ASTMUL BRONSIC

Prof. Miron Bogdan

Universitatea de Medicina si
Farmacie “Carol Davila”
Bucuresti
 1. Natura bolii astmatice
 1.1. Definitie a AB (cuvinte cheie)
 sindrom inflamator cronic al cailor aeriene
 implicare a numeroase celule (eozinofile,
limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu,
f m netede etc), citokine si mediatori
 apare la indivizi susceptibili genetic
 obstructie bronsica reversibila
partial/complet, spontan/sub tratament
 HRB la factori variati
 sindrom
 Tablou clinic si morfopatologic unitar
 tipuri etiopatogenice distincte
 astm extrinsec (alergic)
 astm intrinsec (deseori intricat cu BPOC)
 sensibil la antiinflamatorii nonsteroidiene
 profesional
2. CUNOASTEREA IMPACTULUI
BOLII ASTMATICE. DATE
EPIDEMIOLOGICE ACTUALE

2.1. Prevalenta si mortalitate

2.2. Impactul bolii asupra individului
2.3. Impactul bolii asupra societatii
 2.1. Prevalenta si mortalitate
 Cresterea prevalentei.
 1960-1970 prevalenta in populatia
neselectionata
 SUA si in Romania 1,5-2 %
 1990 pana in prezent prevalenta
 SUA 4,3 % (1992)
 Romania 4,5 % (1995)
 EPIDEMIOLOGIE cont
 Factori influentind prevalenta
 poluarea atmosferica (Romania)
 salariati din intreprindere intens poluata 12,4 %
 populatie rurala 3,3 %

 poluantii cei mai incriminati: chimici volatili

 varsta
 prevalenta maxima intre 1-17 ani si 45-64 ani
 copiii astmatici prezinta in 50 % din cazuri

remisiune de simptome la pubertate

 EPIDEMIOLOGIE cont
 Dieta copiilor: consumul alimentar de
peste confera o protectie fata de astm
sau fata de dezvoltarea hiperreactivitatii
bronsice (Australia 1994 si SUA 1995)
 Statutul socio-economic: mai mare
prevalenta in tarile sau populatiile cu
standarde mai inalte (mod de viata
“occidental”); familiile cu copii mai multi
au prevalenta mai mica (Italia, 1998)
 2.2. Impactul bolii asupra
individului
 Copiii astmatici:
 tulburari de personalitate (crestere intr-un
mediu familial anxios, complexul de a fi “altfel
decat ceilalti”)
 tulburari de scolaritate (lipsa de la scoala,
performante mai slabe “justificate”)
 efecte secundare ale medicatiei (teofilina)
 spitalizari uneori frecvente
 IMPACT INDIVID cont
 Adultii astmatici:
 tulburari de personalitate (anxiosi,
depresivi, complexe de inferioritate,
frustratie); profil psihologic “astmatic”
 probleme profesionale (absenteism,
handicap fata de unele profesiuni)
 incapacitate de a practica unele sporturi
 sentimentul de handicap social
 dificultate de a intemeia o familie
 MORTALITATE cont
 Factori psihosociali legati de decese:
 depresie sau alte modificari psihiatrice
semnificative
 tulburari severe de scolaritate
 alcoolism sau toxicomanie
 tabagism sau fumat pasiv
 stress major familial/familii “cu probleme”
 izolare sociala, fara domiciliu
 saracie severa
 EPIDEMIOLOGIE cont
 Fumatul matern (SUA, 1986 si1992)
copiii de mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpul
sarcinii) au de 2,5 ori mai mare risc de astm
 copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori)

au risc mai mare de infectii respiratorii in

primul an de viata (de 2 ori>)
 functie respiratorie dupa nastere mai mica
 EPIDEMIOLOGIE cont
 Explicatii:
 crestere a poluarii de mediu (factori
exogeni conditionind astmul)
 efecte tardive ale excesului de tabagism in
randul femeilor din anii 1960-1990
 eficienta crescuta a tratamentului
antiastmatic induce o calitate a vietii
superioara indivizilor cu astm care au mai
multi copii (gene proastmatice mai
frecvente in populatie)
 frecventa crescuta a unor infectii virale:
virus sincitial respirator
 EPIDEMIOLOGIE cont
 Indoiala: chestionarele moderne -
instrument mai sensibil decat metodele de
evaluare populationala din anii ‘60
 MORTALITATE
 Anglia, 1982 aparenta crestere a
deceselor prin astm fata de 1970 (>2ori)
 ANALIZA deceselor: 86 % din cazuri
puteau fi prevenite!!!
 medicii curanti: nu evaluau severitatea
cazurilor
 pacienti neinstruiti asupra bolii lor
 subutilizare a medicamentelor
antiinflamatorii in tratament
 MORTALITATE cont
 Astmaticii cu forme “ amenintatoare de
viata” au aceiasi factori psihosociali de risc
cu astmaticii decedati
 NECESITATEA de a identifica bolnavii
astmatici cu risc major LETAL
 1998 pentru prima data mortalitatea la AB
este comparabila cu aceea a populatiei
generale
 IMPACT INDIVID cont
 TOATE ACESTE CONSECINTE
INDIVIDUALE POT FI MINIMALIZATE
DACA TRATAMENTUL
 ESTE PRESCRIS PRECOCE SI CORECT

 CONFORM STANDARDELOR TERAPEUTICE

MODERNE
 2.3. Impactul asupra societatii
 SUA sunt cca 15 milioane de astmatici
 Romania sunt cca 1 milion de astmatici!

 Cost social major al medicamentelor

 Cost major prin spitalizari numeroase
 Cost major prin absenteism profesional
 IMPACT SOCIETATE cont
 ASTMUL BRONSIC - PROBLEMA MAJORA
DE SANATATE PUBLICA

 Toate aceste consecinte asupra societatii

pot fi MINIMIZATE prin cresterea calitatii
tratamentului in ASISTENTA MEDICALA
DE FAMILIE
 Inflamatie cronica a cailor
aeriene
 Studii necroptice (bolnavi astmatici
decedati) Ellis, 1906
 Macro: plamani mari , destinsi, atelectazii
circumscrise prin dopuri de mucus care muleaza
bronhii subsegm.
 Micro: ingrosare marcata a peretelui
bronsic (edem, hiperplazie glandulara,
ingrosare a membranei bazale, ingrosare a
stratului de fm netede, infiltrat marcat celular
mai ales eozinofile si limfocite); necroza
intinsa a epiteliului br. cu denudare a
mucoasei.
 Inflamatia cronica a cailor
aeriene
 Studii in vivo: devenite posibile prin
tehnica Fibrobronhoscopiei (1980-)
 Biopsia bronsica: modificarile
microscopice intalnite in studiile necroptice se
regasesc si la forme usoare sau medii de
AB si chiar si inafara crizelor
 Lavajul bronho-alveolar(LBA): a
permis caracterizarea celulelor si a mediatorilor
cu implicatie in inflamatia astmatica
Imagine - ingrosarea mb. bazale 1
Imagine-ingrosarea mb. bazale 2
Imagine-distributie tridimensionala fmn
Imagine-hipertrofie/hiperplazie fmn
 Celule implicate in inflamatia
astmatica
 AB: o boala determinata prin mecanism
imunopatologic de tip l, mediata prin IgE
(Gell si Coombs)
 Toate celulele implicate in lantul reactiilor
imunopatologice vor fi active si in AB
Mecanisme celulare in AB

 Histamina, LT, 5OHT Reactie

MC precoce

Ige
Atg LB
IL4 Reactie
LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva
proteine cationice
LTh2 INFLAMATIE CRONICA
CELULE PROINFLAMATORII SI
CELULE TINTA
 CELULE INFLAMATORII
MastC
Mf
LT Eoz
MEDIATORI
SI
CELULE TINTA CITOKINE
Epiteliu

Fibroblast
Muschi neted Endoteliu vascular
 RELATIA CELULE-MEDIATORI-
OBSTRUCTIE
 CELULE Bronhoconstrictie
 ACTIVATE
 MastC MIXTURA Perm vasc marita
 Mf de
 Eoz MEDIATORI Hipersecretie br
 Epiteliu histamina
 LTh2 leucotriene Hiperreactivitate br
 Trombocite peptide
 Muschi neted citokine
 PMN factori de crestere
 CONCLUZIE
 1. Inflamatia cronica cu eozinofile este
principalul substrat patogenic al astmului
 2. Este o inflamatie de natura diferita de
cea din BPOC, bronsectazii, bronsite
infectioase sau iritative
 3. Raspunde cel mai caracteristic la
CORTICOSTEROIZI
 4. NU raspunde la antibiotice
1.2. Cunoasterea raportului
intre inflamatia cronica-
obstructie-simptome
REMODELAREA BRONSICA IN ASTM -
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
 Totalitatea modificarilor produse de catre
procesul inflamator cronic poarta numele
de REMODELARE BRONSICA
ASTMATICA.

 Bronhia remodelata capata insusirea de

HIPERREACTIVITATE
 HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
 Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si
micsora lumenul la stimuli in mod normal
indiferenti
 Natura stimulilor:
 1. Fizici: temperatura scazuta - efort
 2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3
 3. Infectiosi: virusuri respiratorii
 4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile
 5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici
nociceptivi
REMODELARE BRONSICA-HRB
 Contractia bronhiei remodelate-
ingrosate
NORMAL ASTM
 Fibroza bronsica progresiva-
evolutia tardiva a astmului
 Fibrozarea progresiva a matricei
extracelulare a peretelui bronsic

 Determina un sindrom obstructiv cronic

partial ireversibil
RELATIA INFLAMATIE-HRB-
SIMPTOME
Alergeni,infectii virale Predispozitie
poluare aer, iritanti genetica-atopie

Hiperreactivitate
bronsica
Inflamatie
cronica
eozinofile
Simptome Factori
astmatice declansatori
 CONCLUZII
 1. Inflamatia bronsica conditioneaza
HRB
 2. Severitatea HRB conditioneaza
SIMPTOMATOLOGIA
 3. Controlul simptomatologiei impune
DIMINUAREA INFLAMATIEI
 4. Infectiile virale pot declansa agravari
ale astmului dar fondul bolii NU ESTE
INFECTIOS.
 Factori de Risc (FdR) in Astm
 FdR pentru dezvoltarea bolii
 predispozanti: status atopic
 cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti
profesionali
 adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea
aerului, fumatul activ si pasiv
 FdR pentru agravarea bolii (=factori
declansatori / triggers)
 FdR cauzali - importanta
 NU SCOLASTIC  CI PRAGMATIC
clasificarea astmului  cautarea sistematica a
in unui factor cauzal al
 alergic/extrinsec, astmului in mediu
 profesional,  pentru a construi

 la aspirina, strategii eficiente de

 intrinsec, evitare a acestuia
 etc.
 Alergeni
 din interior:
 acarieni (prima cauza de astm alergic)
 alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine si
rozatoare)
 gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)
 fungi
 din exterior:
 polenuri (arbori, iarba si ???)
 fungi
 Diagnosticul de Astm
 Simptome astmatice
 Semne fizice de obstructie/hiperinflatie
 Sindrom obstructiv functional variabil =
confirmarea diagnosticului

 Boli atopice asociate

 Istoric familial de astm / atopie
 Identificarea factorilor cauzali si declansatori
(anamneza + teste cutanate)
Care sunt Simptomele Astmatice?
 Dispneea
 de obicei dominanta, rareori absenta
 >/< paroxistica
  expiratorie
 Wheezing (= respiratie suieratoare
audibila la gura, in expir  inspir)
 insoteste inconstant dispneea
 relativ tipic
Care sunt Simptomele Astmatice?
 Tusea
 rareori dominanta, de obicei insoteste
dispneea
 neproductiva / slab productiva (uneori aparent
purulenta - eozinofile!!)
 chinuitoare (“spastica”)
 Senzatia de constrictie toracica
 insoteste dispneea, inconstanta
Caracterele Simptomelor Astmatice
 variabile:
 aparitie / agravare cu/fara factori declansatori
evidenti
 ameliorare spontana sau sub tratament
 predominant nocturne
sau
 in prezenta unui factor declansator (ex.
efort)
 Cum se manifesta Simptomele
Astmatice?
 Criza astmatica

 Exacerbarea astmatica

 Simptome continui

 Astm tusiv
 Criza Astmatica

 debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor

declansator evident sau nu
 durata minute - ore
 reversibila spontan / sub tratament
bronhodilatator
 tipic: dispnee paroxistica  wheezing si senzatie
de constrictie toracica, cu tuse neproductiva
urmata de expectoratie in cantitate mica si
galbuie (purulenta) la sfarsitul crizei
 Exacerbarea Astmatica
 debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie
de cai respiratorii
 durata ore - zile
 rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub
tratament antiinflamator
 tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva 
wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu
tuse neproductiva, intermitent slab productiva,
cu agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)
 Simptome Continui
 Dispnee >/< continua, agravata la efort
sau in afara efortului
  wheezing si senzatie de constrictie
toracica
 Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
 cu agravari ale simptomelor (crize si/sau
exacerbari astmatice)
 dg BPCO !!! (uneori imposibil)
 Astm Tusiv
 Tuse ne/slab productiva = simptom dominant /
unic
 predominent nocturna, chinuitoare, in crize
 dg dificil (specialist?)
 obiectivare dificila a sindromului obstructiv
variabil
 dg reflux gastroesofagian, scurgeri nazale
posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar
al inhibitorilor de angiotensin convertaza
 TUSE CRONICA
 Afectiuni sino-rino-faringiene
 reflux gastroesofagian
 inhibitori de enzima de conversie
 bronsectazii
 bronsita cronica
 cancer bronhopulmonar
 Crize astmatice / fond
asimptomatic

0 1 2 3 4 5 6 7
 Exacerbare astmatica
+ Crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7
 Exacerbare astmatica
fara crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7
 Simptome continue
+Exacerbare astmatica
+ Crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7
 Semne fizice
 Frecventa respiratorie normala / usor crescuta
 Semne de obstructie:
 expir prelungit (inclusiv auscultator)
 raluri sibilante difuze, inconstante
 diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie
severa)
 Semne de hiperinflatie: torace cu diametre
anteroposterior si transversal marite
 posibil absente - examenul fizic normal nu exclude
astmul !!!
 Simptome + semne fizice
= momentul consultului semne simptome

0 1 2 3 4 5 6 7
 Sindrom Obstructiv Variabil
DE CE?
 Caracterul nespecific al simptomelor si
semnelor fizice (vezi dg)
 Consecintele diagnosticului de astm
(invaliditate, tratament pe termen lung,
modificari comportamentale,…)
 Subestimarea severitatii bolii de catre
pacient si de catre medic
Obstructie versus Clinica
obstructie manifestari clinice
 Sindrom Obstructiv Variabil
- explorare functionala respiratorie -
 Spirometrie:
 VEMS (volum expirator maxim in prima
secunda)
 CV (capacitatea vitala)
 calcularea VEMS/CV% (indicele de
permeabilitate bronsica)
 Peakflow-metrie
 PEF (debitul expirator de varf)
 Masurarea PEF
(peakflow-metrie)
 Simpla
 Ieftina si disponibila
 Acuratete relativ buna,
 depinde de:
 efortul depus de pacient (ideal maxim)

 corectitudinea tehnicii de masurare

 crescuta de repetarea masuratorii

 ideal pentru masurarea functiei pulmonare
 la cabinet de medicul de familie
 la domiciliu de catre pacient
 Tehnica masurarii PEF
 (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)
1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru
orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea
cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.
2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti
buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai
repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!
3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori;
alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei
masuratori.
 Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF -
 Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30)
minute dupa administrarea inhalatorie a unui
2mimetic cu durata scurta de actiune
 Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea
de dimineata la trezire si cea de seara la culcare
la cei care iau un bronhodilatator (sau peste
10% la cei care nu iau un bronhodilatator)
 Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute
dupa un efort (alergare) de 6 minute
 Atentie !!!
 Tehnica de masurare a PEF se amelioreaza iar
efortul depus de pacient creste la determinari
succesive, astfel incat poate apare o falsa
reversibilitate, in special la primul consult!
 Acuratetea masuratorii este mai mica la valori
mici ale PEF:
 reversibilitate de 15% la un PEF de pornire de 100-150 L/min
este doar de 15-25 L/min
 variabilitatea de 10% (sau chiar 20%) la un pacient cu PEF in
jur de 100-150 L/min este doar de 10-30 L/min
 PEF chart
600

500

400 1
2
300
3
200

100

0
1a 1p 2a 2p 3a 3p 4a 4p 5a 5p 6a 6p 7a 7p

PEF vesperal - PEF matinal

variabilitate zilnica = —————————————
½(PEF vesperal + PEF matinal)
 Spirometrie
 VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine
validat set de masuratori pentru functia
pulmonara
 necesita personal instruit

 relativ scumpa si putin disponibila

 recomandabila pentru diagnostic si in

momentele de evolutie dificila
 Spirometrie
 Sindrom obstructiv:
 VEMS < 80% din valoarea de referinta
 VEMS/CVF < 70%
 Reversibilitate dupa 2mimetic cu durata
scurta de actiune :
 cresterea VEMS cu peste 15% fata de
valoarea initiala
 Spirometrie

Ref. Pre Post Dif.

CV 4,8 l 4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3%

(VC)
VEMS 4,0 l 3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0%
(FEV1)
VEMS/ 83,3% 69,8% 84,8%
CV
 5. DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL AL ASTMULUI
 1. HRB postinfectii virale respiratorii
 2. HRB postiritativ
 3. BPOC
 4. Insuficienta ventriculara stanga
 5. Sindromul de apnee in somn (SAS)
 6. Tumori benigne traheale
 7. Diskinezia corzilor vocale
 8. Tahipnee anxiogena
 9. Pseudodispnee (oftat)
 Medicaţia antiastmatică
 Antiastmatice
 Controller
 Reliever
 Antiastmatice-”controller”
 Corticoizi inhalatorii
 Corticoizi sistemici
 Cromone
 Teofiline retard
 Beta 2 agonişti de lungă durată
 Anti-leucotriene
 Antiastmatice-”reliever”
 Beta 2 agonişti de scurtă durată

 Beta 2 agonişti orali de scurtă durată

 Corticoizi sistemici
 Anticolinergice
 Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v.
 Planul prezentării clasei de
medicamente
 Prezentarea substanţei
 Efectele antiastmatice
 Toleranţa-cale de administrare,doze
 Efectele secundare -locale şi sistemice
 Strategia utilizării în tratamentul
antiastmatic
 Medicaţia “controller”
 Medicaţie zilnică
 Tratament de durată,controlul la distanţă
al bolii
 Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-
cei mai eficaci
 Măsură de profilaxie secundară
 Nu în criză
 Medicaţia -”reliever”
 Acţionează rapid

 Administrate la nevoie

 Terapia de bază pentru cuparea crizei

 Nu au efecte de lungă durată
 Corticoizii inhalatori-
“controller”
 Beclometazon dipropionat
 Budesonid
 Triamcinolon acetonid
 Fluticasone propionat
 Flunisolide
 Corticoizii inhalatori-
“controller”
 Cei mai puternici antiinflamatori

 Acţionează pe celule
proinflamatorii,mediatori,etc.

 Creşte răspunsul la beta agonist

 Corticoizii inhalatori-
“controller”
 Calea de administrare-inhalatorie
 Administrare pe calea aerosol dozatoarelor
sau sub formă de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc
 Toleranţă foarte bună-anxietate
nemotivată
 Corticoizii inhalatori-
“controller”
 Dozele(g)
 Beclometazonă diprop.-200-1000
 Budesonid-200-800
 Flunisolide-500-2000
 Fluticasone prop.-100-650
 Triamcinolone acet.-400-2000
 Corticoizii inhalatori-
“controller”
 Virtual eficace indiferent de vârstă şi
severitate bolii
 Reduce: simptomele de astm,hi-
perreactivitatea,frecvenţa ata
curilor,spitalizărilor,mortalitate
 Ameliorează: funcţia; previne îngustarea
căilor aeriene
 Diminuă necesarul de corticoid oral
 Efecte reversibile după stopare
 Corticoizii inhalatori-
“controller”
 Efecte secundare locale
 disfonie,răguşeală
 candidoză orofaringiană
 iritarea gât,tuse( datorită aditivi,pudră)
 Legate de: doză,sensibilitatea
pacient,depunere orofaringe
 Reduse de: spacer,spălare gură
 Corticoizii inhalatori-
“controller”
 Efecte sistemice: foarte rare, legate de
absorbţia tract gastro-intest.
 Efecte sistemice excepţionale-suprarenale,
os,oculare
 Medicaţie de elecţie în astmul bronşic
 Corticoizii inhalatori-
“controller”
 Consideraţii generale:
 tratamentul de lungă durată
 administrare regulată
 postefect
 efectele adverse minore,nu impun întrerupere
terapie
 medicaţie de elecţie în toate stadiile de
astm(discutabil stad.I)-doze crescânde stadiul II-III
 Corticoizii inhalatori-
“controller”
 Concluzii:
 Riscurile mici legate de utiliza rea lor
trebuie comparate cu riscul existenţei unui
astm necontrolat
 Poate contribui la diminuarea necesarului
sau sevrarea de corticosteroid oral
 Se pot utiliza în asociere cu corticoizii
sistemici
 Corticoizii sistemici-
“controller”
 Produse orale-tablete sau sirop
 prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc
. efecte mineralcorticoide minime
 Produse injectabile i.m.,i.v.
 metilprednisolon etc.
 hemisuccinat de hidrocortizon
 Corticoizii sistemici-
“controller”
 Acţiune antiinflamatorie puternică
 Mecanismele de acţiune simi- lare cu ale
corticoizilor topici

 Efectele secundare mult mai evidente

 Corticoizii sistemici-
“controller”
 Indicaţiile:
 exacerbările de astm
 tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul
rapid al astmului cronic
 declinul gradual al unui astm cu tratament
corect
 tratamentul pe termen lung al astmului
cronic în stadiul IV,status astmaticus
 Corticoizii sistemici-
“controller”
 Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
 folosire doze minime
 schimbare doze gradual şi lent
 creştere doze la infecţii
severe,traume,intervenţii
chirurgicale,tratament dentar
 tratament zilnic sau alternativ
 administrare matinală
 Corticoizii sistemici-
“controller”
 Efecte secundare:

 folosire scurtă durată :perturbare

metabolism glucoză,
apetit,greutate,TA,retenţie apă, schimbare
dispoziţie,ulcer gastric, necroza capului
femural
 Corticoizii sistemici-
“controller”
 Efecte secundare:
 folosire îndelungată
 osteoporoză,fracturi spontane
 HTA,diabet zaharat,obezitate,
cataractă,subţiere piele, simpto me gastro-
intestinale,tulburări
mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,sl
ăbiciune musculară,oprire creştere,
 Supresia suprarenalei
 Corticoizii sistemici-
“controller”
 Precauţii
 pacienţii care prezintă astfel de tulburări
 sechele tuberculoză
 infecţii cu herpes virus,varicelă
 induce dependenţă
 Corticoizii sistemici-
“controller”
 Consideraţii terapeutice
 nu este terapie de primă intenţie decât în mod
excepţional
 efectul terapeutic persistă mai mult decât cele
metabolice
 7-14 zile suficiente pentru eva luarea
prezenţei răspunsului
 astmul corticodependent-scade cu 5 mg
săptămână
 Corticoizii sistemici-
“controller”
 Concluzii
 lipsa răspuns la corticoizi-astm
corticorezistent,complianţă
săracă,farmacocinetică anormală,leziuni
căi aeriene ireversibile,anomalii de gluco
receptori,
 în cazuri extreme administrare în exces de
preferat decît sub dozare
 “switch” terapia
 Cromone-
“controller”
 Cromoglicat disodic (administrare via
aerosol dozator-20
mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)

 Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
 Cromone-
“controller”
 Acţiune slabă antiinflamatorie
 Acţiune puternică antialergică
 Stabilizatori mastocitari
 Inhibă activarea nervi senzoriali
 Inhibă celule inflamatorii(eozino
fil,macrofag,neutrofil)
 Inhibă indirect efect alergen, efort,aer
rece,SO2, bradikinină
 Cromone-
“controller”
 Dozaj
 pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori
pe zi
 20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
 efectul terapeutic la 2 săptămâni,
 minimum de administrare pentru
aprecierea efectelor 4-6-12 săptămâni
 Cromone-
“controller”
 Toleranţă foarte bună-practic nu există
contraindicaţii
 Efecte secundare:
 edem agioneurotic
 tuse după administrare (preveni tă cu
beta2 agonist)
 gust neplăcut(amar)-cu mentol
 senzaţie de arsură-
 Cromone-
“controller”
 Previne pe termen lung astmul la
efort,alergic-uşor-moderat
 Reduce simptomele la aceste categorii
 Eficace la copii în special
 Mai puţin eficace decât corticoizii inhalaţi
 Efect minor “steroid sparing”
 Cromone-
“controller”
 Concluzii

 sunt medicamente încă utile dar spectrul

lor de acţiune a fost mult restrâns de
apariţia corticoizilor
 Teofiline retard-
“controller”
 Cele mai importante metilxantine utilizate
în astm
 Efect antiinflamator mai mic şi
imunomodulator la doze mai mari
 Efect bronhodilatator la dozele obişnuite
 Efect pe hiperreactivitatea bronşică
 Teofiline retard-
“controller”
 Administrare-orală sau parenterală
 Forme de prezentare-tablete de la 100-
600 mg
 Recomandarea de familiarizare cu un
produs şi a nu se încerca trecerea de la
un produs la altul
 Teofiline retard-
“controller”
 Inhibă fosfodiesterazele
 Inhibă reacţia imediată şi tardi vă
 Relaxează musculatura netedă, stimulează
contracţia diafrag mului
 Teofiline retard-
“controller”
 Concentraţia serică-5-15g/ml
 Doza toxică apropiată de cea terapeutică
 Efecte secundare în trepte:

-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro
musculară,,insomnii,gastralgii,
diureză crescută,tulburări de
comportament
-convulsii
 Teofiline retard-
“controller”
 Monitorizare
 Clearance crescut de :inductori
enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vâr
ste mici,diete bogate proteine,sărace în
carbohidraţi
 Clearance scăzut de :inhibitori
enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficien
ţe cardiace, hepatice, pneumonii,infecţii
virale, vaccinări,bătrâni
 Teofiline retard-
“controller”
 Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi
inhalatori
 Ameliorează funcţia pulmonară
 Astmul nocturn
 Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
 După ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii
au eşuat
 Teofiline retard-
“controller”
 Dozare riguroasă
 creştere treptată a dozelor
 scăderea lor cu 25% din doza dacă apar
efecte adverse
 monitorizare clinică,PEF ,teofili nemiei
 de preferat administrările unice sau de
două ori pe zi-complianţa
 Beta 2 agoniştii de lungă
durată-”controller”
 Salmeterol

 Formoterol

 Bambuterol
 Beta 2 agoniştii de lungă
durată-”controller”
 Modalităţi de administrare
 inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
 orală-tablete sau sirop
 Durata de acţiune: 12 h
 Forme de prezentare:aerosol
dozatoare,tablete
 Beta 2 agoniştii de lungă
durată-”controller”
 Mecanisme de acţiune
 relaxează musculatura netedă
 inhibă răspunsul imediat şi tardiv
 scade permeabilitatea vasculară
 efect antiinflamator mai mic,creşte clearance
mucociliar
 modulează eliberarea de mediatori din
bazofil,mastocit
 Beta 2 agoniştii de lungă
durată-”controller”
 Administrare
 1-2 pufuri la 12 h
 Trebuie însoţiţi de antiinflamat
oare
 Nu se administrează în criză
 Tabletele -dacă nu acceptă sau nu
administrează corect aerosolii
 Beta 2 agoniştii de lungă
durată-”controller”
 Efectele secundare
 similare cu beta 2 agoniştii de scurtă
durată
 stimulare cardiovasculară
 stimulare musculatură-tremor
 hipokaliemie
 efecte mai mici pentru aerosoli
 Beta 2 agoniştii de lungă
durată-”controller”
 Indicaţii:
 ca tratament de lungă durată
 asociat corticoizilor topici
 pentru a economisi administra rea de beta
2 agonişti de scurtă durată
 astmul nocturn
 astmul la efort; astm necontro lat
 Anti-leucotriene-”controller”
 Agenţi folosiţi relativ recent

 Montelukast
 Zafirlukast
 Anti-leucotriene -”controller”
 Acţiune:
 inhibă receptori leucotrienelor
 inhibă bronhoconstricţia
 reduc răspunsul indus de aler -gen,
efort,aer rece şi aspirină
 efecte antiinflamatoare uşoare
 reduc inflamaţia eozinofilică
 Anti-leucotriene -”controller”
 Formă orală
 Dozare
 Administrare-
 Montelukast-o tabletă 10 mg pe zi
 Zafirlukast-2 tablete
 Anti-leucotriene -”controller”

 Toleranţă foarte bună

 Efecte adverse-
 uşoare disfuncţii hepatice
 cefalee,dureri abdominale
 Anti-leucotriene -”controller”
 Utlizare clinică:
 astmul uşor şi moderat pe termen lung
pentru reducerea simptomelor,necesar de
beta 2 agonişti, funcţiei pulm.
 Pacienţii care nu sunt controlaţi cu
corticoizi inhalatori
 Astm sever,la aspirină,la efort
 Anti-leucotriene -”controller”
 Concluzii:
 medicaţie încă foarte scumpă
 nu trebuie folosit în tratamentul crizelor
 nu trebuie reduse brusc dozele de
corticoizi
 testarea pentru a vedea care sunt pacienţii
cu cel mai bun răspuns
 Beta 2 agonişti de scurtă
durată-”reliever”

 Salbutamol(albuterol)
 Fenoterol
 Terbutalina,etc
 Beta 2 agonişti de scurtă
durată-”reliever”
 Sub formă de aerosol
dozatoare,turbohaler
 Tablete(slow-release),sirop-
Salbutamol,Terbutalina
 Nebulizare
 Pudră
Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
 Beta 2 agonişti de scurtă
durată-”reliever”
 Doze:
 astmul stabil doze minime 100-200g
 astmul cu obstrucţii severe-4000 g-până
la 20 de pufuri
 relaţie doză-răspuns
 administrare la nevoie
 tendinţa de supradozare
 Beta 2 agonişti de scurtă
durată-”reliever”
 Pe  receptori-relaxare musc.netedă căi
mari şi mici
 Stabilizator mastocitar (protejant reacţia
imediată şi tardivă şi efort)
 exudarea plasma,reflexele
colinergice,elib,peptide inflam.
 clearance mucociliar
 fără efect pe astmul cronic
 Beta 2 agonişti de scurtă
durată-”reliever”

 Puternic bronhodilatator
 Beta 2 agonişti de scurtă
durată-”reliever”
 Toleranţă foarte bună-poate induce
tahifilaxie
 Contraindicate:tulburări de ritm grave
 Efecte adverse: tremurături,
tahicardie,palpitaţii,agitaţie
 Hipokaliemie
 Hipoxemie(vasodilataţie)
 Agravare astm la doze foarte mari
 Beta 2 agonişti de scurtă
durată-”reliever”
 Beta 2 agoniştii orali au efecte adverse ca
de ex.stimularea
cardiovasculară,tremurăturile,hipokaliemia
şi iritabilitatea mai semnificative ca la alte
terapii
 Indicaţi la bolnavii care nu sunt capabili să
utilizeze medicaţia inhalatorie
 Beta 2 agonişti de scurtă
durată-”reliever”
 Anterior unor stimuli declanşatori-
efort,alergen
 Înlăturare imediată simptome
 Marker de severitate(posibil creştere
morbiditate, mortalitate)
 i.v-astmul sever-pericol deces
 Beta 2 agonişti de scurtă
durată-”reliever”
 Concluzii:
 nu există incompatibilitate cu beta 2
agoniştii de lungă durată
 anxietatea indusă pacienţilor nefondată
comparativ cu efectele corticoterapiei
parenterale
Corticoizi sistemici-i.v.”reliever”
 Hemisuccinat de hidrocortizon

 Metilprednisolon
 Corticoizi sistemici-”reliever”
 Acţiune-efectele corticoterapiei sistemice
 Administrare i.v.
 Doze-200 mg la 4-6 h-hemisucci
nat
-100 mg la 6 h
metilprednisolon
 Corticoizi sistemici-”reliever”
 Efecte adverse-vezi corticoizi orali
 Utilizare:
 astmul sever-terapia bronhodilatatorie
inadecvată
 exacerbarea de astm ,astm ameninţător
de viaţă
 Corticoizi sistemici -”reliever”
 Concluzii
 este vorba de o terapie utilizată în exces-
nemotivată
 durata utilizării şi reducerea dozelor
depinde de răspunsul pacientului şi de
trecutul său
 se poate trece ulterior pe corticoterapie
orală sau inhalatorie
 Anticolinergice-”reliever”

 Ipratropium bromid(20/40/g/puf)
 Oxitropium bromid(100 g/puf)

 Asocieri-cu fenoterol,
 Anticolinergice-”reliever”
 Antagonist de receptori muscarinici
 Inhibă bronhoconstricţia reflexă
 Efect mic antiinflamator,pe mas
tocite,exudarea vasculară, mediatori
 Anticolinergice-”reliever”
 Administrare în aerosoli, nebulizare
 Doze: 1-2 pufuri la nevoie

până la 8 pufuri de 20g-0,5 mg

Administrare regulat sau la nevoie
 Relaţie doză-răspuns
 Anticolinergice-”reliever”
 Toleranţă foarte bună,fără fenomene de
tahifilaxie
 Efecte adverse:uscăciunea
gurii,disurie,constipaţie
 creştere vâscozitate spută
 gust amărui
 glaucom
 bronhoconstricţie paradoxală(nebulizare)
 Anticolinergice-”reliever”
 Utilizare:astm nocturn
 În astmul sever ca alternativă pentru beta
2 agonişti
 La pacienţii cu doze mari corticoizi
inhalatori-efect adiţional
 La bătrâni cu probleme diagnostic
diferenţial cu BPOC
 Anticolinergice-”-”reliever”
 Concluzii:
 astmul bronşic nu reprezintă indicaţia de
elecţie
 avantajul uneori al asocierii cu beta 2
agonişti
 mai puţin eficace în astmul cronic,utilizabil
în astmul acut
 Teofiline de scurtă durată
i.v.-”reliever”

 Aminofilina
 Teofiline de scurtă durată
i.v.-”reliever”
 Mecanisme de acţiune similare cu
teofilinele
 Efectul se instalează mult mai rapid
 Bronhodilatator mai slab decât beta 2
agonişti
Fluctuaţii ale concentraţiei serice
 Teofiline de scurtă durată
-”reliever”
 Administrare-i.v.,orală?
 Doze de încărcare 7mg/kg până la 250 mg
în 20 min
 menţinere 0,5-1 mg/kg
 Se poate asocia cu teofiline retard dar
atenţie la monitorizarea teofilinemiei şi a
reacţiilor adverse
 Teofiline de scurtă durată
i.v.-”reliever”
 Toleranţă bună
 Reacţii minore -
tahicardie ,tremurături,hipotensiune la
injecţii rapide
 Efecte adverse similare cu teofilinele
 Supradozare-greaţă,vomă,aritmii ,convulsii
 Teofiline de scurtă durată
i.v.-”reliever”
 Indicaţii
 în caz de inaccesabilitate beta 2 agonişti
 pretratament la astmul la efort
 controversate în exacerbarea de astm
 Teofiline de scurtă durată
-”reliever”
 Concluzii
 adăugarea lor poate creşte mortalitatea
 nu se pretează la tratament cronic
 poate susţine funcţia între prizele de beta2
agonişti
 creşte efectele secundare adăugată beta 2
agoniştilor
 se exagerează utilizarea şi sunt subdozate
 Terapia ideală-I
Controlul şi nu vindecarea astmului

 Simptome minime(nocturne)
 Minimalizarea exacerbări
 Diminuare solicitări servicii de urgenţă
 Terapia ideală-II

 Minim necesar de medicaţie (beta 2

agonişti)
 Fără limitarea activităţilor,efort
 Variaţie PEF circadian sub 20%
 Normalizare PEF
 Minimalizarea efecte adverse
 10. Trepte de severitate
 CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:
 Simptome diurne

 Simptome nocturne

 PEF

Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte

este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva
treapta
10. Trepte de severitate /cont
Treapta 1: Astm intermitent
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- 2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize

PEF: -variabilitate <20%

- >80% din valoarea standard
10. Trepte de severitate /cont
Treapta 2:Astm usor persistent
Simptome diurne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi

Simptome nocturne:
- >2/luna

PEF: -variabilitate 20-30%

- >80% din valoarea standard
 10. Trepte de severitate /cont
Treapta 3: Astm moderat
persistent
Simptome diurne: zilnice
-utilizare zilnica de 2 agonisti
-crizele interfera activitatea zilnica

Simptome nocturne:
- >1/saptamina

PEF: -variabilitate >30%

- 60-80% din valoarea standard
 10. Trepte de severitate /cont
Treapta 4: Astm sever
persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne:
-frecvente

PEF: -variabilitate >30%

- 60% din valoarea standard
 13.Tratamentul in trepte in functie de
gradul de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Tratament de control:
-nu este necesar
Tratament simptomatic:
- 2 agonisti inhalatori <1/saptamina
- intensitatea tratamentului depinde de
severitatea crizei
- 2 agonist sau cromoglicat inainte de
efort sau expunere la alergeni
 13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de
severitate

Treapta 2: Astm usor

persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau
cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau
antileucotriene
- se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau
se poate asocia 2 agonist cu durata lunga de
actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina
retard (in special pentru simptomele nocturne)

Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 3:Astm moderat

persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi SI
- 2 agonist cu durata lunga de actiune
(inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard (in
special pentru simptomele nocturne) sau
antileucotriene

Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de
actiune
3-4ori/zi
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 4: Astm sever

persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai
mult,
ASOCIAT CU
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard
UNEORI ASOCIAT CU
-corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
in functie de simptomatologie
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Criteriile schimbarii de treapta
terapeutica
Treapta „in jos“
revizuire a tratamentului la 3-6 luni
daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate
incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta „in sus“

daca nu se obtine controlul simptomatologiei
inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii
administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la
tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai
crizelor
 Astmul ameninţător de
viaţă/AAV-urgenţa imediată
 Identificare
 Definiţie

 Patogenie

 PEF

 Clinică

 Criterii de internare
Forme clinice potential evolutive
catre astm amenintator de viata
(AAV)
 Astm sever
 Astm “fragil” (brittle)
 Astm cronic cu evoluţie dificilă
 Definiţie astm sever
 Atacuri recurente
 Simptomatologie bogată
 Interferenţă cu somnul
 Răspuns inadecvat la beta 2 adrenergice
 Definiţie-astmul “fragil”
 Fără probleme în cursul zilei dar cu crize
severe în cursul nopţii
 Frecvente vizite în clinică
 Frecvente cure de corticoizi
 Frecvente reacţii adverse la aceştia
 Definiţie-astm cronic dificil
 Determină rar exacerbări severe
 Simptomatologie nocturna-altereaza
structura somnului
 Interferă cu toleranţa la efort, capacitatea
de a lucra, studia sau a se juca(copii)
 Adesea probleme de complianţă
 Dificil din punct de vedere al pacientului
 Factori de risc pentru astm
amenintator de viata (AAV)
 Purtător al unui risc crescut de atacuri severe
sau deces
 Episoade de insuficienţă respiratorie 
intubaţie
 Episod de acidoză respiratorie
 2 sau mai multe internări-sub corticoizi orali şi
topici
 episoade de pneumomediastin sau
pneumotorax
Modul de instalare al atacurilor -
AAV
 Instalare foarte rapidă

 Altele cu deteriorare lentă clinică şi

funcţională
 Patogenia AAV
 Ocluzia cu secreţii vâscoase a căilor
aeriene

 Remodelare bronsica severa

 Bronhospasm sever persistent

 Definire funcţională
 Se poate folosi PEF sau VEMS
 Atenţie chiar un inspir profund poate
agrava bronhoconstricţia
 PEF la 30-50% din prezis
 PEF sub 120 sau FEV1 sub 1litru
 PEF sub 33%-risc deces-intubaţie
 Răspunsul la tratament
 Cel mai important indicator predictiv
 Pozitiv = la 30 de minute de la tratament
ameliorare simptomatologică
 Negativ = la 2 h modificări minime ale
PEFR spitalizare
 gazometria (spital)
 Markeri de severitate
 Pa CO2 normal(36-45 mmHg) sau crescut
 Hipoxie severă: Pa O2 sub 60 mmHg
 pH scăzut
 Prezenta unui marker este suficienta
pentru a confirma severitatea
 Criterii de admitere în spital

-spitalizări anterioare
-dependenţa de corticoizi
-folosirea excesivă sau depen denţa de
aerosol-dozatoare
-agravare sau prelungire simptomatologie
 Criterii de admitere în spital
 întoarcerea la camera de gardă după
tratamentul iniţial
 semne de severitate-puls pa radoxal
mai mare de 18 mmHg,folosirea
muschi accesorii
 -absenta răspuns la terapie în
următoarele 2-6h
 Criterii de admitere în terapie
intensiva
 Indicaţii definitive
-semne de insuficienţă respira torie: cianoză,
PaO2 sub 55 mm
Hg,diaforeză,hipercapnie,altera
re status mental, fatigabilitate.
-complicaţii pulmonare secunda re:pneumonia,
condensarea pul monară, pneumotorax,
pneumo
mediastin
 Adresabilitatea la spital a
cazurilor
 Depinde de :
-experienţa şi gradul de expertizare al
medicului de familie
-”aranjamentele” locale stabilite cu
medicul pneumolog
 Pacienţii potenţial candidaţi la
internare
 Cei care au nevoie de corticoizi orali mai
mult de 2-3 ori per an
 Cei cu necesar de corticoizi to pici peste
800 mcg beclometa zonă
 Cei la care se consideră necesa ră
utilizarea cronică de corti coizi orali
 Astmul sever în practica
generală
 Astmul necontrolat
-vorbire normală
-pulsul sub 110 bătăi/ min
-respiraţia sub25/min
-PEF peste 50% din cel prezis
 tratat la domiciliu dar răspunsul la tratament

trebuie confirmat înainte de plecare

 Astmul sever în practica
generală
 Astmul sever acut
-nu poate să încheie frazele
-pulsul > 110 bătăi/min
-respiratia 25/min
PEF  50% din cel prezis
 se ia în considerare serios posibilitatea
internării dacă are mai mult de una din
caracteris ticile amintite
 Astmul sever în practica
generală
 Astmul amenintator de viata
-stetacustic-torace liniştit
-cianoză
-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal
-epuizare,confuziv,comatos
-PEF  33% din valoarea prezisă
 internare imediată
Semne avertizante ale severităţii
 Dispnee în repaus
 Tahicardie
 Pulsul paradoxal
 PEF sub 120 l per min
 Anomalii gazometrice
15. STABILIREA UNUI PARTENERIAT
CU PACIENTUL

Capacitatea de a monitoriza
tratamentul pe termen lung
 15. PARTENERIAT
 Medicul ce trateaza un Astmatic nu se
angajeaza la un ACT MEDICAL IZOLAT
 O boala cronica are nevoie de o

ASISTENTA MEDICALA DE
PERSPECTIVA
 Medicul de Familie poate reprezenta
Partenerul/Manager al pacientului
Astmatic
 15. PARTENERIAT cont
 Primul consult: precizarea diagnosticului
 stabilirea unei COMUNICARI optime cu pacientul
 EVALUAREA PROFILULUI PSIHOLOGIC
 grad de instructie: nivel de comunicare
 ce interes are de a cunoaste date despre boala sa?
 atitudinea sa fata de boala:
 Depresie? Anxietate?
 EDUCAREA PACIENTULUI
 15. PARTENERIAT cont
 EDUCAREA PACIENTULUI
 Astmul este o boala cronica DAR cu tratament
adecvat viata Astmaticului este o VIATA NORMALA
 Tratamentul trebuie inteles
 Tratamentul trebuie urmat pe termen lung
 Trebuie pastrata legatura cu Medicul
 Scopul actiunii medicului este dobandirea unei
AUTONOMII de catre pacient
 15. PARTENERIAT cont
 Astmaticul trebuie sa invete:
 sa isi administreze medicamentele corect
 sa inteleaga diferenta intre medicament “reliever”
si “controler”
 sa evite factorii declansatori
 sa-si poata evalua corect starea clinica (utilizind
si peakflowmetrul)
 sa recunoasca semnele de agravare a bolii
 sa ceara ajutor medical corect LA NEVOIE
 sa nu intre in panica