CURS FARMACOLOGIE

ANTIANGINOASE VECHI / ANTIANGINOASE DE NOUA

GENERATIE
 CI - tulburare miocardic- dezechilibru ntre fluxul
sanguin coronarian i necesitile de oxigen
miocardice

Angina pectoral- principala manifestare a

cardiopatiei ischemice

Sinonime boala coronarian

Ischemic Heart Disease, Coronary Heart Disease

Cardiopatie ischemica cauze

1. organice- ngustarea aterosclerotic a lumenului

coronar (>70% - manifesta)

mpiedica creterea fluxului sanguin coronar n

timpul efortului - angina pectoral stabil sau de
efort

reducere brusc a fluxului coronar datorit

rupturii plcii aterosclerotice i trombozei - angina instabil

2. funcionale- spasm coronarian - angina vasospastic

Prinzmetal (varianta)

3. mixte
 Ingustarea aterosclerotic a lumenului coronar datorat
formrii plcii de aterom, n timp sufer eroziuni i rupturi.
In urma expunerii coninutului plcii de aterom
la fluxul sanguin - declanate dou procese
foarte importante:
a) activarea i agregarea plachetar
b) activarea cascadei coagulrii cu formarea
reelei de fibrin i a trombului

Placi de aterom la nivelul aortei ascendente, aspect macroscopic

 MEDICAIA CARDIOPATIEI
ISCHEMICE
criza anginoas = dezechilibru ntre
consumul de oxigen i aportul de oxigen
 MEDICAIA CARDIOPATIEI
ISCHEMICE

1) vasodilataia la nivelul coronarelor mari, subepicardice crete fluxul sangvin n

vasele mici subendocardice, inclusiv n zona ischemic;

2) vasodilataia la nivelul coronarelor mici, subendocardice , nu este avantajoas

deoarece intereseaz doar vasele sntoase, nu pe cele rigide i obstruate de
ateroscleroz.
IMPORTANT !!!
Vasodilatatia sa fie subepicardica si nu
subendocardica pentru a evita fenomenul de furt sanguin.
 MEDICAIA CARDIOPATIEI
ISCHEMICE
Modul de aciune al medicaiei antianginoase:
I. Aport crescut de oxigen la miocard prin vasodilataie coronarian datorit

- creterii cantitii de GMPc (nitrai organici)

- blocrii canalelor calciului (nifedipin i ali BCC)

II. Scderea consumului de oxigen al miocardului datorit

- deprimrii inimii (bradicardie, scderea contractilitii) prin micorarea
influenelor simpatice cardiostimulatoare (beta-blocani adrenergici) i prin
scderea disponibilului de ioni de calciu pentru procesul contractil
(verapamil i ali BCC)
- ameliorrii condiiilor de lucru ale inimii prin scderea presarcinii i
postsarcinii ca urmare a vasodilataiei venoase , respectiv arteriolare
sistemice (nitrai organici, nifedipin i ali BCC)
 III. Mecanisme antianginoase de noua generatie

III.1. Ageni inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina

( bradicardie)
III.2. Agenii activ metabolic protejeaz de ischemie prin
creterea metabolismului glucidic i implicit ai acizilor
grai (trimetazidina i ranolazina)
III.3. Activatorii canalelor de potasiu scderea
concentraiei de calciu intracelular => ameliorarea
funciei diastolice => (nicorandilul)
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Nitraii organici

prima medicaie antianginoas

eficace -1857 medicul englez
Lauder Brunton
si astazi - prima linie de tratament
n criza de angina pectoral

Sir Thomas Lauder Brunton 1844-1916

 Nitratii organici
Mecanism de actiune

nitroglicerina se fixeaza de grupari tiolice la nivel celular

nitrozo-tioli

eliberarea de NO

stimulare guanilciclaza

creste GMPc

decuplare complex actina miozina

relaxare musculara

vasodilatatie
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Nitraii organici

Vasodilataie - intereseaz ndeosebi venele

- scade consumul de oxigen al miocardului
Coronarodilatator - vasele mari coronariene

oxidul nitric (NO)

relaxarea fibrelor musculare netede
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Nitraii organici

Nitroglicerina
Nitritul de amil : - lichid foarte volatil , care se administreaz prin inhalaie
- efectul este rapid i de foarte scurt durat

Nitrai cu aciune prelungit - prevenirea crizelor

Izosorbid dinitratul
izosorbid mononitrat
Pentaeritritil tetranitrat
Nitritul de sodiu
Molsidomina
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Nitroglicerina

Se administreaz
sublingual,
perlingual n criz n doz unitar de 0,5 mg sub form de comprimate
Efectul se instaleaz ntr-un minut i este maxim la 10 minute, dureaz cca 30 minute.
Se poate administra i intern, efectul meninndu-se cca 4 ore.
Exist i forme retard care permit administrarea a dou doze pe zi.
Se mai poate folosi sub form de unguente aplicate pe piele, cu efect prelungit indicate tot pentru
tratamentul de fond al anginei pectorale i n insuficiena cardiac Se mai poate introduce n perfuzie
intravenoas , Metabolizare mare in ficat la primul pasaj => administrare de doze mari
daca se administreaza oral.
MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Nitraii organici
Nitroglicerina

Efectele adverse :
vasodilataie cutanat
cldur
roea
cefalee (datorit vasodilataei craniene)

Administrarea ndelungat transcutanat sub form de plasture duce la instalarea

toleranei, adic la scderea eficacitii terapeutice prin epuizarea compuilor tiolici
din fibra muscular neted, necesari pentru eliberarea NO din preparatele de nitrai.
Dup o pauz de 8-10 ore tolerana dispare.
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Blocanii canalelor de calciu (BCCa)
Mecanism de actiune - blocarea influxului de calciu prin sarcolem prin canalele voltaj-dependente
(se deschid la scderea potenialului de membran).
Canale de Ca voltaj dependente:
tip L (miocard, vase)
tip N (neuronal)
tip T (neuronal i muchi)

Rolul canalelor de Ca:

funcia NS i NAV din cord
contractilitatea cordului
fenomene de contracie-relaxare vascular i miocardic

Efecte farmacologice :

(1) Musculatura neted

a.) vase periferice - relaxare; artere > vene RTP TA
b.) coronare - vasodilatare
(2) Miocard
Funcia normal este dependent de influxul Ca++
a.) nod SA - bradicardie (frekvena )
b.) nod AV - efect dromotrop negativ
c.) contractilitate - efect inotrop negativ necesar O2
(3) Musculatura scheletal
n doze terapeutice antagonitide Ca++ nu influeneaz contracia
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Blocanii canalelor de calciu (BCCa)
substane care au efect la nivel cardiac i vascular
(1) Fenilalchilamine:
VERAPAMIL
Galopamil
Anipamil EFECTE CARDIOVASCULARE
Ronipamil 1. Rezistena coronarian
(2) Dihidropiridine:
NIFEDIPINA > DILTIAZEM > VERAPAMIL
NIFEDIPINA
Nitrendipina 2. Rezisten vascular periferic
Nisoldipina
Amlodipina
NIFEDIPINA = DILTIAZEM > VERAPAMIL
Felodipina
Isradipina 3. Efect inotrop negativ
Nimodipina
Lacidipina VERAPAMIL > DILTIAZEM >>> NIFEDIPINA

(3) Benzothiazepine: 4. Activitate asupra nodului SA

DILTIAZEM
DILTIAZEM > VERAPAMIL (NIFEDIPIN, tahicardie
reflex)
5. Conducerea AV
VERAPAMIL > DILTIAZEM (NIFEDIPINA far efect)
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Blocanii canalelor de calciu (BCCa)

Nifedipina antianginos
Efecte :
vasodilataie arteriolar intens - micorarea postsarcinii
dilat i vasele coronare
nu pericliteaz funcia de pomp
la anumii bolnavi tahicardia reflex poate agrava ischemia miocardic
se poate asocia i cu beta-blocani adrenergici care reduc reflexele cardiostimulatoare.

farmacocinetica liposolubil
Administrare - sublingual n doz de 5-10 mg pentru urgene

Efecte adverse:
ca urmare a vasodilataiei arteriolare cefalee
ameeli
bufeuri de cldur
edeme maleolare
Contraindicatii:
boala nodului sinusal
bloc atrioventricular de gradul II i III
hipotensiune arterial cu colaps
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Blocanii canalelor de calciu (BCCa)
Verapamilul
Efecte
antiaritmic
antianginos eficace
deprim inima
RVP
consumul de oxigen al miocardului
efectul cardiodepresiv este marcat Nu se asociaz cu beta-blocani
adrenergici !!!!!!!!!!!!!!!!
Este contraindicat
insuficiena cardiac netratat
infarct miocardic acut

Diltiazemul
are efecte cardiodepresive
vasodilatatoare apropiate ca intensitate
MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Beta-blocanii adrenergici
Antagonitii beta-adrenergici (beta-blocantele) au fost
descoperii de sir James Black n 1962 n Marea Britanie.
Blocarea receptorilor 1 va determina:
frecvenei cardiace;
contractilitii miocardului;
vitezei de conducere prin nodul sinoatrial i atrio-ventricular;
automatismului;
consumului miocardic de oxigen;
inhibarea eliberrii de renin la nivelul aparatului juxtaglomerular
i astfel activitii sistemului SRAA
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Beta-blocanii adrenergici
Efectele beta-blocantelor asupra ischemiei miocardice sunt:
reducerea consumului miocardic de oxigen;
mbuntirea fluxului sanguin coronarian;
prelungirea perioadei de perfuzie diastolice;
mbuntirea circulaiei colaterale;
creterea fluxului de snge n zonele cu ischemie;
mbuntirea raportului cerere/ofert;
stabilizarea membranelor celulare;
mbuntirea disocierii oxigenului de pe hemoglobin;
inhibarea agregrii plachetare .
 MEDICAIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Beta-blocanii adrenergici
Reaciile adverse:
bradicardie excesiv
bloc atrioventricular
insuficien cardiac
agravarea astmului
a afeciunilor vasculospastice periferice

Este periculoas ntreruperea brusc a tratamentului prelungit, fiind

posibil apariia unei hipersensibiliti a miocardului la catecolamine ca
urmare a denervrii chimice cronice, realizat prin blocarea receptorilor
beta adrenergici.
 Ivabradina
inhibitor selectiv al curentului If de la nivelul nodului sinusal
f de la funny folosit cu sensul de ciudat sau neobinuit
Inhibiia curentului If => aplatizeaz panta depolarizrii
diastolice => reducerea ritmului sinusal
bradicardizant pur, fr efecte negative asupra:
contractilitii/relaxrii miocardice,
presiunii arteriale
alternativ terapeutic n cazul intoleranei la betablocante
boal coronarian i ritm sinusal normal i frecven
cardiac 70 bpm.
 PULS

stres perete arterial

Dezvoltarea leziunilor Ruptura de

aterosclerotice pe termen lung placa
Angina pectorala Infarct miocardic acut

Palatini P. Eur Heart J supplements 1999 (Suppl B):B3-B9

 TRIMETAZIDINA
Mecanism de aciune:
Modific metabolismul energetic cardiac => trecerea de la
oxidarea acizilor grai ctre oxidarea glucozei => scderea
consumului de oxigen

?????? Efectul antiischemic al trimetazidinei rmane un

subiect larg dezbtut de literatur

Indicaii:
Tratamentul profilactic al crizei de angor,
dac tratamentul cu betablocante nu poate fi administrat
asociat betablocantelor pentru un control mai bun al durerii
 RANOLAZINA
Mecanismul de aciune

blocarea canalelor de sodiu tardive, cu scderea

concentraiei de calciu intracelular => ameliorarea
funciei diastolice =>
scade necesarul de oxigen la nivelul miocardului
creste fluxul de snge la nivel coronar

nu are efect asupra ritmului cardiac i pe TA => util la

pacienii care nu pot tolera sau nu rspund la
antianginoasele clasice
Nu are inca licenta in Europa
 NICORANDIL
Mecanism dublu de aciune:
1. deschide canalele de K+ (activator al canalelor de K)
=> hiperpolarizare => relaxare a musculaturii de la nivelul
peretelui arterial => vasodilataie => scderea postsarcinii
VS
2. crete concentraia de GMP ciclic intracelular =>
relaxare a celulelor musculare netede, n mod special n
teritoriul venos.=> vasodilataie n teritoriul venos =>
scderea presarcinii ventriculare.
Efecte farmacologice = efect nitrat-like
1. vasodilatator coronarian fr antrenarea fenomenului de
furt coronarian
2. scade presarcinii
3. scade postsarcinii
4. Toleranta incrucisata cu nitratii
Tratamentul farmacologic al pacienilor cu boal arterial coronarian stabil

Ghid ESC de management al bolii coronariene stabile

2013
Va multumesc!