SPONDILARTRITELE

SPONDILITA ANCHILOZANTA

Spondilartritele : grup de boli reumatice cu etiologie neprecizat din care fac parte :
Spondilita anchilozant (SA),
Spondilartritele nediferentiate
Artritele reactive/boala Reiter,
Artropatia psoriazic
Reumatismele din bolile intestinale inflamatorii (rectocolita ulcerohemoragic, boala
Crohn)

SPONDILARTRITELE

Spondilartritele sunt reumatisme inflamatorii cronice diferite de artrita reumatoid.

SpA se caracterizeaz prin :

afectarea scheletului axial (coloana vertebral i articulaiile sacroiliace)
artritele
artritele periferice localizate predominant la nivelul articulaiilor mari ale membrelor
inferioare
absena factorilor reumatoizi (reumatisme seronegative)
afectarea entezelor (inseriile pe os ale ligamentelor, tendoanelor, capsulei articulare)

prezena manifestrilor extraarticulare (cutanate, mucoase, oculare etc), agregarea

familial a cazurilor

incidena crescut a antigenului HLAB27 reprezint alte caracteristici ale acestui

grup de boli.

criteriile de clasificare ale SpA (ESSG, 1991)

MAJORE :
DURERE SPINALA DE TIP INFLAMATOR
SAU
SINOVITA ASIMETRICA SAU PREDOMINANTA LA MEMBRELE
INFERIOARE
SI UNUL SAU MAI MULTE CRITERII
MINORE :

Dureri fesiere alterne

Sacroileita
Entezopatii
Istoric de agregare familiala
Psoriazis
Boala intestinala inflamatorie
Uretrita sau cervicita sau diaree acuta cu cel mult inainte o luna inaintea artritei

PREVALENTA SpA in populatia caucaziana:

0.5 - 2 %
SPONDILITA ANCHILOZANTA

1. DEFINITIE : boala inflamatorie cu evolutie cronica care afecteaza scheletul axial (coloana
vertebrala si articulatiile sacroiliace
Debuteaza la varsta tanara : a 2-a sau a 3-a decada de varsta;
Predomina la sexul masculin (raport F/B=1/3)
2. EPIDEMIOLOGIE : prevalenta SA
0,15% in populatia generala
1-2% la populatia alba HLA-B27(+) : corelatie
corelatie certa cu prevalenta HLA-B27 in
populatia data
10-20% la rudele de gradul I ale pacientilor cu SA si HLA-B27(+)
90% -95% (up,2007) din pacientii cu SA sunt HLA-B27(+) : asocierea cu HLA-B27
nu influenteaza severitatea bolii

PREVALENTA:
Corelatie certa cu prevalenta HLA-B27 in populatia data: prevalenta SA intr-o
comunitate din nordul Norvegiei unde prevalenta HLA-B27 este de 15,9% de
indivizi (grafic!!!)
HLA-B27 positive male 11.1 percent
HLA-B27 positive female 1.5 percent
HLA-B27 negative male 0.2 percent
HLA-B27 negative female 0.1 percent
Risc de 5,6 -16 ori la cei cu o ruda de gradul I cu SA
Riscul creste de 2 4 ori daca HLA-B27 este prezent?????

3. ETIOLOGIE : incomplet elucidata

3.1. PREDISPOZITIA GENETICA :
studiile familiale :
Risc de 5,6 -16 ori la cei cu o ruda de gradul I cu SA ( depinde in parte de
prezenta HLA-B27 )
10-20% la rudele de gradul I ale pacientilor cu SA si HLA-B27(+)
concordanta la gemenii monozigoti : rata concordantei la gemenii monozigoti este de
50%; 63 vs 13% gemeni monozigoti vs dizigoti (up/2007)
asocierea stransa cu HLA-B27 (80-98% din pacientii albi cu SA); prevalenta HLAB27(+) in populatia generala este de 7%;
3.2. FACTORUL DE MEDIU :
2

Factorul infectios :
anticorpii de tip IgG si IgA anti Klebsiella pneumoniae prezenti in ser
secventele antigenice comune K.pneumoniae/HLA-B27

SA poate fi stadiul final al artritelor repetate cu K.pneumoniae;

SA este puternic asociata cu bolile intestinale inflamatorii (BII); BII reprezinta un factor de
risc non HLA dependend pentru SA desi 50-75 din pacientii care au SA si BII sunt HLAB27+

Principalele tipuri de leziuni sunt :

leziunile de tip inflamator: entezita, sinovita, osteita osului subcondral adiacent
leziunilor de entezita
portiunea fibrocartilaginoasa si calcificata a tendonului/capsulei este distrusa
si inlocuita cu tesutul de granulatie subcondral (limfocite,
plasmocite,mastocite-macrofage, condrocite): erodarea cartilajului,
osteocondensarea subcondrala, erodarea marginilor articulare,
regenerarea fibrocartilajului prin osificare si anchiloza
4. PATOLOGIE :
Principalele leziuni anatomopatologice sunt :
sacroileita
spondilita (leziunile coloanei vertebrale)
artrita periferica
entezitele
leziunile extraarticulare (oculare, cardio-vasculare, intestinale, renale)
4.1. SACROILEITA :
manifestare precoce a SA
leziunea/inflamatia incepe la nivelul sinovialei si a osului subcondral cu aparitia
TESUTULUI DE GRANULATIE SUBCONDRAL
Eroziuni ale suprafetelor osoase marginale
Erodarea cartilajului : cartilajul iliac, mai subtire, este erodat inaintea celui sacrat, mai
gros
Vindecarea leziunilor inflamatorii prin osificare si anchiloza
4.2. SPONDILITA : afectarea articulatiilor discovertebrale si interapofizare
aparitia inflamatiei (tesut de granulatie) la jonctiunea dintre inelul fibros al
discului cartilaginos intervertebral si marginea corpului vertebral :

OSTEITA : eroziunile corpilor vertebrali= semnul Romanus/RX)

PERIOSTITA: vertebra patrata/RX = aspectul rectiliniu al marginii

anterioare a corpului vertebral
3

SINDESMOFITUL prin hiperostoza si calcificare cu aparitia formatiuni

osoase marginale
artrita interapofizara urmata de anchiloza

4.3. ARTRITELE PERIFERICE (diartrodiale): inflamatie nespecifica care determina o boala

articulara relativ blanda si mai putin eroziva decat in PR (Moll,1980)
4.4. ENTEZITELE: apofizele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea
ischiatica, calcaneul, jonctiunea condrosternala si articulatiile cartilaginoase (entezele
voluminoase: articulatia manubriosternala, simfiza pubiana)
4.5. LEZIUNILE EXTRAARTICULARE:
Uveita anterioara (irita)
Insuficienta aortica, bloc atrioventricular
Leziunile inflamatorii microscopice ale colonului si valvulei ileocecale
Nefropatia cu IgA

MANIFESTARI CLINICE : adultul tanar; debutul dupa 40 ani posibil dar neobisnuit
SIMPTOMUL INITIAL :
durerea lombara joasa/ fesiera de tip inflamator
dureri dorsale(rareori manifestare initiala), cervicale (manifestare tardiva)
DURERI OSOASE LA PALPARE = entezele sensibile la palpare (apofizele
spinoase,crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiatica, calcaneul,
jonctiunea condrosternala),

MANIFESTARI CLINICE :
afectarea centurilor : 25-35%
artrite periferice :
oligoartrite asimetrice cu localizare la articulatiile mari (distal de centuri) la
~30% din pacienti
simptome sistemice : febra,anorexie, pierdere ponderala, transpiratii nocturne
manifestari extraarticulare : uveita (tipic unilaterale, recidivante : durere, fotofobie,
lacrimare), insuficienta aortica, inflamatie asimptomatica
MANIFESTARILE EXTRAARTICULARE:
1. UVEITA :
cea mai frecventa manifestare extraarticulara
poate precede SA
atacuri tipic unilaterale
tendinta la recidiva

SA cu debut juvenil :
4

mai frecventa in tarile in curs de dezvoltare

dominata de artritele periferice si entezita
afectarea axiala apare tardiv (la sfarsitul adolescentei)
se asociaza cu prognostic prost (afectare mai frecventa si mai severa a soldului)

EXAMENUL FIZIC:

Limitarea mobilitatii coloanei lombare in toate planurile : testul Schober

Limitarea expansiunii toracice : indicele cirtometric
Dureri la palpare a articulatiilor sacroiliace
Dureri la palparea entezelor
Limitarea mobilitatii centurilor
Pozitia de schior, tardiv : dispare lordoza lombara, atrofia musculaturii fesiere,
accentuarea cifozei dorsale, flexia anterioara a gatului, flexia genunchilor
(compenseaza contractura in flexie a soldurilor)

COMPLICATII :
1. Fractura coloanei vertebrale:
Cea mai grava complicatie
Poate apare dupa traumatisme minore
Favorizata de rigiditatea si osteoporoza
Localizata cel mai frecvent la nivel cervical (+/- tetrapareza)
2. Sindromul de coada de cal
3. Fibroza lobului pulmonar superior
4. insuficienta aortica si tulburarile de conducere (blocuri)
5. Amiloidoza

COMPLICATII AMENINTATOARE DE VIATA

Fractura CV

Insuficienta cardiaca secundara insuficientei aortice si tulburarilor de ritm

HDS prin gastropatie la AINS

IRC prin amiloidoza

IRC prin reducerea expansiunii toracice si fibroza pulmonara

MODIFICARI BIOLOGICE: nu exista un test biologic cu valoare diagnostica in SA

HLA-B27 : are valoare in clasificarea durerii spinala

VSH, PCR: pot fi crescute in boala activa
5

HL:anemie de tip inflamator

FA:crescuta la pacienti cu boala sevara
IgA SERIC: valori crescute
FR SI FAN:absente
LICHIDUL SINOVIAL:de tip inflamator
PFR:disfunctie de tip restrictiv

MODIFICARI RADIOLOGICE:
RADIOLOGICE:
SACROILEITA : 4 STADII
APARE INAINTEA ALTOR MODIFICARI RX
SIMETRICA (DE OBICEI)
EVIDENTIATA TARDIV PRIN RX STANDARD
DG PRECOCE : CT SI RMN

SPONDILITA :
SEMNUL ROMANUS : EROZIUNI ALE CORPULUI VERTEBRAL LA
MARGINEA DISCULUI (OSTEITA)
VERTEBRA PATRATA : PERIOSTITA
SINDESMOFITUL MARGINAL : PUNTI OSOASE CE LEAGA 2
VERTEBRE ANTERIOR SI LATERAL, PRIN OSIFICAREA STRTURILOR
SUPERFICIALE ALE INELULUI FIBROS
COLOANA DE BAMBUS : CALCIFICAREA LIGAMENTELOR
INTERSPINOASE SI INTERAPOFIZARE

DIAGNOSTIC: criteriile NY modificate (1984)

1. durere spinala de tip inflamator
2. limitarea miscarilor CV lombare in plan sagital si frontal
3. limitarea expansiunii cutiei toracice
4. sacroileita RX
SPONDILITA ANCHILOZANTA DURERE SPINALA DE TIP INFLAMATOR :

At leat 4 out of the 5 following:

Insidious onset
Onset before the age of 40 years
At least 3 months duration
Improvement with exercise
Morning stiffness >30 minutes
Calin

Berlin criteria are defining inflammatory spinal pain in case a patient is fulfilling at least 2
of the 4 following:
Morning stiffness 30 minutes
Improvement with exercises and no improvement at rest
Nocturnal awakening in the second part of the night
6

 Alternate buttock pain

DIAGNOSTIC : NU EXISTA SIMPTOME/SEMNE SAU INVESTIGATII PARACLINICE

4,6 -6 % din cei cu durere lombara cronica

45% din cei cu durere lombara cronica de tip inflamator
50% din cei cu durere lombara cronica de tip inflamator si istoric familial de SA
50 60% din cei cu durere lombara cronica de tip inflamator si HLA-B27+
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL :
HIPEROSTOZA SCHELETALA IDIOPATICA DIFUZA :
calcificarea si osificarea ligamentelor
apare la varsnici
articulatiile SI sunt normale
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Scade calitatea vietii : durerere, redoare, fatigabilitate, depresie, reactii adverse
medicamentoase, etc.
Potential de progresie spre scaderea mobilitatii spinale si deficit functional.
Risc de interventii chirurgicale intempestive
TRATAMENT : OPTIUNI TERAPEUTICE LIMITATE

Tratamentul standard: AINS si fizioterapie.

Tratament modificator de boala conventional : mai putine optiuni si mai putin eficient decit
in poliartrita reumatoida.

Terapia cu glucocorticoizi: ???

Terapie biologica : recenta, eficienta, dar scumpa, cu reactii adverse potential severe;

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL SPONDILARTRITELOR

OBIECTIVE :
Ameliorarea simptomatologiei : durere si redoare
Ameliorarea/recuperarea statusului functional
Prevenirea distructiei articulare : sold, umar
Prevenirea anchilozei si deformarilor coloanei vertebrale
Prevenirea complicatiilor : ex.fractura vertebrala
Ameliorarea prognosticului manifestarilor extraarticulare : ex. Uveita, insuficienta
aortica
TRAMENTUL FARMACOLOGIC : AINS
Temelia terapiei farmacologice in SpA:
7

Ameliorarea rapida si dramatica a simptomelor axiale / metoda de diagnostic a

durerii spinale de tip inflamator (75% din pacientii cu durere spinala de tip
inflamator au raspuns bun dupa 48h de tratament cu doza maxima)
Tratament modificator de boala?!

TRAMENTUL FARMACOLOGIC : AINS

Care AINS? Coxib sau AINS neselectiv?
Ce doza ?
Continuu sau la nevoie ?
Cum se defineste lipsa de raspuns la AINS?
Ce AINS folosim?

Studiile clinice (RCT) evidentiaza o eficienta comparabila pentru diferitele AINS

(clasice,coxibi) in tratamentul durerii spinale din SA

Raspunsul individual la AINS este variabil

Evaluarea eficacitatii unei AINS necesita administrarea unor doze maxime pe o perioada
de minimum 2-6 saptamani

Efectul coxibilor nu a fost investigat pe artrita periferica din SA

Alegerea AINS se face in functie de profilul de risc al pacientului

Ce doze folosim?
Doze maximale vs doze minime necesare?
dozele se ajusteaza in functie de eficienta si toleranta
Durerea axiala din spondilartropatii reclama de obicei doze mari de AINS
Doza minima necesara ? doza maxima suportata ?
Cum administram ?
Utilizare continua/utilizare la nevoie :
este asociata cu diminuarea progresiei radiologice (Wanders A, A&R, 2005 :
celecoxib 200-400mg/zi, 2 ani)
este prematura recomandarea de utilizare continua de AINS in toate cazurile
pe baza unui singur studiu!!
Cum se defineste lipsa de raspuns la AINS?

Evaluarea eficientei unui AINS necesita administrarea unor doze maximale

minimum 2 saptamani
Daca nu exista raspuns la o clasa de AINS se incearca alta (UP)

TRAMENTUL FARMACOLOGIC :
glucocorticoizii

Administrarea intraarticulara sau periarticulara este benefica in sacroileita

Nu exista studii clinice controlate asupra administrarii intraarticulare de corticoizi in

artritele periferice

Administrarea metilprednisolonului (pulsterapie cu doze de 325mg/zi, 3zile consecutiv) s-a

dovedit eficienta in cazurile severe, active de SA cu durere spinala recalcitranta

TRAMENTUL FARMACOLOGIC :
MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE BOALA
o
o
o
o

Sulfasalazina
Metotrexat
Altele : leflunomid, ciclosporina, pamidronat
Terapia biologica

TRAMENTUL FARMACOLOGIC : SA
Sulfasalazina = singurul DMARD clasic cu eficienta dovedita in tratamentul SA

Bine documentat in artritele periferice

Efect modest/imperceptibil in afectarea axiala (amelioreaza redoarea?)
Doze : 2 -3g/zi
Non responder la SSZ : lipsa de ameliorare dupa 4 luni de tratament
Intreruperea terapiei : lipsa de raspuns sau remisiune clinica
Reluarea tratamentului este recomandata in caz de relapsa
Monitorizare: HL, PFH la 2saptamani/3luni, lunar/3luni, la 3 luni ulterior

Metotrexatul = eficienta controversata in SA

Dozele utilizate : 7,5 12,5mg/saptamana
Tratamentul cu MTX trebuie intrerupt daca nu sunt beneficii dupa 3 luni de
tratament
Leflunomidul =
eficienta controversata in SA in ceea ce priveste afectarea periferica, nu are efect pe
simptomele spinale
(A&R, 2005,Haibel H)
Terapia biologica in SA

Etanercept, adalimumab si infliximab sunt aprobate in Europa si USA pentru

tratamentul formelor severe si active de SA, in monoterapie si/sau in combinatie cu MTX
sau SSZ (Ann. Rheum. Dis. aprilie,2006)

Isi mentin eficienta pe 2-4 ani in studii deschise

~80% din pacientii cu SA raspund la tratamentul cu agenti anti TNF alfa si ~50% din ei au
o ameliorare de 50% a indicelui composit
(UPtoDate, 2007)

Raspunsul este rapid si pare a fi durabil (uptodate, 2007)

Daca nu raspunde la un agent anti TNF poate raspunde la altul

10