SINDROMUL CEREBELOS

Coordonarea micrilor presupune intrarea n aciune a tuturor etajelor sistemului nervos. n practic
tulburrile de coordonare (ataxiile) mai frecvent ntlnite se datoresc: leziunilor cerebelului i cilor
cerebeloase (ataxia cerebeloas), leziunilor cilor sensibilitii profunde (ataxia tabetic), leziunilor
corticale (ataxia frontal, ataxia temporal), etc.

STRUCTURA SI FUNCTIE

Cerebelul se afla in fosa posterioara, acoperit de tentoriu (cortul cerebelului), care il separa de
fata inferioara a lobilor occipitali. Este situat posterior fata de trunchiul cerebral, fiind despartit
de acesta prin ventriculul IV. Anatomic este format din vermis (poriunea median) i dou
poriuni laterale (emisferele cerebeloase). Anatomo-funcional cerebelul este mprit n 3
segmente delimitate de 2 anuri: cel antero-superior sau primar i fisura posterioar, aflat pe
faa inferioar; cele 3 segmente sunt:
lobul anterior- paleocerebelul,
lobul posterior- neocerebelul i
lobul floculo-nodular- arhicerebelul.

n structura cerebelului se gsete substan alb i substan cenuie. Substana cenuie formeaz
scoara cerebelului cu cele 3 straturi: molecular, celulele mari Purkinje i granular intern, i 4 perechi
de nuclei situai simetrici n substana alb: nucleii dinai sau olivele cerebeloase, nucleii acoperiului
sau fastigii, nucleii globoi i cei emboliformi. Substana alb este alctuit din conexiunile cerebelului:
aferene, eferene i conexiuni intercerebeloase:
1. arhicerebelul (cerebelul vestibular, lobul floculo-nodular), partea cea mai veche a cerebelului,
primeste aferente de la nucleii vestibulari, de la corpii geniculati laterali si de la coliculii
superiori cvadrigeminali (calea vizuala). Trimite eferente prin nucleul fastigial inapoi la nucleii
vestibulari si catre substanta reticulata, care este conectata cu neuronii motori periferici prin
tractul reticulo-spinal. Coordoneaza echilibrul corpului si miscarile capului si globilor oculari la
modificarea pozitiei, in raport cu aceste aferente;
2. paleocerebelul (cerebelul spinal aici se proiecteaz tracturile spino-cerebeloase directe si
incrucisate, de la nivelul proprioceptorilor periferici sensibili la pozitia articulatiilor si tonusului
muscular iar eferentele se fac prin nucleii globosi si emboliformi la nucleul rosu (si apoi prin
fascicolul rubro-spinal) si la formatia reticulata (fascicolul reticulo-spinal); are rol in controlul
tonusului muscular si in sinergia activitatii musculare in ortostatism si mers.
3. neocerebelul (cerebelul cerebral) are conexiuni cu scoarta cerebrala prin fibre aferente cortico-
ponto-cerebeloase si eferente prin (via nucleul dintat) caile cerebelo-rubro-talamo-corticale.
Intervine in coordonarea miscarilor membrelor, in primul rand al miscarilor fine si precise ale
membrelor superioare (miini si degete) si al aparatului motor al vorbirii.
Conexiunile cerebelului sunt cuprinse in interiorul celor 3 pedunculi cerebelosi: cei superiori unesc
cerebelul cu mezencefalul, cei mijlocii cu puntea si cei inferiori cu bulbul rahidian.

SEMIOLOGIA SINDROMULUI CEREBELOS

Ataxia cerebeloas se caracterizeaz prin dismetrie cu hipermetrie, asinergie, adiadocokinezie,
tremurtur cerebeloas i tulburri ale tonusului muscular.
Hipermetria const ntr-o amplitudine crescut a micrii, datorit lipsei de contracie la timp
a antagonitilor. Aceasta se evideniaz prin proba indice-nas pentru membrele superioare i
clci-genunchi pentru membrele inferioare. Bolnavul nu poate atinge cu vrful indexului vrful
nasului, depind inta i ajungnd cu vrful indicelui pe obrazul din partea opusa, iar la
 membrele inferioare micarea duce clciul deasupra genunchiului, pe coaps.
La proba sticlei bolnavul nu poate s introduc indexul n gtul sticlei din cauza hipermetriei.
Proba asimetriei tonice-dinamice const n a cere bolnavului s ridice in acelasi timp membrele
superioare extinse nainte, oprindu-le brusc cnd au ajuns la orizontal. Membrul superior de
partea sindromului cerebelos se va ridica mai mult, depind planul orizontal, datorita intrarii
tardive in actiune a antagonistilor.
Adiadocokinezia este alterarea executrii micrilor rapide succesive i se evidentiaza prin
diferite probe:
proba marionetelor const n a cere bolnavului s fac micri de pronaie-supinaie ale
minilor;
proba moritii const n micri de nvrtire rapid a degetelor arttoare unul n jurul
celuilalt;
proba btutului msurii cu piciorul const n micri succesive alternative de flexie extensie
a ambelor picioare;
In toate aceste probe, n caz de adiadocokinezie, micarea este incomplet, foarte lent, neregulat
i anarhic.
Asinergia este lipsa de coordonare a micrilor simultane care particip la executarea unei
micri mai mari. Se poate evidenia prin cele trei probe descrise de Babinski la bolnavi n
ortostatiune, n timpul mersului i n poziie de decubit dorsal.
n ortostatism se efectueaz proba aplecrii pe spate. La cerebelos lipseste flexia sinergic a
genunchilor i aplecarea pe spate tulbur echilibrul iar bolnavul cade pe spate.
In mers exista o lips de sinergie ntre trunchi i membrele inferioare. Trunchiul rmne n urm
i nu urmeaz paii.
Bonavul fiind n pozitia de decubit dorsal i se cere s se ridice n ezut cu braele ncruciate. El
ridic membrele inferioare n loc s se ajute cu ele flectndu-le pe planul patului. n leziunile
cerebeloase unilaterale membrul inferior de partea bolnav este aruncat n sus iar cel sntos se
sprijin n clci pe pat
In proba Holmes si Stewart, bolnavul flecteaza antebratul cu putere, miscare la care se opune
examinatorul tinind pumnul bolnavului; examinatorul da drumul brusc pumnului, bolnavul nu
poate frina la timp miscarea (prin intrarea tardiva in actiune a tricepsului) si pumnul sau izbeste
umarul sau toracele.
Tremurtura cerebeloas altereaz continuitatea micrilor. Micarea nu mai este lent,
continu i devine ntrerupt, sacadat, paralizat de tremuratura cerebeloas. Proba indice-nas
evideniaz bine tremuratura cerebeloas. La nceputul micrii tremuratura este abia vizibil.
Pe masur ce indicele se apropie de nas, trmurtura crete n amplitudine. Tremuratura se
observ bine i cnd bolnavul duce paharul plin cu ap la gur.
Acest tremor paraziteaz scrisul, vorbitul, mersul, etc.
Tulburrile tonusului muscular se traduc prin hipotonie muscular pus n eviden prin
amplitudinea crescut a micrilor pasive i prin prezena reflexelor rotuliene pendulare (dupa
extensia provocata prin percutia tendonului rotulian, gamba nu revine imediat in pozitie de
repaos, ci descrie citeva oscilatii).
Toate aceste tulburri de coordonare se regsesc n echilibrul ortostatic (se face cu baza de susinere
lrgit), n mersul bolnavului (mersul este nesigur, ebrios, n zigzag), n vorbirea (disartria
cerebelosului este caracterizat prin vorbire lent, scandat, cu pauze intre silabe, uneori exploziva)
i n scrisul lui (care este tremurat, cu litere inegale i de amplitudine mare, deseori cu pete de
cerneal).

Sindroamele cerebeloase:
1) sindromul vermisului rostral sindromul paleocerebelos: se manifesta prin tulburari de staiune i
mers explicate prin incoordonarea trunchiului si membrelor inferioare. Mersul este ebrios cu baza de
sustinere largita, cu tendinta de a cadea pe spate (exceptional inainte).
Cauze: alcoolism, leziuni vasculare, malformatii congenitale (Dandy-Walker).
Malformaia Dandy-Walker const n fos posterioar lrgit, hipogenezie sau agenezie de
vermis cerebelos, dilataia chistic a ventriculului IV, hidrocefalie, agenezie de corp calos,
encefalocel occipital, anomalii faciale, oculare, cardiovasculare.
2) sindromul vermisului caudal (sindromul arhicerebelos): se caracterizeaza prin tulburari de
echilibru, mers cu baza de sustinere largita, oscilatii in sens antero-posterior si nistagmus.
Cauze: meduloblastomul.
3) sindromul de emisferic cerebelos sindromul neocerebelos: predomina tulburrile de coordonare de
precizie ipsilaterale leziunii cerebeloase a membrelor superioare. Exista dismetrie, asinergie,
adiadocochinezie, hipotonie si tremor intentional.
Cauze: infarcte, neoplasme, abcese.

Patologia cerebelului

Tumorile cerebelului; La copii predomina meduloblastomul care se dezvolta in vermis, apare

la virsta de 5-10 ani, cu cefalee, varsaturi, staza papilara, ataxie. Atacurile numite cerebellar fitts
survin odata cu cresterea presiunii intracraniene si constau din hiperextesia brusca a capului si
membrelor, devierea globilor oculari in sus, stertor si bradicardie. Crizele tradeaza angajarea
amigdalelor cerebeloase si apar in stadii tardive ale bolii. Tumora este radiosensibila.
Hemangioblastomul cerebelului si al retinei (boala Von Hippel Lindau) este o tumora
vasculara, se manifesta prin ameteli, ataxie, HIC (hipertensiune intracraniana), si se asociaza
uneori cu un angiom al retinei, chiste hepatice si pancreatice. Se asociaza uneori cu un carcinom
renal. Ereditatea este dominanta. Copiii ai caror parinti au hemangioblastom cerebelos trebuie
examinati periodic pentru depistarea leziunilor oculare sau renale.
Degenerarea carcinomatoasa cerebeloasa paraneoplazica apare in cancerul pulmonar,
ovarian, uterin, de intestin, boala Hodgkin, etc. Evolutia sindromului cerebelos este lent
progresiva (saptamini, luni). Uneori precede clinic diagnosticul tumorii primare.
Examinarile CT si IRM sunt strict necesare. Tratamentul este chirurgical.

Atrofiile cerebeloase pot fi primitive si secundare (infectii, toxice, traumatisme, cauze

vasculare).
Atrofiile cerebeloase primitive
Atrofiile cerebeloase congenitale se manifesta clinic in primele luni de dupa nastere.
Atrofiile cerebeloase eredo-familiale mai frecvent intilnite sunt:
atrofia cerebelo olivara tip Holmes: semnele clinice apar in decada a IV-a, si consta intr-un
sindrom cerebelos lent progresiv.
disinergia cerebeloasa mioclonica Ramsay Hunt: crize convulsive, sindrom cerebelos,
mioclonii faciale si la nivelul membrului superior si deteriorare intelectuala progresiva.
atrofia olivo-ponto-cerebeloasa tipul Menzel este ereditara si in afara sindromului cerebelos
asociaza leziuni ale maduvei, mezencefalului si nucleilor bazali; debutul este la 20-30 de ani
si evolueaza timp de 15-20 de ani
Intoxicatiile cerebelului pot apare in tratamentul cu fenobarbital, fenitoin, primidon,
diazepam,etc. Mercurul si thaliul pot induce ataxia cerebeloasa. Alcoolismul cronic poate
duce la o degenerare cerebeloasa.
Infectiile cerebeloase apar in rujeola, scarlatina, gripa, pneumonie, febra tifoida, etc.
 Sindromul cerebelos in scleroza multipla este frecvent.
Abcesele cerebeloase pot fi cu punct de plecare de la infectiile urechii, mastoidei,
sinusurilor.
Tuberculomul apare mai frecvent la copii.
Afectiunile vasculare sunt facute la acel capitol.
Boala Jacob- Creutzfeldt este o boal prionic, care determin anatomo-patologic leziuni
vacuolare spongiforme, proliferare astrocitar i pierderi ale neuronilor. Prionii sunt proteine
aberante prezente la mamifere. Bolnavii prezint semne cerebeloase, piramidale,
extrapiramidale, demen i crize epileptice mioclonice. Boala este sporadic, infecioas i
familial

Sindromul vestibular

Echilibrul este stabilitatea mecanica optima statica si dinamica in spatiu a omului. Este mentinuta prin
urmatoarele procese neurale:
impulsuri de la aparatul vestibular constind in pozitia, miscarea si acceleratia individului in
spatiu:
impulsuri de la sistemul vizual constind in relatia cu spatiul vizual:
impulsuri de la calea exteroceptiva constind in contactul corpului cu suprafata subjacenta:
podea, saltea, etc.
impulsuri de la calea proprioceptiva constind din pozitia articulatiilor si a relatiilor spatiale intre
partile corpului unele cu altele;
impulsuri de la miscarile executate prin sistemele piramidal, extrapiramidal si cerebelos;
influente cognitive si emotionale;
in final se produce integrarea tuturor acestor semnale la nivelul trunchiului cerebral.
Originea caii vestibulare se afl n neuronii bipolari ai ganglionului lui Scarpa, aflat n
profunzimea conductului auditiv intern. Dendritele culeg excitaii specifice de la canalele
semicirculare (legate de echilibrul dinamic) i de la utricul i sacul (echilibrul static).
Canalele semicirculare, utricula si sacula contin endolimfa. Receptorii vestibulari se afla in
crestele ampulare si macule. Pentru fiecare canal semicircular exista cite o creasta.
Axonii formeaz nervul vestibular care are acelai traiect cu nervul acustic. Axonii nervului
vestibular fac sinaps cu nucleii vestibulari bulbo-pontini (sunt 4 de fiecare parte: superior,
inferior, medial si lateral).
Aferentele nucleilor vestibulari, in afara nervului vestibular, vin de la cerebel, de la mduva
spinrii (aducind informatii proprioceptive) si de la nucleii oculomotori (prin intermediul
bandeletei longitudinale posterioare). Eferentele nucleilor vestibulari merg spre arhicerebel,
spre neuronii motori periferici din cornul anterior medular si catre nervul vag si spinal accesor,
spre nucleii oculomotorilor, catre substanta reticulata a trunchiului cerebral. Nucleii vestibulari
superiori fac sinapsa cu talamusul controlateral si apoi in lobul parietal. Cortexul vestibular
integreaza informatiile vestibulare, vizuale si somatosenzitive (in special proprioceptive).
Sistemul vestibular are 3 functii importante: reglarea miscarilor globilor oculari, asigurarea
posturii si stabilitatii mersului si orientarea spatiala.

Clinic, tulburrile vestibulare se traduc prin:

1) Vertij, care este subiectiv i este perceput ca o fals senzaie de deplasare rotatorie sau de scufundare
a individului n raport cu elementele mediului nconjurtor sau a acestora fa de subiect. Vertijul este
nsoit de simptome psihice (anxietate, apatie, depresie, tulburare de concentrare si atentie), de
fenomene vegetative (grea, vrsturi, sialoree, tahicardie, paloare, transpiratie, hipotensiune,
amplificarea respiratiei), vizuale (oscilopsia- senzatia ca obiectele in repaos se misca) si de tulburarea
de echilibru. Bolnavul este nevoit s stea n pat din cauza acestor simptome sau se poate deplasa cu
dificultate i sprijin.
2) Tulburarile de echilibru static si dinamic sunt datorate deviatiilor tonice ale membrelor si
trunchiului. Echilibrul static se examineaz prin proba Romberg si proba bratelor intinse. In proba
Romberg bolnavul st n poziie vertical, cu picioarele lipite cel putin 20 secunde. Dac menine
aceast poziie cu ochii deschii i se cere pacientului s nchid ochii. Dac exist leziuni vestibulare
sau ale sensibilitii profunde, bolnavul nu poate menine aceast poziie cu ochii nchii (proba
Romberg este pozitiv). n Rombergul vestibular bolnavul tinde s cad brusc de partea leziunii.
Modificarea poziiei capului duce la modificarea sensului cderii (n sindromul vestibular stng cderea
se produce spre stnga cnd bolnavul privete nainte; dac rotete capul cu 90 de grade spre stnga
bolnavul cade spre spate i apare senzaia de vertij i grea).
n leziunile cilor sensibilitii profunde (tabes) nchiderea ochilor determin cderea brusc
a bolnavului. Direcia cderii nu este influenat de modificrile de poziie ale capului.
Proba braelor ntinse const n a aeza bolnavul pe un scaun i a-i cere s ntind braele n
fa, n direcie orizontal, paralele ntre ele, n dreptul braelor examinatorului de asemenea
ntinse. Bolnavul trebuie s menin aceast poziie cu ochii nchii. n cazul unei leziuni
vestibulare braele vor devia de partea labirintului lezat.
Echilibrul dinamic se examineaza prin proba mersului n stea (merge nainte i napoi cte
cinci pai, cu ochii nchii, repetnd manevra de 5 ori; lezarea unui labirint imprim
deplasrii un aspect de stea). Tulburrile vestibulare de echilibru static i dinamic sunt
parial compensate prin intermediul analizorului vizual i se accentueaz la nchiderea
ochilor.
Nistagmusul este o micare ritmic, sincron, involuntar a globilor oculari, realizat de
dou componente: secusa lent, tonic, de origine vestibular, cu direcia spre labirintul
lezat i secusa rapid, clonic, cu direcie invers, de redresare, de cauz posibil cortical;
este cea care se observ foarte uor, deci sensul nistagmusului este atribuit dup direcia
acestei secuse rapide. Nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator. Nistagmusul
spontan care apare la privirea nainte este cel mai frecvent un nistagmus congenital,
pendular. Nistagmusul orizontal bilateral indic o leziune n punte, cel vertical indic o
leziune peduncular iar nistagmusul rotator o leziune bulbar (are un sens antiorar cnd
rezult din lezarea hemibulbului drept i un sens orar prin lezarea hemibulbului stng).
Nistagmusul vertical este generat de o leziune in sistemul nervos central, cel orizontal sau
orizonto-girator apare in leziuni centrale sau periferice.
Anamneza minutioasa, examenul clinic neurologic si ORL, testul caloric vestibular si
neuroimagistica cerebrala pot determina etiologia sindromului vestibular.

Exist trei mari sindroame vestibulare:

1) Sindromul vestibular periferic este armonic i este determinat de leziuni ale labirintului sau nervului
vestibular i are urmtoarele semne clinice:
-vertij intens, sub form de accese paroxistice exacerbate de modificrile poziiei capului,
-nistagmus este orizontal sau rotator i bate spre urechea sanatoas,
-acufene sau/si hipoacuzie,
-tulburri de echilibru static i dinamic,
- senzatii puternice de greata, varsaturi si transpiratie.
n leziunile distructive secusa rapid va fi de partea opus leziunii. Etiologia cuprinde otite
medii i interne, fracturi sau tumori ale stncii, nevrite vestibulare toxice (streptomicin,
chinin, salicilai), infecioase (meningite), tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom de
acustic, meningiom).
Boala Meniere = este cauzata de un hidrops endolimfatic si prezint crize vertiginoase rotatorii cu
tulburri de echilibru cu cadere pe partea afectata, nistagmus orizontal, tulburri vegetative i fenomene
auditive: tinitus, hipoacuzie (progresiva si inrautatita dupa fiecare criza). Tratamentul consta in repaos
la pat, betahistina, Romergan sau scopolamina (administrata transdermal). S-a folosit mult timp o dieta
saraca in sare asociata cu diuretice. La fel de discutabil este si tratamentul actual cu blocanti de calciu.
Pacientilor anxiosi li se recomanda sedative moderate. In crizele frecvente si disabilizante se recurge la
tratament chirurgical. La cei cu boala Meniere strict unilaterala si cu pierderea completa a auzului se
distruge chirurgical labirintul lezat. Suntul endolimfatic-subarahnoidian este de asemenea folosit. Alti
chirurgi folosesc distrugerea selectiva a vestibulului criogenic sau prin injectie transtimpanica cu
gentamicina.
Nevrita vestibulara = este pierderea acuta a functiei vestibulare. Cea mai frecventa cauza este infectia
virala. In mod brusc bolnavul prezinta greata, voma, cadere de partea organului vestibular lezat. Orice
miscare a capului inrautateste vertijul. Examinarea clinica evidentiaza nistagmusul orizontal in directia
opusa leziunii cu o componenta rotatorie. Nistagmusul este mai intens cind pacientul sta culcat pe
partea afectata. Poate fi diminuat prin fixare vizuala. Organul vestibular afectat raspunde mai putin
decit normal la stimularea calorica. In faza acuta se folosesc antihistaminice, Romerganul,
clonazepamul si scopolamina. Metilprednisolonul 100 mg oral timp de 3 saptamini este favorabil
recuperarii. Exercitiile vestibulare sunt de asemenea recomandate
Vertijul paroxistic pozitional benign = este provocat de schimbarea pozitiei capului: ridicarea rapida
din pat, culcarea rapida, intoarcerea in pat, aplecarea rapida in fata. Consta in atacuri severe de scurta
durata de 15-40 secunde de vertij rotator si greata. Patogenic portiuni mici din membrana otolitica a
saculei si utriculei pot strapunge si pluti in endolimfa, frecvent in canalul posterior circular. Cind se
misca capul, aceste particole se mobilizeaza cu endolimfa si aluneca pe celulele paroase ale cupulei.
Activarea anormala prelungita a celulelor paroase induce vertijul rotator acut. Se mai numesc
cupulolitiaza sau canalolitiaza. Testul simplu de diagnostic se face prin manevra de pozitionare
Hallpike: pacientul este culcat rapid din sezut in clinostatism cu capul mai jos cu 30 de grade fata de
suprafata patului, si intors la 60 de grade spre dreapta sau stinga. In citeva secunde apare nistagmusul
rotator care dispare apoi dupa 5-30 secunde. Tratamentul consta in anumite manevre de pozitionare
Epley si Semont care mobilizeaza otolitii in afara canalului semicircular afectat
2) Sindromul vestibular central
presupune leziuni ale nucleilor vestibulari i cilor centrale vestibulare. Vertijul este de
intensitate mai scazut i de durata mai mare. Nistagmusul este nesistematizat, n sensul c
poate fi decelat n ambele priviri laterale. Nu exist paralelism ntre intensitatea
nistagmusului i vertij. Deviaiile tonice pot fi evideniate n toate direciile. Este un
sindrom disarmonic. Se asociaza cu alte semne neurologice: si alte simptome de trunchi
cerebral, semne cerebeloase, paralizii de nervi cranieni.
Etiologia presupune leziuni ale trunchiului cerebral (accidente vasculare cerebrale, scleroz
multipl, glioame de trunchi, encefalite, siringobulbie etc).
3) Vertijul non vestibular
- este determinat de disfunctia componentelor nonvestibulare ale echilibrului:
- vertijul indus vizual: raul de mare si raul de inaltime;
- afectarea sensibilitatii proprioceptive: polineuropatie, afectarea cordoanelor posterioare medulare;
- vertijul cervical, este discutabil, este determinat de spondiloza cervicala; acest vertij se
accentueaza la intuneric;
- bolile piramidale, cerebeloase sau extrapiramidale, afectiunile trunchiului cerebral determina
tulburari in adaptarea motorie in cazul schimbarilor de pozitie si tulburari oculomotorii si genereaza
ameteala;
- deteriorarea partiala a starii de constienta in presincopa sau anumite forme de epilepsie (epilepsia
temporala sau absenta epileptica) este frecvent descrisa de bolnav ca ``ameteala``;
- vertijul psihogenic apare in fobie, depresie, situatii conflictuale si in atacurile de panica;
- hipotensiunea arteriala si afectiunile cardiace care scad temporal presiunea sanguina cerebrala si
determina ameteala sau vertij;
- hipoglicemia pe care unii bolnavi o descriu ca ameteala intr-o prima faza de evolutie.
 TULBURARILE DE SENSIBILITATE

Receptorii sensibilitatii
Exteroceptori sau receptori cutanati: tactili, termici si durerosi. Ei pun in legatura sistemul
nervos cu mediul extern. Caile sensibilitatii exteroceptive sunt formate din 3 neuroni: primul se
afla in ganglionul spinal; dendrita sa merge prin nervii periferici la receptorii cutanati, iar
axonul intra in radacina posterioara a nervilor spinali si face sinapsa cu al doilea neuron din
coarnele posterioare medulare. Axonul acestuia se incruciseaza cu cel de partea opusa si merge
la talamus unde face sinapsa cu al treilea neuron senzitiv. Axonul acestuia ajunge in girul
postcentral al lobului parietal.
Proprioceptorii culeg stimulii profunzi de la nivelul aparatului locomotor: muschi, oase si
articulatii, informand sistemul nervos despre starea de tensiune si contractie a mushiului,
despre pozitia segmentelor corpului,etc. Sensibilitatea proprioceptiva este constienta
impulsurile ajung la scoarta cerebrala, si inconstienta impulsurile ajung la cerebel. Cei trei
neuroni sunt astfel dispusi: primul in ganglionul spinal, al doilea pentru cea constienta in
nucleii Gall si Burdach din bulb cu al treilea in talamus si de aici in girul postcentral. Pentru
sensibilitatea proprioceptiva inconstienta al doilea neuron se afla in coarnele posterioare
medulare (nucleul toracic Clark) si de aici se proiecteaza pe cortexul cerebelos.
Exista si sensibilitatea visceroceptiva care informeaza sistemul nervos despre organele interne.
Ariile tegumentare inervate de o pereche de nervi spinali formeaza dermatoame. Formarea
plexurilor nervoase brahial si lombo-sacrat care inerveaza membrele superioare si inferioare fac
ca dermatoamele sa fie mai usor de identificat la nivelul trunchiului.
Cortexul senzitiv primar aflat la nivelul girusului postcentral are o organizare somatotopica
homunculus senzitiv, asemanatoare cu homunculusul motor.
Tulburrile de sensibilitate explorate n examenul neurologic cuprind dou categorii principale
de manifestri: subiective (spontane) si obiective (provocate).

Tulburari subiective de sensibilitate

Paresteziile (sau disesteziile) reprezint senzaii anormale, neplcute, descrise de bolnav sub
form de amoreli, furnicturi, arsuri, senzaie de rece sau cald, etc. Destul de frecvent
paresteziile tactile sunt provocate sau accentuate la contactul cu solul sau atingerea diverselor
obiecte. Paresteziile se ntlnesc n leziuni ale nervilor periferici : nevrite, polinevrite,
poliradiculonevrite. Paresteziile viscerale (cenestopatlile) sunt resimtite, de obicei, n sferele
cardiac i digestiv sub form de palpitaii, senzaie de oprire a inimii, de traciune a
stomacului, etc.

Durerile mbrac aspecte variate, fiind ntlnite n numeroase afeciuni neurologice, cutanate,
musculare, osteoarticulare sau viscerale.
Durerile care intereseaz semiologia i patologia neurologic sunt cele care relev o afectare a
cilor sensibilitii. Pentru a putea evidenia acest element diagnostic al durerii, vor trebui
urmrite:
-topografia;
-modul de desfurare n timp;
-factorii declanatori.
Uneori, durerea poate constitui singurul simptom al bolii (nevralgia trigeminal sau
glosofaringian); de obicei, ns, ea este asociat i cu alte semne neurologice.
Caracterele topografice ale durerii au o importan primordial pentru diagnosticul de
localizare. n leziuni ale nervilor periferici, durerea este localizat n teritoriul nervului
 respectiv. n atingeri radiculare corespunde dermatoamelor (teritorii cutanate longitudinale la
nivelul membrelor i n centur la nivelul trunchiului ; fiecrui dermatom i corespunde o
anumit rdcin a nervului spinal). Alteori, durerea are un caracter difuz, neprecis: n
interesarea talamusului, a cordoanelor spinotalamice din maduv sau n leziunile traumatice ale
unor nervi periferici.
In funcie de natura i intensitatea ei, durerea mbrac mai frecvent urmatoarele forme:
nevralgia: durere de intensitate violent, cu caracter n general intermitent, localizat n teritoriul de
distribuie al unui nerv periferic;
cauzalgia: durere cu caracter de arsur, nsoit de rezonan afectiv i tulburri vegetative cutanate;
este ntlnit, mai ales, n rniri ale nervului median sau sciatic popliteu extern; durerea depeste
teritoriul inervat de nervul respectiv, iradiind la distan ; are un caracter continuu i poate fi provocat
prin atingeri superficiale ale tegumentelor;

hiperpatia din leziunile talamice cuprinde, n mod difuz, teritorii ntinse din hemicorpul
controlateral, traducandu-se prin senzaii dureroase dezagreabile, nsoite de rezonan afectiv
mare; apare spontan sau poate fi declanat de excitani care, n mod normal, nu provoac
dureri (atingere usoara, variatii mici de temperatura n special frigul, mobilizarea pasiva a
membrelor, aplicarea unui diapazon). Durerea iradiaza difuz in hemicorpul respectiv si persista
si dupa incetarea excitantului.

Dupa modul de desfurare n timp, se disting:

dureri care se dezlnuie brusc, sub form de crize paroxistice de durat scurt, separate de intervale
libere;
dureri cu caracter continuu, care, chiar cnd sunt mai puin intense dect primele, devin mai
suprtoare prin durata lor i hiperpatia adesea cauzalgic.

Factorii declanatori ai durerii trebuie cutai cu grij:

n nevralgii, zonele cutanate care pot dezlnui accesul dureros (,,trigger zone");
n hiperpatiile cauzalgice sau talamice, aplicarea unor stimuli simpli tactili sau termici;
n durerile radiculare, anumite eforturi (tuse, stranut, defecatie), schimbarea de poziie (orto sau
clinostatism) sau manevre de elongaie (proba Lasegue, Bonnet, Neri).

Tulburri obiective de sensibilitate

Tulburrile obiective de sensibilitate cuprind modificrile puse n eviden de examinator prin
aplicarea de excitani adecvai.
Inainte de a ncepe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului cum trebuie s urmareasc
i s dea rspunsul adecvat. Bolnavul se examineaz dezbracat, cu ochii nchii, cerndu-i s
comunice verbal ori de cate ori percepe un stimul; excitaiile vor fi aplicate disritmic, la
momente suficient de distanate ntre ele. Se vor explora, succesiv, regiunile simetrice n sens
vertical iar limita teritoriilor patologice va fi evideniat mergnd de la zonele afectate spre cele
sntoase i apoi invers. Examenul nu va fi prelungit mult timp, pentru a nu obosi bolnavul i a
primi date eronate.
Prin examenul clinic al sensibilitii obiective se exploreaz sensibilitatea superficial, profund
i sintetic.

Sensibilitatea superficial (exteroceptiv)

Cuprinde excitaiile cu punct de plecare de la receptorii cutanai i mucoase; este difereniat n
 sensibilitate tactil, termic i dureroas.
Sensibilitatea tactil se cerceteaz prin atingeri succesive disritmice ale tegumentelor cu un
tampon de vat, bolnavul comunicnd percepia fiecrui stimul. Pentru explorri de finee sunt
utilizate esteziometrele Frey, care conin fire de pr calibrate ca diametru i rigiditate.
n explorarea sensibilitii tactile, trebuie s se ina seama de unele teritorii hiperkeratozice mai
putin sensibile (palma, planta), precum i de repartiia diferit a corpusculilor tactili pe diverse
zone cutanate. Astfel, n vrful degetelor corpusculii tactili sunt n numr de 135/cm2, n timp
ce la coaps numrul acestora este de numai 5/cm2.
Sensibilitatea termic se examineaz cu dou eprubete - una coninnd apa cald la temperatura
de 40-45C iar cealalt, ap rece sub 15C. Acestea se aplic succesiv pe tegumente variind
ordinea lor pentru a nu crea un stereotip.
Sensibilitatea dureroas se cerceteaz prin apasarea tegumentelor cu varful unui ac cu gamalie,
cernd bolnavului s diferenieze atingerile cu partea ascuit a acului de cele cu gmlia
acestuia.

Sensibilitatea profund (proprioceptiv)

Cuprinde excitaiile recepionate de la nivelul muschilor, tendoanelor, articulaiilor i
periostului. Este difereniat n sensibilitatea mioartrokinetic i sensibilitatea vibratorie.
Sensibilitatea mioartrokinetic este simul atitudinii i al deplasrilor diferitelor segmente ale
corpului n spaiu. Bolnavul avnd ochii nchisi, i se imprim succesiv, n diferite articulaii (n
special la degete), miscri pe care cerem s le denumeasc sau s le reproduc la membrul opus.
Simul atitudinilor se poate explora folosind urmtoarea manevr: se cere bolnavului, acesta
avnd ochii nchii, s ating cu indexul de la o mn indexul de la mna opus. n cazuri de
tulburare a sensibilitii profunde, bolnavul nu va nimeri inta, mai ales dac n timpul manevrei
examinatorul imprim o nou poziie minii care trebuie atins.
Sensibilitatea vibratorie (palestezie) se examineaz cu un diapazon pus n vibraie, care se
aplic pe eminenele osoase superficiale - maleole, creasta tibiei, rotul, apofizele spinoase
ale vertebrelor, extremitatea radiusului, clavicula, etc.
Tulburri de sensibilitate profund apar n nevrite, tabes, compresiuni medulare, n leziuni
ale trunchiului cerebral, sindroame talamice i sindroame parietale. Consecina tulburrilor
de sensibilitate profund este ataxia de tip tabetic.

Tulburarile obiective de sensibilitate

Pot fi grupate in urmatoarele categorii:

1. Hiperestezie (perceperea exagerat ndeosebi a excitaiilor dureroase);

2. Hipoestezie sau anestezie (diminuarea sau abolirea senzaiilor determinate de diveri stimuli).
Topografia tulburrilor de sensibilitate este determinat de sediul leziunii i are o valoare de
localizare a procesului patologic. Astfel, n tipul nevritic abolirea sensibilitii are loc n
teritoriul de distribuie a nervului respectiv: median, cubital, etc. Tipul radicular se traduce prin
tulburri de sensibilitate la nivelul dermatomului respectiv. Tipul polinevritic are tulburri de
sensibilitate la nivelul membrelor superioare i inferioare ctre extremiti (deci sunt
simetrice, bilaterale si distale)

Sensibilitatea sintetic (difereniat)

Cuprinde o serie de senzaii mai complexe, care rezult dintr-o difereniere i combinare a
 senzaiilor elementare, atribuite etajelor superioare de integrare (cortexul parietal).
Sensibilitatea sintetic se poate examina numai n absena tulburrilor de sensibilitate
superficial sau profund a pacientului respectiv. Ea cuprinde testarea topognoziei, a simului
discriminrii tactile i dureroase, a simului dermolexic, a stereognoziei i a inateniei senzitive.
Simul localizrii tactile i dureroase (topognozia), const n posibilitatea de a recunoaste, cu
ochii nchii, teritoriul cutanat unde s-a facut o excitaie tactil sau dureroas. Imposibilitatea de
localizare poart denumirea de atopognozie.
Simul discriminrii tactile i dureroase const n posibititatea de a percepe, n mod
distinct, dou excitaii tactile sau dureroase fcute simultan la o anumit distan.
Distana minim la care sunt percepute n mod distinct reprezint indicele de
discriminare. Ea este variabil n mod fiziologic: vrful limbii, buze, pleoape (1 - 3
mm), pulpa degetetor (1 - 2 cm), stern (4 - 5 cm), spate, coapse (6 - 10 cm). Modificrile
patologice sunt considerate cele care duc la depairea acestor limite, mai ales n raport
cu teritoriul simetric - hemicorpul opus, sntos. Examenul clinic se face cu compasul
Weber (un compas obinuit, cu un segment butonat i altul ascuit) sau, mai simplu, n
lipsa lui, cu dou tampoane de vat sau cu dou ace cu gmalie (folosind pentru
discriminarea tactil extremitatea butonat, iar pentru cea dureroasa, extremitatea
ascuit).
Simul dermolexic const n capacitatea de a recunoaste, fr participare vizual, literele,
cifrele sau desenele executate de examinator pe tegumentele bolnavului, cu ajutorul unui
excitant tactil. Se compar uzual palmele celor doua mini. Cifrele trebuie desenate suficient de
mari ca s ocupe aproape ntreaga suprafa palmar. Imposibilitatea de a recunoate numerele
sau literele se numeste adermolexie.
Stereognozia este capacitatea persoanei examinate de a recunoaste, cu ochii inchisi, obiectele
care-i sunt puse n mn de ctre examinator. La elaborarea identificrii particip un complex
de senzaii: tactile, termice, dureroase i barestezice. Stereognozia se refer la capacitatea de a
recunote obiecte obinuite prin palpare, prin recunoaterea formei, texturii i mrimii lor.
Pacienii vor identifica obiectul cu fiecare mn, pe rnd. Astereognozia este incapacitatea de a
recunoate obiectul plasat ntr-o mn, fr ajutorul ochilor.
Inatenia senzitiv se evideniaz prin stimularea concomitent a dou puncte simetrice.
Bolnavul percepe n acest caz numai stimulul aplicat pe hemicorpul normal, dei la stimularea
separat pentru fiecare hemicorp n parte un stimul cu aceeai intensitate putea s fie perceput.
Dup modul cum diverse forme de sensibilitate superficial sau profund particip la starea anestezic,
deosebim o disociaie siringomielic i o disociaie tabetic.
Disociaia siringomielic const n pierderea sensibilitii termice i dureroase cu pstrarea
sensibilitii profunde i tactile. Se ntlnete n leziuni ale mduvei spinrii situate n regiunea
canalului ependimar. Leziunea intercepteaz fibrele scurte care conduc sensibilitatea termic i
dureroas care se ncrucieaz preependimar. Tulburrile de sensibilitate au o topografie
suspendat corespunztoare segmentului medular lezat. Se ntlnete n siringomielie, n
hematomielie i n tumori intramedulare la nceput.
Disociaia tabetic const n pierderea sensibilitii profunde contiente, cu pstrarea celei
superficiale. Se datorete lezrii cordoanelor posterioare ale mduvei spinrii i se ntlnete n
tabes, sindromul neuroanemic, etc

Sindroamele senzitive in functie de localizarea leziunii

 Afectiunile nervilor periferici
Polineuropatiile se caracterizeaza prin parestezii si/sau hipoestezie simetrice cu distributie ``in
ciorap si manusa``.
Mononeuropatia produce tulburare de sensibilitate in teritoriul unui singur nerv. De exemplu
nervul radial inerveaza senzitiv treimea mijlocie de pe fata posterioara a bratului si antebratului,
2/3 laterale din fata dorsala a miinii, predominind pe fata dorsala a primului spatiu interosos.
Pareza acestui nerv determina tulburari de sensibilitate pe acest teritoriu.
Plexopatiile afecteaza teritoriile cutanate ale mai multor nervi. Este strict necesara cunoasterea
teritoriilor senzitive si motorii ale nervilor si plexurilor nervoase pentru un diagnostic topografic
corect.
Sindromul senzitiv radicular genereaza durere in dermatomul corespunzator. Un
dermatom este deservit de 3 radacini: radacina posterioara care poarta acelasi nume cu
dermatomul inervat, si radacinile supra si subiacente. Pentru a obtine anestezia unui
dermatom leziunea trebuie sa cuprinda cele trei radacini.

Sindroamele medulare
Sindromul centromedular: siringomielia
Sindromul de hemisectionare medulara: Brown-Sequard
Sindromul de sectiune totala medulara
Sindroamele de trunchi cerebral
Siringobulbia prezinta disociatie de sensibilitate faciala de tip siringomielic.

Sindromul Wallenberg poate fi cauzat de obstructia arterei vertebrale, de obstrucia arterei

cerebeloase postero-inferioare sau de artera fosetei laterale a bulbului. Este un infarct lateral
bulbar reprezentat clinic de o serie de simptome: de partea leziunii ntlnim:
-un sindrom vestibular (reprezentat prin vertij puternic rotator, grea, vrsturi, nistagmus orizonto-
rotator),
-tulburri de deglutiie i fonaie (datorate paraliziilor nervilor bulbari IX, X i XI),
-sughi i tulburri respiratorii (prin atingerea centrilor respiratori din formaia reticulat),
-un sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ngustarea fantei palpebrale),
-un sindrom cerebelos (cu dismetrie, ataxie),
-parestezii i anestezia termoalgic a hemifeei respective.
De partea opus leziunii exist anestezia termoalgic a hemicorpului respectiv. Evolutia este cel mai
frecvent favorabil.
Sindromul talamic este rar si apare ca urmare a AVC. Initial apar parestezii sau hipoestezie pe
hemicorpul opus leziunii, urmate in timp de hiperpatia talamica care afecteaza hemifata si
membrele controlaterale leziunii. Hiperpatia talamica cuprinde, n mod difuz, teritorii ntinse
din hemicorpul controlateral, traducandu-se prin senzaii dureroase dezagreabile, nsoite de
rezonan afectiv mare; apare spontan sau poate fi declanat de excitani care, n mod normal,
nu provoac dureri (atingere usoara, variatii mici de temperatura n special frigul, mobilizarea
pasiva a membrelor, aplicarea unui diapazon). Durerea iradiaza difuz in hemicorpul respectiv si
persista si dupa incetarea excitantului.
Se insoteste uneori de pseudoatetoza. Se trateaza cu antiepileptice si antidepresive.

Sindromul senzitiv cortical iritativ genereaza crize epileptice sensitive de tip jacksonian. In
cazul leziunii girusului postcentral sensibilitatea algica si tactila pot fi conservate dar apar
tulburarile sensitive sintetice: in leziunile de dimensiuni mici corticale poate pare numai
inatentia senzitiva.
 In AVC afectarea arterei silviene determina deficit senzitiv predominant facio-brahial, afectarea
arterei cerebrale anterioare deficit predominant crural. Afectarea ariilor de asociatie din
emisferul non-dominant genereaza sindromul Anton-Babinski tulburari de schema corporala:
hemiasomatognozie (bolnavul uita membrele stangi), anozognozie (bolnavul isi neaga boala,
hemiplegia), anosodiaforie (indiferenta fata de boala), neglijarea hemispatiului controlateral
leziunii, hemipareza controlaterala.

Cefaleea
Unul dintre cele mai frecvente sindroame algice, reprezint i unul din cele mai
frecvente motive de prezentare la medic.
Pentru un diagnostic adecvat IHS ( International Headache Society, 2003) a propus
urmtoarea clasificare:
Cefaleea primar cefaleea ca afeciune independent:
1. Migrena
2. cefaleea de tensiune
3. cefaleea cluster
4. alte cefalei primare.

Cefaleea secundar cefaleea ca simptom n cadrul unei alte afeciuni:

1. cefaleea posttraumatic
2. cefaleea asociat patologiei cerebro- vasculare:
ischemia cerebral
hemoragia cerebral
hemoragia subarahnoidian
malformaia arterio-venoas
arterite
disecia arterial
tromboflebite cerebrale
puseu hipertensiv
3. cefaleea din afeciunile intracraniene non-vasculare:
creterea / scderea presiunii LCR
infecii intracraniene
neoplasme intracraniene
4. cefaleea atribuit unor substane
5. cefaleea din infeciile sistemice
6. cefaleea din tulburrile metabolice:
hipoxie
hipercapnie
hipoglicemie
insuficiena renal cronic
7. cefaleea secundar afeciunilor craniului, gtului, ochilor, nasului, urechilor, sinusurilor, cavitilor
bucale
8. nevralgiile craniene ale feei:
afeciuni demielinizante ( nevrita optic)
ischemia nervilor cranieni ( neuropatia diabetic)
afeciuni inflamatorii ( herpes zoster)
nevralgia trigeminal primar i secundar
nevralgia gloso-faringian
9. durerea talamic.
 Pentru orientarea diagnostic i abordarea terapeutic adecvat sunt utile:
anamneza minuioas
examenul clinic general i examenul neurologic
examen paraclinic intit.

Anamneza
Datele anamnestice corect evaluate orienteaz spre diagnostic la un numr important de cazuri:
datele generale: vrst, ocupaie, etc.
caracterele durerii:
4. calitatea ( pulsatil, surd, arsur, junghi)
5. intensitatea durerii : foarte mare ( HSA, AVC hemoragic, migren, meningit, encefalopatie
hipertensiv); mare ( procese expansive, abcese cerebrale, afeciuni oculare i ORL)
6. localizarea durerii
7. influena activitilor cotidiene asupra durerii ( efort, ortostaiune, clinostatism, somn).
3. circumstanele debutului i evoluia
4. factori agravani, declanatori, ameliorani
5. antecedente personale i familiale
6. rspunsul la medicaia analgezic uzual
7. semne i simptome de acompaniament:
tulburri vizuale:
fotofobie : migren, HSA, meningit
scotoame : migren
tulburri ale vederii colorate : glaucom.
tulburri digestive:
a) greuri i vrsturi : migren, HSA, glaucom, hematom subdural
b) vrsturi ( fr grea) : sindrom de HIC.
c) meterorism : cefalee de tensiune

Examen clinic
Se fac examenul clinic general: temperatura, TA, puls, examen FO, i examenul neurologic
complet.

Examen paraclinic
1. examinri biochimice
2. examen LCR dac e posibil, s fie precedat de neuroimagistic, dar obligatoriu de examenul
FO
Examenul LCR se indic dac se suspecteaz:
HSA ( n cazul n care CT e normal)
Meningit, encefalit
Carcinomatoz leptomeningian.
Puncia LCR e contraindicat dac:
trombocitopenie < 50000/mm3
sindrom de HIC.
3. neuroimagistica n cazul n care anamneza i examenul neurologic arat semne ngrijortoare:
cefalee sever brusc instalat
agravarea progresiv a intensitii/ frecvenei unei cefalei
vrsta peste 50 ani
cefalee + semne neurologice de focar
cefalee + simptome generale: febra, redoare de ceaf, vrsturi
 cefalee + somnolen, dezorientare, sindrom confuzional
cefalee n relaie cu un TCC
cefalee + edem papilar.

Migrena
Este o cefalee recurent, avnd caracter pulsatil i de hemicranie, care apare pe fondul unei
predispoziii genetice i n contextul existenei unor factori predispozani i declanatori.

Factori predispozani:
sexul feminin
vrsta ( n 50% din cazuri primul atac este nainte de vrsta de 20 ani, i 90% nainte de 40 ani)

Factori declanatori:
variaii importante ale mediului nconjurtor ( presiune atmosferic i temperatur, lumin i
zgomote puternice)
alimente: ciocolata, vin rou
emoii, stress, efort intelectual prelungit, privarea de somn, menstruaia.

Tabloul clinic:
Migrena poate fi precedat de aur.
Aura dureaza 5 60 min i este sub form de: scotoame, fosfene, parestezii, tulburri de limbaj.

Cefaleea:
durata ntre 4 -72 ore
caracter de hemicranie
Pulsatil
intensitate sever
agravare la effort
n timpul crizei pot s apar: greuri, vom, fotofobie, fonofobie.

Tratamentul:
Msuri generale:
Se vor evita:
alimentele care pot declana criza
anticoncepionalele orale
temperaturile extreme, efortul fizic excesiv, privarea de somn, hipoglicemia

n criz:
repaus ntr-o ncpere linitit.

Tratamentul crizei:
AINS:
Aspirin 500 1000 mg
Paracetamol 500 1000 mg
Sumatriptan 100 mg /zi
Metoclopramid 10 -30 mg/zi.

Tratamentul profilactic:
 Beta- blocante:
propanolol : 60 120 mg/zi
metoprolol 50 150 mg/zi
atenolol 50 100 mg/zi.
Antidepresive triciclice:
Amitriptilina
doxepin
Antagoniti Ca:
verapamil 240 mg/zi.
Antiepileptice:
acid valproic : 500- 1500 mg/zi.
topiramat: 50-100 mg/zi.
 BOALA PARKINSON

Definiie
A fost descris de James Parkinson n 1817 sub denumirea de paralizie agitant, caracterizat printr-o
asociere de simptome extrapiramidale, apariie n a doua jumtate a vieii (debutul este ntre 40 i 70
ani) i evoluie lent progresiv. Este a doua boal neurodegenerativ ca frecven dup boala
Alzheimer.

Patologie i patogenez
Trstura caracteristic anatomic a bolii Parkinson primare i a parkinsonului postencefalitic este
pierderea celulelor pigmentare din substana neagr mezencefalica i a altor nuclei pigmentari (locus
ceruleus, nucleul dorsal al vagului). Nucleii pigmentari prezint microscopic o depleie important de
celule i nlocuirea lor cu celule gliale. Celulele rmase (neuroni) au o cantitate redus de melanin
(pigment rezultat din procesele de autooxidare i polimerizare ale dopaminei) i conin incluziuni
citoplasmatice eozinofile care se numesc corpii Lewy si care reprezinta agregate de proteine
modificate, nefunctionale, care nu pot fi epurate.

Boala Parkinson apare sporadic, dar studiile genetice din ultimii ani au identificat o serie de
mutaii a unor gene n cazurile de boal cu caracter familial.
Factorii predispozani ar fi legai de stresul emoional, suprasolicitrile fizice, traumatismele
repetate, expunerile la frig prelungite, anumite tipuri de personalitate: cele rigide.
n concluzie din punct de vedere etiopatogenic (Bjenaru O. 2006) boala Parkinson primar este
consecina unui proces degenerativ neuronal difuz al sistemului nervos central, n care primele
leziuni apar n trunchiul cerebral inferior i care, progresnd, determin la un moment dat i o
degenerescen a celulelor dopaminergice din substana neagr mezencefalic (pars compacta)
suficient de mare pentru a dezorganiza sistemul de control al activitii motorii de la nivelul
ganglionilor bazali. n acest proces sunt afectate att calea direct ct i, mai ales, cea indirect
de la nivelul circuitelor cortico-strio-palidale, cu implicarea (dezinhibiia) nucleului subtalamic
Luys, avnd drept consecin o exacerbare a fenomenelor inhibitorii n circuitul palido-talamo-
cortical.

Diagnosticul
Diagnosticul bolii Parkinson se bazeaz pe examenul clinic (i nu pe examenul paraclinic) si pe
o anamneza atenta. Simptomele clinice fundamentale sunt: bradikinezia (definit ca o scdere a
vitezei de realizare a micrilor lentoare), rigiditatea muscular i tremorul de repaus alturi
de instabilitatea postural, mersul cu pai trii i postura n hiperflexie generalizat. Apare o
srcire a micrilor (hipokinezie care poate ajunge pn la akinezie) i dificultate n iniierea
micrilor. Exist o mare variabilitate de prezentare a bolii, dar este necesar un grad de
bradikinezie pentru un diagnostic pozitiv.
Cazul tipic de boal Parkinson debuteaz asimetric, printr-un tremor de repaus al unui membru.
Rspunsul iniial bun la tratamentul cu levodopa ajut la separarea bolii Parkinson de
sindroamele parkinsoniene (care rspund parial la levodopa).
Primele semne de boal sunt de obicei puin sugestive :
imobilitatea feei i lentoarea vorbirii sunt interpretate ca o stare depresiv;
labilitate afectiv sau stri depresive;
oboseala rapid, durerile nesistematizate articulare, crampele musculare i senzatia de
nepenire pot fi considerate ca un proces reumatismal i numai apariia tremurturii permite
 diagnosticul.

Oricare din semnele principale ale bolii (hipochinezia, rigiditatea sau tremurtura ) poate fi
primul simptom.
Hipochinezia nseamn dificultate n iniierea i execuia miscrilor voluntare, srcia i
lentoarea lor, imposibilitatea executrii micrilor repetate. Un prim semn de hipochinezie
este pierderea micrilor automate: n timpul mersului dispar micrile de pendulare ale
bratelor. Anumite micri devin dificile sau imposibile: splatul dinilor, ncheiatul
nasturilor, tiatul alimentelor. Hipokinezia afecteaz i micrile feei ducnd la srcirea
mimicii (hipomimie), raritatea clipitului, fixitatea privirii. Faciesul are un aspect de masc
rigid, inexpresiv, pe care nu se reflect emoiile. Forma extrema a hipokineziei este
akinezia. Blocajul motor (freezing) reprezinta o expresie tranzitorie a akineziei si se
caracterizeaza prin imposibilitatea de a initia mersul, mai ales prin locuri stramte cum sunt
cadrele usilor, holurile inguste, locurile aglomerate de mobilier. Bolnavii grav handicapai,
sub influena unei emoii puternice, sunt brusc capabili s urce rapid scrile, s fug din faa
unui pericol (numita kinezie paradoxal).
Scrisul bolnavului este micrograf, vorbirea este lent, monoton, ntrerupt de accelerri
(tahifemie) n cursul crora ajunge neinteligibil.
Timpul necesar unor aciuni cotidiene obinuite: toalet, mbrcat, alimentaie, se
prelungeste foarte mult (bradikinezie).

Hipertonia realizeaz rigiditatea parkinsonian care ntrunete toate caracterele hipertoniei

extrapiramidale. Ea este global, plastic (ceroas), discontinu (cedeaz n sacade - fenomenul
roii dinate), este exagerat de oboseal, frig, emoii i cedeaz n somn. Atitudinea
parkinsonianului este n flexie : capul i trunchiul sunt nclinate nainte, membrele superioare
sunt n flexie i adductie, cele inferioare n flexie. Mersul se face cu pai mici, trii ; corpul i
pastreaz atitudinea general n flexie, deplasndu-se n bloc, ca o pies unic.
Tulburrile de echilibru se manifest sub form de greutate n ntoarcere, pulsiuni (tendine
irezistibile de deplasare n anumite direcii) i duc frecvent la cderi i rniri.
Tremurtura are o frecven de 47 cicli / secund, apare n repaus sau uneori la meninerea
unei atitudini (tremurtura de postur), se atenueaz sau dispare n timpul micrilor i n somn.
Are localizare distal la membre, fiind mai frecvent la cele superioare: evoc gestul de
numrare a banilor sau de rsucire a igrii. Tremurtura la membrele inferioare evoc micrile
de pedalare sau de btut tactul. Tremurtura capului este exceptional, iar interesarea muchilor
feei este rar i cu localizare peribucal. Debutul tremurului se face de obicei la unul din
membrele superioare iar dup bilateralizare tremurul ramne mai evident pe partea unde a
debutat.
Tremurtura parkinsonian rezult din contracia ritmic a agonistilor i antagonitilor.

Alte tulburri neurologice sunt :

tulburrile vegetative: sialoree, hipercrinie sebacee a fetei, hipersudoraie, bufee de caldur,
hipotensiune ortostatic, edem sau/i cianoz a extremitilor, constipaie, instabilitate termic,
impoten sexual, disuria (poliurie, retentie partiala de urina, mictiuni imperioase,
incontinenta);
atenuarea sau disparitia reflexului de convergen i limitarea micrilor de verticalitate ale
globilor oculari;
 bolnavul acuz dureri musculare foarte mari, cu caracter profund, care se calmeaz foarte greu ;
alteori apar sub forma unor senzaii greu definite, crampe, tensiune sau nelinite muscular
profund ce pot fi calmate prin mobilizarea segmentelor.
exagerarea ROT i a reflexului nazopalpebral, existena reflexului palmomentonier bilateral
asocierea semnului Babinski este atribuit unei patologii asociate i reprezint un prognostic
nefavorabil.

Tulburri psihice i ale somnului. Numai n stadiile avansate apar deteriorarea ateniei,
memoriei i judecii. Strile depresive sunt frecvente. Bolnavii devin posaci, ursuzi,
nemulumii, egoiti. Persoanele n vrst cu forme grave de boal, cu sau fr
medicaie, pot prezenta halucinaii i iluzii. Au frecvent insomnii prin tulburarea
mecanismelor catecolaminergice i serotoninergice responsabile n mare parte de
organizarea ciclului somn veghe.

Evoluia bolii Parkinson primar este lent progresiv spre agravare.

Stadializarea clinic
Stadializarea clinic utilizat de Hoehn i Yahr este urmtoarea:
3. Stadiul I: afectare unilateral,
4. Stadiul II: afectare bilateral fr tulburri posturale,
5. Stadiul III: afectare bilateral cu mic dezechilibru postural; pacientul duce o via independent,
6. Stadiul IV: afectare bilateral cu instabilitate postural; sprijin necesar pentru activiti
cotidiene,
7. Stadiul V: evoluie sever a bolii; pacientul este dependent de pat sau de fotoliu.

Examenul paraclinic

CT i IRM nu evideniaz modificri caracteristice bolii Parkinson (poate exista

atrofie moderat cortical, predominant frontal i moderat hidrocefalie global).
Aceste investigaii sunt utile pentru diagnosticul diferenial cu hidrocefalia cu
presiune normal, atrofia multisistemic, leziunile vasculare cerebrale i procesele
expansive intracraniene.
PET i SPECT nu se folosesc n practica curent. PET evideniaz aferenele
striatale dopaminergice (cu 18-fluor-DOPA) i consumul de glucoz cerebral (cu
Fluorodezoxiglucoz). SPECT evideniaz receptorii striatali de dopamin.
Examenul biochimic sanguin i al LCR-lui poate arta scderea metabolitului
dopaminei, acidul homovalinic.

Diagnosticul diferenial al bolii Parkinson se face n primul rnd cu sindroamele parkinsoniene plus
(parkinsonisme atipice):
Paralizia supranuclear progresiv (sindromul Steele-Richardson-Olszewski) se caracterizeaz
clinic prin paralizia micrilor de verticalitate a privirii (n special n jos), sindrom
pseudobulbar, rigiditate axial n extensie cu cdere precoce i frecvent, sindrom frontal sau
demen. Etiologia nu este cunoscut. PET evideniaz tulburri metabolice n ariile frontale i
prefrontale iar IRM, atrofie ponto-mezencefalo-tegmenal. Evoluia este progresiv, cu deces
dup circa 6-10 ani de evoluie, tratamentul cu levodopa fiind nesatisfctor.
Atrofia multisistemic a fost numit astfel n 1969 de Graham i Oppenheimer. Clinic bolnavii
 prezint unul sau mai multe dintre urmtoarele simptome vegetative: hipotensiune ortostatic,
retenie sau incontinen urinar, incontinen fecal, impoten. De asemenea sunt prezente
disfonia sau stridorul, semnele crebeloase, semnele piramidale, i bineneles sindromul
parkinsonian. Evoluia este mult mai sever ca n boala Parkinson i nu rspunde la L-dopa iar
tremorul este foarte rar prezent. Unii bolnavi prezint distonie. CT i IRM arat atrofia
cerebelului i punii, leziuni putaminale i depuneri de fier la nivelul putamenului.
Atrofiile olivo-ponto-cerebeloase sunt cele mai frecvente degenerescene cerebeloase. Clinic se
traduc printr-o ataxie cerebeloas cu tulburri de mers i echilibru care se completeaz ulterior
cu un sindrom piramido-extrapiramidal, paralizii de oculomotricitate i tulburri cognitive. CT
i IRM cerebrale evideniaz atrofie cerebelo-bulbo-pontin. Nu rspund la tratamentul cu
levodopa.
Boala difuz cu corpi Lewy (demena cu corpi Lewy) debuteaz dup 70 de ani i se
caracterizeaz printr-o demen rapid evolutiv, asociat cu un sindrom parkinsonian.
Morfopatologic se constat prezena corpilor Lewy predominant cortical. PET evideniaz
reducerea activitii metabolice n regiunile corticale parietale posterioare. Boala poate fi
ameliorat prin tratament cu doze mici de levodopa.
Un alt diagnostic diferenial se face cu degenerescena hepato-lenticular. Este o boal
familial (transmis autozomal recesiv) datorat deficitului de ceruloplasmin (globulin care
asigur transportul cuprului circulant) care determin depozitarea cuprului n esuturi, n special
n ficat, cornee i creier. Clinic apare un sindrom lent progresiv cerebelo-piramido-
extrapiramidal cu tremor postural, spasme opoziionale, micri coreo-atetozice, distonie,
akinezie, crize epileptice generalizate sau focale, tulburri de tip psihotic. n formele severe
exist o atrofie cerebral important i adevrate caviti necrotice la nivelul nucleilor
lenticulari. Leziunile hepatice duc spre o ciroz macronodular. La examenul polului ocular
anterior se deceleaz inelul verde-maroniu pericornean (inelul Kayser-Fleisher). Semnele
biologice evideniaz scderea ceruloplasminei i a cupremiei, creterea cupruriei i o
hiperaminoacidurie prin tubulopatie cupric. Cazurile greu de diagnosticat justific puncia
bioptic hepatic. Tratamentul permanent se face cu D-Penicilamin (chelator de cupru).

Tratamentul

Cu toate ca nici un tratament cunoscut nu permite stabilizarea sau regresiunea

degenerescenei neuronale ce st la baza bolii, un anumit numr de scheme terapeutice pot
ameliora considerabil simptomele.
Terapia dopaminergic se face cu levo-dopa sau/si cu agonisti dopaminergici.
Tratamentul cu levo-dopa, precursorul dopaminei, permite o ameliorare iniial stabil a
simptomatologiei, fiind medicamentul cel mai eficient al bolii Parkinson. Folosirea
inhibitorilor de decarboxilaz (benserazid sau carbidopa), care blocheaz metabolizarea
extracerebral a levo-dopei fr s influeneze nivelul dopaminei cerebrale, permite
folosirea unor doze mult mai reduse de levo-dopa (de la 2,5-5 g de levodopa/zi la 300-600
mg/zi).
Metabolismul dopaminei poate fi prezentat schematic astfel:
Fenilalanin
sub aciunea enzimei fenil alanin hidroxilaz
Tirozin
tirozin hidroxilaz
Dopa
dopa decarboxilaz
Dopaminsub aciunea MAO rezult DopacCOMT: Acid homovalinic
 catecol-O-metil- transferaza (COMT)
3Metoxi-tiramin
mono amino oxidaza (MAO)
Acid homovanilic
Preparatele mai frecvent folosite sunt Madoparul (levodopa+benserazid) i Nakomul
(levodopa+ carbidopa). Dozele folosite sunt mici i se cresc lent, n funcie de rspunsul
clinic. Efectele adverse posibile sunt grea, vrsturi, anorexie, hipotensiune ortostatic.
Datorit faptului c levodopa interacioneaz cu aminoacizii alimentari att n mecanismul
absorbiei intestinale ct i n cel al strbaterii barierei hematoencefalice, rspunsul
terapeutic se poate deteriora regulat dup mese. Pacientul trebuie sftuit s reduc ingestia
de proteine la mesele din timpul zilei, concentrndu-le la masa de sear.
Levodopa se administreaz cu o or nainte sau dup mas. Cele mai importante probleme
pe care le ridic tratamentul cu levodopa n timp sunt fluctuaiile motorii (fenomenul
wearing-off numit i fenomenul de sfrit de doz) i diskineziile (sunt micri
involuntare complexe coreiforme sau coreoatetozice sau distonie), care recunosc drept
cauz major stimularea discontinu, pulsatil, produs de levo-dopa standard (care are timp
scurt de via plasmatic). Pentru ameliorarea complicatiilor motorii se folosesc doze mici
de levo-dopa cu administrare frecventa (nu mai mult de 6 prize pe zi). In tratamentul
diskineziilor se foloseste amantadina. Acioneaz prin creterea eliberrii de dopamin la
nivelul terminaiilor presinaptice. Efectele adverse posibile sunt: grea, anorexie,
nervozitate, confuzie, halucinaii, insomnii, comaruri, etc.
Agonitii dopaminergici care mimeaz aciunea dopaminei prin stimularea direct a
receptorilor de dopamin n striat sunt considerai cei mai eficieni dup levodopa. Exist 5
tipuri de receptori (D1-D5) i agonitii dopaminergici stimuleaz neselectiv aceti receptori
n grade diferite. Agonitii dopaminergici se impart n dou grupe: derivai de ergot
(bromocriptina i pergolidul) i nonergot agoniti (pramipexolul i ropinirolul).

Tratamentul cu agonitii dopaminergici nonergolinici (pramipexolul i ropinirolul)

amelioreaz funcia motorie, permite reducerea dozelor de levodopa, acionnd direct asupra
receptorilor dopaminici. Se folosesc att n primele stadii de boal ct i n forma avansat (sub
65-70 de ani). Aceste medicamente au o via plasmatic ndelungat i efect neuroprotector.
Ele permit amnarea tratamentului cu levodopa cu luni sau ani. Sunt posibile urmtoarele efecte
secundare: grea, vrsturi, hipotensiune ortostatic, vise strlucitoare i colorate, psihoz cu
halucinaii i iluzii, tendine de adormire brusc n timpul zilei.
Tratamentul cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferaz (COMT) mpiedic degradarea levo-
dopei i dopaminei dup absorbia intestinal, ameliornd penetrarea lor prin bariera
hematoencefalic. Crete timpul de njumtire al levodopei i prelungete efectul su clinic.
Se administreaz minim 4 prize de levodopa asociat cu entacapone (inhibitorul COMT de
elecie preparatul se numete Comtan). Efectul secundar este modificarea culorii urinei prin
acumularea unui metabolit.
Exista si medicamentul Stalevo care reprezinta o tripla asociere: levo-dopa +carbidopa
+entacapone.
Tratamentul la pacienii sub 65 de ani, cu boala Parkinson la debut, se face cu un inhibitor al
MAO-B, pramipexol sau ropinirol. Tratamentul bolii n forma avansat necesit asocierea
levodopei.
Tratamentul chirurgical presupune anumite intervenii operatorii la pacienii tineri, cu
complicaii motorii severe, care nu rspund la metodele farmacologice cunoscute i care nu
prezint afectare cognitiv i psihologic.
Inhibitorii de monoamin-oxidaza B (MAO-B) sunt folositi mai ales la debutul bolii
 Parkinson. Ei inhiba degradarea dopaminei la nivel central. Tratamentul cu selegilin (un
inhibitor al MAO-B) ntrzie introducerea levodopei sau a agonitilor dopaminergici, putndu-
se folosi ca monoterapie iniial n boala Parkinson. Selegilina se poate folosi i n combinaie
cu levodopa, scznd doza de levodopa necesar. De asemenea selegilina ntrzie apariia
fluctuaiilor motorii. n ambele situaii se administreaz 5 mg de dou ori pe zi (diminea i
prnz). Rasagilina (Azilect) a avut rezultate mai bune in studiile clinice atat in monoterapie, la
debutul bolii, cit si in asociere cu levo-dopa in formele moderate de boala. Rasagilina exercita si
efecte neuroprotective si anti-apoptotice in modelele experimentale. Se administreaza o singura
doza pe zi de 1 mg.
Tratamentul chirurgical este rezervat pacienilor tineri, cu complicaii motorii severe, care nu
rspund la metodele farmacologice cunoscute i care nu prezint afectare cognitiv i psihic.
Stimularea cerebral profund la nivelul nucleului subtalamic Luys pare a fi cea mai bun. Se
bazeaza pe stimularea cu o frecventa foarte inalta 130 Hz a structurilor cerebrale, realizind o
depolarizare permanenta si astfel o inactivare acestor structuri. Se amelioreaza rigiditatea,
bradikinezia si tremorul. Se poate efectua la bolnavii sub 70 de ani, levodopa responsivi, fara
comorbiditati majore si fara semne non-dopaminergice importante (hipotensine ortostatica,
tulburare de echilibru, tulburare de vorbire sau blocaj motor frecvent).
Tratamentul nonfarmacologic cu exerciii fizice (mersul pe jos sau pe biciclet, nnotul, tenisul),
terapie ocupaional i fizioterapie au rol important n meninerea unei motiliti
corespunztoare.
Psihoterapia i educaia bolnavului i a familiei acestuia asupra acestei afeciuni au rol
important n combaterea depresiei, a anxietii i n meninerea unei stri psihice de bine.

COREEA CRONIC HUNTINGTON

Definiie
Este o boal cronic progresiv, ereditar (autosomal dominant; studii genetice mai recente au
artat ca gena mutanta este localizata pe portiunea terminala a bratului scurt al cromozomului 4
i codific o protein cu funcie nc necunoscut-Huntingtina htt), cu micri coreice, nsoit
de tulburri psihice care evolueaz spre demen.

Patogenie
Patogenia bolii este nc necunoscut. Htt mutanta ar induce moartea celulei prin apoptoz
neuronal favorizat de tulburarea metabolic i mitocondrial.
Exist ipoteze (R.Prodan) care au n vedere fenomenele de excitabilitate direct favorizate de
glutamat sau indirect prin disfuncie mitocondrial (a pompelor ATPazice de Na+, K+ i Ca2+)
cu activarea canalului de calciu care ar induce cascada excitotoxic ca urmare a stresului
oxidativ.

Semne clinice
Semnele clinice debuteaz n general ctre vrsta de 40 de ani. Debutul este insidios: nelinite
motorie, iritabilitate, nendemnare cu cderea obiectelor din mn, neglijarea inutei, i a
ndatoriilor profesionale.
Cele trei simptome caracteristice ale bolii sunt micrile coreice, tulburrile de personalitate i
deteriorarea mintal. Ele pot apare concomitent sau n trepte, la un interval de civa ani.
Micarea coreic este involuntar, aritmic, dezordonat, neregulat, de amplitudine variabil,
ilogic. Diminueaz n repaus i izolare i dispare n somn. Se accentueaz cu ocazia micrilor
voluntare, a mersului, a frigului, oboselii i a emoiilor. Poate predomina la nivelul rdcinii
membrelor sau n partea lor distal, poate s cuprind corpul n ntregime sau o jumtate a lui
 (hemicoree) sau numai un segment de membru. n formele fruste se poate recurge la semnul
indicelui Kreindler: bolnavul st cu ochii nchii i ine cele dou degete arttoare ntinse
nainte; de partea unde exist coree se produce o flexie relativ brusc a degetului. Micarea
coreic se asociaz cu hipotonia muscular i formeaz simptomul dominant n coreea cronic
Huntington.
La nivelul feei, contraciile apar nti la nivelul muchilor peribucali apoi cuprind pleoapele,
fruntea, mandibula. Limba este cuprins de micri anormale: ea execut reptaii, torsiuni pe ax,
protruzii. Meninerea limbii in afara cavitii bucale este foarte dificil. Micrile anormale ale
laringelui, faringelui, diafragmului i muchilor intercostali explic tulburrile de vorbire.
La nivelul membrelor superioare micrile coreice ncep la nivelul degetelor, n special la
police, unde se observ secuse permanente. Ulterior pumnul se flecteaz sau extinde, se
deplaseaz n abductie sau adductie. Antebraul se flecteaza sau se extinde, trece din supinaie n
pronaie. Braul este aruncat departe de torace sau se lipete de el, umerii se ridic sau coboar.
Scrisul este tulburat precoce. Sunt atini de asemenea muchii gtului, ai trunchiului i
membrelor inferioare. Mersul este dansant (coreia = dans).
Hipotonia muscular se localizeaz la nivelul muchilor care sunt sediul micrilor involuntare.
ROT sunt vii dar foarte rar exist semne piramidale certe.
Inaintea apariiei micrilor anormale se constat o slbire, uneori considerabil (30 kg ntr-un
an).
Tulburrile mintale constau n tulburari de caracter: nervozitate, excitabilitate i accese de furie
cu durat de cteva ore, declanate de cauze minore. n astfel de mprejurri se pot observa
homicide sau suicide.
Funciile intelectuale sunt puin alterate la nceput. Ceea ce predomin este alterarea ateniei.
Tulburrile de memorie cantitativ sunt constante. Mai trziu tabloul clinic va evolua spre
demen global.
Crizele epileptice sunt mai frecvente dect n restul populaiei.
Evoluia merge spre deces n 15 20 de ani de la debut. n cazurile avansate bolnavii i pierd
total autonomia i devin caectici.

Anatomopatologie

Anatomopatologic exista o atrofie a nucleului caudat i, ntr-un grad mai mic, i a altor structuri
ale ganglionilor bazali (putamen si palidum). Exist o atrofie difuz a girusurilor, mai sever la
convexitatea creierului n special la nivelul lobilor frontali, parietali i temporali. Apare o
dilataie a ventriculilor laterali, mai mult a coarnelor anterioare.
Studii neurochimice au artat scderea important a acidului gamma-aminobutiric (GABA) i a
enzimei sale de sintez, decarboxilaza acidului glutamic, n nucleul caudat, putamen, palidum i
pars reticulata din substana neagr.
Scaderea GABA explic din punct de vedere fiziopatologic micrile coreice.
Exist o hiperactivitate dopaminergic, ceea ce explic ameliorarea micrilor coreice la
neuroleptice.

Examen paraclinic
Examenul paraclinic folosete CT i IRM cerebral, care arat ventriculi laterali mrii de volum,
cu aspect caracteristic de fluture(datorit atrofiei nucleului caudat, mult mai important dect
atrofia cortical). SPECT i PET arat o activitate metabolic sczut a glucozei n lobii
temporo-parietali, n caudat i putamen, care poate precede atrofia acestor structuri nervoase.
Testarea genetic se face la pacienii cu coree cu debut la vrst adult, fr istoric familial clar
pozitiv.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial n formele hiperkinetice se face cu ticurile, micrile atetozice i
hemibalismul.
Un alt diagnostic diferenial se poate face cu coreea acut Sydenham care este o complicaie a
infeciei streptococice. Poate precede sau urma unui reumatism articular acut (RAA). Se poate
complica cu aceleai tulburri cardiace ca si RAA. Rarele cazuri autopsiate au artat o vasculit
difuz cu leziuni degenerative, predominant la nivelul striatului, nucleului subtalamic (corpul
lui Luys), talamusului i nucleului dinat. Clinic, afeciunea intereseaz cel mai frecvent fetiele
ntre 6 i 15 ani i debuteaz prin tulburri de caracter: nervozitate, iritabilitate, neascultare,
copilul devine neatent la coal, i modific scrisul. Uneori copilul scap obiectele din mn
sau merge opit. Treptat micrile coreice devin mai evidente.
Micrile coreice sunt involuntare, spontane, ilogice, far scop, contradictorii, neadaptate,
brute, aritmice i dezordonate. Prin comparaie cu cele din coreea cronic, micrile din coreea
acut sunt mai rapide, mai neateptate, mai dezorganizate i predomin distal. In coreea cronic
micrile predomin proximal.
In cazurile grave activitatea bolnavului este compromis: nu mai poate mnca, nu se mai poate
spla, mbrca, mersul devine imposibil, vorbirea devine bolborosit, exploziv, agitaia coreic
poate deveni att de violent nct copilul se poate rni. Insomnia accentueaz i mai mult
alterarea strii generale.
Pentru forma frust exist un test foarte sensibil pentru evidenierea bolii: bolnavul st n poziie
eznd, menine ochii nchii i limba parial scoas afar printre buzele strnse, membrele
superioare i inferioare complet extinse. In aceast situaie se poate observa cu uurin apariia
unor micri involuntare la nivelul feei, limbii i extremitilor.
Hipotonia muscular se recunoate prin punerea n eviden a hiperextensibilitii articulare:
toate segmentele membrelor sunt mai balante dect la un copil normal.
Tulburrile psihice din coreea acut sunt reprezentate de: labilitatea emoional, iritabilitatea,
insomnia, dificultatea de concentrare cu scderea ateniei; ele pot persista mult timp i dup
ncetarea micrilor involuntare, intrziind reluarea unei activiti colare normale.
Examinarea cordului trebuie s fie ntotdeauna principala grija a medicului deoarece atingerea
inimii este frecvent i adesea serioas.
Examenele biologice sanguine nu evideniaz dect rareori un sindrom inflamator. LCR poate
arta o pleiocitoz limfocitar iar EEG arat o disritmie generalizat nespecific.
Evoluia coreei acute este favorabil, dar suicidele sunt frecvente, favorizate de emoii i
sarcin. Se poate vindeca spontan n 4 8 sptmni. In general, dupa un interval de 2 ani de la
primul atac, recidiva are mai puine anse s apar. Testul clasic de vindecare const n
redobndirea unui scris normal. Prognosticul coreei depinde de fapt de starea cordului
Tratamentul const n penicilin pn la dispariia micrilor coreice dup care se face
profilaxia endocarditei i a recidivelor cu Moldamin, cel puin 5 ani.
Corticoterapia este rezervat mai ales formelor febrile, formelor asociate cu RAA, formelor
nsoite de semne biologice inflamatorii.
Tratamentul simptomatic are drept scop ameliorarea agitaiei i a micrilor coreice
(Haloperidol).
Coreea senil se ntlnete sporadic la persoane peste 60 de ani. Evoluia este benign, fr
demen.
Coreea vascular apare n AVC-urile ischemice care afecteaz ganglionii bazali.
Coreele cronice sifilitice nsoesc paralizia general progresiv, n care demena apare brusc, cu
elemente delirante iar n snge i LCR apar modificri specifice.
Coreea n bolile imunologice (LED, vasculite) se instaleaz de obicei acut. Coreea este mai
 localizat, adesea reversibil i periodic.
Tireotoxicoza apare la adult. Determin uneori micri involuntare asemntoare celor coreice
dar care sunt totui reversibile.
Nu exist tratament care s modifice progresia bolii. Antagonistii receptorilor dopaminergici
(butirofenone i fenotiazine) pot ameliora parial coreea. Dintre butirofenone cel mai mult se
folosete Haloperidolul, 6-10 mg/zi. Simptomatic se poate incerca si valproatul de sodiu. La ora
actual se utilizeaz studii genetice pentru diagnosticul presimptomatic i prenatal.
Analiza cazurilor familiale devine un element important de orientare. Tratamentul profilactic
const n sfatul genetic competent. Diagnosticul prenatal se poate face din luna a doua de
sarcina.
Evoluia este lent progresiv ntr-o perioad de 10-20 de ani din momentul declanrii bolii.
 Sindromul de neuron motor central (sindromul piramidal)
Motilitatea activ voluntar se bazeaz la om pe o activitate condiionat. Ea este legat de analizorul
motor cortical i este dependent de calea corticopiramidal. Calea eferent analizorului motor este format din
doi neuroni: neuronul motor central i neuronul motor periferic.
Originea fasciculului piramidal se afl situat la nivelul cortexului motor primar (aria 4) reprezentat de
frontala ascendenta girus precentral (fata laterala a emisferului cerebral) i de lobul paracentral (fata mediala e
emisferului cerebral).
Proiecia schemei corporale pe cortexul motor primar (homunculus motor) este invers: n poriunea
inferioar a frontalei ascendente se gsesc motoneuronii corespunztori nervilor cranieni, n poriunea mijlocie
cei corespunztori membrului superior iar n partea superioar i la nivelul lobului paracentral cei corespunztori
membrului inferior. Axonii acestor neuroni trec prin coroana radiat i converg spre capsula intern alctuid
astfel fasciculul piramidal.
Aria 6, aria premotorie, este o arie motorie de asociere.
Aria motorie suplimentara, care este portiunea cea mai anterioara a ariei premotorii situata pe fata
mediala a emisferei cerebrale, induce prin stimulare miscari grosiere ipsi si controlaterale, miscari conjugate ale
capului si globilor oculari (oculocefalogire), contractii tonice bilaterale ale membrelor etc.
La nivelul capsulei interne fasciculul piramidal ocup genunchiul (se numete fasciculul geniculat sau
cortico-nuclear i conine fibre care fac sinaps cu neuronii periferici ai nervilor motori cranieni de partea opus)
i poriunea anterioar a braului posterior (se numete fasciculul cortico-spinal i conine fibre care fac sinaps
cu neuronii motori din coarnele anterioare medulare). n pedunculul cerebral i la nivelul punii fasciculul
piramidal este situat la nivelul picioarelor acestor structuri iar n bulb ocup piramidele bulbare. n poriunea
inferioar a bulbului 90% din totalul fibrelor se ncrucieaz formnd fasciculul piramidal ncruciat iar 10%
formeaz fasciculul piramidal direct.
Semnele clinice ale sindromului de neuron motor central sunt: deficitul motor intins, hipertonia
piramidala, ROT exagerate, diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate, prezenta reflexelor patologice
caracteristice, existenta sincineziilor.
Deficitul motor este intins cuprinde un membru sau mai multe membre (monoplegii, hemiplegii,
paraplegii, diplegii brahiale, tetraplegii), predomin pe musculatura cu aciune voluntar mai fin i difereniat,
n special la extremitile membrelor, interesnd mai ales flexorii membrelor inferioare i extensorii membrelor
superioare, se pune-n evidenta prin probe de pareza si se poate cuantifica prin scala de deficit motor. Deficitul
motor uor se numete parez iar cel accentuat se numete plegie.
Aprecierea unor deficite piramidale uoare se face cu ajutorul probelor Barre, Mingazzini i Vasilescu
pentru membrele inferioare i probele braelor ntinse i flexiei degetelor la membrele superioare.
n proba Barre bolnavul este n decubit ventral, cu gambele flectate n unghi drept pe coapse. Membrul
paretic cade ncet pe pat (n mai puin de 10 minute).
n proba Mingazzini bolnavul este n decubit dorsal, cu gambele n flexie pe coapse i coapsele flectate
pe abdomen. Membrul paretic cade pe pat.
n proba Vasilescu bolnavul este n decubit dorsal. I se cere s flecteze rapid i simultan membrele
inferioare. De partea paretic membrul inferior rmne n urm.
n proba braelor ntinse pacientul menine membrele superioare n poziie orizontal nainte, cu braele
n supinaie i minile ntinse cu palmele n sus. De partea paretic membrul ncepe s cad i braul ia poziia de
pronaie.
Dac bolnavul este pus s strng n mini degetele examinatorului, fora de partea paretic este mai
slab.

Tulburrile motilitii active se noteaz dup intensitatea lor ca n tabelul urmtor:

0 Nici o contracie
1 (schiat) Contracie minim, care nu determin micarea
2 (foarte Micare de amplitudine complet dar fr fora necesar pentru a se opune
diminuat) micrii examinatorului
3 (diminuat) Micare de amplitudine complet, posibil contra rezistenei reduse a
examinatorului
 4 (uor Micare de amplitudine complet, posibil contra rezistenei medii a
diminuat) examinatorului
5 (normal) For muscular segmentar normal

Hipertonia piramidal este elastica si "in lama de briceag" predominind pe flexori la membrul superior
si pe extensori la membrul inferior.

Hipotonia muscular prin leziunea neuronului motor central se produce numai cnd aceast leziune se
instaleaz brusc (accidente vasculare cerebrale acute, traumatisme cranio-cerebrale, encefalite acute etc)
rezultnd n acest fel o stare de inhibiie a neuronului motor periferic care dureaz 1-3-8 sptmni dup care
urmeaz faza hipertonic sau spastic, arcul reflex tonigen fiind eliberat de sub actiunea moderatoare a
neuronului motor central.

Leziunile neuronului motor central instalate lent (procese expansive intracraniene, scleroza multipla etc)
duc de la inceput la hipertonia caracteristica.

Reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt vii, exagerate. ROT ale membrelor superioare sunt: stilo-radial
(C5-C6), bicipital (C5-C6), tricipital (C7-C8), cubito-pronator (C7-C8-D1); la nivelul membrelor inferioare cele
mai folosite sunt rotulian (L2-L3-L4) si achilian (S1-S2). Ca si tonusul muscular, cind leziunea NMC se
instaleaza brusc, ele sunt abolite apoi revin si se exagereaza in faza spastica. Ele sunt exagerate de la inceput
cind leziunea piramidala se instaleaza lent.
Reflexele cutanate (abdominale, cremasteriene sau cele din teritoriul nervilor cranieni) sunt diminuate
sau abolite in leziunea NMC indiferent de faza flasca sau spastica. Reflexul cremasterian (L1-L2) se obine prin
excitarea feei supero-interne a coapsei, membrul inferior fiind n abducie i rotaie extern; rezult contracia
cremasterului, care are ca urmare ridicarea testiculului n burs.
Reflexul plantar este inversat in leziunile piramidale (semnul Babinski si variantele sale). Semnul
Babinski (care este reflexul cutanat plantar patologic) reprezint unul din cei mai siguri indicatori de leziune
piramidal: extensia halucelui la excitaia marginei externe a plantei. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski)
poate fi obinut i prin alte manevre: Oppenheim (apsarea puternic a crestei tibiei, mergnd de sus n jos),
Gordon (compresia puternic a maselor musculare din regiunea posterioar a gambei), Schaeffer (ciupirea
puternic a tendonului lui Achile).
Se intilnesc de asemenea o serie de reflexe patologice caracteristice sindromului piramidal (Rossolimo,
Bechterew-Mendel, Hoffmann, palmo-mentonier): Hoffmann (ciupirea brusc a vrfului ultimei falange a
mediusului bolnavului produce o flexie reflex a ultimei falange a policelui), semnul Rossolimo (reflex tendinos
S1: percuia interliniei digito-plantare determin flexia plantar a ultimelor patru degete).
Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) se obine prin excitarea pielii palmei n dreptul
eminenei tenare, obinndu-se n mod patologic contracia muchilor brbiei homolateral. Se ntlnete n mod
patologic n sindromul pseudobulbar i n scleroza lateral amiotrofic.
Sincineziile globale, de coordonare sau de imitaie pot apare in sindromul NMC.
Sincineziile sunt micri involuntare ale membrelor paralizate ce se efectueaz n acelai timp cu unele
micri voluntare ale membrelor neafectate.
Exist trei tipuri de sincinezii:
sincinezii globale: micri involuntare ale membrelor paralizate ce apar atunci cnd bolnavul tuete,
casc, strnut.
sincinezii de imitaie: micri lente ale membrelor paralizate cnd bolnavul face micri cu membrele
sntoase. De exemplu, strngerea pumnului de partea sntoas duce la flexia degetelor la mna
paralizat.
sincinezii de coordonare: de exemplu, ridicarea la vertical a braului este nsoit de extensia minii i
degetelor.
Se pot constata i fenomene de automatism medular, leziunea neuronului motor central provocnd doar
pierderea motilitii voluntare, nu i a celei reflexe, automate i sincinetice.
Diagnosticul topografic al hemiplegiei

Hemiplegia cortical este uor de recunoscut atunci cnd este nsoit de fenomene corticale
sigure: crizele de epilepsie jacksonian, afazia n leziunile emisferului dominant, agnozii, apraxie,
hemianopsie, tulburri de sensibilitate de tip cortical, reflexul de apucare forat unilateral.

Hemiplegia este parcelar, urmnd reprezentarea somatotopic din frontala ascendent. Este
afectat mai mult un membru dect cellalt: faa i membrul superior, n leziunile poriunilor medii i
inferioare ale frontalei ascendente (irigate de artera cerebral mijlocie), membrul inferior, n leziunile
poriunii superioare ale circumvoluiei frontale ascendente i a lobului paracentral (irigate de artera
cerebral anterioar). Lezarea ariei suplimentare poate provoca paralizie n partea proximal a
membrului superior, cuprinznd i muchiul trapez, cru faa i intereseaz distal membrul inferior.

Spasticitatea este mai puin marcat n leziunile corticale dect n cele subcorticale.

Hemiplegia capsular intern i capsulo-talamic este masiv i atribuit egal membrului

superior i inferior deoarece fibrele cortico-spinale sunt strnse ntr-un spaiu mic n braul posterior al
capsulei interne. Recuperarea ulterioar este mai accentuat la membrul inferior, fr s se
evidenieze o diferen att de mare ntre deficitul membrelor, ca n cazul hemiplegiei corticale
parcelare. Spasticitatea este precoce i intens.

Tulburrile de sensibilitate profund i hiperpatia talamic apar numai n cazul lezrii

concomitente a talamulsului (cu capsula intern). Hemianopsia nu apare dect n leziunile talamice
sau ale bandeletei optice.

Hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral. Leziunile trunchiului cerebral se caracterizeaz

prin hemiplegii alterne: hemiplegie de partea opus leziunii i paralizia unuia sau mai multor nervi
cranieni de aceeai parte, la care se pot asocia tulburri de sensibilitate, cerebeloase, vestibulare, etc.

Exemple de sindroame alterne mai des ntlnite n practica medical:

Sindromul Weber (leziune peduncular) const n hemiplegie controlateral i paralizie

ipsilateral de nerv oculomotor comun.

Sindromul Millard-Gubler (leziune pontin) are hemiplegia controlateral, iar homolateral

paralizii de nervi facial (paralizie periferic) i oculomotor extern. Sindroamele alterne de bulb cuprind
paralizii ipsilaterale de nervi bulbari i sindrom piramidal controlateral leziunii.

Hemiplegia spinal este ipsilateral i intereseaz numai membrele, leziunea fiind deasupra
umflturii cervicale; leziunile situate sub umfltura cervical cru membrul superior. De cele mai multe
ori hemiplegia spinal este nsoit de fenomene de hemiseciune medular (sindromul Brown-
Sequard) : tulburri de sensibilitate profund i hemiplegie de partea leziunii i tulburri de
sensibilitate superficial de partea opus leziunii.

Hemipareza ataxic asociaz un sindrom cerebelos kinetic cu un sindrom piramidal de aceeai

parte, leziunea fiind la nivelul pedunculului cerebral deasupra decusaiei Wernekinck (decusaia
pedunculilor cerebeloi superiori).
Diagnosticul etiologic al hemiplegiei

Leziunile vasculare sunt cauza cea mai frecvent a hemiplegiilor. Hemiplegiile brutale i
reversibile n mai puin de 24 ore, pot fi accidente vasculare ischemice tranzitorii care pot preceda o
obstrucie arterial definitiv. Intereseaz mai frecvent teritoriul arterial carotidian dect cel vertebro-
bazilar. De asemenea micro-infarctele (lacunele hipertensivului) pot aprea ca i accidente ischemice
tranzitorii.

Anumite procese expansive intracraniene i mai ales anumite hematoame subdurale, se pot
manifesta iniial ca o hemiparez tranzitorie. O criz epileptic somato-motorie poate fi urmat de o
hemiparez tranzitorie. O hipoglicemie poate fi urmat de o hemiparez tranzitorie. De asemenea
exist foarte rar migrena hemiplegic.

Hemiplegiile brutale i durabile evoc o obstrucie arterial sau o hemoragie cerebral. Starea
de com, semnul Babinski bilateral, redoarea de ceaf i starea de vom sunt prezente n hemoragia
cerebral, dar exist i infarcte mari cu edem cerebral i mici hematoame. CT cerebral permite
diagnosticul cert etiologic: imagine hipodens n AVC ischemic i imagine hiperdens n AVC
hemoragic la care se poate asocia hiperdensitatea hematic n interiorul ventriculilor cerebrali. Trebuie
de asemenea reinut c anumite tumori intracraniene acute din cauza unei hemoragii intratumorale,
seamn clinic cu AVC.

Procesele expansive intracraniene (tumorile cerebrale primitive sau secundare, hematoamele,

abcesele cerebrale, parazitozele intracraniene), determin frecvent un sindrom compresiv cu
instalarea lent a hemiplegiei. Debutul ictal este mai rar i este determinat de o hemoragie
intratumoral.

Meningoencefalitele provoac mai rar hemiplegii, leziunile fiind de obicei bilaterale.

Traumatismele provoac hemiplegii mai frecvent prin intermediul patogeniei vasculare

(hematom, hemoragie) i mai rar prin rnirea direct a parenchimului cerebral.

Encefalopatiile infantile pot prezenta hemiplegii datorate ntinderii leziunii i stadiului de

dezvoltare al sistemului nervos central.

Diagnosticul topografic si etiologic al paraplegiei

Paraplegia spinala este cea mai frecventa. Interesarea bilaterala a fascicolului piramidal de orice cauza
(inflamatorie, traumatica, compresiva) determina deficit motor al membrelor inferioare. Nivelul leziunii
medulare se determina prin modificarile reflexe (abolire, inversare etc) si prin nivelul tulburarilor de
sensibilitate. Examenele paraclinice sunt foarte importante in stadiile incipiente.
Paraplegia pontina poate fiindusa de tromboza arterei paramediene, de mielinoliza pontina centrala si
in general de leziuni bilaterale ale piciorului protuberantei. Se insoteste de simptome de trunchi cerebral.
Paraplegia corticala apare ca urmare a leziunilor bilaterale ale lobului paracentral, prin meningiom de
coasa, tromboflebita de sinus longitudinal, sindroame bilaterale de artera cerebrala anterioara. Deficitul motor
poate fi precedat sau insotit de crize jacksoniene la membrele inferioare si de tulburari sfincteriene.
Paraplegia prin leziuni multiple
Leziunile mici, multiple si bilaterale se insumeaza si produc parapareza sau paraplegie. Fibrele
corticospinale ale membrelor inferioare sunt mai usor lezate decit cele ale membrelor superioare deoarece au
traiectul mai lung si pot fi lezate mai frecvent. In ateroscleroza cerebrala lacunele ischemice pot afecta fibrele
corticospinale ale membrelor inferioare la nivel emisferic sau de trunchi cerebral. In scleroza multipla placile din
trunchiul cerebral si maduva pot interesa fascicolul piramidal al membrelor inferioare. La fel in sindromul Little
unde exista leziuni encefalice multiple.

Diagnosticul topografic si etiologic al tetraplegiei

Tetraplegia spinala se produce prin leziuni medulare aflate deasupra umflaturii cervicale. Apare mai
frecvent in mielite si tramatisme cervicale.
Tetraplegia pontina se asociaza intotdeauna cu coma. Este generata de hemoragii pontine si de
tromboza arterei bazilare.

Sindromul de neuron motor periferic

Neuronul motor periferic (NMP) reprezinta calea finala comuna a actului motor. Pericarionul (corpul
neuronului) NMP este situat n cornul anterior al mduvei spinrii pentru nervii spinali si in nucleii nervilor
motori cranieni din trunchiul cerebral. La acest nivel NMP primeste prin dendrite sau corpul celular aferente
motorii voluntare prin fascicolul piramidal (corticospinal pentru nervii spinali, si corticonuclear sau geniculat
pentru nervii cranieni) sau involuntare prin cai extrapiramidale (reticulospinal, olivospinal, tectospinal,
rubrospinal). NMP primeste si fibre provenind din neuronii ganglionului spinal care alcatuiesc componenta
aferenta a reflexului miotatic. Aceste umeroase sinapse, depasind 1000 pentru fiecare neuron explica
cmplexitatea functionala a NMP.
Axonii NMP spinal ies din mduv, constituind rdcina anterioar a nervului spinal care se unete cu
rdcina posterioar alctuind nervul radicular. Acesta se divide intr-un ram posterior care inerveaza muschii
paravertebrali si un ram anterior ce constituie nervul spinal (intercostal) iar la nivelul membrelor superioare i
inferioare aceste ramuri anteroare se unesc i formeaz plexurile nervoase din care apoi se desprind nervii.
Nervii cranieni parasesc cavitatea craniana prin orificiile ale bazei craniului si inerveaza teritoriul
capului.
Nervii motori se termin n muchi (organul efector) la nivelul plcii motorii.
n sindromul de neuron motor periferic deficitul motor este limitat, exist hipotonie muscular cu
reflexe osteotendinoase diminuate sau abolite i apar atrofii musculare la nivelul paraliziei.
Deficitul motor este limitat la un grup muscular cu aspect poliomielitic, radicular, plexular sau nevritic.
Paralizia intereseaz toate componentele activitii motorii (voluntar, automat i sincinetic).
Hipotonia muscular intereseaza acelasi sector muscular ca si paralizia.
Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite.
Reflexele cutanate pot fi diminuate sau abolite in raport cu sediul leziunii.
Atrofiile musculare se instaleaza lent dupa saptamini de la agresiunea NMP. Aceasta atrofie se numeste
secundara deoarece se produce ca urmare a lezarii nervoase si trebuie diferentiata de atrofia primara care se
intilneste in bolile musculare. Reactia idiomusculara reprezinta contractia musculara determinata de percutia
mecanica a muschiului. Aceasta este conservata o perioada indelungata in atrofiile musculare neurogene si
alterata rapid in cele miogene.
n leziunile cu evoluie lent asupra corpului neuronului motor periferic apar fasciculaii musculare
care sunt contractii spontane dezorganizate ale unitatilor motorii in grupele musculare denervate care se pot
observa la inspectia tegumentelor respective, insa care nu pot deplasa segmentul respectiv (exemple: poliomielita
anterioar cronic i scleroza lateral amiotrofic). Exista si fibrilatii: contractii cu aceleasi caractre, care se
rezuma la fibre musculare izolate; nu se pot vedea la inspectie ci numai prin examenul elecromiografic (EMG).
EMG arat modificri neurogene.

Diagnosticul topografic si etiologic al sindromului de NMP

Intr-o leziune in care este lezat cornul anterior medular (leziune pericarionala) ROT sunt afectate precoce,
amiotrofia este severa, deficitul debuteaza asimetric, nu apar tulburari de sensibilitate.
EMG: denervare cu reinervare variabila reducerea numarului de potentiale de actiune motorii cu cresterea
amplitudinii si durata acestora, cu viteze de conducere nervoasa motorie normale.
Sindromul radicular prezinta deficit motor si atrofie semnificative; daca este afectata si radacina posterioara
durerea localizata insoteste sindromul de NMP. Etiologia este reprezentata prin compresiuni (tumori, hernii de
disc), radiculite inflamatorii, traumatisme. In poliradiculonevrita sunt afectate teritorii intinse ducind spre
tetrapareza uneori cu prindere respiratorie si bulbara.
Leziunea plexului nervos se caracterizeaza prin sindrom de NMP cu distributie intermediara intre cea
radiculara si cea nevritica la care se asociaza constant tulburari de sensibilitate.
Nervii periferici de la mononevrita la polinevrita, au numai deficit motor, sau numai tulburari de sensibilitate
sau ambele, asociind uneori si disfuncii vegetative. Etiologia poate fi metabolica, toxica, carentiala, inflamatorie
paraneoplazica sau traumatica.
 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC

Printre numeroasele cauze de hemoragie intracranian non-traumatic, patru sunt cele mai
obinuite:
hemoragia intracerebral hipertensiv,
hemoragiile intracerebrale lobare spontane,
hemoragia subarahnoidian i
malformaiile vasculare cerebrale.

HEMORAGIA INTRACEREBRAL HIPERTENSIV

prezint una din urmtoarele localizri, fiind numite n ordinea frecvenei:
putamen i capsula intern adiacent,
talamus,
protuberan,
cerebel.
Patogenia: - ruptura vascular, rezultnd un atac fulgertor cu evoluie galopant (locurile de
elecie fiind ramurile profunde ale arterei cerebrale medii sau ale arterei pontine ce se desprinde n
unghi drept din trunchiul bazilar);
- eritrodiapedeza transmural cu evoluie subacut i posibil remisiv.
Hemoragia debuteaz ca o mas ovalar mic care crete n volum, deplasnd i comprimnd
esutul cerebral adiacent. Poate s apar o ruptur n sistemul ventricular. Hemoragia intraventricular
primitiv este rar.
Hemoragia intracerebral hipertensiv se devolt n cteva minute, rar n 30-60 minute.
Edemul din esutul comprimat din jurul hemoragiei determin un efect de mas, agravnd starea
clinic a bolnavului. n 48 ore macrofagele ncep s fagociteze hematomul la suprafaa sa extern.
Dup 1-6 luni n locul hematomului apare o cavitate mic, nconjurat de o glioz cicatricial i
macrofage ncrcate cu hemosiderin.
Volumul hemoragiei primare intracerebrale mici: 1-2 cm3, medii -10-50 mc3 iar masive mai mare de
50 mc3. Volumul de snge se calculeaz astfel ABC:2; A, B i C sunt dimensiunile maxime ale
hiperdensitii tomografice n fiecare dintre planurile ortogonale.
Semnele clinice
Semnele clinice generale: - cefalee acut, nsoit de vom,
deficitul neurologic clinic instalat brusc, afectarea progresiv a contienei evolund uneori spre com,
prezena frecvent a crizelor epileptice.
Hemoragia putaminal atinge ntotdeauna capsula intern, hemiplegia controlateral fiind
semnul clinic iniial. Dac volumul acestei hemoragii este mare, pacientul poate deveni comatos n
cteva minute, evoluia fiind supraacut. De obicei este un brbat obez de 50 ani, la care n plin zi
apare brusc cefaleea, duce mna la cap, cade i intr n com. Faciesul este apoplectic: facies vultuos.
Exist iniial redoare de ceaf. Abolirea reflexului cornean i a celui de deglutiie nseamn un
prognostic ru. Bolnavul i privete leziunea. Bronhoplegia apare rapid. Respiratia este Chayne-
Stokes. Exista Babinski bilateral. In acest context este o hemoragie cerebromeningee cu inundaie
ventricular. Midriaza de partea hemoragiei nseamn angajarea hipocampului i suferina tegmentului
mezencefalic. Suferina sistemului nervos vegetativ se traduce prin HTA, puls rar, temperatur mai
mare de 40C, edem pulmonar. Rar pot apare crize epileptice. Leziunile hipotalamice dau hemoragii
digestive evideniate prin hematemez cu prognostic grav. Hipotonia generalizat cu abolirea ROT i
indiferena plantar duc la deznodamnt fatal. In cteva ore se ajunge la deces.
n formele mai puin severe hemoragia cerebral poate avea o evoluie acut: coma este mai
puin profund, examenul clinic arat o dezvoltare focal. Evoluia se face spre exitus sau spre
ameliorare dar cu existena unor sechele mari neurologice pentru tot restul vieii.
Hemoragia talamic poate s produc hemiplegie sau hemiparez prin compresiune sau disecie
a capsulei interne, i deficit senzitiv pentru toate modurile de sensibilitate pe hemicorpul opus. Poate
apare afazia n hemoragia talamic stng i apraxia n cea a emisferului cerebral nedominant. Apar
tulburri vizuale caracteristice (prin extensia intern n partea superioar a peduncului cerebral): o
deviaie a ochilor n jos i nuntru, o inegalitate pupilar cu abolirea reflexului fotomotor; skew
deviation (un ochi n sus, cellalt n jos-cel controlateral hemoragiei), un sindrom Claude Bernard-
Horner ipsilateral, abolirea convergenei, paralizia verticalitii n sus sau un nistagmus retractor.
Hemoragia protuberanial apare cu com profund i tetraplegie ce se dezvolt n cteva
minute. Exist rigiditate de decerebrare, pupile miotice, reflexele oculocefalice i oculovestibulare sunt
pozitive. Exist hiperpnee, hipersudoraie i HTA sever. Decesul apare, n general, n cteva ore.
 Hemoragia cerebeloas se dezvolt, n general, n cteva ore, cu vrsturi repetate,
imposibilitatea de a merge sau de a-i menine ortostaiunea. Pot apare o uoar paralizie facial
ipsilateral, un reflex cornean diminuat, dizartrie sau disfagie. Cefaleea occipital, ameelile i o
paralizie de lateralitate a privirii ctre partea leziunii (cu o privire forat a ochilor de partea opus
hemoragiei) pot fi uneori pe primul plan. Uneori brutal i fr prodrom bolnavul devine comatos prin
compresiunea trunchiului cerebral de ctre hematomul cerebelos aprut.
Investigaii
Examenul clinic neurologic nu este suficient pentru a diferenia hemoragia cerebral de
infarctul cerebral. Diagnosticul de certitudine este dat de CT cerebral, fiind cel mai important pentru
diagnosticul pozitiv i pentru evaluarea diagnostic iniial: el evideniaz marimea i topografia
hemoragiei i poate arta existena unor anomalii structurale ca anevrismul, malformaia arterio-
venoas i existena vreunei tumori cerebrale care poate cauza hemoragie intracerebral. CT arat i
complicaiile structurale care pot apare ca: hernierea, hemoragia intraventricular sau hidrocefalia.

Tratament
Tratamentul hemoragiei intracerebrale hipertensive const n asigurarea unei respiraii
corespunztoare (oxigenul fiind administrat la toi cei cu o posibil hipertensiune intracranian),
scderea hipertensiunii arteriale, meninerea euvolemiei corespunztoare, prevenirea crizelor epileptice
numai la cei cu hemoragii lobare, scderea febrei cu paracetamol iar agitaia i cefaleea se trateaz cu
benzodiazepine i analgetice. Tratamentul hipertensiunii intracraniene este esenial n aceast afeciune:
conservator, se efectueaz prin osmoterapie cu manitol 20% i furosemid. Se urmrete controlul TA i
scderea edemului cerebral. Scderea TA urmrete 130 mm Hg pentru TA medie (TA medie = (2TA
diastolic + TA sistolic):3 ). TA diastolic are o pondere de 2 ori mai mare fa de TA sistolic pentru
c 2/3 din timp cordul este n diastol i numai 1/3 este n sistol. Trebuie evitat scderea TA medii cu
mai mult de 20% din valoarea iniial. Tratamentul comei hemoragice cerebrale este superpozabil
tratamentului comei infarctului cerebral. Tratamentul chirurgical este indicat n hemoragia cerebeloas
cu com rapid progresiv.

HEMORAGIILE INTRACEREBRALE LOBARE SPONTANE

Sunt hematoame rotunde sau ovalare n substana alb subcortical. Foarte multe apar n afara
unui puseu hipertensiv.
Cauze:- angiopatia cerebral amiloid este o cauza de hematom lobar spontan si repetat la
btrni,
malformaiile vasculare,
rupturile anevrismale,
tulburrile coagulrii,
folosirea anticoagulantelor i a medicamentelor trombolitice,
 hemoragia n infarctul cerebral,
sngerarea n tumorile cerebrale,
insuficiena hepatic i cea renal,
boli hematologice (leucemie, anemie aplastic, hemofilie, purpur trombocitopenic, coagulare
intravascular diseminat,
abuzul de droguri simpatomimetice (cocain).
Angiopatia cerebral amiloid nu poate fi diagnosticat dect prin examen anatomic artnd
coloraia intens a vaselor cerebrale prin rou de Congo. Bolnavii pot avea hemoragii repetate (cteva
luni ntre episoadele hemoragice).
Semne clinice
Hemoragiile lobare mici produc un sindrom clinic minor: - lob occipital - hemianopsie,
-lob temporal stng -afazie,
-lob parietal- tulburri de sensibilitate pe hemicorpul opus,
-lob frontal - parez a membrului superior opus.

Hemoragiile lobare mari pot determina stupoare sau com.

Cefaleea focal, atribuit inervaiei vaselor durale adiacente este prezent ntotdeauna.
Redoarea de ceaf i convulsiile sunt rare. Mai mult de 1/2 din bolnavi prezint vrsturi sau
somnolen.
Tratament
Tratamentul chirurgical este indicat n hematoamelor cerebrale lobare, n condiii de
hipertensiune intracranian, care nu rspund la tratamentul medicamentos.

HEMORAGIA MENINGEE SAU SUBARAHNOIDIAN

Definiie
Hemoragia subarahnoidian reprezint extravazarea sngelui la nivelul spaiului subarahnoidian.
Este a patra ca frecven n bolile cerebrovasculare, urmnd aterotromboza, embolia i hemoragia
intracerebral primar.

Etiopatogenie
Sngerarea intracranian spontan, cu tensiune arterial normal, sugereaz ruptura unui
anevrism sau a unei malformaii arteriovenoase i, rar, diatez hemoragic sau hemoragia n tumor
cerebral.
80% din hemoragiile subarahnoidiene nontraumatice se produc prin ruperea anevrismelor
arteriale. Majoritatea anevrismelor nu sunt congenitale; se formeaz progresiv prin dilatarea peretelui
arterial.
Factorii de risc pentru formarea anevrismelor sunt HTA, fumatul, ateroscleroza i vrsta. Dup
form sunt saculare i fusiforme. Rezult din dezvoltarea defectuoas a mediei i elasticei. Intima
proemin n afar, fiind acoperit numai de adventice. Sacul se mrete progresiv i, n final, se rupe.
Mrimea sacului anevrismal variaz ntre 2 mm i 2-3 cm n diametru (n medie, 7,5 mm). 20% din
pacieni prezint anevrisme multiple. Hipertensiunea arterial cronic i fumatul favorizeaz creterea
anevrismului. 90-95 % din anevrismele saculare sunt localizate pe jumtatea anterioar a poligonului
Willis. Cele mai frecvente 4 localizri sunt: poriunea proximal a arterei comunicante anterioare,
originea arterei comunicante posterioare, la nivelul arterei cerebrale medii i la nivelul bifurcaiei
arterei carotide interne n artera cerebral medie i artera cerebral anterioar.
 Anevrism fusiform de artera bazlara
Anevrismele fusiforme sunt mai rare i sunt localizate n segmentul supraclinoidian al arterei
carotide interne i la nivelul trunchiului bazilar.
Simptomatologie
Clinic, debutul este brutal, spontan sau declanat de un efort fizic, defecare, o chint de tuse, o
relaie sexual, o expunere la soare sau n somn. Cefaleea este brusc i intens, nsoit de grea i
vrsturi, fotofobie i, deseori, de tulburri de contien cu agitaie. Exist semne meningee: redoarea
cefei i semnul Kernig. Febra este absent la nceput dar crete n zilele urmtoare la 38C. n 10-15 %
din cazuri bolnavii prezint crize convulsive generalizate, n relaie cu sngerarea acut sau
resngerarea. Crizele epileptice de la debutul hemoragiei subarahnoidiene nu pot fi corelate cu
localizarea anevrismului i nu par a agrava prognosticul. Exist semne neurologice: deficite motorii
i/sau sensitive cu ROT vii i cu Babinski bilateral, pareze de nervi cranieni III, VI, i deficite ale
cmpului vizual, hemoragii ale umorii apoase. Pareza de nerv cranian III cu midriaz pupilar poate
indica existena unui anevrism la nivelul jonciunii arterei carotide interne cu artera comunicant
posterioar i este expresia compresiunii prin anevrismul rupt. Hemipareza, afazia i hemianopsia
relev fie un hematom intracerebral asociat fie o ischemie prin spasm vascular.
Complicaiile hemoragiilor subarahnoidiene
Resngerarea este mai mare n primele ore dup hemoragia iniial. 20% din hemoragiile
subarahnoidiene resngereaz n primele 2 sptmni i 50% n primele 6 luni. Bolnavii care prezint la
internare un grad mare de gravitate pe scara Hunt i Hess prezin un risc crescut de resngerare.
 Vasospasmul este o contracie susinut a arterelor cerebrale bazale situate n apropierea
anevrismului rupt sau chiar la distan. Efectul principal al vasospasmului este infarctul cerebral
ischemic. Frecvena maxim se situeaz n ziua a 7a. Vasospasmul este prezent pe angiografie la 50-
70% din pacieni n primele 2 sptmn de la debutul afeciunii. Clinic, vasospasmul se traduce prin
scderea nivelului de contien i apariia semnelor focale neurologice.
Hidrocefalia intern normotensiv poate fi gsit n primele ore dup hemoragia
subarahnoidian i prezena sa se coreleaz cu vrsta naintat, hipertensiunea arterial, o acumulare
mare de snge subarahnoidian sau un anevrism localizat n circulaia posterioar. Hidrocefalia
subacut este dat de blocarea traseului lichidului cefalorahidian de ctre snge i apare n prima
sptmn de la ruperea anevrismului. Hidrocefalia cronic apare dup cteva sptmni sau luni de la
debutul HAS. n cea acut plasarea unui unt de drenaj salveaz viaa bolnavului, chiar dac acest unt
se asociaz cu creterea riscului de resngerare.
Crizele epileptice apar la 25% din bolnavi, frecvent n primele momente ale hemoragiei. Pentru
profilaxia crizelor epileptice se folosete fenobarbitalul, deoarece apariia unei crize favorizeaz
resngerarea.
Hiponatremia poate produce o encefalopatie i poate precipita crizele epileptice. Este cauzat
de pierderea sodiului cu hipovolemie i tratamentul cu restricie de ap determin deshidratare i
nrutirea efectului ischemic al vasospasmului. Se determin prin probe de laborator nivelul sodiului
din ser i urin. Tratamentul include administrare oral de sare sau administrare intravenoas de ser
fiziologic.
Complicaiile cardiace constau, la mai mult de 90% din cei cu HAS, n modificri pe EKG (
modificri pe segmentul ST i unda T, unda Q, aritmii sinusale i prelungirea segmentului QT). Acestea
se pot explica prin lezarea hipotalamusului de hemoragia subarahnoidian acut.
Investigaii
CT poate arta snge n spaiile subarahnoidiene, un hematom intracerebral asociat sau CT poate
fi normal. Este strict necesar puncia lombar dac se suspicioneaz diagnosticul de hemoragie
subarahnoidian i imagistica cerebral este normal. IRM poate detecta snge n secvena densitii
protonice. Dup 24 de ore hemoragia subarahnoidian se detecteaz i prin tehnica FLAIR. Explorarea
angiografic evideniaz anevrismul sau malformaiile arteriovenoase i condiiile topografice n
vederea interveniei chirurgicale. Angiografia prin IRM cu contrast poate nlocui angiografia
convenoinal.
Vasospasmul arterial poate fi evideniat prin transcranial Doppler.
Diagnostic diferenial
Hemoragiile meningee fruste - migren banal (se face anamneza atacurilor premergtoare
asemntoare, fr meningism),
- cefaleea din spondiloza cervical (cefaleea este persistent, unilateral i adesea flexia
cervical i rotaia capului sunt limitate dureros i nu exist tulburri de contien).
Hemoragiile meningee febrile - rarele meningite hemoragice infectioase.
Hemoragiile meningee cu manifestri psihice - confuzie mintal i agitaie psihomotorie i
bolnavii pot s ajung la psihiatrie.
Hemoragia meningee trebuie difereniat i de hemoragia intracerebral care prezint deficite
motorii cu tulburi ale contienei, diagnosticul diferenial fiind efectuat sigur numai cu ajutorul
imagisticii cerebrale.
Hemoragiile meningee pot fi profunde i dilacerante, antrennd o com profund cu rigiditate
de decerebrare i evoluie rapid mortal.
Tratament
Tratamentul este n funcie de starea clinic a pacientului, cuantificat dup scara Hunt i Hess:
- gradul 0: anevrism asimptomatic fr ruptur,
gradul I: pacientul este asimptomatic sau prezint cefalee uoar i redoare de ceaf,
gradul II: cefalee moderat sau sever cu ceaf de lemn dar fr semne focale neurologice,
gradul III: somnolen, confuzie i deficit focal mediu,
gradul IV: stupoare persistent sau com superficial, rigiditate prin decerebrare i tulburri
vegetative,
gradul V: com profund i rigiditate prin decerebrare.
Tratamentul medical general n faza acut include repaosul la pat, reechilibrarea
hidroelectrolitic, oxigen nazal, profilaxia anticonvulsivant, antiemetice, i analgezice. Hemodiluia
este important la cei cu risc de vasospasm.
Tratamentul vasospasmului include ageni farmacologici: nimodipin (un blocant al canalelor
de calciu) 60mg per os la fiecare 4 ore, ncepnd dup 4 zile de la debutul hemoragiei subarahnoidiene
i continund 21 zile. Se folosesc hemodiluia i msuri mecanice dintre care un rol important l are
angioplastia (introducerea unui balon n arter care este meninut umflat pn se obine dilataia
vasului), similar cu angioplastia coronarian.
Angioplastia se folosete la bolnavii care nu rspund la metode farmacologice i reologice.
Folosirea simultan a papaverinei ajut la dilataia vaselor distale inaccesibile cateterului.
Tratamentul este neurochirurgical pentru pacienii aflai gradele I i II i discutabil pentru cei
aflai n gradul III. Cliparea precoce a anevrismului sau embolizarea endovascular cu spire previne
resngerarea. Dezavantajele includ riscul ruperii anevrismului sau inducerea vasospasmului prin
manipulri chirurgicale. Pentru anevrismele arterei bazilare se prefer tratamentul endovascular prin
coiling (nfurare, bobinaj).
MALFORMAIILE VASCULARE CEREBRALE
Malformaiile vasculare cerebrale corespund dezvoltrii anormale a vaselor i, n funcie de
histologia lor, se clasific n patru mari grupe:
malformaii arteriovenoase,
angioame cavernoase,
angioame venoase,
telangiectazii.
Malformaiile arteriovenoase (MAV) sunt formate dintr-un ghem vascular care conine artere
i vene dilatate, cu una sau mai multe artere care sfresc ntr-un loc central i care dreneaz direct n
vene dilatate. Acestea primesc deci snge arterializat, fr s se mai gseasc intercalate capilarele sau
parenchimul cerebral. MAV constituie a doua cauz de hemoragie subarahnoidian i reprezint i o
cauz a hemoragiei intracerebrale la pacienii cu hemoragie lobar sau intraventricular. Vasospasmul
nu apare n hemoragiile cauzate de MAV i rata resngerrii este sczut n comparaie cu cea a
anevrismului rupt. Pacienii sunt de obicei tineri, 15-20 ani. 7% din pacienii cu MAV prezint
anevrisme cerebrale.

IRM T1 sagital MAV

Semnele clinice constau n hemoragie (50%), crize epileptice (25%) i semne focale neurolgice datorate
efectului de mas cu sau fr cefalee. Crizele epileptice sunt rezultatul instabilitii electrice neuronale
cauzate de ischemia focal parial datorat fenomenului de furt cauzat la rndul lui de untarea
sngelui prin malformaie. Acelai mecanism explic ischemia care poate duce la infarct n aria
adiacent MAV.

IRM T2 gradient MAV

Cefaleea este un semn comun dar nu are intensitatea cefaleei din anevrismul rupt. Cefaleea poate fi
cronic i greu de difereniat de migrena cu aur, n special la pacienii cu MAV occipital, i nsoete
fenomene vizuale tranzitorii, n special hemianopsia omonim. MAV-ul poate fi suspectat la cei tineri
cu hemicranie localizat ntotdeauna de aceeai parte a capului. Bolnavul care prezint o malformaie
larg, superficial, parenchimatoas, aude adesea un zgomot deasupra capului. MAV-ul localizat n
unghiul pontocerebelos poate determina nevralgie trigeminal, semne clinice variate ale suferinei
trunchiului cerebral sau semne care mimeaz neurinomul de acustic.
Diagnosticul este mult uurat de folosirea imagisticii cerebrale. CT cranian nativ arat
calcificri n aria MAV iar cel cu contrast arat traiecte serpiginoase ale arterelor i venelor. IRM
(imaginile obinute pe T1) arat exact zona MAV.
Angiografia pe patru vase, care vizualizeaz att arterele carotide ct i arterele vertebrale, este
strict necesar pentru a defini artera de hrnire i vena de drenaj a MAV n vederea interveniei
chirurgicale.
Tratamentul convenional const n rezecia chirurgical a MAV.
Tehnica embolizrii cu ajutorul microcateterelor poate oblitera complet anumite MAV-
uri sau folosete pentru scderea fluxului cerebral n acele MAV care necesit rezecie
microchirurgical sau obliterare radiochirurgical.
Radiochirurgia stereotactic (gamma-knife), dezvoltat n ultimii 10 ani, este o metod important de
tratament pentru MAV cu mrimea sub 3 cm.
Uneori se folosesc diverse combinaii de microchirurgie, tehnici de embolizare i
radiochirurgie, n funcie de topografia i dimensiunea MAV.

Angio IRM MAV

Angioamele cavernoase (cavernoamele) sunt grupuri de canale vasculare malformate, fr structur

arterial sau venoas, mrginite de esut conjunctiv, fr esut neural la acest nivel. Cavernomul poate fi
unic dar n 50% din cazuri este multiplu. Exist o inciden familial crescut n cazul cavernoamelor
multiple. Se asociaz cu epilepsia i gena responsabil este situat pe cromozomul 7. Cavernomul
sporadic poate fi generat de iradierea creierului, de o biopsie chirurgical sau de o coalescen (aderare)
a telangectaziilor. Cavernomul poate apare n orice zon din creier sau mduva spinrii dar are
predilecie pentru punte.
Diagnosticul este susinut de IRM. Cavernomul nu poate fi detectat pe angiografie
deoarece are dimensiuni mici i flux sanguin sczut.
Semnele clinice sunt identice cu cele ale MAV. Crizele epileptice i deficitul neurologic lent
progresiv generate de episoade repetate de sngerri mici pot induce un diagnostic fals de tumor
cerebral sau scleroz multipl. Crizele epileptice sunt cele mai frecvente semne clinice ale
cavernoamelor ntlnite la brbai iar hemoragia, la femei.
Tratamentul este neurochirurgical i se urmrete rezecia cavernomului. Hemosiderina (produs
al degradrii hemoglobinei) trebuie atent nlturat n cavernoamele supratentoriale deoarece constituie
un focar epileptogen.
La pacienii cu cavernoame multiple asimptomatice sau la cei cu un singur cavernom cu
simptomatologie minim se prefer dispensarizarea neurologic strict.
Angioamele venoase sunt formate din una sau mai multe vene largi, vizibile pe CT i IRM.
Angiografia arat anomalii n timpul venos (timpii arterial i capilar fiind normali). Aspectul
angiografic este cap de meduz.
Nu se trateaz deoarece riscul de sngerare este foarte mare.
Telangiectaziile sunt formate din numeroase vase de snge largi, cu structur capilar.
Determin foarte rar semne neurologice ale trunchiului cerebral dar nu au tendina de sngerare. Nu se
pot detecta angiografic deoarece au dimensiuni mici i au fluxul sanguin sczut. Se detecteaz uneori
pe IRM dar diagnosticul cert l d autopsia. Ocazional se asociaz cu cavernoamele, mai frecvent la
nivelul trunchiului cerebral. Telangiectaziile nu se trateaz.
Telangiectaziile multiple fac parte din bolile Rendu-Osler, Sturge-Weber, ataxia telangiectazic
i alte sindroame congenitale.
Boala Sturge-Weber este o angiomatoz meningo-facial cu calcificri cerebrale. Prezint
simptome neurologice, cutanate i optice. Angiomatoza venoas atinge faa, leptomeningele i coroida.
Exist calcificri ale straturilor 2 i 3 ale cortexului parieto-occipital. Simptomele neurologice sunt:
crize focale, hemiatrofie cerebral cu hemiparez, deficit hemisenzorial, hemianopsie i retard mental.
Manifestrile cutanate apar la nivelul pleoapei superioare sau la nivelul ntregii hemifee i la alte pri
ale corpului. Manifestrile oculare includ glaucomul congenital.
Ataxia telangiectazic este autosomal recesiv, prezint clinic un sindrom progresiv cerebelos,
coreoatetoz cu debut n copilrie. Telangiectazile conjunctivei, ale urechii i ale suprafeei flexorilor
apar mai trziu. Manifestri sistemice includ: scderea Ig A Ig E, creterea alfa-fetoproteinei, infecii
pulmonare recurente, dezvoltarea tumorilor reticuloendoteliale.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV
Encefalopatia hipertensiv este o complicaie rar a HTA maligne. Ea realizeaz un sindrom de
hipertensiune intracranian cu cefalee, vom, tulburri de constien, nsoite de crize epileptice
generalizate sau focalizate, tulburri vizuale tip cecitate cortical, retinopatie hipertensiv major cu
hemoragii, exudate, edem papilar. Aceste semne sunt consecina unui puseu de HTA care depete
capacitatea de autoreglare a debitului sanguin cerebral i antreneaz prin extravazare un edem cerebral
cu predominen posterioar. HTA poate fi esenial sau secundar unei nefropati cronice, unei
glomerulonefrite acute, unei eclampsii, unui feocromocitom, unui sindrom Cushing sau unei
corticoterapii. Tratamentul este scderea ct mai rapid a HTA.

TROMBOFLEBITELE CEREBRALE
Etiologie
Patologia venoas infecioas a encefalului are ca factori etiopatogeni:
-otitele supurate cu evoluie acut, subacut i cronic, complicate n general cu
mastoidite;
-sinuzitele fronto-maxilare, sfenoidale, etmoiditele acute i cronice, amigdalitele,
abcesele dentare, supuraiile orbitare i ale masivului facial;
-traumatismele craniene cu deschiderea sinusurilor osoase, traumatismele orbito-nazale,
traumatismele chirurgicale craniene;
-patologia infecioas sau traumatic a micului bazin, cele mai frecvente cauze fiind
sarcina i avortul septic;
-bolile infecto-contagioase: scarlatina, rujeola, febra tifoid, malaria, tromboflebita
migratorie, coagulopatiile, neoplasmele diseminate la caectici.
Diagnostic clinic
Schematic, din punct de vedere clinic, se disting:
simptome neurologice comune tuturor tromboflebitelor intracraniene:
-cefaleea pulsatil, difuz, persistent, exagerat de poziia decliv a extremitii cefalice i de tuse i
diminuat de diuretice;
-convulsiile localizate sau generalizate, repetate sau cu caracter subintrant;
-modificarea strii de contien de la simpla bradipsihie pn la com;
-sindromul meningian i sindromul de hipertensiune intracranian, care se instaleaz n majoritatea
cazurilor dup apariia crizelor convulsive i a semnelor de focar;
-turgescena venoas exocranian cu edem al prilor moi, cu valoare diagnostic doar n tromboza
sinusului cavernos (edem palpebral, apoi periorbitar cu exoftalmie dureroas), n tromboza sinusului
lateral (edem mastoidian i al scoamei temporale extins uneori spre regiunea occipital) i n tromboza
sinusului longitudinal superior (edemul scalpului, al regiunii frontale i al pleoapelor);
2) simptome neurologice specifice localizrii.
Tromboflebitele intracraniene au n general o evoluie grav. Se nsoesc de complicaii locale:
leziuni de pol anterior de glob ocular, i de complicai generale (meningit purulent, abces cerebral,
encefalit, hemoragie cerebral venoas).
 Investigaii
-examinri uzuale de laborator, care evideniaz hiperleucocitoz, hemoconcrentaie, creterea VSH-
lui, alterarea coagulogramei;
-modificri ale LCR: de la normal pn la aspectul meningitei purulente sau hemoragice;
-CT cranian: de la ventriculi de dimensiuni reduse, nsoind o hipertensiune intracranian benign,
pn la focare de infarct hemoragic i abces cerebral;
-EEG evideniaz nespecific leziuni iritative sau/i lezionale, respectiv aspecte de tipul vrf-und, unde
sinusoidale n salve, unde lente polimorfe, traseu hipovoltat;
-examenul FO arat n cazul sindromului de hipertensiune intracranian existena edemului papilar;
-IRM este un diagnostic util i puin periculos;
-angiografia cerebral (cu studiul timpilor venoi tardivi ai sinusurilor venoase) i angio-IRM
reprezint metodele de elecie pentru diagnostic.
Tratament
Tratamentul presupune antiedematoase cerebrale (restricii hidrice, corticoterapie, diuretice, soluii
hiperosmolare), antibiotice, anticonvulsivante, anticoagulante i simptomatice (combaterea cefaleei, a
vomismentelor, a agitaiei, a febrei, a tulburrilor de deglutiie precum i prevenirea atelectaziei i escarelor la
bolnavii gravi). Uneori focarul iniial infecios trebuie tratat chirurgical.
 Rezumat PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC) sau Stroke n englez este cea mai frecvent
afeciune neurologic cu caracter de urgen.
FACTORII DE RISC AI AVC = adic factorii care predispun la dezvoltarea unui AVC) sunt
urmtorii:
1-HTA
2-Hipercolesterolemia
3-Diabetul
4-Obezitatea
5-Fibrinogenul crescut
Nivelul crescut al proteinei C reactive
6-Hiperhomocistenemia
7-Antecedente personale patologice de boal cardio sau cerebrovascular sau de boal
vascular obstructiv periferic.
8- Sindromul apneei de somn. Apneea este ntreruperea respiraiei mai mult de 10
secunde, 5 crize pe ora. Cel mai obinuit tratament se face cu ajutorul unui aparat CPAP: Continuous
Positive Airway Pressure presiune pozitiv continu n cile aeriene. Se menin astfel cile
respiratorii deschise.
9-Fumatul
10-Contraceptivele orale cresc riscul AVC, mai ales la femeile mai n vrst de 35 ani i
predominant la cele la care se asociaz HTA i fumatul. Ele cresc agregarea plachetar. Femeile care
sufer de migren, fumeaz i folosesc contraceptive orale reprezint un grup cu risc crescut de AVC.
11-Consumul de alcool n cantitate mare pare s creasc incidena AVC i n special
hemoragia intraparenchimatoas. Intoxicaia acut cu alcool la tineri poate produce AVC trombotic i
hemoragie subarahnoidian.
12-Activitatea fizic influeneaz scderea incidenei AVC astfel: scade TA, scade
greutatea, scade pulsul, creste HDL colesterol, scade LDL colesterol, amelioreaz tolerana la glucoz.

SISTEMATIZAREA AVC
Din grupul mare al AVC se desprind urmatoarele entiti:
1-Patologia arterial:
-ischemia cerebral n sistemul arterial carotidian i vertebro-bazilar, respectiv
 AIT (accident ischemic tranzitor) si AIC (accident ischemic constituit);
-infarctul lacunar;
-hemoragia subarahnoidian;
-hemoragia cerebral parenchimatoas, unele dintre acestea fiind sub form de
colecii sanguine (hematoame);
-encefalopatia hipertensiv.
2-Patologia venoas: tromboflebitele cerebrale

DEFINIIA AVC ISCHEMIC

Infarctul cerebral este o necroz a esutului cerebral provocat de un deficit metabolic n raport
cu o scadere a debitului sanguin carebral (DSC). In general leziunea arterial care determin scderea
DSC local este leziunea ocluziv, care poate fi trombotic sau embolic. 70% din AVC ischemice sunt
atribuite aterosclerozei, care este o boala arterial atingind selectiv peretele arterelor mari i mijlocii, n
cazul nostru arterele carotide n traiectul lor cervical i trunchiul bazilar, la originea lor i la terminarea
acestora.
FIZIOPATOLOGIA AVC ISCHEMIC presupune dou procese: pierderea aprovizionrii cu oxigen
i glucoz (secundar ocluziei vasculare) i modificrile metabolismului cerebral (consecin a
colapsului produciei de energie i rezultnd, n ultim instan, dezintegrarea membranei celulare).
Factorii vasculari. n centrul AVC ischemic se afl zona de infarct. esutul necrozat se
edemaiaz rapid datorit coninutului crescut n ap intra i intercelular. Anoxia cerebral determin
att necroz ct i edem tisular cerebral. Efectul ischemiei, care poate fi reversibil (sau funcional) sau
ireversibil (sau structural), depinde de intensitate i durat.
n jurul ariei de necroz se afl zona de penumbr, care este perfuzat marginal i conine
neuroni viabili. Aceti neuroni sunt afectai de ischemia moderat i salvai dac fluxul sanguin este
restabilit ntr-o anumit perioad de timp.
Autoreglarea cerebrovascular este predominant neurogen la nivelul vaselor mari i
predominant umoral la nivelul vaselor mici.
Fluxul sanguin cerebral (FSC) este de 50 ml /100g de esut cerebral. Prin mecanism neurogen
arterele cerebrale i reduc lumenul dac TA crete i ii dilat lumenul dac TA scade. FSC trebuie s
fie meninut la valori normale, deoarece creterea lui provoac HIC (hipertensiune intracranian) prin
hiperemie iar scderea lui ischemie cerebral.
Reglarea umoral
Sngele arterial este bogat n CO2- arteriolele cerebrale se dilat;
Sngele arterial este srac n CO2- arteriolele cerebrale se contract;
 un efect contrar dar mai puin prompt l are presiunea parial a O2.
Prin acest mecanism se produce activarea unei anumite regiuni cerebrale n funcie de
necesiti: activarea duce la o extracie mai mare a O2 i la o cretere local a CO2, care
produce vasodilataie n arteriolele locale cu cretera secundar a fluxului sanguin. Endoteliul
vascular particip la autoreglare prin NO i endoteline (NO endotelial este vasodilatator).
AVC ischemic poate fi aterotrombotic sau embolic.

FIZIOPATOLOGIA ATEROTROMBOZEI
Fiziopatologia aterotrombozei implic trei componente: endoteliul, trombocitele circulante i o
serie de evenimente biochimice care constituie cascada coagulrii. La nivelul endoteliului apar depozite
lipidice i o reacie fibro-conjunctiv, constituindu-se astfel plcile de ateroscleroz, mai mult sau mai
putin stenozante, care se pot calcifica sau pot fi sediul sufuziunilor hemoragice. Aceste plci ulcerate i
turbulenele fluxului sanguin din cauza stenozelor create astfel favorizeaz agregarea plachetar.
Agregarea plachetar formeaz un trombus alb care se mbogete secundar n fibrin rezultnd
trombul fibrino-plachetar. Acesta poate evolua n 4 moduri :
-se poate detaa i constitui astfel trombembolii ce pot obstrua o arter din aval, antrennd astfel
un AIT;
-poate suferi o transformare local ce-l ncorporeaz la peretele arterial, agravnd astfel stenoza;
-poate deveni ocluziv determinnd un AIC;
-se poate dezagrega fr tulburri clinice.
Leziunilor de ateroscleroz li se asociaz leziunile proprii HTA: leziuni de hialinizare a mediei,
necroza fibrinoid i sclerozarea peretelui arterial, realizind astfel arterioloscleroza, care atinge arterele
mici cerebrale.

ETIOLOGIA INFARCTULUI CEREBRAL ATEROTROMBO- TIC

Cea mai frecvent cauz este ateroscleroza. Alte cauze sunt prezentate mai jos:
-Arterite: arterita temporal, arterita granulomatoas, poliarterita granulomatoas Wegener,
arterita granulomatoas a marilor vase (arterita Takayasu, sifilis).
-Disecie: carotid, vertebral sau arterele intracraniene (spontane sau traumatice)
-Afeciuni hematologice: policitemie, anemie falciform, purpur trombotic trombocitopenic,
etc
 -Efect de mas comprimnd arterele intracraniene: angajare tentorial (artera cerebral
posterioar; anevrism gigant), compresiunea arterei cerebrale medii.
-Cauze rare: boala Moya Moya (nor de fum; stenoza i ocluzia arterelor poligonului lui Willis;
boal genetic), displazia fibromuscular (afecteaz artera renal i carotida intern; sexul
feminin; cauz necunoscut), boala Binswanger.

ETIOLOGIA INFARCTUL CEREBRAL EMBOLIC

Infarctul cerebral embolic este determinat de:
emboli de origine cardiac (fibrilaie atrial sau alte aritmii, infarctul miocardic
cu trombi murali, endocardita bacterian acut sau subacut, stenoza mitral, miocardita,
complicaiile chirurgiei cardiace, proteza valvular, vegetaiile endocardice ale
canceroilor, prolapsul valvei mitrale, emboliile paradoxale ale cardiopatiilor congenitale,
mixomul),
de emboli de origine noncardiac (ateroscleroza aortei sau a arterelor
carotidiene care pot genera trombi murali sau material ateromatos, disecia sau/i displazia
fibromuscular a arterelor carotide i vertebrobazilare, trombi din venele pulmonare,
grsime, tumor sau aer, complicaiile chirurgiei gtului i toracelui, tromboz venoas
pelvin sau crural n prezena untului cardiac drept spre stng)
emboli de natur nedeterminat.

ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR (AIT)

Accidentul ischemic tranzitor (AIT) reprezint scaderea sau ntreruperea temporar a debitului
sanguin cerebral ntr-o regiune limitat sau global a encefalului. Se instaleaz rapid, n cteva secunde
pn la 5 minute. Reversibilitatea este total, n cteva minute pna la 1 or. AIT are un caracter
repetitiv. In 5% pn la 35% din cazuri precede infarctul cerebral. Majoritatea AIT sunt legate de
embolii n raport cu o ateroscleroz din amonte, interesnd axele carotidiene sau vertebrale, i de
embolii de origine cardiac. Imagistica cerebral nu evideniaz infarctul acut.
AIT carotidiene sunt cele mai frecvente. Clinic se manifest prin:
-hemiparez sau hemiplegie cu localizare parial: brahiocefalic sau crural;
-tulburri de sensibilitate cu aceeai localizare;
-tulburri afazice n cazul lezrii emisferului dominant;
-cecitate monocular tranzitorie, care este semnul cel mai caracteristic.
Tulburrile apraxo-agnozice, hemianopsia lateral omonim sau confuzia mintal sunt
considerate AIT carotidian doar cnd nsoesc manifestrile enumerate mai sus.
 AIT vertebro-bazilar se poate manifesta clinic prin:
-vertijul de tip central nsoit de alte manifestri vestibulare centrale: deviaii tonice,
nistagmus. Reprezint cel mai frecvent semn.
-deficite motorii de tip piramidal cu evoluie n bascul (hemiparez dreapt alternnd
cu hemiparez sting) sau cu instalare bilateral.
-tulburri de sensibilitate: parestezii avnd aceeai localizare ca i fenomenele
piramidale,
-tulburri de vedere uni sau mai frecvent bilaterale, sub form de halucinaii, nceoarea
privirii, hemianopsie omonim sau amauroz bilateral.
-deficite pasagere de nervi cranieni, manifestate n special prin diplopie cu sau fr
strabism, disfonie, disartrie.
-crize de drop-attaks: cderi brutale n genunchi, prin deficit motor acut i scurt al
membrelor inferioare, fr pierderea contienei.
-tulburri cerebeloase: tulburri de echilibru, de mers sau coordonare ale extremitilor.
Alte semne ca cefaleea occipito-nucal i pulsatil, greurile, vrsturile, sughiul, tulburrile de
somn-veghe, mutismul akinetic sau episoadele confuzionale pasagere au valoare localizatoare pentru
acest teritoriu doar n prezena simptomelor de mai sus.
In cadrul AIT global, care este mai rar ntlnit, se asociaz tulburrile carotidiene cu cele
vertebro-bazilare.
Ictusul amnestic aparine AIT global i const dintr-o apariie brusc i izolat a unor tulburri
de memorie ce retrocedeaz dupa o perioad scurt de timp (cteva ore).
Diagnosticul diferenial al AIT se poate face cu crizele epileptice, migrena, hipoglicemia,
simptomele paroxistice n scleroza multipl, episoadele tranzitorii care apar n tumori cerebrale
primitive (meningioame, glioblastoame), n tumori metastatice cerebrale sau chiar n hematomul
subdural, atacuri de panic.
ACCIDENTUL ISCHEMIC CONSTITUIT - SINDROAME TOPOGRAFICE
Gravitatea sa este n funcie de localizare, de ntindere, de edemul cerebral asociat, de existena
sau nu a tulburrilor de contiin i, n sfrit, de prognosticul vital i funcional.
Artera carotid intern pleac din artera carotid comun, n dreptul marginii superioare a
cartilajului tiroid (C4-C5), strbate ascendent regiunea profund i superioar a gtului, intr n cutia
cranian prin canalul carotidian i vascularizeaz creierul i globul ocular. n craniu d urmtoarele
ramuri: artera oftalmic, artera comunicant posterioar, artera coroidian anterioar, i ramurile
terminale: artera cerebral anterioar i artera cerebral medie. Sisteme anastomotice ale circulaiei
cerebrale:
 poligonul arterial Willis;
anastomoze ntre artera carotid intern i artera carotid extern prin arterele orbitale;
anastomoze ntre artera carotid extern i artera vertebral;
- reea important leptomeningee ntre ramurile terminale mici ale arterei cerebrale anterioare
i arterei cerebrale medii i ale arterei cerebrale medii i arterei cerebrale posterioare,
alimentnd teritoriile de grani aflate ntre aceste artere.
Sindromul ocluziv al arterei carotide interne ( ACI) poate fi:
-extracranian, cel mai frecvent, tabloul clinic este mai puin sever deoarece funcioneaz
unturile anastomotice ale poligonului Willis i ale sistemelor carotidei externe i ale celei
interne.
 -intracranian exist dou sindroame anatomo-clinice n funcie de zona ocluzionat:
1) sindromul altern optico-piramidal (are la baz ocluzia de ACI unde se desprinde
artera oftalmic); tabloul clinic se caracterizeaz prin hemiplegie de partea opus
leziunii i cecitate homolateral leziunii. Aceast cecitate unilateral brutal are
evoluie uneori regresiv, alteori definitiv.
2) sindromul ocluziv al poriunii terminale de ramificaie a ACI: este forma cea mai
grav; se suprim toate cile de suplean circulatorie prin poligonul lui Willis, cu
constituirea unui ramolisment emisferic ntins, nsoit de un edem masiv perifocal,
care duce la fenomene de angajare hipocampic sau a amigdalelor cerebeloase,
nsoite de hemoragii secundare mezencefalo-pontine. Tabloul clinic se
caracterizeaz prin hemiplegie brusc i masiv, cu instalarea unei come cu
agravare progresiv i semne de suferin de trunchi cerebral (strabism, midriaz
uni sau bilateral, abolirea reflexelor corneene, tulburri cardio-respiratorii),
secundare sindromului de hipertensiune intracranian. Exitusul se produce n 1-11

zile de la debut.
Artera cerebral anterioar vascularizeaz prin ramurile corticale 3/4 anterioare din faa
medial a lobului frontal incluznd i faa orbitomedial, polul frontal, o band a feei laterale a
emisferului cerebral de-a lungul marginii superioare i 4/5 anterioare ale corpului calos. Ramurile
profunde vascularizeaz braul anterior al capsulei interne, o parte a nucleului caudat i a globului
palid. Cea mai larg ramur profund este artera lui Heubner.
Sindromul ocluziv superficial al arterei cerebrale anterioare este reprezentat clinic prin
hemiparez sau hemiplegie controlateral predominant crural, tulburri psihice de tip frontal (apatie,
tulburri de atenie, indiferen afectiv fa de familie i propria persoan), incontinen urinar, reflex
de apucare forat i de urmrire. Tulburrile funciilor superioare sunt mai severe n leziunile
emisferului major: scderea limbajului spontan i n special existena greutii n evocarea cuvintelor
(se cere bolnavului s spun 10 nume de animale, plante i ri), tulburri n rezolvarea unor probleme
care necesit o succesiune de operaii de calcul. Exist i alte tulburri clinice care pot completa tabloul
clinic, dar cu o frecven mai mic: tulburri de sensibilitate n special profund i la nivelul membrului
paralizat, crize comiiale.
Sindromul ocluziv profund al arterei cerebrale anterioare este foarte rar comparativ cu cel
superficial.
Ramurile corticale ale arterei cerebrale medii (artera silvian) vascularizeaz faa convex a
emisferului cerebral. Ramurile profunde penetrante (numite i ramuri lenticulostriate) vascularizeaz
putamenul, o parte a nucleului caudat i a globului palid, braul posterior al capsulei interne i coroana
radiat.
ACM>ACA+ACP

Sindromul ocluziv al arterei cerebrale medii:

1)infarctul silvian superficial superior corespunde teritoriului trunchiului ascendent al arterei
cerebrale medii (cortexul frontal si parietal superior) i cuprinde clinic:
-hemiplegie controlateral predominant facio-brahial,
-tulburri de sensibilitate cu aceeai localizare,
-afazie predominant motorie tip Broca (interesarea emisferului dominant),
-devierea capului i a globilor oculari spre partea leziunii.
2)infarctul silvian superficial inferior corespunde teritoriului trunchiului descendent al arterei
cerebrale medii (cortexul parietal inferior si temporal) i cuprinde clinic:
-hemianopsie homonim controlateral cu interesarea mai mult a cadranului inferior,
-n leziuni ale emisferului dominant: afazie senzorial tip Wernicke, apraxie
constructiv, agrafie, alexie, acalculie, agnozie digital, imposibilitatea de a distinge
stnga de dreapta,
 -n leziuni ale emisferului nedominant: anosognozie, hemiasomatognozie, apraxie de
mbrcare.
3)Infarctul silvian profund nseamn o hemiplegie masiv i global (prin lezarea capsulei
interne) asociat cu tulburri de limbaj (afazie motorie tip Broca) n cazul atingerii
emisferului major.
4)Infarctul silvian total reunete tulburrile multiple i severe ale teritoriului superficial i
profound .
Artera coroidian anterioar este o arter subire care vascularizeaz bandeleta optic, corpul
geniculat lateral, jumtatea posterioar a braului posterior a capsulei interne, capul nucleului caudat,
uncusul i se termin n plexurile coroide. Are numeroase anastomoze cu artera coroidian posterioar
i artera comunicant posterioar.
Clinic prezint hemiparez cu hipoestezie, hemianopsie omonim i micri hemibalice (n
cazurile cnd asociaz i o interesare a arterei comunicante posterioare).
Artera vertebral strbate gurile transversale ale apofizelor transverse cervicale, ncepnd de
la vertebra C6, apoi prin gaura occipital ptrunde n craniu, unde se anastomozeaz la nivelul anului
bulbo-pontin cu cea de partea opus, formnd artera bazilar. Artera vertebral vascularizeaz
intracranian bulbul i partea postero-inferioar a emisferului cerebelos.
Sindromul ocluziv al arterei vertebrale cuprinde extracranian manifestari ischemice rare i
puin severe, pe cnd intracranian cuprinde infarctul cerebral cu localizare preferenial n bulb i
cerebel.
Infarctul cerebelos este cauzat de ateromatoza arterelor vertebrale sau bazilare, sau de o
embolie a uneia din cele trei artere cerebeloase principale (care irig cerebelul): artera cerebeloas
postero-inferioar, artera cerebeloas antero-inferioar sau artera cerebeloas superioar. Tablourile
clinice sunt variabile, de la cazurile asimptomatice la formele rapid mortale. Debutul este brutal prin
vertij rotator, cefalee occipital, cdere i vrsturi repetate. Semnele cerebeloase, de obicei unilaterale
sunt: ataxie, tremor intenional, hipotonie i disartrie. n infarctul masiv situat pe teritoriul arterei
cerebeloase postero-inferioare este comprimat trunchiul cerebral, apare hidrocefalia obstructiv prin
compresia ventriculului IV i hernierea structurilor nervoase prin gaura occipital, viaa bolnavului
fiind n pericol. Alte semne clinice care nsoesc aceast evoluie grav sunt: scderea progresiv a
nivelului contienei, parez facial ipsilateral, abolirea reflexului cornean, prezena semnului
Babinski. Se intervine n urgen prin aplicarea unui drenaj ventricular i evacuarea chirurgical a zonei
necrotice cerebeloase. Acest tratament poate salva viaa. Infarctele trunchiului cerebral sunt frecvent
lacunare. Aparin teritoriului arterelor perforate mici ramuri din artera bazilar; clinic sunt caracteristice
sindroamele alterne: paralizia nervilor cranieni ipsilaterali AVC i hemiparez cu sau fr deficit
hemisenzorial controlateral. Sindromul Weber prezint parez de nerv III ipsilateral cu hemiparez
controlateral. Sindromul Millard Gubler prezint parez de nervi VI i VII ipsilaterali cu hemiparez
controlateral.
 Sindromul Wallenberg este cel mai frecvent infarct vertebro-bazilar.
Artera bazilar d ramuri pentru bulb, punte, mezencefal i cerebel, i se mparte la nivelul
anului ponto-mezencefalic n cele dou artere cerebrale posterioare.
Sindromul ocluziv al arterei bazilare determin simptome de trunchi cerebral, cerebel i
talamus. Tromboza trunchiului principal determin locked-in syndrom care este adesea fatal. n mai
mult de 50% din cazuri acest sindrom este precedat de un AIT care prezint dou sau mai multe din
urmtoarele semne clinice: vertij, diplopie, parestezii periorale, tulburri de deglutiie, pareze sau
pierderea contienei.
Ramurile corticale ale arterei cerebrale posterioare vascularizeaz spleniul corpului calos,
partea inferomedial a lobului temporal i partea medial a lobului occipital, incluznd lingula,
cuneusul, precuneusul i ariile vizuale Brodmann 17, 18 i 19. n prima poriune arterele cerebrale
posterioare emit ramuri colaterale diencefalo-mezencefalice (care vascularizeaz talamusul i trunchiul
cerebral) i arterele coroidiene posterioare, care se anastomozeaz cu arterele coroidiene anterioare i
emit ramuri pentru nucleii talamici.
Sindromul ocluziv al arterei cerebrale posterioare ramurile corticale determin hemianopsie
omonim, halucinaii vizuale, metamorfopsii iar la nivelul emisferului dominant apar n plus alexia (cu
sau fr agrafie), anomia (afazia amnestic), agnozia vizual, i, n cazuri rare, scderea memoriei.
Prosopagnozia (agnozia fizionomiilor pacienii nu recunosc i nu pot numi fee cunoscute)
apare n leziunile bilaterale ale ariilor temporo-occipitale. Paralizia psihic a privirii (sindromul Balint-
fixarea, agarea de un obiect a privirii cu imposibilitatea deplasrii n afara punctului de fixaie) apare
n leziunile bilaterale ale ariilor parieto-occipitale.
Infarctizarea arterelor pediculului talamogeniculat determin simptome sensitive la nivelul
hemifeei i hemicorpului controlateral sub form de parestezii descrise ca senzaii de cald, rece,
furnicturi, nepturi.

INFARCTUL LACUNAR
Infarctul lacunar este un infarct ischemic mic, rezultat prin obstrucia ramurilor penetrante mici
(microangiopatie) ale arterelor cerebrale din trunchiul arterei cerebrale medii i din arterele vertebro-
bazilare.
Dimensiunile acestor lacune variaz ntre 3-4 mm i 1,5 cm. Infarctul lacunar este n relaie
strns cu hipertensiunea arterial i aterosleroza i mai puin cu diabetul zaharat. Infarctul lacunar
reprezint aproximativ 10% din totalul accidentelor ischemice. El poate fi asimptomatic sau
simptomatic, acesta din urm mbrcnd unul din cele patru tablouri clinice:
hemiplegie motorie pur (lacuna este n capsula intern sau n punte),
hemisindrom senzitiv pur (lacuna este n thalamus),
 dizartrie mn inabil (lacuna este n punte),
hemiparez ataxic (lacuna este n punte, n pedunculii cerebrali sau n capsula intern).
Diagnosticul pozitiv al infarctului lacunar se susine cu ajutorul examenului clinic i paraclinic
prin CT i IRM cerebral. De menionat c IRM evideniaz mai bine aceste leziuni mici, cu diametre
ntre 5- 15 mm.
Infarctele lacunare multiple dispuse subcortical datorate HTA genereaz encefalopatia
subcortical arteriosclerotic numit boala Binswanger. Principalele sindroame caracteristice acestei
afeciuni sunt: sindromul pseudobulbar, demena i tulburarea mersului; pot fi izolate sau n
combinaie. Expresia imagistic a acestei boli este leucoaraioza: rarefierea substanei albe cerebrale
periventriculare de natur ischemic.

SINDROMUL PSEUDOBULBAR
Clinic, sindromul pseudobulbar cuprinde:
-tulburri geniculate: interesarea bilateral a fibrelor cortico-nucleare ale fasciculului piramidal,
deci paralizii supranucleare ale nervilor cranieni motori VII, V, si IX, X, XI, XII (tulburri de
masticaie i deglutiie n special pentru lichide). Reflexele velopalatine i faringiene sunt abolite.
-tulburri de vorbire: voce stins, nazonat i dificulti n articularea cuvintelor ce conn multe
consoane (labiale i dentale).
-faa este aton, inexpresiv, saliva se scurge la marginea comisurii bucale.
-rsul i plnsul spasmodic. Dezinhibiia acestor reacii mimice apare ca urmare a lezrii
fascicolelor corticale care asigur un control inhibitor al formaiilor subcorticale strio-rinencefalice care
regleaz motilitatea emoional.
-existena reflexelor patologice: reflexul bucal Toulouse, palmo-mentonier, maseterin. Acestea
sunt exagerate.
-interesarea bilateral a fibrelor cortico-spinale ale fasciculului piramidal: ROT exagerate,
existena semnului Babinski, abolirea reflexelor abdominale, para sau tetraparez, tulburri sfincteriene
(miciuni imperioase sau incontinen urinar).
-modificri extrapiramidale: sunt asemntoare sindromului parkinsonian (rigiditate cu reflexe
de postur exagerate, semnul lui Noica prezent, tremor static i bradikinezie). Mersul se face cu pai
mici, trii, cu corpul aplecat nainte.
-tulburri astazo-abazice: nseamn dificultate crescut n meninerea ortostaiunii i mersului,
ce contrasteaz cu fora i amplitudinea normal a micrilor efectuate de bolnav n pat.
-modificrile psihice constau n tulburri de orientare n timp i spaiu, tulburri de memorie,
episoade de delir, alterarea judecii.
 In final apare demena vascular. Moartea se produce printr-un ictus major sau prin
agravare treptat, bolnavul devine caectic i gatos, apar infecii intercurente.
Diagnosticul diferenial se face cu hidrocefalia cu presiune normal i cu bolile degenerative
cerebrale care afecteaz lobii frontali i ganglionii bazali.

INVESTIGAII
Investigaiile folosite n diagnosticul AVC ischemic sunt:
Teste de laborator: hemoleucograma, glicemia, profilul lipidic i al coagulrii, teste hepatice i
renale, VSH, Proteina C Reactiv, serologia sifilisului. Un AVC la tineri necesit teatarea anticorpilor
antifosfolipidici sau anticardiolipinici (lupus aticoagulant), determinarea deficitului de protein C, de
protein S, de antitrombin III (AT III), mutaia factorului V Leiden.
Imagistica cerebral: - CT (computer tomografia) arat ntinderea i localizarea infarctului
cerebral, inclusiv a infarctelor lacunare (0,5-1 cm). Permite eliminarea imediat a diagnosticului de
hemoragie cerebral vascular i detecteaz edemul perilezional. Nu permite diagnosticarea majoritii
infarctelor cerebrale nainte de 48 ore. n infarctele de trunchi cerebral, n teritoriul vertebro-bazilar, CT
este mai puin performant datorit artefactelor de micare i structurilor osoase precum i

dimensiunilor mici ale celor mai multe infarcte.

-IRM (imaginea prin rezonan magnetic) cerebral poate diagnostica precoce AVC ischemic
diagnostic pozitiv n primele ore. Arat ntinderea i localizarea infarctului cerebral de la nivelul
cortexului i pn la nivelul micilor infarcte lacunare din fosa cerebral posterioar. De asemenea IRM
poate determina vrsta infarctului cerebral, respectiv acut, subacut i vechi.
-ARM (Angiografia prin rezonan magnetic) evideniaz arterele majore cervicale i
intracraniene, i poate detecta neregularitile lumenului lor sau ocluzia dat de ateroscleroz i chiar
ocluziile embolice n arterele distale. Angiografia prin rezonan magnetic a nlocuit n mare msur
angiografia convenional, care se practic numai n cazurile de diagnostic incert (de exemplu:
angeit), n cazul impunerii tratamentului neurochirurgical sau n cazul tratamentului anticoagulant de
lung durat. Evidenierea arcului aortic prin ultrasunete sau ARM, la btrni sau la pacienii cu
ateroscleroz sever, este foarte important.
Ultrasonografia Doppler evideniaz arterele carotidiene interne i vertebrobazilare n teritoriul
lor cervical i intracranian, deteminnd stenoza vascular, ocuzia i vascularizaia colateral.
EKG i echocardiograma se fac la toi pacienii cu AVC de etiologie neprecizat. 20% din
infarctele miocardiace sunt silenioase. Se poate practica i monitorizarea Holter.
Echocardiografia transesofagian, care este mult mai sensibil fa de echocardiografia
transtoracic, este important la bolnavii tineri la care persistena foramenului oval poate determina o
embolie paradoxal.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial clinic cel mai dificil se face cu hemoragia cerebral. Tomografia
computerizat a rezolvat aceast problem: exist hiperdensitate n hemoragia cerebral i
hipodensitate n ischemia cerebral.

TRATAMENTUL
Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie imediat transportai ntr-o unitate de urgene neuro-vasculare.
Tratamentul poate fi mprit n 4 etape:
tratamentul fazei acute,
tratamentul care vizeaz restaurarea circulaiei i oprirea procesului patologic,
recuperarea neurologic,
msuri de prevenire a noi AVC i de progresie a bolii vasculare; reducerea factorilor de risc
vasculari.
1) Tratamentul fazei acute presupune asigurarea libertaii cilor respiratorii, reechilibrarea
hidro-electrolitic i caloric, depistarea complicaiilor infecioase, n special cele bronho-pulmonare i
urinare, profilaxia trombozei venoase la nivelul membrelor inferioare, prevenirea emboliei pulmonare
i a sindroamelor coronariene. La cei n stare grav, cu pierderea contienei, se aplic msuri speciale
de ngrijire a tegumentelor, a ochilor, gurii, vezicii urinare, etc. Se monitorizeaz presiunea arterial,
funcia respiratorie, gazele sanguine i, dac se poate, presiunea intracranian.
Stabilizarea funcei cardiace presupune hidratarea adecvat, tratamentul insuficienei cardiace i
tratamentul aritmiei dac exist.
 Combaterea febrei, a crizelor epileptice, corectarea hipo sau hiperglicemiei. n primele 24 ore
bolnavii nu trebuie s primeasc glucoz perfuzabil, deoarece este nociv metabolismului cerebral
afectat de ischemie. Glicemia mai mare de 180 mg/dl trebuie tratat cu insulin. Se asigur astfel un
control mai bun dect cu antidiabetice orale.
2) Tratamentul care vizeaz restaurarea circulaiei i oprirea procesului patologic presupune
diagnosticul ct mai precoce al infarctului cerebral pentru a aplica la timp tratamentul trombolitic sau
anticoagulant. Trebuie evitat scderea brutal a tensiunii arteriale, aceasta fiind periculoas zonei
ischemice deoarece autoreglatea circulatorie este compromis. Se scade cu atenie tensiunea arterial
la pacientii cu valori extrem de mari ale TA ( peste 220/120 mm Hg) la masuratori repetate (cel puin 2
determinri n 5 minute), sau cu insuficienta cardiaca severa, disectie de aorta, sau encefalopatie
hipertensiva.
Activatorii tisulari ai plasminogenului (rtPA recombinant tissue plasminogene activator),
administrai intravenous, transform plasminogenul n plasmin. Plasmina este o enzim proteolitic
capabil s hidrolizeze fibrina, fibrinogenul i alte proteine ale coagulrii. Se administreaz n primele
3 ore de la debut i.v. sau intra-arterial n primele 6 ore de la debut, n ischemia emisferic recent cu
deficit neurologic semnificativ (dar dimensiunile infarctului nu depesc 1/3 din volumul emisferei
cerebrale i nu sunt semne de efect de mas), cu CT normal, la bolnavii cu vrsta ntre 18 i 80 ani.
Exist numeroase contraindicaii: alterarea strii de cotien, crize epileptice la debut, AVC sau
traumatism cranian n ultimele 3 sptmni, hemoragie cerebral, gastrointestinal sau urologic n
antecedente, infarct miocardic recent, TA > 185/110 mmHg, tratament cu anticoagulante cu INR > 1,7,
trombocitopenie (< 100000/mm3), glicemie > 400 mg/dl, respectiv < 50mg/dl, etc.
Tratamentul edemului cerebral i al creterii presiunii intracraniene se face prin administrarea
de manitol i prin hiperventilaie mecanic. n ultimii ani s-a reluat hemicraniectomia pentru reducerea
presiunii intracraniene i scderea efectului de mas n circumstanele extreme de edem cerebral i de
cretere important a presiunii intracraniene cu deteriorare n com a bolnavului.
n infarctul masiv cerebelos este comprimat trunchiul cerebral, apare hidrocefalia obstructiv
prin compresia ventriculului IV i hernierea structurilor nervoase prin gaura occipital, viaa bolnavului
fiind n pericol. Se intervine n urgen prin aplicarea unui drenaj ventricular i evacuarea chirurgical a
zonei necrotice cerebeloase.
Warfarina i heparina se folosesc pentru prevenirea AIT, n AVC ischemic n progresie, n
fluctuaiile clinice ale trombozei arterei bazilare i n disecia arterelor cerebrale n segmentul cervical
sau n cel intracranian.
Tratamentul anticoagulant nu are indicaie la pacientul cu infarct lacunar sau cu infarct
aterotrombotic cerebral masiv cu hemiplegie. De asemenea nu se folosete la pacienii cu valori ale
tensiunii arteriale mai mari de 220/120 mm Hg. Trebuie exclus prin CT cranian hemoragia
intracranian.
Tratamentul anticoagulant se folosete pe termen lung n prevenirea emboliilor n caz de
fibrilaie atrial, infarct miocardic i proteze valvulare.
 Tratamentul antiagregant plachetar presupune folosirea aspirinei (325 mg/zi) iar la pacienii
care nu tolereaz aspirina se folosete clopidogrelul sau medicamente similare (ticlopidina sau
dipiridamolul). Tratamentul antiagregant plachetar se folosete n special n cazul infarctului cerebral
aterotrombotic.
Tratamentul chirurgical const n endarterectomia ateromului carotidian la pacienii cu stenoze
simptomatice ale arterei carotide. n ultimii ani, n neurochirurgia vascular se folosete angioplastia
carotidian cu patch i aplicarea de stenturi.
3) Recuperarea neurologic se ncepe precoce, prin kinetoterapie, pentru a evita contractura i
periartrita n special la nivelul umrului, cotului, oldului i gleznei. Se practic cu ajutorul
kinetoterapeutului, 30 de minute pe zi, 5 zile pe sptmn timp de 20 de sptmni, micrile fiind
focalizate pe bra sau picior. De asemenea se ncepe precoce recuperarea limbajului la afazici.
4) Msurile de prevenire a noi AVC i de progresie a bolii cerebro-vasculare constau n
tratamentul cu anticoagulante sau cu antiagregante plachetare, tratamentul corect al hipertensiunii
arteriale, administrarea hipocolesterolemiantelor, acolo unde este cazul, oprirea fumatului i atenie
deosebit pentru meninerea tensiunii arteriale, a oxigenrii i a fluxului sanguin intracranian la valori
normale n timpul procedurilor chirurgicale n special la btrni.
 NERVII CRANIENI

Nervul olfactiv I

Nervul olfactiv face parte din analizorul olfactiv. Receptorii olfactivi sunt situai la nivelul petei
galbene a mucoasei nazale. Sunt neuroni bipolari i constituie primul neuron al cii olfactive.
Axonii acestor celule bipolare strbat lama ciuruit a osului etmoid i ajung n bulbul olfactiv
unde fac sinaps cu cel de-al doilea neuron reprezentat de celulele mitrale ale bulbului olfactiv.
Axonii celulelor mitrale se proiecteaz central la nivelul hipotalamusului, a hipocampului i la
nivelul lobului frontal. Aceti centri teriari olfactivi sunt intim legai de viaa emoional, de
memorie i de viaa instinctual a fiinei umane.
Explorarea olfaciei se face cu ajutorul substanelor mirositoare cunoscute. Bolnavul are ochii
nchii, examinatorul apropie de fiecare nar n parte olfactometrul care injecteaz ntr-un timp
limitat un volum cunoscut de amestec de aer cu substane odorante.
Semiologia olfactiv cuprinde examenul acuitii olfactive i a halucinaiilor olfactive.

1-Tulburari de acuitate olfactiv

Hipo/anosmia nseamn diminuarea respectiv absena mirosului.
Parosmia nseamn confundarea diverselor mirosuri reale.
Cacosmia este perceperea tuturor mirosurilor ca fiind neplcute sau dezagreabile.
Anosmia bilateral apare frecvent n rinitele alergice sau virale (virusul gripal distruge epiteliul
senzorial care este nlocuit cu un epiteliu respirator). Anosmia complic 5-10 % din
traumatismele craniene. Frecvent definitiv, este legat de contuzia bulbului olfactiv sau
seciunea nervului olfactiv la nivelul lamei ciuruite a etmoidului. Anosmia poate nsoi o
fractur a etajului anterior cranian sau o fistul a lichidului cefalo-rahidian a crei localizare
este facilitat cnd anosmia este unilateral. Anosmiile tumorale sunt date de procesele
expansive ale etajului anterior al craniului: meningioame olfactive, meningioame ale aripei mici
a sfenoidului i excepional de glioame frontale.
Anosmiile congenitale sunt rare, dar importante. Sindromul Kallmann este un defect de migrare
neuronal, pentru care a fost clonat gena X-linkata (KAL). Se caracterizeaz prin anosmie
congenital i hipogonadism hipogonadotropic. Afeciunile hipotalamice i ale bulbului olfactiv
se datoreaz lipsei migrrii de la nivelul placardei olfactive a neuronilor olfactivi receptori i a
neuronilor sintetizatori de hormon eliberator de gonadotropina. De asemenea, anosmia poate
apare i n cadrul albinismului. Celulele receptoare exist, dar sunt hipoplazice, nu au cili i nu
proemin deasupra celulelor nconjurtoare de susinere.
Hiposmia poate fi generat de administrarea agenilor neurotoxici (de exemplu, amfetamine,
cocaina topic, aminoglicozide, tetraciclina, intoxicaia alcoolo-tabagic, etc), de unele afeciuni
endocrine: sindromul Cushing i hipotiroidismul i de diabetul zaharat. Vrstnicii i cei cu stri
careniale prezint hiposmie.
Parosmia i cacosmia se ntlnesc n fazele de instalare sau regresie a anosmiei sau n unele
crize epileptice.
Exacerbarea olfaciei, hiperosmia, poate exista n timpul ciclului menstrual, a strilor alergice,
n hipertiroidism i n timpul crizelor migrenoase.

2-Halucinaiile olfactive
Au originea cortical i sunt sub forma de senzaii neplcute diverse ca miros de pr ars,
benzin, ou clocite. Exist n boli psihice: schizofrenia, paranoia, psihozele alcoolice.
Constituie de asemenea un simptom important al crizelor epileptice pariale senzoriale
olfactive.
 Stabilirea etiologiei presupune un examen ORL pentru a exclude cauzele locale
otorinologice (obstrucii nazale, polipi, coriz, rinite cronice atrofice, sinuzite, etc).
Leziunile traumatice sau tumorale cranio-cerebrale se pot evidenia prin radiografii,
tomografii computerizate, imagini prin rezonan magnetic. EEG are un rol important n
susinerea diagnosticului de epilepsie iar consultul psihiatric n susinerea diagnosticului de
psihoz.

Nervul optic II

Aparine analizatorului vizual. Primul neuron al cii optice este celula bipolar a retinei.
Dendritele acestor celule bipolare sunt n legtur cu celulele senzoriale cu conuri i bastonae.
Conurile sunt elemente receptoare pentru culori i sunt localizate cu predilecie n regiunea
central, macular a retinei. Bastonaele sunt elemente receptoare pentru alb-negru i sunt
dispuse pe ntreaga retin. n partea posterioar a retinei vizuale, pe faa ei interioar, se afl
dou regiuni distincte: macula lutea sau pata galben cu o depresiune n centru numit fovea
centralis sau zona vederii clare diurne, i care conine numai celule cu conuri i este lipsit de
vase sanguine. A doua regiune este papila nervului optic, situat n vecintatea maculei i este
regiunea prin care prsesc retina fibrele nervului optic.
Structura retinei vizuale, din exterior (spre coroid) spre interior (spre corpul vitros) este
format din stratul pigmentar, celulele senzoriale, celulele bipolare i celulele multipolare.
Al doilea neuron al cii optice este celula multipolar, a crui axon converge spre papila optic
i formeaz nervul optic care ptrunde n cavitatea cranian prin gaura optic. Cei doi nervi
optici se unesc pe linia median, naintea hipofizei i formeaz chiasma optic. Aici, fibrele care
provin din jumtatea nazal a fiecrei retine se ncrucieaz iar fibrele care provin din jumtatea
temporal a fiecrei retine rmn de aceiai parte (i continu traiectul omolateral). De la
chiasma optic pornesc mai departe bandeletele optice, care nconjoar pedunculii cerebrali
ajungnd pn la nivelul corpilor geniculai laterali unde fac sinaps. Aici se afl al treilea
neuron al cii optice. Axonii acestor neuroni formeaz un fascicol rsfirat, denumit radiaiile
Gratiolet, care merge n profunzimea lobilor temporal i parietal i se termin pe cele dou buze
ale scizurii calcarine ale lobului occipital, la nivelul ariei 17: pe buza superioar a scizurii
calcarine ajung fibrele care pornesc de la cadranele superioare ale retinei iar pe buza inferioar,
cele de la jumtatea inferioar retinian. n jurul ariei 17 se afl ariile 18 i 19 care sunt arii
vizuognostice unde se elaboreaz integrarea percepiilor elementare vizuale.
8. Semiologia vizuala studiaz: acuitatea vizual (AV), cmpul vizual (CV) i fundul de ochi
(FO).Acuitatea vizual (AV) reprezint capacitatea de a percepe i diferenia forma, micarea
i culorile obiectelor. Se evalueaz aproape i la distan. Pentru distan se folosete optotipul.
Acest tabel este aezat la 5 m de pacient, acesta trebuind s citeasc cu fiecare ochi n parte
literele sau semnele de pe optotip.
9. Daca bolnavul nu vede nici literele mari de pe optotip, apreciem distana de la care vede
degetele noastre. Daca nu percepe micrile minii de la 25 cm, se noteaz dac pacientul
deosebete lumina de ntuneric. Dac nu poate, AV este zero i exist cecitate sau amauroz.
Scderea AV nseamn ambliopie.
Ambliopia apare n leziuni ale globului ocular (cornee, cristalin, umoare apoas) i n leziuni
ale cilor optice. Nevritele optice pot fi de urmtoarele etiologii:
-leziuni ischemice: ocluzia arterelor centrale ale retinei, obstrucia venei centrale a retinei,
angiopatii retiniene aterosclerotice, diabetice, hipertensive
-leziuni compresive: tumori ale etajului anterior cranian i tumori hipofizare, fracturi de baz de
craniu cu interesarea canalului optic
-nevrit ( papilita nervului optic) diabetic, tabagic, uremic, luetic, virotic, nevrita optic din
scleroza multipl;
-boli degenerative eredo-familiale: atrofia optic ereditar Leber, eredoataxia Pierre Marie.
Cecitatea cortical are FO normal, reflexul fotomotor normal i se asociaz frecvent cu
halucinaii vizuale i tulburri psihice, bolnavul nu-i d seama de pierderea vederii. Apare n
leziuni ale lobului occipital de natur vascular, tumoral, traumatic, apare n boala Schilder
(leucoencefalita periaxial difuz) etc.
In leziunele occipitale, cmpurile 18 i 19, apare agnozia vizual n care dei bolnavul
are vederea pstrat, nu recunoate cu ajutorul vederii obiectele din jur i nu nelege
semnificaia lor.
Pierderea brusc a vederii la un singur ochi este de obicei dat de leziunea nervului
optic, frecvent ischemic. Amaurosis fugax (cecitate monocular tranzitorie) este de
natura vascular i in cazuri rare de migren. Edemul papilar poate fi nsoit de episoade
de cecitate brusc instalat. Nu trebuiesc uitate n diagnosticul diferenial cauzele oculare:
dezlipirea de retin, hemoragia preretinian, sau tromboza de ven central.
Pierderea brusc a vederii la ambii ochi poate fi cauzat de: ischemie retinian
bilateral la un pacient cu un sindrom de arc aortic, intoxicaie cu metanol, ischemie
simultana de lobi occipitali bilaterali.
Discromatopsia este o tulburare de vedere pentru culori, este cel mai frecvent
congenital i intereseaz cel mai frecvent culorile rou i verde (daltonism). Disociaia
cromatic ntre alb i culori, cnd nu exist o discromatopsie congenital, este
important n depistarea unor sindroame incipiente ale cilor optice.
Cimpul vizual CV este spaiul perceput de un ochi meninut n poziie fix. Dou linii
perpendiculare mpart CV n patru cadrane dou temporale (superior i inferior) care sunt
percepute de hemiretina intern, nazal, i dou cadrane nazale (superior i inferior) percepute
de hemiretina extern, temporal. Cmpul vizual se determin cu ajutorul campimetrului, care
este un semicerc metalic gradat n 180 de grade, ce se poate aeza n diferite planuri. Pe acest
semicerc se plimb un cursor alb, rou, verde i albastru. Cmpul vizual se msoar n cel puin
patru axe, iar punctele obinute se unesc printr-o linie. n mod normal cmpul vizual este mai
strmt n segmental nazal: 60 (n segmentele superior i inferior are cte 65 iar n cel temporal
90).
Modificrile importante ale CV sunt hemianopsia, scotomul i ngustarea concentric a
cmpului vizual.
n leziunea unilateral a nervului optic se produce la nceput scderea acuitii vizuale iar cnd
leziunea este avansat, bolnavul i pierde complet vederea la ochiul respectiv.
Hemianopsia este pierderea unei jumti de cmp vizual, leziunea putnd fi de la chiasm i
pn la cortexul occipital.
Hemianopsia heteronim bitemporal exprim o leziune median a chiasmei dat de
un adenom hipofizar, craniofaringiom, gliom de chiasm, meningiom de tubercul
selar, arahnoidite opto-chiasmatice (diagnosticul se face prin CT cranian sau IRM).
Hemianopsia heteronim binazal este rar, fiind dat de o lezare bilateral a prilor
laterale ale chiasmei optice: scleroza carotidelor, tumori de ventricul III, arahnoidite
opto-chiasmatice.
Hemianopsiile laterale omonime sunt amputarea aceleai jumti drepte sau stngi
ale cmpului vizual a fiecrui ochi n parte, deci cmpul temporal al unui ochi i
nazal al celuilalt. Se datoresc unor leziuni ale cilor optice controlaterale
retrochiasmatice. n leziunile bandeletei optice, tulburrile de vedere intereseaz att
vederea macular ct i cea periferic, n leziunile radiaiilor optice i scoarei
occipitale, vederea macular este pstrat. Reflexul fotomotor nu se produce n
jumtatea oarb a retinei (reacia hemianoptic Wernicke) cnd leziunea este pe
 bandelete i se produce cnd leziunea este pe radiaii sau scoar. Cauzele sunt
accidentele vasculare cerebrale, procesele expansive intracraniene, traumatismele
cerebrale.
Scotoamele sunt pete oarbe n cmpul vizual. Pot fi centrale i periferice. Scotomul
central se datoreaz unei leziuni maculare sau a fibrelor papilo-maculare ale nervului
optic sau ale nervului optic retrobulbar (se ntlnete n scleroza n plci, intoxicaia
alcoolo-tabagic sau n compresiunea intraorbitar sau intracranian a nervului optic
prin tumori orbitare, glioame, meningioame de nerv optic, meningioame olfactive
sau de arip sfenoidal). n migren apare uneori un scotom scnteietor.
ngustarea concentric a cmpului vizual duce n formele avansate la vedere
tubular. Apare n leziunile retiniene, n glaucom sau prin dubl hemianopsie.
Examenul fundului de ochi (FO) se face cu oftalmoscopul, cu ajutorul cruia se
lumineaz prin intermediul pupilei fundul de ochi. Se examineaz papila nervului
optic i vasele retiniene.
Examenul fundului de ochi normal arat papila nervului optic de forma unui disc
plat, uor ovalar, cu marginile net delimitate de restul retinei, care are o culoare
roiatic. Marginea temporal este de obicei, mai bine conturat dect cea nazal. n
centru papila prezint o mic nfundare mai decolorat, denumit excavaie
fiziologic. Vasele sanguine pornesc prin mai multe trunchiuri din mijlocul papilei
i se ramific pe ntregul fund de ochi. Ele provin din artera central a retinei,
ramur a arterei oftalmice. Arterele sunt colorate n rou deschis, cu un contur bine
delimitat. Venele sunt aproape o dat i jumtate mai largi dect arterele, au un
traiect mai sinuos i o coloraie roie mat mai nchis.
Patologic exist:
Staza papilar (face parte din triada care definete sindromul de hipertensiune intracraniana:
cefalee, vrsturi de tip central i staz papilar). Staza ncepe cu hiperemia ei, marginile sunt
terse, venele sunt dilatate i noat n edem, papila proemin n corpul vitros din cauza
edemului. Uneori se asociaz hemoragii peripapilare. Vederea este mult timp pstrat, ceea ce
contrasteaz cu modificrile importante existente la fundul de ochi.
Papilita are aspect oftalmoscopic asemntor stazei papilare dar acuitatea vizual este precoce
afectat. Nevrita este frecvent unilateral, n timp ce staza este bilateral. Deci papilita este
expresia direct a nevritei optice, fiind determinat de intoxicaia acut cu alcool metilic. Apare
n scleroza n plci i n leucoencefalita periaxial difuz (boala Schilder).
Atrofia optica prezint, oftalmoscopic, o papil excavat, decolorat, cu marginile bine
conturate, i cu vasele ngustate. Se asociaz tulburri de vedere ce merg pn la amauroz.
Poate fi primitiv: n tabes, scleroz multipl, intoxicaia cu chinin, alcool metilic, arsenic,
traumatisme cranio-orbitare cu contuzie, compresiune i dilacerare a nervului optic, tumori de
nerv optic, de chiasm sau bandelet optic, tumori hipofizare, boli degenerative. Atrofia optic
poate fi secundar, ca ultim stadiu al stazei sau papilitei.
Examinarea FO ajut la stadializarea HTA, la aprecierea vaselor cerebrale n ateroscleroza
cerebral i n diabetul zaharat.

Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI
Sunt ase muchi oculomotori:
- patru asigur micrile pe verticalitate: doi sunt ridictori: dreptul superior i micul oblic i doi
sunt cobortori: dreptul inferior i marele oblic.
- doi asigur micrile de lateralitate pe orizontal: dreptul extern (este abductor) i dreptul intern
(este adductor).
Nervul III inerveaz dreptul superior, micul oblic, dreptul intern i dreptul inferior i ridictorul
 pleoapei superioare i conine fibre parasimpatice constrictive ale pupilei, intervenind n
motricitatea ocular extrinsec i intrinsec. Nervul IV inerveaz muchiul marele oblic. Ei au
nucleii n peduncul cerebral iar nervul VI care inerveaz dreptul extern are nucleul de origine n
punte. Cei trei ptrund n orbit prin fanta sfenoidal.
Cele trei semne caracteristice paraliziei oculomotorilor sunt: diplopia (binocular), strabismul
i limitarea micrilor globilor oculari.
Diplopia este vederea dubl a unui obiect unic. Diplopia monocular este frecvent de cauz
oftalmologic iar cea binocular evideniaz de obicei o paralizie oculomotorie. Diplopia
orizontal arat paralizia dreptului intern sau a dreptului extern. Diplopia vertical desemneaz
pareza ridictorilor sau cobortorilor globilor oculari.
Strabismul este variabil n raport cu direcia privirii: este maxim n cmpul de aciune al
muchiului paralizat. Exemplu: pareza nervului VI drept antreneaz un strabism convergent
maxim la privirea spre dreapta, globul ocular drept fiind sub aciunea exercitat de antagonistul
muchiului paralizat, deci dreptul intern drept. Strabismul paralitic este difereniat de cel
neparalitic, care este congenital, fr diplopie, cu deviaia constant ocular n toate direciile
privirii, micrile n vederea monocular fiind normale n toate direciile.
Limitarea micrilor globilor oculari se evideniaz cernd bolnavului s urmreasc degetul
examinatorului, care se mic orizontal, vertical i oblic, meninnd capul n poziie fix.
Limitarea micrii va apare de partea muchiului lezat, n funcie de intensitatea deficitului.
Paralizia complet a nervului III prezint ptoza pleoapei superioare, strabismul divergent la
ridicarea pleoapei de ctre examinator, cu imobilitatea globului ocular pentru toate direciile, n
afara de abducie i micarea n jos i n afar, midriaz paralitic unilateral. Paralizia
incomplet poate fi pur intrinsec, rezumndu-se la o midriaz paralitic i/sau s cuprind un
singur muchi extrinsec sau mai muli. Apariia unei paralizii de nerv oculomotor comun cu
afectare pupilar, indiferent de gradul acesteia, la un pacient altfel sntos, mai ales cnd este
nsoit de durere, ridic suspiciunea de anevrism al poligonului Willis.
Paralizia de IV prezint diplopie vertical la privirea n jos, la urcatul i cobortul scrilor.
Paralizia nervului VI interesnd muchiul drept extern induce un strabism convergent,
imposibilitatea micrii de abducie i o diplopie orizontal omonim foarte jenant care
antreneaz vertij i cefalee.
Topografia oftalmoplegiilor: oftalmoplegiile pot fi provocate de leziuni la diferite segmente
ale traiectului nervilor oculomotori:
1) Paraliziile intranevraxiale intereseaz nucleii sau fibrele acestor nuclei la nivelul trunchiului
cerebral. Frecvent intereseaz i structurile nvecinate, determinnd manifestari piramidale,
senzitive sau cerebeloase.
AVC de trunchi cerebral realizeaz sindroame alterne:
-sindromul Weber (peduncular) care prezint paralizia omolateral a perechii III i hemiplegie
controlateral,
-sindromul Millard Gubler (protuberanial) asociaz omolateral paralizie de nerv oculomotor extern
i nerv facial periferic i hemiplegie controlateral,
-sindromul de calot peduncular prezint paralizie de oculomotor comun, sindrom cerebelos i
micri involuntare.
3. Encefalopatia carenial tip Gayet-Wernicke este o polioencefalit acut superioar hemoragic,
fiind o complicaie a alcoolismului i a denutriiei severe cu caren de vitamina B1; asociaz
oftalmoplegia cu ataxia i confuzia mental.
4. Glioamele i ependimoamele de trunchi cerebral, tuberculoamele, encefalitele de trunchi
cerebral i scleroza multipl constituie afeciuni mai frecvente ce pot determina oftalmoplegii.
5. 2) Leziunile segmentului endocranian au mai frecvent urmtoarele cauze:
-la nivelul sinusului cavernos, paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI i a ramurii oftalmice a
trigemenului, se produce datorit anevrismelor arterei carotide interne, fistulelor carotido-
cavernoase posttraumatice, tromboflebitei sinusului cavernos, tumorilor (adenom hipofizar,
meningiom hipofizar, metastaze);
-tumori care afecteaz fanta sfenoidal: meningioame ale aripii mici sfenoidale, osteoame, care
realizeaz un tablou clinic similar cu cel anterior prezentat;
-anevrisme ale poligonului lui Willis, fracturi ale bazei craniului, meningite bazale
-sindromul hipertensiunii intracraniene ( HIC) d mai frecvent pareza de VI.
3)Leziunile segmentului exocranian cuprind afeciunile orbitei de natur tumoral, traumatic
sau infecioas, interesnd pe lng paralizia oculomotorilor i nervii II i ramura oftalmic a V,
fiind adesea nsoite de exoftalmie.
Paraliziile oculare neurogene trebuie difereniate de:
-miastenie (determin frecvent paralizii oculare bilaterale, asimetrice i variabile n timp, prin
blocarea sinapsei neuro-musculare);
-miopatie ocular (este o distrofie primitiv a muchilor oculomotori, cu debut n copilrie sau
adolescen, cuprinznd bilateral musculatura extrinsec);
-miozita orbitar (este o paralizie unilateral, dureroas, cu debut acut, nsoit de edem i
exoftalmie).
Examenul i semiologia pupilei
Simpaticul este iridodilatator i are originea n mduva cervico-dorsal C8-D1, centrul cilio-
spinal Budge. De aici fibrele merg prin ramul comunicant anterior n ganglionul cervical
inferior, apoi ganglionul cervical superior, plexul pericarotidian, intr n cavitatea cranian i
prin ramul oftalmic al nervului trigemen la ganglionul ciliar. De aici prin nervii ciliari lungi se
distribuie irisului (fibrele irido-dilatatoare) i muchilor ciliari.
Parasimpaticul este iridoconstrictor i provine din nucleul peduncular Edinger Westphal, apoi
merge pe traiectul nervului III, face sinaps n ganglionul ciliar i prin nervii ciliari scuri
ajunge la iris i muchii ciliari. Normal, pupila este central, rotund de 3-4 mm, este simetric
egal cu cea opus i cu reflexele pstrate. Midriaz nseamn un diametru peste 5 mm iar
mioz, sub 2 mm. Midriaza unilateral apare n leziuni ale arcului reflex iridoconstrictor, adic
n leziuni ale oculomotorului comun, n leziuni pedunculare sau leziuni iritative ale fibrelor
pupilo-dilatatoare din simpaticul cervical (hipertiroidie, afeciuni pulmonare de vrf, adenopatii
cervicale).
Midriaza bilaterala apare n intoxicaia cu beladon, cu atropin, botulism, etilism.
Mioza unilateral asociat cu enoftalmie i micorarea fantei palpebrale formeaz sindromul
Claude Bernard Horner, care indic o leziune de deficit simpatic. Exist n leziuni medulare C8-
D1: tumori, traumatisme, inflamaii, n sindromul inferior de plex brahial, n leziuni ale
ganglionului simpatic cervical inferior i n sindromul latero-bulbar Wallenberg (vascular).
Sindromul Poufour de Petit este sindromul inversat al sindromului Claude Bernard Horner,
cuprinde midriaz, exoftalmie i lrgirea fantei palpebrale i reprezint iritaia simpaticului
cervical, fiind indus de adenopatii cervicale, morbul lui Pott, neoplasm de dom pleural.
Mioza bilateral apare n intoxicaia cu opiacee, coma uremic, leziuni pontine, tabes.
Inegalitatea pupilar sau anizocoria exist n tabes, traumatisme cranio-cerebrale, angajri ale
lobului temporal.
Reflexele pupilare sunt reflexul fotomotor i reflexul de convergen. Reflexul fotomotor se
examineaz pentru fiecare ochi n parte: se acoper ochii bolnavului cu palmele i se descoper pe
rnd fiecare ochi. La lumin apare mioza. Reflexul poate fi normal, lene sau abolit.
Reflexul de convergen: bolnavul urmrete un obiect ndeprtat care se apropie de globii
oculari: apare mioza i contracia drepilor interni.
Semnul Argyll-Robertson este pstrarea reflexului de convergen cu abolirea reflexului
fotomotor. Asociat cu anizocoria sau mioza bilateral, este caracteristic luesului nervos,
 encefalitelor, tumorilor de epifiz, hemoragiilor i infarctelor pretectale.
Semnul Argyll-Robertson inversat este pstrarea reflexului fotomotor cu abolirea reflexului de
convergen i se ntlnete n encefalita epidemic, difterie, meningita tbc. Pupilotonia sau
sindromul Adie reprezint pupile miotonice la lumin, care se decontract foarte lent: timp de o
jumtate de or la ntuneric. Se nsoete de areflexie achilian i rotulian i are un caracter
congenital.
Patologia micrilor asociate (conjugate) ale globilor oculari const n paralizia de
verticalitate sau lateralitate a globilor oculari, cauzat de leziuni ale structurilor oculogire.
Paralizia micrilor de verticalitate (sindromul Parinaud), adic imposibilitatea ridicrii sau
coborrii globilor oculari, asociat n forma complet cu paralizia convergenei, exist n
suferina mezencefalic generat de tumorile talamice, pinealoame, de tumorile trunchiului
cerebral, de accidente vasculare cerebrale mai frecvent ischemice dect hemoragice.
Paralizia micrilor de lateralitate (sindromul Foville) corespunde unei leziuni
protuberaniale i const n imposibilitatea micrilor globilor oculari spre dreapta sau,
respectiv stnga i se asociaz de regul cu o hemiplegie controlateral. Etiologia poate fi
accidentul vascular cerebral, tumori pontine sau leziuni cerebeloase care comprim puntea.

Nervul trigemen V

Este un nerv mixt senzitivo-motor. Fibrele senzitive sunt grupate n trei ramuri importante:
oftalmic, maxilar i mandibular, primele dou ramuri sunt senzitive, ultima este mixt, senzitiv
i motorie.
Asociai celor trei ramuri ale trigemenului se afl trei ganglioni: cel oftalmic se afl n orbit cu
ramul V1, ganglionul sfeno-palatin este situat n fosa pterigo-maxilar cu ramul V2 i
ganglionul otic din fosa zigomatic este situat pe ramul V3. Aceste trunchiuri nervoase senzitive
se termin n ganglionul lui Gasser situat la nivelul vrfului stncii temporalului, aici aflndu-se
protoneuronul sensibilitii. Axonii acestor neuroni traverseaz unghiul pontocerebelos i
ptrund n punte pe faa antero-lateral, terminndu-se n nucleii terminali ai trigemenului din
bulb, punte si mezencefal. Majoritatea axonilor care iau natere din nuclei senzitivi ai nervului
V se ncrucieaz pe linia median i urc prin fascicolul cvintotalamic ataat la panglica lui
Reil (lemniscul medial) pn la nucleul ventral postero-medial din thalamus, de unde axonii
ultimului neuron ajung la lobul parietal (ariile 3,1,2), girusul postcentral.
Rdcina motorie, mai subire, are originea n nucleul masticator situat n partea lateral a
calotei pontine, fibrele radiculare prsesc protuberana la nivelul anului dintre protuberan si
pedunculul cerebelos mijlociu.
Ramura V1 sau nervul oftalmic intr n craniu prin fanta sfenoidal i asigur sensibilitatea
pielii regiunii frontale pn la vertex, regiunea temporal, pleoapa superioar, partea dorsal a
nasului, conjuctiva globului ocular i corneea. Endocranian inerveaz dura mater din fosa
cerebral anterioar, segmentul anterior al coasei creierului, sinusul longitudinal superior, cortul
cerebelului.
Ramura V2 sau nervul maxilar intr n craniu prin gaura rotund i asigur sensibilitatea
tegumentelor infraorbitare, pleoapei inferioare, buzei superioare, piramidei nazale, regiunii
temporale anterioare, inerveaz arcada dento-alveolar superioar, mucoasa bolii palatine i
mucoasa jugal, mucoasa nasului i dura mater din fosa cerebral mijlocie.
Ramura V3 sau nervul mandibular intr n craniu prin gaura oval i inerveaz senzitiv
tegumentele buzei inferioare, regiunile mentonier, genio-maseterin, temporal, d fibre
senzitive pentru limb, planeul bucal, arcada dento-alveolar inferioar. Tegumentele
unghiului postero-inferior al mandibulei sunt inervate de ramurile cervicale C2-C3.
Fibre motorii asigur inervaia muchilor maseterini, temporali, pterigoidieni, burii anterioare a
 digastricului, milohioidianului, peristafilinului extern i muchiului ciocanului. Rezult
urmtoarele micri ale mandibulei: ridicarea i coborarea ei, proiecia nainte i napoi i
micrile de lateralitate.
Semiologic: Leziunile nervului trigemen duc la tulburri senzitive, motorii, trofice i ale
reflexelor.
Din punct de vedere senzitiv bolnavul prezint hipoestezie n tot teritoriul inervat de trigemen
sau n teritoriul limitat la una din ramuri n leziunile pariale. Examenul sensibilitii se face
pentru cele trei modaliti superficiale i pentru sensibilitatea profund vibratorie, examinandu-
se n aceleai condiii ca i pentru sensibilitatea general. Se pot asocia tulburri ale
sensibilitii de ordin subiectiv, dureri nevralgice, cu exacerbri paroxistice ce apar n nevralgia
de trigemen. De asemenea, punctele de emergen ale trigemenului pot fi dureroase la presiune:
supraorbitar, suborbitar i mentonier. Din punct de vedere etiologic se descriu dou tipuri de
nevralgie de trigemen: esenial i secundar.
Explorarea funciei motorii presupune evaluarea motilitii active, a forei segmentare, a
tonusului i a troficitii muchilor masticatori. n leziunile unilaterale, la deschiderea gurii
brbia deviaz de partea bolnav prin aciunea muchiului pterigoidian extern de partea opus.
n paraliziile bilaterale mandibula este cazut i apar tulburri grave de masticaie. Examenul
funciei reflexe presupune cercetarea a dou reflexe: reflexul cornean i maseterin. Reflexul
corneean este un reflex mucos: calea aferent ine de trigemen, calea eferent de nervul facial
iar centrul reflexului este n punte. Excitaia corneei se face cu o bucaic de vat bine efilat,
bolnavul privind de partea opus ochiului de examinat, se stimuleaz marginea lateral a
corneei i nu partea central pentru a nu se produce reflexul condiionat de clipire la
ameninare, la vederea excitantului. Ca rspuns se obine un clipit. Reflexul este diminuat sau
abolit n leziuni ale nervului trigemen sau ale nervului facial.
Reflexul maseterin ine numai de trigemen (calea aferent i cea eferent) iar centrul reflex este
n punte. Se aeaz un apstor pe arcada dentar inferioar, bolnavul avnd gura ntredeschis,
se percuteaz cu ciocanul pe apstor i ca rspuns se obine o contracie a maseterului cu
ridicarea mandibulei. Reflexul este diminuat sau abolit n leziuni ale nervului trigemen i
exagerat n leziuni bilaterale ale fasciculului geniculat din ateroscleroza cerebral, sindromul
pseudobulbar i scleroza lateral amiotrofic.
Examenul funciilor vegetative i trofice se face innd cont de faptul c nervul trigemen
primete numeroase aferene vegetative de la nervii VII i IX: fibre parasimpatice i fibre
simpatice de la lanul ganglionar simpatic cervical.
n leziunile trigemenului ntlnim:
-keratita neuroparalitic (ulceraii corneene i keratit prin distrugerea ramurii oftalmice, frecvent
ntlnit n neurotomia gaserian);
-hemiatrofia facial progresiv (prin lezarea fibrelor simpatice cervicale);
-tulburri secretorii lacrimale i salivare (prin interesarea fibrelor parasimpatice ale nervilor facial i
glosofaringian);
- tulburri vasomotorii respective: paloarea i congestia feei (dependente de fibrele vegetative
simpatice i parasimpatice).
Cea mai frecvent afeciune este nevralgia trigeminal sau nevralgia facial sau ticul
dureros al feei.
Etiologia poate fi o compresiune microvascular, sau un simptom al sclerozei multiple sau, n
3% din cazuri, poate fi un proces expansiv intracranian al fosei cerebrale posterioare
(meningiom, malformaie arterio-venoas, neurinom de acustic, colesteatom, unele procese
apicale ale stncii temporale) sau o tromboflebit a sinusului cavernos.
Clinic, durerea este strict limitat la una sau mai multe rdcini ale nervului V, mai des V2 sau
 V3. Este fulgertoare, de intensitate insuportabil, cu durata de cteva secunde pn la 1/2
minut. Este declanat prin masticaie, vorbit, splatul dinilor, brbierit, ap rece. Poate apare
ticul dureros al feei (spasmul musculaturii feei), congestia ipsilateral a feei, lcrimare.
In cazul suspicionrii unei nevralgii secundare de trigemen se fac CT i IRM cerebrale,
angiografia vaselor cerebrale, examinarea LCR.
Diagnosticul diferenial se face cu:
-nevralgia glosofaringian: durerile sunt situate la baza limbii, n regiunea amigdalian i a vlului
palatului;
-migrena n ciorchine: durerea este orbital, crizele dureroase sunt mai lungi, simptomele
secundare vegetative sunt mai manifeste; sunt mai afectai brbaii cu vrste ntre 20-40 ani;
-durerea atipic a feii: durerea este persistent iar pacienii sunt mai tineri;
-durerea de origine dentar apare n malocluzie sau n abcesul dentar;
-nevralgia postherpetic.
Cauzele paraliziei nervului trigemen sunt multiple:
-la nivelul trunchiului cerebral paralizia poate fi determinat de un proces vascular (mai frecvent
trombotic), tumori, encefalite de trunchi cerebral;
-la nivelul juxtaprotuberanial i al ganglionului Gasser paralizia poate fi determinat de tumori ale
unghiului ponto-cerebelos, tumori infiltrative ale bazei craniului, gome sifilitice, tuberculoame,
meningite de diverse etiologii, supuraii ale celulelor etmoidale i ale cutiei timpanului ca i de
fracturi ale bazei craniului;
-uneori paralizia nervului trigemen poate apare n cadrul unei poliradiculonevrite primitive cu
disociaie albumino-citologic; paralizia bilateral de trigemen poate fi intlnit n cursul
siringomielobulbiei i frecvent n scleroza lateral amiotrofic; n miastenie debutul apare uneori
prin paralizia masticatorilor.

Nervul facial VII

Este un nerv mixt cu fibre motorii, senzitivo-senzoriale i vegetative.
Nervul facial emerge din trunchiul cerebral la nivelul anului bulbo-pontin, trece n unghiul
ponto-cerebelos, se angajeaz n canalul auditiv intern (mpreun cu nervul VIII), strbate
canalul lui Fallope din stnca temporalului (cu cele 3 poriuni: labirintic, timpanic i
mastoidian) i prete craniul prin gaura stilo mastoidian, intrnd n loja parotidian unde se
divizeaz n cele 2 ramuri motorii terminale: un ram superior (temporo-facial) care inerveaz
muchii frontali, orbicularul ploapelor, sprncenarul, muchii obrazului, ai buzei superioare i ai
aripei nasului, i un ram inferior (cervico-facial) care se distribuie la muchii buzei inferioare,
brbiei i pielosul gtului. Inaintea gurii stilo mastoidiene facialul d ramura senzitiv care
inerveaz zona Ramsay-Hunt (peretele posterior al conductului auditiv extern i conca
pavilionului urechii).
Cele trei poriuni ale nervului facial din canalul lui Fallope se comport astfel: poriunea
labirintic se termin n unghi drept la nivelul ganglionului geniculat (senzitiv), unde se
detaeaz marele nerv pietros superficial, a crei lezare induce scderea secreiei lacrimale;
poriunea timpanic i poriunea mastoidian din care se desprind succesiv nervul muchiului
scriei, care atenueaz n mod normal sunetele foarte puternice (n cazul paraliziei apare
pseudohiperacuzia dureroas) i nervul coarda timpanului, care conine fibre secretorii pentru
glandele submaxilare i sublinguale i fibre gustative pentru 2/3 anterioare ale limbii.
Nucleii motori sunt n punte. Nucleul facial inferior primete fibre de la emisferul cerebral opus
prin intermediul contingentului geniculat din fasciculul piramidal iar nucleul facial superior
primete fibre de la ambele emisfere cerebrale, ceea ce explic faptul c n paralizia facial de
tip central asimetria facial apare numai n etajul inferior al feii, fiind nsoit i de hemiparez
de aceeai parte cu pareza facial).
 Axonii neuronilor senzitivi i senzoriali din ganglionul geniculat ajung la nucleii bulbari
(nucleii tractului solitar) i asigur:
-inervaia senzitiv a zonei Ramsay-Hunt
-inervaia gustativ a limbii, naintea V-ului lingual.
Nucleii vegetativi sunt pontini i bulbari i asigur inervaia parasimpatic a glandelor
lacrimale, nazale, submaxilare i sublinguale.
Semiologic se examineaz muchii mimicii, sensibilitatea n teritoriul auricular, reflexele
(cornean, nazo palpebral, optico palpebral, cohleo palpebral), gustul (hipo- aguezie) i
halucinaiile gustative.
Paralizia facial unilateral periferic determin asimetria facial, caracterizat prin
tergerea pliurilor i anurilor feei i frunii de partea bolnav (datorit hipotoniei
musculare). Gura e deviat de partea sntoas, comisura bucal de partea parezei faciale
este cobort, vrful nasului este uor deviat, narina respectiv este turtit i nu prezint
micri n timpul respiraiei, deschiderea palpebral e lrgit (lagoftalmie) din cauza
paraliziei orbicularului pleoapelor, pleoapa inferioar e czut i n uor ectropion, ceea ce
permite scurgerea lacrimilor pe obraz (epiphora), clipitul lipsete de partea bolnav.
Aceste semne statice se accentueaz cu ocazia micrilor automate (rs, plns) i a
micrilor active. Paralizia orbicularului buzelor duce la tulburri n pronunarea
consoanelor b, m, p, bolnavul nu poate sufla, nu poate fluiera. Masticaia e jenat prin
acumularea alimentelor ntre arcada dentar i obrazul de partea paralizat. Dac cerem
bolnavului s deschid puternic gura i s ntoarc buza inferioar observm contracia
pielosului gtului de partea sanatoas (semnul pielosului descris de Babinski).
Bolnavul nu poate ncrei fruntea, nu se poate ncrunta de partea paralizat. Cnd nchide
pleoapele, ochiul de partea bolnav rmne deschis i se observ cum globul ocular se duce n
sus i n afar. Este o deplasare sinergic normal a globilor oculari (semnul Charles Bell).
Cnd bolnavul privete n sus, ochiul de partea paralizat pare c este mai ridicat dect cel de
partea sntoas (semnul Negro). Cnd bolnavul strnge bine pleoapele, genele de partea lezat
par mai lungi din cauza tonicitii sczute a muchilor orbiculari (semnul genelor Souques).
Examinarea reflexelor nervului facial se face astfel:
-Reflexul nazo-palpebral percuia rdcinii nasului are ca rspuns n mod normal nchiderea
pleoapelor bilateral. In paralizia facial se obine numai nchiderea pleoapei de partea sntoas.
-Reflexul optico-palpebral presupune nchiderea pleoapei n urma excitaiei luminoase; reflexul
lipsete de partea paraliziei faciale.
-Reflexul cohleo-palpebral nseamn nchiderea pleoapelor la un excitant sonor puternic; de partea
paraliziei faciale reflexul nu se produce.
-Reflexul cornean este diminuat sau abolit de partea paraliziei faciale (a fost descries la studiul
nervului V).
-Reflexul bucal percuia buzelor determin contracia orbicularului buzelor.

Leziunea nervului intermediar a lui Wriesberg duce la tulburri de gust n 2/3 anterioare ale
limbii. Examenul gustului se face cu ajutorul celor patru substane gustative: dulce (zaharul),
amar (chinina), acru (acid acetic), srat (sare), diluate sau fin pulverizate.
Halucinaiile gustative sub form de crize apar n descrcrile epileptice.
Anumite modificri ale gustului de obicei dezagreabile, sunt psihogene i se observ n strile
delirante dar i n sindroamele nevrotice.
Forme clinice si topografice
In raport cu aspectul clinic i intensitatea leziunii putem ntlni diferite forme:
-Paralizia faciala uoar semnele clinice sunt discrete i se pun n eviden cu ocazia
 micrilor voluntare.
-Diplegia facial (paralizia facial periferic bilateral) bolnavul -prezint un facies
inexpresiv, buzele sunt deprtate, ochii sunt larg deschii, fr posibilitatea de a nchide
pleoapele (bolnavul doarme cu ochii deschii). Tulburrile de vorbire i masticaie sunt
accentuate. Diplegia facial apare mai frecvent n cursul poliomielitei anterioare acute, n
poliradiculonevrite, meningite bazale i tumori infiltrative ale bazei craniului.
-Paralizia facial tip central este determinat de afectarea cii cortico-nucleare, fasciculul
geniculat. Paralizia este controlateral leziunii i intereseaz motilitatea n jumtatea inferioar
a hemifeei: tergerea anului nazo-genian, coborrea comisurii bucale, asimetria orificiului
bucal la deschiderea gurii, semnul pielosului pozitiv. Sunt abolite numai micrile voluntare,
motilitatea mimicii emoionale rmne conservat. Asimetria facial dispare n timpul plnsului
sau rsului bolnavului.
Paralizia facial tip central exist frecvent n leziuni vasculare, tumorale, infecioase,
posttraumatice. Se nsoete de hemiplegii sau hemipareze de aceeai parte cu paralizia facial,
fiind interesate concomitent fibrele cortico-spinale i cortico-nucleare.
Diagnosticul topografic al paraliziei VII
La nivelul punii ntlnim leziuni vasculare (sindromul altern MillardGubler: ipsilateral exist
paralizie facial periferic i paralizie de nerv oculomotor extern la care se asociaz hemiplegia
controlateral), procese tumorale, encefalitice, poliomielita anterioar acut ascendent.
n sindromul de unghi ponto-cerebelos paralizia de VII este total i nsoit de paralizii ale
nervilor V i VIII. Etiologic pot exista neurinoame de acustic, meningioame, colesteatoame,
abcese cerebeloase, arahnoidit pontocerebeloas, traumatisme de fos cerebral posterioar.
La nivelul stncii temporalului, respectiv la nivelul conductului auditiv intern i al primei
poriuni a conductului lui Fallope, paralizia nervului facial este complet i nsoit de
paralizia nervului acustico-vestibular. Cauzele mai frecvente sunt neurinomul de acustic i
traumatismele craniene.

La nivelul primului cot al conductului lui Falollope la nivelul ganglionului geniculat poate
apare zona zoster (zona Ramsay Hunt): paralizia facial periferic se nsoete de dureri n
pavilionul urechii i apar erupii veziculoase zosteriene n conductul auditiv extern i pe
pavilionul urechii.
La ieirea din gaura stilo-mastoidian paralizia facial este exclusiv motorie, fiind determinat
de plgi sau tumori ale glandei parotide.
Cele mai frecvente paralizii faciale periferice sunt a frigore sau idiopatice sau criptogenetice.
Sunt precedate de dureri mastoidiene. Paralizia se instaleaz rapid sau se completeaz n mai
puin de 48 de ore. Frecvent se observ hiperacuzie dureroas i tulburri ale gustului. Este un
diagnostic prin excludere: examenul general este normal, timpanele i glandele parotide sunt
normale, examenul neurologic nu evideniaz dect aceast paralizie facial tip periferic.

Nervul acustico vestibular VIII

un nerv senzorial dublu, format din nervul acustic i nervul vestibular.

Nervul acustic are originea n nucleul spiral Corti situat n urechea intern, n canalul spiral din
baza lamei spirale a melcului osos. Aici se afl protoneuronul caii auditive. Dendritele culeg
excitaiile specifice de la celulele senzoriale ale organului Corti iar axonul formeaz nervul
cohlear care iese din stnc prin conductul auditiv intern, traverseaz unghiul ponto-cerebelos
i intr n anul bulbo-pontin n punte unde face sinaps cu nucleii acustici pontini. Aici se afl
al doilea neuron, al crui axon dup ncruciare (aceast ncruciare pe linia median constitue
corpul trapezoid) se flecteaz n sus alctuind lemniscul lateral care se termin n ganglionul
 geniculat intern, unde se afl al treilea neuron al cii auditive. Axonul su se termin n scoara
temporal, ariile 41, 42, 52, nconjurate de o arie de asociaie auditiv, aria 22.
Calea auditiv este de fapt mult mai complex, realiznd o dedublare i o larg ramificare a
cilor acustice provenind de la fiecare ureche n parte i astfel o leziune n sistemul nervos
central produce rareori o diminuare a auzului. Auzul este ultima achiziie senzorial pe scara
filogenetic i la om are o importan deosebit, fiind legat de limbaj, gndire i memorie.
Examenul clinic se bazeaz pe datele subiective furnizate de bolnav i pe axamenul obiectiv.
Bolnavul poate acuza zgomote n urechi sau scderea auzului (hipoacuzie uni sau bilateral).
Examenul obiectiv folosete:
1)Acumetria fonic investigheaz nivelul auditiv al bolnavului prin rostirea cu voce optit i cu
voce tare a unor cuvinte i cifre, pe care blonavul trebuie s le repete. Vorbirea optit se transmite
numai aerian i se percepe de la aproximativ 6 m iar vocea tare se transmite att aerian ct i osos,
fiind auzit de la aproximativ 50 m. Bolnavul nu trebuie s vad faa examinatorului pentru a nu
descifra de pe buze cuvntul rostit. In leziunile urechii externe i medii scade auzul pentru vocea
optit. n cele ale urechii interne auzul scade pentru vocea optit i mai ales pentru vocea tare.
2)Acumetria instrumental folosete diapazonul aplicat pe mastoid. Se msoar timpul ct este
perceput sunetul produs de acesta. Normal sunetul diapazonului meninut n vecintatea urechii este
perceput un timp de trei ori mai lung dect sunetul aceluiai diapazon pus pe mastoid. Deci
transmiterea aerian este de trei ori mai mare dect cea osoas.
Leziunile urechii externe i medii produc hipoacuzii sau surditi de transmisie.
Leziunile urechii interne i a nervului cohlear dau hipoacuzii sau surditi de percepie. n unele
cazuri acestea sunt asociate. Pentru a le diferenia se recurge la efectuarea probelor Weber,
Schwabach i Rinne.
Proba Weber const n plasarea diapazonului pe frunte sau vertex. Vibraia este perceput de
partea surd n caz de surditate de transmisie i de partea sntoas n caz de surditate de
percepie.
Proba Schwabach const n msurarea, n secunde, a duratei de percepie osoas a vibraiilor
diapazonului plasat pe mastoid sau vertex. Durata normal este n jur de 20 de secunde. O
durat mai mic semnific o leziune de percepie iar o durat mai mare indic o leziune de
transmisie.
Proba Rinne const n aplicarea diapazonului n vibraie pe mastoid i, dup ce nu mai este
auzit, este adus n faa urechii de aceeai parte. Dac conducerea aerian este mai slab dect
conducerea osoas acest lucru indic o surditate de transmisie.
3) Audiometria tonal testeaz capacitatea auditiv a unui subiect prin emiterea electronic a unor
tonuri cuprinse ntre 0 i 125 decibeli. Este cea mai folosit i testeaz att calea osoas ct i cea
aerian.
Audiometria vocal presupune studiul procentului de cuvinte auzite (inteligibile) pentru o
anumit intensitate.
Potenialele evocate auditive ale trunchiului cerebral permit depistarea surditii copilului i a
deosebirii ntre surditatea endocohlear (cohleea este urechea intern) i cea retrocohlear.
Potenialele evocate auditive corticale permit studiul semnalelor auditive la nivelul cortexului
auditiv cu condiia ca transmiterea influxului auditiv la nivel cohlear, de nerv auditiv i trunchi
cerebral s fie normal.
Sindromul auditiv iritativ cuprinde acufene (sunete grave) sau tinitus (sunete nalte) percepute
de bolnav ca pocnituri, zgomote de maini, rituri.
Cauzele pot fi traumatismele craniocerebrale, traumatismele sonore profesionale sau
neprofesionale, infeciile otice, toxicele (chinin, salicilai, streptomicin, tutun, alcool, CO),
leziunile vasculare (HTA, ateroscleroza), sindromul de hipertensiune intracranian, nevroza. n
rare cazuri aceste zgomote n urechi sunt determinate de sufluri ale malformaiilor arteriale i
 venoase, modificri n articulaia temporo-mandibular.
Halucinaiile auditive exist n leziunile lobului temporal i n boli psihice. n strile psihotice
bolnavul aude voci cu care converseaz sau voci care converseaz ntre ele. Halucinaiile
auditive durabile, care se integreaz sau nu ntr-un sindrom confuzional, pot fi observate i n
cadrul encefalopatiei metabolice. Halucinaiile auditive paroxistice aparin crizelor epileptice.
Sindromul auditiv deficitar realizeaz hipoacuziile sau surditile de transmisie, de percepie
sau mixte.
n surditatea de transmisie, cauzat de leziuni ale urechii externe i medii, conducerea aerian a
sunetelor este compromis iar conducerea osoas de aceeai parte este accentuat i prelungit.
n surditatea de percepie, prin lezarea urechii interne i a nervului auditiv, este afectat att
conducerea aerian ct i cea osoas de partea interesat. Apare n leziuni traumatice (fractura
de stnc), infecioase, tumorale (neurinomul de nerv acustic), toxice, etc.
Surditatea de tip mixt este rezultanta interesrii urechii medii i interne i exist n unele otite i
n otoscleroz.
Pierderea acut unilateral a auzului este dat de un proces infecios: oreion sau alt infecie
viral. Pierderea lent progresiv unilateral a auzului poate fi dat de un proces nlociutor de
spaiu: neurinom sau meningiom de unghi ponto-cerebelos.
Pierderea acut bilateral a auzului poate fi de etiologie viral; mai rar meningita bacterian.
Pierderea progresiv bilateral a auzului: infecii, toxice (aminoglicozide, citostatice), tulburri
metabolice, boala Refsum, colagenoze.
Boala Refsum este o boal genetic cu transmisiune autozomal recesiv, este cauzat de
deficitul osidazei acidului fitanic, clinic pacienii prezint deficite senzoriale multiple: tulburri
vizuale, surditate, anosmie, neuropatie senzitico-motorie, sindrom cerebelos, manifestri
cardiace, cutanate, osteo-articulare. Examenul LCR se evideniaz o proteinorahie important.
Evoluia este progresiv, ondulant, ntrerupt de perioade de remisiune.

Nervul glosofaringian IX

Este alcatuit din fibre sensitive, care i au originea real n ganglionii superiori i inferiori din
apropierea gurii jugulare, precum i din fibre motorii cu originea real n nucleul ambiguu din
bulb.
Originea aparent a nervului glosofaringian se afl n anul retro-olivar. Nervul prsete cutia
cranian prin gaura rupt posterioar, iar cnd ajunge la baza limbii se imparte n mai multe
ramuri. Fibrele senzitive ale acestui nerv se distribuie la mucoasa lingual n treimea
posterioar, asigurnd sensibilitatea gustativ. Asigur sensibilitatea mucoasei regiunii
faringiene, amigdaliene, a urechii medii i tubei auditive, iar fibrele motorii, inerveaz muchii
regiunii superioare a faringelui (constrictorul superior al faringelui, muchiul stilo-faringian i
stilo-glos).
n afara fibrelor senzitive i motorii, nervul IX mai conine i fibre vegetative parasimpatice cu
originea real n nucleul salivator inferior din bulb. Ele inerveaz glanda parotid.
Uneori n teritoriul nervului IX apar fenomene dureroase, care realizeaz cadrul clinic a
nevralgiei glosofaringiene. Ea poate apare ca form primitiv sau ca form secundar.
Nevralgiile glosofaringiene primitive se manifest cu dureri foarte violente, cu debut brusc,
durat scurt, caracter de junghi arzator sau lancinant. Durerile se localizeaz la baza limbii i
n istmul buco-faringian i au particularitatea de a iradia spre unghiul mandibulei i urechea
omolateral.
Semiologia leziunilor nervului glosofaringian
Leziunea unilateral a nervului determin paralizia constrictorului superior al faringelui, cu
jen n deglutiia alimentelor solide. Apare hipoestezia sau anestezia n treimea posterioar a
 limbii, n partea posterioar a palatului moale i n faringe. Reflexul faringian este diminuat sau
abolit. Reflexul const n constricia faringelui i senzaia de grea la atingerea mucoasei
faringelui. Excitnd faringele sntos cu un vrf nu prea ascuit sau cernd bolnavului s
exprime vocalele e sau a se observ c peretele posterior al faringelui bolnav eate tras de
partea sntoas (semnul perdelei descris de Vernet),
Leziunea bilateral a nervului IX genereaz tulburri grave de deglutiie, mai ales pentru
alimente solide, precum i dificulti de vorbire.
n leziunile iritative sau paralitice ale nervului glosofaringian apare o hiper sau hipofuncie a
glandei parotide.
Frecvena crizelor dureroase este foarte variat. De cele mai multe ori durerea se produce
cu ocazia unor activiti motorii cum sunt masticaia, tusea, strnutul i mai ales deglutiia
(n special deglutiia lichidelor prea calde sau prea reci).
Nevralgia glosofaringian secundar este descris mai jos. Uneori, crizele dureroase din
nevralgia primitiv se metamorfozeaz, durerile devenind mai atenuate ns continue, pe
fondul carora pot apare exacerbri. La examenul neurologic se pun n eviden tulburrile de
sensibilitate, hipotonia i asimetria vlului, semnul perdelei Vernet i abolirea reflexului
faringian. Nevralgia glosofaringian secundar asociaz i paralizii ale nervilor cranieni
nvecinai: X, XI, XII. Cauza cea mai frecvent o constituie neoplasmele rinofaringiene (ale
cavum-ului), amigdaliene sau ale trompei Eustachio.

Nervul pneumogastric sau vag X

Este un nerv mixt, somatomotor, visceromotor i senzitiv. Fibrele somatomotorii i au

originea n nucleul ambiguu i inerveaz constrictorii mijlociu i inferior ai faringelui (cu
rol n deglutiia lichidelor), muchii vlului palatului, i muchii laringelui cu aciune asupra
abductorilor corzilor vocale (nervul laringeu superior).
Din punct de vedere motor vegetativ (fibrele visceromotorii avnd originea n nucleul dorsal
al vagului) asigur inervaia viscerelor toracale i abdominale.
Fibrele sensitive cuprind fibre somatosenzitive i viscerosenzitive.
Fibrele somatosenzitive i au originea n ganglionul jugular, axonii acestor protoneuroni se
termin n nucleul fasciculului solitar din bulb i inerveaz mucoasa laringelui, o parte din
mucoasa faringelui, vlul palatului, peretele posterior al conductului auditiv extern i o mic
zon tegumentar situat napoia pavilionului urechii (aceste teritorii de inervaia sensitiv
sunt atribuite mai multor nervi).
Fibre viscerosenzitive au protoneuronii n ganglionul plexiform, axonii se termin n bulb, n
nucleul senzitiv dorsal al vagului i asigur sensibilitatea inimii i a sinusului carotidian.
Originea aparent este n anul retroolivar bulbar. Nervul prsete cutia cranian prin gaura
rupt posterioar, mpreun cu nervii IX i XI.
Principalele funcii reflexe la care particip vagul sunt: reflexul de deglutiie pentru lichide,
reflexul de vom, cel de tuse, reflexul sinusului carotidian, reglarea reflex a funciilor
secretorii hepatobiliare i gastrointestinale, reglarea reflex a respiraiei, a motricitii
gastrointestinale i a vasomotricitii.
Reflexul velopalatin se obine prin atingerea vlului palatului i se determin astfel contracia
reflex cu ridicarea vlului.
Paralizia nervului vag se traduce clinic prin tulburri motorii, sensitive i vegetative.
Leziunea unilateral duce la hemiparalizia velopalatin, vlul palatului este czut, hipoton i
lueta este tras de partea sntoas. Vocea devine nazonat, apar tulburri de deglutiie a
lichidelor, lichidele reflueaz pe nas. Paralizia unilateral a laringelui duce la tulburri de
fonaie, cu voce bitonal, prin paralizia corzilor vocale.
 n leziunile bilaterale apar tulburri grave de deglutiie pentru lichide i disfonie, care poate
merge pn la afonie.
n leziunile nervului vag reflexul velopalatin este diminuat sau abolit de partea leziunii.
Funciile respiratorie i cardiovascular prezint perturbri grave n leziunile bilaterale ale
nervului vag, manifestate sub forma de bronhoplegie i tahicardie, urmate de anoxie i
bronhopneumonie.
Sindroamele bulbare din cadrul sclerozei laterale amiotrofice, siringobulbie, poliomielit,
poliradiculonevrit, tumori bulbare, hemoragii bulbare, sfresc ntotdeauna prin tulburri
respiratorii i circulatorii.

Nervul spinal XI

Este un nerv motor cu originea n bulb (partea inferioar a nucleului ambiguu) i mduva
spinrii (segmentul C1-C5, neuronii motori ai coarnelor anterioare). Fibrele ieite din bulb i
mduv se asociaz i formeaz nervul spinal, care prsete cavitatea cranian prin gaura rupt
posterioar (mpreun cu glosofaringianul i vagul). La ieirea din craniu nervul spinal se
mparte n dou ramuri: ramura intern care fuzioneaz cu vagul (i inerveaz muchii intrinseci
ai laringelui, cu aciune n special asupra adductorilor corzilor vocale, costituind nervul recurent
sau nervul laringeu inferior) i ramura extern care inerveaz muchiul sternocleidomastoidian
i muchiul trapez (cu rol n ridicarea umrului).
Paralizia nervului recurent determin o voce strident, bitonal, cu imposibilitate de a cnta.
Modificrile respiratorii sunt discrete.
Leziunea nervului spinal (ramura extern) determin paralizia trapezului i a
sternocleidomastoidianului. n paralizia trapezului umrul este czut, muchiul este hipoton,
lit i atrofiat, omoplatul este ndeprtat de linia median. Bolnavul nu poate ridica umrul de
partea leziunii. n micarea de flexie a capului pe spate, la care examinatorul se opune, trapezul
de partea leziunii nu se contract. n paralizia unilateral a sternocleidomastoidianului, cnd
bolnavul privete de partea opus leziunii, la palpare nu se mai simte coarda acestui muchi.
Leziunile bilaterale duc la tulburri accentuate n flexia capului, capul fiind n uoar extensie.
n leziunile nervului spinal extern se produc atrofii ale acestor doi muchi i fibrilaii musculare
n teritoriul respectiv.

Nervul hipoglos XII

Este un nerv motor cu originea n bulb. Fibrele hipoglosului ies din bulb prin anul preolivar,
ies din craniu prin gaura condilian anterioar i se distribuie muchilor limbii.
Paralizia unilateral a nervului hipoglos duce la hemiatrofie lingual, limba este ncreit i apar
fibrilatii linguale. Cnd bolnavul efectueaz protruzia limbii (n afara cavitii bucale), vrful
limbii arat leziunea fiind deviat de partea bolnav prin aciunea muchiului genioglos de partea
sntoas. n situ vrful limbii prezint o deviaie spre partea sntoas.
Paralizia bilateral a hipoglosului determin atrofia global a limbii cu jen n masticaie,
deglutiie i disartrie (tulburri n pronunarea lingualelor).

Etiologia paraliziilor de nervi bulbari IX, X, XI, XII

Vecintatea lor face ca de cele mai multe ori s fie lezai simultan.
La nivel bulbar, cauzele paraliziilor acestor nervi sunt: scleroza lateral amiotrofic (SLA),
poliomielita, scleroza multipl, siringomielia, tumorile bulbare, leziunile vasculare.
 La nivelul bazei craniului, cauzele paraliziilor pot fi fracturi, tumori infiltrative, procese
supurative. Acestea pot determina urmtoarele sindroame:
-sindromul de gaur rupt posterioar, caracterizat prin paralizia nervilor IX,X,XI.
-sindromul de gaur condilian anterioar, caracterizat prin paralizia nervului XII
-sindromul de rspntie condilo-rupt posterioar, n care sunt interesai nervii IX-XII
-sindromul paralitic unilateral de nervi cranieni (Garcin) I-XII; sindromul Garcin apare cel mai
frecvent n fibrosarcomul de baz de craniu.
n regiunea latero-cervical superioar nervii cranieni pot fi atini, fie izolat fie simultan, de
diferite afeciuni: adenopatii, tumori, abcese, traumatisme. De asemenea, paralizia acestor nervi
cranieni poate apare n poliradiculonevrit.
 DEMENTELE
Definitie
Demenele reprezinta o clasa de afectiuni neurodegenerative, caracterizate prin alterarea
persistent si progresiva a functiilor cognitive. Demena nu reprezint o boal propriu-zis ci un
sindrom clinic, are durata de minim 6 luni i afecteaz coninutul i nu nivelul contienei.
Funciile cognitive afectate sunt:
-memoria
-capacitatea de nvare
-atenia
-orientarea
-limbajul
-calculul
-gndirea i judecata.
Aceste modificari ale functiilor cognitive sunt uneori precedate i aproape ntotdeauna nsoite de
tulburari ale controlului emoioal, modificri ale personalitatii sau simptome psihiatrice (apatie,
depresie, tulburri psihotice) si tulburari comportamentale .

Clasificare
Exista mai multe tipuri de clasificari ale dementelor.
O clasificare a dementelor imparte dementele in primare (de exemplu dementa din boala Alzheimer
care nu rezulta din alta boala ) si secundare (dementa este rezultatul altei boli, ca de exemplu in coreea
cronica Huntington, n boala Parkinson, post AVC, etc).
Desi marea majoritate a dementelor are caracter evolutiv, exista si demente neevolutive, permanente:
cele post-traumatice i cele post anoxice.
Clasificarea etiologic i evolutiv (3):
Demenele tratabile sau partial tratabile sunt urmatoarele :
-hidrocefalia interna normotensiva
-hematomul subdural cronic
-tumorile cerebrale
-boala Wilson
-demente toxice (alcool, monoxid de carbon, plumb, mercur, mangan, pesticide)
-demente medicamentoase (barbiturice, trihexifenidil- Romparkin, antidepresive triciclice, litiu,
digital, cocain, etc)
-afectiuni endocrine (hipotiroidie, sindromul Cushing)
-afectiuni carentiale (carena de vitamina B12 i folat, pelagra, sindromul Wernicke -Korsakow)
-afectiuni metabolice severe (insuficienta renala cronica, insuficienta hepatica, dementa de dializa rar
intalnita astazi, hipoglicemia cronic)
-boli infectioase cu afectarea sistemului nervos central: meningite, encefalite, tuberculoz, parazitoze,
neuroborelioz)
-sindroame paraneoplazice (encefalita limbica )
-afectiuni autoimmune (LES cu vasculit asociat).
Demenele permanente i progresive sunt urmatoarele :
-boala Alzheimer
-demena vascular
- dementa asociat bolii Parkinson
-dementa cu corpi Lewy
-forme mixte : boala Alzheimer asociat cu boala cerebrovascular, boala Alzheimer asociat cu
demena cu corpi Lewy
-dementa fronto-temporala
-coreea cronica Huntington
-paralizia supranucleara progresiva
-scleroza multipla
-boala Hallervorden-Spatz
-complexul SIDA-dementa
-neurosifilisul (Paralizia general progresiv)
-boala Creutzfeldt Jakob
-leucoencefalita multifocala progresiva.

Incidenta
Dementele sunt afectiuni frecvente si incidenta lor creste cu varsta ajungand la 5-20 % la indivizii peste
65 de ani si se dubleaz la fiecare 5 ani peste 65 ani (1), dar trebuie specificat ca nu sunt exclusive
legate de varsta sau imbatranire.

Diagnosticul dementei
Potrivit DSM IV, indiferent de cauza dementei, criteriile diagnosticului de dementa sunt :
A) Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
a) Afectarea memoriei, (scaderea capacitatii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii
nvate anterior) si
b) cel putin una dintre urmatoarele :
1. Tulburare de limbaj (afazie )
2. Afectarea abilitatii de a executa activitati motorii ntr-o anume secven i care servesc unui scop, in
absenta deficitului motor (apraxie)
3. Incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiecte in lipsa afectrii funciilor senzoriale (agnozia )
4. Perturbarea functiei executive (planificare, organizare, secvenializare, abstractizare).
B) Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa de nivelul anterior de funcionare
i cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale
C) Deficitele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n cursul unui episod de delirium.
D) Criteriile de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenei.
E) Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns uneori poate s nu fie simptomul
predominant.
F) Pentru a se putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul i orice alt tip de tulburare
confuzional trebuiesc excluse prin diagnostic diferenial (2).

Evaluarea diagnostica pentru demente

Trebuie sa cuprinda urmatoarele :
-anamneza (obinut de la bolnav sau anturajul su): modalitatea de debut, evolutia
simptomatologiei i durata ei, antecedente heredo colaterale, antecedente personale patologice,
medicatia urmata, mediul de viata, expunerea la toxice.
-examinarea clinica generala pentru decelarea afectiunilor sistemice care pot da un tablou
demential (de exemplu LES, o tumor malign, anemie sever, etc)
-examenul neurologic pentru decelarea de semne neurologice (ca de exemplu in boli
neurologice asociate cu dementa in boli cerebro-vasculare, in boala Wilson, Hungtington, boala
Parkinson, etc).
-examen psihiatric pentru depistarea tulburrilor noncognitive: depresia, fenomene psihotice,
stri confuzionale, anxietate, obsesie, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie.
 -evaluarea neuro-psihologica pentru aprecierea deficitului cognitiv, aplicarea de scale specific
in acest scop (MMSE, testul ceasului, etc). Evaluarea activitilor zilnice casnice se face prin
chestionare specifice.
-analize de laborator: hemoleucograma, glicemia, uree, creatinina, transaminaze, VSH,
ionograma la care se adauga investigatii serologice pentru HIV, VDRL, borelioz, encefalit herpetic,
dozare de vitamina B12 i folati, calcemie, funcia tiroidian TSH. Se pot aduga teste imunologice
pentru vasculite, probe toxicologice pentru identificarea intoxicaiilor cu metale grele, teste genetice
pentru boala Alzheimer precoce familial, a demenei fronto-temporale, a CADASIL (cerebral
autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy).
- examenul LCR biochimie i celularitate; n boala Alzheimer peptidul A42 are un nivel sczut
iar proteina tau un nivel crescut n LCR. n Creutzfeldt-Jakob este important de dozat n LCR proteina
14-3-3.
-neuroimagistica: computer tomograf, rezonanta magnetic nuclear. Electroencefalografia in
cazul bolilor prionice boala Creutzfeld Jacob
- biopsia cerebral: numai n cazuri rare n centre neurochirurgicale cu experien, numai cu
avizul familiei.
- investigatii electrofiziologice: necesare in cazul existentei unui deficit motor, cum se intampla
de exemplu in ataxii.

Diagnostic diferential
Deoarece primul simptom al dementei este tulburarea de memorie, diagnosticul diferential se
impune in primul rand cu tulburarea cognitiva usoar:
- acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei
- activitati zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau profesionale
- funcie cognitiv n general normal
- scderea obiectiv a performanelor mnestice caracteristice vrtei bolnavului (teste neuropsihologice)
- absena demenei.
Alt diagnostic diferential impune diferentierea de depresie sau pseudo-dementa (de retinut ca
depresia poate fi simptom initial, dar debutul este de obicei mai abrupt in cazul depresiei) sau alte
tulburari cognitive (delirium).
Diferentierea intre diferite tipuri de dementa este importanta: de exemplu intre dementa
Alzheimer si dementa vasculara, dementa din boala Parkinson si dementa cu corpi Lewy .

Dementa Alzheimer
Dementa tip Alzheimer reprezinta cea mai comuna cauza de dementa, reprezentand 55-70% din
cazurile de dementa. Este adeseori asociata cu alte afectiuni: leziuni vasculare sau asociere cu boala
Parkinson (fiecare in 25 % din cazuri ) . Este principala dementa tip cortical intalnita in practica .
Diagnosticul de certitudine se stabileste doar anatomo-patologic .
Anatomopatologic pierderea neuronal, acumularea placilor neuritice (placi senile) i a
ghemurilor neurofibrilare se intalnesc in cortexul entorinal, hipocamp, cortexul temporal, cortexul
vizual primar/secundar i nucleii bazali. Ordinea aparitiei acestor modificari este ordinea inversa
dezvoltarii filogenetice si mielinizarii. Angiopatia amiloida este de obicei prezenta.

Etiopatogenie
1. Factori genetici.
Pentru boala Alzheimer cu debut precoce (in a treia decada) si transmitere autozomal dominant, se
pare ca sunt implicate mutatii la nivelul a trei gene: gena APP (protein precursoare a amiloidului),
localizata pe cromozomul 21, presenilina 1 (localizata pe cromozomul 14) si presenilina 2 (localizata
pe cromozomul 1).
Pentru boala Alzheimer cu debut peste 65 de ani si transmitere recesiva se pare ca prezenta alelei e4 a
apolipoproteinei E creste susceptibilitatea pentru aceasta boala (gena localizata pe cromozomul 19 ) .
2. Alti factori de risc ar putea fi: obezitatea, rezistenta la insulina, dislipidemia, traumatismele cranio-
cerebrale, nivel educational foarte scazut ,fumatul ,depresia ,sindromul Down prezent la o ruda de
gradul 1.
Principalul constituent al ghemurilor neurofibrilare (4) este proteina tau asociata microtubulilor,
care in stare hiperfosforilat, se acumuleaza la nivelul pericarionului neuronilor mari. n condiii
normale proteina tau reprezint componenta stabilizatoare a citosheletului neuronal.
Placile senile neuritice sunt formate din amiloid A, apolipoprotein E (Apo E), 1
antichimotripsin, sinuclein i alte proteine. Placa neuritic este inconjurat de neuroni mori
pierdere neronal si celule gliale reactive (astrocite si microcite), macrofage i alte celule inflamatorii.
Amiloidul A este format prin proteoliza proteinei amiloide precursoare transmembranare, are
proprieti neurotrofice i neuroprotectoare. O schimbare punctiform pe proteina amiloid precursoare
pe cromozomul 21 este implicat n boala Alzheimer familial.
Gena pentru Apo E (o lipoprotein implicat n transportul colesterolului) este gsit pe
cromozomul 19q i are 3 alele: 2, 3, 4. 4 este proteina puternic asociat cu boala Alzheimer
sporadic i familial.
Alte forme familiale ale bolii Alzheimer sunt datorate mutaiilor genei presenilinei-1 (PS1
14q24.3 proteina S182) i genei presenilinei -2 (PS2-1q31-42-STM2 protein). Aceste gene encodeaz
proteinele neuronale citoplasmatice a cror funcie ne este nc necunoscut.
Alte leziuni caracteristice descrise recent sunt: degenerarea granulo-vacuolara si formatiunile
filamentoase de la nivelul neuropilului.
Activitatea colin-acetil-transferazei cat si a acetil-colin-esterazei s-au dovedit semnificativ
reduse la nivelul cortexului, hipocampului si al amigdalei, la pacientii cu boala Alzheimer. i
activitatea fibrelor serotoninergice i noradrenergice este sczut. Exist probabil o reducere a
activitii corticale glutamatergice (excitatoare) cu preponderena activitii GABA ergice (inhibitorie).
Studiile au demonstrat de asemenea o crestere selectiva a leziunilor cauzate prin stres oxidativ,
la nivelul regiunilor creierului implicate in reglarea performantelor cognitive.
Mecanismele imun-inflamatorii par deasemenea implicate in procesul patogenetic al bolii, date
fiind prezenta celulelor microgliale reactive la nivelul placilor senile si nivelul crescut al citokinelor in
placile senile, serul si neuronii acestor bolnavi (3).

Semne clinice
Stadiul precoce: apariia tulburrilor de memorie lent progresive, iniial la nivelul tulburrii
cognitive minore. Ulterior apar tulburri cognitive care determin modificri n comportament, care
sint evidente cnd pacientul lucreaz, face cumprturi, are grij de finane, sau face pli cu cardul,
folosete telefonul, televizorul, maina de gtit, computerul. i d seama de neputina lui n folosirea
acestor obiecte i devine depresiv, anxios. Este foarte important n aceast faz dagnosticul diferenial
ntre demen i depresie.
Stadiul intermediar: pacientul este din ce n ce mai confuz i dezorientat nct nu mai poate
ndeplini activitile ocupaionale i sociale i necesit ajutor. i poate ndeplini mai departe activitile
casnice, poate susne o conversaie simpl i menine regulile simple de comportare n societate. Apar
primele semne de afazie: nelege mai greu limbajul i-i gsete cu greu cuvintele. Apraxia este adesea
prezent. Nu poate efectua calcule simple i nu poate spune ct este ceasul. Agnozia vizual este rar n
aceast faz.
Stadiul tardiv: pierderea raionamentului i a judecii fac imposibil planificarea activitii.
Merge la ntmplare, nu-i recunoate prietenii, i modific ritmul circadian (este linitit i apatic ziua
i agitat noaptea), fuge pe strzi, prezin iluzii, halucinaii, suspiciuni paranoide despre prieteni,
comportament agresiv, i-i neglijeaz igiena personal. Necesit ajutor i pentru activitile simple
casnice: alimentaie, mbrcare, folosirea toaletei. Devine incontinent, akinetic i mut. Reflexele
patologice: de suciune i reflexul grasping sunt prezente. Stimulii tactili i auditivi pot declana crize
epileptice i mioclonii. Moartea este cauzat de pneumonie i insuficien cardiac.

Diagnosticul bolii Alzheimer

Pentru diagnosticul de boala Alzheimer probabila (reamintim ca diagnosticul de certitudine este
anatomo-patolgic ):
a. Dementa diagnosticata prin examen clinic si documentata prin MMS, sau alt test similar si
confirmata prin examen neuropsihologic;
b. Deficite in doua sau mai multe arii cognitive
c. Caracter progresiv
d. Stare de constienta pastrata
e. Debut intre 40 si 90 de ani de obicei dupa 65
f. Absenta altor boli care sa fie responsabile pentru deficite le cognitive.
Diagnosticul este sustinut de deteriorarea progresiva a functiilor cognitive (afazie, apraxie,
agnozie), afectara ativitatilor zilnice, istoric familial de dementa, mai ales confirmat neuropatologic .
Tomografia computerizata si rezonanta magnetic nuclear arat atrofie cerebral corticala
difuza, dar cu afectarea predilecta la nivelul hipocampului .
EEG este normal sau cu modificari nespecifice .
Examenul LCR este normal .
Imagistica functional de exemplu SPECT sau PET nu sunt de rutina dar pot ajuta la stabilirea
diagnosticului diferential intre boala Alzheimer si dementa vasculara. In examinarea SPECT se
constata anomalii in distributia temporo-parietala, mai ales in cazuri incipiente de AD.
La examinarea fluorodeoxiglucoza (FDG)PET se constata de asemenea modificari temporo-
parietale

Evolutia bolii
Evolutia bolii este intotdeauna progresiva . Durata de supravietuire de la diagnostic este in
general intre 5 si 8 sau 9 ani, persoana pierzandu-si independenta treptat .
Avnd n vedere o multitudine de studii recente, att clinice ct i de laborator, prin care s-a demonstrat
c boala Alzheimer se asociaz frecvent cu factori de risc vasculari, n ultima vreme este folosit din ce
n ce mai autoritar diagnosticul de boal Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular, care tinde s
nlocuiasc treptat formula diagnostic anterioar de demen mixt (degenerativ i vascular).
Tratamentul specific al bolii trebuie initiat odata cu stabilirea diagnosticului .Inhibitorii de
colinesteraze reprezinta medicatia de prima alegere : Donepezil (doza zilnica de 5-10 mg )
,Rivastigmina (doza zilnica 6-12 mg) ,si galantamina (doza zilnica intre 16 si 24 mg) .
Daca inhibitorii nu sunt tolerate se poate recomanda memantina ,ca si la pacientii care evolueaza de la
forma usoara la cea moderata (scor MMSE de 10-14 ) . In acest caz se poate impune asocierea inhibitor
de colinesteraza si memantina .(doza zilnica 10-20 mg) .
In boala Alzheimer forma grava (MMSE intre 5si 10 ) se recomanda memantina ca prima alegere sau
terapia combinata ,in cazul raspunsului nesatisfacator .
Alte medicamente care se pot administra Cerebrolysin, extractul standarizat de gingko biloba
Egb761.
Poate unul din cele mai importante aspecte ale tratamentului la acesti bolnavi il reprezinta
managementul simptomelor associate: depresia, psihoza, insomnia, agitatia i agresivitatea.

Dementa vascular
 Dementa vasculara este pe locul 2 n frecvena demenelor.
Demena multi-infarct: Infarctele mici multiple (lacunele cerebrale) sau infarctele mari
bilaterale pot produce o varietate de tulburri neurologice focale, cognitive i de comportament,
depinznd de localizarea lor. CADASIL este o boal rar cerebrovascular care predispune la demen
multi-infarct.
Encefalopatia arteriosclerotic subcortical este caracterizat prin leucoaraioz (rarefierea
substanei albe) dat de microangiopatie. Anatomopatologic: demielinizri i glioz reactiv n
substana alb, mpreun cu schimbri n peretele arterelor mici: hialinoz, necroz fibrinoid,
hipertrofie. Aceste shimbri vasculare sunt cauza ischemiei cronice i secundare tulbrrilor metabolice
n aria substanei albe irigate de ramurile terminale. Tulburrile de comportament (deficitul ateniei,
scderea cogniiei, abulia, dezorientarea), tulburrile mersului, paralizia pseudobulbar, incontinena
urinar, se dezvolt lent i continuu.
Demena prin infarctul strategic Demena apare n localizarea infarctului n regiuni strategice:
sistemul limbic, talamus, arii de asociaie corticale.
Leucoaraioza se caracterizeaz prin leziuni ale substanei albe care apar hipodense pe CT i
hiperintense pe T2 IRM. ntinderea lor se coreleaz cu severitatea tulburrilor cognitive. Leucoaraioza
nu este numai de etiologie cerebrovascular, ci apare i n demena Alzheimer, scleroza multipl, boala
Jakob-Creutzfeldt, traumatisme, radioterapie, chemoterapie, deficitul de vitamin B12, encefalopatia
hipoxic-ischemc, CADASIL, angiopatia central amiloid, etc.
Prevalenta dementei este de 9 ori mai mare la pacientii care au suferit un AVC decat in
populatia generala; la 4 ani dupa un AVC riscul relativ de aparitie al dementei este estimat la 5.5 %. (1)
Principalii factori de risc ai demenei vasculare sunt vrsta naintat, HTA, diabetul zaharat,
ateroscleroza generalizat.
Diagnostic clinic pentru dementa vasculara probabila:
1) Dementa definita prin declin cognitiv fata de cel anterior ,manifestat prin tulburare de memorie si
alte minim doua arii cognitive (orientare ,atentie limbaj ,praxie ,integrare vizuo-spatiala ),.Trebuiesc
excluse delirium ,psihoza ,alterarea starii de constienta ,precum si alte forme de deenta ( de exemplu
boala Alzheimer )
2) Boala cerebrovasculara definite prin prezenta semnelor focale neurologice si confirmata imagistic
(prin computer tomograf sau rezonanta magnetic )
3) Relatie cauza efect stabilita intre dementa si boala cerebrovasculara debutul dementei in interval de
3 luni dupa AVC sau deteriorare abrupt sau progresie in trepte a deficitelor
Alte caracteristici care sustin diagnosticul de dementa vasculara sunt: aparitia unei tulburari de mers
(marche a petits pas sau mers parkinsonian ),afectarea posturii ,tulburari mictionale ,sindrom
pseudobulbar ,modificari de personalitate .
Evolutie: Dementa vasculara are evolutie progresiva, dar variabil in timp.
Tratament
Se recomanda prevenia secundar a accidentului vascular cerebral cu antiagregante, statine,
hipotensoare, etc tratamentul cu inhibitorii de colinesteraze.

Demena cu corpi Lewy

Acest tip de dementa este intalnit la autopsie in circa 20 % din cazurile cu debut tardiv (singura sau in
asociere cu dementa Alzheimer).
Diagnosticul de dementa cu corpi Lewy se bazeaza pe urmatoarele criterii (Mc Keith):
I.Criteriul esenial necesar pentru diagnosticul demenei cu corpi Lewy posibile sau probabile:
-demena definit ca un declin cognitiv care interfer cu activitatea social i ocupaia obinuit;
-afectarea memoriei poate sa nu apara n fazele iniiale ale bolii dar devine evident in progresia bolii;
-deficite de atentie, de funcie executiv sau de integrare vizuo-spatiala pot fi proeminente.
II. Manifestri clinice eseniale:
- tulburarea cognitiva are character fluctuant cu variatii ale atentiei si nivelului de constienta
- halucinatii vizuale recurente
- semne clinice spontane de parkinsonism.
III. Alte manifestari clinice sugestive pentu diagnostic pot fi :
- Tulburare de comportament a somnului REM (RBD sleep behavior disorder);
- Sensibilitate sever la neuroleptice;
- Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor bazali evideniat prin
SPECT sau PET.
IV. Manifestri clinice care sprijin diagnosticul: caderi, pierderi ale starii de constienta, disfunctie
autonom (hipotensiune ortostatic, incontinen urinar), delir, depresie, halucinaii non vizuale.
Relatia temporala intre parkinsonism si debutul dementei: Demena cu corpi Lewy apare naintea bolii
Parkinson. n dementa cu corpi Lewy exist maxim 1 an intre debutul parkinsonismului si debutul
dementei.
Anatomopatologic
Spre deosebire de boala Parkinson unde corpii Lewy se gasesc la nivelul substanei negre i la nivelul
nucleilor din trunchiul cerebral, in dementa cu corpi Lewy acestia se gasesc la nivelul sistemului limbic
(hipocamp, amigdala), paralimbic (cingular anterior) si neocortical .
Examene paraclinice :
SPECT si PET constata hipoactivitate la nivelul lobului occipital si scaderea transportorului
dopaminergic la nivelul ganglionilor bazali, precum si modificari la nivelul scintigrafiei miocardice.
Tratament: Rivastigmina 6-12 mg
Dac Rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse se administreaz Donepezil 5-10 mg.

Demena fronto-temporal
Criteriile pentru diagnosticul de demen fronto-temporal probabil ( Lund i Machester):
Manifestri clinice eseniale pentru diagnosticul de demen fronto-temporal probabil:
Tulburarea de comportament
debut insidios i progresie lent;
pierdere precoce n evoluie a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);
pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n societate
semne precoce de dezinhibiie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume
nepotrivite, etc.);
rigiditate mental, inflexibilitate;
hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau
consum de alcool excesive, explorare oral a obiectelor, etc.);
comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti
din palme, cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru mbrcat, tezaurizare a
diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc);
comportament de utilizare (explorare excesiv i continu a obiectelor din mediul nconjurtor);
tulburare de atenie, impulsivitate;
lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii.
Tulburarea afectiv
depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidare, delir (precoce i trectoare);
ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare);
indiferen emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei;
amimie (lips de spontaneitate, inerie).
Tulburarea de limbaj
reducere progresiv a limbajului spontan i a vocabularului (economie n exprimare, lips de
spontaneitate);
 stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuiuni);
ecolalie cu perseverare;
mutism (n stadiul tardiv).
Orientarea spaial i praxia sunt conservate
Semne clinice la exa menul neurologic
reflexe primitive (precoce);
incontinen (precoce);
akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
hipotensiune arterial cu valori oscilante.
Investigaii paraclinice i neuropsihologice
traseu electroencefalografic normal;
imagerie cerebral (structural i funcional) modificri predominant la nivelul lobilor
frontali i temporali (anterior);
alterarea testelor neuropsihologice de lob frontal, n lipsa amneziei, afaziei severe sau
tulburrii de percepie spaial.
Caracteristici care susin diagnosticul de demen fronto-temporal probabil:
Debut nainte de 65 de ani;
Istoric familial pentru o afeciune similar la o rud de gradul I;
Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaii (boal de neuron motor).
Tratament: Inhibitorii de colinesteraze nu i-au dovedit eficiena
n demena fronto-temporal (grad de recomandare de nivel C pentru ineficacitate).
Antidepresivele, n special inhibitorii de recaptare ai serotoninei, pot fi recomandai n demena
fronto-temporal, dei nu sunt suficiente studii care s stabileasc un grad de recomandare (2).

Roman GC. The epidemiology of vascular dementia. Handbook of Clinical Neurology.

2008;vol. 89:639-658.
Braak H, Thal DR, Ghebremedhin E, Del Tredici K. Stages of the pathologic process in
Alzheimer disease: age categories from 1 to 100 years. J Neuropathol Exp Neurol. Nov
2011;70(11):960-9.
Bajenaru O si colab. Ghid de diagnostic si tratament in demente. Editura Amaltea, Bucuresti
2009.
Reinhard Rohkamm Color Atlas of Neurology, Thieme, Stuttgart-New
York, 2004
Capitolul 8 SCLEROZA MULTIPL

Definiie
Etiologie i epidemiologie
Anatomopatologie
Forme evolutive clinice
Manifestri clinice
Examene paraclinice
Criterii de diagnostic
Diagnostic diferenial
Tratament

DEFINIIE
Scleroza multipl (SM) este o afeciune cronic a sistemului nervos central,
caracterizat prin episoade de inflamaie i demielinizare focal, cu localizri multiple
neurologice, diseminate n timp.

ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE
Cauza este necunoscut dar dovezi indirecte susin ipoteza etiologiei autoimune a
SM. Mecanismele autoimune sunt ndreptate n principal mpotriva proteinelor mielinei,
sunt mediate de limfocitele T i sunt declanate de factori exogeni (incomplet elucidai).
Episoadele de inflamaie/demielinizare focal se manifest prin pusee clinice
(recderi urmate cel mai adesea de remisiuni complete sau pariale). Se asociaz un
proces de degenerescen i o funcie oligodendrocitar anormal. n paralel are loc i
un proces de degenerescen axonal, cu evoluie progresiv. Exist o susceptibilitate
genetic pentru aceast boal. Una din cauzele postulate este infectia cu un virus latent
(posibil un herpes virus sau un retrovirus uman), n care activitatea i expresivitatea
virusului declaneaz un rspuns imun secundar.
O inciden familial crescut i asocierea cu unele haplotipuri HLA (-Dr2, -
Dw2, -B7, -A3) sugereaz o susceptibilitate genetic (rudele de gradul I au un risc de
mbolnvire crescut).
Deoarece SM este mai frecvent n zonele temperate (1/2000) dect n cele
tropicale (1/10.000), probabil mediul nconjurtor poate fi un factor declanator legat
de o expunere la factori din mediu a unei gazde cu o susceptibilitate genetic. Apariia bolii a
fost legat i de zona geografic n care pacientul i-a petrecut primii 15 ani de via. Datele
asupra migraiei n populaiile bine definite etnic susin de asemenea un efect al
mediului asupra riscului. Romnia se afl n zona de prevalen medie i mare a
afeciunii (35-40 la 100.000 locuitori, aa cum rezult dintr-o serie de evaluri
epidemiologice efectuate n anii 80) [3].
Vrsta de debut este tipic, ntre 20-40 ani, iar femeile sunt afectate mai mult dect
brbaii (raport 3/2). Vrsta de debut este mai mare la brbai, ca i tendina de evoluie
progresiv a bolii, cu acumulare de dizabilitate.

ANATOMOPATOLOGIE
Denumirea de SM vine de la multiplele zone de cicatrizare vizibile la
examinarea macroscopic a creierului. Leziunile, denumite plci, (multiple, diseminate
pe suprafee mari, mai ales perivenular), sunt zone bine demarcate gri sau roz, uor de
distins fa de substana alb nconjurtoare. Uneori, plcile apar i n substanta
cenuie (encefal i mduva spinrii) dar n primul rnd sunt diseminate n substana
alb, cu predilecie pentru cordoanele laterale i posterioare din mduva spinrii (n
special regiunile cervicale i toracale), n nervii optici i ariile periventriculare
cerebrale. Sunt de asemenea afectate tracturile din mezencefal, punte i cerebel i
substana alb din lobii frontali. Plcile variaz ca dimensiuni de la 1-2 mm pn la
civa centimetri.
Leziunea acut a SM, rareori gsit la autopsie, este caracterizat de acumularea
perivenular i infiltrarea tisular cu celule mononucleare, predominant limfocite T i
macrofage. Limfocitele B i plasmocitele sunt rareori observate. Infiltratele
inflamatorii se asociaz cu distrugerea straturilor multilamelare de mielin care
nconjoar axonii. Pe msur ce leziunea progreseaz, un mare numr de macrofage
i de celule microgliale (fagocite specializate ale SNC, cu originea n mduva
osoas) nltur resturile de mielin i apare proliferarea astrocitelor (glioza).
Proliferarea oligodendrocitelor, celulele productoare de mielin, este de asemenea
prezent iniial n unele leziuni de SM, dar se pare c aceste celule sunt distruse pe
msur ce infiltrarea i glioza progreseaz.
Leziunile cronice ale SM se caracterizeaz prin lipsa celulelor inflamatorii,
demielinizarea complet sau aproape complet, glioza dens i distrugerea
oligodendrogliilor. n unele plci (leziuni cronice active) aspectele histologice gradate
dinspre centru spre periferia leziunii sugereaz c leziunile se extind printr-o cretere
concentric spre exterior.
Leziunile de SM sunt n mod tipic mai numeroase dect se anticipeaz pe baza
criteriilor clinice. Demielinizarea este selectiv astfel nct corpurile celulare i axonii
sunt de obicei conservai, mai ales n leziunile recente, dar mai trziu apare distrucia
axonal parial sau total, iar n cazuri extreme, caviti. Axonii sunt distrui n
special n tracturile lungi, iar glioza fibroas poate face ca tracturile s apar
sclerozate.
Dei este prezent ocazional remielinizarea (plci schiate), n majoritatea
leziunilor nu apare o remielinizare semnificativ. Exist o slab corelaie ntre numrul i
dimensiunea plcilor ("ncrctura de plci") i severitatea simptomelor clinice.
Astfel, o ncrctur extensiv de plci poate fi asociat numai cu simptome uoare
sau invers, modificri morfopatologice minore pot fi prezente la unii indivizi sever
invalidai n timpul vieii. Leziunile de tip SM sunt cunoscute clasic ca fiind
diseminate n timp i spaiu, putnd coexista leziuni recente, activ e (moi,
edematoase, prost delimitate, de culoare trandafirie) i vechi (aspre, tari, gri).
Apar modificri chimice n componentele lipidice i proteinice ale mielinei n
interiorul si n jurul plcilor.

FORME EVOLUTIVE CLINICE

Principalele specte clinice care definesc SM sunt: puseul, remisiunea i progresiunea.
Puseul (recidiva, recurena sau recderea) nseamn semne clinice noi sau
reapariia celor anterioare, cu durat de minim 72 ore.
Puseele tipice de SM se instaleaz n cteva zile, dureaz cteva sptmni sau
luni i apoi sunt urmate de remisiune. Trei tipuri de recderi sunt aproape tipice n SM
nevrita optic, mielopatia i suferina trunchiului cerebral.
Remisiunea este recuperarea complet sau parial, i caracterizat prin lipsa de
progresie a semnelor clinice cel puin timp de o lun.
Progresiunea corespunde unei evoluii a bolii caracterizat prin handicap cu
accentuarea semnelor existente i fr stabilizare timp de 6 luni.
Formele clinice evolutive sunt urmtoarele:
- Scleroz multipl recurent remisiv (SMRR) se caracterizeaz prin pusee bine
definite clinic cu remisiune complet, cu persistena unor semne minime sau fr
recuperare. Nu se constat elemente de progresivitate a bolii ntre pusee.
Forma SMRR caracterizeaz evoluia precoce a bolii la 60-70 % din pacieni. Apare
mai frecvent la femei i debuteaz mai des n jurul vrstei de 30 ani.
- Scleroz multipl secundar progresiv (SMSP) Iniial evoluia bolii este sub form
de pusee, ulterior prezint evoluie progresiv, agravant cu sau fr pusee suprapuse.
Reprezint transformarea primului tip expus anterior n medie dup 10 ani de evoluie
- Scleroz multipl primar progresiv (SMPP) se manifest de la nceput cu
progresiune lent a simptomelor fr agravare brusc. Caracteristic e vrsta mare la
debut (dup 40 ani), rar cu nevrit optic ca simptom de debut dar frecvent cu
paraparez. Are distribuie relativ egal la ambele sexe.
- Scleroza multipl progresiv cu recurene (SMPR) prezint progresie continu de
la debut (evoluie asemntoare celei precedente), dar cu episoade acute de agravare a
semnelor clinice.
- Forma malign de SM este rapid progresiv, cu invaliditate sever sau deces n
scurt timp de la debut.
- Forma benign de SM exist atunci cnd dup 10 ani de la debut nu prezint
agravare clinic sau nu s-a depit scorul EDSS de 3.

MANIFESTRI CLINICE
Simptome precoce
Paresteziile ntr-una sau mai multe extremiti, la nivelul
trunchiului sau al unei hemifee, pierderea sensibilitii (30-40% din cazuri)
 Scderea forei musculare (slbiciunea unuia sau a mai multor
membre se poate instala insidios ca oboseal n timpul activittii) sau tulburri
de coordonare ale piciorului sau minii (dificulti la mers sau pierderea
dexteritii) (30-35% din cazuri)
Tulburri de vedere ca de exemplu cecitatea parial i durere la
nivelul unui ochi (nevrita optic retrobulbar n 20-30% din cazuri),
diminuarea vederii sau scotoame
Pareza nervilor oculomotori cu apariia diplopiei
Toate acestea indic o afectare difuz a SNC i frecvent apar cu luni sau ani
naintea precizrii diagnosticului. Semnele i simptomele pot fi agravate de cldura
excesiv (vreme cald, baie fierbinte, febr).
Semnele clinice ale SM n perioada de stare pot fi:
- Modificarea status-ului mental cu:
Apatia, neatenia, lipsa de discernmnt
Labilitate emoional (confundat uneori cu isteria), euforie sau depresie reactiv,
accese subite de plns i rs spasmodic (prin paralizie pseudobulbar) indic
afectarea tracturilor corticobulbare ale controlului emoional
Pierderea memoriei, dificulti n soluionarea problemelor, prelucrarea lent a
informaiilor i dificulti n rezolvarea problemelor cognitive
Crizele convulsive i afazia apar rar
Mai trziu n evouia bolii apar modificri precum vorbirea sacadat (pronunie lent
cu tendina de a ezita la nceputul unui cuvnt sau silabe), mania, demena.
Disfunciile cognitive sunt frecvente n SM avansate, dar pot aprea de asemenea
n stadiile precoce sau chiar de la debutul bolii.
- Paralizii ale nervilor cranieni; apar unul sau mai multe din urmtoarele semne
oculare:
Nevrita optic cu edem papilar nsoit de scderea vederii; pupila
nu rspunde prin constricie complet la lumin (n cazurile severe pupila de
partea afectat poate fi mrit sau neregulat),
Atrofia parial a nervului optic cu decolorare papilar,
Modificri ale cmpurilor vizuale (scotom central sau ngustarea
general a cmpurilor),
Oftalmoplegie cu diplopie,
Nistagmusul care poate fi cauzat de leziunile din cerebel sau
nucleii vestibulari apare frecvent,
Semnul Argyll-Robertson i cecitatea total sunt rare.
Nevrita optic se manifest la nceput prin nceoarea vederii n cmpul vizual
central. Poate rmne uoar sau poate avansa pn la pierderea vederii i, rareori, la
pierderea perceperii luminii. n cazurile uoare pacientul se poate plnge de o pierdere
subiectiv a luminozitii la ochiul afectat. Simptomele sunt n general monoculare.
Durerea, localizat n orbit sau n zona supraorbital, este n mod tipic prezent.
Poate precede simptomele vizuale i poate fi intensificat de micrile oculare.
 Oftalmoplegia internuclear (OIN) care cauzeaz diplopia se manifest printr-o
ntrziere sau o dispariie complet a adduciei la tentativa de a orienta privirea orizontal
spre lateral, nsoit de nistagmus la ochiul n abductie. Convergena este pstrat,
deosebind OIN de paralizia de drepi interni. Prezenta unei OIN bilaterale la un pacient
este foarte sugestiv pentru diagnosticul de SM. Alte deficite ale micrilor oculare
includ paralizia privirii orizontale datorat leziunilor ipsilaterale ale tegmentului pontin
lateral i sindromul "unu si jumtate", care const din paralizia privirii orizontale ntr-o
direcie i o OIN n cealalt.
Alte semne ale afectrii nervilor cranieni sunt rare i, cnd sunt prezente, sunt
cauzate de leziuni la nivelul trunchiului cerebral n aria nucleilor nervilor cranieni:
surditatea (rar), vertijul (frecvent), parestezia facial unilateral sau durerea (care amintesc
de nevralgia de trigemen), pareza sau hemispasmul facial.
Vertijul poate aprea subit i ntr-o manier dramatic cu dezechilibru n mers i
vrsturi i poate fi pus un diagnostic incorect de labirintit acut. Originea vertijului n
trunchiul cerebral poate avea ca rezultat asocierea semnelor "de vecintate", incluznd
interesarea nervului trigemen sau a facialului, prezena nistagmusului.
Tulburri motorii
Reflexele osteotendinoase (rotulian, achilian) sunt exagerate i frecvent apar semnul
Babinski i clonusul. Reflexele cutanate abdominale sunt absente.
Poate fi prezent tonusul motor crescut (spasticitatea) i/sau reflexul Hoffmann,
acestea indicnd o afeciune a tractului piramidal. Uneori un reflex tendinos (ex. reflexul
tricipital) poate fi pierdut din cauza unei leziuni focale n zona de ptrundere a
rdcinilor dorsale prin care trec fibrele aferente ale arcului reflex motor, simulnd o
radiculopatie.
Pacienii acuz deseori simptome unilaterale dar examenul relev semne de afectare
bilateral corticospinal. Apare frecvent tremorul intenional cauzat de leziunile cerebeloase
iar continuarea efortului voluntar l accentueaz. Micrile sunt ataxice: tremurnde,
neregulate, ezitante, ineficace. Poate apare tremorul static evident cnd extremitatea cefalic
nu e susinut.
Scderea forei musculare i spasticitatea prin leziunea tracturilor corticospinale duc
la un mers ezitant, rigid. n stadiul precoce al bolii, pierderea forei musculare poate s
nu fie detectabil la examinare. Mai trziu n evoluie, combinaia ntre spasticitate i ataxie
cerebeloas poate duce la invaliditate total. n stadii tardive rspunsul la un stimul
senzitiv poate fi spasmul dureros n flexie.
Triada Charcot (nistagmus, tremor intenional i vorbire sacadat) este o manifestare
cerebeloas frecvent n boala avansat.
Poate apare dizartria uoar prin leziune cerebeloas, tulburri de control cortical
sau afectri ale unor nuclei bulbari. Lezunile cerebrale pot duce la hemiplegie care poate
fi i simptomul de debut. Poate apare i mono- i paraparez.
Tulburri senzitive
Pierderea complet a sensibilitii cutanate este rar dar paresteziile i diminuarea
sensibilitii (ex. dureroas, termic, vibratorie i proprioceptiv articular) pot apare
frecvent i sunt deseori localizate, de exemplu la mini i picioare.
Paresteziile apar ca furnicturi, "ace" sau rar ca durere arztoare iar hipoestezia ca
amoreli sau senzaia de "zon moart". Simptomele adesea ncep ntr-o zon focal a
unui membru, a trunchiului sau a capului i apoi se extind n cteva ore sau zile n zone
adiacente ipsilaterale sau controlaterale ale corpului. Interesarea unor zone segmentare
ale trunchiului "n cordon" este de ajutor n diagnostic, deoarece difereniaz atacul
senzorial cu origine medular de neuropatiile periferice cauzate de sindromul
Guillain-Barre sau de alte cauze. La pacienii cu deficite senzoriale instalate sunt frecvente
senzaiile neplcute de pri ale corpului "umflate", "umede", "reci" sau cu un "nveli
strns". Pacienii pot prezenta leziuni i fracturi ale halucelui cauzate de cderea
nesesizat a piciorului.
Simptomul Lhermitte este o senzaie pasager asemntoare trecerii curentului
electric, produs de flectarea gtului sau de tuse. care coboar de-a lungul coloanei i a
membrelor inferioare.
Tulburri vegetative
Miciunile imperioase sau ezitante, retenia parial de urin sau o uoar
incontinen, constipaia, impotena sexual la brbai i anestezia genital la femei sunt
frecvente cnd este afectat mduva spinrii i pot fi prezente de la debut. n stadiile
avansate poate s apar incontinena de urin i materii fecale.
Simptome auxiliare
Sensibilitatea la cldur apare la majoritatea pacienilor cu SM prin apariia
sau agravarea simptomelor n timpul expunerii la cldur. O form caracteristic de
sensibilitate la cldur este simptomul Uhthoff, n care nceoarea tranzitorie a vederii,
n general monocular, apare la efort sau n timpul expunerii la cldur, la un pacient
care a prezentat o nevrit optic.
Fatigabilitatea este prezent la majoritatea pacienilor cu SM. Oboseala este
prezent tipic la jumtatea dup-amiezei i poate lua forma de parez motorie
accentuat la efort, de fatigabilitate mental sau de oboseal i somnolen.
Rareori apar crize epileptice (2-3%), descrcri clonice de trunchi cerebral,
polineuropatie, dureri, nevralgie bilateral de trigemen.
Atacurile paroxistice
Constau din fenomene scurte, stereotipe, recurente. Tipice sunt "crizele tonice", n
care o senzaie neplcut de furnictur sau o alt senzaie este asociat cu
contractura tonic a unui membru, a feei sau a trunchiului. Celelalte constau din
paroxisme de dizartrie si ataxie, diplopie, paralizii, parestezii sau dureri unilaterale
tranzitorii. Atacurile pot fi pasagere sau pot persista 30 secunde sau mai mult. Ele
debuteaz de obicei n rafale, aprnd de mai multe ori pe zi, iar pacientul poate
identifica factorii precipitani, cum ar fi anumite micri care declaneaz atacurile sau
hiperventilaia.
Evaluarea clinic
Evaluarea clinic n SM se poate face dup scala Kurtzke Expanded Distability
Status Scale (EDSS) care se bazeaz pe un scor ce apreciaz funciile piramidale,
cerebeloase, ale trunchiului cerebral, intestinului i vezicii urinare, cele senzoriale,
vizuale i mentale. Evaluare
0: examen neurologic normal (scor 0 la toi parametrii fizici (PF); funcia
cerebral 1 acceptabil
1.0: fr handicap, semne minime (scor 1 la un PF excluznd funcia cerebral
1)
1.5: fr handicap, semne minime la mai mult de un PF (scor 1 la mai muli PF),
funcie cerebral 1
2.0: handicap minim la un PF (scor 2 la un PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
2.5: handicap minim la doi PF (scor 2 la PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
3.0: handicap moderat la un PF (scor 3 la un PF , scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau
handicap uor la trei sau patru PF (scor 2 la 3 sau 4 PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF fr
tulburri de mers)
3.5: fr tulburri de mers, dar cu handicap moderat la un PF (scor 3 la un PF) i
scor 2 la unul sau doi PF; scor 3 la 2 PF; sau scor 2 la cinci PF (cu 0 sau 1 la ceilali
PF)
4.0: fr tulburri de mers, pacient autonom, activ 12 ore pe zi , n ciuda unui
handicap relativ sever , care const n: scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau
asociere de scoruri mai mici de 4, dar superioare scorurilor anterioare. Pacient apt s
se deplaseze 500 m fr ajutor i fr repaus
4.5: mers posibil fr sprijin, pacient activ cea mai mare parte a zilei, capabil de
munc o zi ntreag sau a crui activitate complex necesit un minim ajutor, cu
handicap relativ sever, scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea de PF
cu scoruri mai mici care depesc scorurile anterioare. Pacient capabil s se deplaseze
300 m fr repaus sau sprijin
5.0: pacient capabil s se deplaseze pe o distan de 200 m fr ajutor sau repaus,
handicap suficient de sever pentru incomodare activitilor complete zilnice: scor 5 la
un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea de PF cu scoruri care depesc
limitele etapei 4.0
5.5: pacient care poate merge pe o distan de 100 m fr ajutor sau repaus.
Handicap suficient de sever pentru excluderea oricrei activiti complete n timpul
zilei; scor 5 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea de PF cu scoruri care
depesc limitele etapei 4.0
6.0: pacient care pentru a merge 100 m cu sau fr repaus are nevoie de un ajutor
intermitent sau constant dar unilateral (baston, crj, aparat ortopedic). Scor
minimum 3 la mai mult de doi PF.
6.5: pacient care pentru a merge 20 m are nevoie de un ajutor permanent i
bilateral (crje, bastoane, aparate ortopedice); scor minim 3 la mai mult de doi PF
7.0: pacient care poate merge maxim 5 m cu ajutor; practic este dependent de
scaunul cu rotile, unde rmne 12 ore pe zi. i poate dirija singur scaunul standard
cu rotile i se poate ridica singur; scor 4 la mai mult de un PF; foarte rar scor 5 pentru
funcia piramidal
 7.5: pacientul poate parcurge doar civa pai. Este aproape imobilizat n scaunul
cu rotile i poate avea nevoie de ajutor pentru a se aeza. i poate dirija singur
scaunul cu rotile, dar nu poate petrece o zi ntreag n acesta; poate avea nevoie de un
scaun automat. Scor minim 4 la mai mult de un PF.
8.0: pacientul este imobilizat la pat sau n scaunul cu rotile; poate rmne n
scaun o mare parte din zi; se poate deservi singur sau cu ajutor minim, n general i
poate utiliza braele; scor minim 4 la mai muli PF
8.5: pacientul este imobilizat la pat, cea mai mare parte a zilei; i poate utiliza
parial braele; pentru deservire are nevoie temporar de ajutor: scor minim la 4 sau
mai muli PF
9.0: pacientul este imobilizat la pat, este dependent, dar poate mnca i
comunica; scor minim 4 la muli PF
9.5: pacientul este imobilizat la pat, dependent total de anturaj; nu poate
comunica n mod corect; alimentaia-deglutiia nu sunt corespunztoare; scor minim
4 la aproape toi PF
10: deces secundar complicaiilor SM
Evoluia
Este foarte variabil, imprevizibil i la majoritatea pacienilor recidivant dar
unele caracteristici clinice i de IRM par a avea valoare prognostic.
Factorii de prognostic favorabil includ debutul precoce (nainte de 40 de ani,
excluznd copilria), simptome vizuale sau senzitive singure la debut (formele
monosimptomatice au evoluie mai favorabil ca cele polisimptomatice), debutul
localizat (nerv optic, mduva spinrii), evoluia recurent-remisiv i disfuncie
neurologic minim la 5 ani dup debut. La sexul feminin evoluia pare mai favorabil dect
la sexul masculin (numai n primii 5 ani). De asemenea remisiunea aproape complet i
durabil dup primul puseu are semnificaie favorabil.
Factorii de prognostic nefavorabil includ prezena de la debut a plcilor mari i
grupate, a mai multor pusee, a leziunilor diseminate, ataxia trunchiului, tremorul sever de
aciune i evoluie primar cronic progresiv.

EXAMENE PARACLINICE
Examenul lichidului cefalorahidian (LCR)
numrul celulelor la 50% din pacieni normal, la restul n medie 11 elemente/mm3
(ntre 6 i 50). Apare pleiocitoz cu celule mononucleare.
bariera hematoencefalic la 90% din pacieni intact, la restul albuminorahie.
Diverse formule sunt utilizate pentru a diferenia IgG sintetizate local de IgG
serice care pot ptrunde pasiv n SNC, traversnd o barier hematoencefalic
afectat.
reacie imun intratecal: la 75% din pacieni indexul IgG din LCR >0.7; apare o
cretere a nivelului de Ig totale i se observ prezena Ig oligoclonale. Benzile
oligoclonale a IgG din LCR sunt detectate prin tehnicile de electroforez pe gel de
agar. Acestea pot fi absente la debutul SM dar pot crete pe parcursul evoluiei
 bolii. Trebuie exclus o origine sistemic a benzilor oligoclonale.
Potenialele evocate (PE), n special cele vizuale, pot evidenia o alungire
semnificativ a anumitor unde bine definite. PE vizuale sunt foarte importante la
pacienii cu suspiciunea clinic de scleroz multipl dar cu examenul IRM cerebral
normal (pentru afectarea nervilor optici sensibilitatea PE vizuale este mai mare dect
examenul IRM realizat cu aparatura aflat n uzul clinic curent). Latena patologic a
rspunsurilor evocate n SM este considerat ca fiind rezultatul pierderii conducerii
saltatorii de-a lungul traseului axonilor demielinizai. Modificrile sunt nespecifice ns
din punct de vedere etiologic i sunt de asemenea prezente i n alte boli, incluznd
bolile vasculare n care nu apar demielinizri selective.
IRM este cea mai sensibil metod pentru detectarea in vivo a leziunilor de SM
din sistemul nervos central. Leziunile de SM au form rotund sau ovalar iar
dimensiunea lor variaz de la civa milimetri la ceva mai mult de 1 cm n diametru.

Aspectele imagistice sugestive pentru SM la examinarea prin RMN clasic sunt:

semnale hiperintense n T2 i FLAIR i hipo sau izosemnal n T1, cu sau fr
priz de contrast (n cazurile active, cu alteratea barierei hematoencefalice,
priza de contrast poate fi difuz sau inelar i poate dura 1 4 sptmni);
leziunile sunt localizate periventricular, subcortical, n corpul calos, punte,
cerebel; sunt ovalare, orientate cu axul lung perpendicular pe suprafaa
ventriculilor, au marginile bine delimitate [1, 2].
Studiile seriate IRM arat c noi focare anormale apar mult mai frecvent dect se
anticipeaz prin criterii clinice, sugernd c debutul bolii subclinice este frecvent n
SM. Exist o corelaie limitat ntre volumul total al leziunilor vizibile la imaginea T2 i
statusul clinic al pacientului.
Examenul fundului de ochi poate fi normal sau arat inflamarea discului optic
(papilita). Paloarea discului optic (atrofie optic) urmeaz n mod frecvent dup
episoadele de nevrit optic. Rareori, uveita a fost prezent la pacieni cu SM.
Alte teste de laborator care pot fi de ajutor n anumite cazuri pentru diagnosticul
diferenial cuprind: a) nivelul seric de vitamin B12, b) titrul virusului limfotrop de tip I
(HTLV-1) pentru celulele T umane, c) VSH-ul, d) factorul reumatoid, anticorpii
antinucleari, anti ADN (LES), e) reacia serologic VDRL, f) enzima de conversie a
angiotensinei (sarcoidoz), g) reactii serologice pentru Borrelia (boala Lyme), h) acizii
grai cu lan foarte lung (adrenoleucodistrofie) i i) lactatul seric sau din LCR, biopsia
muscular sau analiza ADN-ului mitocondrial (boli mitocondriale).
Diagnosticul este indirect, dedus din datele clinice i paraclinice. Examinarea
relev semne obiective de boal neurologic la marea majoritate a pacienilor.
Semnele patologice la examinare sunt deseori mai larg rspndite dect se ateapt,
pacienii acuznd frecvent simptome unilaterale dar n urma consultului se evideniaz
semne de afectare bilateral. Acest lucru este de ajutor cnd permite excluderea unei
leziuni focale unice ca surs a complexului de simptome. Unii pacieni cu SM pot avea
simptome nensoite de semne neurologice obiective la examinare i sunt frecvent
greit diagnosticai ca suferind de o reacie de conversie fapt ce trebuie evitat n afara
cazului cnd sunt ndeplinite criteriile stricte de diagnostic ale acestei stri.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Tabelul 1: Criteriile de diagnostic ale sclerozei multiple McDonald (dup Ian

McDonald & col.,2001) [3]

Nr. Prezentare clinic Date adiionale necesare diagnosticului

crt de scleroz multipl
.
1. Minim 2 pusee clinice; semne clinice Nici una
obiective pentru minim 2 leziuni
2. Minim 2 pusee clinice; semne clinice Diseminarea n spaiu, demonstrat prin:
obiective pentru 1 leziune
1. RM sau

2. Minim 2 leziuni sugestive la ex. RM +

LCR pozitiv, sau

3. se ateapt alte pusee clinice cu alte

localizri
3. 1 puseu; semne clinice obiective Diseminarea n timp, demonstrat prin:
pentru minim 2 leziuni
1. RM sau

2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice obiective Diseminarea n spaiu, demonstrat prin:
pentru 1 leziune (prezentarea
monosimptomatic; sd. izolat clinic) 1. RM sau

2. minim 2 leziuni sugestive la ex. RM +

LCR pozitiv

Diseminarea n timp, demonstrat prin:

 1. RM sau

2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologic insidioas LCR pozitiv
sugestiv pentru SM
i

Diseminarea n spaiu, demonstrat prin:

1. >= 9 leziuni cerebrale T2 sau

2. >= 2 leziuni n mduva spinrii sau

3. 4 leziuni cerebrale i 1 leziune medular

sau

4. PEV anormale (ntrziate, dar cu

conservarea formei undelor) + 4-8 leziuni
cerebrale/sub 4 leziuni cerebrale i 1 leziune
spinal evideniate RM

Diseminarea n timp, demonstrat prin:

1. RM sau

2. progresie continu timp de 1 an

Criteriile RMN de diseminare in timp a leziunilor (dup Comitetul International

pentru diagnosticul sclerozei multiple, Amsterdam, 2005):
- O nou leziune T2 care apare la orice moment, comparat cu un scan de referin, ce
este achiziionat in cel putin 30 de zile de la debutul clinic al evenimentului neurologic
initial;
- Detectia unei leziuni captante de gadolinium, dup cel puin trei luni de la debutul
clinic al evenimentului initial, dac nu are aceeai localizare cu cea ce a cauzat
evenimentul iniial.
Criteriile RMN de diseminare in spatiu - prezena a trei din urmtoarele:
1. Cel puin o leziune captant de Gd sau nou leziuni T2hiperintense, dac nu exist
nici o leziune captant;
2. Cel puin o leziune infratentorial;
3. Cel puin o leziune juxtacortical (implic afectrea fibrelor arcuate, in U,
subcorticale);
4. Cel puin trei leziuni periventriculare.
- Leziunile luate in calcul trebuie s msoare minimum 3 mm.
- O leziune a mduvei spinrii poate fi considerat echivalent pentru o leziune
infratentorial, dar nu pentru o leziune juxtacortical sauperiventricular.
- O leziune captant a mduvei spinrii poate fi considerat echivalent cu o leziune
captant la nivel cerebral, iar leziunile de la nivelul mduvei pot contribui alturi de cele
cerebrale la contabilizarea numruluide leziuni T2 [3].
Diagnosticul SM este n general uor de pus la adulii tineri cu simptome
recidivante i remisive care pot fi atribuite unor zone diferite ale substanei albe a
SNC.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Apariia unor simptome rare, necaracterisitice pentru SM (afazia, sindroamele
extrapiramidale sugernd boala Parkinson, coreea, demena izolat, amiotrofia cu
fasciculaii, neuropatia periferic, crizele epileptice sau coma) pune diagnosticul sub
semnul ntrebrii. Diagnosticul diferenial se poate face cu afeciuni precum:
1). Lupusul eritematos sistemic (LES) care poate avea ca rezultat o afectare
a SNC recidivant sau progresiv care mimeaz SM dar sunt prezente i semne
caracteristice LES inclusiv VSH crescut, autoanticorpi i manifestri de boal sistemic.
Manifestrile neuropsihice apar la mai mult de 80% dintre pacieni: cefalee intens, crize
epileptice focale i generalizate, accidente cerebrovasculare, retinopatii prin modificri
vasculitice, fenomene embolice coronariene legate de endocardita Libman-Sacks,
polineuropatie senzitivomotorie, mononeuritis multiplex, mielit transvers, psihoze,
depresii, psihosindrom cerebroorganic cu delir, labilitate emoional, capacitate redus de
gndire i concentrare), polimiozit. Diagnosticul diferenial const n primul rnd n
testele serologice (prezena de anticorpi antifosfolipidici APA, anticorpi anticardiolipinici
ACA [ELISA, VDRL] sau lupus anticoagulani [LA], anticorpi ANA i anti ADN),
examenul LCR (confirmare cantitativ a anticorpilor IgG antineurali), teste de
electrofiziologie (EEG nespecific, poteniale evocate adesea patologice) i ecografia
transesofagian (emboli n endocardita L-S).
2). Boala Behcet care poate avea ca rezultat o afectare cronic a SNC. Este o
vasculit imun-complex de etiologie neelucidat al crei debut poate avea loc la orice
vrst (vrful la 20-40 ani) cu evoluie asemntoare cu SM, putnd apare manifestri
clinice de meningit, tromboz de sinusuri venoase sau tromboz arterial, ocluzii
arteriale (nevritr optic, pareze de nervi cranieni, deficite multifocale acute sau
subacute ale SNC, crize epileptice, psihosindrom organic i, mai rar, mielopatie) .
Diagnosticul diferenial se face pe baza tabloului clinic (leziuni orale recidivante,
modificri cutanate [leziuni asemntoare nodulilor eritematoi i acneei, tromboflebit,
hiperiritabilitate], leziuni oftalmologice [irite, iridociclite, corioretinite, uveite], leziuni
genitale caracteristice, artralgii, artrite ale articulaiilor mari, tulburri gastrointestinale,
manifestri vasculare) i a investigaiilor paraclinice (examene de laborator [sindrom
inflamator acut, leucocitoz cu deviere spre stnga], examenul IRM i CT [infarcte,
semne de tromboz venoas sau de sinus], examenul LCR [pleiocitoz limfocitar,
tulburri de barier, sintez de Ig G], modificare general a EEG).
3). Sindromul Sjgren n care s-a descris o afectare a SNC (creier i mduva
spinrii) recidivant-remisiv. El afecteaz glandele salivare i lacrimale prin
inflamaie cronic i autoimun. Examenul bioptic al glandei salivare difereniaz cu
adevrat cele dou boli.
4).Sarcoidoza, boal sistemic granulomatoas de etiologie necunoscut, n
care se pot produce paralizii de nervi cranieni (parez facial, atrofie optic
progresiv), tulburri hipotalamice, hemipareze sau o mielopatie. Diagnosticul diferenial
se face pe baza limfadenopatiei asociate evideniat la radiografia toracic, a
afectrilor pulmonare sau hepatice, a nivelului crescut al enzimei de conversie a
angiotensinei (n ser i n LCR), a splturii bronice, biopsiei granuloamelor tipice
i a hipercalcemiei.
5). Borelioza Lyme, forma cronic, boal manifestat frecvent prin mielite cu
tulburri de mers spastico-ataxice, encefalite (hemipareze, tulburri de sensibilitate i
coordonare), prin afectri ale nervilor cranieni (pareze faciale, tulburri de auz i nevrit
optic cu evoluie spre orbire) i prin polineuropatii axonale predominant senzitive i
acrodermatit cronic atrofic. Diagnosticul diferenial se face pe baza examenelor
serologice i ale LCR.
6). Infeciile cronice ca sifilisul, infecia cu HIV i cu patogeni oportuniti.
Diagnosticul diferenial se face pe baza examenului serologic i pe baza examenului
LCR.
7). Mielopatia asociat cu HTLV-1 (MAH paraparez spastic tropical) care e
caracterizat printr-o durere dorsal, spasticitate progresiv afectnd predominant
membrele inferioare i prin simptome legate de vezica urinar. Diagnosticul diferenial
se face prin identificarea anticorpilor specifici pentru HTLV-1 n ser i n LCR i prin
izolarea direct a virusului.
8). Boala cerebrovascular cu debut acut al unei tulburri focale a SNC la un
individ sntos anterior. Deficitele focale progresive trebuie s sugereze ntotdeauna
o leziune compresiv. Diagnosticul diferenial se face n primul rand pe baza
examenelor imagistice (CT, IRM).
9). Limfomul primitiv al SNC care poate produce leziuni solitare sau multiple
vizualizate la IRM i care pot semna cu leziunile acute din SM. In afara examenelor
imagistice pentru diagnostic se folosete i biopsia stereotaxic cerebral.
 10). Malformaii vasculare din fosa posterioar care pot produce instalarea unor
tulburri neurologice progresive sau recidivante ale trunchiului cerebral. Diagnosticul
clinic este completat de examene CT, IRM cu substan de contrast i angiografie.
11). Gliomul pontin care este difereniat de SM prin tendina sa de a
produce deficite progresive care implic structuri nvecinate. Diagnosticul se face
imagistic cnd se precizeaz topografia i extinderea tumorii.
12). Malformaiile Chiari manifeste la vrsta adult (40-50 ani), care pot
produce ataxie cerebeloas, nistagmus, migrene, torticolis, ameeal, deficite ale
nervilor cranieni bulbari i ale nervilor cervicali superiori i parez spastic a
membrelor. Radiografia craniului dilatat i IRM cranian evideniaz diagnosticul.
13). Mielopatia progresiv ce poate apare n spondiloza cervical, n tumori
ale mduvei spinrii sau n malformaii arterio-venoase.
14). Degenerescena asociat subacut a mduvei spinrii (mieloz funicular)
care apare n avitaminoza B12. Apar tulburri ale sensibilitii profunde cu ataxie
spinal, deficite motorii, tulburri ale sensibilitii superficiale, reflexe patologice,
tulburri de libido i poten sexual, tulburri micionale, exagerarea reflexelor,
dureri. Diagnosticul diferenial se face pe baza nivelului seric sczut al vitaminei
B12.
15). Miopatiile mitocondriale n care apare o perturbare a producerii de energie la
nivel mitocondrial, care este mai evident n organe cu activitate metabolic intens unde
apar i semnele clinice. Din cauza spectrului larg de simptome care pot preceda
mitocondriopatiile, orientarea diagnostic este dificil. Apar combinaii de simptome care
pot sugera mitocondriopatiile:
- deficit motor proximal, ptoz i oftalmoplegie extern (de regul fr diplopie),
- distonie i oftalmoplegie extern,
- retardare i demen psihomotorie i hipotonie muscular,
- crize convulsive cu sau fr mioclonus,
- deficit staturoponderal, hipoacuzie prin urechea intern, ataxie, degenerarea retinei.
Includ encefalomielopatia necrotic subacut (boala Leigh), miopatia mitocondrial,
encefalopatia, acidoza lactic i episoadele pseudo-vasculare cerebrale (MELAS),
neuropatia optic ereditar Leber, etc.
Aceste boli pot fi excluse prin msurarea lactatului sanguin i din LCR, prin
examen CT care evideniaz leziuni hipodense (cortical, ganglioni bazali), prin biopsie
muscular (acumularea de mitocondrii anormale n fibre musculare anormale denumite
ragged red fibers (fibre roii zdrenuite). Numele este sugerat de coloraia cu tricrom n
care pe muchiul proaspt congelat apar acumulri mitocondriale roii.
16). Ataxiile ereditare care produc afectri simetrice progresive ale cordoanelor
posterioare i ale tracturilor corticospinale i spinocerebeloase, cu sau fr afectarea
sistemului nervos periferic. Clinic debutul este nainte de 25 ani, cu ataxie progresiv,
cu reflexe absente ale membrelor inferioare, cu tulburarea sensibilitii dependent de
cordoanele posterioare i dezvoltarea unei dizartrii. Apar simptome cardiace (tulburri
de excitabilitate, cardiomiopatie obstructiv). Mai pot apare cifoscolioz, semne ale
cilor piramidale, atrofie i deficit muscular accentuat distal, atrofie optic, tulburri
oculomotorii, hipoacuzie, vertij, diabet zaharat. Diagnosticul este clinic i de laborator
prin confirmarea mutaiei genetice. Se mai pot face investigaii suplimentare ca
poteniale evocate somatosenzitive, EKG, IRM, electronistagmogram.
17). Leucodistrofiile, care sunt afeciuni metabolice ereditare caracterizate
prin acumulri de lipide i demielinizare n SNC sau SNP:
-Leucodistrofia metacromatic (forma adult) debuteaz cu polinuropatie
senzitiv distal i cu demen progresiv. Diagnosticul se face pe baza tabloului
clinic, a examenului biochimic (cu reducerea sau absena activitii arilsulfatazei A n
leucocite, ser i urin), i suplimentar pe baza biopsiei de nerv periferic, a examenului
LCR (care evideniaz creterea proteinelor), a examenului potenialelor evocate (care
arat o laten patologic prelungit).
-Leucodistrofia cu celule globoide (boala Krabbe) (forma adult rar) se
manifest cu tetraparez spastic, atrofie optic facultativ, polineuropatie, simptome
cerebeloase i rar demen. Diagnosticul se face pe aspectul clinic i pe evidenierea
deficienei enzimatice (lipsa -galactocerebrozidazei) n cultur de fibroblati i
suplimentar pe baza IRM, a examenului LCR i a potenialelor evocate.
-n adrenoleucodistrofie apare deteriorare de tip demenial, tetraparez spastic,
sindrom pseudobulbar, ataxie,cecitate, surditate, polineuropatie frust, insuficien
suprarenal (culoarea armie a pielii). Diagnosticul pozitiv se face pe aspectul clinic i
concentraia crescut a acizilor grai cu catene lungi n snge i n cultur de
fibroblaste. La examenul IRM se observ o demielinizare masiv n creier i mduva
spinrii i n examene de laborator modificri specifice bolii Addison.
Adrenoleucodistrofia este asociat cu o reacie inflamatorie intens n LCR.
-Neuromielita optic (sindromul Devic) este o form de scleroz multipl,
caracterizat prin producerea unei nevrite optice bilaterale, urmat la un interval de zile
sau sptmni de o mielit transvers. Uneori nevrita optic poate fi unilateral sau
poate urma unui acces iniial de mielit. Aceast boal demielinizant este neobinuit
la caucazieni dar mult mai frecvent la asiatici. Leziunile din SNC pot fi necrozante
i severe. Examenul IRM evideniaz leziuni doar n mduva spinrii nu i n creier.
Neuromielita optic este adesea un sindrom autolimitant, dar se poate prezenta ca o
manifestare iniial a SM sau n asociaie cu LES sau boala Behcet. Mortalitatea este de
circa 50%.
18). Boli metabolice toxice :
- boala substanei albe induse de iradiere sau chimioterapie;

TRATAMENTUL
Tratamentul nu poate fi etiologic deoarece nu se cunoate cauza bolii.
Posibilitile actuale terapeutice se pot grupa n urmtoarele categorii
1)Tratamente care modific evoluia bolii: tratamentul imunomodulator i
cel imunosupresor;
2)Terapia puseului;
 3)Tratamentul simptomatic i recuperator.

Tabelul nr. 2: Ageni terapeutici folosii n tratamentul sclerozei multiple (adaptat

dup Stuve O., 2009) [2]
Agentul terapeutic Mecanismul de aciune
Imunomodulatoare cu spectru larg
interferon beta Efect antiinflamator,
menine integritatea barierei
hematoencefalice
glatiramer acetat Imunomodulare bazat pe
antigen
laquinimod
Anticorpi monoclonali
natalizumab anticorp monoclonal anti
alfa-4 integrina, blocheaz progresiv multifocal,
traversarea peretelui
vascular de ctre leucocite
Imunosupresoare
mitoxantrona Inhibitor al topoizomerazei
de tip II, ntrerupe sinteza i
repararea ADN
Reacii adverse
Simptome pseudo-
gripale, creterea
transaminazelor, reacii
la locul de injectare
Febr, frison, reacii la
locul de injectare
Leocoencefalopatie
infecii, tumori maligne,
reacii de
hipersensibilizare
Cardiomiopatie,
leucemie, grea

1) Tratamente care modific evoluia bolii.

Tratamentul imunomodulator se face cu:
- interferon -1a (Rebif) 3 doze pe sptmn s.c.,
- interferon -1a (Avonex) 1 doz pe sptmn i.m.,
- interferon -1b (Betaferon) 1 doz s.c. la 2 zile,
- glatiramer acetat (Copaxone) 1 doz s.c. zilnic.
Efectele tratamentului imunomodulator:
1. scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin IRM);
2. scade severitatea bolii (apreciat ca ncrcare de leziuni n secvena T2 a
examenului IRM);
3. ncetinete rata de progresie a invaliditii.
Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacieni cu boal la debut sau la cei cu pusee
frecvente [3].
Tratamentul imunomodulator se recomand pacienilor cu diagnosticul cert de SM
form recurent-remisiv sau form secundar progresiv. Este contraindicat la cei cu
depresii severe, cu sarcin n evoluie, cu boli hematologice grave, cu boli hepatice
grave, cu neoplazii, etc.
Eecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este definit cnd, sub
tratament, un bolnav face 2 sau 3 recderi n 6 luni sau cel puin 4 recderi ntr-un an.
Terapia imunomodulatoare trebuie continuat timp ndelungat, nedefinit, cu
excepia urmtoarelor circumstane (oprirea tratamentului poate conduce la o revenire a
activitii bolii ca nainte de tratament):
apare o lips clar a beneficiului terapeutic,
apar efecte secundare intolerabile,
date noi pun n eviden alte raiuni de ncetare a tratamentului,
devin accesibile forme terapeutice mai bune [1, 3].
Tratamentul imunosupresor se face n principal cu mitoxantron (Novantrone) i
are indicaie n forma secundar progresiv, SM progresiv recurent sau n cazul eecului
tratamentului imunomodulator. Prezint reacii adverse importante hematologice i
cardiotoxice.
2) Terapia puseului se face cu glucocorticoizi, n doze mari i.v. sau oral:
1. Metilprednisolon n doze mari: 1 gr i.v. n 1- 2 h zilnic timp de 3-5 zile. Cele mai
multe protocoale ntrerup apoi brusc corticoterapia. Exist ns i autori care recomand
scderea progresiv ulterioar a dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu
scderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lun.
2. Prednisolon oral studii recente au artat c i dozele mari administrate per os ar avea
eficacitate similar.
3. Dexametazona 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmat de administrare
oral.
4. Prednison 60-80 mg/zi 7 zile, cu scderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lun
[1, 3].
Acetia scad durata i severitatea puseului, scad numrul de leziuni captante de
gadolinium la examinarea prin IRM cerebral dar folosirea lor nu diminueaz
invaliditatea acumulat prin pusee repetate.
3) Tratamentul simptomatic i recuperator ajut la diminuarea spasticitii,
fatigabilitii, disfunciei vezicii urinare, disconfortului senzitiv. Exerciiul fizic regulat
(ex. pedalarea pe loc, exerciii mecanice, notul, exerciiile de ntindere, mobilizarea
activ a membrelor slbite i spastice, terapia fizic pentru antrenarea mersului) se
recomand chiar i pacienilor cu boal avansat deoarece reduce spasticitatea,
antreneaz inima i musculatura, avnd n plus beneficii psihologice.
Tratamentul tremorului intenional se face cu propranolol, primidon,
clonazepam, ondansetron, gabapentin, lamotrigin, carbamazepin, valproat. Se pot
folosi manete de plumb de 300-700 g pentru a micora amplitudinea tremorului
Tulburrile sfincteriene se combat astfel: vezica mic spastic cu oxibutinin,
vezica mare flasc prin autosondare intermitent sau sond vezical fix, tulburrile de
tranzit intestinal se pot trata prin schimbarea tipului de alimentaie, supozitoare, clisme
sau dimpotriv antidiareice, de la caz la caz.
Oboseala cronic se poate trata cu amantadin, cafea, aspirin.
Spasticitatea poate fi combtut prin: baclofen (Lioresal), benzodiazepine,
gabapentin, toxin botulinic, dantrolenum, etc.
 Durerea neurogen poate fi tratat cu gabapentin, amitriptilin, carbamazepin,
valproat.
Tulburrile cognitive, care pot evolua pn la demena multisclerotic, sunt
consecina leziunilor primare de degenerescen axonal i pierderii neuronale
caracteristice pogresiei bolii, urmate de atrofia cerebral. Tratamentul const n
utilizarea ct mai precoce a medicamentelor imunomodulatoare sau/i imunosupresoare.
Pacientul trebuie s ncerce s-i menin o via normal i activ, pe ct posibil,
dar trebuie s evite suprasolicitarea, oboseala i expunerea la temperaturi ridicate. Nu
exist referine cu privire la riscul vaccinrii.
Leziunile de decubit i infeciile urinare trebuie evitate la pacienii imobilizai i
trebuie evaluat necesitatea autosondrii vezicale intermitente.
ncurajarea i linitirea bolnavilor sunt foarte importante iar depresia manifest
clinic trebuie tratat prin consiliere i antidepresive: triciclice (amitriptilina), inhibitori
de recaptare a serotoninei (fluoxetina, paroxetina, sertralina), etc.
Sarcina n scleroza multipl: studiile effectuate nu au evideniat modificri ale
fertilitii, gestaiei, viabilitii fetale sau ale parametrilor naterii; s-a remarcat ns
creterea frecvenei recderilor n primele 3 luni post-partum cu 70%, precum i
creterea de 1 - 3 ori a riscului de progresie a bolii n primele 6 luni post-partum, mai
ales la femeile cu forme progresive de SM [1].

Bibliografie:
Tu S. Multipla scleroz ghid therapeutic. Bucureti, 2002, pg. 12-15, 45-53.
Stuve O. Current therapies for multiple sclerosis. Journal of the Neurological
Sciences, 2009, pg. 30-36.
Bjenaru O. Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie. Ed. Amaltea,
Bucureti, 2010, pg. 218-238, 416-423.
 SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC (SLA)

Definiie
SLA este o boal neurodegenerativ de etiologie nedeterminat, care afecteaz primordial
neuronii motori. Este o boal progresiv, iar majoritatea pacienilor mor prin insuficien respiratorie.
Cel mai frecvent, debutul se face aproape de vrsta de 60 ani.

Epidemiologie: incidena anual a bolii este de 1-3/100 000 locuitori n timp ce prevalena se
apropie de 4-8/100 000 locuitori. Vrsta medie la care este diagnosticat este de 56 ani n cazul formei
sporadice, la vrsta de 80 ani incidena standardizat la brbai este de 10,2/100 000 i de 6,1/100 000
la femei. SLA este mai frecvent ntlnit n populaia alb fa de cea de culoare (1,6/1) i n zona
Pacificului de sud unde incidena SLA, asociat cu parkinsonism i demen este crescut (complexul
Guam) (2).

Genetic i patogenie: boala apare sporadic n 90% din cazuri iar n 10% este familial fiind
datorat mutaiei genei Cupru-Zinc-Superoxid Dismutazei de pe cromozomul 21 (transmitere
autosomal dominant cu penetran incomplet).
Un grup semnificativ de cercetri clinice i biochimice susin o nou teorie privind patogeneza SLA:
alterarea selectiv a motoneuronilor se datorete unui complex de evenimente distructive ce implic
excitotoxine, stress oxidativ, disfuncia neurofilamentelor, alterarea homeostaziei calciului, disfuncia
mitocondrial, intensificarea apoptozei motoneuronilor i prezena citokinelor proinflamatorii. (
Cleveland&Rothstein,2001). Studii recente au asociat formele sporadice de SLA cu polimorfismul unei
nucleotide (SNPs) la nivelul genei PON localizat pe cromozomul 7q sau cu mutaii la nivelul
factorului vascular endotelial de cretere.
Factorii de mediu incriminai n determinarea SLA ar fi: expunerea la mercur, mangan, insecticide,
erbicide, substane cu rol de ferilizare n asociere cu factori fizici i alimentari (3).
Trsturile histopatologice ale SLA sunt reprezentate de degenerarea i pierderea neuronilor
motori cu glioz astrocitar. Macroscopic se evideniaz o reducere de volum a mduvei n jumtatea ei
anterioar, mici zone de mielomalacie n cordoanele laterale i atrofie cortical moderat n regiunea
circumvoluiei frontale ascendente.
O caracteristic remarcabil a bolii este selectivitatea morii celulare neuronale. S-a constatat o
oarecare selectivitate a afectrii i n cadrul sistemului motor. Astfel, neuronii nucleilor oculomotori
rmn ntotdeauna intaci, la fel ca i neuronii parasimpatici de la nivelul mduvei spinrii sacrate, care
inerveaz sfincterele intestinului i vezicii urinare.

Tablou clinic
Tabloul clinic este de deficit motor progresiv, cu semne de afectare att a neuronului motor
central NMC (deficit motor ntins, hipertonie piramidal, ROT vii, reflexe cutanate abdominale abolite,
semnul Babinski prezent, etc) ct i a neuronului motor periferic NMP (paralizie, hipotonie, ROT
diminuate sau abolite, atrofie muscular, fasciculaii).
Deficitul motor n SLA apare de obicei n arii localizate, ntinzndu-se iniial la muchii
aceleiai regiuni i ulterior afectnd regiunile adiacente. Tabloul iniial poate fi sugestiv pentru o
mononeuropatie focal (aa numitul tablou pseudonevritic).
Debutul deficitului motor este mai frecvent la nivelul membrelor superioare dect la cele
inferioare (SLA clasic, spinal), dar n aproximativ 25% dintre cazuri debutul se face la nivelul
muchilor inervai de nervii bulbari (SLA cu debut bulbar). Mai rar (1-2% cazuri), slbiciunea
muscular apare la nivelul muchilor respiratori (debut cu dispnee). Unii pacieni se prezint cu deficit
motor localizat pe un hemicorp (varianta hemiplegic Mills), iar peste 10% dintre cazuri apar cu atrofie
bilateral a membrelor superioare.
Simptomele date de slbiciunea muscular variaz cu funcia motorie afectat.
Spre exemplu, cnd deficitul de for ncepe la nivelul minii i degetelor, pacientul acuz
dificultate n rotirea cheii n broasc, n tastare, n desfacerea unui dop.
Cnd deficitul de for apare la nivelul membrelor inferioare, cderea labei piciorului poate fi
primul simptom sau pacientul poate acuza instabilitate n mers, alunecare, oboseal la mers.
Cnd sunt afectai muchii cu inervaie bulbar, primele simptome pot fi vorbirea neclar,
rgueala sau incapacitatea de a cnta sau striga, la care se poate aduga curnd disfagia. Adesea,
pacienii cu debut bulbar consult specialiti ORL. Ei se confrunt nu numai cu alterarea progresiv a
funciilor bulbare, dar i cu hipersalivaie i pierdere n greutate.
n cazurile rare n care pacientul prezint slbiciunea progresiv a musculaturii respiratorii,
prima int de adresare va fi medicul pneumolog sau chiar secia de terapie intensiv. Diagnosticul de
SLA este clar cnd pacientul nu se poate lipsi de ventilator.
Cderea capului poate apare n SLA avnd drept cauz slbiciunea muchilor paraspinali
cervicali i toracici. Cel mai frecvent ns apare n miastenia gravis i poliomielit.
Fasciculaiile nu sunt n mod obinuit simptomul de debut al SLA dar ele apar curnd dup
debutul bolii la aproape toi pacienii. Mai mult, absena fasciculaiilor trebuie s determine
reconsiderarea diagosticului.
Crampele musculare sunt unele din cele mai frecvente simptome n SLA, adesea precednd alte
simptome cu cteva luni. Dei ele se ntlnesc frecvent i la indivizii sntoi i apar cel mai adesea n
muchii gambei, n SLA crampele apar cu localizri neobinuite: muchii coapsei, abdomen, spate,
mn, gt, maseteri, limb.
n SLA mai poate apare oboseala la efort care mimeaz miastenia. Agravarea disfagiei cu
reducerea aportului caloric accentueaz astenia i accelereaz slbiciunea muscular. Aspirarea de
lichide, secreii sau alimente devine o complicaie posibil. Pacienii se plng c produc cantiti
exagerate de secreii salivare anormal de vscoase, care se pot scurge din cavitatea bucal. Sialoreea se
agraveaz odat cu progresia slbiciunii muchilor periorali i/sau cu apariia cderii capului.
Scderea n greutate este adesea rapid progresiv. S-a demonstrat c aceasta nu reflect doar
aportul caloric sczut, dar reprezint i o form de caexie SLA.
Scderea marcat a volumului muscular expune articulaiile i esutul conjunctiv adiacent la
stres mecanic anormal ce poate duce la limitarea micrilor n articulaie, deformarea articulaiei,
pericapsulit dureroas i bursit.
Tulburrile somnului, sub forma trezirilor frecvente datorate hipopneei i hipoxiei, s-au dovedit
a fi comune n SLA, determinnd somnolen diurn, cefalee matinal i astenie. Odat cu agraverea
dificultilor respiratorii, pacienii devin incapabili de a sta n decubit dorsal datorit slbiciunii i
relaxrii diafragmului, astfel c ei ajung s foloseasc mai multe perne. n stadii avansate devine
imposibil i poziia n semiezut. Alte manifestri ale alterrii funciei respiratorii includ dispneea de
efort i eventual dispneea de repaus.
Odat cu progresia bolii, funcia motorie este grav afectat, lucru care se reflect n acivitile
zilnice (igien personal, baie, mbrcare, mers, alimentare, comunicare verbal). Astfel, calitatea vieii
pacientului se deterioreaz. Depresia este un simptom comun i subdiagnosticat n SLA, care nu
afectez doar calitatea vieii dar i scurteaz supravieuirea.
 Diagnostic paraclinic
Exist situaii n care diagnosticul de SLA definit poate fi pus doar pe seama anamnezei i
examinrii obiective a pacientului. De obicei, ns, diagnosticul nu este att de evident i sunt necesare
investigaii amnunite. Deoarece nu exist un test specific SLA, investigaiile paraclinice sunt fcute
n scopul de a exclude alte boli ce pot mima clinic SLA i variantele sale.
Leigh i colaboratorii mpart investigaiile paraclinice indicate n SLA astfel:
Investigaii eseniale:
-hemoleucograma,VSH, proteina C reactiv,
-biochimie: teste hepatice, electrolii, calciu, glucoz, creatinin ,
-creatinkinaza seric,
-teste de determinare a funciei tiroidiene,
-screeningul autoanticorpilor,
-radiografie toracopulmonar,
-electromiogram (EMG) i studii de conducere nervoas ;
Investigaii adiionale, n funcie de contextul clinic:
-IRM (dup unii autori se ncadreaz la investigaii obligatorii),
-anticorpi antineuronali,
-anticorpi anti-gangliozid (GM1) apar in neuropatia multifocala motorie,
-anticorpi anti-receptor de acetilcolin (tulburri de jonciune neuromuscular),
-markeri tumorali,
-mamografie,
-detectarea toxicelor n snge/urin (plumb, mangan),
-electroforeza proteinelor plasmatice,
-VLCFA (very-long-chain fatty acid) adrenomieloneuropatie,
-analiza lichidului cefalorahidian proteine, citologie, glucoz, benzi oligoclonale,
-analize ADN: mutaii ale genei SOD (SLA familial ), mutaii ale receptorilor
androgenici (boala Kennedy), mutaii ale genei hexozaminidazei (forma juvenil a bolii
neuronului motor), mutaii ale genei SMA (debut tardiv al atrofiei musculare spinale),
etc.,
-biopsia muscular.

Electromiografia (EMG) s-a dovedit a fi o investigaie de mare valoare n stabilirea

diagnosticului de SLA i n elucidarea fiziopatologiei bolii.
Apariia denervrii se traduce pe EMG prin activitate spontan anormal (n
repaus): prin potenialele de fibrilaie (aparine unei singure fibre musculare) i de
fasciculaie (fasciculaia aparine unei uniti motorii; unitatea motorie reprezint grupul
de fibre musculare inervate de un singur motoneuron alfa). La efort, traseul electric al
muchiului denervat este srac (datorit dispariiei unitilor motorii) i exist o cretere
a amplitudinii i duratei potenialelor de aciune a unitilor motorii rmase.
Neuroimagistica cerebral i a mduvei spinrii este important pentru excluderea
tulburrilor de tip structural, inflamator sau infiltrativ care pot cauza sindrom de neuron
motor central.

Diagnosticul pozitiv
 n mai 1990 (El Escorial, Spania) Federaia Mondial de Neurologie a stabilit criteriile
diagnostice pentru SLA. Ulterior aceste criterii au fost modificate la Airlie House, Virginia, SUA
(1998).
Cele patru regiuni ale nevraxului posibil afectate n suferina neuronului motor periferic sunt:
bulbar, cervical, toracal i lombosacrat.
Prin urmare, se consider ca fiind:
SLA definit dac examenul clinic evideniaz semne de NMC i NMP n trei regiuni ale
nevraxului.
SLA probabil dac exist semne de NMC i NMP n doar dou regiuni plus semne de NMC
situate rostral de semnele de NMP.
SLA posibil dac exist semne de NMC i NMP ntr-o singur regiune sau are doar semne de
NMC n dou regiuni. De asemenea, "SLA posibil" i implic i pe cei cu semne de NMP i
NMC n dou regiuni, dar fr semne de NMC detectate rostral de semnele de NMP.
SLA probabil susinut paraclinic presupune semne de NMC ntr-una sau mai multe regiuni
plus semne de NMP evideniate prin electromiografie n cel puin dou regiuni.
Semnele de NMC sunt: clonus, semnul Babinski, absena reflexelor cutanate abdominale,
hipertonia, pierderea dexteritii.
Semne de NMP sunt: atrofie i slbiciune muscular. Dac sunt prezente doar fasciculaii se
caut prin electromiografie denervarea activ.
Examinarea n evoluie poate fi de folos, deoarece progresia bolii poate avansa pacientul n alt
categorie, clarificnd diagnosticul cu posibilitatea de a include pacientul n programe de cercetare.

Diagnostic diferenial
Principalele diagnostice difereniale n boala neuronului motor sunt expuse mai jos:
- Leziunile focale ale cortexului motor foarte rar pot mima SLA; EMG este important pentru
diagnostic;
Leziunile de baz de craniu prezint semne ale nervilor cranieni; CT cu fereastr osoas ajut la
diagnosticul pozitiv;
- Mielopatia spondilotic cervical prezint deficit de for la nivelul membrelor, care adesea
se stabilizeaz, sau poate fi progresiv; debutul este asimetric; pot exista semne asociate de
NMC i de NMP la membrele superioare; exist uneori paraparez spastic i ocazional
fasciculaii la nivelul membrelor superioare; IRM cervical arat compresiunea medulo-
radicular la acest nivel;
- Compresiunea mduvei cervicale sau a jonciunii cervico-medulare prin tumori ale regiunii
cervicale sau ale gurii occipitale pot da semne clinice de NMC i NMP; IRM cervical i al
fosei cerebrale posterioare evideniaz natura compresiunii la acest nivel;
- Miastenia gravis prezint semne de trunchi cerebral asociate cu fatigabilitate, fr atrofii i
fr semne de NMC; sunt prezeni anticorpii anti receptor de acetilcolin.
Tratament
Dei SLA este incurabil, nu este netratabil. Pn n prezent, un singur medicament i-a
demonstrat clar efectul n ncetinirea progresiei SLA. n cadrul a dou trialuri dublu-orb i placebo
controlate, Riluzol s-a dovedit a prelungi supravieuirea pacienilor cu SLA cu aproximativ 10%.
Mecanismul de aciune este probabil reducerea toxicitii mediat de glutamat, predominant prin
inhibarea eliberrii acestuia asociat cu blocaj postsinaptic.

Cteva simptome i tratamentul lor

Simptom Cauz Tratament

crampe modificri n funcia Sulfat de chinin, 200 mg /zi

motorie
Carbamazepin; Verapamil
Fenitoin; Magneziu

spasticitate alterarea tracturilor Baclofen 10-80 mg/zi Tizanidina

corticospinale 6-24 mg/zi
Dantrolen 25-100 mg/zi
Baclofen intratecal

sialoree afectare bulbar Aspiraie,

Atropin 0.25-0.75mg,
3 pe zi
Amitriptilin oral
Iradierea glandei salivare
hipersecreie bronic, slbiciunea musculaturii cu Carbocistein sirop
reflex de tuse slbit inervaie bulbar i a
250-750 mg 3/zi
muchilor respiratori

Labilitate emoional sindrom pseudobulbar Amitriptilin

anxietate multifactorial Lorazepam oral 0.5-4 mg/zi

Diazepam supozitoare

respiraie deficitar slbiciunea musculaturii Morfin oral

 respiratorii Benzodiazepine

constipaie sedentarism, deshidratare, hidratare, msuri dietetice,

opiacee laxative

durere imobilitate, rigiditate confort, analgetice, opiacee,

antidepresive, gabapentin

insomnie disconfort, durere, depresie, confort,antidepresive, hipnotice,

insuficien respiratorie analgezie

depresie frustrare, lips de asistare psihologic,

comunicare, etc antidepresive.

Compromiterea funciei respiratorii reprezint o surs de dizabilitate semnificativ precum i

cauza de moarte la majoritatea pacienilor cu SLA. Ventilaia noninvaziv poate mbunti confortul
pacientului i l poate menine n via. Cu toate c un numr mic de pacieni cu SLA aleg ca ultim
variant traheostomia i ventilaia permanent asistat, aceast opiune trebuie analizat cu atenie. Un
mediu familial i resurse financiare corespunztoare pot permite pacientului s ramn acas i s fie
ventilat.
Suportul nutriional agresiv este de asemenea esenial. Motivul este nu doar afectarea bulbar
care limiteaz aportul alimentar, ci i faptul c nevoile calorice ale pacienilor cu SLA sunt mai ridicate,
dup cum arat o serie de studii. Tratamentul iniial const de obicei din modificri n diet. In ultim
instan, va fi necesar efectuarea unei gastrostomii.
Evaluarea n dinamic a abilitaii de comunicare la pacienii cu SLA este un element esenial al
terapiei. Muli pacieni vor dezvolta dizartrie ce va evolua spre incapacitatea de a vorbi.
Terapia vorbirii s-a dovedit a fi de folos n special la pacienii cu predominana simptomelor
bulbare i mai puin la cei cu predominana slbiciunii la nivelul extremitilor. Cnd limbajul vocal nu
mai poate fi utilizat, exist opiuni precum sintetizatoarele de voce computerizate (pentru cei ce-i pot
folosi extremitile) sau sisteme bazate pe micrile oculare.
Terapia fizic i ocupaional ca i sistemele protetice pot mbunti considerabil capacitile
funcionale ale bolnavului. Deficitul de for localizat poate produce tulburri de mers, adesea cauzate
de cderea bilateral a piciorului. Orteza glezn-picior poate restabili mersul normal. n deficitul de
for major al membrelor inferioare, implicarea fizioterapeutului este crucial (bastonul special este
indicat i eficient). De asemenea, dizabilitatea datorat slbiciunii musculare a membrelor superioare
poate fi tratat cu suporturi, bretele, modificarea instrumentelor utilizate zilnic.
Diagnosticul prenatal: este posibil prin analiza ADN extras din celulele fetale, fie prin amniocentez
la 15-18 sptmni, fie din vilozitile coriale la 10-12 sptmni. Important este ca mutaia genetic
care cauzeaz SLA s fie identificat n familie naintea efecturii testului prenatal (3).

Evoluie i prognostic
 S-a estimat c peste 40% din motoneuronii coarnelor anterioare medulare sunt pierdui n
momentul descoperirii anomaliilor motorii. Acest lucru sugereaz existena unei lungi perioade
preclinice n cadrul SLA.
n toate cazurile, modelul sugereaz c extinderea rostral-caudal este mai rapid dect cea
caudal-rostral.
n decursul bolii pot surveni ameliorri tranzitorii, perioade de evoluie n platou sau agravri
brute, ns remisiunea spontan a bolii este excepional de rar. Durata medie de via este de 3-4 ani
de la declanarea bolii, dei exist pacieni ce triesc peste 10 ani, n timp ce alii ajung la exitus ntr-un
interval de cteva luni.

Bjenaru O.: Actualiti n diagnosticul i tratamentul bolii Parkinson; Media Med Publicis,
Bucureti, 2010; pg. 7, 13, 22-27, 41-44, 65-69.
Deng HX i colab.: Mutations in UBQLN2 cause dominant X-linked juvenile and adult-onset
ALS and ALS/dementia, Nature 2011.
Haufsmidt A., Lucking C.H.: Neurologie integral, Ed. Polirom, Bucureti 2002, pg. 174-176,
162-163.
Olanow W.C., Stern M.B., Sethi K.: The scientific and clinical basis for the treatment of
Parkinson Disease; Neurology vol.72, no. 21, suppl.4, 2009; pg.S4-7.
COMA
Definiia comei
Fiziopatologia comei
Etiologia comei
Alte tulburri ale strii de contien
Primul ajutor acordat unui comatos
Anamneza comei
Examenul clinic general al unui comatos
Examenul neurologic
Clasificarea diagnosticului diferenial al comei
Investigaiile pacientului n com
Principii generale de tratament n com

DEFINIIA COMEI
Coma este o stare patologic determinat de perturbri funcionale encefalice,
care implic pierderea strii de contien, a sensibilitii i motilitii voluntare, iar n
stadiile avansate, alterarea funciilor vegetative i metabolice. Cuvntul coma nseamn
n limba greac somn profund.

ETIOLOGIA COMEI
Contiena depinde de integritatea sistemului reticular activator ascendent
(SRAA) al trunchiului cerebral. SRAA este format din insule de celule nervoase dispuse
n reea n substana alb din bulb, punte, mezencefal, i care se continu caudal cu
lamina reticulat intermediar gri a mduvei spinrii i rostral cu subtalamusul,
hipotalamusul i talamusul. Se gsesc nuclei n formaia reticulat. Starea de veghe
cortical depinde de proiecia formaiei reticulate spre nucleii reticulai talamici i
cortex.
Neurotransmitorii implicai n sistemul de veghe nu sunt n ntregime
determinai. Sunt importante sistemele colinergice, noradrenergice i serotoninergice.
Activitatea acestor neurotransmitori este controlat prin aferene excitatorii
(glutamatergice) i inhibitorii (GABA-ergice acidul gama aminobutiric).
Dac structura SRAA este lezat sau dac este afectat chimia
neurotransmitorilor, contiena poate fi afectat.
Cauzele comei pot fi urmtoarele:
Procesele expansive supra sau subtentoriale produc creterea presiunii
intracraniene i genereaz semne focale clinice neurologice. Tumorile sau
hematoamele, infarctele cu edem cerebral, abcesele, encefalitele focale i
trombozele sinusurilor venoase pot constitui astfel de leziuni.
Leziunile distructive subtentoriale sau efectul local al toxicelor pot afecta direct
SRAA. Aceste leziuni se produc n infarctul trunchiului cerebral, n
rombencefalit, n demielinizarea trunchiului cerebral i n intoxicaia voluntar
cu sedative.
 Afectarea difuz a cortexului cerebral. Vtmarea cortical bilateral este cel mai
frecvent ntlnit n hipoxie i ischemie dar poate fi ntlnit i n hipoglicemie,
cetoacidoz, anomalii electrolitice, meningite bacteriene, encefalite virale,
encefalomielite postinfecioase. Aceeai patologie se ntlnete i n hemoragia
subarahnoidian.

ALTE TULBURRI ALE STRII DE CONTIEN

De la starea de veghe i pn la starea de com profund exist mai multe forme
descrise mai jos:
1) Confuzia este tulburarea contienei caracterizat prin pierderea capacitii de
gndire clar i de a percepe, de a rspunde i de a-i aminti stimuli obinuii; exist
de asemenea dezorientare temporo-spaial. Confuzia implic o tulburare
generalizat a funciei corticale cerebrale care se asociaz frecvent cu anomalii pe
EEG.
2) Delirul este o stare mai puternic de tulburare a contienei cu agitaie motorie,
halucinaii tranzitorii, dezorientare i iluzii.
3) Obnubilarea este o tulburare a ateniei asociat cu retardare psihomotorie.
4) Stupoarea este o stare n care pacientul zace cu ochii nchii, pare adormit dar
poate fi trezit la stimuli viguroi, are o activitate motorie limitat i n mod frecvent
este lipsit de limbaj.
5) Coma este o stare psihologic de lips de trezire n care subiectul zace cu ochii
nchii i arat o stare psihologic de lips de rspuns la stimuli externi sau necesiti
interne. Stadialitatea comei se pote face dup scara Glasgow.
6) Starea vegetativ. O condiie clinic de pierderea contienei fa de sine i
anturaj n care pacientul respir spontan, are o circulaie stabil i prezint cicluri de
ochi nchii i ochi deschii care pot simula somnul sau trezirea. Aceasta poate fi o
stare tranzitorie n recuperarea comei sau poate persista pn la moarte. Cnd
cortexul cerebral recupereaz mai ncet dect trunchiul cerebral sau cnd cortexul
este ireversibil lezat, pacientul intr ntr-o stare vegetativ fr funcie cognitiv. n
trecut starea vegetativ persistent se numea coma vigil, sindromul apalic,
moartea cerebral, moartea neocortical sau demena total.
7) Mutismul akinetic. Definete o condiie similar de iresponsabilitate dar
aparent bolnavul este atent i cu rspuns la stimuli pe EEG cu unde alfa reactive i
teta. Diferena major fa de starea vegetativ, n care exist tonus n muchi i
rspuns n flexie sau extensie, este aceea c n mutismul akinetic exist hipotonie
muscular i nu exist rspuns la durerea periferic. Aceast stare este dat de leziuni
bilaterale ale lobului frontal, leziuni corticale difuze sau leziuni ale substanei
profunde cenuii.
8) Sindromul locked-in. Este cauzat de leziuni pontine ventrale bilaterale
implicnd lezarea tracturilor cortico-spinale, cortico-pontine i cortico-bulbare.
Pacientul prezint paralizie total sub nivelul perechii a III-a de nervi cranieni, cu
toate c poate s deschid ochii, s-i ridice i s-i coboare, dar nu poate s-i
 mobilizeze pe orizontal i nici s fac alte micri voluntare. Pacientul poate
semnala c este de acord sau nu, rspunznd numerar prin cderea pleoapelor. Stri
similare exist ocazional la bolnavii cu polineuropatie sever, miastenie gravis i
dup folosirea agenilor blocani neuromusculari.
9) Pseudo-coma. Rar, exist pacienii care par a fi n com fr leziuni anatomice,
metabolice, toxice sau psihiatrice. Testele trunchiului cerebral sunt normale. De
asemenea i activitatea proieciilor cortico-pontine este intact. Pacienii nu sunt n
com.
10) Abulia este o apatie sever, n care pacienii prezint o anumit atenuare a
simurilor, a mentalului i a comportamentului, astfel nct nu se mic i nici nu
vorbesc spontan.
11) Catatonia se poate prezenta ca o stare de muenie, cu scderea dramatic a
activitii motorii. Meninerea posturii corpului, cu abilitatea de a sta n picioare sau n
ezut, o distinge de stuporul organic patologic. In general, este o manifestare psihiatric
ns poate fi imitat de disfuncii ale lobului frontal sau indus de anumite medicamente.

PRIMUL AJUTOR ACORDAT UNUI COMATOS

La pacienii incontieni este foarte important protejarea cilor aeriene, respiraia,
suportul circulaiei, i administrareea necesarului de glucoz. Se practic frecvent
intubarea traheal, nu numai pentru respiraie ci i pentru a preveni aspiraia vomei. Este
important de notat frecvena respiratorie naintea intubrii i naintea instituirii
ventilaiei mecanice. Depresia respiraiei poate fi dat de supradozarea drogurilor sau
poate fi datorat unor tulburri metabolice; creterea respiraiei poate fi dat de hipoxie,
hipercapnee sau acidoz iar fluctuaia respiraiei de leziuni ale trunchiului cerebral.
Posibilitatea ca scderea respiraiei s fie cauza comei trebuie avut n vedere la cei cu
tulburri respiratorii.
Dup asigurarea adecvat i monitorizarea oxigenului i circulaiei necesare se determin
glicemia i se fac estimri biochimice i toxicologice. Este bine s se administreze 25-50g dextroz n
bolus n ciuda controversei folosirii glucozei intravenoase la cei cu leziuni cerebrale ischemice sau
anoxice. S-a argumentat c extra glucoza n acest caz poate crete producerea local de acid lactic prin
glicoliz anaerob i eventual s nruteasc leziunea ischemic sau anoxic. n practic, la cei cu
leziuni cerebrale ischemice sau anoxice i n prezena cetoacidozei diabetice administrarea glucozei nu
este imediat duntoare iar la cei aflai n hipoglicemie le poate salva viaa. O dat cu administrarea
glucozei se poate da i tiamin n bolus pentru a preveni precipitarea encefalopatiei Wernicke.
O parte esenial a resuscitrii include stabilirea tensiunii arteriale, a pulsului, a temperaturii,
inseria unei linii intravenoase, i stabilitatea gtului, mpreun cu examinarea pentru o eventual
meningit. Este dificil la cei cu traumatism s asiguri stabilitatea gtului dar asigurarea libertii cilor
aeriene i identificarea meningitei la un pacient febril, probabil c trebuie s precead stabilizarea
gtului. La un pacient febril, n com, cu meningit, administratea unei doze de penicilin
intramuscular naintea internrii este benefic.
ANAMNEZA COMEI
Coma este prezent n una din cele trei situaii:
 o evoluie previzibil a unei boli tiute i n progresie: infarct focal de trunchi cerebral evolutiv,
proces expansiv intracranian cunoscut care se agraveaz;
un eveniment imprevizibil la un bolnav cunoscut cu o anumit afeciune: aritmie cardiac
cunoscut, existena unei infecii;
un eveniment total neateptat: istoricul unei crize, traumatism, boal febril, sau tulburri
neurologice focale.
Un pacient n colaps gsit pe o strad aglomerat sau ntr-un oficiu necesit alte investigaii fa de
altul gsit n com n pat nconjurat de sticle goale de sedative.
Agenii antiaritmici, cum ar fi procainamida ori quinidina, sugereaz existena unei
afeciuni coronariene cu posibil infarct miocardic. Acenocumarolul este administrat
pacienilor cu tromboz venoas ori embolie pulmonar, celor cu risc de embolii
cerebrale, si celor cunoscui cu ischemie cerebral.
Pacienii gsii incontieni la locul unui accident pot avea traumatisme craniene;
in mod alternativ, pierderea brusc a contienei poate preceda i cauza traumatismul
cranio-cerebral.
De asemenea, trebuie sa se tie dac pacientul se plngea de simptome nainte de
instalarea comei. Aceste simptome comune pot fi: cefaleea naintea hemoragiei
subarahnoidiene, dureri n piept n disecia aortic sau infarctul miocardic, modificarea
ritmului i a amplitudinii respiratorii n hipoxie, redoarea cefei n meningoencefalit sau
vertij n accidentele vasculare ale trunchiului cerebral. Greurile si varsturile sunt
comune n otrviri.
Coma se poate datora de asemenea creterii presiunii intracraniene.
Descrierile nsoitorilor, cum ar fi cderea pe o parte, dizartria sau afazia, ptoza
palpebral, dilatarea pupilar, pot ajuta la localizarea leziunilor structurale.

EXAMENUL CLINIC GENERAL AL UNUI COMATOS

Aspectul general al pacientului poate furniza informatii:
-hainele rupte ori sfiate pot sugera un atac;
-voma poate fi un semn de hpertensiune intracranian;
- incontinena urinar ori fecal indic o criz epileptic ori poate fi rezultatul unei
disfuncii vegetative generalizate, de aceeai cauz ca i coma;
-caexia sugereaz cancer, disfuncii inflamatorii cronice, boala Addison, encefalopatia
Wernicke;
- alcoolicii cu ciroz prezint frecvent: ginecomastie, atrofie testicular i lipsa prului
pubian i axilar.
Febra indic de obicei infecie sau leziuni ale trunchiului cerebral sau
diencefalului, care afecteaz centrii temperaturii. Mai frecvent combinaia com - febr
indic o infecie sistemic ca pneumonia sau septicemia sau o cauz cerebral ca
meningita, encefalita sau abcesul. Cnd crizele epileptice apar mpreun cu febra se
suspicioneaz o encefalit sau un abces cerebral. Hipotermia este cel mai frecvent
ntlnit ca o complicaie a unui AVC la un btrn gsit czut n cas dup ore sau zile
de la debutul AVC. Hipotermia exist i dup intoxicaia cu alcool sau barbiturice, cu
absena circulaiei periferice i, rar, cu mixedem profund.
Frecvena cardiac reprezentat prin tahicardie sau bradicardie poate fi
important n identificarea cauzei hipoperfuziei cerebrale. Neregularitatea pulsului pune
problema fibrilaiei atriale i a bolii embolice asociate. Bradicardia exist n tulburrile
de conducere cardiace, folosirea beta-blocantelor, n come toxice cu morfin, alcool,
digital i n sindromul de hipertensiune intracranian. Tahicardia se ntlnete n
hipovolemie, febr, hipertiroidism, anemie, administrarea unor medicamente ca atropina
i alte anticolinergice, n administrarea cocainei.
Hipotensiunea arterial poate indica oc (prin hipovolemie, hemoragie masiv
intern sau extern, etc), infarct miocardic, anevrism rupt de aort, septicemie,
intoxicaie cu alcool sau intoxicaie cu barbiturice. Poate arta de asemenea diabet
zaharat sau boala Addison.
Hipertensiunea arterial este de ajutor mai mic n diagnosticul comei dar poate fi
cauza hemoragiei cerebrale sau a encefalopatiei hipertensive sau rezultatul unei leziuni
cerebrale.
Respiraia poate fi compromis de necesitatea administrrii sedativelor.
ncetinirea sau superficializarea respiraiei (dar cu meninerea ritmului bine reglat) ridic
problema intoxicaiei medicamentoase sau existena unei depresii metabolice.
Respiraia Kussmaul se caracterizeaz printr-o scdere a frecvenei respiratorii
compensat printr-o cretere a amplitudini respiraiei i sugereaz coma cu acidoz
metabolic dar poate s apar i n leziuni de trunchi cerebral, cauznd hiperventilaia
neurogen central.
Respiraia CheyneStokes semnific o lezare uoar, bilateral a emisferelor cerebrale sau o
deprimare metabolic i n mod normal nsoete coma uoar.
Respiraia tip Biot are o frecven mic (ritm rar), cu pauze inegale de 10-20 secunde i se
ntlnete n comele grave, putnd preceda starea agonic. Poate exista i n comele din meningite.
Gfiturile agonice reflect lezarea bilateral a trunchiului cerebral inferior i sunt
binecunoscute ca tipare respiratorii terminale ale unei afeciuni cerebrale foarte severe.
Respiraia central neurogen se refera la respiraia rapid, de la 40 la 70 de
respiratii pe minut; de obicei este cauzat de lezari centrale tegmentale pontine, ventral
de apeduct sau de ventricolul IV. Acest tip este rar i trebuie difereniat de hiperventilaia
reactiv ce rezult din anomalii metabolice sau din hipoxemia secundar unei afeciuni
pulmonare.
Respiraia ataxic este neregulat n amplitudine i frecven si se datoreaz de
obicei leziunilor medulare. Aceasta, mpreun cu paralizia bilateral a nervului VI poate
fi semnal de alert n compresiunea trunchiului cerebral rezultat n urma herniei
tonsilare (i nu numai).
Evacuarea secreiilor traheo-bronho-alveolare i nazo-oro-faringiene degaj
arborele respirator i cmpul de hematoz. Aceast degajare nu este posibil cnd exist
bronhoplegie, absena reflexului de tuse i absena deglutiiei, toi aceti factori ducnd
la acumularea secreiilor n plmn, trahee, laringe i faringe. Respiraia devine
stertoroas, zgomotoas, faa se cianozeaz, bolnavul face eforturi de respiraie, i
gargarisete n faringe secreiile.
Mirosul aerului expirat de bolnavul incontient poate indica intoxicaia cu alcool,
sau ridic problema diabetului sau a unei come uremice sau hepatice.
Aspectul tegumentelor i a mucoaselor poate identifica anemia, icterul, cianoza
sau intoxicaia cu monooxid de carbon. Echimoza scalpului sau a mastoidei, sau
prezena sngelui n conductul auditiv extern sau nri suspicioneaz fractura de baz de
craniu. Echimoza prezent pe suprafaa corpului ridic problema traumatismului.
Exantemul indic prezena unei infecii virale cauznd meningoencefalit sau septicemie
meningococic, sau problema unei boli hemoragice. Hiperpigmentarea indic boala
Addison. Leziuni tegumentare buloase aprnd la palme i genunchi dup 24 de ore de
la ingestie sunt frecvent vzute n intoxicaia barbituric cu doze masive. Sarcomul
Kaposi, leziuni anogenitale herpetice sau candidoza oral pot ridica problema bolii
SIDA cu afectarea sistemului nervos central.
Leziunile pielii i erupii n come (Harrison's Principles of Internal Medicine, 1987) sunt expuse
n tabelul de mai jos:

Leziuni sau erupii Cauze posibile

Semne punctiforme la plica Abuz de opiacee
cotului (post injecii
intraveoase)
Tegumente palide Anemie sau hemoragie
Hiperpigmentare Porfirie sau boala Addison (insuficien
suprarenal cronic)
Edem pstos al feei i Mixedem (hipotiroidie)
extremitilor, edem palpebral,
piele uscat, aspr i rece
Cianoz generalizat Hipoxemie sau intoxicaie cu CO2
Cianoz cenuiu albastr Intoxicaie methemoglobinic
Cianoz localizat Emboli arteriali sau vasculit
Tegumente rou viiniu Intoxicatie cu CO
Icter Disfuncie hepatic sau anemie hemolitic
Peteii Coagulare intravascular diseminat,
purpur trombocitopenic trombotic,
droguri
Echimoze Traumatisme, folosirea corticosteroizilor,
coagulare anormal prin suferin
hepatic, sau folosirea anticoagulantelor
Teleangiectazii Alcoolism cronic, malformaii vasculare
cerebrale
 Erupie vezicular
Erupie maculo papuloas
Alte leziuni tegumentare
Herpes simplex, varicel, boala Behet,
medicamente
Candidoz, tifos, cryptococoz,
toxoplasmoz, leptospiroz, endocardit
bacterian subacut, oc toxic
stafilococic, febr tifoid, septicemie cu
pseudomonas, colagenoze:
dermatomiozit, lupus eritematos
diseminat

Din punct de vedere cardiovacular ascultarea i examinarea inimii poate indica o

boal valvular i posibilitatea unei endocardite. Sufluri carotidiene pot indica prezena
unei boli cerebrovasculare.
Examinarea abdomenului poate releva semne traumatice sau ruptura unui viscer,
ascit sau diverse visceromegalii.
Hepatomegalia sau splenomegalia suspicioneaz posibilitatea unui unt portocav, iar rinichiul
polichistic existena unei hemoragii subarahnoidiene.
Examinarea craniului i a coloanei vertebrale este important i clinicianul
trebuie s caute totdeauna rigiditatea cefei. Testele Kernig i Brudzinski trebuie s
diferenieze ceafa de lemn dat de iritaia meningeal de cea indus de angajarea
amigdalelor cerebeloase n gaura occipital. Testele Kernig i Brudzinski pozitive
mpreun cu ceafa de lemn implic inflamaia meningelui lombar i sugereaz un proces
meningitic difuz. Dac cele dou teste sunt negative, i exist totui ceaf de lemn
singur aceasta sugereaz conul de presiune foraminal (angajarea amigdalelor
cerebeloase n gaura occipital). Redoarea cefei exist i n meningita carcinomatoas.
Examinarea fundului de ochi (FO): Prezena edemului papilar sau a hemoragiei
fundului de ochi sau emboliei mpreun cu caracteristicile HTA sau a retinopatiei
diabetice sunt importante. Examinarea FO poate confirma existena hipertensiunii
intracraniene prin prezena edemului papilar. Absena edemului papilar nu exclude
existena hipertensiunii intracraniene.
Retina este congestionat i edemaiat cu marginile discului papilar terse n
intoxicaia cu alcool metilic.
Examinarea ochilor include observarea corneei, conjunctivei, sclerei, irisului si
genelor. Edemul conjunctivei i pleoapei apare n insuficiena cardiac congestiv i
sindromul nefrotic. Enoftalmia indic deshidratare. Icterul scleral se observ n boli
hepatice, iar culorarea galben a tegumentelor fr implicarea sclerelor se poate datora
medicamentelor, cum ar fi rifampicina. Inelul Kayser Fleischer este observat n
degenerescena hepato-lenticular (boala Wilson). Arcul senil este observat ca semn al
mbtrnirii, dar i n hiperlipidemie; embolismul grsos poate cauza peteii la nivelul
conjunctivei.
 Examenul otoscopic poate evidenia hemotimpan sau otoree, ntr-o fractur de
baz de craniu ce implic sinusul pietros, dar i ntr-o infecie a urechii medii. Infeciile
urechii, mastoidei i sinusurilor paranazale sunt sursele cele mai comune ale abceselor
cerebrale.
Examinarea cavitii bucale: Igiena oral precar sau abcesele orale pot fi sursa
unor infecii pulmonare grave cu hipoxemie asociat. Pustulele nasului sau ale buzei
superioare pot infecta sinusul cavernos prin vena angular. Leziunile limbii, vechi sau
noi (limba mucat la nivelul marginilor ei laterale), sugereaz crizele epileptice.
Pigmentarea albastru negricioas de-a lungul marginilor gingivale poate fi observat n
anumite intoxicaii cu metale grele (bismut, mercur, plumb).
Examinarea ganglionilor superficiali poate identifica o limfadenopatie
generalizat care nu este specific. Se poate asocia cu neoplasm, infecii (SIDA), boli
vasculare de colagen, sarcoame, hipertiroidism, boala Addison sau reacia la
medicamente (la fenitoin n special). Inflamarea local a nodulilor limfatici poate ns
oferi indicii ale unei tumori primare ori sursa unei infecii. .
Examinri variate: Examenul snilor la femei si a testiculelor la barbai i tueul
rectal pot dezvlui tumori primare. Sngele prezent n tractul gastrointestinal poate
dezvlui o encefalopatie hepatic la pacienii cu ciroz.

EXAMENUL NEUROLOGIC
Poziia, postura i micrile spontane ale pacientului incontient trebuie notate. Examinarea
neurologic trebuie s defineasc nivelul contienei, activitatea trunchiului cerebral i s identifice
semne de lateralizare .
Aprecierea neurologic a comei se face urmrind parametrii expui mai jos:

Funcie Rspuns/ reacie

Scara Glasgow a comei Deschiderea ochilor
Rspunsul motor
Rspunsul verbal

Funcia trunchiului cerebral Reflexul pupilar

Rspunsuri corneene
Micri spontane oculare
Rspunsuri oculocefalice
Rspunsuri oculovestibulare
Paternul respiraiei

Funcia motorie Rspunsul motor

Tonusul muscular
Reflexele osteotendinoase
Crizele epileptice
 Nivelul contienei este cel mai bine definit prin scara Glasgow. Rspunsul la
comenzi, pronunarea numelui pacientului i stimulii dureroi aplicai sunt observai prin
deschiderea ochilor, micarea membrelor i rspunsul verbal dat de bolnav. Deschiderea
ochilor este uor de apreciat dei absena rspunsului ntlnit n coma profund nu
trebuie confundat cu rspunsul voluional negativ al bolnavului psihic.
Scara Glasgow gradeaz profunzimea comei. Se evalueaz toi cei trei parametri
astfel:
-deschiderea ochilor: ochii nu se deschid: 1 punct
la stimuli dureroi: 2 puncte
la comand verbal: 3 puncte
se deschid spontan: 4 puncte
-rspunsul motor: fr rspuns motor: 1 punct
sinergisme de extensie: 2 puncte
sinergisme de flexie: 3 puncte
fr int la stimuli dureroi: 4 puncte
cu un anume scop, la stimuli dureroi: 5 puncte
cu un scop la comand: 6 puncte
-rspuns verbal: fr rspuns verbal: 1 punct
neinteligibil: 2 puncte
neadecvat: 3 puncte
confuz: 4 puncte
prompt, orientat: 5 puncte
Coma este profund dac suma celor trei parametri este mai mic de 6; coma este
medie dac suma lor este 6-7; coma este uoar dac suma este mai mare de 7.
Este necesar evaluarea tuturor celor trei parametri.

Funcia trunchiului cerebral

Reflexele trunchiului cerebral sunt importante pentru identificarea acelor leziuni
care afecteaz SRAA. Urmtoarele reflexe sunt importante:
Reaciile pupilare. Mrimea, egalitatea i reflexul fotomotor sunt notate. Midriaza
unilateral cu pierderea reflexului fotomotor sugereaz o hernie uncal
hipocampic sau un anevrism de arter comunicant posterioar. Leziunile
mezencefalului determin pierderea reflexului fotomor cu poziia intermediar a
pupilelor; leziunile pontine determin mioz dar cu pstrarea reflexului fotomotor.
Midriaza fix este un indicator a hernierii centrale diencefalice i se poate
diferenia de midriaza indus de agenii atropin-like prin folosirea picturilor de
pilocarpin care determin mioz dac dilataia este rezultatul pierderii inervaiei
parasimpatice dar sunt ineficiente dac este farmacologic. Sindromul Horner este
ipsilateral n leziunile hipotalamusului, talamusului, sau trunchiului cerebral, cnd
se poate asocia cu anhidroza prii ipsilaterale a corpului. Insuficiena hepatic sau
renal i alte forme de com metabolic pot da mioz relativ. Majoritatea
intoxicaiilor medicamentoase tind s induc mioz i reactivitate pupilar lene,
 iar hemoragia pontin determin pupile miotice date de stimularea parasimpatic.
Modificrile pupilare sunt urmtoarele n funcie de leziune:
-leziune pontin: pupile miotice,
-nervul III lezat: midriaz fix cu ptoz palpebral,
-leziune tectal: midriaz fix,
-leziune mezencefalic: poziie fix intermediar,
-leziune diencefalic: pupil miotic reactiv.
Rspunsuri corneene. Reflexul cornean este n mod frecvent pstrat chiar cnd
coma este profund. Dac reflexul cornean este absent la un bolnav aflat ntr-o
com superficial se pune problema unei come induse de medicament sau a unei
anestezii locale a corneei. Pierderea reflexului cornean, dac se exclude o com
medicamentoas, nseamn un prognostic prost.
Micrile oculare. Poziia de repaus a ochilor i prezena micrilor spontane
oculare trebuie notate. Devierea conjugat a ochilor ridic problema unei leziuni
ipsilaterale emisferice sau controlaterale a trunchiului cerebral. Anomalii n
privirea vertical sunt mai puin comune la comatoi dar coborrea ochilor sub
meridian poate fi dat de lezarea tectumului mezencefalic sau de o com
metabolic. Poziia de repaus a ochilor este n mod normal conjugat i centrat
dar poate fi disconjugat cnd exist leziuni ale oculomotorului comun sau ale
nervului abducens la nivelul trunchiului cerebral sau de-a lungul tracturilor lor.
Privirea alternativ periodic sau privirea ping-pong este o deviaie ocular
orizontal conjugat repetitiv de cauz incert. Nistagmusul spontan este rar n
com i el reflect interaciunea dintre sistemul oculovestibular i cortexul cerebral.
Nistagmusul retractor, n care ochii se mic neregulat napoi spre orbit i
nistagmusul convergent pot apare n leziuni ale mezencefalului. Bobingul ocular, o
micare ocular brusc intermitent n jos, se ntlnete n leziunile destructive ale
prii superioare a punii, n hematomul cerebelos sau n hidrocefalie.
Micrile oculare reflexe. Se testeaz prin reflexul oculocefalic i oculovestibular.
Reflexul oculocefalic sau fenomenul ochilor de ppu, se testeaz prin rotarea
capului pacientului dintr-o parte n alta i se observ micarea ochilor. n coma cu
trunchiul cerebral intact ochii se mic conjugat i-n direcia opus micrii capului.
La cei cu depresie pontin, reflexul oculocefalic este pierdut i ochii rmn n poziie
intermediar cnd capul este ntors.
Reflexul oculovestibular este mai fidel i trebuie studiat. Se instileaz 50-200 ml ap
rece cu ghea (0 C) n canalul auditiv extern. Rspunsul normal la pacientul
contient este apariia unui nistagmus cu faza rapid n direcia opus stimulrii.
Rspunsul tonic cu micrile conjugate ale ochilor spre direcia de stimulare indic o
punte intact i sugereaz o cauz supratentorial a comei. Un rspuns disconjugat
sau nici un rspuns indic lezarea trunchiului cerebral sau depresia lui. Ambele
urechi pot fi stimulate separat. Dac irigarea unilateral cauzeaz micri verticale
oculare exist posibilitatea supradozrii drogului deoarece multe droguri afecteaz
micrile oculare laterale.
 Valoarea testului oculovestibular la cei fr semne oculare de lateralizare este
considerabil deoarece el identific nu numai trunchiul cerebral intact i conexiunile
cortico-pontine dar i existena unei leziuni intrinseci a trunchiului cerebral cauznd
postur disconjugat a ochilor.
Respiraia. Dac pacientul este vzut nainte ca respiraia s fie asistat prin
tehnici moderne, existena unui ciclu periodic respirator lung sugereaz o leziune
nalt a trunchiului cerebral. Hiperventilaia central neurogen implic o leziune
n partea superioar a punii. Ciclul periodic respirator scurt, care nseamn un
prognostic prost, implic leziuni n partea inferioar a trunchiului cerebral.

Funcia motorie
Examinarea motorie la un pacient comatos ncepe cu descrierea poziiei de repaus
a corpului i extremitilor, a micrilor involuntare care antreneaz faa sau membrele i
asimetria reflexelor, fiind comparate cele dou pri ale corpului.
Deviaia conjugat a ochilor i capului de partea leziunii cu hemiplegie contralateral,
sugereaz o leziune supratentorial.
Rotaia extern a membrului inferior este un semn de hemiplegie sau fractur de
old.
Rigiditatea prin decerebrare este o postura bilateral cu extensia braelor i
antebraelor, cu minile flectate i n pronaie, cu membrele inferioare n extensie,
adducie i rotaie intern. Leziunile pot fi mezencefalice sau pot fi localizate n partea
caudal a diencefalului. Rigiditatea prin decorticare este asemntoare cu
rigiditatea prin decerebrare, cu excepia faptului c braele sunt n adducie i antebraele
sunt n flexie. Este rezultatul unor leziuni diverse, grave, a ambelor emisfere cerebrale
deasupra mezencefalului.
Posturile de decerebrare i decorticare unilateral pot fi determinate de leziuni
aflate oriunde la nivelul cilor descendente motorii aflate ntre cortex i trunchiul
cerebral. Postura extensoare unilateral este ntlnit imediat dupa un accident cerebral
vascular, urmat n timp de un rspuns n flexie.
Aceste posturi pot surveni spontan sau ca rspuns la stimuli externi nociceptivi.
Micrile involuntare la pacienii comatoi sunt importante n diferenierea leziunilor
metabolice de cele structurale. Micrile tonico clonice ori alte micri stereotipice pot indica crizele
epileptice.
Crizele focale sunt un indicator pentru o cauz focal a comei, iar crizele
generalizate sau mioclonusul multifocal ridic problema comei cu iritaie cortical
difuz de cauz metabolic sau ischemic-anoxic. Spasmul mioclonic, micarea aritmic
n grupuri unice sau multiple, este observat n
encefalopatia anoxic sau n celelalte come metabolice, cum ar fi encefalopatia hepatic.
Mioclonia ritmic, ce trebuie difereniat de micrile epileptice, reprezint de obicei un
semn de lezare a trunchiului cerebral. Crizele tonice de fos posterioar se manifest
prin scderea ateniei, opistotonus i extensia membrelor inferioare i flexia celor
superioare, fecven respiratorie incetinit i neregulat, bradicardie i dilatare pupilar.
Crizele tonice de fos posterioar rezult prin hernierea intermitent a amigdalelor
cerebelose n gaura occipital.
Reflexele spinale sau reflexele de automatism medular nu depind de integritatea funcional a
creierului ori a trunchiului cerebral. Raspunsul reflex flexor la durere n extremitatea superioar const
n adducia umrului, flexia cotului i pronaia braului. Rspunsul de tripl flexie la nivelul
extremitailor inferioare const n retragerea reflex, cu flexia soldului (coapsei), a genunchiului si
dorsiflexia gleznei, ca rspuns la stimularea dureroas a piciorului.
Reflexul plantar poate fi extensie, nu numai n comele prin leziune cerebral primitiv dar i n
coma metabolic i n diverse intoxicaii medicamentoase. Devine flexor n recuperarea contienei,
dac nu mai exist i o leziune structural neurologic.
Tonusul muscular i asimetria acestuia sunt folositoare n localizarea unei
leziuni focale structurale i poate ajuta la diferenierea comei structurale de cea
metabolic.
Leziunile acute superioare trunchiului cerebral determin hipotonie muscular
sau flaciditate muscular. In leziuni mai vechi, tonusul este de obicei crescut. Cauzele
metabolice cauzeaz n general o scdere simetric a tonusului. In final, flaciditatea
generalizat este vazut dupa moartea cerebral.
Examinarea tonusului muscular poate detecta asimetria tonusului la nivelul feei
sau a membrelor.
Mai jos este expus clasificarea diagnosticului diferenial al comei (Harrison's
Principles of Internal Medicine,):
(NOT. n enumerarea de mai jos testul primar folosit pentru diagnostic este indicat
ntre paranteze.)
Reflexe normale ale trunchiului cerebral, absena semnelor de lateralizare
Disfuncie emisferic bilateral fr leziuni prin mase tumorale (CT sau IRM
normale) :
Ingestia toxinelor medicamentoase (analiz toxicologic),
Encefalopatie metabolic endogen (glucoz, amoniac, calciu, osmolaritate, PO2,
PCO2, uree, sodiu),
oc, encefalopatie hipertensiv,
Meningit (analiza LCR),
Encefalit viral nonherpetic (analiza LCR),
Epilepsie (EEG),
Sindrom Reye (amoniac, presiune intracranian crescut),
Embolie gras,
Hemoragie subarahnoidian cu CT normal (analiza LCR)
Boala Creutzfeldt-Jakob (EEG),
Com isteric sau catatonie.
Leziuni anatomice ale emisferelor gsite la CT sau IRM:
Hidrocefalie,
Hematom subdural bilateral,
 Contuzie bilateral, edem sau secionarea axonilor emisferelor cerebrale datorat
traumatismului cranian nchis,
Hemoragie subarahnoidian,
Encefalomielit acut diseminat (analiza LCR).

Reflexe normale ale trunchiului cerebral (cu sau fr paralizia perechii a treia
de nervi cranieni) ; semne motorii de lateralizare (CT sau IRM anormale)
Leziuni unilaterale date de masa prezent :
Hemoragie cerebral (ganglioni bazali, talamus),
Infarct major cu edem al zonei cerebrale adiacente,
Encefalit herpetic (leziunea lobului temporal),
Hematom epidural sau subdural,
Tumor cu edem ,
Abces cerebral cu edem,
Vasculit cu infarcte multiple,
Encefalopatie metabolic supraadugat leziunilor focale preexistente (ictus
cu hiperglicemie, hiponatremie, etc.),
Apoplexie pituitar.
Semne asimetrice nsoite de disfuncie emisferic difuz :
Encefalopatie metabolic cu semne asimetrice (determinri chimice n
snge),
Hematom subdural izodens (IRM, CT cu contrast),
Purpur trombotic trombocitopenic (frotiu sangiun, numrarea
trombocitelor),
Epilepsie cu acces focal sau stare postictal (EEG).

Anomalii multiple ale reflexelor trunchiului cerebral

Leziuni anatomice n trunchiul cerebral :
Hemoragie pontin sau a mezencefalului,
Hemoragie cerebeloas, tumor, abces,
Infarct cerebelos cu compresia trunchiului cerebral,
Prezena unei tumori emisferice cerebrale ducnd la compresia
important a trunchiului cerebral superior,
Tumor primar de trunchi cerebral, demielinizare, abces,
Hemoragie prin contuzia traumatic a trunchiului cerebral.
Disfuncia trunchiului cerebral fr procese expansive :
Tromboz arterial bazilar care duce la infarct de trunchi cerebral
(semne clinice, angiografie),
Supradoz medicamentoas sever (analiz toxicologic),
Encefalit de trunchi cerebral,
Migren arterial bazilar.
INVESTIGAIILE PACIENTULUI N COM
Se fac pentru stabilirea cauzei comei i variaz de la cele mai simple pn la cele
mai complexe teste sanguine, examinarea LCR, teste electrofiziologice i imagistice.
Testele de laborator sunt extrem de utile n evaluarea pacienilor comatoi.
Bolile ficatului, miopatiile sau rabdomioliza cresc nivelurile TGP i TGO. Dei nivelul
amoniacului din sange nu este corelat direct cu nivelul encefalopatiei hepatice, el poate
fi de folos n cazurile n care se suspecteaz boli hepatice. Se determin electroliii,
glicemia, probele renale, hemoleucograma, timpul protrombinic, timpul parial al
tromboplastinei.
Studierea funciilor tiroidei este necesar pentru diagnosticul de hipo i hipertiroidism. Cnd
este suspectat criza addisonian ar trebui obinut un nivel al cortizolului seric, un nivel sczut n com
sugernd insuficiena suprarenal.
Cand cauzele comei nu sunt cunoscute, este necesar determinarea nivelului
alcoolului n sange precum i a medicamentelor ori toxicelor.
EEG apreciaz profunzimea comei, prognosticul comei, identific pacienii care
sunt n status epileptic subclinic sau care au crize pariale complexe, pentru aplicarea
tratamentului corespunztor. Poate diagnostica boala Creutzfeldt-Jakob: complexe
periodice de unde trifazice lente 0,5-1/sec mpreun cu apariia de mioclonii.
Dimensiunea ncetinirii de fundal a EEG este un reper util al severitii oricrei
encefalopatii difuze. Undele delta n regiunile frontale sunt tipice pentru coma
metabolic (exemplu: insuficiena hepatic) iar activitatea rapid (beta) difuz implic
efectele drogurilor sedative. Tiparul EEG al comei alfa este definit prin activitatea
invariant de 8-10 Hz difuz, asemntoare ritmului alfa normal al strii de veghe, dar
care nu rspunde la stimuli de mediu.
Coma alfa rezult fie printr-o leziune pontin superioar fie printr-o leziune
difuz cortical i este asociat cu un prognostic nefavorabil. EEG este de asemenea
important pentru a deosebi coma simulat sau psihiatric, n care EEG este normal de
boala cerebral real cu anomalii difuze electroencefalografice. Prognosticul sugerat de
EEG este mai puin important dect urmrirea clinic a bolnavului dar combinaia clinic-
EEG poate mbunti predicia.
Potenialele evocate (PE), predominent cele de la nivelul trunchiului cerebral i
potenialele evocate somato-senzoriale dau informaii despre starea tracturilor
trunchiului cerebral i despre existena componentei corticale.
CT i IRM sunt importante n susinerea diagnosticului n comele cu modificri
structurale identificabile radiologic: hemoragii, tumori, hidrocefalie. Exist leziuni care
nu pot fi decelabile prin CT: infarctul emisferic bilateral precoce, leziunile mici ale
trunchiului cerebral, encefalitele, meningitele, leziunea axonal difuz postraumatic,
perfuzia cerebral absent asociat cu moartea cerebral, tromboza sinusului sagital i
hematoamele subdurale care sunt izodense creierului adiacent. i IRM poate eua n
diagnosticul precoce al acestor leziuni. Cu toate acestea, n coma de etiologie
necunoscut, CT i IRM trebuie efectuate.
 Folosirea punciei lombare n com este limitat pentru diagnosticarea
encefalitei/meningitei i a cazurilor de hemoragie subarahnoidian suspectate n care CT este normal.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N COM

# ngrijirea iniial a unui pacient n com trebuie s fie resuscitarea prin asigurarea
oxigenrii adecvate i a circulaiei. O prob de snge estimeaz glicemia i ali
parametri. Este imperativ obinerea unui istoric adecvat de la cei care au adus
pacientul de la locul accidentului i n serviciul de urgen sau de la cei responsabili
de ngrijiri profilactice.
# Aprecierea stadiului comei urmat de evaluarea altor caracteristici care s poat
orienta spre etiologie, incluznd temperatura, frecvena cardiac, presiunea sngelui,
paternul respiraiei, anomaliile tegumentelor i semne focale n torace, abdomen sau
membre.
# Examinarea neurologic trebuie s includ cutarea semnelor unui eventual
traumatism, testele meningitei, examinarea fundului de ochi, evaluarea reflexelor
trunchiului cerebral, i identificarea oricrei anomalii focale la fa sau membre.
# Investigaiile relevante includ teste biochimice i serologice, dozarea drogurilor n
snge, imagini radiologice i EEG. Puncia lombar este indicat n anumite condiii.
O dat etiologia stabilit, se instituie tratamentul necesar.
# Majoritatea pacienilor adui la spital n com sunt tratai n secii de terapie
intensiv. Cauza comei i prognosticul pacientului vor determina tratamentul de
urmat i locul continurii ngrijirilor necesare.
# Dac dup 6 ore de com pacientul nu deschide ochii, exist doar 10% ans de
recuperare bun sau moderat.
# Dup o sptmn de com numai 3% au o recuperare bun sau moderat.
Capitolul 11 PATOLOGIA MUSCULAR I A PLCII
NEUROMUSCULARE
Distrofii musculare progressive
Miotoniile
Miastenia gravis

DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE

Distrofiile musculare progresive reprezint un grup de boli eredo-familiale cu
debut insidios n primii ani de via, afectarea predominant a muchilor proximali i
abolirea reflexelor osteotendinoase. Studiile electrofiziologice, histologice i de biologie
molecular evideniaz afectarea primar a muchilor.
Distrofiile musculare progresive sunt urmtoarele: distrofia muscular Duchenne,
distrofia muscular Becker, distrofia muscular de centur, distrofia muscular facio-
scapulo-humeral, distrofiile musculare congenitale, distrofiile musculare progresive
rare (tipul distal, tipul ocular i tipul oculo-faringian).
Tabelul nr.1: Clasificarea distrofiilor musculare (AD = autozomal dominant, AR =
autozomal recesiv, X-LR= X linkat recesiv) Adaptat dup [1]

Tipul Locusul
Forma de DM de cromozomial Proteina anormal
trans- afectat
mitere

Duchenne/ Becker X -LR X p 21 distrofina

Emery Dreifuss X -LR X q 28 emerina

AD 1q21 lamin A, C

Distrofia miotonic
Tip 1 AD 19q13.2 9q13.3 miotonina (mpk)
TIP 2 (PROMM) AD 3q21 ?
TIP 3 AD 15q21-q24 ?

Distrofia muscular
congenital
Cu deficit de merozin AR 6q2223; Merozina (laminina
Fr deficit de merozin alfa2)
Cu deficit de integrin AR ? ?
a7

Distrofia facio-scapulo-
 humeral AD 4q35 ?

Distrofia scapulo-
peronier AD 12 ?

Distrofia centurilor AD 5q22-34 ?

LGMD1A AD 1q11-21 Lamin A i C
LGMD1B (Bethlem) AD 3p25 Caveolina-3
LGMD1C AD 6q22 ?
LGMD1D AD 7 ?
LGMD1E AR 15q15.1-21.1 Calpaina 3 (CACNP3)
LGMD2A AR 2p13 Dysferlina
LGMD2B

Miopatii distale

Distrofia
oculo-faringian 14q11.2-14q13
Forma oculo-faringo-
distal 17p13.1-p12 PABN1
Cu debut precoce si
oftalmoplegie extern PABN2
AD/AR Mitocondrial
Oftalmoplegia extern
progresiv AR ?

Miopatii miofibrilare AD

Epidemiologie: DM tip Duchenne ocup locul al II-lea, ca frecven, ntre bolile

genetice la om (dup fibroza chistic), fiind cea mai frecvent boal letal X-linkat; are
o inciden de 13-33 / 100 000 / an , survenind n medie la 1 / 3500 nou nscui de sex
masculin.
DM tip Becker survine la 3-6 / 100 000 nou nscui de sex masculin, avnd o
rspndire geografic relativ uniform [2] [3].
Patogenie i anatomie patologic. Patogenez
Elucidarea defectului genetic n distrofia muscular Duchenne i Becker
reprezint unul dintre cele mai importante succese ale biologiei moleculare n domeniul
neurologiei.
Gena pentru distrofia Duchenne i distrofia Becker este aceeai, cele dou tipuri
de distrofii fiind boli alelice. Ea este localizat pe cromozomul X (Xp21). Absena
distrofinei este cauza distrofiei musculare progresive Duchenne, iar modificarile
cantitative sau calitative ale distrofinei sunt cauza distrofiei musculare Becker.
Distrofina este o protein fibrilar foarte mare, cu greutate molecular de 427kDa,
encodat de o gen foarte mare, motiv pentru care apar foarte frecvent mutaii la acest
nivel: deleii n 60% din cazuri, duplicri sau mutaii punctiforme n rest. O treime din
cazurile de distrofie muscular Duchenne provin din mutaii noi.
Distrofina este una din proteinele citoscheletale sarcolemale de imporatan
major pentru integritatea i buna funcionare a fibrei musculare; este o protein
alungit, flexibil, situat imediat subsarcolemal i concentrat la nivelul costamerelor,
unde leag filamentele de actin de plasmalem.
Distrofina face parte dintr-un complex de proteine citoscheletale sarcolemale din care
cele mai cunoscute i investigate pentru diagnostic sunt:
- Subcomplexul sarcoglicanilor (alfa, beta, gamma, delta, epsilon) situat n plasmalem,
avnd un important domeniu extracelular;
- Subcomplexul distroglicanilor care leag distrofina de subcomplexul sarcoglicanilor i
de merozin;
- Subcomplexul sintrofinelor din sarcoplasm [4].
Se consider c deficitul de distrofin permite apariia de ntreruperi ale
sarcolemei, care ar deveni pori de intrare pentru un exces de ioni de calciu, care la
rndul lor, ar determina contracia prelungit a poriunii corespunztoare a fibrei, urmat
de necroza acesteia. Absena sau reducerea distrofinei n fibrele musculare se asociaz
cu o reducere marcat i proporional a proteinelor legate de distrofin. Din moment ce
aceste proteine formeaz o punte ntre matricea extracelular i citoscheletul intracelular,
se consider c acest lan proteic reprezint o punte structural care menine
integritatea membranei n timpul ciclurilor de contracie - relaxare. n consecin,
absena sau anomaliile structurale i funcionale ale acestora vor afecta integritatea
morfo-funcional a sarcolemei i, implicit, a ntregii fibre musculare. Un alt model
patogenic propune implicarea complexului DAP n organizarea citoscheletului
membranar al miocitului, citoscheletul intracelular fiind responsabil pentru localizarea
canalelor ionice i a receptorilor pentru neurotransmitori la nivelul sarcolemei [3, 4].
n primele stadii de boal se observ dilatarea reticulului sarcoplasmatic. Pe
msur ce boala progreseaz, se produc episoade repetate de necroz i regenerare a
celulelor musculare. Acest proces este probabil iniiat de o alterare a membranei celulei
musculare, microscopia electronic putnd releva absena membranei plasmatice n jurul
ntregii sau a unei pri din circumferina fibrelor musculare. Pierderile membranare
mici pot fi reparate, dar n general regenerarea este inadecvat. Ca o consecin a
defectului membranar, poate exista un influx de ioni de calciu care activeaz proteazele
endogene i induce liza discului Z al miofibrilelor, acesta fiind probabil primul pas al
alterrii musculare. Ulterior numrul celulelor musculare se reduce i crete
variabilitatea mrimii fibrelor. Tabloul anatomic microscopic are un aspect mozaicat:
fibre atrofice sunt amestecate cu fibre hipertrofice sau cu fibre normale. Exist creterea
n mrime i numr a nucleilor, ca reacie regenerativ la afectarea fibrelor musculare.
Aceti nuclei nmulii se aeaz axial. Dup civa ani de evoluie, fibrele musculare
sunt mrite, bifurcate, hialinizate sau atrofiate. Pe msur ce boala progreseaz, se
observ acumularea masiv de colagen i celule grase printre fibrele musculare, aceste
celule find responsabile, n parte de pseudohipertrofia muscular.
Cordul i musculatura neted pot fi de asemenea afectate. Exist o degenerare
miocardic cu infiltrare gras i fibroza fibrelor miocardice.
Atunci cnd distrofia muscular progresiv se asociaz cu retardare mintal, seciunile
cerebrale pot fi normale sau pot releva diverse anomalii de dezvoltare al cortexului
cerebral, cum ar fi pahigiria, heterotopiile i alterrile arhitecturii corticale.

Tablou clinic
Distrofia muscular Duchenne
Boala devine clinic manifest ntre 2 i 6 ani. Debutul se face prin mers legnat,
dificultate n urcatul scrilor, cderi frecvente, incapacitate de a se scula fr ajutorul
membrelor superioare. Alte semne precoce sunt contractura gastrocnemianului care duce
la un mers pe vrful degetelor, i hipertrofia moletului, mai rar a altor muchi: deltoid,
supra i infraspinos. Afectarea simetrica intereseaz mai nti muchii pelvi-femurali i
muchii trunchiului, aprnd astfel o cifoz dorsal cu exagerarea lordozei lombare.
Trecerea de la poziia culcat la cea vertical se face n etape prin crare: bolnavul se
ntoarce n decubit ventral, se aeaz n genunchi cu corpul sprijinit n mini, apoi i
ridic trunchiul prin aplicarea succesiv a minilor pe glezne, genunchi i coapse.
Atingerea centurii scapulare i a rdcinilor membrelor superioare se face tardiv faa
fiind respectat.
Atrofia muscular i deficitul motor progreseaz fiind agravate de constituirea
atitudinilor vicioase: cifoscolioz dorso-lombar pronunat, deformare toracic, i
retracii tendinoase cu deformri ale plantelor, genunchilor i coatelor.
Reflexele osteotendinoase diminu treptat pn la dispariie, n raport cu gradul atrofiei
musculare. Contracia idiomuscular se abolete precoce chiar dac muchii sunt aparent
normali.
ntre 6 i 14 ani bolnavii sunt incapabili de a se deplasa i n scurt timp devin dependeni
de cei din jur. Moartea survine ntre 14 i 25 ani prin insuficien cardiac sau
complicaii pulmonare. Majoritatea bolnavilor prezint anomalii EKG. Exist retardare
intelectual n 30% din cazuri (determinat genetic sau ca produs psihologic al
infirmitii fizice).
Distrofia muscular Duchenne se transmite dup modul recesiv legat de sex.
Distrofia muscular Becker
Este o variant genetic i clinic similar cu tipul Duchenne, exceptnd cardiomiopatia
care lipsete. Are o evoluie mult mai benign, mai lent. De obicei devine evident n a
doua copilrie, uneori n adolescen sau la adultul tnr. Deplasarea rmne posibil
pn spre 20-25 de ani i rareori decesul survine nainte de 35 de ani.
Distrofia muscular de centur
Afecteaz n mod egal ambele sexe, manifestdu-se clinic n adolescen sau la adultul
tnr, ocazional la vrsta precolar. Se caracterizeaz prin deficit progresiv i atrofia
musculaturii centurilor, se ncepe fie la membrele inferioare, fie la cele superioare. Cel
mai frecvent ambele centuri sunt n final afectate. Evoluia este lent, invaliditatea
aprnd la 15-20 ani de la debut.
Evoluia este mai favorabil n cazurile cu debut scapular dect pelvin, afectarea putnd
rmne mult timp limitat la musculatura membrelor superioare.
Cea mai mare parte a bolnavilor au o inteligen normal, iar anomaliile EKG sunt rare.
Se transmite autozomal recesiv sau autozomal dominant.
Distrofia muscular facio-scapulo-humeral
Poate apare la orice vrst, mai frecvent n adolescen. Implicarea muchilor feei
sugereaz o dubl paralizie facial. Ridurile i comisurile sunt terse, micrile feei
reduse, lagoftalmia constant. Bolnavul nu poate fluera i nu poate pronuna corect
labialele. Are un rs aparent forat: rs orizontal sau rs transversal. Buzele se
hipertrofiaz i proemin, n special cea superioar, realiznd buza de tapir. Muchii
globului ocular i ridictorul pleoapei nu sunt atini ceea ce deosebete distrofia
muscular facio-scapulo-humeral de miopatia ocular. Boala afecteaz apoi progresiv
musculatura scapulo-humeral cu scderea forei musculare n segmentele proximale ale
membrelor superioare. Articulaiile scapulo-humerale se descrneaz, braele se
subiaz, marginile spinale ale omoplailor se ndeprteaz de peretele toracic i se
formeaz astfel scapulae alatae. Sunt prini i muchii trunchiului, toracele se
deformeaz devenind turtit n sens antero-posterior, sternul se nfund, toracele are
aspect de plnie, iar talia are aspect de viespe. Dup o evoluie de cteva decenii
boala cuprinde n mai mic msur musculatura pelvin i a coapselor. Pseudohipertrofia
muscular i retraciile tendinoase sunt rare. Este forma cea mai benign, cu o evoluie
lent i mult timp compatibil cu o anumit activitate, durata vieii nefiind scurtat.
Transmisia se face dup modul autozomal dominant, ambele sexe fiind n msur egal
afectate. Exist forme rare autozomal recesive.
Distrofiile musculare congenitale constituie un grup eterogen de entiti care au n
comun o transmitere genetic autozomal recesiv, un debut precoce, frecvent neonatal,
i aceeai imagine histologic ce asociaz o infiltraie conjunctiv a endomisium-ului i
alteraii ale fibrelor musculare.
Exist distrofii musculare congenitale (DMC) fr afectarea sistemului nervos
central i DMC cu afectarea sistemului nervos central.
n varianta grav (tipul Fukuyama) tabloul clinic este prezent de la natere, fiind
dominat de hipotonie i deficit motor grav, generalizat. Atingerea musculaturii cefalice
antreneaz tulburri de supt i deglutiie, necesitnd alimentaia prin sond. Tabloul mai
cuprinde convulsii i retracii tendinoase. Decesul este frecvent n primul an de via.
EMG este de tip miogen.
n varianta benign, la natere exist o hipotonie uoar sau cel mult moderat, iar
dezvoltarea motorie ulterioar este ceva mai ntrziat. Frecvent este recunoscut la
vrsta colar, copii afectai avnd dificulti n executarea unor exerciii fizice. Clinica
este lent reversibil sau rmne staionar, unii bolnavi depind vrsta de 60 de ani n
condiiile unei activiti satisfctoare.
n ambele variante transmiterea se face autozomal recesiv.
n cadrul distrofiile musculare progresive rare se menioneaz:
Tipul distal
Grupul acestor distrofii nu este omogen. Pe lng tipul cu debut tardiv ntre 50 i 60 de
ani, mai exist unul cu debut n copilrie sau adolescen. Tulburrile motorii i
amiotrofiile ncep la muchii mici ai minii sau la grupul antero-extern al gambei i
progreseaz lent spre rdcinile membrelor. Evoluia este benign, transmiterea este
autozomal dominant.
Diagnosticul diferenial se face cu amiotrofia neuronal Charcot-Marie i se bazeaz pe
absena tulburrilor de sensibilitate i pe datele biopsiei i EMG. Diagnosticul diferenial
se face i cu scleroza lateral amiotrofic (SLA) dar n distrofia muscular progresiv nu
exist fasciculaii i semne piramidale (care se ntnesc n cadrul sindromului de neuron
motor periferic i a sindromului de neuron motor central din SLA).
Tipul ocular
Debuteaz frecvent naintea vrstei de 30 de ani i se caracterizeaz printr-o paralizie
ocular foarte lent progresiv, bilateral, mai mult sau mai puin simetric. Ridictorul
pleoapei este de obicei primul atins, determinnd ptoz palpebral bilateral care este
nsoit de prinderea muchilor extrinseci ai globului ocular, rezultnd strabisme
variabile. Adesea dup lungi remisiuni, globii oculari ajung complet imobili, uor
divergeni. Bolnavul nu acuz de obicei diplopie, cu tot strabismul pe care l are.
Musculatura intrinsec este ntotdeauna respectat. Pot fi interesai i ali muchi ai feei:
orbicularul pleoapelor, masticatorii, i mai rar muchii sternocleidomastoidieni,
faringieni i ai centurilor scapulare. Prognosticul este n general benign.
Tabloul clinic corespunde celui de oftalmoplegie nuclear progresiv determinat de
degenerarea nucleilor de origine ai nervilor oculomotori. Cele dou afeciuni se
defereniaz prin EMG i biopsia muscular.
Proba terapeutic i EMG difereniaz distrofia muscular progresiv tip ocular de
miastenia ocular.
Tipul oculo-faringian
Apare dup 30 de ani i se caracterizeaz printr-o oftalmoplegie extern, lent progresiv,
la care se asociaz disfagia. Ereditatea este autosomal dominant.
Diagnostic paraclinic
EMG n miopatii arat o durat medie scurtat i o amplitudine mai mic a
potenialelor de aciune ale unitii motorii. n contrast, n neuropatii pe EMG apare
activitate spontan n repaus i poteniale de aciune ale unitii motorii cu durat i
amplitudine crescute.
Explorri imagistice: radiografiile coloanei vertebrale sunt utile pentru depistarea
precoce i monitorizarea tulburrilor de static vertebral secundare bolii.
Radiografii i radioscopii toraco-pulmonare pentru supravegherea complicaiilor respiratorii;
Biopsia muscular difereniaz boala muscular primar de alte afeciuni.
Aspectele anatomopatologice clasice au fost expuse mai sus.
Tehnicile imunohistochimice utilizeaz anticorpi mpotriva antigenelor proteice,
folosind metode enzimatice sau fluorescente: reacia pentru distrofin cu anticorpi
direci contra variatelor poriuni ale proteinei, reacia pentru sarcoglicani, distroglicani,
etc. Un examen imunohistochimic anormal pentru distrofin la o fat indic o stare de
purttor. O distrofin normal arat existena unei alte forme de distrofie muscular.
Distrofina muscular este studiat i prin testul Western Blot sau ELISA (enzyme-
linked immunosorbentassay). Testul prin imunoblotare poate determina cantitativ i
calitativ distrofina. O distrofina alterat calitativ stabilete diagnosticul de distrofie
muscular Becker; absena distrofinei indic diagnosticul de distrofie muscular
Duchenne.
Deoarece stadiile precoce ale procesului distrofic se acompaniaz de o descrcare
marcat a enzimelor musculare n circulaie, nivelul seric al multor enzime solubile
prezente n mod normal n esutul muscular, este crescut. Acestea sunt: aspartat
aminotransferaza (TGO), alanin aminotransferaza (TGP), lactic dehidrogenaza, aldolaza
i creatinkinaza. Dintre aceste enzime, creterea creatinkinazei-izoenzima MM este cea
mai sensibil i mai specific pentru existena distrofiei.
n stadiile precoce ale distrofiei Duchenne, chiar naintea apariiei semnelor
clinice, nivelul seric al creatinkinazei este mult crescut. Pe msur ce boala evolueaz,
nivelul enzimei scade.
Markerii ADN derivai din locusul distrofinei au fost folosii n diagnosticul
prenatal al distrofiei Duchenne folosind amniocite sau celule ale vilozitilor coriale.
Sunt posibile erori de diagnostic. Astfel dimensiunea mare a genei permite ncruciri la
nivelul ei. n plus deleiile sunt detectabile doar n 65% din cazuri. Din aceste motive se
folosesc alte mijloace de diagnostic.
Biopsia muscular fetal ghidat sonografic pentru analiza distrofinei prin
imunofluorescen, sau dozarea distrofinei prin metode imunocitochimice la nivelul
amniocitelor n care miogeneza a fost indus prin infectarea lor cu un retrovirus ce
conine o gen care induce miogeneza, sunt metode actuale de diagnostic precoce
prenatal al distrofiilor musculare.
La purttorii de distrofie Duchenne sau distrofie Becker nivelurile serice ale
creatinkinazei sunt crescute. Cele mai crescute valori exist la subiecii cu vrsta sub 16
ani, rata detectrii strii de purttor la acetia fiind de aproape 100%.
La mamele pacienilor cu distrofie muscular Duchenne, rata detectrii strii de
purttor, pe baza nivelurilor serice ale creatinkinazei este de 70%. Aceast discrepan
pare a se datora scderii nivelurilor creatinkinazei cu vrsta. Informaiile furnizate prin
studierea probelor ADN pot fi corelate cu datele testului de dozare a creatinkinazei sau
de imunohistochimie pentru distrofin pe biopsia muscular pentru a furniza informaii
genetice cu o sensibilitate de 98-99%.
Tratament [3, 4, 5]
n pofida progreselor majore realizate n domeniul biologiei moleculare,
distrofiile musculare rmn boli incurabile. Totui, recunoaterea i tratamentul paliativ
al simptomelor multisistemice i invalidante ale acestor boli pot prelungi supravieuirea
i mbunti calitatea vieii pacienilor. n lipsa unui tratament curativ, evoluia i
prognosticul DM sunt dictate de forma genetico-clinic de boal precum i de
precocitatea i de calitatea tratamentului paliativ.
 Principalele direcii de aciune sunt:
Tratamentul medicamentos:
Pn n prezent, prednisonul este singurul medicament care i-a dovedit capacitatea
(chiar dac foarte limitat) de a influena evoluia distrofinopatiilor, aceasta datorndu-
se, se pare, efectului su stabilizator asupra membranelor i aciunii antiinflamatorii.
Efectul benefic al funciei sale imunosupresoare rmne controversat, de vreme ce
pacienii tratai cu azatioprin nu au prezentat ameliorri similare.
Studii randomizate, dublu orb, au demonstrat reducerea ratei de declin a forei
musculare la bolnavii cu DMD care au primit doze de prednison cuprinse ntre 0,35
1,5 mg/kg corp/zi, administrate dup diferite scheme (zilnic, n zile alternative sau n
cure de cte 10 zile spaiate de pauze de 10 zile). Ameliorarea clinic apare dup cca 4
sptmni i se menine n medie 3 ani
Oxandrolonul (un steroid anabolizant androgenic) a dovedit n dou studii control,
prospective, randomizate efecte similare cu ale prednisonului dar cu reacii adverse mai
limitate.
Rezultate favorabile au fost semnalate i n urma utilizrii de:
- leupeptin (un inhibitor al proteinazelor), care s-a dovedit a temporiza sau chiar preveni
declinul forei musculare pe modele animale;
- monohidrat de creatin (20 mg/zi timp de 1 sptmn, apoi 5 mg/zi timp de 8
sptmni), a produs mbuntirea statistic semnificativ a performanelor motorii;
- eritropoietin (favorizeaz regenerarea muscular);
- factori anti TNF-alfa (preparatul denumit Remicade) care reduce rata de distrugere a
fibrelor musculare la modelele animale de boal.
Alte metode terapeutice:
a) Kinetoterapia zilnic, prin exerciii specifice de ntindere la nivelul
articulaiilor, previne instalarea precoce a ankilozelor i a retraciilor tendinoase.
b) Tenotomiile judicioase i folosirea ortezelor de tip glezn-picior sau genunchi-
glezn-picior pot prelungi autonomia ambulatorie a bolnavilor cu aproximativ 2
ani.
c) Monitorizarea atent a funciei respiratorii, mai ales a capacitii vitale forate,
permite determinarea momentului optim de introducere a ventilaiei asistate.
d) O diet corespunztoare previne instalarea obezitii i a consecinelor acesteia
asupra mobilizrii i a respiraiei.
e) Monitorizarea cardiologic n vederea depistrii precoce i a tratrii
cardiomiopatiei.
f) nc de la stabilirea diagnosticului este esenial stabilirea unei comunicri
eficiente ntre pacient, familie i echipa medical multidisciplinar (neurolog,
kinetoterapeut, ortoped, pneumolog, psiholog, genetician clinic, asistent social,
etc) n scopul informrii, instruirii i a suportului psihologic, medical i social
optim.
Ca i n cazul altor boli nc incurabile, se ncearc dezvoltarea unor tehnici
terapeutice bazate pe descoperirile relizate n domeniul geneticii moleculare,
 cum ar fi:
Suprastimularea prin inginerie genetic a sintezei de utrofin (o protein
localizat n mod normal la nivelul jonciunii neuro-musculare, care are un
grad nalt de omologie structural cu distrofina i a crei gen codant se
afl pe cromozomul 6) n celulele musculare n care distrofina este
deficitar sau absent.
Utilizarea vectorilor virali modificai genetic pentru a introduce n genomul
celulei musculare afectate a copiilor normale ale genei distrofinei.
Inducerea deleiei genei miostatinei (o molecul cu rol de semnal din
familia factorului de transformare a creterii beta TGF beta) care duce la
stimularea regenerrii fibrelor musculare.
Inducerea stimulrii expresiei factorului de cretere insulin-like tip I (IGF
I).
Restaurarea capacitii de expresie a distrofinei la nivelul miocardului i al
muchilor scheletici, prin administrarea sistemic de gentamicin,
negamicin (un antibiotic dipeptidic) sau oligoribonucleotide antisens n
experimente efectuate pn n prezent doar pe animale.
Transferul de mioblati normali la nivelul muchiului distrofic nu a oferit
rezultatele scontate pn n prezent.
Folosirea celulelor stem este nc n faz experimental; celulele stem obinute de
la nivelul celulelor satelite musculare (MDSC-muscle derived stem cells), de la nivelul
mduvei osoase (celulele SP), tegumentului sau vaselor sangvine, inclusiv cele din
cordonul ombilical (mezangioblati).

MIOTONIILE
Miotonia se caracterizeaz printr-o incapacitate a muchiului voluntar de a se
relaxa dup ncetarea contraciei i printr-un rspuns tonic, lent la stimularea mecanic i
electric. Acest fenomen apare cel mai evident la muchii minii, feei i limbii.
Micrile repetitive amelioreaz miotonia iar expunerea la frig o agraveaz.
Din punct de vedere clinic, miotoniile pot fi mprite n forme nondistrofice (care
sunt miotonia congenital boala Thomsen, paramiotonia congenital, paralizia
periodic hiperkalemic, i diverse sindroame de descrcri motorii continue) i forme
distrofice (distrofia miotonic Steinert).
Miotoniile nondistrofice i paraliziile periodice i ereditare se mai numesc boli ale
canalelor ionice sau canalopatii. Aceste boli, la care trstura caracteristic este
miotonia, nu sunt nici degenerative i nici distrofice. Cercetrile efectuate n ultimele
decenii au evideniat faptul c aceste afeciuni sunt determinate de mutaiile genetice
care codific canalele ionice de clor, sodiu, calciu sau potasiu la nivelul membranei
fibrei musculare.
Patogenez
Tulburrile miotonice sunt urmarea unei anomalii de excitabilitate a membranei
musculare. Examinarea membranei muchiului prelevat de la pacienii cu distrofie
miotonic a evideniat o rezisten electric crescut i un potenial de repaus uor redus.
Coninutul muchiului n potasiu i clor este normal i efluxul ionilor de potasiu este
normal. Sodiul intracelular este crescut iar conductana sodiului este alterat ca urmare a
reglrii anormale a canalelor de sodiu.
Pn in prezent au fost recunoscute 6 mutaii n codarea genei pentru canalul de
sodiu la pacieni cu paralizie periodic hiperkalemic i paramiotonie congenital.
Gena pentru distrofia miotonic este localizat pe braul lung al cromozomului 19
i codific pentru myotonin-proteinkinaza, care este dependent de ciclic AMP.
Proteinkinazele moduleaz activitile unei varieti de protein int pentru fosforilarea
unora din resturile lor serinice.
Tablou clinic, diagnostic i tratament
Miotonia congenital (boala Thomsen)
Este o afeciune rar, evideniindu-se de obicei n adolescen (varianta recesiv).
Uneori boala se manifest de la natere, miotonia limbii determinnd dificulti de supt
(varianta dominant). Miotonia se asociaz cu o hipertrofie muscular, n general difuz,
ce d bolnavului un aspect atletic.
Muchii faringieni i laringieni sunt respectai i nu exist tulburri psihice,
endocrine sau viscerale. Evoluia este foarte lent, fr consecine vitale.
n unele familii miotonia congenital este nsoit de paralizie periodic
hiperkalemic.
Diagnosticul paraclinic se face cu ajutorul electromiogramei: un potenial de
uniti motorii normal este urmat de salva miotonic constituit dintr-o descrcare de
poteniale de mare frecven. Salva miotonic apare n urma excitrii mecanice (percuia
muchilor eminenei tenare cu ajutorul ciocanului de reflexe) sau electrice a muchiului,
sau la o micare voluntar, pentru ca s dispar dup contracii repetate.
Tratamentul se face cu sulfat de kinidin, 0,3-0,6 g, procainamid 250-500 mg (de
4 ori pe zi), fenitoin 100 mg (de 3 ori pe zi), mexiletin 100-300 mg (de 3 ori pe zi).
Paramiotonia congenital (boala Eulenburg)
Este o afeciune rar caraterizat prin apariia fenomenelor miotonice dup
expunere la frig i care cedeaz la cldur. Sunt afectate n special grupele musculare
expuse: faa i minile (faciesul este imobil, pleoapele blocate, vorbirea devine
neinteligibil prin afectarea limbii).
n paramiotonia congenital efectul miotonic nu se amelioreaz prin repetarea
micrilor ci se agraveaz. De aceea se mai numete i miotonie paradoxal.
Paramiotonia congenital se transmite dup modul autozomal dominant.
Prezena de salve miotonice pe EMG este inconstant.
Tratamentul se face prin excluderea frigului. n caz de jen important se
administreaz acetazolamid, la nceput, apoi diuretice tiazidice, mexiletin, fenitoin sau
carbamazepin. Se folosesc de asemenea masajul i balneoterapia. n caz de episoade
dureroase sunt utile benzodiazepinele sau antalgicele.
Paralizia periodic hiperkalemic
 Boala debuteaz naintea vrstei de 10 ani, afecteaz ambele sexe n mod egal i
este transmis printr-o gen autozomal dominant. Atacurile sunt precipitate de foame,
repaus, frig i de adinistrarea de clorur de potasiu. Dureaz n medie o or i paralizia
afecteaz n primul rnd musculatura pelvin dar, n timp, se poate generaliza. Adeseori
sunt menionate prodroame de tip parestezic. Uneori sunt notate fenomene miotonice
afectnd pleoapele i limba. Kalemia i excreia urinar de potasiu sunt crescute n
timpul crizei.
Paralizia periodic hiperkalemic i paramiotonia congenital sunt boli ale
canalului de sodiu legate de cromozomul 17q (de aceeai gen SCN4A) fiind cauzate de
mutaii genetice alelice.
Tratamentul crizei se face cu glucoz, insulin i calciu gluconic. Acetazolamida
n doze de 250-1000 mg / zi reduce numrul de crize sau le abolete complet.
Distrofia miotonic Steinert prezint cea mai mare prevalen dintre bolile neuro-
musculare ale adultului, estimat la 4-5/ 100 000 locuitori n Europa, America de Nord si
Japonia, fiind extrem de rar n Africa de Sud i Asia de Sud-Est. Debutul bolii este cu
att mai precoce i severitatea bolii mai mare, cu ct expansiunea repetitiv CTG la
nivelul genei miotoninei este mai lung [3].
Se transmite autozomal dominant i se carcterizeaz prin asocierea miotoniei cu
un proces distrofic al muchiului i afectare multisistemic. Afeciunea este relativ
frecvent, interesnd mai ales brbaii. Primele manifestri apar la adultul tnr dar
poate debuta i mai devreme (n primul deceniu de via sau chiar la natere).
Examenul clinic evideniaz prezena fenomenului miotonic mai ales la nivelul
flexorilor degetelor, masticatorilor, orbicularilor pleoapelor i oculomotorilor. Dac
cerem bolnavului s strng cu putere degetele n pumn i apoi s le desfac brusc, el va
executa ultima comand cu dificultate i ntrziere. Dac strnge maxilarele sau nchide
pleoapele cu putere nu poate efectua micarea invers dect cu mare greutate. La
coborrea rapid a privirii, dup o scurt perioad de privire n sus, pleoapa superioar
rmne n urm, permind vizualizarea scleroticei i denotnd implicarea miotonic a
ridictorului pleoapei superioare. Fixitatea privirii i diplopia tranzitorie indic
interesarea oculomotorilor.
Reacia miotonic mecanic, evideniabil prin percuia muchilor, este o
contracie anormal de prelungit a muchiului percutat. Se observ mai uor la nivelul
eminenei tenare, limbii i extensorilor minii. La percuia eminenei tenare apare o
adducie prelungit a policelui. Percuia extensorilor minii lng articulaia cotului, cu
antebraul sprijinit, determin extensia tonic a minii. Percuia orizontal a marginii
limbii produce n acea zon o contracie persistent.
Deficitul motor se asociaz ntotdeauna cu atrofii musculare i niciodat cu
hipertrofii. Cei mai afectai sunt muchii distali ai membrelor (muchii antebraelor i
cei antero-externi ai gambelor), muchii feei (ridictorul pleoapei, orbicularul
pleoapelor, masticatorii), muchii gtului (coarda sternocleidomastoidianului se terge
precoce). Atingerea muchilor faringieni i laringieni determin o vorbire monoton,
dizartric.
 Boala evolund, faa bolnavului ia un aspect caracteristic. Faciesul este emaciat i
aton, realiznd masca miotonic asemntoare cu faciesul miopatic. Ptoza palpebral
incomplet, gura ntredeschis, atrofia muchilor feei i gtului, confer bolnavului o
expresie de team. Fora muscular i reflexele tendinose diminu pe msura afectrii
musculare.
Afectarea multisistemic const n incidena mare a cataractei timpurii, calviia
frontal mai frecvent la brbai, anomalii endocrine, cardiomiopatii, retardare psihic.
Anomaliile endocrine includ atrofia testicular cu tulburri de poten i tulburri
menstruale cu sterilitate.
S-au mai semnalat hiperinsulinism, hipofuncie tiroidian i hipofuncie hipofizar.
Cardiomiopatia se manifest prin tulburri de ritm i de conducere atrioventricular.
Retardarea psihic poate merge pn la demen. Implicarea musculaturii netede duce la
dilataii esofagiene i megacolon cu prezena tulburrilor de tranzit digestiv: ncetinirea
peristaltismului esofagian i gastric, diaree sau constipaie.
Evoluia bolii este lent progresiv, majoritatea bolnavilor ajungnd infirmi
naintea vrstei de 50 de ani.
Diagnosticul clinic, istoricul familial, EMG i studierea ADN-ului susin
diagnosticul.
Tratamentul este simptomatic, miotonia rspunznd la medicamentele
stabilizatoare de membran cum ar fi fenitoinul, gabapentinul, carbamazepina,
chinidina, procainamida, mexiletinul i acetazolamida.

Miastenia gravis (popa) este o boal neuromuscular caracterizat printr-un

deficit motor i o fatigabilitate a muchilor scheletici. Se datorete scderii numrului de
receptori de acetilcolin (AchR) disponibili n jonciunile neuromusculare; sunt
consecina unui proces autoimun mediat de autoanticorpi. Tratamentul actual al bolii
este suficient chiar dac tratamentul specific al bolii nc nu a fost descoperit.
Fiziopatologie Acetilcolina este sintetizat n butonul presinaptic i stocat n
vezicule (quante). Cnd potenialul de aciune ajunge la terminaia presinaptic,
acetilcolina este eliberat pentru a se fixa pe receptorii de acetilcolin, situai pe crestele
pliurilor membranare postsinaptice. Canalele de AchR se deschid permind intrarea
rapid a cationilor, n special al sodiului, ce produce depolarizarea postsinaptic ce
aparine fibrei musculare, declannd contracia muscular. Acest proces este rapid oprit
prin decuplajul receptorilor de acetilcolin i hidroliza sa de ctre acetilcolinesteraza.
n unele circumstane influxul nervos sosit la nivelul plcii nu determin un rspuns
muscular, fenomen denumit bloc neuro-muscular.
Blocul presinaptic - legat de o insuficien n eliberarea de Ach din terminaiile nervoase
care antreneaz o depolarizare foarte mic a plcii motorii este ntlnit n botulism i
sindromul Lambert-Eaton.
Blocul postsinaptic - Ach este eliberat normal dar insuficiena depolarizrii se
datoreaz:
- acumulrii excesive a Ach ca n cazurile administrrii inhibitorilor de cholinesteraz
(criza colinergic), intoxicaiilor cu organofosforate, venin de arpe, gaze de lupt sau
- diminurii numrului de AchR Blocul neuromuscular din miastenie este un bloc
postsinaptic datorit diminurii numrului de AchR. Aceast diminuare este legat de
apariia unor anticorpi antiacetilcolinoreceptori printr-un mecanism autoimun. n
miastenie scad numrul AchR, crestele pliurilor postsinaptice sunt aplatizate.
Anticorpii anti-AchR sunt IgG i au fost pui n eviden cu complement sub form
de complexe imune pe membrana postsinaptic.
Dei aspectele farmacologice i moleculare ale antigenului (receptorul) sunt destul
de bine cunoscute, modul de apariie a disimunitii rmne nc obscur. Intervenia
timusului este ns un fapt cert. n 15 % din cazuri miastenia se asociaz unei tunori
timice, n 75 % timusul este macroscopic normal dar exist anomalii histologice relativ
specifice: foliculi germinativi cu centrii clari. n timus se gsesc celule mioide purttoare
de AchR i acestea ar putea reprezenta determinantul antigenic comun, la acest nivel s-ar
putea produce ruptura toleranei sistemului imunitar vis-a-vis de aceti receptori cu
recrutarea de celule T-helper favoriznd producerea de anticorpi anti-AchR [4].
Semne clinice
Apare la orice vrst, dar incidena sa maxim este prezent la femeile tinere i brbaii
ntre 50-60 ani. Apare sporadic, dei cazuri familiale au fost citate n literatur.
Semiologia miastenic se caracterizeaz prin variabilitatea sa legat de efortul
fizic. Simptomele clinice caracteristice sunt slbiciunea i oboseala muscular.
Slbiciunea se accentueaz n timpul activitii repetitive (oboseal) i se poate ameliora
dup repaus i somn. Examenul unui bolnav miastenic efectuat n condiii de repaus
poate fi normal sau poate evidenia un deficit neurologic rezidual permanent.
Musculatura oculomotorie este precoce afectat: ptoz palpebral bilateral, frecvent
asimetric, diplopie, paralizia oculomotorilor simetric sau asimetric cu apariia
strabismului respectiv, dar ntotdeauna musculatura intrinsec este cruat. Sunt afectai
de asemenea orbicularii pleoapelor, muchii faringo-laringieni (determin disfonia,
tulburrile de deglutiie), la care se adaug deficitul maseterilor (cu aa numitul
maxilar czut). Atingerea musculaturii faciale creaz faciesul miastenic caracteristic.
La nivelul membrelor, poate apare un deficit motor proximal care se agraveaz mult la
efort. Deficitul motor al musculaturii gtului poate duce la cderea capului n anteflexie.
ROT sunt normale, nu exist tulburri de sensibilitate, nu exist atrofii musculare.
Tulburrile respiratorii, dispneea i senzaia de lips de aer, se datoreaz hipoventilaiei
paralitice.
Criza miastenic respiratorie se produce prin hipoventilaia alveolar dat de
paralizia diafragmului i a muchilor intercostali, i de umplerea bronic datorit
hipersecreiei bronice i insuficienei reflexului de tuse.
Criza colinergic, generat de supradoza de anticolinesterazice, se manifest
iniial prin semne muscarinice (grea, colici abdominale, hipersudoraie, mioz), apoi
prin semne nicotinice (fasciculaii, crampe, i apoi prin depolarizarea prelungit a plcii
motorii cu apariia insuficienei respiratorii, asemntoare crizei miastenice). Ambele
crize se nsoesc de o important anxietate agitat.
 Miatenia se poate asocia cu alte maladii auto-imune: tirotoxicoz, hipotiroidie,
tiroidit, lupus, poliartrit reumatoid, anemie Biermer.
Chiar n absena semnelor clinice se gsesc la miastenici anticorpi antitiroidieni,
antinucleari, etc.
Cel mai frecvent se asociaz patologia timusului: timom benign, malign sau
invaziv, sau exist hiperplazia timusului cu numeroi folicului germinativi. Limfocitele
timice sunt responsabile de producia de anticorpilor anti-receptor de acetilcolin.
Exist o predispoziie genetic la aceast boal, demonstrat prin prezena anumitor
grupe HLA: HLA-A1, B8, DR3 la femeile tinere cu hiperplazie timic.
Forme clinice
- Miastenia neo-natal survenind la nou nscutul din mam miastenic, apare la 2-3
zile dup natere i dispare n 2-3 sptmni reacionnd favorabil la prostigmin.
- Miastenia juvenil - survine n copilrie i are aceeai evoluie cu a adultului;
- Miastenia vrstnicului - rar, se acompaniaz adesea cu leziuni timice.
- Forme familiale excepionale.
Investigaii
Testele farmacologice de reversibilitate la anticolinesterazice pot contribui n mod
eficient la diagnosticul de bloc neuromuscular. Se administreaz i.m. Prostigmin 1mg
sau Tensilon 10 mg i.v. i n 15 minute dup primul medicament, respectiv dup 1 minut
dup al doilea, semnele clinice deficitare motorii dispar sau se amelioreaz evident.
Examenul electric de stimolo-detecie evideniaz blocul neuro-muscular
miastenic prin scderea potenialului de aciune al muchiului n timpul stimulrii
repetitive a nervului su motor (rspuns decremenial); stimularea nervului se face cu 3-
30 cicli/sec., de intensitate supramaximal. Aceste semne electrice dispar sau se
amelioreaz dup administrarea de Prostigmin sau Tensilon. Aceast EMG de stimulare
se practic cel mai frecvent la nivelul nervului cubital (potenialele de aciune se culeg la
nivelul eminenei hipotenare). Dac acest test este negativ, se practic pe alte teritorii (de
exemplu nervul facial), sau se folosesc alte tehnici de stimolo-detecie: electromiograma
pe fibr unic.
Explorarea radiologic a timusului: tomografie, computer tomografie, acestea
putnd arta modificrile timusului.
Cutarea anticorpilor anti-receptor de acetilcolin este frecvent pozitiv.
Biopsia muscular nu este obligatorie. Poate fi normal sau poate evidenia o
infiltrare interstiial de limfocite (limforagii), i plci motorii displazice (Gill).
Radiografia toracic i CT toracic trebuie sistematic practicate pentru cercetarea
unui timon sau unei hiperplazii timice.
Evoluia este variabil, n cursul primilor ani se face cu alternana puseelor
evolutive cu riscul accidentelor respiratorii, cu posibilitatea remisiei clinice. Ulterior,
puseele se rresc dar poate persista un deficit permanent al muchilor oculomotori i al
celor proximali ai membrelor, amiotrofii putnd s apar n mai puin de 10% din cazuri.
Puseele pot fi spontane sau declanate de maladii intercurente, sarcin,
traumatism, dezechilibru emoional sau administrarea unor medicamente (antibiotice:
streptomicin, kanamicin, gentamicin, amikacin, tobramicin, polimixin B,
tetracicline, clindamicin, lincomicin; psihotrope i anticonvulsivante: fenotiazine,
benzodiazepine, barbiturice, fenitoin; medicamente cardiovasculare: beta-blocante,
chinidin, procainamid; miorelaxante: benzodiazepine, dantrolen, curarizante; diverse:
clorochin, magneziu, D-Penicilamin.
Diagnosticul diferenial se face cu:
-Sindromul miastenic Eaton-Lambert implic oboseal proximal cu sau fr
deficit motor permanent, atingerea muchilor oculomotori i faringieni, abolirea ROT,
uscciunea mucoasei bucale i o neuropatie senzitiv. Pe EMG blocul neuromuscular
care apare la stimularea repetitiv prezint creterea amplitudinei de 2-20 ori (rspuns
incremenial) spre deosebire de miastenie. Este un bloc presinaptic n raport cu o
insuficiet eliberare de acetilcolin. Acest sindrom se asociaz cu un cancer, mai
frecvent cu cancerul bronic cu celule mici. Se poate asocia de asemenea cu boli
autoimune: lupus, distiroidii. Se amelioreaz prin tratament cu guanidin, corticoizi,
imunosupresoare, plasmaferez.
-miastenia indus de medicamente: tratamentul cu penicilamin, antibioticele din
clasa aminoglicozidelor n doze mari, procainamida, pot induce un bloc neuro-muscular
responsabil de apariia unui sindrom miastenic, dar oprirea medicamentului respectiv
duce la dispariia semnelor clinice aprute.
-astenia nervoas: bolnavii acuz astenie, oboseal i slbiciune dar examenul
clinic i paraclinic exclud diagnosticul de miastenie.
-hipertiroidia: examenul clinic boli endocrine i dozrile specific hormonale ajut
la diagnosticul corect al afeciunii respective.
-botulismul: bolnavii prezint la circa 48 ore de la consumarea unei conserve
incorect sterilizate, grea, dureri abdominale, paralizia acomodrii la distan, midriaz
areactiv, paralizia oculomotricitii cu diplopie, strabism i uneori ptoz palpebral,
uscciunea mucoasei bucale. Paralizia se poate ntinde la musculatura faringelui, a
laringelui, a rdcinilor membrelor superioare i inferioare. Poate apare constipaia,
retenia urinar iar n formele cele mai grave, paralizia musculaturii respiratorii. EMG
arat un bloc neuromuscular asemntor celui din sindromul miastenic Eaton-Lambert,
sugernd un deficit de eliberare a acetilcolinei la nivelul membranei presinaptice.
Contextul epidemiologic este foarte important pentru diagnostic (mbolnvirea tuturor
celor care au consumat acel aliment). Toxina botulinic se poate pune n eviden n
alimentul implicat i n serul pacienilor. Tratamentul implic antitoxinoterapie,
guanidin i n formele grave, respiraie asistat.
Tratamentul simptomatic se face cu anticolinesterazice: prostigmin (Miostin cp.
15 mg - 5-15 cp/zi per os sau injectabil f. de 05, mg. i.m. sau i.v. - 2-10 fiole/zi),
piridostigmin (Mestinon cp. 60 mg - 2-10 cp/zi). Fenomenele de supradozaj trebuiesc
cunoscute de pacient i medic: efecte nicotinice - crampe musculare, fasciculaii, efecte
muscarinice - hipersudoraie, hipersecreie salivar i bronic, crampe intestinale,
diaree. Efectele muscarinice a acestor medicamente se pot combate cu atropin.
Supradozarea poate declana criza colinergic.
 Tratamentul care vizeaz mecanismul imun presupune timectomia, corticoterapia,
imunosupresoarele, plasmafereza. Timectomia - cele mai bune rezultate se obin la
subiecii tineri cu hiperplazie timic, cu forme recente de boal. n prezena unui timon
este de asemeni indicat exereza dar prognosticul este mai rezervat. Corticoterapia se
iniiaz n mediul spitalicesc (din cauza posibilitilor de agravare temporar) cu 20 mg
prednison pe zi, crescnd progresiv doza pn la 1 mg/kg/zi - se menine aceast doz
aproximativ un an pn la stabilizarea clinic apoi se reduce doza progresiv pn la o
posologie minimal eficace. Azathioprina (Imuran) sau Ciclofosfamida sunt rezervate
cazurilor care nu rspund la celelalte tentative terapeutice.
Plasmafereza (care realizeaz o depleie n imunoglobuline i limfocite) este rezervat
crizelor miastenice severe, 3-5 edine timp de 1-3 sptmni pn la reluarea
sensibilitii la anticolinesterazice [4].
Tratamentul crizei miastenice impune adesea respiraia asistat.
Tratamentul crizei colinergice pune problema respiraiei asistate i ntreruperea
tratamentului cu anticolinesterazice.

Bibliografie

1. Adams Priciples of Neurology; Williams and Wilkins Company, New York,

2001: 1493-1509.

2. Mgureanu S. Afeciuni neuromusculare la sugar, copil i adolescent. Ed Amaltea,

Bucureti 2005; vol I-II: 104-119, 306-328, 406-428.

3. Dubowitz V: Muscle Disorders in Childhood. 2nd ed. London: WB Saunders

Company; 2005; 665-674.

4. Griggs R.C., Amato A.A. Handbook of Clinical Neurology, Ed. Elsevier, 2011, pg
213-24.

5. Damian I., Achie M., Hncu A. Diagnosticul distrofiilor musculare. Ed.

Muntenia, 2009, pg. 50-56.
 patologia medular
structur i funcie
semiologia manifestrilor vertebro-medulare

structur i funcie
Mduva spinrii este partea sisemului nervos central adpostit n canalul
vertebral. Se ntinde ntre un plan convenional care trece prin gaura occipital sau sub
decusaia piramidal i pna la vertebra L2, unde se termin prin conul medular. Acesta
se continu cu o formaiune subire, denumit filum terminale, pn la vertebra a 2-a
coccigian. Nervii lombari i sacrali n drumul lor spre gurile intervertebrale, prin care
prsesc canalul vertebral, coboar alturi de filum terminale formnd coada de cal.
Mduva spinrii se mparte n regiunile: cervical, toracal, lombar i sacral.
Deoarece mduva este mai scurt dect canalul vertebral, mduva cervical se ntinde
pn la vertebra C6, cea toracal pn la T9, cea lombar -T12 i cea sacrat pn la L2.
Din regiunile medulare amintite pleac 8 perechi de nervi spinali cervicali, 12 toracali, 5
lombari, 5 sacrali i 1 coccigian.
Pe o seciune transversal se constat c mduva spinrii este format din
substana cenuie dispus n centru i substana alb aezat la periferie. Substana
cenuie pe suprafaa de seciune are forma literei H, cu prelungirile anterioare coarnele
anterioare (conin neuroni motori radiculari de 2 tipuri alfa inerveaz fibrele
contractile ale muchilor i gama inervea partea contractil a fusurilor
neuromusculare), prelungirile posterioare coarnele posterioare (conin neuroni
senzitivi) i ntre ele coarnele laterale (conin neuroni vegetativi simpatici motori i
senzitivi). Substana cenuie care leag cele 2 jumti simetrice i care conine canalul
central se numete comisura cenuie.
Substana alb este format din 3 perechi de cordoane: 2 anterioare, 2 laterale i 2
posterioare. Cordoanele sunt alctuite din fascicole sau tracturi de fibre ascendente (sau
ale sensibilitii) i descendente (sau ale motilitii).
Din punct de vedere funcional, mduva spinrii este un organ de conducere i un
centru de reflexe. Ca organ de conducere, substana alb conduce mesajele culese din
mediul extern sau din interiorul corpului prin fibrele ascendente sau ci ale sensibilitii:
exteroceptiv, proprioceptiv i interoceptiv, spre etajele superioare ale sistemului
nervos central. Prin fibrele descendente sau ale motilitii coduce comenzile motilitii
de la scoara cerebral i centrii subcorticali motori la musculatura corpului.
Mduva ca centru de reflexe este sediul reflexelor somatice elementare, numite
reflexe spinale, de exemplu reflexul tendinos. Pe lng reflexele somatice, mduva este
i un centru al reflexelor vegetative: reflexe vasomotorii, sudoripare i pilomotorii. n
C8-T1 se afl centrii iridodilatatori, n L1-L2 centrii miciunii i ai defecaiei i n S1-S2
centrii ereciei i ai ejaculrii.
Centrii medulari exercit o aciune tonigen (meninerea tonusului) i trofic
asupra muchilor.
Studiul sindroamelor medulare se bazeaz pe cunoaterea anatomo-fiziologic a
structurilor nervoase ale mduvei spinrii. Expresia simptomatic a disfunciei uneia sau
mai multor structuri i regruparea lor n sindroame topografice permite diagnosticul de
leziune medular, determin nivelul lezional i eventual etiologia.
Dup modul de instalare al tabloului clinic, se difereniaz o leziune acut
medular i o leziune cu evolutie lent i progresiv.
Leziunea acut medular sau sindromul ocului spinal prin leziune transvers,
apare n traumatismele vertebro-medulare, mielite, boli vasculare, boli de origine toxic,
compresiuni medulare acute, etc.
n perioada iniial a ocului spinal se ntrerup cile de conducere (paralizia
complet a motilitii voluntare prin lezarea cilor cortico-spinale, a motilitii automate
prin lezarea cilor subcortico-spinale i prin anestezia tuturor modurilor de sensibilitate
cu limit superioar net i precis) i siderarea centrilor spinali (clinic caracterul flasc
al paraliziei, cu abolirea reflexelor segmentare ROT i polisegmentare cutanate).
Funciile vegetative sunt perturbate:
reglarea cardio-circulatorie prin modificarea repartiiei masei sanguine la
nivelul sistemului venos sublezional duce la hipotensiune arterial n special diastolic
iar bradicardia se explic prin hiperactivitate parasimpatic ;
reglarea termic este perturbat prin limitarea schimburilor n teritoriul
supralezional, n aceast zon apare o sudoraie important. Omul spinal se comport ca
un poichiloterm ;
abolirea motricitii automate nseamn, pe plan digestiv, dilataia gastric
i ileusul intestinal;
lezarea C8-D1 implicnd centrul cilio-spinal, duce la sindromul Claude
Bernard Horner;
tripla inervaie a vezicii este reprezentat de parasimpaticul sacrat pentru
detrusor, simpaticul dorsolombar pentru col i somaticul pentru sfincterul striat.
Persistena unei activiti la nivelul sfincterului, existena unei rezistene crescute la
nivelul uretrei membranoase i inactivitatea detrusorului sunt responsabile de o retenie
acut de urin.
Sindromul de oc spinal evolueaz de obicei spre stadiul de automatism medular,
de revenire a reflectivitii. Revenirea reflexelor se face, n general, dup o anumit
ordine cronologic:
revenirea sfincterelor, sau mai exact obinerea unui automatism vezical i
rectal ;
apariia extensiei la reflexul plantar ;
apariia automatismului medular;
reflexul de tripl flexie ce se produce la 3-5 sptmni sau cteva luni de la
faza iniial, este un reflex de automatism medular.
Uneori apare reflexul de mas: excitaia membrelor inferioare sau a regiunii
genitale determin o tripl flexie a membrelor inferioare, miciune, defecaie,
transpiraie, creterea tensiunii arteriale.
Apariia reflexelor osteotendinoase se face uneori la 1- 6 luni de la accident sau
debut, pe un fond de amiotrofie i tulburri trofice.
Stadiul de dispariie a activitii reflexe se descrie la civa ani de la seciunea
medular. Reflexele dispar tot astfel dup cum au aprut consecutiv ocului spinal. Pe
fondul unei amiotrofii pronunate se produc retracii tendinoase, poziii vicioase ale
membrelor inferioare. Edemele i escarele nu mai dispar, apare o caexie prin repetate
infecii urinare i septicemii cu punct de plecare la nivelul escarelor. n prezent aceste
evoluii se ntlnesc foarte rar. De obicei escarele se vindec, problema sfincterian se
rezolv n diverse moduri i bolnavul poate fi reeducat spre o nou ocupaie la care
folosirea membrelor superioare valide asigur reinseria social a pacientului.
Semiologia leziunilor medulare cu evoluie lent depinde de sediul
compresiunii n nalime i suprafa n raport cu mduva.
Compresiunea medular lent este generat de procese intramedulare, leziuni
intradurale extramedulare i leziuni extradurale.
Leziunile intramedulare pot fi tumori, abcese intramedulare, malformaii
vasculare, tuberculomul intramedular, siringomielia, etc.
Leziunile intradurale extramedulare pot fi: tumori, arahnoidite spinale, etc.
Leziunile extradurale pot fi tumori metastatice sau primitive vertebrale, infecii
epidurale, malformaii congenitale vertebrale, hernia de disc, etc.
Exist un tablou clinic comun care asociaz 4 sindroame: un sindrom rahidian,
un sindrom lezional, un sindrom supralezional i un sindrom sublezional.
Sindromul rahidian traduce suferina canalului rahidian osteo-disco-ligamentar.
Este marcant n afeciunile extradurale, lund natere la nivelul corpului vertebral, de
exemplu. Se traduce printr-o durere rahidian localizat, spontan, sau provocat prin
palparea sau percuia apofizelor spinoase. Mai rar sindromul rahidian comport o
redoare a unui segment vertebral cu limitarea dureroas a mobilitii i contractura
musculaturii paravertebrale, sau o deformare a coloanei vertebrale ce se observ mai
uor la copii.
Sindromul lezional poate fi i primul semn recunoscut clinic. Poate fi
compresiunea unei rdcini (n cazul neurinomului) sau ntreruperea cilor senzitivo-
motorii metamerice n cadrul leziunilor intramedulare. Durerea radicular este
unilateral la debut, fix, tenace, cu topografie metameric radicular, adesea nocturn,
mult accentuat de tuse, defecaie, strnut. Examenul clinic evideniaz hipoestezie n
banda cu localizare metameric (de exemplu mamelonul corespunde la T5, baza
toracelui la T7, ombilicul T10, pliul inghinal T12), deficit motor localizat i abolirea
unui reflex. Descoperirea lor este foarte important deoareace rezult nivelul respectiv
de explorat.
Sindromul supralezional trebuie cutat cnd nu exist o certitudine a topografiei
lezionale sau este vorba de o alta etiologie dect cea compresiv. De exemplu, ntr-o
paraplegie cu tulburri de sensibilitate, descoperirea unor semne supralezionale ca:
tulburri de vorbire, nistagmus sau tulburri cerebeloase sugereaz scleroza multipl. De
asemenea, n tumorile de coad de cal se poate ntlni rar staza papilar ca semn
supralezional.
Sindromul sublezional traduce suferina cilor ascendente i descendente
medulare. El asociaz:
tulburri senzitive-subiective: dureri i parestezii cordonale posterioare
(senzaie de constricie, de strivire, de curgere n iroaie reci sau arztoare) sau semnul
Lhermitte (la flexia sau extensia gtului apare o descrcare fulgertoare, n lungul
coloanei vertebrale pn n extremitile membrelor). Semnul Lhermitte este asociat
numai leziunilor medulare cervicale, compresive sau inflamatorii.
tulburrile senzitive obiective nseamn pierderea sensului kinestezic,
tulburri de sens ale poziiei degetelor, abolirea senzitivitii vibratorii i abolirea
localizrii tactile epicritice. Bolnavul poate prezenta ataxie cordonal (tabetic).
tulburri motorii: simpla fatigabilitate n mers cu agravare mai lent sau mai
rapid evolund spre para sau tetraparez spastic cu ROT vii, prezena semnului
Babinski.
tulburri sfincteriene discrete la debut, mai ales sub form de retenie.
Mai trziu sindromul sublezional este uor de recunoscut asociind hipoestezie
pentru toate modurile de sensibilitate cu un nivel net metameric, para sau tetraparez i
tulburri genitosfincteriene tip retenie sau incontinen cu impoten.

FORME CLINICE PARTICULARE

Forme topografice n nlime

Leziunile cervicale nalte pot determina paraparez, triparez, tetraparez,
hemiparez sau respectiv plegie. Sindromul rahidian traduce o redoare dureroas a
gtului. Sindromul lezional poate evidenia o nevralgie Arnold (C2) cu dureri occipitale
ce iradiaz spre ureche sau spre unghiul mandibulei, i o atingere a musculaturii
diafragmului unilateral (C4). Dac pareza este bilateral apar tulburri grave respiratorii.
De asemenea leziunile situate deasupra centrului frenic pot duce la tulburri grave
respiratorii prin ntreruperea fibrelor ce vin de la centrul respirator bulbar. Excitaia
centrului frenic provoac tuse i sughi. Leziunile se pot dezvolta la nivelul gurii
occipitale blocnd scurgerea LCR i dnd hidrocefalie sau/i s comprime bulbul
(atingerea ultimilor nervi cranieni i nistagmus) sau s comprime cerebelul. n leziunile
situate la gaura occipital i mduva cervical atingerea motorie poate fi n U (17): nti
este prins membrul superior de partea tumorii, apoi membrul inferior ipsilateral,
membrul inferior controlateral i la urm membrul superior controlateral. Atingerea
primelor dou segmente cervicale poate interesa nucleul trigemenului aparnd tulburri
de sensibilitate ale feei.
 Leziunile cervicale joase ating rdcinile plexului brahial, rezultnd astfel un
sindrom lezional cu atingere motorie, senzitiv i abolirea ROT corespunzatoare:
bicipital C5, stiloradial C6, tricipital C7 i cubitopronator C8. n forma lor pur exist
trei sindroame principale :
tipul superior, Duchenne Erb (C5-C6): paralizia muchilor centurii
scapulare, paralizia muchilor regiunii anterioare a braului, fiind
interesate micrile active din articulaia scapulohumeral i cot.
Excepie: micarea de ridicare a umrului datorit muchiului trapez
inervat de nervul accesor este pstrat. Este limitat mult flexia
antebraului pe bra. Reflexele bicipital i stiloradial sunt diminuate sau
abolite. O band de hipo sau anestezie se dispune de-a lungul marginii
laterale a membrului superior inclusiv policele. Apar atrofii ale
muchilor centurii scapulare umr n epolet i ale muchilor din
regiunea anterioar a braului.
tipul inferior sau Dejerine Klumpke (C8-T1): se constat mna n
grif: policele este n acelai plan cu celelalte degete iar degetele 2-5 cu
hiperextensia primei falange i flexia celorlalte dou. Sunt paralizai
muchii eminenei tenare i hipotenare, muchii interosoi i lombricali
i muchii din regiunea anterioar a antebraului. Reflexul
cubitopronator este diminuat sau abolit. Banda de hipo sau anestezie
cuprinde marginea median a membrului superior inclusiv ultimele dou
degete. n cadrul tulburrilor vegetative apar tulburri vasomotorii,
sudorale i sindromul Claude Bernard Horner (rdcinile C8-T1 conduc
fibrele pupilodilatatorii).
tipul mijlociu sau Rmack (C7) cuprinde paralizia tricepsului brahial i a muchilor

posteriori ai antebraului. Nu se poate executa extensia antebraului, extensia minii

i a primei falange a degetelor. Reflexul tricipital este diminuat sau abolit. Exist o

zon redus de hipo sau anestezie pe marginea lateral a minii i degetele 2-3. n

teritoriile afectate apar atrofii musculare.

Sindromul lezional dorsal se traduce prin durere n semicentur sau n centur cu

topografie metameric. Leziunile medulare dorsale joase i lombare nalte abolesc
reflexele cutanate abdominale corespunztoare: iniial superior T8, mijlociu T10 i
inferior T12. Sindromul sublezional nseamn paraparez spastic.
Leziunile medulare lombare L1-L4: n leziunea L1-L2 reflexul cremasterian este
abolit, reflexul cutanat abdominal este pstrat, reflexul rotulian L3-L4 este exagerat, iar
reflexul anal S2 este prezent. Parapareza este nc de tip piramidal. n compresiunea L3-
L4 reflexul cutanat abdominal inferior este pstrat, reflexul rotulian abolit, reflexul
ahilian S1 exagerat i reflexul anal conservat. Se constat paralizia flasc a muchilor
quadricepi.
Leziunile medulare sacrate: pe lng fenomenele radiculare corespunztoare
exist o paraplegie flasc cu areflexie osteotendinoas ahilian i tulburri sfincteriene
importante.
Leziunea conului medular S3-S5 determin dureri de tip radicular n regiunea
perianal, fese i organele genitale, anestezie peri-ano-genital n a n dermatoamele
S3, S4, S5 cu reflexul anal abolit. Tulburrile motorii la membrele inferioare lipsesc la
nceput iar ROT ahiliene i rotuliene sunt prezente (pot fi normale sau uor diminuate).
Exist o paralizie a muchilor sferei anogenitale cu retenie sau incontinen urinar,
incontinen de materii fecale sau constipaie, impoten sau tulburri disociate ale
funciei genitale.
Compresiunea cozii de cal nu este o compresiune strict medular dar
fiziopatologia i tratamentul sunt similare i din aceast cauz se studiaz n
neurochirurgie mpreun cu compresiunea medular. Coada de cal este format din
rdcinile L2-S5-Coc1. Compresiunea cozii de cal poate fi total sau parial.
Sindromul total al cozii de cal cuprinde:
dureri i/sau parestezii pluriradiculare bilaterale. Sunt exagerate de schimbrile de
poziie ale corpului i de creterea presiunii LCR prin flexia gtului, tuse,
defecaie.
tulburri senzitive obiective cuprinznd n totalitate membrele inferioare i
perineul. Atingerea sensibilitii perineului, a organelor genitale externe, a
anusului i a feei supero-interne a coapsei realizeaz anestezia n a, tipic acestei
localizri. Se asociaz diminuarea sau pierderea senzaiei de trecere a urinei n
timpul miciunii i a materiilor fecale n timpul defecaiei.
tulburri motorii: paraplegie flasc atingnd toti muchii picioarelor, gambelor,
feei posterioare a coapselor i fiind nsoite de amiotrofia regiunii celor dou fese.
Atrofia poate cuprinde progresiv toate aceste grupe musculare, dar quadricepii
rmn mult timp conservai.
tulburri reflexe: abolirea bilateral a reflexelor rotuliene i ahiliene, a reflexelor
cutanate plantare i anale.
tulburri sfincteriene: miciuni imperioase i polachiurie, urmate n evoluie de
retenie vezical i constipaie. ntr-un stadiu avansat paralizia total a sfincterului
anal este responsabil de o incontinen anal total cu prognostic ru.
tulburri genitale la brbai nseamn impoten cu pierderea ejaculrii i la femei
anestezia vulvei i a vaginului, antrennd o adevrat frigiditate.
tulburri trofice: escare sacrate sau mal perforant plantar; aceste escare apar foarte
repede, n cteva ore n formele paralitice.
Formele topografice n plan transversal
Leziunile medulare implic lezarea substanei albe sau a substanei cenuii sau
anumite asocieri ale cordoanelor i substanei cenuii.
Sindroamele substanei albe realizeaz sindromul sublezional descris mai sus.
Lezarea mai multor cordoane medulare duce la binecunoscutele sindroame medulare:
 - sindromul Brown-Squard sau hemisecia medular asociaz de aceeai parte cu
leziunea un sindrom piramidal i un sindrom cordonal posterior iar de partea opus
leziunii anestezia superficial tactil, termic, dureroas, cu limita superioar net.
sindromul spinal anterior corespunde mai frecvent unei leziuni vasculare n
teritoriu axului arterial spinal anterior: rezult o paraplegie piramidal asociat
unei anestezii termo algice bilaterale cu limita superioar net i cu pstrarea
sensibilitii profunde i tactile epicritice.
Sindroamele substanei cenuii sunt:
lezarea coarnelor anterioare realizeaz un sindrom de neuron motor periferic,
evoluia acut aprnd n poliomielita anterioar acut (atrofie muscular
focalizat, fasciculaii musculare, areflexie osteotendinoas n teritoriul atins, cu
deficit motor corespunztor). Mai frecvent sunt lezate umfltura cervical,
realiznd uni sau bilateral mna Aran-Duchenne i mai rar umfltura dorso
lombar cu amiotrofii n loja antero-extern a gambei.
lezarea cornului posterior implic dureri cu topografie radicular, anestezie
termoalgic suspendat, i abolirea ROT n metamerul interesat.
lezarea comisurii cenuii este de obicei secundar unei caviti siringomielice
intramedulare, ntrerupnd astfel pe mai multe segmente cile sensibilitaii
termice i dureroase (disociaie siringomielic) cu pstrarea sensibilitaii tactile i
profunde. Aceast disociaie este suspendat, respectnd sensibilitatea regiunilor
supra i subjacente. n acel teritoriu ROT sunt abolite.
Sindroamele medulare particulare sunt:
1. Claudicaia medular intermitent se caracterizeaz prin absena obinuit a
semnelor clinice n repaus i apariia la efort a unor simptome funcionale: oboseala
progresiv a membrelor inferioare impunnd oprirea activitii, apariia tranzitorie a
unui deficit piramidal, exagerarea unui ROT, apariia semnului Babinski. Se adaug la
aceste date drop-attack-ul medular: apariia brutal n timpul mersului sau a unui efort
a derobrii membrelor inferioare responsabile de cdere, fr pierderea cunotiinei.
Simptomele sunt pasagere, dup cteva minute de repaus bolnavul i reia staiunea i
mersul.
2. Sindromul diplegiei brahiale de origine medular: deficit motor total sau distal
al membrelor superioare cu conservarea ROT dar cu amiotrofii importante,
atingerea senzitiv fiind inconstant iar atingerea membrelor inferioare fiind
foarte discret. A fost descris, n 1954, de Schneider i este un sindrom centro-
medular particular consecutiv unui traumatism cervical, poate de natur contuziv
sau ischemic.
Sindromul sclerozei combinate a mduvei asociaz parapareza spastic cu lezarea
cordoanelor posterioare. Acest sindrom ne orienteaz etiologic spre o
compresiune medular posterioar, o mielopatie cervical, o localizare medular a
sclerozei multiple, o eredodegenerare spino-cerebeloas i, mult mai rar azi, spre
leziunile secundare ale anemiei Biermer.
 Miocloniile spinale au topografie segmentar i unilateral sunt mai difuze,
interesnd musculatura membrelor i a diafragmului, aprnd ritmic i sincron. R.
Djindjian, n timp ce efectua cateterismul selectiv al arterei Adamkiewicz, a
descris mioclonii tetaniforme ale membrelor inferioare, de origine ischemic.
Mioclonia spinal s-ar putea explica prin hiperexcitabilitatea motoneuronilor dat
de ridicarea inhibiiei exercitate n mod normal de interneuroni. Acest sindrom
poate sugera i eventualitatea unei epilepsii spinale.
 PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

Polineuropatia
Poliradiculonevrita
Mononeuropatii sau paralizii izolate de nervi periferici

POLINEUROPATIA
Polineuropatia reprezint sindromul prin care se manifest suferina extins i
sistematizat, totdeauna concomitent, a trunchiurilor nervoase periferice. Manifestrile
clinice sunt distribuite simetric i sunt lent progresive. Primele semne apar in membrele
inferioare.
Anatomopatologic exist trei tipuri importante: neuropatiile axonale,
neuropatiile demielinizante i neuropatiile mixte (axonale i demielinizante, i care sunt
i cele mai frecvente).
Patogenez n neuropatiile axonale leziunile intereseaz axonul, leziunile
mielinice constituindu-se secundar. Se deosebesc:
degenerescena walerian care este generat de o suferin local a axonului
(seciune, compresiune sau focarul unei neuropatii numite interstiiale, infiltrat
inflamator, leziune vascular a vasa nervorum) i al crui segment distal
degenereaz n timp ce segmentul proximal regenereaz. Conducerea n
segmentul distal poate persista mai multe zile dup seciunea nervoas;
axonopatia distal retrograd observat n cursul numeroaselor polinevrite
toxice, metabolice sau genetice, desemneaz progresia degenerescenei axonale de
la segmentele distale ale nervilor (dying-back) ctre segmentele lor proximale,
ceea ce este n perfect concordan cu semiologia obinuit a polinevritelor.
Aceste polineuropatii ar fi legate de perturbarea fluxului axonal care permite
transportul substanelor necesare metabolismului fibrelor nervoase, de la corpul celular
al neuronului ctre poriunea sa distal.
Conservarea unui anumit numr de axoni, pstrarea cel puin relativ a mielinei
explic faptul c viteza de conducere nervoas rmne mult timp normal. Potenialele
de aciune evocate obinute prin stimularea nervilor motori i senzitivi au o ampitudine
redus n funcie de intensitatea leziunilor axonale.
n cadrul neuropatiilor demielinizante leziunile primitive intereseaz celulele
Schwann i mielina, de la un nod Ranvier la altul (demielinizare segmentar) sau de o
parte i de alta a nodurilor Ranvier. Principalele varieti de neuropatii demielinizante
sunt: polinevrita difteric, poliradiculonevrita Guillain Barre, cteve neuropatii toxice
(plumb) i anumite neuropatii genetice.
Succesiunea fenomenelor de demielinizare i de remielinizare antreneaz o
proliferare schwanian care este intens n anumite neuropatii genetice numite
hipertrofice cu aspecte histologice de bulb de ceap.
Aceste neuropatii demielinizante dau vitez de conducere nervoas sczut.
Inegalitatea atingerii fibrelor n interiorul aceluiai nerv poate explica caracterul etalat,
heterocron al potenialului de aciune.
Clinic, polineuropatiile prezint tulburri senzitive, motorii, trofice i vegetative.
Tulburrile senzitive sunt subiective (dureri spontane i parestezii) i obiective
(dureri provocate i hipo sau anestezie);
Durerile spontane sunt localizate distal dar pot iradia de-a lungul membrelor.
Uneori sunt paroxistice, alteori continue. mbrac un caracter de arsur, usturime sau
junghi i au o intensitate variabil. Contactul tegumentelor cu diverse suprafee, frigul i
micrile exacerbeaz acuzele dureroase.
Paresteziile constau n amoreli, furnicturi, senzaie de cald sau rece, etc.
Durerile provocate se obin prin comprimarea maselor musculare, n special la
nivelul gambelor sau/i prin comprimarea traiectelor nervoase. Sunt foarte importante
pentru diagnostic. n mod obinuit probele de elongaie rmn negative.
Hipo sau anestezia poate fi extero i proprioceptiv. n unele cazuri exist hiperalgezie
sau anestezie algic (abolirea sensibilitii cutanate ntr-un teritoriu, frecvent la nivelul
piciorului, cu durere spontan arztoare). Aceste modificri obiective de sensibilitate
simetrice bilateral, predomin distal: n mnui la membrele superioare i n osete
la membrele inferioare.
Tulburrile motorii variaz de la o frust parez distal i simetric la tetra sau
paraplegie flasc. n mod excepional exist o diplegie brahial. Deficitul motor este
bilateral simetric, predominant la nivelul extremitilor distale ale membrelor superioare
i inferioare. Intereseaz preferenial la membrele superioare muchii din regiunea
posterioar a antebraului i interosoii iar la membrele inferioare muchii din regiunea
antero-extern a gambei.
n zonele cu deficit motor se adaug hipotonia muscular i diminuarea sau
abolirea reflexelor osteotendinoase. Reflexele idiomusculare apar frecvent exagerate. n
general nu se constat fasciculaii.
Tulburrile trofice afecteaz pielea i fanerele, muchii i oasele.
Tulburrile sunt mai exprimate la nivelul minilor i picioarelor. Pielea este
subire i lucioas, sau dimpotriv hipercheratozic. Poate fi hiperpigmentat.
Modificrile fanerelor constau n hipo sau hipertricoz, unghii striate i friabile.
n extremitile paralizate se instaleaz atrofii musculare: antebraele i gambele
se subiaz, relieful eminenelor tenar i hipotenar dispare, spaiile interosoase se
adncesc iar plantele devin scobite. Intensitatea atrofiilor musculare concord cu
deficitul motor. Atrofiile musculare se instaleaz rapid, de la debutul polineuropatiei.
Mai rar se produc tulburri trofice complexe: escare sacrate i calcaneene, mal
perforant, osteoartropatie tip Charcot (cuprinde n general articulaiile mari: umr, cot,
pumn; exist tumefacie important cu edem mare periarticular, fr durere, cu
hiperlaxitate ligamentar, permind micri anormale i deformri secundare
invalidante).
Tulburrile vegetative pot fi vasomotorii (cianoz, eritem, edem) i sudorale
(hipo sau hipersudoraie). Topografia tulburrilor vegetative respect caracterul extins,
bilateral simetric i predominant distal al sindromului polineuropatic.
 Nu se produc tulburri sfincteriene.
Diagnosticul etiologic al principalelor polineuropatii este expus mai jos:
Polineuropatii metabolice: neuropatia diabetic, uremia, ciroza, guta,
hipotiroidismul;
Polineuropatii cauzate de malabsorbia vitaminei B12;
Polineuropatii infecioase: lepra, boala Lyme, infecia HIV, parotidita
epidemic, febra tifoid, tifosul exantematic, difteria, botulismul;
Polineuropatii disproteinemice: din amiloidoza primar sistemic, din
mielomul multiplu, din macroglobulinemia Waldenstrom, din crioglobulinemii,
limfoame, leucemii i cancere,
Polineuropatii date de bolile arteriale: poliarterita nodoas, alte
colagenoze, ateroscleroza;
Polineuropatii cauzate de substane toxice exogene: alcool, plumb, arsenic,
talium, solveni, medicamente toxice (isoniazida, talidomida, nitrofurantoinul,
citostaticele, fenitoina, cloramfenicolul, amiodarona);
Polineuropatii ereditare; cea mai frecvent este polineuropatia Charcot
Marie Tooth cu peste 10 tipuri cunoscute n funcie de gena mutant; tot din
aceast categorie face parte face parte polineuropatia cu predispoziie la paralizii
de compresiune: porfiria, amiloidoza primar, a-lipoproteinemia;
Polineuropatii paraneoplazice: cancer de sn, ovar, pulmonar cu celule
mici;
Polineuropatii datorate bolilor de malabsorbie;
Polineuropatii de alte cauze: sarcoidoza.
Examene de laborator: hemoleucograma, electrolii, glicemie, testul
toleranei la glucoz, hemoglobina glicozilat, Proteina C Reactiv, electroforeza,
testarea funciei hepatice i renale, dozarea seric a vitaminei B12, dozarea
acidului folic, parametrii vasculitici, TSH i alte teste endocrine, markeri tumorali.
EMG Pentru diagnosticul polineuropatiilor este necesar examenul
electromiografic. Acesta face de asemenea diagnosticul diferenial intre
neuropatiile axonale si cele demielinizante. Se testeaz nervii motori si senzitivi
de la cel putin dou extremiti.
Studiul conducerii nervoase senzitive:
Dac polineuropatia afecteaz fibrele senzitive, potenialul de aciune al
nervului senzitiv ( SNAP) este sczut. In formele axonale amplitudinea SNAP este
sczut sau nu se obine deloc rspuns senzitiv. In formele demielinizante vitezele de
conducere ( VCS) sunt sczute.
Studiul conducerii nervoase motorii:
Dac polineuropatia afecteaz fibrele motorii, potenialul de aciune al
componentei motorii ( CMAP) este afectat. In formele axonale este sczut amplitudinea
CMAP, iar vitezele de conducere (VCM) sunt normale sau foarte puin sczute. In
polineuropatiile demielinizante latena distal este crescut i VCM este sczut. O
vitez de conducere sczut cu mai mult de 80% din limita inferioar a normalului este
 sugestiv pentru o polineuropatie demielinizant. Trebuie observat dac vitezele de
conducere scad uniform dea lungul nervului (demielinizare uniform) sau sunt afectate
doar anumite segmente (demielinizare segmentar). In demielinizarea segmentar unele
fibre conduc mai lent ca altele, astfel c potenialul de aciune va fi dispersat, adic va
avea o durat crescut si amplitudine sczut. Fenomenul se numete dispersie
temporal. Pot aprea de asemenea blocuri de conducere, atunci cnd potenialul motor
nu se propag de-a lungul unui segment afectat.
Rspunsurile tardive:
Unda F i reflexul H sunt modificate n polineuropatii. In sindromul
Guillain-Barre prima modificare electromiografic aprut este prelungirea latenei
minime sau absena undei F.
EMG cu ac:
In polineuripatiile demielinizante nu apar modificri patologice la examinarea
cu ac. In formele axonale apare activitate spontan patologic (fibrilaii, unde pozitive
ascuite, descrcri de complexe repetitive). De asemenea, n polineuropatiile axonale
cronice, potenialele de unitate motorie sunt polifazice, cu amplitudine si durat
crescut.Trebuie testai att muchii proximali ct i cei distali.
In urmtorul tabel sunt reprezentate formele de polineuropatii n funcie de
modificrile electromiografice i cauzele frecvente ale acestora:

Forma de Demielinizar Demielinizar Polineuropatie Polineuropatie Polineuropat

polineuropat e uniform e segmentar axonala axonala ie mixta
ie pe EMG: senzitivo- senzitivo- senzitivo- senzitiva (axonala +
motorie motorie motorie demielinizan
ta) senzitivo-
motorie
Amplitudinea normala Dispersie scazuta normala scazuta
CMAP temporala /
bloc de
conducere
Latenta crescuta crescuta normala normla crescuta
distala
motorie
VCM scazuta scazuta normala normala scazuta
Amplitudinea normala Normla/scazu scazuta scazuta scazuta
SNAP ta
VCS scazuta scazuta normala normala scazuta
Modificari la Nu ( normal) Nu ( normal) da Nu ( normal) da
EMG cu ac
Diagnostic 1.polineuropa 1.sindromul 1.polineuropati 1.polineuropati 1.polineuropa
etiologic tia ereditara Guillain- a a tia diabetica
tipurile I, III, Barre paraneoplazica paraneoplazica 2.polineuropa
VI 2.polineuropa 2.porfiria 2.polineuropati tia
2. tia cronica 3.sindromul ile ereditare uremica
leucodistrofie demielinizant Guillain-Barre senzitive
3.xantomatoz a idiopatica forma axonala tipurile I-IV
a 3.sindromul 4.polineuropati 3. ataxia
cerebrotendin POEMS a ereditara Friedreich
oasa 4.lepra senzitivo- 4.degenerescen
5.intoxicatia motorie tipul ta
cu arsenic II si V spinocerebeloa
6.amiodarona 5.polineuropati sa
7. HIV a toxic 5.abetalipoprot
etanolica einemia
6. deficitul de 6.ciroza
vit B12 primara biliara
7.intoxicatia cu 7.neuropatia
metale acuta senzitiva
8.sarcoidoza din intoxicatia
9. boli de tesut cu cisplatin
conjunctiv 8.sindromul
10.rezectie Sjogren
gastrica 9. varianta
11.boli Fisher a
hepatice sindromului
12.hipotiroidis Guillain-Barre
m 10.paraproteine
13. HIV miile
14.boala Lyme 11. intoxicatia
15.polineuropa cu vit B6
tiile 12. amiloidoza
medicamentoas
e si toxice

Examinarea LCR
Puncia bioptic sural dac testele de mai sus nu sunt concludente. Se
poate astfel deosebi forma axonal de cea demielinizant.
n cele ce urmeaz sunt exemplificate cele mai semnificative polineuropatii i
semiologia lor.
Neuropatia diabetic.
Clasificarea neuropatiei diabetice din punct de vedere clinic este urmtoarea:
Polineuropatia diabetic generalizat senzitivo-motorie,
Neuropatia diabetic vegetativ,
Poliradiculopatia diabetic:
Afectarea rdcinilor L2-L4: amiotrofie diabetic, neuropatie radiculo-plexular
diabetic lombosacrat,
Implicarea rdcinilor T4-T12,
Afectarea rdcinilor L5, S1,
Afectarea rdcinilor C5-C7,
Mononeuropatia diabetic afectnd membrul superior sau inferior,
Mononeuropatia diabetic multiplex (este un tip de neuropatie periferic
la care nervii sunt afectai unul cte unul ntr-o secven temporal
variabil, acumulndu-se astfel mononeuropatii multiple).
Neuropatia cranian diabetic.
De la distan, cea mai frecvent neuropatie diabetic este polineuropatia
generalizat senzitivo-motorie (PNSM-D). n majoritatea cazurilor, aceasta se asociaz
cu implicarea fibrelor vegetative.
Caracteristicile principale ale neuropatiei diabetice sunt:
localizarea de preferin distal la membrele inferioare,
predominana tulburrilor senzitive asupra celor motorii,
interesarea aproape ntotdeauna a sistemului nervos vegetativ,
aspectul simetric al leziunii,
caracterul reversibil al simptomelor.
Paresteziile sub form de ace sau furnicturi, n majoritatea cazurilor, pot apare
spontan sau la atingere. Paresteziile se accentueaz frecvent noaptea i pot interfera cu
somnul. Caracteristic este faptul c apar iniial n degete i picioare i progreseaz
proximal.
Simptomele PNSM-D demonstreaz o afinitate pentru cei mai lungi axoni i iniial
pentru cele mai distale puncte. n acest sens pledeaz i faptul c pacienii cu simptome
senzitive progresive ale membrelor inferioare nu prezint astfel de acuze la nivelul
degetelor de la mn sau la nivelul minilor, pn cnd semnele senzitive de la nivelul
membrelor inferioare ajung topografic la nlimea genunchilor sau deasupra lor. n
cazurile progresive severe simptomele senzitive se pot dezvolta la nivelul toracelui
anterior i la nivelul abdomenului. n majoritatea cazurilor componenta dureroas a
PNSM-D se autolimiteaz singur i se amelioreaz spontan dup mai multe luni de
suferin. La unii pacieni, ns, progreseaz i persist nedefinit.
La majoritatea pacienilor cu PNSM-D implicarea fibrelor motorii este minim i
se limiteaz la slbiciune i atrofia muchilor intrinseci ai piciorului. n cazuri rare,
slbiciunea piciorului poate fi important i progreseaz proximal rezultnd piciorul
bilateral n pictur.
 Afectarea nervilor vegetativi demonstreaz o afinitate pentru cei mai lungi axoni.
n mod obinuit, sunt afectate simultan mai multe organe. Fibrele simpatice
pupilodilatatoare pot fi implicate precoce cauznd mioz i uneori dificulti n
adaptarea la ntuneric.
Atingerea cardio-vascular ncepe n mod frecvent cu scderea funciei vagale i o
cretere asimptomatic a frecvenei cardiace n repaus. Cnd disfuncia cardio-vascular
simpatic este mai avansat, poate apare hipotensiunea ortostatic. Afectarea fibrelor
motorii ale glandelor sudoripare const n anhidroz la nivelul plantelor, bilateral
simetric. Unii bolnavi menioneaz compensator hiperhidroz la nivelul feei i a
spatelui. n cazurile avansate poate apare anhidroza generalizat. Neuropatia vegetativ
diabetic la nivelul aparatului digestiv determin constipaie i uneori, paradoxal, diaree
episodic nocturn. Atonia gastric cauzeaz grea postprandial i meteorism alturi
de saietate precoce. Afectarea fibrelor vegetative genitourinare genereaz vezica
neurogen, constnd n scderea senzaiei de vezic plin i golirea incomplet. Mai
trziu n evoluie apare infecia recurent a tractului urinar.
Disfuncia sexual este de asemenea frecvent: la brbai scade funcia erectil,
asociindu-se uneori cu ejacularea retrograd; la femei scad secreiile vaginale.
PNSM crete n prevalen odat cu naintarea n vrst i tinde s se coreleze cu
retinopatia i nefropatia diabetic. Neuropatia diabetic este mai sever la cei la care s-
au asociat i unul sau mai muli factori de risc: HTA, dislipidemia, fumatul, abuzul de
alcool, boala vascular periferic.
Controlul foarte bun al glicemiei duce la ameliorarea polineuropatiei i mai puin
a retinopatiei. Pentru ameliorarea paresteziilor i a durerilor se folosete gabapentinul iar
pentru durerea paroxistic neuropat, carbamazepina. Pentru latura depresiv a acestor
bolnavi antidepresivele triciclice sunt binevenite. Corectarea factorilor de risc prin
tratamentul HTA, a dislipidemiilor, stoparea fumatului i a consumului de alcool,
administrarea vasodilatatoarelor periferice i a kinetoterapiei i fizioterapiei amelioreaz
PNSM-D. Se asociaz i preparatele Milgamma i Thiogamma.
n polinevrita alcoolic alcoolismul este ntotdeauna vechi i sever, indiferent de
tipul de alcool consumat. Este legat de carena n vitamina B1 i este n raport cu
dezordinile nutriionale satelite etilismului cronic: anorexie, gastrit cu hipoclorhidrie.
Este o polinevrit clasic senzitivo-motorie interesnd motor n special loja antero-
extern a gambei, cu hipoestezie n osete i cu anestezie dureroas, cu parestezii n
picioare i dureri la presiunea maselor musculare i cu apariia precoce a tulburrilor
trofice. Neuropatia este predominant axonal.
Tratamentul const ntr-o alimentaie corespunztoare, stoparea consumului de
alcool, administrarea vitaminei B1 (500-1000 mg/zi i.m.) i se asociaz i vitaminele B6,
B12 i PP timp de sptmni sau chiar luni. Trecerea la administrarea oral se face n
momentul cnd simptomele ncep s regreseze i starea nutriional i gastric devin
satisfctoare. Se recomand i kinetoterapia pentru a preveni retraciile tendinoase.
Beri-beri este o caren prin aport de vitamin B1 prin alimentaie bazat pe orez
decorticat. Este o polinevrit asemntoare celei etilice i se poate asocia cu insuficiena
cardiac cu debit crescut i cu vasodilataie periferic nsoite de edeme (forma umed),
tratabile prin vitaminoterapie.
Polinevrita prin deficit de vitamin B6 rezult n urma tratamentului cu
isoniazid, este mai ales senzitiv i se trateaz i previne cu vitamina B6.
Neuropatia uremic este demielinizant i axonal i se poate prezenta clinic sub
una din formele: sindromul picioarelor nelinitite, sau atingere distal senzitiv foarte
dureroas (picioare arztoare), i excepional sub forma unei polinevrite senzitivo-
motorii, putnd ajunge la tetraplegie. Hemodializa sau transplantul renal sunt singurele
mijloace terapeutice.
Polineuropatia din porfirie nsoete forma acut intermitent legat de un
deficit n uro-porfirinogen I sintetaza. Manifestrile clinice pot fi declanate de alcool i
numeroase medicamente: barbiturice i alte antiepileptice, psihotrope, estroprogestativi,
anumite antibiotice, hipoglicemiante orale, etc. Se manifest sub form de dureri
abdominale: colic cu vom i constipaie, paralizii periferice ale membrelor mai mult
sau mai puin simetrice, predominnd pe extensorii membrelor superioare (teritoriul
radial), urmate de atrofii musculare rapide. Pot fi interesai i nervii cranieni. Paralizia se
poate extinde i asupra muchilor respiratori ajungnd la respiraie asistat. Pot exista i
semne neurologice de tip central: semnul Babiski, crize convulsive, anomalii pe EEG i
tulburri psihice de tip nevrotic (anxietate acut, manifestri isterice) sau tulburri
psihotice (stri delirante).
Emisia urinei roii care se nchide la culoare la lumin (prin prezena
uroporfirinelor) este caracteristic dar nu constant. Diagnosticul de laborator
evideniaz creterea valorilor urinare de porfobilinogen i de acid delta aminolevulinic.
Leziunile sistemului nervos periferic i central sunt axonale i demielinizante. Frecvent
simptomele se remit cu sau fr sechele. Tratamentul profilactic const n pruden la
prescrierile medicamentelor.
Neuropatia leproas este determinat de invazia celulelor Schawann de bacilul
Hansen. Este de fapt o multinevrit care prinde n mod particular nervul cubital (la
nivelul anului epitrohleo-olecranian), nervul sciatic popliteu extern (la nivelul gtului
peroneului), nervul median (la nivelul canalului carpian), nervul tibial posterior (la
nivelul canalului tarsian).
Semnelor algoparestezice (cu anestezie disociat termo-algic), i paraliziilor li se
adaug hipertrofia palpabil i vizibil a trunchiurilor nervoase (n particular plexul
cervical superficial la gt), tulburrile trofice cu mal perforant plantar i osteoliza
falangelor degetelor de la mini i picioare. Lepra nervoas se manifest dup mult timp
de la un sejur ntr-o ar cu lepr endemic. Biopsia nervoas i scderea vitezei de
conducere nervoas n teritoriile afectate susin diagnosticul. Tratamentul const n
sulfamide, antiinflamatoare i neuroliz chirurgical.
Neuropatia amiloidic este axonal i demielinizant. Amiloidoza este o
afeciune legat de invadarea esuturilor de o substan amorf, iniial definit prin
proprietile tinctoriale (metacromatic) i a cror constitueni principali sunt lanurile
uoare de imunoglobuline i o protein A provenind din precursorii plasmatici.
Amiloidoza poate fi neereditar (1- tipul primitiv descris mai jos, i tipul secundar- 2
asociat disproteinemiilor maligne) i ereditar. Manifestrile clinice cele mai frecvente
intereseaz inima, aparatul digestiv, rinichii i sistemul nervos periferic.
Neuropatia amiloidic se manifest pritr-un sindrom de canal carpian sau printr-o
polinevrit predominant senzitiv cu debut distal la nivelul membrelor inferioare i
nsoit de manifestri vegetative: diaree, impoten, parez gastric, hipotensiune
ortostatic. Un tablou clinic neuropatic predominant senzitiv, ntr-un context de suferin
sistemic (albuminurie, sindrom de malabsorbie, opaciti n vitros), este sugestiv
pentru etiologia amiloidic.
Diagnosticul este susinut de evidenierea depozitelor de amiloid n biopsiile
efectuate din nerv, mucoas rectal i gingival. Evoluia este grav. Interesul terapeutic
pentru plasmaferez nu a fost demonstrat.
Neuropatiile ereditare fac parte din vastul grup al bolilor eredo-degenerative ale
sistemului nervos.
Maladia Charcot - Marie - Tooth debuteaz n copilrie sau adolescen i se
manifest pritr-un deficit muscular al gambelor predominant la nivelul lojei antero-
externe. Se produce un mers stepat bilateral i apar amiotrofia gambelor (picior de
coco) i picioarele scobite. ROT achiliene i mai trziu cele rotuliene sunt abolite.
Evoluia este foarte lent progresiv, atrofia se ntinde spre coaps poriunea distal
(amiotrofie n jartier). Cuprinde i minile i antebraele.
Durata vieii nu este scurtat. Boala se poate uneori asocia cu un tremor de
atitudine, un nistagmus, un semn Argyll-Robertson, o atrofie optic. Lichidul
cefalorahidian este normal. Viteza de conducere nervoas poate fi mult sczut (formele
demielinizante numite hipertrofice n bulb de ceap, neuropatii senzitivo-motorii de
tip I Dick) sau viteza de conducere nervoas poate fi aproape normal (formele axonale -
neuropatia de tip II). Transmiterea este frecvent autozomal dominant, dar exist i
forme recesive legate sau nu de sex.
Nevrita hipertrofic Dejerine-Sottas (neuropatie senzitivo-motorie de tip III)
debuteaz n copilrie prin tulburri de mers care se datoreaz numai picioarelor scobite
i uneori paresteziilor i crampelor de la nivelul picioarelor. Progresiv se dezvolt o
polinevrit senzitivo-motorie distal ce intereseaz iniial membrele inferioare.
Hipoestezia este pentru toate modurile de sensibilitate. Se ntlnesc dureri fulgurante i
atingerea puternic a sensibilitii determin o ataxie. Exist frecvent o hipertrofie
palpabil a trunchiurilor nervoase: nervii sciatic popliteu extern, cubital, median, filetele
subcutanate ale gtului.
Examinarea lichidului cefalirahidian arat o hiperproteinorahie moderat. Vitezele
de conducere nervoas sunt sczute. Examinarea bioptic arat intensitatea proliferrii
schwanniene n bulb de ceap. Asociaz uneori un tremor de atitudine, un nistagmus i
un semn Argyll-Robertson. Se transmite adesea autozomal dominant.
Distazia areflexic ereditar Roussy-Levy asociaz picioare scobite, areflexie
osteotendinoas, tulburri senzitive distale i ataxie. Asociaz frecvent i un tremor de
atitudine.
 Acropatia ulcero-mutilant (maladia Thevenard sau neuropatia senzitiv
ereditar) se manifest prin mal perforant plantar indolor, pe fond de atonie sau
suprainfecie, cu evoluie cronic, nsoit de eritem sau cianoz i de hipersudoraie.
Exist o anestezie superficial a picioarelor i uneori a gambelor. Uneori exist i
tulburri de sensibilitate profund. ROT achiliene sunt abolite. n evoluie apar leziuni
osteo-articulare ale picioarelor: osteo-artropatia nervoas care duce la luxaii i
adevrate dislocri articulare.

POLIRADICULONEVRITA
Poliradiculonevrita implic atingerea simetric a rdcinilor i nervilor periferici,
fiind cel mai frecvent o neuropatie inflamatorie demielinizant. Se deosebesc de
polinevrite prin masivitatea atingerii paralitice, care intereseaz cele patru membre i
frecvent nervii cranieni (n particular nervul facial), prin posibilitatea apariiei paraliziei
respiratorii i prin existena disociaiei albumino-citologice n lichidul cefalo-rahidian.
Forma acut este cunoscut sub numele de sindromul Guillain Barre, fiind de
fapt o poliradiculonevrit acut. n mai mult de jumtate din cazuri semnele neurologice
sunt precedate de un sindrom infecios rinofaringian, respirator sau gastro-intestinal, de
un vaccin sau seroterapie, sau de o intervenie chirurgical. 12 zile mai trziu apar
parestezii n membre i dureri (mialgii, rahialgii, uneori dureri radiculare), n umbra
crora apare i progreseaz o paralizie flasc a celor patru membre, simetric, proximal
i distal, putnd ajunge la tetraplegie i putnd afecta i muchii rahidieni, abdominali
i respiratori.
Aceast faz de extensie paralitic se poate ntinde pe un interval de 1-3
sptmni. Este urmat de o faz de stabilitate de circa 12 zile. Amiotrofiile care
nsoesc paraliziile sunt discrete sau absente, reflexele osteotendinoase sunt abolite.
Algoparesteziile regreseaz, exist o hipoestezie superficial distal a membrelor
inferioare i chiar superioare.
Exist uneori tulburri intense ale sensibilitii profunde la nivelul membrelor
inferioare. Paralizia poate afecta i nervii cranieni, n special, nervii faciali (diplegie
facial periferic n mai mult de jumtate din cazuri) i n mod excepional nervii
oculomotori.
EMG evideniaz un proces neurogen periferic difuz, fr fibrilaie dar cu o
scdere important a vitezei de conducere nervoas, cu alungirea latenelor distale.
Puncia lombar evideniaz o hiperproteinorahie (n medie de 1g/l), n contrast cu
o reacie celular absent sau mic (mai puin de 10 leucocite/mm3), aceste date
caracteriznd disociaia albumino-citologic. Aceste modificri lichidiene se pot
evidenia dup mai multe sptmni de la debut.
Pot apare complicaii n timpul celor dou faze de evoluie (de extensie i de
stabilitate), care pot influena prognosticul vital:
embolii pulmonare (tratament anticoaglant i mobilizare pasiv precoce),
accidente respiratorii prin insuficien respiratorie paralitic (urmrirea atent a
bolnavului aflat n apropierea unei secii de terapie intensiv),
 manifestri vegetative, unele benigne (hipersudoraie, tahicardie moderat,
retenie urinar, anomalii pupilare, hipotensiune ortostatic), altele, manifestri
vegetative dramatice (crize de bradicardie cu sincope, uneori declanate de
aspiraia traheal, crize de tahicardie, pusee de hipertensiune arterial,
bronhospasm, dilataie acut de stomac, hipersecreie salivar i bronic),
pot apare i complicaii infecioase intercurente: pneumopatii, septicemii.
Tratamentul formelor severe const n imunoglobuline 0,4g/kg timp de 5 zile,
plasmaferez, i internarea ntr-o secie de terapie intensiv pentru monitorizarea strict
a funciei respiratorii i circulatorii, putnd fi necesar intubaia oro-traheal. n formele
moderate tratamentul const n ngrijire de rutin, fiind necesar profilaxia venoas
profund, cateterismul urinar dac este necesar, etc.
Mortalitatea este n jur de 5% din cazuri.
Dup faza de stare, apare faza de recuperare care dureaz mai multe sptmni
i chiar luni i n care trebuie efectuat o kinetoterapie intens. Vindecarea se face n
majoritatea cazurilor fr sechele.

MONONEUROPATII SAU PARALIZII IZOLATE DE NERVI PERIFERICI

Paralizia de nerv median
Nervul median se desprinde din trunchiurile secundare lateral i medial ale
plexului brahial. Parcurge regiunea medial a braului, trece pe dinaintea articulaiei
cotului, n regiunea anterioar a antebraului, strbate canalul carpian (posterior se afl
oasele carpului iar anterior se afl retinaculul flexorilor) i se termin n palm.
Din punct de vedere motor inerveaz muchii pronatori, palmari i flexori ai
degetelor, situai n regiunea anterioar a antebraului (fac excepie cele dou fascicule
mediale ale flexorului profund al degetelor i flexorul ulnar al carpului, a cror inervaie
se asigur prin nervul ulnar), muchii eminenei tenare i primii doi lombricali
(lombricalii fac flexia falangei proximale i extensia ultimelor dou falange).
Opoziia policelui nervul median;
Flexia policelui - falanga proximal nervul median
- falanga distal- nervul ulnar
Abducia policelui nervul radial
Adducia policelui nervul ulnar.
Medianul flecteaz primele 3 degete, comand opoziia policelui i pronaia minii.
Senzitiv, inerveaz mna i degetele astfel: pe faa palmar 2/3 laterale ale minii,
primele trei degete i 1/2 lateral a degetului inelar. Pe faa dorsal, ultimele dou
falange ale indexului i mediusului i 1/2 lateral a ultimelor dou falange ale
inelarului.
Componenta vegetativ este bine reprezentat.
Clinic, paralizia de nerv median determin mna simian (policele se situeaz n
planul celorlalte degete) prin paralizia muchilor eminenei tenare i aciunea antagonic
a muchilor extensori scurt i lung i abductor lung ai policelui.
Din punct de vedere motor, bolnavul nu poate executa pronaia antebraului.
Micarea de flexie a minii este parial compromis iar la nivelul degetelor dispar flexia,
abducia n plan perpendicular pe mn, opoziia policelui (muchii eminenei tenare) i
flexia ultimelor dou falange ale indexului i mediusului.
Reflexul cubito-pronator este diminuat sau abolit.
Din punct de vedere senzitiv, apar dureri spontane, deseori cu caracter cauzalgic,
iar obiectiv exist hipoestezia teritoriului cutanat respectiv.
Tulburrile trofice sunt cutanate i musculare. Pielea se subiaz sau se ngroa
(hiperkeratoz), poate prezenta modificri de culoare i ulceraii superficiale, unghiile
degetelor doi i trei sunt striate i fragile. Apar atrofii n regiunea anterioar a
antebraului i a eminenei tenare.
Din punct de vedere vegetativ, apar tulburri vasomotorii i sudorale.
Din punct de vedere funcional, se exploreaz:
semnul pensei de median: prehensiunea nu se execut prin opoziia policelui fa
de indice (pensa de nerv median) ci prin adducia policelui (pensa de nerv ulnar),
semnul minii indicatoare (grifa median): la micarea de nchidere a pumnului
policele i indicele rmn n extensie,
semnul indicelui: aplicarea minii cu faa palmar pe mas face imposibil actul
zgrierii cu unghia degetului arttor.
Etiologia este reprezentat aproape exclusiv de cauze locale: factori traumatici
(plgi care intereseaz traiectul nervului, fracturi ale humerusului, oaselor antebraului i
minii), factori vasculari (anevrisme de arter axilar i brahial), procese inflamatorii i
tumorale la nivelul canalului carpian (artrit hipertrofic, tenosinovit, chist sinovial),
factori iatrogeni (compresiune prin garou sau pe marginea mesei de operaie, includerea
nervului n ligatura sau clamparea arterei brahiale, injecii paravenoase i intraarteriale la
plica cotului), factori profesionali (croitori comprimare prin foarfec, dentiti
comprimare prin clete, clctori de rufe, etc.).
Paralizia de nerv ulnar (cubital)
Nervul cubital provine din trunchiul secundar medial al plexului brahial. Strbate
regiunea medial a braului, canalul epicondilian medial (n spatele articulaiei cotului),
regiunea medial a antebraului i se termin n palm.
Motor, inerveaz cele dou fascicule mediale ale flexorului profund al degetelor,
flexorul ulnar al carpului, muchii eminenei hipotenare i muchii regiunii mijlocii a
minii (adductorul policelui, interosoii i ultimii doi lombricali). Interosoi sunt palmari
i dorsali i determin ca i lombricalii flexia primei falange i extensia falangelor II i
III. n plus interosoii palmari fac adducia degetelor, iar interosoii dorsali - abducia
degeteor.
Senzitiv, inerveaz treimea medial a minii, degetul mic i jumtatea medial a
degetului inelar, att pe faa palmar ct i pe faa dorsal.
Conine mai puine fibre vegetative dect nervul median.
Clinic, paralizia acestui nerv determin grifa sau gheara ulnar: extensia primei
falange i flexia celorlalte dou la nivelul ultimelor patru degete. Se datorete paraliziei
muchilor interosoi i aciunii antagoniste a muchilor extensori ai degetelor (extind
prima falang) i flexori ai degetelor (flecteaz ultimele dou falange). Grifa ulnar este
mai exprimat la nivelul degetelor inelar i mic (se adaug paralizia ultimilor doi
lombricali).
Motor, sunt deficitare micrile la nivelul minii i degetelor. La nivelul minii
diminueaz micarea de flexie (cele dou fascicule mediale ale flexorului profund al
degetelor i flexorul ulnar al carpului) i cea de adduccie (flexorul ulnar al carpului). La
nivelul degetelor este abolit adducia policelui (paralizia muchiului adductor al
policelui). Degetele II-V nu pot executa micri de ad i abducie, de flexie a primei
falange i extensia celorlalte dou (muchii interosoi i lombricali) iar pentru degetele
inelar i mic dispare i micarea de flexie a ultimelor dou falange (paralizia celor dou
fascicule mediale ale flexorului profund).
Este diminuat sau abolit reflexul cubito-pronator.
Senzitiv, apar dureri uneori cu caracter cauzalgic iar obiectiv apare hipoestezie sau
anestezie n teritoriul respectiv i n deosebi la nivelul degetului mic.
Tulburrile trofice apar sub form de piele decolorat, subire i lucioas,
deformarea unghiei i, uneori, ulceraii ale degetului mic, turtirea eminenei hipotenare
i adncirea spaiilor interosoase.
Vegetativ, se produc modificri vasomotorii i sudorale.
Din punct de vedere funcional, se exploreaz:
semnul policelui: traciunea divergent cu ambele mini asupra unei coli de
hrtie se execut de partea sntoas cu policele n adducie (pensa ulnar)
iar de partea bolnav cu policele n flexie i opoziie (pensa median),
semnul prghiei: meninerea ciocanului de reflexe ntre police (n adducie)
i indice nu este posibil,
semnul abduciei degetelor: la suprapunerea minilor, prin feele lor
palmare, abducia degetelor apare limitat de partea bolnav comparativ cu
partea sntoas.
Cauzele locale cele mai frecvente care determin paralizia de nerv cubital sunt:
comprimarea nervului n regiunea antebraului n timpul somnului (oboseal sau
ebrietate),
plgi la diferite niveluri,
fracturi de humerus (la nivelul cotului), cubitus i oase carpiene,
luxaii ale cotului,
traumatisme mici i repetate n regiunea epicondilului medial (sindromul de canal
epicondilian medial),
anevrisme de arter axilar sau brahial,
procese inflamatorii i tumorale de vecintate,
factori iatrogeni (garou, comprimarea nervului pe masa de operaie),
factori profesionali (mineri, muncitori rutieri, tmplari i cicliti comprimarea
nervului n regiunea palmar prin ciocan pneumatic, rindea, ghidon).
Cauzele generale sunt reprezentate de sifilis, lepr, diabet, etc.
Paralizia de nerv radial
 Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior al plexului brahial.
Strbate reginea posterioar a braului (anul nervului radial de pe faa posterioar a
humerusului), perforeaz septul intermuscular lateral, trece naintea articulaiei cotului i
ajunge n regiunea lateral a antebraului (n grosimea brahioradialului) unde se mparte
n ramurile sale terminale.
Motor, inerveaz la bra muchiul triceps brahial extensia i adducia braului) iar
la antebra muchii din regiunea posterioar (anconeul, muchii extensori ai degetelor,
extensorul ulnar al carpului, abductorul lung al policelui) i din regiunea lateral
(brahioradialul, muchii lung i scurt extensori radiali ai carpului i muchiul supinator).
Brahioradialul este flexor al antebraului pe bra i cnd antebraul este n pronaie
produce supinaia.
Inerveaz extensorii principali ai braului, antebraului i degetelor.
Senzitiv, inerveaz treimea mijlocie de pe faa posterioar a braului i
antebraului, 2/3 laterale din faa dorsal a minii, predominnd pe faa dorsal a
primului spaiu interosos.
Componenta vegetativ este srac.
Clinic, atitudinea pacientului cu paralizie de nerv radial este mn n gt de
lebd(antebraul se gsete n flexie i pronaie datorit paraliziei muchiului triceps
brahial i a muchiului supinator i datorit aciunii antagoniste a muchilor din regiunea
anterioar a braului i a muchilor pronatori iar mna atrn n hiperflexie datorit
paraliziei muchilor din regiunea posterioar a antebraului i datorit aciunii
antagoniste a muchilor din regiunea anterioar a antebraului).
Motor, la nivelul antebraului dispar micrile de extensie (muchii triceps
brahial i anconeu) i de supinaie (n principal prin paralizia supinatorului i mai puin
prin aceea a brahioradialului), se diminueaz micarea de flexie (brahioradialul),
muchii biceps brahial i brahial anterior fiind inervai de nervul musculocutanat i
suplinind aciunea flexorie deficitar a brahioradialului. La nivelul minii sunt abolite
micrile de extensie (muchii extensori ai degetelor) i de abduce (muchii lung i
scurt extensor radial al carpului). La nivelul degetelor sunt paralizate extensia i
abducia policelui (muchii extensori ai policelui, abductorul lung al policelui) i
extensia primei falange a degetelor II-V (paralizia muchilor extensori ai degetelor). Sub
aciunea muchilor interosoi i lombricali, inervai de nervii ulnar i median, micarea
de extensie a ultimelor dou falange de la degetele II-V se pstreaz.
Sunt diminuate sau abolite reflexele stiloradial i tricipital.
Senzitiv, durerea lipsete iar obiectiv exist hipoestezie sau anestezie pe faa
dorsal a primului spaiu interosos.
Tulburrile trofice i vegetative sunt reduse.
Din punct de vedere funcional, se exploreaz:
semnul corzii lungului supinator (brahioradialului): la flexia contra rezisten a
antebraului pe bra nu apare relieful muchiului brahioradial,
semnul jurmntului: imposibilitatea de a extinde mna n atitudinea de
jurmnt,
 semnul viputii: imposibilitatea de a aeza marginea medial a minii pe custura
lateral a pantalonului.
Cauzele locale ale paraliziei nervului radial pot fi:
compresiunea nervului n timpul somnului (paralizia beivilorsau paralizia
ndrgostiilor),
plgi pe traiectul nervului,
fracturi de humerus i de radius (prin deplasarea fragmentelor osoase i prin calus
hipertrofic),
procese inflamatorii (bursite) i tumorale de vecintate,
factori iatrogeni: garou, injecii profunde n regiunea posterioar a braului,
factori ocupaionali: dirijori de orchestr, etc.
Cauzele generale cuprind: intoxicaii (plumb, arseniu, alcool), infecii (sifilis,
viroze), vaccino i seroterapie.
Paralizia de nerv femural (crural)
Nervul femural este ramur terminal din plexul lombar (format din
anastomozele rdcinilor L1-L4). Parcurge peretele posterior al cavitii pelviene de-a
lungul muchiului psoas, trece prin spatele ligamentului inghinal i naintea articulaiei
coxo-femurale i se termin la partea superioar a coapsei n afara arterei femurale.
Motor, inerveaz muchiul psoas i muchii din regiunea anterioar a coapsei:
cvadricepsul femural i croitorul (cel mai lung muchi al corpului).
Senzitiv, inerveaz regiunea anterioar i medial a coapsei, regiunea medial a
genunchiului, gambei i piciorului.
Componenta vegetativ este redus.
Paralizia nervului determin imposibilitatea flexiei coapsei pe abdomen
(paralizia psoasului) i a extensiei gambei pe coaps (paralizia cvadricepsului).
Ortostaiunea i saltul pe membrul inferior bolnav sunt imposibile iar ortostaiunea
biped i mersul determin derobarea gambei. n timpul mersului bolnavul i ridic
deseori coapsa cu mna. Paralizia muchiului croitor (flexor al gambei pe coaps) este
mascat de aciunea muchilor posteriori ai coapsei i nu are expresie clinic.
Reflexul rotulian este diminuat sau abolit.
Senzitiv, se produc dureri spontane, mai accentuate la nivelul genunchiului, iar
obiectiv apar tulburri de sensibilitate n teritoriul respectiv.
Tulburrile trofice sunt reprezentate de atrofia regiunii anterioare a coapsei.
Din punct de vedere funcional, se realizeaz urmtoarele teste:
bolnavul nu este capabil s urce scrile,
mersul napoi se face mai uor dect mersul nainte,
extensia trunchiului perturb meninerea ortostaiunii.
Cauzele locale implicate sunt: plgi, fracturi de pelvis sau de femur, anevrisme
de arter femural, abcese ale psoasului, tumori ale cavitii pelviene, factori iatrogeni
(aplicaii de forceps, reducerea luxaiei coxo-femurale, intervenii pe bazin i canalul
inghinal hernii).
Cauzele generale sunt diabetul zaharat, porfiria, hemofilia i tratamentul cu
anticoagulante (hematom al psoasului sau hemoragii n teaca nervului).
Paralizia de nerv ischiatic (sciatic mare)
Nervul sciatic este singura ramur terminal a plexului sacrat (format din
rdcinile L5 i S1-S4). Se formeaz pe peretele posterior al cavitii pelviene, prsete
bazinul prin scobitura ischiatic, strbate fesa, interstiiul muscular posterior al coapsei
i ajunge n regiunea poplitee unde se divide n dou ramuri terminale: nervul peronier
comun (sciatic popliteu extern) i nervul tibial (sciatic popliteu intern).
Motor, inerveaz muchii posteriori ai coapsei (biceps femural, semitendinos i
semimembranos) iar ramurile sale terminale inerveaz muchii gambei i ai piciorului.
Teritoriul senzitiv depinde strict de cele dou ramuri terminale.
Nervul sciatic conine o important grup de fibre vegetative.
n cazul paraliziei nervului sciatic piciorul este balant (toi muchii care
acioneaz piciorul sunt paralizai). Scade mult flexia gambei pe coaps, toate micrile
piciorului i ale degetelor sunt abolite. Mersul se face cu stepaj iar fuga devine
imposibil.
Reflexul achilian este abolit.
Senzitiv, apar dureri spontane deseori cauzalgice iar obiectiv apare hipoestezie n
teritoriul inervat de ramurile sale terminale.
Tulburrile trofice sunt importante: modificri de culoare ale pielii gambei i
piciorului, hiperkeratoz plantar, friabilitatea unghiilor, ulceraii atone la nivelul
piciorului i degetelor, atrofii ale muchilor paralizai, osteoporoz.
Tulburrile vegetative constau n tulburri vasomotorii (edem al gambei i al
piciorului, modificri locale de temperatur) i secretorii (piele uscat).
Funcional, staiunea biped pe vrful picioarelor i pe clcie nu este posibil iar
staiunea uniped, pe membrul inferior bolnav nu reliefeaz, sub tegumente, starea de
contracie a muchilor gambei.
Cauzele locale sunt: plgi ale fesei i regiunii posterioare a coapsei, contuzii
fesiere prin cdere, fracturi de bazin sau femur, luxaii coxo-femurale, tumori de
vecintate, elongaii prin exerciii sportive, factori iatrogeni (traciuni asupra membrelor
inferioare la nou-nscut, compresiune prin capul ftului sau forceps la mam, manevre
de reducere a luxaiei coxo-femurale, injecii intrafesiere greit efectuate).

Paralizia de nerv peronier comun (sciatic popliteu extern - SPE)

Nervul SPE se desprinde din nervul ischiatic, parcurge regiunea poplitee,
ocolete colul peroneului i ptrunde n grosimea peroneului lung, unde se divide n
ramurile sale terminale.
Motor, inerveaz muchii din regiunea antero-lateral a gambei (tibial anterior,
extensori ai degetelor, peronieri).
Senzitiv, inerveaz tegumentele din regiunea antero-lateral a gambei, faa
dorsal a piciorului i primele dou falange ale degetelor.
 Componenta vegetativ este redus.
Paralizia de SPE determin picior n pictur sau picior n varus ecvin.
Acestea constau n flexia plantar i abducia piciorului (paralizia muchilor din
regiunea antero-lateral a gambei i aciunea antagonist a muchilor din regiunea
posterioar a gambei). Se evideniaz n poziie eznd, cu gambele atrnate.
Paralizia SPE determin la nivelul piciorului abolirea micrii de flexie dorsal
(muchiul tibial anterior i muchii extensori ai degetelor). Mersul devine stepat: coapsa
execut o flexie exagerat iar piciorul atinge solul mai nti cu vrful plantei i abia dup
aceea cu clciul. Abducia i ridicarea marginii laterale a piciorului dispar (muchii
peronieri). Adducia i ridicarea marginii mediale a piciorului este incomplet
compromis (paralizia tibialului anterior), rmnnd posibil sub aciunea muchiului
tibial posterior (inervat de SPI). La nivelul degetelor este paralizat micarea de extensie
a primei falange (muchii extensori ai degetelor).
Tulburrile obiective de sensibilitate se dispun n teritoriul cutanat al nervului.
Muchii paralizai prezint atrofii care aplatizeaz regiunea antero-lateral a
gambei.
Funcional, n staiunea biped subiectul nu poate sta pe clcie. n staiunea
uniped pe membrul inferior paralizat, nu apare sub tegumente relieful de contracie al
muchilor din regiunea antero-lateral a gambei.
Cauzele locale ale paraliziei de SPE sunt: compresiunea n poziia picior peste
picior, plgi pe traiectul nervului, fracturi ale colului peroneului, luxaii tibio-peroniere
proximale, ischemia local prin tromboz de arter femural i poplitee, tumori de
vecintate, factori iatrogeni (compresiune prin garou sau pe braele mesei ginecologice),
factori profesionali (cicliti, fotbaliti, muncitori care lucreaz n poziia pe vine.
Paralizia de nerv tibial (sciatic popliteu intern SPI)
SPI provine din nervul ischiatic, strbate regiunea poplitee, penetreaz n
profunzime regiunea posterioar a gambei, strbate canalul tarsian (napoia i dedesubtul
maleolei mediale, ntre calcaneu i retinaculul flexorilor) i se termin n plant.
Motor, inerveaz muchii regiunii posterioare a gambei: gastrocnemian (cei doi
gemeni), solear, flexori ai degetelor, tibial posterior. n plant se distribuie la muchii din
regiunea medial (flexorul scurt, abductorul i adductorul halucelui), lateral (flexorul
scurt i abductorul degetului mic) i mijlocie (flexorul scurt al degetelor, muchii
interosoi i lombricali).
Senzitiv, inerveaz planta i marginea lateral a piciorului, faa plantar a
degetelor i faa dorsal a ultimelor falange.
Componenta vegetativ este important.
Paralizia SPI determin piciorul valgus (const n flexia dorsal i abducia
piciorului prin paralizia muchilor din regiunea posterioar a gambei i aciunea
antagonist a muchilor din regiunea antero-lateral a gambei) i degetele n
ciocan(hiperextensia primei falange i flexia celorlalte dou prin paralizia interosoilor
i lombricalilor cu aciune antagonist a extensorilor degetelor). Componenta picior
valgus se evideniaz n poziia eznd, cu gambele atrnate.
 Tulburrile motorii la nivelul piciorului constau n: abolirea micrilor de flexie
plantar a piciorului (muchii posteriori ai gambei) i diminuarea adduciei i ridicrii
marginii mediale a piciorului (muchiul tibial posterior). Este paralizat flexia degetelor
(flexorii degetelor din regiunea gambier posterioar, flexorul scurt al degetelor, flexorii
scuri ai degetelor mare i mic), abducia i adducia degetelor (abductorul i adductorul
degetului mare, abductorul degetului mic, interosoii i lombricalii), flexia primei
falange i extensia celorlalte dou (interosoii i lombricalii).
Reflexul achilian este diminuat sau abolit.
Senzitiv, apar dureri spontane, frecvent cu caracter cauzalgic iar obiectiv apare
hipoestezie sau anestezie n zona de distribuie cutanat a nervului.
Tulburrile trofice sunt accentuate, implicnd tegumentele i muchii: modificri
de culoare ale pielii, unghii friabile, hipotricoz (cderea prului local), ulcere pe
maleole, clci i degete, atrofii musculare care reduc circumferina gambei, adncesc
bolta plantar (picior scobit) i deprim spaiile interosoase.
Vegetativ, apar modificri vasomotorii (edem al piciorului i hipotermie local)
i sudorale.
Funcional, n staiunea biped, bolnavul nu poate sta pe vrful picioarelor. n
staiunea uniped pe membrul inferior bolnav nu se constat sub tegumente relieful de
contracie al muchilor gambei i al tendonului lui Achile.
Etiologia cuprinde cauzele locale: plgi, fracturi ale oaselor gambei, procese
compresive de vecintate, inclusiv acelea din canalul tarsian (determinnd sindromul de
canal tarsian).
Capitolul 2 EPILEPSIA

Definiie

Clasificarea crizelor epileptice i descrierea lor

Starea de ru epileptic

Factorii favorizani ai crizelor epileptice

Etiopatogenia crizelor epileptice

Fiziopatologia crizelor epileptice

Diagnosticul clinic

Investigaii

Diagnosticul diferenial

Tratamentul

Medicamente antiepileptice

Tratamentul statusului epileptic

Femeia gravid i epilepsia

DEFINIIE
Epilepsia este o boal cronic cerebral de etiologie variat, care se caracterizeaz prin
repetarea crizelor epileptice. Criza epileptic este o manifestare acut care rezult dintr-o descrcare
excesiv a unei populaii de neuroni cerebrali, care implic o depolarizare haotic a acestora i
propagarea descrcrii la teritorii mai mult sau mai puin extinse din creier, determinnd modificri
motorii, senzitivo-senzoriale, comportamentale, emoionale i/sau modificarea strii de contien i
modificri EEG.
Trebuie fcut diferena ntre termenul de criz epileptic i cel de epilepsie: criza epileptic
este un sindrom, epilepsia este o boal.
Pentru confirmarea diagnosticului de epilepsie trebuie s existe minim 2 crize epileptice
neprovocate separate de un interval de minim 2 sptmni (n afara unei afeciuni acute), confirmare
care se face de medicul neurolog (Ghid 2010).
Atinge 0,5-2% din populaie i poate apare la orice vrst. Alturi de formele secundare
determinate de leziuni cerebrale sau de numeroase afeciuni sistemice, exist forme idiopatice n care
nu se evideniaz, cu posibilitile actuale de diagnostic, leziuni neurologice.
Sindromul epileptic este o manifestare epileptic definit de elemente clinice (tipul semiologic
de criz epileptic), electroencefalografice (EEG), status neurologic, etiologie, prognostic i uneori
rspuns terapeutic.

CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE

I) Crize pariale sau focale:
a) Crize pariale sau focale simple: motorii, somatosenzitive, senzoriale, fonatorii, afazice,
vegetative,
b) Crize pariale sau focale complexe: absen temporal, crize psihomotorii, crize
psihosenzoriale, crize cu manifestri intelectuale, crize cu manifestri afective.
II) Crize generalizate:
a) Crize generalizate convulsive: tonico-clonice, tonice, clonice, mioclonice, atone,
b) Crize generalizate tip absen: absene tipice, absene atipice.
III) Crize neclasificabile.

DESCRIEREA CRIZELOR EPILEPTICE

I) Crizele pariale sau focale rezult dintr-o descrcare localizat a neuronilor corticali i
adesea au ca punct de plecare o leziune. Ele sunt de dou tipuri: simple i complexe. n timpul crizelor
focale simple starea de contien nu este pierdut. n timpul crizelor focale complexe starea de
contien este modificat n sensul c pacientul pare confuz, neatent sau obnubilat, nu rspunde sau
rspunde greit la ntrebri. Crizele pariale se pot generaliza secundar.
Ia) Crizele pariale (focale) simple pot fi:
motorii (epilepsia de lob frontal),
 somato-senzitive (epilepsia de lob parietal),
senzoriale (vizuale-epilepsia de lob occipital; gustative-epilepsia opercular; auditive, olfactive,
vertiginoase),
fonatorii,
afazice,
vegetative
Crizele motorii pot fi somato-motorii jacksoniene, adversive, de arie motorie suplimentar, etc.
Crizele somato-motorii jacksoniene se caracterizeaz prin manifestri tonico clonice care
intereseaz iniial un segment: faa sau un membru, brahial sau crural, i se extind progresiv pe tot
hemicorpul. n acest caz, dac criza debuteaz la nivelul extremitii distale a membrului superior are
un mers ascendent spre rdcina sa, cuprinde apoi hemifaa i apoi membrul inferior. Sediul descrcrii
epileptice este la nivelul frontalei ascendente controlaterale. EEG evideniaz un focar iritativ la acest
nivel.
Crizele adversive se manifest printr-o rotaie lateral a capului i ochilor de partea opus
leziunii corticale. Pot fi nsoite i de rotaia corpului, cu cdere (crize giratorii). EEG evideniaz un
focar iritativ frontal.
Crizele de arie motorie suplimentar se manifest printr-o vocalizare, prin hipertonia unui
membru superior, care se ndeprteaz de corp i se ridic n timp ce capul i ochii se roteaz spre acest
membru iar membrele inferioare prezint o descrcare tonic. EEG evideniaz un focar iritativ central
(arie motorie suplimentar).
Crizele somato-senzitive jacksoniene au aceleai localizri topografice (la nivelul segmentelor
corporale ale pacientului) ca i crizele motorii jacksoniene i se manifest prin parestezii localizate, cu
mers ascendent de la extremitatea distal a membrului spre rdcina sa (mers jacksonian). EEG
evideniaz un focar iritativ centro-parietal.
Crizele vizuale se manifest sub form de halucinaii vizuale simple (fosfene, pete, stelue),
interesnd un hemicmp vizual, sau sub form de deficit vizual acut i regresiv sau sub form de
scotom sau hemianopsie. EEG evideniaz un focar iritativ occipital.
Crizele operculare se manifest cu hipersalivaie i masticaie. EEG evideniaz un focar iritativ
la nivelul operculului rolandic, deci fronto-temporal.
Crizele gustative se caracterizeaz prin perceperea eronat a anumitor gusturi.
Crizele auditive se caracterizeaz prin halucinaii elementare (acufene, vjituri, pocnituri, etc.)
i, mai rar, prin impresia de hipoacuzie.
Crizele olfactive se caracterizeaz prin halucinaii elementare nedefinite dar adesea
dezagreabile.
 Crizele vertiginoase realizeaz un vertij rotator, care poate fi o descrcare parietal sau
temporal.
Crizele fonatorii se manifest prin oprirea vorbirii (baraj verbal), vocalizare (rostirea unor
vocale sau silabe) sau palilalie (repetarea unuia sau mai multor cuvinte). Leziunea se afl n regiunea
rolandic. EEG evideniaz un focar epileptic frontal inferior sau temporal sau central (arie motorie
suplimentar).
Crizele afazice se manifest sub form de afazie acut motorie (leziunea este la nivelul
circumvoluiei a treia frontale a emisferului dominant) sau de afazie acut senzorial (leziunea
temporal posterioar a emisferului dominant). Crizele afazice se manifest ca o afazie tranzitorie de
tip expresiv sau receptiv. EEG evideniaz un focar iritativ frontal sau temporal.
Crizele vegetative se manifest sub form de hipersalivaie, dureri abdominale sau precordiale,
palpitaii, hipertermie, crize respiratorii - hiperpnee paroxistic de 1-2 minute urmate de apnee, crize de
hipertensiune arterial cu durata de 10-20 minute, bufeuri vasomotorii cu paloare, roea,
hipersudoraie, enurezis.
Ib) Crizele pariale (focale) complexe pot fi sub form de:
absen temporal,
crize psihomotorii,
crize psihosenzoriale,
crize cu manifestri intelectuale,
crize cu manifestri afective.
n timpul crizelor pariale (focale) complexe descrcrile neuronale intereseaz ariile cerebrale
asociative.
Absena temporal sau pseudoabsena se caracterizeaz prin alterarea contienei, bolnavul
ntrerupnd orice activitate i orice legtur cu mediul nconjurtor. Dureaz sub 30 de secunde. Se
poate nsoi de micri stereotipe automate ale buzelor, ale limbii sau micri de deglutiie.
Automatismele psihomotorii pot fi oro-alimentare (micri de masticaie, lingere, sugere sau
plescitul buzelor), gesturi automate simple (frecarea minilor) sau gesturi automate complexe
(deplasarea unei mobile, cutatul ntr-un portofel, descheiatul nasturilor), automatisme ambulatorii
(deplasarea pe distane mari, n cursul creia activitatea pare a fi mai mult sau mai puin adaptat
scopului), automatisme ale mimicii (exterioriznd starea afectiv a subiectului : nelinite, fric,
bucurie) i automatisme verbale (recitri, murmure, cntat, fraze stereotipe).
Crizele psihosenzoriale se manifest prin iluzii (percepii alterate) i halucinaii (percepii fr
obiect). Iluziile pot fi vizuale, auditive sau gustative. Halucinaiile pot fi somatognozice (senzaii
deformante ale diverselor segmente corporale sau absena lor), vizuale complexe (scene
cinematografice, diverse personaje), auditive complexe (dialoguri, cntece), gustative sau olfactive
complexe.
Crizele cu manifestri intelectuale se manifest sub form de stare de vis care poate fi o
senzaie de nstrinare (jamais vu, jamais entendu, jamais vecu) sau o senzaie de familiar ( deja vzut,
deja auzit, deja trit), fenomene de gndire forat percepute ca pe nite ordine de execuie sau gnduri
impuse care paraziteaz starea de contien.
Crizele afective i emoionale se manifest sub form de fric, teroare, tristee, bucurie, extaz
sau foame.
EEG arat vrfuri unilaterale sau bilaterale sau descrcri de unde lente n regiunile temporale
sau fronto-temporale, n timpul crizei sau ntre crize.

II)Crizele generalizate se caracterizeaz prin pierderea contienei cu sau fr manifestri

motorii bilaterale, anomalii EEG generalizate i amnezia crizei. Ele pot fi convulsive i non convulsive.
IIa) Crizele generalizate convulsive sunt:
Criza generalizat primar tonico-clonic sau criza grand mal. Criza apare brusc, cu pierderea
cunotinei, cu cdere i risc de vtmare, pstrnd uneori cicatrice revelatoare. Evolueaz n trei faze:
- faza tonic cu durata de 10-20 secunde, este imediat i se traduce printr-o contractur a
ntregii musculaturi, cu membrele superioare n semiflexie, membrele inferioare n extensie, capul n
extensie dorsal, globii oculari lateral i n sus, pleoapele contractate, pupilele midriatice, cu reflexul
fotomotor abolit, reflex cornean abolit, maxilarele strnse (limb mucat) i contracia musculaturii
toracice (care explic emisia unui strigt puternic). Contractura musculaturii abdominale produce
uneori evacuare brusc de urin i materii fecale. Aceast faz se nsoete de apnee i cianoz.
- faza clonic este imediat urmtoarea i implic contracii musculare generalizate, brute,
violente, cu o nou posibilitate de mucare a limbii i emisie de saliv sanghinolent. Durata total a
fazelor tonice i clonice este de 30 secunde pn la 2 minute. La sfritul fazei, bolnavul prezint
gesturi incoerente i incontiente de automatism: mestec, roteaz ochii, lovete din mini sau din
picioare, geme. Reflexele pupilare reapar, exist frecvent semnul Babinski, bolnavul i recapt
culoarea normal a pielii.
- faza stertoroas, cu respiraii ample i zgomotoase (stertor = sforit), bolnavul trece ntr-un
somn profund cu hipotonie generalizat; treptat trece ntr-un somn linitit, cu durat de cteva minute
sau mai mult. Se trezete obosit, cu cefalee i curbatur. Uneori persist semne focale de deficit
(hemiparez sau afazie) care dispar n cteva ore sau chiar zile.
Subiectul pstreaz amnezia complet a crizei.
Creterea creatinkinazei, descrierea crizei de ctre anturaj, muctura limbii i pierderea urinei
constituie argumente asupra diagnosticului retrospectiv al unei crize epileptice.
Criza epileptic tonico-clonic poate ncepe cu o faz prodromal cu manifestri constante la
fiecare bolnav (mioclonii, parestezii, fosfene, cefalee, ameeli, anxietate, grea, poliurie, etc), i apare
naintea crizei cu ore sau zile.
Aura este expresia clinic a primelor descrcri neuronale anormale, precede cu secunde sau
minute criza generalizat i const n fenomene motorii, senzitive, senzoriale, vegetative sau psihice.
Localizeaz focarul epileptic, aura poate fi privit ca o criz parial simpl, pacienii cu aur au
epilepsie parial cu generalizare secundar i nu epilepsie primar generalizat.
Electroencefalograma n criza grand mal se traduce prin ritm recrutant n faza tonic (frecvente
vrfuri rapide), vrf- und i polivrfuri- unde n faza clonic i unde lente n faza stertoroas
postcritic.
Alturi de crizele generalizate tonico-clonice mai pot fi observate:
- crize generalizate tonice pure sau clonice pure.
- crize mioclonice masive, bilaterale, a cror expresie clinic se rezum la o descrcare brusc i
scurt de secuse musculare bilaterale i simetrice, interesnd musculatura axial, extremitatea cefalic
(flexia capului), membrele superioare i membrele inferioare, cu cdere. Aceste crize apar n momentul
trezirii i se traduc electric printr-un bufeu difuz de polivrfuri-unde bilaterale i simetrice declanate
de stimularea luminoas intermitent. EEG evideniaz descrcri de polivrfuri- unde sau unde
ascuite sau lente n timpul crizelor sau ntre crize.
- crize atone care se manifest printr-o pierdere brusc a tonusului muscular, cu flexia capului i
derobarea membrelor inferioare, cu cdere. EEG arat polivrfuri i unde lente.
IIb) Crizele generalizate tip absen pot fi:
- absenele tipice petit mal - au durata de 1-10 secunde, bolnavul i ntrerupe brusc activitatea
pe care o desfura, rmne imobilizat ntr-o pozitie fix, ca o statuie, faciesul devine fijat cu o privire
fix inexpresiv. Criza se termin brusc, bolnavul i reia activitatea de unde a ntrerupt-o. Cnd
absena este foarte scurt, tulburarea fugitiv a strii de contien este greu de difereniat de o
tulburare de atenie. Apare de regul la copii cu vrste cuprinse ntre 4 i 12 ani i sunt cteva zeci de
crize pe zi. EEG este tipic (patognomonic): descrcri bilaterale, bruste, simetrice i sincrone de vrf-
und cu o frecven de 3 cicli/secund. Apariia absenelor este favorizat de hiperpnee.
- absenele atipice sunt absenele nsoite de alte fenomene:
-absene cu fenomene mioclonice (cu mioclonii ritmice de 3 cicli/secund, limitate la
nivelul pleoapelor sau brbiei i buzelor),
-absene cu fenomene tonice retropulsive (cu tendin la cdere spre spate sau
retroflexia capului, cu ascensiunea globilor oculari),
-absene atone (cu diminuarea sau abolirea tonusului postural),
-absene cu automatisme gestuale,
-absene cu fenomene vegetative (absene enuretice- cu pierderea urinei).
 III)Crizele neclasificabile n care sunt grupate spasmele infantile (sindromul West), sindromul
Lennox-Gastaut, epilepsia reflex, epilepsia parial continu, etc.
Spasmele infantile (sindromul West) sunt un tip de crize proprii sugarului, aociate cu retard
mental i anomalii EEG paroxistice, ce realizeaz un tablou caracteristic numit hipsaritmie (hypsos =
nlime, rhythmos = ritm; pe EEG n stare de veghe apare o succesiune nentrerupt de unde lente i de
vrfuri, de amplitudine foarte mare, fr nici o sincronizare ntre ele). Spasmele infantile reprezint n
majoritatea cazurilor expresia unor leziuni cerebrale, fie n cadrul unei encefalopatii difuze, fie n
cadrul unor leziuni focale cerebrale progresive sau nonprogresive.
Sindromul Lennox-Gastaut este o form grav de epilepsie, cu debut ntre 1 i 8 ani, este o
encefalopatie ce duce la ntrziere psihic important. Frecvena crizelor este mare, varietatea lor este
mare (crize tonico-axiale, atone, absene atipice, mioclonii, crize tonico-clonice generalizate, etc),
copilul prezint anomalii cranio-cerebrale, modificri imagistice: hidrocefalie, atrofie cerebral, etc.
Epilepsiile reflexe sunt cele care sunt precedate de un mod specific de declanare:
fotomioclonice (stimulare fotic, televiziune, jocuri video, nchiderea ochilor, clipit, culori),
somatosenzoriale (lovire sau atingere, imersiunea n ap fierbinte, splarea pe dini), muzicogene
(muzic, voci specifice, sunete specifice), epilepsiile legate de lectur, calcul, rezolvarea unor probleme
de ah sau matematic, jocul de cri, etc.
Epilepsia parial continu Kojewnikow constituie un status epileptic somato-motor
caracterizat prin durata i localizarea secuselor musculare ntr-un teritoriu foarte restrns.

STAREA DE RU EPILEPTIC
Starea de ru epileptic (status epileptic) creeaz o condiie epileptic fix i durabil, adic crize
repetate la intervale scurte (crize subintrante). Pacientul nu-i revine ntre crize. Exist attea varieti
de status epileptic cte varieti de crize epileptice sunt.
Statusul epileptic tonico-clonic generalizat se caracterizeaz printr-o succesiune de crize grand
mal nsoite rapid de com profund, cu tulburri neurovegetative (tulburri respiratorii, accelerarea
pulsului, fluctuaii tensionale, hipertermie). Reprezint o urgen terapeutic.
Starea de ru mioclonic se caracterizeaz prin succesiunea salvelor mioclonice fr alterarea
notabil a strii de contien.
Statusul petit mal este un termen ambiguu, care desemneaz o lentoare n ideaie, o obnubilare,
o confuzie mintal sau o letargie, nsoite de modificri paroxistice generalizate pe EEG, cu vrfuri
unde difuze de 3 cicli/secund (uneori mai lente, alteori mai rapide) i putnd alterna cu polivrfuri-
unde. Statusul petit mal apare la subieci cu antecedente de absene epileptice dar i la subieci fr
antecedente epileptice. EEG le deosebete de crizele pariale complexe epileptice i de episoadele
psihotice.
 Starea de ru hemicorporal este, cel mai frecvent, stare de ru hemiclonic, aprnd mai des la
copii, uneori nsoit de tulburri de contien i putnd fi urmat de hemiplegie (sindromul
hemiconvulsie-hemiplegie).
Starea de ru epileptic parial apare la toate crizele epileptice pariale descrise anterior.

FACTORII FAVORIZANI AI APARIIEI CRIZELOR EPILEPTICE

Crizele epileptice care apar ciclic pot fi legate de factori endocrini (epilepsia catamenial, care
este strns legat de ciclul menstrual) i de ritmul nictemeral (epilepsia morfeic, care apare n timpul
somnului).
Hipoglicemia, hipocalcemia, consumul de alcool, la copilul mic- hipertermia i ntreruperea
brusc a tratamentului antiepileptic pot favoriza apariia crizelor.
Anumite medicamente sunt epileptogene: piperazina, teofilina, isoniazida, etc.
Stimularea luminoas intermitent -SLI- i hiperpneea sunt folosite n electroencefalografie ca
mijloace de activare pentru evidenierea fenomenelor paroxistice. SLI poate induce miocloniile masive
bilaterale iar hiperpneea poate induce, n particular, absena petit mal.

ETIOPATOGENIA
Etiopatogenia cuprinde studiul factorilor prenatali, natali i postnatali capabili s induc leziuni
epileptogene. Acetia sunt prezentai mai jos.
Factorii prenatali pot fi:
-malformaii craniene: microcefalie, craniostenoze, platibazie, impresiune bazilar;
-malformaii cerebrale: microgirie, porencefalie, malformaie Arnold Chiari;
-anomalii occipito-cervicale,
-malformaii vasculare: angiomatoza cerebro-trigeminal;
-afeciuni dismetabolice fetale si tezaurismoze: degenerescena hepatolenticular,
leucodistrofiile,
- infectii materne: luesul, bolile eruptive, etc,
- afeciuni parazitare ale mamei: toxoplasmoza,
- unii agenti fizici: traumatismele abdominale ale mamei gestante, iradierile cu radiatii
Roentgen,
- intoxicatii materne: CO, etilism cronic,
- tulburari metabolice ale mamei care pot produce encefalopatii infantile: diabetul,
 tireotoxicoza,
- encefalopatii prin afeciuni embrionare i fetale prin incompatibilitate de factor Rh cu icter
nuclear, sau alte incompatibiliti,
- prematuritate,
- ali factori antenatali: infeciile, drogurile variate, anoxia.
Factorii natali (perinatali) sunt traumatisme cranio-cerebrale datorate unor anomalii de bazin,
aplicatiilor de forceps, sau unor anoxii fetale (travaliu prelungit, strangulare fetala prin cordon
ombilical, nasteri vicioase).
Factorii postnatali sunt:
-boli infectioase: encefalite, meningite, meningoencefalite (bacteriene, virotice, rickettsiene,
luetice),
-traumatisme cerebrale severe: contuzia cerebral, hematomul subdural, etc,
-afeciuni vasculare cerebrale (ateroscleroza cerebral, encefalopatia hipertensiv, anevrismele
i angioamele cerebrale, tromboflebitele cerebrale, hemoragiile cerebrale i subarahnoidiene),
- procese expansive intracraniene: tumori, abcese, parazitoze, gome sifilitice,
- factori toxici: CO, plumb, arsen, mercur, fosfor, CS, alcool, droguri,
- intoxicatii endogene: uremie, insuficien hepatic, etc,
- factori alergici: encefalite alergice, encefalite postvaccinale, encefalite postseroterapice,
- sclerozele cerebrale : boala Pick, Alzheimer,
- boli eredofamiliale, degenerative i prin virusuri lente: scleroza tuberoas, boala lui
Recklinghausen, degenerescene spino-cerebeloase, degenerescena hepato-lenticular, boala
Jacob-Kreutzfeld, disinergia cerebeloas mioclonic,
-tulburri metabolice i nutriionale, dereglri hidro-electrolitice, hipoglicemie, diabet,
dislipidemii, tulburri ale metabolismului proteic (fenilcetonuria, porfiria) deficiene
piridoxinice, dereglri endocrine,
- colagenoze, leuconevraxite,
- unele parazitoze intestinale.
Etiologia epilepsiei este de regul multifactorial, factorii genetici intricndu-se cu cei
dobndii. Etiologia epilepsiei este strns legat de vrst. Orice leziune cerebral traumatic,
vascular, tumoral, degenerativ este capabil s induc crize epileptice. Orice tulburare metabolic
sau molecular (respectiv a canalelor ionice sau a neurotransmitorilor) poate induce crize epileptice;
la fel orice malformaie de dezvoltare cortical. La mai mult de 20% dintre epilepticii recent
diagnosticai alcoolul este un factor de risc i poate fi de asemenea un factor declanator al crizelor.
Scleroza temporal mezial a fost gasit la 40% dintre epilepsiile rezistente la tratamentul
medicamentos. Numeroase droguri pot induce crize, fie la ingestie, fie la ntreruperea administrrii lor.
Agenii terapeutici care provoaca des crize sunt: antihistaminicele, teofilina, insulina, antidepresivele,
penicilina, aminofilina, izoniazida. Abuzul de droguri: acidul lisergic, amfetamina, cocaina, canabisul,
provoac des crize. Intreruperea urmatoarelor medicamente: barbituricele, amfetaminele, opiaceele,
benzodiazepinele, carbamazepina, acidul valproic, clonazepamul i altele provoac des crize.

FIZIOPATOLOGIA CRIZELOR EPILEPTICE

Criza epileptic necesit trei condiii pentru a se produce:

-o populaie de neuroni patologici excitabili;

-un exces de neurotransmitori excitatori: glutamat i aspartat;

-o scdere n activitatea proieciilor normale inhibitorii GABA ergice;

-o dezvoltare de neurocircuite aberante.

Membrana citoplasmatic a neuronilor hiperexcitabili are o permeabilitate ionic crescut care
este sensibil la activarea prin hipertermie, hipoxie, hipoglicemie, hipocalcemie i hiponatremie ca i
prin stimulare luminoas intermitent i n timpul anumitor faze ale somnului (cnd este cunoscut
apariia hipersincronizrii neuronilor).
Pierderea memoriei n timpul crizei poate fi dat de efectul paralitic al descrcrii neuronilor
hipocampului.
Din punct de vedere structural dou zone ale creierului sunt capabile s dezvolte proprieti
epileptogenice: hipocampul i neocortexul.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Se bazeaz pe:
- antecedentele personale ale bolnavului relatate de pacient i de familia sa;
-relatrile cel putin ale unui martor ocular al crizei;
-aspectul i desfurarea crizei, evenimentele care o preced (aure), o nsoesc (lateralizri,
halucinaii), o urmeaz (stri postcritice) i factorii care o precipit;
-antecedentele familiale ale bolnavului care permit identificarea factorilor etiologici legai de
evenimentele perinatale;
 -examenul clinic: general, neurologic i, la nevoie, psihiatric.
Este mai pagubitor un diagnostic fals pozitiv de epilepsie dect ntrzierea n diagnosticarea
unei epilepsii autentice.
Clinicianul trebuie sa rspund la trei ntrebari fundamentale:
este epilepsie?
ce fel de epilepsie este?
care este etiologia epilepsiei?

INVESTIGATIILE PARACLINICE
EEG-electroencefalografia ajut la clasificarea crizelor: complexul vrf-und generalizat n
absene, vrf-und focal n epilepsiile legate de o localizare. EEG susine decizia de suprimare a
tratamentului prin ameliorarea traseelor.
Imagistica n epilepsie
CT (tomografia computerizat) poate evidenia: tumorile cerebrale, malformaiile arterio-
venoase, malformaiile cerebrale majore, hemoragiile i calcificrile cerebrale. Nu este eficient n
leziunile de baz de craniu, din regiunea orbito-frontala i temporo-mezial.
IRM (imaginea prin rezonanta magnetic) este de preferat deoarece evideniaz leziunile
discrete de la baza craniului, sclerozele hipocampice, defectele de dezvoltare cortical i leziunile
ischemice mici.
SRM (spectroscopia cu rezonan magnetic) ofer date funcionale i biochimice care pot fi
corelate cu modificrile de structura. Evideniaz scderea N-acetilaspartatului i creterea creatinei i
colinei n focarul epileptogen.
IRM funcional analizeaz fluxul sanguin, oxigenarea i fluxul venos n arii cu activitate
neuronal crescut.
PET (tomografia cu emisie de pozitroni) d informaii cantitative preoperatorii asupra fluxului
sanguin i metabolismului regional. Exist un hipometabolism interictal n aria focarului epileptogen.
SPECT (tomografia computerizat cu emisie de foton unic) permite analiza preoperatorie a
fluxului sanguin cerebral att critic ct i postcritic. Fluxul crete n criz.
Analize i teste de laborator: hematologice, biochimice sanguine i urinare.
Se folosesc i teste diagnostice ca Doppler carotidian i bazilar, monitorizarea EKG, analiza
LCR, biopsia de piele, muchi i creier i investigaii genetice.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
 Sincopa este o pierdere scurt a strii de contien i a tonusului postural de natur
neepileptic, ca rezultat al perfuziei cerebrale insuficiente.
Clasificarea este urmtoarea:
-sincopele ortostatice apar la trecerea rapid n ortostatism, la mersul nocturn la toaleta, n
neuropatia vegetativ; apar prin reglarea deficitara a TA ortostatice;
-sincopele cardiace sunt determinate de insuficiena cardiac, tulburri paroxistice de ritm,
stenoz aortic sau mitral, embolie pulmonar;
-sincopele vaso-vagale apar la prelevarea de snge, injecii, durere, team;
-sincopa reflex este un sindrom al glomusului carotidian reprezentat de bradicardie sau
asistolie i apare prin compresiuni locale: rs, lateroflexie, guler strmt;
-sincopa la miciune apare prin scderea tonusului simpatic la miciune cu precdere n
ortostatism.
EEG permite excluderea modificrilor epileptice.
Explorarea cardiac reprezentat n principal de EKG i ecocardiografie ajut la diagnosticarea
sincopelor.
Ecografia-Doppler evideniaz stenozele din sistemul carotidian i vertebro-bazilar.
Lipotimia este o form minor de sincop, caracterizat printr-o simpl obnubilare a contienei
i uoar relaxare a tonusului muscular.
Criza drop attack este o cdere fr avertizare, fr pierdere de contien, eventual declanat
de ntoarcerea sau aplecarea capului. Apare n cadrul insuficienei circulatorii vertebro-bazilare.
Tetania normocalcemic apare n alcaloza metabolic sau respiratorie (hiperventilatie) iar cea
hipocalcemic apare n hipoparatiroidism.
Debutul se face cu parestezii periorale i ale extremitilor, ulterior spasme carpopedale,
senzaie de lips de aer i anxietate. Clinic prezint semnul Chwostek..
Tratamentul n criz se face prin respiraie n pung de plastic, sedative, anxiolitice.
Profilactic se recomand psihoterapie i tehnici de relaxare.
n vertijul paroxistic benign bolnavul are ameeal (totul se nvrtete), anxietate, paloare,
transpiraii, grea , vrsturi, mersul este dezechilibrat i deviat n acelai sens, fiind o ataxie
labirintic. Examenul clininic general, examenul neurologic i examenul paraclinic sunt normale cu
excepia testelor calorice vestibulare care arat tulburri unilaterale sau bilaterale ale funciei
vestibulare.
Fenomenele paroxistice care survin n timpul somnului sunt: bruxismul, miocloniile fiziologice,
pavorul nocturn la copii, comarurile, somnambulismul.
 Hipersomniile care cuprind narcolepsia (sindromul Gelineau), sindromul de apnee n somn,
sindromul Pickwick (observat la obezi).
Miocloniile pot avea origine spinal, subcortical i cortical. Miocloniile simptomatice apar n
encefalopatiile metabolice (insuficiena hepatic, renal, respiratorie), hipoglicemie, hipoxie
respiratorie. Pot apare n demena Alzheimer, boala Huntington.
Ticurile sunt micri involuntare, rapide, neregulate care pot ntrerupe micrile normale
voluntare. Starea de contien este totdeauna pstrati pot fi controlate voluntar, la cererea
examinatorului pot fi oprite.
Crizele psihogene la epileptici sunt frecvente doarece ei au i tulburri psihice intercritice.

TRATAMENTUL
Tratamentul urmrete: controlul complet al crizelor, efecte secundare ct mai reduse i o
calitate optim a vieii.
Tratamentul etiologic medicamentos combate tulburrile metabolice, infeciile, etc. Cel
etiologic chirurgical vizeaz extirparea tumorilor, abceselor, chisturilor, hematoamelor, focarelor
sechelare posttraumatice, sclerozelor, etc.
Tratamentul simptomatic urmrete frnarea mecanismelor de declanare i intreinere a
crizelor. Poate fi medicamentos si chirurgical (intrerupe caile de propagare a excitaiilor intense de la
focarul epileptogen prin fornicotomii, comisurotomii, stimulri electrice inhibitorii).
Anticonvulsivantele au multiple mecanisme de aciune:
- blocarea canalelor de sodiu voltaj-dependente : fenitoin, carbamazepin, oxcarbazepin,
lamotrigin, acidul valproic;
- blocarea canalelor de calciu voltaj-dependente: etosuximid, acid valproic, lamotrigin,
topiramat;
- potenarea activrii receptorilor GABA: fenobarbital, benzodiazepine, gabapentin,
levetiracetam;
- antagonizarea receptorilor glutamatergici. Fenobarbital, topiramat, lamotrigin;
- inhibarea anhidrazei carbonice: topiramatul.
Alegerea drogurilor antiepileptice pentru tratamentul crizelor epileptice se face astfel:
- pentru epilepsia generalizat tip absen: etosuximida sau acidul valproic; carbamazepina
agraveaz absenele;
- epilepsia generalizat tonico-clonic: acidul valproic sau carbamazepina sau oxcarbazepina
sau lamotrigina sau topiramatul;
- epilepsia generalizat mioclonic: acidul valproic;
- epilepsiile pariale: carbamazepina (de prim linie) dar pot fi administrate i oxcarbazepina sau
lamotrigina sau acidul valproic sau topiramatul;
- n sindroamele epileptice cu determinism genetic acidul valproic este de prim intenie cu
excepia sindromului West, n care se administreaz ACTH.
Se folosete de preferin un singur medicament antiepileptic. Avantajele acestui tratament sunt:
mai puine efecte secundare, lipsa interaciunilor medicamentoase, reducerea costului medicaiei,
reduceea efectelor teratogene i complian i calitatea unei viei mai bune.
n crizele refractare la tratamenul monomedicamentos se fac combinaii antiepileptice:
- n crizele pariale sau generalizate se asociaz acidul valproic cu lamotrigina sau
levetiracetamul;
- n absene se asociaz acidul valproic cu etosuximidul;
- n crizele pariale complexe: carbamazepina cu acidul valproic;
- n alte crize se pot asocia topiramatul cu lamotrigina sau levetiracetamul.
Se asociaz dou anticonvulsivante cu mecanisme de aciune diferite.

MEDICAMENTELE ANTIEPILEPTICE
Carbamazepina acioneaz prin intermediul canalelor de sodiu voltaj-dependente. Este indicat
ca monoterapie n crizele focale i generalizate, cu excepia absenelor i a crizelor mioclonice. Are o
aciune minim asupra activitii intelectuale, poate da tulburri digestive i uneori antreneaz o
leucopenie moderat sau chiar sever i poate fi i hepatotoxic. Se practic nainte de nceperea
tratamentului i apoi la dou sptmni (o anumit perioad) formula sanguin complet i probele
hepatice.
Fenitoinul are efect antiepileptic prin blocarea canalelor de sodiu voltaj- dependente. El d
rezultate foarte bune, fr a avea aciune sedativ, are o aciune minim asupra activitii intelectuale
dar d hiperplazie gingival, hirsutism, adenopatii i, la doze mari, are aciune toxic asupra
cerebelului. Rmne o variant preferat pentru terapia crizelor post-lezionale cerebrale (traumatice,
chirurgicale) i n varianta injectabil constituie tratametul de elecie al statusului epileptic.
Etosuximidul are aciune asupra crizelor tip absen prin reducerea influxului de calciu la nivel
neuronal talamic. Are indicaie limitat i n cazul absenelor atipice. Determin tulburri digestive,
somnolen i, foarte rar, agranulocitoz i anemie aplastic.
Acidul valproic/valproatul de sodiu inhib canalele de sodiu voltaj-dependente i faciliteaz
aciunea GABA. Are un spectru larg de aciune fiind util ca monoterapie n toate tipurile de crize
epileptice. Poate determina iritaii gastro intestinale, creterea n greutate, cderea prului, tremor,
trombocitopenie i atingere hepatic.
Fenobarbitalul faciliteaz aciunea neuroinhibitoare a GABA prin aciune asupra canalelor de
clor. Este eficient n tratamentul crizelor focale i generalizate dar poate antrena, la nceputul
tratamentului, somnolen i o anumit tulburare intelectual.
Clonazepamul faciliteaz inhibiia neuronal mediat de GABA i este folosit pentru crizele
mioclonice i atone, mai ales n asociere.
Oxcarbazepina (Trileptal), analog carbamazepinei, blocheaz canalele de sodiu i moduleaz
curenii de calciu i potasiu. Este eficient ca monoterapie n crizele focale i tonico-clonice, are mai
puine efecte secundare dect carbamazepina: poate da tulburri digestive, somnolen, cefalee,
diplopie, ataxie sau ameeal.
Lamotrigina (Lamictal) inhib eliberarea neurotransmitorilor excitatori, glutamat i aspartat.
Are eficien n toate tipurile de crize epileptice. Are efect teratogen redus i are influen redus asupra
funciilor mnezice i cognitive. Poate da tulburri digestive, ameeal, somnolen, angioedem.
Topiramatul (Topamax) are efect antiepileptic printr-un triplu mecanism: blocarea canalelor de
sodiu, facilitarea GABA-ergic i blocheaz receptorul glutamatergic AMPA. Este indicat ca
monoterapie pentru crizele focale i tonico-clonice peste vrsta de 6 ani. D anorexie, scdere n
greutate, confuzie, ncetinirea gndirii, disfazie, ameeal, oboseal, parestezii i, foarte rar,
nefrolitiaz.
Levetiracetamul (Keppra) poteniaz activarea receptorilor GABA, reduce concentraiile
intraneurale de calciu, este indicat n crizele focale, mioclonice i n absene, interacioneaz redus cu
alte medicamente, nefiind inducor enzimatic. Poate da anorexie, somnolen, ameeal, cefalee,
nervozitate.
Carbamazepina agraveaz miocloniile.
ntreruperea complet a tratamentului se poate ncerca numai dac timp de 3-5 ani pacientul nu
a mai prezentat nici o criz clinic. Monitorizarea se face prin control clinic i EEG.
Se recomand evitarea factorilor declanatori: a hipoglicemiei, a cafelei, a ciocolatei, a
alcoolului, a tutunului, a consumului de droguri, se evit abuzul de medicamente, se evit privarea de
somn cu respectarea orelor de somn din timpul nopii, evitarea lucrului la nlime sau cu surse de foc
sau electricitate, se evit conducerea autovehiculelor (minim 2 ani de la ultima criz).

TRATAMENTUL STATUSULUI EPILEPTIC

Tratamentul statusului epileptic urmrete susinerea funciilor vitale, oprirea crizelor,
tratamentul cauzei sau a factorilor declanatori (stri febrile infecioase, ntreruperea brusc a
tratamentului antiepileptic, afeciuni metabolie, vasculare, toxice, alcool, hipoxice). Tratamentul
medicamentos antiepileptic se face cu Diazepam i.v. lent (1fiol de 10mg/2ml) diluat n 10ml de ser
glucozat 5% sau intrarectal (gel, 1 tub cu 10mg/2,5ml). Diazepamul poate fi nlocuit cu Lorazepam 4
mg i.v. lent dizolvat n 10ml glucoz 5%. Se poate repeta doza de Diazepam sau Lorazepam la 15
minute dar nu trebuie depite 3 astfel de administrri n 8 ore. Dac crizele nu pot fi astfel oprite se
administreaz fenitoin i.v. lent 20mg/kg corp. 1 fiol are 5ml i 50mg/ml, i se administreaz 50mg pe
minut pentru c altfel precipit aritmiile cardiace i hipotensiunea.

FEMEIA GRAVID I EPILEPSIA

Femeile care iau tratament antiepileptic au un risc de dou ori mai mare de a nate copii
malformai. Riscul este i mai mare pentru cele care au mai multe droguri antiepileptice sau care au
malformaii proprii sau familiale. Femeile care i-au planificat o sarcin trebuie s ia acid folic (1
mg/zi) nainte de concepie i n timpul sarcinii. Trebuie evitate acidul valproic i carbamazepina.
Malformaiile cogenitale au fost raportate n asociere cu toate antiepilepticele vechi. Experiena clinic
cu antiepilepticele noi nu este nc suficient pentru a determina riscul real.
O jumtate din femeile epileptice n timpul graviditii nu-i schimb nici frecvena crizelor i
nici severitatea lor. La circa 25% frecvena crizelor crete iar la 25% frecvena crizelor scade. Exist o
dublare a incidenei retardrii mentale i a crizelor nonfebrile la copiii lor. Anticonvulsivantele
convenionale (carbamazepina, fenitoinul, acidul valproic) trec n cantitate mic n laptele mamei i
deci nu au efecte adverse asupra sugarului.
Efectul teratogen al antiepilepticelor. n general riscul defectelor congenitale majore este mic; el
este de 4-5% la femeile cere iau antiepileptice n timpul sarcinii i de 2-3% la restul populaiei femeilor
gravide. Acidul valproic se evit din cauza riscului malformaiilor induse la nivelul tubului neural.
Acidul folic administrat nainte de debutul sarcinii este benefic. Riscul malformaiilor este mai mare la
cele care iau mai mult de un medicament anticonvulsivant. Deci monoterapia este un deziderat major.
Cel mai potrivit medicament n sarcin este fenitoinul. ntre antiepilepticele noi se pare c lamotrigina
are efecte teratogene minime, aa c unii medici indic acest medicament n sarcin. Crizele epileptice
eclaptice se trateaz cu perfuzii cu magneziu.