ARTROZA

DEFINIIE
Artroza este un grup complex de suferinte care
implic degradare activ i procese reparatorii la
nivelul cartilajului articular i osului subcondral
ca i inflamaie sinovial.

Afecteaz toate componentele articulare.
Asimetric.
Difer de mbtrnire i uzur.
EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecvent suferin articular uman.

Prevalena crete cu vrsta: 1% < 30 ani, 10% <
40 ani, 70% > 65 ani.

< 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B
(mini, genunchi). Pe ansamblu F > B.
PRIMARE
Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroz).
Articulaie acromioclavicular.
Picioare: haluce valg, haluce rigid.
Genunchi.
old. Coloana vertebral.
Boala artrozic / artroza generalizat: > 3
articulaii (3 periferice + 1 axial).

SECUNDARE
Congenitale / dezvoltare: luxaie cong. old,
displazii, var / valg.
Traumatisme artroze experimentale.
Boli inflamatorii: PR, SASN.
Artrite induse de cristale.
Artrite septice.
Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala
Wilson.
SECUNDARE ETIOLOGIE II
Boli endocrine: acromegalie, diabet,
hiperparatiroidism, obezitate.

Endemice: Kashin Beck, Mseleni, Malnad,
genunchi var endemic etc.

Diverse: Paget, Charcot, boala de cheson,
hemoglobinopatii etc.
FACTORI FAVORIZANI
Factori mecanici
Sexul feminin
Obezitatea
Vrsta
Predispoziia genetic
Localizarea articular.
Localizarea geografica.
Inflamaia.
Diverse.


FACTORI MECANICI
Displazii articulare.
Hipermobilitate articulara.
Traume minore repetitive.
MCF box, arte mariale. Umeri handbal,
baseball. Glezne dans, balet. Genunchi
baschet, fotbal.
Profesii: mineri, agricultori, hamali,
constructori.

EXERCIIU FIZIC / REPAUS
Exerciiul fizic moderat, constant NU crete
riscul de artroze.

Repaus articular total atrofie cartilaj.

Atrofie / denervare muscular risc crescut de
dezvoltare a artrozelor.

OBEZITATE
Gonartroz, coxartroz . Artroze IF.

Mas; adipokine (leptina, adiponectina) -
inflamaia articular.

Scdere n greutate efect favorabil.


SEX FEMININ
F / M = 2.

Prevalena crete dup 55 de ani i menopauz.

Tratament substituie efect favorabil?

Artroze IFD transmitere AD matern?

Longevitate sex feminin.

VRSTA
Subiere, fragilizare, scderea rspunsului la
stimuli anabolizani, producie inadecvat de
colagen i proteoglicani, scadere continut de
apa.

Atrofie muscular.

Tulburri neurologice.

VRSTA II
Cartilaj artrozic - senescena condrocitelor. Beta
galactozidaz condrocitar crescut.
Apoptoza condrocitelor.
Mitocondrii btrne - modificri ciclu respirator
i potenial membranar.
Telomere diminuate.
Depirea limitei de aproximativ 35 diviziuni
pentru condrocitele umane.


PREDISPOZIIA GENETIC
Monozigoi, dizigoi. Rude de grad I.
Artroze IFD femei mam, sor.
Combinaii frecvente: coloan mini, coloan
genunchi, mini genunchi.
Densitate osoas crescut (> N).
Hipermobilitate articular.
Mutaii ale genelor colagenului II, IV, V, VI, IX, XI;
mutaii gen COMP.


LOCALIZARE ARTICULAR
Modificri vrst genunchi, olduri > glezne.

Numr receptori IL-1 condrocite genunchi >
glezne.

Producie ARN mesager MMP condrocite
genunchi > glezne.

LOCALIZARE GEOGRAFIC
Caucazieni coxartroz. Afroamericani
gonartroz.

Kashin Beck (Asia), Mseleni (Africa). Artroze
endemice: neereditare, debut la tineri, asociaz
tulburri de cretere, afectare multipl,
comuniti rurale.

Etiologie: deficit Se, I, exces Mo, exces Fe, orez
contaminat cu toxine fungice, pesticide.
ARTROZA I INFLAMAIA
Artroze experimentale sinteze precoce de IL-1,
inflamatie precoce.

Citokina principal probabil IL-1.

Severitatea artrozelor corelata cu nivelul local IL-
1, TNF, IL-6 / gradul de inflamaie sinovial.

IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.

DIVERSE
Fumatul risc crescut de artroze.
Deficit vitamina D.
Deficit calciu.
Deficit vitamina C.
Deficit vitamina E.
Deficit oligominerale (Se, B, etc)

ABSORBIE ARTICULAR A OCURILOR
Sinergie muscular.

Transferul forelor n zonele periarticulare.

Compliana unitii cartilaj articular os
subcondral.
OSUL SUBCONDRAL / CARTILAJUL
ARTICULAR
Structur de tip
fagure.

Deformarea / mrirea
suprafeei.

Absorbia parial a
ocurilor.
Neinervat,
nevascularizat. Nutriie
difuziune + absorbie.

Absorbie ocuri.

Zon de frecare joas:
lichid sinovial,
molecule superficiale
(lubricina etc).

REEA DE FIBRE
Colagen tip II; puni colagen IX, XI.
Compresie cartilaj 3 atmosfere.
Ancorare condrocite, proteoglicani.
PROTEOGLICANI
Grupri polare rein apa.

PG mas mare, agregai: CS , KS, filament
central proteic = agrecani.

Agrecani, filament central acid hialuronic =
agregate macromoleculare.

PG mas mic, neagregai: biglican, decorin.
PROTEOGLICANI
METABOLISM CARTILAJ

Rol catabolic: IL-1 beta, TNF alfa, IL-17.
IL-1 scade sinteza colagen II i IX, crete sinteza
colagen I i III = fibroz.
IL-1, cretere IL- 6, proteaze.

Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL-4, IL-10.
PROTEAZE
Metaloproteinaze Zn.

Metaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze
(MMP 1,8, 13 - degradare colagen II.), gelatinaze
(MMP2, 9), stromelizine (MMP3, 10, 11),
agrecanaze - ADAMTS 4 i 11 elemente majore
artroze.

Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP TIMP.
PATOGENIE
Degradare reea colagen / stimulare inadecvat
condrocite producie crescut citokine catabolice
producie MMP degradare intens i rspuns
reparator insuficient.

Iniial faza hipertrofic (in vivo - RMN), ulterior
atrofie.

Producie inadecvat (cantitativ i calitativ)
colagen II, PG.
PATOGENIE II
Cartilaj articular:
Edem, microfisuri.
Aspect fibrilar.
Fisuri de diferite
profunzimi.
Dezgolire os
subcondral.
PATOGENIE III
Os subcondral:
Presiune crescut osteocondensare.
Staza venoas scade suplimentar compliana.
Apariie osteofite (TGF) crete suprafaa
articular.
Chiste osoase microfracturi subcondrale,
ptrundere lichid sinovial sub presiune.
MORFOPATOLOGIE
Capsula ingroat, fibrozat.

Sinoviala hipertrofiata, hipervascularizat.

Leziuni ligamentare.

Hipotrofie muscular.
CLINIC: SUBIECTIV
Durere: os subcondral, capsul, sinoviala,
ligamente, muchi, factori psihosociali.

Redoare < 30 minute. Gelling.

Impotena funcional.

Scderea calitii vieii (HAQ, WOMAC).
CLINIC: OBIECTIV
Deformare articular.
Mrire de volum.
Dureri la palparea interliniului articular.
Cracmente la mobilizare.
Tumefacie articular.
Limitarea mobilitii articulare.
Atrofii musculare.

LABORATOR
Examene de rutin normale.

Lichid articular: clar, uor opalescent,
vscozitate normal, +/- resturi cartilaj, NL < 2000
/ mmc; PMN N < 25%.

Teste modificate diagnostic diferenial cu alt
suferin articular.
IMAGISTIC / ARTROSCOPIE
Rx explorare de baz; stri predispozante,
scdere spaiu articular, condensare
subcondral, osteofite, chiste osoase, alte
modificri.
Ecografie musculoscheletala.
RM. CT.
Artroscopie: diagnostic, tratament.
ASPECTE RADIOLOGICE

ASPECTE RADIOLOGICE II

DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL
Clinic i radiologic +/- lichid articular.

PR artrite, simetrie, VSH, CRP, FR, CCP, RX.
Spondilartrite artrite, entesite, sacroileit Rx.
Artrite cristale artrite, Rx, lichid articular,
cristale.
Reumatisme abarticulare clinic, Rx, ecografie,
RM.
Sinovita vilonodular, osteoporoz, metastaze
etc.
FORME CLINICE
Artroza primar: IFD, IFP, CMC I, acromioclavicular,
coloan, old, genunchi, MTF I.
Artroza atipic probabil secundar: MCF, RUC, cot,
umr, glezn.
Boala artrozic / artroza generalizat: 3 articulaii
periferice + 1 axial.
Artroze genetice. Artroze endemice.
Artroza eroziv a minilor. IFD, IFP, CMC I, MTF I. Femei
> 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR. Biologic normal. Rx
eroziune arip de pescru.
Artroza rapid progresiv. Femei vrstnice. Distrucii
rapide n special old. Posibil artrita cristale.


EVOLUIE / COMPLICAII
Evoluie lent progresiv cu acutizri i stabilizri.
Corpi intraarticulari. Suferine periarticulare. Chist
sinovial.
Accidente.
Probleme profesionale program redus, omaj,
pensionare.
Probleme familiale.
Invaliditate - coxartroz, gonartroz.
Protezare articular.
Depresie. Scderea calitii vieii.
Complicaii ale tratamentului.


PRINCIPII DE TRATAMENT
Calmarea durerilor.
Intrzierea evoluiei.
Prevenirea deficitului funcional.
Meninerea calitii vieii.

Probleme:
Nencredere n tratament.
Adaptare limitativ (vrstnici).
Boli asociate.
PREVENIREA ARTROZELOR
Depistare factori de risc.
Orientare profesional.
Protecia muncii, medicina muncii, medicin
sportiv.
Evitarea / limitarea traumatismelor.
Normalizarea greutii la supraponderali.
Exerciiu fizic constant.


TRATAMENT
Nefarmacologic.

Farmacologic.

Ortopedico-chirurgical.



NEFARMACOLOGIC
Educare. Automanagement.
Asisten social personalizat.
Greutate adecvata. Exerciii fizice aerobice,
cretere mobilitate i for.
Tratament de recuperare. Terapie ocupaional.
Instrumente / orteze.
Dispozitive pentru uurarea activitilor casnice
i profesionale - scaun rotile, scar rulant,
rafturi, mnere, inchiztori, scris.

FARMACOLOGIC
Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, tramadol 100 -
300 mg/zi, codein 20 - 80 mg/zi.


AINS clasice i COX - 2 specifice - eficien,
toleran, durata minim necesara.
TRATAMENT INTRAARTICULAR
Cortizonic: 3-4 infiltraii/an, 1-7 zile repaus,
Diprophos, Depo-Medrol etc. R.A. - atrofie
cutanat i pri moi, infecii.

Derivai acid hialuronic: Hylan, Synvisc,
Hyalgan, Sinovial, Ostenil etc. Gonartroz,
coxartroz - ntrzie protezarea. 1 3 injectii /
cura / 6 12 luni. Umeri, articulaii mici.
TRATAMENT TOPIC
Capsaicina - depleie local substana P -
analgezie local. 3 - 5 ori /zi.

AINS unguent, gel etc.

Anestezice locale.
CONDROPROTECTOARE / SYSADOA
Glicosaminoglican sulfat.
Condroitin sulfat.
Diacereina.
Doxiciclina - chelator Zn MMP.
Extracte saponifiabile soia si avocado
Suplimente vitamine D, C, E.
Aport adecvat de calciu, oligominerale.
Efecte incerte.
TRATAMENT ORTOPEDIC
Artroscopie: lavaj, nlturare corpi intraarticulari,
corectare defecte, abraziune cartilaj.
Forare os subcondral.
Protezare articular. Indicatii: dureri intense
inclusiv nocturne, pierdere funcie articular
mers dificil 1 - 2 staii, stat n picioare dificil
peste 20 - 30 minute.
Grefa de cartilaj +/- factori de cretere.
COXARTROZA
Primar / secundar. B > F.
Cauze: stri displazice, artrite, boli metabolice,
traumatisme, necroz aseptic, boala Paget etc.
Dureri: faa A coaps, genunchi; trohanter, faa L
coaps; fes, faa P coaps.
Mers, urcat scari, intrat in cad, picior peste
picior etc.
COXARTROZA II
Mers chiopatat, evitare sprijin old afectat.
Atrofie muscular coaps, fes.
Limitare micare, durere rotaie intern, extensie
apoi alte micri.
Rx: displazii - unghi C-D > 140; acoperire cap
femural < 20; insuf.cotil > 10.
Necroza cap femural. Artrite. Traumatisme.
ngustare spatiu, condensare, osteofite, chiste.


DIAGNOSTIC
Criterii ACR
Dureri de old +
2 din 3
VSH < 20 mm/h
Rx - osteofite femur /
acetabul.
Rx - ngustare spaiu
articular.
Diagnostic diferenial
Artrite C-F: PR, SA,
septice.
Periartrite C-F.
Necroza aseptic cap
femural.
Lombosciatica.
Metastaze.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
GONARTROZA
Obezitate, tulb. circ. venoas, genunchi var / valg,
traumatisme, leziuni ligamente, menisc, artrite,
boala Paget etc.
Dureri A, M, L, profund, mobilizare patela.
Deformare, tumefacie, cracmente, limitarea
mobilittii, dureri palpare / mobilizare.
Rx: ngustare spatiu articular, condensare
subcondrala, osteofite, chiste.

GONARTROZA II
Criterii ACR (clinic)
Dureri genunchi +3/6:
1 Vrsta > 50 ani.
2 Redoare < 30 min.
3 Cracmente.
4 Dureri osoase local.
5 Deformri osoase.
6 T local normal.

Criterii ACR (clinic +
laborator)
Dureri genunchi + 5/9
1 - 6
7 VSH < 30 mm/h.
8 FR negativ.
9 Lichid articular de tip
artrozic.

GONARTROZA III
Artroza femuropatelara Rx profil.
Diagnostic diferenial
PR, SASN.
Artrite microcristaline.
Sinovita vilonodular.
Artrita septic.
Leziuni periarticulare.
ARTROZE MINI
IFD - Heberden, IFP - Bouchard.
Ereditate matern. Microtraumatisme.
Noduli duri, +/- eritem, faa P-L, L, M falang,
deviere falang. Degete 2,3(1 rar).
Rx - ngustare, osteofite, hipertrofie pri moi.
Artroza eroziv - arip.
Artroza CMC I (rizartroz). Mn patrat.


ASOCIERI
Obezitate.


BMD pacieni artroz mini > BMD martori.


Ateroscleroza coronarian i carotidian.

ARTROZA MINI
Criterii ACR
Dureri/redoare mini +
3/4:
Mrire > 2/10.
Mrire > 2 IFD.
Tumefacie < 3 MCF.
Deformare > 1/10.
(IFD 2,3 + IFP 2,3 +
CMC I X 2 = 10)


Diagnostic diferential:
PR, artrita psoriazic,
OAHP, artrite cristale.

Tratament: analgetice,
AINS, kinetoterapie,
fizioterapie, infiltraii
locale, chirurgie
plastica.
ARTROZE PICIOR
Haluce valg.
Haluce rigid.
Degete n ciocan.
Diagnostic - examen fizic + Rx.
Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze,
nclminte adaptat, analgetice, AINS, acid
hialuronic, tratament ortopedic.


COLOANA CERVICAL
Dureri cervicale,
occipitale, cefalee.
Nevralgie cervicobrahial.
Dureri toracice /
precordiale.
Dispnee, disfagie.
Vertij, tulburari auditive,
vizuale, vegetative.
Contract. muscular.
Torticolis.
Tulburri de sensibilitate.
ROT modificate.
Scdere for / atrofie
muscular.
Tulburri sfincteriene.

Radacina Senzitiv Motor Reflex
C 5 Brat L Deltoid,
biceps.
Bicipital.
C 6 Antebrat
L deget
1,2
Biceps
extensori
carp
Stiloradia
l
C 7 Deget 3 Triceps
flex. carp,
ext deg
Tricipital
C 8 Brat M Abductori
degete
Stiloulnar


COMPRESIE MEDULAR
Parestezii ciorap + manu.
Deficit motor - paraparez, tetraparez.
ROT diminuate.
Reflexe patologice - Babinski +.
Tulburri sfincteriene.

RM, consult neurochirurgical!
COLOANA DORSAL
Spondiloz, discartroze, hernii mai rare.

Spondiloz hiperostozant.

Diagnostic diferenial: boal Scheuermann, SA,
spondilodiscit, dorsalgie esenial,
osteoporoz, metastaze, dureri viscerale iradiate
la nivel dorsal.




COLOANA LOMBAR
Dureri, limitarea mobilitii, contractur
muscular paravertebral, sindrom trofostatic.

Tulburri de sensibilitate, scdere for,
modificare ROT, tulburri sfincteriene, semne de
elongaie pozitive.

Lombalgie cronic (durere lombosacrat
cronic), lumbago, lombosciatic / nevralgie
crural etc.
COLOANA LOMBAR RX
Spondiloz, discartroz.
Artroza interapofizar.
Scolioza.
Hiperlordoza / rectitudine.
Spondilolistezis / spondiloliza.
Sindrom Baastrup.
Spondiloza hiperostozant.


COLOANA LOMBAR
Kinetoterapie / tratament recuperare.
Analgetice.
AINS.
Cortizonice local paravertebral, peridural.
Cortizonice sistemic perioade scurte.
Tratament neurochirurgical.

APARIIE ARTROZE

Suprafee normale supuse
unor eforturi anormale /
suprafee anormale supuse
unor eforturi normale.
20 DE PERLE CLINICE
1. Artroza are multiple cauze.
2. Artroza nu este doar frecare i uzur.
3. Artroza Rx nu este egal cu durerea.
4. Artroza genunchi / suferin patelofemural?
5. Sindroamele periarticulare mimeaz sau
accentueaz durerea artrozic.
20 / 2
6. Durerea lateral de old sugereaz bursit nu
artroz.
7. Examenele de laborator nu sunt necesare.
8. Durerea bazei policelui este frecvent.
9. Eroziunile artrozice difer de PR.
10. Noduli Heberden inflamai: artroz sau gut?
20 / 3
11. Artroza i hemocromatoza.
12. Tratament individualizat.
13. Micarea = component principal a trat.
14. Educarea pacientului pentru managementul pe
termen lung.
15. Paracetamolul este prima linie de trat.
20 / 4
16. Tratament AINS individualizat.
17. COX-2 / AINS RA i precauii.
18. Glucosamin i condroitin sulfat posibile
beneficii.
19. Tratamentul intraarticular diminu
simptomele.
20. Ultima soluie tratament chirurgical.
Shakoor N, Loeser RE J ournal of Musculoskeletal Medicine Oct 2008.
ACR 2012
ACR 2012
ACR 2012
DOZE
AINS: Diclofenac cp 50 mg,150 200 mg/zi;
Ketoprofen cp 100 mg, 200 mg/zi; Meloxicam 1
cp 15 mg/zi; Etoricoxib 1cp 60 mg/zi; Celecoxib
200 mg/zi etc.

SYSADOA: Glucosamina 1200 1500 mg/zi;
Condroitin 400 1200 mg /zi; Diacereina 100
mg/zi, extracte avocado soia 300 600 mg/zi