Sunteți pe pagina 1din 74

ULCERUL

GASTRIC SI
DUODENAL (UGD)
DEFINIIE
ULCER
Ulcerul GD este definit ca un defect
mucozal al peretelui gastric sau
duodenal care depaseste muscularis
mucosae si are mai mult de 5 mm in
diametru
Cand nu sunt tratate ulcerele pot
penetra pn la seroas si chiar perfora
Eroziunea este o leziune superficiala si
mai mica de 5 mm.
ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL (UGD)-DATE
EPIDEMIOLOGICE
Concepia veche no acid, no ulcer
Astazi no H Pylori, no AINS = no ulcer
1983 Warren i Marshall fac legtura ntre
prezena n stomac a Helicobacter Pylori
(HP) i patogeneza bolii ulceroase
Prevalena clinic: 5 - 10% din populaie
La pacientii HP + prevalenta este 10-20%
Prevalena real (studii necroptice):
20 - 30% la brbai

10 - 20% la femei
Un secol de supresie acid
de la gastrin la premiul Nobel ptr
1957 1972 1982 1988 medicin
2000 2004 2005 2006 2007

1905 2008
Nexium
IPP
Gastrina Activare imun n BRGE
WCOG, Roma
JS Edkins
Helicobacter pylori Leziuni vizibile n ME n
ENRD
R. Waren si B. Marshall
Premiul Nobel ptr Hp
B. Marshall
Antag. Recept. H2 BRGE - Clasificarea Montreal
James Black N. Vakil

Diagnostic i tratament Hp
Ghidul ACG, Maastricht III

Pompa de protoni
Jens Skou

Bismut, lapte, Antibiotice, IPP, chirurgie


gastrectomie endoscopic (sfincterian)
ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL -DATE
EPIDEMIOLOGICE
In populatia HP-pozitiva , prevalenta ulcerului
este de aprox. 4-10 ori mai mare decat in
populatia HP- negativa ,
Tendina actual scdere marcat a
prevalenei si incidentei ulcerului GD mai ales
sub varsta de 50 de ani
Mortalitatea prin ulcer nu a scazut insa
semnificativ
Varsta la care se produce decesul a crescut,
apare la o grupa de varsta cu 20-30 de ani
mai mare
UGD apare acum mai frecvent la varste
inaintate (dat cresterii consumului de
AINS).
Progresele medicale in diagnostic si
tratament sunt mari, dar pacientii au
varste inaintate mortalitatea nu e
mult ameliorata.
Cresterea numarului de ulcere
complicate, mai ales cel hemoragic la
varste inaintate a crescut de 2-3 ori
Factori etiopatogenici ai
UGD
Factori de mediu
Factori genetici
Afeciuni digestive i
extradigestive cu risc
crescut pentru ulcer gastric
i duodenal
1.Factori de mediu
Alimentari: alcoolul i cafeaua fr nici o relaie cu
ulcerul
Fumatul:
inhiba secr.pancreatica de HCO3-
golire accelerata a ac.gastric
predispozitie la infectia cu H. Pylori.
Stressul: att la brbai ct i la femei (arsuri,
traumatisme craniocerebrale, postchirurgicale, sepsis
sever)
Se poate evidenia ca factor asociat la 22-25% din
bolnavii ulceroi
E factor ulcerogen dac bolnavul ndeplinete o serie
de condiii:
are susceptibilitatea nucleilor vagali de a
rspunde prin stimulare vagal continu la stress
dac local la nivelul stomacului i duodenului
exist populaie crescut de celule parietale.
Altfel stressul nu e ulcerogen.
Medicamentele
ANTIINFLAMATOARELE
NESTEROIDIENE (AINS):
a consumul AINS pe primul loc in creterea
incidenei i prevalenei ulcerului.
Aspirina acioneaz n 2 feluri:
Direct: asupra celulelor mucoasei gastrice i
duodenale cnd mediul gastric luminal e acid (pH 2-
2,5).
Acidul acetilsalicilic care e slab nu disociaz, rmne
ca atare i poate strbate prin membrana apical a
celulei pn n citoplasm (mediu alcalin), unde
disociaz i elibereaz H+ care decupleaz fosforilarea
oxidativ i produce leziuni ale celulelor cu necroz
celular i declanarea inflamaiei.
Aciuni indirecte: asupra Ciclooxigenazei (cox)
(enzim ubicuitar, din aproape toate esuturile i
organele i care sintetizeaz prostaglandine (PG)
Atentie are si actiune antiagreganta plachetara !
Exist 2 izoforme de cox (cox1 i cox2)
Cox1: se gsete n absolut toate esuturile,
inclusiv n stomac.
Cox2: apare i acioneaz numai n procesele
inflamatorii

Aspirina i AINS inhib i cox1 i cox2.


Inhib cox1: la nivelul stomacului sinteza de
PG
PG intervin n stimularea factorilor de aprare ai
mucoasei gastrice i duodenale: ntreaga secreie
de mucus i bicarbonat e reglat de PG.
AINS PG reduc factorii de aprare ai
mucoasei UGD
Leziunile la nivelul mucoasei gastrice i
duodenale sunt de tip inflamator i eroziv, dar i
de tipul UG sau UD, iar la bolnavii care au deja
UG sau UD, administrarea AINS declaneaz
Factori de risc privind AINS:

vrsta pacientului:
40 ani riscul de leziuni i hemoragie- 1,5-1,8%
70 ani: 17%
leziuni ulceroase n antecedente: 35% ans de
reactivare a UGD la AINS.
25 % dintre pacientii care consuma cronic AINS
dezvolta UD sau UG.
durata de administrare : apar f.frecvent n prima lun
de administrare, dup care ncep s scad pn la 10-
11 luni, pt. ca ulterior s creasc din nou pt.c
mijloacele de acomodare fa de aciunea AINS se
epuizeaz n 10- 11 luni.
doza administrat: 1000mg/24h d accidente la 38 %
din pacienti;
asocierea AINS cu alte medicamente: cu corticoizii
riscul de ulcer
Predispozitie genetica - polimorfismul cytochromului
P450 2C9 care intarzie metabolismul AINS
Pacientul consumator de AINS care
are risc de UGD
Varsta peste 60 de ani
Antecedente ulceroase
Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS
Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati,
imunosupresoare, anticoagulante, etc
Infectia cu H Pylori

Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute sub CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008
tratamentul cu AINS

Factori ce in de pacient Factori de risc RISC GI RISC GI RISC GI


Vrsta >60 ani independenti SCAZUT MODERAT MARE
Antecedente de boal ulceroasa
Complicaii ale unei Boli de tract dig
superior Durata tratamentului cu AINS
Infecia cu H. pylori RISC CV
Factori ce in de medicament AINS AINS + IPP COX2 + IPP
Fumatul SCAZUT
Consumul de alcool Sau COX2
Dozele mari de AINS (sau dou AINS Dispepsia*
administrate concomitent)
Utilizarea de AINS relativ toxice RISC CV DE EVITAT
Administrarea concomitent de AINS +/- IPP AINS + IPP AINS SAU COX2
anticoagulante sau antiagregante MARE
Administrarea concomitent de
corticosteroizi

Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001
AINS
cu ct AINS sunt mai neselective fa de COX riscul de
UGD crete:
Neselective:
Aspirina
Indometacin
Fenilbutazona
Ibuprofen
Mai selective pt.inhibarea preponderent a COX 2:
Meloxicam
Nabumeton
Nimesulid
Rofecoxib
Celecoxib
INFECTIA CU HELICOBACTER
PYLORI
Helicobacter Pylori (HP)
un bacil Gram negativ adaptat la mediul acid gastric
i care colonizeaz antrul gastric stabilindu-se la
interfaa dintre mucus (stratul neclintit) i membrana
apical
Infectarea:
Cale fecal-oral sau oral-oral
Precoce n statele slab dezvoltate
La 20 ani 70% din indivizi sunt infectai
Mai trziu n statele dezvoltate
La 20 ani numai 15-20% sunt infectai
Infecia
odat contractat nu se vindec fr
tratament
UD - peste 90 % sunt HP pozitive

UG peste 70% sunt HP pozitive


Helicobacter Pylori
Infecie gastroduodenit
acut autolimitat
gastrit cronic antral
hipersecreie de gastrin
hiperaciditate metaplazie
gastric n duoden, etap
obligatorie a ulcerogenezei
gastrit cronic corporeal
ulcer gastric
Helicobacter Pylori
factori de patogenitate ai HP:
secreia de ureaz scindeaz ureea cu

eliminare de amoniu i creeaz un pH alcalin


propice multiplicarii sale secretia de gastrina
secretia acida
secreia de fosfolipaz i proteaze diger

mucusul i mucoasa apical gastric


citotoxina vacuolizant (secretata de tulpinile

CagA+)
HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe
plajele de metaplazie gastric (aparute ca reacie
de aprare la hiperaciditatea gastric)
Mecanisme prin care H Pylori
determina UD
Creste secretia gastrica
acida (via gastrina)
Metaplazie gastrica in
duoden
Determina raspuns imun
(IL-1, IL-6, IL-8, TNFalfa)
Afectarea mecanismelor de
aparare mucozala (EGF si
TGFalfa, proteaze ce
degradeaza mucusul, scade
secretia de bicarbonat in
duodenul proximal)

Sheila E Crowe, 2010 UpT


Clasificarea ulcerului dpdv
etiopatogenic
2 agenti etiologici majori : no HP, no AINS no ulcer

1. Ulcerul HP pozitiv (90%UD, 70% UG)

2. Ulcerul HP negativ
ulcerul AINS pozitiv
ulcerul endocrin (asociat cu starea de hipersecretor):
Zollinger Ellison, MEN (0.1-1% din toate ulcerele)
ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)

Laine L, DDW
Trasaturi ce diferentiaza ulcerul HP(+) de
ulcerul AINS(+)
Trasatura Ulcer AINS + Ulcer HP +
Topografie UG de 2x mai frecvent UD mai frecvent
decat UD decat UG
Modificari 50% dintre pacienti Toti pacientii
histologice prezinta gastrita prezinta gastrita
cronica HP + cronica HP +
Recidive Nu recidiveaza in afara 80% recidiveaza
consumui AINS daca HP nu a fost
eradicat
Manifestar Majoritatea sunt Dispepsia frecvent
i asimptomatice intalnita
dispeptice
Complicatii Frecvente, indeosebi Comune
si HDS si perforatia
prognostic Frecvent intalnite la
pacienti asimptomatici
Numar important de
Afeciuni cu risc crescut
pentru UGD
Factori ereditari
grup sg. O (70%); se asociaz cu starea de nesecretor de
Ag de grup sg (sunt MPZ factori de protecie)
pepsinogen1: pepsina 1 e cea mai agresiv. La nonulceroi-
4% din total e pepsinogen 1, la ulceroi-20-25%.

Afectiuni digestive
intestin scurt: risc 4x (intestinul subire - loc de
catabolizare gastrin)
inflamaii duodenale nonpeptice: giardiaza etc
ciroza hepatic: histamina secretat la nivelul mucoasei
gastrice nu mai e metabolizat+ staza sanguin datorat
HTP- scade rezistena muc.gastrice
pancreatite cronice: scade secreia de enzime pancreatice
i de HCO3.
Afeciuni cu risc crescut
pentru UGD
Nondigestive:
hematologice: poliglobulia, leucemia cu bazofile
( crete secr. histamin)
renale: IRC (rinichi- sediu de catobolizare gastrin)
BPCO:- n stadiu Hipercapnie
insuficien cardiac: - n stadiu Hipercapnie:
anhidraza carbonic din celulele parietale e
activat.
mastocitoza sistemica
Sdr. Zollinger Ellison
Hiperfunctia de celule G
Vasculite
ischemie

Cauze rare : radioterapie abdominala ,


chimioterapie , consum de cocaina, metamfetamine
UGD - Fiziopatologie
Rolul infeciei cu HP = foarte
important dar:
Nu explic n totalitate diferenele dintre cele
2 tipuri de ulcer
Nu explic ulcerele HP negative
Teoria clasic a dezechilibrului ntre:
A. Factorii agresivi (crescui)
B. Factorii defensivi (sczui)
sub influena:
Factorilor de mediu
Factorilor individuali, genetici
ECHILIBRUL DINTRE
FACTORII DE APARARE SI CEI
DE AGRESIUNE

NU
NU
ULCER
ULCER
FACTORI
FACTORI FACTORI
FACTORI
DE
DE DE
DE
AGRESIUNE
AGRESIUNE APARARE
APARARE

Ac. clorhidric + pepsin Secreie de mucus + bicarbonat

Helicobacter Pylori Integritatea epitelial

Acizii biliari, AINS Integritatea circulaiei


DEZECHILIBRUL DINTRE
FACTORII DE APARARE I CEI DE
AGRESIUNE

DA
DA
ULCER
ULCER FACTORI
FACTORI
DE
DE
APARARE
APARARE
FACTORI
FACTORI
DE
DE
AGRESIUNE
AGRESIUNE
Secr. de mucus + bicarbonat
Ac. clorhidric + pepsina
Integritatea epiteliala
Helicobacter Pylori
Integritatea circulatiei
Acizii biliari, AINS
UGD - Fiziopatologie
A. Factori de agresiune:
1. Infecia cu HP
2. Hipersecreia acid rol mai ales n UD
Cauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii
prin mecanism genetic sau hipergastrinemie
- hipertonie vagal
- hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal
- hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu
HCl
- hipomotilitate gastric staz gastric
Hipersecretia de pepsin, enzim proteolitic

3. AINS
4. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra
lipidelor din mucoasa gastric
Acizi biliari

Ajung in stomac prin antiperistaltism


Au efect detergent dezintegreaz
ptura de mucus
Rol numai n UG.
Prochineticele: se contraindic n
UD, trebuiesc administrate in UG
UGD - Fiziopatologie
B. Factori de aprare:
1. Preepiteliali: bariera mucobicarbonica
Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H +
- lubrifiaz mucoasa
Secreia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epiteliali bariera epiteliala: integritatea


membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonciuni
intercelulare strnse i mare capacitate de regenerare

3. Postepiteliali de natur vascular


- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO 3-, i de
preluare a H+
UGD - Fiziopatologie
C. Factori de mediu:
1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic
- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide
2. Medicamente:
Aspirina i AINS: - mecanism direct, ptrund n membrana
apical i elibereaz H+
- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i
blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2
Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine
3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice
convingtoare):
stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare
D. Factori individuali, genetici
Agregarea familial
Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul
nesecretor de antigen de grup sanguin n saliv
UGD TABLOU CLINIC
Durerea simptomul cardinal n ulcer
Localizare predominant epigastric
Ritmicitate foamea dureroas n UD
Periodicitate
Marea periodicitate mai ales toamna i primvara
Mica periodicitate n cursul zilei
Iradierea - in spate
Aparitie - la 2-4 ore dupa masa, pe stomacul gol sau intre
orele 23-02.00
Ameliorata de antiacide, antisecretorii si ingestia de alimente
(in UD, mai putin in UG, unde acidul e mai putin implicat)
Modificarea caracterelor durerii

Vrsturi n general acide, in ulcere complicate cu stenoza si


care amelioreaza durerea
Modificri ale apetitului
Simptome dispeptice: eructaii, meteorism, saietate precoce
UG si UD complicate: HDS (hematemez i/sau melen)
DIAGNOSTICUL UGD
Diagnosticul ulcerului este
fundamentat de :

Anamneza si examenul clinic


EXAMEN OBIECTIV = DE IMPORTAN
MAI MIC N ABSENA
COMPLICAIILOR
Atentie la semnele si simptomele de
alarma
Examenul radiologic
Endoscopia digestiva superioara cu
prelevare de biopsii
UGD Simptome de
alarma!
Varsta >55 ani cu dispepsie nou aparuta
Istoric familial de cancer de tract digestiv
superior
Sangerare GI acuta/cronica,
Deficit de fier neexplicat
Icter
Adenopatie supraclaviculara stg (Virchow's
node)
Masa abdominala palpabila
Varsaturi persistente
Disfagie progresiva
Scadere in greutate neintentionata
UGD Diagnostic paraclinic
1. Endoscopia digestiva superioara
(EDS):
examenul de elecie pentru diagnosticul pozitiv
evideantiaza Nia gastrica sau duodenala
n UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili
benignitatea
reprezinta gold-standardul diagnostic , fiind o metoda cu
sensibilitate /specificitate superioara examenului
radiologic.
EDS permite :
prelevare de endobiopsii (UG) pentru excluerea
malignitatii
teste rapide pentru detectia infectiei cu HP
evaluarea corect a ulcerului
evaluarea vindecrii ulcerului
evaluarea complicatiilor
UGD Diagnostic paraclinic
1. Endoscopia digestiva superioara:
EDS permite stadializare evolutiv n UG:
A (acute) acut
H (healing) n curs de vindecare
S (scar) cicatrice: - S1 = cicatrice roie,
instabil
- S2 = cicatrice alb,
definitiv se poate opri tratamentul

n UD stadiile sunt mai estompate


(ulcere mai mici)

UD cu vindecare mai lent: ulcerul liniar


i ulcerul ptat (salami ulcer)
UGD Diagnostic
paraclinic
2. Examen radiologic cu contrast prnz
baritat
tranzitul baritat esogastroduodenal :
n UD acut : semne directe (plusul de umplere) sau
indirecte (edemul mucosal, pliurile convergente ctre
ni, stenoza simetric).
in UD cronic: bulbul deformat cicatriceal, stenoze
fibroase.
Sensibilitate redus (70%), specificitate mai mare (85%).
Rx util pentru aprecierea motilitatii, cnd se
suspicioneaz o tulburare de evacuare gastric
Obligatoriu un UG diagnosticat radiologic este trimis la
EDS pt biopsie
Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate radiologic
bariu pasaj cu dublu contrast randament mai bun
dar nu cat EDS
3. Chimismul gastric bazal sau stimulat nu mai
sunt de actualitate
Nia - aspect EDS si RX
UGD Diagnostic paraclinic

4. Determinarea Helicobacter Pylori


Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al
UGD
Metode directe:
Endoscopie cu biopsii
Cultur
Testul ureazei (reactie de culoare)
PCR (Polymerace chain reaction)
Metode indirecte:
Determinarea Ac antiHP n ser
Test respirator cu uree marcat cu C 13 sau C14
Determinarea Ac anti HP n saliv
Determinarea Ag bacteriei n scaun
Toate au o sensibilitate de peste 90%
Diagnostic diferenial
UGD
Clinic, cu alte suferine ale etajului abdominal
superior:
Cancer gastric prin endoscopie cu biopsie
Limfomul gastric prin endoscopie cu biopsie
Litiaz biliar - prin ecografie
Pancreatita cronic
Dispepsia funcional
Dispepsia indusa de medicamente cu/fara ulceratii
Boala Crohn
Infectii: tuberculoza, strongiloidoza, giardiaza,
Infarct mezenteric, infarct miocardic posteroinferior,
etc
Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul
ulcerelor gastrice
Evoluie UGD
Mult ameliorat fa de acum 20-30 de
ani, datorit apariiei noilor antisecretorii
Cel mai adesea favorabil, complicaii
mult reduse
Rareori necesar intervenia chirurgical
Terapia anti-HP a diminuat foarte mult
recidivele sub 10%
Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii
cu HDS
UGD
COMPLICATII
1. Hemoragia digestiva superioara - cea
mai frecventa, 15 % dintre pacienti
Hematemeza/melena
2. Perforatia : prevalenta : 7 % - n
peritoneul liber peritonita (abdomen
acut) urgenta !!! mortalitate mare
3. Penetratie n organele vecine
4. Stenoza pilorica: prevalenta : 2 %
Rara dupa introducerea IPP
5. Malignizare:
posibil n UG
niciodat n UD
TRATAMENTUL UG I UD
OBIECTIVE :
Disparitaia si ameliorarea
simptomatologiei
Prevenirea complicatiilor
Profilaxia recidivelor

POSIBILITATI TERAPEUTICE :
Medicamentoasa
Endoscopica destinata complicatilor
Chirurgicala in caz de ulcer refractar sau
complicatii
TRATAMENTUL UG I
UD
1. Igieno-dietetic:
Dieta alimentar mult mai lax dup
introducerea antisectetoriilor moderne
Evitarea alimentelor acide, condimentate
Nu cafea n plin puseu ulceros
Interzicerea fumatului
Interzicerea consumului de:
Aspirin
Antiinflamatorii nesteroidiene
Corticoizi
Medicamente care diminu
sau anuleaz factorii de
agresiune
2. Medicamentos
Scopul terapiei : accelerarea procesului de cicatrizare a
leziunii ulceroase
b. Protectoare ale mucoasei gastrice
n UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize
- sucroz polisulfatat de aluminiu
- leag srurile biliare i pepsina i
- stimuleaz secreia de prostaglandine

c. Antiacide
creeaz pH peste 3,5, i pepsinogenul nu mai e transformat
n pepsin
Se indic n primele 2-3 zile Reduc simptomele dureroase
Neutralizeaz excesul de acid
Medicaie simptomatic: - Maalox
- Almagel
C . Antisecretorii: prin
mec.intracelulare i extra-
Inhibitoare receptori gastrinici:
Proglumid.
Blocante de receptori muscarinici M3:

Pirenzepina, Telenzepina
Blocante receptori histaminici H2:
( Cimetidina, Famotidina, Ranitidina,
Nizatidina, Roxatidina)
Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompei de

protoni) (Omeprazol, Pantoprazol,


Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol)
Antagonitii receptorilor H2 inhib
transducia
semnalului ctre pompa de protoni
Gland +
H gastric

Secreie acid Celul


parietal
Pompa de protoni

Semnalul de trans-
ducie ce activeaz
pompa de protoni

Receptor pentru histamin


Inhibiia receptorului pentru Antagonist al receptorului histaminic
histamin
Histamin Snge
IPP controleaz secreia acid
prin inhibiia direct a pompei
de protoni
+ Gland gastric
Pompa de H
protoni Inhibiia
secreiei
Inhibiia acide
pompei de
protoni
Activare

Concentrare

Spaiu
Celul
canalicular
parietal
IPP Snge
(inactiv)
UGD Tratament
a. Antisecretorii
Inhibitia secretiei acide joaca un rol decisiv in
terapia ulcerului , indiferent de etiologia acestuia
se administreaz 6-8 sptmni (durata de vindecare
a leziunii ulcerate)

Inhibitorii pompei de protoni:


- Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi
- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi
- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi
- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi
- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi
I. Inhibitia secretiei acide
Tratamentul cu IPP
agentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD
HP+, AINS+, sau asociat starii hipersecretorii
(Zollinger Ellison), etc
determina cea mai rapida ameliorare a
simptomatologiei, cea mai mare rata de cicatrizare, o
mai rapida cicatrizare a leziunilor comparativ cu H2-
RA
actioneaza direct pe veriga finala a SAG (secretiei
acide gastrice) - ATP-aza H+K+
au efect major asupra SAG diurne, stimulata
prandial si sunt mai putin active asupra SAG
nocturne
Omeprazol: tb. 20, 40 mg
40mg/zi (1 priz dimineata cu 15 min.inainte
de masa)
durata de aciune 36 h
Eficien: UD: 100% la 4 sapt
UG: 100% la 4 sapt.
prodroguri: tb.s fie transformate n mediul
acid
ajung n intestin- absorbie- n snge -
cel.parietale- lumen canalicular- activat- ac.
pe ATP-az. Deci se adm. in
caps.enterosolubile si nainte de masa
pompele se regenereaz dup 24-36 h
Generatii mai noi de IPP
Pantoprazol- tb 30 mg.
Lansoprazol cps 30 mg
Esomeprazol cp.20, 40 mg, flacoane
inj de 40 mg, pliculete de 10 mg
Nexium pt copii (aprobat la copil de
la varsta de un an)
Antisecretorii
CLASE DOZA ADMINISTRARE PERIOADA
MEDICAMENTOASAE OPTIMA
INHIBITORII POMPEI DE
PROTONI
OMEPRAZOL 40 mg Optim : doza unica UD = 4 sapt
PANTOPRAZOL 40 mg dimineata inainte UG= 8 sapt.
ESOMEPRAZOL 40 mg de masa
LANSOPRAZOL 30 mg

BLOCANTI AI
RECEPTORILOR H2
RANITIDINA 300 mg Optim : doza unica UD = 4 sapt
NIZATIDINA 300 mg seara UG= 8 sapt.
FAMOTIDINA 40 mg
Probleme legate de
tratamentul cu IPP
1.Persist o perioad lung hipoanaclorhidrie
populare bacterian nitrii nitrai
nitrozamine cancer gastric.

2.Stimulare secreie de gastrin


Hipergastrinemie numr celule
gastrinsecretorii proliferare Tumori cu
celule enterocromafine (dovedit la animale,
la om nu s-a ntlnit nc.)
De Nol
aciune local, precipit la pH acid- nu se
administreaz n timpul mesei.
Se transform n citrat de Bi i oxid de Bi
ce se fixeaz n baza niei.
Are aciune anti H Pylori
Stimulare secreiei de prostaglandine (PG)
Eficien inferioar H2 blocani
Doza: 120mgx 4/ zi sau 240mgx2/zi; nu ca
unic medicament.
Reacii adverse: nnegrirea scaunului,
diaree, ameteli, encefalopatii bismutale
Sucralfat
Sare de Aluminiu a sucrazei
creeaz o pelicul de protecie la baza ulcerului
prin cuplare sarcini electrice Sucralfat - cu
sarcini electrice ale proteinelor.
Fixeaz acizii biliari ( util la cei cu reflux
duodenogastric)
Durat de aciune : 6h: se administreaz 1 gr. la
6h pe stomacul gol (1 comprimat inainte de fiecare
masa principala si 1 comprimat imediat inainte de
culcare, inghitite intregi, pe stomacul gol (1/2-1 ora
inainte de masa), cu lichid din abundenta
Eficien inferioar H2 blocani
Reacii adverse: Al la bolnavi cu insuficien
renal
Medicamente cu aciune
mixt:
Analogi sintetici de PG:
Stimulare secreiei de mucus i HCO3 -,
inhib ATP- aza H+- K+
Misoprostol, Emprostil 200 mcgx2/ zi
Eficiena e mai mic dect cea
teoretic: vindecare UD- 74% la 4 spt.,
UG- 81% la 6 spt.
Reacii adverse: diareea (secretorie) =
Stimulare mecanism de secreie la
nivelul enterocitului
Principii terapeutice
Ulcerul are o evolutie naturala catre
cicatrizare, cu o rata a cicatrizarii spontane de
25-40%

Tratamentul antisecretor cu inhibitori de


pompa de protoni reprezinta terapia standard /
de prima linie, decisiva pentru cicatrizarea
ulcerului (atat UD cat si UG), indiferent de
etiologie (ulcerul HP+, ulcerul AINS+, ulcerul
asociat cu statusul hipersecretor Zollinger
Ellison). Rata de cicatrizare a UD la 4 spt de
terapie cu PPI este de 85-90 %.

Tratament de eradicare a infectiei cu HP


II. Tratamentul de eradicare
HP
Principiu: pacientii cu UGD HP+ trebuie
supusi terapiei de eradicare a infectiei HP
in scopul reducerii ratei recidivelor

IPP constituie nu numai tratamentul


antisecretor optim destinat cicatrizarii
UGD, ci si agentul terapeutic cardinal in
regimurile de eradicare HP prin tripla /
cvadrupla terapie
II. Tratamentul de eradicare HP:
Maastricht 2 (2000)
Tratamentul de prima linie

IPP + claritromicina 500 mg x 2 (C) + amoxicilina 1g x 2/zi


(A) sau metronidazol 500 mg x 2/zi (M) , 7-10 zile

In caz de esec

Terapia de linia a doua

IPP + bismuth subsalicilat/subcitrat 120 mg x 4/zi +


Metronidazol 500 mg x 3/zi + tetraciclina 500 mg x 4/zi,
minimum 7 zile (ACG recomanda 10-14 zile)

Esecul eradicarii este tratat pe o baza individuala

CA e preferat; el favorizeaza rezultate mai bune in cazul in care terapia de linia a doua este necesara

II. Tratamentul de eradicare HP

Tratamentul fundamentat pe Levofloxacin


poate inlocui cu succes cvadrupla terapie la
pacientii cu esec terapeutic (rezultatele unei
metaanalize recente)

PPI + levofloxacina 500 mg/zi (L) + amoxicilina 1g x 2/zi (A)


7-10 zile

Gisbert JP & De La Morena F, Aliment Pharmacol Ther 2006


Tratamentul secvential de eradicare
a HP
In zilele 1-5 administram:

1. Esomeprazol (NEXIUM) 20mg de doua ori


pe zi
2. Amoxycilin 1g de doua ori pe zi

Apoi:

1. Esomeprazol (NEXIUM) 20mg de doua ori


pe zi
2. Metronidazol 250mg de doua ori pe zi
3. Claritromycin 500mg de doua ori pe zi
In zilele 6 - 10
III. Tratamentul ulcerului
AINS+
tratament antisecretor cu IPP rol major
atitudine ideala: intreruperea tratamentului
AINS; daca continuarea este absolut necesara:
asocierea cu IPP
protectoare de mucoasa: misoprostol 200 mg x
3/zi / efecte secundare notabile
identificarea pacientilor cu risc (varstnici, doze
mari de AINS, formule toxice, ulcer/HDS in
antecedente, anticoagulante sau corticoterapie
pre-procedura, comorbiditati semnificative)
profilaxie: administrarea de IPP (esomeprazol 20
mg/zi) + utilizarea de AINS selective anti-Cox2
IV. Tratamentul ulcerului
hipersecretor (Zollinger
Ellison)
scop: ameliorarea simptomatologiei, profilaxia
complicatiilor
stabilirea dozei eficiente se realizeaza prin
determinari succesive ale DAB: < 10 mEq/h
se realizeaza exclusiv cu IPP potenti (Nexium); nu
se folosesc H2-RA
necesitatea cresterii dozelor se intalneste la
numai ~10% dintre pacienti
gastrinom sporadic izolat: rezectie chirurgicala
V. Tratamentul nechirurgical
al ulcerului complicat
Ca urmare a tratamentului medicamentos cu IPP, rata spitalizarii pentru ulcer a
scazut, in medie, cu 50% in ultimii 40 de ani, iar rata interventiilor chirurgicale
elective cu aproximativ 80-90%

In prezent, 90% din interventiile chirurgicale pentru ulcer sunt reprezentate de


interventiile chirurgicale de urgenta pentru complicatii: hemoragia, stenoza si
perforatia digestiva

In ultima decada s-au impus terapii eficiente endoscopice destinate hemoragiei si


stenozelor digestive, numarul interventiilor chirurgicale fiind redus in mod dramatic
UGD Tratament
endoscopic
In complicatii
a. Hemostaz endoscopic n HDS:
- Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000 se
va folosi in combinatie cu o alta metoda de
tratament endoscopic
- Clipurile sau termocoagularea se pot folosi
singure sau in combinatie cu injectarea de
solutie de adrenalina
b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice
- cu balona pneumatic
c. Mucosectomie endoscopic
- pentru leziunile ulcerate gastrice
cu displazie sever
- pentru cancerul gastric in situ in cazuri
selectionate
MONITORIZAREA
TRATAMENTULUI
Aprecierea rezultatelor : la 4- 6- 8 sptmni
Criterii: clinice, radiologice (rar), endoscopice
(cand e nevoie)
Se vindeca mai greu:
Niele mari, caloase/ liniare pe bulb fibrozat sau deformat/
de tip salami (8 sptmni)
Bolnavii care consum AINS pentru alte boli
Fumtorii
Bolnavii cu ulcer familial.
UD nu necesita reevaluare endoscopica daca
devine asimptomatic
UG necesita reevaluare endoscopica cu biopsii
multiple dupa tratament si apoi urmarire
UGD Tratament Chirurgical
Indicatii
Indicaii absolute: perforaia, penetraia
UG cu indicaie operatorie
Formele refractare la tratament corect peste
2 luni
Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate

endoscopic
Ulcere biopsiate cu celule maligne

UD cu indicaie operatorie
Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate
endoscopic
Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate

endoscopic
UGD Tratament
chirurgical

Gastro-entero anastomoz dup


rezecie gastric Bilroth II
UGD Tratament de
intretinere
Se justifica la pacienti cu risc crescut de
recidiva
Recidivele sunt rare daca s-a eradicat HP
si nu mai consuma AINS
Recidivele, desi rare, sunt frecvent
asimptomatice si pot debuta cu
complicaii (HDS)
Posibilitati de tratament de intretinere:
Tratament la nevoie (nu e corect)
Tratament intermitent
Tratament continuu: cu H2 blocante la
din doza de atac sau cu IPP
(esomeprazol 20 mg/zi!)
UGD Tratament de intretinere -
Indicatii
ABSOLUTE:
hemoragii fr dureri nainte de sngerare
bolnavi cu afeciuni cu risc crescut: BPOC, CH
bolnavi operai prin nfundare
bolnavi cu consum cronic de AINS
bolnavi cardiaci cu antecedente ulceroase si
consum cronic de ASA pt cardioprotectie
RELATIVE:
bolnavi care lucreaz n condiii nefavorabile/ care
nu pot ajunge repede la chirurg n caz de
complicaie
bolnavi care se vindec greu
bolnavi care recidiveaz anual
fumtori
bolnavi cu ulcer familial.
Pacientul consumator de AINS care
are risc de UGD si necesita
intretinere cu IPP
Varsta peste 60 de ani
Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS
Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare,
anticoagulante, etc

Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute sub CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008
tratamentul cu AINS

Factori ce in de pacient Factori de risc RISC GI RISC GI RISC GI


Vrsta >60 ani independenti SCAZUT MODERAT MARE
Antecedente de boal ulceroasa
Complicaii ale unei Boli de tract dig
superior Durata tratamentului cu AINS
Infecia cu H. pylori RISC CV
Factori ce in de medicament AINS AINS + IPP COX2 + IPP
Fumatul SCAZUT
Consumul de alcool Sau COX2
Dozele mari de AINS (sau dou AINS Dispepsia*
administrate concomitent)
Utilizarea de AINS relativ toxice RISC CV DE EVITAT
Administrarea concomitent de AINS +/- IPP AINS + IPP AINS SAU COX2
anticoagulante sau antiagregante MARE
Administrarea concomitent de
corticosteroizi

Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001