Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1.Tabloul clinic
Complexitatea tabloului clinic este dependent de stadiul n care este surprins boala.
Prognosticul imediat, ca i durata supravieuirii totale, sunt ns dependente de diagnosticul
precoce al bolii.
Debutul:
este rareori brutal (15% din cazuri), fiind n majoritatea cazurilor insiduos;
durata medie a manifestrilor clinice, care preced diagnosticul este de aproximativ 4 sptmni;
Primele manifestri clinice sunt nespecifice i puin sugestive pentru diagnostic,
fiind legate n special de:
anemie;
infecie latent;
anorexie;
astenie;
indispoziie;
modificarea strii generale.
Manifestrile clinice ale leucemiilor acute pot fi grupate n 2 mari categorii:
Manifestri dependente de insuficiena medular:
sindromul anemic:
paloare cutaneornucoasa;
semne cardiovasculare: suflu sistolic, tahicardie, edeme;
anemia este n general bine suportat, hemoglobina putnd avea valori sub 5 g/dl;
sindromul infecios:
febr - care poate fi semnul inaugural - "febra leucemic";
alterarea strii generale;
pneumonii,
* angin,
stomatit,
vaginita,
anorectita.
sindromul hemoragic este n relaie cu trombocitopenia:
peteii,
echimoze,
gingivoragii,
menoragii,
hematurie - mai rar,
hemoragie meningocerebral - rareori. Manifestri ale
sindromului de infiltraie blastic:
splenomegalia - n aproximativ 80% din cazuri, polul inferior al splinei este palpabii la 2-6 cm
sub rebordul costal;
hepatomegalia - n general mai puin marcat comparativ cu splenomegalia;
adenopatiile:
sunt frecvente;
de dimensiuni moderate;
de obicei generalizate (intereseaz grupele ganglionare cervicale, axilare. inghinale,
mediastinale, abdominale);
afectarea osteoarticular:
este frecvent, putnd crea dificulti de diagnostic n special CU reumatismul
articular acut;
leziunile sunt metafizare;
intereseaz oasele lungi (tibie, femur, humerus, radius);
radiologic se pot pune n eviden aspecte variate:
> osteoporoz metafizar sub forma unor benzi transparente transverse
clare (semn Bety-Vogt);
> imagini de osteoliz difuz sau microlacunar,
> eroziuni de cortical;
> periostoz (aspect de dublu contur);
> formare de esut osos nou subperiostal;
o localizare particular osoas este cloromul din leucemia acut mieloid
care intereseaz orbita, sinusurile, sternul, coastele, bazinul,
localizri glandulare:
uni- sau bilaterale,
bine delimitate,
de consisten ferm,
pot interesa: testicolul, ovarul, glanda mamar, glandele salivare i lacrimale;
tumefacia renal:
adesea este vizibil radiologic (pe radiografia renal simpl sau UIV);
infiltraia miopericardic:
pericardit exsudativ cu lichid serohemorgic, clinic manifest;
manifestri pulmonare sunt rare:
opaciti parenchimatoase micronodulare, macronodulare, confluente;
adenopatie mediastinal;
posibil epanament pleural;
infiltraia gingival i leziunile cutanate:
macule,
maculo-papule;
2. INVESTIGATII PARACLINICE
a) Anemia
aproape constanta, numrul de hematii sczut la 1-2 milioane/mm3;
normocitara, aregenerativa (reticulocite absente sau mult sczute);
hemoglobina sub 5 g/dl;
Mecanismul principal este tot insuficienta medulara, dar trombocitopenia poate rezulta
si prin consum in procesul de coagulare intravasculara diseminata.
c)
Numrul de leucocite:
este in funcie de raportul reciproc in care se gsesc cele doua procese fundamentale:
insuficienta medulara si proliferarea maligna blastica;
in general,-leucocitoz important, de peste 50000/mm3;
in LLA, in 50% din cazuri numrul de leucocite este sub 10000/mm3, in 30% din cazuri intre
10000-50000/mm3 si 20% depete 30000/mm3;
examinarea concentratului leucocitar creste ansa de a evidenia blastii in periferie.
2. Mielograma
indispensabila in toate cazurile, constituie argumentul decisiv al diagnosticului pozitiv;
permite stabilirea tipului celular de leucemie;
exclude alte diagnostice;
in formele aleucemice cu absenta blastilor in periferie, mielograma este singura care permite
diagnosticul pozitiv,
in toate cazurile, se constata infiltraia medulara masiva cu celule blastice anormale. in LLA,
numrul mediu de blasti este de 93,5% din celulele nucleate medulare.
Pentru afirmarea diagnosticului este necesara prezenta de cel puin:
:
Mielograma arata:
3, Examenul radiologie:
radiografiile de schelet - evideniaz leziuni la nivelul oaselor lungi - leziuni metafizare;
radiografia cardio - pulmonara - evideniaz:
mrirea opacitii timice;
ganglioni mediastinali;
leucemice.
Investigaii bacteriologice:
hemoculturi;
uroculturi;
exsudat faringian,
6.
3. Diagnostic
Clinic:
paloare;
sngerri;
stare general alterat;
manifestri "reumatice";
infecii persistente sau recurente;
gingivite i/sau ulceraii faringiene;
splenomegalie;
adenopatie;
semne de hipertensiune intracranian;
leziuni cutanate "neobinuite";
semne de compresie mediastinal.
>
>
>
> hematocrit;
numr de hematii;
numr de leucocite;
formul leucocitar;
trombocite;
reticulocite.
grup sangiun;
fenotipul eritrocitar (ABO, Rh, Kell, Duffy);
fenotipul HLA cnd procentul de blati este sub 20%;
bilanul hemostazei;
dozarea IgG, IgA, IgM.
bilanul metabolic:
> >
>
uree sanguin,
acid uric;
creatinin;
Na+, K+, Ca2+, fosfor;
> glicemia;
transaminaze: TGO, TGP;
tipajul limfoblastic;
cariotiput;
mduv osoas;
alte examene;
radiografie cardiopulmonar;
*
*
radiografie de craniu;
radiografii ale scheletului;
EKG, EEG, CT-scaner,
FO,
___________________________puncie lombara
1 Tablou leucemoid:
Diagnostic diferential:
leucocitoz (<50000/mm3) cu
leucocite imature n sngele
_____________
Tabelul XVII. Diagnosticul
periferic (n special cnd splina
SEMNE l SIMPTOME COMUNE
i ganglionii sunt hipertrofiai);
A. CLINIC SIMILARE LEUCEMIEI
ACUTE
1 Infecii
stare general alterat;
febr,
angin,
ulceraii bucale,
rash,
adenopatie.
2.Hepatosplenomeqalie
hepatosplenomegalie,
adenopatie,
febr.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.Sindroame hemoragice
purpur,
peteii,
epistaxis,
4.Sindroame "reumatice":
dureri osteoarticulare;
tumefacii,
pareze.
___________________________________
5.Sindroame diverse:
cefalee,
vrsturi,
edem papilar,
compresie mediastinal, dureri
_______abdominale
B.HEMATOLOGIE SIMILAR
LEUCEMIEI ACUTE
mononucleoz infecioas,
infecii virale;
exantem acut,
angin agranulocitara,
stomatit ulceroas,
septicemie,
infecii respiratorii, urinare, digestive;
endocardit bacterian subacut.
neuroblastom metastatc,
talasemie,
tumori cerebrale,
meningite,
encefalite,
tumori mediastinale,
urgene chirurgicale abdominale
mononucleoz infecioas,
infecii virale (sugar),
tuse convulsiv,
TBC generalizat,
septicemie
scorbut,
rahitism,
fracturi,
tumori osoase.
2. Pancitopenie
anemie,
neutropenie,
i/sau trombocitopenie.
. PTl.
anemii aplastice,
limfoame maligne,
tumori metastatice,
mieloscleroz,
anemie megaloblastic,
infecii acute grave,
TBC generalizat,
leucemie mieloid cronic,
mieloscleroz,
melofibroz
Cea mai frecvent leucemie a coptiului: 76% din toate formele de leucemie i
aproximativ 85% din formele acute.
frecvena maxim la vrsta de 3-4 ani,
clinic:
paloare,
hemoragii,
febr,
dureri ososase,
adenopatie,
hepatomegalie,
splenomegalie.
paraclinic:
anemie,
trombocitopenie,
n 1/2 din cazuri numrul leucocitelor nu depete 10000/mm3 - forme aleucemice;
neutropenie,
prezena blatilor,
infiltrarea blastic medular este aproape constant i masiv,
caracteristicile citochimice ale limfoblatilor leucemiei:
reacia PAS pozitiv,
reacii negative pentru peroxidaze, negru Sudan i esteraze negative.
factori de prognostic:
Noiunea de risc este evolutiv, odat cu anularea tratamentului.
In prezent accentul se pune pe: aprecierea masei tumorale; imunofenotipare,
examenul citogenetic al blatilor leucemici,
Toate acestea ne dau posibilitatea de: depistare a maladiei reziduale.
Abordarea terapeutic difereniat a bolnavilor cu risc crescut prin folosirea unor protocoale terapeutice
intensive.
>
>
>
>
>
>
prognostic
4.Rspunsul la tratament
rapiditatea cu care se obine remisunea iniial complet - rspuns precoce la
tratament - prognostic bun;
compliana la tratament,
profilul farmacologic individual,
intensificarea tardiv a chimioterapiei,
Tratamentul in LAL
Tratamentul LAL este astzi cel mai bine codificat i permite obinerea celor mai :
bune rezultate terapeutice, n toate tipurile de leucemie acut.
terapeutice n LAL).
6. Imunoterapia.
d. ocul infecios.
e. Leucemia SNC.
>
>
>
>
>
>
focarele de celule blastice de la nivelul organelor "sanctuare" (SNC, gonade, rinichi) nu sunt
accesibile drogurilor antileucemice, administrate pe cale sistemica, datorita
impermeabilitatilor barierelor hematotisulare;
in absenta tratamentului de intretinere, leucemia acuta aflata in remisiune terapeutica recade
constant;
stimularea mijloacelor de aprare imunitara ale gazdei (imunoterapie);
4.
Tratamentul de ntreinere
Are ca scop meninerea remisiunii si prevenirea recderilor. Se face cu:
6-Mercaptopurina (6-MP sau Purinethol) - 50 mg/m2/zi, p.o.,o data/zi seara;
MTx - 15-20 mg/m2/saptamana, p.o. sau i.m.
In cursul tratamentului bolnavul va fi urmrit clinic si hematologic:
apariia ulceraiilor la nivelul mucoasei bucale, impune oprirea MTx pana la vindecare;
diareea asociata sau nu cu vrsaturi poate apare dup administrarea de MTx sau 6-MP;
alterarea funciei hepatice cu creterea transaminazelor si/sau a bilirubinei impune oprirea
tratamentutui;
alterarea funciei renale cu creterea ureei si/sau a creatininei impune interzicerea
administrrii de MTx.
5. Tratamentul recderilor
Acest protocol merita a fi administrat pacienilor cu LAL, in locul protocoalelor mai vechi.
Folosete mai multe citostatice, este o schema mai agresiva, dar mai eficace, daca bolnavul
depete perioada critica a neutropeniei severe.
Folosete urmtoarele medicamente:
Prednison;
MTx intratecal;
VCR i.v. lent;
L-asparaginaza,
Ciclofosfamida,
Ara-C.
punctie lombara;
examen radiologic de control;
explorarea funciei hepatice si renale;
talia si greutatea la 6 luni;
bilan psihomotor la 6 luni;
ecocardiografie, EKG, CT, in funcie de situaie.
Exista posibilitatea apariiei iatrogene, a unei a 2-a leucemii de un tip diferit, la bolnavii cu
LLA aflai in remisiune terapeutica prelungita.
1.
2.
In timp, grefa de mduva allogenica a fost larg folosita la copil in: hemopatii
maligne, aplazii medulare si deficite imune.
Obiective:
eliminarea celulelor leucemice reziduale.
. imunosupresia organismului receptor, pentru acceptarea grefei medulare in cazul
transplantului allogenic;
profilaxia infeciilor si tratamentul suportiv imunologic.
Selectarea donatorului
Se recolteaz prin punctie medulara din crestele iliace de la un donator sntos (TM
allogenic) sau de la copilul bolnav aflat in remsiune completa (TM autolog),
in cazul TM allogenic mduva este infuzata receptorului dup maxim 24 de ore si nu necesita
conservare,
In cazul TM autolog grefa medulara necesita conservare - crioconservare la o temperatura
de -135 C, si poate fi conservata 10 ani,
Celulele stern pot fi prelevate din sngele periferic, sau din cordonul ombilical. Se infuzeaza
dup 24-48 de ore.
Una din complicaiile potenial severa a infuziei de mduva allogenica sau autologa este
hemoliza acuta intravasculara,
Activitatea hematopoietica proprie dup transplantul medular se reia in aproximativ 21 de
zile.
Perioada critica dup transplant (0-21 de zile), impune masuri profilactice antiinfectioase
generale:
izolare in camere sterile;
alimente sterile;
manevre realizate in condiii de asepsie.
- Pneumonia cu fungi,
Edemul pulmonar acut,
Hemoragia alveolara pulmonara,
Trombembolia,
Pneumonia idiopatica si brosiolita obliteranta. Efectele toxice ale
terapiei se manifest prin:
vasculite toxice;
bronsiolita obliteranta,
alveolita acuta,
sindromul hemolitic-uremic, boala venoocluziva hepatica,
insuficiente organice multiple.
Boala gref contra gref - 45%
evolueaz acut cnd apare n primele 100 de zile dup TM sau cronic cand
apare dup 100 zile de la TM;
cu erupie maculopapuloas, eritodermie generalizat, gastroenterit sever,stomatit,
perirectit, insuficien hepatic.
Boala limfoproliferativ:
este o complicaie tardiv (apare n primul an), fiind considerat ca o sechela a tratamentului
imunosupresiv;
factorul declanator este considerat virusul Epstein-Barr.
Indicaiile Transplantului medular
1. LAL cu risc foarte crescut n prima remisiune complet;
2. la copiii care prezint recderi n primele 18 luni dup obinerea remisiunii, mai ales la cei cu
recderi n timpul tratamentului;
3. la copiii care prezint recderi n primele 30 de luni dup remisiunea bolii;
4. Mielodispalziile (sindroame preleucemice);
5. Leucemiile acute mieloblastice,
6. Leucemia mieloida cronica;
7. Aplaziile neconstitutionale severe;
8. Diskeratoza congenitala;
9. Sindromul Wiskott-Aldrich;
lO.Histiocitoza X.
Tratamentul postTM
recderea leucemiei dup TM reprezint una din problemele majore care survine la nivel
medular n primii 2 ani,
aplicarea unui al 2-lea transplant cu un regim de condiionare diferit de cel aplicat anterior,
are un prognostic rezervat pe termen lung.
LAM este reprezentat la copil de un grup heterogen de boli, care acoper 20% din
cazurile de leucemie acut la copil;
afecteaz perioada neonatal i adolescena;
tabloul clinic este similar cu cel din LLA;
la sugar i copilul mic apar tumori osoase (cloroame, sarcoame granulocitare), unice sau
multiple, localizate la nivelul craniului, orbitei, sternului, coastelor, bazinului, oaselor
lungi;
infeciile gingivale i cutanate sunt frecvente;
leucoctoza depete 50000/mm3;
neutropenia este mai puin frecvent dect n LLA;
Particulariti;
infiltraii gingivale care duc la hemoragii, infecii, necroze;
infiltraii cutanate cu macule, maculo-papule, tumori;
infiltraii intestinale, perirectale;
lizozimul seric i urinar sunt crescute;
leucoblatii sunt de talie mare, peroxidazo negativi i esterazo intens pozitivi.
form rar;
cu aspect mieloblastic, rar limfoblastic;
clinic caracterizat prin purpure echimotice i peteiale, leucemide (noduii cutanai de talie
variat), hepatosplenomegalie, adenopatie, icter, sindrom funcional respirator;
paraclinic cu anemie, trombocitopenie leucocitoz n periferie, iar medular, "hiatus
leucemic",
Limfoamele maligne
Definiie.
Limfoamele maligne sunt neoplazii solide ale sistemului imunitar. Ele pot afecta orice organ
sau sistem, dar intereseaz prioritar organele limfoide ganglionii limfatici, splina, amigdalele,
timusul, mduva osoasa).
Incidena .Clasificare.
Limfoamele maligne reprezint aproximativ 10% din totalul neoplaziiior sub vrsta de
15 ani, fiind situate pe locul trei, dup leucemii si tumorile cerebrale.
Definiie. Inciden.
Etiopatogenie.
Etiologia bolii Hodgkin nu este cunoscuta. Au fost dezvoltate mai multe ipoteze:
Teoria infectios-infiamatorie, susinuta de:
sindromul inflamator al bolii (VSH crescut, hiper-2 si hiperfibrinogenemie);
prezenta cazurilor de boala in aceeai scoal, familie, la medicii oncologi, ceea ce susine
transmiterea orizontala a bolii sau intervenia unor factori de mediu;
a fost incriminat rolul oncogen al virusului Epstein-Barr sau, mai recent al
retrovirusurilor umane;
Teoria neoplazica moderna accepta existenta unei boli infectios-infiamatorie care
induce apariia unei clone celulare maligne, care ulterior prolifereaz autonom.
Natura maligna a bolii este susinuta de prezenta celulefor Sternberg-Reed ca
fiind de origine limfoida, derivate din limfocitele T sau B activate, iar celulele
Hodgkin din precursorii imaturi ai acestora;
LH se formeaz prin proliferarea zonelor timodependente ale esutului limfoid.
Teoria imunologica considera reacia granulomatoasa intlamatorie cu apariia de
granulocite, monocite, plasmocite normale ca fiind reacia imuna a organismului fata
de procesul malign. LH apare mai frecvent in imunodeficiente.
Morfopatologie
frecve
celule
tip
alte aspecte
prognost
sternberg-reed
ul histopatologic nta la copil
ic
Tipul
predomina
10%
rar
cel mai
predominan
limfocitele
e
bun
t
mici, rare
Tipul
limfocitar
eozinofile
noduli
limfoizi
20
frecvente
bun
cu
separai prin
60%
cu
scleroza
benzi de
aspect
nodulara
colagen, scleroza
"lacunar"
Tipul cu
infiltrat cu
20
numeroase
rezervat
celularitate
limfocite,
40%
mixta
eozinofile,
plasmocite,
histiocite
numeroas
Tipul cu
foarte
puine
1-15%
sever
e, uneori bizare
depietie
limfocite,
limfocitara
histiocite
atipice,
fibroza
Fiziopatologie
Debutul BH este in majoritatea cazurilor unifocal,
cu diseminare ulterioar, pe cale limfatica, prin contiguitate sau pe cale hematogena,
diseminarea limfatica este cea mai importanta.
Manifestri clinice
Adenopatia
este prima manifestare a bolii;
cea mai frecventa modalitate de debut,
in stadiile iniiale este localizata laterocervical, supraclavicular, axilar, inghinal si
asimetric,
in evoluie este afectat intreg blocul ganglionar, formnd un bloc cu:
nedurerosi,
neaderenti de planurile profunde,
cu tegumentul supraiacent indemn,
consistenta elastica/ferma.
Adenopatia laterocervicala are tendina sa se extind prin contiguitate, sa devin bilaterala,
dnd aspectul de "gt proconsular", si sa progreseze in profunzime;
Adenopatia mediastinala poate produce compresiune traheala sau bronsica s in evolutie
sindrom de compresiune al venei cave superioare (dispnee, disfonie, disfagie).
,
Afectarea ganglionilor abdominali (retroperitoneali, paraaortici, periportali, iliaci,
femurali), in evoluie pot determina fenomene de compresiune a venei cave
inferioare, a venei porte sau fenomene de ocluzie intestinala.
Splenomegalia
este rara la debut,
apare la 75% dintre cazuri,
de obicei este asimptomatica, mai rar manifestandu-se prin semne de compresiune si/sau
hipersplenism.
Hepatomegalia
apare in evoluie, mai rar de la nceput,
in general este asimptomatica, dar in evoluie poate asocia manifestri de colestaza
(icter).
Manifestrile generale
Atunci cnd apar, ele constituie criterii clinice de evoluie a bolii (stadiul B).
febra neinfectioasa, pseudoseptca, remitenta sau ondulanta (Pel-Ebstein),
Examenele bioptice
biopsia ganglionara este eseniala att pentru diagnostic cat si pentru precizarea
tipului histopatologic
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv in boala Hodgkin la copii se face pe baza datelor clinice si a
Interesarea a doua sau mai multe grupe ganglionare deaceeasi parte a diafragmului (II) sau interesarea localizata a unui
singur organ extralimfatic si a uneia sau mai multor grupe
ganglionare de aceeai parte a difragmului (II E)
Stadiul III
de ambele parti ale diafragmului (III), cu/fara interesarea localizata
(diseminat)
a unui organ extralimfatic (III E), sau interesarea splinei (III S)
sau a ambelor (III SE)
Stadiul IV
extralimfatice, cu/fara adenomegalii
(generalizat)
Simpt
asiptomatic
ome
prezenta unuia sau mai multora din urmtoarele simptome sistemice:
sistem
scdere ponderala neexplicata de peste 10% din greutatea
ice
corporala intr-un interval de 6 luni naintea stadializarii iniiale,
A:
febra neexplicata - persistenta sau recurenta - peste 38C in
B:
intervalul de o luna naintea stadializarii iniiale,
transpiraii nocturne recurente, n intervalul de o luna naintea
stadializarii iniiale,
Stadiul II (regional)
Tratament
Tratamentul are ca scop vindecarea bolii (remisiunea pe termen lung fara semne de boala);
Trebuie sa fie complex, intensiv si instituit precoce;
Evitarea sechelelor,legate de terapie - si, in special, de radioterapie are o importanta
majora la copii.
Mijloace terapeutice:
Radioterapia cu energie nalta se aplica prioritar in stadiile I si II, in stadiile III si IV
chimioterapia fiind de prima intenie
Se face in scop curativ in stadiile I-IIIA si paleativ in stadiile IIIB si IV,
> MOPP:
Si chimioterapia prezint insa efecte secundare considerabile, att pe termen scurt cat si la
distanta:
Complicaii pe termen scurt: afectarea imunitii cu infecii oportuniste (bacteriene, virale),
alopecie, disfunctii organice minore;
Complicaii pe termen lung:
sterilitatea masculina prin azoospermie;
scderea capacitii pulmonare;
afectarea funciei cardiace;
incidena crescut a neoplaziilor secundare (leucemii acute, limfoame maligne nonhodgkiniene);
probleme psihosociale.
Terapia combinata/multimodala:
asocierea chimioterapiei cu radioterapia este utilizata in toate centrele in prezent,
consta intr-un numr variabil de cicluri de polichimioteraple, in raport cu stadiul bolii,
urmate de radioterapie,
Evoluie si prognostic
Factorii de prognostic in BH la copil sunt reprezentai de:
vrsta;
tipul histopatologic;
absenta sau prezenta interesarii mediastinale masive;
raspunsul la chimioterapia primara;
*
stadiul clinic al bolii (stadiul IV - are prognostic nefavorabil).
Cu regimunte terapeutice actuale, rezultatele pot fi satisfctoare, in funcie si de stadiul
in care este diagnosticata boala:
stadiile l-llI A - supravieuire la 5 ani - 90-95%, din care aproximativ 90% fara semne de
boala;
stadiile III B-IV - supravieuire la 5 ani - 70-80%, din care doar 50-80% fara semne de
boala.