MEDICATIA ANTIANGINOASA

Din portiunea initială a aortei ascendente, bulbul aortic, se bifurcă 2 artere coronare: stanga și dreapta. Ele au
traiect sinuos si trec pe subepicard, fiind insotite de vene, nervi si tesut adipos.[Epicardul este foita viscerala a
pericardului seros, situandu-se la interior, spre deosebire de foita parietala care se afla la exterior. Pericardul fibros
protejeaza inima. El este legat prin ligamente de organele din jur - stern, coloana vertebrala și diafragma.]
Artera coronara stanga are originea in sinusul stang al aortei si se ramifica în ramura interventriculara dreapta si ramura
circumflexa. Ramura interventriculara se termină la nivelul varfului inimii si poate sa se ridice retrograd prin santul
interventricular posterior. Ramura circumflexa da naștere la ramuri ascendente atriale și ramuri descendente ventriculare
ce iriga atriul stang, septul interatrial, nodulul sinoatrial, ventriculul stang și trunchiul pulmonar.
Artera coronara dreapta apare la nivelul sinusului drept al aortei, se situeaza intre trunchiul pulmonar și atriul drept,
inglobata de țesut adipos. Apoi urmează santul coronarian, coborand pe santul interventricular si mergand spre apexul
cordului. La nivel santului interventricular posterior, de la artera coronara dreapta se pornește ramura marginala
dreapta ce se indreapta spre ramura circumflexa a arterei coronare stangi.

1
 Circulatia coronariana este asigurata, in mod normal, de cca. 5% din debitul cardiac (sau 200-300 ml/min.).
Debitul coronarian poate creste in situatii de efort, atingand 1-1,5 l/min. in timpul unor solicitari intense.
Reducerea debitului coronarian determina suferinte cardiace, denumite cu termeni diferiti: cardiopatie
ischemica (cel mai folosit), boala cardiaca ischemica, insuficienta coronariana, ateroscleroza coronariana,
miocardoscleroza etc., termeni bazati pe criterii diferite, morfologice, patologice sau clinice.
Cardiopatia ischemica (CI) cuprinde 2 grupe de afectiuni:
 Cardiopatia ischemica dureroasa (CID): angina pectorala (angina pectoris), infarctul miocardic,
iminenta de infarct
 Cardiopatia ischemica nedureroasa – manifestata prin moarte subita, edem pulmonar acut, IC cronica,
aritmii, modificari EKG etc.
Angina pectorala, ca forma clinica a CI, are ca simptom dominant durerea anginoasa. Aceasta apare in
conditii de dezechilibru intre necesitatile de O2 pentru munca inimii (crescuta) si O2 furnizat inimii (scazut),
dependent de fluxul sanguin coronarian.
Consumul de O2 al miocardului este in relatie directa cu:
 Frecventa cardiaca
 Forta de contractie a miocardului
 Tensiunea ventriculului in momentul ejectiei sangelui
Durerile anginoase apar la bolnavi cu leziuni aterosclerotice ale coronarelor sau in constrictia acestora,
ceea ce diminua lumenul si fluxul sanguin.
Ateroscleroza este o maladie cardiovasculara caracterizata de formarea la nivelul tunicii interne și medii a
arterelor mijlocii și mari de depozite de placi ateromatoase (placi de culoare galbena), ce conțin colesterol,
material lipidic și lipofage. Placa ateromatoasa creata este alcătuită din 3 regiuni distincte:
-ateromul - o acumulare nodulara a unui material gălbui, ușor, situat în centrul placilor mari și alcatuit
din macrofage;
-cristale de colesterol LDL situate adiacent ateromului;
-calcifierea exteriorului unor leziuni mai vechi sau mai avansate.

Ateroscleroza, desi poate ramane asimptomatică cateva decenii, produce 2 mari probleme:
-placile ateromatoase, desi sunt compensate de largirea arterelor, în cele din urmă se pot rupe si, implicit, pot
duce la formarea de cheaguri.
Acestea se pot trata sau micsora, dar pot duce la stenoza (ingustarea) arterelor, sau, chiar mai rău, la blocajul
acestora.

2
-daca procesul largirii arterelor este excesiv, poate rezulta un anevrism (dilatarea vasului sanguin).

[Complicatiile aterosclerozei avansate sunt cronice, progresive și acumulative. Cel mai des placile usoare se
rup, cauzând formarea unui tromb, care va incetini sau va opri fluxul sangvin, ducând la moartea tesutului
alimentat de artere în aproximativ 5 minute (infarct). Unul din cele mai des intalnite exemple este tromboza
coronara a arterei coronare (infarct miocardic) sau, un scenariu mai groaznic, este accidentul vascular cerebral
(AVC). Alta complicatie frecventa este claudicația, rezultata din alimentarea insuficienta cu sange a membrelor
inferioare, din cauza atat a stenozei arterelor, cat și a unor segmente cu anevrism reduse de cheaguri.
Ateroscleroza poate astfel afecta orice artera din corp (creier, rinichi, intestine, etc).]
Durerea anginoasa se produce datorita efectului metabolitilor activi toxici asupra terminatiilor nervoase
senzitive. Apare cand concentratia acestor metaboliti creste peste anumite limite, din cauza ca fluxul sanguin
scazut nu-i poate indeparta rapid, pe masura ce se formeaza.
Angina pectorala are 2 forme clinice: de efort si spontana.
 Angina pectorala de efort – are episoade pasagere de durere precordiala, declansate de conditii care
cresc novoile de O2 ale miocardului si care dispar la repaus sau nitroglicerina sublingual.
Are 3 variante clinice:
-angina „de novo” (aparuta de cel mult o luna)
-angina stabila (cu durata de peste o luna)
-angina agravata (cu episoade inrautatite privind frecventa, intensitatea si durata)
 Angina pectorala spontana – are episoade dureroase precordiale nelegate de efort, cu crize mai lungi,
mai intense si mai putin influentate de nitroglicerinaangina instabila (cu „de novo” si agravata).

3
cardiopatia ischemica

4
 Medicatia antianginoasa urmareste restabilirea echilibrului dintre nevoile miocardului si aportul de oxigen:
1. Scaderea nevoii miocardului de O2 – prin scaderea travaliului cardiac:
a.) micsorarea pre- si postsarcinii
b.) scaderea Ca2+ disponibil pentru contractie
c.) scaderea tonusului simpatic
2. Cresterea aportului de O2 – cu coronarodilatatoare
-acestea nu au efect singure pe termen lung si trebuie sa se administreze impreuna cu alte
antianginoase
Clasificarea medicamentelor antanginoase:
1. Vasodilatatoare – nitrati si nitriti
2. Blocante ale canalelor de Ca2+
3. Beta-adrenolitice (beta-simpatolitice sau beta-blocante)
4. Alte medicamente – cu mecanism complex
Farmacoterapia antianginoasa:
 In angina de efort  tratamentul de electie: nitratii
 Cand acestia sunt insuficienti, se trece la a doua treapta de tratament, prin asocierea lor cu blocanti de
canale de Ca2+ (pentru mentinerea efectului VD) sau beta-blocante (beta-adrenolitice)
o La bolnavii cu aritmie supraventriculara  se alege verapamil ca blocant de Ca2+
o La bolnavii hipertensivi, la cei cu risc de IC sau cand este necesara si asocierea unui beta-
adrenolitic se alege ca blocant de Ca2+ nifedipinul
 Cand nu este eficienta asocierea din treapta a doua, se trece la asocierea tripla: nitrati + blocant de
canale de calciu + beta-adrenolitic (mai activa decat nitrat+adrenolitic)
Combinatia tripla nifedipin+beta-blocant+nitrati  rar (mai putin eficace decat asocierea
nifedipin+beta-blocant)
 In angina de efort agravata  tratamentul de electie: nitratii + beta-blocante
Cand crizele cresc in frecventa, severitate, durata si daca exista si un spasm vascular  se adauga un
blocant de canale de Ca2+ => scade frecventa crizelor si incidenta infarctului miocardic
 In angina de repaus  sunt contraindicate beta-adrenoliticele, cu exceptia cazurilor cu HTA reactiva
sau tahicardie

5
  In angina instabila  blocantii de Ca2+ sunt mai activi decat beta-adrenoliticele (sau chiar decat
nitratii in unele cazuri)
1. NITRATI SI NITRITI
FC-cinetica:
-sunt substante organice derivati de acid nitric HNO3 si acid nitros HNO2: nitroglicerina, isosorbid dinitrat,
isosorbid mononitrat, pentaeritril tetranitrat, nitrit de amil.
-biodisponibilitatea dupa administrare orala este mica datorita biotransformarii hepatice inalte, prin
nitratreductaza
-metabolitii denitrati sunt activi si se elimina renal ca glucoronizi
FC-dinamie:
-produc relaxarea muschilor netezi indiferent de tonusul anterior; nu sunt influentati muschii striati si
miocarduls
-produc VD venoasa si arteriolara sistemica (diminuand post- si presarcina) si VD coronariana
Mecamismul de actiune:
 cresterea AMP-c (adenozin monofosfatul ciclic) intracelular  AMP-c stimuleaza legarea calciului in
muschi, reducand concentratia ionului liber Ca2+ mioplasmatic disponibil pentru contractie => VD
 cresterea GMP-c (guanozin monofosfatul ciclic), a PG.E si PG.I2 – datorita fixarii pe un receptor specific
a oxidului nitros NO, rezultat din biotransformarea nitratilor  relaxarea muschilor netezi => VD
-scad munca inimii si nevoie de O2 prin:
 Venodilatatie – cu cresterea capacitantei venoase, scaderea presiunii de umplere a inimii (presarcina),
a volumului diastolic ventricular, scaderea debitului cardiac, presiunii vasculare pulmonare, presiunii
sangelui
 Arteriolodilatatie – cu reducerea rezistentei periferice (postsarcina) si a incarcarii ventriculare
 Imbunatatirea fluxului sanguin coronarian – prin:
- Dilatarea arteriolelor in miocardul neischemic cu influentarea indirecta a zonelor ischemice (cu
vase sclerozate sau dilatate prin anoxie)
- Diminuarea presiunii ventriculare diastolice si a tensiunii peretelui ventricular
-pot produce hTA si tahicardie reflexa
-relaxeaza ceilalti muschi netezi din organism (tub digestiv, cai biliare, bronhii, cai urinare), dar fara utilitate
practica din cauza duratei scurte de actiune
Clasificare:
1. Cu latenta si durata de actiune scurte: nitroglicerina (sublingual), nitrit de amil (inhalator), isosorbid
dinitrat (sublingual)
2. Cu actiune lunga: nitroglicerina (retard), isosorbid dinitrat, pentaeritril tetranitrat
FC-toxicologie:
efectele adverse apar mai ales la doze mari sau la intervale prea mici
 hTA, sincope, lipotimii (mai frecvent la varstnici si la hipertensivi)
 cefalee cu caracter pulsatil (datorita VD si cresterea presiunii intracraniene la nivel cerebral)
 dureri ale globilor oculari (datorita cresterii tensiunii intraoculare)
 methemoglobinemie (cianoza, anemie functionala)
 toleranta (la administrarea de mai multe ori pe zi, timp de 8-10 zile, care dispare la intreruperea
administrarii)
 sindrom de sevraj la persoanele care manipuleaza nitroglicerin in industrie
FC-terapie:
 medicamente de prima alegere in toate formele de angina (de efort, angiospastica, instabila, mixta)
 criza de angina – cei cu latenta si durata scurta de actiune
 profilactic inaintea unui efort
 tratament de intretinere – cei cu durata lunga de actiune
 unele cazuri de infarct miocardic acut, IC asociata cu infarct miocardic acut sau ischemie, HTA severa,
angina instabila si vasospastica, edem pulmonar acut cardiogen, in interventii neurochirurgicale pt.
obtinerea unei hipotensiuni controlate  pe cale i.v.

6
  insuficienta ventriculara stanga cronica, postinfarct, hipertensiune pulmonara
 in criza de astm bronsic, in sughit rebel, in asociere cu digitalice la bolnavii refractari
FC-epidemiologie:
-hipertensiune intracraniana
-cardiomiopatia hipertrofica
-Prudenta in: ateroscleroza, HTA, glaucom
Interactiuni:
-cu VD arteriolare (hidralazina) sau beta-adrenolitice => hTA severa
Nitroglicerina/Nitromint/Nitroderm TTS
-biodisponibilitate 40%, latenta=2-3min., durala actiunii=10-40min.
-cp.retrard actioneaza 6-10 ore
-durata si latenta mai lungi pentru administrare cutanata
-produce veno-si arteriolodilatatie, diminueaza munca inimii si nevoia de O2, dilata coronarele si diminueaza
presiunea ventriculara endodiastolica
Interactiuni:
-alcoolul creste severitatea cefaleei si favorizeaza lipotimia
-tutunul scade efectul
-asocierea cu alte VD specifice, de ex. sildenafil, apare riscul de HTA
Administrare:
-sublingual cp. 0,5mg – in crize si preventiv la efort, se repeta la 5-15 min., max. 3-4 cp/zi
-oral cp.elib.prel. 2,6 mg – tratament de intretinere, 1cp x 2-3/zi
-transdermic plasturi 5mg/24 ore – tratament de intretinere, pe pielea toracelui 1 data/zi (pt. prevenirea
tolerantei  o pauza fara plasture de 8-12 ore, in general noaptea, la intervale de 24 ore); utili si in profilaxia
flebitei si extravazarii
-sublingual spray oral 1% - in criza, 1puf pe limba, se poate repeta la 3-5 min., cel mult de 3 ori in 15min.
-parenteral i.v. sol.perf. 1mg/ml
Pentaeritril tetranitrat/Nitropector
-absorbtie buna digestiva
-latenta=1 ora, durata actiunii= 4-8 ore, efecte asemanatoare nitroglicerinei
-in tratamentul de fond in boala cardiaca ischemica, profilaxia crizelor de angina pectorala, tratament de
durata post infarct de miocard
-Precautii: glaucom, varstnici, conducatori auto, piloti, muncitori la inaltime si langa masini periculoase
-Interactiuni: cu alcoolul scade TA, tutunul reduce efectul
-Adm – oral, cp. 20mg x 3-4/zi, cu ½ ora inainte sau 1 ora dupa mese si seara la culcare
Isosorbid dinitrat
-absobtie perlinguala, digestiva, cutanata; latenta=5-10 min., durata actiunii=1-2 ore pentru administrarea
perlinguala, latenta=15-30 min., durata=3-8 ore dupa administrare orala, latenta=30-60 min. si durata=8-12
ore dupa administrarea cp. retard;se metabolizeaza hepatic rezultand 2 metaboliti activi (isosorbid 2- si
isosorbid 5-mononitrat); excretie urinara
-efecte asemanatoare nitroglicerinei
-Adm – oral, cp.10mg; doze de 20-60 mg/zi in 2-3 prize, cu o pauza de 12 ore pt. evitarea tolerantei
Isosorbid mononitrat/Mononitron/Olicard retard
-se metabolizeaza hepatic rezultand metaboliti inactivi
-actiuni asemanatoare dinitratului, dar cu durata mai lunga
-Ind – profilaxia si tratamentul pe termen lung ale anginei pectorale
-Adm – oral, cp.elib.prel. 60mg; cps.elib.prel. 40mg; in 1-2 prize (cea de-a doua priza nu mai tarziu de 6 ore de
la prima administrare)
Nitrit de amil
-lichid foarte volatil
-se absoarbe f.bine pulmonar, prin inhalare
-latenta=10-15 sec., durata actiunii=3-7 min.

7
 2. BLOCANTII CANALELOR DE CALCIU
Calciul are rol determinant in celulele care se pot contracta:
 In muschii striati scheletici – Ca2+ eliberat din reticulul sarcoplasmatic activeaza contractia
 In miocard – contractia este dependenta de Ca2+ extracelular ce patrunde in celula, cu cresterea Ca
intracelular
 In muschii netezi (vasculari) – mecanismul contractil este declansat de intrarea in celula a Ca2+ prin
canalele voltaj-dependente, prin activarea ATP-azei ce favorizeaza contractia, cu scaderea ATP
FC-dinamie:
-blocheaza transportul calciului prin membrana muschilor netezi
-VD coronara si cresterea debitului cardiac sanguin coronarian, prin inhibitia cuplarii excitatie-contractie (ce
are loc cu ajutorul ionilor de Ca2+)  efect mai redus si numai atat cat este posibil pe vasele aterosclerotice
-scad rezistenta periferica si TA pe circulatia sistemica
-cresc circulatia cerebrala direct si prin cresterea debitului cardiac
-efecte inotrop si cronotrop negative asupra inimii  scad contractilitatea si ritmicitatea (frecventa batailor)
miocardului
-scad conducerea doar la nivelul nodului atrio-ventricular
-scad pre- si postsarcina => diminueaza travaliul cardiac si consumul de O2 al miocardului, favorizeaza ejectia
sistolica si creste debitul cardiac cu aportul de O2
Nifedipin/Nifedipin retard/Adalt CR
-cel mai intens coronarodilatator din grupa
-Ind - HTA, angina vasospastica (de electie), angina cronica stabila (eventual asociata cu beta-blocante, cu
atentie la hTA!), de electie in angina sau HTA la bolnavii cu bronhospasm, insuficienta ventriculara stanga sau
alte contraindicatii ale beta-blocantelor
-Adm – oral cp.elib.prel. 20mg, cp.elib.modificata 30mg
Amlodipina/Almacor/Norvasc/Tenox
Felodipin/Plendil/Auronal
Nimodipin/Nimotop
-profilactic si curativ in tulburari ischemice neurologice, AVC
Verapamil/Cordamil/Isoptin RR
-efecte VD, efecte predominante la nivelul nodului sinusal si al celui A-V (scade conducerea A-V, frecventa si
debitul cardiac, TA)
-Ind – prevenirea si tratamentul anginei pectorale stabile, anginei vasospastice si anginei instabile, peroada
post-infarct, HTA usoara si medie; in principal in tahicardie supraventriculara, extrasistole, fibrilatie atriala,
flutter (antiaritmic)
-Adm – oral cp.film. 40mg , 80mg, cp.film.elib.prel. 240mg
Diltiazem/Diltiazem SR
-VD periferic si coronarian, inhiba conducerea cardiaca
-Ind – angina pectorala (cronica stabila, vasospastica, instabila), HTA
-Adm – oral cp. 60mg, cps.elib.prel. 90mg, 180mg

3. BETA-ADRENOLITICE (BETA-BLOCANTE)
FC-dinamie:
-Blocheaza reversibil receptorii beta-adrenergici si influenteaza negativ cele 5 proprietati fiziologice ale
miocardului: efecte dromotrop (conducerea), cronotrop (ritmul, frecventa), inotrop (contractilitatea), tonotrop
(tonicitatea) si batmotrop (excitabilitatea) negative.
-Actiunea antianginoasa este consecinta reducerii necesitatii de O2 a inimii la efort, ca urmare a reducerii
frecventei cardiace, a tensiunii sistolice si a fortei de contractie miocardica, induse prin cresterea tonusului
simpatic.

8
[-Cresterea necesarului de O2 la nivelul miocardului se datoreaza cresterii lungimii fibrelor ventriculului stang,
a presiunii de la sfarsitul diastolei si a perioadei de ejectie sistolica.]
-Astfel, beta-blocantele intarzie aparitia durerii si creste capacitatea de lucru a inimii, producand efecte
favorabile in toate formele clinice de angina pectorala (scad intensitatea si frecventa crizelor dureroase si cresc
capacitatea de efort).
 Se folosesc beta-blocantele selective pe receptorii beta-1 din miocard (cardioselective), la doze
inferioare celor care blocheaza receptorii beta-2 din vasele periferice si bronhii  in profilaxia crizelor
de angina pectorala, in angina pectorala cronica stabila
Metoprolol/Egilok/Betaloc Zok
-Ind - profilaxia crizelor de angina, infarct miocardic acut
-Adm – oral cp. 25mg, 50mg, 100mg; cp.film.elib.prel. 25mg, 50mg, 100mg
Atenolol
Betaxolol/Lokren
Bisoprolol/Bisotens/Sobyc/Bisogamma/Concor
-Ind – in angina pectorala cr. stabila
-Adm – cp. 2,5mg, 5mg, 10mg
Nebivolol/Nolet/Nebilet
 Se folosesc beta-blocantele neselective cu actiune intrinseca alfa-blocanta  tratamentul de lunga
durata al cardiopatiei ischemice
Carvedilol/Gladycor/Talliton/Coryol
-Adm – cp. 6,25mg, 12,5mg, 25mg

4. ALTE ANTIANGINOASE
-au mecanisme complexe de actiune
Dipyridamol/Dipiridamol
-favorizeaza sinteza ATP in miocard (care leaga calciul in muschi, scazand Ca2+ din citoplasma responsabili de
excitatie-contractie), imbunatateste producerea si utilizarea energiei, creste capacitatea de lucru a fibrelor
miocardice, blocheaza recaptarea adenozinei in celulele cardiace cu cresterea disponibilitatii ei pt.
coronarodilatatie, creste debitul sanguin coronarian
-diminua adezivitatea trombocitelor si riscul trombozei
-Ind – adjuvant in managementul pe termen lung al CIC (cardiopatiei ischemice cr.)
-CI – hTA
-Precautii - IC
-Adm – oral cp. 25mg
Trimetazidina/Moduxin/Preductal/Preductal MR
-modulator metabolic cu actiune citoprotectoare
-impiedica scaderea intracelulara a ATP
-asigura functionarea pompelor ionice si a fluxului transmembranar Na-K
-vasodilatator sistemic, cerebral si coronarian
-scade frecventa crizelor anginoase, scade consumul de nitrati
-Ind – angina pectorala stabila
-RA – rar greata, varsaturi
-Adm – cp.film. 20mg, de 2-3 ori/zi; cp.film.elib.prel. 35mg, de 1-2 ori/zi
Ivabradina/Felocord/Bixebra/Corlentor
-scade frecventa cardiaca prin inhibarea selectiva si specifica a curentului de pacemaker cardiac
-Ind – angina pectorala cr. stabila care au contraindicatie sau intoleranta la beta-blocanti
-RA – fosfene, vedere incetosata, bradicardie, extrasistole ventriculare, greata, constipatie, diaree, cefalee,
ameteli, dispnee
-CI – soc cardiogen, infarct miocardic acut, hTA, insuf.hepatica severa, bloc sino-atrial, bloc A-V, insuf.cardiaca,
angina pectorala instabila

9
-Adm – cp.film. 5mg, 7,5mg, de 2 ori/zi, dimineata si seara

10