Sunteți pe pagina 1din 8

2

REFERATE GENERALE

PARALIZII CEREBRALE NEPROGRESIVE


LA SUGAR I COPIL
P. Mihancea, F. Potrovi
Facultatea de Medicin i Farmacie, Oradea
REZUMAT
Paraliziile cerebrale neprogresive (PCN) sunt un amplu spectru de incapaciti motorii neprogresive i neereditare, cauzate de leziuni
la nivelul sistemului nervos central induse copilului prenatal, perinatal sau postnatal precoce. Sunt afeciuni cu simptomatologie
predominant motorie cu o frecven destul de ridicat. Pe lng afectarea activitii motorii, pot fi i alte afeciuni asociate. Se trec n
revist clasificrile cele mai folosite. Foarte important n PCN este diagnosticul precoce, prin descoperirea unor semne precoce, pe
care BOBATH le consider edificatoare. Importante sunt examenele paraclinice i diagnosticul diferenial. Tratamentul este foarte
complex, constnd n terapii medicamentoase, terapie ortopedic, chirurgical, fizioterapia i kinetoterapia. Se descriu pe larg
metodele fiziokinetoterapeutice, fr de care nu ne putem atepta la o reeducare complet a PCN, la copil.
Cuvinte cheie: Paralizie cerebral neprogresiv; tulburri motorii; fiziokinetoterapie

ABSTRACT
The unprogressive cerebral palsies (UCP) are a large group of unprogressive motor disabilities, non-hereditary, caused by lesions
of the central nervous system induced in children in early postnatal, natal or prenatal period. These are diseases with a clinical picture
containing motor troubles, with a high frequency. In addition, there can exist other associated affections. We tried to note the most
used classifications. Very important in UCP is the early diagnosis, by discovering some early signs, considered by BOBATH very
significant. The most important are the clinical and paraclinical examinations. The treatment is very complex, and is constituted by a
combination between drug therapy, orthopedic, surgical and physio-kineto-therapy. We tried to describe completely all the physiokineto-therapeutic therapies, because without these methods we cannot expect a complete re-education of UCP in children.
Key words: Unprogressive cerebral palsy; motor disorders; physio-kineto-therapy

DEFINIIE, PREVALEN I INCIDEN


Paraliziile cerebrale neprogresive (PCN) sunt un
amplu spectru de incapaciti motorii neprogresive i
neereditare, cauzate de leziuni la nivelul sistemului
nervos central (SNC), induse copilului prenatal, perinatal sau postnatal precoce. Simptomatologia neurologic este de regul predominant, afectnd n special
activitatea motorie voluntar.
O estimare raional a prevalenei paraliziei cerebrale la vrsta colar este de 2 la 1000 de nscui vii
n rile industrializate. Incidena este de 1,5-5 la 1000
de nscui vii, fiind afectai ndeosebi cei cu greutate
mic la natere. Cifrele incidenei tind s fie neltoare
datorit mortalitii ridicate n rndul copiilor cu greutate mic. Etiologiile PCN sunt: prematuritatea, asfixia
la natere, traumatismul n timpul naterii, icterul sever, hipoglicemia, infecii virale intrauterine, meningita neonatal i unele cauze vasculare (ocluzia carotidei interne sau a arterelor cerebrale anterioare i
mijlocii).

AFECIUNI ASOCIATE
Datorit faptului c leziunea cerebral poate s fie
extins sau generalizat, pe lng afectarea activitii
motorii voluntare pot fi prezente i alte afeciuni
asociate ca:
162

A. Afeciuni oftalmologice. Acestea se datoresc


atrofiei nervului optic care duce la deficiene
vizuale sau leziuni ale cilor optice i cortexului optic, care produce cecitate. De asemenea, pot aprea strabismul i retinopatia prematurilor;
B. Afeciuni auditive care constau n surditatea nervoas sau pierderi n sesizarea frecvenelor
nalte n Kernicterus;
C. Tulburri de vorbire. Pot aprea alterri ale
articulrii ca n paralizia bulbar, alterri ale
micrii care afecteaz vorbirea ca n atetoz
sau n ataxie;
D. Tulburri mentale ca tulburri de memorie sau
ale procesului nvrii;
E. Probleme emoionale ca instabilitate maxim,
tulburri de somn i alimentaie defectuoas.
Copilul spastic poate s fie hipersensibil i foarte
anxios. Copiii grav afectai sunt predispui pe
viitor la depresie. Retardul mintal poate fi ntlnit
la 50% dintre copiii cu tulburri emoionale,
sau pot aprea n 30% din cazuri, tulburri de
comportament;
F. Epilepsia apare la 60% dintre cazuri i poate
mbrca toate tipurile;
G. Alte anomalii ca tulburri de cretere, manifestri
cutanate sau osoase etc.
REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

163

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

CLASIFICRI
Cea mai cunoscut clasificare a PCN este:
A. Forme spastice (aproximativ 75%):
1. Tetraplegia
2. Diplegia (boala Little)
3. Hemiplegia
4. Paraplegia
5. Triplegia
6. Monoplegia
B. Forme dischinetice (20%)
1. Coreoatetoza (atetoza dubl)
2. Distonia (sindromul rigid)
C. Forme ataxice (5%)
1. Ataxia cerebeloas congenital
2. Diplegia ataxic
Dup Mc Carthy G.T. i Cork M. se disting trei
tipuri de PCN:
A. Paralizia cerebral neprogresiv spastic.
Muchii spastici sunt contractai constant i apare
o debilitate aparent a antagonitilor care determin
poziii anormale ale articulaiilor asupra crora
activeaz. Apar deformri ale articulaiilor, care
pot deveni contracturi fixe cu timpul.
B. Paralizia cerebral neprogresiv coreoatetozic
distonic. Micrile involuntare se combin frecvent cu postur distonic. Leziunea este focalizat
n ganglionii bazali. La coreoatetoz se ntlnete
mai frecvent leziunea nucleului caudat, iar la distonie, leziunea globului palid. Micrile voluntare
sunt parial sau total dezorganizate n tot corpul,
incluznd buzele i limba.
C. Paralizia cerebral neprogresiv ataxic. Ataxia
este provocat de prejudicii aduse cerebelului sau
cilor sale. Semnele sunt hipotonia, alterarea echilibrului, tulburri de coordonare, tremur intenional,
dizartrie i de multe ori nistagmus. Aceasta este o
form relativ rar de PCN i poate s fac parte
dintr-un sindrom dismorfic asociat cu infecia
intrauterin. n PCN ataxic apare i retardul mintal.

FORMELE CLINICE
Formele clinice sunt mprite dup sindroamele
neurologice dominante. Astfel, cnd sindromul dominant este sindromul piramidal avem urmtoarele forme
clinice:
1. Hemiplegia spastic infantil
2. Diplegia spastic
3. Paraplegia spastic
Formele cu sindrom dischinetic (extrapiramidal)
sunt:
1. Atetoza
2. Coreea

Exist forme clinice n care sindromul piramidal


este nsoit de sindromul extrapiramidal. VOGT
descrie o form clinic de PCN numit status marmoratus sau sindromul rigiditii cerebrale.
Descrierea lui VOGT arat c membrele inferioare
se gsesc n extensie cu hipertonie total, relaxarea
fcndu-se cu mare dificultate, de obicei brusc n lam
de briceag, n timp ce membrele superioare, la nceput
contractate n flexie, trec treptat ntr-o stare atetozic,
de tip hemibalistic cu micri brute, fr adres, cu
dificulti de relaxare.
Cnd sindromul dominant este sindromul ataxic
Tm Ingram descrie:
1. Ataxia cerebeloas congenital care nu face
parte din PCN i
2. Diplegia ataxic care este o asociere semiologic ntre sindromul cerebelos i sindromul
piramidal. n aceast form interesarea psihointelectual este grav i foarte frecvent, iar
din punct de vedere motor evoluia este mult
mai bun, semnele neurologice se pot terge
ntre 5-9 ani.

DIAGNOSTICUL PRECOCE
Foarte important n PCN este diagnosticul precoce.
Pentru a avea un diagnostic precoce este nevoie de o
examinare atent a copilului, printr-o munc de colaborare ntre specialistul n obstetric-ginecologie,
pediatru, neurolog i fiziokinetoterapeut. Se ncepe
cu o interpretare corect a APGAR-ului n maternitate.
Se caut apoi reflexele primitive. Prezena acestor
reflexe dup 2-3 luni reprezint semne de PCN.
Bobath accentueaz asupra unor semne precoce
pe care le consider edificatoare Acestea sunt:
1. Extensia total n decubitus dorsal;
2. Imposibilitatea de a-i ridica capul atunci cnd
copilul este ridicat de mini n decubitus dorsal;
3. Dac ntoarcerea capului de o parte nu este
urmat de ntoarcerea trunchiului de acea parte;
4. Copilul aezat n decubitus ventral (de la 2-3
luni n sus), ridicarea n eznd, produce, n loc
de extensia membrelor superioare, flexia lor;
5. Absena reflexului pregtirea pentru sritur
dup 9 luni;
6. Persistena reflexului Moro peste 7 luni.
Acest diagnostic precoce are deosebit importan,
mai ales cnd el poate s fie stabilit nainte de 6-7
luni. La aceast vrst centrii motorii nu sunt nc
dezvoltai. n acest stadiu, creierul are mai mult
neuroplasticitate, iar funciile sale pot fi influenate
uor. S. Kulakowski citeaz lucrrile lui Gastaux, care
a demonstrat c o localizare occipital, constant, n
primii ani de via, devine temporal spre vrsta

164

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

pubertii, sugernd ideea unei remanieri profunde a


topografiei celulare.

EXAMENELE PARACLINICE
Examenele paraclinice nu sunt indispensabile n
stabilirea diagnosticului. Se poate apela totui la:
radiografia cranian, radiografia bazinului, electroencefalograma, electromiograma, tomografia cerebral, RMN cerebral, laringoscopia cu fibre optice i
fluoroscopia (care pot evidenia tulburrile de deglutiie, disfagie, datorate disfunciilor neurologice ale
muchilor implicai), consultaia oftalmologic i testul
QI.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al PCN se face cu:
I. Degenerescena substanei cenuii
A. Boli neurologice de stocare neuronal:
1. Boli de stocare a gangliozidelor:
a. Boala Tay-Sacks (rigiditate de decerebrare,
convulsii, letal la 2-3 ani)
b. Gangliozidoza generalizat unde avem o
deficien de betagalactozidoz (hipotonie,
eventual spasticitate, convulsii, letal n primii ani)
2. Boli de stocare cu acumulare de sfingolipide
(altele dect gangliozide):
a. Boala Gaucher (rigiditate de decerebrare,
deces la 6 luni)
b. Boala NiemannPick (spasticitate, ocazional
semne extrapiramidale, hiperlipidemie, decalcifiere, deces la 35 ani)
c. Boala Faber (hipogranulomatoz)
3. Alte boli de stocare neuronal:
a. Boala de stocare a glicogenului
b. Degenerescena cerebro-macular infantil
tardiv i juvenil. Bielsckowschy, Spielmeger-Vogt, Batten (ataxie cu spasticitate
n primul caz: mioclonii, deficiene vizuale
i auditive, degradare intelectual, deces 315 ani)
B. Degenerescena substanei cenuii fr stocare
neuronal:
1. Boala Alper sau polidistrofia cerebral progresiv (convulsii, paralizii, deces la maxim 2
ani)
2. Boala Leigh sau encefalopatia necrozant (pareze, ataxie, deces n cteva luni, rar civa ani).
3. Boala Menkes sau panencefalita sclerozant
subacut (deces n 1-2 ani)

II. Degenerescena substanei cerebrale albe


A. Leucodistrofii:
1. Leucodistrofia melocromatic lipidoz cu
subfaticle (ataxie, convulsii, atrofie optic, deces
la 3-13 ani)
2. Boala Krabbe lipidoz cu cerebrozide (microcefalie, atrofie, spasticitate, convulsii, deces la
1-2 ani).
3. Leucodistrofia sudanofilic (ataxie, spasticitate,
atrofie optic, deces la 2-3 ani)
4. Boala Canavan (degenerescen spongioas,
hipotonie cu trecere spre spasticitate, convulsii,
atrofie optic);
B. Boli demielinizante:
1. Boala Schilder demielinizare global (spasticitate, surditate, demen, asociere cu boala
Addison)
2. Neuromielit optic (asocierea cecitii cu paraplegia datorat unei mielite transverse).
III. Degenerescena generalizat
A. Degenerescene spino-cerebeloase
1. Ataxia Friedreick (debut tardiv, dup 4 ani);
2. Sindromul Marinescu-Sjgren;
3. Sindromul Franchescatti;
4. Boala Hartnup;
5. Ataxia telengiectazic (leziune cerebeloas cu
malignitate limforeticular, involuie mintal);
6. Sindromul Basgen-Koruzweig-betalipoproteinemia (ataxie progresiv);
7. Boala Refsum (ataxie, deteriorare mintal, tulburri oculare i auditive);
B. Degenerescene ale ganglionilor bazali
1. Boala Wilson degenerescen hepatolenticular;
2. Distonia muscular deformant;
3. Coreea Hunttington (micri coreice, demen
cu debut dup 4 ani, rigiditate progresiv).

TRATAMENTUL PCN
Tratamentul PCN este foarte complex incluznd
terapii medicamentoase i fiziokinetoterapeutice.
Acesta trebuie instituit ct mai repede posibil pentru a
obine rezultate bune.
I. Tratamentul medicamentos
Include:
A. Medicaia decontracturant. Aici intr:
1. Baclofenul, care este utilizat pentru spasmele
musculare cu efecte mai ales pe musculatura
spastic a minilor i picioarelor. Acioneaz n
special pe receptorii GABA B spinali. Muchii

165

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

devin flexibili i rspund uor la terapiile kinetice ulterioare. Se administreaz 3 tablete pe zi.
2. Midocalmul se administreaz n doze de 2-3
tablete pe zi, la copii peste trei ani. Este i
analgezic.
3. Clorpromazina se poate administra n doze mici,
ntruct produce i sedare.
4. Flexeril este un alt relaxant muscular cu proprieti analgezice asupra contracturilor musculare
dureroase. Efecte deosebite se obin n inhibarea durerii, ameliorarea motorie i asupra combaterii spasticitii.
5. Dantriumul (Sildalurd) se poate folosi cnd celelalte medicamente nu au efect.
B. Medicaia tranchilizant
1. Diazepamul este cel mai folosit n doz de ncrcare de 0,1-0,3 mg/kg corp i.v., n diluie foarte
mare (0,2 ml din fiola diluat cu 0,8 ml ser
fiziologic). Se administreaz foarte lent i.v.;
2. Lorazepamul 0,5 mg/kg corp, doz i.v.;
3. Midazolam 0,02-0,1 mg/kg corp i.v.
Toate aceste medicamente sunt benzodiazepine
cu un efect relaxant muscular acionnd asupra
receptorilor GABA cerebrali, ajutnd la eliberarea neurotransmitorilor GABA, care produc
sedare, calmare i relaxare.
C. Medicaia anticonvulsivant
1. Fenobarbitalul este cel mai folosit, n doze de
ncrcare de 15-20 mg/kg corp (doza iniial),
care se repet la 60 de minute n caz de insucces
terapeutic (10 mg/kg corp doz). Administrarea
repetat n bolus duce uneori la acumularea
unei doze totale de 60 mg/kg corp cu nivel seric
de 30-45 g/ml. Este surprinztor ct de muli
nou nscui tolereaz aceste doze foarte mari
de fenobarbital, fr s prezinte efecte adverse.
2. Fenitoina i.v. se administreaz n doz de ncrcare de 15-25 mg/kg corp, foarte lent (1 mg/kg
corp/minut). Doza de ntreinere este de 4-8
mg/kg corp/zi, iar nivelurile serice eficiente sunt
de 10-20 mg/ml la o or de la administrare.
3. Valproatul se administreaz n doz de ncrcare
de 30-50 mg/kg corp/doz, doza de ntreinere
este de 20-30 mg/kg corp/zi n 4 prize, nivelul
seric eficient fiind 60-80 g/ml.
4. Toat medicaia tranchilizant descris are i
efecte anticonvulsivante.
5. Alte medicamente anticonvulsivante recente
care stopeaz crizele epileptice i ale cror
efecte asupra nou nscutului i copilului mai
sunt n studiu sunt: lamictal, topamax, neurotin,
trileptal i zonegran.
D. Medicaia neuroleptic recomandat este: Clordelazina, Levomepromazina, Lyogen, Romergan

(acesta din urm nu este de utilizat n sindroame


atetozice).
E. Medicaia neurotrofic const n administrare de:
1. Vitamina B1 fiole 25 mg cte 10 pe lun;
2. Vitamina B6 fiole 50 mg cte 10 pe lun;
3. Lecitina conine fosfolipide din floarea soarelui
i fosfatidilcolin cu rol structural, energetic i
transportator de ioni;
4. Cerebrolizinul pentru ameliorarea metabolismului cerebral, cte 10 fiole pe lun;
5. Alte medicamente neuroprotectoare ca: meclofenoxatul, piritinolul i piracetamul.
II. Tratamentul cu oxigen hiperbar
Este un tratament nou, se administreaz oxigen
100% sub presiune controlat timp de 60 pn la 90
minute, concentraia sanguin ajungnd pn la 2000%,
astfel acest tratament reduce edemul cerebral i combate moartea celulei nervoase.
Se administreaz la nou nscui cu suferin fetal,
hipoxici cte 1 or de 2 ori pe zi, 5-6 zile pe sptmn.
Un studiu brazilian arat 50% reducerea spasticitii
la 94% din 224 pacieni tratai. Se observ ameliorarea
vzului, auzului, limbajului, rezultatele variind de la
un pacient la altul.
III. Tratament prin infiltraii alcoolice
sau a altor substane, cum ar fi toxina botulinic
A. n hemiplagii spastice se poate infiltra alcool n
plexul brahial, dup tehnica anesteziei locoregionale Kulankampf;
B. n contracturile n extensie ale membrului superior
se infiltreaz punctele motorii ale tricepsului.
C. Infiltrarea flexorilor degetelor
D. La copii mici sub 2 ani, infiltrarea nervilor obturatori, imediat sub spina pubian pentru reducerea
spasmului adductorilor;
E. Infiltrarea cvadricepsului anterior;
F. Infiltrarea dreptului intern;
G. Infiltrarea punctelor motorii ale tricepsului sural;
H. n spasmul n flexie al membrelor inferioare, n
ultimul timp se administreaz intratecal baclofen
sau alcool i fenol. Administrarea intratecal cronic
a baclofenului se face prin utilizarea unei pompe
implantate i programate a unui sistem de cateter,
adaptat unui ac introdus i fixat definitiv intrarahidian.
IV. Tratamentul ortopedic
Const n montarea de orteze mobile pentru membrele inferioare. Se pun la nivelul membrelor inferioare
deblocate, iar n ortostatism se blocheaz la nivelul
genunchiului. Pentru utilizarea lor, pacientul are nevoie

166

de un bun echilibru i stare motrice bun la nivelul


membrelor superioare pentru utilizarea crjelor canadiene asociate. Se folosesc diferite mijloace de locomoie ca: fotoliul rulant, crucior electronic pentru
tetraplegici i cei cu retard mental asociat.
V. Tratamentul chirurgical
nainte de a apela la acest tip de tratament trebuie
fcute cteva recomandri:
1. Este inutil de operat un copil cu sechele psihice cu
QI sub 50;
2. Nu trebuie operat copilul cu nivel funcional global
mult mai mic dect cel corespunztor nivelurilor
de dezvoltare ale vrstei respective;
3. Nu se face alinierea membrelor inferioare la un
copil care nu se poate servi de membrele superioare;
4. Este indicat la un copil pn la 4-5 ani s se observe
evoluia i rezultatele n urma tratamentului de
kinetoterapie, n lipsa acestor date nu se poate
indica o intervenie chirurgical judicioas;
5. Nu trebuie operai copii cu stare biologic precar.
Dac pacientul poate fi operat se apeleaz la
rizotomie selectiv dorsal, singura procedur chirurgical care poate reduce definitiv spasticitatea.
Este o metod nou i laborioas. n timpul operaiei
neurochirurgul va divide fiecare rdcin i cale
de transmitere nervoas, fiecare fiind stimulat pe
rnd electronic. Cile anormale sunt tiate, lsnd
doar pe cele normale. Astfel, se reduc mesajele
anormale transmise muchilor, reducnd spasticitatea.
Rizotomia selectiv dorsal reduce riscul deformrilor coloanei n urmtorii ani de via, reduce spasticitatea flexoare a oldurilor, fr dureri ulterioare la
nivelul coloanei i d o refacere bun dup recuperare.
VI. Fizioterapia
Fizioterapia apeleaz la mai multe metode:
A. Helioterapia se face cu mare pruden cu expuneri
gradate i nu de lung durat, obligatoriu cu
protejarea copilului sub o plrie sau umbrel.
B. Hidroterapia utilizeaz:
1. Ape acatoterme slab radioactive;
2. Ape srate slab concentrate;
3. Ape sulfuroase calde.
Se pot face bi calde generale n colac la temperatura de 25-30, crora lise pot aduga
Camomilla, sau bi segmentare. Acestea din
urm sunt indicate la copilul mare dup imobilizri n aparate gipsate i postchirurgical.
C. Ionizrile longitudinale sunt indicate pentru membre,
pentru a mpiedica atrofierea muchilor.

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

D. Galvanizarea decontracturant se folosete pentru


relaxarea ischiogambierilor (aplicarea electrozilor
pe masa cvadricepsului); pentru relaxarea flexorilor oldului i adductorilor coapsei (aplicarea
electrozilor se face pe masa musculaturii fesiere).
Se utilizeaz electrozi plai, mici de 3-4 mA, 6-10
minute, schimbnd polaritatea la 1-2 minute.
E. Faradizarea mrete capacitatea de contracie a
gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare a extensorilor degetelor i pumnului. Se folosete un curent de 50 Hz
de form triunghiular, 4-6 mA, 8-10 minute, cu
o frecven de 6-8 impulsuri pe minut.
F. Cmpurile electromagnetice au indicaie n sindroamele atetozice. Cmpurile electromagnetice de regim continuu, cu selfuri aezate n jurul gtului,
au o aciune depresoare asupra sistemului nervos.
G. mpachetarea cu parafin este indicat n retraciile
musculare incipiente. Parafina topit la 37 este
ntins pe piele cu ajutorul unei pensule de vopsitor,
pn se formeaz un strat gros de 0,5-1 cm.
VII. Kinetoterapia
Se folosete pentru recuperare: relaxarea, micarea
pasiv, rostogolirea, postura ppuii, trrea, ederea,
educarea echilibrului, poziia n patru labe, educarea
ortostatismului i educarea mersului.
A. Relaxarea se obine prin urmtoarele probe:
1. Provocarea reflexului Moro pentru a obine
extensia membrelor i trunchiului la copilul cu
PCN n form predominant piramidal.
2. Prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu
capul n jos i legnarea sa de cteva ori. Se
obine diminuarea spasmului flexor.
3. n formele cu component extrapiramidal,
poziia este de extensie a corpului i gtului,
imprimnd rotaia pe o parte a capului cu accentuarea hipertoniei n extensie a muchilor de
partea unde este ntors capul i flexia muchilor
de partea cefei.
4. Poziia fetal. Capul este adus n poziie simetric i puternic flectat nainte, braele sunt ncruciate pe piept astfel ca minile s apuce umerii
opui, membrele inferioare sunt flectate din olduri i genunchi. Se poate utiliza un pat moale
sau un hamac. n aceast poziie fetal se va
realiza o legnare de cteva ori.
B. Micarea pasiv se va executa de 10-20 ori, numai
n condiii de relaxare. Pentru executarea micrilor
la membrele inferioare se va imprima o flexie a
capului, eventual fixarea membrelor superioare
flectate pe piept. Pentru relaxarea membrelor superioare se vor flecta puternic membrele inferioare.
Aceast poziie putem s o meninem fixnd

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

membrele inferioare flectate pe abdomenul nostru.


Dac membrul inferior drept prezint un spasm n
flexie se va roti capul spre partea dreapt, dac
spasmul este n extensie; capul va fi rotat de partea
opus. Dac membrul superior stng rezist la
ncercarea de a-l extinde (poziia purttor de
secure), vom roti capul flectat de partea stng.
Membrele inferioare sunt mai nti flectate i extinse
simultan, verificnd i gradul de rezisten opus micrii (spasticitate). Apoi membrele inferioare sunt
mobilizate alternativ, n momentul flectrii unui membru, cellalt se extinde ntr-un ritm lent, respectnd
mai nti riguros axul fiziologic al micrii, combinnd
rotaii i abducii. Glezna va fi prins ntre index i
medius, policele sprijinind planta. Cu mna stng a
terapeutului se prinde piciorul stng, iar cu dreapta
piciorul drept. Se execut flexia membrului inferior
n toate articulaiile sale. Policele imprim flexia dorsal a piciorului (ntinde tendonul achilian) n momentul n care genunchiul ajunge n jur de 90. Dup
Bobath, relaxarea flexiei membrelor inferioare se produce i prin extensia halucelui la copilul mic, aceast
extensie putnd fi meninut de ctre policele care
sprijin planta.
Pentru hemiplegie se recomand micarea reciproc, ce ncepe cu membrul inferior sntos, care execut
o micare de flexie total i apoi extensia, fiind urmat
de aceeai micare a membrului inferior lezat. Se
repet de 10-20 ori.
Micarea de abducie a coapselor are ca scop nvingerea contracturii adductorilor coapselor. Se execut
prin flexia accentuat a ambelor membre inferioare,
abducia coapselor i apoi extensie.
Membrele superioare se mobilizeaz alternativ,
pasiv. La copilul sub 6 luni nu trebuie fcut extensie
cotului. Copilul normal extinde cotul la 2-3 luni. n
cursul micrilor se vor imprima micri de supinaie
i pronaie a antebraului.
C. Rostogolirea este primul act motor reflex pe care
l execut copilul. La nceput rostogolirea se
execut cu ntregul trunchi, ca un volum cilindric,
dintr-o bucat. Desolidarizarea micrii centurii
scapulare i trunchiului de micarea pelvisului se
realizeaz mult mai trziu la unii copii normali,
chiar dup 1 an. Se flecteaz capul i se rotete de
o parte. Prin intervenia reflexului tonic cervical
asimetric membrul inferior de partea unde se rotete capul, se extinde, iar cel opus se flecteaz.
Continund rotaia noastr, trunchiul va urma
micarea capului i copilul va ajunge n decubit
pronativ. Din decubit pronativ se flecteaz un
membru inferior i se roteaz intens astfel nct el
s antreneze rotaia bazinului i apoi a trunchiului.
Se flecteaz membrul inferior de partea opus

167

sensului de rostogolire pe care vrem s-l imprimm.


Se roteaz n afar, se mpinge uor de el, astfel
nct s antreneze rotaia invers a ntregului corp.
n decubit lateral, copilul este prins cu minile
noastre de umr i bazin i se execut micri n
sens invers, ca i cum am stoarce o ruf. mpingem
umrul nainte i bazinul napoi, apoi invers, pe o
parte i pe cealalt. Aceast micare desolidarizeaz
micarea trunchiului de aceea a bazinului i va da
posibilitate copilului s se ridice singur din acest
decubit n eznd, fr ajutor.
D. Postura ppuii. Copilul cu PCN are dificulti n
meninerea acestei posturi. Vom ajuta meninerea
capului printr-un uor tamponament sub brbie.
Poziia capului poate fi ajutat i prin stimularea
vizual. Dac oldurile nu sunt extinse vom permite
la nceput o uoar rotaie extern a coapselor i
flexia genunchilor. Deschiderea palmelor va fi
ajutat de noi, n mod pasiv. Este bine ca aceast
postur s fie meninut ct mai mult posibil. Astfel
copilul se menine pe antebrae cu palmele i degetele extinse, cu oldurile n extensie, capul ridicat,
urmrind obiectele din jur (atitudinea copilului
normal la 3 luni).
E. Trrea. Dup ce copilul este capabil s menin
postura ppuii cteva secunde, din poziia de
decubit pronativ, copilul este apt s se mobilizeze,
s doreasc s nainteze pentru a atinge un obiect
dorit. Se flecteaz i se rotete n afar un membru
inferior n timp ce mpingem uor cellalt membru
inferior, aa nct copilul s nainteze trndu-se
pe burt. Apoi ndoim cellalt membru inferior
parcurgnd astfel de 5-6 ori lungimea mesei de
tratament sau a saltelei. Dac spasticitatea este mare
i copilul nu-i poate mobiliza membrele superioare va fi necesar susinerea axilar.
F. ederea. Copilul se ridic activ n ezut prin rotarea
trunchiului, fie din decubit dorsal, fie din decubit
ventral. Pentru aceasta este necesar ca el s ajung
la stadiul de dezvoltare n care rotaia umerilor s
fie independent de rotaia centurii pelviene. Vom
face ridicri ale copilului n eznd prinzndu-i
minile i trgndu-l spre noi, apoi l mpingem
uor pe spate pn ajunge n decubit dorsal, fr
s se loveasc. n cazul n care copilul ncepe s
participe activ la aceast micare vom opune o
uoar rezisten att la ridicare ct i la lsarea n
culcat. Rezistena va fi gradat fr a descuraja
micarea copilului. n adoptarea acestei poziii
apare spasmul ischiogambierilor, astfel copilul
spastic adopt mai nti i mai uor poziia eznd
pe un scaun sau la marginea mesei de tratament.
G. Echilibrul. Educarea echilibrului ncepe din postura
ppuii. Prin presiuni neateptate, dar nu brute,

168

n sens antero-posterior i lateral, copilul este


nvat s se apere de cdere i s revin n poziie
corect. Reeducarea echilibrului n eznd ncepe
la marginea mesei. Vom aplica presiuni uoare
nainte, napoi, ntr-o parte i alta. Este important
ca n cadrul acestor micri membrele superioare
s reacioneze corect, n mod reflex. Astfel, n momentul cnd mpingem copilul pe spate el trebuie
mai nti s se opun acestei tendine, prin contractura musculaturii abdominale, ncercnd s-i menin echilibrul prin greutatea membrelor superioare.
Exerciiile de echilibrare sunt necesare i n poziia
n genunchi i ortostatism.
Sprijinul n patru labe, ortostatismul i locomoia
independent sunt imposibile n absena reflexului
pregtirea pentru sritur. Reeducarea echilibrului
n eznd reprezint stadii pregtitoare pentru instalarea acestui reflex. Se folosesc dou procedee:
1. Copilul n picioare pe mas, cu spatele la terapeut n timp ce terapeutul menine ferm extensia
genunchilor i oblig copilul s cad n fa, s
se aplece din olduri, picioarele fiind n poziie
funcional cu toat planta pe sol. Din aceast
poziie, ridicarea n ortostatism se face activ, ajutat sau stimulat prin sprijin sau tamponament
pe stern. n momentul cderii copilul va ntinde
braele ncercnd s se sprijine pe ele. La un an
copilul poate executa de 5-8 ori acest exerciiu.
2. Prindem copilul n poziie pronat sub torace i
abdomen, de la oarecare nlime, l proiectm
n fa ca un avion n picaj, obligndu-l s se
apere cu minile, pentru a nu cdea n fa.
H. Poziia n patru labe. Aceast poziie apare dup
ce reflexul pregtirea pentru sritur este bine consolidat. Mersul n patru labe se stimuleaz la fel ca
trrea, rotind toracele cnd ntr-o parte, cnd n
alta. Cnd se va deplasa singur, mersul trebuie s
se fac alternativ i nu srind, cu amndou membrele inferioare deodat ca broasca. Trecerea spre
patru labe se face introducnd sub toracele copilului
un sul de dimensiuni din ce n ce mai groase. Dup
ce copilul a achiziionat ferm aceast postur n
patru labe se va face urmtorul exerciiu: sprijin pe
un singur bra, apoi s ntind pe cellalt n lungul
trunchiului, sau s prind un obiect cu el.
Din poziia n patru labe copilul se va sprijini eventual, se va aga cu minile sale de antebraul nostru
drept. Ridicm antebraul ct mai sus, astfel nct
copilul s se ridice. Ajutm cu mna stng fundul
pentru ca s se ridice de pe clcie ct mai sus,
pn la poziia ideal n care axul corpului se continu cu axul coapselor. Dac ridicm mna cu
20-30 i o ndeprtm uor, copilul va flecta oldul
stng i va nainta un pas, apoi ridicm cotul i

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

coborm mna, abducnd braul i ducnd n


adducie mna, astfel copilul va flecta oldul drept
naintnd alternativ. Putem stimula copilul s parcurg de cteva ori lungimea mesei.
I. Ridicarea n picioare se face din eznd pe banc
sau din poziia n genunchi. Din poziia eznd
pe banc copilul ridic minile pe umeri sau braele
terapeutului, care st n faa sa. Copilul se va ridica
n genunchi i ajutat de noi se va ridica n picioare.
Din poziia n genunchi va flecta mai nti un membru
inferior, fandat, meninnd aceast postur cunoscut sub numele de postura de cavaler. Extensia
piciorului fandat trebuie ajutat, deoarece la copiii
spastici contractura adductorilor i flexorilor oldului permite greu acest lucru. Postura se realizeaz
pe rnd cu ambele membre inferioare. Din aceast
postur de cavaler se trece la ridicarea n picioare.
J. Mersul. n cazul n care copilul la ncercarea de
poziionare n ortostatism i flecteaz membrele
inferioare i refuz s se sprijine pe ele, el se gsete
n faza de astazie. Un copil nu se poate menine n
picioare dac nu are un timp de extensie al coloanei
suficient de bun. Pn la 5 ani, copilul nu va merge
independent dac nu prezint reflexul pregtirea
pentru sritur. La copilul mare se utilizeaz: Metoda Kabat, metoda Bobath i metoda Frenkel.
VIII. Masajul homovertebral
Se face pentru a realiza extensia membrelor superioare i desfacerea pumnului. Copilul se ine n poziie
ghemuit meninut de la spate de umeri. Se trage napoi
de un umr, extingnd musculatura sterno-cleido-mastoidian i scaleni. Se face un masaj puternic cu policele
aceleiai mini de la vrful intern al omoplatului spre
coloana cervical. Copilul va ntinde membrul superior i va deschide palma.
IX. Terapia cu delfini
Psihologul americal David E. Nathanson a dezvoltat
terapia cu delfini ncepnd cu anul 1981. Delfinii, mamifere inteligente, recunosc copilul cu P.C.N. Copilul
mpreun cu familia este antrenat n anumite jocuri
cu delfinii la bazin. Se observ rezultate asupra relaxrii, se obine o mai mare disponibilitate a copilului
pentru a nva. Progresele sunt att n dezvoltarea
motrice ct i intelectual. La ora actual sunt asemenea centre n Florida (Key Lango), Israel (Eliat) i
Spania (Mundomar, Benidorm).
X. Hipoterapia
Este o metod terapeutic cu succes n Germania,
existnd un centru de hipoterapie i la Cluj-Napoca.
Se utilizeaz cai dresai. Micarea realizat de cal i

169

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 4, AN 2006

propagat pacientului este o micare n 2 planuri: frontal


i orizontal. Aceast micare inhib spasticitatea pacientului mai ales de la nivelul adductorilor coapsei,
cu efecte benefice asupra relaxrii generale i mbuntirii experienei de locomoie, mai ales la pacienii
cu paraparez i tetraparez.
XI. Ergoterapia
Ergoterapia recreativ se folosete la copilul mic.
Se folosesc jucrii, jocuri, activiti de lucru la scar
redus: traforaj, cusut, montaj electronic, montri de
construcii sau mecanic. Jucriile i uneltele vor avea
un caracter educativ (psihic i motor). Modelajul n
plastilin este un mijloc pentru a crete fora i dexte-

ritatea degetelor. Mozaicurile, cuburile, cusutul contribuie la precizia i fineea micrilor. Capacitatea respiratorie va fi dezvoltat printr-un joc, n care o minge de
tenis este deplasat cu ajutorul aerului suflat printr-un
pai. Se reeduc activitile din viaa de toate zilele ca
alimentarea, splarea, mbrcarea, toaleta. Se folosesc
diferite utilaje cu adoptrile necesare folosirii de ctre
copii cu PCN. n cele din urm se pregtete copilul
pentru activitatea colar. Pentru acest studiu copilul
trebuie s fie capabil s umble, s se ridice i s se
aeze, s-i duc singur ghiozdanul, s-i poat face
necesitile, s in n mn stiloul i s poat desena
sumar, chiar dac pentru aceste activiti mai are nc
nevoie de dispozitive speciale care s-l ajute.

BIBLIOGRAFIE
1. Alberman E Describing the cerebral palsies: method of classifying
and counting. In the Epidemiology of the Cerebral Palsies, F and
Alberman E, Spastics International Medical Publications. William
Heinemann Medical Books Limited, London 1984 N-87.
2. Avery GB, Flechter MA, Mac DONALD MG Neonatologypathysiology and management of the newborn 5 th ed. Lippincott, Williams
& Wilkins 1999, 3-30.
3. Brann AW Hypoxic-ischemic encephalopaty. Ped Clin North Amer,
1986, 23-40.
4. Ciofu E, Ciofu C Esenialul n pediatrie Ed. A 2-a Ed Med
Amaltea, 2002, 5-20.
5. Cork M In the Phisically Handicapped child: Interdisciplinary Approach
to Management (Ed. Me Carthy G.T.) Faber an Faber 1984, 35-50.
6. Cusick B, Sussman MD Short-leg casts: their role in the
management of cerebral palsy. Physical and Occupational. Therapy in
Pediatrics, 1982, 2, 93-110, 213.
7. Delcey M Ed. APF, 2000, 32-33.
8. Delcey M Evaluation dune aide la navigation dun fanteuil
intelligent. Internet, 2006.
9. Dunn PM Congenital postural diformities. Brithish Medical Bulletin,
1976, 32, 1, 71-76.

10.
11.

12.

13.
14.

15.
16.
17.

Feldkamp M, Danielicik I Kranken- gymnastiche Behandlung der


Cerebral. Bewegungssturung Ed. Pflaum , Mnchen 2001, 63-70.
Foley J Cerebral palsy: physical aspects. In: Neurodevelopment
Problems in Early. Childhood, Blackwell Scientific Publications
Limited, Oxford 1977, 269-282.
Fulford GE, Brown JK Positions as a cause of deformity in
children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child.
Neurology, 1976, 18, 305-314.
Levitt S Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. Blackwell
Scientific Publications Limited, Oxford 2004, 131-156.
Paneth N, Kiely L, Susser M, Stein Z Cerebral palsy and newborn
care, III estimated prevalence rates of cerebral palsy under differing
rotes of mortality and impairment of law birth-weight infants.
Development Medicine and Child Neurology. 1981, 23, 801-817.
Rdulescu Al, Baciu CL, Rdulescu A Ortopedia chirurgical
Ed. Medical; Bucureti 1986, 121-150.
Robnescu N Reeducarea neuromotorie, Ed. Medical, Bucureti,
1992, 13-45.
Scrutton D, Mayston M Management of the motor disorders of
children with cerebral palsy (Clinics in developmental Medicine, Mac
Keith Press) 2003, 23-45.