UNIVERSITATEA AVRAM IANCU SPECIALITATEA EDUCAIE FIZIC I SPORT SECIA KINETOTERAPIE

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC I RECUPERATOR N ARTROZELE MINII PREHENSIUNE, ASOCIAT CU ALTE TERAPII NATURISTE

COORDONATOR: Conf. Univ. Crligelu Viorel

Student Morari Adriana An III Kinetoterapie Gr 31

2006

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC I RECUPERATOR N ARTROZELE MINII PREHENSIUNE, ASOCIAT CU ALTE TERAPII NATURISTE DEFINIIE Artroza reprezint o afeciune degenerativ caracterizate prin alterarea noninflamatorie a cartilagiului si capsulei articulare, cu leziuni hipertrofice ale osului epifizar, ce afecteaz cu preponderent articulatiile supuse la presiuni mari.Etiologia artrozelor nu este suficient cunoscut. Este unanim acceptat c artrozele pot fi secundare unor afectiuni congenitale, metabolice, endocrine sau traumatice sau pot fi primitive, n care procesul degenerativ nu are o cauz cunoscut, ci implicarea mai multor factori de risc cu potential patogen la un individ predispus familial. Factori de risc

Vrsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca prevalent dup 40 de ani, iar dup vrsta de 50 de ani incidenta lor este foarte crescut si ea progreseaz cu fiecare deceniu. Vrsta actioneaz prin mbtrnire, cnd tesutul conjunctiv sufer degenerri importante.

Sexul reprezint un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai expuse mbolnvirii n proportie de trei la unu.

Microtraumatismele repetitive pot s contribuie la procesul degenerativ al cartilajului si capsulei articulare.

Traumatismele majore sunt implicate n geneza artrozei. Astfel, fracturile maleolare duc la artroze ale gleznei.

Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce actioneaz asupra suprafetelor articulare poate fi un factor de risc evitabil sau modificabil.

Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la parchetari, mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei, etc).

Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera cartilajul si constituie premiza pe care se dezvolt ulterior un proces artrozic.

Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si produc modificri fibro-cicatriciale pe care s evolueze artrozele secundare.

Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot favoriza instalare leziunilor de tip artrozic.

Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe anumite segmente si articulatii, prin modificri de static, malformatii congenitale pot constitui factori de risc.

Factorii

metabolici

ce

actioneaz

si

dezorganizeaz

metabolismul articular (diabet zaharat, dislipidemii)

Factorii vasculari ce prin scderea vascularizatiei la nivelul capsulei si cartilagiului favorizeaz aparitia artrozelor (ateroscleroza).

Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei mame cu artroz face boala de dou ori mai frecvent dect cea cu mam sntoas.

Diagnostic clinic A. Simptomatologie Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueaz la miscare si se amelioreaz la repaus si noaptea. Ea este influentat de schimbrile meteorologice si este accentuat dimineata la punerea n miscare a articulatiilor afectate. Disfunctia articular, caracterizat printr-o pierdere a functiei articulare normale, printr-o limitare a unor activitti, adesea consecint a contracturii musculare reflexe. B. Examenul obiectiv poate evidentia: existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasiv sau activ a artculatiei artrozice.

deformarea si mrirea n volum a articulatiei atinse, prin proliferri osteocartilaginoase secundare

prezenta hidrartrozei cu revrsat sinovial fr elemente de inflamatie (cldur, tumefactie, roseat) iar la punctie, lichid de exudatie. C. Evaluarea clinic a unui caz ce prezint una sau mai multe afectri

artrozice se face dup criteriile ARA (American Rheumatic Association) modificate:

ARA I -functie articular normal (lipsa bolii) ARA II -functie articular pstrat, desi exist durerea si mobilitatea n articulatie, poate fi limitat (stadiu incipient)

ARA III -disfunctie articular marcat cu restrictia activittii normale, dar persoana se poate ngriji singur (boal comun; forma medie)

ARA IV -disfunctie articular sever cu imposibilitatea ngrijirii proprii, dependente multiple (boal sever).

D. Examen paraclinic. Radiologic:

ngustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului. formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare. sleroz subcondral (fr osteoporoz periarticular). ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere intraarticulare.

Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia considerat sntoas, iar modificrile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind ngustarea spatiului articular. Examenul de laborator ce evidentiaz procesul inflamator,factorul

reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitoz, fibrinogen, ELFO, ASLO, protein C reactiv, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari. Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele nsotite de hidrartroz contin un lichid sinovial clar, vscos, srac n celule(1500-2000/mm2) cu caracter de revrsat. Formele clinice: dup localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar dup articulatia prins, cele mai frecvente n practic sunt: -articulatiile intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpometacarpien I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale (noduli Bouchard) umr, articulatia temporo-mandibular, cotului, a policelui si metatarso-falangian a halucelui. Dar, poate fi prins n procesul artrozic si articulatia metacarpofalangian a degetului I.

Diagnostic pozitiv: Simptome + modificri obiective + imagine radiologic + lipsa modificrilor biologice. Diagnostic diferential: Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita reumatoid. Caracterul durerii este agravat n artroz de efortul prelungit, iar rigiditatea matinal este de scurt durat sub 15 minute spre deosebire de poliartrita reumatoid, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare nocturn, cu prezenta febrei, asteniei, scdere n greutate, cu dificultate la desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente. Artrita reumatoid afecteaz rar articulatiile interfalangiene distale, iar artroza rar articulatiile interfalangiene proximale. Artroza afecteaz prima articulatie carpo-metacarpian (clinic si radiologic), iar poliartrita reumatoid include deviatia cubital a articulatiilor metacarpofalangiene I-V. Artroza prezint sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpofalangiene iar poliartrita reumatoid(P.R.) prezint sensibilitate la palparea stiloidei cubitale subluxat dorsal. Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominant radio-humeral), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea predominant cubito-humeral). Artroza la nivelul articulatiilor gtului reduce flexia lateral iar P.R. la acelasi nivel limiteaz rotatia.

Tratamentul artrozelor are ca obiective ndeprtarea durerii cresterea mobilittii articulare-oprirea sau ncetinirea procesului degenerativ Tratamentul preventiv implic msuri de lupt mpotriva factorilor de risc (traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburri de static, factori metabolici, endocrini). Sunt recomandate modificarea ncltmintei si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburri de static, etc. Tratamentul curativ: Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere a durerii, dar si de a opri sau ncetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie s fie prelungit, nct s duc la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate eforturi moderate si perioade de repaus. Regimul dietetic e necesar s fie adaptat caloric la necesitti, iar persoanelor cu surplus ponderal sau obeze li se recomand un regim hipocaloric. Pe perioada tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi se recomand un regim hiposodat.Relatia medic de familie-pacient trebuie s aduc bolnavului ncrederea si aderenta la un tratament de lung durat. Comunicarea eficient cu bolnavul trebuie s le ndeprteze panica, teama c vor rmne anchilozati, imobilizati. Tratamentul medicamentos Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient n

combaterea durerii, administrate pe cale general sau topice locale. Toleranta digestiv, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu n ultimul rnd experienta personal a practicianului vor determina alegerea preparatului.

Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandat n doze de 2-4 g/zi dup mese, cu lichid suficient, sub form de preparate tamponate n cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure repetate. Doza maxim: 8 g/zi.

Indometacina - n doze de 75-150 mg/zi, dup mese, cu doze mai sczute 50-100 mg la amendarea durerii.

Fenilbutazon 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar n perioadele de acutizri (7 zile).

Ibuprofenul n doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi) Fenoprofenul n doz de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul n doz de 150-200 mg/zi. n 2-3 doze.

Acid niflunilic - 750 - 1000 mg/zi n 2-3 doze fractionate Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi) Piroxicam - 10-20 mg/zi (doz unic) Tolmetim - 600 mg/zi (1,8 g/zi, doz fractionat) Sulindac - 200-400 mg/zi Tenoxicam : 20 mg/zi doz unic.

TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lips de eficacitate si pentru efectele secundare. TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL - periarticular sau intraarticular este de folos n durerile rebele ce nu cedeaz la tratamentul medicamentos cu AINS sau n reactiile sinoviale:

se administreaz hidrocortizon acetat 1/2-1 fiol (25 mg, intraarticular sau periarticular, n infiltratii la 4-7 zile interval de 3 ori, repetat;

betamethazon 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot, maximum 4 infiltratii/an;

dexametazon; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular.

MEDICATIA MIORELAXANTA cu efect benefic asupra contracturii musculare:

Clorzoxazon 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi); Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi; Tolperisone 150-200 mg/zi.

MEDICATIA CONDROPROTECTOARE - stimuleaz metabolismul cartilagiului:

Rhumalon dj 3x1/zi; Ademetionin, 200 mg/tb., 2x1/zi; Optidaze- enzim cu efect benefic n formele incipiente; inhibitorii de interleukin 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare a condrolizei - gelule de 300mg 2x1/zi timp de 6 luni.

TRATAMENTUL FIZIC:

cldur local umed sau uscat ce combate spasmul muscular si reduce durerea;

mpachetri cu parafin; diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte, razele infrarosii ce combat spasmul muscular;

masajul dup aplicatii calde cu prudent este benefic; exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat;

curele balneare n statiuni cu profil de reumatologie sunt benefice scznd durerile, relaxeaz musculatura si previn hipotrofia muscular.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:

corectarea deviatiilor articulare; osteotomii; ndeprtarea corpilor strini articulari (fragmente de cartilaj, os);

debridarea marilor osteofite; rezectii epifizare (artrodez) cnd durerile sunt foarte mari; artroplastii partiale; artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la vrste naintate.

PATOGENIE Boala apare ca urmare a dezechilibrului ntre solicitarea pe articulatie si posibilitatea de refacere a tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces de pierdere progresiva a matricei intercelulare, ndeosebi proteoglican. Consecutiv, creste rata metabolica a condrocitelor cu cresterea sintezei de ADN. Dezechilibrul celor doua procese n favoarea distructiei marcheaza ireversibilitatea bolii si precipitarea ei. FACTORI FAVORIZANTI GENERALI 1. Vrsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari. 2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica.

3. Factori endocrini - acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei n preajma menopauzei 4. Factori nutritionali si metabolici: asocierea cu obezitatea valori mari ale colesterolului exces de lipide n cartilaj LOCALI Suprancarcarea articulara profesii obezitae Lezarea directa a cartilajului traumatisme infectii (tbc, etc.) reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida) hemartroza ischemia osoasa (osteonecroza aseptica) distrofia osoasa (boala Paget) condrocalcinoza boli endocrine (hipotiroidia, acromegalia, boala Cushing) afectiuni neurologice (tabes) TABLOU CLINIC Pe tot parcursul evolutiei bolii, simptomatologia este dominata de durere, care poate avea cauze multiple: a) modificari ale periostului

b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale d) inflamatia sau ntinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase e) contractura muschilor din vecinatate f) compresiuni ale nervilor adiacenti n stadiul preartrozic durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cednd sau chiar disparnd la mobilizare. Este asa-numita durere de start sau de demaraj. n stadiul artrozic durerea este accentuata de ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, cnd este vorba de articulatiile portante. De regula durerea se accentueaza la modificarile de presiune atmosferica. n stadiul tardiv apar retractiile capsulo- ligamentare si tendinoase care limiteaza miscarea articulara.Durerea apare n apropierea zonei de amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea tendinta de a o evita. Se instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce n ce mai severa. Exacerbarile bruste ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fara o cauza decelabila sau secundar unor traumatisme chiar minore. EXAMEN OBIECTIV Articulatiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin cresterea de volum a extremitatii osoase, dar si prin hidartroza sau ngrosare sinoviala. Datorita deteriorarii suprafetelor articulare, pot apare Limitarea cracmente sau miscarea se poate bloca la un moment dat. Contractura muscilor din vecinatatea articulatiei bolnave este o constatare clinica frecventa. mobilitatii, care apare n stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de statica si mers cu rasunet pe ntreg aparatul locomotor.n formele acutizate (ncalzite) apar semnele locale ale inflamatiei. Starea generala nu este influentata,

cu exceptia rasunetului psihic al durerii. Probele biologice snt n general normale, dar VSH-ul poate creste n formele acutizate. EXAMEN RADIOLOGIC n stadiile incipiente nu se remarca modificari radiologice. Primele semne, necaracteristice, se datoresc subtierii cartilajului articular, determinnd pensarea spatiului articular. Modificarile osoase pot merge de la pensare marginala, osteofit, pna la proliferari exuberante. Tardiv apar scleroza osului subcondral si chisturile. n stadiile foarte avansate spatiul articular este disparut si extremitatile osoase, neregulate, deformate, cu proliferari osteofitice masive, vin n contact direct. Tot acum apar deviatiile axiale si subluxatiile. Pe coloana vertebrala, primul semn radiologic clar este ngustarea spatiului discal. Hiperproductiile osoase de tip osteofitic se dezvolta mai ales anterior. Ele pot duce la formarea de punti osoase, care atunci cnd se ntind de-a lungul ntregii coloane semneaza diagnosticul afectiunii numite hiperostoza anchilozanta senila Forestier. OBIECTIVE DE TRATAMENT 1. Combaterea durerii 2. Mentinerea mobilitatii articulare 3. Mentinerea sau refacerea tonusului muscular 4. Prevenirea deteriorarii n continuare a cartilajului articular 5. Ameliorarea circulatiei locale MIJLOACE DE TRATAMENT 1.TRATAMENT IGIENO-DIETETIC Se recomanda de cte ori este cazul restabilirea echilibrului ponderal, mai ales atunci cnd snt afectate articulatiile portante. Nu se limiteaza activitatea motorie a bolnavilor dect n fazele de acutizare a bolii, dar bolnavul este educat sa evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea

articulatiei n suferinta sau care ngreuneaza circulatia locala. Se recomanda evitarea expunerii la frig si umezeala. 2.TRATAMENT MEDICAMENTOS Durerea se va combate cu antialgice obisnuite de tipul algocalminului, paracetamolului. n fazele de acutizare se vor folosi AINS pna la cedarea fenomenelor inflamatorii. Se pot folosi aspirina, diclofenacul, indometacinul, piroxicamul, etc. per os, intra-rectal, intra- muscular. Snt foarte mult utilizate topicele locale de tipul fenilbutazonei sau indometacinului. AIS se folosesc mai ales n infiltratii locale cu preparate depozit de tipul Diprophosului. Tratamentul cu extracte de cartilaj (Artreparon, etc.) nu si-a dovedit eficienta. 3.TRATAMENT FIZICAL Termoterapia: aplicatii de namol, parafina, infrarosii, unde scurte, bai calde generale - cu efect de favorizare a circulatiei, antiflogistic, analgezic, decontracturant, urmarind eliminarea factorilor iritanti ai sinovialei si stimularea secretiei de lichid sinovial. Masajul: tonifiere musculara si ameliorarea circulatiei periarticulare. Electroterapia: CDD, ultrasunet, curenti interferentiali, curent galvanic - n scop antialgic, decontracturant si hiperemizant. Kinetoterapia: exercitii active si pasive, exerciii rezistive, urmarind mbunatatirea functiei musculare, combaterea redorii articulare, ameliorarea nutritiei cartilajului. Efectele sale sunt cu att mai bune daca se efectueaza si sub forma de hidrokinetoterapie. 4.TRATAMENT BALNEAR Se recomanda 1-2 cure balneare pe an n statiuni cum ar fi: Amara, Pucioasa, Baile Herculane, Baile Felix, Geoagiu, Lacu Sarat, Mangalia, etc. 5.MASURI AUXILIARE corectii ortopedice

 readaptare profesionala reinsertie sociala n continuare ne vom referi la unele din cele mai importante localizari ale procesului degenerativ la nivel articular, fiecare avnd caracteristici distincte, constituindu-se practic ntr-o afectiune de sine statatoare. MNA ARTROZICA ntre articulatiile minii, cel mai des interesate snt interfalangienele distale, cu formarea de osteofite marginale care dau aspectul caracteristic, al nodulilor Heberden. Aparitia lor are loc ntr-un interval mare de timp si poate duce la deformare articulara cu devierea ultimei falange. Aceleasi modificari pot apare si la nivelul interfalangienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard. Prima articulatie carpo- metacarpiana este si ea adesea sediul unei artroze care poate duce n timp la subluxatie a primului metacarpian. Procesul degenerativ la nivelul minii pare sa afecteze mai frecvent femeile dect barbatii, iar evolutia sa este adesea punctata de episoade inflamatorii cu edem local, hiperemie si durere intensa.Aceste cazuri pun uneori mari probleme de diagnostic diferential cu o poliartrita reumatoida seronegativa. n tabelul urmator snt redate cteva din cele mai importante elemente care permit diferentierea celor doua afectiuni. Criterii de diferentiere ntre poliartrita reumatoida si boala artrozica Criteriul Poliartrita reumatoida Boala artrozica Vrsta 35-45 ani peste 50 ani Raport ntre sexe (B:F) 1:3 1:10 Debut, localizare articulatiile mari sau mici, simetric articulatiile mari simetric si

articulatiile mici asimetric Evolutie progresiva ++ + Fenomene inflamatorii primare secundare, posibile Manifestari imunologice ++ Acuze subiective obligatorii facultative Interesari viscerale posibile Simptome generale ++ Sindrom inflamator ++ Evolutie invalidanta ++ Factori de risc

Vrsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca prevalent dup 40 de ani, iar dup vrsta de 50 de ani incidenta lor este foarte crescut si ea progreseaz cu fiecare deceniu. Vrsta actioneaz prin mbtrnire, cnd tesutul conjunctiv sufer degenerri importante. Sexul reprezint un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai expuse mbolnvirii n proportie de trei la unu. Microtraumatismele repetitive pot s contribuie la procesul degenerativ al cartilajului si capsulei articulare. Traumatismele majore sunt implicate n geneza artrozei. Astfel, fracturile maleolare duc la artroze ale gleznei. Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce actioneaz asupra suprafetelor articulare poate fi un factor de risc evitabil sau modificabil. Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la parchetari, mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei, etc). Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera cartilajul si constituie premiza pe care se dezvolt ulterior un proces artrozic.

Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si produc modificri fibro-cicatriciale pe care s evolueze artrozele secundare. Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot favoriza instalare leziunilor de tip artrozic. Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe anumite segmente si articulatii, prin modificri de static, malformatii congenitale pot constitui factori de risc. Factorii metabolici ce actioneaz si dezorganizeaz metabolismul articular (diabet zaharat, dislipidemii) Factorii vasculari ce prin scderea vascularizatiei la nivelul capsulei si cartilagiului favorizeaz aparitia artrozelor (ateroscleroza). Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei mame cu artroz face boala de dou ori mai frecvent dect cea cu mam sntoas.

Diagnostic clinic A. Simptomatologie - Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueaz la miscare si se amelioreaz la repaus si noaptea. Ea este influentat de schimbrile meteorologice si este accentuat dimineata la punerea n miscare a articulatiilor afectate. - Disfunctia articular, caracterizat printr-o pierdere a functiei articulare normale, printr-o limitare a unor activitti, adesea consecint a contracturii musculare reflexe. B. Examenul obiectiv poate evidentia:

existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasiv sau activ a artculatiei artrozice. deformarea si mrirea n volum a articulatiei atinse, prin proliferri osteo-cartilaginoase secundare

prezenta hidrartrozei cu revrsat sinovial fr elemente de inflamatie (cldur, tumefactie, roseat) iar la punctie, lichid de exudatie.

C. Evaluarea clinic a unui caz ce prezint una sau mai multe afectri artrozice se face dup criteriile ARA (American Rheumatic Association) modificate:

ARA I -functie articular normal (lipsa bolii) ARA II -functie articular pstrat, desi exist durerea si mobilitatea n articulatie, poate fi limitat (stadiu incipient) ARA III -disfunctie articular marcat cu restrictia activittii normale, dar persoana se poate ngriji singur (boal comun; forma medie) ARA IV -disfunctie articular sever cu imposibilitatea ngrijirii proprii, dependente multiple (boal sever).

D. Examen paraclinic. Radiologic:

ngustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului. formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare. sleroz subcondral (fr osteoporoz periarticular). ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere intraarticulare.

Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia considerat sntoas, iar modificrile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind ngustarea spatiului articular. Examenul de laborator ce evidentiaz procesul inflamator,factorul reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitoz, fibrinogen, ELFO, ASLO, protein C reactiv, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari. Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele nsotite de hidrartroz contin un

lichid sinovial clar, vscos, srac n celule(1500-2000/mm2) cu caracter de revrsat. Formele clinice: dup localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar dup articulatia prins, cele mai frecvente n practic sunt: -articulatiile intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpometacarpien I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale(noduli Bouchard) umr, articulatia temporo-mandibular, cotului, a policelui si metatarso-falangian a halucelui. Dar, poate fi prins n procesul artrozic si articulatia metacarpofalangian a degetului I. Diagnostic pozitiv: simptome + modificri obiective + imagine radiologic + lipsa modificrilor biologice. Diagnostic diferential: Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita reumatoid. Caracterul durerii este agravat n artroz de efortul prelungit, iar rigiditatea matinal este de scurt durat sub 15 minute spre deosebire de poliartrita reumatoid, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare nocturn, cu prezenta febrei, asteniei, scdere n greutate, cu dificultate la desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente. Artrita reumatoid afecteaz rar articulatiile interfalangiene distale, iar artroza rar articulatiile interfalangiene proximale. Artroza afecteaz prima articulatie carpo-metacarpian (clinic si radiologic), iar poliartrita reumatoid include deviatia cubital a articulatiilor metacarpofalangiene I-V. Artroza prezint sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpofalangiene iar poliartrita reumatoid(P.R.) prezint sensibilitate la palparea stiloidei cubitale subluxat dorsal.

Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominant radio-humeral), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea predominant cubito-humeral). Artroza la nivelul articulatiilor gtului reduce flexia lateral iar P.R. la acelasi nivel limiteaz rotatia. Tratamentul artrozelor Are ca obiective: ndeprtarea durerii-cresterea mobilittii articulare-oprirea sau ncetinirea procesului degenerativ Tratamentul preventiv implic msuri de lupt mpotriva factorilor de risc (traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburri de static, factori metabolici, endocrini). Sunt recamandate modificarea ncltmintei si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburri de static, etc. Tratamentul curativ: Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere a durerii, dar si de a opri sau ncetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie s fie prelungit, nct s duc la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate eforturi moderate si perioade de repaus. Regimul dietetic e necesar s fie adaptat caloric la necesitti, iar persoanelor cu surplus ponderal sau obeze li se recomand un regim hipocaloric. Pe perioada tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi se recomand un regim hiposodat.Relatia medic de familie-pacient trebuie s aduc bolnavului ncrederea si aderenta la un tratament de lung durat. Comunicarea eficient cu bolnavul trebuie s le ndeprteze panica, teama c vor rmne anchilozati, imobilizati. Tratamentul medicamentos Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient n combaterea durerii, administrate pe cale general sau topice locale. Toleranta

digestiv, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu n ultimul rnd experienta personal a practicianului vor determina alegerea preparatului.

Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandat n doze de 2-4 g/zi dup mese, cu lichid suficient, sub form de preparate tamponate n cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure repetate. Doza maxim: 8 g/zi. Indometacina - n doze de 75-150 mg/zi, dup mese, cu doze mai sczute 50-100 mg la amendarea durerii. Fenilbutazon 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar n perioadele de acutizri (7 zile). Ibuprofenul n doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi) Fenoprofenul n doz de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul n doz de 150-200 mg/zi. n 2-3 doze. Acid niflunilic - 750 - 1000 mg/zi n 2-3 doze fractionate Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi) Piroxicam - 10-20 mg/zi (doz unic) Tolmetim - 600 mg/zi (1,8 g/zi, doz fractionat) Sulindac - 200-400 mg/zi Tenoxicam : 20 mg/zi doz unic.

TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lips de eficacitate si pentru efectele secundare. TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL periarticular sau intraarticular este de folos n durerile rebele ce nu cedeaz la tratamentul medicamentos cu AINS sau n reactiile sinoviale:

se administreaz hidrocortizon acetat 1/2-1 fiol (25 mg, intraarticular sau periarticular, n infiltratii la 4-7 zile interval de 3 ori, repetat;

betamethazon 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot, maximum 4 infiltratii/an; dexametazon; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular. cu efect benefic asupra contracturii

MEDICATIA musculare:

MIORELAXANTA

Clorzoxazon 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi); Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi; Tolperisone 150-200 mg/zi. stimuleaz metabolismul

MEDICATIA cartilagiului:

CONDROPROTECTOARE Rhumalon dj 3x1/zi;

Ademetionin, 200 mg/tb., 2x1/zi; Optidaze- enzim cu efect benefic n formele incipiente; inhibitorii de interleukin 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare a condrolizei - gelule de 300mg 2x1/zi timp de 6 luni.

TRATAMENTUL FIZIC:

cldur local umed sau uscat ce combate spasmul muscular si reduce durerea; mpachetri cu parafin; diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte, razele infrarosii ce combat spasmul muscular; masajul dup aplicatii calde cu prudent este benefic; exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat; curele balneare n statiuni cu profil de reumatologie sunt benefice scznd durerile, relaxeaz musculatura si previn hipotrofia muscular.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:

corectarea deviatiilor articulare; osteotomii; ndeprtarea corpilor strini articulari (fragmente de cartilaj, os); debridarea marilor osteofite; rezectii epifizare (artrodez) cnd durerile sunt foarte mari; artroplastii partiale; artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la vrste naintate.

KINETOTERAPIA Baza recuperarii medicale n majoritatea capitolelor de patologie este reprezentata de kinetoterapie. Metodologia folosita n cadrul acesteia contribuie la refacerea functiilor diminuate prin boala, alaturi de celelalte forme ale terapiei: medicamentoase, dietetice, fizicale, balneare. Procentul mare de afectiuni posttraumatice, neurologice, reumatismale a impus n ultimii ani studiul si aplicarea unor noi tehnici de terapie prin miscare. DEFINITIE Kinetoterapia este astazi definita ca un complex de metode care folosesc miscarea n scop terapeutic, urmarind cresterea mobilitatii articulare, cresterea fortei musculare, cresterea rezistentei musculare, mbunatatirea coordonarii miscarilor. n practica se utilizeaza si alti termeni cu sens apropiat de cel de kinetoterapie, cum ar fi kineziterapie, kinetologie, exercitii fizice, sau chiar cultura fizica medicala, aceasta din urma avnd un sens mai larg si necorespunznd n prezent definitiei si continutului terapiei prin miscare. Metodologia kinetoterapiei include n prezent forme diferite de folosire a ene rgiei mecanice: forta mecanica

imprimata de recuperator (kinetoterapeut), forta hidrostatica, scripetoterapia sau mecanoterapia, activitatea motorie a pacientului. Trebuie mentionata de asemenea kinetoterapia posturala, de loc de neglijat n marea majoritate a afectiunilor. OBIECTIVELE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI 1.Relaxarea 2.Corectarea posturii si aliniamentului corpului 3.Cresterea mobilitatii articulare 4.Cresterea fortei musculare 5.Cresterea rezistentei musculare 6.Coordonarea, controlul si echilibrul 7.Antrenarea la efort 8.Reeducarea respiratore 9.Reeducarea sensibilitatii Restrngnd domeniul kinetoterapiei si referindu- ne la recuperarea functiilor afectate prin afectiuni posttraumatice, reumatismale sau neurologice, domeniu n care s-a creeat si dezvoltat de altfel kinetoterapia moderna, obiectivele acesteia ar putea fi astfel sistematizate: recuperarea mobilitatii articulatiilor afectate;
recuperarea fortei de contractie a muschiului hipotrofiat prin imobilizare

(afectiuni posttraumatice, reumatismale inflamatorii sau degenerative) sau neutilizare (afectiuni neurologice dupa reinervare); recuperarea rezistentei musculare, ndeosebi pentru muschii de forta si rezistenta antigravitationala;

 refacerea coordonarii musculare, aceasta referindu-se la miscari cu diferite grade de complexitate, necesare n gestica uzuala si activitatea profesinala a pacientului. Numeroase studii recente abordeaza tematica kinetoterapiei primare, care, alaturi de obiectivele mentionate, are rol deosebit n profilaxia bolilor cardiovasculare, respiratorii si ale aparatului locomotor, n mentinerea si ameliorarea capacitatii de efort a organismului. Pentru cunoasterea, indicarea si aplicarea corecta a tehnicilor de kinetoterapie snt necesare cunostinte de baza din domeniul anatomiei, fiziologiei si fiziopatologiei, ca si o buna colaborare ntre cadrele de specialitate (medic, kinetoterapeut, cadre medii de recuperare si fizioterapie). METODOLOGIA KINETOTERAPIEI Exercitiile folosite n programul de kinetoterapie se bazeaza pe cercetari moderne de anatomie si fiziologie neuro- musculara. Tehnicile si metodele folosite au la baza numeroase studii, cum ar fi cele privind exercitiile de crestere a fortei musculare bazate pe izometrie ale cercetatorilor Hettinger si Mller din 1953, precum si cele privind exercitiile active rezistive de crestere a fortei musculare ale lui De Lorme, Watkins sau McGovern, publicate n deceniile 4 si 5. Indicarea si aplicarea corecta a unor anumite tipuri de miscare n scop recuperator trebuie precedata de testarea articulara si musculara. TESTING ARTICULAR (GONIOMETRIE) Goniometria reprezinta metodologia de apreciere a mobilitatii articulare. Cu ajutorul unui instrument numit goniometru, care are forma unui raportor cu un brat mobil, se apreciaza n grade de arc de cerc unghiurile pe care pot fi deplasate diverse segmente de corp.

Tabelul urmator reda cteva din principalele unghiuri normale de miscare pe diverse articulatii: ARTICULATIA MISCAREA MOBILITATE umar anteductie 1800 retroductie 50-600 abductie 1800 rotatie interna 900 rotatie externa 800 cot si flexie-extensie 150-1600 antebrat supinatie 900 pronatie 900 pumn flexie 900 extensie 800 abductie-adductie 450 sold flexie 120-1500 extensie 30-500 abductie-adductie 60-800 rotatie interna 15-200 rotatie externa 35-400 genunchi flexie-extensie 150 glezna flexie dorsala 400 flexie plantara 700 TESTING MUSCULAR

Tonusul muscular se apreciaza prin notare cu valori de la 0 la 5, n modul urmator: Testing 0: lipsa contractiei musculare vizibile sau palpabile ntr-un muschi. Testing 1: contractia musculara este vizibila sau se poate palpa, dar nu este suficienta pentru a deplasa un segment de corp. Testing 2: contractia musculara poate deplasa un segment de corp daca nu intervine forta gravitationala. Testing 3: contractia musculara poate deplasa un segment de corp si mpotriva fortei gravitationale. Testing 4: contractia musculara poate deplasa un segment de corp mpotriva unei rezistente moderate opuse de examinator. Testing 5: contractia musculara poate deplasa un segment de corp mpotriva unei rezistente pe care ar putea-o nvinge un muschi sanatos. TIPURI DE MISCARE n functie de rezultatele obtinute dupa testingul articular si muscular si tinnd cont de obiectivul recuperarii functionale la bolnavul respectiv, n practica se pot folosi urmatoarele tipuri de exercitii: 1. Miscari active: a) active simple b) active ajutate c) active rezistive 2. Miscari pasive: a) pasive simple sau autopasive b) pasive fortate c) manipulari 3. Posturare

Imobilizarea si posturarea, desi nu utilizeaza contractia musculara si miscarea, reprezinta metode importante n prevenirea pozitiilor vicioase din afectiunile posttraumatice, reumatismale inflamatorii, degenerative si neurologice. Miscarile active simple Este vorba de miscarile executate cu forta proprie a pacientului, urmarind n primul rnd crestereasupletii articulare si relaxarea musculara. Ele pot fi rapide sau lente. Pentru mbunatatirea efectului lor, se pot efectua n apa sau pot fi precedate de diverse proceduri de termoterapie. Miscarile active ajutate Au drept scop cresterea amplitudinii de miscare articulara, ajutorul fiind forta manuala a kinetoterapeutului, forta hidrostatica a apei, un scripete cu contragreutate. Miscarile active rezistive Au ca obiectiv cresterea tonusului muscular, rezistenta fiind cea imprimata de kinetoterapeut sau cea a unor dispozitive (scripete, arcuri, etc.). n cadrul acestui tip de miscari se produce o crestere a consumului de oxigen la nivel muscular, ceea ce conduce si la o solicitare circulatorie pentru aprovizionarea musculaturii cu o cantitate suplimentara de oxigen si substante nutritive necesare contractiei. Secundar, apare o solicitare crescuta a aparatelor cardio-vascular si respirator. Miscarile pasive simple si autopasive Aceste miscari se realizeaza prin intermediul fortei gravitationale sau de catre bolnav, care si deplaseaza segmentul de corp bolnav cu ajutorul unui segment de corp sanatos. Acest tip de miscari nu solicita musculatura n sensul producerii de contracie musculara, avnd ca obiective:
meninerea troficitii tisulare

mentinerea si cresterea mobilitatii articulare

 cresterea supletii tesuturilor periarticulare mentinerea memoriei kinestezice refacerea unor scheme corporale sau spatiale
ameliorarea circulatiei musculare si periarticulare

influentarea pozitiva a psihicului bolnavului Ideal este ca si aceste miscari pasive sa fie precedate de aplicarea unor proceduri de termoterapie (mpachetare cu parafina) sau de electroterapie cu efect antialgic si relaxant muscular (galvanizare, ultrasunet). Hidrokinetoterapia aduce un plus de eficienta acestor exercitii. Miscarile pasive fortate Se efectueaza prin tehnici speciale (tractiune sau ntindere), viznd articulatiile sau tesuturile periarticulare. Fortele folosite depasesc valoarea gravitatiei sau actiunea proprie din partea subiectului, obiectivul lor principal fiind acela de crestere a amplitudinii de miscare la nivelul articulatiei afectate. Manipularile Constituie o forma particulara a metodelor de kinetoterapie pasiva, avnd indicatii precise n ortopedie. Prin manipulari se realizeaza punerea sub tensiune a tesuturilor moi periarticulare si articulare, precum si deplasarea unor componente articulare, fara luxatie. TIPURI DE CONTRACTIE MUSCULARA Kinetoterapia foloseste urmatoarele tipuri de contractii musculare: a) contractii izometrice, la care cresterea tonusului muscular nu determina deplasarea unui segment de corp, deci nu se produce mobilizare articulara;

b) contractii izotonice, la care contractia musculara este urmata de deplasarea unui segment de corp, deci cu mobilizare articulara. Ele produc miscarile active descrise n subcapitolul precedent. Contractiile izotonice pot fi: concentrice: cu scur tarea muschiului; excentrice: cu alungirea muschiului. Numai exercitiile izotonice si izometrice efectuate mpotriva unei rezistente pot duce la cresterea fortei musculare. Exercitiile izometrice rezistive Se bazeaza pe efectuarea de contractii izometrice de scurta durata, aplicate mpotriva unei rezistente, n seturi de 3 pna la 20 de contractii cu durata de 6 secunde fiecare. Se pot efectua si contractii izometrice unice, care si ele au efect de crestere a fortei musculare, dar eficienta lor este mai mica dect a celor repetate. Avantajele exercitiilor izometrice rezistive snt:
nu solicita articulatia, putnd fi efectuate si n cazul imobilizarii n aparat

gipsat sau n afectiunile reumatismale inflamatorii care presupun repaus articular n timpul puseelor de acutizare; rezultatele apar n timp scurt; nu necesita aparatura sau instalatii speciale; eficienta deosebita privind troficitatea si mai ales tonicitatea musculara; Dezavantajele exercitiilor izometrice rezistive snt: solicitare mare circulatorie cu risc la bolnavii cu boli cardio-vasculare; nu pot ameliora mobilitatea articulara; au contributie minima la refacerea sensibilitatii kinestezice. Exercitiile izotonice rezistive (active rezistive)

Folosirea acestui tip de exercitii a fost initiata de De Lorme n 1945. Ele se desfasoara n patru timpi: 1. contractie dinamica concentrica 2. contractie statica 3. revenire cu contractie dinamica excentrica 4. relaxare Rezistenta opusa miscarii n vederea cresterii tonusului muscular se stabileste la procente variabile din rezistenta maxima pe care o poate nvinge muschiul, n functie de tehnica folosita (Oxford, De Lorme-Watkins, McGovern). Astfel, se propun exercitii progresive sau regresive la 25%, 50%, 75%, 100% din rezistenta maxima. Studii comparative privind tehnicile mentionate permit cteva concluzii: a) pentru cresterea rezistentei musculare snt de preferat serii lungi de exercitii cu rezistenta musculara mica; b) pentru cresterea fortei musculare se recomanda seriile scurte de exercitii repetate n procent mare. KINETOTERAPIA DE FACILITARE NEUROMUSCULARA BUCLA GAMA Se stie ca niciodata nu se poate obtine relaxarea tuturor fibrelor musculare. Organismul se afla n permanenta sub controlul unui anumit tonus muscular. Un rol important n mentinerea acestui tonus revine unuia din mecanismele de control medular al contraciei, si anume bucla gama: Traseul buclei gama Motoneuronii gama primesc n permanenta impulsuri de la centrii superiori, care le modeleaza starea de excitabilitate, stare pe care o transmit motoneuronului

alfa. Orice semnal de la centrii supraspinali catre motoneuronul alfa excita simultan si motoneuronul gama, ceea ce face sa se contracte fibrele musculare extrafuzale si intrafuzale. Avnd un prag de excitabilitate scazut, motoneuronii snt n permanenta susceptibili de a primi impulsuri de la toti centrii. Activitatea lor poate fi asemanata cu cea a unui servomecanism, bucla gama avnd astfel un rol facilitator asupra contractie i musculare. Totdeauna o comanda catre un motoneuron alfa va gasi fibra musculara pregatita de excitatia anterioara pe circuitul gama. Tot la nivel medular exista si un mecanism inhibitor, de autofrnare. Acesta a fost descris de Renshow, care a aratat ca imediat ce cilindraxonul motoneuronului alfa a parasit cornul anterior, se desprinde din el o colaterala recurenta care se ntoarce pentru a face sinapsa n cornul anterior cu interneuronul Renshow, al carui axon se termina pe motoneuronul alfa din axonul caruia s-a desprins colaterala. Acest circuit regleaza nivelul de descarcare al motoneuronului alfa, sczndu-l cnd devine prea crescut, limitnd astfel difuziunea anormala a activitatii tonice. Circuitul Renshow nu este influentat de centrii supraspinali sau de bucla gama. Aceste date de fiziologie neuro-musculara capata mare importanta n timpul programelor de recuperare medicala. S-au elaborat tehnici de facilitare neuro -musculara proprioceptiva (FNP) al caror scop este acela de a promova unul sau altul din tipurile de contractie musculara. Dintre metodele de kinetoterapie care folosesc tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva amintim: Metoda Bobath, care se bazeaz pe reaciile de redresare a capului si corpului cu efect facilitator sau inhibitor asupra tonusului muscular; motoneuronul gama din cornul anterior medular, fibrele musculare intrafuzale si receptorii anulospirali din fusul neuromuscular fibrele ia dendritele protoneuronului senzitiv spinal neuron intercalar motoneuron alfa din cornul anterior aferente.

Metoda Kabat, de facilitare a actului motor voluntar prin sumare de stimuli ai sistemului neuro- muscular. Aceasta metoda include segmentul de corp cu deficit motor ntr-o schema de miscare pe diagonala (diagonalele Kabat). TEHNICI DE FACILITARE NEURO-MUSCULARA PROPRIOCEPTIVA Tehnici fnp fundamentale Prizele minilor Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoanele, articulatiile. Comenzile si comunicarea Reprezinta relatia senzoriala ntre kinetoterapeut si pacient. Comenzile ferme, puternice, au o actiune puternica, cele blnde sunt favorabile situaiilor n care micarea produce durere. ntinderea Un muschi va raspunde cu mai multa forta dupa ce a fost ntins (Metoda Kabat se executa din ntindere maxima). Rotatia antreneaza o si mai mare ntindere a muschilor din schema. (stretchreflex) Tractiunea si compresiunea Prima favorizeaza miscarea, a doua stabilitatea. Rezistenta maximala Determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice spre cele slabe. Secventialitatea normala a actiunii musculare n cadrul dezvoltarii motorii, controlul proximal apare naintea celui distal. Dar odata dezvoltat, secventialitatea normala este dinspre distal spre proximal. nceputul oricarei miscari l face rotatia, dupa care intra n miscare grupul distal, apoi cel proximal.

ntarirea iradierea (overflow) influxului de la musculatura puternica la cea slaba. De obicei musculatura proximala este mai puternica. Pe o schema Kabat se aplica rezistenta miscarilor componentelor puternice, permitnd miscarea doar n acel segment cu musculatura slaba, de antrenat. Rezistenta se aplica treptat, pentru a permite o iradiere progresiva, iradierea de la un membru sanatos la cel bolnav, reflexele de baza tonice ale gtului si cele labirintice, reflexele de postura, de echilibru, vizualizarea directa a miscarii, reciprocitatea ntre doua scheme. Schemele pentru gt ntresc trunchiul sau membrele superioare, schemele pentru trunchi sau membre superioare ntaresc gtul, etc. Miscarile de decompensare Au rol de a reduce sau a evita oboseala prin repetitia unei miscari contra rezistenta. Se realizeaza prin alternanta tehnicilor FPN. Tehnici fpn speciale cu caracter general Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere Inversarea lenta reprezinta contractii ritmice ale agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara pauza ntre inversari. Treptat se introduce rezistenta, dar avnd grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si sa se recruteze un numar maxim de motoneuroni. Inversarea lenta cu opunere introduce gradat contractia izometrica la sfrsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea acestei tehnici se bazeaza pe legea inductiei succesive a lui Sherrington: o miscare este facilitata de contractia imediat precedenta a antagonistului ei. Contractiile repetate Se executa numai pe musculatura unei directii de miscare care este slaba Secventialitatea pentru ntarire

Face parte din tehnicile fundamentale. Se poate aplica si pe scheme de miscare simetrice bilaterale. Se bazeaza pe principiul facilitarii musculaturii slabe de catre superimpulsul creat de izometrie. Inversarea agonistica Utilizeaza att contractia concentrica ct si pe cea excentrica pe aceeasi schema de miscare. Tehnici fnp specifice Tehnici pentru promovarea mobilitatii Initierea ritmica Se aplica n hipertonia care limiteaza miscarea sau cnd miscarea nu poate fi initiata. Scopul este obtinerea relaxarii astfel ca miscarea sa se poata face pasiv, apoi treptat activo-pasiv si activ. Sunt foarte importante comenzile verbale: relaxeaza si lasa-ma pe mine sa-l misc, misca odata cu mine. Cnd miscarea activa devine posibila, se vor aplica rezistente progresive. Miscarea activa de relaxare-opunere Se aplica n cazurile cu hipotonii care nu permit miscarea pe o directie. Pe directia musculaturii slabe, n zona de scurtare medie, se executa o conractie izometrica, dupa care se comanda relaxarea brusca si kinetoterapeutul aplica cteva ntinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine la pozitia cea mai scurta. Relaxarea-opunere (hold-relax) Tehnica izometrica, utilizata cnd amplitudinea unei miscari este limitata de contractura sau cnd durerea este cauza limitarii. Relaxarea-contractie Se foloseste n cazul unei mobilitati reduse articulare si este o asociere ntre contractia izometrica si cea izotonica. Stabilizarea ritmica

Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice pe agonisti si antagonisti fara relaxare ntre contractia agonistului si a antagonistului. Este eficienta n limitarile de mobilitate prin durere sau redoare post-gips. Rotatia ritmica Este indicata n hipertoniile cu dificultati de miscare activa. Se bazeaza pe miscare pasiva constnd n rotatii lente ritmice stnga-dreapta n axul segmentului timp de 10 secunde. Tehnici pentru promovarea stabilitatii Contractia izometrica n zona scurtata Se executa contractii izometrice pozitionnd corpul n decubit lateral, la nivel maxim de scurtare a musculaturii extensoare. Rezistenta este data de mna kinetoterapeutului. Izometria alternata Se executa izometrie si pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe pozitia corpului. Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate Se fac exercitii din patrupedie cu deplasarea greutatii corpului pe diagonale, apoi rasuciri, alunecari,etc. Toate miscarile se fac cu rezistenta si izometrie la sfrsitul cursei. Conduc la cresterea stabilitatii proximale a corpului. Nu exista miscari libere partiale sau ale corpului, ci n cadrul corpului fixat n postura. Tehnici pentru promovarea abilitatii n aceasta etapa se urmareste cstigarea abilitatii n afara posturii. Rolul principal l au extremitatile. Cel mai des se foloseste inversarea agonistica. Progresia cu rezistenta Reprezinta opozitia kinetoterapeutului la locomotie. Secventialitatea normala

Urmareste coordonarea miscarilor unei scheme de miscare n care forta musculara este normala. Se ncepe dinspre distal si numai dupa ce segmentele distale pot executa miscarea completa se trece spre proximal. HIDROKINETOTERAPIA n afara factorului termic ce actioneaza asupra organismului prin procedurile de hidrotermoterapie, de importanta majora este factorul mecanic. El este reprezentat de: a) actiunea de mpingere n sus a corpului, conform principiului lui arhimede, duce la diminuarea greutatii proportional cu volumul de apa dislocuit. Efectul este important n apa simpla, devenind major n apa sarata, unde greutatea unui individ poate ajunge la valori foarte mici. Aceasta proprietate a apei este folosita n recuperarea pacientilor cu deficite motorii de diverse etiologii (afectiuni reumatismale, posttraumatice, neurologice). b) presiunea hidrostatica actioneaza mecanic asupra corpului proportional cu cantitatea de apa. Snt influentate regiunile compresibile (cavitatea abdominala, cutia toracica, reteaua venoasa). n acest fel actiunea mecanica va avea efecte asupra circulatiei, respiratiei si metabolismului. c) factorii mecanici adugai procedurilor sunt reprezentai de dusul subacval, valuri artificiale, etc. CAZUISTIC Afectrile reumatice cronice ale minii, deosebit de rspndite la populaia adult i vrstnic, pot reprezenta, rezultatul multiplelor microtraumatisme la care este supus mna n cursul diverselor activiti, care prin forele exercitate la nivelul structurilor articulare i prin rezistenele dezvoltate, altereaz n timp structurile articulare supuse cronic acestor solicitri. Acest capitol de patologie,

deosebit de bogat i interesant prin variatele aspecte clinice pe care le poate prezenta, se afl n atenia mai multor specialiti ortopedie, reumatologie, recuperare medical. Pe parcursul evoluiei acestor afeciuni este compromis prehensiunea, funcie complex specific uman, care a transformat mna ntr-un organ esenial de exprimare a personalitii i de efectuare a majoritii activitilor legate de viaa social i profesional a individului. Compromiterea funcionalitii globale a minii, compromiterea prehensiunii, reprezint un handicap greu de tolerat i de compensat de ctre pacieni. La nceput durerea datorat afectrii degenerative articulare -, la care se poate aduga inflamaia, determin ulterior limitarea mobilitii, scderea forei musculare, compromiterea penselor digitale i digito-palmare, repercutndu-se asupra desfurrii diverselor aciuni. Gestualitatea i funcia creativ a minii au de suferit, bolnavul intrnd n cercul vicios durere-scderea capacitii funcionale-durere, care perpetuat, determin instalarea unui handicap greu de compensat odat cu naintarea n vrst i cu evoluia afeciunii. Studiul nostru i propune s evidenieze importana asocierii terapiei medicale antiinflamatoare cu tratamentul fizical analgetic, n ameliorarea durerii articulare simptom cardinal al afectrii articular-degenerative, i prin aceasta n ameliorarea funcionalitii minii reumatismale. Material i metod Am selecionat un numr de 30 pacieni care s-au prezentat la consult n clinica noastr i n serviciul ambulator de recuperare medical i fizioterapie al Spitalului Clinic Universitar, pentru afectarea dureroas a articulaiilor minii. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 50 i 75 ani (vrsta medie a lotului fiind de 57,3 ani), toi subiecii lotului fiind femei. Pacientele prezentau dureri i/sau inflamaie la nivelul articulaiilor mici ale minii, uni sau bilateral, cu interesare uni, oligo sau pluriarticular la nivelul policelui i/sau a celorlalte degete, n contextul unor rizartroze i/sau poliartroze activate. Diagnosticul s-a bazat pe

datele de laborator, clinice i radiologice, care au exclus etiologia cronic inflamatoare sau secundar altor suferine, conturnd contextul degenerativ al afeciunii. Pentru evaluarea dinamic a pacienilor i cuantificarea eficienei tratamentului aplicat, am folosit urmtorii parametri clinici: durerea spontan i provocat la palpare i la mobilizare, ca i parametrii inflamaia limitarea mobilitii n articulaia /articulaiile afectate fora muscular pe grupele care acioneaz asupra articulaiilor afectate capacitatea de efectuare a penselor digitale i digito-palmare limitarea funcionalitii globale pe baza unui chestionar referitor la Aadar, deoarece parametrul durereeste subiectiv, greu cuantificabil, am fcut apel la parametrii clinici asociai durerii, care depind de ea sau o determin, pentru a putea evalua cantitativ rezultatele obinute. Pe baza notrii fiecrui parametru n funcie de prezen (0), inconstan (1 punct) sau absen (2 puncte) s-a realizat un scor clinic al durerii ntre 0-6 puncte i un scor clinic general ntre 015 puncte. Pe baza scorurilor clinice iniiale, cele 30 de cazuri au putut fi ncadrate de la nceput pe clase de gravitate a afeciunii, astfel: pentru scorul clinic al durerii am considerat de gravitate mare cazurile ncadrate ca punctaj ntre 0-2 puncte, gravitate medie ntre 3-4 puncte i gravitate mic ntre 5-6 puncte, apropiate de normalul reprezentat de punctajul maxim (6 puncte), n cazul absenei semnelor clinice urmrite; pentru scorul clinic general am considerat de gravitate mare cazurile ntre 05 puncte, de gravitate medie ntre 6-10 puncte i de gravitate mic ntre 11asociai durerii i care reprezint elemente ale tabloului clinic, corelate cu aceasta:

desfurarea activitilor cotidiene.

15 puncte, punctaj obinut prin nsumarea notelor obinute de toi parametri clinici urmrii. Pacientele au beneficiat de tratament n dou faze succesive:
n prima etap de dou sptmni, s-a administrat exclusiv tratament medical

constnd din antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac 3tb/zi) i antialgice minore (Paracetamol 2-3 tb/zi) n a doua etap de tratament s-a introdus electroterapie local de tip analgetic, constnd din: bi galvanice 2 sau 4-celulare (curent continuu), I = 8-10 mA (la senzaia de furnictur) la 37C timp de 20 minute cureni diadinamici (cureni de joas frecven) n aplicaie transversal, n formul analgetic: difazat fix (DF) (2+2 minute) + perioad lung (PL) (4+4 minute) (cu schimbarea polaritii) ultrasunete n ap (la 37C), aplicaie local, cu cap ultrasonor mic, 0,6W/cm2 timp de 5 minute. Aceast succesiune de proceduri s-a aplicat zilnic, cinci zile pe sptmn, timp de dou sptmni. Pe baza evoluiei parametrilor clinici urmrii, a celor dou scoruri clinice, coroborate cu starea general a pacientelor, am urmrit eficiena tratamentelor aplicate. Pacientele au fost evaluate la nceputul, la jumtatea i la finalul tratamentului, comparndu-se rezultatele obinute n cele dou faze ale studiului. Rezultate i discuii Se constat c, la nceput, repartiia pe clase de gravitate a durerii a fost: gravitate mare clasa I : 17 cazuri (56,7%) gravitate medie clasa II : 9 cazuri (30%) gravitate mic clasa III : 4 cazuri (13,3%)

Deci se constat de la nceput c pacientele se ncadreaz, n majoritate, n clasa de gravitate mare, la care intensitatea parametrilor clinici a nregistrat cotaia extrem. Dup prima faz terapie medicamentoas, evoluia a fost urmtoarea : gravitate mare clasa I : 11 cazuri (36,7%) gravitate medie clasa II : 12 cazuri (40%)
gravitate mic clasa III : 7 cazuri (23,3%).

Ameliorarea gravitii, dup prima faz de tratament, este semnificativ: scderea reprezentrii clasei de gravitate mare cu 20% se regsete n creterea reprezentrii celorlalte clase, n proporie egal (cte 10%). La finalul celei de-a doua faze, terapie mixt asocierea terapiei fizicale (electroanalgetic), repartiia cazurilor a fost: gravitate mare clasa I : 2 cazuri (6,7%) gravitate medie clasa II : 4 cazuri (13,3%) gravitate mic clasa III : 24 cazuri(80%) (vezi Fig. 1). Deci se constat ameliorarea parametrului pe parcursul ntregului studiu, dar amploarea virajului pozitiv este diferit comparnd cele dou faze. Ponderea cazurilor cu gravitate mare scade de la 56,7% (la nceput) la doar 36,7% dup prima faz de tratament tratamentul medicamentos (scdere de 20%), pentru ca dup a doua faz tratament asociat incluznd tratamentul fizical (electroanalgezie) ameliorarea s fie superioar de la 36,7% la 6,7% (scdere de 30%). Ponderea cazurilor cu gravitate medie are o evoluie deosebit: dup o uoar cretere de 10% (dup prima faz de tratament) se nregistreaz o scdere de la 40 la 13,3%; aceast prim tendin de cretere apare datorit trecerii cazurilor cu gravitate mare spre clasa cu gravitate medie, deci poate fi considerat tot o tendin pozitiv. n orice caz, scderea de 26,7% n cursul fazei a-II a de tratament este semnificativ pentru eficiena tratamentului fizical. Evoluia

ponderii n clasa de gravitate mic este i ea semnificativ : de la 13,3% (la nceput) ponderea crete cu doar 10% - la 23,3% (dup prima faz de tratament), pentru ca dup cea de-a doua faz creterea s fie remarcabil, pn la 80% (cretere de 56,7%). Dup scorul clinic general, evoluia a fost diferit, n funcie de tratamentul aplicat: la nceputul studiului, repartiia cazurilor pe grupe de gravitate clinic a fost: gravitate mare 7 cazuri (23,3%) gravitate medie 14 cazuri (46,7%) gravitate mic 9 cazuri (30%) Dup faza I de tratament exclusiv medical, repartiia pe clase de gravitate clinic s-a ameliorat, astfel: gravitate mare 6 cazuri (20%) gravitate medie 11 cazuri (36,7%) gravitate mic - 13 cazuri (43,3%) Evoluia cea mai important a nregistrat-o clasa de gravitate medie (scderea reprezentrii cu 10%), o dat cu creterea reprezentrii clasei de gravitate mic (13,3%), n vreme ce virajul cazurilor din clasa de gravitate mare a fost nesemnificativ (doar 3,3%), ceea ce evoc disponibilitatea de rspuns terapeutic la medicaie doar pentru cazurile de gravitate mic i medie, la care afectarea prin proces inflamator este nc reversibil, cu consecine structural-funcionale moderate, cu restant funcional neafectat degenerativ nc suficient; Dup faza a-II a de tratament, prin asocierea electroanalgeziei, rezultatele sau ameliorat la un nivel superior, astfel: gravitate mare 2 cazuri (6,7%) gravitate medie 6 cazuri (20%) gravitate mic 22 cazuri (73,3%) (vezi Fig. 2)

Se constat deci c ponderea cazurilor cu gravitate mare a sczut de la 23,3 la doar 20% dup prima faz de tratament (doar 3,3% scdere), dar dup faza a-II a scderea este mult mai marcat, pn la 6,7% (scdere de 13,3%). Cazurile cu gravitate medie au sczut ca pondere n prima faz doar cu 10% (de la 46,7 la 36,7%), dar dup faza a-II a de tratament sderea a fost de 16,7% (pn la 20%). Cazurile cu gravitate mic au crescut ca pondere de la 30% (la nceput) la 43,3% dup prima faz de tratament (cretere de 13,3%) pentru ca dup faza a-II a, creterea s fie evident, de 30%, pn la o pondere de 73,3%.(vezi Fig. 2) Evoluiile parametrilor atest, att pe numr de cazuri ct i procentual, eficiena superioar a tratamentului asociat, fizical electroanalgetic asociat celui medical, fa de tratamentul medicamentos unic. Faptul c durerea s-a ameliorat n proporie de peste 80% dup tratamentul fizical asociat, fa de numai 30% dup tratamentul medicamentos, faptul c ponderea claselor de gravitate mare i medie au sczut cu mult mai accentuat dup tratamentul fizical atest eficiena deosebit analgetic a procedurilor electrice adecvate atingerilor degenerative ale minii, ca i capacitatea acestor proceduri de a potena superior eficiena tratamentului medicamentos. Evoluia durerii a fost confirmat i de evoluia convergent a strii clinice, exprimat de ceilali parametri evaluai. Aceeai ameliorare de peste 80% (70% pentru grupa de gravitate mare) se nregistreaz dup tratamentul fizical asociat fa de doar cca. 20% dup tratamentul medicamentos unic, din prima faz a studiului. Eficiena deosebit a mijloacelor electroanalgetice reiese i din remanena efectelor pozitive nregistrate: toi subiecii de studiu n-au acuzat reacutizri, similare celor de la nceputul studiului, pe parcursul a minimum trei luni nesolicitnd n acest interval un nou consult sau o nou serie terapeutic. Tendina pozitiv a parametrilor ca i ameliorarea superioar a acestora dup tratamentul fizical asociat este evideniat i de evoluia scorurilor medii ale lotului. Evoluia scorului mediu al durerii a fost de la 2,93 (la nceput) la 3,76 dup prima etap de tratament -, ajungnd la 5,47 puncte la sfritul fazei a-II a

de tratament. Deci dac dup prima faz de tratament creterea a fost de 28,3% (sub 30%), dup a II a faz de tratament creterea a fost de 86,3% (deci peste 85%) (obs.: n diagram, valorile s-au multiplicat de o sut de ori, pentru ca reprezentarea grafic s fie mai evident). Evoluia scorului clinic mediu al lotului a nregistrat o tendin convergent (vezi Fig. 3). Dup prima etap de tratament, creterea a fost de la 5,9 la 9,2 puncte, pentru ca dup tratamentul fizical asociat (faza a-II a) s se ajung la 11,9 puncte, ceea ce semnific n prima faz o cretere de 55,9% fa de 101,7% dup faza a-II a de tratament. Remarcm c toate rezultatele obinute au avut semnificaie statistic (p< 0,001) (obs.: n diagram, valorile s-au multiplicat de o sut de ori, pentru ca reprezentarea grafic s fie mai evident). Eficiena elctroanalgeziei are la baz fenomene complexe nregistrate la nivelul substratului tisular, sub influena energiei electrice. Modificarea potenialelor membranare celulare sub aciunea energiei electrice, antrenarea la nivele superioare a schimburilor metabolice, stimularea irigaiei i nutriiei esuturilor se rsfrng asupra mecanismelor fiziopatologice ale durerii compensndu-le, ameliornd eficient simptomatologia subiectiv, prin aceasta mbuntind parametrii funcionali ai articulaiilor afectate i ai minii n integralitatea sa. Explicaia eficienei procedurilor de electroanalgezie este, n primul rnd, aciunea recunoscut a procedurilor fizicale de ameliorare a vascularizaiei la nivelul structurilor afectate. Fenomenele degenerative sunt cel mai frecvent declanate, i ulterior ntreinute, de mecanisme vasculare de tip ischemic care asigur perpetuarea i extinderea dezorganizrii structurilor articulare i periarticulare, n primul rnd a cartilajului i ulterior a osului subjacent. Procedurile fizicale ntrerup acest cerc vicios, dezvoltnd vasodilataia i hiperemia activ, att n structurile periarticulare, musculoligamentare, ct i ulterior, n profunzime la nivel articular. n acest mod, dovedit de mult vreme n literatura de

specialitate, procedurile fizicale reuesc s poteneze efectele tratamentului medical antiinflamator, activnd mecanismele antiflogistice i de epurare articular i mai ales, periarticular. Concluzii Concluzia care se desprinde din acest studiu este superioritatea dovedit a asocierii tratamentului fizical electroanalgetic cu tratamentul medical, fa de terapia medical-antiinflamatorie unic, n tratamentul minii reumatismaldegenerative. Eficiena semnificativ a electroanalgeziei i remanena efectelor pozitive obinute ne ndreptesc s considerm tratamentul fizical electroanalgezic ca mijloc terapeutic fundamental n recuperarea funcional a minii reumatismale, potennd activ terapia medicamentoas de etap. Aplicarea electroanalgeziei, ct mai precoce i etapizat, pe parcursul ntregii evoluii a suferinei, asigur o ameliorare superioar a simptomatologiei i prin aceasta, o mbuntire evident a funcionalitii minii reumatismale, asigurnd independena prelungit a individului reumatic n viaa cotidian. Desigur c electoanalgezia reprezint doar o latur a programului recuperator complex al minii reumatismal-degenerative, care alturi de celelalte mijloace electro-termo-massoterapice susin programul recuperator kinetic al minii.

BIBLIOGRAFIE Kinetoterapie pre- i post operatorie Ed. Sport turism Bucureti 1981 Cultur fizic medical i terapie naturist Universitatea tehnic din Cluj Napoca, Cluj 1994 Kelly M:The prevention of deformity in rheumatic disease. Med J Austral 1990;2:1-8

Lane NE, Buckwalter JA: Exercise: A cause of osteoarthritis? Rheum Dis Clin North Am 1993; 19:617-633 Lewis D, Lewis B, Sturrock RD: Transcutaneous electrical nerve stimulation in osteoarthrosis: a therapeutic alternative? Ann Rheum Dis 1994; 43:47-49 McCarthy GM, Mc Carty DJ: Effect of topical capsaicin in the therapy of painful osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 1992; 19:604-607 Nicholas JJ: Physical modalities in rheumatological rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:904-1001 Nicolae Sturza i Blcean Gheorghe, Ed. Bucureti 1957 Fizioterapia Bongi SM, Guidi G, Cencetti A, et al: Treatment of carpo-metacarpal joint osteoarthritis by means of personalized splint. Pain Clinic 1991; 4:119-123 Bunning RD, Materson RS: A rational program of exercise for patients with osteoarthritis. Semin Arth Rheum 1991; 21: 33-43 Burry HC: Sport, exercise and arthritis. Br J Rheumatol 1987; 26:386-388 Escalante A, Miller L, Beardmore T: Resistive exercise in the rehabilitation of polymyositis/dermatomyositis. J Rheumatol 1993; 20:1340-1344 Falconer J, Hayes KW, Chang R: Effect of ultrasound on mobility in osteoarthritis. Arthritis Care Res 1992; 5:29-35 Surse de informare Internet