PNEUMONIA

PNEUMONIA
PNEUMONIA
 DEFINIŢIE
Infecţie a parenchimului pulmonar

determinată de diverse specii bacteriene,
micoplasme, chlamidii, rickettsii, virusuri,
fungi, paraziţi şi agenţi fizici.
IDENTIFICAREA
MICROORGANISMULUI
ETIOLOGIC
CHEIA TERAPIEI
ANTIMICROBIENE ADECVATE
PNEUMONIA
 MECANISME DE APĂRARE (1)

A. Mecanice
Pasajul nazal sinuos;
Perii nazali;
Activitatea muco-ciliară;
Tusea;
Strănutul;
Bariera epitelială.
PNEUMONIA
B. Secretorii
Mucusul;
Surfactantul, fibronectina şi
imunoglobulina;
Complementul.
PNEUMONIA
C. Celulare
Macrofagele alveolare – Ag, citokine
(TNF şi IL 1);
PMN;
Limfocite B şi T.
PNEUMONIA
 TRANSMITERE
Aspirarea organismelor din orofaringe
Inhalarea aerosolilor infecţioşi
Diseminarea hematogenă de la un focar
extrapulmonar
Inoculare directă şi diseminare contiguă
PNEUMONIA
 PATOGENIE
Capacitate de epurare depăşită
Pneumonie lobară
Bronho-pneumonie
Pneumonie necrotizantă
Abces pulmonar
PNEUMONIA
 Agenţi patogeni microbieni care produc
pneumonie (1) (Harrison ed.14)
A. Mediu social
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila
Anaerobi orali
PNEUMONIA
 Agenţi patogeni microbieni care produc pneumonie (2)
(Harrison ed.14)
A. Mediu social
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Subspecii de Nocardia
Virusuri
Fungi
Mycobacterium tuberculosis
Chlamydia psittaci
PNEUMONIA
pneumonie (3)(Harrison ed.14)
B. Mediu spitalicesc
Bacili enterici aerobi gram-negativi
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Anaerobi orali
PNEUMONIA
pneumonie (4)(Harrison ed.14)
C. Infecţie HIV asociată
Pneumocystis carinii
Mycobacterium tuberculosis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
PNEUMONIE
 EPIDEMIOLOGIE
Condiţii de viaţă
Profesiune
Deplasările efectuate
Contactul cu animale de casă
Afecţiuni ale contacţilor pacientului
Curba epidemiilor din comunităţi
Anotimpul
Zona geografică de apartenenţă
PNEUMONIA
FACTORI FAVORIZANŢI
Fumatul Boli cronice: CH, DZ,

Alcoolul neo, etc.
Frigul SIDA
Staza pulmonară Corticoterapie
Obstrucţia bronşică chimioterapie
PNEUMONIA
 VÂRSTA ŞI FRECVENŢA AGENŢILOR INF.
Sub 6 luni – Cl.trachomatis şi virusul
sinciţial respirator
6 luni-5ani – H.influenzae
Adulţi tineri – M.pneumoniae,Cl.pneumoniae
Vârstn.cu boală cr.pulm. – H.influenzae,
L.pneumophila şi M.catarrhalis.
PNEUMONIA
 Defecte imunitare care predispun la pne.
Hipogamaglobulinemie severă
Neutropenie severă
Nr.limfocite CD4 scăzut
+Corticoterapie pe termen lung
PNEUMONIA
A. PNEUMONII COMUNITARE (dobândite în
comunitate)
Sd. din pneumonia tipică (Str.pneumoniae,H)
Subiectiv
Febră brusc
Tuse productivă
Spută purulentă
Durere toracică de tip pleural
PNEUMONIA

comunitate)
Sd. din pneumonia tipică
Obiectiv - semne condensare pulmonară
matitate
egofonie
raluri
PNEUMONIA
comunitate)
Sd. din pneumonia atipică
Subiectiv
debut insidios
tuse seacă
predom.semnelor extrapulmonare
(cefalee,mialgii,oboseală,dureri
gât,greaţă,vărsături,diaree)
PNEUMONIA

comunitate)
Sd. din pneumonia atipică
(M.pn.,L.pn.,Cl.pn.,anerobi orali,P.carinii..)
Obiectiv
simptome minime
Modificări Rx
PNEUMONIA
B. PNEUMONII NOSOCOMILAE (dobândite în

spital)
DD cu ICC
SDRA
afecţ.pulm.preexistente
atelectazie
lez.produse de oxigen sau MM
PNEUMONIA
C. PNEUMONIA DE ASPIRAŢIE
Cu anaerobi
Evoluţie lentă ¼ cazuri
Mimează TBC pulmonar
Aspiraţia conţin.orofaringian+/-periodontopatii
Subspecii Actinomyces – empiema necessitatis
PNEUMONIA
 DIAGNOSTIC
Radiografia pulmonară – nu se repetă la cei
fără complicaţii deoarece resorbţia
infiltratelor 6 săpt.
+/- CT
Ex.spută – det. ag. infecţios sub 50% cazuri
PNEUMONIA
 DIAGNOSTIC
Proceduri invazive
Aspiraţia transtraheală- CI: diateza hg.
Pcţ.pulmonară transtoracică percutanată
Bronhoscopia cu fibre optice
Biopsia pulmonară deschisă- CI:hipoxemia,
diateza hemoragică.
PNEUMONIA
 DIAGNOSTIC
Alte teste diagnostice
Cultura din sânge şi lichidul pleural
Studii serologice: creştere de cel puţin 4 ori a
titrului de Ac
Crt. de dg. pt. inf. cu M. pneumoniae:
- un singur titru de Ac tip IgM peste 1:16
- un singur titru de Ac tip IgG peste 1:128
- sau o creştere de 4 ori sau mai mult a titrului
IgG obţ. prin IF indirectă.
PNEUMONIA
 DIAGNOSTIC
Crt. de dg. pt. inf. cu Cl. Pneumoniae
- un singur titru de Ac tip IgM mai mare
sau egal cu 1:20
- un singur titru de Ac tip IgG mai mare
sau egal cu 1:128
- sau o creştere de peste 4 ori sau mai
mult a Ac tip IgG obţ. prin IF indirectă.
PNEUMONIA
 DIAGNOSTIC
Crt. de dg. pt. inf. acută cu L.pneumophila
- un singur titru de Ac pt. L.pneumophila mai
mare sau egal cu 1:256
- sau o creştere de 4 ori până la un titru mai
mare sau egal cu 1:128
Există un singur test antigenic urinar de detectare a L.
pneumophila serogrup 1 la pac.cu pneumonie – înalt
sensibil şi specific.
PNEUMONIA
Crt. de spitalizare a pac. cu pneumonie (Harrison ed. 14)
- Peste 65 ani
- Boli asociate: renale, cardiace,pulm.,DZ, neo,
imunosupresie
- Leucopenie sub 5000/mm3 fără cauză precizată
- Probabilă inf. cu Staph. aureus, gram neg. sau anaerobi
- Complicaţii: empiem, artrită,meningită, endocardită
- Trat. ambulator imposibil
- Trat. oral imposibil
- Tahipnee peste 30, tahic.peste 140, hTA sub 90 sist.,
hipoxemie Po2 arterială sub 60, alter. statusului mental.
Pneumonia pneumococică
 Streptococcus pneumoniae - 2/3 din pn.
comunitare
 Iarna, vârste extreme
 5-25% sănătoşi – purtători de Str.pn.
 Peste 80 serotipuri diferenţiate antigenic
prin polizaharidele capsulare.
 PATOLOGIE ŞI PATOGENEZĂ
- Inhalare sau aspiraţie – bronhiole – prolif.şi iniţiază inflam.din sp.alv.
cu apariţia exudatului (mediu de cultură pt. bacterii).
- STADII
- Congestie: exudat seros, invadare vasc. şi prolif. rapidă
bacteriană
- Hepatizaţie roşie: PMN în alveole, congestie vasc. extravazare
hematică
- Hepatizaţie cenuşie: acumul. de fibrină asoc. cu hematii şi
leucocite în diverse stadii de degradare, sp. alv. cu exudat

inflamator.
- Rezoluţie: resorbţia exudatului.
SEMNE ŞI SIMPTOME
- deseori precedat de o IACRS
- debut brusc cu frison unic (mai multe - alt dg.)
- febră
- durere la inspir de partea afectată (pleurită)
- tuse seacă, apoi cu expectoraţie purulentă, cu striuri
sanguinolente sau ruginie
- dispnee
- ex.fizic variază în fcţ de caracterul procesului şi stadiul
evolutiv – raluri bronşice şi crepitante.
COMPLICAŢII
- progresia pneumoniei
- revărsat pleural 25% Rx
- sd. detresă respiratorie
- şi/sau şoc septic
- infecţii de vecinătate (empiem, peric. purulentă)
- inf. extrapulmonare: artrită septică,endoc.,
meningită, peritonită.
DIAGNOSTIC
- clinic, istoric, Rx, cultură şi col. Gram
- dg.cert - identif. S.pn. în lichidul
pleural,sg., ţes.pulm. sau aspirat
transtraheal.
- sputocultura 50% fals negativă
- leucocitoză cu dev.la stg.
DIAGNOSTIC
- col.Gram a sputei – diplococi Gr.poz.formă de
lance în lanţuri scurte
- reacţia de identif.definitivă – r. quellung la care
Str.pn reacţ. prin “umflarea”capsulei la aplicarea
de antiser polivalent streptococic – rar utilizată
dat. experienţei necesare microbiolog.
- alternativ imunoELFO pt. det. serotipului din
specimene de spută, urină sau alte fluide.
DIAGNOSTIC
RADIOLOGIC
- infiltrat pulmonar
- în primele ore – modif.minore sau deloc
- condensarea pulm. densă la niv. unui
singur lob (pn.lobară) cu bronhogramă
aerică tipică – specifică inf. Str.pn.
PROGNOSTIC
- 85% din cazurile letale de pn. comunitare
cu agent cunoscut
- mortalitate 10%
- trat. în primele 5 zile de boală – efecte
minime asupra mortalităţii
FACTORI DE PROGNOSTIC SEVER(MercK ed. 17)
- vârste extreme sub 1 an şi peste 60 ani
- hemoculturi pozitive
- multilobară
- L sub 5000/mm3
- boli asociate: CH, IC, imunosupresie,
agamaglobulinemie, asplenie anat. şi funcţ.,
uremie
- serotipul 3 şi 8
- complic. extrapulmonare: endocardită, meningită
PROGNOSTIC
- febra scade în 24-48 ore – trat. precoce,
gravitate medie
- gravitate mare şi progn. sever – afebril
după 4 zile
EVOLUŢIE (Merck 17) – nefavorabilă când:
- dg. greşit
- reacţie adversă a MM
- b. avansată - cel mai frecvent
- suprainfecţie
- imunitate deficitară sec. cond. asociate
- non-complianţa pac. externi la terapie
- rezist. la AB a tipurilor de Str. Pn.
- complic.: empiem (drenaj), metastazare sau inf.
necesitând doze mult mai mari de penicilină (meningită,
endocardită sau artrită septică)
TRATAMENT
Culturi de Str.pn.penicilin-sensibile
- forme uşoare
Penicilina G sau V 250mg-500mg la 6h
- pn. necomplicate
Penicilina G 500.000 – 2 mil.UI iv. La 4-6h
TRATAMENT
Culturi de Str.pn.penicilin-rezistente 25%
- rezistente şi la alte AB
- detectarea rezist. – discul de 1 microgr de
oxacilină, izolarea cu zone sub 19 mm se
testează cu diluţii de bulion
- noile chinolone: levofloxacin,sparfoxacin,
grepafloxacin,trovafloxacin
TRATAMENT
Culturi de Str.pn.penicilin-înalt rezistente
- răspund la cefotaxim sau ceftriaxonă
- vancomicina – cazuri severe
TRATAMENT alternativ: cfsp,eritro,clinda
Forme uşoare : ORAL eritromicină sau clindamicină
300 mg la 6h
Forme severe: IV
cefotaxim 1-2g iv la 6 h
ceftriaxona 1-2g iv la 12 h
cefazolina 500mg iv la 8 h
eritromicină 500mg – 1g iv la 6 h sau
clindamicină 300-600mg iv la 6-8 h
TRATAMENT
Susp.meningită:
cefotaxima 2 g iv la 4-6 h sau
ceftriaxona 1-2 g iv la 12 ore
+ vancomicina 1g iv la 12 h cu sau fără
rifampicină 600mg/zi oral – până la cunoaşterea
testelor de sensibilitate
Empiem:
drenaj + AB parenteral
TRATAMENT
Măsuri suportive
- repaus la pat
- hidratare
- analgezice
- oxigen: cianoză,hipoxemie import.,dispnee
severă,tulb.circulatorii sau delir. La cei cu boală
pulm.cr.- cu atenţie, cu monitorizarea gazelor
sanguine
TRATAMENT
Control radiologic
- pac. peste 35 ani, infiltratul poate fi observat
radiologic câteva săpt.
- boli severe asociate
- bacteriemie
- boală cr.pulm. Preexistentă
- persistenţa infiltratului peste 6 săpt. după terapie
sugerează un neo bronhopulm. sau TBC
PROFILAXIE
- vaccin cu 23 Ag polizaharidice specifice ce
acoperă 85-90% din inf.pneumococice serioase
- peste 2 ani şi adulţii - răspuns antigenic în 2-3
săpt.
- 50% din vaccinaţi : eritem şi sau durere la locul
inj.
- 1% febră, mialgii sau reacţie locală severă
- 5/1 milion – reacţie anafilactoidă
PROFILAXIE
Indicaţii:
- copii peste 2 ani şi adulţii cu b. cronice
- copii cu sd. nefrotic
- peste 65 ani
PROFILAXIE
- răspunsul antigenic este redus la imunodeprimaţi
- copiii cu asplenie pot primi profilactic Peni
- inf.recurente de CRS (inclusiv otite şi sinusite) la
copii nu sunt indicaţie de vaccinare
- durata de protecţie necunoscută
- revaccinarea la 5-10 ani la cei cu risc înalt
- revaccinările sub 5 ani – r. locală mai intensă
Pneumonia stafilococică
- 2% din pn. comunitare
- 10-15% nosocomiale
RISC CRESCUT: STAPHYLOCOCCUS AUREUS
- vârste extreme
- debilitaţi şi spitalizaţi
- chirurgie recentă,traheostomă,IOT
- imunosupresie
- fibroza chistică sau b.cr.granulomatoasă
- suprainfecţie bacteriană după pn.virală mai ales cu
V.gripal A şi B
- abuzul de droguri:endoc.valvă tricuspidă, pneum.embolică
SEMNE ŞI SIMPTOME
- poartă de intrare cutanată întotdeauna

- deşi adeseori fulminantă,apare la pac.nu foarte gravi aparent
- asemănătoare celor din pn.pneumococică
- frisoane repetate
- necroză tisulară cu formare de abces, pneumatocele
- evoluţie fulminantă cu stare de prostraţie
- empiem frecvent (posttoracotomie sau drenaj după hemotorax)
- uneori debut nedureros, uneori pn.cr. sau abces cronic pulmonar
DIAGNOSTIC
- S.aureus în spută, hemoculturi,fluidul din
conţinutul empiemului, aspirat transtraheal
transtoracic
- culturile fals negative pt. Stafilo
neobişnuite (faţă de Str.pn.)
DIAGNOSTIC
Radiologic
- frecv. bronhopneumonie cu sau fără formare de
abcese sau revărsat pleural
- fără condensare lobară
- pneumatocelele sugerează stafilococ
- pn.embolică stafilococică: infiltrate multiple
discontinue cu tendinţă la cavitate – sugerează o
sursă endovasculară (endoc.drt.sau trbfl septică)
PROGNOSTIC
- mortalitate 30-40%
- debut fulminant la pac. anterior sănătoşi
care dezvoltă o infecţia după gripă
- răspuns la trat. încet
- recuperare îndelungată
TRATAMENT
- peniciline penicilinazo-rezistente: oxacilina sau
nafcilina 2g iv la 4-6 h
- alternativa: cefalosporine
cefalotin sau cefamandol 2 g iv la 4-6 h
cefazolin 0,5-1 g iv la 8 h sau
cefuroxim 750mg iv la 6-8 h
- clindamicina 600mg iv la 6-8 h activă 90-95%
TRATAMENT
- tipurile meticilino-rezistente sunt
considerate rezistente la toţi beta lactamii
- = 30-40% din pn.nosocomiale stafilo, dar
sub 5% din inf.comunitare
- vancomicina 1g iv la 12 h, modif.în IR
Pneumonia streptococică
- streptococi beta hemolitici grup A

- asemănători cu str. alfa hemolitici – floră
orală normală
- pn rară
- cazuri rare – complică gripa rujeola,
varicela şi tusea convulsivă
SIMPTOME ŞI SEMNE
- debut acut cu febră
- dispnee
- tuse
- durere toracică
- frisoane mai rar ca în pn.pn., raritatea bacteriemiei
- caracteristic pleurezia, pleurita – apar precoce
- se asoc. cu rujeola, varicela, tusea convulsivă, gripa,
faringita streptococică, scarlatina sau sd. şocului toxic
DIAGNOSTIC
Radiologic:
- bronhopneumonie cu revărsat pleural mare
- frecv.pn.lobulară cu formare de abces
- toracocenteza: lichid seros, sanguinolent sau
purulent
- cultura Gram spută: coci gram+ în lanţuri, ce se
deosebesc de Str.pn. prin formă şi reacţia
quellung negativă
- serologic – creşterea titrului ASLO la det.repetate
PROGNOSTIC
- răspunsul la terapie tinde să fie încet faţă
de Str. Pn.
- mortalitate totală - foarte scăzută
TRATAMENT
Penicilină G 500.000-1milion UI iv la 4-6 h
Alternative
- cefalosporine,eritromicina sau clindamicina
- toracocenteze repetate sau drenaj - în
revărsate
- tub toracostomie – colecţii purulente sau
revărsate închistate
Pneumonia cu bacili Gram negativi
- sub 2% din pn.comunitare

- majoritatea pn.nosocomiale
- cel mai ! Klebsiella pneumoniae (b.Friedlander)
- Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Enterobacter,
Proteus, Serratia marcenscens şi Acinetobacter –
comuni pentru fibroză chistică, neutropenie,
SIDA în std. avansat, bronşiectazie şi pn. din
terapie intensivă.
- la copii, vârstnici, alcoolici, debilitaţi şi
imunocompromişi, mai ales cu neutropenie
MECANISM FIZIOPATOLOGIC
- colonizare orofaringelui
- microaspiraţia secreţiilor din CRS
SIMPTOME ŞI SEMNE
- bronhopneumonie similară celorlalte pn., excepţie
asocierea mortalităţii înalte
- toţi bacilii mai ales Kl.pn. şi Pseudo.aeruginosa –
formare de abces
- pn. Cu Klebsiella – afectarea lobilor superiori,
spută cu aspect de jeleu, necroză tisulară cu
formare precoce de abces şi evoluţie fulminantă.
DIAGNOSTIC
- prezenţa b. Gram negativi la categoriile cu risc mai sus
menţionate
- culturile din spută
- culturi fals pozitive dat. organismelor ce colonizează CRS
– mare problemă - mai ales la pac.trataţi cu AB pt. alte
bacterii
- “sputa suprainfectată” de diferenţiat de “pacientul
suprainfectat”
- culturile pozitive din sânge, lichid pleural şi aspirat
transtraheal înainte de începerea trat. = diagnostic
PROGNOSTIC
TRATAMENT
cefotaxim 2 g iv la 6 h sau
ceftazidim 2 g iv la 8 h sau
imipenem 1 g iv la 12 h sau
ciprofloxacin 500-750 mg la 12 h
singure sau în combinaţie cu un aminoglicozid:
gentamicină 1,7mg/kg iv la 8 h sau
tobramicină 5-6 mg/kg o dată pe zi sau
amikacină 5 mg/kg la 8 h
- nu aminoglicozide singure
TRATAMENT
- alte AB care pot fi combinate cu aminoglicozid
ceftriaxona 1-2 g iv la 12 h
ticarcilina 3 g iv la 4 h (antipseudomonas)
ticarcilina+ac.clavulanic 3 g iv la 4 h sau
piperacilina 3 g iv la 4 h sau
piperacilina+tazobactam 3 g la 6 h sau
aztreonam 1-2 g iv la 8 h
TRATAMENT
- inf. ce implică P.aeruginosa –

aminoglicozid+penicilin antipseudomonas
(ceftazidima sau cefoperazona) sau alte
gen. 3
- dozele AB se reduc în insuf. renală
Pneumonia cu Haemophilus
influenzae
- H.infl. - al doilea după Str.pneumoniae în pn. comunitare
- cel mai virulent - tipul b (Hib) – capsulă polizaharidică
extrem de virulentă - implicat şi în meningite, epiglotite
şi pn. bacteriene
- tipurile care colonizează CRS ale adultului sunt de obicei
necapsulate (nu tipul b)
- aceste tipuri colonizează CRI ale pac. cu bronşite cronice
şi sunt frecvent implicate în exacerbările bronşitelor
cronice
influenzae
DIAGNOSTIC
- pneumonia Hib frecvent la copii (1 an)
- coriza precede maj. Cazurilor
- revărsat pleural precoce 50% din cazuri
- bacteriemia şi empiemul – neobişnuite
- col. Gram spută – cocobacili Gram negativi
numeroşi, mici
- organismul frecvent colonizează CRS de aceea
sunt obişnuite culturile fals pozitive şi fals
negative
influenzae
PROFILAXIE
- vaccin conjugat Hib pt. toţi copiii în 3 doze

la 2,4 şi 6 luni (vârstă)
influenzae
TRATAMENT
- 30% din culturi produc beta lactamază şi sunt rezistente
la ampicilină
trimetoprim-sulfametoxazol 1-2 tb de 160/800 mg de 2
ori pt. adulţi
cefuroxim 0,25-0,5 g iv la 6 h
cefaclor 500 mg oral la 6 h pt. adulţi
doxiciclină 100 mg oral de 2 ori /zi (CI sub 8 ani)
ampicilină 1 g la 6 h pt. culturile sensibile
amoxicilină 250-500 mg oral de 2 ori/zi
- sunt active şi fluorochinolonele şi azitromicina
Pneumonia cu Legionella
pneumophila
- inf. resp. ac. febrilă la întâlnirea membrilor
Legiunii Americane în Philadelphia 1976
- peste 30 specii de Legionella
- cel puţin 19 specii sunt implicate în pn. la om
- cel mai comun: L.pneumophila (85-90%) urmată
de L.micdadei (5-10%), L.bozemanii şi
L.dumoffii
- acestea sunt similare morfologic, biochimic şi
produc boli asemănătoare
pneumophila
FORME CLINICE
1. seroconversie asimptomatică
2. sd. flu-like autolimitant fără pneumonie, numită
uneori febra Pontiac
3. boala legionarilor – cea mai serioasă şi cea mai
obişnuită formă recunoscută, caract. prin
pneumonie
4. infecţie localizată la niv. ţesutului moale - rară
pneumophila
BOALA LEGIONARILOR
- 1-8% din pn. comunitare şi 4% din pn. nosocomiale
letale
- de obicei apar sporadic, mai ales la sfârşit de vară şi
început de toamnă
- nu se transmite de la persoană la persoană
- inf. apare în hoteluri şi spitale sau în zone geografice cu
rezerve de apă contaminate şi organisme prezente în
sistemele de aer condiţionat.
- poate apărea la orice vârstă, frecvent vârstă medie
- factori de risc: fumat, abuz de alcool, imunosupresive în
special corticosteroizi
pneumophila
SEMNE ŞI SIMPTOME
- incubaţie 2-10 zile
- faza prodromală asemănătoare gripei cu: stare
de rău, febră, cefalee şi mialgii, tuse iniţial seacă
apoi cu spută mucoasă
caract. – febra înaltă, uneori bradicardie şi
diaree
- inconstant: alterarea statusului mental, confuzie,
letargie sau delir
pneumophila
RADIOLOGIC
- precoce – infiltrat unilateral segmentar sau lobar alveolar
- ulterior – dezvoltare bilaterală şi revărsat pleural
- abces pulmonar cu diseminare embolică septică
LABORATOR
- leucocitoză 10000-15000/mm3
- hNa, hPemie
- alterarea testelor hepatice
- uneori hematurie microscopică, alterarea funcţiei renale
pneumophila
DIAGNOSTIC
- 4 metode detectare L.:
cultura organismului
fluorescenţă directă din cultura
exudatului
serologie – fluorescenţă indirectă
antigen urinar
pneumophila
DIAGNOSTIC
- culturi din spută, aspirat transtraheal, aspirat
bronhoscopic sau periere, biopsie pulm., lichid pleural
sau sânge
- culturile pozitive = diagnostic
- numai culturile – confirmare 30-70%
- antigenul urinar serogrup 1 – detectare 70%
- dg. serologic - titru peste 1:128
- cert peste 1:256 cu semne clinice compatibile pt. boală
- titrul creşte la 3-6 săpt. de la debutul bolii
pneumophila
PROGNOSTIC
- mortalitate 15% la pn.comunitare şi peste
la imunosupresaţi sau spitalizaţi
- recuperare lentă
- modificările Rx persistă peste o lună
pneumophila
TRATAMENT
eritromicină 1 g iv la 6 h
ciprofloxacină 750 mg la 12 h sau
azitromicină 500 mg, apoi 250 mg doză unică
- cazuri severe: eritromicină+rifampicină 300 mg la
12 h oral sau iv.
- trat. trebuie continuat peste 3 săptămâni pt.
prevenirea recăderilor, cu schimbarea iv cu
eritromicină oral 500 mg la 6 h după ce febra şi
semnele acute au fost rezolvate.
Pneumonia cu Chlamydia
- iniţial cunoscut ca agentul acut respirator Taiwan
– Chlamydia pneumoniae
- se distinge clar de Cl. psittaci – păsări
- transmitere respiratorie prin aerosoli de la om
- Cl.pneumoniae 5-10% din adulţii cu
pn.comunitare grave ce necesită spitalizare
- 5-10% din pn.nosocomiale, dar se cunoaşte puţin
din epidemiologie
SEMNE ŞI SIMPTOME
- asemănătoare cu pn. cu mycoplasma,
prezentând faringite, bronşite şi
pneumonie, mai ale la copii şi adulţi tineri
- febră, tuse productivă
- caract. tuse persistentă
- pare a avea rol în provocarea astmului
DIAGNOSTIC
- cultură pe ouă embrionate (ca şi alte chlamydii),
cu utilizarea coloraţiilor directe cu IF sau reacţia
de polimerizare în lanţ sau teste serologice
seriate pt. a arăta seroconversia
- nu sunt disponibile în multe laboratoare
- dg. posibil la un pacient cu simptome tipice, la
care nu s-a stabilit o altă suspiciune şi care nu
răspunde la beta-lactami.
TRATAMENT
- răspuns mai lent decât în pn. cu mycoplasma
- simptomele reapar dacă tratamentul este
întrerupt prematur
- mortalitate ]5-10% vârstnici
- tetraciclina sau eritomicina 10-21 zile 500 mg
oral la 6 h
- beta lactamii inactivi
PSITACOZA
- infecţie atipică pulmonară dată de Chlamydia psittaci
- transmisă la om de diverse păsări (specii de papagal),
mai puţin păsări de curte, porumbei şi canari şi ocazional
de egretele alb şi unele păsări marine (pescăruş, pasărea
furtunii)
- la om psitacoza (ornitoza, febra papagalului) este dată de
inhalarea prafului, a penelor şi excrementelor de păsări
infectate sau muşcate de păsări infectate
- tramnsmiterea de la om la om este asociată cu virulenţa
crescută aviană
- modificările patologice – exudat mononuclear ca în alte
pneumonii atipice primare
PSITACOZA
SEMNE ŞI SIMPTOME
- incubaţie 1-3 săpt.
- debut insidios sau brusc, cu febră, frisoane, stare de rău şi
anorexie
- temperatura creşte progresiv, apare tusea iniţial seacă
apoi mucopurulentă
- din săpt. a 2-a pneumonia poate fi însoţită de infecţie
bacteriană secundară
- febra rămâne crescută 2-3 săptămâni apoi scade încet
- semn de severitate creşterea progresivă şi pronunţată a
pulsului şi frecvenţei respiratorii
- mortalitatea 30% în cazurile severe netratate
PSITACOZA
DIAGNOSTIC
- DD cu celelalte pneumonii atipice – dificilă
- iniţial poate fi confundată cu gripa, febra
tifoidă, pneumonia cu mycoplasma, boala
legionarilor sau febra Q
- istoric de expunere la contact cu păsări
- dg. confirmat de reacţia serologică de
fixare a complementului
PSITACOZA
RADIOLOGIC
- prima săptămână – infiltrat hilifug

- leziuni migratorii
PSITACOZA
PROFILAXIE
- evitarea contactului cu păsări infectate
- izolarea strictă a pacienţilor când există
suspiciune de diagnostic
- măsuri epidemiologice – evitarea expunerii
la surse posibile
PSITACOZA
TRATAMENT
tetraciclină 1-2 g pe zi oral la 6 h sau
doxiciclină 100 mg la 12 h
- febra şi alte simptome sunt controlate în

48-72 ore, dar AB se continuă 10 zile cel
puţin
- repaus la pat, oxigen, antitusive
Pneumonia cu Mycoplasma
pneumoniae
- pneumonia primară atipică sau pneumonia
cu agentul Eaton
- cel mai frecvent agent patogen implicat în
infecţiile pulmonare între 5-35 ani
- responsabil de epidemii datorită incubaţiei
lungi 10-14 zile
- contacte în colectivităţi închise - şcoli,
cazărmi şi familii
pneumoniae
FIZIOPATOLOGIE
- M.pn. se ataşează pe şi distruge celulele
epiteliale ciliate ale mucoasei tractului respirator
- microscopic: pn.interstiţială, bronşită, bronşiolită
- ariile peribronşice sunt infiltrate cu celule
plasmatice şi limfocite mici;
- în lumenul bronşic sunt neutrofile, macrofage,
fibrină şi celule epiteliale
pneumoniae
SEMNE ŞI SIMPTOME
- iniţial simptomele sunt asemănătoare gripei, cu stare de
rău, durere de gât, tuse seacă şi cresc în severitate pe
măsură ce progresează boala
- tusea poate deveni productivă mucoasă, muco-purulentă
sau cu striuri sanguinolente
- simptomele acute persistă 1-2 săptămâni cu astenie
marcată şi stare de rău
- boala este în general uşoară şi refacerea spontană este o
regulă
- ex.fizic sărac în contrast cu simptomele pacientului şi
modif.Rx
pneumoniae
COMPLICAŢII
- pulmonare: pn.severă, SDRA
- extrapulmonare: anemie hemolitică,
complic.tromboembolice, poliartrite,
meningoencefalie, mielită, neuropatii periferice
sau ataxie cerebeloasă
- mai pot apărea rush maculo-papular (10-20%),
eritem multiform sau sd. Stevens-Johnson
pneumoniae
DIAGNOSTIC
- izolarea şi identificarea microbului din spută
necesită 7-10 zile
- leucocite normal/uşor crescute
- aglutinarea la rece pozitivă – creşterea titrului
peste 1:64 (50-75%)
- metoda cea mai practică de confirmare a dg.=
teste serologice – creşterea doar a Ig M la peste
1:64 la 2-4 săptămâni de la debutul simptomelor
pneumoniae
RADIOLOGIC
- bronho-pneumonie în lobii inferiori
- condensarea pulmonară şi revărsatul
pleural nu sunt specifice
pneumoniae
PROGNOSTIC
- vindecare cu sau fără tratament

pneumoniae
TRATAMENT
- deoarece nu au perete celular nu răspund la AB
care interferă cu structura peretelui celular,
beta-lactamine
tetraciclină sau eritromicină 500 mg oral la 6 h
- AB reduc perioada febrilă şi infiltratul pulmonar,
dar microbul persistă în organism câteva
săptămâni
Pneumonia virală
- multe virusuri pot da bronşite, doar câteva
pn.
- copii: V.sinciţial respirator, paragripal şi
gripal A şi B
- adulţi: V. gripal A şi B
- pn.adulţi: adenov., varicella-zoster,
V.Epstein-Barr, coxsackie şi Hantavirus
- imunodeprimaţi – inf. cu cytomegalovirus
Pneumonia virală
PATOLOGIE
- V. invadează epiteliul bronşic – bronşiolită

- se extinde la interstiţiul pulm. şi alveole – pneumonie
- ariile infectate sunt congestive şi apoi hemoragice
- se prod. o reacţie inflamatorie cu mononucleare
- alveolele conţin fibrină, mononucleare şi uneori neutrofile
– în cazuri severe membrane hialine
- incluziile intracelulare caract. pot apărea în adenoviroze,
CMV, virus sinciţial respirator sau varicella-zoster
Pneumonia virală
SEMNE ŞI SIMPTOME
- inf.virale CRI : bronşită, bronşiolită şi pn.

- cefalee, febră, mialgii şi tuse ulterior
productivă mucopurulentă
Pneumonia virală
DIAGNOSTIC
Rx: - pn.interstiţială sau îngroşare
peribronşică
- condensare lobară şi revărsat pleural neobişnuite
dar apar în suprainfecţii bact.
- leucocite scăzute,N sau crescute (suprainf)
- identif.virală – greu
- teste serologice
Pneumonia virală
TRATAMENT
Acyclovir 5-10 mg/kg la 8 h în infecţiile cu
Herpes simplex, herpes zoster sau varicella
Ganciclovir 5 mg/kg iv la 12 h în pn. cu
CMV sau imunoglobulină iv la transplantaţi
- gripa – frecvent suprainf. bact. cu Str.pn. şi
Stafilo aureus
- mai puţin frecv. inf. cu H infl., str.beta
hemolitici gr. A şi Neisseria meningitidis
Pneumonia cu Pneumocystis carinii
- P.carinii – considerat fung decât protozoar

acţ. doar pe organisme compromise cu defecte imunitare
mediate celular, cum ar fi: neoplazii hematologice, boli
imunoproliferative, chimioterapie neoplazică şi AIDS
- 30% din inf. cu HIV au pn. cu P.carinii ca şi definire dg.
a AIDS
- peste 80% AIDS au această infecţie dacă nu se adm.
profilaxia
- pacienţii cu HIV devin vulnerabili la P.carinii la CD4 helper
sub 200/mm3
SEMNE ŞI SIMPTOME
- febră, dispnee, tuse uscată neproductivă

cu evoluţie subacută mai mult de câteva
săpt. şi cu evoluţie acută mai mult de
câteva zile
RADIOLOGIC
- infiltrat perihilar difuz bilateral
- 20-30% normal
- hipoxemie cu creşterea gradientului O2

alveolo-arterial
- teste funcţionale pulmonare – alterarea
capacităţii de difuziune
DIAGNOSTIC
- demonstrarea histopatologică a org. Cu
metenamin-argint, Giemsa, Wright-
Giemsa, Grocott modificat, Weigert-Gram
sau coloraţie Ac monoclonali
- specimene de spută prin expectoraţie
(60%) sau bronhoscopie (90-95%) cu
lavaj alveolar
TRATAMENT
trimetoprim-sulfametoxazol 20 mg/kg/zi
(trimetoprim) în 4 doze iv sau oral pt. 21 zile
- iniţierea terapiei nu trebuie întârziată
deoarece cystis persistă săptămâni
- ef.sec.majore (mai ales la AIDS): rash
cutanat, neutropenie, febră
TRATAMENT
- alternativ: pentamidine 3-4 mg/kg iv 1d/zi
atovaquone 750 mg oral de 2 ori/zi
trimetoprim 20mg/kg/zi oral cu dapsone
100 mg/zi oral
clindamicină 300-450 mg oral de 4 ori/zi
cu primaquină bază 15 mg/zi oral
- toate tratamentele se adm. 21 zile
TRATAMENT
- ef.sec. ale pentamidinei: IR, hepatotoxic., hipoglicemie,
leucopenie, febră, rash şi intoleranţă gastrică
- mortalitate totală la spitalizaţi 15-20%
- corticoterapie asociată când PaO2 sub 70mmHg:
prednison 40 mg de 2 ori pe zi în primele 5 zile, 20 mg de
2 ori pe zi pt. Următoarele 5 zile şi 20 mg/zi toată durata
trat.
- corticoterapia reduce hipoxemia, necesitatea intubării şi
întârzierea fibrozei
- suportiv: oxigen, uneori cu presiune pozitivă pt. a
menţine PaO2 peste 60 mmHg
PROFILAXIE
- AIDS cu pn.P.carinii sau cu CD4 sub
200/mm3 – TMP-SMX 80/400 mg/zi
- intoleranţă – dapsone 100 mg/zi oral sau
pentamidine 300 mg lunar
- şi pt. alte clase vulnerabile
Pneumonia fungică
- produsă de Blastomyces dermatitidis,

Histoplasma capsulatum sau Coccidioides
immitis
- mai puţin obişnuit Sporothrix schenckii sau
Cryptococcus, Aspergillus sau Mucor sp
- complicaţie a terapiei antibacteriene, la
imunodeprimaţi sau AIDS
Pneumonia la imunodeprimaţi
- patogeneză bazată pe defectul imunologic

al gazdei
- cauze: hemoragie pulmonară
edem pulmonar
iradiere
toxicitate pulmonară dat. MM
infiltrate tumorale
- evoluţia bolii – utilă în identificarea mecanismului
responsabil:
simptome acute: inf.bacteriană, hg., edem
pulmonar, reacţia de aglutinare a leucocitelor şi
embolia pulmonară
subacute sau cronice: inf.fungică sau
mycobacteriană, inf.virală oportunistă,
pn.P.carinii, tumori, reacţie citotoxică a MM sau
iradiere
RADIOLOGIC
- condensare: inf.bacteriană, mycobacterie, fungi sau
Nocardia sp
- infiltrat interstiţial difuz: inf.virală, pn.P.carinii, MM sau
iradiere sau edem pulmonar
- leziuni nodulare difuze: mycobacteria, Nocardia sp, fungi
sau tumori
- imagine cavitară: mycobacteria, Nocardia sp, fungi sau
bacterii
- Pn.interstiţială bilaterală: CMV sau boală idiopatică
- condensare pleurală bazală: aspergiloză
- pn.bilaterală AIDS: pn. P. carinii
DIAGNOSTIC
- coloraţii şi culturi din spută- neconcludente
- proceduri invazive: bronhoscopie, aspiraţie
transtoracică sau biopsie pulmonară – altfel
există riscul trat.inadecvat
TRATAMENT
- conform efectuării culturilor şi coloraţiilor sau
altor met. de dg.
Pneumonia de aspiraţie
=consecinţa patologică a intrării anormale a
fluidelor sau secreţiilor în CRI
- şi sănătoşii aspiră, dar mecanismele N de
apărare curăţă inocularea fără sechele
- există 3 sd.bazate pe natura inoculului:
pneumonia chimică
infecţia bacteriană
obstrucţia mecanică
PNEUMONIA CHIMICĂ
- apare când materialul aspirat are acţiune toxică
directă asupra plămânilor
- cea mai bine studiată şi cea mai obişnuită este
pneumonia acidă după aspirarea de acid gastric
(sd.Mendelson)
- pt. apariţia simptomelor este necesară unei
inoculări relativ mari de fluid la un pH de peste 3
PNEUMONIA CHIMICĂ
- dispnee, tahipnee şi tahicardie
- cianoză, bronhospasm, febră şi spută adeseori roz şi
spumoasă
- Rx: infiltrate uni sau bilateral lobi inferiori
- hipoxemie
- necesită suport respirator: intubaţie şi ventilaţie cu
presiune pozitivă
- aspiraţie traheală – la cei diagnosticaţi precoce, altfel
totul se precipită, acţionează ca o arsură de flacără
PNEUMONIA CHIMICĂ
- scopul principal al aspiraţiei traheale este curăţarea căilor
respiratorii de particulele solide aspirate
- nu se administrează corticosteroizi, doar AB dacă se
dezvoltă secundar o inf.pulm.
- această formă de pneumonie are unul din cele 3
caractere: vindecare rapidă, analogie cu sd. descris de
Mendelson; evoluţie spre SDRA sau suprainfecţia
bacteriană
INFECŢIA BACTERIANĂ CRI
- cea mai obişnuită formă a pn. de aspiraţie
- patogenii = bacterii anaerobe care colonizează
orofaringele
- debut şi evoluţie insidioase faşă de pn. acidă
- tuse, febră şi spută purulentă
- Rx: infiltrat segmentar frecvent în segm. sup. al
LI sau segm. post. al LS şi cel din poziţia sup. ai
lobilor inferiori
INFECŢIA BACTERIANĂ
- sechele: necroză pulmonară cu formare de cavităţi (abces
pulmonar) sau piopneumotorax datorită unei fistule
bronho-pleurale sau empiem frecvent.
- pt. dg. şi AB – se preferă culturi din aspiratul
transtraheal, culturi cantitative din aspiratul
bronhoscopic sau lichidul din empiem
- pac. cu aspiraţie din afara spitalului – inf. cu
anaerobi, cei din spital – multiple combinaţii: bacili Gram
negativi şi stafilococ auriu sau bacterii anaerobe
INFECŢIA BACTERIANĂ
TRATAMENT
- inf. cu anaerobi:
clindamicina 600 mg iv la 6-8 h sau
metronidazol+penicilină
- pn. de aspiraţie nosocomială :bacili Gr negativi şi stafilococ
auriu
- trat. Empiric: aminoglicozid sau ciprofloxacin combinat cu
cfsp gen.3, imipenem, penicilină antipseudomonas sau
beta-lactam cu inhibitor de beta-lactamază
(ticarcilină+acid clavulanic)
- alergie la Penicilină: aztreonam+clindamicină
OBSTRUCŢIA MECANICĂ CRI
- produsă de aspirarea unui fluid inert sau particulă
solidă (înecaţii sau inconştienţii care aspiră
conţinut nonacid gastric, alimente, etc.)
- aspiraţie traheală de urgenţă
- particulele solide ajung în căile respiratorii
inferioare (frecvent vegetale – alune)
- frecvent la copii în timpul fazei orale, dar şi la
adulţi mai ales cu carne – sd. coronarian al
restaurantului (the “cafe coronary syndrome”)
- simptomele depind de dimensiunea
obiectului şi a căii respiratorii
- obstrucţie severă a traheii: apnee acută,
afonie şi moarte rapidă
- obstrucţie a căilor aeriene mai distale: tuse
cronică iritativă şi uneori inf. recurente
distale de obstrucţie
RADIOLOGIC
- atelectazie sau hiperinflaţia plămânului afectat
- ATENŢIE: la infecţiile recurente parenchimatoase

în acelaşi segment pulmonar = cheia dg.
- terapie – extracţia obiectului prin bronhoscopie

PNEUMONIA

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PNEUMONIA

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PNEUMONIA

Infecţie a parenchimului pulmonar

 MECANISME DE APĂRARE (1)

Fumatul Boli cronice: CH, DZ,

A. PNEUMONII COMUNITARE (dobândite în

A. PNEUMONII COMUNITARE (dobândite în

B. PNEUMONII NOSOCOMILAE (dobândite în

leucocite în diverse stadii de degradare, sp. alv. cu exudat

- poartă de intrare cutanată întotdeauna

- streptococi beta hemolitici grup A

- sub 2% din pn.comunitare

- inf. ce implică P.aeruginosa –

- vaccin conjugat Hib pt. toţi copiii în 3 doze

- prima săptămână – infiltrat hilifug

- febra şi alte simptome sunt controlate în

- vindecare cu sau fără tratament

- V. invadează epiteliul bronşic – bronşiolită

- inf.virale CRI : bronşită, bronşiolită şi pn.

- P.carinii – considerat fung decât protozoar

- febră, dispnee, tuse uscată neproductivă

- hipoxemie cu creşterea gradientului O2

- produsă de Blastomyces dermatitidis,

- patogeneză bazată pe defectul imunologic

- ATENŢIE: la infecţiile recurente parenchimatoase

S-ar putea să vă placă și