PNEUMONIA

COMUNITARA
Diagnostic si Tratament
PNEUMONIA COMUNITARĂ
Afecţiune inflamatorie acută a parenchimului
pulmonar de origine infecţioasă variată (de obicei,
bacteriană), contractată în afara spitalului de un
individ imunocompetent.

• Caracterizată prin alveolită exsudativă şi/sau

infiltrat inflamator interstitial obiectivat prin
condensare pulmonară (exprimată clinic şi
radiologic) şi manifestări de impregnare
infecţioasă.
EPIDEMIOLOGIE
• Principala cauză de deces din cauza bolilor
infecțioase la nivel global
• WHO 2015: 3.2 mil de decese din totalul de
56.4 mil determinate de infectia de cai
respiratoria inferioare-a 4a cauza de deces.
• US 2005: 60.000 decese din cauza
pneumoniei
• Incidenta globala: 16-23 cazuri/1000
persone/an

Alti factori de risc:

o Comorbiditati asociate: BPOC, ICC, DZ,
malnutritie
o Infectii respiratorii de etiologie virala
o Alcoolism si tabagism cronic
o HIV/SIDA
o Toxicomani
o Defecte dentare - anaerobi
 ETIOLOGIE
Bacterii tipice
• S. pneumoniae (Pneumococ)
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus
• S. pyogenes (S. Grup A)
• Bacterii anaerobe (familia
Enterobacteriaceae : Klebsiella spp
sau Escherichia coli)
• Bacteriile microaerofile
Bacterii atipice
• Legionella spp
• Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
• CoV-NL63, CoV-OC43, CoV-HKU1)
• Chlamydia psittaci
Coxiella burnetiid(febra Q)
•
Virusuri respiratoria
• Influenza A si B
• Severe acute respiratory
syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
• Alte coronavirusuri (eg, CoV-229E,
• Rinovirus
• Parainfluenza virus
• Adenovirus
• Virus sincitial respirator
• Humanmetapneumovirus

• Spectrul etiologic este foarte larg si mereu in schimbare - peste 100 agenti de etiologii diverse (bacteriana,
virala, fungica, parazitara) pot provoca o pneumonie comunitara.
• Diagnosticul etiologic este de obicei estimative sau tardive, motiv pentru care tratamentul se incepe pe criterii
empirice.
• 25-50% dintre pneumoniile comunitare raman neconfirmate bacteriologic.
• S. pneumoniae reprezinta cel mai intalnit agent etiologic confirmat bacteriologic la pacientii tratati
ambulator sau spitalizati in sectii clinice sau ATI.
 PATOGENEZA
1. CAPACITATEA DE APARARE A GAZDEI
2. VIRULENTA MICROBIANA
3. INOCULARE MASIVA

MICROBIOMUL TRACTULUI RESPIRATOR

INFERIOR

DISBIOZA

FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC – debut acut

• Febra 38-40 °C + frison

• Tuse seaca/productiva +/- hemoptizie
• Dispnee
• Tahipnee
• Durere toracica de natura pleuritica

INVESTIGATII PARACLINICE
Analize sangvine
• Sd. Inflamator (leucocitoza cu neutrofilie,
valori crescute ale VSH si CRP)

Radiografie toracica
• Condensare lobara
• Infiltrate interstitiale

HRCT
• Metoda de diagnostic superioara
radiografiei toracice

FIZIOPATOLOGIE
 PNEUMONIA SEVERITY INDEX – PSI
TRIAJUL PACIENTILOR – SCORURI DE RISC
SCORUL CURB – 65 (British Thoracic Society)
Oricare din urmatoarele (1 punct):
• Confuzie
• Uree > 42mg/dl
• Frecventa Respiratorie ≥ 30/min
• TA – Blood pressure (TAs < 90 mmHg, TAd ≤ 60 mmHg)
• Varsta ≥ 65 ani

• ATS 2019: Recomanda utilizarea scorului PSI in favoarea scorului

CURB-65 pentru a efectua triajul initial al pacientilor
(imunocompetenti) cu forme non-severe de pneumonie.

• Contraindicatii pentru tratamentul ambulator: inabilitatea de a

utiliza medicatia per os.

• Scorurile de prognostic trebuie folosite ca o metoda adjuvanta la

judecata clinica!
TRIAJUL PACIENTILOR si CONDUITA TERAPEUTICA

PSI: I-II sau CURB-65:0 TRATAMENT IN AMBULATOR TRATAMENT EMPIRIC

PSI: III-IV sau CURB-65:1-2 sau SpO2<92% AA SPITALIZARE • Hemoculturi

• Examen bacteriologic sputa
• Testare antigen urinar pentru
S. pneumoniae
• Testare SARS-COV2
PSI: IV-V sau CURB-65: >=3 sau
Indeplineste criteriile ATS/IDSA
Criterii minore: cel putin 3 criterii
• Frecventa respiratorie ≥ 30/min • Hemoculturi
• PaO2/FiO2 ≤ 250 • Examen bacteriologic sputa
• Infiltrate multilobare
• Confuzie / dezorientare
• Testare antigen urinar pentru
• Ureea sanguina > 20 mg/dl S. pneumoniae si Legionella
ADMISIE IN ATI
• Leucopenie (< 4000/mm3) • Testare SARS-COV2
• Trombocitopenie (< 100.000/mm3)
• Bronhoscopie in vederea
• Hipotermie (< 36C)
• Hipotensiune ce necesita resuscitare volemica obtinerii aspiratului bronsic
pentru examen microbiologic
Criterii majore : cel putin 1 criteriu
• Ventilatie mecanica invaziva
• Soc septic ce necesita vasopresoare
TRIAJUL PACIENTILOR – EXAMENE PARACLINICE
• ATS 2019: Examenul microbiologic(frotiu Gram si culturi) al sputei nu este recomandat la pacientii tratati in ambulator

REZULTAT (1h) INIȚIERE TRATAMENT

POZITIV ȚINTIT

INIȚIERE
PACIENT Biofire Rezultat preliminar în 2h
TRATAMENT
sever, critic/ Spută, aspirat comunicat clinicianului
EMPIRIC
pneumologie lichid pleural,
etc În laborator Frotiu colorat
Gram Microscop
optic
REVIZUIRE
Citire culturi, Incubare Cultură
Incubare 24 h pură
TRATAMENT
subcultivări 24-48 h

Însămânțare pe medii specifice

Identificare și antibiogramă
în 6-8h
Vitek 2 Compact

Recomandari pentru efectuarea examenului microbiologic al sputei

• Forme severe de pneumonie comunitara REVIZUIRE
TRATAMENT
• Pacienti tratati empiric pentru MRSA sau Pseudomonas aeruginosa
• Pacienti cu istoric de infectie cu MRSA sau Pseudomonas aeruginosa Antibiogramă
• Pacientii cu spitalizari ce au necesitat antibioterapie parenterala in
ultimele 90 zile

Diagnosticul Bacteriologic În Bolile Infecțioase Respiratorii – Biol. Pr. Oana Popescu

TRIAJUL PACIENTILOR si CONDUITA TERAPEUTICA
PSI: I-II sau CURB-65:0 TRATAMENT IN AMBULATOR TRATAMENT EMPIRIC

I. Pacienti fara comorbiditati, <65 ani, care nu au utilizat antibiotic recent

ATS/IDSA: ERS/ESCMID:
Amoxicilina 1 g x 3/zi Amoxicilina 1 g x 3/zi
SAU SI
Doxiciclina 100 mg x 2/zi Doxiciclina 100 mg x 2/zi sau
SAU Macrolide (Azitromicina 500 mg in prima zi apoi 250mg/zi
Macrolide (Azitromicina 500 mg in prima zi apoi 250mg/zi
Claritromicina 500 mg x2/zi Claritromicina 500 mg x2/zi
*in zonele cu rezistenta cunoscuta la macrolide <25%) *in zonele cu rezistenta cunoscuta la macrolide <25%)

*Se poate inlocui Amoxicilina cu o Cefalosporina generatia III in caz

de alergie la Peniciline.
*Se poate folosi o fluoroquinolona respiratorie daca acest regim este
contraindicat.
TRIAJUL PACIENTILOR si CONDUITA TERAPEUTICA
PSI: I-II sau CURB-65:0 TRATAMENT IN AMBULATOR TRATAMENT EMPIRIC

I. Pacienti cu comorbiditati asociate, >65 ani, care au utilizat antibiotic in ultimele 3 luni

ATS/IDSA si ERS/ESCMID: Monoterapie cu Lefamulin (clasa pleuromutilinelor) –

Combinatii de antibiotice alternativa la betalactamine si fluoroquinolone
• Amoxicilina/clavulanat 500 mg/125 mg x3/zi sau • Molecula noua semisintetica bacteriostatica aprobata in
875 mg/125 mg x2/zi sau Europa in iulie 2020.
2,000 mg/125 mg x2/zi • Indicata pentru pacientii fara boala structurala (BPOC)
SAU • Nu acopera familia Enterobacteriaceae
• Cefalosporina (Cefpodixima 200 mg x 2/zi sau • Contraindicat in sarcina, alaptare, sindrom de QT lung,
Cefuroxim 500 mg x 2/zi) disfunctie hepatica severa
+ • 600mg x 2/zi p.o.
• Macrolide (Azitromicina 500 mg in prima zi apoi 250mg/zi sau
Claritromicina 500 mg x2/zi) Doxiciclina
SAU • Sigura pentru pacientii cu sindrom de QT lung
• Doxiciclina 100 mg x2/zi • Contraindicata in sarcina

Monoterapie cu fluoroquinolone respiratorie

• Levofloxacina 750 mg/zi
• Moxifloxacin 400 mg/zi
TRIAJUL PACIENTILOR si CONDUITA TERAPEUTICA
PSI: III-IV sau CURB-65:1-2 sau SpO2<92% AA SPITALIZARE • Hemoculturi
• Examen bacteriologic sputa TRATAMENT EMPIRIC
• Testare antigen urinar pentru S. INTRAVENOS
I. Pacienti fara suspiciune de infectie MRSA sau Pseudomonas pneumoniae IN PRIMELE 4 ORE
• Testare SARS-COV2
ATS/IDSA si ERS/ESCMID: • Dozare procalcitonina
DE LA PREZENTARE
Combinatii de antibiotice
• Ceftriaxona 1-2g/zi i.v. sau II. Pacienti cu suspiciune de infectie cu Pseudomonas
• Cefotaxima1-2g x 3/zi i.v. sau
• Piperacilina-tazobactam 4.5 g x 4/zi sau
• Ceftarolina 600mg x 2/zi i.v. sau
• Ertapenem 1g/zi i.v. sau
• Imipenem 500 mg x 4/zi sau
• Ampicilina/Sulbactam 3g x 4/zi i.v. • Meropenem 1g x 3/zi sau
+ • Cefepima 2 g x 3 zi sau
• Macrolide (Azitromicina 500 mg/zi i.v. sau p.o. sau • Ceftazidima 2 g x 3/zi
Claritromicina 500 mg x2/zi) +
SAU • Levofloxacina 750 mg/zi i.v. sau p.o.
• Doxiciclina 100 mg x2/zi i.v. sau p.o. • Ciprofloxacina 400 mg x3/zi i.v. sau 750mg x2/zi p.o.
Monoterapie cu fluoroquinolone respiratorie
• Levofloxacina 750 mg/zi i.v. sau p.o. III. Pacienti cu suspiciune de infectie cu MRSA
• Moxifloxacin 400 mg/zi i.v. sau p.o. • Vancomicina 25-30mg/kgc doza de incarcare,
apoi 15-20mg/kgc la 8-12 ore
• Linezolid 600mg x 2/zi i.v.
TRIAJUL PACIENTILOR si CONDUITA TERAPEUTICA
PSI: IV-V sau CURB-65: >=3 sau
Indeplineste criteriile ATS/IDSA
Criterii minore: cel putin 3 criterii
• Frecventa respiratorie ≥ 30/min • Hemoculturi
• PaO2/FiO2 ≤ 250 • Examen bacteriologic sputa
• Infiltrate multilobare
• Confuzie / dezorientare
• Testare antigen urinar pentru TRATAMENT EMPIRIC
• Ureea sanguina > 20 mg/dl S. pneumoniae si Legionella INTRAVENOS
ADMISIE IN ATI
• Leucopenie (< 4000/mm3) • Testare SARS-COV2 IN PRIMA ORA
• Trombocitopenie (< 100.000/mm3) • Bronhoscopie in vederea
• Hipotermie (< 36C)
DE LA PREZENTARE
• Hipotensiune ce necesita resuscitare volemica obtinerii aspiratului bronsic
pentru examen microbiologic
Criterii majore : cel putin 1 criteriu
• Ventilatie mecanica invaziva
• Soc septic ce necesita vasopresoare

• In cazul pacientilor fara suspiciune de infectie cu Pseudomonas si/sau MRSA – se pastreaza regimul antibiotic bazat pe
Betalactamina antipneumococica + Macrolida sau Fluoroquinolona respiratorie*
• Suspiciune de infectie cu Pseudomonas/factori de risc pentru infectie cu Pseudomonas sau BGN identificati in examenul de
sputa – Betalactamina antipneumococica cu actiune contra Pseudomonas + Fluoroquinolona
• Terapia empirica anti MRSA trebuie efectuata la toti pacientii cu soc septic sau insuficienta respiratorie cu necesar de
ventilatie mecanica.
• * Clindamicina (600mg x3/zi i.v. sau p.o.) reprezinta o alternativa pentru Vancomicina/Linezolid in cazul germenilor sensibili.
TRATAMENT ADJUVANT
• Antitermice:
• “la nevoie”: 0,5-1g aspirină/paracetamol la t°C > 38,5°C (doar paracetamol la cei cu ulcer)
• regulat (t°C persistent > 38,5°C): 1g aspirină/paracetamol la 4-6 ore
• Hidratare corectă (2-3 l lichide/zi, până la 4 l în transpiraţii profuze)
• Antialgice pentru durerea toracică (NU în asociere cu antitermice): Diclofenac 50 mg x 2/zi
• Antitusive - DOAR în tusea chinuitoare
 CORTICOTERAPIA - Nu exista studii care sa certifice utilitatea corticoterapiei in formele non-severe de pneumonie
comunitara.
 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2016:
“Nu recomandam utilizarea de Hidrocortizon i.v. la pacienții cu șoc septic dacă resuscitarea volemica si terapia vasopresoare
sunt capabile sa mentina stabilitatea hemodinamică. Dacă acest lucru nu este realizabil, sugerăm hidrocortizon i.v. 200mg/zi”

DURATA ANTIBIOTERAPIEI – CEL PUTIN 5 ZILE

• Pneumonii “tipice” (S. pneumoniae si H. influenzae): 7-10 zile
• Pneumonii “atipice” (M. pneumoniae, C. pneumonie): 14 zile
• Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zile
• Legioneloza: 21 zile
 CAZ CLINIC
• B, 44 ani, fost fumator 10PA, sevrat de 14 ani
• Fara expunere profesionala la noxe respiratorii
• Vaccinat anti SARS-COV2 cu 2 doze Pfizer
• Cu istoric de 2 infectii SARS-COV2 forme usoare (2020 si 2021)
• AHC: nesemnificative
• APP: Tiroidita autoimuna cu hipotiroidism in tratament de
substitutie. Hipertensiune arteriala grad I OMS
• Tratament la domiciliu: Euthyrox 100mcg/zi, Noliprel forte
5/1.25mg 1cp/zi
• Se interneaza pentru dispnee la eforturi moderate, tuse
productiva cu sputa mucopurulenta, disfonie, febra, frison cu
debut de 10 zile si agravare progresiva.

Examen clinic: stare generala moderata, subfebril, fara edeme

periferice in momentul examinarii, OTS, constient, cooperant;
Torace normal conformat, ampliatii costale simetrice bilateral,
sonoritate pulmonara simetrica, fara crepitante bazal HT stang,
SaO2 87% aer ambiant si repaus

Biologic: leucocitoza(15320/mm3) insotita de neutrofilie si sindrom

inflamator (VSH=95 mm/h, Proteina C reactiva=261.42 mg/L).
PCR pentru depistare SARS-CoV-2 Combo: Negativ pentru SARS-
CoV-2, Flu A, Flu B, RSV
 CAZ CLINIC
TRATAMENT:
• Levofloxacina 500mg/zi, Omeprazol 20mg/zi, Erdomed 300 mg 1 cp x2/zi, Larofen 200 mg 1cp/zi, Perfalgan 2fl/zi
Evolutie clinica favorabila, cu remiterea febrei, a insuficientei respiratorii acute si ameliorarea starii clinice.

30 zile
 REZUMAT

• Diagnosticul PC are la baza anamneza, simptomatologia, examenul radiologic pulmonar si investigatiile paraclinice.
• Inițierea tratamentului empiric trebuie făcută cât mai rapid. Daca etiologia este precizată, se va face tratament adecvat.
-> CEL PUTIN 5 ZILE
• Corticoterapia nu este recomandata la pacientii cu forme non-severe de pneumonie comunitara
• Scorurile PSI si CURB-65 nu trebuie folosite la pacientii care prezinta criterii de admisie in ATI.
• Examenul microbiologic(frotiu Gram si culturi) al sputei nu este recomandat la pacientii tratati in ambulator
• Macrolidele, Quinolonele si unele molecule noi (Lefamulin) prezinta risc la pacientii cu sd. de QT lung. Se poate utiliza
Doxiciclina.
• In cazul pacientilor fara suspiciune de infectie cu Pseudomonas si/sau MRSA – se pastreaza regimul antibiotic bazat pe
Betalactamina antipneumococica + Macrolida sau Fluoroquinolona respiratorie*
• Suspiciune de infectie cu Pseudomonas/factori de risc pentru infectie cu Pseudomonas sau BGN identificati in examenul
de sputa – Betalactamina antipneumococica cu actiune contra Pseudomonas + Fluoroquinolona
• Terapia empirica anti MRSA trebuie efectuata la toti pacientii cu soc septic sau insuficienta respiratorie cu necesar de
ventilatie mecanica.
 Bibliografie
1. Santacroce, L.; Charitos, I.A.; Ballini, A.; Inchingolo, F.; Luperto, P.; De Nitto, E.; Topi, S. The Human Respiratory System and its Microbiome at a
Glimpse. Biology 2020, 9, 318. https://doi.org/10.3390/biology9100318
2. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Therapeutic Monitoring of Vancomycin for Serious Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections: A Revised
Consensus Guideline and Review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious
Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 2020; 77:835.
3. Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, Mark H, Conway Morris A, Laurenson IF, Hill AT, Templeton KE. Comprehensive Molecular Testing for Respiratory
Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 2016 Apr 1;62(7):817-823. doi: 10.1093/cid/civ1214. Epub 2016 Jan 7. PMID: 26747825;
PMCID: PMC4787606.
4. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo
MI, Whitney CG. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic
Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST. PMID:
31573350; PMCID: PMC6812437.
5. OneHealthTrust. ResistanceMap: Antibiotic resistance. 2023. https://resistancemap.onehealthtrust.org/CountryPage.php?country=Romania. Date accessed:
Ianuarie 31, 2023.
6. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al.; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious
Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community- acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis
2007;44:S27–S72.
7. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin
Epidemiol 2011;64:395–400.
8. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community- acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA
1997;278:1440–1445.
9. Sato T, Aoshima M, Ohmagari N, Tada H, Chohnabayashi N. Usefulness of sputum Gram staining in community-acquired pneumonia [in Japanese]. Nihon
Kokyuki Gakkai Zasshi 2002;40:558–563
MULTUMESC