TULBURĂRI

LEUCOCITARE II
TESTE DE DIAGNOSTIC
ȘI ANALITICE ÎN
LEUCEMII
 TESTE ANALITICE

Frotiu de maduva osoasa 

Se obtine prin punctie osoase, cel mai adesea la nivelul sternului, asa numita punctie sternala

Tehnica Pe linia mediana a sternului in dreptul spatiilor intercostale

III – IV
Doar daca
• Creasta iliaca nu se poate
Alte locatii pentru punctia osoasa • Platoul tibial realiza la
• Calcaneu
nivelul
sternului
Frotiu

Studiul produsului Celula ptr numararea elementelor

recoltat 
sau
Se fixeaza, se include in parafina si se examineaza la microscop pe sectiuni
 Seria Aproximativ
granulocitara 2/3

VN 
a populatiei 50 000 – 80 000 / mmc Seria Aproximativ
celulare a maduvei repartizata pe serii eritrocitara 1/3
hematogene

• limfocite
• celule
Alte celule
reticulare
• megacariocite
 Aspecte patologice

Hiperplazie medulara Cresterea numarului de celule la nivel medular, predominant pe o serie

 
Hipoplazie medulara Scaderea nr de celule la nivel medular
 

Aplazie medulara Scaderea marcata / absenta celulelor la nivel medular

Maduva bogata in limfoblasti In leucemia acuta limfoblastica

 

In leucemia acuta mieloblastica (populatia celulara normala este

Maduva bogata in mieloblasti inlocuita de celule tinere, mieloblasti)

 
Maduva plasmocitara In mielomul multiplu (plasmocitom)

 Epuizarea activitatii leucopoietice in caz de agranulocitoza (toxica, de iradiatie)

Maduva cu neutrofile nesegmentate in stari infectioase acute

 METODE CITOCHIMICE SI
CITOENZIMATICE
Cercetarea fosfatazei alcaline leucocitare
(FAL)

enzima prezenta in 10-15 % din granulatiile neutrofilelor adulte si normale

Limfocitele, monocitele, eozinofilele si celulele blastice NU contin in mod

normal FAL

FAL FAL intens pozitiv

Reactii leucemoide (infectii bacteriene grave,
stari septice)

FAL negativa sau Leucemiile granulocitare cronice

• numarul granulocitelor este mult crescut,
absenta
ele fiind adulte, dar anormale (provin din
proliferari maligne)
Cercetarea peroxidazelor
(POX)

enzime prezente in celulele seriei mieloide (granulocitare)

normale

diferentierea diferitelor tipuri de leucemii acute, pentru

stabilirea tipului de celula blastica proliferativa :

Leucemia Acuta
POX POX + Mieloblastica
(LAM)

Leucemia Acuta
POX - Limfoblastica
(LAL)
 Cercetarea prezentei
polizaharidelor: coloratia PAS

Atat glicogenul cat si alti compusi organici care contin hidrati de carbon, in
prezenta acidului periodic Schiff (PAS) vor fi prezenta o coloratie rosie aprinsa

Normal continutul in glicogen este redus in limfocitele adulte si normale

Leucemia
Reactia PAS + Acuta
Limfoblastica
(LAL)

Crescut:
Leucemiile Limfocitare Leucemia
Acute si Cronice Reactia PAS - Acuta
Mieloblastica
(LAM)
Coloratia cu negru Sudan
Principiu

colorantul are afinitate pentru fosfolipide si steroli

Leucemie Acuta vs Leucemie Acuta

Mieloblastica Limfoblastica

Coloratia cu negru Sudan

LAM: LAL:
3% din blasti se coloreaza in limfoblastii nu se coloreaza
negru Sudan
Testul esterazelor
Principiu
naftol – acetatul si derivatii sai sunt hidrolizati de esteraza celulara

TEST + Seria granulocitara

TEST - Seria monocitara

esterazo-pozitive De la M1 M3
Leucemie
Acuta M5
Mieloblastica
esterazo-negative
Leucemia Acuta Limfoblastica
LEUCEMIILE
 LEUCEMIILE
DEF: Boli maligne ale organelor hematoformatoare, ce se manifesta prin perturbarea functiilor de baza ale acestora
(proliferare mitotica, diferentierea si maturarea celulara si eliberarea celulelor mature in circulatie) 

O inmultire in exces a
Descarcarea Infiltratia lor in diferite
celulelor tinere (de
Leucemiile acestora in tesuturi ale
regula, dar nu
periferie organismului
intotdeauna)
Caracteristici

Inmultire excesiva pe linie mieloida sau limfoida

Proliferarea ce poate interesa numai pool-ul de celule tinere (cap de serie - blasti) sau pool-ul anumitor varste
diferentiate pe linia mieloida, limfoida, eritrocitara sau megacariocitara
 LEUCEMIILE

LEUCEMIILE Deficit total de maturatie

ACUTE

INMULTIREA Se inmultesc doar celulele tinere

IN
EXCES

LEUCEMIILE
NU apare inhibitia maturatiei
CRONICE
Se inmultesc celulele de toate varstele

Celule cu varsta medie:

Leucemie Mieloida Cronica

Celule cu varsta adulta:

Leucemie Limfoida Cronica
 LEUCEMIILE
Procesul proliferativ

Organul
Alte tesuturi cu potential
leucopoietic
hematopoietic (embrionar sau
principal, maduva intinde postembrionar) sau tesuturi cu
sau ganglioni
structura reticulo-histiocitara
limfatici

Leucemia Mieloida Cronica

Debut
leucemic Proliferare
Maduva extramedulara Ficat, Splina

Leucemia Limfatica Cronica

Debut
leucemic Ganglionii Maduva osoasa, splina, alte tesuturi
limfatic
 Acute
In functie de speranta de viata
Clasificarea Leucemiilor
Initial

Cronice
Leucemiile Acute
Limfocitare
Leucemiile Acute (LAL)
(predominanta a celulelor imature,
Prezent putin diferentiate – blasti) Leucemiile Acute
Mielocitare
(LAM)
Maturitatea
celulara

Leucemiile Cronice
Limfocitare
Leucemiile Cronice (LLC)
(au celule mai mature)
Leucemiile Cronice
Mielocitare
(LMC)
 LEUCEMIILE
Examenul sangelui periferic
cantitativ si calitativ

Examene imunologice Examenul maduvei osoase prin

(teste de autoimunitate, punctie medulara
studiul gamaglobulinelor)
Diagnosticul de
laborator orientativ
Examenul citogenetic
(determinarea cariotipului) pentru Punctia:
evidentierea anomaliilor - Splenica
cromosomiale din celulele - Ganglionara
leucemice - Hepatica
Examene citochimice pentru
precizarea tipului de celule
proliferative 
 LEUCEMII ACUTE
DEF: Sunt caracterizate prin proliferarea maligna a celulelor tinere, blastice cu blocarea maturatiei

Acumulare de blaști:
Caracteristici

- Maduva Osoasa
- Sange (eventual alte organe)

- Insuficienta medulara cu deficit de producere a celulelor sanguine mature

- Sindrom tumoral (leucostaza, liza tumorala, coagulopatie)

Leucemiile Acute Limfocitare

Clasificare
(LAL)
Subimpart in functie de
diverse particularitati
LEUCEMII ACUTE morfologice,
imunologice, citogenetice
Leucemiile Acute Mielocitare
(LAM)
 Clasificarea FAB
(franco-americano-britanica)
Principiu: se bazeaza pe fenotipul celular si aspectul morfologic observat la examenul microscopic al frotiului medular si
celui din sangele periferic, completat de cateva metode citochimice.
Clasificarea morfologica FAB a Leucemiei Acute Limfocitare (LAL)
• LA microlimfatica
• Limfoblasti mici fara markeri de suprafata pentru liniile B si T
L1 • Frecvent la copii
• Prognostic: cel mai bun

• LA macrolimfatica
• Limfoblasti mari cu markeri de suprafata ai limfocitelor T
L2 • Frecvent adulti
• Prognostic: prost

• LA cu celule Burkitt-like
• Limfoblasti cu markeri de suprafata ai limfocitelor B
• Forma rara
L3 • Intalnit si sub denumirea = Limfom Burkitt
• Prognostic: cel mai grav
 Clasificarea Morfologica FAB A Leucemiei Acute Mieloblastice
M0 • Citologie neidentificabila
• Apartenenta de linia mieloida poate fi stabilita doar la analiza imunofenotipica

M1 • Mieloblastica fara diferentiere

M2 • Mieloblastica cu diferentiere (>10% componeneta granulocitara maturativa)

M2Ba Varianta cu bazofilie crescuta

M3 • Promielocitara

M3v Promielocitara, varianta hipogranulara

M4 • Mielomonoblastica: componenta monocitara (monoblasti-monocite)>20% in maduva

M4EO Varianta cu eozinofile
 Clasificarea Morfologica FAB A Leucemiei Acute Mieloblastice
M5 • Monoblastica: componenta monocitara > 80%
M5a • Monoblastica: monoblasti > 80% din componenta monocitara
M5b • Monoblastica cu diferentiere: monoblasti < 80% din componenta monocitara

• Eritroleucemia acuta (Di Gugliemo): eritroblastii (reprezinta >50% din celulele medulare); mieloblastii (>30% din
M6 celulele medulare non-eritroide)
M6a • M6 traditional cu mieloblasti > 30%
M6b • Mixta, cu >30% mieloblasti si >30% proeritroblasti

• La megacarioblastica (sau mielofibroza acuta)

M7 • Megacarioblastii nu pot fi identificati cu precizie decat prin evidentierea de markeri plachetari (CD61) sau
ultrastructurali (la microscopul electronic)
 LEUCEMII ACUTE

Diagnosticul si prognosticul

Examinarea morfologica a blastilor din sange si din maduva osoasa

Imunofenotipare

Studiu citogenetic si molecular

Caracteristici clinice
• Astenie fizica
• Tahicardie
Sindrom Anemie
• Tahipnee
• Paloare cutaneo-mucoasa

3 mari • Apare pe fondul trombocitopeniei:

Sindrom • Petesii
sindroame Hemoragipar • Echimoza
• Epistaxis
• Gingivoragii

• apare pe fondul neutropeniei- febra, infectii respiratorii,

Sindrom Infectios
digestive
• Dureri osoase articulare
• Semne de leucostaza (tulburari de constienta)
Alte • Semne indirecte ale infiltratiei leucemice (adenopatii, hepato-splenomegalie)
simptome • Hipertrofie gingivala
• Sdr meningeal
 Forme
DIAGNOSTIC PARACLINIC Leucemice
80 000 – 100 000 / mmc

Numararea
Forme
leucocitelor din 50 000 – 60 000 / mmc
Subleucemice
sangele periferic
Forme
10 000 – 15 000 / mmc
Aleucemice

Examenul
frotiului de
sange periferic Celule Blastice
(In Proportie De 90%)
Evidentierea
Formula Forme Adulte
HIATUSULUI prin
Leucocitara (10%)
LEUCEMIC
Fara Forme Intermediare
90% 10% Celule
LAL Limfoblasti Mature
90% 10% Celule
LAM Mieloblasti Mature
 Tipul de leucemie in functie de coloratia blastilor (May-Grunwald-Giemsa)
LAM2, LAM3 Prezenta corpilor Auer
DIAGNOSTIC PARACLINIC
LAL3 Citoplasma bazofila vascuolizata

Examenul frotiului Criteriul de diagnostic Prezenta de blasti in

de maduva de certitudine al LA procent de peste 30%

Examene citochimice si citoenzimatice 

Testul POX  Pozitiv LAM
Negativ LAL

Coloratia cu negru Sudan  Pozitiv LAM

Negativ LAL

Testul esterazelor  Pozitiv LAM1 – LAM3

Negativ LAM 5 si LA limfoblastica

Reactia PAS  Pozitiv in LAL, LAM5 monocitara si uneori in LAM6

Diagnostic paraclinic
Teste • Caracterizarea alterarilor moleculare ale LA: deletii, translocatii, inversiuni ale
rol materialului genetic;
Citogenetice • Utila pentru aprecierea prognosticului leucemiilor acute

Frecvent la pacientii tineri

Grup prognostic favorabil
Vindecarea depaseste 2/3 din cazuri (uneori chiar mai
mult)
3 grupe de
Frecvent la pacientii mai in varsta
prognostic
Grup prognostic nefavorabil
(in functie de Rata de supravietuire la 5 ani < 10%
citogenetica)

50% din cazuri intre 15-60 de ani

Grup prognostic intermediar
Rata de supravietuire la 5 ani = 40%

Anomaliile de numar sunt mai frecvente in LAL decat in LAM

Diagnostic paraclinic CD =
(cluster of
Analiza imunofenotipica cu anticorpi monoclonali differentiation)

Def: Anticorpii monoclonali – imunoglobuline sintetizate de o singura linie celulara imuna orientati impotriva unui singur
antigen utilizat pentru producerea lor

Caracteristici Folositi pentru evidentierea structurilor antigenice celulare mai ales din membrana
(markerii de suprafata ai liniilor celulare) si pot identifica antigenele de suprafata CD

LAL LAM
vs
(leucemia acuta limfoblastica) (leucemia acuta mieloblastica)

Identificarea antigenelor
de suprafata CD
Analiza imunofenotipica identifica
Markeri limfoizi B CD10, CD19, CD22
Markeri limfoizi T CD3, CD7
Markeri granulo-monocitari CD11b, CD13, CD14, CD17, CD33
Markeri eritrocitari Glicoforina A, spectrina, antigenii de grup sanguin
Markeri megacariocitari GP Ib, GP IIb/IIIa sau CD61, factorul von Willebrand
Diagnostic paraclinic
Biopsia osteo-medulara

Infiltratie blastica insulara

Fibroza medulara in LA megacarioblastica

Hemoleucograma Scaderea numarului de hematii – sdr anemic (Anemie non-regenerativa)

(explorari hematologice)
Scaderea numarului de trombocite – sindrom hemoragic (Trombopenie
Anormala
importanta)

Leucocitoza variabila (de la leucopenie la hiperleucocitoza > 100 000)

Hipervascozitate (astenie, dureri abdominale, tulburari de vedere)

Modificari bio-umorale  Hiperpotasemie (postchimioterapie si distructiei celulara masiva)

Hiperuricemie (turnover crescut al cel maligne si postchimioterpaie)

 LEUCEMIILE CRONICE
DEF: Proliferarea maligna a celulelor mature si a celor aflate in stadii intermediare de maturatie

Leucemia mieloida (granulocitara) cronica

LMC

Clasificare

Leucemia limfocitara cronica

LLC
 LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA
- Afecteaza ambele sexe
- Varsta predominanta: 30 – 50 ani
- Predomina stadiile adulte ale celulelor (proliferarea este lenta si progresiva interesand celulele capabile de
maturatie

FAZA CRONICA
(MIELOPROLIFERATIVA)
DIAGNOSTICUL
DE
LABORATOR
FAZA ACUTA
(DE TRANSFORMARE BLASTICA)
Imbraca aspectul unei leucemii acute (sdr anemic,
infectios si hemoragic)
 FAZA CRONICA
(MIELOPROLIFERATIVA)
LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA
Citodiabaza NU este mult afectata in cazul leucemiilor cronice astfel
Numarul de leucocite numarul de leucocite este foarte mare (100 000 – 300 000/mm3)
Forme leucemice > 100 000/mm3
Forme subleucemice 50 000 – 60 000/mm3

Studiul frotiului de sange periferic

Hipercelularitate cu prezenta celulelor in diverse stadii de maturatie

Granulocitele adulte sunt rare

Predomina granulocitele neutrofile

Numarul blastilor NU depaseste 5%

Prezenti toti precursorii seriei mieloide (toate treptele de maturatie de la mieloblast la granulociteul
segmentat)

Predomina: mielocitele, metamielocitele si segmentatele

Eozinofilia si bazofilia sunt elemente importante de diagnostic

 FAZA CRONICA
(MIELOPROLIFERATIVA)
LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA

Examenul frotiului de maduva 

Hiperplazie medulara pe serie granulocitara 

Granulocitele adulte au putine granulatii sau sunt agranulate

Examene citochimice si citoenzimatice 

Cercetarea FAL
(diferentierea leucemiilor de reactiile leucemoide)
- Procentul de neutrofile este mult crescut
FAL +++ Reactia (reactie de aparare)
leucemoida - Neutrofilele sunt adulte si normale
- Procentul de neutrofile adulte este crescut
FAL negativ sau absent LMC - Neutrofilele sunt anormale si provin din
proliferari maligne
 FAZA CRONICA
(MIELOPROLIFERATIVA)
LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA

Testul citogenetic

Evidentierea cromozomului Philadelphia

(cromozomul 22 care sufera o deletie a bratului lung, fragment ce este translocat pe cromozomul 9)

Apare la 90% din bolnavii cu LMC si persista in perioadele de remisiune

Splenograma, adenograma

Hiperplazie cu predominanta celulelor seriei interesate

Alte explorari

Numararea eritrocitelor – initial poliglobulie, apoi anemie

Numararea plachetelor – trombocitopenie

 LEUCEMII LIMFATICA CRONICA
(LLC)
DEF: proliferare limfoida monoclonala, responsabila pentru infiltrarea medulara, sanguina, uneori ganglionara,
constituita din limfocite mature cu morfologie normala si fenotip B (in 95% din cazuri) sau T (5% din cazuri).

Evolutie: variabila Management: ghidat de clasificarea Binet

Procentaj pacienti Supravietuirea medie
Stadiul A:
- Prognostic bun
- Mai putin de 3 arii 60% 12 ani
ganglionare afectate

Stadiul B:
- Prognostic intermediar
- Mai mult de 3 arii 30% 6 ani
ganglionare afectate

Stadiul C:
- Prognostic prost
- Anemie si/sau 10% 4 ani
trombopenie
 LEUCEMII LIMFATICA CRONICA
(LLC)

DIAGNOSTIC CLINIC
• Pacienti: peste 50 de ani
• Debut lent

• Sindrom tumoral:
• Adenopatie
• Splenomegalie

• Complicatii infectioase:
• Pneumopatii
• Zona zoster
• Tuberculoza

• Insuficienta medulara:
• Anemie sau trombopenie
 Numarul de leucocite 
20 000 – 200 000 / mm3
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Studiul frotiului de sange periferic 

In formula leucocitara predomina limfocitele mature (60-90%)

Caracteristica Prezenta umbrelor nucleare Gumprecht (apar sub forma unor nuclei fara
citoplasma deoarece celulele leucemice fiind foarte fragile se distrug la
intinderea pe lama)

Examenul frotiului de maduva osoasa 

Metaplazie medulara pe seria limfocitara

Limfocite leucemice in proportie de 50 – 80%

Reducerea elemetelor seriei mielocitare

DIAGNOSTIC PARACLINIC Hemoleucograma

In cazul unei hiperlimfocitoze poate evoca diagnosticul

Semne de insuficienta medulara:

• Anemie
• Trombopenie

Trombopenie autoimuna

Biopsia ganglionara 

Nu este o examinare de rutina

Aspect de limfom non-Hodgkin cu celule mici

Efectuarea biopsiei ganglionare se recomanda in cazul transformarii limfomatoase a LLC

(sindromul Richter)
 S1g
Investigatii imunologice
CD19
Prezenta antigenului CD5
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Limfocitele apartin liniei B CD20
decelandu-se markerii specifici B
95% din cazuri CD21

5% apartin liniei T cu markeri CD2 CD4

CD8
specific
CD3 CD7

Modificari bioumorale Anomalii citogenetice

50% dintre pacientii cu LLC prezinta anomalii

cromozomiale: 3q-, 1q-, 12+
• LDH (izoenzimele 3 si 5)
sunt crescute uneori La debut anomalia 12+ este cea mai fecventa
• Beta-2-microglobulinele Stadiile avansate apar alte anomalii cromozomiale