Definitie :

HDS = pierderea de sange prin lipsa de continuitate a mucoasei (eventual si a altor straturi
anatomice) de la nivelul esofagului, stomacului si a duodenului (limita inferioara a tubului
digestiv superior fiind ligamentul lui Tritz);

Etiologie :
Esofag :
Esofagita;
Varice esofagiene (50% din cazuri mortale);
Carcinom;
Diveticul;
Stomac :
Sdr. Mallory-Weiss (ruptura longitudinala a mucoasei in zona cardiala a esofagului);
Ulcer peptic;
Gastrita eroziva;
Varice;
Malformatii vasculare;
Tumori;
Duoden :
Ulcer peptic;
Fistula aorto-duodenala;

HDS :
40% este datorata ulcerului gastro-duodenal;
20% gastritei erozive;
15% varicelor esofagiene;
5% Sdr. Mallory-Weiss;

Tabloul clinic :
Pierderea de sange cronica, oculta poate fi asimptomatica (fara rasunet hemodinamic);
sunt pierderi mici;
Pierderile acute pot fi in cantitate diferita (minora, majora sau cataclismica)
exteriorizate prin :
1. hematemeza (varsatura cu sange) :
sangerarea poate fi in „zat de cafea”, ca si sange rosu proaspat 9frecvent in
hemoragii mari si anaciditate);
se impune diganostic dierential cu hemoptizia : sange rosu deschis, aerat,
spumos;
2. melena : apare la 5-10 ore dupa sagerare;
scaune ; negre (ca pacura); lucioase; lipicioase;
diagnostic diferential cu : scaune negre apar si in terapia orala cu Fe,
carbune sau tablete cu Bismut, ca si dupa ingestia de afine, spanac;
Prezenta sangelui in tubul digestiv determina accelerarea tranzitului
intestinal care se manifesta prin scaune moi, repetate cu aspect de sange
 digerat (melena) sau snage relativ proaspat, cu sau fara cheaguri
(hematochezie);
Culoarea sangelui nu stabileste localizarea hemoragiei, ci ritmul trecerii
sangelui prin tubul digestiv va afecta culoarea lui finala.

3.secundar perderilor de sange apar :

Semne de anemie : astenie, adinamie, ameteli, lipsa de aer, palpitatii;
Tuburari hemodinamice importante : hTA, tahicardie, deficit de
pompa, stare de soc hipovolemic;
! o hemoragie cronica nu afecteaza hemodinamica, de obicei pacientul
prezint semnele clinice ale unei retentii hidrice, functiile organice fiind
stabile;

Abordarea de urgenta a bolnavului cu HDS :

Intrebarile care necesita un raspuns cat mai operativ in cazul fiecarui pacient cu HDS :
1. Exista HDS?
Prezenta hemoragiei confirmata de :
Hematemeza;
Aspiratia gastrica cu sange (proaspat, zat de cafea);
Melena;
2. Ce volum de sange s-a pierdut?
HDS masiva presupune:
Tahicardie peste 100 bmp;
Cresterea frecventei cardiace cu 20%, scaderea TA sistolice cu 20%, TA
diastolice cu 10%;
Acidoza metabolica;
Azotemie extrarenala (uree > 40mg%);
Prezenta sangelui in aspiratia gastrica;
3. Unde este sursa HD?
Hematemeza si melena sugereaza o hemoragie la nivelul tubului digestiv
superior;
Hematochezia de obicei este caracteristica pentru o leziune la nivelul tractului
digestiv inferior;
Motilitatea intestinala accelerata pledeaza pentru o hemoragie cu origine in
etajele superioare;
Ureea sangvina mai crescuta pledeaza pentru originea superioara a hemoragiei;

Conduita terapeutica in HD :
A. Realizarea unui accea venos central daca este posibil ptr. masurarea PVC (cateter
central) sau periferic (cel putin 2 linii venoase in periferie cu branule 14G);
Recoltarea de sange pentru:
Probe biochimice de rutina (uree, creatinina, glicemie, probe hepatice);
H-L si grup sangvin;
Coagulograma;
 B. Sonda nazogastrica (! La varicele esofagiene);
Dieta nula.
Lavaj gastric pentru aprecierea localizarii HD si pentru pregatirea endoscopica;
C. Monitorizare permanenta a
Puls;
TA;
Diureza (sonda urinara);
Tranzit intestinal;
D. Oxigeno-terapie : debit de 3l/min;
E. Endoscopie de urgenta (in primele 24h) imediat dupa stabilizarea hemodinamica
pentru localizarea sursei hemoragice (eventual tratament sclerozant);
F. Interventie chirurgicala daca sangerarea nu poate fi stapanita;
G. Daca HD nu poate fi localizata endoscopic se recomanda :
Angiografie;
Scintigrafie;

Conduita terapeutica in hemoragia care pune viata in pericol :

1. supraveghere intensiva;
2. reechilibrare volemica si hematica;
reguli generale :
reechilibrarea volemica agresiva se va mentine cat timp Tasistolica <100 mmHg
iar AV > 100 bmp;
monitorizarea PVC (mai ales la varstnici);
reechilibrarea volemica incepe cu 500ml SF in decurs de 15 min, urmata de
administrarea de 500 ml coloid in urmatoarele 15 min (GALOFUSIN, REFORTAN,
VOLUREN, DEXTRAN) apoi TRANSFUZIA DE SANGE : 500 ml (pana cand Ht ?
30%);
Fiecare unitate de sange creste Ht cu 3-4%;
In cazul in care in urma acestei conduite pacientul este stabil hemodinamic (TA>100
mm Hg; puls <100 bmp) ritmul perfuziei se micsoreaza pana la cantitatea volemica
necesara mentinerii liniei venoase;
Monitorizarea PVC (la cardiaaci) :
PVC se mentine 5-10 cm H2O ritmul rapid de perfuzie se mentine;
PVC > 10 cm H2O si TA sistolica >100mmHg => supraincarcare volemica =>
Furosemid 20 mg – 40 mg;
PVC > 10 cm H2O, TA < 10 mmHg => deficit de pompa => inotrop pozitiva :
DOPAMINA : 3-5 mg/kgc/min;

3. tentativa endoscopica de oprire a hemoragiei sau interventia chirurgicala de urgenta;

4. SOMATOSTATINA (in HD difuza) in perfuzie de 3 mg in 50 ml NaCl, initial 4 ml
(=25 mg) in bolus, apoi 3 ml/h timp de 12-48 ore;
5. LOSEC : 80 mg in bolus i.v. apoi 40 mg la fiecare 8 ore sau NEXIUM 40 mg i.v. in
perfuzie timp dew 10-30 min (pt. Prevenirea recidivelor);
Conduita terapeutica in varicele esofagiene :

1.suport hemodinamic :
Solutii coloidale administrate cu precautie;
CE;
PPC; Albumina umana;
2.corectarea tulburarilor de coagulare :
PPC;
Masa trombocitara;
Vit K;
3.Prevenirea decompensarii hepatice cu instalarea comei :
LACTULOZA per os 10 ml x 4/zi;
NEOMICINA 1g x 4/zi;
4.terapia endoscopica a varicelor esofagiene (!dupa stabilizarea hemodinamica) :
Scleroterapia endoscopica (electric, cu LASER, infiltratii cu alcool 90%);
„bandajul endoscopic” (ligatura endoscopica la radacina varicelor);
5.tamponarea varicelor esofagiene cu sonda SENGSTAKEN-BLAKEMORE;
6.terapia chirurgicala a varicelor esofagiene.