Sunteți pe pagina 1din 57

Hemoragiile Digestive

- Diagnostic
- Evaluare Dr. Ruxandra Oprita
- Tratament
Prezentarea pacientului cu hemoragie digestiva:
hematemeza/melena/hematochezie
sd. anemic: paloare, cefalee, vertij,
dispnee, angor

Hematemeza Melena Hematochezie Esofag


Topografic:

Hemoragie digestiva
superioara pana la
ligamentul lui Treitz

Hemoragie digestiva
inferioara distal de le
ligamentul lui Treitz

Anus
Hematemeza = varsatura cu sange rosu, proaspat sau inchis
la culoare ( zat de cafea digerat sub actiunea HCl)
Melena = scaune negre ( ca pacura, rezultat al degradarii
Hb la hematina), lucioase, moi, cu miros specific.
- reflecta o HDS, mai rar HDI (IS+ colon proximal)
Hematochezia = scaun cu sange rosu-visiniu, cheaguri;
- reflecta o HDI, mai rar o HDS in cantitate mare

hematemeza melena

hematochezie
Terminologie

Hematemeza este eliminarea prin vrstur de snge rou


sau digerat tip za de cafea
Pentru a deveni za de cafea este necesar
ca sngele s stea 4-6 ore n stomac).
Hematemeza poate aprea numai n
sngerrile intense suprajejunale.
Sngerrile lente din esofag, stomac i bulb
pot s nu determine hematemez. n ceea
ce privete duodenul doi i trei, sngerrile
intense pot s nu determine hematemez,
ci doar melen sau hematochezie.
Terminologie

Melena eliminarea unui scaun negru, moale, lucios,


urt mirositor.
Apare dup pierderea acut a cel puin 80 ml de snge din
tractul digestiv superior.
Poate fi prezent i n cazul unor leziuni n curs de
vindecare
Exist alimente care mimeaz scaunul melenic (spanacul,
sfecla roie), dar n mod evident aceti bolnavi sunt
asimptomatici n rest.
Rectoragia eliminarea de snge de provenien
rectal.
Hematochezia este pierderea de snge proaspt prin
scaun, care poate aparine oricrui sediu digestiv. Circa
10% din sngerrile masive exprimate rectal sunt de
fapt HDS, neexteriorizate ca hematemez, inclusiv n
situaia HDS cu sediu variceal.
Cauze de HDS
Patologia completa
Hemoragie digestiva
superioara
Antecedente de afectare
1. Evaluare initiala : hepatica sau consum cronic de
alcool Varice
Antecedente Boala renala cronica, stenoza
Anamneza aortica Angiodisplazie

Examen clinic Istoric de Helicobacter pylori,


consum de AINS Ulcer peptic
Biologic (HLG, PT, INR,
creatinina)
Sonda nazogastrica Durere epigastrica sau in hipocondrul
Anemie drept- Ulcer peptic
Controversata normocitara
Stabilitatea Odinofagie, pirozis, disfagie Ulcer
Confirma sursa normocroma esofagian
- sangerare hemodinamica a Efort de varsatura- Leziune Mallory-
de sangerare
activa pacientului ( TA, AV) Weiss
Usureaza Examinare a scaunului
Anemie Angioame stelate, buze carminate,
efectuarea (tuseu rectal) eritroza palmara, leuconichie, retractia
endoscopiei hipocroma, aponevrozei palmare Dupuytren,
Prezenta semnelor de
microcitara ginecomastie, circ. colaterala abd.,
rebound sau aparare
- sangerare HSM, ascita Hemoragie variceala
abdominala sugereaza Disfagie, inapetenta, satietate
cronica perforatie precoce, scadere ponderala,
epigastralgii nesistematizate -
Neoplasm
Manifestari clinice:
ATENTIE la:
- oligurie;
- senzatie intensa de sete;
- extremitati reci;
- transpiratii profuze;
- stare de agitatie;
- dispnee; SOC
- sincopa;
- paloare severa.

Aspectul pierderii de sange poate fi predictiv pentru gravitate : -


hematemeza cu sange rosu- proaspat
- hematochezia din sursa de la niv. TD superior
Evaluarea TA si AV
cea mai mare valoare pt evaluarea pacientilor cu
hemoragie digestiva;
reflecta cantitatea si rapiditatea pierderii de
sange din TD + activitatea compensatorie a sist.
CV
TAs < 100
mmHg
20% AV > 100 bpm

Vsangvin > SOC


40%
Determinarea hematocritului
Gravitatea unui episod de hemoragie digestiva nu
poate fi estimat imediat dupa sangerare prin valorile
Ht sau Hb intrucat pierderea de sange este integrala
(elemente figurate + plasma).
scaderea Ht/ Hb incepe cu restaurarea V plasmatic;
sunt necesare 24-72 h pentru finalizarea procesului ->
Hb subestimeaza in primele zile severitatea
hemoragiei.
urmarirea pacientului : clinica, TA, AV, scaun, Hb (!).
Examene de laborator

probe de sange recoltate cat mai rapid;


HLG : Ht, Hb, trombocite, leucocite ( leucocitoza
= fenomen normal posthemoragic)
INR, PT modificati = coagulopatie, insuficienta
hepatica, terapie anticoagulanta.
uree, creatininina, ionograma, EAB.
Evaluarea si resuscitarea
pacientului cu HD
!! ETAPA CRITICA = resuscitare si stabilizare
hemodinamica rapida inaintea oricarei
proceduri diagnostice sau terapeutice
Pacient hemodinamic instabil :
- 2 linii venoase periferice mari;
- oxigenoterapie;
- perfuzii: NaCl, Ringer,
- transfuzii sanguine (tinta: Hb=7g/dl)
- coagulopatie -> adm. PPC
Songa nazo-gastrica

Lavajul nazo-gastric nu este necesar in pacientii


cu HDS pentru diagnostic, prognostic,
imbunatatirea vizualizarii endoscopice sau
tratament.
IOT
pentru prevenirea aspiratiei;
indicatii :
- status mental alterat (soc /
encefalopatie hepatica);
- hematemeza masiva;
- hemoragie activa variceala.
Indicatori cu valoare
prognostica
varsta > 60 ani;
stare de soc;
>2 comorbiditati;
scaderea > 5g/dl Hb;
hematemeza cu sange rosu + hipotensiune;
ulcer gigant ( > 2cm);
recidiva hemoragica ( in primele 72 h);
necesitatea interventiei chirurgicale in urgenta
etiologia : sangerarea variceala = cea mai mare
rata de mortalitate si resangerare.
Scorul Rockall
0 1 2 3
Vrst (ani) <60 60-79 80
oc Fr semne de oc AV>100/mi AV>100/min
hemoragic (AV<100/min, n Tas<100mmHg
Scor Tas>100mmHg) Tas>100m
Rockall mHg

clinic Comorbidit Fra comorbiditi Insuf. cardiac, Insuficien


i majore cardiopatie renal,
ischemic hepatic,
malignitate
diseminata
Diagnostic Sdr. Mallory Weiss, Toate Neoplasm cu
fr leziuni, fr celelalte localizare n
stigmate de diagnostic tractul digestiv
sangerare recent e superior
Stigmate Niciun stigmat sau Snge,
majore de numai baz de cheaguri, vase
sngerare culoare neagr vizibile
recent nesngernde
Interpretare: sau sngernde
Scor 3 -> prognostic bun n jet
Scor 8 -> risc crescut de deces
Stabilizarea
hemodinamic
Pacient n clinostatism supravegheat medical
Montarea a 1-2 catetere periferice de diametru mare sau cateter
central
O2 terapie
Reechilibrare hidroelectrolitica (solutii cristaloide sau coloidale)
Transfuzii de sange/plasm (MER la Hb 7g/dl)
Montare SNG nu este ntotdeauna necesar mai ales n
departamentele cu endoscopie disponibil
Tratament preendoscopic:
Hemoragie variceal terlipresin sau
somatostatin
Ulcer hemoragic IPP bolus apoi pe injectomat
Scorul Glasgow Blachford
Parametrii Scor
AV (bpm) 100 1
Tas 100-109 1
(mmHg)
90-99 2 Pacienii cu risc sczut
<90 3
Uree 19-22,3 2
sunt cei cu scorul 0.
(mg/dl) Un scor 6 necesit
22,4-27,9 3
28-69,9 4
transfuzii sau endoscopie
70 6 n peste 50% din cazuri
Hb (g/dl) Brba
i
Femei
n practic se efectueaz
12-
12,9
10-12 1 EDS oricrui pacient
10- 3 suspect cu scor 1
11,9
<10 6
Comorbidit Patologie 2
i hepatic
Insuficien 2
cardiac
Diagnostic diferential
HDS vs HDI
HDS HDI
Modalitate de hematemeza / hematochezie
prezentare melena
Aspiratul nazo- hemoragic normal
gastric
Zgomote hiperactive normale
intestinale
Compusi azotati crescuti normal
sanguini
Hemoragie digestiva
superioara cauzele majore
Sursa de sangerare
Ulcer peptic 30-60%
Varice eso-gastrice 5-30%
Leziune Mallory Weiss 5-10%
Gastrite 5-10%
Esofagita eroziva 5-10%
Tumori digestive 5%
Ectazii vasculare 5%
Diverse 5-15%
Ulcerul hemoragic
- cea mai frecventa cauza de HDS;
- UD = sangereaza de 2 x mai frecvent > UG;
- 2 factori importanti implicate in etiopatogenie :
- Helicobacter pylori
- AINS.
FR pentru HDS prin ulcer asociat AINS:
- varsta > 65 ani;
- istoricul de ulcer;
- HDS in antecedente;
- doze mari de AINS
- utilizarea concomitenta corticosteroizi,
anticoagulante, aspirina

! corticosteroizi + AINS = riscul de ulcer de x 10 ori


( adm. singuri nu cresc riscul aparitiei ulcerului)
Risc de resangerare
- riscul resangerarii scade progresiv in primele 3 zile de la episodul initial

Clasificarea Forrest Riscul de resangerare


IA. Sangerare arteriala in jet 80-90 %
IB. Sangerare in panza 10-30 %
IIA. Vas vizibil nesangerand 50-60 %
IIB. Cheag aderent, 25-35 %
proaspat
IIC. Baza ulcerului cu 0-8 %
hematina ( cheag vechi)
III. Baza ulcerului curata 0-2 %
Ulcer gastric Forrest I A

Ulcer duodenal Forrest I B


Ulcer duodenal Forrest II A

Ulcer gastric Forrest II B


Ulcer duodenalForrest II C

Ulcer gastric Forrest III


Terapia pre-endoscopica

Eritromicina ( 250 mg iv cu 30 min inainte de EDS)


favorizeaza evacuarea gastrica cu o mai buna
vizualizare a leziunilor; scade necesitatea repetarii
EDS
IPP ( 80 mg in bolus, ulterior 8 mg/h) scade
procentul de pacienti care au stigmate endoscopice
cu risc crescut de resangerare; NU influenteaza rata
de supravietuire, necesitatea interventiei
chirurgicale sau rata de resangerare.
Daca eds nu poate fi efectuata IPP iv.
EDS
efectuata in primele 24 ore de la internare,
dupa optimizarea parametrilor hemodinamici;
- La SCUB de la prezentare pana la efectuarea
EDS-ului de urgenta intervalul de timp este ~
1h
Indicatii pentru efectuarea EDS in urgenta
1. Hemoragia activa severa (soc hemoragic) sau
prezenta factorilor de prognostic nefavorabil ce
impun interventia terapeutica de urgenta
2. Suspiciunea prezentei varicelor esofagiene
3. Excluderea HDS in prezenta unei hematochezii
Terapia endoscopica pentru hemoragiile
non-variceale
Terapia endoscopica este indicata la pacientii cu sangerare activa (Forrest
IA sau IB) sau la cei care au leziune cu vas vizibil pentru a preveni
resangerarea.

Clasificarea metodelor endoscopice de


hemostaza:
A. metode termice: electrocoagulare mono/bi/multipolara,
termocoagulare, coagulare cu laser, coagulare cu plasma argon;

B. metode care utilizeaza injectarea a diverse substante chimice:


adrenalina 1:10 000, alcool absolut, polidocanol, solutie salina hipertona,
fibrina, apa distilata, trombina etc.

C. metode mecanice : clipsuri.


Ghidurile recomanda o metoda termica precum electrocoagularea
bipolara sau termocoagulare si injectare de sclerozant (alcool absolut).
Hemostaza cu injectarea de adrenalina NU ca monoterapie. Este de obicei
asociata cu hemostaza cu energie termica, cauterizare sau hemostaza
mecanica.

Formatiune gastrica cu sangerare


lenta se practica hemostaza cu
Ulcer duodenal Forrest IB
injectare de Adrenalina in
hemostaza cu adrenalina
submucosa
Terapia termica cu sonda bipolara si hemostaza mecanica scad riscul de
resangerare, a necesitatii interventiei chirurgicale si a mortalitatii

Ulcer duodenal cauterizare


cu Gold Probe Ulcer duodenal, Forrest II A
hemostaza cu hemoclip
Coagulare cu plasma
argon(APC)

Eficacitate maxima pentru


angiodisplasii, sindromul GAVE,
leziunea Dieulafoy, hemoragiile post-
polipectomie

NERECOMANDATA ca prima linie de


tratament in ulcerul hemoragic
(produce o necroza tisulara severa cu
risc de perforatie)
Varice esofago-gastrice

Consecinta sindromului de
hipertensiune portala.

Evaluarea riscului de
sangerare:
- marimea varicelor: varicele mari,
tortuoase, care ingusteaza semnificativ
lumenul esofagian (Grad III/IV)
sangereaza mai frecvent > varicele mici;
- culoarea varicelor ( albastre > albe);
- extinderea proximala > distala;
- existenta concomitenta si a varicelor
gastrice;
- prezenta semnelor rosii pe suprafata
(cherry red spots = spoturi si linii rosii,
eritem difuz); Varice esofagiene (grad III), care
- functia hepatica = Scorul Child-Pugh.
ingusteaza partial lumenul esofagian,
cu risc de sangerare
Varice gastrice cu sangerare activa.

Varice esofagiene cu cherry


spots
Hemoragie variceala activa
Hemoragia variceala
Oprire spontana in 50% din cazuri.
La cei cu sangerare persistenta mortalitatea se ridica pana la 70%

Modalitati terapeutice in hemoragie digestiva superioara


variceala

Profilaxie primara terapia farmacologica consta in tratament cu betablocanti


neselectivi, nitrati) sau terapia endoscopica (ligatura endoscopica profilactica)

Tratamentul unei hemoragii active tratamentul farmacologic consta in


substante vasoactive (vasopresina/terlipresina, somatostatina/octeotrid), modalitati
endoscopice (ligatura endoscopica bandare variceala, scleroterapie) tamponada cu
sonda Blakemore sau TIPS.

Profilaxie secundara
Tratament medicamentos
al HDS variceale active
Terlipresina = analog sintetic al
vasopresinei;
- terapia farmacologica de electie;
- mecanism de actiune: vasoconstrictie arterial
splahnica cu reducerea presiunii in sistemul port;
- lipsita de efectele CV adverse ale vasopresinei
(angor, HTA, ischemie periferica etc.);
- prima administrare = in timpul transportului
catre spital;
- bolus iv 2 mg, ulterior 1 mg / 6 ore, timp de
minim 48 ore.
TERAPIA ENDOSCOPICA
Ligatura si scleroterapia = eficienta similara; o rata mai mica de complicatii
pentru ligatura variceala dar cu risc de recidiva variceala mai mare.
!! Daca sangerarea nu este controlata prin doua sesiuni endoscopice
succesive, se recomanda o alta modalitate terapeutica : tamponada cu
balon, TIPS, interventie chirurgicala.

Ligatura endoscopica Scleroterapie


Hemoragie variceala activa
ligatura endoscopica
Sonda Blakemore TIPS
Sunt portosistemic intrahepatic
Folosita pentru obtinerea unei hemostaze transjugular
TEMPORARE, la pacientii la care au esuat
Se monteaza o proteza metalica
tratamentul standard farmacologic si
endoscopic. expandabila de catre radiologul
interventionist care realizeaza o
Risc mare de resangerare (30 50 %). comunicare intre ramul drept al
Complicatii: perforatie esofagiana, v. porte si v. suprahepatica
pneumonie de aspiratie.
medie.
Complicatii: 25 % encefalopatie
hepatica; 30 % ocluzia protezei.
Varicele gastrice
topografie :
- pe mica curbura : regreseaza dupa terapia
endoscopica a varicelor esofagiene;
- pe marea curbura si fornix : dificil de
obliterate endoscopic/
- FR pt sangerare : similari varicelor esofagiene
- terapia endoscopica: scleroterapie, ligatura,
injectare de cianoacrilat
- profilaxia resangerarii : TIPS.
Sindrom Mallory-Weiss
O solutie de continuitate la nivelul esofagului distal
prin ruptura mucoasei esogastrice.
De obicei, apare dupa un pranz abundent, abuz de
alcool sau in cursul sarcinii, precedata de efort de
varsatura.
Tratament frecvent conservator, rar endoscopic

Leziune Mallory Weiss


la nivelul esofagului distal
Esofagita eroziva Gastrita eroziv-
hemoragica
Manifestare a bolii de reflux Multiple eroziuni si ulceratii dispuse
gastroesofagian difuz cu sangerare lenta
Endoscopic se observa eroziuni de
mucoasa in jurul jonctiunii gastro-
Etiologie: AINS, stres, etanol
esofagiene ! importanta profilaxiei
gastrita indusa de AINS =
adm. de IPP

Esofagita peptica (clasa D Eroziuni superficiale multiple


Los Angles) cu sangerare activa
Leziuni LEZIUNE DIEULAFOY
angiodisplazice
Dg: endoscopic leziuni vasculare Def: ruptura unei artere cu
mucosale mici, punctiforme, rosii. perete gros si calibru crescut
Asociate cu: situate in vecinatatea
- varsta inaintata; mucoasei, ulceratie.
- boala cronica de rinichi; Localizarea tipica este la
- stenoza aortica; nivelul portiunii verticale a
- teleangiectazia hemoragica micii curburi.
ereditara (boala Rendu-Osler);
- terapia radica. Endoscopic, 3 aspecte:
Trat: coagulare cu plasma Argon. - hemoragie art. activa, in jet;
- vas protruziv sangerare;
- cheag proaspat, aderent.
Gastric antral vascular ectasia
(sindromul GAVE)
Cel mai frecvent la pacientii cirotici.
Tratament : plasma Argon sau terapie hormonala (estrogeni-progesteron).

Coloane vasculare hiperemice care converg catre pilor


Tumori gastrice
Tumora primara/determinari secundare
Formatiuni stromale, intramurale (gastrointestinal stromal tumors , GIST)

ADK gastric forma infiltrativa, GIST cu o ulceratie centrala (vazut in


vegetanta, cu sangerare lenta, retroflexie)
difuza
Diagnostic - Arteriografia
Metoda diagnostic dar i teraputic
Utilitate maxim cnd:
Sediul sngerrii este incert
Endoscopia nu are abord eficient
Pacientul este postoperator
Este necesar un debit de sngerare de cel puin 0,5ml/min.
Pe lng hemoragia digestiv cu sediul incert se mai
utilizeaza n cazul hemoragiilor cu sediul n intestinul subire
sau colonului drept
Hemoragii digestive
inferioare
Sursa de sangerare

Diverticuloza 35 %

Colita (infectioasa, 16 %
ischemica)
Bolile inflamatorii 13 %
intestinale
Tumori 10 %

Anorectal (hemoroizi, fisura 16 %


anala, ulcer rectal)
Angiodisplazii 3%

Colita radica 3%

Diverse 4%
Diverticuloza
- se opreste spontan in 80 % cazuri;
- interventie chirurgicala la majoritatea pacientilor care necesita transfuzie a
peste 4 U MER / 24 h;
Colonoscopia
metoda optima de diagnostic la pacientii cu HDI
acuta;
la majoritatea pacientilor, HDI este autolimitata,
permitand efectuarea elective a colonoscopiei
dupa o pregatire prealabila;
la pacientii cu HDI activa severa, vizualizarea
mucoasei colonice este limitata de prezenta
sangelui, procedura de diagnostic indicata fiind
arteriografia (care poate fi si terapeutica);
enteroscopia, videocapsula;
Bolile inflamatorii intestinale

Rectocolita ulcero Boala Crohn


hemoragica
Afectare perianala,
Afectare a rectulul in fistula, abces, fisura
<90% cazuri
Ulceratii aftoide
Leziuni continue, simetrice

Stergerea desenului
Aspect tipic de piatra
vascular de pavaj

Mucoasa cu aspect Leziuni discontinue


granular
Afectare frecventa a
Mucoasa colonica friabila ileonului
cu sangerare spontana, cu
hemoragii submucosale
Leziuni aftoase b. Crohn

RCUH

Aspect de piatra de pavaj


intalnit In b. Crohn
Angiodisplazia
Cec 37 %
Colon ascendent 17 %
Colon transvers 7 %
Colon descendent 7 %
Colon sigmoid 18 %
Rect 14 %
Leziune
angiodisplazica de cec
Coagulare plasma
argon.
Injectare cu solutii
vasoconstrictoare
(adrenalina).
Electrocoagulare.
Hemostaza mecanica.

Angiodisplazie la
nivelul colonulul
transvers
Colita ischemica, colite
infectioase, colita radica
Colita ischemica varstnici, cel mai frecvent pe
sigmoid, colon descendent, flexura splenica;
- dureri abdominale colicative, pe cadrul colic stg.,
urmate la ~24 h de emisia de sange rosu sau diaree
cu sange ( in cantitate minima);
Ex radiologic: amprenta a policelui (thumbprint)
Dg: colonoscopie cu biopsie.
Colita infectioasa : C. jejuni, Salmonella, Shigella, CD
sau viral = CMV ; coprocultura + trat. antibiotic
Colita radica: imediat sau la ani de zile dupa Rx.
Frecvent sangerari minime cronice cu anemie
feripriva. Dg: anamneza + colono cu bio. Trat:
electrocoagulare, coag. cu plasma argon.
COLITA ISCHEMICA aspect colonoscopic +
Rx (thumbprinting)
Leziuni perianale
- hemoroizi;
-fisuri anale;

Hemoragia hemoroidala- indolora, cu sursa din hemoroizii interni.


- emisia de sange rosu, proaspat, ce tapeteaza
scaunul sau apare la sfarsitul defecatiei, neamestecat cu MF.
- apare de regula dupa scaune de consistenta
crescuta, laborioase, cu efort de defecatie.

Fisura anala hemoragia are caracteristici clinice similare cu cea


hemoroidala, dar este adeseori acompaniata de dureri ano-rectale.

!! polipii si neoplasme rectale- pacientii cu istoric de HDI necesita examinare


endoscopica atenta a canalului anal, rect si sigmoid.