SPONDILITA ANCHILOZANTA

Conf Dr Gabriela Udrea

Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino
2020
 SPONDILARTRITELE:
TRASATURI CLINICE

• Sacroiliita (radiologic) +/- spondilita

• Entesita (inflamatie os/tendon)
• Oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
• Uveita
• Dactilita
• Absenta factorului reumatoid
• Asociere puternica cu markerul genetic , HLA B27
 Spondilita anchilozanta

• Prototipul de spondilartrita;

• Afectiune inflamatorie cronica care afecteaza predominant coloanal

vertebrala, dar si articulatiile periferice;

• Caracteristic : afectarea articulatiilor sacroiliace.

• Spondylos= vertebra

• Anchilos = fuziune
 Spondilita anchilozanta

Sex Barbatii mult mai afectati decat femeile, raport 3:1

Debutul simptomelor ~80% dezvolta primele simptome <30 ani,

<5% debut > ani

Prevalenta 2‐5 / 1000 in UK

Incidenta ~7 / 100,000 persoane/an

Varsta medie la diagnostic 33

Intarzierea in diagnostic 10

Sieper, J et al. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002;61(3):iii8–iii18

 Spondilita anchilozanta
Etiopatogenie – Factori genetici

• HLA- B27 – predispozitie genetica pentru SA.

• HLA B27 – intalnit la 90-95% din pacientii cu SA

•  SA este mult mai frecventa la persoanele cu istoric familial de SA

sau alta spondilartrita.

• Procesele patogenice semnificative:

- Sinovita

- Entesita

- Calcificare
 Spondilita anchilozanta
Etiopatogenie – Factori de mediu

•NU se dezvolta la oricare persoana HLA-B27 + importanta factorilor

de mediu.

•Soarecii transgenici HLA-B27 + boala similara SpA: sacroiliita,

entesita, artrita, leziuni cutanate si unghiale,inflamatie oculara, cardiaca,

gastrointestinala si a tractului genitourinar. .

•Soarecii transgenici HLA-B27+ crescuti intr-un mediu steril NU dezvolta

boala. Odata introdusi intr-un mediu obisnuit si expusi la bacteriile din

mediu  manifestarile clinice de SpA .

 Spondilita anchilozanta
Etiopatogenie – Mecanism imunologic

• Antigenul HLA B27 si agentul infectios au in comun un

nonapeptid.

• Similitudinea peptidului permite dezvoltarea unui raspuns imun

incrucisat cu celulele HLA B27 pozitiv

• Model patogenic : modelul peptidului artritogen

• Multi pacienti cu SA au inflamatie GI subclinica si titruri

crescute de ac de tip IgA la Klebsiella.
 Spondilita anchilozanta
Patogenie
• Axial:
• Articulatii sacroiliace: sinovita cu tendinta la anchiloza
• Coloana vertebrala: entesita zona discovertebralavertebra
pataratasindesmofitecoloanal de bambus

• Articulatiile periferice: sinovita

• Entesita periferica: calcanee, crestele iliace, marele trohanter
• Extrascheletal:
• Inflamatia camerei anterioare a ochiului –uveita
• Inflamatia varvelor aortice- insuficienta aortica
• Inflamatie microscopica colon asimptomatica
• Fibroza a lobilor pulmonari superiori
• Renal: nefropatie cu IgA
MANIFESTARI CLINICE

Manifestari clinice
scheletale

Manifestari clinice
extra-scheletale

Examinarea fizica

Criterii de diagnostic
 Manifestarile clinice scheletale

• Durere lombara cu caracter inflamator- modalit de debut

• Durere dorsala cu caracter inflamator – in evolutie

• Durere cervicala cu character inflamator – in fazele avansate

• Durere la nivelul enteselor

• Durere si tumefactii – oligoartrita asimetrica predominant a

membrelor inferioare
 Durere lombara de tip inflamator
criterii de diagnostic

• 1. Debut inainte de 40-45 de ani

• 2. Debutul insidios al durerii
• 3. Persista de cel putin 3 luni
• 4. Incepe in primele ore ale diminetii
• 5. Redoarea matinala se amelioreaza cu miscarea

Dg + daca exista cel putin 4 din 5 criterii

ASAS Criteria (Sieper J Et al Ann Rheum Disease 2009;68:784-8)

 Manifestarile clinic extra- scheletale

• Uveita acuta anterioara unilaterala cu tendinta la recurenta;

• Insuficienta aortica, tulburari de conducere

• Fibroza pulmonara a lobilor superiori ( siletioasa) sau dispnee,

tuse suprainfectie cu Aspergillus  hemoptizii

• Renal: nefropatie indusa de AINS, amiloidoza, nefrita cu IgA

• Manifestari neurologice: fracturi vertebrale, subluxatie atlanto-

axoidiana, sindrom de coada de cal.
 Manifestari clinice extrascheletale

Iridociclita
unilaterala Inflamatie intestinala
recurenta subclinica

Fibroza de
lobi sup. Nefropatie IgA
pulmonar Nefropatie AINS
Amiloidoza renala

Sindrom de coada de
Osteoporoza
cal
Fracturi spinale

Pericardita
Bloc AV
Insuficienta aortica
 Examenul fizic al pacientului cu spondilita
anchilozanta
• Axial:
• Sacroiliace: durerea la presiunea pe articulatiile sacroiliace
manevra FABER ( Flexie, Abductie, ER rotatie externa)
• Coloana vertebrala:
• Indicele degete sol
• Testul Schober, Schober modificat
• Inclinatia laterala
• Diferenta inspire expir a circumferintei cutiei toracice
• Indicele occiput perete sau tragus perete
• Indicele menton-stern
• Nr articulatii dureroase si tumefiate
• Nr entese dureroase
 Explorarile paraclinice

• VSH ,CRP positive

• Anemia normocroma normocitara
•  Antigenul HLA-B27 este pozitiv la 8% din populatia alba
la > 90% din pacientii cu SA.
• In prezenta simptomelor sugestive de SA :
- HLA-B27 pozitiv - inalt sugestiv pentru SA.
- HLA-B27 negativ - nu exclude SA.
• Radiografia de bazin ( sacroiliace) + coloana.
 Modificarile radiologice in spondilita
anchilozanta
• Articulatiile sacroiliace : sacroiliita bilaterala – criteriu de diagnostic
radiologic – stadializare
• Colona vertebrala:
• Aspect de vertebra patrata ( Rgf profil)
• Rectitudinea coloanei lombare (disparitia lordozei lombare fiziologice)
• Sindesmofite
• Coloana de bambus – punti sindesmofitice simetrice

• Entesita: spiculi ososi la nivelul insertiilor tendoane, capsule pe os

• Artrita periferica:
• Ingustarea simetrica a spatiului articular
• Osteoporoza juxta-articulara
 Stadializarea radiologica a
sacroiliitei

Gradul 0: normal
Gradul I: stergerea marginilor
articulare – suspiciune
Gradul II: scleroza minima cu
unele eroziuni
Gradul III: scleroza definita pe
ambele versante ale articulatiilor,
eroziuni severe cu largirea
spatiului articular cu sau fara
anchiloza
Gradul IV: anchiloza completa
 Modificarile radiologice la nivelul coloanei
Rx profil: eroziuni anterioare colturi Rx profil : Squaring vertebral
corpi vertebrali T12 = leziunea L3 si L4, sindesmofite
Romanus
anterioare
Osificare interspinoasa. Rgf
fata: sindesmofite laterale T12-
L2si osificarea lig interspinos Rgf profil:sindesmofite
de la T12- L4. anterioare coloana cervicala
 Calcificare discala L2-L3 si L3-L4 +
Coloana de bambus. Fuziune completa a sindesmofite anterioare L2-L4
corpilor vertebrali
Radiografie bazin incidenta AP. Sacroiliita bilaterala stadiul IV. La
nivelul articulatiei coxofemurale drepte se observa pensarea
uniforma a spatiului articular, eroziuni, scleroza subcondrala
acetabulara si osteofite marginale.
 Criteriile de diagnostic pentru spondilita
anchilozanta – modificate New York(1984)
•Criteriul clinic:

–Durere lombara joasa > 3 luni, ameliorata de exercitiu, neameliorata de repaus

–Limitarea mobilitatii coloanei lombare in plan sagital si frontal

–Limitarea expansiunea cutiei toracice in raport cu valorile normale pentru varsta si sex

•Criteriul radiologic:

–Sacroiliita grad 2 bilateral sau grad 3 – 4 unilateral

•Grading:

– SA definita daca este prezent criteriul radiologic + cel putin un criteriu clinic

– SA probabila daca:

– Trei criterii clinice

– Criteriul radiologic prezent , fara semne si simptome

Evolutie catre….

• Exacerbari si remisiuni spontane sau terapeutice si rar spre :

• - anchiloza spinala completa

• - osteoporoza indusa de imobilitate

• - protezare articulara  anchiloze articulare

 Prognostic

Afectarea soldurilor si prezenta oricaruia din urmatorii 3

factori in primii 2 ani de la debut sunt predicitivi ptr boala
severa: (Sp 97.5% Sb50%):
- VSH >30 mm;
- Lipsa de raspuns la AINS;
- Limitarea mobilitatii coloanei lombare, dactilita, -
Oligoartrita sau debutul ≤ 16 ani.
Absenta oricaror aceste semne in primii 2 ani de la debut
prezice o boala usoara (Sb=92.5% Sp= 78%).
 Monitorizarea spondilitei anchilozante

• Testele de inflamatie: VSH, CRP

• Evaluarea globala a bolii de catre pacient in ultima saptamana (VAS)
• Evaloarea globala a bolii de catre medic (VAS)
• Scorul BASDAI cuantifica:
• Fatigabilitatea
• Durerea spinala
• Durerea si tumefactiile in articulatiile periferice
• Durerea la nivelul enteselor
• Redoarea matinala
• Scorul ASDAS CRP
 Tratamentul spondilitei anchilozante

• Obiectivul principal : conservarea QoL pe termen

scurt si lung prin:
- controlul simptomelor si al inflamatiei;
- prevenirea deteriorarilor structurale progresive
- conservarea/normalizarea participarii sociale si
functionale
 Tratamentul spondilitei anchilozante

AINS inclusiv coxibii – prima linie de tratament, in doza maximala in boala

activa;
Corticosteroizii – intra-articular, la nivelul enteselor, local –oftalmologic
Sulfasalazina – 2-3g/zi in spondilita forma periferica in lipsa de raspuns la AINS
Terapia biologica:
Blocantii TNF alfa:
- Infliximabul
- Adalimumab
- Certolizumab
- Golimumab
- Etanerceptul
Blocantii de IL17: Secukinumab
Terapiile biologice in spondilita anchilozanta

• In spondilita terapiile biologice se folosesc in monoterapie !

• Folosirea precoce a terapiilor biologice in SpA axiala non-radiografica

previne aparitia sindesmofitelor si a anchilozelor la nivelul coloanei si
articulatiilor sacroiliace!
 Spondilartritele

• In scopul prevenirii osificarilor si anchilozelor caracteristice din

spondilita anchilozanta este nevoie de initierea precoce a terapiilor
biologice ( in stadiu non-radiografic - RMN)

• Spondilartrite: axiale si periferice cu criterii de clasificare si

protocoale de tratament specifice
Criteriile de clasificare ASAS pentru SpA axiale
Criteriile de clasificare ASAS pentru SpA
periferice
 Criteriile de clasificare nu sunt criterii de
diagnostic !

• Simptomele identificate la momentul prezentarii sunt cele care decid

clasificarea pacientului in SpA axiala sau periferica!
• Daca pacientul prezinta simptome axiale +/_ manifestari periferice la
momentul prezentarii  clasificam pacientul ca SpA axiala.
• Daca pacientul prezinta simptome periferice la momentul adresarii se aplica
criteriile pentru SpA periferica.
Managementul Spondilartritelor axiale si
periferice
 Monitorizarea spondilartritelor axiale si
periferice

• BASDAI – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity

Index
• BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
• ASDAS - CRP - Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Score
SCORUL ASDAS
 -B, 28 ani

- durere lombara cu debut la varsta adolescentei.

- practicant de jogging si a atribuit discomfortul
lombar acestei activitati recreative.
- durerea lombara a inceput la varsta de 18 ani si a
devenit progresiv mai suparatoare in ultimii 3 ani.
In ultimele luni a observat o durere in coloana
dorsala cu dificultati la respiratie.

-MF: contractura musculara paravertebrala

determinata de efortul fizic
administrat Ibuprofen 600 mg x 2/zi care a
ameliorat partial durerea.

Caz clinic
 Durerea lombara persista  medicul familie
Istoric reluat :
-Durerea lombara iradiaza in fese, il trezeste
noaptea din somn;
-Redoare matinala de 2 ore in coloana
lombara si dorsala care se amelioreaza cu
exercitiul fizic;
-Mersul sau ortostatismul nu agraveaza
durerea;
MF: Diclofenac 100 mg/zi
exercitii fizice de intarire pentru coloana.
Desi AINS a ameliorat durerea, dupa 2 sapt
pacientul a prezentat epigastralgii si a intrerupt
medicatia.
Rgf coloana lombara =N
I s-a recomandat ultrasunete, masaj ,
Caz clinic manipulare spinala care nu au ajutat
simptomele.
Care din urmatoarele afectiuni vor fi incluse in
diagnosticul diferential al durerii lombare joase la un
pacient tanar ?

• Injurie de parti moi, ex intindere musculara

• Hernie de disc
• Infectie
• Neoplazie
• Spondiloartrita
• Scolioza
• Toate
 iritatie a ochiului stang cu +roseata
intensa a ochiului +durere
+fotofobie.
oftalmolog uveita corticosteroid
local.
oftalmologul  trimitere catre
reumatolog

Caz clinic
Rezultate:
Anemie usoara
normocitara,
VSH= 32,
CRP =1.8,  
HLA-B27 positiv,
Rx pulmonar
Rx sacroiliace: sacroiliita
bilaterala gradul 2
Stabileste dg de
spondilita anchilozanta
forma axiala
Pacientul :indometacin 75 mg oral
x2/zi  ameliorare partiala a
simptomelor 2 lunipirozis 
celecoxib 200 mg x 2/zi – durerea si
redoarea persista adalimumab
40 mg sc la 2 sapt  3 sapt
ameliorare dramatica a
simptomatologiei.