Tamponada cardiaca

-este o urgenta majora ce conduce ra[id la soc cardiogen si stop cardiac.

-este o insuficienta cardiaca diastolica acuta secundara cresterii presiunii intrapericardice prin
acumularea de lichid pericardic.
-cele mai frecvente 3 cauze sunt: pericardita neoplazica, idiopatica si uremica.
-evolutia cea mai severa e prin ruptura de perete miocardic prin plaga, perforatie iatrogena etc.

I. Fiziopatologie
-in mod normal exista 40-50 ml de lichid ce da o presiune negativa intratoracica si astfel ajuta la
umplerea cardiaca.
-vcand se acumuleaza lichid presiunea din pericard cu=presiunea VD=presiunea din Vs si rezulta o
presiune ventriculara de umplere ce tinde spre 0.
-compensator creste presiunea venoasa centrala creste contractilitatea miocardica si fractia de ejectie
(prin tahicardie mediata de simpatic).
-compensarea nu e suficienta si rezulta un sindrom de debit cardiac scazut ce poate evalua spre soc
cardiogen marcat clinic prin scaderea TA!!!!!!!!!!!!
-in tamponada cronica apar semne de insuficienta cardiaca dreapta=>turgescenta jugularelor
-in schimb staza pulmonara si fenomenele de insuficienta cardiaca stanga acuta sunt absente--- debitul
cardiac drept extram de redus impiedica aparitia acesteia.
-cel mai importanta este viteza de acumulare a lichidului, astfel in acumulare lenta se produce o
distensie progresiva ce nu influenteaza atat de mult presiunile dar in acumulare acuta chiar 200 ml pot
produce tamponada.

II. Tablou clinic

1) Semnele bolii de baza-traumatisme, interventii chirurgicale, IMA etc.
2) Tamponada in forma ei clasica evolueaza cu soc cardiogen manifestat prin:
-TA sub 90 mmHg, extremkitati reci, oligurie, tahipnee, tahicardie
-asociat cu turgescenta importanta a jugularelor care trebuie intotdeauna sa atraga atentia a
posibilei cauze a socului ca fiind pericardita
-diminuarea sau disparitia zgomotelor cardiace.
-trada: scaderea presiunii arteriale, cresterea presiunii venoase si inima linistita radiologic.
-daca cantitatea de lichid e redusa se poate percepe frecatura pericardica
-prezenta pulsului paradoxal.

III. Diagnostic
-suspicionat clinic
1) Ecocardiografia-poate exclude sau confirma pericardita
-poate sa evidentieze colectia pericardica si sa aproximeze cantitatea de lichid in functie de „echo
free”
-colaps diastolic precoce al ventriculului drept e sugestiv pentru tamponada
-poate vedea o posibila cauza ce a dus: IMA, disectia de aorta.
2) EKG
-se considera specifica: alternanta electrica totala P-QRS-T dar este rar intalnita
-nespecifice sunt: tahicardia sinusala, microvoltajul
3) RX torace
-poate fi pericardita cu inima nemarita
-absenta stazei pulmonare este caracteristica pericarditelor in general
-cand cantitatea e mare apare stergerea contururilor cardiace cu cord in carafa.
Sintetizat diagnosticul de tamponada cardiaca este suspicionat cand Taeste scazuta sub 90 mmHg,
semne de hipoperfuzie periferica (fatigabilitate, paloare, oligurie), tahicardie, zgomote cardiace
diminuate sau abolite, tahipnee, turgescenta jugularelor.

IV. Tratament
Administrarea de solutii saline sau macromoleculare ( Gelofuzin 250-500 ml in perfuzie)- ar trebui la
toti pacientii pana la pericardiocenteza deoarece la cei cu deficit hipovolemic le poate ameliora
statusul hemodinamic
-administrarea concomitenta de Izoprenalina (2-4 microg/min) sau dobutamina (5-8
microgram/kg/min)-pentru mentinerea valorilor TA pana la efectuarea pericardiocentezei.
-PERICARDIOCENTEZA- singurul tratament eficace. Punctia se face in spatiul dintre apendicele
xifoid si rebordul costal punctionandu-se la un unghi de 30 de grade. Se avanseaza porterior si
superior in directia claviculei. Acul este mereu sub o permanenta aspiratie usoara. Se efectueaza sub
ghidaj ecografic.
Complicatii ale pericardiocentezei: sa nu reuseasca manevra cand lichidul este prea mult, sau sa
punctioneze cordul iar diferenta daca este sange din cord sau e lichidul pericardic hematic se face prin
dozarea comparativa a hematocritului
- de evitat flebotomia si diureticele care pot agrava tabloul clinic si pot grabi decesul bolnavului
-de evitat ventilatia mecanica penttru ca se creste presiunea intratoracica pentru ca reduce intoarcerea
venoasa si scade suplimentar umplerea VD.
 Disectia de aorta
Clasificarea Stanford:
-tip A (proximala)-intereseaza aorta ascendenta cu sau fara extindere in ao descendenta
-tip B (distala) intereseaza aorta toracica cu sau fara extindere la nivelul ao abdominale.
Disectie:
-acuta-primele 2 saptamani de la debut
-subacuta-2 saptamani-3 luni
-cronica depasesc 3 luni.
V. Fiziopatologie
-separarea longitudinala a peretelui aortic la nivelul mediei cu formarea de clivaj in care
patrunde sangele prin una sau mai multe comunicari.
-falsul lumen (disectia) poate evolua pe vasele care au origine in aorta determinand
manifestari coronariene, cerebrale, renale, mezenterice, periferice.
-cauzele cele mai frecvente:
 HTA
 Ateroscleroza aortica
 Anevrismul de aorta
 Boli inflamatorii
 -bicusipidia aortice, Sdr Marfan etc.

3 mari modificari in functie de succesiune:

1) Disectia cu formare de fals lumen si dilacerarea aortica responsabila de durerea
„catastrofala” data de destinderea peretilor aortici
2) Comprimarea lumenului aortei cu manifestari de ischemie de organ
3) Ruptura peretelui aortei ce determina deces imediat

VI. Clinic
-Durerea toracica de extrema intensitate ce corespunde topografiei disectiei in tip A dureri
toracice posterioare interscapulare in tip B durere toracica posterioara.
-Agitatie extrema a bolnavului
-inegalitatea pulsurilor sau chiar disparitia acestora.
 -tensiunea arteriala este de regula crescuta (la hipertensivi dar si cauzata de durere) sau
normala-!!!!!! reprezinta un element care impreuna cu durerea trebuie sa ne duca cu gandul la
disectie.
-complicatia rupturii poate fi tamponada cardiaca cand se rupe in pericard sau pleurezie
masiva in pleura sau in cavitatea peritoneala

VII. Diagnostic
1. Clinic- la pacient cu durere foarte mare ce mimeaza IMA cu EKG normal sau aproape
normal si cu valori tensionale normale sau crescute!!!!
2. RX-largirea dismetrului aortei
3. EKG pentru exluderea SCA...GRESEALA TERAPEUTICA FATALA este
reprezentata de administrarea de anticoagulante la un pacient cu disectie de aorta
considerat sindrom coronarian acut.
4. Biologic- valori crescute ale D-dimerilor peste 1600 ng/ml, valori sub 500 ng/ml
informa diagnosticul de disectie; enzimele de necroza miocardica nu sunt crescute
substantial, poate avea anemie aparuta in contextul hemoragiei intraparietale
5. Ecocardiografia- utila in tipul proximal de disectie unde se evidentiaza dilatarea
importanta a aortei la nivelul imediat superior valvelor aortice, dublul contur, prezenta
insuficientelor aortice. Se poate evidentiat dublul contur, solutia de continuitate, fluxul
intraparietal.
6. CT cel mai acurat mijloc de diagnostic-permite stabilirea lungimii disectiei de aorta.
7. RMN
-dupa confirmarea diagnosticului de disectie de aorta pacientul este trimis catre un serviciu de
chirurgie cardiovasculara.
VIII. Tratament
Urgenta extrema!!!
Tratament interventional-doar in unele centre evizate
Tratament chirurgical in:
- Ruptura patenta sau iminenta de aorta
- ischemie critica de organ
- Extensie retrograda in aorta ascendenta.
Tratamentul medicamentos
Scop: controlul durerii, scaderea tensiunii arteriale sistolice la valori sub 120 mmHg si a
FC<60/min
Scaderea HTA si va face cu BB si vasodilatatoare
a) BB- este citat Esmololul, Labetalolul, Propranololul, Metoprololul ce pot fi
administrate iv.
-Metoprololul ( 5mg la 15 minute pana la atingerea frecventei de 60/min sau pana la
doza maxima de 15 mg) si apoi se continua cu metoprololul per os 200-300 mg/zi
b) Vasodilatatoare: Nitroprusiatul de Na dar la noi in tara nu exista asa ca se va inlocui cu
Nitroglicerina de la 20-50 mirog/min pana la 120-200 microg/min
c) IECA-se pot folosi pentru scaderea tensiunii si se poate apela la Captopril sublingual.