APLICAREA TEHNICILOR DE FACILITARE NEURO-PROPRIOCEPTIVE N REEDUCAREA MERSULUI LA COPIII CU IMOC

Mdlina Aprofirei, kinetoterapeut, A.C.C.M.A. Betania Bacu Vasile Aprofirei, kinetoterapeut, A.C.C.M.A. Betania Bacu Cuvinte cheie: infirmitate motorie, tehnici de facilitare, reeducarea mersului Abstract The cerebral palsy is a fairly frequent illness, while the patients with this diagnostic is confronting with numerous neuromotor issues attached to damaging cerebral, whose functional consequences have an echo in walk purchase. Physical therapy, applied to children with cerebral palsy, have a numerous procedure, means and specific techniques, who can be include in individual treatment program, but we are very attended to the neurological and proprioceptive techniques, by who we succeed to obtain optimal results in very short time. After our experiment and whole results, we can sustain the fact: the neurological and proprioceptive techniques determinate an capable rehabilitation program for walk in children with cerebral palsy. Introducere Infirmitatea motorie de origine cerebral a devenit n ultimii ani o afeciune destul de frecvent ntlnit, iar pacienii cu acest diagnostic se confrunt cu numeroase probleme neuromotorii legate de daunele cerebrale, ale cror consecine funcionale au rsunet n achiziionarea mersului. n decursul activitii noastre de kinetoterapeui, att la locul de munc n cadrul Asociaiei Betania, ct i la domiciliu, am avut ansa i posibilitatea de a lucra cu copii cu infirmitate motorie cerebral, de la cea mai simpl form, dac putem s o numim aa, respectiv hemipareza, pn la cea mai complex form tetrapareza sau diplegie spastic. n toate aceste cazuri, ne-am propus ca unul dintre obiectivele de lung durat i cel mai important s se adreseze cu desvrire reeducrii mersului, pentru ca ulterior s fie atins un alt obiectiv la fel de important i anume: obinerea unei autonomii personale. Kinetoterapia, aplicat la copiii cu infirmitate motorie de origine cerebral, dispune de numeroase procedee, mijloace i tehnici specifice, care pot fi incluse n programul de tratament individual, ns am acordat o atenie deosebit tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive, cu ajutorul crora am reuit s obinem rezultate optime ntr-un timp relativ scurt. n ultimii ani, un numr tot mai mare de copii sunt victime ale leziunilor cerebrale, de aceea este necesar, poate chiar esenial, mbuntirea posibilitilor de recuperare prin selectarea metodelor cele mai eficace, i ncercarea de a trata pacientul ca pe un tot unitar. Ipotezele cercetrii. n elaborarea acestei lucrri, am ncercat s verificm o serie de ipoteze, care s confirme prin rezultatele obinute efectele produse de tehnicile de facilitare neuro-proprioceptive n reeducarea mersului la copiii cu infirmitate motorie de origine cerebral. Astfel ipotezele cercetrii le-am stabilit a fi urmtoarele: 1. Dac programul de kinetoterapie este ntocmit ct mai precoce, acesta poate duce la obinerea unor rezultate mai bune, n ceea ce privete ctigarea autonomiei de deplasare.

2. Dac utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive va duce la o efienticizare a programului terapeutic, atunci acestea vor fi efectuate la fiecare edint de tratament n ordinea prioritii. 3. Dac kinetoterapia are rol n reeducarea mersului, atunci aceasta trebuie introdus n programul de reabilitare a copiilor cu infirmitate motorie de origine cerebral. Material i metode de explorare-evaluare Locul de desfurare a cercetrii a fost Centrul Delfinul din cadrul Asociaiei Betania (sala de kinetoterapie). Programele de recuperare s-au desfurat n condiii optime, beneficiind de toate aparatele i obiectele necesare pentru conduita terapeutic. Cercetarea de fa am realizat-o pe un eantion de 3 subieci (tabel nr. 1). Tabel nr. 1. Eantionul de subieci Nr. crt. 1. 2. 3. Nume i premume P.M.I C.I.R D.S. Vrst 13 ani 3 ani 11 ani Sex F F F Diagnostic Paralizie cerebral (form triparez spastic) Paralizie crebral (form parapareza spstic) Paralizie cerebral (form parapareza spastic)

Testele de explorare i evaluare s-au adresat mobilitii articulare, forei musculare, spasticitii i mersului. Astfel, evaluarea mobilitii articulare s-a realizat prin bilanul articular, iar pentru fora musculatur s-a utilizat bilanul muscular. Evaluarea spasticitii s-a realizat cu ajutorul scalei Ashwort i Tardieu. a) Scala Ashwort. Pentru a realiza acest test, segmentul de testat este mobilizat n axele normale ale micrii, fr a se specifica viteza de micare. Criteriul scalei Ashwort: se acord puncte de la 0 la 4, n funcie de gradul spasticitii: 0 - tonus normal; 1 - uoar cretere a tonusului cu apariia unui spasm cnd segmentul este mobilizat; 2 - cretere marcat a tonusului; 3 - cretere considerabil a tonusului; 4 - segmentul este rigid. b) Scala Tardieu. Acest test este realizat din poziia decubit dorsal. Spasticitatea se msoar la trei valori diferite (V1, V2, V3). Reacia este nregistrat la fiecare dintre cele trei valori. Se noteaz cu x/y, unde x reprezint una dintre valorile scalei 0-5, iar y reprezint gradul unghiului unde apare spasticitatea muscular. Vitezele folosite pentru evaluarea spasticitii (valorile lui y): V1 - micarea se realizeaz lent; V2 - micarea se realizeaz cu viteza gravitaiei; V3 - micarea se realizeaz rapid. Criteriul scalei Tardieu (valorile lui x): 0 - nu apare spasticitate pe parcursul micrii pasive; 1 - spasticitate uoar pe parcursul micrii pasive; 2 - spasticitate marcat, la un unghi bine precizat; 3 - apare clonus la un unghi bine precizat (durata clonusului este mai mic de 10 secunde);

4 - clonus, cu o durat mai mare de 10 secunde; 5 - articulaia este rigid, nu poate fi mobilizat. Pentru evaluarea mersului am folosit urmtoarele teste: a) Ridic-te i mergi, acesta este un test frecvent utilizat la pacienii afectai neurologic. Acest test se poate cuantifica pe scala 0,1,2,3. 0 - incapabil; 1- realizeaz cu dificultate i ajutor din partea kinetoterapeutului; 2 - realizeaz singur cu dificultate; 3 - realizeaz fr dificultate. Testul const n: pacientul st pe un scaun, i se d comanda s se ridice (fr sprijin), s mearg 6-10 metri, s se ntoarc i s se reaeze pe scaun. Durata acestor aciuni se poate cronometra. b) Testul de mers Tinetti: este o analiz a ctorva componente a mersului, care se poate face la viteza obinuit a pacientului sau/i viteza crescut. La acest test, gradele de apreciere pot fi de la 0 la 1, astfel: 0 - nu realizeaz , 1 - realizeaz. Testul cuprinde: 1. Creterea balansului trunchiului; 2. Capacitatea de a crete viteza mersului; 3. Devierea traseului mersului. c) Scala evalurii mersului este ceva mai complex dect testul de mers Tinetti, deoarece aceasta cuprinde o serie de micri automate din mers ale articulaiilor membrelor inferioare i superioare. Gradele de apreciere ale acestei scale sunt de la 0 la 3, 0 reprezentnd normalitatea, iar 3 aspectul cel mai grav. Scala cuprinde: iniierea pasului, lungimea pasului, simetria pasului, continuitatea pasului, atacul cu calciul, micarea coxofemural n mers, micarea genunchiului n mers, extensia cotului n mers, extensia umrului n mers, abducia umrului n mers, sincronizarea atac calci-bra, naintatea capului n mers, flectarea trunchiului n mers. d) Testul vitezei de confort la copiii cu infirmitate motorie de origine cerebral msoar numrul de metri parcuri de copil ntr-un minut i H.R. (Ritmul cardiac din mers = frecvena cardiac n timpul mersului - frecvena cardiac de repaus/viteza de confort). Este prezentat dup Rose i colaboratorii n tabelul de mai jos (tabel nr. 2). Copil Santos Hemiplegic Diplegic Tabel nr. 2. Testul vitezei de confort Viteza de confort (m/minut) H.R.(bti /minut) 74,8 55,5 45,3 0,41 0,49 1,46

e) Testul urcatul i cobortul scrilor const n: subiectul este pus s urce un anumit numr de trepte, pn cnd apare oboseala sau incapacitatea de a mai urca. n acel moment, testul este oprit i se noteaz numrul de trepte pe care a reuit s le urce. Pentru coborre se procedeaz la fel. Testul se poate realiza cu ajutor din partea kinetoterapeutului sau fr dac este cazul.

Programul de recuperare Conduita terapeutic, n ceea ce privete utilizarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive n reeducarea mersului la copiii cu IMOC, s-a stabilit n urma evalurii i examinrii, att din punct de vedere clinic, ct i din punct de vedere kinetoterapeutic realizat la fiecare subiect. Totodat este necesar s nelegem psihopatologia tulburrilor mersului la copiii cu IMOC, pentru ca programul de reeducare s aib succes. De asemenea, nu trebuie uitat faptul c un ezultat perfect se va obine doar dac va fi combtut spasmul muscular, poziiile deficitare, micrile trucate, respectnd poziiile de lucru: decubit dorsal, decubit ventral, decubit lateral, eznd, patrupedie, pe genunchi, poziia cavaler servant, ortostatism. Este important i necesar ca, atunci cnd n timpul mersului din ortostatism se observ o micare deficitar, aceasta trebuie analizat i combtut, ns nu n ortostatism n timpul mersului, ci n decubit dorsal, ventral sau eznd n funcie de situaie. Astfel, programul de reeducare a mersului a fost structurat pe trei etape i a fost aplicat la copiii cu vrst cuprins ntre 3 i 15 ani. Fiecare etap de tratament cuprinde: obiectivele de tratament i metode, mijloace i tehnici pentru atingerea acestora. Obiectivele de tratament urmrite n programele de reeducare sunt: - combaterea spasticitii; - prevenirea atitudinilor vicioase i a retracturilor; - mbuntirea mobilitii articulare la nivelul membrelor afectate; - creterea stabilitii i echilibrului n diverse poziii; - reeducarea mersului. n cadrul programelor de recuperare concepute n scopul reeducrii mersului, se va ine cont de starea general de sntate a subiectului, de manifestrile clinice i deficitele funcionale, astfel am folosit urmtoarele metode i tehnici: metoda Margaret Rood, metoda Bobath, posturrile, stretching, mobilizarea pasiv, pasivo-activ, activ cu rezisten, tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv. Rolul tehnicilor de facilitare neuro-muscular proprioceptiv a fost foarte important, deoarece au ajutat la diminuarea spasticitii, mbuntirea mobilitii articulare, forei musculare, stabilitii i implicit la mbuntirea calitii mersului. Astfel, tehnicile de facilitare neuro-muscular proprioceptiv folosite n cercetare au fost: - tehnica IL i ILO aplicat n scopul facilitrii musculaturii pe direciile de micare flexieextensie antebra; - tehnica CR aplicat n scopul facilitrii tricepsului brahial; - tehnica CR aplicat n scopul facilitrii micrii de supinaie a antebraului; - tehnica CR aplicat n scopul facilitrii micrii de extensie a pumnului i degetelor; - tehnica RO executat att la nivelul membrului inferior drept, ct i cel stng pentru creterea amplitudini de micare limitat de ischiogambieri; - tehnica IzA aplicat din patrupedie; - tehnica SR executat din patrupedie; - tehnica SR din postura pe genunchi; - tehnica SR aplicat din cavaler servant; - tehnica IzA executat din ortostatism; - tehnica SR aplicat din ortostatism; - tehnica PR aplicat din ortostatism. Exerciiile de mers au fost aplicate peste obstacole, dup ghidaje i la scri. Interpretarea rezultatelor obinute 1. Evoluia i dinamica dup Scala de evaluare a mersului

n graficul nr. 1 este prezentat evoluia aspectelor calitative ale mersului, observndu-se progresia difereniat a parametrilor mersului: - iniierea pasului, simetria pasului, micarea coxofemural n mers, extensia cotului i umrului n mers, abducia umrului n mers, sincronizarea atac clci-bra, flectarea trunchiului n mers prezint aceleai valori la testarea iniial, urmnd ca evoluia acesora s fie observat spre etapa final de evaluare; - valorile nregistrate pentru lungimea pasului i micarea genunchiului n mers au sczut progersiv cu o unitate de la testarea iniial spre cea final; - valorile nregistrate pentru sincronizarea atac clci-bra au prezentat o meninere pe parcursul celor trei etape de evaluare; - o evoluie foarte bun, aproape de normalitate se observ la nivelul parametrilor: continuitatea pasului, naintarea capului n mers, lungimii pasului, micarea genunchiului n mers;
3

initial interm ediar final

initierea pasului

lungimea pasului

simetria pasului

continuitatea pasului

atacul cu calcaiul

extensia cotului in mers

extensia umarului in mers

abductia umarului in mers

sincronizarea atac calca-brat

inaintarea capului in mers

Grafic nr. 1. Dinamica evoluiei conform scalei de evaluare a mersului 2. Testul vitezei de confort comparativ ntre subieci

miscare coxofemurala in mers

miscare genunchiului in mers

flectarea trunchiului in mers

Viteza de confort (m/min)

50 40 30 20 10 0
subiectul nr. 1 subiectul nr. 2 subiectul nr. 3

initial intermediar final

Grafic nr. 2. Evoluia comparativ a subiecilor la testul de vitez n urma programului de reeducare a mersului, se observ la toi subiecii un real progres n ceea ce privete viteza de confort. Creterea vitezei se realizeaz progresiv de la o etap la alta, mbuntindu-se astfel calitatea mersului. Din graficul nr. 2 rezult faptul c, subiectul numrul 1 cu diagnosticul triparez spastic predominant dreapta, are cea mai mare valoare a vitezei de confort, comparativ cu subiectul numrul 3 cu diagnosticul paraparez spastic, care prezint valori mai sczute. Subiectul numrul 2, cu diagnosticul paraparez spastic, prezint valoarea cea mai sczut. 3. Ridic-te i mergi.
3 initial intermediar 2 final

subiectul nr.1

subiectul nr.2

subiectul nr. 3

Grafic nr. 3. Evoluia comparativ a subiecilor la testul ridic-te i fugi Valorile prezentate n graficul nr. 3 arat progresul subiecilor, n ceea ce privete testul Ridic-te i mergi, pe parcursul perioadei de tratament. Astfel, subiectul P.M.I reusete s progreseze de la o valoare de 1 n etapa iniial, fiind capabil s realizeze cu ajutor din partea kinetoterapeutului, la o valoare de 3 (realizeaz fr dificultate) n etapa final a tratamentului. Progresia subieciilor C.I.R. i D.S. se observ abia spre sfritul perioadei de tratament, evolund de la o valoare de 0, respectiv 1, n etapa iniial i intermediar, la o valoare de 1 (realizeaz cu dificultate i ajutor din partea kinetoterapeutului) n cazul subiectului numrul 2, respectiv valoarea 2 (realizeaz singur cu dificultate) n cazul subiectului numrul 3. 4.Testul urcatul i cobortul scrilor.

14 12 10 8 6 4 2 0 subiectul nr.1 subiectul nr.2 subiectul nr.3 initial intermediar final

Grafic nr. 4. Evoluia comparativ a subiecilor la testul urcatul i cobortul scrilor Evoluia subiecilor n ceea ce privete testul urcatul i cobortul scrilor a fost favorabil (grafic nr. 4), astfel n cazul fiecrui subiect se observ progresul realizat de la o etap la alta, evoluia cea mai bun avnd-o subiectul numrul 1, cu diagnosticul triparez spastic predominant dreapta. n urma experimentului desfurat i a prelucrrii rezultatelor obinute, se desprind aspecte care subliniaz faptul c utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-muscular proprioceptive duc la o efienticizare a programului de reeducare a mersului la copiii cu infirmitate motorie cerebral. n cazul tuturor subiecilor se observ un real progres, dac lum n considerare valorile iniiale i cele finale. ns, valorile intermediare variaz i de obicei nu exist un progres constant n etapele de testare intermediare i finale. Valorile obinute variaz n funcie de subiect, la unii observndu-se o mbuntire a mersului n prima parte a perioadei de cercetare, pe cnd la alii aceast mbuntire este remarcat n a doua parte a perioadei de cercetare. Totodat se observ un real progres i n ceea ce privete fora muscular i mobilitatea articular, valorile acestora fiind prezentate n fia individual a fiecrui subiect. O alt observaie este aceea c, subiectul P.M.I are o evoluie mult mai bun pe toat durata cercetrii, comparativ cu subiectul C.I.R., respectiv D.S., datorit precocitii nceperii tratamentului de recuperare, mai exact de la cteva luni de la natere, pe cnd C.I.R a nceput programul de kinetoterapie de la vrsta de 1 an i 5 luni, iar D.S. de la vrsta de aproximativ 3 ani. mbuntirea calitii mersului este datorat i procesului de inhibare a spasticitii, aceasta observndu-se n cazul fiecrui subiect pe parcursul perioadei de cercetare. Concluzii n urma desfurrii acestei lucrri de cercetare, ipotezele de la care am pornit au confirmat faptul c: 1. Pentru obinerea unor rezltate bune i ctigarea ct mai rapid a autonomiei de deplasare, tratamentul kinetoterapeutic trebuie ntocmit ct mai precoce i n permanen adaptat evalurilor efectuate. 2. Utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive crete efienticizarea programului terapeutic, astfel c acestea vor fi efectuate la fiecare edint de tratament n ordinea prioritii. 3. O importan deosebit trebuie acordat continuitii programului de reeducare. ntreruperea acestuia duce la o stagnare, chiar o regresare o posibilitilor de micare, ceea ce determin o prelungire a duratei tratamentului.

4. Kinetoterapia are un rol major n ceea ce privete reeducarea mersului, motiv pentru care aceasta trebuie introdus n programul de reabilitare a copiilor cu infirmitate motorie de origine cerebral.

Bibliografie selectiv 1. Benga, I. (1994) - Introducere n neurologia pediatric, Editura Dacia, Cluj-Napoca 2. Psztai, Z. (2004) - Kinetoterapia n neuropediatrie, Editura Ariona, Oradea 3. Plas, F., Hagron, E. (2001) - Kinetoterapie activ, Editura Polirom, Iai 4. Raveica, G. (2006) - Principii de biomecanic n kinetoterapie - Biomecanica mersului, Editura Pim, Iai 5. Robnescu, N. (2001) - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti 6. Ochean, G. (2006) - Ludoterapia n recuperarea disabilitilor psiho-neuro-motorii ale copiilor, Editura Performantica, Iai 7. Sbenghe, T. (2002) Kinesiologie - tiina micrii, Editura Medical, Bucureti