SPONDILARTRITE

Spondilartritele sunt un grup de boli reumatice cu etiologie neprecizat din care fac parte : spondilita anchilozant (SA), spondilartritele nediferentiate artritele reactive/boala Reiter, artropatia psoriazic i reumatismele din bolile intestinale inflamatorii (rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn) PREVALENTA : Prevalenta estimata a SpA in randul populatiei Caucasiene este approximativ 0.5 - 2 % Spondilartritele sunt reumatisme inflamatorii cronice diferite de artrita reumatoid. Ele se caracterizeaz prin : afectarea scheletului axial (coloana vertebral i articulaiile sacroiliace), artritele periferice localizate predominant la nivelul articulaiilor mari ale membrelor inferioare absena factorilor reumatoizi (reumatisme seronegative). afectarea entezelor (inseriile pe os ale ligamentelor, tendoanelor, capsulei articulare), prezena manifestrilor extraarticulare (cutanate, mucoase, oculare etc), agregarea familial a cazurilor i incidena crescut a antigenului HLAB27 reprezint alte caracteristici ale acestui grup de boli. CRITERII DE CLASIFICARE ale SpA (ESSG, 1991) : Majore : DURERE SPINALA DE TIP INFLAMATOR SAU SINOVITA ASIMETRICA SAU PREDOMINANTA LA MEMBRELE INFERIOARE SI UNUL SAU MAI MULTE CRITERII Minore : Dureri fesiere alterne Sacroileita Entezopatii Istoric de agregare familiala Psoriazis Boala intestinala inflamatorie Uretrita sau cervicita sau diaree acuta cu cel mult inainte o luna inaintea artritei

SPONDILITA ANCHILOZANTA
1. DEFINITIE
Spondilita anchilozanta (SA) = boala inflamatorie cu evolutie cronica care afecteaza scheletul axial (coloana vertebrala si articulatiile sacroiliace) Debuteaza la varsta tanara : a 2-a sau a 3-a decada de varsta; Predomina la sexul masculin (raport F/B=1/3)

2. EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta : 0,15% in populatia generala, 1-2% la populatia alba HLA-B27(+) : corelatie certa cu prevalenta HLA-B27 in populatia data 90% -95% (up,2007) din pacientii cu SA sunt HLA-B27(+) : asocierea cu HLA-B27 nu influenteaza severitatea bolii 3. ETIOLOGIE : incomplet elucidata 3.1. PREDISPOZITIA GENETICA : studiile familiale : Risc de 5,6 -16 ori la cei cu o ruda de gradul I cu SA ( depinde in parte de prezenta HLA-B27 ) 10-20% la rudele de gradul I ale pacientilor cu SA si HLA-B27(+) - concordanta la gemenii monozigoti : rata concordantei la gemenii monozigoti este de 50%; 63 vs 13% gemeni monozigoti vs dizigoti (up/2007) asocierea stransa cu HLA-B27 (80-98% din pacientii albi cu SA); prevalenta HLAB27(+) in populatia generala este de 7%; 3.2. FACTORUL DE MEDIU = factor infectios : anticorpii de tip IgG si IgA anti Klebsiella pneumoniae prezenti in ser Secventele antigenice comune K.pneumoniae/HLA-B27 SA poate fi stadiul final al artritelor repetate cu K.pneumoniae; SA este puternic asociata cu bolile intestinale inflamatorii (BII); BII reprezinta un factor de risc non HLA dependend pentru SA desi 50-75 din pacientii care au SA si BII sunt HLA-B27+ 4. MORFOPATOLOGIE : principalele tipuri de leziuni sunt : leziunile de tip inflamator: entezita, sinovita, osteita osului subcondral adiacent leziunilor de entezita portiunea fibrocartilaginoasa si calcificata a tendonului/capsulei este distrusa si inlocuita cu tesutul de granulatie subcondral (limfocite, plasmocite, mastocite-macrofage, condrocite): erodarea cartilajului, osteocondensarea subcondrala, erodarea marginilor articulare, regenerarea fibrocartilajului prin osificare si anchiloza principalele leziuni anatomopatologice sunt : sacroileita spondilita (leziunile coloanei vertebrale)

artrita periferica entezitele leziunile extraarticulare (oculare, cardio-vasculare, intestinale, renale) 4.1. SACROILEITA : manifestare precoce a SA leziunea/inflamatia incepe la nivelul sinovialei (UP2007) si a osului subcondral cu aparitia TESUTULUI DE GRANULATIE SUBCONDRAL Eroziuni ale suprafetelor osoase marginale Erodarea cartilajului : cartilajul iliac, mai subtire, este erodat inaintea celui sacrat, mai gros Vindecarea leziunilor inflamatorii prin osificare si anchiloza 4.2. SPONDILITA : afectarea articulatiilor discovertebrale si interapofizare aparitia inflamatiei (tesut de granulatie) la jonctiunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos intervertebral si marginea corpului vertebral : OSTEITA : eroziunile corpilor vertebrali= semnul Romanus/RX) PERIOSTITA: vertebra patrata/RX = aspectul rectiliniu al marginii anterioare a corpului vertebral SINDESMOFITUL prin hiperostoza si calcificare cu aparitia formatiuni osoase marginale artrita interapofizara urmata de anchiloza 4.3. ARTRITELE PERIFERICE (diartrodiale): inflamatie nespecifica care determina o boala articulara relativ blanda si mai putin eroziva decat in PR (Moll,1980) 4.4. ENTEZITELE: apofizele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiatica, calcaneul, jonctiunea condrosternala si articulatiile cartilaginoase (entezele voluminoase : articulatia manubriosternala, simfiza pubiana) 4.5. LEZIUNILE EXTRAARTICULARE: Uveita anterioara (irita) Insuficienta aortica, bloc atrioventricular Leziunile inflamatorii microscopice ale colonului si valvulei ileocecale Nefropatia cu IgA MANIFESTARI CLINICE : adultul tanar; debutul dupa 40 ani posibil dar neobisnuit SIMPTOMUL INITIAL : durerea lombara joasa/ fesiera de tip inflamator dureri dorsale(rareori manifestare initiala), cervicale (manifestare tardiva) DURERI OSOASE LA PALPARE = entezele sensibile la palpare (apofizele spinoase,crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiatica, calcaneul, jonctiunea condrosternala), MANIFESTARI CLINICE :

afectarea centurilor : 25-35% artrite periferice : oligoartrite asimetrice cu localizare la articulatiile mari (distal de centuri) la ~30% din pacienti simptome sistemice : febra,anorexie, pierdere ponderala, transpiratii nocturne manifestari extraarticulare : uveita (tipic unilaterale, recidivante : durere, fotofobie, lacrimare), insuficienta aortica, inflamatie asimptomatica MANIFESTARILE EXTRAARTICULARE: 1. UVEITA : cea mai frecventa manifestare extraarticulara poate precede SA atacuri tipic unilaterale tendinta la recidiva SA cu debut juvenil : mai frecventa in tarile in curs de dezvoltare dominata de artritele periferice si entezita afectarea axiala apare tardiv (la sfarsitul adolescentei) se asociaza cu prognostic prost (afectare mai frecventa si mai severa a soldului) EXAMENUL FIZIC: limitarea mobilitatii coloanei lombare in toate planurile : testul Schober limitarea expansiunii toracice : indicele cirtometric dureri la palpare a articulatiilor sacroiliace dureri la palparea entezelor limitarea mobilitatii centurilor Pozitia de schior, tardiv : dispare lordoza lombara, atrofia musculaturii fesiere, accentuarea cifozei dorsale, flexia anterioara a gatului, flexia genunchilor (compenseaza contractura in flexie a soldurilor) COMPLICATII : 1. fractura coloanei vertebrale: Cea mai grava complicatie Poate apare dupa traumatisme minore Favorizata de rigiditatea si osteoporoza Localizata cel mai frecvent la nivel cervical (+/- tetrapareza) 2. sindromul de coada de cal 3. fibroza lobului pulmonar superior 4. insuficienta aortica si tulburarile de conducere (blocuri) 5. amiloidoza : IRC 6. HDS prin gastropatie la AINS 7. IRC prin reducerea expansiunii toracice si fibroza pulmonara MODIFICARI BIOLOGICE: nu exista un test biologic cu valoare diagnostica in SA HLA-B27 : are valoare in clasificarea durerii spinala VSH, PCR: pot fi crescute in boala activa

HL:anemie de tip inflamator FA:crescuta la pacienti cu boala sevara IgA SERIC: valori crescute FR SI FAN:absente LICHIDUL SINOVIAL:de tip inflamator PFR:disfunctie de tip restrictiv MODIFICARI RADIOLOGICE: SACROILEITA : 4 stadii apare inaintea altor modificari RX simetrica (de obicei) evidentiata tardiv prin rx standard dg precoce : CT si RMN SPONDILITA : SEMNUL ROMANUS : EROZIUNI ALE CORPULUI VERTEBRAL LA MARGINEA DISCULUI (OSTEITA) VERTEBRA PATRATA : PERIOSTITA SINDESMOFITUL MARGINAL : PUNTI OSOASE CE LEAGA 2 VERTEBRE ANTERIOR SI LATERAL, PRIN OSIFICAREA STRTURILOR SUPERFICIALE ALE INELULUI FIBROS COLOANA DE BAMBUS : CALCIFICAREA LIGAMENTELOR INTERSPINOASE SI INTERAPOFIZARE DIAGNOSTIC: criteriile NY modificate (1984) 1. durere spinala de tip inflamator 2. limitarea miscarilor CV lombare in plan sagital si frontal 3. limitarea expansiunii cutiei toracice 4. sacroileita RX DURERE SPINALA DE TIP INFLAMATOR : Onset of back discomfort before age 40 Insidious onset Duration longer than 3 months Associated with morning stiffness Improvement with exercise DIAGNOSTIC : NU EXISTA SIMPTOME/SEMNE SAU INVESTIGATII PARACLINICE 4,6 -6 % din cei cu durere lombara cronica 45% din cei cu durere lombara cronica de tip inflamator 50% din cei cu durere lombara cronica de tip inflamator si istoric familial de SA 50 60% din cei cu durere lombara cronica de tip inflamator si HLA-B27+ DIAGNOSTIC DIFERENTIAL : hiperostoza scheletala idiopatica difuza : calcificarea si osificarea ligamentelor apare la varsnici

articulatiile SI sunt normale EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Scade calitatea vietii : durerere, redoare, fatigabilitate, depresie, reactii adverse medicamentoase, etc. Potential de progresie spre scaderea mobilitatii spinale si deficit functional. Risc de interventii chirurgicale intempestive TRATAMENT : OPTIUNI TERAPEUTICE LIMITATE Tratamentul standard: AINS si fizioterapie. Tratament modificator de boala conventional : mai putine optiuni si mai putin eficient decit in poliartrita reumatoida. Terapia cu glucocorticoizi: ??? Terapie biologica : recenta, eficienta, dar scumpa, cu reactii adverse potential severe; TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL SPONDILARTRITELOR OBIECTIVE : Ameliorarea simptomatologiei : durere si redoare Ameliorarea/recuperarea statusului functional Prevenirea distructiei articulare : sold, umar Prevenirea anchilozei si deformarilor coloanei vertebrale Prevenirea complicatiilor : ex.fractura vertebrala Ameliorarea prognosticului manifestarilor extraarticulare : ex. Uveita, insuficienta aortica TRAMENTUL FARMACOLOGIC : AINS Temelia terapiei farmacologice in SpA: Ameliorarea rapida si dramatica a simptomelor axiale / metoda de diagnostic a durerii spinale de tip inflamator (75% din pacientii cu durere spinala de tip inflamator au raspuns bun dupa 48h de tratament cu doza maxima) Tratament modificator de boala?! Ce AINS folosim? Studiile clinice (RCT) evidentiaza o eficienta comparabila pentru diferitele AINS (clasice,coxibi) in tratamentul durerii spinale din SA Raspunsul individual la AINS este variabil Evaluarea eficacitatii unei AINS necesita administrarea unor doze maxime pe o perioada de minimum 2-6 saptamani

Alegerea AINS se face in functie de profilul de risc al pacientului TRAMENTUL FARMACOLOGIC : glucocorticoizii Administrarea intraarticulara sau periarticulara este benefica in sacroileita Nu exista studii clinice controlate asupra administrarii intraarticulare de corticoizi in artritele periferice Administrarea metilprednisolonului (pulsterapie cu doze de 325mg/zi, 3zile consecutiv) s-a dovedit eficienta in cazurile severe, active de SA cu durere spinala recalcitranta TRAMENTUL FARMACOLOGIC : MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE BOALA Sulfasalazina Metotrexat Altele : leflunomid, ciclosporina, pamidronat Terapia biologica Sulfasalazina = singurul DMARD clasic cu eficienta dovedita in tratamentul SA Bine documentat in artritele periferice Efect modest/imperceptibil in afectarea axiala (amelioreaza redoarea?) Doze : 2 -3g/zi Non responder la SSZ : lipsa de ameliorare dupa 4 luni de tratament Intreruperea terapiei : lipsa de raspuns sau remisiune clinica Reluarea tratamentului este recomandata in caz de relapsa Monitorizare: HL, PFH la 2saptamani/3luni, lunar/3luni, la 3 luni ulterior Metotrexatul = eficienta controversata in SA Dozele utilizate : 7,5 12,5mg/saptamana Tratamentul cu MTX trebuie intrerupt daca nu sunt beneficii dupa 3 luni de tratament Leflunomidul = eficienta controversata in SA in ceea ce priveste afectarea periferica, nu are efect pe simptomele spinale (A&R, 2005,Haibel H) TRAMENTUL FARMACOLOGIC : terapia biologica in SA Etanercept, adalimumab si infliximab sunt aprobate in Europa si USA pentru tratamentul formelor severe si active de SA, in monoterapie si/sau in combinatie cu MTX sau SSZ (Ann. Rheum. Dis. aprilie,2006) Isi mentin eficienta pe 2-4 ani in studii deschise ~80% din pacientii cu SA raspund la tratamentul cu agenti anti TNF alfa si ~50% din ei au o ameliorare de 50% a indicelui composit (UPtoDate, 2007) Raspunsul este rapid si pare a fi durabil (uptodate, 2007) Daca nu raspunde la un agent anti TNF poate raspunde la altul

ARTRITELE REACTIVE SpA NEDIFERENTIATE ARTRITELE REACTIVE (ReA)

ReA : artrite acute nepurulente, complicatie a unei infectii cu orice localizare in organism ReA asociate cu HLA-B27 : infectia trigger : infectiile enterale (SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER) sau UG (CHLAMYDIA TRACHOMATIS); identificarea infectiei trigger este necesara/obligatorie sunt incluse in SpA prototip : sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjuctivita) ReA fara asociere cu HLA-B27: RAA Infectia trigger : angina cu Streptococ beta hemolitic grup A EPIDEMIOLOGIE : cea mai frecventa artrita a adultului tanar 18-40 ani Raportul F/B : 1:1 in ReA cu transmitere enterala si <1 in ReA cu transmitere genitala HLA-B27 este (+) in 60-85% din pacientii cu ReA Este neobisnuita agregarea familiala a SA cu ReA in aceeasi familie PATOLOGIE : sinovita entezita manifestari extraarticulare : modificari histopatologice de tip inflamator ale colonului si ileonului (mai ales in rea postenterice) leziuni tegumentare : keratoderma blenoragica (mai ales in rea cu transmitere sexuala) ETIOLOGIE SI PATOGENIE : Infectii enterale cu SHIGELLA (cel mai frecvent S. flexneri), SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER

Infectii urogenitale :CHLAMYDIA TRACHOMATIS, UREAPLASMA, NEISSERIA GONORRHOEAE);

Infectie trigger cu microorganisme cu :invazie a mucoaselor UG sau enterale dezvoltare intracelulara in sinoviala au fost identificate antigene bacteriene sau acizi nucleici (Ch.T) ceea ce sugereaza organisme viabile (un tip de infectie cronica?) nu pot fi cultivate din lichidul sinovial sau membrana sinoviala (artrita reactiva) HLA-B27 Patogenie : Autoimuna indusa de tesuturile gazdei Imuna : antigene microbiene prezente in tesuturile tinta

Manifestari clinice : Infectie triger cu localizare enterala sau UG Interval liber de 1-4saptamani Manifestari sistemice : febra,etc Manifestari musculoscheletale : Oligoartrita periferica asimetrica aditiva si fixa : genunchi,glezna, articulatia subtalara, IPP si MTF ale halucelui, pumni, degetele MS Entezite : dactilita, tendinita achiliana, fasceita plantara, etc Spondilita : afectarea articulatiilor discovertebrale, interapofizare Sacroileita Evolutie : autolimitata, persistenta, recidivanta Leziunile urogenitale : urmarea infectiei declansatoare sau a procesului reactiv steril Uretrita, prostatita / cervicita, salpingita Leziunile oculare : conjuctivita, uveita anterioara Leziunile cutaneomucoase : ulceratii bucale, keratoderma blenoragica palmoplantara, balanita circinata, modificari unghiale Date de laborator : sindrom biologic de inflamatie anemie de tip inflamator HLA-B 27(+) : 50-75% din cazuri Culturi (+) in scaun sau secretia uretrala sau cresteri serice ale anticorpilor specifici Modificari radiologice: Osteoporoza juxtaarticulara Eroziuni marginale Pierderea spatiului articular Periostita si formare de os nou in zonele de inflamatie (portiunea intraosoasa a entezei): pinten calcanean Sacroileita : asimetrica Spondilita : sindesmofitele grosolane care pleaca din mijlocul corpului vertebral

DIAGNOSTIC
Nu exista criterii de clasificare validate pana in prezent (UpTODATE, 2007) Criterii de clasificare de lucru : Third International Workshop on Reactive Arthritis, 1995 Artrita periferica tipica Oligoartrita asimetrica predominant la membrele inferioare plus Dovezi ale unei infectii preexistente Uretrita sau diaree simptomatica; confirmarea prin teste de laborator este recomandata dar nu obligatorie

Manifestari clinice discutabile/absente ale infectiei trigger; confirmarea prin analize de laborator este esentiala Criterii de excludere Alte cauze cunoscute de mono/oligoartrita Coprocultura : are valoare cand este pozitiva; in absenta diareei este aproape intotdeauna negativa Culturi uretrale sau PCR al secretiei uretrale/urina : Sunt necesare si de ajutor in uretrita/cerrvicita trigger in abseta/prezenta simptomelor Identificarea antigenelor Chlamydiei in secretii uretrale/urina prin imunofluorescenta sau imunoenzimatic Serologie : Anticorpii de tip IgG si IgA sau IgM specifici pentru o singura bacterie pot fi utilizati pentru diagnostic ( Ch. Trachomatis, Salmonella and Yersinia ) PCR pentru AND-ul chlamydial in articulatie : Un test foarte bun cand este disponibil DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC Doar 50% din pacienti au tablou clinic specific de oligoartrita asimetrica predominant a membrelor inferioare Doar 1/3 au triada caracteristica : artrita, conjuctivita, uretrita Infectia trigger digestiva sau urogenitala este ades asimptomatica

TRATAMENTUL ARTRITELOR REACTIVE AINS : Reprezinta terapia de baza in artritele reactive Trebuie administrate continuu, in doze maximale, pe o perioada indelungata de timp (pana la disparitia semnelor clinice si biologice de inflamatie) Glucocorticoizii : intraarticular : in articulatiile periferice si/sau in articulatiile SI (daca persita durerile>3luni) pe cale sistemica: neobisnuit indicatii : lipsa de raspuns la cel putin doua AINS, afectare poliarticulara

utilizarea pulsterapiei nu a fost studiata in artritele reactive Terapia modificatoare de boala : Sulfasalazina : 2g/zi in artrita cronica efect minim/moderat in artritele periferice dar nu este eficienta in afectarea axiala si a entezelor Metotrexatul : Eficient in tratamentul artritelor periferice Recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de tratment cu SSZ Terapia antiinfectioasa : Azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina 100mgx2/zi, 7zile pentru tratamentul uretritei; poate preveni aparitia ReA Tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat la pacientii cu artrita reactiva (UPtoDATE, 2007) Terapia biologica : - nu exista consens privind terapia biologica in artritele reactive!! Diagnosticul DIFERENTIAL : Artrita gonococica : Intereseaza in mod egal MS si MI Fara durere spinala Leziuni cutanate veziculare Culturi (+) pentru gonococ in sange, leziuni tegumentare, sinoviala; prezenta gonococului in secretia uretrala nu exclude dg de ReA Artrita gonococica : Intereseaza in mod egal MS si MI Fara durere spinala Leziuni cutanate veziculare Culturi (+) pentru gonococ in sange, leziuni tegumentare, sinoviala; prezenta gonococului in secretia uretrala nu exclude dg de ReA

ARTRITA PSORIAZICA (AP):

EPIDEMIOLOGIE Prevalenta exacta nu este cunoscuta ! (Gladman, 2005) 0,1% (Wright si Moll 1976)

0,67% (Lawrence et all 1989) ~1% (Gladman, 2005) DEFINITIE Artrita psoriazica = artrita inflamatorie, de obicei seronegativa, asociata cu psoriazis (Wright si Moll, 1976) Tipuri de psoriazis cutanat asociat AP : Vulgaris : 85% Eruptiv : 11% Eritrodermic : 2,5% Pustular : 1,2% RAPORTUL TEMPORAL CU BOALA CUTANATA Psoriazisul poate precede, poate apare simultan sau poate urma artrita (Hellivell, 1998) Succesiune, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii cutanate : 68%- 75% Debut concomitent : 11% Preexistenta : 21% Borderline psorizis (Baker, 1966) : Psorizisul scalpului vs matreta,eczema seboreica Leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs onicomicoza Leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular, submamar etc) Leziunile pustulare palmoplantare Leziunile unghiale : 88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni unghiale Sunt mai frecvente in artrita psoriazica decat in psoriazisul cutanat necomplicat cu artrita: 63%-88% vs 37% Tipuri de leziuni unghiale : pitting, hiperkeratoza, onicoliza, santuri transversale, leuconichia/decolorarea marginii laterale a unghiei Cele mai frecvente leziuni unghiale : pitting, hipercheratoza unghiilor de la picioare Asociate cu prognostic mai bun Tipuri de artrita psoriazica : Oligoartrita asimetrica Poliartrita simetrica Afectarea predominanta a IPD Artrita mutilanta

Afectarea axiala : sacroileita, spondilita Oligoartrita asimetrica : Articulatiile mici de la membrul superior (predominant IPD) si o articulatie mare a membrului inferior Dactilita ( IPD, IPP si tenosinovita flexorilor) Psoriazisul cutanat este de obicei minim Poate evolua spre forma poliarticulara Artrita interfalangiana distala ( IPD) : Acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la 8-16% din pacientii cu psoriazis Poate fi considerata o AP precoce (Calin,1998) Asociata cu afectarea oligo-poliarticulara (Calin, 1998) Asociata frecvent cu afectarea de tip SpA (UPtoDATE,2007) Artrita mutilanta : Osteoliza masiva, telescopare si piele ramasa in exces care formeaza falduri (ionescu): Apare la 5% din pacienti Este adeseori asociata cu sacroileita Este localizata la maini dar poate afecta si picioarele

Afectarea axiala : sacroileita si/sau spondilita Prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP Raportul B/F =6/1 Rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica Apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice Psoriazis cu debut tardiv Afectare rdiologica asimptomatica a coloanei si a articulatiilor sacroiliace (Battistone, 1999) Modificari radiologice periferice Tumefierea tesuturilor moi Ingustarea /disparitia spatiilor articulare Osteopenia mai putin pronuntata decat in AR (Calin, 1998) Leziuni ale osului : periostita, eroziuni periarticulare, osteoliza, formare de os nou Coexistenta leziunilor de tip eroziv si formarea de os nou : Liza falangei terminale lanivelul IPD (acroosteoliza) si aparitia imaginii pencil in cup Fuziune osoasa a articulatiei cu aparitia anchilozei

Modificari radiologice axiale Afectarea articulatiilor SI : prezenta la 21% din cazuri frecvent afectare asimetrica, unilaterala, iar fuziunea/disparitia spatiului articular este neobisnuita Sindesmofitele sunt atipice : prezente la 40% din pacientii cu artrita psoriazica pot apare in absenta sacroileitei (60% din pacientii cu sindesmofite au sacroiliace normale) sunt paramarginale, asimetrice, voluminoase, bi/unilaterale DIAGNOSTIC IMAGISTIC Rezonanta magnetica nucleara (RMN) Mai sensibila decat Rx in detectarea : Sinovitei Entezitei Sacroileitei Modificari biologice Nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP = ARTRITA SERONEGATIVA FR (+) asociat artritei erozive este sugestiva de AR asociata psoriazisului Anti CCP (+) : indicator de prognostic prost Hiperuricemia prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala cutanata FAN (+) in aceeasi proportie ca la populatia generala Criterii de clasificare propuse de CASPAR (2005) (CLASsification of Psoriatic Arthritis study group) Prezenta inflamatiei musculoscheletale : Artrita inflamatorie, entezita, durere spinala de tip inflamator Trei din urmatoarele criterii : Psoriazis cutanat prezent, anterior sau AHC de psoriazis Leziuni unghiale (onicoliza, pitting) Dactilita Factor reumatoid absent Formare de os nou juxtarticular pe RX TRATAMENTUL ARTRITEI PSORIAZICE AINS

MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE BOALA : Metotrexat Sulfasalazina Ciclosporina Hidroxiclorochina Saruri de aur Leflunomid Terapia biologica : blocanti TNFalfa AINS : Pot controla formele usoare de boala AINS neselective/coxibi : in functie de experienta medicului si/sau preferintele pacientului si de profilul de risc GI sau CV AINS pot exacerba boala cutanata prin inhibitia sintezei de leucotriene pe calea lipooxigenazei : raportare de caz dupa indometacin, fenilbutazon , rofecoxib (Clarck,2003), ibuprofen (Ben Chetrit ,1986) Nimesulid are studiu clinic de eficienta si siguranta in AP (The role of NSAIDs in psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with nimesulide. Sarzi-Puttini P; Santandrea S; Boccassini L; Panni B; Caruso I Clin Exp Rheumatol 2001;19(1 Suppl 22):S17-20.) Glucocorticoizii : administrarea GS sistemici este de evitat : pot determina aparitia psoriazisului pustulos exacerbarea leziunilor cutanate la scaderea dozelor Terapie modificatoare de boala : indicatii Lipsa de raspuns la AINS : doua antiinflamatorii in doze maxime pe o perioada de cel putin 4 saptamani (UPtodate 2007, Calin 1998) Afectare poliarticulara Modificari RX de tip eroziv Prezenta HLA-B27, B39, DQw3 (Gladman, 1995 UP) Prezenta Anti CCP (Bogliolo, 2005 UP) METOTREXAT : eficienta Cel mai utilizat medicament citotoxic in AP Amelioreaza/ induce remisiunea boala cutanata si suferinta articulara periferica Ameliorarea Rx nu a fost demonstrata (Calin 1998) Doze maxime : 25mg/saptamana (UP) Absenta raspunsului dupa 6-8 saptamani de tratament cu doze de25mg/saptamana reprezinta indicatie oprire a terapiei cu MTX (se va face progresiv!!) (UPtodate 2007) Terapii combinate :

MTX + CsA (Calin 1998) MTX + anti TNF MTX + SSZ Hepatotoxicitate : anomalii ale testelor functionale hapatice apar la ~ 25% din pacienti in primele 3-4 luni de tratament PBH : nu este necesara de rutina ; este recomandata celor cu teste functionale hepatice persistent modificate (Calin 1998), consumatorilor de etanol, coinfectiile cu virusuri hepatitice Pancitopenia : factori de risc Cresterea creatininei Cresterea VEM Utilizarea concomitenta a trimetoprim-sulfametoxazol SULFASALAZINA (SSZ) : 2g-4g/zi (UPtodate,2007) Beneficiile tratamentului cu SSZ se adreseaza artritelor periferice si mai putin bolii axiale (Clegg, 1999) Nu influenteaza boala cutanata Recomandat pacientilor cu AP care refuza MTX, care continua sa consume alcool (UP)

LEFLUNOMID (LEF) :
Pacienti cu AP care nu raspund dupa 3 luni de tratament cu doze maxime de SSZ sau MTX Amelioreaza boala articulara periferica si mai putin manifestarile cutanate CICLOSPORINA : Pacienti cu AP refractari la alte tratamente de linia II-a Amelioreaza boala cutanata Terapia modificatoare de boala traditionala (DMARD) : (Nash si Cleg,2005) Evidentele bazate pe dovezi sunt limitate MTX si CsA sunt eficiente in tratamentul bolii cutanate si a bolii articulare periferice SSZ are efect marginal pe artrita psoriazica periferica Nu influenteaza progresia radiologica a leziunilor osteoarticulare

Nu au efect semnificativ pe boala axiala, dactilita, entezita TRATAMENTE anti TNF alfa : Recomandari : Artrite periferice care nu raspund dupa 3luni de tratament cu doze maximale de SSZ sau MTX Anti-TNF therapies are recommended for those with axial involvement that is not responsive to NSAID treatment and for those with dactylitis or enthesitis that does not respond to NSAIDs and locally injected glucocorticoids (The Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), 2006) Medicamente aprobate : infliximab, etanercept, adalimumab