PROTOCOALE TERAPEUTICE N NEUROLOGIE

PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU RECUPERAREA DEFICITELOR NEUROLOGICE LA PACIENI DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL I TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
C.D. Popescu1, O. Bjenaru2, D. Fior Mureanu3, V Bohotin1, R. Buia3, B.O. Popescu2 . 1Catedra de Neurologie, Spitalul de Recuperare, Facultatea de Medicin, U.M.F. Gr.T. Popa, Iai 2Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicin, U.M.F. Carol Davila, Bucureti 3Catedra de Neurologie, Facultatea de Medicin, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) i traumatismele cranio-cerebrale sunt cele mai comune tipuri de afeciuni neurologice pe plan mondial. AVC sunt responsabile de 1 din 15 mori n Statele Unite i, n medie, o persoan moare la fiecare trei minute n urma unui accident vascular cerebral (American Heart Association, 2004). n toat lumea au fost nregistrate 5.74 milioane decese datorate bolilor cerebrovasculare n 2002. Organizaia Mondial a Sntii definete reabilitarea ca fiind un proces activ, prin care persoanele cu disabiliti datorit unor leziuni sau boli, obin recuperarea complet sau dac aceasta nu este posibil, atingerea unui potenialul optim fizic, mental i social urmat de integrarea lor n mediul cel mai potrivit. Recuperarea bolnavului neurologic reprezint o specialitate care necesit att aptitudini n neurologie ct i n recuperarea medical.

ECHIPA DE RECUPERARE
Este necesar ca fiecare persoan care prezint un deficit neurologic s aib acces la un medic specialist n recuperarea neurologic. Este nc controversat numrul acestora, dar n multe dintre rile n care exist servicii de recuperare neurologic se consider c 2 medici la o populaie de 250.000 de locuitori ar fi rezonabil pentru funcionarea unui asemenea serviciu. n unele ri recuperarea este realizat de medici neurologi n timp ce n alte ri aceste servicii sunt coordonate de specialiti n recuperare. Recomandarea European Task Force este de a exista o pregtire dubl n ambele domenii: att neurologie, ct i recuperare medical.
REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

Recuperarea neurologic trebuie s fie efectuat de o echip multidisciplinar specializat ntr-un asemenea domeniu. Aceasta ar trebui s conin: medic neurolog fizioterapeut specialist n terapie ocupaional specialist n recuperarea limbajului accesul la servicii de neurofiziologie clinic asistente medicale specializate n recuperare neurologic accesul eventual ocazional sau intermitent la servicii ca: dietetician, asistent social, ortopedie, urologie, chirurgie estetic. O echip de recuperare condus de un neurolog ofer o mai bun coordonare a procesului de reabilitare a bolnavului. Centrele de recuperare neurologic trebuie s constituie nuclee de nvmnt pentru personalul medical (medici i asistente medicale) i pentru kinetoterapeui. n acelai timp, la nivelul acestor centre exist necesitatea constituirii unor echipe care s realizeze proiecte de cercetare pe teme de recuperare neurologic.

PRINCIPIILE RECUPERRII PACIENILOR CU STROKE SAU TRAUMATISME

Constau n: restituie; substituie; compensare. Starea pacienilor tinde s se mbunteasc n timp, dar gradul de recuperare a funciilor i durata recuperrii depinde n primul rnd de suportul extern oferit bolnavului.
181

182

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

Restituia este relativ independent de variabile externe cum ar fi stimularea fizic i cognitiv. Restituia include evenimentele biochimice i genetic-induse care au loc pentru mai buna restaurare a funcionalitii esutului nervos, cum ar fi reducerea edemului, resorbia sngelui, restaurarea curenilor ionici i a transportului axonal. Substituia depinde de stimuli externi (gimnastica i exerciiul cu membrul superior sau inferior afectat de hemiparez de exemplu). Adaptarea poate depinde n mare msur de reelele cognitive, vizuale sau proprioceptive ce ajut nvarea i guverneaz plasticitatea dependent de activitate. Reelele cognitive pot s le includ pe cele ale controlului contient al micrilor, ale ateniei, motivaiei i ale fixrii unui el. Este necesar trecerea la o nou strategie de control. Substituia include adaptrile funcionale ale reelelor neuronale rmase sau parial refcute pentru compensarea componentelor pierdute sau distruse. Substituia poate avea loc prin cile neuronale parial cruate, reorganizarea plastic a reprezentrii corticale a micrilor, modificarea activitii componentelor reelei motorii (modificarea generatorului central al pattern-ului pentru mers, etc.) sau a altor mecanisme biologice asociate cu nvarea i eficacitatea sinaptic (Mulder et al. 2002). Compensarea are ca scop reducerea neconcordanei existente ntre abilitile pacientului i necesitile cerute de mediu. Constituie cea mai des folosit cale pentru recuperarea pacienilor, incluznd mai multe aspecte: remedierea (antrenamentul pogresiv al funciei parial pierdute), substituia comportamental (nlocuirea aptitudinii pierdute cu alta disponibil sau nou nvat, utiliznd dac este necesar i ajutorul ortezelor), acomodarea (schimbarea elului final care nu mai este realizabil cu un altul), asimilarea (schimbarea atitudinii celor din jurul bolnavului sau modificarea mediului).

modularea semnalizrii intraneuronale pentru funciile trofice reglarea produciei i eliberrii neurotransmitorilor precum i a receptorilor postsinaptici nmugurirea axonal i dendritic a neuronilor indemni regenerarea axonal remielinizarea neurogenez De asemenea, are loc stimularea producerii de noi celule din celulele stem neurale aflate n zona subventricular i n hipocamp (Eriksson et al. 1998, Gage 2000).

MODULAREA FARMACOLOGIC A PLASTICITII SISTEMULUI NERVOS

La ora actual sunt disponibile o serie de mijloace terapeutice care favorizeaz modularea plasticitii sistemului nervos. Administrarea acestor preparate se face individualizat, inndu-se cont de bolile asociate i de particularitile cazului. Cerebrolysin singurul preparat ce conine fragmente active de factori neurotrofici, cu greutatea molecular mic, sub 10.000 KD, capabile s traverseze bariera hematoencefalic. Aceste fragmente active acioneaz asupra receptorilor neuronali genernd urmtoarele tipuri de activiti controlate de factorii neurotrofici: neurotroficitate, neuroprotecie i neuroplasticitate. De asemenea, influeneaz pozitiv procesele metabolice fundamentale cum ar fi degradarea oxidativ a glucozei. Cerebrolysin reduce apariia de radicali liberi prevenind moartea neuronal i crete densitatea structurilor sinaptice. Un numr de peste 100 de studii experimentale (pe substraturi specifice, culturi celulare i modele animale) i clinice susin cu dovezi solide efectele menionate. Principalele indicaii sunt: accidentele vasculare cerebrale acute ischemice i hemoragice (neuroreabilitarea trebuie nceput precoce, n primele 48 de ore). traumatismele cranio-cerebrale i medulare toate tipurile de demene Datele clinice susin ameliorarea semnificativ a tulburrilor motorii, senzitive i cognitive din entitile nosologice menionate. Se administreaz din faza acut, 30 ml pe zi, 1015 zile, dup care se trece la tratament cronic intermitent, de 10 ml pe zi, 10 zile pe lun, o perioad ndelungat, funcie de rezultate (n general, cel puin 2 ani). Toate aceste mecanisme contribuie la controlul proceselor apoptotic-like. Extract standardizat i titrat de Ginkgo Biloba (EGb761) conine peste 40 de principii active, ntre care ginkgolidele i bilobalidele specifice acestui extract

MECANISMELE BIOLOGICE IMPLICATE N RECUPERARE

in n special de plasticitatea sistemului nervos. Se poate vorbi de plasticitatea reelei neuronale avnd n vedere urmtoarele aspecte: recuperarea excitabilitii neuronale activitate pe cile parial cruate plasticitatea reprezentrilor corticale n cadrul gruprilor neuronale recrutarea de reele neuronale paralele inactive n mod normal angajarea unei subcomponente a reelei de distribuie modularea excitabilitii prin neurotransmitori sau plasticitatea sinaptic cnd ne raportm la:

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

183

au demonstrat, prin numeroase studii, efecte farmacologice favorabile reale; de menionat c dintre toate produsele comerciale doar acest extract are o compoziie n care prin procedee complexe de tehnic farmaceutic s-au pstrat doar substanele cu efect favorabil n timp ce altele, precum acizii ginkgolici i alte substane au fost ndeprtate (acestea din urm putnd s aib unele efecte adverse i interaciuni medicamentoase, n particular cu anticoagulantele orale). Are un mod de aciune complex la nivel vascular, exercitnd un efect vasoreglator asupra arterelor. Crete rezistena vascular i scade permeabilitatea capilarelor. Crete tonusul pereilor venoi. Hemoreologic, scade hiperagregabilitatea plachetar (efect anti-FAP) i eritrocitar (efect antisludge). La nivel tisular protejeaz integritatea membranelor celulare prin neutralizarea radicalilor liberi. Stimuleaz procesele de compensare neuronal. Amelioreaz metabolismul energetic bazal, stimulnd captarea oxigenului i consumul aerob al glucozei i favoriznd epurarea lactailor. Unele studii (confirmate printr-o analiz Cochrane i mai multe metaanalize) subliniaz efectele favorabile asupra fenomenelor demeniale (motiv pentru care n Clasificarea OMS a medicamentelor a fost recent nregistrat i n grupa produselor antidemeniale). Exist dovezi clinice i imagistice care demonstreaz efectul inhibitorilor recaptrii serotoninei (SSRI) de exemplu fluoxetina n stimularea sinaptogenezei, ajutnd reorganizarea funcional a hrilor corticale dup accident vascular cerebral sau traumatism craniocerebral. Efectele pe neuroplasticitate par s fie independente de efectul antidepresiv, dar nsui efectul antidepresiv poate influena pozitiv recuperarea.

Cuantificarea disponibilitii de activitate fizic prin testele de efort i colaborarea cu medicii cardiologi reprezint o alt precauie de care medicul neurolog de recuperare trebuie s in seama. Pentru cuantificarea afectrii nervoase i a gradului recuperrii sunt folosite scale clinice. Acestea pot s vizeze activiti focale sau activitatea zilnic a pacientului. Cteva dintre cele mai utilizate scale sunt: The Motor Assessment Scale, The Rankin Scale, Strokespecific Quality of Life Scale.

IMPORTANA RECUPERRII
n accidentul vascular cerebral i traumatismele cranio-cerebrale, importana recuperrii este enorm att din punctul de vedere al beneficiilor aduse direct pacientului, ct i din punctul de vedere al societii, bolnavul putndu-i relua autontreinerea sau chiar activitatea productiv. Centrele de recuperare sunt punctele-cheie care contribuie la creterea supravieuirii i a calitii vieii zilnice pentru pacienii cu AVC sau traumatisme cranio-cerebrale. Intensitatea terapiei n aceste centre este mai mare dect n seciile clinice obinuite de neurologie sau neurochirurgie, acest factor determinnd mbuntirea semnificativ mai rapid i mai complet a funciilor nervoase pierdute sau afectate (Langhorne et al. 1996, Kwakkel et al. 1997). Printre modalitile specifice de tratament se numr biofeedback-ul electromiografic, stimularea electric funcional, antrenamentul fizic, utilizarea feedback-ului auditiv sau poziional, terapia prin utilizare forat sau constrns. Recuperarea pacientului cu AVC trebuie s nceap ct mai devreme. Trebuie fcut ns distincia ntre recuperarea din faza acut a accidentului vascular cerebral (care trebuie nceput n unitatea de urgene neurovasculare) i recuperarea precoce nceput la mai puin de trei luni de la debut n centrele specializate. Exist studii referitoare la utilizarea ghidurilor terapeutice n recuperare, subliniindu-se importana unei strategii bine puse la punct care mbuntete semnificativ rezultatele (LaClair et al 2001, Duncan et al 2002). n ceea ce privete intensitatea programului de recuperare, se consider la ora actual c o cretere a intensitii programului de recuperare are ca rezultat grbirea recuperrii funcionale mai degrab dect efectuarea de activiti suplimentare. Centrele de recuperare trebuie s aib n vedere atingerea ctorva parametri: prevenirea recurenelor protecia cutanat disfagia controlul sfincterian reabilitarea senzorio-motorie deficitele de percepie hemineglijena

CUANTIFICAREA DEFICITELOR I DISFUNCIILOR

Cuantificarea i identificarea principalelor tipuri de disfuncii recurg la: examen clinic, examene imagistice, examene neurofiziologice. Examenul clinic poate face un bilan al deficitului de for, al tonusului muscular, al tulburrilor de sensibilitate, al modificrilor trofice, al funciei sfincteriene i al altor disfuncii din sfera neuropsihologic. Examenele imagistice utiliznd razele X, IRM, tomografia cu emisie de foton unic (SPECT), tomografia cu emisie de pozitroni, ecografia i ultrasonografia Doppler, completate cu tehnici electrofiziologice ca electromiografia, electroencefalografia, potenialele evocate, stimularea magnetic transcranian ofer date despre leziunea iniial i evoluia acesteia. Testrile neuropsihologice i n special identificarea afaziei i a subtipurilor acesteia ofer date noi n vederea unei terapii i a unor exerciii specifice din sfera recuperrii cognitive i a tulburrilor de vorbire.

184

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

comunicarea alterarea neuropsihologic tulburrile afective i disfunciile cognitive reintegrarea dup externare

TERAPIA FIZIC
Metodele ortopedice sunt primele aprute din punct de vedere istoric. Ele utilizau mijloace folosite n ortopedie (orteze, proteze etc.) pentru a antrena un singur muchi sau un grup restrns de muchi. Aceste metode ns nu ddeau rezultatele scontate pentru pacienii cu sindrom de neuron motor central. Metodele neurofacilitatorii se bazeaz pe ipoteza conform creia sistemul nervos are o organizare ierarhic, afectarea segmentului superior determinnd dezinhibarea unor modele comportamentale stocate la niveluri inferioare. Recuperarea se bazeaz pe reproducerea micrilor normale ale pacientului de ctre terapeut precum i poziionarea pacientului n posturi ce inhib reflexele. La ora actual focalizarea pe spasticitate sau reflexe de echilibru sau postur este considerat depit, dei tehnicile au evoluat mult. Metodele educaionale au ca scop final nvarea adulilor i copiilor cu deficite motorii s funcioneze independent n societate, integrnd terapia fizic, ocupaional sau lingvistic. Metoda programului motor se aseamn cu metodele neurofacilitatorii, dar n acest caz pacientul este ncurajat s coopereze n efectuarea unor micri sau activiti specifice. Actualmente sunt utilizate tehnici de reabilitare ce combin avantajele vechilor metode n lumina noilor date de patofiziologie a AVC i traumatismelor craniocerebrale. Antrenarea forei musculare i a condiiei fizice Antrenamentul fizic susinut nu influeneaz negativ tonusul muscular i crete rezistena la oboseal (Dawes et al. 2000, Badics et al. 2002). Imobilizarea dup AVC duce la deteriorarea esutului muscular i la diminuarea funcionalitii generale a pacientului (Andrews 2000). Alterarea esutului muscular i a celui conjunctiv ncepe la 24 de ore dup imobilizare (Goldspink and Williams 1990); de aceea este prudent combinarea antrenamentului fizic cu un program de ntinderi. ntinderile, ortezele i poziionrile Tulburrile tonusului muscular sunt comune dup leziuni ale sistemului nervos central. Este foarte important s se evalueze tonusul muscular i limitarea micrilor imediat dup evenimentul acut. Gossman et al. (1982) au descoperit c numrul de sarcomere scade semnificativ dup 24 de ore. Primele proceduri care se aplic pacientului vizeaz normalizarea tonusului

muscular, a posturii, meninerea mobilitii muchilor i articulaiilor. ntinderea poate influena att proprietile biomecanice ale esuturilor moi ct i pe cele neurofiziologice. Modelele experimentale animale i experiena acumulat pe pacieni subliniaz importana ntinderilor (Taylor et al. 1990, Hale et al. 1995). Ortezele sunt definite ca aparate externe pentru modificarea caracteristicilor structurale sau funcionale ale sistemului neuromuscular (Charlton and Ferguson, 2001). Cele mai des prescrise orteze sunt cele pentru glezn-picior care mbuntesc mersul i mpiedic apariia contracturilor dureroase la nivelul membrului afectat. Stimularea electric Stimularea electric implic aplicarea unui curent electric pe piele pentru a provoca o contracie muscular ce va reduce durerea i spasticitatea i va menine limitele micrilor (Jackson 1998). Stimularea electric poate fi utilizat pentru stimularea muchilor slbii sau pentru stimularea contraciilor dac acestea sunt prea slabe. Ada and Foongchomcheay (2002) au evideniat c asocierea fizioterapiei convenionale cu stimularea electric a fost eficient n prevenirea subluxaiei de umr i n mbuntirea funciei membrului superior. Sunt n curs de colectare i analizare date privind influena asupra durerii, rezultatele preliminarii indicnd o influen pozitiv (Price and Paydan, 2001). Stimularea magnetic transcranian Aprut la mijlocul anilor 80, Stimularea Magnetic Transcranian (Transcranial Magnetic Stimulation TMS) este o tehnic ce permite inducerea unui cmp magnetic cu particulariti specifice ce poate fi focalizat pe o anumit zon n vederea obinerii unor rezultate neuroplasticizante pozitive. Recent a fost dezvoltat TMS repetitiv (rTMS) ce trimite trenuri de impulsuri spre esutul cerebral, obinndu-se astfel efecte asupra funciei motorii i psihice, acest tip de procedur crescnd i excitabilitatea cortical n zonele n care a fost aplicat (Kim et al. 2006). Biofeedback-ul Este definit ca tehnica utilizrii echipamentului electronic pentru a semnala pacientului funcionarea unuia dintre sistemele sau organele sale, acesta putnd s contientizeze astfel modificrile survenite i ncerca ulterior compensarea acestora. Cea mai larg aplicat tehnic este aceea a biofeedback-ului electromiografic. Terapia prin constrngere Se bazeaz pe forarea pacientului s i foloseasc membrele sau segmentele afectate, cele contralaterale, sntoase, fiind blocate.

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

185

Antrenamentul la banda rulant mbuntete semnificativ performanele la mers ale pacienilor cu deficite de acest tip. Exerciiul mental Este de asemenea denumit micare imaginar i implic repetarea imaginar a micrii n lipsa contraciei musculare efective. Cercetri recente au artat c n acest mod sunt folosite ariile cerebrale, cile neurale i procesele cognitive asemntor cu o situaie real. Spasticitatea i durerea Spasticitatea este una dintre caracteristicile sindromului de neuron motor central. Trei mecanisme principale sunt implicate: modificarea muchiului, noi colaterale neuronale la nivel spinal, exagerarea reflexelor spinale care nu mai sunt modulate de la nivel superior. Scopul tratamentului spasticitii este acela de a mbunti funcia motorie; ocazional spasticitatea poate fi dureroas, limitnd n plus micarea. Tratamentul trebuie s ia n considerare efectele musculaturii spastice asupra articulaiilor i poziiei n repaus. Prima etap a managementului spasticitii trebuie s exclud prezena cauzelor non-neurologice de spasticitate. Poziia individului este de importan major, reducnd riscul apariiei neuroalgodistrofiei. Mersul i ortostatismul trebuie ncurajate ct mai devreme. Tratamentul combin fizioterapia, ortezele i tratamentul medicamentos. Fizioterapia are ca scop meninerea stabilitii posturale, conservarea i ameliorarea motilitii prin exerciii regulate de kinetoterapie, prevenirea contracturilor, meninerea unor posturi corecte. Spasticitatea care apare inevitabil la pacienii cu leziuni ale etajelor superioare ale sistemului nervos central poate fi agravat uneori de diverse condiii. Astfel, infeciile urinare, tulburrile de tranzit intestinal, prezena escarelor, tratamentul ortopedic (orteze) inadecvat, mbrcmintea sau nclmintea prea strmte pot crete spasticitatea, fiind necesar, pe lng eliminarea cauzei, suplimentarea cu tratament medicamentos, individualizat n funcie de comorbiditile asociate i de tolerana pacientului. Preparatele medicamentoase care diminueaz spasticitatea pot fi grupate n: medicamente de prim alegere: baclofenul, tizanidina, sau asocierea prudent a acestora medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapentin medicamente de a treia alegere: toxin botulinic, clonidin, dantrolenum alte medicamente cu utilizare limitat sau strict controlat, unele fcnd nc obiectul unor studii clinice controlate: tetrahidrocanabinol, opioizi, fenotiazine, glucocorticoizi, ciproheptadina

n situaiile n care tratamentul conservator eueaz, se poate interveni chirurgical prin proceduri simptomatice, cel mai frecvent fiind folosite tenotomiile i modificrile de inserie tendinoas. Durerea poate lua forme diverse: hiperalgezie, hiperestezie, hiperpatie sau parestezii, mprumutnd caracterele durerii neuropatice. Poate fi acut sau cronic, profund sau sub form de arsur, cu localizare greu de delimitat sau segmentar. Uneori durerea poate fi lancinant, uor confundabil cu o nevralgie esenial de trigemen cnd se localizeaz la nivelul feei. Alteori durerea nu este neuropatic, ea datorndu-se unei infecii de ci urinare inferioare, sau poate s fie o durere nociceptiv musculo-scheletal indus de spasticitate, imobilizare, decubit, viciu de postur etc. Ca i n cazul spasticitii, cauza durerii trebuie identificat pentru a corecta condiiile generatoare. Fiziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentul acestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Medicamentele folosite depind, de asemenea, de tipul de durere. n cazul durerii neuropatice pot fi utilizate gabapentina, pregabalina, carbamazepina, oxcarbazepina, amitriptilina, nortriptilina, valproatul sau alte medicamente antiepileptice care adesea au n spectrul terapeutic aceast indicaie, n doze i forme farmaceutice adaptate toleranei individuale. De asemenea sunt utilizate cu succes i alte antidepresive, analgezici opioizi, ageni blocani adrenergici. Eficiente sunt i unele metode alternative de tratament: stimulare electric nervoas transcutanat, stimularea sistemului nervos central sau proceduri ablative pe sistemul nervos. Tulburrile echilibrului i vertijul Tulburrile echilibrului pot avea ca i cauz instabilitatea (provocat de spasticitate, lipsa forei musculare, deficite senzoriale, afectare a orientrii spaiale) sau pierderea coordonrii ntre postur i micare. Exerciiile repetate de postur i mers duc la readaptarea pacientului la noile ci de achiziie a informaiei privind spaiul tridimensional i poziia sa n acest spaiu. Vertijul poate fi produs prin mecanisme periferice sau prin mecanisme centrale. Tratamentul trebuie s aib n vedere substituirea mecanismelor normale, afectate, cu altele compensatorii, integre. Coordonarea privirii i coordonarea micrilor capului i ale ochilor, dezvoltarea unor strategii de ortostatism i mers reprezint baza recuperrii pacientului cu vertij. Disfagia i tulburrile de deglutiie Recuperarea deglutiiei se face de obicei destul de repede post-accident vascular cerebral ischemic, dar totui este necesar prezena unui sistem de hrnire parenteral.

186

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

Deglutiia se recupereaz prin stimulare senzorial, exerciii i manevre de nghiire. Incontinena Aparatul excretor poate fi afectat fie de incontinena vezical, fie de tulburri ale evacurii urinei. n primul caz, exerciiile musculaturii pelvine sunt eseniale pentru reluarea continenei, iar n cazul dificultilor de evacuare se poate apela la cateterizare. Incontinena pentru materii fecale pune probleme mai mari, dat fiind i riscul de infecie sporit, i de aceea se reolv de obicei n colaborare cu serviciile de specialitate. Recuperarea tulburrilor de vedere Leziunile emisferice posterioare produse prin AVC sau traumatisme cranio-cerebrale sunt adesea sociate cu tulburri de vedere ce perturb activitile zilnice. S-au raportat multe recuperri spontane pentru acest tip de tulburri, dar au fost dezvoltate i programe specifice de recuperare pentru hemianopsie, neglijena vizual, acromatopsie, akinetopsie, prosopagnozie, sindromul Balint. Afazia i dizartria Spre deosebire de alte funcii recuperate, vorbirea se poate recupera uneori aparent total, nu att prin mecanisme compensatorii, ct mai degrab prin nlocuirea total a funciei pierdute la nivel central. La ora actual exist numeroase programe de recuperare a afaziei, cu rezultate bune, documentate prin studii clinice. Din punct de vedere farmacoterapic, afazia poate beneficia de ajutorul bromocriptinei, amfetaminelor sau piracetamului. Dizartria necesit metode specifice de recuperare, incluznd exerciiile de vorbire i articulare, exerciiile motorii orale. Recuperarea funciilor cognitive Sunt necesare metode de tratament cognitive i neuropsihologice. Afazia i tulburrile vizuale se recupereaz prin nlocuirea zonelor corticale pierdute cu altele noi. Tulburrile memoriei sunt adesea greu de recuperat, soluii putnd constitui antrenarea codificrilor, a memoriei reziduale, sau ncurajarea folosirii de suport extern (scriere). Tulburrile emoionale necesit intervenia psihoterapeutului. Demena Agenii neuroprotectivi i inhibitorii de colinesteraza au dat pn n prezent cele mai bune rezultate, existnd numeroase studii n acest sens.

Depresia i fatigabilitatea Apar ca i sechele ale leziunilor sistemului nervos central. Tratamentul se axeaz pe psihoterapie i tratamentul farmacologic al tulburrii depresive. Fatigabilitatea nu este adesea luat n coniderare, fiind privit ca un efect secundar al leziunii la nivel central. Tulburrile de somn Din nefericire, tulburrile de tip hipersomnie nu beneficiaz ntotdeauna n practica curent de suport terapeutic (exist posibilitatea utilizrii unor medicamente ca modafinil-ul, nenregistrat deocamdat n Romnia, dar cu supravegherea reaciilor secundare posibile n contextul profilului patologic al bolnavului i mai ales al comorbiditilor) influennd negativ calitatea vieii. Insomnia i parasomniile trebuie tratate n primul rnd prin modificarea i adaptarea mediului nconjurtor al bolnavului, medicaia rmnnd ca i ultim alternativ.

CONCLUZII
Reabilitarea trebuie abordat diferit n funcie de tipul bolii cauzatoare de deficit. Procesul de recuperare se concentreaz n principal pe managementul disabilitii i diminuarea handicapului i mai puin pe stabilirea diagnosticului. n acelai timp ns diagnosticul reprezint prima verig a acestui proces, n funcie de acesta stabilindu-se att strategia de recuperare ct i eventualele limitri n procesul de reabilitare. Combinarea terapiei neurologice specifice (AVC, scleroza multipl, boala Parkinson, boli degenerative etc.) cu procedurile recuperatorii amelioreaz deficitele, evit complicaiile, grbete atingerea unor parametri funcionali perturbai, asigurnd un anumit grad de autonomie. Multe dintre bolile neurologice se caracterizeaz prin agravarea lent a simptomatologiei caracteristice. Procedurile recuperatorii n acest caz au ca scop meninerea unui grad de autonomie i ntrzierea complicaiilor cu risc vital. Managementul defectuos al spasticitii prin accentuarea hipertoniei genereaz o accentuare a limitrii motilitii. Escarele sunt n general uor de prevenit n condiiile n care ngrijirea este atent dirijat, dar odat aprute aceste leziuni ele vor genera durere, infecii, creterea disabilitii i a perioadei de spitalizare. Tulburrile de deglutiie constituie de asemenea o problem care trebuie evaluat de un specialist neurolog. Tulburrile de comportament, anxietate, depresie acompaniaz frecvent deficitele neurologice i evaluarea corect a acestora constituie o premis a unei reabilitri optime.

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006 BIBLIOGRAFIE

1. Ada L, Foongchomcheay A Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke: a meta-analysis. Aus J Physiother, 2002, 48, 257-267. 2. Andrews AW Effect of physical therapy intervention on muscle strength and functional limitations in a patient with cronic stroke. Phys Ther Case Rep, 2000, 3, 17-21. 3. Badics E, Wittmann A, Rupp M, Staubauer B, Zifko UA Systematic muscle building exercises in the rehabilitation of stroke patients. Neurorehabil, 2002, 17, 211-214. 4. Charlton PT, Ferguson DWN Orthoses, spliting and casting in spasticity. In: Upper Motor Neurone Syndrome and Spsticity. Clinical Management and Neurophysiology, ed. Barnes MP, Johnson GR, Cambridge, UK:Cambridge University Press, 142-164. 5. Dawes H, Bateman A, Wade D, Scott OM High intensity cycling exercise after a stroke: a single case study. Clin Rehabil, 2000, 14, 570-573. 6. Duncan PW, Horner RD, Reker DM Adherence to post-acute rehabilitation guidelines is associated with functional recovery after stroke. Stroke, 2002, 33, 167-178. 7. Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nat Med, 1998, 4, 1313-1317. 8. Gage FH Mammalian neural stem cells. Science, 2000, 287, 1433-1438. 9. Goldspink G, Williams PE Muscle fiber and connective tissue changes associated with use and disuse. In: Topics in Neurological Physiotherapy, ed. Ada A and Canning C, London: Heinemann, 197-218.

187

10. Gossman MR, Sharmann SA, Rose SJ Review of length associated changes in muscle. Phys Ther, 1982, 62, 1799-1808. 11. Hale LA, Fritz VU, Goodman M Prolonged static muscle strength reduces spasticity. S Afr J Physiother, 1995, 51, 3-6. 12. Kim YH, You SH, Ko MH, Park JW, Lee KH, Jang SH, Yoo WK, Hallett M Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation-Induced Corticomotor Excitability and Associated Motor Skill Acquisition in Chronic Stroke. Stroke, 2006, 37(6), 1471-1476. 13. Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman T, Lankhorst GJ, Koetsier JC Effects of intensity of stroke rehabilitation: a research synthesis. Stroke, 2000, 28, 1550-1556. 14. Laclair BJ, Reker D, Horner PW, Hoening H Stroke care: a method for measuring compliance with AHCPR guidelines. Am J Phys Rehabil, 2001, 80, 235-242. 15. Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C Physiotherapy after stroke: more is better? Physioter Res Int, 1996, 1, 75-88. 16. Mulder T, Zijlstra W, Guerts A Assessment of motor recovery and decline. Gait posture, 2002, 16, 198-210. 17. Price CJM, Paydan AD Electrical stimulationfor preventing and treating a post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review. Clin Rehabil, 2001, 15, 5-19. 18. Taylor DC, Dalton JD, Seaber AV, Garrett WE Viscoelastic properties of muscle-tendon units. Am J Sports Med, 1990, 18, 300-309.