SPONDILARTRITE

SPONDILARTRITA (SpA)

predispoziţie
familială

HLA de clasa I

coloana vertebrală AFECTAREA PRECOCE A

ARTICULATIILOR SACROILIACE
şi articulaţiile
periferice
 SPONDILARTRITE (SpA)

1. Spondilita anchilozantă
2. Artrita psoriazică
3a. Artrita reactivă (dobândită pe cale de
transmitere sexuală)
3b. Artrita reactivă post-dizenterică
4. Artrită enteropatică (colită ulcerativă, boala
Crohn)
5. Spondilartrita juvenilă
 SPONDILARTRITE (SpA)
articulaţiile
sacroiliace

afectare axială
şi/sau
coloana vertebrală

CLINIC
artrită

afectare periferică entezită

dactilită
 SpA predominant axiale
• SpA axială nonradiografică (nr-axSpA)
• SpA axială cu modif radiografice: Spondilita
anchilozantă (SA)
 Spondilartrită axială
• 1% din populaţia generală
• boală inflamatorie
• articulaţiile sacroiliace
• articulaţiile coloanei vertebrale (sinoviale şi
fibroase)
 EPIDEMIOLOGIE
• adulţii tineri (de la adolescenţi -> 30ani)

• dureri lombare de tip inflamator şi inflamaţie a articulaţiilor

sacroiliace

• prevalenţa bolii: 0,2-0,5% în Europa de Nord şi 0,5% în S.U.A

• raport bărbaţi-femei de 3:1 (femeile au tendinţa să prezinte boala
mai târziu şi sunt subdiagnosticate)

Frecvenţa bolii este paralelă cu incidenţa HLA-B27:

• populaţiile din Africa şi Japonia au o incidenţă scăzută
• indienii Haida din America de Nord au o incidenţă ridicată
 ETIOLOGIE
1. FACTORII GENETICI

1. a) gena HLA-B27
• Din populaţia de rasă albă cu SA, 95% prezintă
HLA-B27
• HLA B27 8% în majoritatea populaţiilor albe
• Concordanţă la gemenii monozigoţi cu HLA-B27
prezent 70%
• la gemenii dizigoţi 20-25%
Teoria peptidului aritrogenic
- Principalul rol al HLAB27 este de a prezenta
antigenele limfocitului TCD8+
- Există peptide microbiene care seamănă
structural cu peptidele proprii
- Acestea sunt reperate de receptorii limfocitelor
Tc CD8+ specifice
- Confuzia reperării peptidelor proprii (în locul
celor străine) duce la autoreactivitate cu
declanşare proces autoimun
Teoria reticulului endoplasmatic
- Molecula HLAB27 se poate acumula în
reticulul endoplasmatic prin plicaturare
anormală (pliere tridimensională greşită)
- Induce activarea UPR, activarea răspunsului
inflamator, ulterior activarea căii IL-23/IL-17
 ETIOLOGIE
2. INFECŢIILE

Disbioza din
microbiomu
l intestinal

Inflamaţia
intestinal
ă

SA
 ETIOLOGIE
1. b) gene MHC, non HLA
- grupul de gene IL1, CYP2D6

1. c) gene non MHC GWAS – studiul unor

variante genetice la
- genele pentru IL-23, ERAP-1 nivelul genomului la
diferiți indivizi pentru a
vedea dacă vreo
The endoplasmic reticulum resident aminopeptidases variantă este asociată
(ERAP) 1  cu o trăsătură.
 CLINIC
Pacient adolescent/20 ani

• Lombalgia cu inflamaţia episodică a articulaţiilor

sacroiliace – prima manifestare

• Durerea fesieră unilaterală sau bilaterală şi lombalgia cu

redoare la mobilizare

• Menţinerea lordozei lombare în timpul flexiei trunchiului

(precoce).
• Hipotrofia musculaturii paraspinale (târziu)
 CRITERIILE LOMBALGIEI
• Vârsta de debut <45 de ani

• Debut insidios

• Ameliorare la efort

• Fără ameliorare la repaus

• Durere nocturnă cu ameliorare la ridicare

Prezenţa a 4 dintre cele 5 criterii sugerează SA cu sensibilitate de 80%.

Testul SCHOBER
MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULARE ÎN
SpA

Uveite

Leziuni cutanate (artritele reactive identice histologic cu psoriazisul pustular)

Distrofie unghială (psoriazis şi artritele reactive)

Aortită (SA şi artritele reactive)

 MANIFESTĂRI EXTRA-SPINALE

Inflamaţia joncţiunii costocondrale

• Dureri toracice anterioare

• Articulaţiile costovertebrale: reducerea măsurabilă a expansiunii toracelui

Afectarea articulară periferică

• Asimetrică (articulaţii mari)

• Coxită>deformări fixe în flexie a şoldurilor>deteriorarea posturii.
• Mono-artrită a membrelor inferioare>SA
MANIFESTĂRI EXTRASCHELETALE

Uveita anterioară acută

(iridociclită)
• 30% dintre pacienţi
• ocazional manifestarea de
prezentare
• Urgenţă medicală: durerea oculară
severă, fotofobia şi vederea
înceţoşată (debut acut)
• Congestie cornee, iris edemaţiat şi
decolorat, pupilă mică, aspect
neregulat (sinechii)
MANIFESTĂRI EXTRASCHELETALE

Afectare cardiovasculară

• Aortită (inflamaţie valvă şi rădăcină aortă)  insuficienţa aortică la 1% dintre pacienţii cu SA

constituită ~ de 15 ani
• Fibroză în interiorul ţesutului de conducere  anomaliile de conducere cardiacă la 5%

Afectare pulmonară

• Rigiditatea peretelui toracic asociată cu o boală pulmonară interstiţială

• Fibroză pulmonară lob superior
• Infecţii cu Aspergilius + chiste  hemoptizie
MANIFESTĂRI EXTRASCHELETALE

Afectare renală

• Urmarea amiloidozei sau GN mezangială cu depunere de IgA

• Insuficienţă renală (10-35%)
• legată de utilizarea cronică a AINS

Osteoporoză axială

• 25%
• 10% fractură vertebrală
MANIFESTĂRI EXTRASCHELETALE

Afectare neurologică

• Urmare a fracturilor pe o coloană rigidă

• Subluxaţii atlanto-axiale
• Sdr de coadă de cal
• De obicei fracturile apar la nivelul coloanei cervicale  paraplegie
• Arahnoidită cronică  sdr de coadă de cal
SCORUL DE ACTIVITATE AL BOLII
 Investigaţii

• Sindrom inflamator

VSH şi PCR de obicei mărite

• Testarea HLA-B27

Acest test nu este diagnostic din cauza frecvenţei ridicate a HLA-B27 în

populaţie, dar poate consolida sau confirma diagnosticele suspectate
 Investigaţii
Radiografii
• Articulaţii sacroiliace
Stadiul II - Marginile corticale ambelor articulaţii sacroiliace
îşi pierd conturul din cauza eroziunilor

Stadiul III - devin în cele din urmă sclerotice

Stadiul IV - articulaţiile sacroiliace fuzionează, se formează

punţi osoase între sacrum-os iliac, spaţiul articular dispare,
anchiloză.
Radiografii
• entezita inserţiei ligamentelor intervertebrale:
estomparea marginilor vertebrale superioare
sau inferioare la joncţiunea toraco-lombară>
întreaga coloană vertebrală ducând la formarea
sindesmofitelor, anchilozei osoase şi rigidizare
permanentă.
• Articulaţiile costovertebrale reduc expansiunea
toracelui.
Radiografii - CV
1. Rgf lombară de profil:
vertebră pătrată (pierdea
concavităţilor prin erodarea
marginii superioare, inferioare
şi anterioare a corpului
vertebral)
2. Sindesmofit
(Osificarea/calcificarea fibrelor
externe ale inelului fibros)
Radiografii - CV
3. Firul electric (osificarea
ligamentelor interspinoase și
supraspinoase realizează o
bandă longitudinală continuă
mediană, pe radiografia de
față)
 Radiografii - CV
4. „șine de tramvai”
(osificarea articulațiilor
interapofizare
posterioare și a
ligamentelor galbene)
5. coloana
vertebrală de
„bambus"
• Calcifierea
ligamentelor
intervertebrale
• fuziunea
articulaţiilor
apofizelor spinale
• formarea
sindesmofitelor
 Investigaţii
IRM
• sacroiliită înainte de a fi vizualizabilă pe
radiografia convenţională
• entezită persistentă
Diagnostic pozitiv
 TRATAMENT

Kinetoterapie

• Exerciţii fizice preventive (înainte de

formarea sindesmofitelor)
• Exerciţiile matinale – menţinerea
mobilităţii spinale, a posturii şi a expansiunii
toracelui, gimnastică respiratorie
• Hidroterapie, înot
• Va dormi pe pat tare, fără pernă pentru a
evita anchiloza coloanei în flexie
 TRATAMENT

Tratamentul medicamentos - AINS

• AINS standardul de aur în tratamentul SA

• Administrarea regulată de AINS
• Atât simptomatic, cât şi de fond
• Dureri importante  stop exerciţii fizice,
AINS cu acţiune lungă sau cu eliberare
lentă, seara sau un supozitor cu AINS
 TRATAMENT

Sulfasalazina (SSZ)

• artrita periferică
• NU pentru afectarea spinală
• cel mai utilizat DMARD în SA
• 2000-3000mg/zi (se începe cu
doze de 500mg/zi cu creştere
treptată)
 TRATAMENT

Când AINS au eşuat

blocanţii de TNFa (adalimumab,

etanercept,
golimumab, certolizumab şi
infliximab),
blocantul de IL-17 (secukinumab)
Artrita psoriazică

Prevalenţa psoriazisului este

de 2-3% la nivel mondial ->
10% dezvoltă artrită
psoriazică (APs).
 Artrita psoriazică

• Debutul intre 30-50 de ani, dar poate apărea

la orice varstă
• repartiţie egală pe sexe
 Tablou clinic în AP
1. Mono- sau oligo-artrită asimetrică

• ½ evoluează într-o formă de poliartrită simetrică

• Asociată cu dactilită, entezită, artrită IFD
• Cel mai frecvent întâlnită

2. Poliartrita simetrică

• de multe ori începe cu afectare asimetrică şi progresează către afectare simetrică

3. Spondilită

• sacroiliită unilaterală sau bilaterală şi afectarea precoce a coloanei vertebrale cervicale;

doar 50% au HLA-B27.

4. Artrita articulaţiilor interfalangiene distale (IFD)

• modelul cel mai tipic de afectare articulară în psoriazis

• distrofie adiacentă a unghiilor (entezita care se extinde în rădăcina unghiilor)
• dactilita

5. Artrita mutilantă

• afectează aproximativ 5% dintre pacienţii cu APs şi provoacă osteoliză peri-articulară

marcată şi scurtarea oaselor ,,degete telescopate”
Dactilită
Psoriazis vulgar
 Afectarea unghială
• modificările de
culoare,
• aspectul de
“ințepătură cu acul”
(pitting),
• hiperkeratoza,
• striații longitudinale,
• onicoliza
 Investigaţii
Radiologia
• APs este
erozivă, dar
eroziunile
sunt centrale
în articulaţie,
nu juxta-
articulare
• „toc în
călimară"
Diagnostic pozitiv - CASPAR
 Tratament

1. AINS şi/sau analgezicele pentru ameliorarea durerii

2. Intra-articulare cu glucocorticoizi pentru sinovita locală

(glucocorticoizii pe cale orală pot destabiliza psoriazisul)

3. Metotrexatul, leflunomida si sulfasalazina -sinovită

articulară periferică persistentă,

Se evită folosirea hidroxiclorochinei deoarece poate

provoca rareori reacţii cutanate psoriazice acute.
 Tratament

4. Eşec la csDMARDs

inhibitori de IL-17 tsDMARDs

Secukinumab şi ixekizumab apremilast, un inhibitor
anti-TNFa
inhibitor anti-lL-12/23 oral al PDE4 şi tofacitinib,
ustekinumab un inhibitor JAK.
 Artrită reactivă

dizenterie sau
infecţie dobândită sexual
- uretrita nespecifică la 1-4 săptămâni Artrită (sinovită sterilă)
bărbat,
- cervicita nespecifică la
femeie.
 Artrită reactivă
• La bărbaţi, prezenţa
HLA-B27 creşte
riscul de a dezvolta
artrită reactivă de
30-50 de ori
• nu toţi pacienţii cu
artrită reactivă
prezintă HLA-B27.
• Femeile sunt mai rar
afectate.
 1. Artrite şi
musculo-
scheletal

6. Cardiace
2. Oculare
7. Renale

CLINIC
5.
3. Digestive
Cutaneomucoase

4. Genitourinare
 Tablou clinic
Manifestari musculoscheletale

1. Oligoartrită acută, asimetrică a

membrelor inferioare
• Entezita (fasciita plantară, entezita
tendonului lui Achile)
• Dactilită
• Sacroiliită şi spondilită
 Tablou clinic
Manifestari oculare

2. Conjunctivită sterilă
- hiperlacrimaţie, prurit, ochi roşu, secreţie alb gălbuie
în sacul conjuctival

- Se poate complica cu uveită anterioară

• prezentă la 20% din cazuri
• frecvent unilaterală
• nu este sincronă cu artrita
• cu Ag HLA B27 prezent
 Tablou clinic
Manifestari genito-urinare

1. Uretrită sterilă
- polakiurie, disurie, secreţie uretrală clară, mucoidă
2. Prostatită - 80%
3. Balanită circinată
4. Vulvovaginită
5. Cervicită
6. Cistită
7. Bartolinită
 Tablou clinic
Manifestari gastrointestinale

- diaree, dureri abdominale

- leziuni similare la BII la ileocolonoscopie
 Tablou clinic
Manifestari cutaneomucoase

1. Ulceraţii bucale nedureroase

2. Eritem nodos (ARea post Yersinia enterocolica)
3. Keratoderma blennorragică (leziuni keratozice
palmoplantare, forma cronică, plăci şi pustule
proeminente nedureroase, eritematoase, confluente)
4. Balanita circinată (vindecare fără cicatrici)
- la bărbatul necircumcis provoacă ulceraţii superficiale
nedureroase ale glandului penisului
- la bărbatul circumcis: leziune proeminentă, eritematoasă şi
scuamoasă.
5. Onicodistrofie (unghii opace, cu pat unghial
hiperkeratozic)
 Tablou clinic
Manifestari cardiovasculare

- acut: tulburari de conducere atrioventriculare

tranzitorii
- cronic: aortita si insuficienta aortica 1%

Manifestari renale
- Nefropatia cu IgA
- Proteinurie, microhematurie
- cronic: depozite amiloidice
 Tratament
Episoade autolimitate - 70% îşi revin complet în decurs de 6 luni
= tratament suportiv

ATB 7-10 zile pentru tratarea infecţiei trigger persistente venerice

Culturi cu tratarea ulterioară a infecţiei depistate

Partenerii sexuali testaţi.

AINS şi glucocorticoizi injectaţi local sau pe cale orală

Cazurile de recădere - SSZ daca nu  metotrexat

Artrită enteropatică asociată bolilor
inflamatorii intestinale

Tablou clinic
Afectare periferica Afectare axiala

Colită ulcerativă Artrita Simptomele

sau boala Crohn asimetrică, Sacroilită sau articulare pot
 articulaţiilor spondilită precede
membrelor asociată pe dezvoltarea
10-15% Sinovita inferioare
enteropatică teren HLA-B27. bolii intestinale
• Remisiunea colitei ulcerative şi colectomia
totală  remisiunea bolii articulare
• Boala Crohn bine controlată  artrita
poate persista
 TRATAMENT
Boala inflamatorie intestinală tratată corespunzător

Artrită enteropatică  AINS (pot agrava diareea)

Mono-artrită  glucocorticoizi intra-articulari.

Sulfasalazina – afectăre intestinală + articulară

Blocanţii de TNF-a (infliximab, adalimumab şi certolizumab) şi

ustekinumab (inhibitor de IL-12/23).