Sunteți pe pagina 1din 57

CUPRINS

CAPITOLUL I......................................................................................................................................................3
I.1. Introducere.............................................................................................................................................3
I.2. Epidemiologie.........................................................................................................................................4
I.3. Etiopatogenie.........................................................................................................................................4
I.4.Fiziopatologie..........................................................................................................................................5
CAPITOLUL II.....................................................................................................................................................7
II.1. Tablou clinic...........................................................................................................................................7
II.2. Clasificare............................................................................................................................................10
II.3.Diagnostic.............................................................................................................................................13
II.4. Prognostic............................................................................................................................................14
II.5. Complicații...........................................................................................................................................15
CAPITOLUL III..................................................................................................................................................16
III.1. Tratament medicamentos..................................................................................................................16
III.2. Tratament recuperator.......................................................................................................................17
III.3. Alternative terapeutice.......................................................................................................................21
Partea speciala...............................................................................................................................................26
I. Motivația.................................................................................................................................................26
II. Ipoteza....................................................................................................................................................26
III. Scopul lucrării........................................................................................................................................26
IV. Materiale și metode..............................................................................................................................27
V. Program de Recuperare..........................................................................................................................29
VI. Rezultate...............................................................................................................................................45
CAPITOLUL I

I.1. Introducere
Termenul de “paralizie cerebrală” a fost folositpentru
prima dată în anul 1843 de către chirurgulortopedenglez
William Little într-o serie de lucrări intitulate “Deformități
ale construcției umane” (“Deformities of the Human
Frame”). Astfel, pentrumulți ani, PCI a fost cunoscutăsub
denumirea de “boala lui Little”. [1]
Paralizia Cerebrală Infantilă(PCI) descrie un grup de
afecțiuni permanente ale dezvoltării mișcării și posturii,
care cauzeazalimitareaactivității și care sunt
atribuiteunortulburări non-progresive ale
dezvoltăriicreieruluifetal sau al copilului mic. Afecțiunile
motorii din PCI suntadesea însoțite de perturbări ale
simțurilor, percepției, cogniției, comunicării și
comportamentului, de crize epileptice și de
tulburărimusculo-scheletale secundare. [2]
Problemele generate de PCI durează toată viața,
suntdinamice ca si natură și necesită o
echipămultidisciplinară (neurolog, medic de
recuperare,chirurg, kinetoterapeut, ergoterapeut,
logoped, psihoterapeutetc), precum și sprijinpentru a
putea fi gestionateeficient.[3]
I.2. Epidemiologie
Incidențaraportată de PCI se situeazăîntre 1 si 2,3 la 1000
de copiinăscuți vii.Această incidență exclude, adesea,
cazurile de PCIdobândită (între 5% și 60%
dintotalulcazurilor), fiind invers proporțională cu gradul de
dezvoltaresocio-economică a țării.
Diagnosticul timpuriuesteutil în inițierea tratamentului,
dar, cu toate acestea, poate crește in mod fals incidența
PCI, deoarecepână la 50% dintre cazurile de PCI
diagnosticate înaintea vârstei de 2 ani pot prezenta o
remisiespontană a simptomatologiei.[2]
Studiereafișelor de observație din arhivedevinedificilă, de
asemenea, dincauzafolosirii termenilor alternativi precum
“encefalopatie neonatală”, “asfixie la naștere”,
“leucomalacie periventriculară”,
“leziunecerebralăhipoxică”, “leziune cerebrală traumatică”
și “sindromulbebelușuluiscuturat”. [4]

I.3. Etiopatogenie
Leziunilecreierului imatur ce au ca rezultat instalarea PCI se
pot produce în perioadaprenatală,perinatală sau
postnatală.
A)Cauze prenatale(cele mai frecvente): anoxie și
deficiențecirculatorii ale fătului, AV intrauterin,circulară de
cordonombilical, anemie, infecții sau intoxicații ale mamei,
incompatibilitate de Rh etc;
B)Cauze perinatale: prolapsul de cordonombilical, placenta
abruptio,placenta praevia,obstrucțiacăilor respiratorii etc;
C)Cauzepostnatale: encefalite dobândite precum encefalite
toxice,bacteriene,virale,post-vaccin, leziunile cerebrale
dobândite, hidrocefaliaetc. [3,5]
În prezent se consideră că cele mai multe cazuri de PCI
sunt rezultatul unuieveniment lezional petrecut în
perioada prenatală.
Naștereaprematurăeste un factor de riscbinecunoscut
pentru PCI, care crește riscul de până la 100 de ori
pentrufiecarecopil.Incidența generală a nașterilor
premature este, totuși, destul de scăzută și
prematuritateaesteincriminată in aproape jumătate din
cazurile de PCI. [4]
Deși prematuritateaeste un factor de risc, etiologia PCI
este, adesea, multifactoriala, fiindconsecința unuiasau mai
multor factoride mediu, genetici sau materni ce au
declanșat nașterea prematură.

I.4.Fiziopatologie
Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări
organice cerebrale,dupa cum urmează:
A)Printremodificările organice determinate prenatal, se
disting:
-tulburări de dezvoltare a SNC: microencefalie,
macroencefalie, hidrocefalie;
-displazii neuroectodermale: neurofibromatoză, scleroză
tuberoasă
-tulburărimetabolice, aminoacidopatii,lipoidoze.
B)Printre modificărileorganice perinatale, leziunile
suntconsecința hipoxemiei si ischemiei.
Hipoxemiadeterminănecroze neuronaleşi
stareamarmorată a nucleilorbazali și talamusului.
Ischemia determină infarcte cerebrale și LPV.
C)Printre modificărileorganice apărute postnatal, leziunile
cerebrale constau în: leptomeningite,necroze cerebrale
mici și difuze, hidrocefalieinternă,atrofiecerebrală difuză.
Hipoxiagenererează suferințacelulei nervoase, rezultând
leziuni localizateîntr-oanumită zonă a nevraxului sau la o
structurăcerebrală, existând o relație
strânsăîntreleziuneaanatomopatologică și expresia clinică
a acesteia:
-sindroamelehipertonice se datoreazăleziunilor căilor
piramidale
-sindroameleatetozice sunt datorateleziunilorcăilor
extrapiramidale și ganglionilorbazali
-sindroameleataxicesuntdatorate
leziunilorcerebeluluisaucăilorcerebeloase
-leziunile multiple determină forme clinice complexe
combinate. [6,7,8]
CAPITOLUL II
II.1. Tablou clinic
A)SEMNE ȘI SIMPTOME MOTORII
1. Retard grav în dezvoltarea neuromotorie observat în
primul an de viață
2. Tulburări de creștere staturo-ponderală și, în mod
particular, incapacitatea de a prospera.
3. Anormalități ale tonusului muscular: cel mai frecvent
simptom; copilul poate prezenta hipotonie sau, contrar,
hipertonie(mult mai frecvent), în funcție de rezistența
opusă la mobilizările pasive. Copiii cu PCI pot prezenta, în
primă perioadă,hipotonie, urmată de instalarea
hipertoniei; cu cât perioada de hipotonie este mai
îndelungată, cu atât va fi mai gravă hipertonia instalată
ulterior. În general, spasticitateadevinemanifestă în
jurulvârstei de 6 luni-1 an.La acești copii se observă, de
asemenea,imposibilitatea de târâresautârâre asimetrică.
4.Folosireapreferențială a uneiadintremâini,
cuneutilizareacelei contralaterale, semnobservat în primul
an de viață= “red flag” pentru o posibilă hemiplegie.
5. Anormalități în activitatea reflexă:
-reflexe osteotendinoase exagerate, vii, indicând prezența
unei leziuni de NMC sau, viceversa, reflexe slabe.
-persistența reflexelor primitive: Moro, reflexele tonice
asimetrice si simetrice ale gâtului, palmar grasp
reflex,reflexul Landau,reflexele tonice labirintice etc.
-reflexe posturale și de apărare deficitare sau chiar
absente.
6. Lipsa coordonării mișcărilor, în special distal: atetoză,
coree, coreoatetoză, distonie. [4,9]
Aspectul cel mai grav al PCI este pierderea controlului
neuromuscular, care se manifestă precoce, prin dificultăți
de supt, protruzia limbii in afară și adoptarea posturilor
anormale. Este necesară evaluarea fiecărei articulații in
parte pentru depistarea eventualelor posturi vicioase,
astfel:
-șold: flexia exagerată, adducția si anteversia femurală
constituie pattern-ul predominant.În cadrul PCI spastice, se
observă “mersul forfecat” [10]

Figura 1: Mers forfecat[11]


-genunchi: se observă genu-flexum, cu deformare în valg,
respectiv hiperextensie a genunchiului, cu deformare in var
-picior: picior equin in var/valg, cu mers digitiform, precum
si talus valgus/var, deformări comune în PCI.
La nivelul MS, predomină mișcările de flexie a degetelor
și a pumnului, flexia cotului cu pronația antebrațului și
abducția umerilor.
La nivelul coloanei vertebrale, se poate instala cu timpul
cifoza sau, mult mai frecvent, scolioza, care in cazurile
foarte severe poate limita funcția respiratorie.[9,10]

B)MANIFESTĂRI CLINICE ASOCIATE


Paraliziile cerebrale sunt frecvent însoțite de tulburări
asociate deficiențelor motorii. Printre acestea se numără:
1.Epilepsia: este prezentă la circa 1/3 dintre copiii cu PCI.
Crizele convulsive sunt, cel mai frecvent, parțiale,de focar
și se manifestă ca și “spasme infantile”.Prognosticul este
mai bun atunci când nivelul cognitiv este normal. [12]
2.Retardul mental: este prezent la circa 30-60% dintre
pacienții cu PC. Există o corelație între gravitatea deficitului
motor și gravitatea retardului cognitiv. La copiii cu
tetrapareză spastică, retardul mental este mai grav decât
acela identificat la copiii cu hemiplegie. De asemenea,
lateralitatea hemiplegiei influențează tipul de deficit
cognitiv. De exemplu, afectarea emisferei drepte va
determina apariția tulburărilor de limbaj. [13]
3.Deficiențele senzoriale: interesează frecvent sistemul
analizatorul vizual și pe cel auditiv.
În ceea ce privește simțul vizual, pot fi prezente tulburări
de acuitate sau de dinamică optică.
Hipoacuzia este, în general,tipică paraliziilor cerebrale
cauzate de infecții prenatale(toxoplasmoză, rubeolă,
cytomegalovirus, herpes) sau se poate întâlni la copiii
născuți prematur sau expuși la medicamente ototoxice.
[14]
4.Tulburări de limbaj: Copiii cu PCI pot prezenta dificultăți
în articularea cuvintelor(dizartrie), cu un limbaj deficitar,
greu de înțeles,apărut tardiv.
5.Tulburări comportamentale: sunt frecvente, fiind
reprezentate de emotivitate excesivă, hiperactivitate și
deficit de atenție, dificultăți de învățare.
6.Manifestări gastointestinale: Foarte frecvent la acești
copii, sunt afectate funcțiile de masticație și deglutiție, ca
urmare a controlului oromotor deficitar, putându-se
ajunge în unele cazuri la instalarea malnutriției. Comun
este și RGE, care poate provoca vomă și, mult mai grav,
pneumonie de aspirație. De asemenea, sialoreea este un
simptom frecvent la copiii cu PCI, precum și constipația și
cariile dentare. [7,14]

II.2. Clasificare
Clasificarea PCI se face după mai multe criterii.
A) Clasificarea în funcție de tiparul tonusului după
American Academy for Cerebral Palsy evidențiază 7
categorii fundamentale:
•Forma spastică: cauzată de alterarea căilor piramidale,
este caracterizată de hipertonie, în special la nivelul
flexorilor MS și extensorilor MI, ce împiedică mobilitatea
voluntară.Este forma cea mai frecventă de PCI;
•Formadiskinetică:cauzată de alterarea căilor
extrapiramidale, este caracterizată de creșterea mobilității
involuntare(atetoză, coree,coreoatetoză), ce se alternează
cu mișcările voluntare, care devin astfel inadecvate si
ineficiente din lunct de vedere funcțional;
•Forma ataxică: caracterizată de incapacitatea de
coordonare a mișcărilor, alterarea echilibrului și tremor, ce
îngreunează mobilitatea voluntară și, în special, locomoția;
•Forma atonică: foarte rară,caracterizată de reducerea
drastică a tonusului muscular;
•Forma rigidă: caracterizată de hipertonia musculară
plastică de tip extrapiramidal;
•Forma tremblantă: de asemenea foarte rară,
caracterizată de tremor fin în special la nivelul mâinilor;
•Forma mixtă: diferite combinații între simptomele
formelor precedente. [9,15]
B)Clasificarea în funcție de distribuția topografică a
deficitului motor:
•monoplegie/monopareză: deficit motor la un singur
membru;
•hemiplegie/hemipareză: deficit motor al unui hemicorp,
MS fiind mai afectat decat MI;
•diplegie: afectarea MI bilateral, mai mult decat a MS. În
unele cazuri, pot fi afectate doar MI;
•tetraplegie/tetrapareză: deficit motor la toate cele 4
membre, trunchi și viscere. [16]
Figura 2: Tipuri de PCI în funcție de formă/topografie [17]

C)Clasificarea funcțională GMFCS:


Gross Motor Function Clasaification System este o scală cu
5 niveluri și 4 categorii de vârstă, ce divide cazurile pe baza
capacității motorii grosiere, astfel:
•Nivelul 1: merge fără restricții, limitări ale abilităților
avansate;
•Nivelul 2: merge fără dispozitive, limitări ale mersului în
afara casei;
•Nivelul 3: merge cu ajutorul dispozitivelor, limitări ale
mersului în afara casei;
•Nivelul 4: mobilizare limitată, mobilizare motorizată în
afara casei;
•Nivelul 5: automobilizare foarte limitată, chiar și cu
ajutorul tehnologiei asistive. [14,16]

Figura 3: Clasificare GMFCS[18]

II.3.Diagnostic
Diagnosticul de PCI se bazează,de obicei,pe anamneză și pe
tabloul clinic al copilului.Nu există analize specifice, fiind
folosite analize de laborator pentru excluderea altor
maladii( nivel de lactat,piruvat,amoniac,analize
cromozomiale etc.). [19]
A)Anamneza: Obținerea unui istoric amănunțit al nașterii și
al dezvoltării este importantă în înțelegerea
etiologiei,determinarea problemelor medicale derivate,a
gradului de funcționalitate și crearea unui plan de
tratament adecvat.
B)Constatările clinice: Diagnosticul de PCI necesită
prezența unei anormalități motorii(anormalități de tonus,
reflexe,postură și performanță motorie). Alte semne
predictive sunt: plânsul și suptul slab,
iritabilitatea,letargia,persistența reflexelor arhaice,semne
de NMC.
C)Analize imagistice:
-ecografie craniană: pentru evidențierea anomaliilor
structurale și pentru dovedirea existenței hemoragiei sau
leziunilor hipoxico-ischemice;
-TC cerebrală: este foarte utilă,putând evidenția
malformații congenitale, HIC, LPV etc;
-RMN craniana: este principalul examen diagnostic,putând
evidenția mai clar decât precedentele metode unele
structuri și anomalii ale cortexului și ale substanței albe
cerebrale;
-EEG: importantă în diagnosticarea afecțiunilor convulsive;
-EMG și conducere nervoasă:este utilă atunci când se
suspectează o afecțiune musculară sau nervoasă. [15,7]
II.4. Prognostic
Morbiditatea și mortalitatea sunt influențate de tipul de
PCI instalat și de eventualele complicații apărute în timp, în
special afecțiunile respiratorii și gastrointestinale.
Un studiu recenta demonstrat că la acești copii,capacitatea
de a adopta poziția șezand înaintea vârstei de 2 ani este un
semn bun, însemnând că au șanse mari ca în viitor să
meargă.
Dispariția activității reflexe arhaice înainte de 18-24 de
luni este un factor ce diferențiază copiii cu PCI ce vor fi
capabili să meargă de aceia care nu vor avea această
posibilitate.
Pacienții cu forme grave de PCI pot avea o speranță de
viață foarte redusă, dar cu toate acestea, calitatea vieții lor
poate fi ameliorată în mod notabil prin alegerea celor mai
bune terapii.
Pacienții cu forme ușoare de PCI au, în schimb, o speranță
de viață apropiată de cea a populației generale. [19,20]
II.5. Complicații
Complicațiile verificate la copiii cu PCI pot interesa mai
multe sisteme. Cele mai importante sunt:
•gastrointestinale:
-malnutriție
-RGE și pneumonie de aspirație asociată cu RGE
-constipație
-sialoree
-carii dentare
•respiratorii:
-creșterea riscului de pneumonie prin aspirație
-boli pulmonare cronice,displazie bronhopulmonară
-bronșiolite
-astm
•neurologice si senzoriale:
-epilepsie
-hipoacuzie
-strabism și anomalii ale câmpului vizual determinate de
leziunile cerebrale
•cognitive/psihologice/comportamentale:
-retard mental
-sindrom de hiperactivitate si deficit de atenție
-dificultăți de învățare
-depresie, anxietate, afectarea autostimei
-dificultăți de integrare senzorială
-autism [21]

CAPITOLUL III
Tratament
Managementulîngrijirii copilului cu PCI trebuie să fie
personalizat în funcție de tabloul clinic și necesită
intervenție multidisciplinară.
III.1. Tratament medicamentos
1)Blocante neuromusculare, Toxina Botulinică
•AbobotulinumtoxinA (Dysport): pentru tratarea
spasticității la nivelul MI la copiii între 2-17 ani
•OnabotulinumtoxinA (BOTOX): pentru tratarea
contracturilor severe.
Toxina botulinică este tratamentul de elecție pentru
spasticitatea localizată sau segmentară de la nivelul MS sau
MI, dar, cu toate acestea,există incertitudini în ceea ce
privește ameliorarea funcțională.
2)Miorelaxante
•Baclofen(Lioresal): administrat oral sau intratecal(mult
mai eficient)
•Dantrolene(Dantrium)
3)Benzodiazepine
•Diazepam(Valium): trebuie folosit în mod limitat din
cauza efectelor adverse(dependență,agravarea disfagiei)
4)Agenți anticolinergici
•Trihexifenidil: reduce incidența și gravitatea
akineziei,rigidității,tremorului, dar și sialoreea
5)Agenți dopaminergici
•Levodopa/Carbidopa(Sinemet): ameliorează funcția
motorie
6)Medicație anticonvulsivantă
•Levetiracetam(Keppra): folosit în convulsii parțiale și
convulsii mioclonice
•Acid Valproic(Depakote)
•Fenobarbital
7)Agoniști alpha2-adrenergici
•Tizanidina(Zanaflex): miorelaxant central eficace în
spasticitatea generalizată. [22,23]
III.2. Tratament recuperator
Fiziokinetoterapia joacă un rol fundamental înameliorarea
calității vieții copilului cu PCI.
1.Tehnici de relaxare: pentru copilul mic, spastic, la care
reflexele tonico-cervicale persistă,poziția capului și a
corpului este deosebit de importantă.
Copilul cu PCI are tendință la ghemuire,iar prin relaxare se
încearcă obținerea extensiei extremităților. Este
suficient,deci,să provocăm acest reflex pentru ca prin
extensia membrelor și trunchiului să imprimăm o postură
reflex-inhibitorie,din care mișcările pasive vor fi facilitate.
Foarte eficientă este și prinderea copilului de
glezne,ridicarea lui cu capul în jos și legănarea sa de câteva
ori. Această manevră diminuează spasmul flexor.[24]
2.Metode de reeducare neuromotorie
Metoda Bobath se bazează pe 2 principii fundamentale:
-inhibarea activității tonice reflexe,rezultând reducerea și
reglarea tonusului muscular
-facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și
echilibru în secvența de dezvoltare adecvată.
Inhibarea activității tonice reflexe are loc prin găsirea
pentru copil a unor poziții reflex-inhibitorii,poziții în care
fluxul vicios al impulsurilor nervoase este blocat;acestea
sunt,de obicei,opuse posturii obișnuite a copilului.
Facilitarea presupune tehnici ce au ca răspuns mișcări
specifice din partea copilului,controlat într-o postură
reflex-inhibitorie. Aceste mișcări de răspuns sunt apoi ferm
stabilite prin repetiție. De exemplu,se vor stimula reacțiile
de echilibru în diferite poziții(de la “poziția de păpușă” la
șezând și ortostatism) prin aplicarea de mici și scurte
presiuni antero-posterior/dreapta-stânga; acestea vor fi
antrenate până la obținerea mersului în echilibru.
În reeducarea copilului,se va ține cont de conceptul de
patterning; acesta presupune că evoluția tipică a copilului
urmează o secvență cronologică bine definită și
predeterminată, iar recuperarea se va face după această
secvență. [25]
Metoda Vojta are la bază rolul pe care îl au primele mișcări
din evoluția neuromotorie: rostogolirea și târârea. Aceste
mișcări pot fi facilitate prin excitarea unor “puncte-cheie”
principale sau secundare localizate la nivelul MS sau MI. Se
lucrează cu copilul în DV, se acționează asupra acestor
“puncte”,impulsionând mișcările de rostogolire și târâre.
[26]
LeMetayer este o metodă de relaxare a MS afectate. În
cadrul acestei metode,se duce umărul în adducție și RI,cu
cotul în extensie. În acest moment, se face pronația și
flexia pumnului, cu extensia degetelor. Urmează apoi
extensia pumnului,cu extensia degetelor și policelui și
supinație,iar brațul este dus în abducție,menținând
extensia mâinii.[23]
3.Tehnici de FNP: Metoda Kabat
Procedeele de facilitare folosite în reeducarea
neuromotorie sunt: rezistența maximă; întinderea
mușchiului; schemele globale de mișcare; reflexoterapia.
Componentele principale ale schemei de mișcare sunt:
flexia/extensia, abducția/adducția, RI/RE. Schemele de
mișcare au componente specifice și se execută sub forma
schemelor de bază, cu cotul și genunchiul menținute în
extensie sau în variante: cu flexia sau extensia cotului,
respectiv a genunchiului. Poziția pacientului în ambele
diagonale, atât pentru MS, cât și pentru MI este cea de DD.
[4]
Terapia fizicală: cea mai importantă este Stimularea
Electrică Neuromusculară, care îmbunătățește forța
musculară și funcția motorie a musculaturii hipotrofice sau
paralizate.
Tratamentul ortopedic: în majoritatea cazurilor, ortezele
sunt de real ajutor pentru prevenirea/ameliorarea
posturilor vicioase sau în tratarea complicațiilor precum
LCȘ sau scolioza.
Alte indicații: coxa valga, genu flexum(KAFO), picior equin,
talus valgus (ghete ortopedice/ AFO). [24]
Figura 4: Tipuri de orteze la copiii cu PC[27,28]

III.3. Alternative terapeutice


Terapia cu celule stem: este un tratament inovativ pentru
copiii cu PCI, ce constă în injectarea de celule staminale
capabile să repare celulele cerebrale lezionate și să creeze
noi celule nervoase. Tratamentul este mai eficient la copiii
mai mici. Copiii tratați cu această metodă au demonstrat
numeroase îmbunătățiri în ceea ce privește:
spasticitatea,ROT,
limbaj,locomoție,echilibru,coordonare,deglutiție,sialoree.
[9]
Terapii neurochirurgicale și de chirurgie ortopedică
Implantarea pompei de Baclofen intratecal
Implantarea intratecală a unei pompe deBaclofen pentru
tratarea spasticității și/sau distoniei este foarte utilă la
pacienții cu PCI. Pompa de Baclofen este foarte eficientă în
reducerea spasticității MI și trunchiului,MS și reducerea
tulburărilor de limbaj.
Baclofenul intratecal asigură o mai mare inhibare
presinaptică locală a aferențelor senzoriale, având mai
puține efecte adverse comparativ cu Baclofenul oral.[29]
Figura 5: Pompa de Baclofen intratecal[30]
Rizotomia Dorsală Selectivă(RDS)
Este o terapie neurochirurgicală eficacepentru reducerea
spasticității.Această procedură presupune laminectomia
și,deci,ablația chirurgicală a 70-90% dintre rădăcinile
nervoase dorsale (senzoriale). Prin secționarea fibrelor
senzoriale, RDS reduce spasticitatea, diminuând activarea
reflexă a motoneuronilor.
Analiza mersului a arătat o amplitudine crescută a
mișcărilor de la nivelul genunchiului și șoldului,cu creșterea
consecutivă a lungimii pasului în urma RDS.
Pacienții sunt atent secționați pentru această procedură
deoarece slăbiciunea produsă prin scăderea spasticității
poate reduce nivelul de independență funcțională.[16]

Figura 6: Rizotomie Dorsală selectivă[31]


Ganglionii bazali stereotaxici
Deși informațiile referitoare la această procedură sunt
puține,chirurgia stereotaxică a ganglionilor bazali poate
ameliora simptome precum rigiditatea, coreo-atetoza și
tremorul.[16]

Intervențiile chirurgicale ortopedice


Scolioza severă și luxația de șold sunt principalele afecțiuni
care necesită intervenție chirurgicală.
Tenotomia sau transpoziția pot reduce dezechilibrele
mușchilor spastici și forțele deformante,iar osteotomia
poate realinia membrele.[23]

Hipoterapia: s-a demonstrat că poate reduce gradul de


dizabilitate la copiii cu PCI prin acțiunea asupra tonusului
muscular,echilibrului,coordonării și controlului postural.

Figura 7:
Hipoterapia
în PCI[32]
Terapia Ocupațională: se bazează pe activitățile
cotidiene(ADL-uri) precum alimentație,
autoîngrijire,îmbrăcare,transferuri.
Obiectivul este acela de a obține un oarecare grad de
independență funcțională pentru copilul cu PCI, cu sau fără
ajutorul dispozitivelor ajutătoare.[6]

Figura 8: TO la copiii cu PC[33]


Logopedia: la mulți copii cu PCspastică sau diskinetică
sunt afectate și structuri precum față sau orofaringe,
rezultând disfagie, sialoree și dizartrie. Logopedia poate fi
un real ajutor în aceste condiții.[6]
Partea speciala

I. Motivația
Faptul că iubirea și sensibilitatea față de copii m-au făcut să aleg această
profesie este cert. Cu timpul, studiind și mai apoi lucrând cu acești copii atât de
dur pedepsiți de soartă, dorința de a-i ajuta s-a amplificat. Putem contribui
notabil la îmbunătățirea calității vieții acestor copii și asta este nemaipomenit.
Sunt conștientă că drumul pe care am ales să-l întreprind este unul lung și
anevoios, însă consider că merită din plin orice sacrificiu.

II. Ipoteza
Se dorește demonstrarea faptului că inițierea cât mai precoce a unui program
țintit de kinetoterapie la copiii afectați de PCI are ca și rezultat ameliorarea
considerabilă a vieții acestora, fiind de bază în managementul terapeutic al lor.

III. Scopul lucrării


PCI este cauza cea mai frecventă de dizabilitate la vârsta pediatrică, fiind
asociată cu importante efecte negative în ceea ce privește viața cotidiană,
integrarea socială, precum și calitatea vieții copiilor afectați, dar și a familiilor
lor.
Prezenta lucrare are ca scop evidențierea importanței kinetoterapiei în viața
copiilor afectați de diverse forme de PCI.
Obiective:
•selectarea pacienților în funcție de criteriile de includere;
•formarea ulterioară a lotului de pacienți;
•alegerea și aplicarea unui program kinetic personalizat la fiecare pacient
inclus în lot;
•solicitarea consimțământului unuia dintre părinții fiecărui copil în vederea
desfașurării prezentului studiu;
•evaluarea și analiza rezultatelor obținute;
•elaborarea concluziilor.
IV. Materiale și metode
Am realizat un studiu observațional descriptiv și intervențional pe un
eșantion de pacienți ai sălii de recuperare din cadrul Facultății de Medicină și
Farmacie din Craiova.
Modalitatea de culegere a datelor a fost de tip retrospectiv, fiind studiați
copii diagnosticați cu PCI prezenți la cabinetul de kinetoterapie în perioada
20/09/2018- 01/07/2019.
Materialul pe baza căruia am întocmit prezenta lucrare este reprezentat de
datele culese prin anamneza clinică și reabilitativă, precum și de observațiile
din timpul ședințelor de KT cu acești copii.
Datele au fost analizate cu ajutorul metodelor statistice descriptive, prin
utilizarea programului Microsoft Word 2007 și Microsoft Excel 2007, datele
obținute fiind reprezentate prin grafice.
Studiul a fost realizat pe un număr de 12 pacienți, prezentați succint în
tabelul următor:
Pacient nr. 1: M 6 ani Tetrapareză spastică
Pacient nr. 2: F 15 ani Tetrapareză spastică
Pacient nr. 3: M 3 ani PCI ataxica
Pacient nr. 4: F 7 ani Diplegie spastică
Pacient nr. 5: F 11 ani Tetrapareză spastică
Pacient nr. 6: M 5 ani Hemipareză spastic dreapta
Pacient nr. 7: M 12 ani Parapareză spastică
Pacient nr. 8: M 14 ani Diplegie spastică
Pacient nr. 9: F 6 ani PCI mixtă
Pacient nr. 10: M 4 ani Parapareză spastică
Pacient nr. 11: M 18 ani Tetrapareză spastică
Pacient nr. 12: F 4 ani PCI diskinetică

Pentru fiecare pacient, au fost verificate și eventual folosite în cercetare


următoarele date clinice/paraclinice:
•sex, greutate la naștere, vârstă gestaționala;
•tip și lateralitate PCI;
•vârstă de dobândire (și eventual pierdere) a locomoției independente;
•pattern neuroradiologic (după modelul indicat de SCPE- Surveillance on
Cerebral Palsy in Europe):
A. Malformații
A1. Neregularități ale proliferării, migrării sau organizării
A2. Alte malformații (ex: HPE, malformație Dandy-Walker, Arnold-Chiari,
agenezie de corp calos etc)
B. Deteriorare în special a substanței albe cerebrale
B1. LPV
B2. Sechele de hemoragie intraventriculară(IVH) sau infarct periventricular
B3. Combinație între LPV și IVH
C: Deteriorare în special a substanței cenușii
C1. Defecte ale ganglionilor bazali/talamus
C2. Leziuni corticale/subcorticale
C3. Infarcte arteriale (ACM sau altele)
D. Afectări multiple (ex: atrofie cerebrală/cerebelară, întârzieri de
mielinizare, hemoragii, leziuni ale trunchiului cerebral,calcificari
E. Pattern normal.

•nivel funcțional al copilului


•întârziere cognitivă și eventual valutarea acesteia
•dificultăți de învățare
•tulburări de comportament
•epilepsie:prezentă/absentă,dacă este controlabilă sau farmacorezistentă
•afectări respiratorii: mai mult de 2 episoade/an de infecții respiratorii
•tipul de tratament reabilitativ aplicat (KT, tehnici pentru
neuropsihomotricitate, logopedie) în funcție de intervalele de vârstă.[10]

V. Program de Recuperare
Abordarea generală în ceea ce privește reabilitarea copilului cu PCI se bazează
pe următoarele 6 concepte:
-intervenție precoce (cât mai devreme posibil);
-intervenție multidisciplinară;
-intervenție intensivă (în primii ani)
-intervenție centrată pe copil;
-intervenție centrată pe familie;
-intervenție centrată pe context (caz).[34]
Reabilitarea are ca și obiectiv promovarea adaptării copilului la propriul mediu
de viață și, nu în ultimul rând, îmbunătățirea pe cât posibil a calității vieții
copilului și a familiei lui.
Includerea directă a familiei în recuperarea copilului este “cheia” pentru
atingerea succesului tratamentului.
Programul reabilitativ trebuie să fie adecvat la fiecare fază de dezvoltare a
copilului și trebuie adaptat caracteristicilor specifice fiecărui caz în parte.Voi
prezenta in continuare cateva exercitii folosite la acesti copii.
Exerciții de stretching : au ca scop pregătirea musculaturii pentru
programul de KT. Se aplică în special pe musculatura cu tendință la
retractură,respectiv: flexorii Ab și supinatorii, flexorii degetelor la MS, iar la MI:
triceps sural,ischiogambieri, fesieri.

Figura 9: Exerciții de stretching [35]

Tehnici de relaxare: sunt așa-numitele “posturi reflex-inhibitorii” din


cadrul conceptului Bobath.
•Ex.1: Eliminarea spasticității în extensie a membrelor inferioare prin
poziționarea capului,trunchiului, MS și șoldurilor în poziție fetală(după Bobath)
[25]

Figura 10: Adoptarea poziției fetale cu scopul relaxării[35]

• Ex.2: Rotația trunchiului între pelvis și centura scapulară inhibă atât tonusul
flexor, cât și pe cel extensor, facilitând funcțiile de întoarcere și ridicare
Figura 11: Exerciții de rotație pelvis-centura scapulară[35]
• Ex.3: Copilul în șezând scurtat,pe scaun sau la marginea patului,spatele
drept, șoldurile și genunchii în flexie de 90 de grade, sprijin cu palmele în
lateral

Figura 12: Postură reflex-inhibitorie- șezând scurtat [35]

• Ex.4: Copilul este poziționat în DV pe mingea Bobath, cu MI în


extensie,abducție și RE, picioarele în extensie,pumnii și degetele în extensie
sprijinite pe sol.
În cadrul terapiei Vojta, un rol deosebit îl joacă rostogolirea și târârea,care
sunt considerate cheia obținerii succeselor ulterioare.[26]
• Ex.5: Târârea(după Vojta): înaintarea MI cu “priză” pe punctul condilului
femural intern.

Figura 13: Exerciții de târâre [35]

Rostogolirea(după Vojta): în rostogolirea din DV,stimularea se face la nivelul


MS pe punctul acromial,iar la MI-flectat-pe condilul femural intern. [26]
Metoda Margaret Rood, prin modelele sale de postură globală și unele
stimulări, facilitează contracția unor mușchi,inhibând spasticitatea
antagoniștilor.[26]
Exemple:-legănarea copilului cu capul în jos, prins de glezne este relaxantă
-stretching neuromuscular(dupa Rood).

Figura 14: Stretching neuromuscular [35]

• Ex.6: Ridicările în șezând din DD se fac prin sprijin pe cot,la început cu


susținerea mâinii controlaterale de către Kt și puțină tracțiune.
Tehnici de echilibru
• Ex.7: Exersarea reacțiilor de echilibru și redresare din poziția șezând, cu
ușoare împingeri antero-posterior și latero-lateral.
• Ex.8: În poziție șezând pe mingea Bobath, se vor efectua balansări și
dezechilibrări pe minge în toate sensurile.

Figura 16: Exerciții de echilibru pe minge [35]

• Ex.9: În poziție șezând pe un rulou, coapsele abduse, se fac balansări stânga-


dreapta.
• Ex.10: Adoptarea posturii “cavalerului servant”, constituind sprijinul pentru
ridicarea în ortostatism.

Figura 17: “Cavalerul servant” [35]


• Ex.11: exerciții pe placa de echilibru, cu sprijin de spalier/bare paralele, unde
se pot promova atât reacțiile de echilibru, cât și extensia genunchilor.

Figura 18: Exerciții pe placa de echilibru [35]


• Ex.12: copilul cu fața spre spalier/bare paralele, pe un scaun, se vor face
ridicări în ortostatism cu sprijin de spalier, cu revenire apoi la poziția inițială.

Figura 19: Ridicări de pe scaun în ortostatism [35]

Tehnici pentru educarea/reeducarea mersului


• Ex.13: deprinderea înaintării în patrupedie mână-genunchi opus, inițial cu
ajutor, apoi independent.

Figura 20: Mers în patrupedie [35]

• Ex.14: mers între bare paralele,cu susținere redusă progresiv din partea Kt.
• Ex.15: Deprinderea mersului alternativ. Priza se face pe bazin și nu de mâini.

Figura 21: Exerciții de mers [35]

Se vor efectua,de asemenea, ședințe de electroterapie pentru musculatura


deficitară a copilului, iar după un timp se va începe intervenția cu exerciții
pentru creșterea forței și rezistenței musculare.

Tehnici de coordonare și propriocepție


• mers pe saltea/jellybean;
• mers pe banca de gimnastică,susținut,eventual pe banca întoarsă
apoi(bârnă), cu suprafață de sprijin redusă;
• mers coordonat pe un fir așezat pe podea;
• urmărirea unui fascicul de lumină laser;
• diferite variante de mers: pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea
laterala/mediala etc

Figura 22: Exerciții de coordonare/propriocepție[35]

Foarte utilizată este de asemenea metoda Puccini-Perfetti. Exercițiile de


reabilitare în această metodă utilizează diferite suporturi/platforme:
-platforme pentru interacțiune tactilă;
-platforme pentru interacțiune kinestezică;
-platforme pentru interacțiune fricțională;
-platforme pentru interacțiune presională.[36]]
VI. Rezultate

1. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de categoria de


vârstă

8%

25% 42% Vârstă 4-6 ani


Vârstă 7-12 ani
Vârstă 13-18 ani
Vârstă 0-3 ani

25%

Fig.23: Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de


categoria de vârstă

Am împărțit eșationul de pacienți în 4 grupe de vârstă, după cum urmează:


- Grupă de vârstă 0-3 ani : 1 pacient (8.33%)
- Grupă de vârstă 4-6 ani : 5 pacienți (41.66%)
- Grupă de vârstă 7-12 ani : 3 pacienți(24.99%)
- Grupă de vârstă 13-18 ani : 3 pacienți(24.99%)
2. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de sex:

Sex feminin Sex masculin

42%

58%

Fig 24.Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de sex

Din lotul nostru de 12 pacienți, 7 dintre ei sunt de sex masculin, iar 5 de


sex feminin.
3. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de factorul
maturitate-prematuritate la naștere

42%

Complicații
Nașteri normale
58%

Fig25. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de


factorul maturitate-prematuritate la naștere

Din analiza acestui factor asupra lotului de pacienți rezultă că 7/12 copii
diagnosticați ulterior cu PC (adică un procent de 58,33%) au prezentat
diferite complicații prenatale sau perinatale, fie de natură hipoxică, fie
diverse malformații congenitale.
La numai 5/12 copii (un procent de 41,66%), nașterea a decurs in mod
normal.
4. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de tipologia de PC

Formă mixtă
8%

Formă diskinetică
8%

Formă ataxică
8%

Formă spastică
76%

Fig26. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de tipologia de


PC

În urma culegerii datelor anamnestice și în urma evaluării noastre în sala de


recuperare, a reieșit că 9 dintre cei 12 pacienți (un procent de 75%) prezintă
forma spastică (cu diferite variante: tetrapareză, hemipareză, dipareză,
parapareză), 1 pacient (8.33%) prezintă forma ataxică, 1 pacient forma
diskinetică și 1 pacient prezintă forma mixtă.
5. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de
prezența/absența epilepsiei asociate

Fară crize convulsive Epilepsie Sindrom West

16%

42%

42%

Fig 27.Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de


prezența/absența epilepsiei asociate

Dintre cei 12 pacienți incluși în lot, 7 au in istoricul medical crize convulsive.


Dintre aceștia, 5 copii (42%) sunt diagnosticați cu epilepsie și 2 (16%) sunt
diagnosticați cu sindrom West.
6. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de
prezența/absența deficitului cognitiv

33%

Deficiențe cognitive

Capacități cognitive normale

67%

Fig 28. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de


prezența/absența deficitului cognitiv

În urma studiului efectuat, a reieșit că 4 copii din 12 (în procente 33,33%)


prezintă un anumit grad de deficit cognitiv, de la ușor până la sever, în timp
ce 8 copii (66,66%) au capacități cognitive normale.
7. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de inițierea
precoce/tardivă a kinetoterapiei

25%

Copii a caror terapie a început


de la o vârstă fragedă
Copii care au început terapia
tardiv sau a fost aplicată
necorespunzător.

75%

Fig 29. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de inițierea


precoce/tardivă a kinetoterapiei

În urma analizei lotului, s-a ajuns la concluzia că 9/12 copii (75%) au început
la o vârstă foarte fragedă kinetoterapia, în stadiul de sugar, așa cum le-a
fost recomandat de către medicul neurolog. Un număr de 3/12 copii (25%)
însă, au inceput terapia tardiv sau a fost aplicată necorespunzător.

8. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de aplicarea


terapiei Vojta exclusiv/ în combinație cu Bobath și alte metode
33%

Metoda Vojta
Metode combintate

67%

Fig 30. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de aplicarea


terapiei Vojta exclusiv/ în combinație cu Bobath și alte metode
Din studiul efectuat reiese că la 4/12 copii (adică un procent de 33,33% din
total) a fost aplicată terapia prin metoda Vojta exclusiv, fără obținerea
rezultatelor scontate, în timp ce 8 din cei 12 (66,66%) au început de la o
vârstă fragedă terapia prin metode combinate (Vojta+ Bobath în special, și
eventual LeMetayer, Perfetti, Kabat etc).
9. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de
comportamentul copilului după întreruperea temporară a KT

Pacienți la care s-au observat


mici modificări după o perioadă
de pauză de la kinetoterapie

100%

Fig 31.Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de


comportamentul copilului după întreruperea temporară a KT

La fiecare dintre cei 12 pacienți s-au observat mici modificări după o


perioadă de pauză de la kinetoterapie (câteva zile sau mai mult) – nu doar
stagnări, ci în unele cazuri efectuarea cu dificultate a schemelor motorii
dobândite precedent întreruperii terapiei.
10. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de
capacitatea/incapacitatea achiziției deambulației

33%

Pacienți al căror mers este posibil


independest sau susținut prin
mijloace paliative
Pacienți incapabili să meargă

67%

Fig.32.Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de


capacitatea/incapacitatea achiziției deambulației

În urma analizei efectuate asupra lotului, s-a constatat că la un număr de 8


din cei 12 pacienți cu PC (un procent de 66,66%) mersul este posibil,
independent sau susținut prin diferite mijloace paliative, în timp ce 4/12
pacienți (33,33%) sunt momentan incapabili să meargă (dintre aceștia cei 2
copii cu sindrom West, copilul cu PCI mixtă și un caz de parapareză
spastică).

11. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de


rezultatele obținute în urma terapiei cu Oxigen Hiperbar
Pacienți care au prezentat ameliorări
ale simptomatologiei în urma terapiei
50% 50% cu O2 hiperbar.
Pacienți care nu au experimentat
terapia la momentul studiului

Fig.33.Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de


rezultatele obținute în urma terapiei cu Oxigen Hiperbar

Studiul efectuat a evidențiat faptul că 6 din cei 12 pacienți (un procent de


50%) au prezentat ameliorări ale simptomatologiei în urma terapiei cu O2
hiperbar. Restul de 6 pacienți nu au experimentat această terapie până la
momentul studiului.

12. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de evoluția în


urma tratamentului reabilitativ
16%

Evoluție optimă
Evoluție nefavorabilă

84%

Fig.34.Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de evoluția


în urma tratamentului reabilitativ
În urma aplicării tratamentului prin KT, 10 din cei 12 pacienți incluși în lot
(83,33%) au prezentat o evoluție bună sau foarte bună.
2 dintre pacienți, însă, (adică 16,66%), unul cu sindrom West iar celălalt cu o
infecție respiratorie foarte severă au prezentat recăderi pe perioada
cercetării, adică “pași înapoi” în ceea ce privește achizițiile dobândite prin
kinetoterapie. În primul caz a fost nevoie de reluarea aproximativ de la 0 a
tratamentului, în urma unor pierderi majore în ceea ce privește schemele
motrice.
VII. Discuții
În urma cercetării datelor referitoare la lotul nostru de pacienți, am ajuns la
următoarele rezultate:
• o mare parte din pacienții cu PC au avut parte de o naștere laborioasă, de
multe ori anticipată
• cea mai frecventă formă de PCI a rezultat forma spastică (tetrapareză,
hemipareză, dipareză, parapareză), avem un număr de 9/12 pacienți cu unul
dintre diagnosticele anterior menționate
• incidența epilepsiei crește în cazul copiilor cu PC, avem un procent de peste
58%
• în unele cazuri de PCI poate fi prezent și un anumit grad de deficiență
cognitivă, în special la cei cu tetrapareză spastică
• s-au obținut rezultate mult mai bune la cei care au început KT precoce,
înaintea vârstei de 6 luni, când neuroplasticitatea este mult mai mare
• KT este mult mai eficientă atunci când combină mai multe metode la acești
copii, în mod particular Bobath+ Vojta
• în cazul în care terapia este întreruptă o perioadă, pot apărea contracturi
musculare, poate crește spasticitatea sau pot apărea dificultăți la elaborarea
unor scheme motrice, pot apărea scăderi ale ROM etc
• un procent sub 35% dintre copiii incluși în lot sunt azi incapabili să meargă
• la copiii care au fost supuși terapiei cu O2 hiperbar s-a constatat o
ameliorare a simptomatologiei
• evoluția copiilor care au urmat programul de KT a fost în general una bună
sau foarte bună.

VIII. Concluzii
Datorită numărului restrâns de pacienți diagnosticați cu PCI asupra cărora a
fost efectuat prezentul studiu (doar 12 pacienți), datele nu sunt suficient de
concludente, raportat la rezultatele care ar putea fi obținute prin studii
efectuate asupra unui număr mult mai mare de pacienți.
Cu toate acestea, putem afirma, însă, cu certitudine, că “terapia prin mișcare”
are un rol fundamental în viața acestor copii.
În concluzie, nu putem decât să ne bucurăm de progresele astfel obținute în
ceea ce privește achizițiile motrice și să nu ne pierdem răbdarea și
perseverența în cazul posibilelor regresii motrice.