PROTOCOALE TERAPEUTICE N NEUROLOGIE

PROTOCOL TERAPEUTIC
PENTRU RECUPERAREA DEFICITELOR
NEUROLOGICE LA PACIENI
DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
I TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
C.D. Popescu1, O. Bjenaru2, D. Fior Mureanu3,
V. Bohotin1, R. Buia3, B.O. Popescu2
1Catedra de Neurologie, Spitalul de Recuperare, Facultatea de Medicin,
U.M.F. Gr.T. Popa, Iai
2Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicin, U.M.F. Carol Davila, Bucureti
3Catedra de Neurologie, Facultatea de Medicin, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) i traumatismele cranio-cerebrale sunt cele mai comune
tipuri de afeciuni neurologice pe plan mondial. AVC
sunt responsabile de 1 din 15 mori n Statele Unite i,
n medie, o persoan moare la fiecare trei minute n
urma unui accident vascular cerebral (American Heart
Association, 2004). n toat lumea au fost nregistrate
5.74 milioane decese datorate bolilor cerebrovasculare
n 2002.
Organizaia Mondial a Sntii definete reabilitarea ca fiind un proces activ, prin care persoanele cu
disabiliti datorit unor leziuni sau boli, obin recuperarea complet sau dac aceasta nu este posibil, atingerea unui potenialul optim fizic, mental i social
urmat de integrarea lor n mediul cel mai potrivit.
Recuperarea bolnavului neurologic reprezint o
specialitate care necesit att aptitudini n neurologie
ct i n recuperarea medical.

ECHIPA DE RECUPERARE
Este necesar ca fiecare persoan care prezint un
deficit neurologic s aib acces la un medic specialist
n recuperarea neurologic. Este nc controversat
numrul acestora, dar n multe dintre rile n care
exist servicii de recuperare neurologic se consider
c 2 medici la o populaie de 250.000 de locuitori ar
fi rezonabil pentru funcionarea unui asemenea serviciu. n unele ri recuperarea este realizat de medici
neurologi n timp ce n alte ri aceste servicii sunt
coordonate de specialiti n recuperare. Recomandarea
European Task Force este de a exista o pregtire dubl
n ambele domenii: att neurologie, ct i recuperare
medical.
REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

Recuperarea neurologic trebuie s fie efectuat

de o echip multidisciplinar specializat ntr-un
asemenea domeniu. Aceasta ar trebui s conin:
medic neurolog
fizioterapeut
specialist n terapie ocupaional
specialist n recuperarea limbajului
accesul la servicii de neurofiziologie clinic
asistente medicale specializate n recuperare
neurologic
accesul eventual ocazional sau intermitent la
servicii ca: dietetician, asistent social, ortopedie,
urologie, chirurgie estetic.
O echip de recuperare condus de un neurolog
ofer o mai bun coordonare a procesului de reabilitare a bolnavului. Centrele de recuperare neurologic
trebuie s constituie nuclee de nvmnt pentru
personalul medical (medici i asistente medicale) i
pentru kinetoterapeui. n acelai timp, la nivelul acestor
centre exist necesitatea constituirii unor echipe care
s realizeze proiecte de cercetare pe teme de recuperare
neurologic.

PRINCIPIILE RECUPERRII PACIENILOR

CU STROKE SAU TRAUMATISME
Constau n:
restituie;
substituie;
compensare.
Starea pacienilor tinde s se mbunteasc n
timp, dar gradul de recuperare a funciilor i durata
recuperrii depinde n primul rnd de suportul extern
oferit bolnavului.
181

182

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

Restituia este relativ independent de variabile

externe cum ar fi stimularea fizic i cognitiv. Restituia include evenimentele biochimice i genetic-induse care au loc pentru mai buna restaurare a funcionalitii esutului nervos, cum ar fi reducerea edemului,
resorbia sngelui, restaurarea curenilor ionici i a
transportului axonal.
Substituia depinde de stimuli externi (gimnastica
i exerciiul cu membrul superior sau inferior afectat
de hemiparez de exemplu). Adaptarea poate depinde
n mare msur de reelele cognitive, vizuale sau proprioceptive ce ajut nvarea i guverneaz plasticitatea dependent de activitate. Reelele cognitive pot
s le includ pe cele ale controlului contient al
micrilor, ale ateniei, motivaiei i ale fixrii unui
el. Este necesar trecerea la o nou strategie de
control. Substituia include adaptrile funcionale ale
reelelor neuronale rmase sau parial refcute pentru
compensarea componentelor pierdute sau distruse.
Substituia poate avea loc prin cile neuronale
parial cruate, reorganizarea plastic a reprezentrii
corticale a micrilor, modificarea activitii componentelor reelei motorii (modificarea generatorului
central al pattern-ului pentru mers, etc.) sau a altor
mecanisme biologice asociate cu nvarea i eficacitatea sinaptic (Mulder et al. 2002).
Compensarea are ca scop reducerea neconcordanei existente ntre abilitile pacientului i necesitile cerute de mediu. Constituie cea mai des folosit
cale pentru recuperarea pacienilor, incluznd mai
multe aspecte: remedierea (antrenamentul pogresiv
al funciei parial pierdute), substituia comportamental (nlocuirea aptitudinii pierdute cu alta disponibil sau nou nvat, utiliznd dac este necesar i
ajutorul ortezelor), acomodarea (schimbarea elului
final care nu mai este realizabil cu un altul), asimilarea
(schimbarea atitudinii celor din jurul bolnavului sau
modificarea mediului).

MECANISMELE BIOLOGICE IMPLICATE

N RECUPERARE
in n special de plasticitatea sistemului nervos.
Se poate vorbi de plasticitatea reelei neuronale avnd
n vedere urmtoarele aspecte:
recuperarea excitabilitii neuronale
activitate pe cile parial cruate
plasticitatea reprezentrilor corticale n cadrul
gruprilor neuronale
recrutarea de reele neuronale paralele inactive
n mod normal
angajarea unei subcomponente a reelei de distribuie
modularea excitabilitii prin neurotransmitori
sau plasticitatea sinaptic cnd ne raportm la:

modularea semnalizrii intraneuronale pentru

funciile trofice
reglarea produciei i eliberrii neurotransmitorilor precum i a receptorilor postsinaptici
nmugurirea axonal i dendritic a neuronilor
indemni
regenerarea axonal
remielinizarea
neurogenez
De asemenea, are loc stimularea producerii de noi
celule din celulele stem neurale aflate n zona subventricular i n hipocamp (Eriksson et al. 1998, Gage
2000).

MODULAREA FARMACOLOGIC
A PLASTICITII SISTEMULUI NERVOS
La ora actual sunt disponibile o serie de mijloace
terapeutice care favorizeaz modularea plasticitii
sistemului nervos. Administrarea acestor preparate se
face individualizat, inndu-se cont de bolile asociate
i de particularitile cazului.
Cerebrolysin singurul preparat ce conine fragmente active de factori neurotrofici, cu greutatea
molecular mic, sub 10.000 KD, capabile s traverseze bariera hematoencefalic. Aceste fragmente
active acioneaz asupra receptorilor neuronali genernd urmtoarele tipuri de activiti controlate de
factorii neurotrofici: neurotroficitate, neuroprotecie
i neuroplasticitate. De asemenea, influeneaz pozitiv
procesele metabolice fundamentale cum ar fi degradarea oxidativ a glucozei. Cerebrolysin reduce apariia de radicali liberi prevenind moartea neuronal i
crete densitatea structurilor sinaptice. Un numr de
peste 100 de studii experimentale (pe substraturi specifice, culturi celulare i modele animale) i clinice
susin cu dovezi solide efectele menionate. Principalele indicaii sunt:
accidentele vasculare cerebrale acute ischemice
i hemoragice (neuroreabilitarea trebuie nceput precoce, n primele 48 de ore).
traumatismele cranio-cerebrale i medulare
toate tipurile de demene
Datele clinice susin ameliorarea semnificativ a
tulburrilor motorii, senzitive i cognitive din entitile
nosologice menionate.
Se administreaz din faza acut, 30 ml pe zi, 1015 zile, dup care se trece la tratament cronic intermitent, de 10 ml pe zi, 10 zile pe lun, o perioad
ndelungat, funcie de rezultate (n general, cel puin
2 ani). Toate aceste mecanisme contribuie la controlul
proceselor apoptotic-like.
Extract standardizat i titrat de Ginkgo Biloba
(EGb761) conine peste 40 de principii active, ntre
care ginkgolidele i bilobalidele specifice acestui extract

183

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

au demonstrat, prin numeroase studii, efecte farmacologice favorabile reale; de menionat c dintre toate
produsele comerciale doar acest extract are o compoziie n care prin procedee complexe de tehnic farmaceutic s-au pstrat doar substanele cu efect favorabil
n timp ce altele, precum acizii ginkgolici i alte
substane au fost ndeprtate (acestea din urm putnd
s aib unele efecte adverse i interaciuni medicamentoase, n particular cu anticoagulantele orale). Are
un mod de aciune complex la nivel vascular, exercitnd un efect vasoreglator asupra arterelor. Crete
rezistena vascular i scade permeabilitatea capilarelor. Crete tonusul pereilor venoi. Hemoreologic,
scade hiperagregabilitatea plachetar (efect anti-FAP)
i eritrocitar (efect antisludge). La nivel tisular protejeaz integritatea membranelor celulare prin neutralizarea radicalilor liberi. Stimuleaz procesele de compensare neuronal. Amelioreaz metabolismul energetic bazal, stimulnd captarea oxigenului i consumul
aerob al glucozei i favoriznd epurarea lactailor.
Unele studii (confirmate printr-o analiz Cochrane i
mai multe metaanalize) subliniaz efectele favorabile
asupra fenomenelor demeniale (motiv pentru care n
Clasificarea OMS a medicamentelor a fost recent nregistrat i n grupa produselor antidemeniale).
Exist dovezi clinice i imagistice care demonstreaz
efectul inhibitorilor recaptrii serotoninei (SSRI) de
exemplu fluoxetina n stimularea sinaptogenezei,
ajutnd reorganizarea funcional a hrilor corticale
dup accident vascular cerebral sau traumatism craniocerebral. Efectele pe neuroplasticitate par s fie independente de efectul antidepresiv, dar nsui efectul
antidepresiv poate influena pozitiv recuperarea.

CUANTIFICAREA DEFICITELOR
I DISFUNCIILOR
Cuantificarea i identificarea principalelor tipuri de
disfuncii recurg la: examen clinic, examene imagistice, examene neurofiziologice. Examenul clinic poate
face un bilan al deficitului de for, al tonusului muscular, al tulburrilor de sensibilitate, al modificrilor
trofice, al funciei sfincteriene i al altor disfuncii din
sfera neuropsihologic. Examenele imagistice utiliznd
razele X, IRM, tomografia cu emisie de foton unic
(SPECT), tomografia cu emisie de pozitroni, ecografia
i ultrasonografia Doppler, completate cu tehnici electrofiziologice ca electromiografia, electroencefalografia, potenialele evocate, stimularea magnetic transcranian ofer date despre leziunea iniial i evoluia
acesteia.
Testrile neuropsihologice i n special identificarea
afaziei i a subtipurilor acesteia ofer date noi n
vederea unei terapii i a unor exerciii specifice din
sfera recuperrii cognitive i a tulburrilor de vorbire.

Cuantificarea disponibilitii de activitate fizic prin

testele de efort i colaborarea cu medicii cardiologi
reprezint o alt precauie de care medicul neurolog
de recuperare trebuie s in seama.
Pentru cuantificarea afectrii nervoase i a gradului
recuperrii sunt folosite scale clinice. Acestea pot s
vizeze activiti focale sau activitatea zilnic a pacientului. Cteva dintre cele mai utilizate scale sunt: The
Motor Assessment Scale, The Rankin Scale, Strokespecific Quality of Life Scale.

IMPORTANA RECUPERRII
n accidentul vascular cerebral i traumatismele
cranio-cerebrale, importana recuperrii este enorm
att din punctul de vedere al beneficiilor aduse direct
pacientului, ct i din punctul de vedere al societii,
bolnavul putndu-i relua autontreinerea sau chiar
activitatea productiv. Centrele de recuperare sunt
punctele-cheie care contribuie la creterea supravieuirii
i a calitii vieii zilnice pentru pacienii cu AVC sau
traumatisme cranio-cerebrale. Intensitatea terapiei n
aceste centre este mai mare dect n seciile clinice
obinuite de neurologie sau neurochirurgie, acest factor
determinnd mbuntirea semnificativ mai rapid i
mai complet a funciilor nervoase pierdute sau afectate
(Langhorne et al. 1996, Kwakkel et al. 1997). Printre
modalitile specifice de tratament se numr biofeedback-ul electromiografic, stimularea electric funcional, antrenamentul fizic, utilizarea feedback-ului
auditiv sau poziional, terapia prin utilizare forat sau
constrns.
Recuperarea pacientului cu AVC trebuie s nceap
ct mai devreme. Trebuie fcut ns distincia ntre
recuperarea din faza acut a accidentului vascular cerebral (care trebuie nceput n unitatea de urgene neurovasculare) i recuperarea precoce nceput la mai puin
de trei luni de la debut n centrele specializate. Exist
studii referitoare la utilizarea ghidurilor terapeutice n
recuperare, subliniindu-se importana unei strategii bine
puse la punct care mbuntete semnificativ rezultatele (LaClair et al 2001, Duncan et al 2002). n ceea ce
privete intensitatea programului de recuperare, se
consider la ora actual c o cretere a intensitii programului de recuperare are ca rezultat grbirea recuperrii
funcionale mai degrab dect efectuarea de activiti
suplimentare.
Centrele de recuperare trebuie s aib n vedere atingerea ctorva parametri:
prevenirea recurenelor
protecia cutanat
disfagia
controlul sfincterian
reabilitarea senzorio-motorie
deficitele de percepie hemineglijena

184

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

comunicarea
alterarea neuropsihologic tulburrile afective
i disfunciile cognitive
reintegrarea dup externare

TERAPIA FIZIC
Metodele ortopedice sunt primele aprute din punct
de vedere istoric. Ele utilizau mijloace folosite n
ortopedie (orteze, proteze etc.) pentru a antrena un
singur muchi sau un grup restrns de muchi. Aceste
metode ns nu ddeau rezultatele scontate pentru pacienii cu sindrom de neuron motor central.
Metodele neurofacilitatorii se bazeaz pe ipoteza
conform creia sistemul nervos are o organizare ierarhic, afectarea segmentului superior determinnd dezinhibarea unor modele comportamentale stocate la
niveluri inferioare. Recuperarea se bazeaz pe reproducerea micrilor normale ale pacientului de ctre
terapeut precum i poziionarea pacientului n posturi
ce inhib reflexele. La ora actual focalizarea pe
spasticitate sau reflexe de echilibru sau postur este
considerat depit, dei tehnicile au evoluat mult.
Metodele educaionale au ca scop final nvarea
adulilor i copiilor cu deficite motorii s funcioneze
independent n societate, integrnd terapia fizic,
ocupaional sau lingvistic.
Metoda programului motor se aseamn cu metodele neurofacilitatorii, dar n acest caz pacientul este
ncurajat s coopereze n efectuarea unor micri sau
activiti specifice.
Actualmente sunt utilizate tehnici de reabilitare ce
combin avantajele vechilor metode n lumina noilor
date de patofiziologie a AVC i traumatismelor craniocerebrale.
Antrenarea forei musculare i a condiiei fizice
Antrenamentul fizic susinut nu influeneaz negativ
tonusul muscular i crete rezistena la oboseal (Dawes
et al. 2000, Badics et al. 2002). Imobilizarea dup AVC
duce la deteriorarea esutului muscular i la diminuarea
funcionalitii generale a pacientului (Andrews 2000).
Alterarea esutului muscular i a celui conjunctiv ncepe
la 24 de ore dup imobilizare (Goldspink and Williams
1990); de aceea este prudent combinarea antrenamentului fizic cu un program de ntinderi.
ntinderile, ortezele i poziionrile
Tulburrile tonusului muscular sunt comune dup
leziuni ale sistemului nervos central. Este foarte important s se evalueze tonusul muscular i limitarea micrilor imediat dup evenimentul acut. Gossman et al.
(1982) au descoperit c numrul de sarcomere scade
semnificativ dup 24 de ore. Primele proceduri care
se aplic pacientului vizeaz normalizarea tonusului

muscular, a posturii, meninerea mobilitii muchilor

i articulaiilor. ntinderea poate influena att proprietile biomecanice ale esuturilor moi ct i pe cele neurofiziologice. Modelele experimentale animale i experiena acumulat pe pacieni subliniaz importana
ntinderilor (Taylor et al. 1990, Hale et al. 1995).
Ortezele sunt definite ca aparate externe pentru
modificarea caracteristicilor structurale sau funcionale
ale sistemului neuromuscular (Charlton and Ferguson,
2001). Cele mai des prescrise orteze sunt cele pentru
glezn-picior care mbuntesc mersul i mpiedic
apariia contracturilor dureroase la nivelul membrului
afectat.
Stimularea electric
Stimularea electric implic aplicarea unui curent
electric pe piele pentru a provoca o contracie muscular ce va reduce durerea i spasticitatea i va menine
limitele micrilor (Jackson 1998). Stimularea electric
poate fi utilizat pentru stimularea muchilor slbii sau
pentru stimularea contraciilor dac acestea sunt prea
slabe. Ada and Foongchomcheay (2002) au evideniat
c asocierea fizioterapiei convenionale cu stimularea
electric a fost eficient n prevenirea subluxaiei de
umr i n mbuntirea funciei membrului superior.
Sunt n curs de colectare i analizare date privind
influena asupra durerii, rezultatele preliminarii indicnd
o influen pozitiv (Price and Paydan, 2001).
Stimularea magnetic transcranian
Aprut la mijlocul anilor 80, Stimularea Magnetic Transcranian (Transcranial Magnetic Stimulation
TMS) este o tehnic ce permite inducerea unui cmp
magnetic cu particulariti specifice ce poate fi focalizat pe o anumit zon n vederea obinerii unor rezultate neuroplasticizante pozitive. Recent a fost dezvoltat
TMS repetitiv (rTMS) ce trimite trenuri de impulsuri
spre esutul cerebral, obinndu-se astfel efecte asupra
funciei motorii i psihice, acest tip de procedur
crescnd i excitabilitatea cortical n zonele n care a
fost aplicat (Kim et al. 2006).
Biofeedback-ul
Este definit ca tehnica utilizrii echipamentului
electronic pentru a semnala pacientului funcionarea
unuia dintre sistemele sau organele sale, acesta putnd
s contientizeze astfel modificrile survenite i ncerca
ulterior compensarea acestora. Cea mai larg aplicat
tehnic este aceea a biofeedback-ului electromiografic.
Terapia prin constrngere
Se bazeaz pe forarea pacientului s i foloseasc
membrele sau segmentele afectate, cele contralaterale,
sntoase, fiind blocate.

185

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

Antrenamentul la banda rulant

mbuntete semnificativ performanele la mers
ale pacienilor cu deficite de acest tip.
Exerciiul mental
Este de asemenea denumit micare imaginar i
implic repetarea imaginar a micrii n lipsa contraciei musculare efective. Cercetri recente au artat c
n acest mod sunt folosite ariile cerebrale, cile neurale
i procesele cognitive asemntor cu o situaie real.
Spasticitatea i durerea
Spasticitatea este una dintre caracteristicile sindromului de neuron motor central. Trei mecanisme principale sunt implicate: modificarea muchiului, noi colaterale neuronale la nivel spinal, exagerarea reflexelor
spinale care nu mai sunt modulate de la nivel superior.
Scopul tratamentului spasticitii este acela de a mbunti funcia motorie; ocazional spasticitatea poate fi
dureroas, limitnd n plus micarea.
Tratamentul trebuie s ia n considerare efectele
musculaturii spastice asupra articulaiilor i poziiei n
repaus.
Prima etap a managementului spasticitii trebuie
s exclud prezena cauzelor non-neurologice de spasticitate. Poziia individului este de importan major,
reducnd riscul apariiei neuroalgodistrofiei. Mersul
i ortostatismul trebuie ncurajate ct mai devreme.
Tratamentul combin fizioterapia, ortezele i tratamentul medicamentos. Fizioterapia are ca scop meninerea
stabilitii posturale, conservarea i ameliorarea motilitii prin exerciii regulate de kinetoterapie, prevenirea
contracturilor, meninerea unor posturi corecte.
Spasticitatea care apare inevitabil la pacienii cu
leziuni ale etajelor superioare ale sistemului nervos
central poate fi agravat uneori de diverse condiii.
Astfel, infeciile urinare, tulburrile de tranzit intestinal,
prezena escarelor, tratamentul ortopedic (orteze)
inadecvat, mbrcmintea sau nclmintea prea
strmte pot crete spasticitatea, fiind necesar, pe lng
eliminarea cauzei, suplimentarea cu tratament medicamentos, individualizat n funcie de comorbiditile
asociate i de tolerana pacientului.
Preparatele medicamentoase care diminueaz spasticitatea pot fi grupate n:
medicamente de prim alegere: baclofenul, tizanidina, sau asocierea prudent a acestora
medicamente de a doua alegere: benzodiazepine,
gabapentin
medicamente de a treia alegere: toxin botulinic,
clonidin, dantrolenum
alte medicamente cu utilizare limitat sau strict
controlat, unele fcnd nc obiectul unor studii
clinice controlate: tetrahidrocanabinol, opioizi, fenotiazine, glucocorticoizi, ciproheptadina

n situaiile n care tratamentul conservator eueaz,

se poate interveni chirurgical prin proceduri simptomatice, cel mai frecvent fiind folosite tenotomiile i
modificrile de inserie tendinoas.
Durerea poate lua forme diverse: hiperalgezie, hiperestezie, hiperpatie sau parestezii, mprumutnd
caracterele durerii neuropatice. Poate fi acut sau cronic, profund sau sub form de arsur, cu localizare
greu de delimitat sau segmentar. Uneori durerea poate
fi lancinant, uor confundabil cu o nevralgie esenial de trigemen cnd se localizeaz la nivelul feei.
Alteori durerea nu este neuropatic, ea datorndu-se
unei infecii de ci urinare inferioare, sau poate s fie
o durere nociceptiv musculo-scheletal indus de
spasticitate, imobilizare, decubit, viciu de postur etc.
Ca i n cazul spasticitii, cauza durerii trebuie identificat pentru a corecta condiiile generatoare.
Fiziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentul acestor simptome, procedeele specifice fiind
adaptate de la caz la caz. Medicamentele folosite
depind, de asemenea, de tipul de durere. n cazul durerii neuropatice pot fi utilizate gabapentina, pregabalina, carbamazepina, oxcarbazepina, amitriptilina,
nortriptilina, valproatul sau alte medicamente antiepileptice care adesea au n spectrul terapeutic aceast
indicaie, n doze i forme farmaceutice adaptate
toleranei individuale.
De asemenea sunt utilizate cu succes i alte antidepresive, analgezici opioizi, ageni blocani adrenergici.
Eficiente sunt i unele metode alternative de tratament:
stimulare electric nervoas transcutanat, stimularea
sistemului nervos central sau proceduri ablative pe
sistemul nervos.
Tulburrile echilibrului i vertijul
Tulburrile echilibrului pot avea ca i cauz instabilitatea (provocat de spasticitate, lipsa forei musculare,
deficite senzoriale, afectare a orientrii spaiale) sau
pierderea coordonrii ntre postur i micare. Exerciiile repetate de postur i mers duc la readaptarea
pacientului la noile ci de achiziie a informaiei privind
spaiul tridimensional i poziia sa n acest spaiu.
Vertijul poate fi produs prin mecanisme periferice
sau prin mecanisme centrale. Tratamentul trebuie s
aib n vedere substituirea mecanismelor normale,
afectate, cu altele compensatorii, integre. Coordonarea
privirii i coordonarea micrilor capului i ale ochilor,
dezvoltarea unor strategii de ortostatism i mers reprezint baza recuperrii pacientului cu vertij.
Disfagia i tulburrile de deglutiie
Recuperarea deglutiiei se face de obicei destul de
repede post-accident vascular cerebral ischemic, dar
totui este necesar prezena unui sistem de hrnire
parenteral.

186

Deglutiia se recupereaz prin stimulare senzorial,

exerciii i manevre de nghiire.
Incontinena
Aparatul excretor poate fi afectat fie de incontinena
vezical, fie de tulburri ale evacurii urinei. n primul
caz, exerciiile musculaturii pelvine sunt eseniale
pentru reluarea continenei, iar n cazul dificultilor
de evacuare se poate apela la cateterizare.
Incontinena pentru materii fecale pune probleme
mai mari, dat fiind i riscul de infecie sporit, i de
aceea se reolv de obicei n colaborare cu serviciile
de specialitate.
Recuperarea tulburrilor de vedere
Leziunile emisferice posterioare produse prin AVC
sau traumatisme cranio-cerebrale sunt adesea sociate
cu tulburri de vedere ce perturb activitile zilnice.
S-au raportat multe recuperri spontane pentru acest
tip de tulburri, dar au fost dezvoltate i programe
specifice de recuperare pentru hemianopsie, neglijena
vizual, acromatopsie, akinetopsie, prosopagnozie,
sindromul Balint.
Afazia i dizartria
Spre deosebire de alte funcii recuperate, vorbirea
se poate recupera uneori aparent total, nu att prin
mecanisme compensatorii, ct mai degrab prin nlocuirea total a funciei pierdute la nivel central. La ora
actual exist numeroase programe de recuperare a
afaziei, cu rezultate bune, documentate prin studii
clinice. Din punct de vedere farmacoterapic, afazia
poate beneficia de ajutorul bromocriptinei, amfetaminelor sau piracetamului.
Dizartria necesit metode specifice de recuperare,
incluznd exerciiile de vorbire i articulare, exerciiile
motorii orale.
Recuperarea funciilor cognitive
Sunt necesare metode de tratament cognitive i neuropsihologice. Afazia i tulburrile vizuale se recupereaz prin nlocuirea zonelor corticale pierdute cu altele
noi. Tulburrile memoriei sunt adesea greu de recuperat, soluii putnd constitui antrenarea codificrilor, a
memoriei reziduale, sau ncurajarea folosirii de suport
extern (scriere). Tulburrile emoionale necesit intervenia psihoterapeutului.
Demena
Agenii neuroprotectivi i inhibitorii de colinesteraza au dat pn n prezent cele mai bune rezultate,
existnd numeroase studii n acest sens.

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

Depresia i fatigabilitatea
Apar ca i sechele ale leziunilor sistemului nervos
central. Tratamentul se axeaz pe psihoterapie i tratamentul farmacologic al tulburrii depresive. Fatigabilitatea nu este adesea luat n coniderare, fiind privit
ca un efect secundar al leziunii la nivel central.
Tulburrile de somn
Din nefericire, tulburrile de tip hipersomnie nu
beneficiaz ntotdeauna n practica curent de suport
terapeutic (exist posibilitatea utilizrii unor medicamente ca modafinil-ul, nenregistrat deocamdat n
Romnia, dar cu supravegherea reaciilor secundare
posibile n contextul profilului patologic al bolnavului
i mai ales al comorbiditilor) influennd negativ
calitatea vieii. Insomnia i parasomniile trebuie tratate
n primul rnd prin modificarea i adaptarea mediului
nconjurtor al bolnavului, medicaia rmnnd ca i
ultim alternativ.

CONCLUZII
Reabilitarea trebuie abordat diferit n funcie de
tipul bolii cauzatoare de deficit. Procesul de recuperare
se concentreaz n principal pe managementul disabilitii i diminuarea handicapului i mai puin pe stabilirea diagnosticului. n acelai timp ns diagnosticul
reprezint prima verig a acestui proces, n funcie de
acesta stabilindu-se att strategia de recuperare ct i
eventualele limitri n procesul de reabilitare.
Combinarea terapiei neurologice specifice (AVC,
scleroza multipl, boala Parkinson, boli degenerative
etc.) cu procedurile recuperatorii amelioreaz deficitele, evit complicaiile, grbete atingerea unor parametri funcionali perturbai, asigurnd un anumit grad
de autonomie.
Multe dintre bolile neurologice se caracterizeaz
prin agravarea lent a simptomatologiei caracteristice.
Procedurile recuperatorii n acest caz au ca scop
meninerea unui grad de autonomie i ntrzierea
complicaiilor cu risc vital.
Managementul defectuos al spasticitii prin accentuarea hipertoniei genereaz o accentuare a limitrii
motilitii. Escarele sunt n general uor de prevenit
n condiiile n care ngrijirea este atent dirijat, dar
odat aprute aceste leziuni ele vor genera durere,
infecii, creterea disabilitii i a perioadei de spitalizare. Tulburrile de deglutiie constituie de asemenea
o problem care trebuie evaluat de un specialist neurolog. Tulburrile de comportament, anxietate, depresie
acompaniaz frecvent deficitele neurologice i evaluarea corect a acestora constituie o premis a unei reabilitri optime.

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

187

BIBLIOGRAFIE
1. Ada L, Foongchomcheay A Efficacy of electrical stimulation in
preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke: a
meta-analysis. Aus J Physiother, 2002, 48, 257-267.
2. Andrews AW Effect of physical therapy intervention on muscle
strength and functional limitations in a patient with cronic stroke.
Phys Ther Case Rep, 2000, 3, 17-21.
3. Badics E, Wittmann A, Rupp M, Staubauer B, Zifko UA
Systematic muscle building exercises in the rehabilitation of stroke
patients. Neurorehabil, 2002, 17, 211-214.
4. Charlton PT, Ferguson DWN Orthoses, spliting and casting in
spasticity. In: Upper Motor Neurone Syndrome and Spsticity. Clinical
Management and Neurophysiology, ed. Barnes MP, Johnson GR,
Cambridge, UK:Cambridge University Press, 142-164.
5. Dawes H, Bateman A, Wade D, Scott OM High intensity cycling exercise
after a stroke: a single case study. Clin Rehabil, 2000, 14, 570-573.
6. Duncan PW, Horner RD, Reker DM Adherence to post-acute
rehabilitation guidelines is associated with functional recovery after
stroke. Stroke, 2002, 33, 167-178.
7. Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T Neurogenesis in
the adult human hippocampus. Nat Med, 1998, 4, 1313-1317.
8. Gage FH Mammalian neural stem cells. Science, 2000, 287, 1433-1438.
9. Goldspink G, Williams PE Muscle fiber and connective tissue
changes associated with use and disuse. In: Topics in Neurological
Physiotherapy, ed. Ada A and Canning C, London: Heinemann, 197-218.

10. Gossman MR, Sharmann SA, Rose SJ Review of length

associated changes in muscle. Phys Ther, 1982, 62, 1799-1808.
11. Hale LA, Fritz VU, Goodman M Prolonged static muscle strength
reduces spasticity. S Afr J Physiother, 1995, 51, 3-6.
12. Kim YH, You SH, Ko MH, Park JW, Lee KH, Jang SH, Yoo WK,
Hallett M Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation-Induced
Corticomotor Excitability and Associated Motor Skill Acquisition in
Chronic Stroke. Stroke, 2006, 37(6), 1471-1476.
13. Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman T, Lankhorst GJ, Koetsier
JC Effects of intensity of stroke rehabilitation: a research synthesis.
Stroke, 2000, 28, 1550-1556.
14. Laclair BJ, Reker D, Horner PW, Hoening H Stroke care:
a method for measuring compliance with AHCPR guidelines.
Am J Phys Rehabil, 2001, 80, 235-242.
15. Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C Physiotherapy after
stroke: more is better? Physioter Res Int, 1996, 1, 75-88.
16. Mulder T, Zijlstra W, Guerts A Assessment of motor recovery
and decline. Gait posture, 2002, 16, 198-210.
17. Price CJM, Paydan AD Electrical stimulationfor preventing and
treating a post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review.
Clin Rehabil, 2001, 15, 5-19.
18. Taylor DC, Dalton JD, Seaber AV, Garrett WE Viscoelastic
properties of muscle-tendon units. Am J Sports Med, 1990, 18,
300-309.