Hemoragia- poate fi un simplu symptom, invizibil de catre bolnav si traduusa prin asa

numiitele hemoragii oculte- la analiza scaunului cu teste de prezenta a sangelui sa se

gaseasca semen. Episoade mici de hemoragie, varsaturi in zat de cafea dar acestea nu
sunt incadrate in HDS.
HDS- hemoragii digestive de la nivelul S si D pana la nivelul unghiului lui Treitzunghiul dintre duoden si prima ansa a jejunului, restul pana la rect hemoragii digestive
inferioare.
Arcul vascular al lui Treitz- sub unghiul lui T. care a luat numele dupa- artera si vena
paralele prin care sangele circula in acelasi sens- A. colica stg sup si V. mezenterica.
HDS- incep acolo unde omul a pierdut 500ml de sange 10% din cant sa totala de sange,
se traduce prin hematemeza, melena, hematochezia. DPV al cant de sange exista niste
scheme dupa care exista hemoragii usoare, medii si grava si una foarte grava.
Usoara- 500 ml
Medie- 500-1000ml
Grava- 1500-3000ml
F. grava- >3500ml= >soc
Sub 300% bollnavul nu se socheaza.
Scheme dupa care ne dam seama cat sange a pierdut- dupa
nr de hematii- pana la 3 mil usoara, 2,5-3mil medie, <1-2mil- grava
tensiunea arterial- 10-usoara, 8- medie, <6- grava
Hemoglobina- 6 grava,6- 8-medie, 8 usoara
Puls- 90-100- usoara, 100-120 mediie, >120 grava, >140 hemoragie f.la nivelul unui
vas mare.-cel mai important- in prima secunda de hemoragie creste pulsul. Limita este
140-160 de batai. Cand se micsoreaza atat de tare diastola incat nu se mai umple
ventriculii- insuficienta cardiac hipodiastolica.
HDS de natura ulceroasa provine din erodarea de catre subst corozive a unor vase din
peretele gastric si este mica at cand vesele sunt subtiri, grava in cazul vaselor mai mariA. gastro-duodenala care trece prin spatele bulbului duodenal, A. pilorica sau alte vase
din peretele gastric care sangereaza puternic si vizibil ceea ce se numeste fistula
vasculara. Exista hemoragii in panza din zona eritematoasa din jurul zonei de ulceratie,
hemoragii superficiale din ulceratii mici si multiple de tip Cushing, Curling. Si dintr-un
vas f mare si bolnavul sa moara in cateva minute.
HDS- boli care apartin chirurgului desi ele trebuie tratatate intr-un serviciu de ATI in
supravegherea atat a chirrugului cat si a endoscopiatului. Primul gest care se face in
HDS este sa fie dus la ATI
-sa se monteze o sonda endogastrica pentru a verifica daca continua sangerarea.
-Sonda urinara,
-monitor pentru functiile vitale,
- primele analize de sange si det grupului sangvin,
-corectia pierderilor prin transfuzii cel mai mult in soc.
-Trebuie controlat apoi de un endoscopist chiar daca se stie ulceros pentru ca poate
sangera din alte cauze- de exemplu varice esofagiene.
Endoscopistul- primul care incearca sa opreasca hemoragia- laserterapie, electroterapie,
care cauta originea(vezi mirajul leziunii aparente!!!!!!). Se poate lovi de un S plin de

cheaguri si nu poate vedea leziunea.

Forest- IA- endoscopistul reuseste sa faca hemostaza endoscopica dar ea este urmata de
eses pentru ca hemoragia se reia. Bolnavul trb operat
Forest IIA- se opreste datorita interventiei endoscopistului, au timp de investigatiiurgent amanita
Forest IB- hemostaza endoscopica si nu se opereaza ci urmeaza un tratament antiulceros.
Forest IIB- risc de recidiva a hemoragiei dar li se face tratament medicamentos
Tehnica chirurgcala, tactica si strategie chirurgicala=cel mai bun chirurg!!!
Semnele HDS semnele hipovolemiei- paloare, lipotimie, tahicardie, oligurie.
Rx, endoscopie, arteriografie- care poate vedea o pata la nivelul sangelui care iese,se
poat face si embolizari de A. ptr oprirea emoragiei.
La bolnavi varstnici primul scop al operatiei oprirea sangerarii.
Sectionarea peretelui gastric se pune fir in X pentru hemostaza in situ- operatie foarte
buna ptr tarati, varstnici, diabetic, infarcte in antecedente, AVC.
La tineri se pot efectua operatii complexe-excizia cicatricii ulceroase, rezectia bulbului pyloric,
antrala, anastomoza gastroduodenala.
Ulcerul gastro-duodenal hemoragic
-Reprezinta cauza a 50% din HDS
-Cea mai frecventa cauza sangerare UD posterior prin erodarea arterei gastro-duod cu fistula gastro-duod, o sangerare masiva
arteriara; UG post al micii curburi, ulcerul recidivant postoperator, ulcerul endocrin; ulcerul postbulbar (D2)
-A.P. sangerare capilara de mica intensitate, fie prin erodarea unui vas mai mare cu fistula vasculara - in ulcerele de mica
curbura, UD post
Manifestari clinice
-hematemeza in zat de cafea > 500 ml
-cand sanegle este <500 ml => melena scaun negru digerat ca pacura > 50 ml; <50 ml hemoragii oculte
-hematemeza un evacueaza in totalitate stomacul, o parte din sange va forma melena, acestea fiind semnele directe de
hemoragie digestive
-sincopa plus paloare, transpiratii reci, sete = hemoragie exter sau neexteriorizata
-durerea precede sangerarea care calmeaza durerea, nu se cunoaste mecanismul
-Tuseul Rectal urme de melena
-Sonda de aspiratie sange proaspat/digerat
Paraclinic
GFS (gastrofibroscopia)= dg+tratament al sangerarii acute
Rx gastro-duod in plina sangerare, dar atunci nisa dispare de obicei fiind acoperita de un cheag, pot aparea semnele indirecte
daca stomacul a fost evacuat; valoarea ei paleste in fata endoscopiei
Arteriografia selectiva - costisitoare
Laborator : H-L, TGP, uree, creatinina, glicemie, coagulograma

-anemie cu transaminazele normale

- ureea creatinina pot fi crescute la un moment dar, fie ca o reactie a starii de anemie, soc in care este bolnavul cu hipoperfuzie
renala, sau datorita digestiei sangelui
-Glicemia e obligatorie
-Coaulograma exclude o coagulopatie pentru a vedea parametrii de coagulare in vederea interventiei
Ecografie abdominala nu deceleaza ulcerul, e utila in dg dif sau in dg etiologic al ulcerului din CH; prezenta unei CH la un
bolnav cu HDS pune pb unui dg dif amanuntit asupra etiologiei sangerarii
RMN
Diagnosticul +: GFS + laborator
Forma clinica
-Usoara <500 ml (8-10% din V.S); melena; Ht>35%, AV, TA normale
-Medie 500 1500 ml (10-12% din VS); hematemeza + melena; hTA ortostatica; Hb 8-10 g/dl; Ht 25-35%; TA>100 mmHG;
AV>100b/min; P/TA<1
-Grave 1500-2000 ml, 30-40 %, paloare, sete, lipotimie in clinostatism, Gb 5-8, Ht<25%, TA 70-100 mmHG, pulsul>120
-F grave >2000 ml, >50%VS, colaps, obnubilare, Hb<5, Ht<25%, TA<70 mmHG, puls/TA>1,5
-H. cataclismice => rapid la deces prin tulb cardiace, insuf de oxigen
Dg dif :
-CH, varice esofagiene endoscopie care vizualizeaza varicele rupte sau prezenta unei sangerari ulceroase, si ecografic, prin
prezenta CH, teste hepatice care arata citoliza, colestaza, hipoproteinemie
-Esofag : ulcer, esofagite, diverticuli, tumori, sindromul Mallory Weiss
-Stomac: gastrite, tumori nu au de obicei o sangerare masiva, ci mica si repetata, care duc la o stare de anemie cronica, dar pot
sa fie manifeste mai ales prin melena si uneori si hematemeza; GFS transeaza dg
-HB: hemofilie, tumori ale ampulei Vater
-Pancreatita acuta, pseudochiste de pancreas, boli vasculare, coagulopatii, tratament cu anticoagulante, hemopatii maligne
Diagn GFS, ECHO, laborator, CT; antecedente
Tratamentul medical, endoscopio, chir
a) Tratamentul medical
-intra ca titlu de pregatire preoperatorio sau pregatire endoscopica si se aplica preoperator, intra si post
-obiective: combaterea starii de soc, oprirea sg
-masuri:
-aspiratie gastrica pentru a vedea continuarea sau oprirea sangerarii, pentru a vedea cantitatea de sange
-cateter venos pentru PVC analize si perfuzarea solutiilor necesare
-reechilibrare hidroelectrolitica si hemodinamica
-oxigenoterapie
-transfuzii de sg izoRh

-hemostatice IV
-lichide reci pe sonda
-vasopresina sau sandostatin
-alimentatie parenterala
b) Tratamentul endoscopic se adreseaza sangerarii active
-prin inj de subst vc adrenalina, fotocoagulare, sclerozare cu alcool => oprirea sangerarii temporar sau definitiv
c) Tratamentul chirurgical
Indicatii absolute
-continuarea sangerarii dupa 1500-2000 mlo sange transfuzat cu alterarea starii generale
-cont sg cu mai mult de 48-72 ore, necesitand mai mult de 1000 ml sange/zi
-reaparitia sangerarii initial oprite prin tratament
Indicatii relative
-varsta >50 ani (ASC impiedica hemostaza)
-prezenta unui ulcer vechi cu antecedente hemoragice
-pacient cu gr sanguin rar ex Rh+
-lipsa posibilitatilor transfuziilor
-insuccesul tratamentului endoscopic
-sangerarea arteriala in ulcerele posterioare de duoden, cu fistula vasc pe a gastroduod, sau gastrica stg in ulcerele de mica
curbura
UG hemoragic
-gastrotomie cu hemostaza in situ tarati incizie pe fata anterioara a stomacului, vizualizam sursa sangerarii, fir in X, se
inchide
-gastrectomie 2/3 subtotala, cu ridicarea leziunii ulceroase (rezectie gastrica ridicand de obicei bulbul, antrul care ridica si zona
de ulcer sangeranda) + GDA PB I (gastroduodeno anastomoza)
-vagotomie tronculara + excizie sutura
-vagotomie cu piloroplastie (ulcer subcardial)
UD hemoragic
-vagotomie tronculara (de la originea abd) cu excizie si piloroplastie (ulcer unic, anterior)
-vagotomie tronculara cu hemostaza in situ si piloroplastie (ulcer post)
-rezectie gastrica cu ridicarea leziunii ulceroase si GDA PBI
-vagotomie tronculara cu hemostaza in situ (ulcer postbulbar hemoragic), de obicei se practica si o derivatie cu rezectie gastrica
minima bulbantrectomie si cu o anastomoza gastro-jejunala pentru a exclude ulcerul din circuitul alimentar