SPONDILARTRITA

ANCHILOZANTA
DEFINITIE:

 Boala inflamatorie cronica, progresiva

 Afecteaza articulatiile coloanei verebrale si tesuturile
moi adiacente
 Debut frecvent la nivelul artic SI, progreseaza ascendent

 Grec. “spondilos”=vertebra, “anchilos”=stramb

 B. Marie Strumpel, b. Bechterew, pelvispondilita

osifianta
 SA poate fi:
-primitiva-idiopatica
sau SA propriu-zisa
-secundara-evolueaza
in cadrul unei artrite
reactive sau poate fi
rezultatul evolutiei
nefavorabile a uni sdr
Reiter, la bolnavii cu
HLA B27
EPIDEMIOLOGIE:

 1%
 Barbat tanar ≈ 30ani , >15 ani f rar, <50 ani f rar

 ♂:♀=2,5-4,1

 Europa, America de Nord 5-8% au HLA B27

 Romania 8-9% au HLA B27

ETIOPATOGENIE:

 Necunoscuta
 Factori declansatori: traumatisme fizice, psihice,
expuneri la frig, infectii cu gonococ, TBC, Chlamydia,
Klebsiella
ETIOPATOGENIE:
 Rolul factorilor genetici: 2 teorii
 B27-mec:indirect/DIRECT
-exp:soarecele transgenic pt B27
-mec legat de fctia de prezentare a
peptidelor antigenice catre CD8 pe care o are
B27.anomalii aleantigenice catre ac mec reactie
incrucisata sau toleranta imuna(intreepitopi bact si struct
articulare)
-subtipuri:cel putin
20:asociate:01,02,04,05,07;protector 0 3 (pop de
culoare)
 ANATOMIE PATOLOGICA
 Artic:-entesita+sinovita -productie os+liza os
 Viscerale:ochi(iridociclita);pulm(fibrozaLS);cord(insuf Ao,
BAV) ;renal (amiloid, nefrop IgA)
TABLOU CLINIC
 Manifestari prodromale

-dureri fugace lombare si fesiere

-transpiratii
-mialgii
-interesarea insertiilor (entezite)
TABLOU CLINIC
 Debutul: (marcat de expunere la frig, traumatism, sarcina)
-lombalgie de tip inflamator, dureri in cadranul fesier supero-
extern
-sciatica in “bascula” : durerea nu depaseste fosa poplitee, nu
respecta traiectul nervului sciatic, recidivanta, debut insidios <3
luni, RM care se amelioreaza la miscari, 15-35 ani
-durere pe traiectul nervilor intercostali, oligoartrita MI
-irite, iridociclite, Iao, cavitatie pulmonara, sdr febril prelungit
-subfebrilitate, inapetenta, pierdere in greutate, astenie,
fatigabilitate
TABLOU CLINIC
 Perioada de stare:
1. Sacroiliita, std pelvin sau SI
-simetric, bilateral
-mers usor schiopatat, eschivarea pasului pe partea
afectata,
-ex clinic: manevre Mennel, Eriksen, Volkmann,
Rotes-Querol, forfecarea SI, semnul trapezului, Latham,
Gaenslen, abductia fortata a coapselor flectate si
manevra centurii, comprimarea laterala a pelvisului
TABLOU CLINIC
 Coloana vertebrala L, std L:
-disparitia lordozei L, deformare in cifoza
-dureri spontane la palpare si percutie
-limitarea mobilit L in plan frontal si sagital
-anteflexia “dintr-o bucata”
-test Schober 2cm, semnul corzii Forrestier pozitiv, t
Macrae- Wright, Stibor, OTT, IMS, IDS
TABLOU CLINIC
 Coloana D, stadiul D:
-inflamatii costovertebrale, costocondrale, costosternale,
condrosternale, sternoclaviculare
-toracodinii difuze
-ex obiectiv: accentuarea cifozei, sensibilitate la
presiune pe manubriul sternal, tumefierea unghiului lui
Louis
-inspir sacadat, respiratie de tip abdominal
-IET la niv ic V <2,5cm
-indicele spondilitic a lui Moll
TABLOU CLINIC

 Coloana C, std C:

-artrite interapofizare post cu contractura mm

-durere “in pelerina”
-scad in special miscarile de lateralitate
EXAMEN LOCAL
 Art SI:pres directa
dureroasa;manevre:dec
dorsal, lateral, ventral
 Col L:stergere
lordoza;contract musc;-
teste: Schober, degete-sol
 Torace:acc cifoza; perim
toracic; var test Schober (pt
flexie laterala)
 Cervical:occiput-perete;
menton perete; menton-
stern
TABLOU CLINIC
 Articulatiile periferice:
-”forma scandinava” –HLAD R4: CF, SH,
genunchi, RC, degete, MCF, MTF, IFP
 Entezitele:- cele de la debut persista si se diversifica,
sunt caract talalgiile inflamatoare.
-calcaneita
-artrita CF
-coxita
-afectarea artic cricoeritenoitiana
TABLOU CLINIC
 Modificari viscerale:
-precoce- generale
-oculare: uveita, irita, conjunctivita
-urogenitale: uretrita, prostatita, nefropatia
mezangiala ci IgA
-tardive-leziuni valvulare
-tulb de ritm si conducere
-pericardita (0,6%) acuta, cronica, adeziva.
TABLOU BIOLOGIC:
 PCR- creste in uveite
 Fractiunea C9 a complementului
 Fibrinogenul
 VSH creste mult (mai ales in artritele periferice)
 Creste activitatea FAL, fara colerare cu activitatea bolii
sau tratament. Se coreleaza cu GGT si IgA.
 Scade Hgb=>anemie inflamatorie
 Creste proteinemia, alpha 2 si gama globulinelor IgG,
IgA, IgM normal
 Creste histedinemia
 Scade continutul sulfhidric total al serului.
INVESTIGATII IMAGISTICE
DIAGNOSTIC POZITIV
 1. Durere lombo-sacrata cu durata de peste 3 luni care nu
cedeaza la repaus.
 2. Durere si redoare a regiunii toracice.

 3. Diminuarea expansiunii toracice.

 4. Diminuarea mobilitatii lombare.

 5. Aspect radiologic de sacroiliita bilaterala.

 6. Prezenta sindesmofitelor la ex radiologic al col

vertebrale.
Ulterior s-a adaugat:
 7. Antecedente de iridociclita.

 8. Prezenta fenotipului HLA B27.

DIAGNOSTIC:
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 1. SASN- sdr Reiter, artrita psoriaziza sine psoriazis, sdr
Bechet, enteroartritele, HISD, sdr Sonozaki, sdr
reumatologic din acneea fulminas, conglobata sau
hidrosadenitis supurativa.
 2. Artrite reactive enterale sau ureterale.
 3. Reumatisme inflamatorii- PR, febra mediteraneana,
policondrita recidivanta.
 4. Reumatisme infectioase: TBC, inf cu piogeni.
 5. Reumatism degenerativ: spondiloza, spondiloza
hiperostozanta Forestier-Rotes-Querol, ileita
condensanta Barsoni-Polgar, b Scheuermann,
osteocondroza SI Roger, stenoza can L, spondilolisteza,
b Kummel, hernia de disc.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 6. Boli endocrine: hiperparatiroidismul primar,

acromegalia, guta, osteofluoroza, acaptonuria,
hemodializati, b Paget, reticulostiocitoza multicentrica
sau dermatoartrita lipoidica.
 7. Neoplasmele coloanei vertebrale: primitive, metastaze
pe os iliac sau sacru, mielomul multiplu.
FORME CLINICO-EVOLUTIVE
EVOLUTIE, PROGNOSTIC:
COMPLICATII:

 Ortopedice: luxatii atloaxoidiana, fracturi spinale,

fractura C2 “a spanzuratului”, tulburari circulatorii
vertebro-periferice.
 Oncologice: pulmonare (carcinom), ale pielii (cc.
bazocelular), leucoze postiradiere.
 Altele: paraplegii in cazul anesteziilor prin pierderea
protectiei musculare, hernii (prin crestera presiunii
abdominale).
TRATAMENT:

 Obiective:
TRATAMENT:

 1. Igienicodietetic:
-repaus postural in decubit ventral
-gimnastica respiratorie toata viata
-dieta alimentara variata, hipercalorica, hiposodata
la bolnavii tratati cu antiinflamatorii (Fenilbutazona).
TRATAMENT:
 2. Medicamentos:
a) AINS
b) DMARD- SSZ 500mg/zi->2000-4000mg/zi 4-6 sapt cu
scaderea pana la dz eficienta.
-MTX, Leflunomida in formele periferice-dozaj ca in
PR.
c) Terapia biologica Blocanti TNF
-Infliximab 5-7,5-10mg/kgc iv la 0-2-6, apoi din 8 in 8
sapt
-Etanercept 50mg/sapt sc
-Adalimumab 40mg la 2 sapt sc
-Golimumab 50 mg sc/luna
-Certolizumab pegol 200 mg sc la 2 sapt(0-2-4)
Blocanti Il17 A-Secukinumab 150 mg/luna(0-4)
TRATAMENT:

 Recomandarile ASAS pt initierea terapiei bio:

a)Dg: criteriile New York modificate (sacroileita gr≥ II
bilat, III, IV unilat, lombalgie, redoare cel putin 3 luni,
limitarea mob col L in plan sagital, frontal, limitarea
ET).
b)B. activa: <4 sapt, BASDAI≥4 (0-10)
c) Esec terapeutic: 2 trat cu AINS, pacientii cu artrita
periferica: AINS+SSZ,pacientii cu entezita: minim 2
corticoterapii intraarticulare.
d) CI: sarcina, lactatia, infectia activa, pacientii cu risc
crescut de infectie, corticoterapia.
TRATAMENT:
 Tratament balneofiziokinetic:
- KT la sala sau in piscina
-pregatire prealabila: electroterapia antialgica,
fibrolitica (ultrasunet), masaj
-gimnastica respiratorie toata viata
 Tratament ortopedicochirurgical:

-corset de tip SWAIM pt redresare progresiva

-osteotomie vertebrala in SA cu anteflexie marcata
-proteza de sold in coxita
TRATAMENT (PROTOCOL TERAPIE):

 SA periferica:
-SSZ 2-3 g/zi
-DMARD: MTX si LEF
-terapia -anti TNFα
-anti IL17 A
SA axiala:
-AINS: inhibitori COX2
-DMARD-fara eficienta
-terapia - anti TNF α
- anti IL17A