Ins Hepatica Onciul Iulia Raluca

INSUFICIENTA HEPATICA SI ENCEFALOPATIA PORTAL-
SISTEMICA
Onciul Iulia-Raluca, medic rezident medicina

interna
IH-Cuprinde 3 entitati:
1. Acuta
2. Cronic-acutizata
3. Cronica
INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA
DEFINITIA SI EVOLUTIA CLINICA A IHA
 Sindrom foarte specific, caracterizat printr-o deteriorare acuta a functiei hepatice,fara o boala subiacenta hepatica cronica
INJURIE HEPATICA ACUTA SEVERA

• Lipsa unei boli hepatice cronice subiacente
• Distructie hepatica
Pana la 12 saptamani post-icter, in functie de clasificare
(transaminaze serice x2-3 VN)
• Afectarea functiei hepatice
(icter si coagulopatie)
ENCEFALOPATIE HEPATICA(EH)
Esentiala pentr diagnosticul IHA
Alterarea mintala poate fi subtila initial
Screening-ul intensiv de la primul semn de EH
este obligatoriu
IHA
EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

SUBCLASIFICARILE IHA
Saptamanile de la aparitia icterului la dezvoltarea encefalopatiei
hepatice >28 sapt= boala
cronica hepatica
0 1 4 12
Hiperacut Acut Subacut
Severitatea
+++ ++ + coagulopatiei
+ ++ +++ Severitatea icterului
++ ++ +/- Gradul EH
Buna Moderata Saraca Sansa de recuperare

Paracetamol Alte medicamente inafara de
Hep virala B Cauza tipica
Hep A,E paracetamol
+++ Severitate mare; ++ Severitate medie; + Severitate slaba; +/- Prezent sau absent
1. O'Grady JG, et al. Lancet 1993;342:2735; 2. Bernal W, et al. Lancet 2010;376:190201;

PRINCIPALELE ETIOLOGII ALE IHA
Viral
Hepatita A,E,B(mai
putin frecvent
CMV,HSV,VZV,Den Toxine
Medicamente gue) Amanita phalloides,
Paracetamol,anti-
fosforate
tuberculoase,chimioterapie,
statine,AINS,fenitoin,carbamazpi-
na,ecstasy,flucloxacilina
IHA
Vascular Altele
Sindromul Budd–Chiari, Boala Wilson,limfom
Hepatita hipoxica
Sarcina autoimun,cancer etc
Ruptura hepatica din pre-
eclampsie,sdr. HELLP,ficatul
gras din sarcina

IHA-TABLOU CLINIC
IHA-FIZIOPATOLOGIE
EVALUARE SI MANAGEMENT LA
PREZENTARE

 Masuri imediate
 Excluderea cirozei, a injuriei hepatice induse de alcool sau infiltrarea maligna;
 Discutii precoce cu un centru tertiar/centru de transplant hepatic;
 Investigarea encefalopatiei hepatice;
 Determinarea etiologiei
 Evaluarea compatibilitatii pentru un transplant hepatic;
 Transferul precoce la un centru specializat
 Daca pacientul are un INR >1.5 si debut de EH sau alte elemente de prognostic nefavorabil;
 Sistemul GRADE
Nivel de evidenta
I Trialuri randomizate,controlate
II-1 Trialuri controlate fara randomizare
II-2 Studii de cohorta sau studii de caz-control
II-3 Experimente in serie,necontrolate
III Recomandare puternica:Factori care influenteaza puterea recomandarii au inclus calitatea dovezii,rezultatul asteptat si costurile
Nivel de recomandare
1 Recomandare puternica:Factori care influenteaza puterea recomandarii au inclus calitatea dovezii,rezultatul asteptat
si costurile
2 Recomandare mai slaba:Diversitate in preferinte si valori,sau mai multa incertitudine:mai degraba o recomandare mai
slaba este garantata;Recomandarea este facuta cu mai putina siguranta:costuri mai mai si consum de resurse;
1. Guyatt GH, et al. BMJ. 2008:336:924–6;

EVALUARE SI MANAGEMENT LA PREZENTARE
 MASURI IMEDIATE
 Excluderea cirozei, a bolii hepatice induse de alcool sau a infiltrarii maligne;
 Initierea discutiilor precoce cu centre tertiare /de transplant
 Chiar daca nu e imediat necesar
Recomandari Nivel de evidenta Nivel de recomandare

Simptomele si imagistica stadiului subacut pot mima ciroza II-3 1
Indicatiile biopsiei hepatice sunt limitate si ar trebui realizata folosind calea transjugulara,intr-un centru
experimentat si cu experienta unui histopatolog; Posibilitatea existentei bolilor hepatice subiacente,a
II-3 1
neoplaziilor si a bolii hepatice asociate cu consumul de alcool ar trebui exclusa, dar acest fapt nu ofera o
informatie prognostica
Adresarea precoce a pacientilor la un centru specializat va permite delimitarea celor care vor beneficia de
transplant si ofera un mediu potrivit unde conduita medicala potrivita va permite supravietuirea fara sa se III 1
ajunga la transplant

EVALUARE SI MANAGEMENT LA PREZENTARE
 MASURI IMEDIATE
 Determinarea etiologiei pentru ghidarea ulterioara a tratamentului, in special al transplantului
Cauze primare sau secundare de IHA
IHA primara/hepatica IH extrahepatica/secundara
IHA Medicamente Hepatita hipoxica ( ischemica)

Hepatite virale Boli sistemice:
Toxine • Sindroame hemofagocitice;
Sindromul Budd-Chiari • Boli metabolice;
Autoimun • Boli infiltrative
Sarcina • Limfom
• Infectii (e.g. malaria)
Boala cronica hepatica Boala Wilson fulminanta Rezectii hepatice pentru diverse etiologii
Autoimun Hepatita alcoolica;
Sdr. Budd–Chiari
Reactivarea hepatitei virale B
Indicatii pentru transplantul de urgenta Contraindicatii pentru transplantul de urgenta

Etiologie Caracteristici clinice
Paracetamol Un nivel foarte mare al aminotransferazelor si nivele scazute ale bilirubinei serice.Boala rapid progresiva, acidoza si
afectarea functiei renale. Este necesar transplantul.
Non-paracetamol Evolutia subacuta poate mima ciroza,clinic si imagistic;

Sindromul Budd–Chiari Durere abdominala, ascita si hepatomegalie;pierderea semnalului hepatic venos si flux invers in vena porta la ecografie;
Boala Wilson Pacienti tineri, cu anemie hemotlitica cu test Coombs negativ, cu un raport intre bilirubina si FA crescut; Inel Kaiser-
Fleischer;acid uric scazut; nivel crescut al cuprului urinar;
Intoxicatia cu ciuperci Simptome gastrointestinale severe dupa ingestie; aparitia precoce de IRA;
Autoimun Prezentare subacuta-posibil Ac prezenti; globulina crescuta si formula limfocitara caracteristica;
Infiltrare maligna Istoric de cancer, hepatomegalie masiva; FA crescuta sau alt marker tumoral;
Injurie ischemica acuta Nivele crescute ale aminotransferazelor; LDH si creatinina crescute , care se vor normaliza dupa restabilirea instabilitatii
hemodinamice; pacienti cu ICC severa sau boala respiratorie;
Indicatii pentru transplantul de urgenta Contraindicatii pentru transplantul de urgenta

ETIOLOGII CARE REPREZINTA CONTRAINDICATII PENTRU TRANSPLANT
 Infiltrarea maligna si injuria ischemica acuta nu reprezinta indicatii de transplant
Nivel de evidenta Nivel de recomandare

Recomandari
La pacienti cu istoric de cancer sau hepatomegalie semnificativa, infiltrarea maligna ar trebui exclusa prin
imagistica sau biopsie hepatica; II-3 1
Injuria ischemica acuta va disparea dupa imbunatatirea statusului hemodinamic si nu reprezinta o indicatie
de efectuare de urgenta a transplantului; poate aparea in absenta hipotensiunii;
II-3 1

ETIOLOGII CARE SUNT INDICATII PENTRU TRANSPLANT
 Injuria hepatica indusa de medicamente este cea mai frecvnte cauzade injurie hepatica acuta si de
IHA
 In special intoxicatia cu paracetamol
La internare,evaluarea toxicologica si determinarea nivelului de paracetamol sunt necesare la fiecare
pacient, desi rezultatele pot fi negative. Daca pacientul prezinta coagulopatie si transaminaze serice II-2 1
crescute , N-acetil-cisterina poate fi administrata.
Prognosticul este nefavorabil la pacientii la care nu este certa ingestia de paracetamol.Aceste cazuri vor
II-3 1
suferi insuficienta multipla de organ mai frecvent in comparatie cu situatia ingestiei une singure substante.
IHA indusa de alte medicamente inafara de paracetamol este un diagnostic de excludere. III 2

ETIOLOGII CU POSIBILA INDICATIE DE TRANSPLANT
 IHA virala si autoimuna
 VHB(cel mai frecvent), VHA, VHE, si VVZ, VHS-1 and -2 (rar) pot cauza IHA
 Existenta altor patologii autoimune ar trebui sa ridice suspiciunea de hepatita autoimuna

Tot timpul investigarea etiologiilor virale si a efectelor co-factorilor II-2 1
Suspectati etiologia autoimuna la pacientii care prezinta alte patologiii autoimune.Biopsia hepatica poate fi
necesara daca sunt absenti anticorpii si un nivel crescut al fractiunii globulinelor. Tratamentul precoce cu
II-2 1
steroizi poate fi eficient dar pacientul trebuie pus pe lista de transplant de urgenta daca nu apar imbunatatiri
in 7 zile.

ETIOLOGII CU POSIBILE INDICATII PENTRU TRANSPLANT
 ETIOLOGII NEOBISNUITE
 In cele mai multe cazuri un efect pozitiv obtinut in urma unei interventii va fi prea tarziu pentru a ma fi benefic
 Optiunea pentru transplant hepatic nu trebuie sa fie amanata
Recomandari Nivel de evidenta Ninvel de redomandare

Identificarea contextului clinic este esential pentru identificarea cauzelor rare III 1
Sindromul Budd–Chiari acut trebuie suspectat in IHA la pacientii care se prezinta cu ascita
II-3 1
masiva.Diagnosticul este imagistic.
Boala Wilson trebuie suspectata in cazul anemiei hemolitice cu test Coombs negativ si raport crescut dintre
II-3 1
bilirubina si TGP
In caz de sindrom HELLP si ficat gras legat de sarcina, tratamentul de electie este nasterea promta a
copilului, in special in caz de lactat crescut si encefalopatie hepatica .Identificarea unor posibile anomalii II-3 1
legate de acizi grasi ar trebui efectuata.
Cautarea unor boli sistemice care simuleaza IHA. III 1

ANAMNEZA
INTREBARI PENTRU PACIENTI SI APARTINATORI
Cautarea unei etiologii

• A luat pacientul vreo medicatie, in special paracetamol, in ultimele 6 luni ?
• Are pacientul istoric de abuz de substante?
• A avut pacientul vreun episod de depresie sau vreo tentativa suicidara?
• S-a plans pacientul de simptome gastrontestinale dupa ce a consumat ciuperci?
Identificarea unor patologii care ar putea cauza IHA

• Este pacienta insarcinata?
• A calatorit pacientul in zone endemice pentru hepatita B sau E?
• A primit pacientul terapie imunosupresoare sau chimioterapie?
• Are pacientul in istoric o boala autoimuna?
Decizia de transplant este fezabila?

• Are pacientul istoric de boala hepatica cronica?
• Consuma si este dependent de alcool sau alte droguri?
• Au un istoric recent de cancer?
• Prezinta comorbitati respiratorii sau insuficienta cardiaca congestiva?
Care a fost intervalul dintre debutul icterului si debutul encefalopatiei hepatice?

Analize de laborator la internare
Evaluarea severitatii bolii Verificarea etiologiei Evaluarea complicatiilor

• TP, INR sau factorul V si restul • Evaluarea toxicologica a urinii si a • Lipaza sau amilaza
profilului de coagulare nivelului de paracetamol seric
• Paramentri hepatici serici • Investigatii serologice serice
• Functa renala – AgHBs,Ac anti-HBc IgM (ADN
– Sumar urina VHB), VHD daca e pozitiv
pentru VHB;
– Uree
– Ac anti VHA IgM
– Creatinina poate fi dificil de
evaluat in context de bilirubina – AC anti-VHE IgM
crescuta – Ac anti-VHS IgM, Ac anti-VVZ
• Gaze arteriale si lactat IgM, CMV, VHS, VEB,
parvovirus and VVZ PCR
• Amoniac arterial
• Markeri pentru boli autoimune

Diagnostic, monitorizare si ingrijirea la internare
Teste de laborator Monitorizare de rutina Ingrijire stadard Masuri preventive

• Culturi (sputa, sange, urina) • Saturatia oxigenului, tensiune • Perfuzie cu glucoza • Evitarea sedativelor
• Rx toracica/ecografie hepatica arteriala, puls, frecventa (10–20%)* • Evitarea medicamentelor
respiratorie, sumar urina din • Profilaxia ulcerului de stres nefrotoxice si hepatotoxice;
• ECG ora in ora;
• Restrictionarea factorilor pro-
• Status clinic neurologic;
coagulanti cu exceptia
sangerarii active
• Administrare de n-acetilcisteina
precoce, chiar in cazuri care nu
sunt legate de paracetamol;
In caz de encefalopatie hepatica

• Transferul spre un nivel potrivit de ingrijire(ideal ATI) la primele simptome de alterare mintala;
• Mediu linistit, cap in pozitie neutra si intubare, ventilare si sedare daca coma progreseaza >3 scor de coma
• Incperea imediata a terapiei antibiotice empirice daca apare deterioare hemodinamica si/sau agravarea encefalopatiei;
• In caz de EH evolutiva,pacientul trebuie sedat si intubat inainte de transfer;
• Repletie volemica si valori ale biochimiei normale(Na, K, Cl);

 Masuri imediate
 Evaluarea compatibilitatii pentru transplant si initierea discutiei cu un centru specializat
 Chiar daca nu este relevant pentru moment
Criterii pentru a adresa cazul unor unitati specializate

Paracetamol si alte etiologii hiperacute Non-paracetamol
pH arteral <7.30 sau HCO3 <18 pH <7.30 sau HCO3 <18
INR >3.0 ziua 2 sau >4.0 dupa aceea INR >1.8
Oligurie si/sau creatinina ridicata Oligurie/insuficienta renala sau Na <130 mmol/l
Alterarea constiintei Encefalopatie, hipoglicemie sau acidoza metabolica
Hipoglicemie Bilirubina >300 μmol/l (17.6 mg/dl)
Lactat crescut care nu scade la repletia volemica Micsorarea dimensiunii ficatului

 Masuri imediate
 Transferul precoce la o unitate specializata
 Evolutia IHA este inalt impredictibila;
 Experienta unei unitati specializate este necesara pentru a asigura o evolutie buna a pacientului
Diagnosticul de IHA trebuie luat in considerare impreuna cu intregul tablou clinic; trebuie realizate
III 1
investigatii si discuti cu centre tertiare,mai ales in cazul evolutiei clinice subacute;
Evaluarea deasa a pacientului (minim de 2 ori pe zi) si evaluarea parametrilor fiziologici , a analizelor
III 1
sangvine si statusului metabolic
Evaluarea din ora in ora a sumarului de urina trebuie luata in considerare ca un marker al functiei renale,
III 1
impreuna cu creatinina
Deteriorare clinica cu implicarea organelor extrahepatice ar trebui sa duca la transferul pacientului intr-o
III 1
unitate ATI sau centru tertiar

MANAGEMENTUL PE SISTEME SI ORGANE
Coagulare/hemostaza Neurologic = edem cerebral Hipertensiune intracraniana
Dezechilibru hemostatic Moarte cerebrala

Thrombocitopenie
Infectie Insuficienta hepatica acuta Metabolic
Pneumopatie Hypoglicemie
Bacteriana, fungica Hiponatremie
Septicemia Hipofosfatemie
Infectie urinara Hipokalemie
Hemodinamic Pulmonar Renal
Sindrom hiperkinetic Pneumopatie Toxic

Aritmie Sindrom acut de detresa respiratorie Functional
Supraincarcare pulmonara

MANAGEMENT CARDIOVASCULAR
 Cei mai multi pacienti cu IHA sau cu injurie hepatica acuta severa vor dezvolta vasodilatatie sistemica cu
scaderea volumului central efectiv sangvin

Multi pacienti sunt depletizati la prezentare si necesita repletie volemica cu solutii cristaloide II-1 1
Hipotensiunea persistenta necesita un management special, cu administrare de agenti vasopresori, ghidata
II-3 1
de monitorizare continua
Noradrenalina este vasopresorul de electie III 1
Supraincarcarea volemica este la fel de contraproductiva ca subincarcarea volemica II-2 1
Hepatita hipoxica necesita adminstrarea de agenti inotropi II-3 1
O valoare tinta a tensiunii arteriale nu a fost definita in literatura III 2
Terapia cu hidrocortizon nu reduce mortalitatea dar reduce necesitatea administarii de vasopresor II-1 1

MANAGEMENT RESPIRATOR-SDR. HEPATO-PULMONAR
 Afectarea functiei hepatice este un factor de risc important pentru complicatii pulmonare acute incluzand
SDRA la peste 85% dintre pacientii cu ciroza hepatica;
 2 entitati care afecteaza patul vascular pulmonar- sindromul hepatopulmonar si hipertensiunea porto-
pulmonara;
 In plus, niste factori vasoactivi si proliferativi secretati de ficat vor promova remodelarea in patul
vascular pulmonar prin telangectazie localizata sau difuza sau leziuni hiperplazice in arteriolele
pulmonale terminale;
 Sindromul hepato-pulmonar=hipoxemie cu un gradient alveolo-arterial de O2 anormal(>15mmHg sau
>20mmHg la pacientii >64 ani) si dovada shunt-ului intrapulmonar in prezenta bolii hepatice;
 HTP-evidentiata prin ecocardiografie sau CT
 -simptomele pot fi agravate de postura verticala(platipnee-ortodeoxie), fara a fi in relatie cu severitatea
bolii hepatice;
 Terapii suportive-oxigenoterapie+transplant hepatic;
Bauer, M., Fuhrmann, V. & Wendon, J. Pulmonary complications in liver disease. Intensive Care Med 45, 1433–1435 (2019).
MANAGEMENT RESPIRATOR
 Hipertensiunea porto-pulmonara=forma de hipertensiune pulmonara arteriala secundara
 Clinic-dispnee, fatigabilitate semne de incarcare pulmonara dreapta(puls venos jugular crescut si
regurgitare tricuspidiana);
 Tratament- prostaglandine administrate iv sau inhalator si alti agenti cum ar fi sildenafil sau bosentan,
care sunt niste optiuni mai bune la cei cu hipertensiune pulmonara si care permit realizarea transplantului
pulmonar la cei cu risc crescut;
 La acesti pacienti, transplantul trebuie luat in considerare doar la formele moderate si la cei care raspund
la terapia medicamentoasa cu vasodilatatori pulmonari si cu pres in a.pulm<35mmHg;
MANAGEMENT RESPIRATOR
 Managementul invaziv al cailor aeriene este necesar in caz de progresie spre un grad avansat de EH
pentru a asigura protectia cailor aeriene

Sedarea standard si ventilarea protectiva a plamanilor ar trebui sa fie utilizate la pacientii cu IHA II-3 1
Evitarea hiper sau hipocarbiei excesive III 1
Fizioterapia toracica trebuie efectuata si trebuie evitata pneumonia asociata ventilatorului III 1

MANAGEMENT GASTROINTESTINAL
 Recomandari privind necesitatile nutritionale la pacientii cu IHA sunt empirice
 Nutritia per os trebuie incurajata la pacientii cu IHA
 EH progresiva sau anorexia va duce la un aport scazut de calorii

Pacientii cu IHA prezinta un consum mare de energie de repaus. De aceea, nutritia enterala sau parenterala
II-3 1
este necesara.
Evitarea hranirii pe sonda nazogastrica la cei cu encefalopatie progresiva III 1
Monitorizarea amoniacului cand se instituie nutritia enterala III 1
Administrarea de IPP trebuie sa fie echilibrata astfel incat sa se evite riscul de pneumonie asociata
II-3 1
ventilatorului sau infectia cu Clostridium difficile
Oprirea IPP atunci cand s-a inceput hranirea enterala III 1

MANAGEMENT METABOLIC
 IHA se asociaza frecvent cu un dezechilibru electrolitic sau metabolic
 Hipoglicemie sau hiponatremie
 Acidoza
 Alterarea nivelului de fosfat, magneziu, calciu ionic si potasiu

Atentia sporita la detalii si la normalizarea dezechilibrelor biochimice este obligatorie la pacientii cu IHA III 1
Hipoglicemia este obisnuita la pacientii cu IHA, se asociaza cu mortalitate crescuta si necesita corectare cu
II-3 1
evitarea hiperglicemiei
Hiponatremia influenteaza evolutia si trebuie corectata astfel incat sa se pastreze o concentratie de 140–
II-2 1
150 mmol/L
Cresterea lactatului este legata de productia crescuta si eliminarea scazuta, si ramana un marker de
II-3 1
prognostic prost. Dializa este indicata pentru a corecta acidoza si dezechilibrul metabolic.

INSUFICIENTA RENALA ACUTA SI DIALIZA
 4080% dintre pacientii cu IHA din centrele specializate prezinta IRA
 Asociat cu mortalitate crescuta si spitalizare prelungita
 Varsta inaintata, IHA indusa de paracetamol ,SIRS, hipotensiunea si infectiile cresc riscul

Instituirea precoce de dializa trebuie luata in considerare pentru hiperamonemia persistenta, controlul
III 1
hiponatremiei si a altor dezechilibre metabolice, echilibru hidric si controlul temperaturii
Anticoagularea circuitelor de dializa raman o problema in dezbatere, si monitorizarea atenta a statusului
II-2 1
metabolic in caz de utilizare a citratului
Dializa continua trebuie utilizata la pacientii critici cu IHA III 1

SINDROMUL HEPATORENAL
 =vasoconstrictie renala in incercarea de a stabili tensiunea sistemica si vasodilatatia splahnica la un
pacient cu boala hepatica avansata;
SHR tip 1 SHR tip 2
Rapid şi progresiv (≤ 2 săptămâni): Moderat şi lent progresiv (câteva săptă

mâni):
• dublarea valorii iniţiale a creatininei
serice până la valori >2,5 mg/dl, sau • valori ale creatininei serice > 1,5 mg/dl
• scăderea cu peste 50% a valorii iniţiale a
Clcr în 24 h până la <20 ml/min
SINDROM HEPATORENAL
Criteriile clasice de definitie a SHR
1) Pacient cirotic cu ascita;
2) Creatinina >1,5 mg/dl (133 µmol/l) sau dublarea > 2,5 mg/dl  SHR tip 1;
3) Absența ameliorării după minim 2 zile de oprire a diureticelor și repleție volemică cu albumină
4) Absența starii de soc;
5) Fara medicatie nefrotoxica

6) Absenta afectarii renale intrinseci (proteinurie <500 mg/24 ore, hematurie <50 hematii/camp, ecografie renală normala)
Noile criterii de definitie a SHR (criterii ICA-AKI, 2015)
1) Pacient cirotic cu ascita;
2) Cresterea creatininei serice cu ≥ 50% fata de valoarea initiala („baseline”) sau cu > 0,3 mg/dl în 48 h.
3) Absenta ameliorarii după minim 2 zile de oprire a diureticelor și repletie volemica cu albumina
4) Absenta starii de soc;

5) Fara medicatie nefrotoxica
6) Absenta afectarii renale intrinseci (proteinurie <500 mg/24 ore, hematurie <50 hematii/camp, ecografie renala
normala)
SHR-FIZIOPATOLOGIE
SHR-TRATAMENT
 I. Medical
 - Terlipresină + albumină  terlipresină 2 mg/zi în 250 mL Dextroză 5%
 +
 albumină 20-40 g/zi
 - Midodrine
 - Octreotid
 II. Transplant hepatic

 III. Alte terapii
 TIPS
 Terapie de substituție renală și hepatică  hemodializă, MARS (sistem de adsorbție moleculară
recirculantă)
COAGULAREA: MONITORIZARE SI MANAGEMENT
Variatia anti- si pro-coagulantilor in IHA in primele 48 de ore

 Schimbari rapide a nivelului de TP sau INR sunt
Relatia echilibrata dintre procoagulanti si
caracteristice IHA anticoagulanti la internarea in ATI cu IHA
 Valoare proognostica semnificativa
 Obisnuit in IHA 2 FVIII
 Trombocitopenie
1 VWF
 Proteine pro- si anti-coagulante reduse
 PAI-1 crescut
0
 Coagularea anormala nu se traduce printr-un risc
crescut de sangerare
-1
 Coagularea multor pacieni este normala in ciuda Procoagulants Anticoagulants
valorii INR si TP anormale FII, FV, FVII, FIX, PC, PS, ATIII
FX, FXI, FXII, fibrinogen
1. Agarwal B, et al. J Hepatol 2012;57:780–6;

COAGULAREA: MONITORIZARE SI MANAGEMENT
 Corectia profilactica a coagularii sau a nivelului de trombocite nu este necesar
 Poate afecta in mod negativ prognosticul
 Poate creste riscul de tromboza sau de injurie acuta pulmonara legata de transfuzie

Utilizarea de rutina a plasmei proaspat congelata si a altor factori de coagulare nu e sustinata,si trebuie
limitata la niste situatii specifice, cum ar fi insertia de dispozitive de monitorizare a presiunii intracraniana II-3 1
sau in caz de sangerare activa
Hemoglobina tinta pentru transfuzie este 7 g/dl II-2 1
Profilaxia trombozei venoase trebuie inclusa in evaluarea zilnica III 1

SEPSIS, INFLAMATIE SI MANAGEMENT ANTI-INFLAMATOR
 Pacientii cu IHA prezinta un risc crescut de dezvoltare de infectii, sepsis si soc septic;
 Infectiile severe, netratate pot periclita transplantul si sa complice evolutia post-operatorie;
 IHA este asociata cu dezechilibru imun;
 Dezechilibrul poate contribui la insuficienta de organ si deces

Antibioticele, antibioticele non-absorbante si anti-fungicele nu s-au dovedit a imbunati supravietuirea in
II-2 1
IHA
Trebuie realizate culturi periodice la toti pacientii III 1
Tratamentele prece anti-infectii trebuie introduse pana la aparitia progresiei encefalopatiei hepatice, a
II-3 1
semnelor clinice de infectie sau a elementelor de SIRS
Trebuie luata in considerare terapia antifungica la cei internati la ATI II-3 1

CREIERUL IN IHA: ENCEFALOPATIA PORTAL-SISTEMICA
 Sindrom neuropsihiatric care poate aparea in insuficienta hepatica, fara existenta unei boli neurologice
preexistente;
 Poate aparea, de asemenea, la pacientii cu hipertensiune portala din cauza sunturilor spontane sau la cei
cu sunturi chirurgicale sau TIPS;
Imagine CT-Edem cerebral la un pacient cu IHA

FIZIOPATOLOGIA ENCEFALOPATIEI
Infectii, sepsis
Hemoragii digestive
CLASIFICAREA EH Excesul de diuretice
Hipopotasemia. Hiponatremia
Hiperazotemia
Drogurile psiho-active
Constipatia
Incarcarea proteica excesiva
Injuria hepatica suprapusa (HCC, TP,
HAA)
Paracenteza, alcool, diaree, varsaturi
CRITERIU SUBSTRAT SEVER. TABLOU PREZENTARE FACTORI
FIZIOPAT. CLINIC TEMPORALA PRECIITANTI
TIPURI A-INS. HEPATICA CRITERIILE WEST- EPISODICA NEPRECIPITATA
ACUTA HAVEN
B-SPS sec. Unei CRITERIILE ISHEN RECURENTA PRECIPITATA
operatii de by-pass,
TIPS
C-CIROZA PERSISTENTA
HEPATICA
Vilstrup H et al. Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-735.
STADIALIZAREA WEST-HAVEN A ENCEFALOPATIEI HEPATICE
GRADUL 1
•Confuzie usoara
•Stare de indiferenta
•Usoara iritabilitate
GRADUL 2
•Letargie
•Ataxie
•Schimbare de personalitate
•Dezorientare
GRADUL 3
•Lipsa coordonarii
•Confuzie
•Agresiune
•Crize comitiale
GRADUL 4
•Sta numai in decubit
•Lipsa de raspuns la stimuli
•Coma
•Deces
CWH ISHEN Descriere Criterii operative sugerate
Normal Absenta EH sau a istoricului de EH
Minima Alterarea psihometrica sau neuropsihologica a testelor

Subclinica care exploreaza viteza psihomotorie, functiile executive
(compensata- sau alterari neurofiziologice fara evidenta clinica a Rezultate anormale la teste psihometrice si
COVERT) modificarii statusului mental neuropsihologice, fara manifestari clinice
Gradul I Lipsa de atentie; euforie sau anxietate; Durata scazuta a Desi este OTS, pacientul are o afectare cognitiva
(somnolenta) atentiei; Afectarea adunarilor si scaderilor; Alterarea sau comportamentala la examenul clinic
ritmului circadian observata de rude/medic
Gradul II Letargie sau apatie; Dezorientare temporo-spatiala; Dezorientare temporala: cel putin trei din
(letargie) Tulburari de personalitate; Comportament inadecvat; urmatoarele - ziua din luna, ziua din saptamana,
Asterixis (flapping tremor) luna curenta sau anotimpul ± alte simptome
Clinic manifesta Dezorientare spatiala: cel putin trei din
Gradul III (decompensata- Somnolenta sau semistupor; Raspunde la stimuli; urmatoarele - tara, stat, oras sau loc ± alte
(stupor) OVERT) Confuzie; Dezorientare marcata; Comportament bizar simptome
Gradul IV
(coma) Coma Nu raspunde la stimuli durerosi
ENCEFALOPATIA ACUTA: TABLOU CLINIC
ENCEFALOPATIA ACUTA: TABLOU CLINIC
CREIERUL IN IHA: ENCEFALOPATIA ACUTA
 EH-variaza:
 Poate progresa de la o banala lipsa de constiinta la coma profunda
 Multe alte simptome
 Cefalee, varsaturi, semnul asterixului, agitatie, hiperreflexie si clonus
 Diagnosticul clinic este unul de excludere
 Curs dictat de evolutie si tipul IHA
 De obicei, evolutia concomitenta a parametrilor functionali hepatici
 Evolutia neurologica poate fi rea in anumite circumstante
 Coexistenta unei infectii
 Prezenta unei inflamatii fara sepsis
 Alte insuficiente de organ

CAUZE AFECTIUNI
Afectiuni SNC Intoxicatii Infectii
METABOLICE PSIHIATRICE
Hipoxia Sepsis
AVC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Hipercapnia Alcool Dementa

PBS
Hematom i.c
Hipoglicemia
Meningita
Coma hiperglicemica
Crize comitiale
Depresantii Encefalita Delirium
Hipo/hiper-glicemia
SNC tremens
Hipo/hiper- Metastaze Abces ic.
tiroidismul

CREIERUL IN IHA: MANAGEMENTUL EH STADIILE 1 SI 2
1 •Dg bolii hepatice cronice Evidentiata doar
de testele
psihometrice/
neurofiziologice
2 •Evidentierea statusului mental normal la examenul clinic
3 •Documentarea deficitelor neurocognitive
4 •Excluderea altor cauze de tulburari neurocognitive

CREIERUL IN IHA: DIAGNOSTICUL EH STADIILE 1 SI 2
DIAGNOSTICUL EH MANIFESTE, DECOMPENSATA- CLINIC
• Clinic  descrierea West Haven (II-IV)

• EH WH IV (coma)  scala Glasgow (3-15)
 Tablou hematologic si biochimic  modificari specifice afectiunii hepatice avansate
Amoniacul (venos, arterial sau plasmatic)

Crescut +- in cazurile de EH manifesta
Amoniemia crescuta nu are valoare diagnostica, prognostica/
stadializare la pacietii cu EH manifesta
 Amoniemia normala trebuie sa impuna evaluarea unui DD

Rmn Spectroscopia RM
CT Ganglioni bazali hiperintensi; Depletia de mioinozitol,
Atrofie cerebrala exces de glutamina
edem edem cerebral; atrofie
cerebrala
TRATAMENTUL EH
 1. Monitorizare pacient
a) FC, TA, SpO2, EKG, termometrizare
b) Instituirea a 2 linii venoase
c) Oxigenoterapie – hipoxia severă constituie o posibilă cauză a SCA
d) Prevenirea riscul de aspiratie, IOT
e) Prevenirea riscul de injurie fizică : utilizarea paturilor cu margini retractabile
f) Evitarea sedarii pacientului – agraveaza statusul neurologic
 2. Identificare factori precipitanti
Infectii, sepsis
Hemoragii digestive
Excesul de diuretice
Hipopotasemia. Hiponatremia
Hiperazotemia
Drogurile psiho-active
Constipatia
Incarcarea proteica excesiva
Injuria hepatica suprapusa (HCC, TP,
HAA)
Paracenteza, alcool, diaree, varsaturi
CREIERUL IN IHA: MANAGEMENTUL EH
 Examinarea periodica clinica si neurologica pentru a monitoriza progresia intr-un mediu linistit
 Progresia spre gradul 3 de EH
 Intubare si ventilare mecanica pentru a proteja caile aeriene, preveni aspiratia si a oferi o ingrijire mai sigura a cailor aeriene
 Progresia spre gradul 4 de EH :
 Minimalizare risc de barotrauma pulmonara:
 PaCO2 tinta intre 4.5–5.5 kPa (34–42 mmHg) si folosirea propofolului ca un agent sedativ
 Adaugarea unui opiaceu cu durata scurta de actiune pentru analgezie adecvata
 In caz de iminenta a crizelor comitiale :
 Monitorizare EEG
 Administrarea unor droguri antiepileptice cu risc mic de hepatotoxicitate

CREIERUL IN IHA
 Examenul clinic periodic si neurologic este obligatoriu
 Detectia semnelor precoce de EH si progresia spre un grad inalt de EH este cruciala

Pacientii cu un grad scazut de encefalopatie trebuie evaluati frecvent pentru semne de inrautatire a
III 1
encefalopatiei
La pacientii cu gradul 3 sau 4 de encefalopatie, intubarea trebuie realizata pentru siguranta si preventia
III 1
aspiratiei. Evaluare periodica a semnelor de HIC trebuie realizata.
Doppler transcranial este o unealta non-invaziva, utila de monitorizare II-3 1

CREIERUL IN IHA
 Monitorizarea aditionala este necesara in anumite situatii

Monitorizarea invaziva a presiunii intracraniene trebuie luata in considerare la pacientii care au progresat la
gradul 3 sau 4 de coma, sunt intubati si ventilati, si predispusi la un mare risc de HC , bazat pe prezenta >1
din urmatoarele variabile :
• Pacienti tineri cu prezentare hiperacuta sau acuta ;
II-3 1
• Nivelul de amoniac peste 150–200 μmol/L care nu cedeaza la interventiile initiale de tratament(dializa
si administrare de fluide)
• Deficit renal
• Suport vasopresor (>0.1 μg/kg/min)
Manitolul sau solutia salina hipertona trebuie administrate in caz de puseu a PIC cu hiperventilatie de
scurta durata (monitorizarea saturatia venoasa jugulara prentru a preveni hiperventilatia excesiva si riscul
II-2 1
de hipoxie cerebrala ). Hipotermia moderata si indometacinul pot fi luate in considerare in caz de HIC
necontrolata, ultimul administrat doar in caz de hiperemie cerebrala

 3. Trament specific Efect : scade ph intestinal prin producere de
Prima linie terapeutica-Lactuloza acid lactic
inhiba bacteriile coliforme
amoniogene
favorizeaza traversarea amoniacului
din tesuturi în lumenul intestinal
Doza : 25 ml
lactuloza/ 12 h - doza Complicatii: aspiratie,
titrata pentru 2-3 scaune deshidratare,
semiconsistene zilnic hipovolemie, leziuni
perianale,
agravarea/precipitarea
EH
Wang Z et al. Drug Des Devel Ther. 2018 Dec 17;13:1-11

 A doua linie terapeutica- Rifaximina
Efecte Doza
- reducerea producerii + absorbtiei Doze: 1200 mg/zi in 2 administrari
amoniacului
- scaderea endotoxinemiei,
translocarii bacteriene
- scaderea inflamatiei
Optiuni terapeutice alternative
 Neomicina
 Metronidazol nu se mai folosesc in prezent datorita nefrotoxicitatii si ototoxicitatii
DISPOZITIVE HEPATICE ARTIFICIALE SI BIOARTIFICIALE
 Dispozitivele de asistare hepatica sunt o punte pana la 100 HVP (n=92)
Procentul cumulativ de
transplant sau pana la recuperarea functiei hepatice , 80 SMT (n=90)
reducand astfel necesitatea de transplant
supravietuire
60
 Experienta cu aceste dispozitive a fost dezamagitoare
 Schimbul de plasma a imbunatatit evolutia 40
20
0
0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91
Zile

Sistemele de suport hepatice (biologice sau adsorbante) trebuie folosite doar in context de dializa II-1 1
Schimbul de plasma imbunatateste supravietuirea la cei fara transplant si cu IHA si moduleaza astfel
I 1
disfunctia imuna
Schimbul de plasma este benefic daca este utilizat precoce si la cei care nu necesita transplant I 2
Larsen FS, et al. J Hepatol. 2016;64:69–78; EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81
IMPACTUL TRANSPLANTULUI HEPATIC IN IHA
Patient survival after liver transplantation for ALF,
Europe 1988–20091
 Transplantul este cea mai importanta descoperire in

tratamentul IHA din ultimii 40 de ani si care a
transformat supravietuirea
 Supravietuirea la 1 an dupa transplant in IHA este acum
in jur de 80%
 Selectia pentru transplant depinde de:
 Predictia pe supravietuire fara transplant
 Evaluarea potentialului de supravietuire dupa transplant
 Evaluarea daca un pacient este prea bolnav pentru
transplant
p<0.001 for survival 2004–2009 vs. previous time periods
1.Germani G, et al. J Hepatol 2012;57:288–96; EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

CRITERII DE PROGNOSTIC PROST IN IHA FOLOSITE PENTRU SELECTIA CANDIDATILOR
PENTRU TRANSPLANT HEPATIC
 O varietate de sisteme de evaluare a prognosticului sunt folosite pentru a selecta pacientii pentru transplant
 Criteriile de prognostic folosite in mod obisnuit :
 Varsta pacientului
 Prezenta EH
 Severitatea injuriei hepatice (gradul icterului sau a coagulopatiei)
 In general, aminotransferazele in scadere, bilirubina in crestere si INR, si subtiera volumului hepatic sunt semne de prognostic prost
 Pacientul trebuie transferat spre un centru de transplant
Factori Clichy King’s College Japanese

Varsta + + +
Etiologia - + -
Encepalopatia + + +
Bilirubina - ± +
Coagulopatia + + +

CRITERII PENTRU TRANSPLANTUL HEPATIC DE URGENTA
Criteriile King’s College
IHA datorata paracetamolului IHA non-paracetamol
• pH arterial <7.3 dupa repletie si • INR >6.5 or
>24 ore de la ingestie • 3 din 5 din urmatoarele criterii:
• Lactat >3 mmol/L sau – Etiologie: etiologie nedeterminata , hepatita,
• Cele 3 criterii: hepatita medicamentoasa;
– EH > Gradul 3 – varsta<10 ani sau>40 ani
– Creatinina serica >300 µmol/L – Intervalul dintre icter si encefalopatie>7 zile
– INR >6.5 – Bilirubina >300 µmol/L
– INR >3.5
Criteriile Beaujon-Paul Brousse (Clichy)

• Confuzie sau coma (EH stadiul 3 sau 4)
• Factor V <20% din valoarea normala daca varsta <30 ani
sau
• Factor V <30% din valoarea normala daca varsta >30 years

SCORUL MELD
TRANSPLANT HEPATIC
 Evaluarea prognosticului pacientului

Evaluarea prognosticului trebuie efectuata nu doar in centrul de transplant dar si la locul primei prezentari ,
III 1
deoarece decizia de transfer catre un centru specializat trebuie efectuata cat mai precoce
Aparitia encefalopatiei are importanta prognostica , debutul indicand afectarea functiei hepatice. In
II-2 1
prezentarile subacute, chiar si un grad mic de encfalopatie poate indica un prognostic extrem de prost.
Prognosticul este rau la pacientii cu injurie hepatica severa, insuficienta de organ extrahepatica si in
II-3 1
prezentarile subacute.
Transplantul trebuie luat in considerare la pacientii care indeplinesc pe deplin criteriile Clichy sau King’s
II-2 1
College

TRANSPLANTUL HEPATIC

Evaluarea pacientului cu IHA pentru transplantul de urgenta necesita o echipa multidisciplinara cu
III 1
experienta
Pacientii cu IHA, cu potential de deteriorare si care pot fi candidati pentru transplant, trebuie transferati
III 1
spre unitatile specializate inainte de debutul EH pentru a facilita evaluarea
Pacientilor cu IHA aflati pe lista de transplant le trebuie acordata cea mai inalta prioritate pentru organele
III 1
donate
Injuria cerebrala ireversibila este o contraindicatie pentru transplant II-3 1
Pacientii care au beneficiat de transplant din cauza infectiei acute cu VHB necesita continuarea terapiei
II-3 1
pentru supresia replicarii virale

INSUFICIENTA HEPATICA CRONICA ACUTIZATA
DEFINITIE
=precipitarea unei boli hepatice preexistente;

-partial reversibila;
-sepsis
-alcoolism
-reactivarea hepatitelor
virale;
-40-50% din cazuri-
cauza necunoscuta;
DEFINITIE
APASL(Asociatia Asiatico-Pacifica pentru Studiul EASL-CLIF(Asociatia Europeana pentru Studiul
Ficatului) Ficatului-Consortiul Insuficientei Hepatice Cronice)
•injurie hepatica acuta, manifestata prin icter și •deteriorare acuta a unei boli hepatice cronice preexistente,
coagulopatie, complicata în decurs de 4 săptămâni prin de obicei în legatura cu un factor declansator și asociata cu o
ascita și/sau encefalopatie la un pacient cu boala cronica de mortalitate ridicata la 12 saptamani secundar insuficientelor
ficat diagnosticata sau nu anterior și cu o mortalitate ridicata multiple de organ, durata redusa ulterior la 4 saptamani
la 28 de zile (>15%) •Adaptarea scorului SOFA-evaluare prognostic;
•. Icterul (bilirubina serica>=5 mg/dl)
•coagulopatia (INR>1.5 sau activitatea protrombinei <40%)
•exclud pacientii cunoscuti cu ciroza decompensata anterior,
precum si pacientii cu infectii bacteriene
Insuficienta
multipla de organe
Evenimente
acute Sepsis
Peritonita
bacteriana spontana
TRATAMENT
-fara un tratament specific-tratament adresat insuficientelor de organ;

-transplantul-singura optiune;
-sisteme de suport hepatic bioartificiale;
-factorul de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite; de viitor
-transplantul de celule stem;

ACUT VS CRONIC
INSUFICIENTA HEPATICA CRONICA
DEFINITIE
=deteriorare progresiva a functiei hepatice pentru mai mult de 6 luni

sinteza de factori de coagulare
sinteza altor proteine
eliminarea unor produsi toxici de metabolism
excretia bilei
ETIOLOGIE Cea mai frecventa
cauza de ins hep
cronica
ALTE CAUZE Consum
•Steatoza hepatica
alcoolica
ul de
Steatoza
alcool
•SINDROM
•Hepatita •DIABET ZAHARAT
alcoolica
•Ciroza hepatica
METABOL •HIPERLIPIDEMIE
hepatica
non-
Hepatit
alcoolica •HEPATITA B•OBEZITATE
MEDICAMENTE
AMIODARONA ele
IC
•HEPATITA C
IZONIAZIDA
METOTREXAT virale
Cauze •HEPATITA D
FENITOIN
NITROFURANTOIN genetic
e
Cauze
autoim
un
VASCULAR
SDR. BUDD- •DEFICIT DE ALFA1-ANTITRIPSINA
CHIARI •HEMOCROMATOZA EREDITARA
•BOALA WILSON
IDIOPATIC/ •CIROZA BILIARA PRIMITIVA

CRIPTOGENIC •COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA
•HEPATITA AUTOIMUNA
FIZIOPATOLOGIE
ASPECTE CLINICE
 Semne si simptome nespecifice semne ale complicatiilor
IH Hipertens. Neo.h
portala
HIPERTENSIUNEA PORTALA-DEFINITIE
=rezistenta in fluxul portal sangvin datorita atat cirozei cat si altor

cauze;
=>7mmHg
>12mmHg-apar semne si simptome de hipertensiune portala;
HIPERTENSIUNEA PORTALA-CAUZE
Pre-hepatic Hepatic Post-hepatic
Tromboza venoasa portala; Ciroza hepatica Sdr. Budd-Chiari
Cele mai frecvente cauze de hipertensiune

portala
HIPERTENSIUNEA PORTALA-TABLOU CLINIC
ENCEFALOPATIA PORTAL-HIPERTENSIVA
ICTERUL
PERITONITA BACTERIANA SPONTANA
HIPERESTROGENISM
SINDROMUL HEPATO-RENAL
DIAGNOSTIC PARACLINIC
HEPATITE ALCOOL
• AST, ALT C
• Serologie • AST>ALT
• PCR • AST/ALT=
HEMOCROMATOZA
• FE, feritina crescute;
• CTLF SCAZUT
• BIOPSIE HEPATICA
• TESTARE GENETICA
B. WILSON STEATOZA H
Cupru din urina crescut; ALCO
DIAGNOSTIC PARACLINIC-INVESTIGATII DE LABORATOR
Enzime hepatice Metaboliti Paracenteza Ecografie Renal
abdominala
AST, ALT crescute -2- Amoniac Ascita-Dd-presiune Carcinom Creatinina
3 xVN metabolitii portala crescuta sau hepatocelular crescuta>1,5 g/dl
FA, GGT crescute- triptofanului alta cauza
CBP AG cu lant scurt Gradient
Bilirubina crescuta octapamina albumina>1.1-
mercaptanii hipertensiune portala
Stres oxidativ crescut Leucocite; neutrofile
DIAGNOSTIC PARACLINIC-INVESTIGATII IMAGISTICE
CT-ciroza hepatica
Imagine ecografica-CH+splenomegalie Elastografie tranzitorie
Ecografie Doppler
Presiunea venoasa hepatica
TRATAMENT-MASURI GENERALE
 Varicele esofagiene
TIPS- Sunt porto-sistemic intrahepatic transjugular

 Ascita
 Carcinom hepato-celular
 Peritonita bacteriana spontana
 initial-antibiotice cu spectru larg;
 dupa cultura-antibiotice conform antibiogramei
TRATAMENT-MASURI SPECIFICE
Hepatitele virale •Analogi nucleosidici si nucleotidici
•Interferon alfa
B. Hep. Indusa de consumul de alcool •Abstinenta de la consumul de alcool
Steatoza hep. Non-alcoolica •Tratamentul sindromului metabolic;
Hepatita autoimuna •Corticoizi/alte medicamente imunosupresoare;
Hemocromatoza •Flebotomie
•Chelatori de fier
B. Wilson •Chelatori de cupru
Deficit de alfa1-antitripsina •transplant
Droguri si toxine •Oprire consum
Colangita biliara primara •Acid ursodeoxicolic
Colangita sclerozanta primara •Transplant
Sdr. Budd-Chiari •Anticoagulante, tromboliza sau angioplastie cu sau fara stent, TIPS sau transplant hepatic;
PROGNOSTIC
Boala compensata
Boala decompensata
PROGNOSTIC
MASURI PREVENTIVE
Evitare
alcool Evitare
suplimente cu
Screening fier, doar daca
hep B si C exista un
deficit de fier
Vaccinare Evitare AINS

pentru hep
A si B
Mentinerea unui
profil lipidic
bun
SUPRAVEGHERE
Monitorizare profil
metabolic si de coagulare de CT/RMN
3-4 ori pe an abdomino-
pelvin
Endoscopie-de rutina;
la 2 ani daca varicele
esofagiene nu sunt
prezente
Ligatura endoscopica
profilactica a varicelor
B-blocante esofagiene
2021
BIBLIOGRAFIE
 EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81
 Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522.
 Acute liver failure ,Bernal, William et al Journal of Hepatology, Volume 74, Issue 6, 1489 – 1490
 Acute-on-chronic liver failure: Definitions, pathophysiology and principles of treatment Zaccherini,
Giacomo et al.JHEP Reports, Volume 3, Issue 1, 100176
 Lee, Edward & Lee, Audrey & Saab, Sammy & Kee, Stephen. (2020). Retrograde Transvenous
Obliteration (RTO): A New Treatment Option for Hepatic Encephalopathy. Digestive Diseases and
Sciences. 65. 10.1007/s10620-020-06050-7.
 Javier Vaquero, Chuhan Chung, Andres T. Blei, Brain edema in acute liver failure. A window to the
pathogenesis of hepatic encephalopathy, Annals of Hepatology, Volume 2, Issue 1, 2003, Pages 12-22,
ISSN 1665-2681
 Vilstrup H et al. Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-735.
 Wang Z et al. Drug Des Devel Ther. 2018 Dec 17;13:1-11
 Bauer, M., Fuhrmann, V. & Wendon, J. Pulmonary complications in liver disease. Intensive Care
Med 45, 1433–1435 (2019).
 Kumar si Clark, Medicina clinica, 2020
BIBLIOGRAFIE
 Hernaez R, Solà E, Moreau R, Ginès P. Acute-on-chronic liver failure: an update. Gut 2017; 66(3): 541-
553
 https://www.pinsonandtang.com/chronic-vs-acute-liver-failure/
 Sharma A, Nagalli S. Chronic Liver Disease. [Updated 2021 Jul 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-
Va multumesc pentru atentie!

Ins Hepatica Onciul Iulia Raluca

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ins Hepatica Onciul Iulia Raluca

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

INSUFICIENTA HEPATICA SI ENCEFALOPATIA PORTAL-

Onciul Iulia-Raluca, medic rezident medicina

INJURIE HEPATICA ACUTA SEVERA

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Hiperacut Acut Subacut

+ ++ +++ Severitatea icterului

Buna Moderata Saraca Sansa de recuperare

1. O'Grady JG, et al. Lancet 1993;342:2735; 2. Bernal W, et al. Lancet 2010;376:190201;

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

II-1 Trialuri controlate fara randomizare

II-2 Studii de cohorta sau studii de caz-control

II-3 Experimente in serie,necontrolate

1. Guyatt GH, et al. BMJ. 2008:336:924–6;

Recomandari Nivel de evidenta Nivel de recomandare

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

IHA primara/hepatica IH extrahepatica/secundara

IHA Medicamente Hepatita hipoxica ( ischemica)

Indicatii pentru transplantul de urgenta Contraindicatii pentru transplantul de urgenta

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Non-paracetamol Evolutia subacuta poate mima ciroza,clinic si imagistic;

Indicatii pentru transplantul de urgenta Contraindicatii pentru transplantul de urgenta

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Nivel de evidenta Nivel de recomandare

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Recomandari Nivel de evidenta Nivel de recomandare

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Recomandari Nivel de evidenta Ninvel de redomandare

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Cautarea unei etiologii

Identificarea unor patologii care ar putea cauza IHA

Decizia de transplant este fezabila?

Care a fost intervalul dintre debutul icterului si debutul encefalopatiei hepatice?

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Evaluarea severitatii bolii Verificarea etiologiei Evaluarea complicatiilor

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Teste de laborator Monitorizare de rutina Ingrijire stadard Masuri preventive

In caz de encefalopatie hepatica

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Criterii pentru a adresa cazul unor unitati specializate

INR >3.0 ziua 2 sau >4.0 dupa aceea INR >1.8

Oligurie si/sau creatinina ridicata Oligurie/insuficienta renala sau Na <130 mmol/l

Alterarea constiintei Encefalopatie, hipoglicemie sau acidoza metabolica

Hipoglicemie Bilirubina >300 μmol/l (17.6 mg/dl)

Lactat crescut care nu scade la repletia volemica Micsorarea dimensiunii ficatului

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Coagulare/hemostaza Neurologic = edem cerebral Hipertensiune intracraniana

Dezechilibru hemostatic Moarte cerebrala

Infectie Insuficienta hepatica acuta Metabolic

Hemodinamic Pulmonar Renal

Sindrom hiperkinetic Pneumopatie Toxic

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Recomandari Nivel de evidenta Nivel de recomandare

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Recomandari Nivel de evidenta Nivel de recomandare

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Recomandari Nivel de evidenta Nivel de recomandare

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Recomandari Nivel de evidenta Nivel de recomandare

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Recomandari Nivel de evidenta Nivel de recomandare

EASL CPG ALF. J Hepatol 2017;66:1047–81

Rapid şi progresiv (≤ 2 săptămâni): Moderat şi lent progresiv (câteva săptă