Ulcerul gastric si

duodenal
Esofagita de reflux

medic rezident:Maftei Simona

coordonator: Prof. Dr. Sorodoc Laurentiu
DEFINITIE
Ulcerul gastric (UG) si ulcerul duodenal (UD) reprezinta afectiuni cronice, cu evolutie clasica
in pusee, definite morfopatologic printr-o pierdere de substanta localizata la nivelul peretelui
gastric sau duodenal, vcare intereseaza mucoasa, depasind musculara mucoasei, putand uneori
cuprinde toata grosimea peretelui, limitata in general in profunzime printr-o reactie inflamatorie.
 Etiopatogenie mecanica
infectioasa
inflamatorie
teorii patogenetice
cortico-viscerala

factori de agresiune
1.endogeni: HCl, pepsina
2.exogeni: infectia cu H.pylori factori de aparare
AINS, corozivi
-mucusul
-regenerarea epiteliala
-vascularizatia
Helicobacter pylori -bacil Gram -, curbat;
-colonizeaza stratul mucos al
stomacului;
-are capacitatea de a adera
prin proteine de adeziune la

Ulcerul gastric si duodenal

epiteliu si sa secrete direct in
celulele epiteliale toxine (Cag
A, Vac A);
- secreta ureaza care

Esofagita de reflux
scindeaza ureea in CO2 si
amoniu, modalitate prin care
bacteria creeaza un mediu cu
pH mai mare in care poate
supravietui;
-sursa de infectie este omul,
calea de transmitere gastro-
orala;
Consecintele infectiei cronice cu H.pylori
 Metode de diagnostic a infectiei cu H. pylori

1.Metode invazive care necesita endoscopie cu biopsie

I: -pacient>45 ani
-cu semne de alarma care are indicatie pentru EDS

A.Examen histologic pe piesa bioptica obtinuta din andru si corpul gastric (minim
cate 2 biopsii)

B.Testul rapid la ureaza pe biopsie de pe mica curbura, andru, regiunea

prepilorica;

C. Culturi- cultivarea in mediu microaerofilic din tesutul de biopsie

2. Metode non-invazive-identificarea infectiei fara EDS

I: -persoane fara semne de alarma, <45 ani, screening/ verificarea eradicarii.

A.metode serologice- det in ser a Ac-IgG specifici pt H.pylori prin ELISA sau chemofluorescenta;

B. Testul respirator

C. Testarea Ag fecal-prin tehnici imunologice Ag H.pylori

Eradicarea infectiei cu H.pylori- Regimuri standard de prima linie

Claritromicina

Controloc
Amoxicilina

Omez Metronidazol
 Clasificarea ulcerelor

1.ulcerul cronic 2.ulcerul 5.ulcerul Cushing 6.leziuni asimilate

acut (de 3.ulcerul 4.ulcerul
peptic cu ulcerul
stres) drog-indus Curling
i.ulcerul Dieulafoy
(ulcus simplex)
ii.leziunile Mallory-Weiss

1.- este caracterizat prin margini infiltrate calcaroase, pot prezenta atipii in epitelul de regenerare, sunt frecvente la
varstnici(=ulcere cr. caloase)
2. - bine delimitat de epiteliul inconjurator, margini taiate, apare si dispare relativ repede; poate fi indus de AINS;
3.- cauzat de AINS, are o pozitie atipica pe marea curbura gastrica, poate fi unic sau multiplu, deseori gigant cu suspiciune de
malignitate;
4.-apare tardiv dupa arsuri extinse ( dupa 2-3 sapt)-localizare frecventa in duoden, profund, deseori perforeaza;
5.-localizare duodenala sau gastrica, este consecinta cresterii central-mediata a aciditatii gastrice in: tumori cerebrale, operatii
pe regiunea centrilor bulbari si pontici.
6.-ce nu indeplinesc definitia de ulcer, i)leziune superficiala ce erodeaza o artera sybmucoasa atipica, malformata si produce
adesea HDS;
ii)laceratii ale mucoasei in regiunea jonctiunii eso-gastrice, produse de varsaturi severe

dupa consum de alcool; se manifesta cu hematemeza;

 ulcerul drog-
indus
ulcerul cronic
peptic

ulcerul
Dieulafoy
leziunile Mallory-
Weiss
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC

1.ANAMNEZA, TABLOU CLINIC

2.EXAMEN PARACLINIC

A. EXAMEN RADIOLOGIC
B. EXAMEN ENDOSCOPIC
1.TABLOU CLINIC- “ Anamneza este totul- restul e nimic.” (Porjes)
Simptomatologia

-forme asimptomatice;

-forme clasice-> dureri epigastrice precoce dupa masa si cu caracter sezonier;

Durerea - simptomul cardinal

-caractere- localizare

-iradiere

-intensitate

-ritmicitate

-periodicitate
 Durerea

1.Localizarea durerii ulceroase este de obicei epigastrica (in ulcerul cardiei si al micii curburi in regiunea
epigastrica superioara, in ulcerul antro-piloric si cel duodenal in dreptul liniei mediane sub rebordul costal drept), cu
iradiere in spate;

2. Intensitatea durerii-variabila, sub forma de crampa, arsura, distensie dureroasa epigastrica; important! Durerea
ulceroasa dispare de obicei dupa instalarea unei hemoragii digestive, dar nu si in cea din cancerul gastric;

3. Ritmicitatea,aparitia in raport cu mesele:

* “ precoce” (10-30min dupa mese)- ulcerul cardiei;

* ”semitardiva”( la 1-2 h)-ulcerul micii curburi;

* “tardiva” (la 3-4h)- ulcerul antro-piloric;

* “hipertardiva” ( la 5-6h) in UD; --> apare pe stomacul gol, inaintea mesei urmatoare, foame dureroasa (se
calmeaza dupa ingestia de alimente) ce poate apare si intre miezul noptii si ora trei dimineata;

4. Periodicitatea- succesiunea de perioade dureroase( durere zilnica, 2-4 saptamani), cu perioade de alcalmie
( cateva luni); la unii bolnavi durerea imbraca un caracter sezonier ( primavara, toamna)- “marea periodicitate”
Alte simptome:
-varsaturile:- survin de obicei postprandial, sunt abundente, alimente semidigerate; apar in special frecvent in ulcerul
complicat cu stenoza; durerea se calmeaza dupa varsatura;

-pirozis

-greata

-eructatii

-constipatie si cresterea apetitului in UD;

Examenul obiectiv: nu furnizeaza date importante in ulcerul necomplicat, exista o sensibilitate la palparea regiunii
epigastrice in UG si para- sau supraombilicale in UD.
2.EXAMEN PARACLINIC semne directe
A.EXAMEN RADIOLOGIC

semne indirecte

-semne directe- “nisa” ce apare in cazul localizarii ulcerului pe unde din curburi ca o opacitate in plus in afara
siluetei gastrice (in realiatate exista o pierdere de substanta ,” o gaura” umpluta cu substanta de contrast);- dimensiune de
cativa mm pana la cativa cm si spre care converg pliurile mucoase gastrice, peristaltismul din jur fiind normal.”nisa”ce
apare pe una din fetele stomacului apare ca o pata rotunda, persistenta, suspendata. In UD apare cel mai frecvent nisa de
fata.

Aspecte radiologice pentru UG Aspecte radiologice pentru UD

-semne indirecte a.pentru UG- incizura spastica pe marea curbura in fata ulcerului,hipersecretia
gastrica, spasm piloric, hiperperistaltism, tulburari de evacuare gastrica;
b. pentru UD- imagine in trifoi a bulbului duodenal, spasm piloric,
hipersecretie, scurtarea si intoleranta bulbului;

Criteriu/tip nisa Nisa benigna Nisa maligna

Dimensiuni sub 3 cm peste 3 cm

Convergenta + -
pliurilor

Edem + -
periulceros

Situatie fata de in afara incastrata in

contur conturului contur

Marginile nisei regulate neregulate

Incizura + -
spastica
A. EXAMEN ENDOSCOPIC
-reprezinta metoda cea mai sensibila si specifica pentru diagnosticul leziunilor ulceroase gastrice si duodenale permitand prelevarea de biopsii- mai
ales in cele gastrice pentru dgn diferential cu cancerul gastric -forma ulcerativa.

https://www.youtube.com/watch?v=fJhYX1qEpE4 click

ulcer gastric
ulcer duodenal
Aspectul ulcerului Benign Malign

Forma rotunda,ovala neregulata

Circumferinta regulata neregulata

Margine plata sau usor elevata elevata, nodulara

Baza alba, galbena, maro- Gri (necrotica),

negricioasa pestrita(suprainfectie)

Coborare in crater abrupta in trepte

Margine sangeranda rar frecvent

Friabilitatea mucoasei nu da

Petesii imprejur frecvent rar

Ulceratii in jur nu da

Pliuri convergente da nu/convergenta incompleta

Dimensiune < 2,5 cm > 2,5 cm

Localizare > mica curbura unghi oriunde

Tendinta la cicatrizare ++ +/-

Diagnosticul pozitiv: se bazeaza pe anamneza, este confirmat de examenul radiologic sau
endoscopic cu biopsie; in absenta biopsiei, un alt test este necesar pentru identificarea eventualei
infectii cu H.pylori.

Diagnosticul diferential: -sindromul dispeptic non-ulceros

-refluxul gastro-esofagian
-esofagitele
-sindromul de intestin iritabil
-cancerul gastric si duodenal, pancreatic, esofagian
-afectiuni bilio-pancreatice cronice
-afectiuni infectioase ( tuberculoza, sifilis)
-porfiria acuta intermitenta
-ischemia intestinala.

Cancerul gastric ulcerat incipient reprezinta principala problema de diagnostic diferential;

biopsiile multiple si endoscopia de control elucideaza diagnosticul.

In cazul unui ulcer non H. pylori si non-AINS, dupa ce se verifica veridicitatea absentei infectiei
trebuie luate in considerare ca si diagnostic diferential si :
-boala Crohn;
-sindromul Zollinger-Ellison
- ulcere asociate cu cytomegalovirus
 CLASIFICAREA FORREST

IA IB IIA IIB IIC III

V. Terapia angiografică
Simptomatologie:
-localizare initiala intr-o regiune abdominala corespunzatoare organului
1.durerea cu debut brusc, perforat, devine ulterior generalizata;
-iradiere diferita (umar, omoplat)
-intensitate mare (“lovitura de pumnal”)
-dupa cateva ore de la debut se poate ameliora ( “alcalmia inselatoare”)
2. alte simptome - greturi si varsaturi ( alimentare, bilioase)
-sughit ( semn de iritatie peritoneala)
-oprirea tranzitului intestinal ( ileus dinamic)

Examenul obiectiv
-facies peritoneal( ochii infundati in orbite si incercanati, nasul ascutit, fata palid-teroasa;
-extremitati reci, zace imobilizat pe spate, cu coapsele flectate pe abdomen, respiratie superficiala,
cu stare de constienta pastrata;
Examenul obiectiv al abdomenului:
1.inspectie:- abdomen imobil si retractat intr-o prima faza, apoi bombat din cauza meteorismului;

2.la palpare:-apararea musculara;

-semnul Blumberg-durere vie la decompresiunea brusca a abdomenului;

-contractura abdominala, apoi generalizata “ abdomen de lemn”;

3. la percutie:- zone de matitate (prezenta lichidului) sau de sonoritate (disparitia matitatii hepatice)

4. la ascultatie: “liniste abdominala”- ileus dinamic;

Investigatii paraclinice
-rx pe gol ce evidentiaza pneumoperitoneu;
-leucocitoza cu neutrofilie;
 Tratament chirurgical-perforatie

Mortalitatea variază între 1 și 20% și este mai mare dacă tratamentul este întârziat;
Laparoscopia este posibilă în fazele precoce când peritonita este aseptică.
Bilroth I Bilroth II
TABLOU CLINIC
PENETRATIA-DIAGNOSTIC TRATAMENT
TABLOUL CLINIC IN STENOZA
ULCEROASA
Examenul obiectiv:

1.general: tegumente palide, uscate, stare de emaciere, casexie;

2.abdomen:

a.inspectie-bombarea moderata, postprandoala a regiunii epigastrice, prezenta undelor

peristaltice cu directie de la stanga spre dreapta ( semnul Kussmaul), contractura tonica
intermitenta ( mai evidenta dupa percutia usoara a epigastrilui cu varful degetelor);

b.palpare-formatiune tumorala epigastrica in caz de cancer antro-piloric avansat;

c.percutie- clapotaj pe nemancate;

Examenul paraclinic:

1.Examenul radiologic baritat evidentiaza un stomac mult dilatat in forma de “chiuveta”, cu secretie
abundenta prin care bariul trece sub forma de “fulgi de zapada”. Continutul stomacului nu se mai
evacueaza sau evacuarea se face extrem de greu.

2. Endoscopia-obiectiveaza calibrul marit al lumenului stomacului, lichidul de secretie, staza si

alimentele restante; permite si trataea stenozei prin dilatare pneumatica.

3. Sondajul gastric, efectuat dimineata pe nemancate, pune in evidenta staza, cu recoltarea unei
cantitati de suc gastric ce depaseste mult 100 ml tulbure, cu resturi alimentare. Nu este folosit ca test
diagnostic, dar efectuat inainte de endoscopie faciliteaza examinarea.

4. Alte investigatii: electroliti (hipocloremie), rezerva alcalina ( alcaloza, uneori severa), ureea crescuta
( in insuficienta renala prerenala, posibila complicatie a stenozei pilorice), hemograma;
 Degenerarea maligna a ulcerului gastric

este discutabila;

se considera probabil o eroare de diagnostic;

Ulcerul fiind malign de la început.

 PERIVISCERITA

- este o complicatie secundara implicarii in procesul ulceros al seroasei;

- asemenea cazuri se formeaza aderente care fixeaza stomacul sau duodenul

de organele din jur( pancreas, colecist, colon);
TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC SI DUODENAL

A.TRATAMENT MEDICAMENTOS

B.TRATAMENT ENDOSCOPIC

C.TRATAMENT CHIRURGICAL
A.TRATAMENT MEDICAMENTOS-BOALA ULCEROASA
Durata tratamentului in boala ulceroasa in functie de localizarea
leziunii
 B.TRATAMENT ENDOSCOPIC-BOALA ULCEROASA

-in ulcerul hemoragic:

1.Electrocoagularea. In functie de electrodul utilizat poate fi:

-probe unipolare
-probe bipolare
-electrod- electrohidro-termic

Hemostaza initiala se obtine in 88% din cazuri cu o recurenta de 29%.

2. Coagularea cu laser cu argon-foloseste un fascicul laser sau plasma-argon pentru
coagulare si hemostaza;
Hemostaza initiala s-a obtinut la peste 90% din pacienti.
3. Tehnici de sclerozare- injectarea in submucoasa de substante
sclerozante( adrenalina in solutii de 1/10.000 sau polidocanol) la nivelul sangerarii;

dezavantaj: in caz de insucces interventia chirurgicala ar gasi un perete edematiat

care se comporta prost in caz de sutura.

4. Alte tehnici endoscopice:-aplicarea de clipsuri, adezivi, spray cu

vasoconstrictori.

-stenoza pilorica-beneficiaza de tratament endoscopic;

Metoda consta in dilatarea pneumatica cu balonas.

 C.TRATAMENT CHIRURGICAL-BOALA ULCEROASA

-este indicat doar in cazul lipsei de raspuns la tratament bine condus sau in caz de
complicatii

In caz de ulcer dupdenal se indica antrectomie cu vagotomie selectiva, iar in

ulcerul gastric gastrectomie ⅔ cu anastomoza gastro-jejunala Polya sau Finsterer
sau gastro-duodenala (Pean).
 CAZ CLINIC DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

Gastric ulcer penetration into liver: A case presentation and review of

the literature
Un pacient in varsta de 75 ani se prezinta in sectia de Medicina interna cu
fatigabilitate si vertij. Ca si antecedente patologice cunoscute:
BPOC
HTA gradul 3
Osteoartrita.
Pacientul abuza de AINS din cauza osteoartritei cotului drept si incheieturii
mainii, fost fumator (50 pachete/an).
Examen clinic:
TA=150/68mmHg ,FC=74 bpm,
-abdomen moale, lipsit de sensibilitate, zgomote intestinale hiperactive;
-tuseu rectal normal, fara urme de sangerare;
Examen paraclinic:
-sindrom inflamator (leucocitoza (13.000) CRP=17.3mg/dl;
-sindrom anemic ( Hb= 7.03 mg/dl);
-functie hepatica normala;
-functie renala normala;
Eco abdominala: - a evidentiat o masa hiperecogena bine
delimitata de 2,38 cm in lobul drept al ficatului cu caracter de
hemangiom precum si cai biliare intrahepatice dilatate
CT abdominal:- mucoasa gastrica ingrosata , fara aer si lichid
intraperitoneal.
Esogago-gastro-duodenoscopie:- ce evidentiaza cripta
ulceroasa mare in antrul piloric, fara stigmate de sangerare
activa, baza ulcerului groasa, ceea ce face dificila obtinerea
de biopsii.
S-a efectuat laparoscopie diagnostica, unde in sala de
operatie s-a descoperit un ulcer gastric gigant de 5X2 cm ce
penetra in ficat. S-a facut conversia la abord deschis si s-a
efectuat rezectia ulcerului. Examenul histologic al
specimenului a evidentiat un ulcer benign.
 Un ulcer gastric gigant care penetreaza in ficat este o entitate
rara. Informatiile sunt limitate, iar recomandarile
managementului nu sunt clare. Echipa chirurgicala trebuie sa ia
in considerare mai multi factori , inainte de a alege o procedura
majora sau minora.
Discutii
Un caz interesant, neobisnuit de descoperire
intraoperatorie a unui ulcer gastric gigant care
patrunde in ficat la un barbat in varsta.
Spre deosebire de cazurile raportate, in care principala cauza
de prezentare a pacientului a fost hemoragia gastrointestinala,
acest pacient nu avea stigmate de sangerare activa. Durerea
abdominala si sensibilitatea limitata, fara anomalii ale functiei
hepatice sunt de remarcat la acest caz.In majoritatea cazurilor
aspectul endoscopic a fost cel de ulcer gastric, iar diagnosticul
a fost pus prin biopsie ce evidentiaza tesut hepatic, in acest
caz diagnosticul a fost pus in sala de operatie.
In acest caz s-a efectuat o interventie chirugicala minora.
ESOFAGITA DE REFLUX
 BRGE?
Boala de reflux gastroesofagian reprezinta totalitatea simptomelor produse de
DEFINITIE refluxul continutului gastric in esofag, cu/fara leziuni ale mucoasei esofagiene.

RGE?
Refluxul gastroesofagian reprezinta trecerea unei parti a continutului gastric in
esofag si uneori in oro-faringe si caile respiratorii; poate fi fiziologic sau patologic.

Esofagita de reflux?
-reprezinta o complicatie a RGE si presupune leziuni inflamatorii ale mucoasei
esofagiene (BRGE eroziva)
 Esofagita de reflux

Factori de risc
Printre factorii de risc ai bolii de reflux gastroesofagian se numara:
Consumul de alcool
Obezitatea
Sarcina
Fumatul
Consumul unor alimente precum: citrice, ciocolata, bauturi cu cofeina,
grasimi, prajeli, ceapa si usturoi, arome mentolate, condimente, mancaruri
care au in componenta rosii, cum este sosul de spaghetti, pizza, ardeii iuti
Administrarea unor medicamente, printre care aspirina, diazepam,
estrogen, progesteron
SIMPTOMATOLOGIE

• arsuri retrosternale
• regurgitaţii acide
• balonari postprandiale
• tuse cronică - manif. bronho-pulmonare
• durere toracică
• odinofagie
• sialoree
• sângerări oculte
 L.E.S INCOMPENENT

Presiunea L.E.S. < 6mmHg (n = 10-26mmHg)

Lungimea L.E.S. < 2cm (n = 5-8cm)

Lungimea esof. abdominal < 1cm

 CLEARENCE-ul ESOFAGIAN insuficient

• gravitaţia
• activitatea motorie a esofagului
• salivaţia
• sistemul hiatal esofagian
PRESIUNEA INTRAGASTRICĂ

• Insuf. evacuatorie gastrică

• aerofagie
• hipersecreţie gastrică
• diskinezie duodenală
 MODALITATI DE DIAGNOSTIC
• Are reflux?
– prânz baritat +/- scintigrafie
– pH-metrie / 24h -> pH < 4; durata şi frecvenţa
– manometrie standard +\- 24h
• Simptomele se datorează refluxului?
– testul Bernstein ?!
• Răsunetul refluxului?
– endoscopia
– biopsia
ENDOSCOPIE

CLASIFICAREA SAVARY / MILLER

 Clasificarea Savary-Miller

Gradul 1 -eroziuni eritematoase sau eritemato-

exudative, unice

Gradul 2 -eroziuni multiple, confluenta,

necircumferentiale;

Gradul 3 -eroziuni confluente, ce intereseaza

intreaga circumferinta a esofagului;

Gradul 4 -Complicatie cu ulcer, stenoza, metaplazie

Barret
 Clasificarea Los Angeles

Gradul A -una sau mai multe eroziuni cu lungimea

mai mica de 5mm;

Gradul B -prezenta cel putin a unei pierderi de

substanta mai mare de 5 mm, dar
neconfluenta;

Gradul C -prezenta a cel putin a unei pierderi de

substanta extinsa intre trei sau patru pliuri
de mucoasa, necircumferentiala;

Gradul D -pierderi de substanta circumferentiala;

Gradul A
Gradul B
Gradul C
Gradul D
TRATAMENT MEDICAMENTOS- ESOFAGITA DE REFLUX
RECOMANTARI DE TRATAMENT
Fara displazie 2 endoscopii ● Endo 3-5 ani
succesive + biopsii
Displazie grad redus ● Endo anual
Displazie grad inalt ● Mucosectomie
● Ablatie (radiofrecventa)
● Chirurgie

ESOFAG BARRETT: Grad displazie determina frecv

urmarire endo
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• esofagita micotică

• esofagita herpetică

• esofagita medicamentoasă
PROFILAXIA
 INDICATII CHIRURGIE ANTIREFLUX
• Simptome persistente, recurente sau complicaţii după 8-12 săpt. de
blocanţi anti H2
• esofagită std. III şi IV
• pH-metrie alterată
• manometrie alterată
• hernie hiatală asociată
• esofag Barrett - 10%
• motilitate normală a esofagului
• evaluare endoscopică -> persistenţa esofagitei
 PRINCIPII CHIRURGICALE
• Restabilirea competenţei L.E.S.
– dublul presiunii gastrice = 6mmHg
– lungime L.E.S. > 3cm

• Esofag intraabdominal = 2cm

Fundoplicatura Nissen
•
1.Metaplazia mucoasei esofagiene malpighiene cu o mucoasa metaplasica gastrica sau intestinala este
prezenta în:

a.Ulcerul esofagian

b.Stenoza peptica
Raspuns: 1.b.
c.Esofagul Barrett

d.Esofagita eroziva

2.Numiti complicatiile posibile ale bolii de reflux

gastroesofagian.

a.Esofagul Barrett
Raspuns: a,b,d,e
b.Ulcerul esofagian

c.Stenoza pilorica

d.Hemoragia digestiva superioara

e.Cancerul esofagian
Bibliografie
1.https://doi.org/10.1016/j.cmi.2015.06.004
1

2.Fass R, Ofman JJ. Gastroesophageal reflux disease–should we adopt a new conceptual

framework? Am J Gastroenterol 2002; 97(8): 1901-9.
3.Koop H, Fuchs KH, Labenz J, Lynen Jansen P, Messmann H, Miehlke S, Schepp W, Wenzl
TG, und die Mitarbeiter der Leitliniengruppe . S2k-Leitlinie: Gastroösophageale
Refluxkrankkheit unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie,
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol 2014; 52(11):1299-1346.
4.Note de curs-Gastroenterologie, Anca Trifan, Carol Stanciu, Editura ‘’Gr. T. Popa” UMF,
2017,Iasi
5.Gastroenterologie si hepatologie clinica, Anca Trifan, Cristian Gheorghe, etc. ,Editura
Medicala, Bucuresti-2018
6.Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage
(NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline-Update 2021
7.Gastric ulcer penetration into liver: A case presentation and review of the literature,20
October 2020
DOI: 10.1002/ccr3.3515
8.Case Report: Peptic ulcer disease following short-term use of
nondteroidal anti-inflammatory drugs in a 3-year old child
(https://doi.org/10.12688/f1000research.24007.2)
Va multumesc
pentru atentie!