Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica-Vodă” Iași

Profesor: Dr. Elena-Andreea Moaleș

 Anemia
Anemia reprezintă imposibilitatea funcțională a sângelui de a asigura oxigenul necesar țesuturilor
pentru metabolismul celular. Anemia este de obicei asociată cu scăderea nivelului de hemoglobină
și/sau scăderea hematocritului (volumul eritrocitar total) și/sau scăderea numărului de globule roșii.
Anemia nu este o boală, ci mai degrabă expresia unei alte afecțiuni subiacente.
Diagnosticul anemiei se pune pe baza: anamnezei; examenului clinic; explorări de laborator.
Cauzele anemiei: scăderea producției; hemoragie; hemoliză.
Un sindrom hemoragic ridică următoarele probleme:
-recunoașterea sindromului hemoragic;
-evaluarea gravității hemoragiei;
-inițierea unui tratament simptomatic/ specific în caz de urgență.
Semnele și simptomele anemiei variază de la oboseală ușoară până la manifestări clinice severe cu
impact vital ce depind de rapiditatea instalării, severitate, posibilitatea de adaptare a organismului.
O hemoragie instalată rapid:
* mai mult de 20% din volumul circulator poate fi fără semne clinice în repaus însă la eforturi
moderate poate să apară tahicardia (palpitații);
* pierderea mai mult de 30-40% duce la colaps circulator și șoc;
* pierderea de 50% - risc de deces.
O anemie instalată lent: scăderea foarte severă a hemoglobinei chiar peste 50% față de valoarea
normală poate să nu se complice cu șoc sau deces (apar mecanisme adaptative sau compensatorii ce
permit funcționarea organelor la valori ale hemoglobinei scăzute cu 50% față de normal: creșterea
frecvenței cardiace, creșterea vitezei circulatorii, creșterea debitului cardiac, irigarea sanguină
preferențială a organelor vitale..).
Simptome: astenie, oboseală musculară, slăbiciune, cefalee, vertij, dispnee, tulburări
gastrointestinale, semne de hemoragie exteriorizată: hematurie, melenă.
➢ Anamneza:
Antecedentele familiale: patologie ereditară sau nu;
Antecedente personale: vârsta de apariție (patologie constituțională/dobândite), circumstanțele de
apariție (accidente hemoragice apărute ca urmare a unor traumatisme chirurgicale/ nechirurgicale
(echimoze, epistaxis...)); frecvența, caracteristicile, modul de manifestare al episoadelor hemoragice,
existența unor patologii cunoscute (ex. insuficiența renală, hepatopatii, trombocitopenii autoimune,
sindroame mieloproliferative);
Consumul de medicamente care interferă cu procesul de hemostază: acidul acetilsalicilic,
antiinflamatorii, antiagregante plachetare, anticoagulante;
➢ Examenul clinic: pacient stabil/ instabil?;
semne vitale; căutarea semnelor de sângerare cutaneo-mucoasă, sângerări
externe/ exteriorizate/ interne.

2
 -hemoragii tegumentare: peteșii (pete purpurice mici, rotunde, bine delimitate), echimoze (pete
hemoragice mai mari, cu contur mai imprecis), vibicii (purpură lineară situată la nivelul pliurilor de
flexie), purpură necrotică (peteșii/echimoze cu zone de necroză);
-paloarea: galben ca „paiul”- în a. Biermer; verzuie – în cloroză, brun murdară- în a. din endocardita
bacteriană acută; alb ca „varul”- în a. posthemoragică;
-hemoragii la nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, hematemeză, melenă;
-icter/ subicter scleral: în a. hemolitice;
-prurit, leziuni de grataj: limfom Hodgkin, leucemii cronice;
-leucemide: tumorete de culoare violaceu-roșu-bun, dure, sensibile, cu localizare predominant la
nivelul feței și pe torace (în leucemii cronice);
-fanerele: platonichie- unghii subțiri, friabile, striate, cu aspect plat (în a. feriprivă), koilonichie-
unghii cu aspect concav în formă de lingură; păr lipsit de luciu, cade ușor, friabil;
Cavitatea bucală:
-ragade comisurale- a. feriprivă;
-glosită Hunter- limbă lucioasă, roșie, netedă, dureroasă- a. Biermer;
Sistemul ganglionar: adenopatii – ganglioni anormali ca dimensiuni, consistență, număr; adenopatii
generalizate/ localizate
Hepato-/ Splenomegalie
Diagnosticul de gravitate: abundența sângerării (anemie acută cu tulburări hemodinamice, semne
de șoc), localizarea sângerării (hematom profund- muscular, retroorbitar...reprezintă urgențe
terapeutice), purpură febrilă, sindrom hemoragic difuz...
Investigații paraclinice:
-timpul de sângerare (TS)- explorează hemostaza primară;
*este considerat alungit atunci când depășește 4 minute (metoda Duke) sau 10 minute
(metoda Ivy), excluzând erorile:
a). eroare de procedură- incizii prea profunde/ vasodilatația prin garou prea strâns;
b). tratament recent cu medicamente antiagregante trombocitare: acid acetilsalicilic, AINS,
antiagregante plachetare (Clopidogrel- Plavix®), penicilină în doze mari (pt terapia endocarditelor
infecțioase); betablocantele, dextrani.
c). anemia severă: hematocritul scăzut determină alungirea TS.
-timpul de protrombină (TP)- explorează calea extrinsecă a coagulării; factorii complexului
protrombinic (II, V, VII și X).
-timpul de tromboplastină parțial activată (aPTT sau TCA)- explorează calea intrinsecă a
coagulării; factorii VIII, IX, XI, X, V, II și fibrinogenul.
* valoarea normală variază, în funcție de reactivul utilizat, între 20 și 40 secunde;
* aPTT este utilizat ca test de supraveghere a terapiei cu heparine nefracționate.

3
 * alungirea izolată a aPTT sugerează deficit constituțional al unuia sau mai multor factori
implicați în calea intrinsecă:
• deficit în factor VIII: hemofilia A
• deficit în factor IX: hemofilia B
• deficit în factor XI: boala Rosenthal
• deficit în factor XII (Hageman)
-hemograma, numărul de reticulocite, frotiu de sânge periferic
Clasificarea anemiilor:
I. în funcție de valoarea MCV=VEM= volumul eritrocitar mediu; VEM se exprimă în micrometri
cubi sau femtolitri (fL, 10-15 L)
1. normocitare (VEM 80-100fL),
2. microcitare (VEM <80fL), ex anemia feriprivă;
3. macrocitare (VEM >100fL): pot fi:
-megaloblastice- VEM este de obicei >110 fL (110 – 130 fL, chiar până la 160 fL). Cele mai frecvente
cauze sunt deficitul de vitamina B12 și deficitul de folat.
-non-megaloblastice- VEM este de obicei uşor crescut (100 – 110 fL); ex. anemiile asociate cu
eritropoieză accentuată (anemia hemolitică şi posthemoragică), alcoolism, boli hepatice,
hipotiroidism, sindroame mielodisplazice, anemia mieloftizică, anemia aplastică, anemia
sideroblastică dobândită, etc.
II. în funcție de valoarea HEM=CHEM (concentrație eritrocitară medie de hemoglobină); CHEM se
exprimă în g/dL.
1.normocrome- CHEM 32-36g/dL (320-360g/L);
2. hipocrome- CHEM scăzut (<30g/dL) ;
3. hipercrome cu exceptia sferocitozei ereditare şi a unor cazuri homozigote de siclemie și
hemoglobina C, CHEM nu depășește valoarea de 37 g/dL; această valoare este aproape de nivelul de
solubilitate a Hb și creșterea în continuare a concentrației de Hb poate duce la cristalizarea ei.
III. în funcţie de cifra de reticulocite (indică nivelul activității medulare) anemiile se împart în
hiporegenerative și regenerative .
IV. în funcție de severitate:
1. anemie ușoară: Hb= 9-11mg/dL
2. anemie medie: Hb= 7-9mg/dL
3. anemie severă: Hb= sub 6-7mg/dL
Concentrația hemoglobinei în grame/ deciLitri (g/dL):
-valorile normale la bărbați: 13.5-17.5g/dL
-valori normale la femei: 12-16g/dL
*valorile normale pot să varieze ușor în diferite populații.
Semnele și simptomele hemoragiei sunt în relație cu volumul sanguin pierdut și cu timpul de
producere a hemoragiei.

4
 Semne și simptome ale hemoragiei
Pierdere Volumul Simptome Semne
sanguină, % pierderii, mL
<20 <1.000 agitație ±reacție vasovagală
20-30 1.000-1.500 anxietate hipotensiune ortostatică,
tahicardie de efort
30-40 1.500-2.000 sincopă în clino- sau ortostatism hipotensiune ortostatică,
tahicardie de repaus
>40 >2.000 confuzie, scurtarea respirației șoc, perfuzie slabă

Diagnostic: de obicei, este clar faptul că un pacient are hemoragie, în unele cazuri, hemoragii masive
se pot produce intern, din tractul gastrointestinal (varice esofagiene, cancer gastric sau colonic),
ruptură splenică, fracturi sau alte traumatisme sau leziuni care pot cauza hemoragii masive în
cavitatea peritoneală, pleurală sau spațiul retroperitoneal. Hemoragia în interiorul unei cavități
interne se asociază cu creșterea bilirubinei neconjugate și scăderea haptoglobinei serice.
Tratament: tratamentul cauzei subiacente hemoragiei este de importanță vitală. Dacă pacientul are
anemie severă sau hipovolemie, trebuie să se transfuzeze masă eritrocitară. În cazuri mai puțin severe,
dacă funcția renală este normală (și probabil există răspuns normal la eritropoietină în anemie),
funcția măduvei osoase este normală și există o rezervă adecvată de fier, nu este necesară o terapie
specifică pentru anemie.

Anemia feriprivă – este cea mai obișnuită boală hematologică la nivel mondial, apare frecvent la
școlari, preșcolari, femeile aflate în perioada de fertilitate, vârstnici.
Deficitul de fier (Fe) apare când aportul și absorbția de Fe sunt insuficiente pentru a reface pierderile
organismului iar epuizarea rezervelor de Fe determină scăderea hemoglobinei (Hb).
Compușii Fe sunt prezenți în toate celulele și în plasmă; se găsesc fie în:
-fracțiunea hem a unor proteine: hemoglobină (conține 67% din cantitatea totală de Fe din
organism), mioglobină;
-fie legați de o proteină: transferina (proteina majoră de transport a Fe), feritina (principala formă
de depozit a Fe, alcătuită dintr-un înveliș proteic și un miez), hemosiderina (e formată din agregate
de feritină care au pierdut parțial învelișul proteic).
Fierul este folosit în principal pentru sinteza Hb, fiind transportat prin plasmă legat de transferină.
Cantitatea medie de Fe din dieta zilnică este de aproximativ 10-15mg/zi; doar 10 % este absorbită.
Fierul organic se absoarbe la nivelul intestinului, în special în duoden. Fierul anorganic este mai
slab absorbit. Absorbția fierului anorganic este stimulată de formarea complexelor cu peptidele din
carne și de vitamina C.
Nu există un mecanism fiziologic prin care Fe este eliminat din organism. Acesta se pierde prin
degradarea celulelor în special celulele epiteliale de la nivel gastrointestinal, tegumentului, tubilor
urinari și prin menstruație.

5
 Cauze ale deficitului de fier:
a). cauze gastrointestinale: la bărbații cu deficit de Fe și la femeile la menopauză. Se indică
gastroscopie, colonoscopie; dacă sunt negative- se indică endoscopie cu videocapsulă.
*deficitul de Fe este mai frecvent la vegetarieni; alte cauze: esofagite, varice, ulcere, gastrite,
malformații arterio-venoase, polipi, tumori, boală inflamatorie intestinală, infecții parazitare,
diverticul Meckel, enteropatia indusă de lapte (la copii).
b) la copii: deficitul de Fe matern (depozit de Fe inadecvat la naștere), prematuritatea; jumătate din
depozitul de Fe la sugari este acumulat în ultima lună a vieții fetale;
*femeile însărcinate au nevoie de Fe suplimentar 20-30mg/zi, necesar și în timpul alăptării.
c). alte cauze: ginecologice, alăptarea, neoplasme ale vezicii urinare, epistaxis, donarea de sânge,
hemoglobinuria, sângerare autoindusă (auto-flebotomie), hemosideroza pulmonară, anemia
alergătorilor, pierderea de fier prin urină în caz de hemoliză intravasculară cronică.
Manifestări clinice:
-pacienții pot fi asimptomatici/ pot prezenta semne/ simptome de anemie: oboseală, paloare,
palpitații, vertij, cefalee, dispnee de efort.
-semne/ simptome legate de efectele directe ale deficitului de Fe asupra țesuturilor:
*glosită (limbă roșie, netedă, lucioasă, cu atrofia papilelor);
*cheilită unghiulară (ragade/ulcerații/ fisuri la colțurile gurii);
*modificări și stricturi esofagiene (la joncțiunea dintre hipofaringe și esofag);
*sclerotică albastră;
*atrofie gastrică;
*pica (consumul obsesiv de substanțe fără valoare nutritivă: gheață, amidon...);
*sindromul picioarelor neliniștite;
*nr crescut de trombocite;
*la copii, afectare psihomotorie și dezvoltare mintală anormală.
Explorări paraclinice:
Hemograma: crește RDW (lărgimea distribuției eritrocitare), scade MCV, celule în semn de tras la
țintă. Nivelul seric al Fe scade, capacitatea de legare a Fe (CTLF) crește.
*CTLF crescută + saturația transferinei sub 10% confirmă diagnosticul deficitului de fier la o
persoană sănătoasă;
*o feritină serică sub 12mg exprimă deficit de Fe;
*biopsia osteomedulară (puncția măduvei osoase) confirmă diagnosticul.
Tratament:
-tratamentul bolii subiacente (corectarea cauzei hemoragiei);
-acidul ascorbic crește absorbția și toxicitatea;

6
 -fierul este cel mai bine absorbit pe stomacul gol;
-fierul nu poate fi administrat în asociere cu antiacide.
-substituție orală cu Fe: 150-200mg Fe elemental/zi. Fe administrat pe cale orală poate provoca
tulburări gastrointestinale (greață, constipație), scaun de culoare neagră; se administrează înainte de
masă, se cresc treptat doza și frecvența.
*absorbția Fe administrat oral este afectată de anumite alimente (lactate, cereale) și de inhibitori de
pompă de protoni (omeprazol). După ce nivelul Hb se normalizează, Fe administrat pe cale orală se
continuă încă 6 luni pentru refacerea depozitelor de Fe; astfel există riscul de recurență precoce a
anemiei.
*Fierul parenteral: se indică atunci când pacientul prezintă intoleranță la Fe administrat pe cale orală,
când există malabsorbție de Fe sau o pierdere de Fe din tractul gastrointestinal care nu poate fi
menținută prin substituție pe cale orală. Există risc semnificativ de anafilaxie și alte reacții legate de
perfuzie. Sunt disponibile mai multe preparate care conțin fier sucroză, fier dextran, complex
gluconat-sodiu și fier.
*Transfuziile de sânge: sunt rezervate în cazul semnelor și simptomelor clinice cardiovasculare și a
anemiei severe; fiecare unitate de sânge are 1mg/mL de Fe și va ridica valoarea Hb cu aproximativ
1g/dL.
-răspunsul apare în 3 stadii: 3-5 zile: o îmbunătățire a stării generale; 7-10zile: crește numărul de
reticulocite iar în 6-10 săptămâni nivelul hemoglobinei ajunge la normal; refacerea depozitelor de
fier în câteva luni.
Deficitul de vitamină B12 și acid folic
Deficitul de vit B12 sau folați determină anemie megaloblastică; deficitul de vit B12 poate avea
fenomene neuropsihiatrice.
Cobalamina este prezentă în principal în alimente de origine animală (carne, pește, produse lactate,
gălbenuș de ou..). Vitamina B 12 (ciancobalamina) este depozitată 50% în ficat. Pierderi
zilnice=1mcg, modificări în aportul de vit B 12 se manifestă clinic după 5-10 ani. Ciclul zilnic al vit
B12 se desfășoară prin intermediul circulației entero-hepatice, cu 75% reabsorbție; întreruperea
acestui ciclu (rezecția ileală) determină pierderi mari prin fecale; simptomatologia clinică apare la
aproximativ 3-4 ani.
Vit B12 se găsește în carne, ouă, produse lactate, ficat.
Patogeneza deficitului de vitamina B 12:
-deficiențe nutriționale de vit B 12: vegetarianismul și sărăcia;
-eliberare inadecvată a vit B 12 din proteinele alimentare;
-secreția absentă sau inadecvată a factorului intrinsec: gastrectomia totală sau parțială.
*Vârsta medie pentru anemie pernicioasă (deficit de vit B12, anemie Biermer, anemie Addison-
Biermer) este de 60 ani, sunt afectate toate vârstele și rasele. Se asociază cu boli autoimune: Graves,
Hashimoto, vitiligo, boala Addison, hipoparatiroidism, diabet zaharat tip I, etc.
** Anemie pernicioasă (Biermer) – apare prin carența primară de vit B12, din cauza lipsei
factorului intrinsec;
***Anemie parabiermeriană – apare prin carența secundară de vitamină B12, ca urmare a
altor boli: neoplasm gastric, rezecții gastrice, hepatită cronică, tumori hepatice;

7
 -evenimente anormale care împiedică absorbția vit B12: gastrinom/ sindromul Zollinger-Ellison;
-deficit dobândit de vit B12: oxidul de azot neutralizează ireversibil vit B12.
Acidul folic: este prezent în ouă, lapte, drojdie, ficat, verdețuri; este distrus de căldură; absorbit în
intestinul subțire.
Patogeneza deficitului de acid folic:
-cauze nutriționale- aport scăzut sau necesități crescute;
-sarcina și nou-născutul: deficitul de folat în perioada maternității predispune la prematuritate,
greutate scăzută a sugarilor și dezvoltarea anomaliilor fetale (defecte de tub neural/ buză de iepure,
palatoschizis/ defecte endocardice), inclusiv anomalii comportamentale timpurii în copilărie;
-deficiența de folați la nivel cerebral: prezentare neonatală (aprox 6 luni): agitație/insomnie, reducerea
dezvoltării capului, retard psihomotor, hipotonie/ataxie, spasticitate, epilepsie și chiar simptome de
autism. Copiii afectați răspund la doze mari de acid folic și dietă fără lapte de vacă
-malabsorbția ereditară de acid folic se datorează mutației la nivelul transportorului acidului folic
(intestinul). Prezintă anemie megaloblastică, diaree cronică, anomalii neurologice (convulsii/retard
mintal). Răspunde la doze mari de acid folic parenteral.
Manifestarea clinică a deficitului de acid folic/ vit B12:
- deficitul de vit B 12 se dezvoltă insidios iar pacienții cu deficit de acid folic hrăniți necorespunzător
au deficiențe multiple de vitamine;
-în țările în curs de dezvoltare, deficiența nutrițională de vit B 12 se manifestă cu pancitopenie,
hepatosplenomegalie ușoară, febră și trombocitopenie, cu manifestări neuropsihiatrice dezvoltate în
evoluție.
Modificări „sistemice”:
-pancitopenie hematologică cu măduvă osoasă megaloblastică;
-insuficiență cardiacă congestivă secundară anemiei;
-modificări gastrointestinale și glosită cu limbă roșie, cu suprafața netedă, depapilată;
-hiperpigmentare dermatologică a pielii și încărunțire prematură;
-infertilitate, sterilitate, epiteliul cervical megaloblastic imitând displazia de col uterin;
-deficiențe psihiatrice;
-manifestarea neurologică sugerează asocierea deficitului de vit B 12 sau boală sistemică adițională
(alcoolism cu deficit de acid folic și tiamină).
Deficitul de vit B 12 prezintă:
-manifestări hematologice dominante;
-boală neurologică: anomalii cerebrale;
-coloana dorsală (segmente toracice) – neuropatie periferică;
-parestezii apărute timpuriu cu pierderea funcției senzitive în degetul arătător; diminuarea
sensibilității vibratorii, semnul Romberg, incontinență urinară și intestinală, pareza nervilor cranieni,
demență/psihoză/tulburări de dispoziție.

8
 Pacienții cu hiperhomocisteinemie cronică (deficit prelungit de vit B12/acid folic) prezintă:
-boală ocluzivă vasculară (AVC, insuficiență renală, ateroscleroză aortică, tromboembolism arterial
și venos);
-boală vasculară ocluzivă a placentei cu complicații ale sarcinii (preeclampsie, dezlipire de placentă,
infarct placentar, avort recurent) sau dezvoltare anormală a sarcinii (naștere înainte de termen, defecte
cardiace congenitale, retard de creștere intrauterină);
-osteopenie cu fracturi osoase.
Examene paraclinice:
1. Hemograma completă: anemie macrocitară, cu creșterea MCV-ului, neutropenie și
trombocitopenie, LDH crescut, bilirubină crescute.
2. Frotiu periferic;
3. Nivelul metaboliților: homocisteină și acid metilmalonic – cresc proporțional cu severitatea
deficitului;
4. Examinarea măduvei osoase.
Tratament:
La pacientul decompensat, imediat după determinarea nivelului acidului folic/ vit B12/nivelul
metaboliților (puncția MO pentru confirmare) se administrează transfuzie cu o unitate de eritrocite și
diuretice pentru a evita edemul pulmonar acut. Administrarea unei doze de vit B12 și folați (1mg
folați și 1 mg vit B12 parenteral).
Dozajul medicamentelor: substituția de vit B12: 1 mg im/sc ciancobalamină/zi (săptămâna 1), 1 mg
de 2 ori pe săptămână (săptămâna 2), 1mg/săpt timp de 4 săptămâni, apoi 1 mg/lună pentru restul
vieții. Alternativ, după umplerea rapidă a depozitelor de vit B12 în prima lună, se administrează 2 mg
de vit B12- oral/zi (1% absorbit zilnic prin difuziune pasivă).
Profilaxia cu vit B12 sau acid folic:
-copii cu deficit de vit B12 datorat mamelor;
-vegetarienii, dieta săracilor (alimente bogate în vit B12 sau 5-10mcg vit B12/zi oral);
-post-gastrectomie (1mcg/zi oral pe tot parcursul vieții și Fe);
-malabsorbția vit B12 indiferent de mecanism
Suplimentarea cu acid folic administrat zilnic:
-copii prematuri;
-mamele care alăptează;
-hemoliza cronică /boli mieloproliferative;
-pentru a reduce toxicitatea metotrexatului (artrită reumatoidă/psoriazis).
Trombocitopenii
Trombocitopenia= scăderea numărului plachetelor sanguine sub pragul de 150.000/mmc.
Trombocitele sau plachetele sanguine reprezintă fragmente citoplasmatice anucleate provenite din
megacariocitele care au origine în măduva osoasă hematogenă. Trombocitele ajung în circulația
generală și au o durată de viață cuprinsă între 7-10 zile. Splina este locul unde se distrug trombocitele

9
 (fiziologic, doar trombocitele îmbătrânite) dar ele pot fi distruse și la nivelul ficatului și măduvei
osoase.
Afecțiuni plachetare (trombocitare): nr normal de plachete din sânge: 150.000-450.000/mmc. O
scădere a masei de plachete (trombocitopenie) stimulează o creștere a numărului, dimensiunilor și
ploidiei megacariocitelor, cu eliberare de plachete suplimentare în circulație.
Nr de plachete variază în cursul ciclului menstrual, crescând după ovulație și scăzând la începutul
menstruației. El poate fi, deasemenea, influențat de starea de nutriție a pacientului și poate fi scăzut
în deficitele severe de fier, acid folic sau vitamină B12.
Pacienții cu afecțiuni ale plachetelor sau ale peretelui vascular prezintă de obicei hemoragii la nivelul
zonelor superficiale cum ar fi pielea, membranele mucoase și tractul urogenital sau gastrointestinal.
Sângerarea începe imediat după un traumatism și fie răspunde la măsuri simple, cum ar fi presiunea
și pansarea, fie necesită terapie sistemică cu glucocorticoizi, fracțiuni de plasmă sau concentrat
plachetar.
Cele mai des întâlnite afecțiuni ale plachetelor și ale peretelui vascular sunt: diverse forme de
trombocitopenie, boala von Willebrand și disfuncția plachetară indusă de droguri.
*Plachetele sunt reactanți de fază acută iar pacienții cu inflamații sistemice, tumori, hemoragii și un
deficit moderat de fier pot avea un număr crescut de plachete, o afecțiune benignă numită
trombocitoză secundară sau reactivă.
Trombocitopenia este produsă printr-unul din următoarele mecanisme:
-producție scăzută în măduva osoasă;
-sechestrare splenică crescută;
-distrucție accelerată a plachetelor.
Diagnostic:
- trebuie examinat cu atenție frotiul din sângele periferic, evaluată morfologia măduvei prin
examinarea unui aspirat sau a biopsiei și estimată mărimea splinei prin palpare și, dacă este
necesar, prin ultrasonografie sau tomografie computerizată (CT).
Cauze de trombocitopenie:
-tulburările care afectează celulele stem sau care împiedică proliferarea lor în măduvă;
-aplazia medulară, fibroza sau infiltrarea cu celule maligne;
-droguri citotoxice care sunt frecvent utilizate în chimioterapia cancerului;
-vasculite, sindrom hemolitic uremic (SHU), purpură trombotică trombocitopenică, pacienți cu
proteze valvulare cardiace;
-trombocitopenia imunologică, ale cărei cauze sunt: infecțiile virale/bacteriene, drogurile și o
afecțiune autoimună cronică numită purpură trombocitopenică idiopatică;
-alte cauze: ciclofosfamidă, metotrexat, alcaloizii de vinca, diuretice tiazidice, etanol, estrogeni,
aspirina, clorochina, săruri de aur, insecticide, sedative, hipnotice, anticonvulsivante, compuși cu
arsenic utilizați în tratamentul sifilisului, metildopa etc.

10
 Întrucât o treime din masa plachetară este sechestrată în mod normal în splină, splenectomia va crește
nr de plachete cu 30%. Cauze de splenomegalie: hipertensiunea portală secundară afecțiunilor
hepatice și infiltrarea splinei cu celule tumorale. Splenomegalia izolată este rară iar la majoritatea
pacienților splenomegalia este însoțită de alte manifestări clinice ale bolii de bază.

Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI, sau purpura trombocitopenică imună denumire

utilizată în prezent) se definește prin trombocitopenie izolată (valoare sub 100.000/mmc) cu nr
normal de globule albe și valoare normală a hemoglobinei. Cauzele sunt necunoscute dar poate fi
declanșată de o infecție virală sau un trigger imun.
-incidența anuală a PTI este estimată între 1-6.4 cazuri la 100.000 copii, cu o ușoară predominanță la
sexul masculin, în special la copiii cu vârste între 1-3 ani.
-sediul principal al modificărilor din PTI este reprezentat de splină. Trombocitopenia și manifestările
clinice se instalează când megacariocitele de la nivelul măduvei osoase nu pot crește producția și nu
pot menține un număr normal de trombocite circulante;
-PTI se caracterizează prin apariția de peteșii, echimoze, sângerări spontane la un copil aparent
sănătos și cu stare generală bună. În 60% din cazuri PTI este precesată de o infecție virală;
-anamneza nu relevă simptomatologie nespecifică cum ar fi: alterarea stării generale, febră, dureri
osoase/articulare, scădere ponderală, istoric de sângerare în antecedente;
-La examenul clinic se pot întâlni următoarele modificări: purpură cutanată, sângerări spontane,
hemoragii la nivelul mucoaselor: epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice, intrabucale, sângerări
gastrointestinale, genitourinare, vaginale, hemoragie intracraniană, splenomegalie moderată.
-tratamentul PTI: poate varia de la monitorizare („watchful waiting”) până la terapii imunosupresive
de generație nouă. Decizia terapeutică se bazează pe valoarea trombocitelor în asociere cu gravitatea
simptomatologiei clinice;
-măsuri generale: restricționarea activității fizice cu risc crescut de traumatizare; evitarea medicației
cu activitate antiplachetară (ibuprofen sau alte antiinflamatorii nesteroidiene, warfarină, aspirină),
monitorizarea menstrelor, evitarea vaccinărilor în cursul unei PTI acute;
-tratamentul farmacologic nu este recomandat în cazurile de PTI fără sângerări sau cu sângerări
minore (cum sunt manifestările cutanate ca peteșiile, echimozele) și valoare confortabilă a
trombocitelor;
-remisiunea spontană se observă în aprox 50%din cazuri după luni sau chiar ani în cazul PTI cronice.
-scheme de tratament: imunoglobuline iv. (de preferat deoarece determină creșterea imediată a
trombocitelor), glucocorticoizi (oral sau iv) (corticoterapia determină o creștere mai lentă a
trombocitelor; corticoterapia de lungă durată trebuie evitată, mai ales la copiii sub 10 ani din cauza
multiplelor efecte secundare: obezitate, sindrom Cushing iatrogen, osteoporoză, deprimarea
imunității, gastrite, HTA, hipostatură, creșterea riscului de diabet zaharat, modificări
comportamentale), splenectomia (act terapeutic de evitat, mai ales la copiii cu vârsta sub 5 ani
deoarece prezintă risc crescut de infecții; este indicată în cazurile de PTI cu manifestări clinice
persistente și care necesită tratament medicamentos repetat; splenectomia trebuie precedată de
vaccinări suplimentare: antipneumococic, antimeningococic), terapii adjuvante: acid tranexamic în
caz de gingivoragii, epistaxis abundent.

11
 Sindroame hemoragipare
Purpurele vasculare: sunt afecțiuni care se datorează unui deficit funcțional sau structural al
peretelui vascular, aparțin patologiei hemostazei primare; trombocitele și cei doi factori ai coagulării
implicați (factorul Willebrand și fibrinogenul) sunt normali.
Clinic: pete hemoragice roșii-violacei care nu dispar la vitropresiune, nedureroase, datorate
extravazării, aparent spontane, a sângelui în tegumente și mucoase. Ele pot evolua în pusee și dispar
în câteva zile cu modificări de culoare în funcție de degradarea hemoglobinei (roșu-violaceu - verde
- galben).
Cinci tipuri de purpure:
◼ peteșială - pete purpurice mici, rotunde, bine delimitate;
◼ echimotică - pete hemoragice mai mari, cu contur mai imprecis;
◼ vibicii - purpură lineară situată la nivelul pliurilor de flexie;
◼ nodulară - purpură de tip infiltrativ;
◼ necrotică - peteșii sau echimoze cu zone de necroză.

Purpura trombocitopenică este o afecțiune fulminantă, deseori letală, ale cărei cauze pot fi: sarcina,
cancerul metastatic, chimioterapia în doze mari.

Purpurele vasculare Purpurele trombocitopenice

-numărătoarea trombocitelor este normală;
-sunt adesea petesiale, uneori infiltrate (caracter
papulos la palpare);
-au caracter mecanic: apar în zone declive -
membre inferioare, abdomen dar și pe fața de
extensie a membrelor superioare, în jurul coatelor;
-sunt accentuate de ortostatism;
-evoluează în pusee.
Teste de laborator
• numărătoarea trombocitelor este normală;
• adezivitatea și agregabilitatea plachetară sunt
normale;
• coagularea - timp de coagulare, timp Quick,
timp de trombinä, dozarea fibrinogenului - este
normală;
• testul Rumpell-Leeds este pozitiv: peste 5
peteșii după o depresiune de un minut.
-asociază purpură și trombocitpmenie;
-purpură peteșială și echimotică,
predominant la membrele inferioare si în
zonele de frecare și presiune;
-hemoragii mucoase: gingivoragii, epistaxis,
bule hemoragice bucale (semn sugestiv);
-hemoragii retiniene, cerebro-meningeene
(cele mai grave);
Teste de laborator:
*trombocitopenie, de obicei sub 50.000/mm3
*timpul de sângerare alungit
*modificarea retractibilitatii cheagului
*testul Rumpell-Leeds pozitiv
testele de coagulare sunt normale

*Tratamentul purpurei trombocitopenice acute s-a schimbat radical în ultimii ani. Steroizii și
heparina sau splenectomia de urgență au fost abandonate și entuziasmul pentru terapia antiplachetară
a diminuat;
*Din ce în ce mai mult, tratamentul s-a concentrat asupra terapiei transfuzionale sau a plasmaferezei
combinată cu perfuzarea de plasmă proaspătă congelată. Prin această abordare terapeutică
mortalitatea globală a fost marcat redusă și peste jumătate din pacienții cu purpură trombocitopenică
au devenit recuperabili după o boală altfel fatală;

12
 *Majoritatea pacienților care supraviețuiesc fazei acute sunt complet recuperați, fără afectări renale
sau neurologice reziduale. Unii pacienți cu formă cronică de purpură trombocitopenică cu recăderi
pot necesita plasmafereză și transfuzii de plasmă, o mică parte din pacienți fiind controlați doar cu
glucocorticoizi.
Hemofilia

Hemofilia este o boală hemoragică ereditară cu transmisie recesiv gonozomală (legată de

cromosomul X). Boala se datorează unei anomalii moleculare a unei proteine cu rol în coagulare
denumită factor anti-hemofilic. Existența a doi factori anti-hemofilici A si B ne permite să distingem
două forme de hemofilie: A si B. Prima reprezintă forma cea mai frecventă (80-85% din cazuri).

HEMOFILIA A
1. Introducere
Factorul VIII de coagulare (factorul antihemofilic A) este sintetizat în celulele parenchimului
hepatic.
Boala este transmisă pe linie maternă (purtătoare a genei) și se manifestă aproape exclusiv la
bărbați. La femei, care au doi cromozomi X, anomalia unei singure gene este compensată de gena
sănătoasă. Astfel, cel puțin teoretic, la purtătoare ar trebui să se sintetizeze 50% din factor. Boala
poate fi manifestă, însă, și la femei.
*Unul din 10.000 de bărbați se nasc cu un deficit sau o disfuncție a moleculei factorului VIII.
Afecțiunea rezultată, hemofilia A, este caracterizată prin hemoragii în țesuturile moi, mușchi și
articulațiile mari de susținere. În hemofilie, hemoragia apare la ore sau zile după leziune, poate
afecta orice organ și, dacă nu este tratată, poate continua timp de zile sau săptămâni.
**Manifestările clinice ale bolii sunt variabile în funcție de severitatea bolii (dată de importanța
deficitului de factor VIII) care determină și momentul debutului. Pacienții cu hemofilie severă sunt
de obicei diagnosticați la puțin timp după naștere, datorită unui hematom cerebral extensiv.
***Totuși, copiii cu afecțiune moderată pot să nu sângereze până în momentul în care încep să meargă
sau să se târască iar hemofilicii cu afecțiune ușoară pot să rămână nediagnosticați până la vârsta de
adolescent sau adult tânăr.
****Tipic, pacientul hemofilic se prezintă cu durere urmată de tumefacția articulațiilor mari, cum ar
fi șoldul, genunchiul sau glezna.
Deși hemoragia poate să apară la nivelul oricărei articulații, după ce o articulație a fost lezată,
ea poate deveni sediul episoadelor hemoragice ulterioare.
*****Hematuria, în absența oricărei patologii genito-urinare, este de asemenea frecventă. De obicei
este autolimitată și poate să nu necesite o terapie specifică. Cele mai severe complicații ale hemofiliei
sunt hemoragiile orofaringiene (pot necesita intubație de urgență pentru degajarea căilor respiratorii)
și la nivelul sistemului nervos central (pot să apară în absența unui traumatism în antecedente sau a
unor dovezi ale unei leziuni specifice).

Investigații paraclinice:
-prenatal- analiza ADN fetal;
-teste screening de hemostază: numărătoarea plachetelor, timpul de sângerare, TP, TPT (timp de
activare parțială a tromboplastinei); în general TPT este prelungit, toate celelalte teste fiind normale
(TS=normal: 2-4min, Timp Quick= normal: 11-15s);
-leucocitoză moderată, anemie feriprivă moderată;
-teste specifice pentru factorul VIII și factorul IX;
-grup sanguin ABO, Rh;
-serologie virală: hepatite, HIV.

13
 Tratament:
-tratamentul precoce este mai eficient, mai puțin costisitor și poate salva viața.
Principii în ceea ce privește tratamentul la pacienții cu hemofilie:
1. simptomele preced adesea hemoragia evidentă clinic;
2. semnele de hemoragie pot să nu apară decât după câteva zile de la un traumatism confirmat;
3. este esențială evitarea utilizării asprinei sau a medicamentelor ce conțin aspirină, care
afectează funcția plachetară și pot produce hemoragii severe.
-produsele de plasmă îmbogățite cu factor VIII au redus gradul deformărilor ortopedice și au
permis orice formă de intervenție chirurgicală de elecție sau de urgență.
*Crioprecipitatul – conține jumătate din activitatea factorului VIII din plasma proaspătă; trebuie
păstrat la rece și este dezghețat și concentrat înainte de administrare.;
*concentratul de factor VIII preparat de la mai mulți donatori – infuzia se face continuu sau de
2 ori/zi, timp de 3-4zile în funcție de parametrii de laborator;
*în formele medii și ușoare- este indicat Desmopresin;
*profilactic înaintea unei extracții dentare se indică acid amino-caproic 4-6g de 4ori/zi timp de 72-96
ore (la fel în hematurie);
-se recomandă un mod de viață care să evite șocurile și traumatismele;
-vaccinările se practică subcutan; se impune suplimentarea cu vaccinare contra virusurilor hepatitice
A si B;
-orice recoltare sau injecții intravenoase trebuie urmate de o compresiune locală cel puțin 10 minute
urmate de un pansament compresiv pentru 48 ore.
-se interzic: injecțiile intramusculare, rasul cu lama, puncțiile, utilizarea de medicamente ce
interferează cu hemostaza;

Supravegherea biologică a hemofilicilor

Tratamentul substitutiv cu produse sanguine la hemofilici antrenează un dublu risc: de contaminare
virală și de alloimunizare. Acest fapt impune la hemofilicii transfuzați o supraveghere la 6 luni
interval care trebuie să cuprindă:
➢ bilanț virologic care să vizeze VSH, virusul hepatitei C (presupunând ca a fost deja vaccinat anti
A si B);
➢ căutarea de allo-anticorpi trebuie realizată la minimum trei luni de la o perfuzie cu factor VIII.

La descoperirea fiecarui caz se impune o anchetă familială pentru depistarea tuturor cazurilor
și femeilor purtătoare ale anomaliei genetice în vederea sfatului genetic și diagnosticului antenatal în
caz de sarcină dorită.
Pentru depistere se utilizeaza tehnici de biologie moleculară.
Diagnosticul prenatal se realizează în centrele specializate. El cuprinde mai multe etape:
▪ studiul genetic familial înainte de sarcină;
▪ determinarea sexului fetal pe celule recoltate prin amniocenteza în a 17-a săptămână de sarcină;
▪ în caz de sex masculin al fătului și anchetă familială pozitivă, se va doza factorul VIII în sângele
fetal.

HEMOFILIA B (Boala Christmas)

Este o boală ereditară cu transmitere recesivă, gonozomală, caracterizată în plan fiziopatologic prin
deficitul cantitativ sau calitativ al factorului IX. Reprezintă 15-20% din hemofilii. Incidența sa este
de 1 la 100.000 nou născuți de sex masculin.
Factorul IX este una dintre cele șase proteine sintetizate în ficat care necesită vitamina K pentru
activitatea biologică.

14
 Stabilirea cu precizie a diagnosticului de laborator este esențială întrucât afecțiunea nu poate fi
deosebită clinic de deficitul de factor VIII (hemofilia A), însă necesită tratament cu o fracțiune
plasmatică diferită.
Dignosticul biologic utilizează aceleași teste ca și pentru hemofilia A dar cu specificitate pentru
factorul IX. Se pot utiliza și tehnici de biologie moleculară pentru diagnosticul purtătoarelor cât și
diagnosticul prenatal.
În funcție de deficitul în factor IX sunt descrise trei forme: ușoară, medie, severă.
Hemoragii ușoare (hemartroze, hematoame superficiale, hematoame musculare superficiale);
Hemoragii moderate (hemoragii mucoase exteriorizate, hematoame cu tendință la extensie);
Hemoragii severe (SNC, cu risc compresiv/vital)
Tratamentul:
Se folosesc atât plasmă proaspătă congelată cât și fracțiuni de plasmă îmbogățite cu complex
protrombinic. Pe lângă complicațiile previzibile, reprezentate de hepatită, afecțiuni cronice ale
ficatului și SIDA, terapia deficitului de factor XI prezintă un risc speccial.
Cantități minime din factorii de coagulare activați ai complexului protrombinic pot activa sistemul de
coagulare, producând tromboză și embolie. Acest fenomen apare în special la pacienții imobilizați
după intervenții chirurgicale și la cei cu afecțiuni hepatice. Ca rezultat, unele centre au revenit la
tratamentul cu plasmă proaspătă congelată pentru pacienții care au suferit intervenții chirurgicale și
prezintă deficit de factor IX, în timp ce altele au recomandat adăugarea unor mici doze de heparină
la concentrat pentru activarea antitrombinei III în cursul perfuziei și reducerea hipercoagulabilității.
Produsele recombinate sau purificate monoclonale sunt improbabil trombogenice.

Leucemiile
Leucemiile acute (LA) sunt un grup heterogen de boli neoplazice care afectează celulele stem
hematopoietice și celulele parțial direcționate spre o anumită serie celulară, cu oprirea într-un stadiu
precoce al diferențierii și proliferare clonală de celule imature (blaști) în măduva osoasă și teritoriile
extramedulare.
Proliferarea blastică are ca rezultat supresia clonelor normale și apariția sindromului de insuficiență
medulară, exprimat clinic prin anemie, infecții și hemoragii.
După celula de origine, LA sunt împărțite în două mari categorii, cu caracteristici clinico-
hematologice și prognostice diferite:
-LA mieloide (LAM): rezultate din transformarea malignă a celulei stem mieloide sau a
progenitorilor mieloizi;
-LA limfoblastice (LAL): rezultate din transformarea malignă a celulei stem limfoide.
Leucemiile acute mieloide (LAM)
LAM poate afecta toate grupele de vârstă. Este mai frecventă la adulți, cu o incidență de aproximativ
3/100.000/an și care crește odată cu vârsta (vârsta medie= 64 de ani); este rară la copiii sub vârsta de
15 ani.
Incidența LA este mai crescută în țările industrializate și în mediul urban. Incidența este ușor mai
crescută la bărbați decât la femei, fapt explicat prin incidența mai crescută a sindroamelor
mielodisplazice (SMD) la bărbați (cu evoluție frecventă înspre o LAM), precum și în legătură cu
expunerea la factori ocupaționali.

15
 Etiologia nu este complet clarificată. Deși la majoritatea pacienților care se prezintă cu LAM de novo
nu pot fi indentificați factori de risc, sunt totuși incriminate mai multe grupe de factori cu rol
favorizant:
-factori genetici/ constituționali: anomalii cromozomiale congenitale (sindrom Down, sindrom
Klinefelter, trisomia X), anemia Fanconi, deficite imune; de regulă, acești pacienți dezvoltă o LAM
în copilărie;
-factori de mediu: agenți fizici (radiații ionizante și electromagnetice: raze x, raze gamma, izotopi
radioactivi) sau chimici (medicamente precum citostatice, cloramfenicol, paracetamol,
fenilbutazonă); expunerea la solvenți organici (benzen, toluen) sau la ierbicide și pesticide, la
coloranți și vopsele, asociată cu anemie aplastică și pancitopenie, cu dezvoltarea frecventă a unei
LAM; expunerea la fumat;
-expunerea anterioară la agenți chimioterapici utilizați pentru alte cancere (ex. cancer de sân tratat cu
doxorubicină și ciclofosfamidă).
Manifestări clinice:
Debutul LAM este cel mai adesea insidios dar rapid progresiv (1-2 săptămâni), cu conturarea tuturor
simptomelor și semnelor.
1. Tabloul clinic este dominat de manifestările dependente de insuficiența medulară:
-sindromul anemic (astenie, palpitații, dispnee de efort, paloare) cu agravarea progresivă, putând
ajunge în 2-4 săptămâni la 4-5g Hb/100mL;
-sindromul infecțios pe fondul neutropeniei (sub 1000/mmc), cu febră de tip septic, angină ulcero-
necrotică, ulcerații bucale, amigdalite acute supurate, infecții respiratorii (pneumonie), infecții
cutanate, poate constitui semnul inaugural al bolii. Este datorat infecției cu cei mai variați germeni
microbieni (îndeosebi pseudomonas) sau cu ciuperci (candida) iar în cazul infecțiilor cutanate
sunt incriminați stafilococi și streptococi;
-sindromul hemoragipar (pe fondul trombocitopeniei severe și progresive sau/și al coagulopatiei
rezultate din coagularea intradiseminată) manifestat prin epistaxis, gingivoragii, echimoze,
sufuziuni, metroragii, hemoptizii, hemoragii digestive, cerebrale, meningiene sau retiniene și
retroorbitale.
2. Pot fi prezente și manifestări produse prin infiltrarea leucemică în organe și țesuturi: creșterea
presiunii în măduva osoasă, afectare osteo-articulară cu infiltrația cavității osoase și a periostului
(dureri osoase sau articulare uneori cu tumefacție inflamatorie); manifestări cutanate și mucoase:
hipertrofie gingivală, infiltrări leucemice cutanate, semne de leucostază: hipoxie, confuzie,
hemoragii retiniene, opacități pulmonare; adenopatiile, hepatosplenomegalia, afectarea
sistemului nervos central (SNC) sunt rare în LAM la adult.
Examene paraclinice:
1. Examenul sângelui periferic:
Hemograma: anemie în unele cazuri foarte severă (3-4g Hb/100mL), nr de leucocite crescut
(30.000-200.000/mmc) dar există și forme cu valori normale sau chiar scăzute (forme
leucopenice); trombocitopenie progresivă, în formele severe sub 30.000/mmc.
2. Medulograma confirmă diagnosticul de LAM prin evidențierea a cel puțin 20% blaști cu
infiltrație leucemică (criteriu obligatoriu de diagnostic) și diminuarea populației medulare
normale.
Biopsia osteo-medulară trebuie efectuată cât mai devreme în LAM.

16
 3. Examenul citochimic și-a pierdut din importanță odată cu introducerea tehnicilor de
imunofenotipare (flowcitometria cu 4 culori).
4. Imunofenotiparea prin flowcitometrie din măduva osoasă sau sângele periferic, cu anticorpi
monoclonali, evidențiază antigenele de suprafață caracteristice.
*imunofenotiparea este utilă în diferențierea LAM de o LAL.
5. Examinări genetice- trebuie făcute în toate cazurile de LAM
6. Examinări moleculare medulare efectuate prin tehnica FISH și PCR.
7. Alte examinări paraclinice: timpul de protrombină TP crescut, valori scăzute ale fibrinogenului,
prezența produșilor de degradare a fibrinei, hiperuricemie, valori crescute ale LDHului. Trebuie
efectuate radiografii toracice, recoltate culturi din sânge, din alte țesuturi sau medii (mai ales la
pacienții febrili cu semne de infecție). Investigarea funcției hepatice și renale (uree, creatinină) este
necesară înaintea inițierii terapiei. Tomografia computerizată sau RMN se vor efectua în cazul
prezenței semnelor sau simptomelor care sugerează o afectare a SNC. La cei fără evidențierea de
leziuni la CT sau RMN este indicată puncția lombară. Evaluarea funcției miocardice (ecocardiografie)
este indicată în contextul cardiotoxicității unor citostatice sau al aplicării radioterapiei toracice; toți
pacienții trebuie să aibă efectuată o ECG înainte de începerea tratamentului.
Diagnosticul LAM se bazează pe aspectul clinic și pe datele oferite de examinările morfologice,
imunofenotipice, citogenetice și moleculare. Confirmarea diagnosticului este adusă de examenul
morfologic al măduvei osoase (prezența a cel puțin 20% blaști atipici, dislocarea măduvei osoase
normale) și frecvent de examenul sângelui periferic (20%blaști).
În absența tratamentului, evoluția LAM este constant fatală în săptămâni sau 2-3 luni; în unele cazuri
decesul se produce foarte repede (în câteva zile) prin hemoragii cerebrale. Cu terapia actuală, se pot
obține remisiuni complete în 50-70% din cazuri iar supraviețuirea la 5 ani atinge 20-40% din cazuri.
Factori de prognostic nefavorabil: leucocitoza peste 50.000/mmc la debut, trombocitopenia,
sindromul coagulare intradiseminată, atingerea meningeană inițială, hipertrofia gingivală, absența
răspunsului inițial la terapie, vârsta înaintată, LA secundare, anumite subtipuri.
În final, toate cazurile de LAM sfârșesc prin complicații hemoragice sau infecțioase; infecțiile pot fi
bacteriene sau fungice (Candida, Aspergillus), mai rar virale; pot să apară și complicații metabolice:
nefropatia urică, sindromul de liză tumorală.
Tratament:
-atitudini de urgență: leucafereză în cazurile cu hiperleucocitoză (100x109/L) sau cu prezența
leucostazei; hidratare intensă și alcalinizarea urinei (pt a preveni sindromul de liză tumorală) în cazul
cu nr crescut de blaști în sângele periferic; antibioterapie (empirică) cu spectru larg pt sepsisul
neutropenic; reanimare cardio-vasculară și respiratorie în șocul septic sau hemoragia masivă.
-tratament suportiv: masă eritrocitară pt corecția anemiei; masă trombocitară pt a menține nr
trombocitelor 10x109/L; se mai pot administra factori de coagulare (plasmă proaspătă congelată,
crioprecipitat) în funcție de testele de hemostază și manifestările hemoragice. Antibioterapia
profilactică va asocia fluorochinolone (ciprofloxacin, levofloxacin) cu antifungice (fluconazol,
posaconazol); în neutropenia febrilă (neutrofile 1000/mmc, febra 38grC) se asociază (empiric)
cefalosporine de generația 2-3 cu aminoglicozide și antifungice, modificarea antibioterapiei făcându-
se ulterior în funcție de rezultatul examinărilor bacteriologice (hemocultură, urocultură, cultură din
spută sau alte medii/țesuturi), factorii de creștere nu sunt indicați de rutină; hidratare și administrare
de allopurinol sau rasburicase pentru prevenirea hiperuricemiei;

17
 -chimioterapia se administrează cu scopul eliminării celulelor leucemice și pentru obținerea
remisiunii complete hematologice.
Tratamentul constă în două faze:
-tratamentul de inducție a remisiunii: regimul 3+7: administrare zilnic, timp de 3 zile a unei
antracicline (daunorubicin, epirubicin, idarubicin) în perfuzie iv de 15-30 min asociată cu
citozinarabinozidă (Ara-C) în perfuzie continuă intravenoasă timp de 7 zile. După 3-4 săptămâni este
evaluată măduva osoasă (mielogramă) pentru aprecierea răspunsului terapeutic.
-tratamentul de consolidare: reduce în continuare încărcarea leucemică și riscul de recădere al bolii;
se înițiază după obținerea remisiunii complete (măduvă osoasă cu celularitate normală, normalizarea
sângelui periferic, absența organomegaliei și splenomegaliei).
*remisiunea completă nu este sinonimă cu vindecarea: celulele leucemice nu mai pot fi
detectate prin examenul morfologic convențional dar ele pot fi identificate prin tehnici moleculare.
Transplantul allogen de celule stem de la donator înrudit (preferabil din familie) este indicat la
pacienții tineri (sub 45 ani) cu LAM cu prognostic nefavorabil, după obținerea primei remisiuni
complete.
Transplantul autolog de celule stem poate fi aplicat la pacienții sub vârsta de 65 ani, cu risc
intermediar sau crescut, în absența unui donator compatibil, în prima remisiune completă.

Leucemia acută limfoblastică

LAL este întâlnită frecvent la copiii în vârstă de 2-10 ani cu o vârstă medie de 3.5 ani. Reprezintă
aprox 25% din cancerele apărute până la vârsta de 14 ani și 75% dintre tipurile de leucemii în
pediatrie. La adulți apare ca o formă mai rară de leucemie, având două vârfuri de incidență mai
crescută, în intervalele 15-25 ani și peste 80 ani. Incidența este ușor mai mare la bărbați față de femei.
Etiologia LAL este necunoscută dar sunt incriminați o serie de factori din mediul înconjurător sau
care țin de o predispoziție genetică. Sunt descriși o serie de factori virali ce ar acționa prenatal sau în
prima copilărie și care ar avea rol în transformarea malignă limfocitară. Sunt incriminare virusuri
precum Epstein-Barr, virusurile herpetice, citomegalic, etc. Este inhibată hematopoieza normală cu
apariția sindromului de insuficiență medulară.
Există 3 subtipuri morfologice: LAL1,2,3.
LAL debutează, cel mai adesea, prin apariția rapidă a semnelor de insuficiență medulară: sindrom
anemic, sindrom infecțios de tip septic, cu manifestări respiratorii la nivel bucal, perianal sau piele
(cauzate de stafilococ, pneumococ, candida), febră, transpirații, sindrom hemoragipar (purpură,
echimoze, epistaxis, gingivoragii, metroragii, hemoragii retiniene, digestive sau cerebrale). Frecvent
pot să apară dureri osoase sau articulare (mai ales la copii), sindromul de leucostază (hipoxie,
confuzie, insuficiență respiratorie).
Infiltrarea leucemică duce la apariția adenopatiilor și hepatosplenomegaliei ușoare sau moderate, a
orhitei leucemice iar afectarea sistemului nervos central la paralizii de nervi cranieni (îndeosebi a
nervului facial), tulburări senzitive și sindrom meningeal. În 10-15% din cazuri poate fi afectat
mediastinul sau pot fi prezente infiltrațiile leucemice cutanate (leucemide).
Explorări paraclinice: -examenul sângelui periferic evidențiază anemie, trombocitopenie, nr
leucocitar crescut cu prezența de celule imature (limfoblaști) în procent variabil;

18
 -examenul măduvei osoase: aspirat±biopsie evidențiază o măduvă de regulă hipercelulară și prezența
de limfoblaști în procent de peste 20% (criteriu necesar pt diagnostic);
-imunofenotiparea (prin tehnica de citometrie în flux) – definește subtipurile de LAL și are rol în
orientarea conduitei terapeutice.
-analiza citogenică și moleculară;
-examenul LCR (puncția lombară) poate detecta afectarea SNC; înaintea efectuării puncției lombare
se va face examenul fundului de ochi, CT cerebral, la nevoie transfuzie de masă trombocitară;
-alte investigații: teste pentru aprecierea coagulării (timp protrombină, aPTT, fibrinogen, produși de
degradare a fibrinei), analize biochimice (LDH, acid uric, teste funcționale hepatice și renale),
investigații radiologice (radiografie toracică, examinări CT) și alte funcții cardiace (ECG), efectuarea
de culturi (îndeosebi hemoculturi în cazurile febrile sau cu alte semne de infecție fără febră).
Diagnosticul LAL se bazează pe prezența celor 3 sindroame (anemic, infecțios, hemoragipar), pe
prezența a cel puțin 20% limfoblaști în măduva osoasă și/sau sângele periferic, fiind susținut de
investigațiile imunofenotipice și genetice.
Evoluția LAL este variabilă, în lipsa tratamentului decesul producându-se în 1-3 luni prin complicații
infecțioase și hemoragice.
Prognosticul e bun la copii, cu șanse de vindecare în 70-80% din cazuri.
Tratament: Tratamentul LAL recunoaște aspecte similare cu cele din LAM în ceea ce privește terapia
unor situații de urgență sau absența cromozomului Ph1, precum și de vârsta bolnavilor.

Leucemia mieloidă cronică

LMC este o boală malignă a celulei stem hematopoietice pluripotente caracterizată prin proliferarea
importantă a seriei granulocitare în toate stadiile de maturație și prezența cromozomului Philadelphia
(Ph1, prezent în aprox 90-95% din cazuri) și/sau a rearanjamentului BCR-ABL.
LMC poate să apară la orice vârstă. Vârsta medie la diagnostic este în jurul a 55 ani și este rară la
copii. Este mai frecventă la sexul masculin; la pacienții tineri se poate constata o formă agresivă de
LMC.
Etiopatogeneză: În producerea LMC este dovedită implicarea radiațiilor ionizante. Alți factori:
expunerea la benzen, fumatul, diverse virusuri..
Aspecte clinice: LMC are o evoluție în două faze: una cronică și alta de acutizare (transformare
blastică). Adesea este înregistrată o a treia fază, intermediară, faza de accelerare.
Boala debutează insidios, cu o evoluție mult timp (luni de zile) asimptomatică.
Simptomele nespecifice apar de regulă după câteva luni de evoluție a bolii: astenie, fatigabilitate,
scădere ponderală, balonări, senzație de jenă sau greutate în hipocondrul stâng (din cauza
splenomegaliei), mai rar dureri osoase vagi (stern, coaste, vertebre) sau transpirații accentuate și
subfebrilități ca expresie a unui hipermetabolism. Uneori, debutul este aparent brusc, marcat direct
de complicații: infarct splenic, crize de gută, colică renală, priaprism, hemoragii retiniene, tromboze,
sindrom de leucostază (la cifre ale leucocitelor peste 200-300.000/mmc), cu manifestări neurologice
(paralizii de nervi cranieni, vertij, diplopie, AVC) sau insuficiență respiratorie acută.

19
 Examen clinic: splenomegalia (semnul cel mai constant) crește în paralel cu cifra leucocitară,
depășește cu cel puțin 5 cm rebordul costal stâng în momentul diagnosticului; la peste 50% din cazuri
poate atinge dimensiuni gigante (8-10kg, până la creasta iliacă și chiar în jumătatea dreaptă a
abdomenului), este fermă, nedureroasă, producând deseori fenomene de compresie intraabdominală;
hepatomegalie progresivă; paloare muco-tegumentară de grad variabil, uneori dureri la compresiunea
sternului.
Explorări paraclinice:
-hemograma: hiperleucocitoză (100.000-300.000/mmc; valori sub 50.000/mmc pot fi întâlnite la
debutul bolii); anemie de regulă moderată; în 40-50% din cazuri poate fi prezentă trombocitoza
(500.000-600.000/mmc);
-frotiul periferic este caracteristic;
-fosfataza alcalină leucocitară FAL este scăzută sau absentă în toate cazurile de LMC;
-mielograma: măduvă bogată, hipercelulară, cu predominanța granulocitelor;
-investigații citogenetice și moleculare: evidențierea cromozomului Ph1 din măduva osoasă;
-modificări biochimice: hiperuricemie, creșterea nivelului seric al LDH, histaminemiei, vit B12serice.
Tratament- Terapie suportivă: combaterea leucocitozei: administrare de Hydroxiuree, leucafereză;
-combaterea trombocitozei: administrare de Hydroxiuree, Anagrelid;
-prevenirea sindromului de liză tumorală (admin de Allopurinol), imatinib, dasatinib, etc.

Leucemia limfocitară cronică (LLC):

LLC este o boală a țesutului limfatic caracterizată prin proliferarea malignă și acumularea unor clone
de limfocite mici, morfologic aparent mature, dar incompetente imunologic. Aceste limfocite
proliferează la nivelul măduvei osoase cu descărcare în sângele periferic și cu acumulare ulterioară
la nivelul ganglionilor limfatici, splinei, ficatului, altor țesuturi și organe, înlocuind limfocitele
normale.
LLC este cea mai frecventă formă de leucemie (25-30% din totalul leucemiilor). În majoritatea
cazurilor, LLC apare după vârsta de 50 de ani (vârsta medie 65-70 ani). Etiologia este necunoscută.
Sunt studii care sugerează implicarea unor factori mutageni: radiații ionizante, diverse substanțe
chimice industriale utilizate în agricultură, etc.
Simptomatologie: debutul bolii este insidios. Cel mai adesea apar simptome generale nespecifice:
astenie, pierdere în greutate, inapetență, transpirații profuze îndeosebi nocturne, alterarea stării
generale. În alte cazuri, investigațiile efectuate cu ocazia infecțiilor intercurente repetate (bronșite,
pneumonii, herpes zoster, tuberculoză, erizipel) sunt revelatoare pt existența LLC.
Examenul obiectiv: -adenopatie generalizată și simetrică (ganglioni de volum variabil (de la
mărimea unui bob de fasole la mărimea unui pumn), nu sunt duri, sunt mobili, neaderenți, nedureroși);
-splenomegalie cel mai adesea moderată (nu ajunge la dimensiunile din LMC); ficatul poate fi mărit;
-infiltrații în organe interne: tub digestiv, ficat, glande salivare și lacrimale;
-paloarea asociată cu un icter moderat, purpură.

20
 Explorări de laborator:
-examenul sângelui periferic: hiperleucocitoză, limfocitoză;
-anemie normocromă normocitară; nivelul trombocitelor este inițial normal, apoi scade treptat în
fazele avansate ale bolii;
-studiul aspiratului medular și al biopsiei osteo-medulare;
-creșteri ale LDH serice, acidului uric..
Complicații ale LLC: insuficiența medulară, fenomene compresive abdominale, cașexie, infecții..
Tratamentul este individualizat, în funcție de stadiul bolii: chimioterapie, Rituximab, corticoterapie,
radioterapie, splenectomie, tratamentul complicațiilor autoimune, transplant medular, tratament
adjuvant și paleativ (pt hiperuricemie- allopurinol, infecții intercurente: antibiotic, antimicotic,
antiviral țintit).

21