Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL I......................................................................................................................................................3
I.1. Introducere.............................................................................................................................................3
I.2. Epidemiologie.........................................................................................................................................4
I.3. Etiopatogenie.........................................................................................................................................4
I.4.Fiziopatologie..........................................................................................................................................5
CAPITOLUL II.....................................................................................................................................................7
II.1. Tablou clinic...........................................................................................................................................7
II.2. Clasificare............................................................................................................................................10
II.3.Diagnostic.............................................................................................................................................13
II.4. Prognostic............................................................................................................................................14
II.5. Complicații...........................................................................................................................................15
CAPITOLUL III..................................................................................................................................................16
III.1. Tratament medicamentos..................................................................................................................16
III.2. Tratament recuperator.......................................................................................................................17
III.3. Alternative terapeutice.......................................................................................................................21
Partea speciala...............................................................................................................................................26
I. Motivația.................................................................................................................................................26
II. Ipoteza....................................................................................................................................................26
III. Scopul lucrării........................................................................................................................................26
IV. Materiale și metode..............................................................................................................................27
V. Program de Recuperare..........................................................................................................................29
VI. Rezultate...............................................................................................................................................45
CAPITOLUL I
I.1. Introducere
Termenul de “paralizie cerebrală” a fost folositpentru
prima dată în anul 1843 de către chirurgulortopedenglez
William Little într-o serie de lucrări intitulate “Deformități
ale construcției umane” (“Deformities of the Human
Frame”). Astfel, pentrumulți ani, PCI a fost cunoscutăsub
denumirea de “boala lui Little”. [1]
Paralizia Cerebrală Infantilă(PCI) descrie un grup de
afecțiuni permanente ale dezvoltării mișcării și posturii,
care cauzeazalimitareaactivității și care sunt
atribuiteunortulburări non-progresive ale
dezvoltăriicreieruluifetal sau al copilului mic. Afecțiunile
motorii din PCI suntadesea însoțite de perturbări ale
simțurilor, percepției, cogniției, comunicării și
comportamentului, de crize epileptice și de
tulburărimusculo-scheletale secundare. [2]
Problemele generate de PCI durează toată viața,
suntdinamice ca si natură și necesită o
echipămultidisciplinară (neurolog, medic de
recuperare,chirurg, kinetoterapeut, ergoterapeut,
logoped, psihoterapeutetc), precum și sprijinpentru a
putea fi gestionateeficient.[3]
I.2. Epidemiologie
Incidențaraportată de PCI se situeazăîntre 1 si 2,3 la 1000
de copiinăscuți vii.Această incidență exclude, adesea,
cazurile de PCIdobândită (între 5% și 60%
dintotalulcazurilor), fiind invers proporțională cu gradul de
dezvoltaresocio-economică a țării.
Diagnosticul timpuriuesteutil în inițierea tratamentului,
dar, cu toate acestea, poate crește in mod fals incidența
PCI, deoarecepână la 50% dintre cazurile de PCI
diagnosticate înaintea vârstei de 2 ani pot prezenta o
remisiespontană a simptomatologiei.[2]
Studiereafișelor de observație din arhivedevinedificilă, de
asemenea, dincauzafolosirii termenilor alternativi precum
“encefalopatie neonatală”, “asfixie la naștere”,
“leucomalacie periventriculară”,
“leziunecerebralăhipoxică”, “leziune cerebrală traumatică”
și “sindromulbebelușuluiscuturat”. [4]
I.3. Etiopatogenie
Leziunilecreierului imatur ce au ca rezultat instalarea PCI se
pot produce în perioadaprenatală,perinatală sau
postnatală.
A)Cauze prenatale(cele mai frecvente): anoxie și
deficiențecirculatorii ale fătului, AV intrauterin,circulară de
cordonombilical, anemie, infecții sau intoxicații ale mamei,
incompatibilitate de Rh etc;
B)Cauze perinatale: prolapsul de cordonombilical, placenta
abruptio,placenta praevia,obstrucțiacăilor respiratorii etc;
C)Cauzepostnatale: encefalite dobândite precum encefalite
toxice,bacteriene,virale,post-vaccin, leziunile cerebrale
dobândite, hidrocefaliaetc. [3,5]
În prezent se consideră că cele mai multe cazuri de PCI
sunt rezultatul unuieveniment lezional petrecut în
perioada prenatală.
Naștereaprematurăeste un factor de riscbinecunoscut
pentru PCI, care crește riscul de până la 100 de ori
pentrufiecarecopil.Incidența generală a nașterilor
premature este, totuși, destul de scăzută și
prematuritateaesteincriminată in aproape jumătate din
cazurile de PCI. [4]
Deși prematuritateaeste un factor de risc, etiologia PCI
este, adesea, multifactoriala, fiindconsecința unuiasau mai
multor factoride mediu, genetici sau materni ce au
declanșat nașterea prematură.
I.4.Fiziopatologie
Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări
organice cerebrale,dupa cum urmează:
A)Printremodificările organice determinate prenatal, se
disting:
-tulburări de dezvoltare a SNC: microencefalie,
macroencefalie, hidrocefalie;
-displazii neuroectodermale: neurofibromatoză, scleroză
tuberoasă
-tulburărimetabolice, aminoacidopatii,lipoidoze.
B)Printre modificărileorganice perinatale, leziunile
suntconsecința hipoxemiei si ischemiei.
Hipoxemiadeterminănecroze neuronaleşi
stareamarmorată a nucleilorbazali și talamusului.
Ischemia determină infarcte cerebrale și LPV.
C)Printre modificărileorganice apărute postnatal, leziunile
cerebrale constau în: leptomeningite,necroze cerebrale
mici și difuze, hidrocefalieinternă,atrofiecerebrală difuză.
Hipoxiagenererează suferințacelulei nervoase, rezultând
leziuni localizateîntr-oanumită zonă a nevraxului sau la o
structurăcerebrală, existând o relație
strânsăîntreleziuneaanatomopatologică și expresia clinică
a acesteia:
-sindroamelehipertonice se datoreazăleziunilor căilor
piramidale
-sindroameleatetozice sunt datorateleziunilorcăilor
extrapiramidale și ganglionilorbazali
-sindroameleataxicesuntdatorate
leziunilorcerebeluluisaucăilorcerebeloase
-leziunile multiple determină forme clinice complexe
combinate. [6,7,8]
CAPITOLUL II
II.1. Tablou clinic
A)SEMNE ȘI SIMPTOME MOTORII
1. Retard grav în dezvoltarea neuromotorie observat în
primul an de viață
2. Tulburări de creștere staturo-ponderală și, în mod
particular, incapacitatea de a prospera.
3. Anormalități ale tonusului muscular: cel mai frecvent
simptom; copilul poate prezenta hipotonie sau, contrar,
hipertonie(mult mai frecvent), în funcție de rezistența
opusă la mobilizările pasive. Copiii cu PCI pot prezenta, în
primă perioadă,hipotonie, urmată de instalarea
hipertoniei; cu cât perioada de hipotonie este mai
îndelungată, cu atât va fi mai gravă hipertonia instalată
ulterior. În general, spasticitateadevinemanifestă în
jurulvârstei de 6 luni-1 an.La acești copii se observă, de
asemenea,imposibilitatea de târâresautârâre asimetrică.
4.Folosireapreferențială a uneiadintremâini,
cuneutilizareacelei contralaterale, semnobservat în primul
an de viață= “red flag” pentru o posibilă hemiplegie.
5. Anormalități în activitatea reflexă:
-reflexe osteotendinoase exagerate, vii, indicând prezența
unei leziuni de NMC sau, viceversa, reflexe slabe.
-persistența reflexelor primitive: Moro, reflexele tonice
asimetrice si simetrice ale gâtului, palmar grasp
reflex,reflexul Landau,reflexele tonice labirintice etc.
-reflexe posturale și de apărare deficitare sau chiar
absente.
6. Lipsa coordonării mișcărilor, în special distal: atetoză,
coree, coreoatetoză, distonie. [4,9]
Aspectul cel mai grav al PCI este pierderea controlului
neuromuscular, care se manifestă precoce, prin dificultăți
de supt, protruzia limbii in afară și adoptarea posturilor
anormale. Este necesară evaluarea fiecărei articulații in
parte pentru depistarea eventualelor posturi vicioase,
astfel:
-șold: flexia exagerată, adducția si anteversia femurală
constituie pattern-ul predominant.În cadrul PCI spastice, se
observă “mersul forfecat” [10]
II.2. Clasificare
Clasificarea PCI se face după mai multe criterii.
A) Clasificarea în funcție de tiparul tonusului după
American Academy for Cerebral Palsy evidențiază 7
categorii fundamentale:
•Forma spastică: cauzată de alterarea căilor piramidale,
este caracterizată de hipertonie, în special la nivelul
flexorilor MS și extensorilor MI, ce împiedică mobilitatea
voluntară.Este forma cea mai frecventă de PCI;
•Formadiskinetică:cauzată de alterarea căilor
extrapiramidale, este caracterizată de creșterea mobilității
involuntare(atetoză, coree,coreoatetoză), ce se alternează
cu mișcările voluntare, care devin astfel inadecvate si
ineficiente din lunct de vedere funcțional;
•Forma ataxică: caracterizată de incapacitatea de
coordonare a mișcărilor, alterarea echilibrului și tremor, ce
îngreunează mobilitatea voluntară și, în special, locomoția;
•Forma atonică: foarte rară,caracterizată de reducerea
drastică a tonusului muscular;
•Forma rigidă: caracterizată de hipertonia musculară
plastică de tip extrapiramidal;
•Forma tremblantă: de asemenea foarte rară,
caracterizată de tremor fin în special la nivelul mâinilor;
•Forma mixtă: diferite combinații între simptomele
formelor precedente. [9,15]
B)Clasificarea în funcție de distribuția topografică a
deficitului motor:
•monoplegie/monopareză: deficit motor la un singur
membru;
•hemiplegie/hemipareză: deficit motor al unui hemicorp,
MS fiind mai afectat decat MI;
•diplegie: afectarea MI bilateral, mai mult decat a MS. În
unele cazuri, pot fi afectate doar MI;
•tetraplegie/tetrapareză: deficit motor la toate cele 4
membre, trunchi și viscere. [16]
Figura 2: Tipuri de PCI în funcție de formă/topografie [17]
II.3.Diagnostic
Diagnosticul de PCI se bazează,de obicei,pe anamneză și pe
tabloul clinic al copilului.Nu există analize specifice, fiind
folosite analize de laborator pentru excluderea altor
maladii( nivel de lactat,piruvat,amoniac,analize
cromozomiale etc.). [19]
A)Anamneza: Obținerea unui istoric amănunțit al nașterii și
al dezvoltării este importantă în înțelegerea
etiologiei,determinarea problemelor medicale derivate,a
gradului de funcționalitate și crearea unui plan de
tratament adecvat.
B)Constatările clinice: Diagnosticul de PCI necesită
prezența unei anormalități motorii(anormalități de tonus,
reflexe,postură și performanță motorie). Alte semne
predictive sunt: plânsul și suptul slab,
iritabilitatea,letargia,persistența reflexelor arhaice,semne
de NMC.
C)Analize imagistice:
-ecografie craniană: pentru evidențierea anomaliilor
structurale și pentru dovedirea existenței hemoragiei sau
leziunilor hipoxico-ischemice;
-TC cerebrală: este foarte utilă,putând evidenția
malformații congenitale, HIC, LPV etc;
-RMN craniana: este principalul examen diagnostic,putând
evidenția mai clar decât precedentele metode unele
structuri și anomalii ale cortexului și ale substanței albe
cerebrale;
-EEG: importantă în diagnosticarea afecțiunilor convulsive;
-EMG și conducere nervoasă:este utilă atunci când se
suspectează o afecțiune musculară sau nervoasă. [15,7]
II.4. Prognostic
Morbiditatea și mortalitatea sunt influențate de tipul de
PCI instalat și de eventualele complicații apărute în timp, în
special afecțiunile respiratorii și gastrointestinale.
Un studiu recenta demonstrat că la acești copii,capacitatea
de a adopta poziția șezand înaintea vârstei de 2 ani este un
semn bun, însemnând că au șanse mari ca în viitor să
meargă.
Dispariția activității reflexe arhaice înainte de 18-24 de
luni este un factor ce diferențiază copiii cu PCI ce vor fi
capabili să meargă de aceia care nu vor avea această
posibilitate.
Pacienții cu forme grave de PCI pot avea o speranță de
viață foarte redusă, dar cu toate acestea, calitatea vieții lor
poate fi ameliorată în mod notabil prin alegerea celor mai
bune terapii.
Pacienții cu forme ușoare de PCI au, în schimb, o speranță
de viață apropiată de cea a populației generale. [19,20]
II.5. Complicații
Complicațiile verificate la copiii cu PCI pot interesa mai
multe sisteme. Cele mai importante sunt:
•gastrointestinale:
-malnutriție
-RGE și pneumonie de aspirație asociată cu RGE
-constipație
-sialoree
-carii dentare
•respiratorii:
-creșterea riscului de pneumonie prin aspirație
-boli pulmonare cronice,displazie bronhopulmonară
-bronșiolite
-astm
•neurologice si senzoriale:
-epilepsie
-hipoacuzie
-strabism și anomalii ale câmpului vizual determinate de
leziunile cerebrale
•cognitive/psihologice/comportamentale:
-retard mental
-sindrom de hiperactivitate si deficit de atenție
-dificultăți de învățare
-depresie, anxietate, afectarea autostimei
-dificultăți de integrare senzorială
-autism [21]
CAPITOLUL III
Tratament
Managementulîngrijirii copilului cu PCI trebuie să fie
personalizat în funcție de tabloul clinic și necesită
intervenție multidisciplinară.
III.1. Tratament medicamentos
1)Blocante neuromusculare, Toxina Botulinică
•AbobotulinumtoxinA (Dysport): pentru tratarea
spasticității la nivelul MI la copiii între 2-17 ani
•OnabotulinumtoxinA (BOTOX): pentru tratarea
contracturilor severe.
Toxina botulinică este tratamentul de elecție pentru
spasticitatea localizată sau segmentară de la nivelul MS sau
MI, dar, cu toate acestea,există incertitudini în ceea ce
privește ameliorarea funcțională.
2)Miorelaxante
•Baclofen(Lioresal): administrat oral sau intratecal(mult
mai eficient)
•Dantrolene(Dantrium)
3)Benzodiazepine
•Diazepam(Valium): trebuie folosit în mod limitat din
cauza efectelor adverse(dependență,agravarea disfagiei)
4)Agenți anticolinergici
•Trihexifenidil: reduce incidența și gravitatea
akineziei,rigidității,tremorului, dar și sialoreea
5)Agenți dopaminergici
•Levodopa/Carbidopa(Sinemet): ameliorează funcția
motorie
6)Medicație anticonvulsivantă
•Levetiracetam(Keppra): folosit în convulsii parțiale și
convulsii mioclonice
•Acid Valproic(Depakote)
•Fenobarbital
7)Agoniști alpha2-adrenergici
•Tizanidina(Zanaflex): miorelaxant central eficace în
spasticitatea generalizată. [22,23]
III.2. Tratament recuperator
Fiziokinetoterapia joacă un rol fundamental înameliorarea
calității vieții copilului cu PCI.
1.Tehnici de relaxare: pentru copilul mic, spastic, la care
reflexele tonico-cervicale persistă,poziția capului și a
corpului este deosebit de importantă.
Copilul cu PCI are tendință la ghemuire,iar prin relaxare se
încearcă obținerea extensiei extremităților. Este
suficient,deci,să provocăm acest reflex pentru ca prin
extensia membrelor și trunchiului să imprimăm o postură
reflex-inhibitorie,din care mișcările pasive vor fi facilitate.
Foarte eficientă este și prinderea copilului de
glezne,ridicarea lui cu capul în jos și legănarea sa de câteva
ori. Această manevră diminuează spasmul flexor.[24]
2.Metode de reeducare neuromotorie
Metoda Bobath se bazează pe 2 principii fundamentale:
-inhibarea activității tonice reflexe,rezultând reducerea și
reglarea tonusului muscular
-facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și
echilibru în secvența de dezvoltare adecvată.
Inhibarea activității tonice reflexe are loc prin găsirea
pentru copil a unor poziții reflex-inhibitorii,poziții în care
fluxul vicios al impulsurilor nervoase este blocat;acestea
sunt,de obicei,opuse posturii obișnuite a copilului.
Facilitarea presupune tehnici ce au ca răspuns mișcări
specifice din partea copilului,controlat într-o postură
reflex-inhibitorie. Aceste mișcări de răspuns sunt apoi ferm
stabilite prin repetiție. De exemplu,se vor stimula reacțiile
de echilibru în diferite poziții(de la “poziția de păpușă” la
șezând și ortostatism) prin aplicarea de mici și scurte
presiuni antero-posterior/dreapta-stânga; acestea vor fi
antrenate până la obținerea mersului în echilibru.
În reeducarea copilului,se va ține cont de conceptul de
patterning; acesta presupune că evoluția tipică a copilului
urmează o secvență cronologică bine definită și
predeterminată, iar recuperarea se va face după această
secvență. [25]
Metoda Vojta are la bază rolul pe care îl au primele mișcări
din evoluția neuromotorie: rostogolirea și târârea. Aceste
mișcări pot fi facilitate prin excitarea unor “puncte-cheie”
principale sau secundare localizate la nivelul MS sau MI. Se
lucrează cu copilul în DV, se acționează asupra acestor
“puncte”,impulsionând mișcările de rostogolire și târâre.
[26]
LeMetayer este o metodă de relaxare a MS afectate. În
cadrul acestei metode,se duce umărul în adducție și RI,cu
cotul în extensie. În acest moment, se face pronația și
flexia pumnului, cu extensia degetelor. Urmează apoi
extensia pumnului,cu extensia degetelor și policelui și
supinație,iar brațul este dus în abducție,menținând
extensia mâinii.[23]
3.Tehnici de FNP: Metoda Kabat
Procedeele de facilitare folosite în reeducarea
neuromotorie sunt: rezistența maximă; întinderea
mușchiului; schemele globale de mișcare; reflexoterapia.
Componentele principale ale schemei de mișcare sunt:
flexia/extensia, abducția/adducția, RI/RE. Schemele de
mișcare au componente specifice și se execută sub forma
schemelor de bază, cu cotul și genunchiul menținute în
extensie sau în variante: cu flexia sau extensia cotului,
respectiv a genunchiului. Poziția pacientului în ambele
diagonale, atât pentru MS, cât și pentru MI este cea de DD.
[4]
Terapia fizicală: cea mai importantă este Stimularea
Electrică Neuromusculară, care îmbunătățește forța
musculară și funcția motorie a musculaturii hipotrofice sau
paralizate.
Tratamentul ortopedic: în majoritatea cazurilor, ortezele
sunt de real ajutor pentru prevenirea/ameliorarea
posturilor vicioase sau în tratarea complicațiilor precum
LCȘ sau scolioza.
Alte indicații: coxa valga, genu flexum(KAFO), picior equin,
talus valgus (ghete ortopedice/ AFO). [24]
Figura 4: Tipuri de orteze la copiii cu PC[27,28]
Figura 7:
Hipoterapia
în PCI[32]
Terapia Ocupațională: se bazează pe activitățile
cotidiene(ADL-uri) precum alimentație,
autoîngrijire,îmbrăcare,transferuri.
Obiectivul este acela de a obține un oarecare grad de
independență funcțională pentru copilul cu PCI, cu sau fără
ajutorul dispozitivelor ajutătoare.[6]
I. Motivația
Faptul că iubirea și sensibilitatea față de copii m-au făcut să aleg această
profesie este cert. Cu timpul, studiind și mai apoi lucrând cu acești copii atât de
dur pedepsiți de soartă, dorința de a-i ajuta s-a amplificat. Putem contribui
notabil la îmbunătățirea calității vieții acestor copii și asta este nemaipomenit.
Sunt conștientă că drumul pe care am ales să-l întreprind este unul lung și
anevoios, însă consider că merită din plin orice sacrificiu.
II. Ipoteza
Se dorește demonstrarea faptului că inițierea cât mai precoce a unui program
țintit de kinetoterapie la copiii afectați de PCI are ca și rezultat ameliorarea
considerabilă a vieții acestora, fiind de bază în managementul terapeutic al lor.
V. Program de Recuperare
Abordarea generală în ceea ce privește reabilitarea copilului cu PCI se bazează
pe următoarele 6 concepte:
-intervenție precoce (cât mai devreme posibil);
-intervenție multidisciplinară;
-intervenție intensivă (în primii ani)
-intervenție centrată pe copil;
-intervenție centrată pe familie;
-intervenție centrată pe context (caz).[34]
Reabilitarea are ca și obiectiv promovarea adaptării copilului la propriul mediu
de viață și, nu în ultimul rând, îmbunătățirea pe cât posibil a calității vieții
copilului și a familiei lui.
Includerea directă a familiei în recuperarea copilului este “cheia” pentru
atingerea succesului tratamentului.
Programul reabilitativ trebuie să fie adecvat la fiecare fază de dezvoltare a
copilului și trebuie adaptat caracteristicilor specifice fiecărui caz în parte.Voi
prezenta in continuare cateva exercitii folosite la acesti copii.
Exerciții de stretching : au ca scop pregătirea musculaturii pentru
programul de KT. Se aplică în special pe musculatura cu tendință la
retractură,respectiv: flexorii Ab și supinatorii, flexorii degetelor la MS, iar la MI:
triceps sural,ischiogambieri, fesieri.
• Ex.2: Rotația trunchiului între pelvis și centura scapulară inhibă atât tonusul
flexor, cât și pe cel extensor, facilitând funcțiile de întoarcere și ridicare
Figura 11: Exerciții de rotație pelvis-centura scapulară[35]
• Ex.3: Copilul în șezând scurtat,pe scaun sau la marginea patului,spatele
drept, șoldurile și genunchii în flexie de 90 de grade, sprijin cu palmele în
lateral
• Ex.14: mers între bare paralele,cu susținere redusă progresiv din partea Kt.
• Ex.15: Deprinderea mersului alternativ. Priza se face pe bazin și nu de mâini.
8%
25%
42%
58%
42%
Complicații
Nașteri normale
58%
Din analiza acestui factor asupra lotului de pacienți rezultă că 7/12 copii
diagnosticați ulterior cu PC (adică un procent de 58,33%) au prezentat
diferite complicații prenatale sau perinatale, fie de natură hipoxică, fie
diverse malformații congenitale.
La numai 5/12 copii (un procent de 41,66%), nașterea a decurs in mod
normal.
4. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de tipologia de PC
Formă mixtă
8%
Formă diskinetică
8%
Formă ataxică
8%
Formă spastică
76%
16%
42%
42%
33%
Deficiențe cognitive
67%
25%
75%
În urma analizei lotului, s-a ajuns la concluzia că 9/12 copii (75%) au început
la o vârstă foarte fragedă kinetoterapia, în stadiul de sugar, așa cum le-a
fost recomandat de către medicul neurolog. Un număr de 3/12 copii (25%)
însă, au inceput terapia tardiv sau a fost aplicată necorespunzător.
Metoda Vojta
Metode combintate
67%
100%
33%
67%
Evoluție optimă
Evoluție nefavorabilă
84%
VIII. Concluzii
Datorită numărului restrâns de pacienți diagnosticați cu PCI asupra cărora a
fost efectuat prezentul studiu (doar 12 pacienți), datele nu sunt suficient de
concludente, raportat la rezultatele care ar putea fi obținute prin studii
efectuate asupra unui număr mult mai mare de pacienți.
Cu toate acestea, putem afirma, însă, cu certitudine, că “terapia prin mișcare”
are un rol fundamental în viața acestor copii.
În concluzie, nu putem decât să ne bucurăm de progresele astfel obținute în
ceea ce privește achizițiile motrice și să nu ne pierdem răbdarea și
perseverența în cazul posibilelor regresii motrice.