Medicaia aparatului digestiv (II)

Prof. dr. Simona Negre

Disciplina de Farmacologie i Farmacie clinic
Facultatea de Farmacie
UMF Carol Davila Bucureti

VOMITIVE
Baze fiziopatologice
Voma = act reflex ce const n evacuarea brusc, prin cavitatea bucal, a
coninutului stomacului i duodenului.
Arcul reflex al vomei este alctuit din:
-Neuroreceptori (stomac, duoden, aparat biliar, faringe, uter)
-Cale aferent (componente ale nervului vag)
-Centrul vomei
-Ci eferente vegetative (simpatice, parasimpatice) i somatice abdominale
-Sistem efector: muchi netezi tub digestiv, muchi striai abdominali
Centrul vomei (bulb)
Zona chemoreceptoare
declanatoare (area postrema)

Receptori

Organ efector

cu diverse localizri:
faringe, stomac,SNC, uter etc.

Muchi netezi ai tubului digestiv

Muchii striai abdominali

Patologii ce induc simptome de vom:

Digestive: gastroduodenite, ulcer gastro-duodenal, colecistit, cancer digestiv

Traumatisme craniene, hipertensiune intracranian
Tulburri vestibulare: sindrom Meniere, ru de micare
Postoperator, postanestezie, etc.
Medicamente: chimioterapice antitumorale, antiparkinsoniene dopaminergice
levodopa, bromocriptina, morfinomimetice, digitalice, tetracicline.

Complicaii ale vomei prelungite:

- Tulburri hidrice, electrolitice, acido-bazice (deshidratare, hipokaliemie, alcaloz)

- Agravarea patologiilor cronice: insuficien cardiac, infarct miocardic
- Hemoragii digestive, rupturi esofagiene
Clasificare vomitive dup mecanism:
- Centrale (stim.centrul vomei) APOMORFINA (agonist D4)
- Mixte (central i periferic pe neuroreceptori muc.digestive) IPECA
Se administreaz n intoxicaii (primele 3 ore), se practic voma prin iritaie faringian, cu
spltur i aspiraie gastric. NU la ingestia de substane caustice, la cardiaci, gravide,
vrstnici !!

ANTIVOMITIVE
Medicamente simptomatic patogene care combat voma.
Clasificare dup mecanism:
A) Centrale (inhib centrul vomei i ZCD din aria posttrema)
- Antagoniti dopaminergici (D2)
- Fenotiazine:
- CLORPROMAZIN
- PROCLORPERAZIN
- TIETILPERAZIN

- Benzamide:
- METOCLOPRAMID
- DOMPERIDON

- Antagoniti serotoninergici (5HT3):

-

ONDANSETRON
GRANISETRON
TROPISETRON
DOLASETRON
PALOSETRON

ANTIVOMITIVE
- Antihistaminice (H1):
- PROMETAZINA
- FENIRAMINA
- CINARIZINA

- Antagoniti pe receptorii substanei P (neurokinina 1; NK1):

- APREPITANT
- FOSAPREPITANT
- MAROPITANT
- Anticolinergice - (blocheaz receptorii muscarinici la nivel central
i periferic):
- SCOPOLAMINA (activ i n ru de micare sau
sindrom Meniere)
B) Antivomitive periferice
- Anestezice locale ANESTEZINA, LIDOCAINA
- Carminative vegetale: melisa, anason, fenicul, ment

Farmacoterapia VOMEI
Eficacitatea depinde de clas.
Scade n ordinea: anti 5HT3 > anti NK1 > anti D2 (fenotiazine, benzamide) >
parasimpatolitice centrale > anti H1 > anestezice locale > carminative.
Antivomitivele se prescriu funcie de etiologia vomei:
- Se combate voma periculoas pentru pacient
- n tulb.digestive, biliare, hepatice METOCLOPRAMID
- n ru de micare, sindrom Meniere SCOPOLAMINA, antiH1
- Indus de citostatice antagoniti 5HT3 (ondansetron, granisetron, tropisetron, palosetron)
- Indus de antiparkinsoniene DOMPERIDON
- Indus de sarcin>
-

PIRIDOXIN 50 mg x 3/zi

Alternative:

- Proclorperazina 12,5 mg x 3/zi;

- Prometazina 25 mg x 3/zi
- Metoclopramid 10 mg x 3/zi)

REPREZENTANI

Metoclopramid (I)

Fcin: absorbie mare, biotransformare hepatic prin sulfo- i glucurono-conjugare (variabilitate

mare), distribuie larg n esuturi, trece bariera HE, prin placent, n laptele matern
Fdin:
- efect antivomitiv (antiD2)
- efect propulsiv prin mecanism colinergic (crete eliberarea de acetilcolin la niv.sinapselor
neuroefectoare digestive), prin antagonism D2 i prin agonism 5HT4
- produce creterea tonusului cardia, relaxarea sfincterului piloric, stimuleaz
peristaltismului stomacului, esofagului, intestinului subire
- stimuleaz secreia de prolactin (antiD)
- efecte neurologice extrapiramidale
Ftox:
- SNC: somnolen, agitaie, anxietate
- digestive: diaree, dureri abdominale (efecte colinergice)
- neurologice extrapiramidale : apar frecvent la copii i persoane tinere, spasm, distonie
lingual, facial, la membre, diskinezie tardiv
-ginecomastie, scdere libidou, galactoree, amenoree (efectul creterii prolactinei)

Metoclopramid (II)
Contraindicaii
- obstrucie mecanic,
- ileus,
- cancer mamar (din cauza creterii secreiei de prolactin).
Fterapie/Fgrafie:
- antivomitiv n toate tipurile de vrsturi
- tulburri labirintice (efecte reduse)
- ca propulsiv (prokinetic) n reflux esofagian sau spasm piloric
- migren (la nceputul crizei, o doz)
Aduli: 10 mg x 3/zi, nainte de mas cu 30 minute, p.o./i.m./i.r./i.v.
Copii peste 3 ani: 2 5 mg (1 3 ori/zi)
Interaciuni:
- crete absorbia digestiv pentru paracetamol, tetracicline, levodopa
- scade absorbia digestiv a penicilinei V, digoxinei
- antagonizeaz efectul propulsiv al metoclopramidului, parasimpatoliticelor,
antiparkinsonienelor, anticolinergicelor opioide
- efectul sedativ al metoclopramidului este potenat de deprimante SNC

REPREZENTANI
DOMPERIDON
Asemntor din punct de vedere farmacodinamic cu metoclopramid, dar cu RA
extrapiramidale i de cretere a secreiei de prolactin mai reduse .
IT:
- sindrom dispeptic complex din refluxul gastroesofagian, esofagit
- de elecie n grea i vrsturi induse de antiparkinsoniene dopaminergice
(levodopa, bromocriptina), maxim 3 luni
Aduli: 10 20 mg x 3/zi, nainte de mas cu 30 minute, p.o.
Copii peste 5 ani: 0,2 0,4 mg/kg p.o. sau 4 mg/kg/zi rectal, la 8 ore

Anti D2 derivai de fenotiazine

PROCLORPERAZINA 5 10 mg x 3/zi (p.o., intrarahidian, i,m,)
TIETILPERAZINA 10 15 mg x 3/zi (p.o., intrarahidian, i,m,) n vrsturile refractare la
tratament; atenie la RA extrapiramidale)

REPREZENTANI
Anti 5 HT3
ONDANSETRON
Blocheaz receptorii 5HT3 de la nivelul ZCD deci este de elecie pentru profilaxia greurilor i
vomei induse de citostatice i de radioterapie
RA:
- constipaie sau diaree
- cefalee
- la adm.i.v.: hTA, tulburri de vedere tranzitorii, aritmii, convulsii

Anticolinergice
SCOPOLAMINA
IT:
- de elecie n ru de micare
- p.o. 0,1 0,5 mg, o dat, profilactic
- per cutan TTS (aplicat dup ureche) 0,5 mg/3 zile
Atenie la RA anticolinergice !
Cind: n glaucom, adenom de prostat

PROPULSIVE GASTROINTESTINALE
(GASTROPROKINETICE)
Medicamente utilizate n sindromul de hipomotilitate gastric ntlnit n:
-Anorexia nervoas
-Neuropatia diabetic
-Dispepsie
-Postoperator
Sindromul de hipomobilitate gastric cuprinde:
- grea, vom
- Hipomotilitate gastric
- Reflux esofagian, pirozis
- Diaree
- Durere retrosternal

PROPULSIVE GASTROINTESTINALE
(GASTROPROKINETICE)
Clasificare dup mecanism:
a)
antagoniti dopaminergici (D2)
METOCLOPRAMID
DOMPERIDON
LEVOSULPIRID
b) agoniti serotoninergici 5HT4 (receptori situai la nivelul unor neuroni colinergici a
cror stimulare crete eliberarea de ACH la nivel gastrointestinal)
METOCLOPRAMID
c) Parasimpatomimetice
directe BETANECOL
indirecte - NEOSTIGMIN

ANTIDIAREICE I ANTIINFLAMATOARE INTESTINALE

DIAREE = scaune cu consisten sczut (moi sau apoase). Este manifestarea clinic
a dezechilibrului fiziologic ntre cantitatea de ap i de electrolii secretat digestiv i cantitatea
absorbit.
Cauze:
-Digestie incomplet
-Sindroame de malabsorbie
-Inflamaii: enterite, enterocolite
-Dismicrobism intestinal: AB cu spectru larg
-Infecii digestive: microbiene, virotice, parazitare
Forme de diaree;
- Diaree acut apoas
- Diaree persistent, cronic (peste 3 sptmni)
ANTIDIAREICE = medicamente care mresc consistena i scad volumul i numrul scaunelor

ANTIDIAREICE - CLASIFICARE
Clasificare dup locul i mecanismul de aciune:
A) Simptomatic-patogene
1) antipropulsive opioidergice (agoniti pe receptori intestinali)
opiu, codein, difenoxilat, difenoxin, loperamid
2) antisecretoare opioidergice (inhibitor selectiv al enkefalinazei intestinale)
acetorfan
3) antipropulsive parasimpatolitice
4) adsorbante i protectoare
sruri de Ca, sruri de Bi, caolin, diosmectita, pectine
5) astringente derivai de acid tanic
tanalben, tanigen, tanofor
6) antiinflamatoare intestinale
derivai de acid 5-amino-salicilic - mesalazina (5ASA), sulfasalazina, olsalazina
hormoni glucocorticosteroizi locali Budesonid

ANTIDIAREICE - CLASIFICARE
Clasificare dup locul i mecanismul de aciune:
B) Antidiareice de substituie
soluii de electrolii pentru rehidratare (sol.de rehidratare oral (OMS) 3,5 g NaCl, 1,5 g KCl, 2,9
g citrat trisodic, glucoz 20 g la 1 litru de ap; 50 ml n deshidratare uoar, 80 ml n sever
enzime digestive: gastrice, intestinale, pancreatice
microorganisme sintetizatoare de acid lactic: L. acidophilus, L. casei, S. Boulardi
C) Antidiareice etiotrope:
Antibiotice - nistatina, natamicina, colistina, rifamixin, fidaxomicina (inf.cu
Clostr.difficile)
- Chimioterapice etiotrope: furazolidon, nifuroxazid, clorchinaldol

FARMACOTERAPIA DIAREEI
A) Diaree

acut
-Rehidratare cu soluii de electrolii pe cale oral sau parenteral
-Diet fr solide i lapte ((la sugar se menine alptatul)
-Tratament medicamentos simptomatic-patogenic sau etiologic cu durat de peste 24 ore
B) Diaree cronic
-Corectarea dezechilibrului electrolitic i acido-bazic (> 1 L/24 ore sol.de electrolii i glucoz p.o.,
i.v.)
-Tratament medicamentos:
1. Antipropulsive opioidergice (loperamid, difenoxilat scad nr.de scaune)
2. Adsorbante i protectoare (diosmectita) pt. creterea consistenei scaunului
3. Analogi ai somatostatinei (octreotid) n gastrinom, vipom
Cind: antidiareice opioidergice i PSLitice se contraindic n diareea infecioas i diareea
indus de AB cu spectru larg

FARMACOTERAPIA DIAREEI
Tratamentul fiziopatogenic include:
- Diaree de putrefacie sruri de Bi
- Diaree de fermentaie sruri de Ca
- Diaree cronic sau acut cu hiperfuncie motorie i tranzit accelerat tinct.Davila,
codein, difenoxilat, loperamid, acetorfan
- Profilaxia dismicrobismului secundar Abterapiei - Saccharomyces boulardi
- Sindromul diareic hemoragic (rectocolita hemoragic) AI: sulfasalazin, mesalazin,
corticosteroizi
Tratamentul etiologic al diareei infecioase:
Campilobacter jejunii: eritromicin 2 4 g/zi
Dizenterie: ampicilin, cotrimoxazol
Giardia: metronidazol 2 g/zi, timp de 3 zile sau tinidazol 2 g, doz unic
Cind: antidiareice opioidergice i PSLitice se contraindic n diareea infecioas i
dismicrobismul intestinal dat de antibiotice cu spectru larg

ANTIDIAREICE OPIOIDERGICE
Loperamid
-Poten mare: 1 mg difenoxim = 2 mg loperamid = 5 mg difenoxilat = 30 mg codein fosfat
-Risc de farmacodependen neevideniat t1/2 lung, 11 ore la adm.unic, 16 ore la
adm.repetat
-Agonist pe receptori de la niv.plexului mezenteric i al musc.netede intestinale
IT: - Diaree acut 4 mg, apoi 2 mg dup fiecare scaun (max. 16 mg/zi)
- Diaree cronic: 2 mg de 1 3 ori/zi
Acetorfan (racecadotril)
- Inhib encefalinazele intestinale i crete nivelul encefalinelor (pe i )

ADSORBANTE I PROTECTOARE
Sruri de Bi (salicilat)
-Adsorbant al toxinelor microbiene
-Act.bactericid pe Campilobacter pylori i jejunii
-Antiinflamator prin salicilat
IT:
-Diaree de putrefacie i diareea cltorului
RA:
-stomatit, encefalopatie la doze mari (1 10 g/zi, peste 10 zile)
-Bi2S3 coloreaz limba i fecalele n negru
Sruri de Ca -2 10 g/zi n diareea de fermentaie
Diosmectita (aluminosilicat natural) - protejeaz mucoasa, adsoarbe gazele, iritanii, toxinele
microbiene
IT: - diareea acut i cronic la adult
- diaree acut la copil, din prima zi de via
- sindromul de colon iritabil

ANTIINFLAMATOARE INTESTINALE

SULFASALAZINA
-absorbie redus (aprox. 15%) n intestinul subire
-n colon, sub aciunea enzimelor, se biotransform n acid 5 amino-salicilic i sulfapiridin
-Acidul 5 aminosalicilic rmne la nivelul colonului n contact cu mucoasa, avnd efect
antiinflamator
-Sulfapiridina se absoarbe i produce reacii adverse
RA: - alergice
- SNC: ameeli, tinitus
- digestive: grea, hiposalivaie, etc.
! Se monitorizeaz funcia hepatic i renal.
IT: - colopatii acute i cronice
- colita ulceroas
- boala Crohn
- poliartrita reumatoid
Per os: preparate enterosolubile
Intrarectal : clisme sau supozitoare

LAXATIVE PURGATIVE
Constipaia = sindrom caracterizat prin scderea tranzitului intestinal (scaune la intervale mai
mari timp de 1 -2 sptmni); consistena scaunelor este crescut.
Cauze:
a) Funcionale
- pasagere alimentaie fr fibre vegetale
- habituale lipsa educaiei de formare a reflexului regulat de scaun
- constipaia rectal - neevacuarea scaunului cnd resturile trec din sigmoid n rect
b) Leziuni ale plexului mezenteric
c) Mecanice: tumori, stenoze, malformaii congenitale la nivel sigmoidian
Constipaia cronic antreneaz apariia hemoroizilor, a fisurilor anale, astenie (prin
absorbia toxinelor colibacilare).

LAXATIVE PURGATIVE

Laxative = medicamente care produc un scaun normal ca i aspect i consisten dup 8 12

ore.
Purgative = produc eliminarea ntregului coninut intestinal, n 2 6 ore (latena). Dup
purgativ sunt 1 3 zile fr scaun.

LAXATIVE PURGATIVE
clasificare dup mecanism
a) Laxative de voum mresc volumul coninutului intestinal i au efect calmant pe mucoas.
Pot fi:
- substane mucilaginoase agar agar, caraghen, semine de in, de Psylla, metil- sau
carboxi-metilceluloz
- fibre vegetale nedigerabile tre de gru; 1 g reine 20 g ap
Ca RA pot produce flatulen i obstrucie intestinal.

LAXATIVE PURGATIVE
clasificare dup mecanism

b) Purgative osmotice fluidific i cresc volumul coninutului intestinal

- sruri de Mg: sulfat, citrat; administrate n sol.hipertone, atrag apa n lumenul
intestinal i stimuleaz baroreceptorii, crete elib.de colecistokinin. RA hiperkaliemie (mai ales
intrarectal), diaree, iritaii mucoas
- alte sruri: sulfat de sodiu, fosfat disodic, tartrat de sodiu i potasiu
- lactuloz: administrat per os este transformat n acid lactic i acetic; diminu flora
intestinal productoare de amoniac
- macrogoli (M4000) inert chimic, indicai n constipaia funcional la adult

LAXATIVE PURGATIVE
clasificare dup mecanism
c) Purgative de contact, iritante, stimulatoare ale peristaltismului intestinal
- ale intestinului subire: ulei de ricin, rezine, Jalapa, Scamonea, Podofilina
- ale intestinului gros:
- antracenozide din cruin, revent, aloe, sena
- derivai de difenilmetan: fenolftaleina, bisacodil, oxifenisatina
- sulf
RA:
- la administrare prelungit produc iritaii ale mucoaselor cu colici, diaree
- hipokaliemie (astenie)
- boala laxativelor (deshidratarea cu scdere ponderal, astenie datorat
hipokaliemiei)
- reacii alergice (fenolftaleina)
- efect teratogen (podofilina)

LAXATIVE PURGATIVE
clasificare (continuare)
d) Laxative emoliente i lubrifiante formeaz un film la suprafaa mucoasei cu efect emolient
i lubrifiant favoriznd naintarea coninutului intestinal
- ulei de parafin
- docusat
Ca RA pot produce flatulen i obstrucie intestinal

e) Laxative de uz rectal
- fosfat monosodic i disodic
- citrat de sodiu
- sorbitol
- docusat
- glicerin

Farmacoterapia constipaiei
Fterapia constipaiei
Msuri igieno-dietetice:
-Alimente bogate n fibre
-Diet bogat n lichide
-Micare, exerciii fizice
IT:
laxativele se administreaz seara la culcare, n constipaia cronic sau bolnavi de hernie, fisuri
anale, hemoroizi,etc;
purgativele se administreaz dimineaa pe nemncate, n constipaia acut, intoxicaii,
examene radiologice pe tubul digestiv, dup antihelmintice
Cind: - apendicit, peritonit
- abdomen acut
- obstrucie intestinal
- sarcin i alptare (antracenozide, rezine, etc.)
! Atenie la cardiaci, hipokaliemia crete toxicitatea cardiotonicelor !