Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Managementul sindromului de detres respiratorie prin deficit de surfactant

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 07/Revizia 0 07-08.05.2010

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:

1. 2. 3.

Introducere .............................................................................................................. Scop ......................................................................................................................... Metodologia de elaborare ...................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ................................................................... 3.2. Principii ......................................................................................................... 3.3. Data reviziei ................................................................................................. 4. Structur ................................................................................................................. 5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) ....................................... 5.1. Definiii ......................................................................................................... 5.2. Evaluare ....................................................................................................... 6. Conduit preventiv ............................................................................................... 6.1. Conduita prenatal ....................................................................................... 6.2. Stabilizarea n sala de natere ..................................................................... 7. Conduit terapeutic .............................................................................................. 7.1. Tratamentul specific ..................................................................................... 7.1.1. Surfactantul ......................................................................................... 7.1.1.1. Administrarea profilactic de surfactant .................................. 7.1.1.2. Administrarea curativ de surfactant ....................................... 7.1.1.3. Tehnica administrrii surfactantului ......................................... 7.1.1.4. Tipul de surfactant ................................................................... 7.1.2. Oxigenoterapia dup stabilizare .......................................................... 7.1.3. CPAP nazal ......................................................................................... 7.1.3.1. CPAP profilactic ...................................................................... 7.1.3.2. CPAP curativ ........................................................................... 7.1.3.3. Metoda .................................................................................... 7.1.4. Alte modaliti de ventilaie mecanic neinvaziv ............................... 7.1.5. Ventilaia mecanic ............................................................................. 7.1.6. Evitarea/reducerea perioadei de ventilaie mecanic invaziv ........... 7.1.7. Aspirarea secreiilor ............................................................................. 7.2. Tratamentul suportiv ..................................................................................... 7.2.1. Echilibrul termic ................................................................................... 7.2.2. Hidratarea i nutriia ............................................................................ 7.2.3. Tensiunea arterial .............................................................................. 7.2.4. Tratamentul persistenei de canal arterial ........................................... 7.3. Alte intervenii terapeutice n SDRDS ........................................................... 7.3.1. Tratamentul antibiotic .......................................................................... 7.3.2. Profilaxia bolii pulmonare cronice ........................................................ 8. Monitorizare ............................................................................................................ 8.1. Monitorizare pe termen scurt ........................................................................ 8.2. Monitorizare n timpul ventilaiei mecanice ................................................... 8.3. Monitorizare pe termen lung ......................................................................... 9. Aspecte administrative ......................................................................................... 9.1. Conduit prenatal ....................................................................................... 9.2. Administrarea surfactantului ......................................................................... 9.3. Alte aspecte administrative .......................................................................... 10. Bibliografie .............................................................................................................

7 7 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 11 12 12 12 12 12 12 13 13 14 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 20 20 21

11. Anexe ....................................................................................................................... 11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens ............................... 11.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ......................... 11.3. Anexa 3. Diagnosticul SDRDS: stadializare radiologic ............................. 11.4. Anexa 4. Factori care influeneaz incidena SDRDS ................................ 11.5. Anexa 5. Diagnosticul clinic al sindromului de detres respiratorie ............ Tabel 1. Scorul Silverman .......................................................................... Tabel 2. Scorul Silverman-Anderson .......................................................... 11.6. Anexa 6. Monitorizarea oxigenoterapiei ..................................................... Tabel 1. Saturaia normal n oxigen n perioada de tranziie dup natere (primele 10 minute) ......................................................... Figura 1. Saturaia n oxigen n primele 10 minute de via la nou-nscut . Formul de calcul a concentraiei de oxigen n gazul administrat .............. 11.7. Anexa 7. Ventilaia mecanic n SDRDS .................................................... Tabel 1. Modaliti de ventilaie .................................................................. Tabel 2. Criterii i recomandri de extubare ............................................... Tabel 3. Monitorizarea ventilaiei mecanice n SDRDS .............................. 11.8. Anexa 8. Tratamentul suportiv n SDRDS .................................................. Tabel 1. Hidratarea n SDRDS ................................................................... Tabel 2. Tratamentul hipotensiunii arteriale ............................................... 11.9. Anexa 9. Materniti incluse n Programul de administrare a surfactantului 11.10. Anexa 10. Tipuri de surfactant recomandate i disponibile n prezent n Romnia ..................................................................................................... 11.11. Anexa 11. Complicaii ale SDRDS i ale tratamentului acestuia .............. 11.12. Anexa 12. Minifarmacopee ....................................................................... 11.13. Anexa 13. Algoritm de management al SDRDS .......................................

28 28 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 35 39

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Scriitori: Dr. Leonard Nstase Dr. Emanuel Ciochin Membri: Dr. Mihaela Demetrian Dr. Doina Broscuncianu Dr. Adrian Sorin Crciun Dr. Andreea Dicu Dr. Sorina Dumitru

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Gabriela Zaharie Conf. Dr. Manuela Cucerea Dr. Ecaterina Olariu Dr. Gabriela Olariu Dr. Adrian Ioan Toma Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Mulumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri

SDRDS sindromul de detres respiratorie prin deficit de surfactant VG vrsta de gestaie GN greutatea la natere CPAP presiune pozitiv continu n c ile aeriene VM ventilaia mecanic BPC boala pulmonar cronic PaO2 presiunea parial arterial a oxigenului FiO2 fracia inspirat a oxigenului (concentraia oxigenului inspirat) PaCO2 presiunea parial arterial a dioxidului de carbon AGS analiza gazelor sangvine SpO2 (SpO2) saturaia arterial a oxigenului msurat periferic prin pulsoximetrie PIP presiune inspiratorie maxim PEEP presiunea pozitiv la sfritul expirului MAP presiunea medie din cile aeriene VPP ventilaie cu presiune pozitiv SPA sindromul de pierdere de aer SET sonda de intubaie endotraheal ROP retinopatia prematurului EUN enterocolita ulceronecrotic NIPPV ventilaia nazal cu presiune pozitiv intermitent NSIMV ventilaia mecanic nazal periodic cu presiune pozitiv sincron cu respiraia pacientului LPV leucomalacie periventricular PCA persistena canalului arterial CA canalul (ductul) arterial INT raportul dintre neutrofilele imature i totalul neutrofilelor ETF ecografia transfontanelar RPM ruperea prematur a membranelor (amniotice) TINN terapia intensiv neonatal SDR sindromul de detres respiratorie IPPV ventilaie mecanic cu presiune pozitiv intermitent SIMV ventilaie mecanic periodic cu presiune pozitiv sincron cu respiraia pacientului ASSIST ventilaie mecanic asistat

1. Introducere
Sindromul de detres respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) este principala cauz de morbiditate i mortalitate neonatal la prematur. SDRDS (numit anterior i boala membranelor hialine) se datoreaz deficitului de surfactant (calitativ i/sau cantitativ) ce apare n principal la [1-6] prematurii cu vrst de gestaie (VG) sub 32 de s pt mni . nainte de introducerea administrrii [2] corticoizilor antenatal i a surfactantului postnatal, prevalena SDRDS era de 2-3% din nou-nscuii [1-3] vii din Europa. Ulterior a sczut la 1-1,5% . Incidena i gravitatea SDRDS scade invers proporional cu VG astfel c la VG 24-34 s pt mni i greutate la natere (GN) cuprins ntre 501-1500g este de [3] 44%. Supravieuirea s-a mbuntit semnificativ (cu peste 90%) dup administrarea surfactantului [3] exogen postnatal, mortalitatea prin SDRDS fiind n prezent sub 6% din mortalitatea neonatal total . Nou-n scuii cu SDRDS necesit adesea reanimare la natere i susinere respiratorie n primele s pt mni postnatale datorit imaturitii lor pulmonare. Exist nc controverse cu privire la m surile de stabilizare a nou-nscutului prematur la natere (administrarea oxigenului, presiunile de inflaie), administrarea surfactantului (tipul de preparat, doza, momentul de administrare), modul de susinere respiratorie ulterioar a acestor pacieni (administrare de presiunea pozitiv continu n c ile aeriene CPAP -, modalitile optime de ventilaie mecanic - VM). Se consider n prezent c utilizarea unui protocol de administrare a surfactantului exogen, evitarea pe ct posibil a VM i folosirea CPAP, VM cu parametri optimi (minimizarea volutraumei i barotraumei) pot s scad mortalitatea sau/i riscul efectelor adverse acute (ex. leziuni cu pierdere de aer, hemoragie cerebral) sau/i cronice (de [1,5] exemplu boal pulmonar cronic - BPC) . Ghidul de management al SDRDS este conceput la nivel naional i precizeaz (ntr-o formulare relativ) standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop
Scopul ghidului este de a standardiza la nivel naional criteriile de diagnostic si modalitile optime de tratament (medicaie i tehnici de susinere respiratorie), precum i maximizarea procentului de supravieuire a nou-nscuilor cu SDRDS i reducerea morbiditii determinat de complicaiile bolii i efectele adverse ale tratamentului. Obiectivele ghidului sunt : - prezentarea sintetic a celor mai noi strategii de administrare a medicaiei profilactice i terapeutice i de susinere respiratorie n SDRDS la nou-nscut, aplicabile n unitile de nivel II i III - elaborarea unui protocol final care prezint sistematizat gradul afeciunii (stadiul clinic, radiologic i de laborator) i gestul terapeutic corespunztor. Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale profilactice) - aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou-nscuilor, sugarilor i copiilor mici - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast tem - integrarea unor servicii de prevenie i monitorizare - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite specialiti - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale actuale internaionale. Ghidul de management al SDRDS este astfel conceput nct s poat fi aplicat la nivelul maternitilor [7] II i III conform competenelor stabilite prin Ordinul 910/18.10.2002 . Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local, regional i naional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n 7-9 mai 2010 cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic Managementul sindromului de detres respiratorie idiopatic neonatal a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare este bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.

3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid de neonatologie este structurat n subcapitole: - definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) - conduit preventiv - conduit terapeutic - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)

Standard 5.1. Definiii Sindromul de detres respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) este o insuficien pulmonar care debuteaz la sau imediat dup natere, fiind caracterizat clinic prin tahipnee (frecven respiratorie peste 60 respiraii/minut), dipnee (tiraj intercostal, subcostal i retracii sternale), geam t expirator i cianoz central cu debut n primele 4-6 ore de via , cu atingerea maxim a severitii pn la 48 de ore de la natere i rezoluie la supravieuitori [1-5] la 48-96 ore de via . SDRDS este definit radiologic ca scderea transparenei pulmonare prin opaciti cu aspect reticulogranitat sau de geam mat, diminuarea progresiv a distingerii conturului siluetei cardiace (n funcie de severitatea bolii) i [1-6] bronhogram aeric (anexa 3) . SDRDS este definit prin presiune parial a oxigenului n snge (PaO2) sub 50 mmHg n aerul atmosferic sau nevoia administrrii de oxigen pentru a menine [5] PaO2 peste 50 mmHg . SDRDS este definit fiziopatologic prin complian pulmonar sc zut i atelectazie important la sfritul expirului datorit sintezei anormale (calitativ [2] i/sau cantitativ) de surfactant . Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG mai mic de 37 de sptmni [8,9] (mai puin de 259 zile de sarcin) . Concentraia normal a oxigenului (normoxemia) n snge este definit valori [1-6,10-16] ale PaO2 cuprinse ntre 50-80 mmHg . [17] Hipoxemia este scderea concentraiei sangvine arteriale de oxigen . Insuficiena respiratorie este incapacitatea sistemului respirator de a menine gazele respiratorii n limite normale: PaO2 de 50-80 mmHg la concentraie a oxigenului inspirat (FiO2) de 21% i presiune parial sangvin a dioxidului de [1,4,10,13,18] carbon (PaCO2) de 35-45 mmHg) . [1,2,4,13,18] Hipocapnia/hipocarbia este PaCO2 cu valori sub 40 mmHg . [1,2,4,11,13,18] Hipercapnia/hipercarbia este PaCO2 cu valori peste 45 mmHg . Hipercapnia/hipercarbia permisiv este PaCO2 de 45-55 (60) mmHg la un pH 7,25, valori ce sunt acceptabile pe suport respirator la nou-nscut dar mai ales [1,2,4,11,13,18] n cazul prematurit ii extreme . Tahipneea neonatal este frecvena respiratorie mai mare de 60 [19] respiraii/minut . Tirajul este materializarea efortului respirator, datorat contraciei musculaturii [1,6,20] respiratorii accesorii . Btile aripioarelor nazale sunt un mecanism de compensare respiratorie a [18,19] rezistenei crescute a cilor aeriene superioare . [18,19] Geamtul este respiraia cu glota parial nchis . Apneea este pauza respiratorie cu durat peste 20 secunde sau mai mic dar C

Standard

Standard Standard Standard Standard Standard Standard

C C C C C C

Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard

C C C C C C C C

Standard Standard Standard Standard

Standard Standard

Standard

Standard

Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

nsoit de cianoz i/sau bradicardie . Cianoza central este coloraia albstruie a tegumentelor i mucoaselor ca urmare a oxigenrii deficitare (mai mult de 3-5 g/dl hemoglobin este [6,23] desaturat ) . Alcaloza respiratorie se definete prin scderea anormal a PaCO2 sub 25 [24-29] mmHg i creterea pH-ului peste 7,40 . Acidoza respiratorie se definete prin creterea anormal a PaCO2 peste 55 [24-29] mmHg (n funcie de VG) i scderea pH-ului sub 7,30 . Boala pulmonar cronic (BPC) (descris anterior ca i displazie bronhopulmonar) reprezint nevoia suplimentar de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de sptmni care este evaluat la 36 de sptmni postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar nainte de 56 de zile de [19,30] via . Retinopatia prematurului (ROP) este o afeciune sever vascular proliferativ [31,32] retinian . Hemoragia intraventricular este hemoragia cu punct de plecare la nivelul matricei germinative cu sau fr extindere la nivelul sistemului ventricular, cea mai frecvent varietate de hemoragie cerebral neonatal, caracteristic [33,34] prematurului . Leucomalacia periventricular (LPV) este o leziune de tip ischemic a substanei albe periventriculare caracterizat de prezena unor leziuni necrotice evidente adesea sub form de chisturi mici la examinarea histopatologic sau [34] imagistic . Enterocolita ulceronecrotic (EUN) este o afeciune sever gastrointestinal perinatal caracterizat de ischemie intestinal parial sau total localizat mai [35] ales la nivelul ileonului terminal, afectnd mai ales prematurii . 5.2. Evaluare Medicul trebuie s identifice toi factorii de risc pentru SDRDS la prematuri (anexa 4). Identificarea factorilor de risc pentru SDRDS permite o ngrijire perinatal [1,5] optim . Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul de SDRDS corelnd datele anamnestice, clinice, radiologice i de laborator. Lipsa corelrii informaiilor clinice, radiologice i de laborator nu poate oferi un [1-6,15,16] diagnostic pozitiv corect . Se recomand ca medicul s indice efectuarea unei radiografii toracice la [1] prematurul cu semne clinice de SDRDS ct mai curnd posibil . Radiografia toracic antero-posterioar este necesar pentru stabilirea [1,6,15,20,36] diagnosticului SDRDS i a gradului de severitate al acestuia (anexa 3) . Medicul trebuie s evalueze severitatea SDR iniial pe baza criteriilor clinice (scorul Silverman sau scorul Silverman-Anderson - anexa 5). Stabilirea gradului severitii clinice a SDRDS ajut la alegerea tratamentului [1-4,20] adecvat . Se recomand ca medicul s indice efectuarea analizei gazelor sangvine (AGS) pentru aprecierea severitii SDRDS. Analiza gazelor sangvine indic gradul de severitate al insuficienei 1,3,4,11,18,20] respiratorii .

[21,22]

C C C C

C C

C IV C IV C IV C IV C IV

6. Conduita preventiv
Recomandare 6.1. Conduita prenatal Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru, ca parte a echipei perinatale, s colaboreze cu medicul obstetrician n vederea transferului gravidei cu ameninare de natere prematur ntr-o maternitate de nivel III conform legislaiei n vigoare privind regionalizarea asistenei materno-infantile. Maternitatea de grad III dispune de echipamentul, medicaia specifice i echipa de specialiti necesare stabilizrii i tratamentului postnatal optim al [1,2,7,11] prematurului . [37-45] Transportul unui prematur presupune creterea morbiditii i mortalitii . C

Argumentare Argumentare

IV III

10

Recomandare

Argumentare Standard Argumentare Recomandare

Argumentare

Recomandare

Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentarea

6.2. Stabilizarea n sala de nateri Dup expulzie/extracie, dac este posibil, se recomand ca medicul neonatolog/pediatru, n colaborare cu medicul obstetrician, s ntrzie clamparea bontului ombilical timp de 30-45 secunde innd nou-nscutul sub [5] nivelul mamei pentru a permite transfuzia placento-fetal . Meta-analize recente arat c aceast practic conduce la un hematocrit mai mare, scade incidena SDRDS, necesitatea ulterioar de transfuzie i incidena [46-49] hemoragiei intraventriculare . Medicul sau asistenta trebuie s administreze oxigen suplimentar tuturor prematurilor cu cianoz central i/sau saturaii periferice ale oxigenului (SpO2) [50-58] mici n funcie de VG i vrsta postnatal (anexa 6) . Oxigenarea tisular sc zut fiziologic din perioada de tranziie feto-neonatal este exacerbat uneori n timpul naterii determinnd afectare sistemic i [59,60] tisular (hipoxie i hipoxemie) . La naterea unui prematur cu VG sub 32 de sptmni se recomand ca medicul i asistenta s administreze oxigen cu cele mai mici concentraii care [5] pot menine frecvena cardiac peste 100 b t i/minut (de exemplu FiO2 de [53] 30% ). Administrarea de oxigen 100% la natere prematurului determin scderea fluxului sangvin cerebral la 2 ore de via i alterarea gradientului de oxigen [61,62] alveolo-arterial . Reanimarea cu FiO2 mai mic de 100% scade stressul [55,63] oxidativ, nevoia de oxigen i incidena BPC .. Se recomand ca medicul i asistenta s nceap stabilizarea prematurilor cu SDRDS i cu respiraii spontane prin administarea de presiune pozitiv continu n cile aeriene (CPAP) cu valori de 5-6 cm H2O utiliznd resuscitatorul cu pies n T - mobil sau ataat mesei radiante - i masc [1-5,18,64,65] adecvat . Administrarea CPAP n timpul stabilizrii prematurilor cu SDRDS n perioada imediat postnatal scade necesitatea ulterioar a VM i a administrrii de [66] surfactant . Presiunea pozitiv la sfritul expirului (PEEP) previne colapsul alveolelor i al c ilor respiratorii terminale n expir permind realizarea volumului rezidual [5,6] funcional i conserv surfactantul . In cazul prematurilor cu SDRDS cu respiraie spontan ineficient se recomand ca medicul s administreze, nainte de iniierea CPAP, o singur [5] inflare respiratorie susinut (vezi ghidul de reanimare neonatal). Administrarea unei singure inflaii respiratorii susinute urmat de CPAP este mai benefic dect inflaiile manuale repetate pentru recrutarea mai multor alveole pulmonare, reducerea necesitii de VM precoce i a injuriei esutului [67] pulmonar . Dac nou-n scutul prematur necesit la natere ventilaie cu presiune pozitiv (VPP) se recomand ca medicul s utilizeze dispozitive de ventilaie manual [5] cu manometru sau cu posibilitatea de a controla/limita presiunea de inflaie (conform ghidului de reanimare neonatal). Monitorizarea ventilaiei manuale cu manometrul permite evitarea barotraumei [52,68i/sau volumtraumei i producerea sindroamelor de pierdere de aer (SPA) 70] . Dac nou-nscutul prematur necesit ventilaie la natere se recomand ca medicul s utilizeze resuscitatorul cu pies n T. Comparativ cu balonul autogonflabil i cel de anestezie, acest dispozitiv permite [5,71] generarea de PEEP . Medicul trebuie s intubeze, conform algoritmului de reanimare neonatal, prematurul care nu rspunde la VPP cu masc sau la care este necesar [5] administrarea de surfactant . n ambele situaii prematurul necesit susinerea respiraiei pe sonda [1-6,11,18,64,69] endotraheal . Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze permanent prin [5,6,14,20] pulsoximetrie SpO2 a nou-n scutului prematur, imediat dup natere . Monitorizarea SpO2 prin pulsoximetrie permite evitarea perioadelor de hipoxie i [5,6,14,50,56,72] hiperoxie i aduce informaii despre frecvena cardiac .

Ia A Ib A

Ib

IIa IV A Ib

IIb C IV C IV C IV

11

Recomandare

Argumentarea

Se recomand ca medicul i asistenta s previn hipotermia la prematurii cu VG sub 28 de sptmni n timpul stabilizrii de dup natere prin plasarea nou-nscutului sub masa radiant i mbrcarea acestuia cu cciuli i botoei sau mpachetarea complet (cu excepia capului dac nu este intubat) n folie de polietilen. Prevenirea hipotermiei mbuntete supravieuirea la aceast categorie de [73,74] prematuri .

Ia

7. Conduit terapeutic
Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare 7.1. Tratament specific 7.1.1. Surfactantul Medicul trebuie s administreze surfactant prematurilor cu risc crescut de a [2,5,6] dezvolta SDRDS sau cu SDRDS . Administrarea surfactantului profilactic i/sau curativ la aceti prematuri scade [75,76] riscul morbiditii i mortalitii prin SDRDS i complicaiile acestuia . 7.1.1.1. Administrarea profilactic de surfactant Se recomand ca medicul s administreze surfactant profilactic (n primele 15 minute de via , dup echilibrare) tuturor prematurilor cu VG mai mic de 26 [4,5] s pt mni . [2Prematurii cu VG mai mic de 26 s pt mni au risc maxim pentru SDRDS 5,77,78] . Diferenierea celulelor pulmonare fetale de tip II secretoare de surfactant [4,79] ncepe la 24-28 s pt mni de gestaie . Se recomand ca medicul s ia n considerare administrarea profilactic de surfactant la prematurii cu VG peste 26 de s pt mni dac acetia necesit [3,5,77] intubaie endotraheal la natere sau mama nu a primit corticoizi prenatal . Administrarea profilactic de surfactant la aceast categorie de prematuri [75reduce mortalitatea i incidena SPA, hemoragiei intraventriculare i BPC 77,80] . Se recomand ca medicul s practice, cnd este posibil (n funcie de starea clinic), extubarea imediat sau precoce i s administreze CPAP prematurilor cu risc crescut de SDRDS cu VG sub 30 s pt mni dup administrarea [4,5,20] profilactic a surfactantului . Studii randomizate (INSURE) arat c aceast conduit - intubaie-surfactant[81-83] extubaie la CPAP - scade necesitatea VM . 7.1.1.2. Administrarea curativ de surfactant Se recomand ca medicul s ia n considerare administrarea de surfactant curativ precoce, n primele dou ore de via , n prezena semnelor de SDRDS, dac radiografia toracic exclude alt patologie i crete FiO2ul necesar [1-5,20] prematurului . Administrarea surfactantului curativ precoce la prematurii cu SDRDS reduce semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de tratamentul tardiv cu [1-5,75-77] [81] surfactant i crete ansa de a evita VM . Se recomand ca medicul s repete administrarea de surfactant la prematurul [1-3,5] cu SDRDS dac : - persist nevoia crescut de oxigen (FiO2) > 30% i de VM (presiunea medie [1,4,5,65] MAP - peste 7 cm H2O) [5] - necesit FiO2 peste 50% cu suport CPAP de 6 cm H2O - prematurul ventilat cu suport CPAP necesit VM. Studiile clinice demonstreaz c dozele multiple (2-3 doze) de surfactant dau rezultate mai bune n tratamentul SDRDS dect o doz unic, cu scderea [2,4,84-85] mortalitii i morbiditii . 7.1.1.3. Tehnica administrrii surfactantului nainte de administrarea surfactantului medicul trebuie s verifice clinic dac poziia sondei de intubaie (SET) este corect. [1-4] Aceast precauie previne instilarea surfactantului ntr-un singur plmn . Se recomand ca nainte de administrarea surfactantului medicul s verifice radiologic dac poziia sondei de intubaie (SET) este corect (vrful deasupra carinei). [1-4] Aceast precauie previne instilarea surfactantului ntr-un singur plmn . A Ia A Ia A Ia A

Argumentare Recomandare

Ib A

Argumentare Recomandare

Ia A

Argumentare

Ia

Standard Argumentare Recomandare Argumentare

C IV C IV

12

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare

nainte de administrarea surfactantului medicul trebuie s verifice permeabilitatea cilor respiratorii i s aspire SET. [1-4] Aceste verificri asigur condiii optime pentru administrarea surfactantului . Se recomand ca medicul i asistenta s nu aspire SET dup administrare de surfactant minim 1 or . [1-4] Prin aspirarea precoce a SET exist riscul aspirrii surfactantului . Medicul trebuie s administreze surfactantul pe SET prin instilaie n bolus n [1,5] aproximativ un minut . Surfactantul administrat n acest mod are distribuie mai omogen dect dup [1,86] instilaia lent . Medicul trebuie s administreze surfactantul n mai multe bolusuri dac doza [1,4] calculat are un volum mare (funcie de greutatea nou-nscutului) . Volumele prea mari de lichid (surfactant) n c ile aeriene cresc riscul apariiei efectelor adverse imediate (bradicardie, apnee, desaturare i hipoxemie [1,4,5] tranzitorie) . Se recomand ca medicul s administreze surfactantul cu ajutorul unei sonde de 3-5 Fr introdus prin SET pn la nivelul vrfului acesteia. [1,2,4,5] Se evit astfel administrarea surfactantului ntr-un singur plmn . Se recomand ca medicul s nu manevreze prematurul n diferite poziii cu scopul de a mbunti distribuirea pulmonar a surfactantului administrat. Aceste manevre nu mbuntesc efectul sau distribuia surfactantului la nivel pulmonar. Manevrarea excesiv crete, n plus, riscul de hemoragie [1,2,4] cerebral . Medicul poate administra surfactantul pe SET dup deconectarea SET de la [1,2,4,5] ventilator i introducerea dispozitivelor de administrare . Administrarea pe SET dup deconectare este cea mai uzitat metod n prezent. Medicul poate administra surfactantul f r deconectare de la ventilator prin introducerea cateterului endotraheal printr-o muf lateral a SET (sistem de aspiraie cu circuit nchis). Aceast metod are aceeai eficien i evit atelect-trauma, pierderile de volum pulmonar i variaiile de oxigenare aprute n cazul deconectrii [1,2,4,5] prematurului de pe ventilator . n cazul mai multor bolusuri de surfactant se recomand ca ntre administrarea acestora medicul s ventileze prematurul cel puin 30 de secunde sau pn la [1,4] stabilizare . Ventilarea prematurului pn la stabilizare evit acumularea de lichid n c ile [1,4] aeriene i accentuarea reaciilor adverse imediate dup fiecare bolus . 7.1.1.4. Tipul de surfactant Se recomand ca medicul s administreze surfactant natural (derivat din [1,2,5] plmn de origine porcin sau bovin ) . Studiile clinice arat o reducere mai mare a mortalitii i SPA din SDRDS n [87] cazul administrrii surfactantului natural (porcin/bovin) fa de cel sintetic . Medicul poate opta pentru tratamentul curativ al SDRDS pentru administrarea [5] de surfactant de origine porcin . Surfactantul de origine porcin mbun t ete mai rapid oxigenarea i crete [88,89] mai mult supravieuirea n SDRDS fa de cel de origine bovin . 7.1.2. Oxigenoterapia dup stabilizare Medicul i asistenta trebuie s menin SpO2 ntre 85% i 93% la prematurii [1-5,10,18,90,91] care necesit oxigenoterapie . Meninerea SpO2 la aceste valori reduce efectele negative ale hiperoxiei la prematuri: retinopatia prematurului (ROP), BPC, injurie cerebral, enterocolit [4,72,78,92-95] ulceronecrotic (EUN) . Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze continuu SpO2 prin pulsoximetrie la [4,5,14,64] prematurul care necesit oxigenoterapie . Administrarea nerestricionat i nemonitorizat a oxigenului poate fi periculoas prin efectele secundare ale hiperoxiei (ROP, BPC, injurie cerebral, [95] EUN) . Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze SpO2 prin plasarea [1] senzorului pulsoximetrului la mna dreapt .

C IV C IV C IV C IV C IV B III E E C IV C IV A Ia A Ib C IV A Ib C

13

Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare

Argumentare

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare

Recomandare Argumentare Opiune

Senzorul pulsoximetrului plasat pe mna dreapt msoar SpO2 a sngelui [1] preductal . Medicul trebuie s evite perioadele de hiperoxie dup administrarea [5] surfactantului prin reducerea imediat a FiO2 . Perioadele de hiperoxie aprute dup administrarea surfactantului sunt [96] asociate cu hemoragie intraventricular de gradul I i II . Medicul i asistenta trebuie s evite fluctuaiile SpO2 la prematurul care [4,5,64,91] necesit oxigenoterapie . Episoade de hipoxie-hiperoxie repetate pot fi periculoase fiind asociate cu [97,98] creterea incidenei ROP . Cnd este necesar ventilaia cu balon, n timpul aspiraiei cilor respiratorii, reintubrii sau pentru o criz de apnee se recomand ca medicul i asistenta s administreze aceeai concentraie de oxigen cu cea anterioar i s o ajusteze [4] n funcie de rspunsul SpO2 . [4] Aceasta conduit evit episoadele de hiperoxie . Medicul i asistenta trebuie s administreze la prematurul cu SDRDS oxigen umidificat i nclzit. Gazul uscat i rece determin pierderi de cldur i lezarea cilor [2,4,64,65,90,91,99] respiratorii . Se recomand ca medicul i/sau asistenta s administreze amestecul de [14,64,91] oxigen i aer utiliznd un blender (conform ghidului de oxigenoterapie la nou-nscut). Blenderul permite modificarea debitului i concentraiei n oxigen a gazului [14,64,91] administrat . 7.1.3. CPAP nazal Medicul trebuie s evite ct mai mult posibil VM la prematur. Ventilarea mecanic invaziv a unui plmn imatur are efecte secundare pe [1-5,11,18,65,91] termen lung . 7.1.3.1. CPAP profilactic Se recomand ca medicul s iniieze suport de tip ventilaie cu resuscitator pies n T/CPAP profilactic dup natere tuturor nou-nscuilor prematuri cu VG mai mic de 30 s pt mni care respir spontan i nu au criterii clinice de [1,2,5,11,90] intubaie i VM pn cnd starea lor clinic poate fi evaluat . [100-103] Utilizarea CPAP imediat dup natere reduce nevoia de VM . CPAPul ajut la stabilirea i meninerea volumelor pulmonare prin destinderea i [1-5,18,65,91] prevenirea colab rii alveolare i a c ilor respiratorii mici . 7.1.3.2. CPAP curativ Se recomand ca medicul s ia n considerare extubarea i administrarea CPAP ct mai devreme posibil la prematurii cu SDRDS care primesc surfactant terapeutic precoce. [81,82,104] Aceast conduit terapeutic scade nevoia de VM . Medicul trebuie s iniieze suport de tip CPAP la prematurii cu: - necesar de oxigen cu FiO2 sub 40% pentru meninerea SpO2 peste 85% i/sau PaO2 peste 50 mmHg - PaCO2 peste 55-60 mmHg - tiraj (retracii) - tahipnee - geamt expirator - radiografia toracic sugestiv pentru SDRDS. Suportul respirator tip CPAP mbuntete oxigenarea, stabilete i menine volumul rezidual funcional, mbuntete compliana pulmonar , regularizez [1i scade frecvena respiratorie, reduce efortul respirator i previne epuizarea 4,11,18,65,91] . 7.1.3.3. Metoda Se recomand ca medicul s utilizeze suport CPAPul cu canule (prongs-uri) binazale scurte. Canulele (prongs-urile) binazale scurte sunt mai eficiente n administrarea CPAP dect canula (prong-ul) nazal unic sau canul nazofaringian pentru [1,5,105,106] c evit turbulena aerului i au rezistena sczut la flux . [107,108] Medicul poate indica suport CPAP pe masc nazal .

IV C IV B IIb C

IV C IV C IV C IV C

IV

A Ib C

IV

C IV C

14

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare Recomandare

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Opiune

Utilizarea m scuei nazale alternativ cu canulele nazale poate preveni leziunile nazale ce apar dup utilizarea ndelungat doar a canulelor nazale i [107,108] invers . Medicul i asistenta trebuie s utilizeze canule i mscue nazale cu dimensiuni corespunztoare greutii prematurului. M scuele/canulele nazale prea mari cresc riscul de leziuni nazale iar cele prea mici nu permit administrarea constant a presiunii pozitive continue dorite n [107] c ile aeriene . Se recomand ca medicul s administreze CPAP ncepnd cu PEEP de 5-7 cm [1,4,5,65] H2O . Studiile arat ca folosirea acestor valori ale CPAP/PEEP scade necesitatea [109] (re)intub rii prematurilor recent detubai . Se recomand ca medicul s creasc presiunea CPAP cu 1-2 cm H2O pn la maxim 8-10 cm H2O dac : - este necesar un FiO2 peste 40% dar mai mic de 60% - radiografia toracic arat volum pulmonar mic i/sau atelectazie. Prin creterea PEEP crete volumul rezidual, respectiv suprafaa alveolar i se [1-5,11,13,18] mbuntete oxigenarea . 7.1.4. Alte modaliti de ventilaie mecanic neinvazive Medicul poate administra prematurilor cu VG cuprins ntre 28-34 s pt mni la debutul SDRDS, n loc de CPAP nazal, presiune pozitiv intermitent sau sincronizat nazal (NIPPV/NSIMV). Studii actuale arat c NIPPV/NSIMV reduc nevoia de intubaie i VM [110,111] comparativ cu CPAP nazal . 7.1.5. Ventilaia mecanic Medicul trebuie s intubeze i s ventileze mecanic toi nou-n scuii cu [5] insuficien respiratorie . [112,113] VM reduce mortalitatea la aceast categorie de nou-nscui . [1Se recomand ca medicul s ventileze mecanic prematurii cu SDRDS i 6,10,11,13,18,91,114] (anexa 7): - apnee sever (neresponsiv la stimulare sau la ventilaie manual ) - PaO2 sub 50 mmHg sau SpO2 sub 90%, FiO2 peste 50% - PaCO2 peste 55-60 mmHg, pH sub 7,25 - care nu rspund la CPAP cu presiune de 8-10 cmH20 - creterea efortului respirator (tiraj marcat, geam t expirator continuu, b t i ale aripilor nazale) - VG sub 27 s pt mni, f r corticoizi administrai antenatal. n toate aceste situaii numai VM poate asigura o ventilaie i oxigenare [1-6,10,11,13,18,64,91] adecvate . Medicul trebuie s limiteze ct mai mult posibil durata VM. [1-5,11,18,65,91] Toate modalitile de VM pot induce leziuni ale esutului pulmonar . Se recomand ca medicul s ajusteze periodic parametrii ventilatori pentru a menine un volum tidal i minut-volum optime la presiuni minime. Volumele de ventilaie optime scad riscurile lezrii esutului pulmonar pe termen [1-5,11,18,65,91] scurt (pneumotorax sau emfizem interstiial) i lung (BPC) . Se recomand ca medicul s ventileze mecanic nou-n scutul cu SDRDS cu un volumul tidal (VT) sczut (4-7 ml/kgc). Ventilaia mecanic cu aceste valori ale VT evit hiperdistensia, atelectazia i [1,115] este asociat cu incidena sc zut a BPC . 7.1.6. Evitarea/reducerea perioadei de ventilaie mecanic invaziv Se recomand ca medicul s utilizeze modalitile trigger (cu autodeclanare)/sincronizate (anexa 7) de VM n perioada de vindecare, cnd prematurul ventilat prezint respiraii spontane. Folosirea acestor modaliti de VM dei nu scade semnificativ riscul de [115-120] hemoragie intraventricular, scade durata de VM . Medicul poate considera ca acceptabile valori ale PaCO2 de 55-60 mmHg [1-4,6,20] (hipercapnia permisiv ) la prematurii cu GN sub 1200g n timpul VM . Aceste valori nu sunt nocive, permit evitarea creterii parametrilor ventilatori i [121-126] faciliteaz nrcarea precoce de pe ventilator . Medicul poate considera rezonabil tolerarea unei hipercapnii moderate (55-60

IV C IV A Ib C

IV A Ib A Ib C

IV C IV C IV C IV A Ia A Ib C

15

Argumentare Standard Argumentare Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Opiune

Argumentare Argumentare

Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard

mmHg) la un pH 7,22 n timpul procesului de nrcare de pe ventilator . Inrcarea la aceste valori ale pCO2 i pH este viabil i scade perioada de VM [5,121,127,128] invaziv i implicit complicaiile acesteia . [1-5,11,18,65,91] Medicul trebuie s evite hipocapnia pe durata VM . Hipocapnia se asociaz cu risc crescut de boala pulmonar cronic (BPC) i [129-131] leucomalacie periventricular (LPV) . Dup extubare, medicul poate s administreze CPAP cu PEEP egal cu [5] presiunea medie din cile aeriene (MAP) anterior extubrii . Extubarea urmat de CPAP nazal cu PEEP egal cu MAP anterior extubrii [109,132] scade necesitatea reintubrii . Se recomand ca medicul sa ia n considere detubarea i trecerea din modul convenional la CPAP la un MAP de 6-7 cm H2O. [5] Rata de succes a detub rii este mai mare la aceste valori ale MAP . [1Medicul poate utiliza NSIMV/NIPPV n procesul de nrcare de pe ventilator 4,11,18,20,65,91] . Utilizarea NSIMV/NIPPV la prematurii detubai reduce nevoia reintubrii i este [133,134] mai eficient dect CPAP nazal . [1,5,20] Medicul poate indica iniierea administr rii de Miofilin/Cafein : - la prematurii n perioada/ziua nrcrii de pe ventilator - la toi prematurii cu suport respirator CPAP sau NIPPV cu risc crescut de a fi (re)intubai. Metilxantinele scad frecvena crizelor de apnee prin stimularea centrului respirator, antagonizarea adenozinei (neurotransmi tor ce cauzeaz depresia [2-4,18,20,65,91] respiratorie) i mbuntirea contractilit ii diafragmatice . Studiile arat ca utilizarea Cafeinei scurteaz perioada de nrcare de pe ventilator reducnd astfel i incidena BPC iar pe termen lung se constat [135-138] reducerea mortalitii i ratelor paraliziei cerebrale i ntrziere cognitiv . 7.1.7. Aspirarea secreiilor Se recomand ca medicul i asistenta s evite aspirarea frecvent pe SET. Variaiile de presiune din timpul aspirrii endotraheale afecteaz ventilaia nounscutului i pot determina colabarea i lezarea alveolar n timpul deconectrii [1,11,139] de la ventilator . Medicul i/sau asistenta pot utiliza sistemul de aspiraie pe SET cu circuit nchis. Aspirarea SET cu circuit sau sistem nchis evit infecia, variaiile de presiune i [1-3,11,18,139] colabarea alveolar aprute n timpul deconectrii ventilatorului . Dup aspirarea secreiilor medicul i/sau asistenta trebuie s observe nounscutul pn la stabilizarea SpO2. Dup aspirarea secreiilor sunt necesare frecvent ajustri ale FiO2 i uneori i [1,2,11,139] ale suportului presional . 7.2. Tratament suportiv 7.2.1. Echilibrul termic Medicul i asistenta trebuie s menin temperatura prematurului la 36,537,5 C n toate situaiile. [73,140,141] Prevenirea hipotermiei scade morbiditatea i mortalitatea neonatal . Se recomand ca medicul i asistenta s plaseze prematurul, dup echilibrare, ntr-un incubator nchis cu servo-control. n incubatorul nchis cu servocontrol se pot preveni mai eficient pierderile [73,140,142] insensibile de ap i cldur ale prematurilor . 7.2.2. Hidratare i nutriie Medicul trebuie s prescrie administrarea intravenoas de lichide cu un volum [5,143] n funcie de VG i GN nc din primele ore de via (anexa 8) . La prematurii cu SDRDS administrarea alimentaiei pe cale enteral este [1-4,20,144] aproape ntotdeauna imposibil n primele ore de via . Se recomand ca medicul i asistenta s asigure iniial, n incubator, o [5] umiditate peste 80% la prematurii cu VG sub 28 s pt mni . Prematurii foarte mici au pierderi insensibile de ap foarte mari n primele zile de via datorit imaturitii tegumentare i raportului crescut suprafa /greutate [2,3,91] corporal . La prematuri, medicul trebuie s restricioneze administrarea sodiului n primele

[5]

IV B IIb A Ib C IV A Ib A

III Ib

C IV C IV C IV

C IV B IIb C IV C IV A

16

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare

zile de via i s o iniieze dup debutul diurezei n funcie de statusul [5,145] hidroelectrolitic . n primele zile de via are loc concentrarea fiziologic a apei extracelulare i a [5,145] sodiului . Medicul trebuie s administreze lichidele i electroliii individualizat la fiecare prematur, n funcie de greutatea corporal i diureza zilnic (i nu crescnd cu o rat fix zilnic ). Administrarea lichidelor i electroliilor individualizat evit dezechilibrele [5,146-151] hidroelectrolitice iatrogene . Se recomand ca medicul s prescrie precoce (din prima zi) nutriie parenteral cu glucide, proteine i lipide la prematurii cu SDRDS. Studiile arat c nutriia parenteral complet poate fi administrat n siguran din primele ore de via, crete supravieuirea la prematurii cu VG 28-30 [152-157] s pt mni i scade durata de spitalizare . Se recomand ca medicul s administreze nutriie enteral minim (trofic ) cu lapte matern la toi nou-n scuii cu SDRDS stabilizai chiar i cu cateter [5,158] ombilical in situ . Nutriia enteral minim (trofic ) precoce cu lapte matern scurteaz durata de [159-161] [162] spitalizare i nu crete semnificativ statistic riscul de EUN . 7.2.3. Tensiunea arterial Se recomand ca medicul s menin tensiunea arterial medie peste 30 [5,163,164] mmHg la prematurii cu VG mai mic de 30 s pt mni . Tensiunea arterial medie cu aceste valori asigur perfuzia cerebral corespunztoare i permite funcionarea mecanismului de autoreglare a fluxului [164,165] sangvin cerebral . Se recomand ca medicul s menin tensiunea arterial medie peste o valoare [5,163,164] egal cu VG n s pt mni la prematurii cu VG peste 30 s ptmni . Aceste valori ale tensiunii arteriale medii asigur o perfuzie cerebral corespunztoare i permit funcionarea mecanismului de autoreglare a fluxului [164,165] sangvin cerebral . Se recomand ca medicul s trateze hipotensiunea cnd aceasta este nsoit de perfuzie tisular redus (timp de recolorare prelungit, diurez sub 1 ml/kgc/zi [1,5,164-166] i acidoz metabolic ) . Hipotensiunea asociat cu hipoperfuzie tisular este un factor determinant al [5] prognosticului SDRDS . 7.2.4.Tratamentul persistenei de canal arterial (PCA) Se recomand ca medicul s iniieze tratamentul PCA la prematurii cu GN sub 1000 g de la primul semn clinic (suflu sistolic sau sistolo-diastolic parasternal stng subclavicular). PCA netratat conduce, la prematurul cu SDRDS, la insuficien cardiac manifestat prin decompensare respiratorie, cardiac , metabolic, renal i [5,167,168] hepatic (hipoperfuzie tisular) . Se recomand ca medicul s iniieze tratamentul PCA la prematurii cu GN sub 1500 g cu simptome ale untului stnga-dreapta prin canalul arterial (CA) (cord hiperdinamic, puls cu amplitudine mare, hipotensiune, tensiune diastolic mic, tensiune diferenial mare). PCA netratat conduce, la prematurul cu SDRDS, la insuficien cardiac manifestat prin decompensare respiratorie, cardiac , metabolic, renal i [5,167,168] hepatic (hipoperfuzie tisular) . Medicul trebuie s iniieze tratamentul pentru nchiderea CA cu restricia de lichide i administrarea diureticelor. [167,169-172] Aceast atitudine terapeutic poate fi eficient pentru nchiderea CA . Se recomand ca medicul s administreze Ibuprofen dac nchiderea CA nu [5] este obinut prin restricia de lichide i/sau administrarea diureticelor . Administrarea de Ibuprofen per os (anexa 12) poate fi eficient pentru [173] nchiderea CA sau diminuarea untului prin CA . 7.3. Alte intervenii in SDRDS 7.3.1. Tratament antibiotic Se recomand ca medicul s exclud etiologia infecioas a SDRDS prin [2-5] efectuarea urmtoarelor analize :

Ib C IV A Ib A Ib B III B III C IV C IV C

IV C IV B IIa

17

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

- hemocultur - hemogram cu formul leucocitar i raport neutrofile imature/totale (INT) - proteina C reactiv . Pneumonia sau sepsis-ul cu Streptococ de grup B cu debut precoce mimeaz [2-4,20] frecvent SDRDS . Medicul trebuie s indice efectuarea hemoculturii la toi nou-n scuii cu SDRDS [2,4,20] nainte de administrarea antibioticelor . Recoltarea hemoculturii nainte de antibioterapie crete posibilitatea depistrii [2,4,20] agenilor infecioi . Medicul trebuie s indice administrarea antibioticelor (Penicilina sau Ampicilin i Gentamicin) intravenos tuturor nou-nscuilor cu SDRDS pn la [2-5,20] excluderea sepsis-ului . Infecia precoce cu Streptococ grup B este cea mai frecvent infecie grav la [174] nou-nscut putnd determina o mortalitate de 30% sau sechele neurologice [5] importante la supravieuitori . Se recomand ca medicul s ia n considerare administrarea profilactic de antifungice (Fluconazol sau Nistatin) la prematurii cu GN 1500 g n funcie de [5] incidena infeciilor fungice i factorii de risc locali . Sepsis-ul fungic la aceast categorie de prematuri se asociaz cu mortalitate crescut i prognostic mai prost al neuro-dezvoltrii dect sepsis-ul bacterian [175-182] singur . 7.3.2. Prevenirea bolii pulmonare cronice (BPC) Se recomand ca medicul neonatolog s indice administrarea de vitamina A [5,9] intramuscular la prematurii cu risc de BPC . Prematurii cu SDR au risc crescut de BPC datorit bolii i efectelor adverse ale tratamentului. Studiile arat o scderea semnificativ a incidenei BPC la [183,184] prematurii tratai cu vitamina A intramuscular .

IV C IV C IV C IV

A Ib

8. Monitorizare
Standard Argumentare 8.1. Monitorizare pe termen scurt Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze SpO2 (prin pulsoximetrie la mna dreapt ) n timpul reanim rii, echilibr rii cardio-respiratorii a prematurului i pe toat durata SDRDS. Pulsoximetria ofer informaii rapide (50-90 secunde) asupra nivelului oxigenrii i permite ajustarea FiO2 pentru SpO2 optim evitnd hiperoxia (risc de leziuni pulmonare i ROP) i hipoxia (risc de leziuni cerebrale, trecere la metabolism [5,72,78,93-95,185,186] anaerob) . Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze la toi nou-nscuii cu SDRDS: - temperatura corporal , continuu (senzor de temperatur ) - tensiunea arterial, periodic - greutatea corporal , zilnic - diureza, zilnic. Monitorizarea acestor parametri ofer informaii privind rspunsul la tratamentul [20,187] suportiv . 8.2. Monitorizarea n timpul ventilaiei mecanice Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze gazele sangvine, echilibrul acidobazic i SpO2 la prematurul cu SDRDS. Anomaliile gazelor sangvine i dezechilibrele acidobazice sunt caracteristice SDRDS i meninerea acestora la valori normale reprezint cea mai important [2,11,13,18] component a tratamentului SDRDS . Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze periodic PaCO2, PaO2 i pH-ul la prematurul cu SDRDS n faza acut a bolii. Aceast monitorizare permite optimizarea la timp a parametrilor ventilatori, mai [2,11,13,18,20] ales dup administrarea surfactantului . Medicul i asistenta pot monitoriza gazele sangvine utiliznd eantion de snge: - arterial (artera radial, ombilical i tibial posterioar ) [188,189] - capilar: metod direct - clci nclzit (PaCO2, pH) sau indirect cu [190,191] ajutorul analizorului transcutanat de gaze . Ambele metode ofer informaii acceptabile despre valorile gazelor sangvine i C IV

Standard

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Opiune

IV C IV C IV B

Argumentare

III

18

Opiune

Argumentare Opiune Argumentare Recomandare

Argumentare Standard

Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare

pH . Medicul poate s monitorizeze n timpul VM volumele i compliana pulmonar prin: - radiografie pulmonar - dinamica VT - curbele de ventilaie (necesit senzor de flux). Aceste metode neinvazive permit evaluarea funciei pulmonare i ajustarea [1,11,13,188] parametrilor de ventilaie cu manevrare minim a nou-nscutului . Medicul poate s monitorizeze evoluia SDRDS n timpul susinerii respiratorii [18] utiliznd indicele de oxigenare . [6,18] Indicele de oxigenare permite aprecierea evoluiei severit ii bolii . 8.3. Monitorizare pe termen lung Se recomand ca medicul s indice monitorizarea ecografic transfontanelar (ETF) n zilele 1, 7, 14 i 21 zile de via , la vrsta corectat de 40 sptmni i ori de cte ori este nevoie la nou-n scuii cu SDRDS (mai ales cei cu GN sub 1500 g). ETF poate evidenia hemoragia intraventricular i LPV (risc crescut la [2-4,147] prematurii cu SDRDS sever) . Medicul trebuie s monitorizeze, ncepnd de la 1 lun de via , n colaborare cu medicul oftalmolog (specializat n diagnosticul i tratamentul ROP), dezvoltarea retinei tuturor prematurilor cu GN sub 1500g (VG sub 30 de s pt mni) i la cei cu VG sub 30 sptmni care au prezentat SDRDS sever, hipotensiune sau au necesitat oxigenoterapie agresiv . Incidena ROP este crescut la aceste categorii de prematuri iar diagnosticarea [1,4,32] i tratarea precoce a acesteia previne cecitatea . Medicul curant n colaborare cu medicul pediatru, neurolog i neurochirurg trebuie s monitorizeze prin serviciile de followup pn la vrsta de 2 ani pacienii cu SDRDS sever (ventilai mecanic) i toi prematurii conform ghidului naional de Urmrire a nou-nscutului cu risc. Neuro-dezvoltarea este frecvent afectat la prematurii cu GN sub 1500g cu [2-4] SDRDS ventilai mecanic . Medicul trebuie s indice profilaxia infeciei cu virusul respirator sinciial (VRS) conform ghidului naional de profilaxie a infeciilor cu VRS. Incidena i severitatea infeciei cu VRS sunt crescute la fotii prematuri cu SDRDS (mai ales cei cu VM ndelungat sau care dezvolt BPC) i pot fi [192-194] sczute eficient prin imunizare mpotriva infeciilor cu VRS .

[188-191]

IV C IV C

IV C

IV C

IV C IV

9. Aspecte administrative
Recomandare Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare 9.1. Conduit prenatal Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru s colaboreze cu medicul obstetrician n vederea temporizrii naterii premature n cazul ruperii premature a membranelor (RPM) nainte de travaliu. Peste 50% din cazurile de RPM i natere prematur sunt datorate infeciilor [195] materne . Administrarea de antibiotice la gravida cu RPM scade riscul de natere [196-199] prematur , mortalitatea i morbiditatea neonatal . Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru s colaboreze cu medicul obstetrician n vederea temporizrii naterii premature n cazul debutului travaliului prematur. Temporizarea naterii premature prin administrarea medicaiei tocolitice pe termen scurt permite instalarea efectului corticoizilor administrai antenatal (peste 24 ore de la administrare) i/sau transferul in utero n siguran ntr-o [1,200-203] maternitate de nivel III . Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru s colaboreze cu medicul obstetrician n vederea administrrii de corticoizi antenatal la toate gravidele cu risc de natere prematur nainte de 35 de s pt mni de gestaie. n mod natural surfactantul atinge maturitatea cantitativ i calitativ necesare unei respiraii eficiente i obinerii unor volume pulmonare optime dup VG de [2,62] 35 de s pt mni . A Ib Ia A Ib

Recomandare Argumentare

19

Argumentare Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare

Standard

Argumentare Standard Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare Standard Standard Standard

Standard

Administrarea corticoizilor antenatal la gravidele cu risc de natere prematur nainte de VG de 35 s pt mni scade semnificativ statistic incidena morbiditii [1,2,62,204] i mortalitii prin SDRDS . Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru s colaboreze cu medicul obstetrician n vederea evitrii administrrii de rutin a unei a doua cure de [205corticoizi antenatal n cazul ntrzierii naterii peste 7 zile de la prima doz 208] . Nu sunt cunoscute efectele pe termen lung ale administrrii curelor repetate de corticoizi antenatal, unele studii arat o scdere a perimetrului cranian la nou[207-210] nscuii cu expunere prelungit la corticoizi antenatal . Se recomand ca medicul neonatolog/pediatru, ca parte a echipei perinatale, s in cont de faptul c administrarea excesiv de lichide la gravida n travaliu [2,5] este un factor de risc pentru barotraum la nou-n scutul prematur . Administrarea excesiv de fluide la gravida n travaliu poate determina [211] hiponatremie neonatal cu creterea riscului de pneumotorax la cei care [212] dezvolt SDRDS . 9.2. Administrarea surfactantului Doar unitile de nivel III dispun de echipe specializate de terapie intensiv neonatal i trebuie s administreze surfactant prematurilor cu SDRDS conform recomandrilor acestui ghid i a protocoalelor elaborate pe baza acestui [4,5,7,64,91] ghid . Tehnica administrrii surfactantului i managementul VM dup administrarea [4,5,64,91] acestuia necesit experien din partea echipei neonatale . Surfactantul se administreaz doar n maternitile desemnate de Programul naional de administrare a surfactantului (anexa 9). 9.3. Alte aspecte administrative Se recomand ca medicul i/sau asistenta s limiteze lumina i zgomotul ambiental din salonul n care este plasat prematurul mai ales dac acesta este susinut respirator. Aceast conduit previne i/sau reduce agitaia prematurului scznd nevoia [1,65,213,214] administrrii sedativelor . Medicul poate prescrie administrarea medicaiei sedative/analgetice nainte de manevra de intubaie endotraheal. [215,216] Sedarea/analgezia nou-nscutului poate facilita intubarea endotraheal . Medicul poate prescrie la nevoie (agitaie/stress cu creterea necesarului de oxigen i hipoxemie) administrarea medicaiei sedative/analgetice pe parcursul VM (anexa 12). Sedarea/analgezia nou-nscutului prematur agitat n timpul VM permite ventilarea adecvat i poate sc dea riscul de SPA i/sau hemoragie [1,65,215,216] intraventricular . Medicul i asistenta trebuie s pregteasc i s verifice din timp echipamentul necesar reanimrii, echilibrrii i transportului prematurului din sala de nateri n terapia intensiv neonatal (TINN). Echipamentul gata pregtit permite eficientizarea reanimrii i stabilizrii prematurului. Medicul neonatolog din maternitatea de grad II trebuie s monitorizeze radiologic i prin pulsoximetrie pacienii ventilai mecanic pn la transfer. Maternitile (gradul II sau III) care trateaz nou-nscui cu SDRDS trebuie s dispun toat aparatura medical de tratament, monitorizare i de medicaia necesar prematurului cu SDRDS. Medicul trebuie s informeze prinii fiecrui prematur cu SDRDS despre: - riscurile i complicaiile SDRDS - metodele de tratament aplicate - riscurile i complicaiile terapiilor aplicate (anexa 11) - nevoia urmririi prematurului cel puin pn la vrsta de 2 ani, conform protocoalelor de urmrire a nou-nscutului cu risc. Fiecare unitate cu competene pentru ngrijirea i terapia prematurului cu SDRDS trebuie s i elaboreze propriile protocoale pe baza recomandrilor prezentului ghid.

Ia A

Ib C IV

IV E C IV B III C IV E E E E E

20

10. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Morley CJ: Respiratory distress syndrome. In Polin RA, Yoder MC: Workbook in Practical Neonatology. 4 Ed WB Saunders Co Philadelphia 2007; 129-150 Greenough A, Milner AD: Respiratory distress syndrome. In Rennie J: Robertons Textbook of Neonatology. th 4 Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 468-486 Gomella TL: Hyaline Membrane Disease (Respiratory Distress Syndrome). In Gomella TL: Neonatology: th Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 477481 Bhakta KY: Respiratory distress syndrome. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal th Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 323-330 Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R et al: European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2010 update. Neonatology 2010; 97(4):402-417 Stoicescu S: Sindromul de detres respiratorie. In Stoicescu S. Boli pulmonare neonatale. Ed Universitar Carol Davila Bucureti 2009; 85-100 Ordinul Ministrului Sntii i Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a seciilor de spital de specialitate obstetric, ginecologie i neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002 Gomella TL: Assessment of Gestational Age. In Gomella TL Neonatology: Management, Procedures, On-call th Problems, Disease, and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 23-30 Lee KG: Identifying the high-risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large-forgestational-age, and small-for-gestational-age infants. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of th Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 41-57 th Lyon A: Intensive care monitoring and data handling. In Rennie J: Robertons Textbook of Neonatology. 4 Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 355-366 Greenough A, Milner AD: Management of neonatal respiratory failure. In Rennie J: Robertons Textbook of th Neonatology. 4 Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 519-535 Quine D, Stenson BJ: Arterial oxygen tension (Pao2) values in infants <29 weeks of gestation at currently targeted saturations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F51-F53 Adams MJ: Blood gas and pulmonary function monitoring. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: th Manual of Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 343-346 Stoicescu S: Monitorizarea oxigenoterapiei. In Stoicescu S: Boli pulmonare neonatale. Ed Universitar Carol Davila Bucureti 2009; 45-55 Korones SB, Bada-Ellzey HS: Neonatal decision making. Ed BC Decker. 2004; 122-127 Carlo WA, Martin RJ, Fanaroff AA: Assissted ventilation and complication of respiratory distress. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martins Neonatal - Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed Mosby Philadelphia 2006; 1108-1122 Moss M, Thompson RT: Definitions and clinical risk factors. In Choi AMK: Acute Respiratory Distress nd Syndrome. 2 Ed Informa Healthcare NewYork 2009; 9-201 Gomella TL: Respiratory Management in Gomella TL Neonatology: Management, Procedures, On-call th Problems, Disease, and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 48-67 Stamatin M, Pduraru L, Avasiloaiei AL: Afeciuni respiratorii neonatale. In Stamatin M: Neonatologie, Ed Gr T Popa 2009; 123-163 Rodriguez RJ, Martin RJ, Fanaroff AA: Respiratory distress syndrome and its management. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martins Neonatal - Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. th 8 Ed Mosby Philadelphia 2006; 1097-1107 Gomella TL: Apnea and periodic breathing. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call th Problems, Disease, and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 411-415 th Stark AR: Apnea in guidelines. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 369-373 Gomella TL: Cyanosis. In Gomella TL Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, th and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 270-274 Kecskes Z, Davies MW: Rapid correction of early metabolic acidaemia in comparison with placebo, no intervention or slow correction in LBW infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002976. DOI: 10.1002/14651858.CD002976 Fox G, Hoque N, Watts T: Fluid and electrolyte. In Oxford Handbook of Neonatology, Oxford University Press 2009; 67-88 Walter JH: Metabolic acidosis in newborn infants. Arch Dis Child 1992; 67(7 Spec No): 767-769 Epstein SK, Singh N: Respiratory acidosis. Respir Care 2001; 46(4): 366-383 Kassirer JP, Madias NE: Respiratory acid-base disorders. Hosp Pract 1980; 15(12): 57-59, 65-71 Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: th Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn, 5 Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999; 699-714 Parad RB: Bronchopulmonary Dysplasia/Chronic Lung Disease. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: th Manual of Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2008; 373-382
th

21

31. Coats DK: Retinopathy of prematurity: involution, factors predisposing to retinal detachment, and expected utility of preemptive surgical reintervention. Trans Am Ophthalmol Soc 2005; 103: 281-312 32. Gomella TL: Eye disorders of the newborn and retinopathy of the prematurity. In Neonatology: Management, th Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. Lange. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 454-461 33. Volpe JJ: Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular hemorrhage of the premature infant. In th Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 4 Ed WB Saunders Co 2001; 428 34. de Vries LS, Counsell SJ, Levene MI: Cerebral ischemic lesions. In Levene MI, Chervenak FA: Fetal and th Neonatal Neurology and Neurosurgery. 4 Ed Churchill Livingstone Elsevier 2009; 431-437 35. Hartamn GE, Boyajian MJ, Choi SS, Eichelberger MR, Newman KD, Powell DM: Surgical care of conditions presenting in the newborn. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Averys Neonatology th Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005; 1121 36. Eduards D: The newborn infants with respiratory distress. In Hilton S, Eduards D: Practical pediatric radiology. Ed Saunders 1994; 9-43 37. Leslie AJ, Stephenson TJ: Audit of neonatal intensive care transport Closing the loop. Acta Paediatrica 1997; 86: 1253-1256 38. Cornette L: Contemporary neonatal transport problems and solutions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F212-F214 39. Simpson JM, Evans N, Gibbard RW, Heuchan AM, Henderson Smart DJ: Analysing differences in clinical outcomes between hospitals. Qual Saf Health Care 2003; 12: 257-262 40. Gill AB, Bottomley L, Chatfield S, Wood C: Perinatal transport: problems in neonatal intensive care Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F220-F223 41. Woodward GA, Insoft RM, Pearson-Shaver AL et al: The state of pediatric interfacility transport: consensus of the second national pediatric and neonatal interfacility transport medicine leadership conference. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 38-43 42. Barry PW, Ralston C: Adverse events occurring during interhospital transfer of the critically ill. Arch Dis Child 1994; 71: 8-11 43. Moss SJ, Embleton ND, Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: the importance of critical incident review. Arch Dis Child 2005; 90: 729-732 44. Hall RT, Santos S, Teasley S, Brown MJ: Neonatal Outcomes and Quality of Care in Level II Perinatal Centers Supported by a Children's Hospital-Medical School Level III Program. J Perinatol 2003; 23: 323-327 45. Fowlie PW, Booth P, Skeoch CH: Moving the preterm infant. BMJ 2004; 329: 904-906 46. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J: A Systematic Review and Meta-Analysis of a Brief Delay in Clamping the Umbilical Cord of Preterm Infants. Neonatology 2008; 93: 138-144 (DOI: 10.1159/000108764 47. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J: Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4):CD003248. 48. Rabe H: Cord clamping and neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants. J of Perinatol 2010; 30(1); doi:10.1038/jp.2009.177 49. Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, Padbury JF, Oh W: Seven-month Developmental Outcomes of Very Low Birth Weight Infants Enrolled in a Randomized Controlled Trial of Delayed versus Immediate Cord Clamping. J Perinatol 2010 Nature Publishing Group 50. Van den Dungen FAM, van Veenendaal MB, Mulder ALM: A Dutch consensus. Eur J Pediatr 2010; 169(5): 521-527 51. Escobedo M: Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscitation Review. J of Perinatol 2008; 28: S35-S40 52. Karsdon J, Stijnen T, Berger HM: The effect of a manometer on the mean airway pressure during hand ventilation, an in vitro study. Eur J Pediatr 1989; 148: 574-576 53. Finer N, Leone T: Oxygen Saturation Monitoring for the Preterm Infant: The Evidence Basis for Current Practice. Pediatr Res 2009; 65(4) 54. Dawson JA, Kamlin COF, Wong C, te Pas AB, ODonnell CBP, Donath SM et al: Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants <30 weeks gestation with air or 100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F87-F91 55. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Senz P, Gimeno A et al: Achievement of Targeted Saturation Values in Extremely Low Gestational Age Neonates Resuscitated With Low or High Oxygen Concentrations: A Prospective, Randomized Trial. Pediatrics 2008; 121(5): 875-881 56. Kamlin CO, O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ: Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148(5): 585-589 57. Saugstad OD: Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006; 148(5): 569-570 58. Dawson JA, Omar C, Kamlin F, Vento M, Wong C, Cole TJ et al: Defining the Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After Birth. Pediatrics 2010; doi:10.1542/peds.2009-1510 59. Resuscitation Council (UK): Newborn life support provider course manual. Resuscitation Council (UK), London 2001; http://www.resus.org.uk/pages/nlsinfo.htm; accesat aprilie 2010 60. Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908 61. Lundstrom KE, Pryds O, Greisen G: Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73(2): F81-86 62. Tan A, Schulze A, ODonnell CP et al: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD002273

22

63. Vento M, Moro M, Escrig R et al: Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics 2009; 124(3): e439-e449 64. Ringer SA: Resuscitation in the delivery room. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of th Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 59-71 65. Eichenwald EC: Mechanical ventilation. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal th Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 331-342 66. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet J-M, Carlin JB: Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants. N Engl J Med 2008; 358: 700-708. 67. te Pas AB, Walther FJ: A Randomized, Controlled Trial of Delivery-Room Respiratory Management in Very Preterm Infants. Pediatrics 2007; 120: 322-329 68. Bjorklund LJ, Ingimarsson J, Curstedt T et al: Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs. Pediatr Res 1997; 42(3): 348-355 69. Jobe AH, Ikegami M: Mechanisms initiating lung injury in the preterm. Early Hum Dev 1998; 53(1): 81-94 70. Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP: Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493 71. Colm PF: ODonnell Resuscitation of Extremely Preterm and/or Low-Birth-Weight InfantsTime to Call It? Neonatology 2008; 93: 295-301 72. Laptook AR, Salhab W, Allen J, Saha S, Walsh M: Pulse oximetry in very low birth weight infants: can oxygen saturation be maintained in the desired range? J of Perinatol 2006; 26: 337-341 73. Silverman WA, Ferting JW, Berger AP: The influence of the thermal environment upon the survival of newly born premature infants. Pediatrics 1958; 22: 876-886 74. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue 3. Art. No: CD004210. DOI: 10.1002/14651858.CD004210.pub 75. Soll R, zek E: Prophylactic animal derived surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997; Issue 4. Art. No: CD000511. DOI: 10.1002/14651858.CD000511. 76. Soll R: Synthetic surfactant for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998; Issue 3. Art. No: CD001149. DOI: 10.1002/14651858.CD001149 77. Soll R, Morley CJ: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2. Art. No: CD000510. DOI: 10.1002/14651858.CD000510. 78. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L: Oxygen-Saturation Targets and Outcomes in Extremely Preterm Infants. N Engl J Med 2003; 349(10): 959-967 79. Jobe AH: Lung development and maturation. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martins th Neonatal Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8 Ed Mosby Philadelphia 2006; 1069-1086 80. Engle WA, The Committee on Fetus and Newborn of The American Academy of Pediatrics: SurfactantReplacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm and Term Neonate. Pediatrics 2008; 121: 419432 81. Verder H, Albertsen P, Ebbesen F et al: Nasal continuous positive airway pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of -30 weeks gestation. Pediatrics 1999; 103(2): e24 82. Stevens TP, Blennow M, Myers EH, Soll R: Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No: CD003063. DOI: 10.1002/14651858.CD003063.pub3. 83. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, Jonsson B, Blennow M: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J of Perinatol 2007; 27: 422-427 84. Soll R, zek E: Multiple versus single doses of exogenous surfactant for the prevention or treatment of neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 1. Art. No: CD000141. DOI: 10.1002/14651858.CD000141.pub2. 85. Speer CP, Robertson B, Curstedt T et al: Randomized European multicenter trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: single versus multiple doses of Curosurf. Pediatrics 1992; 89: 13-20 86. Kattwinkel J, Bloom BT, Delmore P et al: High-versus low-threshold surfactant retreatment for neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics 2000; 106: 282-288 87. Soll R, Blanco F: Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2. Art. No: CD000144. DOI: 10.1002/14651858.CD000144 88. Ramanathan R, Rasmussen MR, Gerstmann DR et al: North American Study Group. A randomized, multicenter masked comparison trial of poractant alfa (Curosurf) versus beractant (Survanta) in the treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Am J Perinatol 2004; 21(3): 109-119 89. Speer CP, Gefeller O, Groneck P et al: Randomized clinical trial of two treatment regimens of natural surfactant preparations in neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72(1): F8-13 th 90. Milner AD: Resuscitation of the newborn in Rennie J: Robertons Textbook of Neonatology. 4 Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 219-241

23

91. Ringer SA: Care of the extremely low-birth-wieght infant. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual th of Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 78-85 92. Saugstad OD, Ramji S, Vento M: Resuscitation of depressed newborn infants with air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005; 87: 27-34 93. Lloyd J, Askie LM, Smith J, Tarnow-Mordi WO: Supplemental oxygen for the treatment of prethreshold retinopathy of prematurity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 2. Art. No: CD003482. DOI: 10.1002/14651858.CD003482 94. STOP-ROP Multicenter Study Group: Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000; 105(2): 295310 95. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Ko H: Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 1. Art. No: CD001077. DOI: 10.1002/14651858.CD001077.pub2 96. Collaborative European Multicentre Study Group: Factors influencing the clinical response to surfactant replacement therapy in babies with severe respiratory distress syndrome. Eur J Pediatr 1991; 150: 433-439 97. Chow LC, Wright KW, Sola A: Oxygen Administration Study Group. Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics 2003; 111(2): 339-345 98. Cunningham S, Fleck BW, Elton RA, McIntosh N: Transcutaneous oxygen levels in retinopathy of prematurity. Lancet 1995; 346(8988): 1464-1465 th 99. Rutter N: Temperature control and disorders. In Rennie J: Robertons Textbook of Neonatology. 4 Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 267-279 100. Ho JJ, Henderson-Smart DJ, Davis PG: Early versus delayed initiation of continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 2. Art. No: CD002975. DOI: 10.1002/14651858.CD002975. 101. Sandri F, Ancora G, Lanzoni A et al: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 2831 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89(5): F394-F398 102. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW et al: Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants. N Engl J Med 2008; 358: 700-708 103. Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 3. Art. No: CD001243. DOI: 10.1002/14651858.CD001243.pub2 104. Dani C, Bertini G, Pezzati M et al: Early Extubation and Nasal Continuous Positive Airway Pressure After Surfactant Treatment for Respiratory Distress Syndrome Among Preterm Infants <30 Weeks Gestation. Pediatrics 2004; 113: e560-e563 105. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No: CD002977. DOI: 10.1002/14651858.CD002977.pub2 106. Davis P, Davies M, Faber B: A randomized controlled trial of two methods of delivering nasal continuous positive airway pressure after extubation to infants weighing less than 1000 g: Binasal (Hudson) versus single nasal prongs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85: F82-F85 107. Squires AJ, Hyndman M: Prevention of Nasal Injuries Secondary to NCPAP Application in ELBW Infants. Neonatal Network 2009; http://www.medscape.com/viewarticle/588589; accesat martie 2010 108. Yong S-C, Chen S-J, Boo N-Y: Incidence of nasal trauma associated with nasal infants: a randomised control study airway pressure treatment in very low birthweight prong versus nasal mask during continuous positive. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 480-483 109. Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG: Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for apnea of prematurity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. Art. No: CD002272. DOI: 10.1002/14651858.CD002272 110. Sai M, Kishore S, Dutta S, Kumar P: Early nasal intermittent positive pressure ventilation versus continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome. Acta Pdiatrica 2009; 98(9): 1412-1415 111. Aghai ZH, Saslow JG, Nakhla T et al: Synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) decreases work of breathing (WOB) in premature infants with respiratory distress syndrome (RDS) compared to nasal continuous positive airway pressure (NCPAP). Pediatr Pulmonol 2006; 41(9): 875-881 112. Henderson-Smart DJ, Wilkinson AR, Raynes-Greenow CH: Mechanical ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 4. Art. No: CD002770. DOI: 10.1002/14651858.CD002770 113. Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM: Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 3. Art. No: CD000104. DOI: 10.1002/14651858.CD000104.pub3 114. The Regents of the University of California: Intensive Care Nursery House Staff Manual. Respiratory Distress Syndrome (RDS). 2004 The Regents of the University of California; http://www.ucsfhealth.org/childrens/health_professionals/manuals /25_RDS.pdf; accesat aprilie 2010 115. McCallion N, Davis PG, Morley CJ: Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in the neonate. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 3. Art. No: CD003666. DOI: 10.1002/14651858.CD003666.pub2

24

116. Greenough A, Dimitriou G, Prendergast M, Milner AD: Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No: CD000456. DOI: 10.1002/14651858.CD000456.pub3 117. Greenough A, Sharma A: What is new in ventilation strategies for the neonate? Eur J Pediatr 2007; 166: 991996 118. DAngio CT, Chess PR, Kovacs SJ, Sinkin RA, Phelps DL, Kendig JW et al: Pressureregulated volume control ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation for very low birthweight infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 868-875 119. Bancalari E, Claure N: Weaning Preterm Infants from Mechanical Ventilation. Neonatology 2008; 94: 197-202 120. Danan C, Durrmeyer X, Brochard L, Decobert F, Benani M, Dassieu G: A randomized trial of delayed extubation for the reduction of reintubation in extremely preterm infants. Pediatr Pulmonol 2008; 43(2): 117124 121. Woodgate PG, Davies MW: Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2. Art. No: CD002061. DOI: 10.1002/14651858.CD002061 122. Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA: Randomized trial of permissive hypercapnia in preterm infants. Pediatrics 1999; 104: 1082-1088 123. Toms R, Ambalavanan N: Permissive Hypercapnia During Mechanical Ventilation of Neonates. Indian Pediatrics 2004; 41(17): 775-778 124. Zhou W, Liu W: Hypercapnia and hypocapnia in neonates. World J Pediatr 2008; 4(3): 192-196 125. Sinclair SE, Kregenow DA, Lamm WJ, Starr IR, Chi EY, Hlastala MP: Hypercapnic acidosis is protective in an in vivo model of ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 403-408 126. Thome UH, Carlo WA: Permissive hypercapnia. Semin Neonatol 2002; 7: 409-419 127. Thome UH, Ambalavanan N. Permissive hypercapnia to decrease lung injury in ventilated preterm neonates. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14(1): 21-27 128. Hermeto F, Bottino MN, Vaillancourt K, Mendes Sant'Anna G: Implementation of a Respiratory TherapistDriven Protocol for Neonatal Ventilation: Impact on the Premature Population. Pediatr 2009; 123(5): e907e916 129. Ehlert CA, Truog WE, Thibeault DW et al: II. Hyperoxia and tidal volume: independent and combined effects on neonatal pulmonary inflammation. Biol Neonate 2006; 90(2): 89-97 130. Greisen G, Vannucci RC: Is periventricular leucomalacia a result of hypoxic-ischaemic injury? Hypocapnia and the preterm brain. Biol Neonate 2001; 79(3-4): 194-200 131. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia. J Paediatr Child Health 2002; 38(6): 560562 132. Davis PG, Henderson-Smart DJ: Nasal continuous positive airway pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 2. Art. No: CD000143. DOI: 10.1002/14651858.CD000143 133. Khalaf NM, Brodsky N, Hurley J, Bhandari V: A Prospective Randomized, Controlled Trial Comparing Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation Versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure as Modes of Extubation. Pediatrics 2001; 108: 13-17 134. Barrington KJ, Bull D, Finer NN: Randomized Trial of Nasal Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Compared With Continuous Positive Airway Pressure After Extubation of Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2001; 107: 638-641 135. Schmidt B, Roberts RS, Davis P et al: Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med 2006; 354(20): 2112-2121 136. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A et al: Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity. Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group. N Engl J Med 2007; 357(19): 1893-1902 137. Davis PG, Schmidt B, Roberts RS, Doyle LW, Asztalos E, Haslam R et al: Caffeine for Apnea of Prematurity trial: benefits may vary in subgroups. Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group. J Pediatr 2010; 156(3): 382-387 138. Schmidt B, Roberts R, Millar D, Kirpalani H: Evidence-Based Neonatal Drug Therapy for Prevention of Bronchopulmonary Dysplasia in Very-Low-Birth-Weight Infants. Neonatology 2008; 93: 284-287 th 139. MacDonald, Mhairi G, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology. 4 Ed Lippincott Williams & Wilkins 2007; 249-250 140. Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperature at 36C in low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. Art. No: CD001074. DOI: 10.1002/14651858.CD001074 141. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetrics and Gynecology: Guidelines for Perinatal th Care. 5 Ed American Academy of Pediatrics 2002 142. Flenady V, Woodgate PG: Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4. Art. No: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435 143. Shaffer SG, Weismann DN: Fluid requirements in the preterm infant. Clin Perinatol 1992; 19(1): 233-250

25

144. Bell EF, Acarregui MJ: Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No: CD000503. DOI: 10.1002/14651858.CD000503.pub2 145. Hartnoll G, Betremieux P, Modi N: Randomized controlled trial of postnatal sodium supplementation on body composition in 2530 week gestational age infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82(1): F24-F28 146. Gomella TL: Body, Water, Fluid, and Electrolites. In Gomella TL Neonatology: Management, Procedures, Onth call Problems, Disease, and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 68-76 th 147. Doherty EG, Simmons CF Jr: Fluid and electrolyte management. Manual of Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2008; 100-113 148. Chawla D, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: Fluid and electrolyte management in term and preterm neonates. AIIMS- NICU protocols 2008; http://www.newbornwhocc.org/pdf/fluid_electrolytes_bablance_150308.pdf; accesat februarie 2010 149. el-Dahr SS, Chevalier RL. Special needs of the newborn infant in fluid therapy. Pediatr Clin North Am 1990; 37(2): 323-336 150. Chow JM, Douglas D: Fluid and electrolyte management in the premature infant. Neonatal Netw 2008; 27(6): 379-386 151. Hartnoll G: Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn. Semin Neonatol 2003; 8(4): 307-313 152. Adamkin DH, McClead RE Jr, Desai NS, McCulloch KM, Marchildon MB: Comparison of two neonatal intravenous amino acid formulations in preterm infants: a multicenter study. J Perinatol 1991; 11: 375-382 153. Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2. Art. No: CD005256. DOI: 10.1002/14651858.CD005256 154. Rivera A Jr, Bell EF, Bier MA: Effect of intravenous amino acids and protein metabolism of preterm infants during the first three days of life. Pediatric Res 1993; 33: 106-111 155. Gunn T, Reaman G, Outerbridge F, Colle E: Peripheral total parenteral nutrition for premature infants with respiratory distress syndrome: a controlled study. J Pediatr 1978; 92: 608-613 156. Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanieddy R, Krouskop RW: Aggressive early total parenteral nutrition in lowbirth- weight infants. J Perinatol 2004; 24: 482-486 157. Mayer-Mileur L, Chan G: Nutritional support of very-lowbirth- weight infants requiring prolonged assisted ventilation. Am J Dis Child 1986; 140: 929-932 158. Bombell S, McGuire W: Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 2. Art. No: CD001970. DOI: 10.1002/14651858.CD001970.pub2 159. Berseth CL, Nordyke CK, Valdes MG, Furlow BL, Go VL: Responses of gastrointestinal peptides and motor activity to milk and water feedings in preterm and term infants. Pediatr Res 1992; 31: 587-390 160. Lucas A, Bloom SR, Aynsley-Gren A: Gut hormones and minimal enteral feeding. Acta Paediatr Scand 1986; 75: 719-723 161. McClure RJ, Newell SJ: Randomised controlled study of clinical outcome following trophic feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F20-F33 162. Bombell S, McGuire W: Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 3. Art. No: CD000504. DOI: 10.1002/14651858.CD000504.pub3 163. Fanaroff JM, Fanaroff AA: Blood pressure disorders in the neonate: hypotension and hypertension. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11(3): 174-181 164. Short BL, Van Meurs K, Evans JR, Cardiology Group: Summary proceedings from the cardiology group on cardiovascular instability in preterm infants. Pediatrics 2006; 117(3): S34-S39 165. Lee J, Rajadurai VS, Tan KW: Blood pressure standards for very low birthweight infants during the first day of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F168-F170 166. Engle WD: Definition of normal blood presure range: the elusive target. In Kleinman CS, Seri I: Hemodinamics and cardiology. Neontology Questions and Controversies. Ed Saunders Elsevier 2008; 39-66 167. Gomella TL: Patent ductus arteriosus. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call th Problems, Disease, and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 619-623 168. Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Patent Ductus Arteriosus in Preterm Neonates. Indian J Pediatr 2008; 75 (3): 277-280 169. Madhava H, Settle P: Fluid restriction for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants (Protocol). The Cochrane Library 2009; Issue 2 170. Anabrees J, AlFaleh KM: Fluid restriction and prophylactic indomethacin versus prophylactic indomethacin alone for prevention of morbidity and mortality in extremely low birth weight infants (Protocol). The Cochrane Library 2009; Issue 1. 171. Mosalli R, Paes B: Patent Ductus Arteriosus: Optimal Fluid Requirements in Preterm Infants. NeoReviews 2010; 11: 495-502 172. Vanhaesebrouck S, Zonnenberg I, Vandervoort P, Bruneel E, Van Hoestenberghe M-R, Theyskens C: Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92(4): F244-F247 173. Ohlsson A, Walia R, Shah SS: Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue 4. Art. No: CD003481. DOI: 10.1002/14651858.CD003481.pub4

26

174. Boyer KM, Gotoff SP: Antimicrobial prophylaxis of neonatal group B streptococcal sepsis. Clin Perinatol 1988; 15: 831-850 175. Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA, McDonald SA, Oh W, Higgins RD et al: Neonatal candidiasis among extremely low birth weight infants: risk factors, mortality rates, and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months. Pediatrics 2006; 117(1): 84-92 176. Manzoni P, Stolfi I, Pugni L, Decembrino L, Magnani C, Vetrano G et al, for the Italian Task Force for the Study and Prevention of Neonatal Fungal Infections and the Italian Society of Neonatology A Multicenter, Randomized Trial of Prophylactic Fluconazole in Preterm Neonates. N Engl J Med 2007; 356: 2483-2495 177. Clerihew L, Austin N, McGuire W: Systemic antifungal prophylaxis for very low birthweight infants: a systematic review Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F198-F200 178. Aydemir C, Oguz SS, Dizdar ED, Akar M, Sarikabadayi YU, Saygan S et al: Randomised controlled trial of prophylactic fluconazole versus nystatin for the prevention of fungal colonisation and invasive fungal infection in very low birth weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; doi:10.1136/adc.2009.178996 179. Howell A, Isaacs D, Halliday R: The Australasian Study Group for Neonatal Infections. Oral nystatin prophylaxis and neonatal fungal infections. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F429-F433 180. McCrossan BA, McHenry E, ONeill F, Ong G, Sweet DG: Selective fluconazole prophylaxis in high-risk babies to reduce invasive fungal infection Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F454-F458 181. Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, Patrie JT, Robinson M, Grossman LB: Twice weekly fluconazole prophylaxis for prevention of invasive Candida infection in high-risk infants of <1000 grams birth weight. J Pediatr 2005; 147(2): 172-179 182. Clerihew L, Lamagni TL, Brocklehurst P, McGuire W: Invasive fungal infection in very low birthweight infants: national prospective surveillance study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F188-F192 183. Darlow BA, Graham PJ: Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (4): CD000501 184. Darlow BA, Graham PJ: Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity in very low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No: CD000501. DOI: 10.1002/14651858.CD000501.pub2 185. Ramirez R, Frens S, Schultz E: Special Report: Infants & Pediatrics Oxygen Management of the Very Low Birth Weight Infant. RT for Decision Makers in Respiratory Care February 2010; http://www.rtmagazine.com/issues/articles/2010-02_03.asp; accesat februarie 2010 186. Saugstad OD, Ramji S, Vento M: Resuscitation of depressed newborn infants with air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005; 87: 27-34 187. Bradshaw WT, Turner BS, Pierce JR: Physiologic Monitoring in Merenstein G.B., Gardner S. L. Handbook of th Neonatal Intensive Care. 6 Ed Mosby Elsevier 2006; 139-156 188. Escalante-Kanashiro R, Tantalean-Da-Fieno J: Capillary blood gases in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 224-226 189. Yang K, SU B-H, Tsai F-J, Peng C-T: The comparison between capillary blood sampling and arterial blood sampling in an NICU. Acta Paediatr Taiwan 2002; 43: 124-126 190. Rdiger M, Tpfer K, Hammer H, Schmalisch G, Wauer RR: A survey of transcutaneous blood gas monitoring among European neonatal intensive care units. BMC Pediatrics 2005, 5: 30 191. Johnson K, Cress G, Connolly N et al: Neonatal Laboratory blood sampling: comparison of results from arterial catheters with those from an automated capillary device. Neonatal Network 2000; 19: 27-34 192. Gomella TL: Respiratory syncityal virus. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call th Problems, Disease, and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 652-653 193. Pikering LK et al: Respiratoty Syncityal virus. In Red Book: 2006 Report of the Committee on infectiosus th disease, 27 Ed Elk Grove Village, IL: AAP 2006; 560-566 194. Simoes EA: RSV disease in the pediatric population: epidemiology, seasonal variability and long-term outcomes. Discussion 18-9. Review. Manag Care 2008; 17(11 Suppl 12): 3-6 195. Morency AM, Bujold E: The effect of second-trimester antibiotic therapy on the rate of preterm birth. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29(1): 35-44 196. Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL, Nash JV, Taylor DJ, Kirpalani HBM: Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J of Obstet and Gynecol 2008; 199(6): 620: e1-8 197. Smith V, Devane D, Begley CM, Clarke M, Higgins S: A systematic review and quality assessment of systematic reviews of randomised trials of interventions for preventing and treating preterm birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 142(1): 3-11 198. Yudin MH, van Schalkwyk J, Van Eyk N, Boucher M, Castillo E, Cormier B et al, the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31(9): 863-867, 868-874 199. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J: Antibiotics for preterm rupture of the membranes: a systematic review. Obstet Gynecol 2004; 104(5 Pt1): 1051-1057 200. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P et al: Betamimetics for inhibiting preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):CD004352 201. King J, Flenady V, Cole S et al: Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD001992 202. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN et al: Calcium channel blockers for inhibiting preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1):CD002255

27

203. Papatsonis D, Flenady V, Cole S et al: Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3):CD004452 204. Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3):CD004454 205. Crowther CA, Harding J: Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3):CD003935 206. Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, Doyle LW, Robinson JS, Australasian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group: Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a randomized controlled trial. Lancet 2006; 367(9526): 1913-1919 207. Miracle X, Carlo G, Renzo D, Stark A, Fanaroff AA et al: Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. J Perinat Med 2008; 36: 191-196 208. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA et al: Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 633 209. French NP, Hagan R, Evans SF et al: Repeated antenatal corticosteroids: size at birth and subsequent development. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(1 Pt1): 114-121 210. Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L et al: Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007; 357: 1190-1198 211. Tarnow-Mordi WO, Shaw JC, Liu D et al: Iatrogenic hyponatraemia of newborn due to maternal fluid overload: a prospective study. BMJ 1981; 283 (6292): 639-642 212. Mohan P, Rojas J, Davidson K et al: Pulmonary air leak associated with neonatal hyponatremia in premature infants, J of Pediatr 1984; 105(1): 153-157 213. Gomella TL: Sedation and analgezia in a neonate. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, th On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 370-373 214. van Marter LJ; PryorCC: Preventing and treating pain and stress among infants in the Newborn Intensive th Care Unit. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2008; 665-674 215. Dempsey EM, Al Hazzani F, Faucher D, Barrington KJ: Facilitation of neonatal endotracheal intubation with mivacurium and fentanyl in the neonatal Intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F279-F282 216. Lemyre B, Cheng R, Gaboury I: Atropine, fentanyl and succinylcholine for non-urgent intubations in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F439-F442 217. Popescu V: Detrese vitale neonatale. In Popescu V: Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie. Vol II. Editura medical Amalteea 2003; 87, 97-99 218. Institute for Continuing Education: Neonatal and Pediatric Pulmonary Care; http://ceu.org/cecourses/981117/ch11b.htm; accesat mai 2010 219. Jackson MR: Respiratory Assessment of the Newborn. http://puffnicu.tripod.com/rd.html; accesat mai 2010 220. Donn SM, Abrams ME: Principles of mechanical ventilation. In Polin RA, Yoder MC: Workbook in Practical th Neonatology. 4 Ed WB Saunders Co Philadelphia 2007; 153-166 221. Lorenz JM: Fluid and electrolite management in the NICU. In Polin RA, Yoder MC: Workbook in Practical th Neonatology. 4 Ed WB Saunders Co Philadelphia 2007; 3-10 222. Osborn DA, Evans N: Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:CD002055 223. Wong W, Fok TF, Lee CH, Ng PC, So KW, Ou Y, Cheung KL: Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 76: F43-F46. 224. Subhedar NV, Shaw NJ: Dopamine versus dobutamine for hypotensive preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD001242. 225. Noori S, Seri I: Etiolgy, Pathophysiology, and Phases of Neonatal Shock. In Kleinman CS, Seri I: Hemodinamics and cardiology. Neontology Questions and Controversies. Ed Saunders Elsevier 2008; 3-18 th 226. Kourembamas S: Shock: Manual of Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2008; 176-180 227. Ng PC, Lee CH, Bnur FL, Chan IH, Lee AW, Wong E et al: A double-blind, randomized, controlled study of a stress dose of hydrocortisone for rescue treatment of refractory hypotension in preterm infants. Pediatrics 2006; 117: 367-375 228. Subhedar NV, Duffy K, Ibrahim H: Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1:CD003662 th 229. Young TE, Mangum B: Neofax 2009, 22 Ed Thomson Reuters 230. Gomella TL: Commonly Used Medications. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call th Problems, Disease, and Drugs. 6 Ed Lange Clinical Science 2009; 729-787 231. Dawodu T, Douma CE, Patnode R: Common Neonatal Intensive Care Unit (NICU) medication guidelines. In th Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 675-714 232. Jobe AH, Soll RF: Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(4): 878-881 233. Ambalavanan N, Carlo WA: Hypocapnia and hypercapnia in respiratory management of newborn infants. Clin Perinatol 2001; 28: 517-531 234. Bloom BT, Clark RH: Infasurf Survanta Clinical Trial group. Comparison of Infasurf (calfactant) and Survanta (beractant) in the prevention and treatment of respiratory distress syndrome. Pediatrics 2005; 116: 392-399

28

235. Bloom BT, Kattwinkel J, Hall RT et al: Comparison of Infasurf (calf lung surfactant extract) to Survanta (Beractant) in the treatment and prevention of respiratory distress syndrome. Pediatrics 1997; 100(1): 31-38 236. Finer NN: To intubate or not - that is the question: continuous positive airway pressure versus surfactant and extremely low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: 392-394 237. Finer NN, Carlo WA, Duara S et al: Delivery room continuous positive airway pressure/positive endexpiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics 2004; 114(3): 651-657 238. Halamek LP, Morley C: Continuous positive airway pressure during neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33(1): 83-98 239. Keszler M, Abubakar K: Volume guarantee of tidal volume and incidence of hypocarbia. Pediatr Pulmonol 2004; 38(3): 240-245 240. Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD: Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117: 1503 241. Okumura A, Hayakawa F, Kato T et al: Hypocarbia in Preterm Infants With Periventricular Leukomalacia: The Relation Between Hypocarbia and Mechanical Ventilation. Pediatrics 2001; 107: 469-475 242. Pandit PB, Dunn MS, Kelly EN et al: Surfactant replacement in neonates with early chronic lung disease. Pediatrics 1995; 95(6): 851-854 243. Schneider H: Gentle obstetrical management for very early preterm deliveries. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2004; 44(1): 10-18 244. Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ: High flow nasal cannula versus nasal CPAP for neonatal respiratory disease: a retrospective study. J of Perinatol 2007; 27: 85-91 245. Spinillo A, Viazzo F, Colleoni R et al: Two-year infant neurodevelopmental outcome after single or multiple antenatal courses of corticosteroids to prevent complications of prematurity. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 217 246. Steer P, Flenady V, Shearman A et al: High dose caffeine citrate for extubation of preterm infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F499-F503 247. Tingay DG, Stewart MJ, Morley CJ: Monitoring of end tidal carbon dioxide and transcutaneous carbon dioxide during neonatal transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F523-F526 248. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetics of surfactant in respiratory diseases of the newborn infant. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(Suppl 2): 21-24 249. Wilkinson DJ, Andersen CC, Smith K, Holberton J: Pharyngeal pressure with high-flow nasal cannulae in premature infants. J of Perinatol 2008; 28: 42-47

11. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 6-8 mai 2010 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Diagnosticul SDRDS: stadializare radiologic Anexa 4. Factori care influeneaz incidena SDRDS Anexa 5. Diagnosticul clinic al sindromului de detres respiratorie Anexa 6. Monitorizarea oxigenoterapiei Anexa 7. Ventilaia mecanic n SDRDS Anexa 8. Tratamentul suportiv n SDRDS Anexa 9. Materniti incluse n Programul de administrare a surfactantului Anexa 10. Tipuri de surfactant recomandate i disponibile n prezent n Romnia Anexa 11. Complicaii ale SDRDS i ale tratamentului acestuia Anexa 12. Minifarmacopee Anexa 13. Algoritm de management al SDRDS 11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 6-8 mai 2010 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure

29

Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Ecaterina Olariu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Bianca Chirea Spitalul Clinic Judeean Oradea Dr. Leonard Nstase IOMC Polizu, Bucureti Dr. Emanuel Ciochin IOMC Polizu, Bucureti Dr. Andreea Dicu IOMC Polizu, Bucureti Dr. Sebastian Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Radu Gali Spitalul Clinic Judeean Oradea 11.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

30

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
[6,15]

11.3. Anexa 3. Diagnosticul SDRDS: stadializare radiologic Bronhogram Transparen pulmonar aeric grad I grad II grad III - prezent - prezent - prezent

Volum pulmonar

- diminuat - aspect reticulo-granitat bilateral - mult diminuat - silueta cardiac se poate distinge - mult diminuat - silueta cardiac aproape invizibil - aspect de geam mat - aspect de geam mat - silueta cardiac i hepatic nu pot fi distinse - diminuat - diafragm n poziie nalt n expir

grad IV

- prezent

- diafragmele nu pot fi evideniate

NB: Imaginea radiologic este influenat semnificativ de administrarea presiunii pozitive n c ile respiratorii sau administrarea surfactantului.

11.4. Anexa 4. Factori care influeneaz incidena SDRDS Risc crescut de SDRDS Risc sc zut de SDRDS Prematuritatea Sex masculin Predispozitie familial Natere prin cezarian Asfixie perinatal (scor Apgar < 4) Corioamniotit Sarcin multipl Diabet matern Clampare precoce a cordonului ombilical Hipotiroidism Hipotermie Malnutriie matern Boala hemolitic sever a nou-n scutului (cu sau f r hidrops) Suferin cronic intrauterin Ruptura prelungit de membrane Hipertensiune matern Addicii materne: narcotice (cocain ), alcool, fumat Retard al creterii intrauterine (RCIU) sau greutate mic pentru VG Corticosteriozi antenatal Ageni tocolitici Rasa neagr

[2,4,6]

31

11.5. Anexa 5. Diagnosticul clinic al sindromului de detres respiratorie Tabel 1. Scorul Silverman Micri Scorul respiratorii Silverman Scor 0 Scor 1 Scor 2 prezente perioade apnee balans toracoabdominal de
[217]

Retracie xifoidian absent minim marcat

Tiraj intercostal Absent Minim Marcat

Geamt expirator absent audibil cu stetoscopul net audibil

Bti de aripi nazale absente minime marcate

Interpretare Total = 0 Total = 4-6 Total = 7-10 SDR absent SDR moderat SDR sever
[36,218,219]

Tabel 2. Scorul Silverman- Anderson Retracii ale Retracii ale Scorul toracelui superior toracelui Silverman inferior Scor 0 Sincronizat cu regiunea abdominal coborre n inspir Balans abdominal toracoabsent minim marcat

Retracie xifoidian Absent Minim Marcat

Bti de aripi nazale absente minime marcate

Geamt expirator absent audibil cu stetoscopul net audibil cu urechea

Scor 1 Scor 2 Interpretare Total = 0 Total = 4-6 Total = 7-10

SDR absent SDR moderat SDR sever

[5,54-58]

11.6. Anexa 6. Monitorizarea oxigenoterapiei

Tabel 1. Saturaia normal n oxigen n perioada de tranziie dup natere (primele 10 minute) (dup Dawson et al. Definig the reference range for oxygen saturation for infants after birth. [58] Pediatrics 2010 ) Timpul de la natere VG < 37 s pt mni 1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 6 min 7 min 8 min 9 min 10 min 62 (4772) 68 (5878) 76 (6783) 81 (7288) 86 (8092) 90 (8195) 92 (8595) 92 (8796) 93 (8796) 94 (9197) SpO2 (%) VG 37 s pt mni 68 (6077) 76 (6584) 81 (7190) 88 (7894) 92 (8396) 94 (8697) 95 (9097) 96 (9298) 97 (9498) 97 (9498) Toate VG 66 (5575) 73 (6382) 78 (6988) 85 (7693) 89 (8295) 92 (8596) 94 (8897) 95 (9098) 95 (9298) 96 (9298) P <.001 <.001 <.001 <.001 <.001 <.001 <.001 <.001 <.001 <.001

32

Figura 1. Saturaia n oxigen n primele 10 minute de via la nou-nscut

Formul de calcul a concentraiei de oxigen n gazul administrat

FiO2 =

0,21 X flux aer(l/min) + flux oxigen (l/min) aer (l/min)+ flux oxigen (l/min)

11.7. Anexa 7. Ventilaia mecanic n SDRDS Tabel 1. Modalit i de ventilaie Indicaii ale VM - insuficien respiratorie (PaO2 < 50 mmHg sau SpO2 < 90, FiO2 > 50%, PaCO2 Modalit [1-6] de ventilaie i invazive > 55-60 mmHg) la nou-n scui cu stare clinic grav - apnee sever (neresponsiv la stimulare sau la ventilaie manual ) Convenional / Caracteristici Indicaii/ recomand ri - persistena semnelor de SDR cu CPAP de 8-10 cmH20 i FiO2 > 60% invaziv - prematuri <administreaz fintermitent antenatal iniial a SDR i/sau dac IPPV Ventilatorul 27 sptmni r coticoizi Util n faza un num r setat de inflaii nesincronizat nou-n scutul nu prezint respiraii cu respiraiile spontane spontane suficiente/eficiente SIMV Ventilatorul administreaz un num r Util n perioada de recuperare din SDR setat de inflaii sincronizat cu i de n rcare de pe ventilator respiraiile spontane (trigger-ul este inspirul nou-n scutului) ASSIST Ventilatorul susine sincron un numr Util cnd nou-nscutul necesit setat din respiraiile spontane (triggersusinere respiratorie complet dar ul este inspirul nou-n scutului) prezint respiraii spontane suficiente/eficiente Neinvaziv CPAP nazal Asigur o presiune pozitiv continu n SDR uor-moderat c ile respiratorii necesar FiO2 < 60% PaCO2 < 55-60 (pH peste 7,25) SIMV/IPPV nazal La fel ca VM modul SIMV/IPPV Dup detubare endotraheal dar administrare prin prongs-uri nazale
[5,11,18,65,220]

33

Tabel 2. Criterii i recomandri de extubare Parametri ventilatori care pot permite extubarea la noun scuii cu GN < 2000 g (parametrii pot fi mai mari la [1-4,15,16] nou-n scuii mai mari)

[1-4,11,15,16,18,65,220]

- prezena respiraiilor spontane i ventilare SIMV - FiO2 < 30% - PIP < 10-15 cm H2O - MAP 6-7 cm H2O - frecvena respiratorie a ventilatorului < 10-30 respiraii/minut - testul de 3 minute de CPAP endotraheal f r desatur ri, bradicardie sau modific ri ale pattern-ului respirator - n rcare din modul SIMV de ventilaie [3,16] - detubare la CPAP nazal sau SIMV/IPPV nazal
[5,11,13,14,18,220]

Recomand ri la extubare

Tabel 3. Monitorizarea ventilaiei mecanice n SDRDS SpO2 = 88-92% (prematur < 35 sptmni) Gaze sangvine pH PaCO2 (mmHg) Hipercapnie permisiv PaO2 (mmHg) HCO3 (mEq/l) Deficit de baze (mEq/l) 11.8. Anexa 8. Tratamentul suportiv n SDRDS Tabel 1. Hidratarea n SDRDS Masa radiant VG < 28 s pt mni (GN < 1000g) VG 28-34 s pt mni (GN = 1000-1500g) VG > 34 s pt mni (GN > 1500 g)) prima zi: (80)100-120 ml/kgc/zi 80-100 ml/kgc/zi 60-80 ml/kgc/zi Incubator (umiditate > 80%) 70-80 ml/kgc/zi Arterial 7,30-7,45 35 -45 Capilar 7,30-7,45 35-50

45-55(60) la pH 7,25 50-80 19-22 (< 24 ore) 20-26 (> 24 ore) +/- 4
[1,2,4,5,221]

34-45 19-29 +/- 4

Tabel 2. Tratamentul hipotensiunii arteriale Medicaie Indicaii Expansiune volemic : 10-20 ml/kg - hipovolemia (confirmat ser fiziologic (NaCl 0,9%) clinic/anamnestic) sau [5,222,223] - cauza nu este clar stabilit Dopamina (2-20 mcg/kgc/min) hipotensiune neresponsiv la [224] expansiune volemic Dobutamin (5-20 mcg/kgc/min)

[2,4,5]

Cauze hipovolemie (pierdere de snge)

Inhibitori de ciclooxigenaz (Iburofen) Hidrocortizon (1 mg/kg/doz la 12 ore) Principii: 1. Cauze ale hipotensiunii la prematuri pot fi hipovolemia, disfuncia miocardic , untul stnga-dreapta larg prin PCA sau interatrial (dup 12-24 ore de via ), imaturitatea vasoregl rii i/sau insuficiena

- afectarea tonusului vascular - disfuncia miocardic disfuncia miocardic (evideniat ecografic) cu hipoperfuzie [5,166,225] sistemic unt stnga-dreapta larg prin PCA (evideniat clinic i/sau ecografic) hipotensiune neresponsiv la - insuficien [96,174,225-228] tratamentele anterioare adrenalian

34

adrenalian 2. Hipotensiunea se trateaz cnd este nsoit de semne ale hipoperfuzie (timp de recolorare capilar [5,166] crescut, diurez < 1 ml/kgc/h, acidoz metabolic , hipercalemia, tahicardie) 3. Hipotensiunea precoce (primele ore de via ) la prematuri (mai ales cei cu GN < 1000 g) se datoreaz mai mult afect rii vasoreactivit ii dect hipovolemiei de aceea trebuie administrarea de bolusuri cu ser fiziologic trebuie limitate la 10-20 ml/kgc/doz datorit tulbur rilor hemodinamice prin [91,166,225,226] hipervolemie (riscurilor de hemoragie intraventricular ) . 11.9. Anexa 9. Materniti incluse n Programul de administrare a surfactantului Denumirea maternitii Gradul maternitii Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului IOMC-Polizu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Prof. Dr. Panait Srbu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Dr. Ioan Cantacuzino Spitalul Universitar de Urgen Bucureti (SUUB) Spital Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza Vod Spital Clinic Universitar Judeean de Urgen Cluj Spital Clinic de Aduli O. Fodor Cluj Spital Clinic Judeean de Urgen Mure, UGON Spital Clinic de Obstetric-Ginceologie Dr. D. Popescu Spital Clinic Judeean de Urgen Timioara Spital Clinic Judeean de Urgen Spital Clinic de Obstetric-Ginecologie III III III III III III II III III III III III Sibiu Oradea Trgu Mure Timioara Iai Cluj Napoca

[166,225]

Ora Bucureti

11.10. Anexa 10. Tipuri de surfactant recomandate Substana activ Poractant alfa Beractant Surs porcin bovin

[2-4,229]

i disponibile n prezent n Romnia

Doze 100-200 mg/kgc/doz 100 mg/kgc/doz

11.11. Anexa 11. Complicaii ale SDRDS i ale tratamentului acestuia ACUTE Complicaie Sindroame de pierder de aer (SPA) - pneumotorax - pneumomediastin - pneumopericard - emfizem interstiial Infecia Hemoragia intraventricular Cauza VM

[1-6]

Hemoragia periventricular

Instrumentar medical invaziv (echipament respirator, catetere) Prematuritatea (fragilitatea capilar din matrigea germinal ) PDA, hipotensiunea VM (IPPV) Fragilitatea capilar a matricei germinale, instabilitatea fluxului sangvin (hipotensiunea),

Profilaxie/tratament - ajustarea parametrilor ventilatori dup administrarea surfactantului - optimizarea parametrilor ventilatori (VT 57 ml/kgc) - folosirea modalitilor sincronizate i trigger de ventilaie - nutriie enteral precoce - limitarea perioadei de ventilaie mecanic - sedare pentru procedurile invazive i n timpul VM - VM sincronizat sau trigger - tensiune arterial normal - corectarea tulbur rilor de coagulare - tensiune arterial normal - evitarea hipocapniei - corectarea tulbur rilor de coagulare

35

Hemoragia pulmonar Persistena canalului arterial (PCA) CRONICE Retinopatia prematurului (ROP) Boala pulmonar cronic (BPC)

Hipocapnia Prematuritatea PCA Surfactant exogen Prematuritate

- se crete PEEP la 5-8 cm H2O - nchiderea CA - corectarea tulbur rilor de coagulare i a volumului circulator - hidratare i nutriie parenteral corelate cu evoluia greut ii corporale zilnice i diureza - restricie de lichide evitarea hiperoxiei - optimizarea parametrilor ventilatori (VT= 57 ml/kgc, scderea PIP i acceptatarea hipercarbiei uoare) - reducerea FiO2 prin folosirea CPAP i PEEP care menin volumul pulmonar i reduc atelect-trauma - SpO2 < 92-95% - limitarea perioadei de VM (n rcare agresiv ) - prevenirea infeciilor monitorizare prin serviciile de followup pn la vrsta de 2 ani, conform ghidului naional de urmrire a nou-nscutului cu risc

Prematuritatea Oxigenoterapie nemonitorizat Prematuritatea VM invaziv, ndelungat

Afectarea dezvoltrii neuropsihice

Prematuritatea Hemoragia intraventricular grad III-IV Leucomalacia periventricular

[3-5,204,222,224,229-232]

11.12. Anexa 12. Minifarmacopee Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza Administrare Mecanism de actiune Contraindicaii Numele medicamentului Clasificare Indicaii Mecanism de [1,2] aciune

Dexametazona Corticosteroid Gravidele cu risc de natere prematur la VG ntre 24 i 35 s pt mni Dou doze de 12 mg i.m. la interval de 24 ore. Repetarea unei a doua curse de corticoid antenatal ramne controversat . Intramuscular Stimuleaz procesul de alveolizare i sinteza de surfactant fetal. Efectul maxim apare ntre 24 ore i 7 zile de la administrare. Corioamniotit Surfactant Surfactant natural de origine animal (porcin/bovin) Profilaxia i tratamentul SDRDS - formeaz un strat la suprafaa alveolelor i c ilor respiratorii inferioare, scade tensiunea superficial la acest nivel, stabilizeaz suprafaa alveolar i a c ilor respiratorii mici n expir (prevenirea atelectazei/colab rii), permite formarea i meninerea volumului rezidual funcional, expansiune pulmonar la presiuni sc zute (mbun t irea complianei) - reprezint substratul sintezei de surfactant nou - stimuleaz sinteza de surfactant - acioneaz ca un agent antimicrobian (efect protector) Curosurf: 100-200 mg/kgc/doz (1,25-2,5 ml/kgc/doz ) Survanta: 100 mg/kgc/doz (4 ml/kgc/doz ) Endotraheal cu siringa ataat la cateter/sond de gavaj de 5 Fr introdus( ) n SET pn la vrful acesteia - profilactic: imediat dup natere - terapeutic: imediat dup punerea diagnosticului de SDR Se aspir sonda enotraheal nainte de admininstrare.

Doza Administrare Timpi de administrare Consideraii

36

clinice Precauii Monitorizare Efecte adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doze Administrare

Se ntrzie apirarea SET post administrare ct mai mult posibil (minim 1 or). Verificarea SET: - poziie corecta a vrfului - lumenul f r obstrucie - n timpul administr rii: saturaia n oxigen, frecvena cardiac - dup fiecare doz : gazele sangvine arteriale n timpul administr rii (tranzitorii): bradicardie, hipoxemie, paloare, vasoconstricie, hipotensiune, obstrucia SET Ampicilin Antibiotic, betalactamin Profilaxia i tratamentul infeciei cu Streptococ de grup B i Listeria monocytogenes 50-100 mg/kgc/doz VG (s pt mni) Zile postnatal Interval (ore) 29 0-28 12 > 28 8 30-36 0-14 12 > 14 8 37-44 0-7 12 >7 8 45 oricnd 6 - i.v. lent (n 15 minute), concentraia final de 100 mg/ml - i.m. Glucoz 5%, ser fiziologic (NaCl 0,9%) Ajustarea dozelor funcie de afectarea renal Stimularea sistemului nervos central (SNC) sau convulsii la doze mari sau administrare rapid ; diaree, reacie de hipersensibilitate (erupie maculopapular /urticarie sau febr ), nefrit (precedat de eozinofilie) Penicilin G Antibiotic, betalactamin Infecii cu Streptococ de grup B, gonococ Meningit : 75.000-100.000 UI/kgc/doz Bacteriemie: 25.000-50.000 UI/kgc/doz VG (s pt mni) Zile postnatal Interval (ore) 29 0-28 12 > 28 8 30-36 0-14 12 > 14 8 37-44 0-7 12 >7 8 45 oricnd 6 - i.v. lent (n 30 minute), concentraia final 50.000 UI/ml - i.m. Glucoz 5% sau 10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%) Ajustarea dozelor funcie de afectarea renal Stop cardiac la doze mari admnistrate rapid; supresia maduvei osoase, granulocitopenie, anemie hemolitic , nefrit interstiial , reacia JarischHerxheimer, schimbarea florei intestinale, hepatit , toxicitate a SNC Sodiu i potasiu seric la pacienii cu doze mari i la cei cu insuficien renal Poate determina pozitivarea testului Coombs direct Gentamicin Antibiotic, aminoglicozid de generaia a II-a Profilaxia i tratamentul infeciilor cu bacili gram negativi aerobi. Utilizat n mod uzual n combinaie cu un antibiotic -lactamic (ampicilin /penicilin )

Administrare Soluii compatibile Precauii Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doze Administrare

Administrare Soluii compatibile Precauii Reacii adverse Monitorizare Interaciuni Numele medicamentului Clasificare Indicaii

37

Doze

VG (s pt mni) 29 (asfixie perinatal sau PCA) 30-34 35

Zile postnatal 0-7 8-28 29 0-7 8 oricnd

Doza (mg/kgc) 5 4 4 4,5 4 4

Interval (ore) 38 36 24 36 24 24

Administrare Soluii compatibile Precauii Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doze Intervale de administrare

i.v. lent (n 30 minute), concentraia final 10 mg/ml Glucoz 5% sau 10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%) Ajustarea dozelor funcie de afectarea renal Oto-nefrotoxicitate (accentuat de administrarea concomitent de furosemid sau vancomicin ) Fluconazole Antifungic triazolic hidrosolubil Profilaxia infeciei fungice invazive a prematurilor (mai ales cei cu GN < 1000 g) tratai n secia de terapie intensiv neonatal, tratamentul infeciei sistemice, meningitei i micoze superficiale severe cu Candida sp. Infecie sistemic (inclusiv meningit): ncrcare - 12 mg/kgc/doz ntreinere - 6 mg/kg/doz Profilaxie: 3 mg/kgc/doz i.v. de dou ori pe sptmn VG (sptmni) Postnatal (zile) Interval (ore) 29 0-14 72 > 14 48 30-36 0-14 48 > 14 24 37-44 0-7 48 >7 24 45 oricnd 24 Intravenos n PEV de 30 minute sau per os Glucoz 5% sau 10% Interfer cu metabolismul barbituricelor, fenitoinei, cafeinei i midazolamului Creterea reversibil a transaminazelor, creterea bilirubinei directe. Ibuprofen Antiinflamator nesteroidian, inhibitor al sintezei de prostaglandin , inhibitor neselectiv al ciclo-oxigenazei (Cox 1 i 2) nchiderea CA persistent 3 doze la inteval de 24 ore - doza 1: 10mg/kgc, dozele 2 i 3: 5 mg/kgc Edeme, ulcer gastric, snger ri /perforaie gastrointestinal , neutropenia, anemia, agranulocitoz , inhibiia agreg rii palchetare, insuficien renal acut Infecie, sngerare activ , trombocitopenia sau defecte de coagulare, EUN, disfuncie renal semnificativ , malformaie cardiaca congenital dependent de fluxul prin CA, tratament cu corticoizi Atenie n timpul administr rii la pacienii cu funcie renal sau hepatic redus , deshidratare, insuficien cardiac , hipertensiune, istoric de sngerare gastrointestinal , administrare de anticoagulante Ureea i creatinina seric , hemogram , snger ri oculte, enzime hepatice, suflu cardiac (auscultaia cordului), ecografie cardiac Vitamina A (retinil palmitat) Vitamin liposolubil Sc derea incidenei BPC la prematurii cu risc crescut (GN < 1000 g) Metaboliii retinolului au efecte asupra creterii i dezvoltrii esutului pulmonar 5000 UI de 3 ori pe s pt mn timp de 4 s pt mni; prima doz n primele 72

Administrare Soluii compatibile Precauii Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doze Reacii adverse Contraindicaii Precauii Monitorizare Numele medicamentului Clasificare Indicaii Mecanism de aciune Doze

38

Administrare Precauii Reacii adverse/ toxicitate Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doze/administrare

ore de via Intramuscular cu ac de 25-29 gauge i sering de insulin . Nu se administreaz intravenos Nu se administreaz concomitent cu corticoizi (dexametazon ) Bombarea fontanelei, letargie, iritabilitate, hepatomegalie, edeme, leziuni mucocutanate, fragilitate osoas Midazolam Benzodiazepin , sedativ hipnotic Sedare - i.v. lent (peste 5 minute) 0,05-0,15 mg/kgc/doz , concentraia final 0,5 mg/ml la nevoie se repet doza - i.m. la inteval de 2 - 4 ore - intranazal 0,2-0,3 mg/kgc/doz soluia injectabil - sublingual 0,2 mg/kgc/doz soluia injectabil Glucoz 5%, ser fiziologic (NaCl 0,9%), ap steril pentru injecii Depresie respiratorie, apnee, stop cardiac, hipotensiune, bradicardie, convulsiimioclonii (la cei la care se administreaz n bolus rapid i la cei cu afeciuni ale SNC nediagnosticate), encefalopatie (dup administrare ndelungat ) Frecvena cardiac, respiratorie, tensiunea arterial, funcia hepatic , semne de sevraj la oprirea administr rii dup o perioad ndelungat Fentanyl Analgezic narcotic Sedare, analgezie, anestezie - i.v. lent (peste 10 minute) 0,5-4 mcg/kgc/doz , concentraia final 10 mcg/ml; la nevoie se repet doza la inteval de 2-4 ore - infuzie continu : 1-5 mcg/kgc/or Glucoz 5-10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%) Depresie respiratorie si a SNC, rigiditatea musculaturii scheletice/toracice, laringospasm (ocazional), v rs turi, constipaie, vasodilataie periferic , mioz , spasm al tractului urinar i biliar, secreie de hormon antidiuretic Frecvena cardiac, respiratorie, tensiunea arterial, rigiditatea muscular , statusul abdominal (distensie abdominal , diminuarea zgomotelor intestinale) Dopamina Simpatomimetic, agonist adrenergic Hipotensiune 2-20 mcg/kgc/min n perfuzie continu , intravenos (de preferat ven central ), se ncepe cu doz mic (de obicei 5 mcg/kgc/min) i se titreaz pn se obine tensiunea arterial dorit Ser fiziologic 0,9%, glucoz 5-10%, diluia se face pn la o concenia maxim de 900 mcg/ml Inainte de utilizare trebuie corectat hipovolemia. Extravazarea poate duce la necroz tisular (care se trateaz cu fentolamin ) Feocromocitom, tahiaritmii sau hipovolemia - poate determina creterea tensiunii arteriale pulmonare (administrarea cu precauie n hipertensiunea pulmonar ). Nu se administreaz pe cateterul arterial ombilical. Aritmie, tahicardie, vasoconstricie, hipotensiune, l rgirea undei QRS, bradicardie, hipertensiune, diurez excesiv , azotemie, supresia reversibil a secreiei de prolactin i tireotropin Frecvena cardiac (continuu) i tensiunea arterial , diureza, perfuzia tisular , locul de infuzie venoas periferic (semne de albire sau infiltrare) Dobutamina Simpatomimetic, agonist adrenergic Hipoperfuzie, hipotensiune, tratamentul pe termen scurt al decompens rii cardiace

Soluii compatibile Reacii adverse Monitorizare Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doze/administrare Soluii compatibile Reacii adverse Monitorizare Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doze/administrare Soluii compatibile Precauii Contraindicaii Reacii adverse Monitorizare Numele medicamentului Clasificare Indicaii

39

Doze/administrare Soluii compatibile Precauii Contraindicaii Reacii adverse Monitorizare Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doze/administrare

5-20 mcg/kgc/min n perfuzie continu , intravenos (de preferat ven central ), se ncepe cu doz mic (de obicei 5 mcg/kgc/min) i se titreaz pn se obine tensiunea arterial dorit Ser fiziologic 0,9%, glucoz 5-10%, diluia se face pn la o concenia maxim de 900 mcg/ml nainte de utilizare trebuie corectat hipovolemia. Extravazarea poate duce la necroz tisular (care se trateaz cu fentolamin ). Stenoz subaortic hipertrofic idiopatic . Nu se administreaz pe cateterul arterial ombilical. Hipotensiune dac exist hipovolemie, aritmie, tahicardie (la doze mari), crete consumul de oxigen al miocardului, vasodilaie cutanat , hipertensiune, dipnee Frecvena cardiac (continuu) i tensiunea arterial , locul de infuzie venoas periferic (semne de albire sau infiltrare) Hidrocortizon Hemisusccinat Corticosteroid Hipotensiunea rezistent la vasopresoare i refacerea volemiei, insuficiena corticosuprarenalian 2 1 mg/kgc/doz la 12 ore sau 20-30 mg/m de suprafa corporal /zi intravenos, divizat n 2-3 doze; prima doz se poate administra n bolus iar urmatoarele doze n PEV de 30 de minute. Concentraia de infuzie este de 1 mg/ml (maximum 10 mg/ml). Dac tensiunea arterial s-a mbun t it iar medicaia vasopresoare este oprit , administrarea hidrocortizonului se poate opri dup 24 de ore. Risc de perforaie gastric cnd este administrat concomitent cu indometacin sau ibuprofen. Ser fiziologic 0,9%, glucoz 5-10%. Hipertensiunea arterial , edeme (retenie de ap i electrolii), risc crescut de infecie sistemic fungic (Candida sp.), cataract , ulcer gastric, imunosupresie, hipopotasemie, hiperglicemie, dermatit , sindrom Cushing, atrofie tegumentar Frecvena cardiac , glicemia

Precauii Soluii compatibile Reacii adverse

Monitorizare

11.13. Anexa 13. Algoritm de management al SDRDS

40

Ingrijire prenatal
Factori de risc pentru SDR prezeni

Anamnez

Ameninare de natere prematur la VG < 35 s

Factori care scad riscul apariiei SDR

Administrare Dexametazon (ideal cu 24-48 ore nainte de natere)

Temporizarea naterii tocolitice (pe termen scurt)

Transfer in utero n maternit ile de grad III

Administrarea surfactantului
VG < 26 s VG 26 s + absena corticoizilor antenatal sau necesit intubaie de la natere

Natere

VG > 26 s + corticoizi antenatal

Surfactant profilactic (< 15 minute de via ): 200 mg/kgc

Semne de SDR (cel puin 1): - cianoz DA - tahipnee - tiraj - geam t expirator

INSURE

Surfactant terapeutic precoce (< 2 ore de via ): 100-200 mg/kgc

NU
Monitorizare

CPAP: 5-8 cm H2O FiO2 < 40 %

pO2< 50 mmHg pCO2 > 55-60 mmHg

VM: IPPV/SIMV

FiO2 > 50% la PEEP de 6 cm H2O

FiO2> 30 % i MAP > 7 cmH2O Surfactant terapeutic doza a II-a : 100-200 mg/kgc

NB. Se poate administra i a 3-a doz de surfactant n funcie de evoluia clinic /radiologic

41

Echilibrarea n sala de nateri Natere

ntrzierea clamp rii cordonului ombilical

(30-45 secunde de la expulzie/extracie)

Plasarea sub cldur radiant (mpachetare n folie de plastic la VG < 28s) VG 26 s Respiraii spontane ?

VG < 26 s

absente

+ semne de SDR

superficiale /ineficiente

cianoz generalizat

f r SDR coloraie/ SpO2 normale

O inflare susinut (2-3 sec la 25-40 cm H2O)

IOT + Surfactant + Neopuff + VM

Neopuff/ resc T (CPAP = 5-6 cm H2O)

Monitorizare Pulsoximetrie Oxigenoterapie: FiO2 iniial 30%

Vrsta SpO2 %

natere 40-60

5 min 50-80

10 min 85-93

FC > 100 bti/min

42

Tratament de susinere respiratorie n SDR

TINN scop : pO2 = 50-80 mmHg pCO2 = 45-55 mmHg pH 7,25 tiraj sever / epuizare / apnee prelungit grad III/IV FiO2 > 50-60% pO2 < 50 mmHg pCO2 > 60 mmHg

Clinic Radiologic AGS

tiraj moderat grad I FiO2 < 30% pO2 > 50 mmHg pCO2 < 55 mmHg

tiraj sever grad II FiO2 < 40% pO2 > 50 mmHg pCO2 < 55 mmHg

pO2 < 50 mmHg SpO2 < 85 % Rx - volum pulmonar - atelectazie

CPAP : 5-7 cm H2O FiO2 40%

VM - SIMV/IPPV

SIMV/IPPV nazal

SpO2 < 85 % Rx - volum pulmonar - atelectazie

Parametri iniiali n funcie de: - situaia clinic - aspectul radiologic - AGS

pO2 > 50 mmHg ? pCO2 < 55-60 mmHg ? pH > 7,25 ?

NU

pO2 > 50 mmHg pCO2 < 55-60 mmHg pH > 7,25 PIP Ti PEEP FR FiO2

DA

PEEP alternativ cu FiO2

CPAP: 3-4 cm H2O FiO2 = 21-30 % Rx: volum pulmonar normal, f r atelectazie In rcare

VM: PIP = 10-15 cm H2O, FR = 10-30 resp/min sau MAP = 6-7 cm H2O, respiraie spontan prezent , trece testul de 20 minute de CPAP endotraheal, FiO2 30%

CPAP nazal

SIMV/IPPV nazal

NB. Fiecare parametru se crete sau scade treptat (la interval minim de 15 minute) astfel: FiO2 cu 5-10%, presiunile cu 1-2 cmH2O i FR cu 5-10 respiraii/minut

43