11.04.

2012
1
HEPATITE ACUTE VIRALE
(HAV) ( )
11.04.2012
2
Definiie
boli infecioase i contagioase strict umane
t d id i caracter endemo-epidemic
afectare hepatic (n contextul unei suferine sistemice)
evoluie autolimitat/ potenial de evoluie
persistent i/sau progresiv spre forme cronice
(funcie de etiologie)
11.04.2012
3
HEPATITA VIRAL ACUT TIP A (HVA)
1. ETIOLOGIE - CARACTERISTICILE VHA
Clasificare
taxonomic
Fam. Picornaviridae,
genul Hepatovirus genul Hepatovirus
Virion sferic, cu simetrie icosaedric,
fr anvelop
Diametru 27-28 nm
Genomul viral ARN monocatenar liniar, 75 kb
Serotip viral
(AgVHA)
unic
Genotipuri virale
(7)
4 genotipuri umane (I, II, III, VII)
3 genotipuri specifice tulpinilor
simiene (IV, V, VI)
Rezistena la mediu
i decontaminani
- R la ag. chimici (eter, cloroform) i fizici
(60 la 56C i pH 3)
- inactivat rapid la 100C i parial la 80C
n 5
- sensibil la uv/clorinare
11.04.2012
4
a) Dup ingestie, VHA se evideniaz n:
f i
HEPATIT VIRAL ACUT tip A . Patogenie
orofaringe
glande salivare
intestin (rezistent la pH-ul gastric)
b) Replicarea virusului - numai la nivelul hepatocitului i
celulelor Kupffer care dein receptorii membranari specifici,
urmnd o scurt perioad de viremie.
c) Nu s-a dovedit existena unui efect citopatic.
d) Leziunile hepatocitare sunt induse de rspunsul
imunologic mediat celular, exprimat prin activarea LTC-
CD8+, LNK i eliberarea de citokine.
11.04.2012
5
2. HVA - Patogenie
e). imunitatea umoral - modelat prin LT helper )
(CD4+)
- limitarea rspndirii virusului la hepatocitele
neinfectate i la alte organe
- consolidarea imunitii
clearance l iral - clearance-ul viral
IgM - apar concomitent cu simptomele clinice
- dispar n 3-6 luni
IgG - protectivi i neutralizani
- persist toat viaa
11.04.2012
6
HEPATITA ACUT VIRAL TIP E (HVE)
1. ETIOLOGIE CARACTERISTICILE VHE
Cl ifi F C li i i id Clasificare
taxonomic
Fam. Caliciviridae,
genul Hepevirus
Virion sferic, cu simetrie icosaedric
fr anvelop
Diametru 30-32 nm
Genomul viral ARN monocatenar liniar, 7,5 kb lungime
Serotip viral unic
Genotipuri virale
majore (4)
gen.1: Birmania, India; gen 2: Mexic;
gen 3: SUA; gen 4: China, Pakistan, Rusia
- 2 noi genotipuri, n Italia i Grecia
Rezistena la
mediu i
decontaminani
- R la ac acizilor si bazelor alcaline cu aciune
moderat, la trifluorotriclorethan
- rezist 4 zile la 4C
- instabil la congelare
11.04.2012
7
Mecanismele patog. ale HVE nu sunt pe deplin elucidate.
HEPATIT VIRAL ACUT tip E . Patogenie
a) Replicarea primar viral are loc n mucoasa intestinal
viremie virusul ajunge la nivelul ficatului.
La nivel hepatocitar nou viremie (replicarea viral secundar)
eliberarea virionilor n bil i fecale.
b) VHE nu are efecte citopatice, mecanismul patogenetic al
leziunilor hepatice fiind probabil imun.
exist puine date cu privire la imunitatea celular n HVE
rspunsul imun umoral este asemntor celui din HAV
c) Severitatea infeciei cu VHE este mai mare dect cea a HAV,
n special la gravide (se pare c este determinat de citokinele toxice
mediate de endotoxine, ca urmare a lezrii celulelor Kupffer).
11.04.2012
8
HEPATITA ACUT VIRAL TIP B (HVB)
Etiologie - ultrastructura VHB
Cl ifi t i F H d i id Clasificare taxonomic Fam. Hepadnaviridae
(include i virusurile hepatitice ale raei de Pekin, strcului
gri, al marmotei, veveriei dungate i al maimuei proase)
Ultrastructura VHB
Virion
1. Particula sferic Dane (42nm):
anvelop LP dublu stratificat = AgHBs
regiunea central (nucleocapsida) AgHBc,
AgHBe, ADN-ul viral, enzime virale (ADN-
polimeraza, proteinkinaza) i proteina X
2. Particule sferice mici (15-25 nm)
3. Particule filamentoase (20-40 nm)
(2 si 3 nu sunt infectante, avnd doar stratul
lipidic)
11.04.2012
9
Anvelopa
VHB (AgHBs)
- conine 3 peptide: major, medie i mare
- peptidul major deine 5 determinani antigenici:
HVB . Etiologie - ultrastructura VHB
VHB (AgHBs) peptidul major deine 5 determinani antigenici:
a (specific de grup)
2 perechi de subdeterminani: dy,wr
8 subtipuri: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adr, adw2, adw4
Regiunea AgHBc - apare doar n nucleul hepatocitelor
central (core)
AgHBe - subunitate a miezului, derivat din AgHBc
implicat n clearance-ul viral i n tolerana imun
dispariia AgHBe:
- nu corespunde ntotdeauna eliminrii VHB i vindecrii bolii
- exprim deseori apariia mutantelor AgHBe neg exprim deseori apariia mutantelor AgHBe neg
Proteina X- activarea ARN-polimerazei II i III
promoveaz oncogeneza prin:
- integrarea n genomul viral
- activarea inadecvat a oncogenelor
11.04.2012
10
- structur relativ stabil, variaia nucleotidelor afecteaz cel mult
10% din genom
HVB . Etiologie - ultrastructura VHB
Genomul
g
- lan dublu catenar incomplet, asimetric, conine 4 gene:
1) GENA S:
fixarea direct a VHB pe hepatocite
recunoaterea i penetrarea viral
i t A HB
viral
(ADN-VHB)
sinteza AcHBs
2) GENA C (i segmentul pre-C)
- formeaz o singur unitate genomic
gena C controleaz sinteza AgHBc
segmentul pre-C codific sinteza AgHBe g p g
3) GENA P - codific ADN-polimeraza
4) GENA X - codific peptidul X
11.04.2012
11
- stabil la condiiile mediului
HVB . Etiologie - ultrastructura VHB
Rezistena la mediu i

- rmne infectant la :
temperatura camerei
iradierea cu U.V.
la 20C (luni)
Rezistena la mediu i
decontaminani
a 0 C ( u )
- inactivat la 100C n 20-30, prin autoclavare
- sensibil la:
ageni cationici ageni cationici
subst. alcaline
alcool (70C)
glutaraldehid (2%)
subst. clorigene
11.04.2012
12
sediul primar al replicrii VHB hepatocitele
(nucleul i citoplasma)
HVB - Patogenie
(nucleul i citoplasma)
sedii secundare: limfocitele epiteliul biliar
celulele splenice celulele musculare netede
cel.pancreatice ganglionii limfatici
la nivelul esuturilor extrahepatice - nu s-au constatat:
leziuni inflamatorii
modificri citologice
celulele infectate secundar = rezervor de infecie
persistena infeciei dup vindecarea serologic
reinfectarea dup transplant hepatic
manifestri extrahepatice
11.04.2012
13
HVB - Patogenie
Dup fixarea proteinelor de anvelop pe receptorii specifici, infecia evolueaz
n dou sau trei faze:
1. faza replicativ
( imunotoleran la virus)
- lipsa semnelor clinice
2. clearance-ul viral
- exacerbare a semnelor clinice
ncercarea organismului de eliminare a
VHB
- prezena markerilor de replicare
viral intens
- valori normale/nesemnificativ
crescute ale ALAT
VHB
- reducerea/dispariie a markerilor de
replicare viral
- seroconversia e (AgHBe
AcHBe)
- leziuni histologice minore cauzate
de citoliza redus
- creterea nivelului ALAT prin citoliza
hepatocitelor infectate
- histologic - aspect de necroinflamaie
11.04.2012
14
HVB - Patogenie
3. faza integrativ
(a infeciei cronice)
- ncepe odat cu scderea/eliminarea hepatocitelor infectate
- lipsesc markerii de replicare viral, cu apariia AcHBe
- nivelul ALAT se normalizeaz
- simptomele clinice remit
hi l i l d i i i i l fib id l - histologic - procesul devine inactiv, se instaleaz fibroza rezidual,
cu pstrarea arhitecturii hepatice
11.04.2012
15
HVB - Patogenie
interaciunea VHB cu celulele gazd genereaz un spectru larg de situaii clinice: interaciunea VHB cu celulele gazd genereaz un spectru larg de situaii clinice:
eliminarea VHB i vindecarea gazdei
persistena VHB i afectarea ficatului (BCH)
rol cheie al acestei interaciuni -
rspunsul gazdei fa de VHB
rapiditatea i amploarea mecanismelor imunologice (celular LTCD4 helper LCT si umoral LB) rapiditatea i amploarea mecanismelor imunologice (celular LTCD4 helper, LCT si umoral LB)
factorul viral
genotipul VHB (slbatic/ mutant)
doza infectant
boala acut reflect efortul gazdei de a elimina VHB i poate avea diferite
if t i li i l i i ti dif it manifestri clinice, cu evoluie i prognostic diferit:
asimptomatic
simptomatic
fulminant
11.04.2012
16
HEPATITA ACUT VIRAL DELTA (HVD)
ETIOLOGIE-CARACTERISTICILE VHD
Clasificare
taxonomic
agent subviral (caracter defectiv)
genul flotant Deltavirus
Virion-sferic - anvelop (derivat din AgHBs)
- nucleocapsida (18nm), format din AgHD i
genomul viral
Diametru 35-37 nm
Genomul
viral
- ARN monocatenar circular
- 2 domenii distincte: unul cu activ. riboenzimatic,
cellalt codific proteinele VHD
AgHD - 2 forme, cu funcii diferite:
L-AgHD inhib replicarea virala
S-AgHD activeaz replicarea S AgHD activeaz replicarea
Genotipuri
virale (3)
I EV, SUA, Asia (fo severe, ciroz,HCC)
II Japonia, Taiwan; - genotipul III Peru
11.04.2012
17
INTERACIUNEA VHD-VHB
I. VHD :
a) virus defectiv / satelit VHB
nu formeaz nveli propriu
coinfecia VHB+VHD: suprainfecia cu VHD a purttorilor
i i VHB
- nu formeaz nveli propriu
- nu se transmite n absena VHB
b) inhib/reduce replicarea VHB prin mecanisme incomplet elucidate
II. Asocierea VHD/VHB se realizeaz n 2 moduri:
-evoluie paralel bifazic a hepatitei B i D,
obinuit autolimitat
-prima cretere a ALAT este atribuit VHB,
iar a doua VHD
-severitatea evoluiei clinice intensitatea
cronici VHB:
- infecii acute severe (50-70% din cazuri)
sau fulminante, cu o singur cretere a
ALAT
- infecii acute asimptomatice (5%)
-severitatea evoluiei clinice intensitatea
viremiei VHD
- cronicizare redus (5-10%)
- rata de cronicizare inalt (70%)
11.04.2012
18
HEPATITA ACUT VIRAL TIP C (HVC)
1. ETIOLOGIE - CARACTERISTICILE VHC
Clasificare
taxonomica
Fam. Flaviviridae,
genul Hepacivirus
taxonomica
genul Hepacivirus
Virion - anvelopa glicoproteica, cu 2 proteine (E1 si
E2), cu rol in fixarea virusului si capacitati
antigenice (E2)
- nucleocapsida (AgVHCc, genomul viral)
Diametru 55 nm
Genomul
viral
- ARN monocatenar
- nu se integreaza in genomul celulei gazda
- regiuni: 5 (noncodanta), C, E1, E2, NS1-NS5
si regiunea 3 (noncodanta)
Proteine
structurale
C, E1, E2, NS1
Proteine
funcionale
- NS2-NS5
-proteinele C100-3 (extremitatea 3)
antigene pentru testele dg imuno-
enzimatice (Elisa gen II)
11.04.2012
19
HVC. Etiologie Clasificare
Clasificarea Simmonds
(secventa nucleotidelor
6 genotipuri
(grupuri majore 1-6)
regiunii 5 si NS5)
12 subtipuri (a, b, c)
Clasificarea Okamoto
(primerii capsidei)
VI tipuri:
I, II (Europa)
III IV (Orientul Mijlociu) III,IV (Orientul Mijlociu)
V, VI (America de Sud)
11.04.2012
20
HVC. Etiologie
a) Genotipurile au distribuie geografic inegal, fiind in legatur cu
expresia i evoluia infeciei cronice:
genotipul 1a i 1b 60% din infeciile VHC
genotipul 2 14%
genotipul 3 22%
asocieri de genotipuri 4% din cazuri
b) Caracteristica esenial a VHC - marea variabilitate genomic,
rezultat al mutaiilor aprute in timpul replicrii virale, permind clasificarea
VHC in genotipuri, subtipuri, izolate i cvasispecii
c) Nivelul maxim de heterogenitate este atins de extremitatea N a c) Nivelul maxim de heterogenitate este atins de extremitatea N a
proteinei E2 (codificate proteinele invelisului) polimorfism inducnd eludarea
rspunsului imun i limitarea obinerii unui vaccin eficient
11.04.2012
21
HVC - Patogenia
Patogenia HCV - n curs de evaluare, mecanismele producerii
leziunilor hepatice i ale clearence-ului viral nefiind clarificate. p
a) VHC se multiplic la nivelul hepatocitelor, monocitelor, LT i LB.
inf c VHC este rmat la 1 2 spt de aparia iremie (ma im la deb t) c inf. cu VHC - este urmat la 1-2 spt. de aparia viremie (maxim la debut), cu
evoluie ulterioar fluctuant
nivelul viremiei se coreleaz cu proporia hepatocitelor infectate, constituind un
important factor de prognostic n cronicizarea infeciei i gravitatea leziunilor hepatice
b) Replicarea hepatocitar nu are efect citopatogen notabil.
c) Mecanismul leziunilor hepatice este imunologic, prin implicarea
imunitii celulare ( LT CD4+ si CD8+).
11.04.2012
22
HVC. Patogenia
factori de risc ai cronicizrii infeciei acute:
virali:
- genotipul (1b)
- nivelul crescut al viremiei
- prezena cvasispeciilor
organismul gazd:
- rspunsul imun
- sexul masculin - alcoolismul
- coinfecii (VHB, HIV) - vrsta naintat
- boli asociate, tratam. concomitente
modul de contractare al infeciei:
- parenteral, posttransfuzional
- nepturi de ace
- sexual
11.04.2012
23
HVC. Patogenia
VHC induce leziuni hepatice i extrahepatice
spre deosebire de VHB, frecvena determinrilor extrahepatice
ale VHC este mai rar, fiind consecina unui rspuns autoimun
al gazdei
principalele afectri extrahepatice:
- renale (GN, nefropatie tubulointerstiial, SHR)
- hematologice (anemie aplastic, PTI, limfoame) hematologice (anemie aplastic, PTI, limfoame)
- vasculite (crioglobulinemie mixt, sd Sjogren, PN)
- porfiria cutaneea tarda, lichenul plan
- diabetul zaharat
- hipotiroidism, tiroidit Hashimoto
11.04.2012
24
11.04.2012
25
HEPATITA ACUT VIRAL TIP G (HVG)
Etiologie Caracteristicile VHG
Clasificare
taxonomic
Fam. Flaviviridae
Virion - anvelopa viral p
- genomul viral
Genomul viral - ARN monocatenar
Genotipuri
virale (3)
- gen.1 - Africa de Est,
cu subtipurile a i b
virale (3)
cu subtipurile a i b
- genotipul 2 - SUA
- genotipul 3 - Asia
11.04.2012
26
HVG - Patogenie
Parial cunoscut, infecia fiind urmat de hepatit
ac/cr (8-18%).
Replicarea hepatic nu este demonstrat cu
certitudine.
f G ( %) Frecvent, poate exista coinfecie VHG+VHB (6%),
VHG/VHC (10%).
11.04.2012
27
HEPATITA ACUT CU VTT. Etiologie
Virusul TT (Transfusion Transmitted Virus) Japonia,
1997
ncadrat taxonomic grup Circoviridae, fam Anelloviridae
nu are anvelop viral
genomul viral - ADN monocatenar
2 genotipuri: 1 i 2, cu subtipurile a,b.
Afectarea hepatic n infecia cu VTT, pare a fi o
afectare secundar, aprut n cadrul unei infecii sistemice
virale, asemntoare infeciei cu VEB/CMV.
11.04.2012
28
VIRUSUL SEN
a) Este un nou virus hepatitic de tip ADN:
clasificat taxonomic fam Circoviridae
9 genotipuri
SENV-D si SENV-H, implicat n producerea hepatitelor posttransfuzionale
NA-NE (talasemie)
b) Inciden sczut n populaia general, dar prevalen
de 25 ori mai mare la indivizii cu risc pentru infeciile parenterale
(HD, politransfuzai)
c) Este n curs de evaluare posibilitatea coinfeciei SEN-V
cu alte virusuri hepatitice (B, C, TT)
11.04.2012
29
DIAGNOSTICUL HAV
A. 1. Dg pozitiv i diferenial al HVA
2. Dg etiologic
B. Diagnostic pozitiv:
I. epidemiologice
II. clinice
III. paraclinice
11.04.2012
30
HAV. Dg. epidemiologic
HAV enterale (A, E)
contactul infectant cu persoane cu manif. similare/dg cert
n colectiviti (copii), care presupun greeli n sanitaie i
educatie
transmiterea indirect prin alimente contaminate (fructe transmiterea indirect prin alimente contaminate (fructe
de mare) sau ap contaminat fecaloid
transmiterea parenteral este excepional (viremie de
scurt durat), la hemofilici i utilizatori de droguri intravenoase
transmiterea sexual este citat la homosexualii cu
parteneri multipli, legat de particularitile sexuale aberante
transmiterea vertical i postnatal nu sunt documentate
11.04.2012
31
HAV. Dg. Epidemiologic
HAV parenterale (B,C,D,G,TT, SEN)
transm. direct, parenteral - calea principal
manoperele medicale (transfuzii, instrumentar sterilizat incorect, trat.
stomatologice, transplant de esuturi i organe, leziuni accidentale)
manoperele nemedicale (tatuaje, piercing, cosmetic, manichiur, pedichiur, p ( j p g p
droguri iv etc)
transm. sexual (5-11%) - posibil, HVB>HVC
(risc crescut n prezenta co-factorilor: inf HIV, droguri iv, boli venerice asociate)
transm vertical - redus cantitativ dependent de ncrctura viral transm. vertical - redus cantitativ, dependent de ncrctura viral
a mamei
transm. intrafamilial - posibil, risc redus (3-9%)
11.04.2012
32
HAV. Dg Clinic
Indiferent de etiologie, HAV prezint manifestri clinice asemntoare, astfel
c tabloul clinic nu poate orienta spre un dg etiologic c tabloul clinic nu poate orienta spre un dg. etiologic.
1). Incubaie durat variabil, funcie de etiologie, de obicei
asimptomatic
2). Debut (faza prodromal/ preicteric) (medie:3-30 zile), cu ) ( p p ) ( )
simpt. nespecifice:
HVA - debut dispeptic (inapeten, greuri, vrsturi, epigastralgii, dureri n
hipocondrul drept), astenie, stare general alterat
- debut pseudogripal (febr, mialgii, artralgii, urmat de manif. dispeptice)
- debut pseudocolicativ
HVB,HVC - debut pseudoreumatismal (erupii, artralgii, febr)
- debut pseudoalergic
- debut neuroastenic - sugernd o neuroz
11.04.2012
33
HAV. Dg Clinic
3) P d t /i t i i t l d 3). Per. de stare/icteric urmeaz simptomelor de
debut (rar se instaleaz direct):
- icter sclero-tegumentar, prurit
- urini colurice
- scaune decolorate (acolice)
n formele cu evoluie favorabil, se observ
ameliorarea strii generale i a simptomelor de debut.
4). Per. de convalescen variaz funcie de forma i
tipul hepatitei.
11.04.2012
34
III. DG PARACLINIC HAV
III.1. TESTE NESPECIFICE
confirm hepatita acut
explorez funcia hepatic
III.2. TESTE SPECIFICE
imunologice si virusologice
permit precizarea etiologiei
11.04.2012
35
III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE NESPECIFICE
sindromul de hepatocitoliz: sindromul de hepatocitoliz:
TGP (ALAT)/TGO (ASAT)- valori mult crescute(20-25xVN)
- HAV: ALAT>>ASAT
LDH
- valori moderat crescute n HAV
- difereniaza HAV de leziunile hepatice din anoxie, insuficiena cardiac,
oc
reflect activitatea necroinflamatorie hepatic
11.04.2012
36
III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE NESPECIFICE
sindromul de colestaz:
Bi seric
GGT variabile n formele icterice GGT variabile n formele icterice
FA
i d l i fl t ifi d ti i l sindromul inflamator nespecific, de tip viral
11.04.2012
37
III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE NESPECIFICE
i d l h t i sindromul hepatopriv - msura real a leziunilor hepatice i severitatea
lor, prin afectarea funciilor hepatice (de sintez, detoxifiere, metabolic):
IP - normal n fo medii de boal;
- indic evoluie sever a hepatitei
- marker precoce: precede cu 24-72h manifestrile clinice
amoniemia in formele severe, cu encefalopatie
proteinograma (albumina, prealbumina) puin modificat n HAV, p g ( p ) p
cu excepia formelor severe ()
colinesteraza VN, n afara formelor severe ()
11.04.2012
38
III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE SPECIFICE
R l Rol:
1. Diagnostic HAV
detectarea markerilor virali (antigenele virale, acizi nucleici virali)
detectarea markerilor imunologici (anticorpii specifici)
identificarea serotipului/genotipului izolat, caracterul su
salbatic/mutant
cuantificarea nivelului viremiei (ncrctura viral)
11.04.2012
39
III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE SPECIFICE
2. Prognostic HAV
evaluarea replicrii virale:
evoluia viremiei (spontan/ post-terapiei)
apariia Ac protectivi = vindecare apariia Ac protectivi vindecare
11.04.2012
40
markerii virali
markerii imunologici
Diagnosticul etiologic al HVA
AgVHA
- imunoelectronoscopie (scaun) sau
RIA, ELISA (snge)
- dg uzual nu necesit evidenierea
direct a AgVHA
IgM-VHA
- semnific infecie acut
ARN-VHA
- hibridizare molecular/ amplificare
genomic (PCR, RT-PCR)
- scop de cercetare
cultura virusului
IgG-VHA i totali
apar in convalescen, persita n
titru variabil ani de zile
- confer imunitate specific, solid
i de durat
- semnific
infecie anterioar cultura virusului
- dificil, scump, nu se justifica
- lent fa de dinamica simptomelor
infecie anterioar
transfer pasiv de Ig
titru postvaccinal
11.04.2012
41
Diagnosticul etiologic al HBV
Markerii virali
AgHBs
semnific infecie cu VHB
AgHBe
urmeaz imediat apariiei AgHBs n semnific infecie cu VHB
- primul marker care apare n infecia
acut
- apare n snge la 1-2 spt dup infecie
- persist n perioada de stare 11-12 spt
- aprox. 70-90% din cei infectai elimin
AgHBs la sfritul perioadei de stare
- meninerea >6 luni = infecie persistent
urmeaz imediat apariiei AgHBs n
infecia acut
- marker al replicrii active (mpreun cu
ADN-VHB i ADN-polimeraza)
- infecia acut autolimitat - AgHBe
dispare naintea AgHBs (la aprox.10 spt
dup debutul clinic), dispariia lui fiind
urmat de apariia AcHBe
- prezena >10 spt = infecie persistent
p
AgHBc
prezent doar n nucleul hepatocitelor
infectate (imunohistochimie)
- prezena >10 spt = infecie persistent
ADN-VHB
detectat n ser n perioada fiecrei faze
acute a infeciei VHB
- hibridizare molecular/ PCR
- evoluie autolimitata: clearece-ul ADN- evoluie autolimitata: clearece ul ADN
VHB survine dup cel al AgHBe
11.04.2012
42
Diagnosticul etiologic al HBV
Markerii imunologici
AcHBc
apar precoce naintea debutului clinic
AcHBs
- apar precoce, naintea debutului clinic
- tip IgM
- inf. ac sau reacutizare a inf
persistente
- prezeni totdeauna n per. de stare
i persist de la 6 luni 2 ani
- cel mai sensibil test pt dg HBV
apar n convalescena inf. autolimitate
- semnific vindecare - rol protectiv i
neutralizant (titrul protectiv 10 UI/ml)
- uneori ntre dispariia AgHBs i aparitia
AcHBs, exist un interval de timp numit
fereastr serologic, n care AcHBs sunt
prezeni ntr un titru nedectabil
p g
- tip IgG
- persist n titru mare n HBV cr
AcHBe
prezeni ntr-un titru nedectabil
prezena AcHBs + IgM-HBc
(titruri ridicate) = infecie recent
autolimitat
prezena izolat a AcHBs, fr
ali markeri ai infeciei (AcHBc,
A HB ) t t t i l
- apar dup dispariia AgHBe
- semnifica oprirea replicrii virale - n
cazul evoluiei autolimitate
AgHBs) = status postvaccinal
11.04.2012
43
Dinamica markerilor serologici
n hepatita acut B autolimitat
Dinamica markerilor serologici
n hepatita acut B autolimitat
Si t Simptome
Ag.HBe anti-HBe
Total anti-HBc
IgM anti-HBc
anti-HBs
Ag.HBs
Sptmni postexpunere Sptmni postexpunere Sptmni postexpunere Sptmni postexpunere
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
11.04.2012
44
Evoluia markerilor serologici n hepatita Evoluia markerilor serologici n hepatita
cronic B cronic B
Evoluia markerilor serologici n hepatita Evoluia markerilor serologici n hepatita
cronic B cronic B
Acut
(6 l i)
Cronic
( i)
Total anti-HBc
Ag.HBs
(6 luni)
Ag.HBe
(ani)
anti-HBe
IgM anti-HBc
Sptmni postexpunere Sptmni postexpunere Sptmni postexpunere Sptmni postexpunere
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52
ani
11.04.2012
45
Dg. Etiologic.TESTE SPECIFICE
VHD
A. Coinfecia VHB + VHD
- evolueaz obinuit autolimitat
- IgM-HBc + IgM-VHD = confirm diagnosticul de coinfecie
B. Suprainfecia VHD la purttor cronic de VHB
- IgG-HBc i Ag/IgM-VHD - pozitivi
- IgM-HBc - negativ
11.04.2012
46
Diagnosticul etiologic al HCV
k i i li markeri virali:
ARN-VHC
i l k d t t bil i f t VHC i i l k di t - primul marker detectabil n inf. acut cu VHC i singurul marker direct
- PCR, RT-PCR, hibridizare molecular sau bDNA
- viremia poate fi detectat la cteva zile de la infecie - metod foarte
sensibil sensibil
- dureaz cca. 15 sptmni (formele autolimitate) i indefinit (formele
cronice)
11.04.2012
47
Diagnosticul etiologic al HCV
k i i li markeri virali:
ARN-VHC
- determinarea ARN-VHC cantitativ:
dg inf. la ID (hipogamaglobulinemici), HD/ transplant hepatic
dg hepatitelor acute la seronegativi (fereastr imunologic)
pacieni cu serologie pozitiv i VN ale transaminazelor
nou nscui din mame infectate
monitorizarea tratamentului antiviral monitorizarea tratamentului antiviral
dg serologic discordant/ dubios
AgVHCc
- IF, n mononucleare i n hepatocite
11.04.2012
48
HCV
b) markeri imunolologici:
Dg. etiologic. II.TESTE SPECIFICE
AcVHC
- seroconversia apare dup 6-12 spt. (fereastr imunologic)
- tehnici de efectuare: ELISA :
gen. I AcC100-3 (non-neutralizani/non-protectivi) - apar dup 4-6 luni
gen. a II-a Ac.C100-3, Ac.C33c i Ac.C22
! Ac.C22 i C33 de tip Ig M (apar naintea celor C100-3) dg. precoce (93% cazuri)
gen. a III-a sensibilitatea dg 98% cazuri
Prin consens: diagnosticul serologic al infeciei HCV comport demonstrarea
po iti itii pozitivitii :
a) AcVHC prin teste screening (2 teste ELISA - gen. diferite)
ARN-VHC (PCR)
b) identificarea genotipului viral.
11.04.2012
49
Diagnosticul etiologic al HEV
markeri virali:
AgVHE imunelectronomicroscopie n scaun
ARN-VHE PCR/RT-PCR
markeri imunologici:
IgM-VHE apar la 1-4 spt. de la debutul infeciei, dispar dup 3 luni
IgG-VHE au titruri mici
Exist un procent redus de cazuri de infecie cu VHE care nu p
dezvolt rspuns serologic (seronegative), al cror mecanism
patogenetic i imunologic nu este cunoscut.
11.04.2012
50
HGV
Dg. etiologic. II.TESTE SPECIFICE
a) markeri virali:
ARN-VHG
- singurul marker al inf. acute/cronice VHG
- PCR/RT-PCR
b) markeri imunolologici: b) markeri imunolologici:
AcE2
- clearance-ul viral
- semnific vindecarea infeciei
VTT , SEN-V
- singura tehnic de detectare a ADN-TTV/ SEN este cea de amplificare
genomic PCR
- nu au fost perfecionate nc tehnici de detectare enzimatic a Ac
11.04.2012
51
A. Per de debut/preicteric
(funcie de tipul de debut al HVA):
HAV. Dg. diferenial
(funcie de tipul de debut al HVA):
suferine biliare (diskinezii biliare, colecistite
gripa, viroze respiratorii
RAA
alergii cutanate
infecii digestive (TIA, gastroduodenite)
t lb i ti tulburri nevrotice
abdomen acut (apendicit acut, colic biliar, pancreatit
acut, ocluzie intest.)
11.04.2012
52
HAV. Dg. diferenial
B. Per.de stare/ icteric
1) ICTERE HEMOLITICE:
defecte metabolice cu hepatopatii (deficit de G-6-FDH);
ictere congenitale (icterul Gilbert Dubin Johnson Rotor ictere congenitale (icterul Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,
Crigler-Najar);
ictere hemolitice prin:
- enzimopatii eritrocitare;
- factori infeciosi (virali, bacterieni),
- toxici sau imunologici;
11.04.2012
53
2. ICTERE HEPATICE de cauz:
I. INFECIOAS:
HAV. Dg. diferenial
a) viral: MNI, CMV, enteroviroze, febre hemoragice, boala
herpetic a nou- nscutului
b) bacterian: febra tifoida, salmoneloze sistemice, septicemii,
pneumonii, tbc miliar, sarcoidoza, bruceloza, leptospiroza, febra recurent,
sifilis secundar), infeciile cilor biliare (angiocolite, colecistite), supuraii i
abcese hepatice. etc
c) parazitar: malarie, amibiaza hepatic, toxoplasmoza hepatic,
echinococoz,etc.
II. NON- INFECIOAS:
a) intoxicaie cu:
-ciuperci, metale grele (saturnism), tetraclorura de carbon, caroten,etc. p , g ( ), , ,
b) hepatita toxic etanolic
c) hepatitele medicamentoase (fenotiazine, anabolizante, ACO,
antitiroidiene, antimetabolice, AINS, anestezice etc)
d) sindr. paraneoplazic
11.04.2012
54
HAV. Dg. diferenial
3. ICTERELE POSTHEPATICE (MECANICE)
I INTRAHEPATICE I. INTRAHEPATICE
colestaza de sarcin;
steatoz hepatic acut (sindrom Sheehan)
hepatopatii din cadrul defectelor :
metabolice (tezaurizmoze, boala Wilson, hemocromatoz)
enzimatice (galactozemie, tirozinemie, etc)
II. EXTRAHEPATICE
litiaze biliare / coledocit/ anomalii ale cilor biliare;
t b d h ti tromboz de ven suprahepatic,
neoplasme intraabdominale.
leziuni nespecifice hepatice n ischemii, ocuri, anoxie.
11.04.2012
55
A hematologice: i l ti it i /
HAV. Complicaii
A. hematologice: anemie aplastic, cu pancitopenie /
trombocitopenie izolat, anemie hemolitic
B. neurologice tardive autoimune (mielit, polinevrit,
poliradiculonevrit, sd. extrapiramidal)
C. renale: glomerulonefrita membrano-proliferativ
D. autoimune: poliarterit nodoas,vasculit
E. suprainfectii bacteriene:
- biliare (colecistite, coledocite)
gastro duodenale - gastro-duodenale
F. cronicizarea/ BCH (HC, ciroza hepatica, HCC)
11.04.2012
56
HAV. Forme clinico-evolutive
II. Forme clinice
I. Forme clinice
asimptomatic
uoar
medie
sever
f fulminant cu IHAc
p
simptomatic:
anicteric
icteric
f. fulminant cu IHAc
f. colestatic
f. prelungit/persistent
(cu tendin la cronicizare)
icteric
f. recidivant/ ondulant
11.04.2012
57
Insuficienta hepatic acut (IHAc)
I CRITERII CLINICE DE SEVERITATE : I. CRITERII CLINICE DE SEVERITATE :
persistenta/accentuarea sd. dispeptic in faza icterica
accentuarea icterului
febra
sd. hemoragic (epistaxis, HDS, purpura)
sd. neuropsihic (somnolenta, inversarea ritmului nictemeral,
encefalopatie) encefalopatie)
accentuarea asteniei
reducerea rapid n dimensiuni a hepatomegaliei
11.04.2012
58
II. CRITERII BIOLOGICE DE SEVERITATE :
Insuficienta hepatic acut (IHAc)
IP < 50%
sau rapida ALAT/ASAT
Bi totale
amoniemiei (NV: 50-100 mcg%)
hipoproteinemie ( fibrinogenemiei, albuminemiei, colinesterazei)
hipoglicemie tenace (hiperinsulinism)
acidoza metabolica ( K, Na)
leucocitoz cu neutrofilie
tulburari EEG
11.04.2012
59
Tratamentul HVA
Principii:
I. Orice HAV se consider potenial sever, tratam. precoce
II. Tratam. individualizat, funcie de:
tipul de virus implicat tipul de virus implicat
forma clinic
starea de nutriie a pacientului
APP (recunoaterea de noxe hepatice)
III. In lipsa necesitii folosirii unei medicaii etiotrope (antivirale) i n III. In lipsa necesitii folosirii unei medicaii etiotrope (antivirale) i n
prezena unei evoluii autolimitate (majoritatea cazurilor), tratam. se
bazeaz pe msuri terapeutice cu caracter patogenetic i simptomatic
11.04.2012
60
1. Internare obligatorie grupa A de boli transmisibile,
Msuri terapeutice generale
cu declarare obligatorie nominal (fi de declarare)
Izolarea n spital are dublu beneficiu :
bolnav: diminueaz solicitrile fizice, psihice
anturaj (colectiviti familiale, la locul de munc) j ( , )

anuleaz riscul de transmitere a infeciei

2. Repaus la pat: favorizeaz circulaia i regenerarea morfologic 2. Repaus la pat: favorizeaz circulaia i regenerarea morfologic
hepatic, reducnd consumul energetic la nivel bazal
repaus absolut/ relativ
11.04.2012
61
3. Dieta
nu se mai accept restricii drastice alimentare de lung durat
Msuri terapeutice generale
nu se mai accept restricii drastice alimentare, de lung durat
indicata n situaiile de intoleran digestiv de la debutul bolii
mese mici i repetate de tip hidro-lacto-zaharat
alimente cu o compoziie echilibrat, funcie de toleran i apetit
se prefer alimente rapid digestibile, resorbabile:
- fr reziduu important i fr putere osmotic mare
- fr condimente i grsimi
- interzis consumul de alcool interzis consumul de alcool
dup revenirea toleranei digestive, se recomand o diet fr restricii
majore, valabil i n per. de convalescen
11.04.2012
62
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic
Funcie de forma clinic:
1) Forme comune, cu evoluie autolimitat
medicaie suportiv i simptomatic (vit. B, C, p.o.)
HAV survenite pe fond de hepatopatii cronice - HAV survenite pe fond de hepatopatii cronice
(steatoze hepatice, diabet zaharat, hepatopatii toxice medicam., hepatite
cronice acutizate) - se recomand adm. i de medicaie lipotrop i
hepatotrop:
Essentiale, Silimarin (3x1-2 caps/zi);
Aspatofort (are i aciune detoxifiant amoniacal) 2x1-2f/zi
11.04.2012
63
2) Formele colestatice:
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic
tratament miorelaxant al musculaturii netede biliare:
Miofilin asociat cu Nitropector, n doze uzuale
medicaia coleretic uzual (Anghirol, Colebil, Fiobilin) -
puin eficient, nu este suferin biliar propriu-zis
forme refractare: Colestiramin 3x4 g/zi sau Acid
ursodeoxicolic (Ursofalk) 15 mg/kg/zi, cure prelungite
corticoterapie (5-7 zile) - efect antiinflamator
11.04.2012
64
3) Formele severe:
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic
- tratament complex i individualizat, cu msuri terapeutice standard i
speciale prin care se monitorizeaz:
funcia ficatului;
funciile vitale;
starea psihic i neurologic (clinic EEG) starea psihic i neurologic (clinic, EEG)
identific eventuali factori precipitani ai comei:
regim alimentar hiperproteic
hemoragii digestive
diuretice intempestive
infecii intercurente
medicamente: clorur de amoniu, barbiturice etc
11.04.2012
65
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic
a) urmrirea / ndeprtarea factorilor precipitani ai comei
(restricie proteic, diet cu fibre alimentare)
b) monitorizarea electroliilor serici i urinari, cu corecia
continu a dezechilibrelor HE i AB
c) controlul volumului de lichide (aport vs. eliminri)
d) corectarea hiperamoniemiei:
a/ reducerea substraturilor amoniogene: a/ reducerea substraturilor amoniogene:
restricie proteic n diet
eliminarea materialului amoniogenetic - clisme
evacuatorii
11.04.2012
66
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic
b/ inhibarea producerii de amoniu n colon i
diminuarea absorbiei:
antibiotice neresorbabile:
- Rifamixin (Normix) 1,2 g/zi p.o
- Ampicilin 6-8 g/zi (p.o/ i.v.)
dizaharide non-resorbabile: lactuloza.
c/ neutralizarea hiperamoniemiei - sol. Arginin-sorbitol
(10 ml/ kgc/zi)
d/ recolonizarea colonului cu microorganisme
fermentative (Lactobacillus acidophilus)
11.04.2012
67
) hi li i i l Gl 10% 33% ( f d l i
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic
e) corectarea hipoglicemiei - sol. Glucoz 10%, 33% (efect depletiv,
asigurarea necesarului energetic)
f) tratamentul sd. hepato-renal, IRAc - restricie HE, hemodializ
g) controlul i tratamentul sd. hemoragipar:
- snge integral sau plasm proaspt ( 250-500 ml/zi)
- vitamina K1
h) tratamentul suprainfeciilor bacteriene (obligatoriu hemoculturi, ) p ( g ,
procalcitonin)
i) tratamentului edemului cerebral (sol. Manitol 20%, Furosemid)
11.04.2012
68
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic
M il i l Msurile speciale:
corticoterapia stadiile iniiale ale hepatitei fulminante
- doze imunosupresoare 15 mg/kg/zi, n cur scurt (7-10 zile)
- nu are nici un beneficiu n stadiile avansate - creaste mortalitatea
metode de exsangvinotransfuzie, plasmaferez
terapia etiologic (Lamivudin, Interferon) nu a rezolvat cazurile de
com hepatic n proporie mai mare dect terapia clasic, IFN fiind chiar
contraindicat n citolizele intense
transplantul hepatic cea mai promitoare soluie, cu anse de reuit
pe termen lung
11.04.2012
69
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic
4. Formele persistente
terapie antiviral precoce
- dispensarizare riguroasa (clinic i paraclinic), in vederea
surprinderii unei evolutii spre cronicizare
11.04.2012
70
CORTICOTERAPIA N TRATAM. HAV
Tratament medicamentos: patogenetic si simptomatic
Nu reprezint o medicaie curent indicat deoarece nu
vindec HVA, ci amelioreaz tranzitor tabloul clinic i biochimic;
A. Efecte favorabile: aciune antiinflamatorie, imunosupresiv,
antialergic:
scderea bilirubinemiei (efect cosmetic);
creterea apetitului;
ameliorarea testelor biochimice i strii generale;
ameliorarea manifestrilor alergice;
B Efecte nefavorabile: B. Efecte nefavorabile:
deprimarea imunitii celulare i umorale (favorizarea persistenei
antigenemiei i strii de portaj evoluiei spre cronicizare;
favorizarea recderilor;
efectele adverse ale corticoterapiei;
11.04.2012
71
Tratament medicamentos: patogenetic si simptomatic
CORTICOTERAPIA N TRATAM. HAV
I.INDICAII :
forme severe de hepatit acut fulminant - cu condiia administrrii sale
precoce
forme colestatice (n special n etiologia tip A)
forme clinice cu manifestri alergice intense (erupii, artralgii)
atenuarea fenomenelor autoimune ale infeciilor hepatitice (tip B, C),
inclusiv a rejetului acut posttransplant hepatic
tratamentul complicaiilor hematologice
II. INDICAII DISCUTABILE, controversate:
forme persistente ale hepatitelor acute
hepatita cronic agresiv
11.04.2012
72
Tratament etiologic. HBV
INFECIA VHB:
70-90% evoluie autolimitat
10-30% evoluie prelungit, cu persistena fazei replicative
virale peste 6 spt. de la debutul aparent al bolii
OBIECTIVE
eradicarea infeciei
stoparea replicrii virale
prevenirea evoluiei spre BCF
11.04.2012
73
EVALUAREA RISCULUI DE CRONICIZARE
Tratament etiologic. HBV
REPLICARE VIRALA
PERSISTENTA INFECTIEI
INTENSA
(la 4-6 sapt. de la debut)
AgHBe prezent
AND-VHB persistent
(la 8-12 sapt. de la debut)
AgHBs, AgHBe/AcHBe prezent
ALAT persistent crescut
IMUNODEPRESII
p
11.04.2012
74
Tratament etiologic. Hepatita acut B
ALTERNATIVE TERAPEUTICE
VIREMIE SCZUT
VIREMIE CRESCUT
VIREMIE SCZUT
(<20.000 UI/ml=100.000
copii/ml)
IFN standard/ PEG
Lamivudina
(>20.000 UI/ml)
Entecavir
Lamivudina
Adefovir
Entecavir
Telbivudine
Telbivudine
11.04.2012
75
ALTERNATIVE TERAPEUTICE
Tratament etiologic. HBV
MONOTERAPIE
Lamivudina (LMV) 100 mg/zi
Adefovir 10 mg/zi
TERAPIE SECVENTIALA
LMV (max 6 sapt.)
TERAPIE SIMULTANA
Adefovir 10 mg/zi
Entecavir (ETV) 1 mg/zi
INTERFERON (IFN/Peg) + LMV/ ETV
TERAPIE SIMULTANA
IFN/ Peg
LMV/ ETV
11.04.2012
76
CRITERII DE INTRERUPERE A TERAPIEI
Atingerea obiectivului = Rspuns complet la 24 sptmni
Efecte adverse semnificative
Lipsa rspunsului la 24 sptmni
Algoritm de infecie cronic VHB
11.04.2012
77
Clasificarea tipurilor de rspuns la terapia antiviral
CRITERIUL EFICIENEI
Rspuns complet Rspuns parial Lipsa de rspuns
seroconversie e
(lipsete n infecia AgHBe negativ)
seroconversie s
seroconversie e
persistena AgHBs
absena seroconversiei e
absena seroconversiei s
ADN-VHB nedetectabil
ALAT cu VN
p g
ADN-VHB nedetectabil
ALAT cu VN sau de 1,5 VN

persistena ADN-VHB detectabil

ALAT nemodificat
CRITERIUL TEMPORAL
Rspuns susinut Rspuns nesusinut Recdere
rspuns complet sau parial
meninut peste 6 luni de la nche-
ierea tratamentului
rspuns complet sau parial
meninut mai puin de 6 luni de la
ncheierea tratamentului
reapariia AgHBe, ADN-VHB n
urmtoarele 24 sptmni dup
ncheierea terapiei
11.04.2012
78
TRATAMENTUL HCV
INFECTIA VHC:
15-30% evoluie autolimitat
70-85% evoluie spre cronicizare
OBIECTIVE
eradicarea infeciei
stoparea replicrii virale
prevenirea evoluiei spre BCF
11.04.2012
79
Algoritmul de tratament al HCV
START TERAPIE
Spt 12: ARN-VHC cantitativ
criteriu de predictibilitate precoce pt RVS
nedetectabil
scdere 2 log
Fr rspuns
Stop terapie
NU DA
Spt 24: ARN-VHC cantitativ
Stop terapie
Rspuns viral precoce
Continu terapia
Nedetectabil Detectabil
ALGORITM DE TRATAMENT AL
HEPATITEI CRONICE C
Rspuns viral complet
STOP TERAPIE
11.04.2012
80
ALTERNATIVE TERAPEUTICE
MONOTERAPIE:
PREPARAT DOZA DURATA
Interferon pegylat alfa-2a 180 g/sptmn 24 sptmni
I t f l t lf 2b 1 5 /k / t 24 t i
TERAPIA COMBINAT IFN RIBAVIRIN
Interferon pegylat alfa-2b 1,5 g/kgc/sptmn 24 sptmni
Interferon standard alfa2a/alfa2b 3 -5 MU /zi 24 sptmni
TERAPIA COMBINAT: IFN+RIBAVIRIN
(RBV)
11.04.2012
81
ANTIVIRALE NOI ACTIVE PE VHC
1. Noi tipuri de IFN (albuferon)
2. Molecule ribavirin-like (viramidina)
3. Inhibitori ai penetrrii celulare (arbidol)
Blocani ai sediului intern ribozomal de intrare
4 Inhibitori ai replicrii virale (proteazei polimerazei virale): 4. Inhibitori ai replicrii virale (proteazei, polimerazei virale):
telaprevir, boceprevir
5. Inhibitori ai transportului RNA spre/ n ER
(ribozimele, oligonucleotidele antisens): heptazyme
6. Imunomodulatoare (imunoglobulinele hiperimune anti-VHC,
Thymosin agonisti ai toll-receptorilor vaccinuri terapeutice) Thymosin, agonisti ai toll-receptorilor, vaccinuri terapeutice)
www.hepatitis-c-online.de
11.04.2012
82
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS HEPATITIC B
Management general
Splarea plgilor cutanate/ mucoase
aplicarea msurilor imediate de decontaminare: splare cu ap i spun a p p p p
tegumentelor, splarea cu ap/ ser a mucoaselor
desinfecie cu clorhexidin
Evaluarea riscului de transmitere
tipul de expunere
statusul vaccinal antihepatit B i statusul imunitar al sursei i persoanei expuse
(nevaccinat, vaccinat responder sau nonresponder, rspuns necunoscut la vaccin)
11.04.2012
83
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS HEPATITIC B
Evaluarea riscului de transmitere
tipul de expunere
Virus Sigur Posibil Nul
HBV Snge sau lichide biologice ce conin snge Sperm, secreii vaginale, saliv Urin, materii fecale
Riscul de transmitere a unor infecii virale funcie de tipul lichidului biologic incriminat n expunerea
accidental
HCV Snge sau lichide biologice ce conin snge Sperm, secreii vaginale Urin, materii fecale, lacrimi, saliv
HIV Snge sau lichide biologice ce conin snge
Sperm, secreii vaginale, lichid
de ascit i amniotic, LCR
Urin, materii fecale, lacrimi, saliv
Ministerul S. Ghid practic- Management al expunerii accidentale la produse biologice Public EIdS, Bucureti; 2005
11.04.2012
84
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS HEPATITIC B
Evaluarea riscului de transmitere
tipul de expunere
Virus Evoluie
cronic
Risc dup
accident
percutanat
ncrctur viral
plasmatic
Vaccin
HBV 10% 30% 10-10
4
Da
HCV 60 80% 3% 10
4
10
6
N
Riscul de transmitere a HBV, HCV i HIV de la surs la cel expus accidental percutan
HCV 60-80% 3% 10
4
-10
6
Nu
HIV 100% 0,3% 10
6
-10
9
Nu
Ministerul S. Ghid practic- Management al expunerii accidentale la produse biologice Public EIdS, Bucureti; 2005
11.04.2012
85
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS HEPATITIC B
Sursa de
expunere
Persoana expus#
Nevaccinat Vaccinat (titrul AcHBs necunoscut)
AgHBs
pozitiv
HBIG* 0,06ml/kg im
& vaccinare (0 1 6
1 doz de vaccin, stabilind ulterior titrul cantitativ AcHBs
pozitiv & vaccinare (0, 1, 6
luni) titrul AcHBs 10 mIU/ml ntrerupe vaccinarea
titrul AcHBs < 10 mIU/ml vaccinare (0, 1, 2 luni i rapel la 12
luni)
AgHBs
negativ
vaccinare (0, 1, 6
luni)
titrare AcHBs
Status
necunoscut
vaccinare (0, 1, 6
luni)
titrul AcHBs 10 mIU/ml ntrerupe vaccinarea
titrul Ac HBs < 10 mIU/ml vaccinare (0 1 2 luni i rapel la 12
# persoanele cu infecie VHB n antecedente sunt considerate imune i nu necesit profilaxie post-expunere
* imunoprofilaxia este eficient doar in cazul administrrii precoce (primele 24 h)
!!! Profilaxia post-expunere este eficient dac se administreaz n primele 7 zile post-expunere percutan, respectiv primele 14
zile post-expunere sexual
necunoscut luni) titrul Ac HBs < 10 mIU/ml vaccinare (0, 1, 2 luni i rapel la 12
luni)
11.04.2012
86
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS HEPATITIC C
nu este recomandat imunoglobulinele nu sunt eficiente
nu exist dovezi privind utilitatea antiviralelor (interferon) eficiente doar n cazul infeciei manifeste
atitudinea n cazul expunerii profesionale (expunere percutan la ace care au fost n artere, vene, leziuni
profunde) sau accidentale stabilirea statusului VHC al pacientului surs i al persoanei expuse
AcVHC negativi la surs
risc de transmitere nul
excepii:
-infecie n fereastr imunologic (1-3 luni)
-imunocompromitere (dializai cronici,
transplantai renali)
infecia VHC se poate diagnostica doar
prin detectarea ARN-VHC circulant
(la 1 3 spt de la momentul infectant)
AcVHC/ARN-VHC pozitivi la pacientul surs
testarea ARN-VHC la 4-6 sptmni, pentru diagnosticul
precoce al infeciei acute i initierea precoce a terapiei cu
IFN
testarea AcVHC prin ELISA, precum i ALAT la 4-6 luni
dup expunere (confirmarea reaciei ELISA pozitive printr-
un alt test)
risc posibil de transmitere ntre 1 i 7%
11.04.2012
87