ANTIARITMICE

medicamente utilizate profilactic i curativ n tratamentul aritmiilor cardiace. la nivelul cordului - esut specializat, esutul excitoconductor - Proprietate specific automatismul - genereaz poteniale de aciune ritmice, n absena unor stimuli externi - Celulele esutului specializat - difer de restul celulelor

miocardice prin existena depolarizrii lente diastolice (faza 4)

produs de influxul ionilor de Ca++ i Na+.

POTENTIALUL DE ACTIUNE IN CELULELE PURKINJE

Aritmiile cardiace - definite ca i disfuncii n formarea i

conducerea impulsului nervos n miocard

Clasificare - n funcie de locul de producere

aritmii atriale
aritmii joncionale aritmii ventriculare

frecvena cardiac
- tahiaritmii - bradiaritmii

 Aritmii
a) Tulburri n

generarea impulsului (automatismul anormal) b) Tulburri de conducere a impulsului

 mecanisme fiziopatologice prin care se produc

aritmiile cardiace: 1. Postdepolarizarea 2. Reintrarea 3. Automatismul anormal 4. Blocurile cardiace

Postdepolarizarea - depolarizarea anormal n timpul repolarizrii (fazele 2-3) - postdepolarizare precoce favorizat de

hipopotasemie,
bradicardie antiaritmice care prelungesc durata potenialului de

aciune
n repaus (faza 4) - postdepolarizare tardiv

n ambele cazuri - aritmii ectopice

Postdepolarizarea tardiv produce aritmii cardiace prin descrcri repetitive ale celulelor miocardice

urmeaz un potenial de aciune n condiiile n care

curenii de calciu se mresc foarte mult Post-depolarizarea - se produce prin influx ionic de

calciu i/sau sodiu.

Tulburrile de conducere a impulsurilor. Fenomenul de

reintrare
cauza cea mai frecvent de iniiere a aritmiilor ectopice

poate sa se produc la orice nivel al reelei de conducere

impulsul se propag n miocard circular, fr s se sting antiaritmice - previn fenomenul de reintrare

incetinirea conducerii i/sau

creterea perioadei refractare necesare pt. transformarea unui bloc unidirecional ntr-un bloc bidirecional.

MECANISMUL DE REINTRARE

Automatism anormal (tulburri de automatism)

ritmul cardiac - determinat de

descrcrile de impulsuri de la nivelul nodului SA cretere a automatismului la nivelul altor celule miocardice, din afara esutului excitoconductor - pot genera stimuli competitivi aritmii

Automatism anormal
Factorii predispozani pentru

apariia automatismului anormal excesul de catecolamine circulante leziuni ischemice tulburri ale echilibrului potasic (hipo/hiperpotasemie)

 antiaritmice - scad automatismul cardiac prin dou

mecanisme
1) Reducerea vitezei (pantei) depolarizrii lente

diastolice (faza 4) 2) Creterea pragului potenialului de aciune.

antiaritmice - scad frecvena de descrcare a

impulsurilor, mai ales n celulele cu activitate de pacemaker ectopic

Blocurile cardiace
NAV - lezat (infarct, fibroz) tulburri de conducere BAV complet - atriul i ventriculul se contract

independent cu frecvene diferite Se trateaz prin implantarea unui pace-maker artificial

Antiaritmice
Mecanism de actiune 4 tipuri Blocante ale canalelor de sodiu Beta blocante blocarea activitatii simpatice asupra cordului Blocante ale canalelor de potasiu prelungirea perioadei refractare si a potentialului de actiuni Blocante ale canalelor de calciu

Blocantele canalelor de sodiu

blocarea canalelor de sodiu voltaj dependente
mecanism similar cu al anestezicelor locale interfereaz cu mecanismul de poart responsabil de

nchiderea i deschiderea canalelor - efect de stabilizare membranar de tip chinidinic sau anestezic local timpul de disociere de locurile de legare de la nivelul canalelor de sodiu

foarte lent - flecainida foarte rapid - lidocaina

Blocantele canalelor de sodiu

canalele de sodiu blocate - creste pragul pentru excitabilitate necesar o depolarizare membranar mai mare aduce canalele de sodiu din stare de repaus n stare activat

sau deschis. blocantele canalelor de sodiu se leag mai rapid de canalele de sodiu aflate n stare activ (ambele pori m, h deschise) sau inactiv, la nceputul procesului de repolarizare (poarta h nchis, m deschis) Afinitatea - foarte mic pentru canalele n stare de repaus (m nchis, h deschis)

CHINIDINA
dextroizomerul chininei, alcaloid din scoara

arborelui de Cinchona
Mecanism de aciune se leag de canalele de sodiu activate i n stare inactiv ncetineste faza 0. scade panta depolarizrii lente diastolice (faza 4).

Efecte farmacologice
inhiba aritmiile ectopice produse prin cretere anormal a

automatismului.
eficace n aritmiile prin reintrare - transformarea blocului

unidirecional n bloc bidirecional, scderea responsivitii membranare i prelungirea PRE

efect inotrop negativ proprieti M-colinolitice - produce tahicardie, facilitarea

conducerii atrioventriculare
efecte -adrenolitice moderate hipotensiune

Pe electrocardiogram tahicardie uoar,

prelungirea intervalului
PR, lrgirea proporional cu

concentraia plasmatic a
complexului QRS prelungirea intervalului

QT

Utilizri clinice
antiaritmic cu spectru larg folosit n aritmii

atriale atrioventriculare tahiaritmii ventriculare

pentru meninerea ritmului sinusal dup cardioversiunea

flutter-ului atrial sau a fibrilaiei atriale

prevenirea recurenelor de tahicardie ventricular

Utilizare limitata in ultimii ani.

Farmacocinetic
administrare oral, sub form de sulfat de chinidin.
biodisponibilitatea - bun, legare de proteinele plasmatice - n proporie mai

mare (85 %) i de hemoglobin metabolizare - n ficat (variaii individuale crescute) se elimin urinar administrarea i.v. - excepional, sub control clinic, electrocardiografic i al tensiunii arteriale

Reacii adverse
medicament cu indice terapeutic mic toxicitate cardiac

poate agrava aritmiile existente, poate produce torsada vrfurilor, ESV, TV, FiV, BSA, BAV, asistolie crete concentraia plasmatic i toxicitatea digoxinei

diaree, grea, vrsturi

dozele crescute - cinconism: scderea auzului, cefalee,

tinnitus, tulburri de vedere, rar dezorientare, fenomene psihotice trombocitopenie reversibil la oprirea tratamentului reacii alergice i de intoleran, chiar oc anafilactic (rar)

 Contraindicaii bloc atrioventricular complet hipotensiune insuficien cardiac intoxicaia digitalic hiper- i hipopotasemie

Administrare Oral, doz de atac 200-600 mg la 6 ore. Doza de ntreinere: 200-400 mg la 8 ore. Doza maxim pe zi 2 g.

Interaciuni medicamentoase
Medicamentele inductoare enzimatice - cresc

metabolizarea chinidinei i i scad efectul

ex: fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina

Medicamentele care produc inhibiie enzimatic

cresc toxicitatea
ex: cimetidina

Nu se asociaz cu alte medicamente ce deprim fora

de contracie (ex. verapamil, -blocante)

PROCAINAMIDA
derivat de procain (anestezic local) cu efecte similare chinidinei.

Farmacocinetic oral, excepional i.v (produce hipotensiune arterial) T1/2 este scurt, 2-3 ore metabolizare hepatica - prin acetilare - N-acetilprocainamida, metabolit activ cu proprieti electrofiziologice de antiaritmic din clasa III se elimin renal, fiind necesar ajustarea dozelor n insuficiena renal (T1/2 crete la 7-8 ore) eliminare renal - 70 % sub form nemodificat

Reacii adverse
n administrare cronic - numeroase efecte adverse
un sindrom asemntor lupusului eritematos diseminat (lupus-like

sindrom) - n 25-30 % din cazuri, manifestat prin artralgii, febr, erupii cutanate, reversibil la ntreruperea administrrii
doza mai mare - crete riscul aritmiilor ventriculare, asistolie
la nivelul sistemului nervos central: depresie, halucinaii, psihoze

N-acetiltransferaza polimorfism genetic cu existen de

acetilatori leni i rapizi.

Efectele adverse - mai ales la acetilatorii leni.

 Indicaii similare chinidinei eficace mai ales n aritmiile ventriculare

Contraindicaii bloc atrioventricular insuficien cardiac Nu se administreaz i.v. n hipotensiune arterial pruden n astmul bronic

DISOPIRAMIDA
efecte similare chinidinei. Efectul inotrop negativ - mai accentuat dect la chinidin vasoconstricie periferic Indicaii alternativa chinidinei sau procainamidei n aritmii ventriculare Farmacocinetic oral, absorbie bun, doz nu se metabolizeaz, se elimin urinar nemodificat. Timpul de njumtire - 6 ore.

 Reacii adverse M-colinolitice xerostomie retenie urinar tulburri de vedere constipaie creterea presiunii intraoculare precipitarea insuficienei cardiace - la cei cu disfuncie ventricular sistolic stng aritmii, tahicardie ventricular i torsada vrfurilor

Contraindicaii glaucom adenom de prostat

LIDOCAINA
anestezic local (Xilina+), cu proprieti antiaritmice.
timpul de asociere i disociere de pe canalele de sodiu

foarte scurt acioneaz numai cnd celulele miocardice sunt depolarizate sau n tahicardie persistent eficace mai ales n aritmiile ventriculare. lidocaina - antiaritmicul de elecie n urgene pentru tratamentul aritmiilor ventriculare.

LIDOCAINA
Efecte Scade faza 3 a repolarizrii scade durata potenialului de aciune. efect antiaritmic - asupra aritmiilor produse prin automatism anormal i abolete reintrarea

LIDOCAINA
Indicaii aritmii ventriculare produse pe fond de ischemie miocardic (ex. n infarctul miocardic acut). efect redus n aritmiile atriale i joncionale
Farmacocinetic se administreaz i.v. - primul pasaj hepatic metabolizare - prin dealkilare, in ficat se elimin aproape complet prin ficat - ajustarea dozelor n insuficien hepatic

LIDOCAINA
Reacii adverse neurologice parestezii, tremor, sedare, nistagmus (indicator precoce al toxicitii) disartrie, agitaie, confuzie, convulsii aritmii hipotensiune la doze crescute

MEXILETINA
efecte similare lidocainei Nu sufera primul pasaj hepatic eficienta in administrare

orala n tratamentul cronic al aritmiilor ventriculare post infarct miocardic acut 6001200 mg/zi, in 2-3 administrari Efecte adverse dependente de doza apar frecvent la dozele terapeutice Neurologice tremor, letargie, tulburari de vedere Utilizare si in tratamentul durerilor cronice neuropatia diabetica

FLECAINIDA
Disociaz foarte lent de pe

canalele de sodiu n repaus. afinitate crescut pentru canalele de Na, blocare greu reversibila.

scade conducerea n miocard nu influeneaz repolarizarea au potenial aritmogen crescut

FLECAINIDA
Efecte ncetinete marcat depolarizarea sistolic (faza 0) scade conducerea marcat n toate esuturile miocardice, efect minim asupra duratei potenialului de aciune i a PRE scade automatismul efect inotrop negativ

FLECAINIDA
Indicaii
numai n aritmiile

Reacii adverse
ameeli, tulburri de

ventriculare grave i refractare ESV In artimii supraventriculare la pacientii fara anomalii structurale cardiace s-a demonstrat creterea mortalitii globale dup tratamentul cu aceast clas de antiaritmice

vedere, cefalee, grea, aritmii maligne.

PROPAFENONA
Structura similara propranololului
Slaba activitate blocanta a canalului de sodiu Blocarea canalului de sodiu similar cu flecainida Metabolizare hepatica 450900 mg/zi in 3 subdoze Mentinerea ritmului sinusal in aritmiile

supraventriculare Efecte adverse gust metalic, constipatie, agravare aritmii, efect aritmogen

BETA BLOCANTELE
scad viteza depolarizrii lente diastolice (faza 4) scderea automatismului prelungesc conducerea atrioventricular scad frecvena cardiac i fora de contracie

Indicaii Tahiaritmii prin creterea tonusului simpatic Flutter i fibrilaie atriala Scad mortalitatea prin moarte subit post IMA

 Esmolol
1-blocant Controlul rapid al frecventei ventriculare in FiA Antiaritmic pentru controlul aritmiilor acute sau cele

care apar intraoperator

Sotalol
Beta blocant neselectiv

Prelungeste durata potentialului de actiune efect

de clasa 3

Ivabradina
Reduce frecventa

cardiaca Inihiba canalele K-If din nodul sinusal Alternativa beta blocantelor la pacientii cu contraindicatii sau Ra la acestea

Medicamente care prelungesc durata potentialului de actiune

Prelungesc durata potentialului de actiune si a

perioadei refractare Blocheaza canalele de potasiu din miocard sau cresc concentratia de sodiu care patrunde prin canalele specifice in miocite Prelungirea PA mai redusa in conditiile unei frecvente cardiace inalte Mai accentuata in conditiile unei FC scazute risc pentru tosada varfurilor

Ibutilida
Prelungeste durata potentialului de actiune
Se adm pt conversia imediata la ritm sinusal a

fibrilatiei atriale sau a flutterului atrial Eficacitate mai mare in conversia flutterului atrial decat a fibrilatiei atriale Toxicitatea majora- torsada varfurilor Se adm parenteral eliminare rapida

Dofetilida
mentinerea ritmului sinusal dupa Fia;
RA: torsada varfurilor Monitorizare cardiaca continua

SOTALOLUL
Efecte blocheaz curentul de K+ n timpul repolarizrii. scderea mortalitii post infarct miocardic acut caracteristic beta blocantelor Prelungete repolarizarea i durata PA si PRE efect antifibrilaie - n miocardul ischemic

 Indicaii
Aritmii post infarct

Reacii adverse:
reduse prelungete intervalul

miocardic Tahicardie ventricular susinuta (efect superior chinidinei, propafenonei, procainamidei, mexiletinei)

QT, torsada vrfurilor

BRETILIU
prelungete perioada refractar efectiv crete specific pragul pentru fibrilaie ventricular

Indicaii
tahicardii ventriculare recurente, fibrilaie ventricular.

Farmacocinetic
se administreaz i.v. se elimin neschimbat n urin - ajustare n IR

Reacii adverse
hipotensiune arterial postural

AMIODARONA
compus iodat asemntor tirozinei
efecte antiaritmice complexe caracteristice si altor

antiaritmice Efectul dominant - prelungirea duratei PRE, ncetinirea vitezei depolarizrii sistolice (Vo). efecte antianginoase - prin mecanism necunoscut (vasodilataia coronarelor i scderea consumului de oxigen miocardic ?)

 Indicaii
antiaritmic cu spectru larg Tahiaritmii supraventriculare i ventriculare refractare Meninerea ritmului sinusal dup cardioversie i.v. Tahicardia din Sindromul WPW

Farmacocinetic
absorbie incomplet dup administrare oral - metabolizat n

mucoasa intestinal i.v. - efect maxim n 15 minute, se menine aproximativ 4 ore timp de njumtire - foarte lung (cteva sptmni) efectul maxim - dup aproximativ 6 sptmni de la nceperea tratamentului, durata efectului - lung, debut lent la administrare oral. metabolizare hepatic - metabolii activi eliminare prin scaun

Reacii adverse
toxicitate crescut tratament cronic - aproximativ hipo/hipertiroidism, alterarea

jumtate din pacieni sunt nevoii s ntrerup tratamentul fibroz pulmonar interstiial bradicardie marcat mai ales la vrstnici intoleran gastrointestinal, constipaie tremor, ataxie, ameeli

funciei i a testelor tiroidiene fotosensibilitate neuropatie slbiciune muscular colorarea pielii n gri-albstrui acumulare I n tegumente depozite corneene i tulburri de vedere administrare i.v. hipotensiune arterial, cldur, sudoraie

Mod de administrare
Oral Doza de ncrcare - 600 mg/zi (3 comprimate pe zi) timp de o sptmn, apoi 2 comprimate pe zi nc o sptmn, se continu cu 1 comprimat pe zi. Doza de ntreinere este de 200 400 mg/zi. cale i.v. incarcare- perfuzie 300 mg n 250 ml glucoz 5% timp de 2 ore, apoi nc 900 mg n perfuzie timp de 24 h. Se continu cu 1 cpr./zi oral sub controlul funciei pulmonare, tiroidiene i verificarea tabloului sanguin.

 Contraindicaii bradicardie sinusal i.v. hipotensiune bloc atrioventricular boli tiroidiene gravide

Interaciuni creterea concentraiei plasmatice a altor antiaritmice i a digoxinei

Dronedarona
Similara cu amiodarona
Blocant al mai multor tipuri de canale ionice (diferitecanale de

potasiu), canal de sodiu si canale L de calciu Efect antiadrenergic mai puternic decat al amiodaronei Reactii adverse diaree, greturi, varsaturi, dureri abdominake, ameteli Prelungirea intervalului QT dependent de doza Inhibitor al of CYP3A, CYP2D6 si P-glycoprotein

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

scad influxul ionilor de calciu
scade viteza depolarizrii lente diastolice (faza 4). scade conducerea n esuturile dependente de influxul

de calciu - nodulul atrio-ventricular efectele majore ale antagonitilor de calciu - se manifest la nivelul musculaturii netede vasculare i n cord.

VERAPAMIL
aparine clasei fenilalchilaminelor Efectul predominant - asupra cordului, asupra vaselor- mai

puin exprimate blocheaz n primul rnd canalele de calciu voltaj dependente - reducerea influxului de Ca++ care declaneaz contracia miocardului se leag numai de canalele activate, deschise mai eficiente n condiii de tahicardie ncetinesc conducerea i prelungesc perioada refractar efectiv n NAV

Indicaii
mai eficace n tratamentul aritmiilor atriale dect n

cele ventriculare
Tratamentul de elecie al TPSV Tahicardie supraventricular reintrant Fibrilaie atrial i flutter atrial

n hipertensiune arterial i angina pectoral n urgene - i.v. 5 mg lent apoi nc 5 mg dup 10

minute sau n perfuzie 5-10 mg/or pn la maxim 100 mg

 Farmacocinetic
absorbtie redusa dup

Contraindicaii
Insuficien cardiac Bloc atrioventricular de

administrare oral fenomenul primului pasaj

metabolizare extensiv n

ficat - atenie n IH
legare 90 % de albuminele

plasmatice
timp de njumtire 4 ore

gradul II sau III Hipotensiune arterial Sindrom WPW Nu se asociaz cu beta blocante - se scade doza de beta blocante la jumtate Crete riscul toxicitii digitalice

 GALOPAMILUL - aproximativ asemntor

DILTIAZEMUL asemntor, deprim cordul mai puin TPSV- i.v.

Alte antiaritmice. Digoxina

scurteaz perioada refractar efectiv n miocardul

atrial i ventricular - prelungeste PRE i scade conducerea n fibrele Purkinje. Indicaii - tahiaritmii supraventriculare. Reacii adverse extrasistole ventriculare n doze mai mari (bigeminism), tahicardie ventricular i fibrilaie ventricular. - se trateaz cu fenitoin i.v. sau lidocaina

Adenozina
nucleozid natural i.v. n bolus n episoadele acute ale tahiaritmiilor

supraventriculare produse prin reintrare pentru producerea hipotensiunii controlate n unele manevre chirurgicale La doze crescute - scade viteza de conducere, crete perioada refractar efectiv i scade automatismul n NAV. Efectele farmacologice - prin cuplarea cu receptorii pentru adenozin Indicaii - medicament de elecie n TPSV

Reacii adverse asistolie de scurt durat (~5 sec) flushing dureri toracice hipotensiune arterial bronhospasm Durata de aciune - foarte scurt (15 secunde) Se administreaz i.v. rapid n bolus Efectul- potenat de dipiridamol, inhibat de metilxantine

Sulfatul de magneziu
i.v. lent 1-2 g, respectiv 1,5 ml din soluie 10%
Mecanismul de aciune - necunoscut Administrarea srurilor de Mg pe cale oral cronic- nu a

dovedit n studii clinice aciune antiaritmic direct.

Indicaii Adjuvant n aritmiile din intoxicaia digitalic i n

fibrilaia ventricular
Recurena de torsada vrfurilor
Reacii adverse: congestie, cldur, sudoraie