Sunteți pe pagina 1din 199

2

AUTORI:
Ştefan Octavian GEORGESCU
Profesor universitar UMF Iaşi
Medic primar chirurg, Sp. Sf. Spiridon Iaşi

Alin Mihai VASILESCU


Şef Lucrări UMF Iaşi
Medic primar chirurg, Sp. Sf. Spiridon Iaşi

Daniel LĂZESCU
Medic primar chirurg,
Clinique du Vivarais Saint Dominique, Aubenas, Franţa

Bogdan CIUNTU
Asistent universitar UMF Iaşi
Medic rezident chirurg, Sp. Sf. Spiridon Iaşi

AU COLABORAT LA REALIZAREA LUCRĂRII:

Eugen TÂRCOVEANU
Profesor universitar, Academia de Ştiinţe Medicale
Medic primar chirurg, Sp. Sf. Spiridon Iaşi

Cristian LUPAŞCU
Profesor universitar UMF Iaşi
Medic primar chirurg, Sp. Sf. Spiridon Iaşi

Nicolae DĂNILĂ
Conferenţiar universitar UMF Iaşi
Medic primar chirurg, Sp. Sf. Spiridon Iaşi

Costel BRADEA
Conferenţiar universitar UMF Iaşi
Medic primar chirurg, Sp. Sf. Spiridon Iaşi

Dan VINTILĂ
Şef Lucrări UMF Iaşi
Medic primar chirurg, Sp. Sf. Spiridon Iaşi

Lili LOZNEANU
Asistent universitar UMF Iaşi
Medic primar chirurg, Sp. Sf. Spiridon Iaşi

3
CUPRINS
1. INTRODUCERE 6
2. ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL 7
3. ASEPSIA şi ANTISEPSIA 14
4. EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL 35
5. PREGATIREA PREOPERATORIE ŞI TRATAMENTUL 45
CHIRURGICAL
6. TEHNICI DE BAZĂ ÎN ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII 53
7. COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII 61
8. RESUSCITAREA CARDIO­ RESPIRATORIE 69
9. OXIGENOTERAPIA 76
10. TRAHEOSTOMIA 81
11. HEMOSTAZA 89
12. TRANSFUZIA DE SÂNGE 100
13. INJECŢIILE 110
14. CATETERISMUL VASCULAR 117
15. PUNCŢIILE 124
16. INCIZIILE 133
17. SUTURA CHIRURGICALĂ 139
18. DRENAJUL CHIRURGICAL 147
19. PANSAMENTUL 152
20. ÎNFĂŞAREA (BANDAJAREA) 156
21. SONDAJE DIGESTIVE 160
22. PREGĂTIREA COLONULUI 166
23. CLISMA 169
24. SONDAJUL (CATETERISMUL)VEZICAL 173
25. ÎNGRIJIREA STOMELOR 176
26. PRIMUL AJUTOR IN TRAUMATISME 178
27. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL 188
BIBLIOGRAFIE 199

4
5
1. INTRODUCERE

Lucrarea îşi propune sa fie un ghid practic atât pentru studenţi facultăţii
de Medicină, cât şi pentru rezidenţii din disciplinele chirurgicale sau conexe în
însuşirea tehnicilor chirurgicale, util în practica clinică pentru dobândirea, dar şi
pentru consolidarea unor cunoştiinţe practice de bază, corespunzătoare nivelului
de pregatire şi în dobandirea competenţelor.
Acest ghid care revizueşte lucrarea ”Primii pasi in chirurgie” îşi propune
să atingă cât mai multe subiecte din programele analitice de lucrari practice de
chirurgie generală, actualizate şi corelate cu programele din ţările europene, în
care prin tradiţie, chirurgia românească, dar şi cea ieşeană, în special, au încercat
să se integreze.
Pentru a putea fi mai uşor parcursă şi înţeleasă, fiecare capitol este
prezentat după o schema tip care sa permită în acelaşi timp şi o bună expunere în
cadrul unor examene dar care totodată să lase loc pentru ulterioare completari.
Prin această lucrare, noi, autorii cărţii, ne-am propus să introducem toate
sugestiile şi completările colegilor, dar mai ales ale studenţilor şi rezidenţilor în
condiţiile în care astăzi informaţia se actualizează din ce în ce mai repede, iar
personalul medical trebuie să fie pregătit la un standard ridicat, pentru a face faţă
necesităţilor societăţii moderne.

Autorii.

6
2. ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL
Fiecare individ are dreptul la o asistenţă sanitară de calitate care trebuie
să se desfăşoare într-un cadru legislativ dar mai ales organizatoric adecvat, pentru
că starea de sănătate a oamenilor va duce la prosperitatea şi progresul societăţii
şi implicit al ţării.
Progresul medicinei moderne a făcut ca unele afecţiuni chirurgicale să
devină de resort medical, de ce nu şi cancerul în deceniile următoare, deasemenea
creşterea speranţei de viaţă a făcut ca astăzi să vorbim din ce în ce mai mult
despre gerontochirurgie, se poate vorbi şi de o multidisciplinaritate în tratamentul
diferitelor afecţiuni medico-chirurgicale, iar personalul medical din clinicile
chirurgicale trebuie să ţină pasul cu toate progresele tehnicii şi informaticii.
Pentru a îndeplini toate aceste deziderate trebuie organizată o reţea
sanitară complexă şi specializată, cu personal cu o înaltă pregătire în condiţiile
unor dotări la cele mai înalte standarde, pentru că medicina presupune costuri,
dar fiecare viaţă salvată nu are preţ şi nu poate fi cuantificată financiar.
Pentru a se asigura asistenţa medicală în serviciul de chirurgie în funcţie
de tipul de patologie trebuie să existe personal împărţit pe eşaloane specializate.
Actualmente, atât din motive obiective practice cât şi economice, clinicile
chirurgicale sunt organizate pe specialităţi, iar acestea pe diferite sectoare:
ambulatorul, staţionarul, blocul operator, staţia de sterilizare şi serviciul de
terapie intensivă.
Ambulatorul
Cuvântul vine din latinescul ambulatorius şi semnifică: cel ce se poate
deplasa.
Este parte integranta în fiecare spital şi adresată tuturor specialităţilor
medicale şi chirurgicale, unde aşa cum arată şi etimologia cuvântului se acordă
asistenţă medicala fară a fi necesară internarea bolnavului. În fiecare clinică a
spitalului trebuie să existe o unitate între ambulator şi compartimentul cu paturi
pentru că reprezintă la ora actuală o formă de asistenţă sanitară eficientă şi în
acelaşi timp economică, dând astfel accesul la îngrijiri medicale la mai mulţi
bolnavi şi la o gamă mai largă şi mai complexă de îngrijiri medicale.
Ambulatorul clinicii chirurgicale trebuie să cuprindă o sală de aşteptare,
o sală de consultaţii şi o sală de mică chirurgie. Aici se va asigura consultaţia de
specialitate, pacientul poate fi explorat biologic şi imagistic în cabinetele de
specialitate conexe şi astfel se poate stabili diagnosticul. Cazurile simple pot fi
tratate corespunzator, se poate programa pacientul electiv pentru internare si
tratament al afecţiunilor chirurgicale complexe şi deasemenea sunt dispensarizaţi
postoperator bolnavii.
Într-o sală de consultaţii trebuie să existe un pat pentru consultaţii, o masă
ginecologică, o sursă de lumină, o masă mobilă pentru instrumentar, materiale
sanitare şi dulapuri pentru depozitarea acestora.
Sala de intervenţii chirurgicale din ambulator trebuie să asigure un confort
fizic şi psihic atât pacientului cât şi chirurgului. Ea trebuie să îndeplinească
condiţiile unei săli din blocul operator, să poată fi igienizată corect, lumina să fie
apropiată de cea naturală cu lumină albă care nu face umbre şi nu modifică
culoarea ţesuturilor, condiţii optime de ventilare şi dotare corespunzătoare: masă
de operaţie, lampă scialitică cu braţe mobile şi lumină reglabilă, masă de
instrumente, aparate de anestezie şi de monitorizare a funcţiilor vitale ale
pacientului, unitate pentru electrocauter şi aspirator, apă sterilă. Dacă există spaţii
se pot ameneja două săli de mică chirurgie pentru operaţii septice şi aseptice.
Tot în ambulator există un computer care este legat la reţeaua spitalului şi
a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi în care sunt arhivate documentele
medicale ale fiecarui pacient care a fost consultat, investigat şi tratat. Pentru o
mai bună evidenţă registrul de consultaţii se completează şi în forma scrisă.
Personalul medical din ambulatorul integrat al clinicilor chirurgicale este
compus din medici, asistente medicale, infirmiere şi un registrator medical.
Medicii lucrează atât în compartimentul cu paturi cât şi în ambulator
conform unui program stabilit. Acest lucru este obligatoriu pentru că numai aşa
ei vor putea face consultaţii, vor stabili diagnosticul, vor face programări pentru
internare şi operaţie şi vor putea urmări bolnavul postoperator.
Staţionarul (Compartimentul cu paturi)
În cadrul compartimentului cu paturi intră saloanele şi rezervele în care
bolnavii sunt cazaţi şi trataţi pre- şi postoperator.
Această unitate sau compartiment de cazare ar trebui să asigure
intimitatea şi confortul pacienţilor, de aceea sunt de preferat rezervele cu 1-2
paturi, iar saloanele ar trebui împărţite în boxe cu 1-2 paturi. Paturile trebuie să
aibă dotări speciale şi îl vor însoţi pe pacient pe toată durata internării, inclusiv
în Clinica de Terapie Intensivă. Deasemenea fiecărui pat îi va fi arondat o
noptieră, instalaţii pentru "fluidele medicale" şi oxigenoterapie, telefon, acces
internet şi un buton de urgenţă.
Fiecare salon şi rezervă are un pupitru pentru asistentă în care există
materialele sanitare necesare tratamentelor aplicate, iar deasupra patului există o
poliţă pe care vor fi depozitate medicamentele rezervate fiecărui pacient.
Deasemenea fiecare spaţiu de cazare va fi dotat cu masă, scaun, televizor şi va
avea un grup sanitar propriu cu WC, chiuvetă şi cabină de duş.
În cadrul compartimentului cu paturi trebuie să existe săli de pansamente
dotate cu lampă scialitică mobilă, paturi de consultaţii şi masă ginecologică,
8
cărucior pentru instrumentar şi materiale sanitare, dulapuri pentru depozitare. Tot
în sălile de pansamente pot exista dulapuri cu medicamente care pot fi utilizate
în urgenţe. În sălile de pansamente se pot efectua pe lângă pansamentele propiu-
zise şi diferite manevre sau explorări intervenţionale.
În cadrul staţionarului pot exista şi săli de mese în care bolnavii pot mânca
alimente preparate la bucătăria spitalului, sunt dotate cu frigidere pentru
depozitare alimente şi în care se pot prepara şi încălzi diferite alimente specifice
nutriţiei fiecărui pacient în parte.
Practic acest compartiment cu paturi trebuie identificat ca un spaţiu
hotelier de calitate ridicată unde fiecare pacient va beneficia de condiţii optime.
Blocul operator
Este locul în care chirurgul va realiza diferite manopere şi tehnici
chirurgicale complexe având ca finalitate salvarea sau ameliorarea vieţii unui
bolnav.
Blocul operator trebuie organizat şi dotat conform principiilor asepsiei
şi antisepsiei, datorită complexitatii intervenţiilor chirurgicale care se
desfăşoară aici. În fiecare spital există un bloc operator centralizat pe spital
deoarece implică o organizare şi o funcţionalitate deosebită care să permită
efectuarea de intervenţii chirurgicale din cele mai diverse, în toate specialităţile
chirurgicale în condiţii de siguranţă şi eficacitate.
Pentru o bună funcţionalitate a blocului operator trebuie să existe circuite
de siguranţă şi eficacitate, iar în functie de numărul sălilor de operaţii sunt
descrise multiple planuri de constructie a blocurilor operatorii. Materialele de
constructie folosite trebuie să permita o dezinfectare cât mai facilă şi cât mai
corectă.
Orice bloc operator va fi compus din următoarele încăperi: una sau mai
multe săli de operaţii, camera de pregătire a medicilor, camera de filtru, camera
de preanestezie şi sala de trezire a bolnavului, sala de depozitare instrumente,
materiale sanitare sterile şi nesterile, cameră de depozitare materiale sanitare
utilizate. Trebuie să existe circuite separate ale personalului şi bolnavilor.
Deasemenea există instalaţii specifice de iluminare, de ventilare şi circuite de
evacuare a materialelor sanitare folosite (deşeuri) precum şi mijloace de
comunicatie. Accesul la blocul operator trebuie să fie restrictiv pentru a reduce
la minim riscurile de contaminare. Astăzi în plin secol informatic chirurgul poate
fi conectat prin diferite monitoare cu alţi specialişti din alte centre din ţară sau
din străinătate, cu centrul de imagistică, centrul de endoscopie, centrul de
oncologie, iar în spitalele universitare cu centrul de training, amfiteatre, săli de
lucrări practice pentru transmisii live.

9
În camera de filtru, care reprezintă şi prima încapere în circuitul
personalului medical unde acesta se dezbracă de ţinuta de spital şi îmbracă o
ţinută proprie blocului operator. Deasemenea poate fi utilizată ca o cameră de
odihnă între operaţii dacă nu există una separată. Ţinuta trebuie schimbată la
fiecare intrare în blocul operator.
Sala de pregatire a chirurgilor este prevazută cu lavoare speciale cu
robinete speciale ce permit să fie utilizate fără atingere manuală. Pentru spălarea
ă mâinilor personalului medical se folosesc diferite săpunuri sau soluţii
antiseptice. Chirurgul şi ajutoarele lui după ce se spală pe mâini intră în sala de
operaţii şi se vor îmbrăca cu halate sterile de unică folosinţă, ajutaţi de o asistentă
şi vor purta mănuşi sterile.
În blocul operator se găsesc mai multe săli de operaţii adaptate
specificului chirurgical al spitalului. Sala de operaţii denumită şi centru de
chirurgie, este unitatea unui spital în care sunt efectuate proceduri chirurgicale.
Sălile de operaţii sunt medii sterile în care personalul poartă îmbrăcăminte de
protecţie format din papuci, măşti, bonete, ochelari de protecţie, şi alte
echipamente pentru a preveni răspândirea de germeni. Într-o sală de operaţii
modernă nu trebuie să existe legătură directă cu exteriorul, sa aiba dimensiuni
generoase care să permită amplasarea mobilierului, a aparaturii şi prezenţa
echipei operatorii şi anestezice. Sala de operaţie este luminată artificial cu lumină
albă care va suplini lipsa luminii naturale. Sursa de lumină este dată de lămpile
scialitice cu mai mulţi sateliţi, cu braţe articulate cu lumină rece şi care trebuie
să asigure o bună lumină în câmpul operator, trebuie să fie uşor manevrabilă dupa
necesităţile actului chirurgical. Sala de operaţii trebuie să fie dotată cu instalaţie
de aer condiţionat cu filtre biologice pentru a ajuta la prevenirea infectiei,
contaminării aerului şi care asigură temperaturi de 18-21°C şi o umiditate de 50-
70%. În ea se găseşte o masă de operaţie, lămpi chirurgicale, mese pentru
instrumente pentru pregatirea şi etalarea instrumentelor necesare actului operator,
aspirator, unitate de electrocoagulare cu multiple funcţii inclusiv pentru
dispozitive de sigilare vasculare (ex. Ligasure®, Harmonic Scalpel® etc.), mese,
dulapuri şi rafturi pentru instrumente, materiale sanitare. În sala de operaţii există
o coloană, de fapt un dispozitiv centralizat pentru alimentare cabluri electrice,
oxigen, aer, aspiraţie etc., la care se va conecta tot echipamentul sălii. Masa de
operaţie este specială, multiarticulată ce permite aşezarea facilă în pozitii diverse
ale bolnavului în funcţie de necesităţile actului operator permiţând gesturile
operatorii şi totodată şă permită efectuarea diferitelor explorari radiologice.
Pentru diagnostic este obligatoriu ca în blocul operator de chirurgie
generală să existe cel puţin un aparat Roentgen mobil, un ecograf şi un dispozitiv
portabil pentru probe clinice de laborator (analizor).
10
Astăzi fiecare sală de operaţii trebuie dotată cu aparatură pentru chirurgia
minim invazivă sau laparoscopică, care este o tehnică operatorie practicată printr-
o singură incizie de 2 cm sau câteva incizii mici (0,5-1 cm). Chirurgul introduce
un laparoscop (instrument de vizualizare care este conectat printr-un cablu optic
la un monitor pentru vizualizare şi care măreşte imaginea de 15-16 x) şi
manevrează diferite instrumente endoscopice pentru a efectua intervenţii
chirurgicale. Tot o formă de chirurgie minim invazivă este chirurgia asistată
robotic. În chirurgia robotica, chirurgul stă la o consolă de unde prin pedale şi
joystick similare celor din jocurile video ghidează braţele robotului care sunt în
număr de 3 sau 4 şi pe care sunt montate instrumentele şi un endoscop. Abordul
robotic permite chirurgului să facă mişcări precise, fine, sigure, instrumentele se
pot roti la 360° şi oferă acces la părţi ale corpului greu accesibile în chirurgia
convenţionalaă. Deasemenea, chirurgia robotică oferă o imagine tridimensională,
un câmp chirurgical amplificat într-o măsură mult mai mare decât în chirurgia
laparoscopică. Rolul chirurgiei minim invazive constă în a reduce agresiunea
chirurgicală asupra organismului care astfel duce la îmbunătăţirea confortului
pacientului cu reducerea cantităţii analgezicelor şi diminuarea timpului de
spitalizare şi implicit de scădere a costurilor, diminuarea timpului de recuperare,
cu reintegrare socioprofesională rapidă, scăderea apariţiei complicaţiilor
parietale precoce şi la distanţă. Nu trebuie uitat nici aspectul estetic, aşa că s-a
ajuns astăzi la chirurgia prin orificii naturale transvaginal, transgastric sau
transcolonic (NOTES - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).
O sală de operaţii este dotată pe lângă echipamente speciale pentru
chirurgie cu aparatură pentru anestezie. Echipamentul de monitorizare şi de
anestezie folosite în timpul intervenţiei chirurgicale este aşezat la capul
pacentului, loc în care stă medicul anestezist şi asistenta de anestezie care vor
urmări starea pacientului in timpul intervenţiei chirurgicale. Aparatura va
cuprinde dispozitive de suport respirator (ventilatoare) şi cardiac (pompă de
bypass cardiopulmonar), dispozitive de resuscitare de urgenţă, dispozitive pentru
autotransfuzie (cell saver), pompe de infuzie, monitoare şi instrumente de
diagnosticare, inclusiv monitorizarea calităţii anesteziei pacientului. În funcţie de
tipul intervenţiei chirurgicale există diverse forme de anestezie sau sedare.
Pacientul este adus în sala de operatie cu patul lui, pe un scaun cu rotile
sau cu o targă. Pacientul este transferat pe masa de operaţie, aşezat într-o poziţie
specifică fiecărui tip de intervenţie chirurgicală şi este fixat cu diferite curele de
siguranţă şi diferite opritoare pentru a nu îşi modifica poziţia şi a nu cădea de pe
masa de operaţie în timpul intervenţiei.
Câmpul operator este aseptizat şi înconjurat de câmpuri sterile şi se începe
operaţia propriu-zisă. Instrumentele folosite în timpul unei proceduri chirurgicale
11
sunt diferite în fucţie de tipul de abord: clasic, endoscopic videoasistat, NOTES
sau robotic; pentru pentru tipul de intervenţie, pentru perete sau tratament intern;
nu pot fi folosite aceleaşi instrumente la exteriorul şi interiorul corpului.
Circuitele de acces şi evacuare în sala de operatie sunt diferite pentru
bolnavi şi pentru personalul medical şi trebuie respectate cu strictete: în sală au
acces numai echipa operatorie, echipa anestezică şi personalul mediu format din
1-2 asistente şi o infirmieră.
Instrumentele chirurgicale, materialele sanitare şi cele anestezice sunt
pregatite în sala de operaţie şi într-o sală aflată în vecinătate. Dupa folosire ele
vor urma un circuit separat catre unitatea de sterilizare sau catre crematoriu.
Toate materialele sanitare şi instrumentarul utilizat de echipa operatorie trebuie
inventariate şi numărate atât la începutul cât mai ales la sfârşitul operaţiei. Sala
de operaţie trebuie curăţată şi dezinfectată zilnic, dar şi după fiecare intervenţie
chirurgicală conform regulilor de asepsie şi antisepsie. Sala trebuie să fie dotată
cu lămpi de ultraviolete pentru sterilizarea aerului.
Sala de inducţie şi de trezire este prima sală din circuitul bolnavului şi
este o sală în care se efectuează inducţia anestezică. Este dotată cu pat special de
terapie intensivă, aparat de anestezie, aparatură de monitorizare a funcţiilor vitale
În aceeaşi sală dacă nu există una separată se supraveghează trezirea din
anestezie, în care bolnavul care a fost detubat în prealabil în sala de operaţii este
urmărit şi tratat de personal medical de terapie intensivă o anumită perioadă de
timp (în general câteva ore) până la normalizarea parametrilor clinico-paraclinici,
după care pacientul este transportat şi preluat la salon.
Există în vecinătatea sălii de operaţii o cameră de pregatire a
instrumentarulul chirurgical folosit in operatii, a materialelor refolosibile în
vederea sterilizarii. În această sală se află lavoare pentru curaţirea mecanică şi
chimică a instrumentarului, mese şi rafturi de depozitare pentru cutiile cu
instrumentar.
În vecinătatea sălii de operaţii trebuie să existe şi camere depozit unde
sunt stocate instrumentar şi aparatură chirurgicală, diverse materialele sanitare
utilizate în diferite tipuri de operaţii.
Blocul operator prin toată această organizare şi dotare trebuie să acopere
o paletă cât mai largă de intervenţii chirurgicale. Sălile de operaţii pot fi
organizate diferit în funcţie de specialităţile chirurgicale (chirurgie cardiacă,
ortopedie, de transplant).
Compartimentul de sterilizare
Este o unitate independentă a spitalului, dar în acelaşi timp trebuie să fie
conexă blocului operator şi care nu trebuie să lipsească mai ales din spitalele care
asigură urgenţele, chiar şi în condiţiile actuale când sunt folosite pe o scară din
12
ce în ce mai mare instrumentarul şi materialele sanitare de unică folosinţă, iar
serviciile medicale sunt externalizate. Caracteristicile de construcţie şi dotările
trebuie să fie corespondente celor din blocul operator.
În compartimentul de sterilizare accesul este permis doar personalului
medical care lucrează aici şi care respectă cu stricteţe regulile blocului operator.
El trebuie să conţină: o cameră de recepţie pentru primire şi pentru eliberare a
materialelor şi instrumentarului chirurgical, în care asistenta de la fiecare sală de
operaţii predă după curăţare şi dezinfectare instrumentarul şi materialele sanitare
şi le primeşte sterile în casolete sau în pungi. Aici se găsesc camere de pregătire
a materialelor sanitare şi a instrumentarului pentru sterilizare (daca nu sunt în
blocul operator); aparate de sterilizare - autoclav, pupinel(etuvă), instalaţie de
sterilizare prin etilenoxid; camere cu dulapuri şi rafturi pentru depozitarea
instrumentelor şi a materialelor sterile.
Trebuie să ţinem cont că nu există o uniformizare a modelelor
organizatorice ale unui serviciu chirurgical, astfel că pot exista şi alte modele
unele din ele istorice dar care corespund necesităţilor medicale şi economico
financiare ale regiunii respective.

13
3. ASEPSIA şi ANTISEPSIA
Etimologia cuvintelor vine din greaca veche, asepsie: a- fără, sepsis –
putrefacţie; antisepsie: anti – împotrivă, sepsis – putrefacţie.
Definiţii.
Dezinfecţia reprezintă totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice şi
farmacologice care urmăresc îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor
patogeni din mediu.
Asepsia este o metodă prin care se previne contaminarea microbiană a
unei plăgi, a câmpului operator. Prin asepsie se face o profilaxie a infecţiilor
postoperatorii şi se adreseaza tuturor modurilor prin care germenii ar putea
patrunde.
Antisepsia este o metodă curativă care combate infecţia şi care foloseşte
o multitudine de procedee fizice şi chimice care distrug microbii prezenţi pe
tegumente şi în plaga operatorie.
De fapt, asepsia şi antisepsia se utilizează în acelaşi timp în cadrul
procesului complex al sterilizării (forma cea mai completă de dezinfecţie) pentru
distrugerea atât a formelor vegetative cât mai ales a celor sporulate ale germenilor
microbieni.
Curatarea este un proces prealabil sterilizării şi care elimină contaminarea
vizibilă, dar nu distruge microorganismele.
Igienizarea este un proces care reduce populaţia microbiană pe obiect la
un nivel sigur.
Decontaminarea este proces care elimină microorganismele patogene de
pe un obiect pentru al face sigur de manevrat.
Există deasemenea mai multe grade de dezinfecţie în funcţie de virulenţa
germenilor:
o Dezinfecţie scăzută: viruşi lipofilici, bacterii şi fungi în forme vegetative
- Trichofiton, Criptococus, Candida, Pseudomonas, Stapfilococus,
Salmonella, Citomegalovirus, virusul imunodeficienţei umane
o Dezinfecţie medie: viruşi hidrofilici - Polio, Coxsackie
o Dezinfecţie înaltă: Micobacterii, bacilul Koch
o Sterilizare: forme sporulate bacterii şi fungi - Bacillus
stearothermophilus, Bacillus subtilis, Clostridium.
ASEPSIA
Asepsia realizează o distrugere a germenilor microbieni. Este o metoda
de prevenire a contaminării microbiene a plăgilor operatorii, prin dezinfecţia
mâinilor chirurgului, purtarea de mănuşi sterile, dezinfecţia şi izolareacâmpului
operator, sterilizarea instrumentarului chirurgical şi a materialului moale.
Pansatul steril al unei plăgi operatorii este tot o metodă de asepsie.
Asepsia stă la fundaţia sterilizării, fiind completată de metodele de
antisepsie. Sterilizarea reprezintă procesul de distrugere sau eliminare a tuturor
germenilor microbieni chiar în forma lor sporulată, din şi de pe instrumentarul
chirurgical, material moale, de pe suprafaţe sau din mediu.
Pentru ţesuturile vii (pielea bolnavului, mâinile chirurgului, etc.), care
nu pot fi supuse sterilizării, pentru o buna asepsie acestea se vor spăla cu
diferite substanţe chimice.
Metode de sterilizare
Sterilizarea se face cu mijloace fizice care utilizează căldura uscată şi
umedă, prin radiaţii sau prin mijloace chimice.
Metodele fizice sunt:
a) mecanice
b) căldura (uscată şi umedă)
c) radiaţiile (ultraviolete şi ionizante)
a) Metodele fizice mecanice sunt utilizate pentru pregătirea
instrumentarului, a materialului moale şi materialelor de ceramică şi sticlă. Se
utilizează curăţarea mecanică, filtrarea (în bacteriologie pentru sterilizarea
mediilor de cultură) şi spălarea cu apă, săpun sau detergenţi pentru instrumentar,
pregătirea câmpului operator, material moale şi mâinile chirurgului. Pentru
curăţirea mecanică a instrumentarului chirurgical mai poate fi adăugat şi amoniac
2%, procedeul numindu-se şi curăţare presterilizare. Prin această metodă sunt
îndepărtate resturi de materie organică şi sânge care se pot constitui într-o barieră
de protecţie pentru microorganisme.Există trei metode de curăţare: manuală,
ultrasonică care face conversia energiei electrice în unde sonoreşi vibratorii care
trec printr-o soluţie de săpun şi spălarea mecanică cu jet cu presiune.
b) Sterilizarea prin căldură
Căldura acţionează prin precipitarea proteinelor din membrana
bacteriilor, care apare după atingerea de temperaturi înalte. Rezistenţa la căldură
a bacteriilor este diferită, în funcţie de conţinutul de apă, astfel că formele
bacteriene sporulate sunt cele mai rezistente. Sterilizarea prin căldură se face
prin: căldura uscată şi căldura umedă.
Metodele de sterilizare prin căldură uscată sunt flambarea,
incinerarea, încălzirea la roşu,, fierul de călcat şi prin aer cald – etuva (pupinel).
Flambarea este un procedeu empiric de sterilizare şi constă în trecerea
prin flacără a obiectelor care trebuie sterilizate. Principiul metodei este dat de
distrucţia materiei organice prin combustie, atingându-se pragul de ardere a
acesteia. Prin această metodă sunt sterilizate instrumente metalice şi sticlă în
special în laboratorul de microbiologie. Trebuie amintit că această primă metodă
de sterilizare are ca inconveniente că nu are aceeaşi eficienţă pe toate feţele
15
instrumentului, contaminarea din timpul procesului de răcire şi degradarea
instrumentarului metalic
Incinerarea reprezintă metoda de distrugere a deşeurilor cu risc biologic:
materiale infectate, contaminate sau utilizate în intervenţii chirurgicale, piese
anatomice etc. Procesul implică existenţa unui crematoriu arondat fiecărui spital.
Încălzirea la roşu se foloseşte numai pentru sterilizarea ansei
bacteriologice şi a vârfului pipetelor.
Fierul de călcat poate fi folosit când nu avem la îndemână alte mijloace
de sterilizare. Atinge o temperatură de peste 200°C şi distruge germenii de pe
ţesături, eficacitatea fiind mai mare dacă aceste sunt umede.
Cea mai cunoscută metodă de sterilizare cu aer cald este etuva (pupinel)
care este un procedeu prin căldură uscată, simplu şi sigur, de sterilizare a
instrumentarului metalic, a materialelor ceramice şi din sticlă.
Etuva este o cutie metalică cu rafturi în interior, cu pereţi dubli, izolaţi
termic de exterior pentru a preveni pierderile de căldură. Uşa este izolată şi
prevazută cu sisteme de siguranţă. Are şi un sistem de ventilaţie care distribuie
uniform căldura. Sursa de căldură este o rezistenţă electrică controlată cu un
termostat ce permite reglarea temperaturii în parametri necesari. Sterilizatoarele
moderne sunt prevăzute şi cu sisteme de securitate care nu permit deschiderea
uşii în timpul sterilizarii şi cu relee ce opresc procesul de sterilizare în caz de
oprire accidentală a curentului şi reiau sterilizarea de la început la revenirea
acestuia.
Măsurarea parametrilor de sterilizare se realizează cu un termometru
clasic sau electronic şi este completat de înregistratoare care arată calitatea
sterilizării: timpul şi temperatura. Termometrul cu mercur al etuvei are un
rezervor care este plasat în interiorul aparatului, iar scala gradată în exterior, fiind
totodată legat la un termocuplu prin care se reglează temperatura în interior.
Există o relatie timp-temperatura pentru obtinerea unei sterilizari corecte. Odată
cu creşterea temperaturii scade şi timpul de sterilizare. Temperatura care trebuie
atinsă este de 180°C timp de 40-60 minute, pentru a distruge toate formele
sporulate. În interior, cutiile cu instrumente aşezate pe rafturi, trebuie să fie
spatiate între ele pentru a permite o buna circulaţie a aerului şi o bună
uniformizare a temperaturii. În practică sunt utilizaţi şi indicatori de sterilizare
care arată dacă au fost atinse temperaturile optime: introducerea de teste termice
sau biologice sau prin introducerea de termocupluri cu înregistrare a temperaturii
în toate zonele etuvei.
Metoda nu degradează instrumentarul, care poate fi păstrat steril în cutiile
închise chiar şi 24 de ore. Ca măsură de precauţie, instrumentele metalice

16
tăietoare trebuie să fie protejate pentru a nu fi deteriorate de celelalte instrumente
în cursul manipularii.
Avantajele etuvei constau în faptul că instrumentele sunt uscate la
sfârşitul sterilizării, sunt aşezate în casolete, cutii sau ambalaje închise, sunt uşor
de depozitat şi de utilizat şi nu mai necesită alte manipulări înainte de utilizare.
Inconvenientul cel mai mare este reprezentat de timpul de răcire mare, în jur de
1 oră. Deasemenea anumite tipuri de materiale (textile, cauciuc) nu se pot
steriliza la pupinel, iar instrumentele din alte materiale decât inoxul pot fi
deteriorate prin procesul de ruginire.
În ultima perioadă de timp au apărut pungi de nylon autosigilante pentru
sterilizare la pupinel care se aşează împreună cu instrumentele în cutia de
sterilizare. Nu se introduc în pungă instrumente ude sau apă pentru că duce la
arderea si explozia ambalajului. Durata menţinerii sterilităţii materialelor
ambalate în pungi este de 60 de zile cu condiţia menţinerii integrităţii
ambalajului.
Timpul şi temperatura optimă de sterilizare pentru căldura uscată este de
160°C timp de 2 ore sau 170°C pentru o oră, conform Ordinului MS nr. 261 din
6 februarie 2007 pentru aprobarea normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia
şi sterilizarea în unităţile sanitare.
Sterilizarea prin căldură umedă reprezintă cea mai eficientă şi
accesibilă metodă de sterilizare pentru materialele care rezistă la caldură şi
umezeală. Principalele metode sunt prin fierbere şi prin vapori de apă sub
presiune.
Fierberea apei la 100°C este o metodă istorică (erau sterilizate seringile,
instrumentarul metalic şi tuburile de cauciuc) care poate fi utilizată pentru o
dezinfecţie joasă şi medie dar la care s-a renunţat în procesul sterilizării pentru
că nu realizează temperaturi înalte care sa distruga sporii bacterieni.
Pentru a creşte temperatura trebuie crescută presiunea astfel că a apărut
autoclavul care face sterilizare la temperaturi înalte cu vapori de apă sub presiune
(autoclavare). Există două tipuri: autoclavul vertical şi autoclavul orizontal.
Autoclavul vertical Chamberland are camera de presiune în partea
inferioară ude se găseşte şi sursa de căldură, pereţi simpli sau dubli verticali,
aceştia din urmă sunt construiţi astfel încât camera de presiune comunică
permanent cu sursa de vapori. Vaporii de apă înlocuesc aerul care este împins în
jos prin supapa de siguranţă care este închisă. Aerul este eliminat ştiindu-se faptul
că scade randamentul bactericid. Parametrii de sterilizare sunt 140°C la 2,5
atmosfere, timp de 30 minute. La sfârşitul sterilizării se închide sursa de căldură,
se aşteaptă normalizarea presiunii la 0 şi se deschide uşa autoclavului.

17
Cel mai utilizat astăzi este autoclavul orizontal care este şi el un recipient
rezistent la presiune, izolat termic de mediul înconjurator, cu posibilităţii de
închidere etanşă, de admisie şi evacuare a vaporilor de apă sub presiune, prevazut
cu pompă de vid (scurtează timpul de sterilizare) pentru evacuarea aerului,
precum şi cu o serie de sisteme automate de măsură şi reglare a parametrilor de
funcţionare optimă. Sursa de vapori de apă este externă de la o sursă centrală,
pereţii sunt dubli, iar aerul din autoclav trebuie eliminat pentru o bună sterilizare.
Parametrii de sterilizare sunt aceeaşi cu menţiunea că timpul de sterilizare este
cuantificat de la ultima descărcare sau evacuare a aerului din autoclav. Are în
schimb capacitatea de a încălzi doar cilindrul exterior, ceea ce permite uscarea
materialului moale la sfârşitul ciclului de sterilizareprin admisia aerului uscat şi
filtrat precum şi prin creşterea temperaturii din interior. Materialul care nu este
uscat arată o sterilizare imperfectă, mai ales când se utilizează hârtie de protecţie
în locul casoletelor metalice.
Există şi autoclave automate care au un control electronic ce permite
utilizarea unor programe speciale destinate instrumentarului chirurgical special
care nu rezistă termic la parametrii standard.
Materialul care trebuie sterilizat trebuie introdus gata ambalat casolete
metalice cu găuri laterale şi în pungi de sterilizare, autosigilante cu indicator
individual de sterilizare fabricate din hârtie medicală grea şi un strat de
poliester/polipropilenă. Ambele permite accesul direct al vaporilor de apă la
instrumentarul care urmează a fi sterilizat, iar după uscare menţin sterilizarea o
perioadă de timp, până la folosire, perioadă care pentru casoletele mecanice
ajunge la 24 de ore, iar pentru instrumentarul din pungi autoadezive sau lipite la
cald este de 2 luni. Ambalajele trebuie să permită manipularea şi transportul după
sterilizare şi totodată sa realizeze o protecţie eficientă faţă de penetrarea
bacteriilor, sa fie uşor de transportat şi să aibă o bună rezistenţă la degradarea
mecanică.
Casoletele metalice sunt introduse cu orificiile de admisie a vaporilor
deschise, închizându-se la sfârşitul sterilizarii. Atât casoletele cât şi celelalte
pachete cu conţinut steril vor fi depozitate pe mese şi rafturi şi etichetate cu data
sterilizării.
La autoclav se pot steriliza: câmpuri, comprese, halate, sonde din cauciuc,
tuburi de dren, fire de sutură, instrumentar metalic pentru chirurgia clasică şi
instrumentar de laparoscopie, practic toate materialele sterilizabile cu aer cald,
cu exceptia pudrelor care se sterilizează la pupinel.
Ordinul Nr. 261 din 2007 stabileşte normele tehnice de realizare a
sterilizarii, precum si sarcinile si atributiile personalului insarcinat cu acesta:

18
o material moale - presiune de 2,5 atm. timp de 30 min. la o temperatură de
120-150°C;
o ce nu este material moale - presiune de 1,5 atm. timp de 30 min. la o
temperatură de 110-125°C.
Controlul sterilizării se face prin monitorizarea parametrilor pe parcursul
procesului. Verificarea sterilizării se face metode directe şi indirecte. Metodele
directe sunt reprezentate de testele bacteriologice în care sunt utilizate eprubete
ce conţin culturi de microorganisme nepatogene sporulate şi care sunt utilizate
periodic. Metodele indirecte sunt utilizate permanent la fiecare sterilizare prin
metode fizice (virajul culorii unor benzi de hârtie test), indicatori chimici
(substanţe care îşi schimbă caracterul fizico-chimic la anumite temperaturi –
acidul benzoic, acidul ascorbic, pilocarpina etc.) şi prin metode electrotehnice
(introducerea de termocupluri ce înregistrează temperatura şi evoluţia ei în
casolete.
Avantajele acestui tip de sterilizare sunt date de timpul redus de
sterilizare, posibilitatea de a steriliza tot materialul chirurgical cu o degradare
redusă a acestui material, preambalarea careîl face facil de manipulat.
Dezavantajele sunt date de degradarea rapidă a instrumentelor metalice
oxidabile.
O altă formă de sterilizare prin căldură este sterilizatorul glass beads care
utilizează mărgele de sticlă, metal topit şi sare. Temperatura atinsă este de 220°C.
Prin această metodă se introduc instrumente mici metalice care sunt sterilizate în
10 secunde cu condiţia ca acestea sa fie curate. E necesar un timp de încălzire de
cel puţin 20 de minute pentru a se asigura temperaturi uniforme în aceste
sterilizatoare. Sunt utilizate în ambulator.
Microundele sunt utilizate în medicină pentru dezinfectarea lentilelor de
contact moi de contact, instrumente dentare, proteze, lapte, şi catetere urinare. Cu
toate acestea, microundele trebuie folosite numai cu produse compatibile, care
nu se topesc. Microundele sunt unde cu radio-frecvenţă, care sunt de obicei
utilizate la o frecvenţă de 2450 MHz. Microundele produc frecare de molecule
de apă într-un câmp electric alternativ şi generează căldură având un efect
bactericid care creşte în prezenţa apei. Dezavantajul major constă că distributia
inegală a energiei microundelor pe instrumente prin urmare pot exista zone care
nu sunt sterilizate sau dezinfectateeficient. Microundele pot inactiva complet
culturi de bacterii, micobacterii, virusuri, şi spori în 60 de secunde până la 5
minute. Bacteriile de testare (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans)
sunt eliminate din cateterele de cauciuc de culoare roşie în termen de 5 minute.
c) Sterilizarea prin radiaţii ionizante şi non-ionizante

19
Radiaţiile ultraviolete au efect bactericid care se bazează pe principiul
distrugerii ADN-ului microbian prin formare de radicali liberi cu mare toxicitate.
Sunt utilizate pentru sterilizarea aerului din sălile de operaţii şi pansamente şi
sterilizarea suprafeţelor de lucru din spitale, având ca sursă o lampă cu vapori de
mercur sau cadmiu. Au în schimb o capacitate mică de penetrabilitate, de aceea
trebuie îndepărtate pulberile şi peliculele de lichid de pe suprafeţele care urmează
a fi sterilizate. Deasemenea au o capacitate limitată de 1-1,5 m în jurul lămpii.
Este o metodă adiacentă dezinfecţiei mecanice şi chimice.
Aparatul de sterilizare prin radiaţii infraroşii înlocueşte flambarea,
eliminând riscul flăcării deschise şi evită contaminarea postprocedurală.
Foloseşte un miez ceramic ca element de încălzire, fără azbest, şi dezvoltă 815°C.
Acesta sterilizează materiale rezistente la temperaturi înalte: platină şi anse de
bacteriologie, ace, eprubetede sticlă, gura pipetă, şi multe alte instrumente într-
un timp rapid de 5-7 secunde, nu este toxic, are unconsum scăzut de energie şi
nu afectează mediul.
Cea mai utilizată metodă de sterilizare prin radiaţii ionizante este cea
prin radiaţii gamma cobalt 60 sau acceleratoare de electroni. Este o sterilizare cu
temperatură scăzută care este folosită pentru o serie de produse medicale: ţesut
pentru transplant, produse farmaceutice, dispozitive medicale de plastic şi
cauciuc cum ar fi sonde de cauciuc, mănuşi chirurgicale, câmpuri operatorii,
instrumente chirurgicale, seringi de plastic, materiale de sutură. Din cauza
costurilor ridicate de sterilizare, această metodă este o alternativă nefavorabilă
sterilizării prin etilenoxid sau sterilizării cu plasmă în unităţile de asistenţă
medicală, dar este potrivit pentru sterilizare la scară industrială. Ca şi în cazul
celorlalte tipuri de radiaţii au un efect bactericid prin alterarea genomului
bacterian şi alterarea sintezei acizilor nucleici.
Nu este necesară o verificare propriu-zisă a sterilităţii obiectelor supuse
iradierii, aceasta făcându-de doar prin testare după proces, singura măsuratoare
necesară este doar a nivelului de radiaţie.
Avantajele metodei constau în capacitatea de a steriliza mari cantităţi de
materiale medicale în condiţiile unei sterilităţi perfecte. Deasemena, metoda are
o adresabilitate extinsă care cuprinde, toate tipurile de materiale folosite în
tehnica medicală. Sterrilizarea cu radiaţii gamma are un dezavantaj că determină
oxidarea polietilenei cu deteriorarea instrumentelor şi materialelor sanitare care
conţin această substanţă. Formează compuşi toxici cu etilenoxidul făcând
neresterilizabile materialele sterilizate pe aceasta cale.Un alt dezavantaj al
tehnicii îl reprezintă iradierea, riscurile pentru mediu şi mai ales pentru
personalul care o aplică.

20
STERILIZAREA LA RECE
O gamă largă de materiale chirurgicale din cauciuc, plastic, instrumentar
fin de laparoscopie cu lentile optice se degradează sub acţiunea căldurii a impus
apariţia sterilizării la rece prin metode chimice (oxid de etilenă, aldehide, formol,
etc) şi fizice (ultrasunete, liofilizarea).
Sterilizarea prin vapori de etilenoxid este o metodă aplicată pe scară
largă mai ales în spitale. Principiul metodei constă în efectul bactericid al
oxidului de etilenă asupra germenilor microbieni aflaţi în forme vegetative sau
sporulate cu degradea lor ireversibilă prin alterarea acizilor nucleici şi alchilarea
proteinelor. Etilenoxidul este un gaz incolor, care fierbe la temperatura de
10,7°C, prin urmare el se găseşte în recipienţi metalici, sub formă lichidă, la o
presiune mica. Fiind un gaz inflamabil, nu trebuie să se combine cu oxigenul din
aer pentru că formează un amestec explozibil imposibil de controlat. Din această
cauză în procesul de sterilizare este folosit un amestec de 10% etilenoxid cu 90%
dioxid de carbon sau unul de 12% etilenoxid cu 88% fluorocarbon. Oxidul de
etilenă este permeabil în textile, hârtie, material plastic, cauciuc, instrumentar
anestezic, aparatură optică (endoscopae, cistoscopape) şi instrumentar ascuţit de
fineţe etc. în general materiale termolabile, care sunt degradate la sterilizarea cu
autoclavul.
Sterilizarea cu oxid de etilenă se face în aparate speciale, controlate
automat cu registratoare automate a parametrilor sterilizării, iar timpul de
expunere al instrumentelor variază între 1 şi 5 ore. Există tehnologie într-o
variantă care lucrează la o presiune joasă şi o altă variantă care lucrează la o
presiune ridicată. Cele două tipuri de functionare se deosebesc prin timpul de
expunere (mai scurt în cazul celor cu presiune mai ridicată) şi prin tipul
amestecului de gaz folosit.
Ciclul de sterilizare este compus din mai multe etape importante. După
introducerea materialelor şi instrumentelor de sterilizat în ambalaje speciale, se
închide uşa ermetic şi se introduce gazul sau amestecul de gaze. În timpul
sterilizării etilenoxidul se dizolvă în masa materialului de sterilizat şi distruge
microorganismele, rămânând la acest nivel. După finalul ciclului de sterilizare a
cărui durată depinde şi de cantitatea de material de sterilizat, este deschis
sterilizatorul, iar încăperea în se află este ventilată timp de 15 minute înainte de
a permite accesul personalului. Materialele sanitare sterilizate cu oxid de etilenă
sunt transportate într-un container de aerisire unde sunt aerisite timp îndelungat
de 3-6 ore, pentru a permite eliminarea vaporilor toxici pentru organism. Gazul
este iritant pentru căile respiratorii şi pentru mucoasa oculară, dă cefalee, ameţeli,
greţuri şi vărsături, de aceea trebuie acesta trebuie manipulat cu mare atenţie, iar
personalul care lucrează în acest mediu trebuie protejat. Foarte important este
21
impregnarea cu gaz a materialului de sterilizat pentru că poate da aceleaşi
fenomene la bolnavii care vin în contact cu el, de aceea este importantă ventilaţia
după sterilizare pentru a îndepărta toate urmele de oxid de etilenă înainte de
utilizare.
Termenul de valabilitate al sterilizării este foarte mare, ca şi pentru
radiaţiile gamma, de mai multi ani, dacă ambalajul nu este deteriorat.
Pe lângă spitale, se folosesc sisteme de sterilizare cu etilenoxid şi în
mediul industrial pentru obiecte preambalate. Este o metodă modernă simplă şi
eficace.
Controlul sterilizarii se face prin benzi de hârtie cu viraj de culoare sau
prin metode biologice.
Principalul avantaj al metodei îl constituie sterilizarea materialelor fragile
termic, dar şi pentru materiale neconvenţionale (lemn, hârtie), permiţând
sterilizarea de obiecte gata ambalate (hârtie, textile, plastic).
Dezavantajele sunt legate de afectarea mediului înconjurător prin
deversarea în atmosferă a gazului uzat, fenomenele iritative, timpul relativ lung
pentru o bună aerisire, doar obiectele din sticlă sau metal pot fi utilizate imediat,
fara aerisire. La contactul gazului cu materialul sterilizat prin radiaţii gamma se
pot forma produşi toxici.
Sterilizarea cu aldehide se mai numeşte şi sterilizarea prin imersie.
Este o metodă utilizată în spitale sau ambulatorii de specialitate pentru că
pot fi sterilizate toate instrumentele cărora imersia nu le dăunează. Principiul
metodei constă în imersia pentru o perioadă de timp a instrumentelor de sterilizat
în substanţe germicide lichide pentru a distruge germenii microbieni. Cele mai
utilizate substanţe chimice datorită eficienţei sunt soluţia de glutaraldehidă 2% şi
acidul peracetic (peroxiacetic), care au o acţiune bactericidă, fungicidă, virucidă,
iar datorită formei lichide care are o penetrabilitate mare realizează dezinfecţii
chiar şi în prezenţa unor substanţe organice cum ar fi sângele, plasma sau urina.
Se pot steriliza instrumente pentru chirurgia laparoscopică şi materiale din
plastic, practic ar trebui să fie limitată la reprocesarea dispozitivelor critice care
sunt sensibile la căldură şi incompatibile cu alte metode de sterilizare. Pentru
sterilizarea endoscoapelor se foloseşte şi acidul performic în dispozitive speciale.
Timpul imersiei instrumentelor este de 15-20 minute pentru dezinfecţie şi de 6-
10 ore pentru sterilizare.
Avantajele metodei constau în faptul că este o metodă facilă, nu necesită
instalaţ îi speciale, fiind suficient un recipient în care să încapa instrumentarul de
sterilizat, este o metodă rapidă de resterilizare a unor instrumente, distruge
formelor vegetante microbiene şi protejează instrumentele fragile, termolabile
cu utilitate practică în chirurgia laparoscopică şi endoscopică.
22
Dezavantajul principal este dat de necesitatea imersiei şi clătirea lor cu
apă sterilă după sterilizare, deoarece în special glutaraldehida este toxică şi
iritanta pentru ţesuturile vii. Manipularea soluţiei şi a instrumentelor introduse
se va face cu manuşi de protecţie sterile.
Soluţia de acid peracetic este mai putin toxică, fără efecte caustice
inclusiv la aplicarea pe mucoase şi are o mare răspândire. Ca dezavantaj are că
exercită un efect coroziv asupra cuprului şi aliajelor sale, care sunt în
componenţa instrumentelor metalice din chirurgia laparoscopică şi în timp poate
duce la apariţia de astm bronşic la cei care manipulează substanţa.
Sterilizarea cu formol, datorită toxicităţii acestuia se foloseşte din ce în
ce mai rar şi este rezervată instrumentarului de plastic sau din cauciuc care se
degradează la caldură. Materialele şi instrumentarul sunt expuse vaporilor de
formol în cutii metalice închise de tip Janet. Timpul de sterilizare este de 24 de
ore, iar pentru a fi utilizate materialele trebuie spălate cu apă sterilă, pentru că
formolul extrem de caustic se depune pe instrumente.
În practică cea mai cunoscută metodă este cu formaldehidă. Aparatul este
un container metalic în care pe sertarele superioare se aşează tuburile, iar jos
tabletele de formalină sau trioximetilen care vor suprasatura incinta cu vapori de
formol. Se creşte presiunea din interior pentru a evacua complet aerul, se introduc
vapori de apă la o temperatură de circa 90°C care distrug formele bacteriene
vegetante, iar la fiecare 90 de secunde, se introduce în container un jet de vapori
de formol care distruge şi formele sporulate cele mai rezistente. După 90 de
minute de sterilizare, se scade din nou presiunea după care se introduc în incintă
câteva jeturi de vapori de apă care spală şi îndepărtează urmele de formaldehida,
ceea ce permite imediata utilizare a materialului steril, fără spălare prealabilă.
Aceasta etapă durează aproximativ 12 minute după care urmează uscarea
instrumentarului şi scoaterea vaporilor toxici cu ajutorul unei pompe cu vid şi
reintroducerea de aer filtrat in interiorul incintei. Verificarea sterilizării se face
cu mijloacele descrise la celelalte metode.
O altă metodă de sterilizare la rece se face prin ultrasunete care se
bazează pe efectul de cavitaţie în mediu lichid la trecerea ultrasunetelor cu
frecvenţă mare. Germenii microbieni sunt distruşi prin alterarea mecanică a
membranei celulare. Este utilizată mai ales pentru sterilizarea instrumentarului
stomatologic.
Sterilizarea prin liofilizare constă în deshidratarea în vid la temperaturi
foarte joase şi este utilizată în industria farmaceutică pentru sterilizarea
medicamentelor. Se mai utilizează în sterilizarea culturilor celulare în care este
prezervată viabilitatea culturilor celulare prin înglobare în medii speciale care să
le protejeze.
23
Ozonul a fost folosit de ani de zile ca un dezinfectant de apă potabilă.
Ozonul este produs atunci când O2 este energizat şi împărţit în două molecule
monoatomice. Moleculele de oxigen monoatomice se ciocnesc cu molecule O2
pentru a forma ozon, care este O3. Acest atom de oxigen suplimentar face din
ozon un oxidant puternic, care distruge microorganismele, dar este extrem de
instabil.
Începând cu 2003 a fost aprobat în practica clinică pentru sterilizarea de
dispozitive medicale reutilizabile. Sterilizatorul creează propriul mediu de
sterilizare internă cu oxigen, apă sub formă de vapori şi energie electrică, creează
ozon şi reconversie cu ajutorul unui catalizator la sfârşitul ciclului în oxigen şi
vapori de apă înainte de a fi evacuate în camera. Durata ciclului de sterilizare este
de aproximativ 4h şi 15 min, iar acesta se produce la 30-35°C.
Procesul de sterilizare cu ozon este compatibil cu o gamă largă de
materiale utilizate frecvent, inclusiv din oţel inoxidabil, titan, aluminiu anodizat,
ceramică, sticlă, siliciu, PVC, teflon, silicon, polipropilenă, polietilenă şi
acrilice.Procesul este sigur deoarece nu necesită manipulare, nu sunt emisii
toxice, iar temperatura de funcţionare scăzută înseamnă că nu există nici un
pericol de arsuri accidentale. Ciclul este monitorizată cu ajutorul unui indicator
biologic autonom şi un indicator chimic.
O altă formă de sterilizare este filtrarea. Metoda foloseşte o combinaţie
de filtre a căror porozitate este mai mică sau egală cu 0,2 microni, în condiţiile în
care cel mai mic microorganism cunoscut este Brevundimonas diminuta care are
un diametru mediu de 0,3 microni. Prin această metodă sunt sterilizate
medicamente sub formă de soluţii. Este utilizată şi în filtrarea apei pentru spălatul
pe mâini al chirurgului. După utilizare, filtrele se resterilizează şi se refolosesc.
PREGĂTIREA MATERIALULUI CHIRURGICAL PENTRU
OPERAŢIE
Se face în funcţie de tipul de material şi de modul în care va fi sterilizat.
Materialele textile se spală, se calcă, este împachetat în casolete sau în ambalaje
de hârtie. lnstrumentarul metalic trece prin mai multe etape până este sterilizat.
Mai întâi este procesul de prespălare cu apă caldă şi detergenţi, apoi
instrumentarul este fiert în medii speciale pentru îndepărtarea materiilor
organice, după care se introduce într-o soluţie de perhidrol diluată şi o spălare
finală urmată de uscare.
Instrumentele sunt aşezate în casolete metalice sau se face o ambalare
individuală în pungi de hârtie specială a instrumentelor ce sunt folosite separat
pentru a fi sterilizate la autoclav. Instrumentele taietoare vor avea protejată
suprafaţa de tăiere pentru a pentru a nu se deteriora în timpul manipulării.

24
Pentru instrumentele ambalate separat, sterilizarea se poate face şi cu oxid
de etilenă.
Instrumentelor din material plastic sau cauciuc sunt pregătite pentru
sterilizare după o spălare prealabilă cu soluţii de detergenţi şi dezinfectante apoi
sunt ambalate individual în pungi de hârtie.
Periile, săpunul şi lufele pentru spălarea chirurgului sunt preambalate şi
sterilizate industrial sau se pot steriliza prin autoclavare după o curăţire prealabilă
şi ambalate individual.
După spalare şi uscare, materialele chirurgicale reutilizabile sunt
sterilizate în funcţie de tipul de material, de metodele de sterilizare în funcţie de
standardele naţionale de sterilizare. În spital cele mai utilizate metode de
sterilizare sunt prin autoclavare, etuvă şi etilenoxid, precum şi sterlizarea chimică
prin imersie pentru instrumentele optice sau alte instrumente termolabile.
Instrumentarul chirurgical metalic se sterilizează prin căldură uscată şi
prin căldură umedă, dar şi prin celelalte metode de sterilizare cunoscute.
Materialul textil reutilizabil este din ce în ce mai rar folosit, fiind înlocuit
cu materiale de unică folosinţă ambalate şi sterilizate industrial prin radiaţii
gamma. Câmpurile şi compresele utilizate în chirurgie se poate steriliza în
casolete metalice sau în pungi de hârtie prin autoclavare.
Obiectele de plastic şi din cauciuc se sterilizează individual în pungi de
hârtie la autoclav, sau se pot steriliza prin toate metodele care le avem la
dispoziţie cu excepţia căldurii uscate.
Materiale de sutură, seringi, ace de unică folosinţă, ace de puncţie, branule
pentru injecţii intravenoase sau intraarteriale, catetere venoase centrale,
perfuzoare, sondele urinare se sterilizează industrial prin radiaţii gamma.
Pe lângă materialele şi instrumentele chirurgicale mai trebuie sterilizată
şi apa pentru spălatul pe mâini a chirurgului sau pentru cătirea instrumentelor
după sterilizarea chimică. Se poate face utilizând apa de la un autoclav sau prin
filtrare.
După sterilizare asistenta de la sala de operaţii preia materialele şi
instrumentele sterilizate pentru programul operator electiv. Pentru urgenţele
chirurgicale va prelua de la compartimentul de sterilizare materialele şi
instrumentarul specific intervenţiei respective pe care la va transporta şi depozita
pe o masă din sala de operaţii.
PREGĂTIREA CHIRURGULUI PENTRU OPERAŢIE
Pregătirea chirurgului şi a echipei operatorii presupune mai multe etape
de pregătire care au ca scop evitarea contaminării exogene a plăgii operatorii şi
se realizează prin respectarea cu rigurozitate a regulilor de asepsie şi antisepsie.
Chirurgul trebuie să aibă mâinile îngrijite, fără plăgi cu unghiile tăiate scurt şi va
25
evita să vină în contact cu plăgi septice. El va intra în blocul operator mai întâi în
camera de filtru unde va schimba costumaţia de spital cu un costum format din
bluză şi halat sterile şi se va purta încălţări destinate doar blocului operator.
Pentru identificare fiecare categorie de personal medical va avea costume de
culori diferite. Chirurgul îşi pune o bonetă care trebuie să acopere tot părul şi va
purta o mască până deasupra nasului. Deasemenea el poate purta ochelari de
protecţie. După echipare va intra în sala cu lavoar unde va începe dezinfecţia
mâinilor prin spălare cu săpun steril, perii, lufe sterile şi îşi va clăti mâinile cu
apă sterilă produsă de autoclav, având mâinele în sus şi coatele în jos astfel încât
apa să se scurgă cât mai departe de degetele mâinii. Există trei cicluri de spălare:
până la cot, până în 1/3 medie a antebraţului şi până în 1/3 distală a acestuia,
realizându-se atât o dezinfecţie chimică cât şi una mecanică. Prin micşorarea ariei
tegumentare care va fi spălată se reduce riscul ca degetele mâinii să atingă zone
tegumentare nesterile, iar mâna care va veni în contact cu bolnavul este spălată
de 3 ori. Fiecare ciclu durează 5 minute, astfel că timpul total va fi de 15 minute.
Pentru dezinfecţia mâinilor se folosesc astăzi antiseptice moderne care au scurtat
timpul de spălare la 3-5 minute şi care folosesc hexaclorofenul, iodofori,
clorhexidina etc. După spălare ca măsură de protecţie suplimentară chirurgul se
clăteşte cu soluţii de alcool. Cu mâinile îndreptate la zenit intră în sala de operaţii
unde cu o compresă sterilă se usucă pe mâini şi se îmbracă cu halat şi mănuşi
sterile de unică folosinţă, ajutat de un/o asistent/ă din sala de operaţii îmbrăcat/ă
deja steril.
PREGĂTIREA CÂMPULUI OPERATOR
Pentru succesul unei intervenţii chirurgicale pe lângă sterilizarea
materialelor şi instrumentarului chirurgical, a sălii de operaţie, pregătirea
chirurgului trebuie şi o bună pregătire câmpului operator al pacientului. Astfel în
preziua intervenţiei bolnavul face duş, spălând bine toate regiunile corpului.
Regiunea care va fi operată va fi dezinfectată apoi cu betadină sau alcool iodat.
În ziua operaţiei regiunea va fi rasă sau epilată şi se va dezinfecta din nou cu
antisepice pe bază de iod sau cu alcool dacă pacientul prezintă alergie la
substanţele iodate. Bolnavul va fi dus în sala de operaţii îmbrăcat într-un halat
steril de unică folosinţă. După ce va fi poziţionat pe masa de operaţii, se
dezinfectează regiunea inciziei pornind de la centru spre periferie pe o zonă cât
mai largă (ex. pentru abdomen de la linia bimamelonară până în 1/3 superioară a
coapselor) şi se va insista pe pliuri şi la nivelul ombilicului. Procesul de
dezinfecţie va începe cu săpunuri betadinate, urmată de aplicarea de betadină sau
alcool iodat. După uscare (circa 2 minute) se delimitează zona care va fi operată
cu câmpuri sterile de unică folosinţă preferabil sau cu câmpuri textile reutilizabile
şi sterilizate la autoclav. Pe zona de operat se va fixa o folie autocolantă sterilă,
26
transparentă, prin care practic se va face incizia. Are rolul de a proteja plaga
operatorie de contaminare externă.
În timpul intervenţiei trebuie respectate nişte reguli minime de asepsie.
Plaga trebuie atinsă doar cu instrumentele. Pentru a evita contaminarea endogenă,
trebuie izolate marginile plăgii cu comprese sau câmpuri sterile, o tehnică
chirurgicală riguroasă, cu îndepărtarea instrumentelor şi mănuşilor sterile
contaminate, iar închiderea peretelui la sfârşitul intervenţiei trebuie să se facă cu
o trusă specială de instrumente. Deasemenea, plaga va fi acoperită cu comprese
sterile pentru o perioadă de cel puţin 48 de ore până la sigilarea ei.
PREGĂTIREA SĂLII DE OPERAŢII
Sala de operaţii trebuie aseptizată cât mai bine pentru a preveni infecţiile
postoperatorii pentru că aici este punctul central al unei clinici chirurgicale,
mediul în care sunt practicate intervenţiile chirurgicale electiv sau în urgenţă.
Organizarea modernă a blocului operator implică existenţa unei săli
specializate în intervenţiile în urgenţă unde sunt efectuate majoritatea
intervenţiilor septice. În restul sălilor de operaţii intervenţiile chirurgicale se
practică electiv cu programare şi cu ordonarea lor pe parcursul zilei în funcţie de
timpii septici care îi implică.
În cadrul pregătirii sălii de operaţie trebuie dezinfectate toate suprafeţele
solul, masă de operaţie, pereţi, tavan precum şi o pregătire a aerului, pentru ca
acesta să nu devină un mijloc de transmitere a infecţiilor în blocul operator.
Suprafeţele, inclusiv aparatele chirurgicale şi anestezice trebuie şterse de
praf şi se spală de mai multe ori cu apă şi detergenţi de toate rezidiile organice.
După spălare se închide ermetic sala de operaţii şi se sterilizează aerul utilizându-
se diferite tipuri de lămpi cu ultraviolete. Acestea se aşează la 1,5 m de pereţi, iar
dacă sunt mai multe la minim 3 m între ele.
În cazul sălilor contaminate după intervenţii cu septicitate crescută se pot
introduce vapori de formaldehidă. Sala va fi închisă pe o perioadă de 7 ore şi
trebuie deschisă cu cel puţin 2 ore înainte de operaţie, nu înainte de a şterge toate
suprafeţele cu soluţie de amoniac care neutralizează excesul de formol.
Periodic este verificată calitatea decontaminării prin recoltare de probe
biologice din mai multe zone ale sălii inclusiv din aer. În funcţie de numărarea
unităţilor formatoare de colonii şi tipului acestora se consideră corect sau nu
pregatirea sălii pentru intervenţiile chirurgicale.
Înainte de aducerea pacientului în sală sunt introduse toate materialele şi
instrumentele chirurgicale necesare.
Trebuie respectate cu stricteţe regulile de îndepărtare a deşeurilor şi
curăţirea sălii precum şi respectarea circuitelor obligatorii ale materialelor,

27
personalului şi bolnavului pentru a asigura condiţii optime şi a diminua cţt mai
mult din patologia iatrogenă.
Sala de operaţie este ventilată cu instalaţii de aer condiţionat cu filtre
biologice care aduc aerul în partea superioară a sălii cât mai central, dar nu direct
asupra bolnavului, iar evacuarea lui se face prin părţile laterale pentrua antrena
cât mai puţin praf. În sală trebuie să existe şi o gură de evacuare a gazelor
anestezice. Instalaţiile de aer condiţionat prezintă aşa cu am amintit instalaţii de
filtrare sofisticate, formate din mai multe filtre speciale produse doar pentru uz
spitalicesc, aer care este pompat în salile de operaţii prin tuburi metalice. Aerul
evacuat din săli este şi el filtrat pentru a nu deveni nociv pentru mediu.
ANTISEPSIA
Dacă asepsia este o metodă profilactică, antisepsia este o metodă curativă
prin care sunt distruşi germenii microbieni de pe tegumente, mucoase, plăgi şi de
pe suprafeţe cu ajutorul unor antiseptice sau dezinfectante.
Scop, principii
Antisepticele şi dezinfectantele sunt substanţe cu acţiune antimicrobiană,
distrugând microorganismele de pe tegumente, mucoase, plăgi (antiseptice) şi de
pe suprafeţe (dezinfectante) şi care care nu iau în considerare şi nu folosesc
capacitatea de apărare a organismului. Se pot utiliza rar şi metode fizice.
Modul de acţiune al antisepticelor se bazează pe degradarea proteică
(acizi, baze, alcool, cloroform), pe blocarea enzimelor celulare (aldehide, derivaţi
de metale grele, halogeni, coloranţi), prin eliminare de oxigen pentru germenii
anaerobi, prin mecanisme tensioactive (fenoli, detergenţi) precum şi prin alte
mecanisme, având ca scop final efectul bactericid prin degradarea ireversibilă a
funcţiilor şi genomului bacterian.
Pentru a-şi realiza scopul, antisepticele trebuie să atingă în locul infectat
o anumită concentraţie, un interval minim de timp în anumite condiţii de
temperatură, ph şi vâscozitate. Antisepticele au calitatea că nu afectează
organismul viu şi pot fi utilizate pentru distrugerea microbilor (bacterii în forme
vegetative şi sporulate, virusuri, fungi) atât de pe tegumente cât şi de pe mucoase
din plăgile infectate, pe când dezinfectantele care sunt iritante şi toxice pentru
organismul viu şi sunt folosite pentru a distruge germenii microbieni din mediul
extern: obiecte, suprafeţe.
Un antiseptic ideal trebuie să îndeplinească nişte criterii bine stabilite: să
aibă proprietăţi bactericide, virucide şi fungicide la concentraţii mici, spectru cât
mai larg, solubilitate în apă în orice proporţie, să îşi păstreze efectul bactericid şi
în prezenţa lichidelor organice, să nu fie toxic şi nici iritant pentru ţesuturile vii
la concentraţii terapeutice, sa-şi pastreze efectul bactericid indiferent de forma de
conditionare cu o penetrabiltate bună membranei microbiene, să corespundă din
28
punct de vedere estetic şi olfactiv, soluţiile trebuie să fie stabile chimic, uşor de
manevrat şi transportat, acţiunea lor să fie durabilă în timp, odată descompus sau
metabolizat sa nu conduca la aparitia de produşi toxici sau iritanti şi poate nu în
ultimul rând trebuie să existe un raport convenabil calitate-preţ.
În ultimii ani s-au produs o gamă largă de antiseptice care se apropie de
dezideratele antisepticului ideal şi care au înlocuit multe din antisepticele
utilizate frecvent, ieftine dar care s-au dovedit având efecte secundare
importante.
În funcţie de efectele asupra ţesuturilor vii antisepticele au calităţi
citofilactice (respectă integritatea tesuturilor organismului) şi citotoxice (distrug
celulele organismului viu odată cu bacteriile).
Antisepticele citotoxice trebuie utilizate cât mai rar, în cazuri imperios
necesare şi cu precauţii speciale. Se va evita absorbţia în circulaţia generală
pentru a nu produce leziuni hepatice, renale, etc.
Indicaţii
Indicaţiile de utilizare a antisepticelor şi dezinfectantelor sunt:
o aseptizarea tegumentelor din jurul plăgilor
o aseptizarea ţesuturilor vii, infectate ale unei plăgii pentru a distruge
germenii microbieni
o dezinfectarea instrumentelor chirurgicale care s-au contaminat
o spălarea şi decontaminarea mâinilor chirurgului în cadrul pregătirii pentru
operaţie
o aseptizarea tegumentelor indemne ale situsului de operat ale pacientului
o decontaminarea şi curăţarea suprafeţelor din blocul operator
o igienizarea tuturor suprafeţelor din ambulator sau spital
o dezinfectarea instalaţiilor sanitare.
o igienizarea apei de băut
Contraindicaţii
Există şi o serie de precauţii şi contraindicaţii în cadrul metodelor de
utilizare a antisepticelor:
o nu trebuie turnate în plăgi dacă au în compoziţie alcool sau alte substanţe
toxice sau iritante. În primul rând sunt foarte dureroase pentru bolnav şi
pot provoca denaturarea proteinelor cu apariţia unui film proteic
protector pentru bacterii şi implicit duc la dezvoltarea infecţiei.
o utilizarea lor pentru sterilizarea instrumentelor chirurgicale se face cu
precauţie pentru că o mare parte dintre ele nu pot distruge decât formele
vegetante; pentru a distruge sporii bacterieni necesită un timp mai
îndelungat de expunere ce poate duce la distrugerea acestora.;

29
o nu sunt utilizate în afara termenului de garanţie pentru că pot deveni
toxice, iritante şi îşi pot pierde capacităţile germicide.
o administrarea intraperitoneală şi pe mucoase se face cu antiseptice
speciale destinate fiecărui tip de mucoasă, orală, nazală, oftalmică,
vaginală datorită toxicităţii, pericolului de absorbţie rapidă în circulaţia
generală, şoc anafilactic şi riscului de leziuni ulcerative sau iritative.
o pot avea în compoziţie substanţe alergogene
o trebuie utilizate în concentraţiile stabilite de ghiduri pentru a diminua
efectele toxice locale şi sistemice.
o utilizarea doar a dezinfectantelor specifice în igienizarea apei.
În practica chirurgicală substanţele chimice folosite pentru dezinfecţie şi
antisepsie se împart în 7 mari grupe în funcţie de modul lor de acţiune.
1. Antiseptice pe bază de alcool
Cel mai utilizat antiseptic din această clasă este alcoolul etilic în
concentraţie de minim 70%. Este utilizat ca antiseptic de suprafaţă pentru că are
o bună penetrabilitate la nivelul tegumentar. Este activ pe formele vegetative
bacteriene dar nu distruge formele sporulate. Are un efect de desicare prin
mecanism osmotic cu un efect desicant asupra celulelor, cu scăderea activităţii
metabolice şi a capacităţii de apărare. Nu este activ pe suprafeţe cu substanţe
proteice şi nu este indicat în plăgi datorita durerii şi acţiunii toxice care duce la
precipitarea proteinelor în plagă şi astfel la proliferare bacteriană. Se utilizează
simplu, diluat sau amestecat cu un colorant sau cu alcoolul metilic în aseptizarea
tegumentelor şi pentru o dezinfecţie scăzută a instrumentarului. Combinaţia cu
iodul (1-2%) îi potenţează acţiunea.
Tot pentru aseptizarea tegumentelor se foloseşte şi alcoolul izopropilic
în diferite soluţii singur sau în combinaţie cu clorhexidina (0,5%).
2. Antiseptice pe bază de iod: Ioduri, iodofori.
Una dintre cele mai utilizate substanţe chimice ca antiseptic este iodul,
care are o puternică acţiune bactericidă inclusiv pe formele sporulate şi
multirezistente (stafilococul MRSA rezistent) şi este şi un bun fungicid şi virucid
(adenovirusuri, polivirusuri, HIV, virusurile hepatitice, Herpes simplex. Pot fi
soluţii lichide sau sub formă solidă.
Iodoforii sunt combinaţii ale iodului cu detergenţi care adaugă la efectele
bactericide a le iodului, efectele tensioactive ale acestora din urmă. Soluţia de
polivinilpirolidonă 10% (1% iod activ) este un antiseptic citofilactic. Eliberează
iod activ, nu necesita alcooli pentru dizolvare, sunt neiritante pentru mucoase. Se
utilizează în pregătirea câmpului operator, înainte de injecţii, puncţii, spălatul pe
mâini al chirurgului, dezinfecţia tegumentelor din jurul plăgii, arsurilor,
escarelorîn tratamentul leziunilor dermatologice, pentru lavajul cavităţilor
30
naturale sau formate, pentru lavaje vaginale, orale sau pe alte mucoase. Poate fi
şi sub formă de unguente pentru aplicaţii topice, ori ca pulbere sau spray pentru
aplicaţii locale. Eliberează o cantitate de iod mai mare decât orice soluţie
alcoolică. Deşi este colorată, soluţia are avantajul ca nu pătează ţesăturile. Cel
mai cunoscut produs este soluţia apoasă de iodură de polividonă. Ca şi
contraindicaţii sunt folosirea la pacienţi cu afecţiuni tiroidiene, gravide lehuze,
nou-născuţi sau cu alergie la iod.
Tinctura de iod este o soluţie alcoolică 2% şi iodură de sodiu 2% folosită
pentru dezinfecţia tegumentelor în pregătirea câmpului operator, mai rar pentru
dezinfecţia mucoasei vaginale. Se foloseşte doar o soluţie proaspăt preparată
pentru că formează acid iodhidric care este caustic pentru tegumente. Combină
proprietăţile citotoxice ale iodului şi alcoolului. Nu se utilizează pe faţă şi trebuie
utilizat cu precauţie în sala de operaţii pentru că în contact cu bisturiul electri
poate lua foc tegumentul şi cauzează arsuri.
Iodoformul este un antiseptic cu miros caracteristic care se prezintă sub
formă de cristale galbene sau este îmbibat în meşe iodoformate. Permite totodată
şi dezodorizarea plăgilor urât mirositoare.
3. Antiseptice cu biguanide
Antisepticele pe bază de clor pun în libertate ionii de clor sau hipocloriţi
cu rol bactericid. Nu are acţiune pe formele sporulate bacteriene, virusuri sau
fungi şi nici în prezenţa metriilor organice. Cele mai cunoscute substanţe din
această clasă de antisptice citofilactice sunt: hipocloritul de sodiu, clorhexidina
şi cloraminele.
Soluţia de hipoclorit de sodiu în concentraţie de 5% intră în componenţa
soluţiei Dakin este o soluţie apoasă de clor combinat cu bicarbonat de calciu. Se
foloseşte în stare proaspătă, deoarece degaja clor activ până ce devine epuizabilă.
Se utilizează în plăgile accidentale sau chirurgicale infectate cu sfaceluri.
Există o combinaţie de soluţie de săruri de clor şi potasiu, hipocloritul de
potasiu, care se ami numeşte şi apa Javelle şi are acţiune bactericidă citofilactică.
Este utilă în plăgi cu sfaceluri şi ţesuturi necrozate.
Solutia de cloramină B se prezintă sub formă de comprimate de 500 mg
sau pulbere albă care se dizolvă în apă şi eliberează hipoclorit de sodiu cu acţiune
bactericidă mai ales în infecţiile cu bacili gram negativi sau cu bacili Koch
(tuberculoză). Se foloseşte aplicată local, sub formă de de lavaje continuii sau
intermitente în concentraţie de 0,2-1%. Soluţia 5% se foloseşte ca dezinfectant
pentru suprafeţe, pardoseli, veselă etc.
Clorhexidina (0,5% soluţie apoasă) este unul din cele mai cunoscute
antiseptice din chirurgie. Se utilizează pentru dezinfecţia tegumentelor şi

31
mucoaselor (vaginală, bucală), în profilaxia şi tratamentul suprainfecţiei plăgilor,
arsurilor, escarelor, ulcererelor varicoase, piciorului diabetic.
Are multiple calităţi: nu este alergizant, poate fi folosit în curăţarea şi
dezinfecţia plăgilor spalatul mâinilor. Clorhexidina soluţie 10% dizolvată în
alcool 70 % se utilizează şi pentru dezinfecţia instrumentelor chirurgicale
termolabile (timp 10 minute).
Clorhexidina nu este activă pe bacilii tuberculoşi, pe bacteriile sporulate
şi pe o parte dintre viruşi şi nu se combină cu sapunuri
4. Antiseptice care degajă oxigen
Sunt substanţe care eliberează oxigen fie imediat fie constant într-un
volum mai mic, având efect bactericid asupra bacteriilor anaerobe.
Cea mai cunoscută soluţie este apa oxigenată (peroxid de hidrogen,
perhidrol) care este o soluţie de peroxid de hidrogen 3% capabil să elimine oxigen
în cantitate de 10 ori volumul respectiv (soluţia este formată din 10 ml perhidrol
şi 90 ml apaă distilată). Există şi o soluţie concentrată de perhidrol 33% si care
degajă oxigen în cantitate de 100 de ori volumul soluţiei. Se poate găsi şi sub
formă de tablete de progen (se dizolvă în apă în proporţie de 1g la 30 ml apă).
Pentru preparare se foloseşte apa demineralizată, care nu conţine fier şi care ar
putea cataliza descompunerea apei oxigenate. Soluţia preparată se păstrează în
sticluţe închise la culoare, nu şi soluţia concentrată.
Apa oxigenata are o acţiune antiseptică citofilactică foarte eficientă,
eliminând oxigen atomic care blochează multiplicarea şi este toxic pentru
bacteriile anaerobe. Mai are şi o acţiune hemostatică mai ale în hemoragiile în
pânză, capilare, prin închiderea sfincterului precapilar, iar prin efectul de
efervescenţă care îl produce la nivelul ţesuturilor elimină sfacelurile, ţesuturile
necrotice, germenii microbieni şi corpii străini din profunzimea plăgilor.
Trebuie folosită cu precauţie în plăgile infectate în care ţesuturile au fost
suturate cu fire resorbabile rapid. Deasemenea mai are ca efect secundar o reacţie
intensă de granulare a plăgii care întârzie procesul de cicatrizare mai ales în cazul
grefelor de piele sau în arsuri.
Acidul boric este un antiseptic bacteriostatic care degajă oxigen la nivelul
plăgilor, dar îl eliberează treptat. Se găseşte sub formă de pulbere sau în soluţie
(2 - 4%), mai ales în plăgile infectate cu Pseudomonas aeruginosa. Are aplicaţii
în chirurgia generală, urologie şi oftalmologie.
Permanganatul de potasiu (K Mn O4) cunoscut ca şi sarea acidului
permanganic are un puternic efect antioxidant, dar în mediu acid. Se prezintă sub
formă de pulbere roşie, şi se utilizează sub formă de soluţie apoasă în diferite
concentraţii. Are un efect bactericid slab şi se foloseşte pentru uz extern
(pacientul trebuie informat că va colora tegumentele), la dezinfectarea
32
instrumentarului chirurgical, spălături vaginale, uretrale (soluţie 1%o), toaletă
plăgi (soluţie 3%o). Mai este folosit pentru băi dezinfectante şi pentru toaletă
perineală. Nu se utilizează în combinaţie cu alcoolul sau perhidrol.
5. Antiseptice pe bază de metale grele
Sunt antiseptice compuse din săruri de mercur şi compuşi din argint. Se
utilizează rar şi cu precauţie pentru dezinfecţia tegumentelor şi mucoaselor fiind
iritante şi toxice.
Oxicianura de mercur are aplicaţii în urologie în soluţii de 40%.
Acetatul de argint intră în compoziţia cremelor utilizate în tratamentul
infecţiilor din arsuri..
Nitratul de argint (azotatul de argint) are acţiune antiseptică, astrigentă
şi caustică. Este sub formă de cristale cu aplicaţii în ORL şi dermatologie
(tratamentul granulomului telangiectatic piogenic sau botriomicomul) pentru
diferite cauterizari. Poate fi şi sub formă de soluţii: 1-10% pentru dirijarea
granulării, soluţie 1-2%o pentru spălaturi şi nitrări vezicale în tratamentul
cistitelor, sau în spălătura plăgilor infectate.
6. Detergenţii
Sunt în principal baze cuaternare de amoniu, săpunuri şi acizi graşi care
formează substanţe solubile în apă, au proprietăţi bactericide şi bacteriostatice,
nu sunt toxice, formează spumă şi de aceea sunt folosiţi pentru spălare şi curăţare
mecanică. Ca mecanisme de acţiune, emulsionează grăsimile, denaturează şi
precipită proteinele, alterează şi dezorganizează membrana celulară şi distrug
germenii microbieni în special bacteriile grampozitive şi gramnegative.
Bromocetul se foloseşte fie în soluţie de 10-20% cu alcool şi poate
dezinfecta instrumentarul chirurgical, fie sub formă de soluţie 1% în tratamentul
plăgilor infectate, arsurilor sau pentru dezinfecţia mâinilor.
Substanţele tensioactive de sinteză sunt cele mai utilizate antiseptice din
această clasă, având atât proprietăţi hidrofile cât şi lipofile. Sunt utilizate în
curăţarea instrumentarului chirurgical datorită efectului dezodorizant şi
antiseptic având efect bactericid chiar şi în prezenţa materiei organice. Se
utilizează pentru spălarea mâinilor chirurgului sau a tegumentelor pacientului în
cadrul pregătirii câmpului operator. Cea mai cunoscută combinaţie este iod
polividon săpun chirurgical care prin frecare formează o spumă galbenaurie.
Deconexul este utilizat pentru dezinfecţia mâinilor chirurgului,
sterilizarea instrumentarului de chirurgie laparoscopică şi endoscopie, dar şi
pentru dezinfecţia suprafeţelor, cu o puternică acţiune bactericidă, virucidă şi
fungicidă.
Alte substanţe antiseptice din clasa celor cu proprietăţi tensioactive
utilizate în practica clinică pentru dezinfecţia şi sterilizarea instrumentarului
33
chirurgical de laparoscopie sau endoscopie mai sunt: Anyosimul, Surfanios 2%
(timp de 10 minute bacterii vegetative, virusuri, fungi şi timp de 1 oră pentru
bacteriile sporulate), Hexanios 0,5%.
7. Coloranţii
Pot fi bazici sau acizi. Din grupul coloranţilor bazici fac parte albastrul de
metilen, violetul de genţiană, cristal violet şi verdele briliant au acţiune
bactericidă în special pe bacteriile grampozitive, iar cei acizi pe bacteriile
gramnegative.

34
4. EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
Actul operator reprezintă un factor de stres important pentru pacient şi
familia acestuia, care aşteaptă ca totul să fie rapid, sigur, eficient, fără
complicaţii.
Tratamentul chirurgical se poate face fie în urgenţă, fie electiv în funcţie
de afecţiunea chirurgicală care a obligat bolnavul să se interneze. În funcţie de
tipul de internare evaluarea preoperatorie necesită o pregătire generală şi una
specifică.
Chirurgia de urgenţă
În cadrul chirurgiei de urgenţă sunt operaţi bolnavi cu afecţiuni
chirurgicale acute post-traumatice şi nontraumatice (fig. ). În cadrul
politraumatismelor chirurgul este şeful echipei de politraumă. Tratamentul
urgenţelor se face şi în funcţie de gravitatea afecţiunii care a determinat
internarea. În general după primul ajutor de la locul incidentului se face
transportul bolnavului cu ambulanţa la Unitatea de Primiri Urgenţe (UPU) unde
este dus în camera de gardă unde este evaluat iniţial de un medic urgentist care
constată starea prezentă (decedat sau în viaţă), iar în caz de afectare a funcţiilor
vitale continuă sau instituie terapia de resuscitare cardiorespiratorie. După
evaluare şi stabilizarea iniţială, pacientul va fi evaluat şi de chirurg care poate
decide intervenţia chirurgicală în extremă urgenţă, care se va efectua în sala de
operaţii din blocul operator fie din cadrul compartimentului UPU, recomandă
explorări biologice şi imagistice în urgenţă: ecografie, eventual tomografie
computerizată şi consulturi interclinice necesare desfăşurării în condiţii de
siguranţă a intervenţiei chirurgicale sau pentru stabilirea cât mai corectă a
diagnosticului principal şi afecţiunilor medicale sau chirurgicale asociate.
Bolnavii care nu necesită intervenţia chirurgicală imediată sunt internaţi
fie în compartimentul de terapie intensivă fie în cadrul compartimentului cu
paturi pentru completarea investigaţiilor şi implicit a diagnosticului şi vor fi
operaţi imediat ce starea lor o permite şi eventual au fost pregătiţi pentru aceasta.
Pentru bolnavul internat în urgenţă pregătirea preoperatorie trebuie să fie scurtă
şi energică.
Chirurgia electivă
Pacientul este consultat iniţial de medicul de familie care va recomanda
şi va emite un bilet de trimitere către în ambulatorul de specialitate, unde va fi
investigat clinic şi paraclinic (hematologie, biochimie, imagerie). Unele dintre
aceste explorări vor necesita la rândul lor programări în funcţie de prioritizarea
fiecărei afecţiuni. După evaluarea iniţială şi stabilirea diagnosticului, pacientul
va fi programat pentru o dată ulterioară pentru operaţie.
Protocol terapeutic în chirurgia de urgenţă (după Georgescu St O. et. al. Ghid
practic de mică chirurgie - DVD, ed. Sedcom Libris 2006)

Un nou consult interdisciplinar, chirurgical şi anesteziologic vor stabili


în fiecare caz în parte următorii paşi ai pacientului în funcţie de riscul anestezico
chirurgical, de investigaţiile suplimentare necesare sau de pregătirea
preoperatorie specifică. Astfel bolnavii fără patologie asociată pot fi internaţi în
preziua sau chiar în ziua intervenţiei programate, sau ziua operaţiei va fi stabilită
ulterior la cei la care sunt necesare investigaţii suplimentare sau la care trebuie
făcută o pregătire preoperatorie particulară (bolnavi diabetici, intervenţii din
patologia tiroidiană, suprarenaliană, colorectală etc.).
După internarea la data programată, se vor completa documentele
medicale (presupune examen clinic şi explorari paraclinice complete) şi se va
obţine consimţământul informat al pacientului după ce îi sunt prezenate riscul
operator şi anestezic. Pentru diferite afecţiuni se vor face pregătiri speciale:
hipertiroidieni, addisonieini, diabetici, caşectici, denutriţi, deshidrataţi, icterici,
operaţii colonice şi rectale, compensarea tarelor viscerale.
Foarte important este discutarea în staful clinicii sau interdisciplinar în
funcţie de patologie pentru a alege cel mai bun moment operator şi cea mai bună
tactică şi tehnică chirurgicală.
Chirurgia de o zi a apărut ca o necesitate, datorită costurilor ridicate ale
spitalizării-cazării, personalului şi materialelor medicale, considerente personale,
sociale şi profesionale sau considerente medicale (bolnavii pot fi urmăriţi

36
postoperator de medicii de familie) în condiţiile unui management sanitar bine
organizat şi condus.

Protocol terapeutic în chirurgia electivă (după Georgescu St O. et. al. Ghid practic
de mică chirurgie - DVD, ed. Sedcom Libris 2006)

O parte a afecţiunilor chirurgicale sunt tratate prin acest tip de internare,


în cazul unor investigaţii specifice sau cel mai frecvent pentru intervenţii minore.
Pacientul trebuie să fie complet investigat, internat în dimineaţa intervenţiei, i se
face pregătirea locală şi i se administrează premedicaţia. Intervenţia chirurgicală
presupune anestezie (de obicei locală sau generală i.v.). Bolnavul va fi
monitorizat o scurtă perioadă de timp postoperator (câteva ore) după care va fi
externat şi monitorizat la domiciliu sau în ambulator.

37
Protocol terapeutic în chirurgia de zi (după Georgescu St. O. et. al. Ghid practic de
mică chirurgie - DVD, ed. Sedcom Libris 2006)

O etapă importantă în evaluarea preoperatorie a pacientului o constituie


întocmirea unei foi de observaţie (FO), care presupune completarea mai multor
rubrici:
 DATE GENERALE
 DIAGNOSTICUL
 ANAMNEZA
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
 TRATAMENTUL ŞI EVOLUŢIA
 EPICRIZA
 FOAIA DE MEDICAŢIE
 FOAIA DE TEMPERATURĂ
Examinarea clinică completă asociată cu explorările paraclinice are ca
scop stabilirea unui diagnostic principal chirurgical, a diagnosticelor patologiei
asociate, stabilirea cât mai exactă a riscului anestezico-chirurgical, şi alegerea
celui mai bun tip de anestezie, a momentului operator optim cu opregătire
preoperatorie a pacientului adecvată. FO este un document medico-legal şi
trebuie să fie o imagine a statusului actual al pacientului, cât mai complet şi mai
clar, care trebuie să ofere datele necesare pentru a putea diagnostica cât mai
corect boala de bază şi a statusului evolutiv şi patologia asociată, pe baza cărora

38
se vor stabili indicaţiile terapeutice adecvate. Deasemenea FO este un instrument
util cercetării ştiinţifice servind cercetărilor sau diferitelor studii clinice efectuate
în scop didactic sau pentru verificarea şi diseminarea rezultatelor unor metode,
tehnici sau tratamente moderne, care au ca scop ameliorarea calităţii vieţii
pacientului.
Datele generale ne dau informaţii despre: datele de identificare ale
bolnavului (nume, prenume, sex, data naşterii, vârstă, adresă, număr de telefon,
loc de muncă); locul şi perioada internării (spitalul, clinica, data internării, data
externării); alergii cunoscute la diferite medicamente; grup sanguin şi Rh.
Pe foaia de observaţie există mai multe etape de diagnostic: diagnosticul
de trimitere, diagnosticul la internare, diagnosticul la 72 de ore, diagnosticul la
externare care cuprinde diagnosticul bolii de bază, stadiul evolutiv, forma clinică,
complicaţii, diagnostice secundare ale tuturor afecşiunilor asociate. Din
nefericire cu tot suportul medical există în unele situaţii o evoluţie nefavorabilă
a pacientului care poate duce chiar la deces. Diagnosticele în caz de deces
intraspitalicesc cuprind cauza directă a decesului, morbidităţile apărute în
evoluţie, patologia iniţială şi comorbidităţile asociate.
O parte importantă a FO o constituie datele anamnestice care cuprind:
motivele internării (simptomele şi semnele care au obligat pacientul să se
interneze); antecedente heredocolaterale (afecţiuni ale rudelor de gradul 1 care
duc la o predispoziţie familială sau o tranmitere genetică a unor boli);
antecedentele personale fiziologice (doar pentru femei - prima menstruaţie, data
ultimei menstruaţii, numărul de sarcini, numărul naşterilor şi a avorturilor) şi
patologice (boli de care acesta a suferit anterior sau suferă în prezent - alergii,
infecţii, intervenţii chirurgicale, boli degenerative, neoplazii).
Importante sunt şi condiţiile de viaţa (locuinţă – boli transmisibile,
alimentaţie - obezitate, apartenenţă la culturi religioase care pot interfera cu actul
medical), condiţiile de muncă (mediu toxic, carcinogen, alergogen sau care
necesită efort fizic intens), diferite comportamente ale bolnavului (fumat –
număr ţigări/zi, consum de alcool – g alcool pur consumat/zi, droguri). De
asemenea este utilă rubrica destinată medicaţiei de fond (anticoagulante,
anticoncepţionale, antitiroidiene etc.).
Anamneza se termină cu istoricul bolii care va consemna debutul bolii
(brusc, insidios) cu simptomatologia de debut, evoluţia în timp, diferitele
examinări medicale, investigaţii şi tratamente efectuate, rezultatele acestora,
precum şi modificările apărute în ultima perioadă de timp şi care au obligat
bolnavul să se interneze.

39
Scopul anamnezei este de a obţine date cât mai corecte de la pacient
pentru a orienta diagnosticul, examenul clinic general şi explorările paraclinice
necesare.
În cadrul examenului clinic obiectiv, bolnavul va fi examinat complet,
sistematic Examenul va fi efectuat menajând pe cât posibil psihicul bolnavului,
se va desfăşura într-o cameră de consultaţii care conferă confort şi intimitate, fără
a-i cauza niciun disconfort.
Secvenţialitatea examinării se face micşorând, pe cât posibil, mişcările
pacientului şi crescând eficacitatea examinatorului. După examenul fizic general
se va examina în mod deosebit regiunea şi organul afectat în cadrul examenului
loco-regional. Inspecţia, palparea, percuţia şi ascultaţia sunt elementele esenţiale
ale examinării. Ele trebuie efectuate comparativ cu organul sau segmentul
controlateral (organe şi segmente pereche) şi în poziţii variate (hernii, eventraţii,
varice, etc.).
Examenul clinic se poate face fie pe aparate şi sisteme aşa cum vor trebui
trecute informaţiile obţinute în FO, fie se preferă examinarea succesivă pe
segmente corporeale (cap, gât, membre superioare, torace, abdomen, membre
inferioare), care este mai rapidă şi este preferabilă în cadrul unui examen.
În cadrul examenului general se începe cu: aspectul general, starea fizică
generală, starea de conştienţă, indicele de performanţă fizică Karnofsky, tipul
constituţional, greutatea şi înălţimea pacientului, expresia facială, postura şi
activitatea motorie;
Starea generală poate fi gravă, influenţată, bună. Este important aspectul
bolnavului: pacient speriat, chinuit de durere – peritonită; atitudinea: paralizii,
opistotonus – tetanos, sprijinirea membrului traumatizat cu cel sănătos; faciesul
(de ex. în peritonite avem un facies hipocratic - palid, cu cearcăne, nas ascuţit,
bărbia proeminentă); mersul: ataxic – leziuni tabetice. Va fi evaluată starea de
nutriţie (deshidratare, caşexie, obezitate) prin calcularea indexului de masă
corporală şi grosimea pliului cutanat precum şi starea de conştienţă: bolnav
cooperant, orientat temporospaţial, somnolent, obnubilat, comă.
Pentru examinarea tegumentelor şi mucoaselor se va observa integritatea
(plagă normal cicatrizată, cicatrice cheloidă), coloraţia (cianoză – insuficienţă
cardiacă cronică, bronhopenumopatii, palide – hemoragii, anemie, galbene –
icter), elasticitatea (pliu cutanat persistent – deshidratare), temperatura,
umiditatea, se va face identificarea leziunilor ca localizare, distribuţie, tip
(peteşii, echimoze – tulburări de coagulare, escoriaţii – agresiune, traumatism);
se începe cu pielea ariilor expuse şi, pe măsura continuării examinării, şi a
celorlalte regiuni. Ţesutul celular subcutanat precizează gradul de nutriţie şi se
va măsura prin aprecierea pliului cutanat pe faţa antero-laterală a abdomenului şi
40
toracelui, normal fiind de aproximativ 2 cm. Este important de cuantificat şi
prezenţa edemului localizat sau generalizat din insuficienţa cardiacă, insuficienţa
renală, hipoproteinemie etc.
Sistemul limfo-ganglionar superficial va fi palpat pentru identificarea
prezenţa şi dimensiunile adenopatiilor, consistenţa, mobilitatea, prezenţa durerii
spontan sau la palpare, momentul apariţiei şi evoluţia lor. Examenul clinic al
ganglionilor superficiali începe cu cei occipitali şi continuă cu ganglionii
retroauriculari, submandibulari, mentonieri, laterocervicali (jugulocarotidieni),
supraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali.
Sistemului muscular va fi apreciat din punct de vedere al dezvoltării,
tonicităţii (hipoton, normoton, hiperton) şi kineticii (hipokinetic, normokinetic,
hiperkinetic). Se cercetează sensibilitatea superficială şi profundă a membrului
superior, reflexul bicipital, stilo-radial, atrofiile musculare la nivelul mâinii. Se
evaluează comparativ forţa musculară. Membrele inferioare se inspectează şi ele
comparativ, se palpează pulsul la artera femurală. Se vor palpa masele musculare,
notându-se prezenţa durerilor polineuropatice sau miopatice. Se cercetează
sensibilitatea superficială şi profundă, reflexele rotulian, achilean şi cutanat
plantar. Sistemului osteo-articular îi va fi examinată integritatea, mobilitatea
activă şi pasivă, mersul. Se vor căuta deformări osoase cum ar fi “mătănii costale”
în rahitism, continuitatea osoasă însoţită de crepitaţii în fracturi, mobilitatea
articulară activă şi pasivă: imobilă, mobilitate parţială, mobilitate normală,
articulaţie hiperlaxă.
În cadrul examenului capului şi gâtului se începe cu scalpul, craniul şi
faţa; se examinează tegumentele, se palpează regiunile limfonodulare. Ochii se
controlează urmărindu-se acuitatea vizuală şi se notează poziţia şi alinierea
ochilor, eventuala ptoză palpebrală, simptome ce pot apare în tumorile bazei
craniului; se compară pupilele, se ia reflexul fotomotor şi reflexul cornean; se
caută sindromul Claude Bernard-Horner (mioză, enoftalmie, ptoză palpebrală).
Pentru urechi - se inspectează urechea externă şi se controlează acuitatea auditivă.
Pentru nas şi sinusuri se examinează permeabilitatea foselor nazale, se caută
punctele sinusale dureroase, iar pentru cavitatea orală şi faringe se inspectează
cavitatea bucală, dinţii, limba şi orofaringele, reflexul de deglutiţie, fonaţia. Gâtul
se inspectează şi se palpează limfonodulii cervicali notându-se orice modificare;
se palpează muşchii cervicali posteriori, coloana şi se apreciază mobilitatea
coloanei cervicale. Se face examenul glandei tiroide.
Cu bolnavul în poziţie şezândă, se trece la examinarea toracelui începând
cu faţa posterioară se observă modificările coloanei vertebrale (scolioză, cifoză),
denivelări (semnul „treptei”), mobilitatea, durerea la percepţie, punctele
dureroase, se va urmări forma toracelui (normal, sechele de rahitism, torace
41
emfizematos), amplitudinea mişcărilor respiratorii (tiraj, cornaj), caracteristicile
coastelor şi ale spaţiilor intercostale, se va urmări prezenţa şi tipul de dispnee:
inspiratorie, expiratorie, mixtă. Transmiterea vibraţiilor vocale: se percepe prin
palparea toracelui în momentul în care pacientul rosteşte “33”. Percuţia va decela
sonoritatea normală, submatitate sau matitate în pleurezie, pneumonie,
hipersonoritatea în pneumotorax. Ascultaţia va urmări prezenţa sau abolirea
murmurului vezicular, prezenţa de raluri crepitante în pneumonii, subcrepitante
în bronhopneumonii, sibilante în astmul bronşic, ronflante în bronhopneumopatia
cronică obstructivă, mai ales la bolnavii cu tabagism cronic.
Atenţie sporită este necesară asupra examenului sânilor şi axilei. Inspecţia
corectă a sânului se face cu bolnava cu mâinile deasupra capului din faţă şi profil,
comparativ şi se va urmări aspectul tegumentelor (roşeaţă, noduli de permeaţie,
piele cu aspect de “coajă de portocală”, ulceraţii); palparea cu palma „a plat”,
concentric, în toate cadranele; se exprimă mamelonul bilateral şi se recoltează
secreţia, dacă este necesar; se examinează regiunile supraclaviculare şi axilare
bilateral.
Bolnavul este culcat pe spate, trecându-se la examinarea aparatului
cardio-vascular. Se palpează vârful cordului, se ascultă inima în toate focarele,
palpând simultan pulsul la artera radială; se examinează pulsaţiile aortei şi ale
venei jugulare. Totodată vom aprecia şi starea sistemul venos superficial:
circulaţie venoasă superficială periombilicală “cap de meduză” în ciroza hepatică
decompensată vascular, prezenţa varicelor la membrele inferioare sau a semnelor
de tromboflebită.
Examenul abdomenului cuprinde inspecţia abdomenului: modificări
cutanate, distensie, mişcări spontane (peristaltism, pulsaţii); palpare: formaţiuni
tumorale sau mase ganglionare, puncte dureroase, se palpează marginea
inferioară a ficatului şi se notează caracterele unei eventuale hepatomegalii
(dureroasă, dură, cu marginea inferioară boselată, dimensiunile în centimetri) sau
prezenţa unei splenomegalii şi se notează eventualele modificări ombilicale. Prin
percuţie se delimitează marginea inferioară a ficatului şi splina. În caz de ascită,
se caută semnul “valului”. Se controlează reflexele cutanate abdominale.
Examenul genital şi rectal la bărbat constă în inspecţia regiunii sacrate şi
perineale, palparea testiculelor, tuşeu ano-rectal, iar la femeie cuprinde examenul
cu valvele, recoltarea de frotiuri, tuşeu vaginal şi rectal.
Pentru aparatul genito-urinar inspecţia va urmări zonele lombare
(cicatrice postoperatorie, deformări – tumoră renală), conformaţia organelor
genitale externe, vor fi palpate lojele renale şi punctele ureterale, iar la percuţie
se va face manevra Giordano care este pozitivă când apare o durere vie la percuţia
lombelor în cazul unei suferinţe acută
42
Pentru sistemul nervos se va urmări dacă pacientul este orientat
temporospaţial. Se vor cerceta reflexele, iar examenul clinic general se va încheia
cu cercetarea mersului şi se vor efectua probele Romberg şi index-nas.
Examenul loco-regional cuprinde inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie
şi prin metode speciale. Se va face examenul abdomenului (perete şi conţinut), al
glandei tiroide, al sânului, al extremităţilor etc. riguros şi amănunţit. În rest,
examenul este rapid, dar complet.
Examenul bolnavului se face iniţial în clinostatism, în decubit lateral drept
şi stâng, aplecat înainte şi în ortostatism, punându-l să meargă. În acest fel, nu ne
scapă o anchiloză de şold, un picior plat, un haluce „în ciocan”, varice ale
membrelor inferioare, hernii sau eventraţii, unele afecţiuni secundare asociate
bolii principale. Examenul locoregional se face simetric, atunci când este cazul
(sâni, membrele inferioare), iar pentru anumite organe (tiroidă, sân) şi afecţiuni
(hernii), examenul local presupune anumite particularităţi, poziţii şi manevre
speciale.
Explorările paraclinice ale unui bolnav care necesita intervenţie
chirurgicală vor fi efectuate în ambulator sau cât mai rapid dupa internare.
Fiecărui bolnav i se vor efectua explorări bilogice şi explorări imagistice.
Explorările biologice obligatorii sunt: determinarea grupului de sânge şi a Rh,
determinarea timpului de sângerare, timpului de coagulare, timpului de
protrombină şi a INR-ului, hemoleucograma cu formulă, explorări biochimice:
uree, creatinina (funcţia renală), glicemie (pentru descoperirea unui diabet
zaharat), ALAT, ASAT, GGT, fosfataza alcalină, bilirubină totală şi directă
(funcţia hepatică), proteine totale, ionograma (utilă în caz de pierderi masive prin
diaree, vărsături sau determinarea K utilă pentru metabolizarea drogurilor
anestezice), amilaze şi lipaze serice (pancreatite), rezervă alcalină (stări de
deshidratare).
Alte explorări biologice utile în funcţie de tipul de patologie sunt sumarul
de urina, serologia virală în hepatite, infecţia cu HIV/SIDA, sifilis, determinarea
de markeri tumorali în afecţiunile neoplazice, hemoculturi, uroculturi. În cadrul
explorărilor imagistice intră radiografia toracică, electrocardiograma, echografia,
fonocardiograma, angiografia, cateterisme, tomodensitometrie (CT), imagistică
prin rezonanţă magnetică (IRM).
Datele paraclinice nu servesc exclusiv diagnosticul, unele au legătură cu
strategia, tactica şi tehnica chirurgicală, cu incidentele, accidentele
intraoperatorii, cu posibile complicaţii postoperatorii.
În funcţie de patologia care a determinat internarea pacientului astăzi, se
fac o serie de explorări specifice fiecărui organ pentru a avea o imagine cât mai

43
completă şi mai clară pentru a se identifica toate particularităţile fiecărui bolnav
şi stadiului evolutiv al bolii:
o pulmonare - examene spută, probe funcţionale, gazometrie sanguină,
bronhoscopie, bronhografie la nevoie;
o renale - examenul urinei din 24 ore, echografie, urografie, scintigrafie,
arteriografie, computer tomografie, cistoscopie;
o hepatice - dozări enzimatice (fosfataza, transaminaze), electroforeza,
bilirubinemie, echografie, scintigrafie, colangiografie, CT, IRM;
o tubul digestiv - examene radiologice cu substanta de contrast, tubaje,
endoscopiedigestivă superioară, colonoscopie, echografie endoscopică,
enteroscopie, videocapsula, manometrie, pH-metrie, angiografie, CT,
IRM.
Având în vedere toate aceste elemente se va putea evalua evoluţia bolii şi
se va stabili conduita terapeutică. Tratamentul trebuie să fie strict individualizat,
iar pentru tratamentul chirurgical trebuie stabilite: indicaţia operatorie, pregătirea
preoperatorie generală şi locală, riscul operator, anestezia, momentul operator,
îngrijirile postoperatorii, dispensarizarea.
La fiecare pacient scrierea medicaţiei şi descărcarea materialelor utilizate
în cadrul manevrelor diagnostice şi terapeutice se face pe foi de evidenţă separate.
În FO importante sunt şi rubricele cu epicriza şi evoluţia bolii pacientului
care va fi monitorizată zilnic sau pe ore în anumite situaşii particulare, de la
momentul internării şi până la externare. Pe baza epicrizei se va întocmi un bilet
de ieşire din spital unde se va face sinteza observaţiei clinice, elementele
diagnostice, indicaţia operatorie, constatările operatorii, eventual anatomia
patologică, recomandările la externare privind regimul de viaţă (alimentaţie, efort
fizic, concediu medical), tratamentul legat de boală sau de intervenţie; se va
menţiona dispensarizarea (control), o nouă internare.
Foaia de temperatură este ultima pagină componentă a FO şi cuprinde
curba temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţa respiraţiei,
monitorizarea diurezei, drenajelor, aspirat digestiv, talie, greutate şi alte date în
funcţie de afecţiune. Tot aici se pot scrie date importante cum ar fi medicaţia
bolnavului şi se pot număra zilele postoperatorii.
Cu mici variaţii, componenţa FO pentru ordinea anamnestică şi descrierea
pe aparate şi sisteme este universală, pentru a exista o uniformizare a limbajului
medical.

44
5. PREGATIREA PREOPERATORIE ŞI
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Pregătirea preoperatorie este prima etapă în tratamentul pacientului
reprezentând o serie de gesturi şi manevre prin care se pune bolnavul în condiţia
de a suporta o intervenţie chirurgicală.
Pregătirea are ca scop informarea bolnavului asupra bolii, asupra
posibilităţilor terapeutice. De asemenea va fi informat asupra intervenţiei
chirurgicale pe care o va suporta, îi vor fi prezentate toate beneficiile dar şi
complicaţiile care pot apărea. Se va obţine acordul scris al pacientului
(consimţământul informat) pentru manevrele diagnostice şi terapeutice
anestezico-chirurgicale. Totodată trebuie să se obţină şi acordul pacientului
pentru a fi filmat şi fotografiat în scop ştiinţific şi pentru a fi examinat de studenţi.
În anumite situaţii când pacientul se află în imposibilitatea de a-şi da acordul, fie
datorită unor afecţiuni psihiatrice sau în cazul unor complicaţii evolutive ale bolii
care a determinat internarea, acordurile pot fi semnate de familie, tutore legal sau
în lipsa acestora de o comisie medicală formată cel puţin din 3 medici.
Pregătirea preoperatorie va avea în vedere informarea pacientului în
legătură cu modificările care pot apare asupra calităţii vieţii, i se va prezenta şi
evoluţia naturală a bolii fără tratament, prognosticul imediat şi la distanţă.
Tot în cadrul pregătirii preoperatorii, pe lângă pregătirea psihologică, se
are în vedere pregătirea biologică şi chirurgicală a pacientului, cu scopul ca acesta
să poată suporta operaţia.
Ca principii, pregătirea trebuie facută etapă cu etapă, trebuie să fie
completă, pentru ca, la intrarea în blocul operator, să fie ştiute de ambele părţi
informaţii despre diagnostic şi afecţiunile asociate, tratamentele care se vor face,
iar pacientul să aibă un status general bun necesar unei intervenţii chirurgicale.
Există şi situaţii rare, când sunt omise etapele pregătirii preoperatorii, în
anumite urgenţe chirurgicale, când pacientul este operat imediat după internare
şi este intubat în sala de operaţii.
Pregătirea preoperatorie trebuie să fie flexibilă şi adaptată tipului de
intervenţie chirurgicală. În cazul operaţiilor în urgenţă trebuie explicat
pacientului şi familiei acestuia gesturile chirurgicale care trebuie efectuate.
Această pregătire psihologică chiar dacă nu este ideală, trebuie să fie scurtă,
exprimarea medicului trebuie să fie concisă şi clară pentru a se obţine
consimţământul scris pentru intervenţia chirurgicală. Familia poate fi consiliată
de psihologul unităţii spitaliceşti în timpul intervenţiei.
Pentru intervenţiile elective, medicul va trebui sa discute detaliat toate
aspectele care le implică operaţia să fie sincer şi deschis. medicul trebuie sa
atenţioneze pacientul asupra modificărilor din viaţa personală sau de familie:
posibile pierderi ale potenţei sexuale, definitiv sau tranzitoriu, mutilările la care
ar putea fi supus pacientul (anus iliac temporar sau definitiv, amputaţii de
membre sau segmente), tulburări metabolice sau psihice postoperatorii imediat
sau la distanţă (după chirurgia endocrină, chirurgia obezităţii etc.).
Pregatirea fizică a bolnavului se va face un timp variabil în funcţie de tipul
de urgenţă chirurgicală şi în funcţie de starea generală a bolnavului şi poate varia
de la minute la zile. Multe din constantele biologice pot fi ameliorate de anestezist
intraoperator, iar unele nu pot fi ameliorate până la rezolvarea cauzei. Este
important să nu exagerăm cu gesturile de pregătire a operaţiei, pentru că timpul
pierdut poate fi în detrimentul salvării vieţii bolnavului.
În cadrul pregătirii generale preoperatorii intră mai multe tipuri de măsuri:
igiena generală şi condiţiile de cazare, pregătirea zonei unde se va desfasura actul
operator, clisma, tratamentul focarelor de infecţie, obţinerea consimţământului
informat, şi sedarea preoperatorie.
Condiţiile de igienă ale bolnavului trebuie sa fie perfecte, de aceea trebuie
asigurate condiţii optime de cazare şi igienă corporală. Vizita membrilor familiei
este reglementată între anumite ore pentru a nu interfera cu programul de vizită,
contravizită sau cu tratamentele efectuate. Regimul alimentar trebuie adaptat
fiecărei boli şi în funcţie de tipul de operaţie. Ideal este ca în fiecare salon sau
rezervă să existe un duş în care bolnavul îl va putea utiliza ori de câte ori este
nevoie – obligatoriu în seara intervenţiei. Bolnavul nu va fi admis în spital cu
lenjerie proprie şi va fi schimbată atunci când este nevoie. Bolnavul trebuie să
simtă un anumit confort fizic şi psihic pentru fi pregătit pentru intervenţie. Pentru
a pregăti regiunea care urmează a fi operată trebuie îndepărtată pilozitatea prin
ras sau epilare care se va face în dimineata intervenţiei chirurgicale de personal
specializat. Pacientul va trebui informat că nu trebuie să facă singur acest gest,
pentru că va infecta regiunea respectivă cu apariţia foliculitei (contraindicaţie de
operaţie electivă) şi implicit plaga chirurgicală. Pentru intervenţiile în urgenţă
rasul sau epilatul va avea loc la patul bolnavului, evitându-se pe cât posibil
efectuarea în sala de operaţii. Regiunea care va fi operată va fi aseptizată cu
betadină sau alcool în seara şi dimineaţa intervenţiei, iar în sala de operaţii va fi
spălată cu săpun şi apoi aseptizată cu alcool sau betadină. Clisma evacuatorie a
devenit obligatorie în pregătirea preoperatorie cu excepţia cazurilor când se va
face o pregătire mecanică a colonului. Se va efectua în seara şi dimineaţa
intervenţiilor chirurgicale efectuate prin anestezie generală. De asemenea trebuie
tratate focarele de infecţie dentare, faringiene, pulmonare etc., care pot fi surse
de sepsis. Trebuie o atenţie sporită la bolnavii cu boli şi proteze valvulare la care
se va face o antibioprofilaxie preoperatorie specifică pentru a diminua riscul de

46
endocardită. Medicul anestezist va administra pacientului un sedativ, hipnotic
seara şi în dimineaţa intervenţiei pentru a diminua anxietatea legată de operaţie.
Anamneza, examenul clinic al bolnavului şi completarea FO trebuie să fie
făcută cu rigurozitate, cu mare atenţie pentru detalii, în special de alte intervenţii
chirurgicale suferite în antecedente care pot influenţa de exemplu tipul de abord
chirurgical (clasic sau laparoscopic), de medicaţia diferitelor tare asociate care
pot influenţa coagularea sângelui (anticoagulantele orale sunt oprite cu 3-4 zile
preoperator şi înlocuite cu heparine fracţionate cu greutate moleculară mică),
alergiile la antibiotice, anestezice sau alte medicamente. Pentru afecţiunile
asociate trebuie efectuate consulturi interclinice (cardiologie, medicină internă,
neurologie etc.) sau manevre diagnostice suplimentare care pot contraindica sau
nu intervenţia chirurgicală.
Explorările paraclinice sunt obligatorii în evaluarea generală şi specifică
bolii pentru fiecare caz în parte şi se vor face la indicaţiile medicului curant.
Fumatul trebuie oprit preoperator, mai ales la bolnavii cu afecţiuni
pulmonare, la care este necesar şi administrarea de fluidifiante ale secreţiilor
bronşice, bronhodilatatoare. Pentru bolnavii cardiaci se va administra medicaţia
specifică inclusiv în dimineaţa intervenţiei, iar pentru diabeticii aflaţi sub
antidiabetice orale, acestea vor fi înlocuite cu insulină cu resorbţie rapidă, până
la reluarea tranzitului intestinal postoperator. La bolnavii cu pacemaker cardiac
nu se va utiliza bisturiul electric monopolar, se va utiliza doar pensa bipolară.
Pentru desfăşurarea în bune condiţii a operaţiei este nevoie de o bună
pregătire biologică (hidro-electrolitică, acido-bazică şi nutriţională) a bolnavului.
Această pregătire trebuie să evite complicaţiile postoperatorii. Pregătirea unui
pacient pentru intervenţia chirurgicală, trebuie să ţină cont de principalele
echilibre ale organismului: echilibrul hematologic, hidro-electrolitic, acido-bazic
şi nutriţional.
În cazul bolnavilor cu anemie severă (Hb<8 g/dl) se vor realiza transfuzii
de sânge integral sau masă eritrocitară, iar în cazul anemiilor cronice se pot
corecta şi prin administrare de preparate de fier administrate intravenos. În cazul
pacienţilor cu trombocitopenie severă şi la cei cu deficite de coagulare se va
administra concentrat trombocitar şi plasmă proaspătă congelată. Anemia
afectează capacitatea de regenerare şi cicatrizare postoperatorie şi predispune la
apariţia complicaţiilor postoperatorii. Trebuie o atenţie deosebită la bolnavii
cardiaci unde o Hb<10 g/dl poate duce la aparţia complicaţiilor ischemice
cardiace.
Echilibrele hidro-electrolitic şi acido-bazic sunt legate, de umplerea
patului vascular, de conţinutul electrolitic al mediului intern şi de metabolism.
Umplerea patului vascular este aceea care condiţionează presiunea arterială a
47
sângelui, responsabil de gradul de oxigenare a ţesuturilor şi buna lor capacitate
de reacţie la agresiune, fie ea chirurgicală sau patologică.
Umplerea corectă a patului vascular se verifică prin măsurarea tensiunii
arteriale şi prin măsurarea presiunii venoase centrale, în funcţie de care practic se
va face orice administrare lichidiană. Trebuie să se ţină cont şi de bilanţul hidric
al organismului (măsurarea aporturilor şi pierderilor lichidiene). Se utilizează
soluţii ionice de tipul serului fiziologic, a solutiei Ringer sau glucozei în diferite
diluţii. Bolnavii cu deficite importante necesită pentru restabilirea constantelor
biologice administrarea de soluţii ionice combinate cu electroliţi şi soluţii
cristaloide. Soluţiile electrolitice sunt utilizate pentru compensarea pierderilor
hidroelectrolitice sau pentru prevenirea acestora, cele macromoleculare fiind
necesare pentru compensarea deficitelor grave. Mai sunt utilizate mai rar şi
soluţiile hipertone pentru stimularea diurezei sau în cazul prezenţei afectării
cerebrale severe prin edem cerebral. Dezechilibrele electrolitice ale bolnavului
chirurgical se vor monitoriza şi compensa în funcţie de valorile ionogramei. În
cazul în care există o afectare a funcţiei renale câteodată este necesar efectuarea
de 1-2 şedinţe de hemodializă. Deficitele lichidiene se manifestă cu modificări
tensionale şi instabilitate hemodinamică şi vor fi tratate prin administare de
soluţii înlocuitoare de volum circulant.
La pacienţii cu icter mecanic există o alterare a timpului de protrombină
care va fi corectat prin administrare de vitamina K.
Din punct de vedere neurologic este important să fie depistate
deficienţele funcţionale pentru că anestezia poate sa le agraveze şi chiar să le
transforme în modificări ireversibile.
Pregatirea nutriţională a pacienţilor chirurgicali rămâne o problemă de
actaualitate, în special în stările de subnutriţie care trebuie corectate preoperator.
Un bolnav cu carenţe nutriţionale va avea afectată capacitatea de refacere a
organismului dupa operaţie, nu va putea cicatriza şi nu se va putea apăra de
infecţii ca unul normal nutrit. În cazul bolnavilor neoplazici cu mari deficite
nutriţionale, compensarea acestora poate favoriza dezvoltarea tumorii şi nu
refacerea organismului gazdă.
Pentru bolnavii operaţi în urgenţă refacerea nutritivă se va face
postoperator. În celelalte cazuri, refacerea nutriţională se face parenteral sau
enteral în funcţie de patologia şi tarele bolnavului. Nutriţia enterală presupune
dietă hiperproteică şi hipercalorică. Se pot utiliza şi nutri­ pompe, care să
administreze bolnavului suplimente nutritive consistente, dar care necesită un tub
digestiv funcţional, care să permită atât absorbţia cât şi digestia principiilor
alimentare administrate. Nutriţia parenterală se va face prin administrarea de
aminoacizi, lipide, glucoză (la bolnavii cu diabet zaharat se poate folosi acelaşi
48
suport energetic prin tamponarea ei cu insulina). Prepararea soluţiilor nutritive se
face în laboratoare specializate sau industrial necesitând o tehnologie complexă.
În cazul bolnavilor cu afecţiuni hepatice pe lângă o dietă hipercalorică
predominant glucidică şi vitaminoterapia trebuie scăzută amoniemia prin aport
proteic adecvat pentru a minimiza riscul encefalopatiei portale.
Există şi o pregătire chirurgicală care cuprinde măsuri specifice în funcţie
de organul pe care se va desfăşura operaţia, se va face profilaxia riscurilor
infecţios, tromboembolic. Nu trebuie uitată nici pregătirea logistică prin
discutarea cazului în staf, pregătirea tacticii şi tehnicii chirurgicale, a
instrumentarului specific fiecărei intervenţii în parte şi pregătirea sălii de
operaţie.
În funcţie de aparatul şi organul pe care se va desfăşura intervenţia
chirurgicală se vor lua în general următoarele măsuri specifice: în chirurgia
esofagiană esofagul dilatat va fi aspirat şi spălat pentru a preveni refluxul în căile
respiratorii şi pentru a se minimiza riscul septic; în chirurgia gastrică pentru
stenoză antropilorică tumorală sau benignă se va monta o sondă nazogastrică pe
care se vor aspira secreţiile şi pe care se vor face spălături gastrice timp de 3-4
zile preoperator (pentru stenozele strânse se pot face spălături cu sonda Fauchet),
în hemoragii şi perforaţii conţinutul gastric va fi aspirat preoperator, intraoperator
şi postoperator; în sindroamele ocluzive trebuie montată obligatoriu sonda
nazogastrică pentru a preveni vărsăturile şi pneumoniile de aspiraţie; în chirurgia
colorectală se poate face o pregătire mecanică a colonului (soluţie de macrogol
ce se administreazăastfel: 4 plicuri dizolvate în 4 litri de apă şi băute în 4 ore în
seara dinaintea intervenţiei) deşi astăzi sunt din ce în ce mai multe centre în care
nu se mai utilizează, datorită dezechilibrelor apărute asupra florei microbiene
saprofite; în chirurgia ginecologică se face o toaletă vaginală cu soluţii antiseptice
sau administrare de ovule cu antibiotice sau antimicotice şi dacă se preconizează
secţionarea vaginului se poate lăsa o meşă îmbibată cu betadină.
Antibioprofilaxia se face prin administarea unei cefalosporine de
generaţia 2 sau 3 intravenos în momentul inducţiei anestezice şi se mai pot
administra alte 2-3 doze postoperator în funcţie de durată sau tipul operaţiei. Este
util ca antibioticele utilizate în antibioprofilaxie să fie diferite de cele utilizate în
antibioterapie pentru a preveni apariţia rezistenţei microbiene la tipul sau clasa
respectivă. Există mai mulţi factori care scad rezistenţa pacientului la infecţie:
vârsta înaintată, obezitatea, malnutriţia, diabetul zaharat şi cetoacidoza,
tratamentul corticosteroid, imunosupresivele. De asemenea există factori
favorizanţi ai infecţiei: cancerul, radioterapia neoadjuvantă, insuficienţa
suprarenaliană, corpii străini, foliculita. Antibioprofilaxia se recomandă în:
o chirurgia capului şi gâtului care deschide căile aeriene superioare;
49
o chirurgia esofagului;
o chirurgia gastro-duodenală;
o operaţiile pe tractul biliar;
o rezecţiile intestinale;
o apendicite acute gangrenoase sau perforate;
o histerectomiile;
o intervenţii de revascularizare abdominală sau la membrele inferioare,
inclusiv proteze;
o operaţii de protezare pe diferite organe: chirurgie cardiacă, vasculară,
ortopedie.
Aceste precauţii preoperatorii pentru prevenirea infecţiei trebuie asociate
unei tehnici chirurgicale îngrijite pentru că infecţia poate iniţia sau agravează
procese patologice, scade capacitatea de cicatrizare, prelungeşte convalescenţa,
creşte riscul de sepsis şi apariţia insuficienţelor multiple de organe.
Profilaxia trombozelor venoase se face cu heparine fracţionate cu greutate
moleculară micăadministrate subcutanat cu 6 ore înainte de intervenţie şi care
continuă postoperator şi până la 30 de zile în funcţie de riscul emboligen.
Bandajul elastic al membrelor inferioare ar trebui efectuat de rutină dar devine
obligatoriu la pacienţii cu boală varicoasă şi insuficienţă venoasă cronică.
Pentru intervenţiile laborioase se administrează inhibitori de pompă de
protoni injectabili pentru a preveni hemoragiile digestive superioare de stres.
Prevenlrea complicatlllor postoperator /1 este extrem de importanta §i
de complexa (evaluare corecta, pregatire adecvata, rise minor, indicatie optima,
aplicare exacta, monitorizare precisa) pentru reducerea la minimum a acestora.
Dintre multiplele complicatii generale sau locale, specifice sau nespecifice
insistam asupra infectiilor, tromboemboliei §i a insuficientelor viscerale.
În prisma celor prezentate lista pregatirilor preoperatorii poate fi
schematizată astfel:
o evaluarea completă (clinică, biologică, imagistică) a bolnavului;
o informarea bolnavului şi obţinerea consimţământului informat;
o corectarea dezechilibrelor şi a disfuncţiilor viscerale şi sistemice;
o pregatirea dietetică - pentru interventiile digestive (dieta lichidă,
pregatirea colonului, daca aceasta este necesară, alimentaţie fără
reziduuri), iar, pentru toate intervenţiile, se va opri orice administrare
alimentară orală cu minim 6 ore înaintea operaţiei;
o medicaţia speciala, care trebuie fie întreruptă, fie continuată pe
perioada operaţiei sau în postoperator.
o pregătiri speciale (tiroidă, colon, feocromocitom etc.);
o pregătirea eventualelor transfuzii de sânge;
50
o medicaţie de sedare preoperatorie pentru calmarea şi relaxarea
bolnavului;
o pregătirea câmpului operator.
Tratamentul chirurgical
Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut sau categoric, aceasta se
poate realiza în urgenţă imediată sau amânată ori poate fi programată (operaţia
„la rece”). Scopul sau viza tratamentului chirurgical ia în discuţie o chirurgie cu
viză patogenică, care să întrerupă cercul vicios generator de boală şi să aducă
vindecarea sau, raportat la cancer, o chirurgie cu viză de radicalitate oncologică
sau o chirurgie paleativă.
Alegerea intervenşiei chirurgicale optime presupune o bună indicaţie a
unui procedeu operator cu o bună argumentare practică pornind de la datele
clinice şi paraclinice pe care le avem la dispoziţie. Strategia şi tactica operatorie
trebuie adecvată fiecărui caz. Se poate face prin abord chirurgical clasic
(chirurgie deschisă) sau abord laparoscopic.
Alegerea momentului operator este de asemenea un deziderat important.
Astfel în operaţia efectuată „la rece”, momentul operator este condiţionat de
terminarea explorărilor, de rezultatele pregătirii preoperatorii, de compensarea
unor pierderi, a unor dezechilibre metabolice sau chiar a unei funcţii vitale.
În alegerea momentului operator intervine şi asigurarea unei cantităţi
suficiente de sânge sau existenţa unor condiţii tehnice particulare (biopsie
extemporanee, explorări radiologice intraoperatorii).
În urgenţa chirurgicală amânată momentul operator este dependent atât
de boală şi de gravitatea sa, cât, mai ales, de evoluţia sub tratament complex
(ex.HDS ulceroasă, care recidivează brutal, impune hemostaza chirurgicală de
urgenţă).
În urgenţa chirurgicală absolută, intervenţia chirurgicală se realizează în
primele ore de la internare sau chiar în momentul prezentării, măsurile de
reanimare împletindu-se cu explorările şi tratamentul chirurgical (ex. ulcer
duodenal perforat, sarcină extrauterină ruptă cu inundaţie peritoneală).
Alegerea anesteziei se face de comun acord cu medicul anestezist şi va fi
adaptată cazului: locală, loco-regională, rahidiană, peridurală, generală (i.v. sau
prin intubaţie oro-traheală)
Se vor aprecia riscul anestezic şi cel chirurgical după mai multe clase de
risc. Cel mai utilizat rămâne scorul ASA:
I. Pacient fără afecţiuni asociate;
II. Boală sistemică medie, fără limitare funcţională;
III. Boală sistemică severă, cu limitare funcţională bine definită;
IV. Boală sistemică severă ce constituie o ameninţare permanentă a vieţii;
51
V. Bolnav muribund, care nu poate supravieţui peste 24 de ore, cu/fără
operaţie;
VI. Bolnav în moarte cerebrală (scor Glasgow 3 + apnee).
Dispozitivul operator este dat de poziţia chirurgului şi a ajutoarelor în
raport cu bolnavul, poziţia bolnavului pe masa de operaţie (amputaţia de rect în
două echipe), cooptarea în echipă a altor specialişti (chirurg vascular, plastician,
urolog), succesiunea intervenţiilor în cazul politraumatismelor, pregătirea
câmpului operator.
Calea de abord va fi cea care oferă cea mai bună vizibilitate, un sacrificiu
anatomic mai mic şi un număr mai redus de complicaţii postoperatorii. Alegerea
căii de abord este mai dificilă în reintervenţii.
Mai întâi trebuie o explorare completă a regiunii în vederea confirmării
diagnosticului preoperator şi inventarierea leziunilor asociate.Uneori, explorarea
trebuie continuată cu o explorare internă endolumenală sau cu alte explorări
paraclinice. În urma explorării se conturează indicaţia operatorie definitivă
pentru afecţiunea principală şi pentru leziunile asociate şi se va alege o strategie
şi tehnica chirurgicală adecvată cazului.
Trebuie cunoscute şi reparate orice incidente şi accidente intraoperatorii
a căror condiţii de apariţie, prevenire, recunoaştere şi repararea lor este legată de
natura, localizarea şi stadiul evolutiv al leziunii la bolnavul dat.
Îngrijirile postoperatorii asigură o evoluţie simplă, cu menţinerea sau
restabilirea funcţiilor vitale perturbate de boală şi de agresiunea anestezico-
chirurgicală, prevenirea complicaţiilor imediate, precoce sau tardive legate de
boală, operaţie şi terenul pe care evoluează. Încep odată cu terminarea operaţiei,
în perioada perioperatorie (primele ore postoperator), postoperatorie imediată
(primele 24 de ore postoperator) şi ţin perioada spitalizării.
Complicaţiile postoperatorii pot fi imediate - în primele 24 de ore
postoperator sau precoce în zilele următoare. Sunt complicaţiile generale:
pulmonare şi cardio-vasculare, urinare, tromboembolice, neurologice,
posttransfuzionale, HDS, ischemii acute periferice etc. sau complicaţii locale
viscerale (obligă la reintervenţie): hemoragia, peritonita, ocluzia, pancreatita
acută şi altele specifice fiecărei intervenţii chirurgicale. Există şi complicaţii
locale parietale care includ: hematomul, supuraţia banală a peretelui, evisceraţia
postoperatorie, fasceita necrozantă. Complicaţiile postoperatorii tardive încep
din momentul externării bolnavului, sunt nelimitate în timp şi includ recidivele,
eventraţiile, diverse sechele postoperatorii şi altele.

52
6. TEHNICI DE BAZĂ ÎN ÎNGRIJIRILE
POSTOPERATORII
Perioada postoperatorie poate varia de la 1-3 zile pentru intervenţiile
videoasistate şi de 7-10 zile pentru intervenţiile chirurgicale clasice. Această
perioadă este dependentă de apariţia complicaţiilor şi se poate prelungi
postoperator până la completa vindecare a bolnavului.
Îngrijirile postoperatorii sunt generale şi specifice. Această perioadă
postoperatorie este împărţită în 3 etape:
1. Perioada postoperatorie imediată (postanestezică) - durează de la sfârşitul
operaţiei şi până când starea de conştienţă se normalizează, iar funcţiile
vitale sunt stabile.
2. Perioada postoperatorie intermediară (precoce) – durează pe tot parcursul
spitalizării până la externare
3. Perioada postoperatorie tardivă (convalescenţă) – durează până la
reintegrarea socioprofesională a bolnavului.
Obiectivele esenţiale ale îngrijirilor postoperatorii sunt reechilibrarea
tuturor constantelor homeostaziei organismului, tratamentul durerilor, a
afecşiunilor asociate, profilaxia trombozelor venoase profunde, recunoaşterea şi
tratamentul morbidităţilor care după perioada postoperatorie se împart şi ele în:
imediate, precoce şi tardive.
Variabilitatea complicaţiilor postoperatorii este foarte mare şi numai o
supraveghere atentă cu aplicarea măsurilor necesare asigură o evoluţie
favorabilă şi un prognostic bun pentru pacient.
În perioada imediată, postanestezică, supravegherea pacientului se va
face în compartimentul de postoperator al blocului operator sau în serviciul de
Terapie Intensivă. Medicul anestezist ajutat de personalul mediu de specialitate
împreună cu medicul chirurg care a efectuat intervenţia vor face primele
recomandări şi vor monitoriza parametri clinici şi paraclinici ai bolnavului.
Există situaţii rare când după intervenţii minore, pacientul este transportat în
salon sau în rezerva în care a stat preoperator şi va fi monitorizat de chirurgul
operator ajutat de asistentele medicale.
Pacientul este aşezat de obicei în pat în poziţia Fowler (capul şi toracele
situate într-un plan superior restului corpului). Există şi alte poziţii în funcţie de
tipul interevenţiei şi afecţiunilor concomitente: în poziţia uşor Trendelenburg
(capul şi toracele situate pe un plan inferior restului corpului) în caz de
insuficienţă circulatorie cerebrală, decubit lateral în afecţiunile urologice,
decubit ventral în cazul bolii pilonidale sau operaţiilor neurochirurgicale
efectuate pe coloana vertebrală.
Monitorizarea clinică va urmări: starea de conştienţă, parametrii vitali
(puls, tensiune arterială, frecvenţa respiraţiei, temperatura, diureza), urmarirea
perfuziilor, sondelor şi drenajelor pentru a stabili bilanţul de intrări-ieşiri.
Totodată se va administra medicaţie antalgică, antibiotice sau alte medicamente
necesare postoperator imediat.
Monitorizarea clinică începe pe masa de operaţii, se continuă la terapia
intensivă şi la salon. Se realizează prin observarea bolnavului prin examen clinic
direct. Vor fi urmărite: starea de conştienţă, faciesul, limba, culoarea
tegumentelor, pliul cutanat, frecventa şi amplitudinea respiratiilor, frecvenţa şi
amplitudinea pulsului, tensiunea arteriala, diureza, aspectul pansamentului şi al
plăgii operatorii, funcţionarea drenurilor a sondelor şi a cateterelor venoase.
Monitorizarea clinica necesită un personal instruit şi o implicare eficientă a
medicului, care va examina periodic ori de cate ori este nevoie fiecare bolnav.
Mobilizarea pacientului trebuie făcută prin întoarcerea lui de pe o parte pe alta în
fiecare oră în primele 24 de ore. Pentru prevenţia trombozei venoase profunde
pacientul poartă un bandaj cu faşă elastică compresiv la nivelul gambelor.
Totodată va face mişcări active ale membrelor inferioare.
Chirurgul va trebui să monitorizeze postoperator drenajul şi pansamentul
plăgii operatorii. Drenajele sunt conectate la dispozitive colectoare care se pot
evacua în partea inferioară evitându-se astfel contaminarea. Pentru drenajele
aspirative se vor utiliza dispozitive colectoare speciale vidate. Se va urmări
cantitatea şi aspectul lor pentru a diagnostica precoce o hemoragie postoperatorie
sau o altă complicaţie care poate apare.
Monitorizarea renală se face urmărind aspectul şi cantitatea de urină din
punga colectoare a sondei vezicale. În cazul intervenţiilor de amploare mai mică
care nu au necesitat sondaj vezical se va urmări cât a urinat spontan acesta în
primele 6-12 ore. Dacă nu urinează fie pacientul este anuric necesitând o
susţinere hidrică, volemică şi medicamentoasă a funcţiei renale, fie are glob
vezical datorită unor afecţiuni preexistente (adenom periuretral, stricturi uretrale,
tumori vezicale), datorită unor cauze generale sau regionale (anestezie generală,
rahianestezie) şi va necesita introducerea unei sonde uretrovezicale. În caz de
eşec se poate face o cistotomie minimă prin trocardizare (cistocat).
Monitorizarea paraclinică presupune o dotare tehnică adecvată pentru că
utilizează aparate care vor da detalii despre parametri funcţionali ai bolnavului
(TA, puls, ECG, frecvenţa respiraţiei, saturaţia de oxigen, presiunea venoasă
centrală, pH-ul şi gazele sanguine). Se vor monitoriza şi constantele biologice şi
se vor face dacă este necesar diverse explorări imagistice (radiologice,
echografice).

54
Monitorizarea parametrilor vitali se face la intervale regulate, iniţial de
15 minute apoi 30 minute şi la o oră până când bolnavul este stabil. Asistenta de
anestezie care monitorizează aceşti parametri îi va scrie în FO de anestezie şi
raportează periodic medicului anestezist. PVC se monitorizează la pacienţii cu
risc cardiovascular (aritmii, cardiopatii, valvulopatii etc.), cu disfuncţie
respiratorie, cu risc de hemoragie postoperatorie sau la cei la care se
administrează cantităţi mari de lichide intravenos. Bolnavii care sunt intubaţi sunt
transportaţi în Terapie Intensivă unde sunt sedaţi, ventilaţi mecanic şi se va face
o monitorizare specifică. Pacienţii detubaţi la sfârşitul operaţiei sau operaţi cu
rahianestezie sau anestezie locoregională şi transportaţi în compartimentul
postoperator vor efectua mişcări respiratorii ample şi li se poate administra
oxigen pe mască.
După intervenţiile care au necesitat anestezie generală se contraindică
administrarea de alimente şi lichide peros pentru cel puţin 12 ore şi se poate
prelungi 48-72 de ore până la reluarea tranzitului şi restabilirea toleranţei
digestive. Se vor administra intravenos lichide şi electroliţi în funcţie de bilanţul
de intrări-ieşiri, greutate, vârstă, tare asociate.
Postoperator imediat trebuie monitorizată hemoleucocoagulograma.
Scăderea marcată a Hb şi hematocritului sau în cazul afecţiunilor cu risc
hemoragic (ciroză hepatică, coagulopatii) poate impune transfuzii de sânge sau
produşi de sânge. Vor mai fi monitorizaţi diferiţi parametri biochimici, gazele
sanguine şi dacă este necesar imagistic bolnavul poate face o ecografie sau o
radiografie, iar dacă există dotare tehnică adecvată şi bolnavul este stabil
hemodinamic, chiar o tomografie computerizată.
O atenţie deosebită trebuie acordată analgeziei postoperatorii. Pentru
intervenţiile majore se plasează din preoperator un cateter de analgezie peridurală
continuă. Se utilizează opiacee sau derivate de morfină care pot fi administrate şi
intravenos sau intramuscular. Administrarea intravenoasă se face la pacienţii cu
durere intensă, cu frison, cu stare de agitaţie, hipertensiune, tahicardie, induse de
o reacţie simpatică intensă. Administrarea intramusculară asigură o analgezie
satisfăcătoare în jur de 8 ore. În cazul intervenţiilor mici se pot folosi ca
analgezice algocalminul, ketoprofenul, indometacinul etc. administrate
intravenos, intramuscular, oral sau supozitoare. Durerea apare de obicei secundar
traumatismului operator şi este proporţională cu acesta. Cedează sub tratament
după 24-48 de ore, iar persistenţa sau modificarea caracterelor durerii semnifică
prezenţa de complicaţii: ocluzii, peritonite, infecţia la nivelul plăgii.
Complicaţiile postoperatorii imediate trebuie recunoscute şi tratate
prompt pentru că pot pune în pericol chiar viaţa bolnavului, datorită insuficienţei

55
respiratorii şi cardiocirculatorii dar şi dezechilibrelor hidroelectrolitice majore
care pot apare.
Perioada intermediară sau precoce durează de la revenirea completă
după anestezie şi ţine până la externarea pacientului. În funcţie de gravitatea bolii,
de amploarea intervenţiei chirurgicale şi de tipul evoluţiei bolnavul este
monitorizat în ATI sau/şi salon, până îşi reia treptat toate funcţiile.
Pacientul va fi aşezat într-un pat încălzit în salon, într-un loc liniştit, în
semiîntuneric, în poziţia Fowler care permite relaxarea musculaturii abdomenului
şi membrelor inferioare, miscările respiratorii ale bolnavului desfăşurându-se mai
uşor. În cazul în care s-a utilizat rahianestezia, bolnavul va fi aşezat în pat în
decubit dorsal fără pernă sau chiar în uşor Trendelenburg.
O atenţie particulară va fi acordată plăgii operatorii, drenajelor,
temperaturii, durerilor, mobilizării, regimului alimentar şi vor fi prevenite şi
tratate complicaţiile.
Plaga operatorie va fi pansată la 24 de ore , iar după 48 de ore, dacă
evoluţia este favorabilă şi pansamentul este curat, poate fi lăsată liberă fără
pansament. Principalele complicaţii care apar la nivelul plăgii sunt seroame,
hematoame şi supuraţia plăgii. Colecţiile de la nivelul plăgii vor duce la
bombarea cesteia cu sau fără apariţia semnelor de inflamaţie. Seroamele şi
hematoamele trebuie evacuate prin explorarea chirurgicală a plăgii în condiţii de
asepsie şi antisepsie. Supuraţia plăgii se manifestă prin semne generale (febră,
frison) sau semne locale (durere şi scurgeri purulente, odorizante, semne de
inflamaţie locală). Examenul bacteriologic al secreţiilor din plagă va identifica
germenele patogen şi va ghida tratamentul conform antibiogramei. O complicaţie
de temut este gangrena parietală extensivă (fasceita necrozantă) care poate apare
mai ales la nivelul peretelui abdominal şi perineului. Se manifestă cu alterarea
stării generale, febră importantă, frison, semne de hipovolemie, iar la nivel local
prezintă o senzaţie de tensiune cu modificarea tegumentelor a căror culoare iniţial
rosie devine rosu-violacce si ulterior cu apariţia necozei tegumentare, iar la
palpare sunt prezente crepitaţii (infecţie cu germeni anaerobi). În aceste situaşii
trebuie intervenit imediat şi se vor practica debridare largă a plăgii, excizie de
ţesuturi necrozate, lavaj cu apă oxigenată. În lipsa tratamentului evoluţia este spre
apariţia de socului toxicoseptic şi insuficienţă multiplă de organe ce va duce
implicit la exitusul pacientului.
Drenajele chirurgicale se folosesc pentru a preveni acumularea sau a
elimina colecţii lichidiene (sânge, puroi şi alte secreţii), aerul din cavitatea
pleurală etc.Tuburile de dren sunt exteriorizate prin alte incizii pentru a diminua
riscul de infecţie şi cel de eventraţie. Tuburile de dren trebuie puse decliv pentru
a drena colecţiile patologice. De asemenea se evită plasarea lor în contact direct
56
cu vasele mari sau intestinul pentru că pot eroda peretele acestora cu apariţia de
complicaţii. Ansele de intestin subţire se pot volvula în jurul tuburilor plasate
intraperitonealcu apariţia ocluziei intestinale postoperatorii. În cazul în care nu
mai dreneaza eficient se pot mobiliza, putându-se înfunda cu cheaguri de sânge,
sfaceluri, epiplon. În decolările mari ale ţesutului celular subcutanat se utilizează
drenajul aspirativ. Se urmăreşte cantitatea şi aspectul lichidelor drenate care se
notează zilnic în FO. Drenajul poate surprinde o hemoragie postoperatorie, o
fistulă sau o dehiscenţă anastomotică sau scurgeri de bilă, urină datorate căderii
unor escare după leziuni termice. Drenajul se mai numeşte şi ochiul chirurgului
din interiorul cavităţilor organismului.
Temperatura corpului are o valoare normală între 36 şi 37 grade Celsius,
cea mai corectă determinare făcându-se prin masurare rectala. Este considerată o
monitorizare importantă perioperatorie. Postoperator datorită pierderilor de
căldură din timpul intervenţiilor chirurgicale (temperatura scăzută a mediului
ambiant, exteriorizarea viscerelor, pierderile sanguine) apare o stare de
hipotermie care se poate manifesta cu apariţia de frisoane. În prima şi a doua zi
postoperator poate apare o stare subfebrilă (hipertermie uşoară 37,5-38°C) de
natură endogenă şi se tratează prin administrare de antipiretice. Prezenţa sau
persistenţa febrei peste ziua 3 postoperator semnifică apariţia complicaţiilor
septice local la nivelul plăgii sau la distanţă (peritoneal, pleural, pulmonar, urinar
etc.).
Unul din dezideratele importante ale îngrijirilor îl reprezintă tratamentul
durerilor postoperatorii, factor important în evoluţia favorabilă postoperatorie.
Durata şi intensitatea durerilor postoperatorii sunt influenţate de tipul inciziei, de
tipul şi durata intervenţiei chirurgicale şi de reactivitatea fiecărui pacient. Durerea
postoperatorie intensă poate duce la apariţia de complicaţii: eliberarează
catecolamine cu apariţia de complicaţii cardiovasculare (hipertensiune arterială,
tulburărir de ritm, infarct miocardic) sau cerebrale (accidente vasculare);
diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii şi iritaţia diafragmatică cu apariţia
complicaţiilor pulmonare (pneumonii, atelectazii, pleurezii); repaosul la pat şi
absenţa mobilizării duce la apariţia complicaţiilor tromboembolice (tromboză
venoasă profundă, tromboembolism pulmonar).
Analgeticele se pot administra parenteral, apoi oral după reluarea
tranzitului intestinal şi se împart în două mari grupe:
o analgetice majore (opiacee, derivaţi sintetici ai morfinei);
o analgetice minore: antiinflamatoare nesteroidiene cu sau fără inhibitoare
selective sau specifice de COX2.

57
O analgezie superioară se obţine prin anestezie peridurală continuă, prin
introducerea opioidelor în spaţiul peridural, fiind utilizată mai ales în intervenţiile
chirurgicale mari.
Avantajul la opiacee este că asigură, pe lângă analgezie, şi o sedare a
bolnavului, faţă de analgeticele minore care trebuie asociate cu hipnotice-
barbiturice (Fenobarbital) sau derivaţi benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam)
utile pentru o sedare de fond şi somn de noapte cu durată suficientă.
Postoperator se instalează o pareză gastro-intestinală, cu vărsături şi
oprire a tranzitului intestinal, de aceea trebuie monitorizată cu atenţie prezenţa
zomotelor intestinale şi prezenţa scaunului (materii fecale şi gaze). Pentru
intervenţiile pe abdomen parezele digestive se datorează în mare măsură
tracţiunilor pe mezouri şi zone reflexogene. Pentru intervenţiile pe tubul digestiv
tranzitul intestinal poate fi oprit pentru 24-72 de ore, de aceea se montează o
sondă nasogastrică care va preveni vărsăturile şi distensia abdominală (va fi
menţinută până la reluarea peristalticii). Pentru reluarea peristalticii se pot
administra diferite medicamente care stimulează peristaltica intestinală (inhibitor
de colinesterază – neostigmină), ulei de ricin sau de parafină, supozitoare sau se
poate face dilataţie anală. Se vor evita clismele evacuatorii în cazul intervenţiilor
efectuate pe colon. Pentru operaţiile extra-abdominale, pareza intestinală are o
amploare mică şi dispare repede în primele 24 ore.
Profilaxia tromboembolică începe înaintea intervenţiei şi se continuă mai
multe zile postoperator în funcţie şi de amploarea şi riscul emboligen al operaţiei.
Se utilizează compresia elastică (ciorapi elastici sau compresie gradată) sau
compresia pneumatică intermitentă şi se vor administra heparine cu greutate
moleculară mică (nadroparinum, enoxiparinum, dalteparinum etc.) sau heparină
nefracţionată administrate subcutan începând cu 2 ore înainte de intervenţie,
urmate de următoarele doze la 12 ore sau 24 de ore. Postoperator kinetoterapeutul
trebuie să facă mişcări active sau pasive ale membrelor inferioare, masaj în
funcţie de indicaţiile medicului curant. Terapia anticoagulantă se continuă 7-10
zile postoperator după mobilizarea bonavului pentru intervenţiile chirurgicale de
amploare mică şi medie. Pentru intervenţiile chirurgicale cu risc mare emboligen
(bolnavi obezi, intervenţii mari din chirurgia abdominală şi pelvină, intervenţii
oncologice, ortopedice, torace, bolnavi cu tromboze venoase profunde sau alte
accidente tromboembolice în antecedente) se recomandă tromboprofilaxie şi
după externare, până la 28 – 35 zile. În cazul intervenţiilor ortopedice majore
(proteză de şold, genunchi) se pot utiliza antitrombotice cu efecte anti-factor Xa
(rivaroxaban, idraparinux) şi anti factor IIa (dabigatran).
Trebuie totodată monitorizată coagularea (timpul Howell, timpul Quick,
indicele de protrombină, INR, numărul de trombocite) pentru că supradozarea
58
heparinei duce la apariţia hemoragiilor (plăgii, hematurie, HDS). Antidotul
heparinei este sulfatul de protamină.
De asemenea postoperator se monitorizează funcţiile şi semnele vitale:
reluarea respiratiilor spontane, reluarea activităţii psihice, reluarea eliminărilor
urinare, reluarea tranzitului digestiv. Monitorizările speciale ţin de starea
patologică pentru care bolnavul este spitalizat.
Postoperator, pe lângă durere care influenţează amplitudinea mişcărilor
respiratorii şi forţa de contracţie a muşchilor respiratori, pacienţii pot prezenta o
detresă respiratorie şi inhibarea efectului de tuse consecutivă medicamentelor
anestezice şi analgezice. Funcţia respiratorie se monitorizează prin frecvenţa
respiraţiei, capnografie (concentraţia CO2 la sfârşitul expirului – Et CO2),
concentraţia inspiratorie a oxigenului (FiO2), pulsoximetrie (SpO2 - PaO2).
Pulsoximetria evalueaza cantitatea de oxigen legata de hemoglobină. Există o
corelare a valorilor SpO2 – PaO2: 80-100 mm Hg corespunde cu 95-100% SpO2;
60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2; 40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2. Utilă
este urmarirea clinică a culorii buzelor, orice tendinţă la cianozare arată scaderea
gradului de oxigenare a sangelui. De asemenea, hipoxia cerebrala este
generatoare de agitatie psihomotorie. Trebuie aspirate secreţiile traheo-bronşice,
iar pacientul trebuie să tuşească (menţiune – trebuie atenţie în intervenţiile
chirurgicale abdominale clasice în care bolnavul deşi poartă o centură de
contenţie, efortul de tuse poate duce la apariţia evisceraţiei) şi i se poate face
tapotaj.
Astfel, în cazul tulburărilor cardiocirculatorii (hemoragii, şoc cardiogen)
pe lângă pulsul central şi periferic, tensiune arterială se vor monitoriza şi alţi
parametri: presiunea venoasă centrală (normal între 0 şi 10 cm apă), presiunea
medie din artera pulmonară (normal între 10 şi 18 mm Hg), presiunea la limita
capilarelor pulmonare (normal între 2 şi 12 mm Hg), osmolaritatea plasmatică
(normal între 279 şi 295 mOsm/kg), cantitatea de hemoglobină (normal între 12
şi 15 g/dl). Toti aceşti indici sunt înregistrati prin măsurare directă cu ajutorul
unor sonde cu senzori introduse prin puncţie venoasă sau arterială. Acest cateter
poate fi utilizat şi pentru injectarea de produse de contrast în diferite teritorii
vasculare pentru obţinerea de imagini ale acestora.
Monitorizarea electrocardiografică ne poate arăta diferite aritmii,
denivelarea segmentului ST în ischemia miocardică, prelungirea intervalului QT
arată supradozajul unor medicamente, tulburări electrolitice (hipopotasemie,
hipomagneziemie) tulburari de ritm ventricular, fenomene ischemice.
Reechilibrarea hidro-electrolitică se face în funcţie de catabolism,
pierderile de pe tubul de dren, pierderile în sectorul III (edemul tisular),
transpiraţie (febră), diureză. Cantitatea de lichide necesare pe 24 de ore se
59
calculază după formula 40 x greutatea (kg). Se administrează glucoză 5% şi 10%
tamponată sau nu cu insulină în cazul pacientului cu diabet zaharat, ser fiziologic,
soluţie Ringer. Rezultatele reechilibrării hidroelectrolitice se face prin dozarea
rezervei alcaline, determinarea electroliţilor serici şi urinari.
În insuficienţa renală, se monitorizează şi alţi indicatori în afara diurezei.
Uzual se dozează ureea plasmatică, creatinina şi se calculează clearence-ul
creatininei. Osmolaritatea urinară sau sanguină, concentratiile de ioni în urină şi
sânge, pot aduce date suplimentare.
Pentru corecta apreciere a funcţionării ţesuturilor nu este suficient un
debit cardiac normal şi oxigenarea normală a sângelui, fiind necesară şi o
apreciere a utilizării oxigenului la nivelul ţesuturilor. S-au imaginat diferite
dispozitive, unele care determina pH-ul la nivel muscular, altele determină
potenţialul oxido-reducator al tesuturilor şi gradul lor de activitate
metabolică.Nutriţia bolnavului postoperator se va face pe cale parenterală, sau
oral, în funcţie de capacitatea bolnavului de a se alimenta. Aportul alimentar
trebuie să permită acoperirea nevoilor zilnice, iar cel lichidian să compenseze
toate pierderile. Dacă bolnavul este intubat, va fi sedat pentru a permite o bună
funcţionare a aparatului de respiraţie asistată. Este bine ca la bolnavii cu
interventii pe tubul digestiv precum şi la cei cu patologie acută digestivă, mai
ales în prezenţa vărsăturilor, să se instaleze o sonda de aspiraţie naso-gastrică.
Monitorizarea atentă şi corectă a fiecărui caz în parte în functie de particularităţile
lui, ne permite evaluarea evoluţiei şi o promptă intervenţie corectoare.
Perioada convalescenţei debutează la externare când bolnavul are plaga
operatorie cicatrizată şi funcţiile de bază restabilite şi se petrece la domiciliu. În
această perioadă vor fi urmate toate indicaţiile medicale stabilite la externare
(pansamente în ambulator, medicaţie, regim igienodietetic, evitarea efortului
fizic etc.), bolnavul fiind dispensarizat. Chirurgia minim invazivă a adus beneficii
importante în evoluţia postoperatorie a pacientului, scurtând durata de spitalizare
implicit cu scăderea costurilor îngrijirilor medicale. Pacentul poate fi îngrijit la
domiciliu de medicul de famile sau de personal medical de specialitate. Pentru
bolnavii care au necesitat intervenţii chirurgicale mari şi a căror recuperare este
prelungită aceştia pot fi internaţi în perioada covalescenţei în centre de îngrijiri
şi recuperare medicală specializată.

60
7. COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
Definiţie
Complicaţia postoperatorie poate fi definită ca apariţia unei abateri de la
evoluţia normală postoperatorie a pacientului.
Complicaţiile după intervenţiile chirurgicale pot fi asimptomatice sau
manifeste, tranzitorii sau severe şi sunt influenţate de tipul de operatie,
comorbidităţile preexistente şi managementul perioperator. Complicaţii
postoperatorii pot fi generale sau specifice şi în funcţie de debut se clasifică în:
imediate, precoce şi tardive. Cea mai mare incidenţă a complicaţiilor
postoperatorii este între una şi trei zile după operaţie.
Complicaţiile postoperatorii se pot clasifica în mai multe grade de
severitate: gradul 1 - orice abatere de la evoluţia postoperatorie normală, fără a fi
nevoie de tratament farmacologic sau chirurgical, endoscopic şi intervenţii
radiologice incluzând şi infecţii ale plagilor (regimuri terapeutice care se pot
prescrie: antibiotice, antipiretice, analgezice, diuretice, electroliţi, şi fizioterapie);
gradul 2 - Care necesită tratament farmacologic cu alte medicamente decât pentru
complicaţiile precedente, inclusiv transfuzii de sânge şi nutriţie parenterală
totală; gradul 3 – complicaţii care necesită tratament chirurgical, endoscopic sau
prin radiologie intervenţională fără/cu anestezie generală (3a/3b); gradul 4 –
complicaţii care necesită tratament în Terapie intensivă cu una sau mai multe
disfuncţii de organ (4a/4b), care pun viaţa în pericol; gradul 5 – moartea
pacientului.
Complicaţiile postoperatorii generale imediate sunt: hemoragice prin
deraparea unui fir de ligatură sau ca urmare a creşteri postoperatorie a tensiunii
arteriale – necesită transfuzii de sţnge şi uneori pot necesita reintervenţia;
atelectazie bazală: colaps pulmonar minor; şoc hipovolemic prin pierdere de
sânge, infarct miocardic acut, embolie pulmonară sau septicemie; diureză mică
prin administrare insuficientă de lichide intraoperator şi postoperator.
Complicaţiile postoperatorii generale precoce sunt: neurologice -
confuzie acută pot fi date de deshidratare şi sepsis, accidente vasculare
cerebrale; greţuri şi vărsături: analgezice sau legate de anestezice; ileus
paralitic, ocluzie intestinală prin aderenţe; febră; hemoragice; pneumonie;
infecţii de plagă, evisceraţia, fistulele şi dehiscenţele de anastomoză; tromboza
venoasa profundă (TVP); retenţie acută de urină; infecţii ale tractului urinar
(ITU).
Complicaţiile postoperatorii generale tardive sunt: ocluzia intestinală
prin bride aderenţe sau recidive tumorale, eventraţiile postoperatorii, prolapsul
colostomiilor, cicatricele cheloide, recidivele locale sau apariţia metastazelor în
cazul malignităţilor.
Complicaţiile hemoragice pot fi cauzate de deraparea unui fir de
ligatură, de tratamentul anticoagulant postoperator, de o diateză hemoragică
nerecunoscută preoperator, de diferite afecţiuni (ciroza, trombocitopeniile,
hemofilia etc. ) care influenţează coagularea dar care datorită urgenţei
chirurgicale nu au putut fi corectate preoperator şi pot fi de asemenea exacerbate
de o coagulopatie de consum dacă au fost transfuzate cantităţi mari de sânge. În
cazul derapării firului de ligatură câteodată dacă este un vas important
reintervenţia chirurgicală cât mai precoce este singura care poate salva bolnavul.
În cazul hemoragiilor importante date de anticoagulante se poate administra ca
antidot sulfatul de protamină. În cazul diatezelor hemoragice se administrează
plasmă proaspătă congelată sau concentrat de trombocite.
Febra postoperatorie din primele 2 zile este ceva obişnuit, temperatura
este <38 ° C având drept cauză deteriorarea ţesuturilor, resorbţia necrozei şi
hematomului de la nivelul plăgii. Febra persistentă (temperatura > 38 ° C) se
datorează : atelectaziei pulmonare, care poate duce la o infecţie secundară
legată de o intervenţie chirurgicală - de exemplu, infecţii biliare; ITU după o
intervenţie chirurgicală urologică; transfuzii de sânge; reacţie la medicamente.
Febra apărută sau persistentă după primele 3-5 zile are ca şi cauze:
bronhopneumonia; sepsisul; infecţii ale plăgilor; tomboflebite superficiale şi
profunde, flebita de cateter venos; formarea de abcese intraperitoneale,
retroperitoneale, mediastinale sau pleurale în funcţie de intervenţia chirurgicală
implicate. De obicei febra apărută după 5 zile postoperator arată prezenţa unor
complicaţii specifice chirurgicale: fistula sau dehiscenţa anastomozei,
supuraţiile profunde ale plăgii, ITU, TVP, embolie pulmonară.
Complicaţiile infecţioase sunt principalele cauze de morbiditate
postoperatorie în chirurgia abdominală. Incidenta postoperatorie a diminuat odată
cu antibioprofilaxia, dar astăzi constatăm apariţia de mai multe microorganisme
multirezistente, de aceea antibioticele folosite la antibioprofilaxie trebuie să fie
diferite de cele cu care facem antibioterapia. Cea mai frecvenţă complicaţie
infecţioasă este infecţia superficială a plăgii care apar în prima săptămână, şi
prezintă durere localizată, roşeaţă şi o uşoară secreţie purulentă cauzată în special
de stafilococi de pe piele. Celulita plăgii şi abcesele profunde apar de obicei după
o intervenţie chirurgicală contaminată. Apar după o săptămână, dar poate fi
întâlnită şi după 3 săptămâni, chir în perioada convalescenţei. Celulita se trateaza
cu antibiotice şi prisniţe locale cu alcool, clorhexidină. Infecţia profundă a plăgii
necesită pe lângă tratamentul cu antibiotice conform antibiogramei, îndepărtarea
suturii, deschiderea plăgii cu sutură secundară după sterilizarea ei, mai rar este
necesar reintervenţie chirurgicală (în cazul evisceraţiilor libere). O complicaţie
de temut a actului chirurgical este gangrenă gazoasă dată de o infecţie cu germeni
62
anaerobi (cel mai frecvent bacteroides şi clostridium) care este severă, pune viaţa
în pericol şi necesită incizii, debridări multiple, lavaj abundent cu apă oxigenată
şi antibioterapie de lungă durată. Cele mai multe plăgi se vindecă fără
complicaţii. Factorii care pot afecta vindecarea sunt: vârsta, plăgile delabrante
nevascularizate, sutura în tensiune, corticoterapia, chimoterapia, tratamentul
imunosupresor, radioterapia, anemia, malnutriţia şi deficite de vitamine, bolile
autoimune.
Alte complicaţii la nivelul plăgii sunt hematoamele şi seroamele care se
manifestă clinic prin tumefacţie, durere şi evacuare de secreţii la nivelul plăgii.
Ele sunt reprezentate de apariţia unei colecţii lichidiene cu sânge şi cheaguri în
cazul hematoamelor respectiv colecţie seroasă în cazul seroamelor. Factorii care
contribuie la apariţia hematoamelor sunt: hemostază deficitară, tratamentul
anticoagulant, coagulopatii, ciroza hepatică, hipertensiunea arterială, medicaţie
antiagregantă plachetară (ex. Aspenter®, Plavix® – se opreşte cu 3-4 zile
preoperator) sau acenocumarolul (Sintrom® sau Trombostop® - se opreşte cu
minim 3 zile preoperator, înlocuindu-se cu heparine cu greutate moleculară
mică). Cauza seroamelor este interceptarea de vase limfatice. Ca tratament,
colecţiile de la nivelul plăgii trebuie evacuate pentru că întârzie vindecarea şi
pentru a preveni suprainfecţia. Uneori în cazul hematoamelor extensive este
necesar hemostaza chirurgicală.
Evisceraţia postoperatorie (0,5-3% din totalul intervenţiilor) reprezintă
protruzia viscerelor abdominale, fără sac peritoneal, prin plaga operatorie
necicatrizată. În funcţie de interesarea pielii. poate fi totală (completă - când sunt
interesate toate planurile suturate) sau parţială (incompletă –interesează doar
planul peritoneomusculoaponevrotic). Ca şi cauze pe lângă defectele de tehnică
(material şi tehnică de sutură inadecvate) şi mai ales de terenul bolnavilor (vârsta
înaintată, denutriţia, hipoproteinemia, neoplaziile, anemia severă, obezitatea,
icterul, diabetul zaharat, insuficienţa renală, insuficienţa respiratorie,
alcoolismul, tratamentul cu imunosupresive), factorii determinanţi sunt
reprezentaţi de presiunea intraabdominală crescută (afecţiuni respiratorii - tusea,
prostatice, constipaţie cronică, ileus dinamic postoperator, vărsături, efort de
ridicare precoce) şi cicatrizarea deficitară. Factorii locali sunt reprezentaţi de:
inciziile neanatomice verticale paramediane sau chiar mediane; sutura în mai
multe straturi, cu fire dese care necrozează ţesutul; sutura în tensiune la
persoanele obeze; traumatism tisular parietal important; supuraţia plăgii. În
evisceraţia completă, liberă, suprategumentară, cu exteriorizarea totală sau
parţială a viscerelor în plagă, tabloul clinic este zgomotos cu ileus dinamic,
pansament infiltrat serosanguinolent şi exteriorizarea printre firele de sutură a
epiploonului şi a anselor intestinale care nu mai pot fi menţinute de pansament;
63
este cauzată de creşterea bruscă a presiunii abdominale şi un defect de tehnică
operatorie. Evisceraţia incompletă (subcutanată), apare în prima săptămână
postoperator şi se manifestă prin apariţia printre firele de sutură a unei secreţii
sero-sanguinolente, urmată de apariţia protruziei viscerelor până la nivelul pielii;
clinic, se manifestă prin ileus dinamic, vărsături, meteorism abdominal, iar
viscerele exteriorizate se palpează sub tegument. Evisceraţia blocată sau fixată,
apare de obicei după prima săptămână, viscerele rămân fixate printr-un proces de
peritonită plastică fiind cauzată de infecţia profundă a plăgii. Evisceraţiile
complete se operează în urgenţă cu reducerea anselor în cavitatea peritoneală şi
refacerea peretelui abdominal în plan total. În evisceraţiile blocate, intervenţia
chirurgicală se poate amâna, acestea transformându-se, de fapt, în eventraţii,
intervenţia chirurgicală devinind necesară doar dacă apar fenomene ocluzive sau
subocluzive. Tratamentul profilactic presupune: în preoperator (corectarea
deficitelor proteice, vitaminice, lichidiene, hiperalimentaţie per os sau
parenterală); intraoperator (tehnică îngrijită, hemostază minuţioasă, sutură
corectă, drenaje prin contraincizie); postoperator (centură de contenţie - pletos,
tratamentul tusei, sondă uretrovezicală, stimularea peristalticii intestinale).
Eventraţiile postoperatorii au o frecvenţă de 10-15% din plăgile
abdominale, apar de obicei în primul an, dar uneori pot apare şi la 15 ani dupa
operaţie. Ele sunt defecte parietale postoperatorii tardive cauzate de dehiscenţa
suturii peretelui abdominal. Pot avea dimensiuni variabile şi pot fi unice sau
multiple (multisaculare, multidiverticulare). Cauza dehiscenţei peretelui este dată
de defectele de tehnică şi infecţia plăgii. Defectele de tehnică incriminate sunt:
inciziile nonanatomice, materiale de sutură inadecvate; suturile în tensiune
cu un conţinut tisular mic, prin tracţiunea pe fibrele aponevrotice, rup adesea
ţesutul şi eliberează peretele din sutură cauzând dehiscenţa, iar cele foarte
apropiate provoacă ischemie şi necroza ţesutului muscular, tuburile de dren
scoase prin plagă favorizează de asemenea dehiscenţa plăgii. Infecşa plăgii este
a doua cauză principală a dehiscenţei şi se întâlneşte în peste 50% din eventraţiile
care apar în primul an, Factorii de risc includ obezitatea, distensie şi tonusul
muscular slab, utilizarea multiplă a aceluiaşi loc de incizie (laparotomiile
iterative), laparotomia pentru peritonite, ulcer perforat, apendicite, diverticulite,
pancreatite acute, cancere digestive, vârsta, malnutriţia, bolile maligne, anemia,
diabetul zaharat, insuficienţa renală cronică, ascita, corticoterapia prelungită,
insuficienţa hepatică, terapia imunosupresivă, pacienţi care prestează muncă
fizică grea. Se pot complica în special prin încarcerare, ştrangulare, ocuzie
intestinală, pot fi dureroase şi impun tratament chirurgical protetic clasic sau
laparoscopic. Eventraţiile mici care nu creează disconfort pacientului şi nu cresc

64
în dimensiuni nu au indicaţie operatorie, doar dacă pacientul solicită din motive
estetice sau apare durerea.
Dintre complicaţiile gastrointestinale ileusul dinamic (funcţional)
postoperator este cel mai des întâlnit şi are ca şi cauze mai frecvente
administrarea de droguri anestezice, morfină şi derivaţi sintetici, tracţiunile de pe
mezouri din timpul intervenţiilor, vagotomia, anastomozele digestive, durerea
postoperatorie, hipopotasemia, imobilizarea prelungită la pat, stresul chirurgical,
peritonite postoperatorii. Se manifestă cu greaţă, anorexie, vărsături, meteorism
abdominal. Ileusul funcţional este mai rar întâlnit după operaţiile laparoscopice
pentru că sunt evitate manipulările intestinale, durerile postoperatorii sunt mai
mici. Tranzitul intestinal pentru gaze şi materii fecale este reluat de obicei după
24-48 de ore. Pentru reluarea tranzitului se poate administra ulei de parafină,
metilsulfat de neostigmină (Miostin®), supozitoare cu glicerină, se poate plasa un
tub de gaze, se pot face clisme evacuatorii (interzise în chirurgia colo-rectală).
Sonda naso-gastrică se menţine până la reluarea tranzitului intestinal. În absenţa
prelungită a tranzitului cu toate manevrele evacuatorii efectuate este posibil să se
instaleze o ocluzie mecanică postoperatorie datorată aderenţelor postoperatorii,
hernii interne, leziuni tumorale sincrone nediagnosticate, invaginaţii intestinale.
Radiografia abdominală simplă arată prezenţa nivelelor hidroaerice. Ocluzia
intestinală mecanică impune reintervenţia. Alte complicaţii gastrointestinale şi
hepatobiliopancreatice includ: dilataţia acută gastrică, ulcerele de stres, gastrite
acute erozive hemoragice, infarct entero-mezenteric pancreatita acută
postoperatorie, colecistita acută, icterul mecanic etc.
Leziuni tisulare ale nervilor pot apărea în timpul mai multor tipuri de
intervenţii chirurgicale: leziuni ale nervului facial în timpul parotidectomiei
totale, impotenţă şi incontinenţă urinară după chirurgia rectului, leziuni ale
nervului laringeu recurent în timpul tiroidectomiei, prinderea unui nerv în
procesul de cicatrizare după chirurgia herniară.
Complicaţiile respiratorii apar după intervenţii chirurgicale majore, mai
ales dacă sunt efectuate în urgenţă. Atelectazia este cea mai frecventă complicaţie
de acest tip şi afectează un sfert din bolnavii cu operaţii abdominale majore, fiind
responsabilă de sindromul febril apărut în primele zile postoperator. Cauzele sunt
hipersecreţia bronşică datorită intubaţiei, BPOC, spasm brohiolar şi apar de
obicei la bolnavi vârstnici, obezi, fumători cu patologie pulmonară preexistentă.
Cele mai multe cazuri sunt uşoare şi pot trece neobservate. Simptomele sunt febră
(38-39°C), tahipnee şi tahicardie. Examenul clinic decelează diminuarea
amplitudinilor respiratorii pe partea afectată, matitate la percuţie, absenţa
vibraţiilor vocale, diminuarea sau absenţa murmurului vezicular eventual raluri
subcrepitante la ascultaţie. Măsurile profilactice includ mobilizarea precoce,
65
schimbarea poziţiei în pat, gimnastică respiratorie. Tratamentul este reprezentat
de tapotaj, tuse, bronhodilatatoare şi mucolitice, aspiraţia bronhoscopică a
secreţiilor. În cazurile severe, poate fi necesară ventilaţia cu presiune pozitivă.
Apariţia pneumoniei necesită antibiotice şi fizioterapie. Pneumonia de aspiraţie
reprezintă inflamaţia sterilă a plămânilor după inhalarea conţinutului gastric.
Afectarea pulmonară este iniţial chimică apare atelectazia şi apoi suprainfecţia
bacteriană, fiind dependentă de volumul şi pH-ul aspiratului. Debutul este rapid
cu dispnee cu tahipnee, cianoză şi wheezing. În cazul aspiraţiei masive apar
semne de hipovolemie. Mortalitatea este de aproape 50%, necesită tratament de
urgenţă cu aspiraţie bronşică, ventilaţie cu presiune pozitivă, reechilbrare
hidroelectrolitică, acidobazică, antibioprofilaxie şi administrare de
corticosteroizi. Măsurile de profilaxie a pneumoniei de aspiraţie cuprind: poziţia
pe masa de operaţie şi în pat postoperator, întreruperea alimentaţiei orale cu cel
puţin 6 ore preoperator, golirea stomacului pe o sondă nasogastrică, administrare
de inhibitori de pompă de protoni, antiacide orale sau metoclopramid înainte de
inducţia anestezică, tehnică de intubaţie corectă şi îngrijită. Cauza generală de
deces cea mai frecventă prin complicaţii pulmonare este pneumonia
postoperatorie care are origini plurimicrobiene în special cu germeni gram
negativi. Apare la bolnavi care necesită o intubaţie prelungită, este de natură
iatrogenă cu germeni din tubulatura aparatelor de ventilaţie mecanică
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella pneumonie). Clinic
pacientul prezintă febră, hipersecreţii bronşice iar imagistic imagini de
condensare pneumonică sau focare multiple de bronhopneumonie. Cu toate
măsurile luate de antibioterapie, aspiraţie bronşică, mortalitatea rămâne mare de
20-40%. Sindromul de detresă respiratorie acută se manifestă prin tahipnee,
respiraţie superficială, hipoxemie severă cu raluri crepitante, fără tuse, cu dureri
precordiale, hemoptizie, care apar la 24-48 de ore după intervenţia chirurgicală.
Apare de obicei după traumatisme multiple din cauza şocului. Complicaţia este
rară, pacientul va fi reanimat în terapie intensivă prin ventilaţie mecanică cu
presiune pozitivă. Pleurezia postoperatorie apare după intervenţiile chirurgicale
în etajul abdominal superior. De obicei este minim şi nu necesită măsuri speciale
de tratament. Dacă cantitatea este mare este necesar pleurotomie minima şi drenaj
pleural. Suprainfecţia cu apariţia empiemului pleural impune toracotomie.
Pneumotoraxul postoperator apare fie după leziuni intraoperatorii pleurale, după
montarea unui cateter venos central şi după ventilaţia mecanică. Tratamentul
constă în pleurotomie minima şi drenaj pleural. Tromboembolism pulmonar şi
TVP sunt cauze majore de complicaţii şi deces după operaţie. Clinic pacientul
prezintă edem gambier, durere în molet spontană sau la flexia dorsală a piciorului.
Diagnosticul se pune prin ecografie Doppler color. Embolia pulmonară se
66
manifestă prin dispnee bruscă şi colaps cardiovascular cu durere toracică şi
hemoptizie. Diagnosticul se pune prin angio CT.
Complicaţii cardiovasculare apar mai ales la persoanele vârstnice, cu
afecţiuni cardiace preexistente. Se pot întâlni diverse aritmii până la fibrilaţia
ventriculară, cauzate de tulburări electrolitice şi acidobazice, hipoxia,
hipovolemia, stresul chirurgical. Infarctul miocardic poate apare postoperator şi
se manifestă prin durere toracică, hipotensiune, tahicardie, transpiraţii. Paraclinic
apar modificări ECG şi cresc nivelurile serice ale markerilor de necroză
miocardică CK-MB (creatinkinaza izoenzima MB) şi troponina serică. Pacienţii
trebuie monitorizaţi în secţia de terapie intensivă unde se efectuează
ecocardiografie, se va monitoriza ECG, TA, frecvenţa cardiacă şi diureza. Se face
reechilibrare hidroelectrolitică, oxigenoterapie (2-4 l/min), anticoagulante
(heparină nefracţionată sau cu greutate moleculară mică), calmarea durerii,
dispneei şi anxietăţii (opioide, beta-blocante, nitraţi intravenos). Factorii de
prognostic sunt vârsta, tare asociate, localizarea infarctului, extensia ischemiei.
O complicaţie postoperatorie imediată destul de des întâlnită este retenţia
urinară cu origine multifactorială: chirurgicală, anestezică, cauze locale sau
comorbidităţi. Se tratează prin cateterizare urinară. Infecţiile de tract urinar (ITU)
sunt favorizate de cateterismul prelungit şi de nerespectarea regulilor de asepsie
şi antisepsie în momentul cateterizării sau cauze locale (fistule cistodigestive,
cistovaginale). Pot fi ITU inferior şi se manifestă prin polachiurie cu disurie,
piurie sau se manifestă ca ITU înalte (pielonefrite) şi se manifestă cu febră, dureri
lombare, greţuri, vărsături, iar biologic pacienţii prezintă leucocitoză, cilindri
leucocitari în sumarul de urină, uroculturi pozitive (cel mai frecvent este prezentă
Escherichia Coli). Netratate ITU duc la apariţia insuficienţei renale cronice. Se
tratează cu antibiotice conform antibiogramei şi aport suficient de lichide.
Insuficienţa renala acuta apare de multe ori ca urmare a unui episod de
hipotensiune arterială severă sau prelungită. Insuficienta renala datorată
hipovolemiei necesită rehidratare. In cazurile severe pot fi necesare hemofiltrarea
sau dializa. Factorii predictivi de leziuni renale acute includ: vârsta înaintată,
hepatopatiile, chirurgia cu risc ridicat si boli vasculare periferice.
Postoperator întâlnim şi complicaţii neurologice, mai rar după chirurgia
generală, mai frecvent în chirurgia vasculară: accidente vasculare cerebrale sau
accidente ischemice tranzitorii, convulsii. AVC se întâlnesc la vârstnici, fibrilaţii
atriale, valvulopatii, hipotensiune prelungită intra şi postoperator, sepsis,
insuficienţă cardiacă, stop cardiorespirator resuscitat. Se tratează cu
anticoagulante. Convulsiile apar în epilepsie şi după tulburări electrolitice
(hipopotasemia).

67
Complicaţiile psihiatrice pot apare la pacienţii în vârstă cu ateroscleroză
generalizată, cu afecţiuni psihice preexistente, datorită unor medicamente
administrate pre-, intra- şi postoperator, boli cronice preexistente, alcoolismul.
Apare delirium tremens care se manifestă cu agitaţie psihomotorie, halucinaţii,
confuzie, febră, transpiraţii profuze, deshidratare şi chiar convulsii
(hipopotasemie, alcaloză). Se tratea prin administrarea de antipsihotice
(Haloperidol, Clonidină), vitamine B1 şi B6, Diazepam, Fenobarbital, hidratare
cu glucoză 10%.
În funcţie de principalele complicaţii în ceea ce priveşte managementul şi
diagosticul diferenţial putem schematiza cele prezentate mai sus. Cauzele de
febră postoperatorie sunt: în primele 24 de ore - răspuns la trauma chirurgicală;
atelectazie; plăgi necrotice infectate; între 24 şi 72 de ore - patologie pulmonară
(atelectazie, pneumonie), complicaţii legate de cateter (flebita, ITU - sondă
Foley), după 72 de ore – cauze infecţioase (ITU, pneumonie, infecţii de plagă,
abcese profund, fistule sau dehiscenţe anastomotice, infecţii protetice, colecistită
acută), cauze neinfecţioase (tromboză venoasă profundă). Pentru complicaţiile
plăgilor trebuie identificaţi factorii de risc (starea pacientului, tipul de operaţi,
tehnica), precum şi recunoaşterea, tratamentul şi prevenirea: hematoamelor şi
seroamelor, supuraţiei, dehiscenţa plăgii şi evisceraţiile postoperatorii.
Pentru detresa şi insuficienţa respiratorie trebuie identificată etiologia de
bază, starea clinică, precum şi metodele de profilaxie pentru: atelectazia,
pneumonie, aspiraţie, edem pulmonar, ARDS, embolie pulmonară (incluzând
tromboza venoasă profundă), embolie grăsoasă.(apare de obicei după
intervenţiile ortopedice, focare fractură, transfuzii sanguine, transplant măduvă.
Pentru diagnosticul şi tratamentul oliguriei în perioada postoperatorie se
identifică cauza: pre-renală, renală, post-renală (inclusiv retenţia urinară).
Posibilele cauze de aritmii şi hipotensiune arterială, care pot apărea în
perioada postoperatorie: hipovolemie, sepsis, şoc cardiogen – infarctul de
miocard, supraîncărcare lichidiană, tamponada cardiacă, efectele secundare sau
supradozajul unor medicamente. Important este managementul durerii
postoperatorii şi hemoragiilor intraperitoneale şi digestive. Trebuie identificată şi
tratată cauza.

Tulburările funcţiei gastro-intestinale după laparotomie se asociază cu


greaţă, vărsături, distensie având drept cauză: ileusul paralitic, dilataţia gastrică
acută, ocluzia intestinală mecanică, fecaloamle. Trebuie recunoscute şi tratate
tulburările metabolice postoperatorii şi factorii care alterează funcţia cognitivă
postoperator.

68
8. RESUSCITAREA CARDIO­ RESPIRATOR IE
Definiţii
Resuscitarea cardio-respiratorie (engleză: CPR – cardiopulmonary
resuscitation) este definită ca un ansamblu de măsuri de recuperare, în urgenţă,
a principalelor funcţii vitale, ca terapie a stopului cardio-respirator. Stopul
cardiorespirator este definit ca oprirea bruscă a pompei cardiace şi implicit a
circulaţiei urmată de oprirea respiraţiei la 5-10 secunde. La bolnavii deja intubaţi
orotraheal şi ventilaţi mecanic se produce doar stopul cardiocirculator. Termenul
de pompă este mai util decât cel al bătăilor cardiace pentru că există afecţiuni
patologice cardiace (disociaţie electromecanică, fibrilaţie ventriculară), când,
deşi există activitate electrică cardiacă, funcţia de pompă (menţinere a circulaţiei
sanguine) este ineficientă.
Principii
În condiţiile apariţiei stopului cardio-respirator în mediul spitalicesc sau
în afara lui, se impune reanimarea şi reluarea activităţii cordului şi respiraţiei fără
de care s-ar produce moartea ireversibilă a organismului.
Principiile de bază al resuscitării este rapiditatea şi eficienţa pentru că
după 4 minute de anoxie cerebrală debutează un proces ireversibil de moarte
neuronală, a cărui evoluţie este extrem de rapidă, astfel ca la 2 minute de la debut
şi la 6 minute de la instalarea stopului cardio-respirator se produce decerebrarea,
astfel că din acest moment orice manevră de reanimare devine inutilă. Stopul
cardiorespirator trebuie recunoscut în timp util iar manevrele de resuscitare
trebuie să fie precoce şi eficiente înainte de a se constata moartea biologică.
Manevrele de reanimare trebuie să fie executate corect pentru că de eficienţa lor
depinde viaţa pacientului.
Pentru a putea respecta cele două principii de baza ale resuscitării cardio-
respiratorii trebuie cunoscute caracteristicile stopului cardio-respirator şi modul
de diagnosticare al acestuia. Diagnosticul este în primul rând clinic şi susţinut de
explorări paraclinice.
Semnele clinice de stop cardiac sunt: disparitia pulsului la marile artere
(carotidă – între muşchiul sternocleidomastoidian şi trahee, femurală – sub arcada
crurală în triunghiul lui Scarpa), absenţa zgomotelor cardiace la ascultaţie,
prabuşirea tensiunii arteriale, traseu ECG plat sau de fibrilatie ventriculara. La
semnele cardiace, se adauga cele respiratorii (dispariţia mişcărilor respiratorii
spontane cu apariţia cianozei periorale, unghiale şi a lobului urechii) şi
neurologice (midriaza fixă care este semn de decerebrare, pierderea cunoştinţei,
prăbuşirea tonusului muscular şi sfincterian).
Cele două funcţii cardiacă şi respiratorie sunt dependente una de cealaltă,
ceea ce face ca oprirea uneia dintre ele să antreneze automat oprirea într-un
interval scurt şi a celeilalte. Odată stabilit diagnosticul de stop cardio-respirator
trebuie începute manevrele de resuscitare care au ca obiective resuscitarea
sincrona a celor două funcţii: respiraţie artificială şi masaj cardiac. Practic
succesul resuscitării cardiorespiratorii este dependentă de precocitatea şi
corectitudinea măsurilor terapeutice.
Indicaţii
Se indică resuscitarea cardiacă şi respiratorie în opririle accidentale ale
celor două funcţii. Cauzele mai frecvente ale stopului cardiorespirator sunt:
o Anoxia şi hipoxia – scăderea O2 şi PO2 din sânge care va duce la oprirea
cordului. Apare în tulburările acute ventilatorii şi sunt agravate de tarele
pulmonare preexistente, afecţiuni neuromusculare (leziuni coloana,
miastenia gravis, poliomelită, botulism).
o Hipercapnia – creşterea PCO2 în tulburările obstructive pulmonare,
traumatisme cerebrale, efecte secundare sau supradozajul unor
medicamente (opiacee, barbiturice), droguri anestezice etc.
o Anoxie şi hipercapnia – aspiraţia de sânge, conţinut gastric în arborele
bronşic, corpi străini în căile aeriene, înecul, spasmul şi edemul glotic,
şocul anafilactic, inflamaşii faringe, laringe.
o Hipovolemia acută – hemoragii masive digestive, postraumatice cu
interesare de viscere şi vase mari.
o Şocul traumatic – politraumatisme, arsuri.
o Excitarea brutală a zonelor reflexogene – reflexe de tip vagal: sinus
carotidian, plex solear, plex celiac
o Tromboembolismul pulmonar
o Embolia gazoasă
o Embolia grăsoasă
o Hiperpotasemia din insuficienţa renală acută şi politraumatisme
o Acidoza metabolică în diabetul decompensat.
o Hipotermia - scăderea temperaturii corporale sub 30°
o Infarctul de miocard
o Tulburări de ritm cardiac
Contraindicaţii
Nu există contraidicaţii ale manevrelor de resuscitare dar devine
ineficientă dacă:
o La bolnavul la care au trecut peste 6 - 7 minute de la diagnosticul de stop
cardio­ respirator. Este o contraindicaţie relativă pentru că s-au descris
recuperari totale, inclusiv cerebrale i dupa opriri cardiace de durata mai
mare;

70
o La bolnavul care se află în stare de insuficienţă multiorganică iarr
rezervele sale nu-i vor permite reluarea functiilor vitale;
o La bolnavul care este irecuperabil (ex. Hemicorporectomii postraumatice)
sau care are o boală în stadiul terminal, chiar dacă, din punct de vedere al
condiţiilor imediate se încadreaza între cei resuscitabili
o La bolnavul la care s-a pus diagnosticul de moarte biologică. Acesta este
menţinut în viaţă, pentru prelevarea unor grefe de organ.
Materiale necesare
Materialele neceare sunt mască de oxigen, balon de oxigen cu valvă de
expiraţie, pipa Guedel, echipament necesar pentru intubaţie (laringoscop, canulă
de intubaţie, tuburi de racord), flexule de cateterizare venoasă, echipament de
denudare venoasă (bisturiu, sonda canelată, cateter venos, fire de sutură, pense,
material moale - toate sterile), defibrilator cu electrozi externi şi interni, monitor
ECG cu electrozi autocolanţi pentru monitorizare permanentă, seringi şi ace,
medicamente de urgenţă. Dacă resuscitarea se face la locul accidentului, trebuie
cunoscută tehnica de resuscitare şi ca materiale se utilizează o pipă Guedel şi
câteva comprese sterile.
Tehnica
Resuscitarea cardiorespiratorie (CPR) cuprinde două etape: Ajutorul
Medical Bazal (BLS – Basic Life Support) şi Ajutorul Medical Avansat (ALS –
Advanced Life Support). BLS constă în aşezarea pacientului în decubit dorsal cu
capul în hiperextensie, respiraţie gură la gură sau gură la nas şi masaj cardiac
extern. Este de fapt o etapă premergătoare ALS-ului. În CPR a pacientului
inconştient, atât BLS-ul cât şi ALS-ul sunt precedate de protocolul ABC
(Airways, Breathing and Circulation).
Indiferent de locul în care se va desfăşura gestul de resuscitare, nu trebuie
pierdut prea mult timp cu pregătiri preliminare, orice risipă la acest capitol
reducand şansele de recuperare integrală, de aceea trebuie respectate nişte etape
pregătitoare: bolnavul va fi scos de sub acţiunea factorului care a provocat stopul
cardio-respirator (compresiune toracică, electrocuţie, înec, etc.) şi va fi aşezat în
decubit dorsal cu un acces direct şi facil la regiunile asupra cărora acţionează
salvatorul (torace şi cap. Cel mai corect este ca în cazul resuscitării cu un singur
salvator, acesta să se aşeze lateral stanga faţă de bolnav, iar în cazul a doi
salvatori, aceştia se vor aşeza de o parte şi de alta a bolnavului, unul la stânga
(cel ce execută masajul cardiac extern) şi celălalt la dreapta (cel ce face respiraţia
artificială). Această aşezare în dispozitiv trebuie să nu fie consumatoare de timp.
Tehnica standard se realizează într-o succesiune clară şi bine stabilită de
etape.

71
A (airways) - dezobstrucţia şi menţinerea libertăţii căilor aeriene
superioare. Se verifică dacă pacientul respiră observându-se eventualele mişcări
respiratorii, ascultăm sau simţim fluxul de aer de la nas sau gură. Dacă respiră,
bolnavul este pus în poziţia de siguranţă. Dacă nu, iar cauza stopului a fost
aspirarea de corpi străini se face manevra Heimlich, în celelalte cazuri se curăţă
cavitatea bucală, se aspiră secreţiile, se trage limba cu o compresă şi se trece la
permeabilizarea căilor respiratorii prin hiperextensia capului, instalarea unei pipe
Guedel, luxarea anterioara a mandibulei şi menţinerea ei în aceasta poziţie pe
toată durata manevrei (manevra Esmark de pronare a mandibulei). Aceasta nu va
permite căderea limbii spre orofaringe şi obstrucţia respiratorie. Se montează un
guler cervical în caz de politraumatism, înec, electrocutare, spânzurare.
B (Breathing) – dacă după dezobstrucţia căilor respiratorii nu se reia
respiraţia spontană se încep manevrele de respiraţie gură la gură, gură la nas,
gură la pipa Guedel, gură la traheostomă care se vor executa cu o frecvenţă de 12
pe minut. Salvatorul este aşezat lateral de bolnavul, pensează cu degetele nasul
(gura în cazul respiraţiei gură la nas) bolnavului pentru a nu permite ieşirea
aerului insuflat în căile respiratorii moment în care salvatorul inspira profund şi
exsuflă rapid aerul în plămânii accidentatului ( deşi concentraţia de oxigen este
mică compensează prin volumul mai mare de aer introdus).
C (circulation) – Se verifică pulsul la arterele carotidă şi femural şi dacă
există se continuă resuscitarea respiratorie, dacă nu, se trece la efectuarea
masajului cardiac cu sau fără aplicarea unui pumn în ½ inferioară sternală. Poziţia
pacientului estecu o poziţie proclivă a membrelor inferioare. Masajul cardiac
extern se face în acelaşi timp cu respiarţia artificială şi presupune o compresie în
treimea inferioara a sternului pentru ca această compresie să se exercite direct
asupra cordului, prin aplicarea podului palmelor pe treimea inferioara a sternului,
cu o mâna deasupra celeilalte cu braţul în extensie pe antebraţ. Pentru a fi eficient
este necesară o deprimare a peretelui toracic cu minim 2-3 cm, într-un ritm de 80
- 90 pe minut. Se va verifica eficienţa manevrei prin căutarea pulsului periferic
la arterele mari (carotidă, femurală), care trebuie să fie sincron cu mişcările de
depresie a cuştii toracice. Fluxul coronar maxim se obţine prin compresiuni
scurte şi puternice. Eficacitatea acestei manevre este bună la începutul ei, dar
scade odată cu trecerea timpului pentru că debitul cardiac dat de masaj este de
20 - 30% din cel necesar, TA sistolică este în jur de 60 mmHg, fluxul cerebral
este doar 15% din normal, fluxul coronarian este 0, iar oxigenul din aerul
respirator este redus cantitativ. La nou-nascut şi la copilul mic această manevră
se face cu trei degete la baza sternului şi nu cu palmele încrucişate.
Manevrele de resuscitare se continuă până la reluarea spontană a
contracţiilor cardiace şi respiraţiei spontane. Când bătaile cardiace şi respiraţia
72
nu se reiau, manevrele de resuscitare nu se vor întrerupe decât atunci când
inutilitatea lor devine evidentă (interval mare de timp de la debutul acestora,
fixitatea midriazei).
Combinarea respiraţiei artificiale cu masajul cardiac extern se face după
un raport de două insuflaţii pentru 15 compresiuni toracice în cazul unui singur
reanimator şi o insuflaţie la fiecare 5 compresiuni.
După efectuarea BLS se continuă cu protocolul ALS.
D - drugs (medicamente) - face trecerea la etapa specializata a resuscitarii:
administrarea de medicamente ajutătoare;
E - ECG - înregistrarea electrocardiogramei ;
F – fibrilation (fibrilţie) utilizează defibrilatorului electric;
G - stabilirea diagnosticului de cauză a stopului cardio-respirator
H - terapie neuropsihica
Bolnavul va fi intubat pentru o corectă ventilaţie, oxigenare adecvată. Se
cateterizează mai multe vene cu debit mare pentru a se putea administra medicaţie
eficientă: bicarbonat de sodiu pentru compensarea acidozei, adrenalina în doze
mici pentru funcţia de stimulare a activitaţii cardiace, gluconat de calciu (care
creşte tonusul muşchiului cardiac), lidocaina (cu rol de stabilizator de membrană
şi pentru a preveni alte aritmii, atropina care creşte în bradicardiile severe
frecvenţa cardiacă, dopamina şi dobutamina pentru creşterea debitului cardiac,
dar mai ales a fluxului sanguin renal etc.
Se instituie tratament adecvat fiecărei afecţiuni care a determinat stopul:
reechilibrare volemică, se corectează rezerva alcalină, diselectrolitemiile, se
administrează suport inotrop pozitiv cu adrenalină, noradrenalină, dobutamină,
pentru aritmii se administrează lidocaină, amiodaronă. Parametri clinici urmăriţi
sunt pulsul, TA, respiraţie. Se montează sondă urinară şi se va monitoriza diureza.
Parametrii paraclinici sunt ECG, pulsoximetru, presiunea venoasă centrală,
presiunea arterială, iar biologic sunt monitorizate ureea, creatinina, ionograma,
glicemia, probe coagulare).
În cazul asistoliei, pe ECG este o linie plată, se administrează adrenalină
1 mg i.v., se începe CPR cu zece compresiuni toracice/o respiraţie artificială,
urmat de intubaţia orotraheală şi ventilaţia cu balon. Se administrează şi atropină
3 mg i.v.. Dacă pe ECG se menţine asistolia se repetă protocolul; dacă apare
fibrilaţia ventriculară se trece la protocolul respectiv, care constă în utilizarea
defibrilatorului electric, cu două şocuri consecutive de 200 J urmate de un al
treilea de 360 J şi reevaluare. Dacă se revine la ritm sinusal se trece la terapia de
susşinere dacă nu se administrează adrenalină 1 mg i.v.. Persistenţa fibrilaţiei
ventriculare impune utilizarea de şocuri electrice de 360 J şi repetarea
administrării de adrenalină. Pentru inhibarea focarelor ectopice ventriculare se
73
indică administrarea de lidocaină bolus şi în perfuzie i.v.. Defibrilarea în asistolie
se utilizează doar când există unde cu o amplitudine scăzută, posibil fibrilaţie
ventriculară. Există şi situaţii rare ca disociaţia electromecanică în care există
activitate electrică cardiacă dar fără puls periferic. Mortalitatea este mare în ciuda
protocolului corect executat (asemănător celui din asistolie).
Monitorizarea bolnavului după resuscitările reuşite este indispensabilă
pentru a supraveghea funcţiile vitale şi evoluţia generală.
Variante tehnice
Se descriu ca variante tehnice ale respiraţiei artificiale diferite manevre
care sunt dificil de executat, fie prin amplitudine, fie prin complexitate şi sunt
obositoare pentru reanimator: metoda Sylvester, Nielsen sau Scheferin.
O variantă a masajului cardiac este masajul cardiac intern. Presupune o
incizie chirurgicală în spatiul IV intercostal stâng şi se prinde inima în mâna
dreaptă astfel încât ventriculul stâng să se afle în palmă cu policele anterior şi se
strânge în pumn cu o frecventa de 80-100/minut în acelaşi timp cu respiraţia
artificială. Se indică în cazurile în care masajul cardiac extern nu este eficace sau
la cei ce se află în mediu spitalicesc chirurgical în momentul stopului.
Există şi alte formule memotehnice ale corectitudinii tehnicii de
resuscitare pe lângă A-H, cum ar fi formula HELP ME care a fost inventata de
un roman (Bejan):
o H - hiperextensia capului, pentru a deschide la maximum căile respiratorii
superioare;
o E - eliberarea căilor respiratorii de corpii străini sau de secreţii;
o L - luxarea anterioara a mandibulei pentru a nu permite căderea limbii în
orofaringe şi obstrucţia respiratorie;
o P - pensarea nasului şi executarea respiraţiei gură la gură;
o ME - masaj cardiac extern.
În unele situatii (insuficienta cardiacă sau bradicardie severă) se impune
introducerea unor electrozi de stimulare cardiacă intracavitar sau utilizarea unui
stimulator cardiac extern (peacemaker).
În unele obstrucţii respiratorii edem glotic sau al corzilor vocale, sau în
caz de traheomalacie este necesară practicarea unei treheostomii.
Incidente, accidente, complicaţii
Câteodată respiraţia artificială se însoţeşte de incidente sau accidente.
Trebuie atenţie la pacienţii care au fracturi ale coloanei cervicale o manevrare
intempestiva a capului cu hiperextensie excesivă poate duce la apariţia sau
agravează leziunile medulare. Rar poate apare luxaţia temporo-mandibulară.
Incidentele cele mai des întâlnite duc la o ineficienţă a reanimării: incorecta fixare
a limbii şi căderea acesteia în orofaringe, incorecta pensare a nasului sau
74
acoperire a gurii cu pierderea aerului insuflat. Dintre accidente insuflarea unei
cantităţi prea mari de aer în plămâni poate duce la ruperea parenchimului şi
apariţia pneumotoraxului. Gesturile intempestive în cadrul manevrelor de
intubaţie orotraheală duc la ruperea dinţilor incisivi, răniri ale mucoasei bucale
sau nazale, leziuni faringiene sau ale osului hioid. Alte incidente şi accidente
întâlnite sunt: intubaţie orotraheală eşuată, intubaţie esofagiană, hiperinflaţia sau
perforaţia gastrică, aspiraţie pulmonară, tentative de cricotirotomie, traheostomie
hipoxemianta, hemoragie, hematoame compresive, emfizem subcutanat,
manevra Heimlich cu ruptură de stomac.
Pentru masajul cardiac extern dacă forţa compresiunilor toracice nu este
adaptată la elasticitatea peretelui toracic există riscul de fracturi costale uni- sau
bilaterale, ale sternului, ale apendicelui xifoid cu apariţia complicaţiilor:
hemomediastin, hemopneumotorax, hemopericard şi cu scăderea totodată a
eficacităţii manevrelor de resuscitare deoarece limitează profunzimea mişcărilor.
Aceste fracturi pot duce, mai rar, la rupturi ale altor organe (ficat, stomac, cord,
splină).
Masajul cardiac intern se poate complica cu rupturi ale cordului,
dezinserţie a marilor vase, torsionarea şi ocluzia marilor vase cu ineficienţa
masajului, leziuni de tip ischemic miocardic.
Defibrilarea electrică poate da arsuri cutanate. Şocul electric se poate
transmite prin masa de operaţie, fie prin contact direct cu bolnavul, la unul dintre
reanimatori.
Există de asemenea şi incidente, accidente legate de administrarea
medicamentelor: adrenalina poate fi administrată în dilutie necorespunzatoare,
abord venos poate fi necorespunzător prin administrare paravenoasă, lipsa unei
vene centrale, ruptura de cateter, poziţionare defectuoasă a cateterului.
Nu trebuie uitate nici incidentele legate de nefuncţionarea sau
necunoaşterea aparaturii utilizate în resuscitare.

75
9. OXIGENOTERAPIA
Definiţie
Este o tehnică medicală prin care se creşte concentraţia de oxigen din
aerul inspirat pentru a compensa deficitul acestuia din organism.
Scop, principii
Hipoxia este o condiţie patologică întâlnită în mai multe afecţiuni care
scad oxigenul alveolar sau prin diminuarea hemoglobinei, prin tulburări în
sistemul circulator sau în cazul diferitelor afecţiuni care interferă cu difuziunea
pulmonara. Sunt citate 4 forme de hipoxie: hipoxemie (scăderea presiunii şi a
cantităţii de oxigen de la nivelul sângelui arterial; anemică (scăderea capacităţii
de a transporta oxigenul în sânge); circulatorie (reducerea fluxului sanguin);
histotoxică (incapacitatea celulară de a folosi oxigenul). PaO2 este în mod normal
95-96 mmHg (100,1 – 0,323 x (vârsta în ani ± 5mmHg). Corectarea sau
ameliorarea acesteia este imperios necesară pentru o evoluţie favorabilă a
pacientului, pe de o parte din cauza disconfortului psihic pe care îl creează, iar
pe de altă parte, recuperarea stării de sănatate se face mai rapid în condiţii de
oxigenare sanguină corecte. Nu trebuie uitat că hipoxia se însoţeşte de
hipercapnie, reprezentată de creşterea paCO2>40 mmHg care epuizeaza lent
musculatura respiratorie scade forţa musculară, scade afinitatea Hb pentru O2,
scade încărcarea O2 în capilarele pulmonare, alterează metabolismul aerob.
Este util să cunoaştem şi să prevedem necesitatea administrării de oxigen
şi de aceea trebuie stabilite nişte grupe de bolnavi cu risc:
o pacienţi vârstnici (mai ales peste 80 de ani), la care gradul de oxigenare a
sângelui scade rapid, odată cu performanţele respiratorii, cu creşterea
spaţiului mort fiziologic şi a gradientului alveolo-arterial al oxigenului;
o pacienţii obezi, mai ales cei ce depăşesc cu peste 30% greutatea ideală;
o pacienţii cu afecţiuni cardio-pulmonare preexistente;
o pacienţi mari fumători;
o pacientii ce au suferit intervenţii chirurgicale toracice .sau în etajul
abdominal superior, care predispun la un deficit ventilator mecanic prin
mecanism antalgic;
o pacientii operaţi în urgenţă;
o pacienţi care au suportat intervenţii chirurgicale de peste 3-4 ore;
o pacienţi care au suportat, intervenţii chirurgicale cu anestezie generală, la
care s-au descris, în primele 24 de ore postoperator, perioade de apnee de
peste 70 cu o durată între 10-45 de secunde.
Prin oxigenoterapie creşte aportul de oxigen al aerului atmosferic peste
20% cât este normal. Odată cu creşterea O2 pulmonar se produce creşterea
gradientului de presiune între sânge şi ţesuturi cu o mai bună oxigenare tisulară
şi totodată se produce şi saturarea hemoglobinei cu oxigen.
Indicaţii
Oxigenoterapia este indicată în cazurile în care pacientul păstrează
automatismul mişcărilor respiratorii, iar alterarea mecanicii respiratorii nu este
atat de importantă încat să necesite ventilaţie mecanică, paO2<60 mmHg,
SaO2<90%.
Principalele indicatii ale oxigenoterapiei sunt:
o afecţiunile respiratorii în care este redusă aria schimburilor gazoase între
sânge şi aerul alveolar (pneumonie, boli obstructive cronice ale căilor
respiratorii, infarct sau embolie pulmonară, astm bronşic, etc.);
o leziuni toracice cu disfuncţiiventilatorii de tip antalgic (fracturi costale,
sternale, contuzii musculare, etc.);
o boli cardiace cu reducerea debitului sistemic (infarct de miocard,
insuficienţa cardiacă congestivă, şoc cardiogen, etc.);
o scăderea capacităţii de transport a oxigenului (hemoragii cu reducerea
masei eritrocitare);
o medicaţie care afectează funcţia respiratorie;
o pneumotorax;
o debit cardiac scăzut
o edem pulmonar acut;
o stările febrile care cresc consumul de oxigen al organismului.
Indicaţia de oxigenoterapie este pusă de medicul specialist, cu precizarea
concentraţiei, temperaturii şi a umidităţii gazului inhalat.
Contraindicaţii
La o parte dintre bolnavi, mecanica ventilatorie fie este compromisă, fie
este ineficientă ceea ce face necesar efectuarea de manevre complementare de
protezare respiratorie şi ventilaţie mecanică pentru compensarea deficitului de
oxigen.
Contraindicatii pentru oxigenoterapie sunt:
o bolnavi în apnee sau cu mişcări ventilatorii minime ori ineficiente
(anestezie generală, infarct miocardic masiv, disfuncţii nervoase centrale,
supradozaj droguri, medicamente etc.);
o insuficienţe respiratorii la bolnavi cu hipercapnie şi hipoxie severă (boli
obstructive pulmonare cronice);
o traumatisme toracice grave cu ineficacitate a mecanicii toracice (ex. volet
costal masiv cu respiratie paradoxală);
o bolnavi cu risc de compromitere a ventilaţiei spontane (stări patologice
critice, precomatoase sau comatoase);
77
o obstrucţie laringiană, edem laringian masiv sau al corzilor vocale, spasm
laringian;
o pneumotorax masiv, mai ales cu supapă.
Materiale necesare
Sursa de oxigen poate fi fie un tub de oxigen medical (cilindru cu oxigen
lichid, la o presiune de 13.800 kPa), fie un tub de la o reţea de distribuire a
oxigenului medical din spital. Pentru racordare, este necesar un debitmetru şi un
umidificator. Administrarea propriu-zisa a oxigenului se realizează prin tuburi
de racord, transparente la un dispozitiv special adaptat necesităţilor bolnavului.
Există mai multe tipuri de dispozitive utilizate în oxigenoterapie:
o masca de oxigen este un dispozitiv cu formă adaptată masivului facial,
pot fi simple sau cu rezervor balon, iar concentraţia de O2 variază de la
25% până la 100% pentru măştile cu rezervor şi valvă unidirecţională.
Dozarea oxigenului se face la nivelul debitmetrului. Cea mai utilizată este
masca Venturi care are şi nişte orificii laterale pe unde se aspiră aer şi care
se amestecă cu oxigenul, astfel că în funcţie de valoarea O2 din
debitmetru şi gradul de închidere al orificiilor laterale se obţin valori
controlate ale concentraţiei finale a oxigenului (FiO2).
o canula nazala care este un tub din polietilenă, eventual bifurcat care se
aplică, trecut peste urechi ca ochelarii, câte unul în fiecare narină.
Concentraţia de O2 variază între 20-35% (1-5 L/min).
o incubatorul se utilizează la nou-născuţii hipoxici. Se mai descrie şi cortul
de oxigen utilizat mai ales în pediatrie, unde copiii mici şi sugarii nu pot
tolera canule sau măşti. A fost abandonat datorită concentratiei inadecvate
de oxigen şi mai ales din cauza riscului de incendiu.
Umidifierea amestecului inspirat previne uscarea şi implicit lezarea
mucoaselor respiratorii. Când amestecul nu trece de 35% oxigen, este suficient
un umidificator cu barbotare în vas ce conţine 50% alcool în apa (alcoolul are
efect antispumant). Daca procentul de oxigen din amestec este mai mare de 35%,
sunt necesare umidificatoare care încălzesc apa.
Tehnica oxigenoterapiei
Există mai multe considerente anatomice în funcţie de care se fac
indicaţiile şi tipul de dispozitiv utilizat. Distanţa între corzile vocale în repaus
este de 6 mm, astfel că apariţia unui edem al mucoasei ce creşte cu 2 mm
grosimea unei corzi vocale reduce această distanţă la un spaţiu aproape virtual,
cu consecinţe respiratorii grave. Trebuie avut în vedere posibilitatea prezenţei
unor deviaţii de sept nazal, prezenţa adenoiditelor (polipilor nazali) care fac
ineficientă oxigenoterapia nazală.

78
Există trei tipuri distincte de pregătire: a bolnavului, a camerei şi a
materialului.
Pregătirea bolnavului începe prin a explica acestuia necesitatea, utilitatea
şi modul de desfăşurare a manevrei, pentru a a creşte complianţa faţă de tehnică.
Poziţia bolnavului în timpul desfăşurării tehnicii nu este lipsită de importanţă,
fiind demonstrat de exemplu că la bolnavii cu pneumonectomie, acesta trebuie să
stea în decubit lateral pe partea cu plămânul sănătos pentru a creşte, prin
mecanism gravitaţional , cantitatea de sânge din capilarele alveolare şi implicit
creşte gradul de încarcare cu oxigen.
Pregătirea camerei constă în luarea tuturor măsurilor pentru prevenirea
incendiului care ar putea izbucni datorită concentraţiei mari de oxigen.
Pregatirea materialului constă în verificarea funcţionalităţii şi etanşeităţii
şi se va verifica funcţionarea sistemului de alarmă.
Se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă, se umple umidificatorul
cu apă sterilă, eventual cu alcool în amestec, până la nivelul prevăzut de
producător, se ajustează fluxul de oxigen la debitul prevăzut şi se va verifica
prezenţa fluxului de oxigen umidifiat la nivelul măştii pentru a ne asigura de buna
funcţionare a sistemului. Se instalează masca sau canula de oxigenoterapie şi se
fixează pentru a preveni preveni deplasarea ei. În caz de urgenţă se administrează
un flux mai mare de oxigen până se ameliorează starea pacientului după care se
trece la administrarea fluxului recomandat. Iniţial pacientul este ţinut sub
observaţie până când starea generală a acestuia se va îmbunătăţi. Manevra este
de obicei executată de asistenta de la salon sau din terapie intensivă la
recomandarea medicului. După terminarea manevrei, se închide fluxul de oxigen,
echipamentul se plasează în siguranţă şi se va consemna tehnica şi rezultatele
ei în foaia de observaţie. Asistenta trebuie să semnaleze medicului care a
recomandat oxigenoterapia orice modificare semnificativă apărută.
În timpul oxigenoterapiei pe mască trebuie avut în vedere că există
probleme de comunicare a bolnavului şi totodată acesta nu se poate alimenta,
probleme care nu apar la oxigenoterapia pe canulă nazală. De aceea utilizarea
măştii se face doar în cazul în care cantitatea de oxigen necesară este mare.
Variante tehnice
Sunt date de maniera în care se administrează oxigenul (mască, canulă)
sau de debitul cu care se administrează oxigenul (25-100%).
Oxigenoterapia hiperbară (Hyperbaric Oxygen Therapy - HBOT) este
indicată pentru a creşte cantitatea de oxigen dizolvat în plasmă. Pacientul este
plasat într-o cameră specială (cheson multiloc sau monoloc) în care se
administrează oxigen la o presiune de 3 atmosfere. Dezavantajul constă în
pericolul de explozie. Se poate folosi în cazul infecţiilor cu germeni anaerobi
79
(gangrena gazoasă, gangrena Fournier), tetanos, intoxicaţii cu monoxid de
carbon, arsuri, embolii pulmonare, accidente de scufundare, embolii pulmonare,
arteriopatii periferice, cerebrale sau coronariene.
Incidente, accidente, complicaţii
Pot apare leziuni fizice prin incendiu, explozii, răniri cu catetere, măşti,
epistaxis. Efecte funcţionale prin hipercapnie. Cel mai grav accident care se poate
produce în cadrul manevrei este incendiul sau explozia, accident din fericire
extrem de rar, dar pentru care trebuie luate toate măsurile de prevenţie.
Uscarea mucoaselor necesită creşterea gradului de umidifiere a aerului.
Măştile şi canulele pot determina apariţia de mici hemoragii sau pierderi de
substanţă cutanată ca urmare a compresiunii şi devascularizării temporare a unor
mici regiuni mucoase sau cutanate. Prin urmare trebuie schimbată frecvent
poziţia acestora la cel puţin 6 ore. Reducerea capacităţii de curăţare a epiteliului
ciliat duce la acumularea de mucus în căile respiratorii proporţional cu debitul şi
durata oxigenoterapiei. Bolnavul este pus să execute manevre de eliminare a
secreţiilor traheobronşice prin tuse şi tapotaj sau se fac aspiraţii traheale. Poate
apare şi traheobronşită care se manifestă cu dureri retrosternale, tuse, dispnee,
mai ales în condiţiile unei oxigenoterapii prelungite peste 12 ore şi cu o
concentraţie de O2 peste 90%. Toxicitatea pulmonară se traduce clinic prin
apariţia insuficienţei respiratorii acute cu fibroză interstiţială şi hipoxie care nu
răspunde la nicio manevră terapeutică. Un alt efect secundar al oxigenoterapiei
este agravarea unei insuficienţe respiratorii cronice cu dispariţia stimulului
(presiunea parţială a oxigenului) centrilor respiratori cu apariţia hipoventilaţiei,
accentuarea hipercapniei sau chiar cu apariţia stopului de cauză centrală. De
aceea este important ca administrarea suplimentară de oxigen să fie monitorizată,
ca eficienţă, pentru a evita accidentele care se pot produce.

80
10. TRAHEOSTOMIA
Definiţii
Traheostomia este actul chirurgical prin care se deschide traheea cu sau
fără rezecţie de inele traheale, urmat de canulare pentru a realiza respiraţia, cu
scurtcircuitarea căilor aeriene superioare. Traheotomia reprezintă actul
chirurgical prin care se deschide traheea în scop diagnostic sau terapeutic cu
închiderea ei fără canulare. Etimologia cuvântului traheostomie vine din limba
greacă: ”tracheia arteria“ - artera aspră şi “stoma” – deschidere sau gura.
Scop, principii
Scopul este de a evita un obstacol apărut la nivelul căilor respiratorii
superioare, care împiedică respiraţia normală. Localizarea obstacolului poate fi
supraglotic, glotic, sau subglotic.
Practicarea unei traheostomii se poate realiza prin incizie orizontală sau
verticală, fie transistmic, fie dedesubtul sau mai rar, deasupra istmului tiroidian.
Localizarea traheostomiei şi modul de abord al traheei este dependentă de
condiţiile locale (dimensiunea gâtului, procese patologice, intervenţii
chirurgicale anterioare, distribuţie vasculară, etc.), dar şi de aspectul estetic.
Canula trebuie să fie adaptată diametrului şi lungimii traheale, nu trebuie
să fie sprijinită de peretele traheal pentru a nu determina secuse de tuse sau
stenoze distale cicatriciale.
Există o serie de avantaje dar şi de inconveniente ale traheostomiei. Dintre
avantaje putem enumera: reducerea rezistenţei aerului în respiraţie cu egalizarea
presiunilor intratrahealaă în inspir şi expir prin scurtcircuitarea orificiului glotic;
mai bună ventilaţie alveolară; anulează hiperpresiunea din bronşii şi implicit din
circulaţia pulmonară şi reduce astfel efortul cordului drept; se anulează riscul
unui sindrom de aspiraţie a sucurilor digestive; permite utilizarea facilă a
bronhoscopiei; reduce mişcările paradoxale din voletul costal; previne apariţia
unui pneumotorax apărut mai ales prin ruptură de bronhii mari; protezarea
mecanică de lungă durată sau reintervenţii chirurgicale facilitate de lipsa
necesităţii intubaţiei orotraheale. Principalele dezavantaje sunt date de lipsa
umidifierii, încălzirii şi filtrării nazale a aerului, abolirea tusei, riscul infecţiilor
pulmonare, dificultăţile de comunicare.
Indicaţii
Traheostomia este indicată când este necesară scurt-circuitarea căilor
respiratorii superioare cu protezare şi respiraţie asistată mai mare de 10 zile,
pentru a evita riscul de producere a leziunilor, prin compresiune, la nivelul
corzilor vocale. Cele mai importante indicaţii de scurt-circuitare a căilor
respiratorii superioare sunt:
o prezenţa corpilor străini cu obstrucţie;
o inundaţia traheobronşică cu sânge sau secreţii digestive
o edem masiv glotic, laringian sau al corzilor vocale;
o arsurile regiunii oro-nazale şi ale căilor respiratorii superioare.
o plăgi, contuzii laringiene şi traheale
o laringita difterică complicată cu dispnee si asfixie
o laringospasmul
o anestezie generală în cazul afecţiunilor care nu permit intubaţia
orotraheală
o come post-traumatice
o come în afecţiuni craniocerebrale şi vertebrale
o afecţiuni neurologice (polimiozită, poliomielită, radiculonevrite,
polinevrite, miastenia gravis, boli convulsive) care afectează ventilaţia
o formatiuni tumorale invadante sau compresive de laringe;
o chirurgia traheei şi laringelui;
o producerea frecventa de cai false la deglutitie;
o malformaţii congenitale laringiene·;
o paralizie bilaterală de corzi vocale;
o traumatisme maxilo-faciale;
o traumatisme toracice cu torace moale post-traumatic şi volete costale.
o hidropneumotorax sufocant rebel
Contraindicaţii
Contraindicaţiile absolute încep să fie din ce în ce mai rare, mare parte
devenind relative în funcţie de experienţa echipei chirurgicale: pacienţi cu vârsta
sub 8 ani; alterări majore ale anatomiei gâtului sau cu un trunchi brahio-cefalic
inalt situate; hematoame importante; tumori; guşi. Contraindicaţiile relative sunt:
obezi cu gat scurt; diateze hemoragice necorectabile medical; PT sau APTT mai
mari decat 1,5xN; Trombocitopenie < 50.000/ml; timp de sangerare mai mare de
10 minute; necesitatea unui PEEP mai mare de 20 cm apa; infecţie la locul de
insertie.
De regulă, datorită simplităţii tehnicii de execuţie a traheostomiei, pot
beneficia oricare dintre bolnavii sau traumatizaţii care au nevoie, chiar în urgenţă.
Materiale necesare
În funcţie de tipul traheostomiei, chirurgicale sau percutane tehnica
Seldinger cu sau fără control videolaringoscopic există truse speciale. Pentru
traheostomia chirurgicală sunt necesare: soluţii antiseptice necesare aseptizării
regiunii (tinctura de iod), xilină 1% pentru anestezie locală, trusă de intubaţie
traheală dacă operaţia se execută în sala de operaţii, material pentru anestezia
generală, material moale steril (comprese, meşe, câmpuri), mănuşi sterile, halate
şi echipament steril pentru chirurg şi ajutoare, instrumentar steril de mică
82
chirurgie (bisturiu, foarfece, depărtătoare Farabeuf, pense anatomice,
chirurgicale, pense hemostatice, ace, portac, materiale de sutură), canule de
traheostomie (cu/fără dispozitiv de fixare, cu manşon/fără manşon) şi dispozitive
de aspiraţie traheală.
Există mai multe tipuri de canulă de traheostomie cu dimensiuni adaptate
fiecărui caz. În alegerea canulei se va ţine cont de calibru, de lungimea necesară,
curbura canulei, anatomia pacientului şi localizarea leziunilor laringo-traheale.
Tipul de canulă (cu balonaş, cu manşetă gonflabilă, cu camaşă internă, cu
fereastră) se va alege în functie de scopul traheostomiei: Pentru respiraţie asistată
va folosi o canula cu balonaş în timp ce una pentru şuntarea căilor respiratorii
superioare, poate să se limiteze la o canulă simplă, la una cu camaşă internă care,
prin obstrucţia digitală a unui orificiu care va permite vorbirea.
Trusa de traheostomie prin metoda Seldinger care este astăzi utilizată pe
scară largă conţine: bisturiu, ac de 14-16 G pentru a perfora membrana
cricotiroidiană, fir ghid de 50 cm care permite canularea cu o minimă traumă
traheală, seringă de 10 ml care confirmă plasarea corectă a acului prin aspiraţie,
dilatator curbat de 7cm care măreşte deschiderea în membrana cricotiroidiană
pentru introducerea canulei, dispozitiv de introducere curbat al canulei, canula,
benzi pentru fixarea cervicală a canulei, cateter de aspiraţie.
Tehnica
Pentru o tehnica operatorie îngrijită şi eficientă este important
cunoaşterea raporturilor anatomice anterioare şi laterale ale traheei cervicale.
Topografic primul plan este cel cutanat, sub care se găseşte muşchiul pielos al
gâtului, care acoperă fascia cervicală superficială, în a cărei dedublare, se găsesc
muşchii sternocleidomastoidieni şi venele jugulare superficiale, posterior se află
fascia cervicală mijlocie, în a cărei dedublare sunt înglobaţi muşchii
sternocleidohioidian, sternotiroidian şi lateral muşchiul omohioidian. În planul
profund conţine glanda tiroidă care a are formă de fluture cu 2 lobi uniţi printr-
un istm din care poate pleca o prelungire verticală în sus de obicei pe partea
stângă, piramida Lalouette, posterior de care se găseşte traheea. Istmul tiroidian
se află situat în faţa primelor 2-3 inele traheale de care este legat prin cele doua
ligamente Gruber. Traheea are 5 - 7 inele, în funcţie de tipul constituţional şi de
lungimea gâtului. Posterior de trahee se găseşte esofagul care depăşeşte traheea
lateral stânga (de aceea abordul esofagului cervical se face prin cervicotomie
stângă), iar în unghiul format de trahee cu esofagul se găseşte pachetul
vasculonervos al gâtului (artera carotidă, vena jugulară profundă şi nervul vag).
Pregătire preoperatorie. Dispozitiv operator
Are în vedere pregatirea psihică şi fizică. Trebuie explicat bolnavului
necesitatea gestului şi beneficiile pe care le va avea după practicarea lui,
83
incidentele, accidentele şi complicaţiile care pot surveni precum şi rezultatul
final, din punct de vedere estetic şi funcţional. În cazurile elective trebuie obţinut
consimtământul informat al pacientului.
Din punct de vedere fizic, pregatirea se refera la antiseptizarea
tegumentelor şi poziţia bolnavului pe masa de operaţii: în decubit dorsal, cu capul
în hiperextensie şi cu introducerea sub omoplaţi, a unui câmp. Operatorul se va
aşeza în dreapta bolnavului cu un ajutor în faţa sa.
Tehnica standard
După aseptizarea tegumentelor, este delimitat câmpul operator cu
câmpuri sterile de unică folosinţă, iar zona cervicală este acoperită cu o folie
transparente autocolantă. Intervenţia se practica sub anestezie locală sau
generală. Ori de cate ori este posibil se recomandă anestezia generală pentru
confortul pe care-l oferă. Anestezia locală cu xilină 1% sau lidocaină se va face
plan cu plan. Iniţial trebuie să infiltreze pielea şi pielosul gâtului, celelalte
structuri nefiind prevazute cu senzori dureroi. Abordul chirurgical se face fie prin
incizie verticală mediană (indicată în cazurile de respiratie asistată şi în
traumatisme laringo-traheale), fie orizontală la două laturi de deget deasupra
articulaţiei sterno-claviculare (respectă criteriul estetic). Se descoperă istmul
tiroidian după ce se pătrunde prin rafeul median cervical, plan avascular (se
secţionează între ligaturi dacă există o venă comunicantă între cele două vene
jugulare superficiale), după ce se îndepărtează cu depărtătoarele Farabeuf
marginile planurilor incizate. Se infiltrează şi el cu anestezic local şi se
secţionează între două pense hemostatice (Kocher) nu înainte de a secţiona între
ligaturi arcadele vasculare supraistmică şi subistmică, după care va fi ligaturat.
Astfel după decolarea istmului tiroidian (şi a capsulei peritiroidiene) se expune
faţa anterioară a traheei corespunzător inelelor 2-3-4 traheale. Deschiderea
traheei se dovedeşte un timp nu neaparat dificil, dar delicat, prin incidentele pe
care le poate genera (vezi incidente, accidente, complicaţii), de aceea, este
indicata o anesteziere a traheei, înainte de a fi deschisă şi o deschidere treptată a
acesteia. Se practică o incizie orizontală a peretelui anterior traheal între al doilea
şi al treilea inel traheal; completată cu câte o incizie verticală la fiecare
extremitate a inciziei orizontale şi perpendiculare pe aceasta a inelului trei şi,
când necesitatea o impune, a inelului patru, şi se face un lambou în formă de "U".
Dacă bolnavul este intubat se retrage sonda endotraheală până când vârful
acesteia ajunge la nivelul cartilagului cricoid cu aspiraţia secreţiilor şi eventual a
sângelui din trahee. Deschiderea traheală se poate face prin incizie verticală şi
include inelele 2 şi 3 ale traheei şi se realizează două ferestre batante în peretele
anterior traheal sau prin incizie pe trei laturi (verticale şi superioară) ale unui
pătrat (se realizează o deschidere printr-un lambou ce poate fi decalat inferior,
84
dar care poate fi antrenat accidental în trahee la recanulare - fără prea mari riscuri)
sau incizie circulară (se decupează un disc din peretele anterior traheal).
Se introduce canula de traheostomie prin mişcări blânde de rotaţie şi
împingere progresivă prin breşa traheală. De regulă, canularea nu prezinta
dificultaţi în timpul operatiei, nici în îngrijirile postoperatorii. Trebuie să aibă un
calibru corespunzător dimensiunilor traheei, se orientează cu concavitatea spre
operator se introduce prin breşa traheală şi se roteşte cu concavitatea
anteroposterior, în plan median şi se umflă balonaşul de etanşeizare (presiune de
25 mm Hg). Balonaşul se dezumflă şi se reumflă la fiecare 2 ore pentru a preveni
leziunile mucoasei traheale. Apoi se se suturează planurile anatomic, iar canula
se fixează la piele sau cu o meşă în jurul gâtului. Pentru umidifierea aerului
inspirat se aplică pe canulă o bucată de tifon umed. Pansamentul plăgii va lăsa
orificiul extern al canulei liber. Pentru a verifica poziţia corectă a canulei la
sfârşitul intervenţiei se recomandă control radiologic, care poate decela totodată
şi eventuale complicaţii imediate: emfizem mediastinal, pneumotorax etc.
Variante tehnice
În toate variantele tehnice, pacientul se află în decubit dorsal cu capul în
hiperextensie; se aseptizează tegumentele regiunii şi se pregăteşte câmpul
operator. Traheostomia percutană sub control vidolaringoscopic este o tehnică
relativ simplă pentru personal medical antrenat, se poate practica la patul
bolnavului, sângerarea este minimă, rata infectiilor este mai mică (3,3% fata de
36%), rata stenozelor traheale mai mică, iar cicatricea mai estetică. Avantajul
controlului videolaringoscopic este că retragerea sondei de intubaţie până când
se vizualizează balonaşul între corzile vocale se face mai uşor decât cu
laringoscopul clasic care pătrunde în câmpul în care se execută traheostoma.
Vizualizarea traheei şi a corzilor vocale se face cu aparatul GlideScope,
care este un larigoscop care încorporează o cameră, are o sursă de lumină LED
integrată care se conecteză printr-un cablu optic la un monitor video color cu
vizualizare în timp real şi înregistrare.
Se identifica prin palpare cartilajul tiroid, cricoid si primele trei inele
traheale. Se introduce acul între inelele traheale între primul şi al doilea, sau al
doilea şi al treilea inel traheal, se pătrunde în trahee, se scoate acul şi se lasă
flexula pe loc. Pe flexulă se inseră firul ghid, care este vizualizat
videolaringoscopic, se retrage flexula, se introduce dilatatorul şi se lărgeşte
orificiul prin miscari rotative, după care se introduce o pensă specială şi se
lărgeşte orificiul traheal şi se introduce canula, care se poziţionează retrăgând în
acelaşi timp ghidul şi mandrenul canulei. Se umfla balonasul canulei şi se fixează
canula cu benzile existente in kit. Sonda de intubatie orotraheala se va suprima
după ce se verifică poziţionarea corectă a canulei de traheostomă.
85
Tehnica cricotiroidotomiei presupune reperarea palpatorie a membranei
cricotiroidiene (între cartilajul tiroid şi cricoid), se face anestezie locală, incizie
pe linia mediană (verticală), lungă de 4 cm a tegumentelor, ţesutului celular
subcutanat şi muşchiului pielos al gâtului, aponevroza cervicală superficială şi
mijlocie, concomitent cu efectuarea hemostazei. Se depărtează marginele plăgii
cu două depărtătoare Farabeuf, se expune membrana cricotiroidiană care este
secţionată transversal şi se pătrunde prin cavitatea infraglotică a laringelui în
trahee. Se introduce canula de traheostomie ghidată de mandren şi se
etanşeizează umflându-se balonaşul.
În condiţiile unei maxime urgenţe se poate practica cricotiroidotomia pe
ac ca prim timp salvator al vieţii urmat de traheostomie. Se reperează palpator
membrana cricotiroidiană, se introduce un ac gros (de puncţie) în cavitatea
infraglotică a laringelui, se aspiră aer în seringă şi se fixează sau dacă calibrul lui
permite se poate introduce un cateter pe el până în trahee. Această tehnică
presupune pentru expir în cazul oxigenoterapiei, introducerea paralelă unui al
doilea ac.
Îngrijiri postoperatorii
O îngrijire necesară este legată de curaţirea şi desfundarea canulei în
cazurile în care secreţia prea abundentă o face impracticabilă. Este preferabil a se
folosi o canulă dublă pentru că se schimbă (zilnic) numai piesa internă
(reutilizabilă, după curăţirea mecanică şi sterilizare). Canulele simple, presupune
decanularea având grijă să aspirăm secreţiile şi să oxigenăm corespunzător
bolnavul, atât înainte cât şi după terminarea manevrelor. Pentru a preveni apariţia
reflexelor vagale se administrează atropină (1 mg s.c.). lângă patul bolnavului
trebuie să existe sonde sterile pentru aspiraţia repetată a secreţiilor traheale şi
nazo-bucofaringiene. Pacientul traheostomizat nu poate strănuta, tuşi şi înghite
cu dificultate.
De asemenea, la bolnavii la care portul canulei de traheotomie este
necesar pe o perioadă mai lungă, trebuie să se facă instruirea acestora pentru a
putea să-şi facă singuri toaleta canulei.
Este foarte important ca aspiraţia, ca şi celelalte manevre de întreţinere a
canulei să se facă în condiţii de asepsie şi antisepsie cât mai perfecte. Salonul în
care stă bolnavul trebuie să fie bine aerisit, iar aerul trebuie sterilizat periodic prin
ultraviolete.
Schimbările canulei, pot fi foarte laborioase, cu cât bolnavul este mai
obez, sau dacă are gâtul scurt şi gros. La asemenea pacienti este bine ca
schimbarea să fie facută de chirurg care pot folosi ca fir ghid o sonda de aspiraţie
lasată pe loc şi pe care se va introduce noua canulă.

86
Incidente, accidente, complicaţii
Incizia incorectă poate duce la devierea de la planul median. Intraoperator
incidentul cel mai frecvent este însă hemoragia, care trebuie controlată perfect,
pentru că reapariţia în postoperator compromite de multe ori funcţionarea
canulei. Vascularizaţia importantă a teritoriului poate face ca sângerarea să fie
dificil de controlat iar tentavile de hemostază pot leziuni grave. Hemoragiile se
pot produce prin leziuni ale arcadelor vasculare supra- şi subistmice sau chiar a
vaselor mari de la baza gâtului. Incizia incorectă a traheei duce la apariţia
necrozei cartilajelor (incizie mică), emfizem subcutanat, pneumotorax, aerul iese
pe lângă canulă (incizii prea mari, canulă neetanşă), deşirarea peretelui (incizii
oblice), cale falsă (nu este incizată mucoasa). Incizia peretelui posterior al
traheeipoate duce la leziuni esofagiene. Pot apare leziuni ale domului pleural,
plasarea canulei în bronhia dreaptă sau leziuni ale organelor vecine: laringe,
pachetul vasculonervos al gâtului, trunchi brahiocefalic, nervi recurenţi, esofag.
Moartea subită este un accident de gravitate extremă, care se produce prin
oxigenare masiva şi brutală la un anoxic şi hipercapnic cronic cu instalarea
stopului respirator central asociat cu stopul cardiac. Este un accident ce poate fi
prevenit printr-o deschidere treptată a traheei, cu ajutorul unui dilatator, în timp
de cateva minute.
Un incident, aparent, paradoxal se poate produce la deschiderea traheei,
cand, în pofida cantităţii mari de oxigen inhalate, bolnavul are senzaţie de
sufocare. Aceasta este legata, pe de o parte de lipsa stimularii receptorilor de la
nivelul cailor respiratorii superioare, datorită şuntării acestora, iar pe de altă parte
de aportul brutal de oxigen care inhibă centrul respirator bulbar.
Canula de traheostomie nu este functională (este înfundata). Se
manifestă prin agravarea dispneei sau prin imposibilitatea introducerii sondei
de aspiraţie. Trebuie aspirată, desfundată şi curăţată sau chiar înlocuirea ei.
Expulzia canulei se poate produce, mai ales, la bolnavii cu gât scurt şi
gros, la care s-a instalat o canulă scurtă. Aceasta poate părasi traheea şi se
localizează pretraheal agravând dispneea prin compresiune. Repozitionarea
canulei este importanta şi trebuie efectuată în urgenţă.
Obstructia traheo-bronşică obligă la fibrobronhoscopie şi aspirarea
dopului sau indică atitudinea de urmat.
Complicaţiile imediate sunt bronhopulmonare (atelectazii,
bronhopneumonii, traheobronşite), sincopă cardiacă, infecţia plăgii, mediastinită
supurată. Fistulele eso-traheale se produc prin compresie generatoare de escare
pe peretele posterior al traheei şi pe peretele anterior al esofagului. Se
evidentiaza prin accese de tuse la deglutiţie, aspiraţie de lichid gastric în cursul

87
aspirării traheei şi bronhopneumonii repetate. Localizarea leziunii se face
prin imagine directs, tratamentul fiind chirurgical.
Stenoza traheală este o complicaţie la distanţă care poate fi prevenită
printr-o întretinere corectă a canulei şi prevenirea leziunilor provocate de aceasta
sau de păstrarea ei îndelungată.
Tardiv mai pot apare fistule traheocutanate şi cicatrici inestetice, cheloide
cu ascensionare la deglutiţie.

88
11. HEMOSTAZA
Definitie
Hemostaza ilustrează totalitatea mecanismelor şi metodelor prin care se
opreşte o hemoragie. Termenul de hemostaza vine din grecescul ”haima” - sânge
şi ”stazis” - a stopa, a opri.
Scop, principii
Scopul hemostazei este de a opri sângerarea care scade volumul sanguin,
atât cantitativ cât şi calitativ şi va duce la apariţia unor tulburări fiziopatologice
cu răsunet general.. Ea poate fi fiziologică (spontană), medicamentoasă şi
chirurgicală.
Hemostaza spontană se realizează prin două etape fiziologice care se
desfăşoară simultan: formarea cheagului sanguin şi fibrinoliza, practic
organismul rezolvă hemoragia prin mijloace proprii.
Hemostaza medicamentoasă presupune administrarea de medicaţie
coagulantă care va opri hemoragia mai ales la nivelul vaselor mici (capilare) şi
mai rar a celor mijlocii (arteriole, metaarteriole şi venule).
Hemostaza chirurgicală utilizează mijloace fizice şi chimice şi presupune
fie refacerea peretelui vascular lezat (utilizată în cazul soluţilor de continuitate la
nivelul vaselor mari), fie obstruarea lumenului vasului prin diferite metode
(ligatură, aplicare clipuri, staplere, sigilare cu diferite dispozitive,
electrocoagulare) ceea ce va opri circulaţia prin traiectul respectiv. În primul caz
hemostaza este conservatoare pentru traiectul vascular, în cel de-al doilea
compromite definitiv circulaţia prin vasul obstruat chirurgical.
Clasificări
În funcţie de vasul lezat există hemoragii capilare (sângerarea este difuză,
în pânză), hemoragii arteriale (sânge roşu deschis care ţâşneşte ritmic), hemoragii
venoase (hemoragie cu sânge roşu închis) şi hemoragii mixte.
În funcţie de locul hemoragiei avem hemoragie internă (când sângele se
acumulează în peritoneu, pericard, pleură, mediastin etc.), hemoragie externă
(când sângele se exteriorizează la nivelul unei plăgi) şi hemoragie interstiţială
(echimoze, sufuziuni şi chiar hematoame în diferite organe şi ţesuturi).
Hemoragiile interne pot fi şi ele de 2 feluri:
o Neexteriorizate: hemoperitoneu când este prezent sângele în cavitatea
peritoneală, hemotorax când sângele este prezent în cavitatea pleurală,
hemopericard când este o colecţie hematică în cavitatea pericardică şi care
poate determina tulburări ale funcţiei cardiace chiar în cantităţi mici,
hemartroza când este o colecţie hematică într-o cavitate articulară;
o Exteriorizate: epistaxis (hemoragie exteriorizată la nivelul cavităţilor
nazale), hemoptizia (hemoragie de origine bronho-pulmonară
exteriorizată prin tuse la nivelul căilor respiratorii superioare),
hematemeza (exteriorizarea hemoragiei prin vărsătură cu sânge roşu sau
digerat în funcţie de amploare evidenţiind de obicei, o hemoragie
digestivă superioară), melena (emisia de fecale colorate în negru lucios,
cu aspect de „păcură” şi urât mirositoare), hematochezia (eliminare de
sânge roşu prin scaun a cărei cauză este hemoragie digestivă superioară
cataclismică), rectoragia (eliminare de sânge roşu prin scaun a cărei cauză
este hemoragie digestivă inferioară), hemobilia (sângerare hepatică prin
căile biliare), hematuria (hemoragie reno-urinar exteriorizată prin urină),
metroragia (hemoragia genitală cu origine uterină), menoragia
(sângerarea menstruală abundentă), hemoragii oculte (sângerări mici şi
repetate care nu modifică aspectul scaunului dar care anemiază bolnavul
prin epuizarea rezervelor de fier).
După evoluţie avem hemoragii acute şi cronice. După cauza care a
determinat hemoragia avem hemoragii traumatice (accidentale sau iatrogene) şi
hemoragii non-traumatice.
În funcţie de cantitatea de sânge pierdut avem: hemoragii mici (≤ 500 ml
sânge pierdut, <10% din volumul sanguin circulant), hemoragii medii (500 - 1000
ml sânge pierdut, 10-20% din volumul sanguin circulant), hemoragii mari
(pierderi sanguine ≤1500 ml, 20-30% din volumul sanguin circulant) şi
hemoragii grave, cataclismice (pierderi sanguine > 1500 ml într-un timp scurt
prin soluţii de continuitate şa nivelul vaselor mari).
În funcţie de momentul apariţiei întâlnim: hemoragii primitive (când apar
imediat după lezarea vasului); hemoragii secundare (când apar după un anumit
timp prin ulcerarea peretelui vascular cauzată de un proces infecţios sau căderea
unei escare produsă prin necroza peretelui prin electrocoagulare, derapare clip
sau fir de ligatură).
Tabloul clinic depinde de cantitatea de sânge pierdut, viteza de sângerare
dar şi de patologiile preexistente. Semnele clinice generale sunt: tegumente
palide, reci, transpiraţii profuze, senzaţia de sete, greţuri, vărsături, semne de şoc
hipovolemic (tahicardie, puls slab filiform, hipotensiune). Practic se produce o
vasoconstricţie selectivă cu centralizarea circulaţiei. Diureza evoluează odată cu
leziunile ischemice ale nefronilor, astfel că în evoluţie apare oliguria, iar
presiunea venoasă centrală este scăzută. Probele biologice cuprind grupul de
sânge, Rh, hemoleucograma, coagulograma, probe biochimice-uree, creatinină,
probe hepatice, ionogramă, ph sanguin, gazele sanguine. Explorările imagistice
se fac în dinamică şi cuprind radiografia toracică (hemotorax), ecografia
90
abdominală (revărsat hematic, leziuni organe parenchimatoase), computer
tomograful se poate efectua doar la bolnavi stabili hemodinamic. Unele manevre
diagnostice pot fi şi terapeutice cum ar fi endoscopia digestivă superioară sau
inferioară (aplicare clipuri, laser-argon, electrogoagulare, injectare de substanţe
vasoconstrictoare) şi laparoscopia.
Foarte util este aprecierea cantităţii de sânge pierdut utilizând parametri
clinici şi paraclinici. Dintre parametrii clinici cei mai utilizaţi sunt măsurarea TA
şi pulsului, tendinţa la lipotimie, prezenţa oliguriei, tulburărilor de vedere,
vertijului, iar paraclinic valorile Hb şi Ht. Alte criterii de gravitate sunt
reprezentate de continuarea hemoragiilor cu toate măsurile hemostatice luate,
repetarea hemoragiei, ritmul de pierderi sanguine, tipul şi mărimea vasului lezat,
vârsta pacientului (adulţii suportă mai uşor hemoragia faţă de copii şi bătrâni),
sexul (feminin se adaptează mai uşor), patologiile preexistente.
Indicaţii
Hemostaza este indicată în toate cazurile în care există o scurgere de
sânge în afara patului vascular. De hemostaza spontană beneficiază numai
hemoragiile vaselor mici şi extrem de rar, cele ale unor vase mijlocii, în rest se
face hemostază medicamentoasă sau chirurgicală.
Contraindicaţii
Practic nu există contraindicaţii pentru hemostază, pentru că ea este un
proces fiziologic în cea mai mare parte dintre cazuri. În cazurile în care este
necesară o intervenţie chirurgicală, aceasta se va face, indiferent de condiţiile în
care se află bolnavul pentru că, de obicei, în afara operaţiei, hemoragiile pot duce
la decesul bolnavului.
Se poate face abstenţie de la intervenţia chirurgicală hemostatică în
cazurile în care experienţa arată că au tendinţa la oprire spontană dar este necesar
o monitorizare riguroasă. Momentul operator nu trebuie întârziat dacă interventia
se impune şi nu mai poate fi evitată.
Materiale necesare
Pentru a ajuta hemostaza spontană sau pentru a o corecta atunci când una
sau mai multe componente ale lanţului de coagulare sunt deficitare (hemofile,
ciroză hepatică, trombocitopenii etc.) sunt necesare diferite medicamente,
produse şi derivate de sânge (descrise la capitolul special de transfuzii).
Pentru hemostaza provizorie sunt necesare garouri sau alte materiale ce
pot fi folosite cu acest rol (compresie pe vase, fie ele profunde sau superficiale).
În absenta garoului, compresia digitală sau manuală poate opri sau reduce mult
debitul unei hemoragii.
Pentru hemostaza definitivă, chirurgicală, este necesar instrumentar
chirurgical: bisturie, depărtătoare - pentru asigurarea abordului vasului lezat,
91
pense hemostatice, port-ac - pentru prinderea vasului şi sutura lui, fire de ligatură
sau sutură - pentru ligatura sau pentru refacerea continuităţii vasului,
instrumentar pentru electrocoagulare sau dispozitive de sigilare vasculară (ex.
Ligasure®, Harmonic Scalpel®, etc.). La acesta se adaugă condiţii chirurgicale
minime necesare unei intervenţii: spaţiu adecvat, sursă de lumină, măsuri de
asepsie şi antisepsie, de aceea este preferabil ca hemostaza definitivă să se facă
într-o sală de operaţii.
Tehnica
Noţiunile de anatomie sunt extrem de importante pentru montarea
garoului, în tentativele de hemostază prin compresiune, când traiectul vascular
trebuie identificat şi comprimat, dar mai ales în intervenţiile chirurgicale
deoarece permit evitarea lezării vaselor.
Importante sunt şi noţiunile de fiziopatologie a hemostazei, care se
desfăşoară într-o succesiune de etape care debutează prin spasmul vascular,
urmat de formarea dopului plachetar, după care se produce coagularea locala cu
formarea cheagului roşu, iar în final, se produce organizarea, degradarea
cheagului cu apariţia ţesutului fibros cicatriceal.
Spasmul vascular este o reacţie de tip simpatic, vasoconstrictiv, care
generează contracţia fibrelor musculare netede ale peretelui vascular. Se produce
datorită reacţiei de adaptare la conţinut generată de scăderea bruscă a presiunii în
vas, dar un rol important îl are şi stimulului lezional care cu cât este mai
important, cu atât spasmul este mai mare. Practic leziunea peretelui vascular este
factorul declanşator al hemostazei. Rolul hemostatic al spasmului vascular este
unul limitat şi de eficacitate redusă, dar important în succesiunea fiziologică a
hemostazei.
Cel de-al doilea timp al hemostazei spontane este aderarea şi agregarea
plachetară între ele şi la nivelul suprafeţei lezate a vasului datorită tendinţei
naturale de aderare la orice suprafaţă rugoasă, cu formarea dopului plachetar
(formarea cheagului alb). Trombocitele eliberează o serie de mediatori şi
activatori care stimulează agregarea şi aderenţa plachetară (tromboxani, ADP) şi
factori de stabilizare a fibrinei precum şi factori de creştere ce vor stimula
cicatrizarea ulterioară a leziunii.
Factorii de coagulare eliberaţi de celulele lezate şi cei provenind de la
nivel plachetar stimulează formarea cheagului fibrinos (cheagul roşu). Aceşti
factori sunt în număr de peste 40 şi conduc la formarea trombusului. Principalul
fenomen este activarea protrombinei la trombină activă prin cele două căi:
intrinsecă şi extrinsecă.
Calea intrinsecă se realizează prin contactul factorului XII şi a plachetelor
cu fibrele colagene ale peretelui vascular lezat, iar cea extrinsecă prin eliberarea
92
tromboplastinei tisulare. In vitro coagularea este declanşată numai pe cale
intrinsecă. Trombina activată în prezenţa ionului de Ca++ stimulează
polimerizarea fibrinogenului inactiv la macromolecule de fibrina insolubilă, vor
forma o reţea, în ale cărei ochiuri vor fi prinse elementele figurate.
Ultima fază a hemostazei este reprezentată de retracţia şi liza cheagului.
Retracţia cheagului este un fenomen de eliminare a serului din interiorul
trombusului. Practic se produce prin scurtarea filamentelor de fibrină, contracţia
plachetelor capturate în ochiurile reţelei de fibrină (contracţia miofibrilelor de
actină şi miozină) şi eliberarea de trombastenină (factor de stabilizare a fibrinei)
care vor duce la expulzarea serului din ţesătura de fibrină şi solidificarea
cheagului şi îngustarea calibrului vascular. Cheagul sanguin începe să se dezvolte
la 15 - 20 de secunde de la lezarea peretelui vascular, iar între 3 şi 6 minute de la
producerea leziunii se produce obstrucţia completă a vasului. După 20 - 60 de
minute de la debut se produce retracţia cheagului. La câteva ore de la colonizarea
cheagului cu fibroblaste, acestea care vor secreta colagen şi se vor transforma în
fibrocite care vor realiza cicatrizarea leziunii vasculare în 7 - 10 zile. Daca masa
cheagului este mare (sânge fuzat într-un ţesut), sunt activate enzime care lizează
structurile proteice şi celulare de la acest nivel, dupa care sunt resorbite în
circulaţie (viraj cromatic al echimozelor). Liza cheagului este procesul prin care
se distrug fibrele de fibrină, pe măsură ce ele sunt înlocuite cu fibre de colagen
în procesul de cicatrizare. Se produce prin activarea plasminogenului la plasmină
în prezenţa trombinei, a factorului XIIa, a enzimelor lizozomale din celulele
lezate şi a factorilor activatori din endoteliul capilar şi activarea sistemului
fibrinolitic. Procesul se desfaoară în cateva zile şi scindează fibrina în produşi de
degradare a fibrinei. Există enzime cu o putere mult mai mare de distrugere a
cheagului. Una dintre ele se extrage din urină (urokinaza) şi are rolul de a distruge
microcheagurile ce se formeaza la nivelul tubilor renali. Ea este administrată
pentru a face liza trombilor recenţi în terapia de dezobstrucţie vasculară.
Hemostaza poate fi alterată prin apariţia tulburărilor de coagulare de
diverse cauze. Există o multitudine de patologii care sunt asociate cu apariţia unei
hemoragii importante: coagulopatie intravasculară diseminată (CID),
insuficienţă hepatică (ciroza hepatică, hepatite acute etc.), hemoragii după
transfuzii masive, deficienţă de vitamina K, supradozare de anticoagulante
(heparină), trombocitopenii şi trombocitopatii. Alte cauze de tulburări de
coagulare sunt trombozele: tromboza venoasă profundă, tromboembolism
pulmonar, tromboza coronariană, cerebrală. Probe de coagulare pot fi
deasemenea modificate în colagenoze (lupus), hemofilie, amiloidoza (deficit de
F X), sindrom nefrotic (deficit de F IX şi antitrombină III), cardiopatii cianogene
(deficienţă calitativă de trombocite)
93
Monitorizarea perioperatorie a hemostazei presupune o anamneză corectă
(patologii preexistente, medicaţie de fond care afectează coagularea – heparine,
derivaţi cumarinici, antitrombotice, antitiroidiene de sinteză, anticoncepţionale
orale etc.), o evaluare clinică în dinamică (hepato-splenomegalii, hipertensiune
portală cu circulaţie colaterală, neoplazii, fenomene hemoragipare etc.) cu
explorarea coagulării prin teste de laborator la toţi bolnavii care urmează a
suporta o intervenţie chirurgicală. Se dozează numărul de trombocite (normal
trebuie să fie peste 150000/mmc) care trebuie să fie mai mare de 50-60000/mmc.
Trebuie cunoscut faptul că o intervenţie chirurgicală poate fi practicată fără prea
mari riscuri, până la aceste valori. Sub 50.000/mmc de trombocite apar tulburări
de hemostază greu corectabile. Pentru operaţiile efectuate în urgenţă se va
administra concentrat plachetar sau se vor face transfuzii de sânge. Afectarea
timpului de sângerare apare în disfuncţii plachetare, trombocitopenii, boala von
Willebrand, deficit de F V sau în cazul scăderii fibrinogenului (normal
fibrinogenul este între 200 şi 400 mg% ml). Ingestia de aspirină modifică
valoarea timpului de sângerare şi trebuie oprită în intervenţiile elective cu cel
puţin 3-4 zile înainte.
Timpul de protrombină (indicele Quick) stabileşte eficienţa, în procesul
coagulării, a F II, V, VII, X şi a fibrinogenului. Valoarea sa normală este cuprinsă
între 12-15 secunde şi este util în aprecierea efectului terapiei anticoagulante
(heparină sau cumarinice). INR (International Normalized Ratio, valori normale
0,8-1,2) reprezintă raportul dintre timpul de protrombină al pacientului şi timpul
de protrombină normal la puterea ISI (International Sensitivity Index), indice
standardizat care atribuit tromboplastinei tisulare de referinţă. Se mai pot
determina valorile timpului parţial de tromboplastină, timpului de trombina,
concentraţii ale unor factori plasmatici sau teste de fibrinoliza, produşi de
degradare a fibrinei, tromboelastografia (înregistrarea grafică a coagulării) care
aduc date suplimentare despre capacitatea de coagulare a pacientului.
Hemostaza terapeutică poate fi medicamentoasă sau chirurgicală
(provizorie şi definitivă).
Hemostaza medical-farmaceutică se realizează prin administrare de
hemostatice (vitamina K, etamsilat, calciu, Novoseven® etc.), transfuzii de sânge
şi derivaţi, plasmă, concentrat plachetar, hemostaza endoscopică, aplicare de
agenţi sau bureţi hemostatici (TachoSil®, Surgicel® etc.).
Hemostaza chirurgicală provizorie este reprezentată de toate măsurile
şi gesturile care opresc temporar hemoragia pentru a evita pierderile masive de
sânge până la hemostaza definitivă. Aceste manevre trebuie cunoscute nu numai
de personalul medical ci ar trebui să facă parte din educaţia sanitară a întregii

94
populaţii, pentru că prin nişte gesturi simple se pot salva multe vieţi mai ales în
accidente de circulaţie, de muncă sau în război.
Compresia vasculară cu rol hemostatic se face utilizând un turnichet sau
un alt obiect ce poate îndeplini rol de garou (cordon, fir electric, panglică de
ţesătură rezistentă, etc.). Rolul garoului este acela de a comprima global
circumferinţa unui membru, astfel încât să creeze o presiune care va determina o
colabare a pereţilor vasului şi oprirea circulaţiei sanguine. Pentru sângerările
venoase garoul se aplică distal de regiunea lezată, iar pentru cele arteriale
proximal (în amonte). Recunoaşterea tipului de hemoragie se face clinic, pe baza
caracterelor jetului sanguin şi a culorii sângelui. Dacă jetul sanguin este sacadat
şi de culoare roşu aprins (sânge oxigenat) avem o hemoragie arterială, iar daca
jetul este continuu, cu sânge roşu închis (neoxigenat), hemoragia este venoasă.
Este foarte important precizarea momentului aplicării garoului, data şi
ora. Pe durata transportului la spital garoul se va slăbi circa un minut la fiecare
15 - 30 minute pentru a permite circulaţia sângelui prin membrul respectiv, pentru
a evita leziunile ischemice. Există însă şi regiuni anatomice care nu se pretează
la aplicarea garoului: cap, gât, torace, abdomen). Hemoragia va fi controlată prin
compresie a vasului care sângerează pe un plan osos, prin pansament compresiv
sau o compresie puternica a aortei abdominale (dificil de executat). Pansamentul
compresiv se face prin introducerea unor comprese sterile,în cantitate suficient
de mare pentru a exercita o presiune ridicată asupra ţesuturilor din jurul plăgii şi
implicit asupra vasului lezat, determinând colabarea sa. Efectul hemostatic al
pansamentului compresiv poate fi crescut prin aplicarea unui sul de faşă şi
presarea acestuia asupra plăgii sau prin aplicarea unor ture de faşă, strânse, peste
zona afectată.
Hemostaza chirurgicală definitivă, se face prin tehnici diverse în
funcţie de dimensiunea şi localizarea vasului lezat şi constă în toate manevrele
care conduc la oprirea definitivă a pierderii sanguine.
Intraoperator, chirurgul poate face şi o serie de gesturi de hemostază
temporară pentru limitarea pierderilor sanguine, urmate de hemostaza definitivă
după ce are o mai bună vizibilitate în câmpul operator. Hemostaza temporară mai
frecvent se obşine utilizând: forcipresura, aplicarea de tourniquete, aplicarea unor
1aţuri cu şnur, aplicarea unui pansament compresiv sau tamponarea plăgii cu
comprese sterile.
Forcipresura constă în aplicarea penselor hemostatice cu strivirea
capătului lezat al vasului. Metoda asigură hemostaza temporară şi este utilizată
la vasele de calibru mic. Gestul va fi urmat de hemostaza definitivă prin ligatura
vasului. Trebuie o atenţie deosebită la vasele de calibru mai mare pe care se aplică
pense speciale Satinski care vor permite hemostaza prin sutura vasului, simpla
95
ligatură nefiind suficientă ca gest de hemostază definitivă (există o mare
probabilitate de derapare a ligaturii). Trebuie evitat deasemenea utilizarea
penselor hemostatice dacă se preconizează a se practica reconstrucţia vasculară.
Tourniquet-ul este constituit dintr-un laţ care este trecut în jurul vasului,
care este trecut printr-un tub scurt din plastic şi va exercita un efect compresiv pe
vas evitând hemoragia în teritoriul respectiv. Avantajele acestui tip de hemostază
temporară sunt acelea că nu lezează peretele vascular, este uşor de fixat, iar după
îndepărtare permite reluarea circulaţiei. El poate fi înlocuit, de clampuri
vasculare de tip buldog care la rândul lor menajează peretele vascular. Laţurile
sunt şnururi din bumbac, sterile, care se trec în jurul vasului şi opresc circulaţia
prin tracţiune-ridicare sau prin fixare cu o pensa hemostatică. Sunt frecvent
folosite în chirurgia vasculară, generală (chirurgia hepatică şi de trasplant,
procedeele de reconstrucţie esofagiană) şi toracică având un efect hemostatic dar
permit în acelaşi timp o bună identificare a vaselor şi manipularea lor
atraumatică.
În chirurgia vasculară se poate utiliza ca gest de hemostază temporară
introducerea unor sonde cu balonaş în lumenul vascular, gest atraumatic, eficient.
La sfârşitul intervenţiei vasculare se dezumflă balonaşul, se retrage sonda şi se
finalizează sutura vasculară.
Tamponarea şi pansamentul compresiv sunt eficiente ca manevre de
hemostază temporară la vasele de calibru foarte mic, precapilare, capilare.
Compresia asupra peretelui determină colabarea vasului cu oprirea sângerarii.
Dacă durata compresiei este suficient de lungă ca să înceapă etapele iniţiale ale
coagulării, hemostaza devine definitivă. Acest principiu se aplică de exemplu în
cazul sângerărilor difuze la nivelul pielii capului după scalpare când hemostaza
se face prin aplicarea unui pansament steril peste care se pune o capelină care va
face o compresie constantă şi uniformă pe toata suprafaţa afectată, sau în cazul
sângerărilor difuze intraperitoneale sau retroperitoneale când se face meşajul
cavităţii cu oprirea hemoragiei urmată la câteva zile de demeşaj.
Hemostaza definitivă se face prin ligatură, sutură, electrocoagulare,
embolizare, sutura, dispozitive de sigilare vasculară şi aplicarea de bureţi sau
substanţe cu rol hemostatic.
Ligatura se realizează prin aplicarea de fire lent resorbabile sau
neresorbabile care se înnoadă în jurul vasului şi întrerupe circulaţia în aval de
traiectul respectiv. Ligatura este indicată în vase de calibru mic. Se poate face şi
sutura în X a vasului lezat, mai ales în leziunile hemoragice ale tubului digestiv.
Pentru vasele de calibru mediu şi mare se practică sutura vasculară care va reface
continuitatea vasculară, restabilind circulaţia. Se utilizează pentru a nu
compromite viabilitatea unui organ sau un membru (vene şi arterele mari: axilare,
96
femurale, iliace, venă cavă, venă portă, aortă). În cazul sângerărilor difuze se pot
face suturi în masă ţesuturilor în care este înglobat vasul. Hemostaza se mai poate
face prin aplicare de clipuri (pentru vase mici) în special în chirurgia
laparoscopică, utilizarea de staplere vasculare (pentru vasele mari) care aplică
duoă şiruri de agrafe.
Pentru executarea ligaturilor este necesar ca medicul sa posede tehnica şi
îndemânarea executării nodurilor chirurgicale. În principiu se pot executa două
tipuri de noduri: nodurile plate sau drepte şi nodurile Pauchet. Principiile
chirurgicale moderne indică utilizarea nodurilor pe pensă sau pe port-ac care
permit un acce mai bun în profunzime, o vedere mai bună în plaga operatorie şi
o precizie mai mare. Pentru ca un nod să fie sigur şi eficient se fac trei noduri
succesive, primul fiind nodul care strânge, al doilea cel care-l fixează pe primul,
iar al treilea le asigură pe celelalte două. Dacă se utilizează fire monofilament
sunt necesare 4-6 noduri pentru a securiza nodul.
Electrocoagularea permite obţinerea unei hemostaze rapide şi eficiente cu
ajutorul bisturiului electric monopolar, la care schimbarea raportului intensitate -
tensiune conduce la apariţia unor curenţi electrici care produc coagularea
proteinelor celulare şi produc necroza structurilor la locul de aplicare şi
vasoconstricţie în zonă, iar la nivelul vasului lezat produce coagularea albuminei
din lumen. Electrocauterul are acţiune dublă poate secţiona şi în acelaşi timp
poate realiza şi hemostaza. Există pense pentru coagulare bipolară, la care
trecerea curentului nu se mai produce prin întregul organism ci numai între
braţele pensei. Sunt utilizate mai ales la pacienţii cu pacemaker cardiac.
Dispozitivele de sigilare vasculară permit hemostaza prin compresiune a
vasului şi obliterarea prin emisia de energie bipolară şi/sau ultrasunete. Ele sunt
alcătuite din diferite instrumente sub formă de pense cu lungimi şi grosimi
diferite (chirurgia clasică şi minim invazivă video-asistată) şi dintr-un generator
electrochirurgical capabil să detecteze caracteristicile ţesutului închis între fălcile
instrumentului şi care oferă cantitatea exactă de energie necesară pentru a-l sigila
permanent. Unele dispozitive moderne prezintă şi o lamă încorporată în pensă
care va secţiona, iar altele care în acelaşi timp coagulează şi secţionează structura
vasculară. Diametrul vascular maxim pe care se pot aplica este de 7 mm. Cele
mai cunoscute dispozitive sunt: Ligasure®, Ultrasonic Scalpel®, Thunderbeat®
etc.
O altă formă de cauterizare termică este criocauterizarea, care utilizează
temperaturile scăzute (-80°C), care realizează vasoconstricţie şi necroza
ţesuturilor strict la locul de aplicare. Pe lângă cauterizarea termică, mai rar
utilizată este şi cauterizarea chimică care se realizează prin intermediul unor
substanţe chimice care pot produce coagulare, deshidratare sau oxidarea
97
ţesuturilor. Cea mai cunoscută substanţă chimică utilizată este nitratul de argint
sub formă de cristale sau soluţii.
Embolizarea este o alta tehnică de hemostază utilizată de radiologia
intervenţională. Tehnica permite injectarea unor substanţe în vasul care
sângerează cu obstrucţia completă a acestuia. Cel mai utilizat este un polimer
sintetic pe bază de polivinil alcool (PVA). Agentul emboligen este introdus prin
tehnica Seldinger via artera femurală.
Tehnicile endoscopice de hemostază includ: electrocauterizare
monopolară şi bipolară, cauterizare cu laser-argon, injectare de substanţe
sclerozante, banding cu inele elastice (varicele esofagiene), ligatura cu Endo-
Loop (polipi sângerânzi), stentare (tumori, varice esofagiene), clampare
endoscopică (ulcerele acute hemoragice). Injectarea de adrenalină şi epinefrină
realizează hemostază prin vasoconstricţie, este o metodă larg răspândită datorită
accesibilităţii largi, dar care necesită de multe ori şi gesturi de hemostază
mecanică endoscopică sau chirurgicală datorită riscului de recidivă.
În cazul hemoragiilor difuze ale lojelor organelor sau ale tranşelor de
rezecţie ale organelor parenchimatoase se utilizează aplicarea de bureţi
hemostatici derivaţi de fibrină (Gelaspon, TachoSil) sau o serie de substanţe din
clasa cleiurilor organice (Tisucol). Ele se aplică pe suprafaţa pe care trebuie
facută hemostaza pentru a creşte eficienţa coagulării în acest teritoriu.
Există mai multe reguli de executare a hemostazei chirurgicale.
Realizarea hemostazei se face odată ce incizia sau disecţia avansează, plan cu
plan. Trebuie adaptate lungimea penselor şi a firului de ligatură cu profunzimea
plăgii operatorii. Pensa hemostatică va fi aplicată de preferat pe vasul care
sângeră, astfel încât vârful pensei să-l depăşească cu 1-2 mm. Se va evita
aglomerarea plăgii cu pense hemostatice, vasele se vor ligatura pentru ca pensele
să nu deranjeze gesturile operatorii. Strângerea şi împingerea nodului se va
efectua cu vârful degetelor sau cu pensa, sub controlul vederii. Pensa pe care
urmeaza să se execute ligatura vasculară va fi prezentată de operator ajutorului,
astfel ca acesta să poată trece firul prin ocolirea vârfului pensei. După executarea
primului nod operatorul va deschide pensa, moment în care ajutorul va strânge
progresiv nodul. După nodul de strângere urmează nodul de fixare şi cel de
siguranţă. Se recomandă executarea nodurilor pe vasele mari cu fir trecut
transfixiant, prin peretele vasului, dat fiind ca pulsatiile ritmice ale acestora pot
duce la deraparea ligaturii. Nodul va fi strâns astfel încât să nu taie structura pe
care este aplicat, dar nici să nu fie lax şi să derapeze. Trecerea firului în jurul
vârfului pensei, executarea nodului şi retragerea pensei se vor face fără
tracţionarea structurilor pe care a fost aplicată pensa pentru că va duce la
smulgerea structurilor şi la dificultăţi de hemostază. Firul de sutură trebuie
98
adaptat nu numai ca lungime ci şi ca grosime structurii care va fi ligaturate. Se
pot utiliza fire neresorbabile sau lent resorbabile. Acestea din urmă prezintă
avantajul că sunt eliminate din organism şi foarte important se pot folosi şi în
mediu septic. Cele neresorbabile ar păstra în structura lor germeni microbieni şi
ar putea constitui o sursă de sepsis local. După ligatură, capetele firului se taie
scurt (3 - 4 mm) pentru a nu fi agăţate şi tracţionate.
Incidente, accidente, complicatii
Daca aplicarea pensei hemostatice nu realizează hemostaza (continuă
sângerarea) fie se aplică o altă pensă, ,,varf la varf” cu prima şi se leagă ambele
pense cu acelaşi fir, în acelaşi nod, fie se ridică uşor structura pe care este aplicată
pensa şi se aplică o nouă pensa sub aceasta, fie se trece un fir transfixiant pe sub
structura vasculară şi se leagă. Pentru ligaturile în profunzime dacă aplicarea
nodului s-a făcut peste vârful pensei hemostatice şi aceasta nu poate fi deschisă
şi îndepartată, se secţionează firul de ligatură şi se trece altul sau se desface nodul
(daca acest gest este posibil). Pentru manevrele de hemostază dificile este
necesară o experienţă mare, deoarece pierderile sanguine din vase mari acoperă
rapid câmpul operator. În asemenea cazuri nu trebuie aplicate pense orbeşte
existând riscul de leziuni vasculare sau ale organelor care pot pune în pericol
viaţa bolnavului. Se va aspira rapid sângele şi se va face compresia digitală a
locului sângerarii, urmat de pensarea şi ligaturarea vasului.
Eliminarea escarei după cauterizare poate duce la reluarea sângerării.
După electrocoagulare apar: coagularea zonelor învecinate sănătoase, arsuri ale
pielii, transmiterea la distanţă a curentului electric cu apariţia unor escare care
vor cădea la câteva zile postoperatorii cu apariţia hemoragiei sau fistulelor
digestive, infectarea ţesuturilor distruse prin cauterizare.

99
12. TRANSFUZIA DE SÂNGE
Definiţie
Este o metodă terapeutică, care constă în introducerea de sânge în
sistemul circulator al unui bolnav.
Scop, principii
Deşi există date despre transfuzia de sânge din Egiptul antic, iar în 1667
Jean Baptiste Denis, medicul regelui Franţei Ludovic XIV, realizează primele
injectări de sânge de la miel la un adolescent de 15 ani cu supravieţuirea
bolnavului, prima transfuzie reuşită de la om la om este abia în 1818 şi a fost
realizată de Dr. James Blundell, obstretician englez care a realizat manevra la o
femeie cu hemoragie post-partum. Karl Landsteiner a descoperit în 1900 grupele
sanguine şi aglutininile, primeşte premiul Nobel în 1930, dar clasificarea în 4
grupe în sistemul AB0 (A, B, AB, 0-zero), utilizată şi astăzi, aparţine medicului
ceh Jan Janský. Dr. Alexander Solomon Wiener din SUA descoperă în 1937
factorul Rh (numele vine de la maimuţele Macacus Rhesus pe care a făcut
experimente). Doctorul belgian Albert Hustin face prima tranfuzie non-directă
utilizând citratul de sodiu ca anticoagulant, iar în timpul primului război mondial
în 1916, medicii militari britanici fac primele transfuzii cu sânge refrigerat. În
România, primele transfuzii s-au efectuat în 1923, iar primul serviciu de
transfuzii de sânge este înfiinţat în 1925 la Spitalul Filantropia Bucureşti, de Dr.
Virgil Ionescu.
Principiile transfuziei de sange sunt perfecta compatibilitate a grupelor
sanguine principale ale donatorului şi primitorului. Practic este o formă de
transplant, prin care sângele recoltat de la un donator compatibil este injectat unui
primitor.
Antigenii sunt situaţi pe eritrocite şi sunt numiţi aglutinogene A şi B, iar
anticorpii (aglutinine) se găsesc în plasmă şi sunt numiţi aglutinine α (anti-A) şi
β (anti-B). Repartizarea aglutininelor în serul uman se face dupa regula lui
Landsteiner şi anume: repartiţia reciproc inversă, adică nu poate coexista o
aglutinină de acelaşi fel cu aglutinogenul.
Cele patru grupe sanguine sunt:
o grupa 0 (I) - nu are aglutinogen, aglutinine α şi β;
o grupa A(II) - aglutinogen A şi aglutinină β;
o grupa B(III) - aglutinogen B şi aglutinină α;
o grupa AB(IV) - aglutinogene A şi B, nu are aglutinine.
Cele mai frecvent grupe de sânge întâlnite în populaţie sunt grupele AII
şi OI (40-45%), urmate de BIII (10-15%), iar cea mai rară este grupa ABIV (4-
8%).
În afară de A şi B pe suprafaţa eritrocitelor există şi alte antigene, din care
cele mai importante în practica clinică este antigenul Rh: 85% din populaţie este
Rh(+), iar 15% Rh(-). Transfuzia de sânge de la o persoană Rh+ la o persoană
Rh-, duce la formarea de anticorpi antiRh (aglutinine antiRh), care la următoarea
retransfuzie va duce la apariţia unei hemolize severe. Icterul hemolitic al nou-
născutului apare când mama este Rh-, iar fătul Rh+. Alte antigene eritrocitare
(300 antigene) cu importanţă clinică redusă sunt: Kell, Duffy, Kidd, York, Lewis,
Lutheran, P, MNS, Cartright, etc.
După determinarea grupei sanguine şi a Rh-ului se stabileşte
compatibilitatea între sângele primitorului şi cel al donatorului (sânge izogrup,
izo Rh). Nu se poate administra sânge care să conţină aglutinogene de acelaşi fel
cu aglutininele din plasma primitorului. Excepţiile sunt grupele OI care poate fi
donator universal pentru că nu are aglutinogene şi AB IV care este primitor
universal pentru că nu are aglutinine.
Indicaţii
Se descriu mai multe situaţii în care se indică transfuzia:
o necesitatea compensării pierderilor de volum sanguin;
o creşterea capacitătii de transport a oxigenului;
o administrarea de factori de coagulare.
La adultul sănătos decizia de transfuzie se ia de către medic la valori ale
Hb de 7-8 mg/dl, în schimb dacă există afecţiuni cardiovasculare sau respiratorii
asociate atunci necesitatea transfuziei apare la valori ale Hb < 10 mg/dl, Ht <
30%. Scăderea saturaţiei în O2 sub 90% datorită anemiei şi scăderii oxigenării
tisulare impune transfuzia de sânge ca şi şocul hemoragic cu tulburări de
coagulare sau coagulopatiile. Cauzele anemiei sunt: deficitele nutriţionale (fier,
acid folic, vitamina B12); deficitul de eritropoetină (anemia din bolile cronice,
insuficienţa renală, infecţii etc); alterarea coagulării (trombocitopenii, sepsis,
hepatite cronice şi ciroza hepatică, etc.); pierderi sanguine (politraumă,
intervenţii chirurgicale, hemoragii digestive etc.). Pierderile sanguine
intraoperatorii trebuie măsurate cu exactitate pentru că la valori < 20%-30%
pierderile volemice sunt compensate cu soluţii cristaloide, sau coloid-osmotice,
în schimb pierderile volemice de peste 30% impun transfuziile de sânge sau
derivaţi ai acestuia (masă eritrocitară, plasmă proaspătă congelată, masă
trombocitară etc.).
Contraindicaţii
Sunt pentru cazurile care se pot rezolva fără a recurge la acest gest, de
aceea cazurile trebuie bine selecţionate pentru că transfuzia de sânge nu este o
manevră lipsită de riscuri şi complicaţii. Se contraindică transfuzia în
decompensările cordului drept, (agravarea disfuncţiei cardiace), în pneumo-
101
bronhopatii acute grave (pericol de edem pulmonar acut), în tromboflebite (creşte
riscul de embolie pulmonară) şi în hipertensiunea arterială gravă (risc de
supraîncărcare a cordului stang).
Materiale necesare
Sunt necesare materiale pentru executarea perfuziei şi materiale de
perfuzat.
Materialele pentru executarea perfuziei sunt reprezentate de aparatul de
perfuzie steril, prevăzut cu filtru pentru microcheaguri, cateter venos, materiale
pentru aseptizarea tegumentelor, garou, mănuşi, vată sterilă. Aparatele utilizate
pentru transfuzii sunt marcate de producator cu diferite semne convenţionale (ex.
sistemul de conectare, dopul pentru admisie a aerului sunt din plastic roşu).
Este necesar, pentru administrarea sângelui sau derivaţilor conservati, un
dispozitiv de preîncălzire pentru a le aduce la temperatura corpului, evitând
complicaţiile transfuzionale de genul frisonului sau chiar hipotermia la primitor.
Materialul de transfuzat este reprezentat de sânge şi derivaţi de sânge. Cel
mai mai frecvent utilizat este sângele integral, care conţine toate componentele
sanguine ale donatorului. Se re coltează utilizând ca şi anticoagulant citratul
fosfat-adenină. Are timp de conservare de 35 zile. Are avantajul că este o sursă
de eritrocite (transportor de oxigen) dar şi de trombocite şi plasmă conţinând
factori de coagulare. Totodată este şi compensator de deficit volemic, dar din
cauza refrigerării sunt inactivaţii FV şi FVIII, iar viabilitatea trombocitelor este
scăzută. Este indicat la pacienţii cu hipovolemie severă şi şoc hemorgaic. Pentru
deficitele specifice sunt indicaţi derivaţii de sânge.
Sângele congelat poate fi păstrat mai mulţi ani şi se utilizează pentru a
asigura rezerve de sânge cu un grup sau subgrupe de sânge rare. După
decongelare trebuie transfuzat în primele 24 de ore.
Masa eritrocitară (cunoscuta şi sub denumirea de concentrat eritrocitar
sau de eritrocite spălate şi conservate) se obţine după centrifugarea sângelui şi
separarea hematiilor de plasmă. După decantarea plasmei, concentraţia de
eritrocite este de circa 70%, iar fiecare unitate transfuzată de 300 ml creşte
hematocritul cu 3-4%. Are o durată de conservare mică (circa 10 - 12 zile). Este
indicat în terapia anemiilor cronice şi după crizele de deglobulinizare din diferite
anemii hemolitice. De asemenea, este folosit ca transfuzie de rutina în chirurgie
în afara hipovolemiilor. Este un produs vâscos care se diluează cu ser fiziologic
pentru a facilita transfuzia. Nu se diluează cu glucoză pentru că dă hemoliză
osmotică, iar soluţia Ringer lactat, datorită calciului poate declanşa coagularea.
Există concentrat eritrocitar cu conţinut scăzut de leucocite şi plachete,
care este obţinut prin diferite tehnici de spălare, filtrare sau aspirare după
centrifugare. Se utilizează la bolnavii care au avut reacţii severe de
102
hipersensibilitate (febră, frison, hemoliză, urticarie) la transfuzii din cauza
prezenţei antigenelor leucocitare.
Masa trombocitară conţine plasmă bogată în trombocite. O unitate are 70
ml, produsă din 450 ml de sânge, are o durată de conservare de 5-7 zile. Prin
trombocitofereză se obţin 6-8 unităţi de la un singur donator. Sunt indicate în
sângerari prin trombocitopenie sau trombocitopatii disfunctionale, profilactic la
pacienţii cu trombopenii marcate (10-20000/mmc), în unele sângerări
postoperatorii, hipersplenism,.
Plasma proaspată congelată se obţine prin centrifugare sau sedimentare:
200ml plasmă dintr-o unitate de sânge. Reprezintă o sursă excelentă de expandare
volemică şi pentru compensarea unor deficite de factori de coagulare. Pentru a fi
utilizată după decongelare se încălzeşte la 37°C. Este indicată în hipovolemii şi
deficite de coagulare pentru că aduce FV şi FVIII, purpura trombocitopenică
idiopatică, hepatopatii cronice, coagularea intravasculară diseminată, supradozaj
de anticoagulante.
Crioprecipitatele sunt preparate care conţin factor VIII, factor XIII,
fibrinogen. Se transfuzeză în cazul hemoragiilor la pacienţii cu hemofilia A,
pentru profilaxia sângerarilor din boala von Willebrand şi în hemoragiile prin
deficit de fibrinogen. Sunt sub formă de soluţie gelatinoasă produsă printr-o
decongelare lentă a plasmei la 4°C.
Se mai folosesc derivatele de plasmă ca albumina serică umană
(hipoproteinemiile severe din hepatopatii, arsuri, fistule digestive), complexul
comercial de factor IX (care conţine F II,VII, IX, X).
Concentratul leucocitar este indicat la pacienţii cu neutropenie severă şi
infecţii severe asociate (ex. după chimioterapie). Datorită riscurilor
transfuzionale este utilizate rar, fiind înlocuit de administrarea de factorii de
creştere granulocitară G-CSF, GM-CSF.
Antitrombina III - se prezintă sub formă liofilizată. Se indică în şoc cu
CID şi accidente trombo-embolice, rezistenţă la heparină. Timpul de înjumătăţire
este de 2-3 ore.
Se pot administra imunoglobuline polivalente sau specifice, cum ar fi IgG
anti D care se administrează în 48 ore de la naşterea unui copil Rh(+) din mamă
Rh(-) sau IgG antiHBS care sunt folosite în profilaxia hepatitei virale.
Tehnica
Pentru buna desfăşurare a unei transfuzii trebuie determinată grupa
sanguină şi trebuie făcute testele de compatibilitate a produselor biologice
(crossmatching – test de compatibilitate încrucişată) şi testul de screening pentru
anticorpi (profil al anticorpilor din serului primitorului).

103
Determinarea grupelor de sânge pe lamă este metoda cea mai utilizată
pentru că necesită o cantitate mai mică de sânge şi permite studierea la microscop
a lamelor după perioada de aşteptare. Actualmente se folosesc seruri de tip anti-
A şi anti-B, acestea fiind amestecate cu câte o picătură de sânge recoltat de la
bolnav. Se lasă câteva minute şi se observă la microscop lamele. Dacă nu se
produce liza pe nici una din lame, sângele este grupul O; dacă liza se produce pe
o singură lamă înseamnă că serul a aglutinat grupul sanguin al carui nume îl
poartă (A pentru serul anti-A, respectiv B pentru serul anti-B); dacă liza se
produce pe ambele lame, sângele este grupul AB.
Rh-ul se stabileşte prin aglutinare pe lamă. Se foloseşte un kit de 4-6
seruri anti-D (antigenul D fiind acela care, prin prezenţa sa pe hematii, determină
grupul Rh+, absenţa sa caracterizând grupul Rh-). Lamele pe care se produce
aglutinarea şi liza sunt cu sânge Rh+, cele pe care nu se produce aglutinarea sunt
cu sange Rh-. Cunoaşterea grupelor sanguine ale primitorului şi donatorului sunt
esentiale în evitarea unor accidente transfuzionale foarte grave.
De asemenea trebuie determinată şi compatibilitatea directă. Tehnica
Mcleod pune în contact eritrocitele donatorului cu serul primitorului, iar apoi
serul donatorului cu eritrocitele primitorului. Dacă nu se produce aglutinarea
hematiilor în nicio situaţie, atunci există compatibilitate. Practic prin acest test se
verifică compatibilitatea grupelor principale care au fost deja stabilite anterior.
Există situaţii în extrem de mare urgenţă când până la determinarea grupei
sanguine se poate administra sânge grupa 0, Rh -, după care se va administra
sânge izogrup, izo-Rh, verificat pentru compatibilitate directa.
Pregitirea
Pacientul trebuie informat asupra necesităţii transfuziei şi trebuie să îşi
dea consimţământul scris după ce îi sunt explicate toate incidentele, accidentele
şi complicaţiile care pot apare. Trebuie avut în vedere şi faptul că există religii
care interzic transfuziile de sânge. transfuzii. Deasemenea pacientul trebuie
informat că sângele este testat înainte de a fi administrat pentru virusurile
hepatitice B, C şi HIV.
Pacientul va sta în decubit dorsal, într-o poziţie comodă, şi va fi
supraveghet de personalul medical pe toată durata transfuziei. Sângele este
transportat de la centrul de transfuzie cu puţin timp înainte de gestul transfuzional
şi se verifică compatibilitatea dintre sângele donatorului şi primitorului prin
amestecarea unei picături din fiecare sânge, pentru a evita accidentele acute
transfuzionale cu hemoliză importanta. În FO se lipeşte o etichetă cu seria
flaconului de sânge transfuzat şi termenul de valabilitate.

104
Tehnica standard
Transfuzia sângelui şi derivaţilor de sânge presupune o nouă linie
venoasă, alta decât cele utilizate până atunci. Frecvenţa picăturilor (rata de
administrare) va fi reglată în conformitate cu indicaţiile medicului şi cu tipul de
produs care este transfuzat. Primii 50 ml se recomandă a fi perfuzaţi lent, circa
15 minute, adica aproximativ 50 pic./minut). Daca dupa acest interval nu se
descriu reacţii adverse, se creşte debitul la 60-80 pic./minut. Daca viteza de
curgere este prea lenta, aceasta se poate creşte prin adăugarea de 50 ml ser
fiziologic izoton în flaconul de transfuzie. În urgenţă la bolnavii cu hipovolemii
marcate, se poate administra prima unitate de sânge în doar 10 minute, iar
următoarele unităţi pot fi administrate în acelaşi ritm dacă sunt necesare salvării
vieţii bolnavului chiar cu riscul unor reacţii adverse. În cazul administrării rapide
sângele trebuie preîncalzit.
Asistenta va supraveghea pacientul pe toată durata transfuziei, va nota în
FO modul de desfăşurare al transfuziei , modul în care pacientul o suportă şi va
anunţa medicul despre orice modificare importantă aparută în starea pacientului
sau în calitatea produsului transfuzat. Deasemenea se va nota masa de produs
transfuzat marcată pe eticheta flaconului: sânge 500 ml, concentrat eritrocitar 300
ml, plasma proaspătă congelată 220 ml.
Modul de executare a transfuziei difera cu produsul transfuzat. Astfel că
sângele integral se transfuzează cu o viteza mică (circa o unitate în doua ore), cu
excepţia urgenţelor când rata de transfuzie va fi reglată la limita pe care pacientul
o suportă. Cantitatea de sânge administrată va fi în conformitate cu indicaţiile
medicului şi cu nevoile pacientului. În cazul opririi hemoragiei, concentratul
eritrocitar, administrat în aceleaşi condiţii ca şi sângele, va creşte cu 3%
hematocritul pentru fiecare unitate (300 ml) administrată.
Concentratele eritrocitare cu volum leucocitar redus, precum şi cele
plachetare, vor respecta aceleaşi condiţii de administrare ca şi sângele integral.
Plasma proaspată congelată se administrează în funcţie de nevoile
pacientului, fără restricţii de volum, cu un ritm de administrare de o unitate la 30
minute, aproximativ, 10 ml/minut.
Crioprecipitatul se administrează în funcţie de urgenţa hemoragică, de
necesarul de factor deficitar pentru controlul hemoragiei, cu o rată medie de 10
ml/minut sau după o formulă de administrare rapidă, conform căreia se poate
administra întreaga cantitate necesară în 30 minute.
Derivaţii de plasmă nu necesită o determinare directă a compatibilităţii,
se administrează cât mai rapid şi cât este nevoie fiind necesar o supraveghere
atentă a pacientului pe toată durata administrării.

105
Este foarte important ca personalul care administrează produse de sânge
să verifice: numele pacientului, numărul FO, numărul donatorului, grupele
sanguine principale (ale donatorului şi pacientului), data expirarii, valabilitate
produsului, conţinutul flaconului primite care să corespundă celui comandat,
instrucţiunile speciale de administrare precum şi integritatea ambalajului.
Variante de tehnică
Există actualmente două categorii de substituenţi sanguini,
perfluorocarburile (PFBOC) si transportorul de oxigen pe baza de hemoglobina
(HBOC). I se mai spune şi sânge artificial care are rolul de a transporta oxigenul
si dioxidul de carbon având o capacitate dublă de transport decât hemoglobina.
Nu are hematii, leucocite sau trombocite dar este util până când măduva ososă va
produce elemente figurate ale sângelui. Cel mai cunoscut preparat este Hemopure
care este produs din sângele de vită şi care a fost introdus în practica clinică în
Africa de Sud din 2001. Principalele avantaje pe lângă transportul oxigenului
sunt: poate fi sterilizat (sângele nu), eliminând bacteriile şi viruşii, poate fi
administrat tuturor pacienţilor, indiferent de grupa sanguină, poate fi păstrat fără
refrigerare peste un an fiind foarte util în urgenţă. Totuşi există o mortalitate mai
mare la pacienţii la care s-a administrat sânge artificial faţă de cei care au primit
sânge uman.
Autotransfuzia constă în utilizarea de sânge sânge recoltat direct de la
bolnav, în cazul unor intervenţii chirurgicale elective în care se preconizează
pierderi sanguine importante, care a donat sânge la interval de 5-7 zile, timp în
care a primit preparate de fier şi eritropoetină (valorile Hb nu trebuie să scadă
sub 11mg/dl). Avantajul este că sângele este perfect compatibil, fără riscuri de
accidentelor hemolitice transfuzionale. Există situaţii când se recoltează 1-2
unităţi din sângele bolnavului de pe masa de operaţii şi este înlocuit cu soluţii
cristaloide şi coloide şi tranfuzat la un interval de 4-6 ore.
În cazul intervenţiilor chirurgicale de mare amploare, dar fără timpi
septici (chirurgie hepatică, cardiovasculară, transplant de organe, politraumă)
există dispozitive care recuperează sângele pierdut intraoperator. Unul dintre
aceste aparate este CellSaver® care este un sistem de recuperare a sângelui
autolog. Elimină componentele nedorite fiind un instrument critic pentru a ajuta
la evitarea transfuziilor inutile alogenice.
Transfuzia se poate administra şi în alte locuri decât în circulaţia
sanguină: măduva osoasă a oaselor spongioase (stern, calcaneu). Dezavantajele
sunt că volumul transfuzabil este limitat şi tehnica este relativ dureroasă.
Îngrijiri
Se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului (puls, tensiune, frecvenţă
respiratorie) la 15 minute de la debutul transfuziei, odată cu creşterea frecvenţei
106
picăturilor şi la fiecare 30 minute după aceea, până la terminarea cantităţii de
transfuzat, precum şi la sfârşitul transfuziei, când asistenta va verifica şi va nota
în FO reacţiile la actul terapeutic, prezenţa diurezei şi a celorlalte funcţii, va
recolta eventualele probe cerute de medic, se spală cateterul de transfuzie prin
injectarea de ser fiziologic şi va returna la centrul de transfuzii. Ambalajele goale.
Incidente, accidente, complicaţii
Sunt numeroase şi depind de cantitatea de sânge transfuzat. Putem avea
incidente şi accidente legate de manevra cateterizării venoase (sunt descrise la
capitolul respectiv).
Reacţiile la transfuzie sunt reprezentate de orice reacţie adversă a
organismului la produşii de sânge. Un accident grav, iatrogen, este transfuzia de
sânge incompatibil de grup care se manifestă imediat după începerea transfuziei
cu: alterarea stării generale, febră, frison, hipotensiune, urticarie, hemoragii,
anurie, dureri lombare, icter tardiv. Reacţiile hemolitice acute sunt reacţii
imunologice care apar prin distrugerea hematiilor din sângele transfuzat de către
sistemul imun al primitorului. Aceştia pot fi naturali sau dobândiţi şi sunt
determinaţi prin testul Coombs. Reacţiile hemolitice sunt mai frecvente după
transfuzii anterioare masive sau prin sarcină (sistemul Rh). Severitatea reacţiei
hemolitice depinde de cantitatea de sânge transfuzat, putând apare în evoluţie
hemoragii generalizate, coagulare intravasculară diseminată, insuficienţă renală
acută, hipertensiune pulmonară, colaps cardio-vascular şi chiar decesul
pacientului.
Reacţia hemolitică tardivă conduce la apariţia unui icter inexplicabil sau
la o scădere nejustificată a hemoglobinei la 3 - 20 zile de la transfuzie şi de obicei
nu necesită vreo atitudine terapeutică. Manifestările clinice sunt de anemie
hemolitică autoimună, iar paraclinic pacientul prezintă reticulocitoză, creşterea
bilirubinei indirecte, iar testul Coombs direct este pozitiv.
Intervenţia terapeutică atât în reacţia hemolitică precoce, cât şi în cea
tardivă care necesită tratament, se face după următorul protocol:
o întreruperea transfuziei (pentru reacţiile hemolitice acute);
o substituţie volemică corespunzătoare;
o administrare de manitol (25g i.v.) sau de furosemid (40mg i.v.) pentru
menţinerea diurezei, la 75-100 ml/ora, alcalinizare urinii prin
administrare de bicarbonat de sodiu, iar uneori este necesară hemodializa;
o inventarierea riguroasă a intrărilor şi eliminărilor lichidiene, care nu
trebuie să conţină potasiu în cazul apariţiei oligoanuriei;
o terapia şocului hipovolemic;

107
o se monitorizeaza semnele vitale; uneori este necesara respiraţia asistată
mecanic; vasopresoarele se vor utiliza cu precauţie datorită
vasoconstricţiei;
o administrare de bronhodilatatoare, antihistaminice şi corticosteroizi.
Alte reacţii imunologice întâlnite sunt purpura post-transfuzională care se
manifestă prin trombocitopenie severă datorită apariţiei anticorpilor
antiplachetari. Poate apare şi o imunodepresie post-transfuzională pentru că
favorizează proliferarea tumorală şi infecţioasă, dar cu toate acestea transfuziile
de sânge au un rol benefic în chirurgia de transplant ameliorţnd toleranţa grefei.
Dintre reacţiile neimunologice, reacţia febrilă şi cea alergică sunt cele mai
frecvent întâlnite, având în funcţie de intensitate o severitate uşoară sau medie.
Febra apare ca răspuns imun fie la leucocitele transfuzate sau la plachete, fie la
proteinele plasmatice. Apare în primele 10 - 30 minute de la debutul transfuziei
sau tardiv la 60 - 90 minute, cu sau fără frison. Daca temperatura pacientului
creşte cu mai mult de 1 grad Celsius se opreşte transfuzia, iar reacţia este
controlată prin administarre de antiinflamatoare. Reactia alergică are ca etiologie
incompatibilităţile proteice plasmatice. Se manifestă prin urticarie, prurit, rash,
wheezing şi uneori cu febră şi/sau frison, mai rar înregistrându-se reacţii
anafilactice cu bronhospasm, dispnee sau edem pulmonar. Tratamentul constă în
oprirea transfuziei, administrarea de antihistaminice, sau preparate cortizonice şi
uneori adrenalină, 1%o 0,1 ml (diluată în ser fiziologic) subcutan sau i.v..
În cazul apariţiei acestor reacţii, asistenta de salon, care constată prima,
apariţia lor prin îndatoririle de monitorizare pe care le are, trebuie să urmeze un
protocol pentru a preveni agravarea simptomatologiei sau chiar moartea
pacientului. Va întrerupe transfuzia, va scoate flaconul şi perfuzorul, păstrând
calea venoasă cu perfuzie de ser fiziologic, concentrat 9%, va anunţa medicul şi
centrul de transfuzii de la care provine sangele şi va preleva pentru analize urina
din primul jet, precum şi sânge din flacon.
Prin transfuzii se pot transmite bolile infecţioase (sunt foarte rare astăzi
în condiţiile de recoltare, verificare şi stocare a sângelui: hepatita virală B, C, D,
E; infecţia cu virus citomegalic, infecţia cu virus Epstein-Barr, virusul
imunodeficienţei umane (HIV), sifilis, malaria, toxoplasmoza, boala Chagas sau
chiar contaminarea bacteriană cu apariţia şocului septic. Contaminarea bacteriană
a sângelui transfuzat poatea avea drept cauze: bacterii care provin de pe
tegumentele donatorului, în timpul puncţiei venoase (de obicei stafilococi), prin
bacteriemie care există la donator în momentul donării, prin manipulare incorectă
în timpul pregătirii componentelor sanguine, din cauza defectelor sau deteriorării
pungii în care este stocat, dezgheţarea plasmei proaspete congelate sau a
crioprecipitatului în baie de apă (adesea contaminată).
108
Alte reacţii precoce sunt supraîncărcarea circulatorie, sângerarea excesivă
(prin diluţie trombocitară), edeme pulmonare de origine imună (se manifestă cu
febră, frison, dispnee şi tuse neproductivă şi se tratează cu oxigen, vasopresoare,
antihistaminice şi corficoizi), reacţii de tip imun. Dacă nu se face o preîncălzire
suficientă a sângelui poate apare hipotermia. Hipocalcemia post-transfuzională
recunoaşte ca şi cauză intoxicaţia cu citrat de sodiu care determină acidoză,
tulburări de ritm cardiac, alungirea intervalului QT. Hiperpotasemia apare la
utilizarea sângelui stocat peste 35 de zile, la care distrugerile celulare elibereaza
o mare cantitate de potasiu. La pacienţii cu insuficienţă renală nu se transfuzează
sânge mai vechi de 5 zile.
Se mai descriu ca şi complicaţii tromboflebitele de cateter, în cazul
transfuziilor masive şi prelungite peste 8 ore, emboliile gazoase care se manifestă
clinic prin ameţeli, hipotensiune, tahicardie, sincopă şi convulsii. Terapia constă
în plasarea pacientului cu capul mai jos decat picioarele şi în decubit lateral stâng.
Nu în ultimul rând sunt descrise şi ruperea cateterelor de transfuzie cu
apariţia de accidente perforative vasculare, de aceea trebuie ca suprimarea
cateterului de transfuzie să fie facută cu atenţie.

109
13. INJECŢIILE
Definiţie
Reprezintă introducerea în organism, în diferite ţesuturi a unor soluţii
medicamentoase, transcutanat, cu ajutorul unei seringi.
Scop, principii
Traversarea barierei cutanate cu ajutorul unor ace cu lumen, permite
introducerea, prin lumenul acestora, a principiilor active, care vor fi resorbite în
sângele care vascularizează regiunea respectivă. Astfel în funcţie de gradul de
vascularizare al regiunii variază şi timpul de absorbţie a substanţei introduse. În
funcţie de timpul de absorbţie debitul sanguin, viteza de acţiune şi modul de
condiţionare a administrării medicamentului sunt mai multe tipuri de
administrare. Dacă se doreşte o acţiune rapidă, se poate injecta intravenos; dacă
este necesară o acţiune ţintită se poate injecta intraarterial, în artera ce
vascularizeaza teritoriul respectiv; dacă este nevoie de o acţiune de durata medie,
cu o viteza de absorbţie tisulară bună, se va prefera injecţia intramusculară;
pentru o absorbţie tisulară lentă şi constantă se va injecta în ţesutul hipodermic.
Alte modalităţi de administrare sunt intraosoasă, intracardiacă, intrapleurală,
intraperitoneală, intraarticulară, rahidiană. Alte căi de administrare sunt calea
enterală (medicamentul va fi absorbit de la nivelul tubului digestiv) cu
administrare peros sau sub formă de supozitoare transrectal, conjunctiva oculară,
mucoasa respiratorie (aerosoli), sau prin turnare în plagă. Calea de administrare
injectabilă are avantaje nete faţă de cea enterală pentru că evită tubul digestiv şi
modificările suferite de medicamente în interiorul acestuia (se pot administra
substanţe ce sunt distruse sau inactivate de sucurile digestive), doza de
medicament administrată nu variază în funcţie de condiţiile locale ale tranzitului
digestiv, în funcţie de calea de administrare se pot obţine viteze de absorbţie bine
controlate şi o absorbţie completă, este o manieră de tratament care nu necesită
conştienţa sau participarea bolnavului, ocoleşte circulaţia hepatică şi acţionează
în formă pură şi permite administrarea de medicamente ce nu se absorb din tubul
digestiv.
Indicaţii
Principalele indicaţii sunt: bolnavi inconştienţi, la care alte căi de
administrare sunt dificile; bolnavi cu intoleranţă digestivă, care prezintă vărsături
sau la care calea enterală este compromisă prin lipsa capacităţii de absorbţie;
bolnavi grav, la care este necesară o doză mare şi bine determinată de
medicamente; bolnavi care necesită o absorbţie rapidă a principiului activ al
medicamentului; introducere de substanţe în scop explorator, sau în scop
diagnostic prin prelevare de sânge, lichide patologice sau ţesut prin puncţie
biopsie.
Contraindicaţii
Sunt puţine, dar nu lipsite de importanţă: bolnavi hemofilici, bolnavi ce
primesc terapie anticoagulantă, tetanos la care orice stimulare dureroasa
agraveaza simptomatologia, în timpul inducţiei anesteziei generale când pot
genera accidente grave.
Materiale necesare
Pentru efectuarea unei injecţii este necesar substanţa de administrat,
materialul pentru administrarea ei (seringă, ac adaptat tipului de injecţie),
tampoane cu alcool pentru aseptizarea tegumentelor în zona de injectare, iar în
unele cazuri, mănuşi sterile şi garou.
Seringile şi acele care se folosesc astăzi sunt de unică folosinţă, produse
şi sterilizate industrial cu oxid de etilenă sau radiaţii gamma. Seringa este
alcătuită dintr-un corp şi un piston, are diferite capacităţi, marcate pe corpul
seringii (corpul este gradat în ml sau zecimi de ml). Cel mai utilizate seringi sunt
de tip Luer (cele mai preferate) sau Record. La capăt, seringa este prevazută cu
un ambou (secţiune conică la care se adaptează etanş acul – conicitate Luer 6%,
normală sau Luer-Lock filetată). Amboul poate fi centrat pe axul seringii sau
poate fi excentric. Capacitatea seringii variază cu scopul injecţiei:1, 2, 5, 10, 20
ml. În practică se mai utilizează şi seringile Guyon care au un volum de 100-200
ml şi sunt utilizate în ORL sau urologie. În interior se găseşte pistonul mobil dar
etanş, terminat în platou şi care are o garnitură de etanşeizare.
Acele de seringă sunt cilindri metalici (oţel inoxidabil) cu lumen, iar
vârful este tăiat oblic în bizou ("în pană") care este ascuţit în 3 planuri pentru a fi
cât mai puţin traumatizant pentru ţesuturile pe care le traversează, iar la celălalt
capăt prezintă un sistem de adaptare la amboul seringii (o piesă metalică sau din
plastic a cărei formă exterioară este în funcţie de producător, iar forma interioară
este mulajul negativ al amboului seringii la care se va adapta).
Acele au forme şi dimensiuni adaptate scopului în care sunt folosite:
o Injecţii intradermice – ac subţire de 10-25 mm lungime, bizou scurt;
o Injecţii subcutanate – ac subţire de 25-30 mm lungime, bizou lung;
o Injecţii intramusculare (i.m.)- ac mai gros de 50-80 mm, bizou mai lung;
o Injecţii intravenoase (i.v.) – ac de 30-40 mm cu bizou scurt.
Grosimea acului se exprimă în Gauge (G) şi pentru injecţiile i.m. şi i.v.
există un cod de culori în funcţie de grosime, practic cu cât cifra este mai mare
cu atât acul este mai subţire: roz – 18 G (1,2 mm), galben pal – 19 G (1,1 mm),
galben – 20 G (0,9 mm), verde – 21 G (0,8 mm), gri/negru – 22 G (0,7 mm),
albastru – 23 G (0,6 mm), portocaliu – 25 G (0,5 mm), bej – 26 G (0,45 mm)
Există seringi speciale cum ar fi seringile pentru tuberculină, seringile
pentru insulină cu gradaţii în unităţi internaţionale, seringile preumplute cu
111
vaccinuri, interferon, heparine cu greutate moleculară mică etc., dispozitive de
injectare tip stilou (”pen”).
Medicamentele de administrat pot fi sub formă de lichide hidrosolubile,
uleioase sau sub formă de pulberi de dizolvat. Cele hidrosolubile pot fi
administrate prin orice tip de injecţie, iar cele uleioase nu se administrează
intravenoas.
Tehnica injecţiilor
Noţiunile de anatomie sunt necesare înainte de executarea tehnicii. Este
necesar cunoaşterea modului de inserţie şi de suprapunere a celor trei muşchi
fesieri, dar mai ales, a traiectelor vasculare şi nervoase de la acest nivel pentru a
le putea evita şi menaja de eventuale leziuni. Din acest motiv, injecţiile fesiere se
fac în cadranul supero-extern al fesei. Când injecţia intramusculară vizeaza
coapsa (mai ales la nou nascut şi la copilul mic) este necesara aceeaşi bună
cunoaştere a traiectelor nervoase şi vasculare. Pentru injectiile intravenoase, mai
ales în cazul persoanele obeze, la care venele "superficiale" sunt îngropate în
grăsime, deci invizibile, este utilă o bună cunoaştere a traiectelor lor anatomice
şi a variantelor pentru o uşoară reperare şi puncţionare ca şi în cazul injecţiilor
arteriale (arterele au o structură elastica ce le face mai greu de puncţionat).
Câteodată injecţiile din venele profunde sau din vecinătatea altor structuri
anatomice necesită colaborarea unor persoane cu competenţă în acest domeniu.
Pregatirea pentru tehnică
Se referă la pregătirea bolnavului pentru injectie şi a materialului necesar.
Pregătirea bolnavului se face prin informarea acestuia şi despre necesitatea
executarii tehnicii, despre gradul de durere pe care o va resimţi, despre efectele
injecţiei şi se va obţine acordul acestuia pentru executare.
Este necesar totodată şi o pregătire locală prin igienizarea regiunii şi
punerea bolnavului într-o poziţie care sa favorizeze accesul şi să pună în repaus
grupele musculare ale regiunii anatomice respective. Pentru injecţiile i.v. este
necesar instalarea unui garou.
Pregătirea materialului pentru injecţie se face prin deschiderea fiolelor cu
ajutorul unei lame tăietoare şi a flacoanelor, prin descoperirea spaţiului de
puncţie şi aseptizarea lui. Se desfac din ambalajul lor seringile şi acele de unică
folosinţă şi se asamblează, apoi se aspiră în seringă conţinutul flacoanelor sau al
fiolelor (atenţie la cele care trebuie administrate în acelaşi timp şi care nu pot fi
amestecate în aceeaşi seringă). Acul de aspiratie este schimbat cu un altul, tot
steril şi de unică folosinţă adaptat tipului de injecţie preconizat.
Tehnica standard
Debutează cu aseptizarea pielii cu un tampon cu alcool. Se păstrează în
mână tamponul şi se descoperă acul seringii prin retragerea protecţiei de plastic
112
cu care este prevăzut. Se puncţionează pielea traversând cu acul toate structurile
anatomice ale regiunii până la locul de injectare, moment în care se aspiră uşor
în seringă pentru a verifica corectitudinea poziţiei acului: pentru injecţiile
intravasculare trebuie să vină sânge roşu aprins în cele arteriale, roşu închis în
cele cele venoase, iar pentru cele tisulare, extravasculare nu trebuie să vină sânge,
după care se injectează produsul cu o viteză de injectare conform farmacopeei.
După ce întreaga cantitate de produs a fost injectată, se extrage dintr-o singură
mişcare seringa cu acul şi se masează uşor locul de puncţie pentru a modifica
paralelismul planurilor, ceea ce va permite o buna etanşeizare a vasului
puncţionat şi oprirea eventualei sângerări (minime) la locul injecţiei. Seringa şi
acul vor fi colectate în recipiente speciale care se vor transporta în cutii speciale
la incineratoare. Flacoanele şi fiolele rămase vor fi depozitate şi distruse.
Variante tehnice
Injecţiile se pot executa intradermic, subcutanat, intramuscular,
intravenos sau intraarterial.
Injecţiile intradermice se execută prin introducerea numai a vârfului
acului în tegumentul superficial. Se utilizează seringi de capacitate mică (0,5 -2
ml), cu ac scurt (5-15 mm) şi foarte subţire (0,4-0,6 mm). Acul se va ţine cu vârful
orientat spre piele şi cu bizoul în sus astfel încat în momentul în care orificiul
acului dispare integral sub tegument (2-3 mm) să se injecteze preparatul
medicamentos care va determina apariţia unei deformări a tegumentului în zona
injecţiei, al carei aspect superficial este palid şi "in coajă de portocală". Se
injectează lent 0,1-0,2 ml. Se pot injecta pe această cale medicamente pentru
testare (testare alergologică), anestezii locale de suprafaţă sau produse biologice
pentru intradermoreacţii. Locul preferat al acestui tip de injecţii este faţa
anterioară a antebraţului, datorită accesibilităţii administrării şi citirii rezultatului
testelor, dar şi pentru facptul că pielea este lipsită de păr şi nu este supusă frecării.
Injecţia subcutanată se mai numesc şi injecţii hipodermice şi are
avantajul unei difuzări progresive a substanţei medicamentoase. Se utilizează
seringi de 2-5 ml, cu ace subţiri (0,6-0,7 mm), scurte (15-30 mm) şi cu bizou
lung. Iniţial se creează un pliu cutanat într-o zonă uşor de realizat: locuri depărtate
de vase mari, trunchiuri nervoase, zone în care proemină oasele – faţa externă a
braţului, faţa anterioară şi posterioară a antebraţului, zonele anterolaterale ale
abdomenului, faţa postero-externă a gambei. Se prinde pielea între police şi
indexul mâinii stângi şi se introduce acul subcutanat, în axul pliului dar fără a
traversa fascia muşchiului subjacent. Directia acului este paralelă cu tegumentul
şi tinde spre baza pliului. Pe această cale, se pot injecta substanţe care necesită o
resorbţie lentă şi nu se vor injecta pulberi care nu se dizolvă complet în pentru
că va duce la persistenta substanţei la locul de injectare, cu apariţia reacţiei de
113
corp străin, fibroză şi formare de noduli. Se pot injecta insulină, anticoagulante,
vaccinuri, sau anestezice. Nu se injectează adrenalină (produce necroză
cutanată), soluţii iodate sau de metale grele, soluţii hipertone, soluţii uleioase, ser
glucozat sau ser fiziologic (doar i.v.).
Injecţiile intramusculare se fac deobicei în regiunea fesieră, mai rar în
cvadriceps sau în deltoid. Sunt cel mai frecvent indicate, datorită facilităţii lor de
execuţie şi adresabilităţii tehnicii. Practic se poate administra pe această cale cea
mai mare parte dintre medicamentele injectabile. Se utilizează seringi de diferite
capacităţi cu ace lungi de 80 mm mai ales la persoanele obeze, subţiri de 0,7-0,9
mm şi cu bizoul lung. Se va face o împărţire a fesei în patru cadrane, prin trecerea
unei linii imaginare prin cei doi mari trohanteri (de o parte şi de alta) şi a altei
linii verticale, paralelă cu pliul interfesier, prin mijlocul fesei. Injecţia se va face
în cadranul supero-extern al fiecarei fese. Prin acest cadran nu trec vase şi nervi
importanţi ce ar putea fi lezaţi. Soluţiile injectate trebuie să fie hipotone sau
normotone raportat la mediul intern. Substanţele uleioase se administrează numai
intramuscular. Locurile injectate trebuie alternate pentru a limita formarea de
hematoame sau induraţii.
Injecţiile intravenoase sunt indicate pentru administrarea de substanţe a
căror distribuţie în circulaţie şi acţiunea lor trebuie să se instaleze rapid.
Reprezintă o cale directă de administrare a unor mari cantitati de solutii
perfuzabile, în marile dezechilibre hidroelectrolitice sau la bolnavii gravi ce
necesita un aport medicamentos masiv cu acţiune rapidă. Substanţele
medicamentoase sunt introduse direct în circulaţia sanguină utilizând în mod
uzual venele superficiale de la mână, antebraţ, plica cotului, braţ, gambe, venele
jugulare sau venele epicraniene. Se pot utiliza în situaţii mai rare venele
profunde: femurală, subclaviculară.
Se utilizează seringi de 5-10 ml cu amboul excentric, cu ace lungi de 25-
50 mm, subţiri de 0,6-0,7 mm cu bizou scurt şi ascuţit. Se pot utiliza şi ace mai
groase de 1,2 mm pentru recoltare de sânge.
Tehnica presupune aplicarea unui garou care împiedică întoarcerea
venoasă şi evidenţiază vena făcând-o palpabilă. Se înclină braţul pacientului în
jos, în abducţie şi în extensie. Pacientul trebuie să-şi strângă pumnul sau să-l
închidă şi să-l deschidă de câteva ori pentru reliefare venoasă şi se va tapota cu
două degete locul de puncţie, care va fi dezinfectat cu un tampon cu alcool. Se
întinde pielea pentru imobilizarea venei şi facilitarea penetrarii acului prin
cuprinderea extremelor în mâna stângă astfel încât policele să fie situat la 4-5 cm
sub locul puncţiei, exercitând mişcarea de tracţiune şi compresiune în jos asupra
ţesuturilor vecine. Se puncţionează vena cu acul la un unghi de 30 de grade cu
amboul în sus, vârful acului fiind aşezat exact în faţa venei de puncţionat şi
114
orientat în sensul curentului sanguin. După puncţionare se va aspira uşor pentru
a verifica prezenţa acului în lumen după care se vor recolta probe sanguine sau
se va injecta substanţa medicamentoasă. După terminarea soluţiei de injectat, se
va scoate acul şi se va comprima vena timp de câteva minute (2-3 minute) prin
intermediul unui tampon de vată cu alcool pentru a favoriza închiderea orificiului
de puncţie de la nivelul venei. Dacă puncţia venoasă nu este posibilă se va recurge
la denudarea şi cateterizarea venei pentru realizarea actului terapeutic.
Injecţia intraarterială are indicaţii rare: în scop explorator (angiografii)
se introduc substanţe radioopace; scop terapeutic cu injectare de substanţe
vasodilatatoare în arteriopatii, sau antibioterapii în infecţiile distale ale
membrelor, pentru anestezii intraarteriale care permit o anesteziere regională a
tuturor structurilor vascularizate de artera respectiva şi pentru administrări
chimioterapice. Se utilizează ace groase de 2 mm, lungi de 15-18 cm cu bizou
scurt. Locul de puncţie este artera femurală, radială, carotidă, aorta abdominală.
Tehnic se va repera artera prin pulsaţiile ei între index şi medius şi se va
puncţiona cu acul într-o poziţie perpendiculară pe suprafaţa tegumentului, apoi
orientat uşor oblic superior, aspirând uşor, iar sângele roşu-deschis pătrunde în
seringă. După injectare se scoate acul şi se aplica compresie locală cu un tampon
10-15 minute.
Pentru rahianestezie se utilizează ace subţiri cu mandren de 0,4 - 0,5 mm,
flexibile cu vârful conic, lungi de 12-15 cm şi cu bizou scurt. Constă în injectarea
de anestezic în canalul rahidian care va perimite efectuarea unei intervenţii
chirurgicale subombilicale, a zonei inghinale, urogenitală, rectal şi a membrului
inferior (ortopedie, chirurgie plastica, vasculara). Se mai numeşte şi bloc neuro-
axial utilizat frecvent în obstetrica ca tehnică anestezică sau ca modalitate de
suprimare a durerii în perioada naşterii.
Puncţia cavitară reprezintă o metodă chirurgicală de pătrundere într-o
cavitate sau un organ în scop explorator, evacuator sau terapeutic. Se folosesc
ace mai lungi şi groase cu bizou lung şi ascuţit.
Îngrijiri
Deobicei nu sunt necesare îngrijiri speciale în cazul injecţiilor. La cele
intradermice, trebuie să se verifice rezultatul intradermoreacţiei iar în cazul
apariţiei necrozelor cutanate, să se panseze steril. După efectuarea injecţiilor
subcutanate şi a celor intramusculare se indică aplicarea unui pansament steril pe
locul puncţiei. După injecţiile intravasculare se va face un masaj uşor compresiv
pe vasul puncţionat pentru a disocia planurile şi a favoriza închiderea rapidă a
orificiului de puncţie de la nivelul venei.

115
Incidente, accidente, complicaţii
În cazul injecţiilor intradermice, se pot produce necroze locale ca urmare
a reacţiei exagerate a ţesutului injectat la substanţa administrată. Reacţiile de tip
anafilactic sunt rare, dar se poate produce stimularea formării anticorpilor la
substanţa administrată ca test, iar la adminstrarea propriu-zisă să se declanşeze
şocul anafilactic. Tratamentul este acela al şocului.·
Injecţiile subcutanate pot leza terminaţii nervoase dermice cu apariţia
durerii, lezarea unui vas cu apariţia hematomului, pot duce la apariţia de noduli,
care se pot necroza sau infecta. În cazurile respective, se va trata complicaţia ca
una de sine statatoare.
În cazul injecţiilor intramusculare se pot injecta accidental substanţe
iritative în ţesutul subcutanat datorită alegerii unui ac inadecvat sau unei tehnici
greşite de administrare. Aceasta poate determina apariţia unui abces sau flegmon
fesier. Pot apare şi necroze locale aseptice, dureroase cu formare de noduli fesieri.
Se poate produce lezarea nervului sciatic cu apariţia durerii pe traiectul nervos
sau chiar apariţia paraliziei – ”mers stepat”. Se poate rupe acul datorită contracţiei
musculare fiind necesar extragerea lui chirurgical. Puncţionarea unui vas poate
duce la apariţia unui hematom local sau dacă se injectează soluţii uleioase chiar
la apariţia emboliei grăsoase.
Injecţiile intravasculare se pot însoţi de embolii sau de necroze vasculare
dacă se administrează substanţe iritante un timp mai îndelungat. Administrarea
intravenoasa a substanţelor iritante vascular se va face în vasele cu debit mare
(vene centrale). În timpul injecţiilor intravasculare acul poate traversa vasul ceea
ce necesită repoziţionarea acului în vas. Acest incident se poate transforma în
accident dacă prin ac se perfuzează soluţii iritante (soluţii de calciu) care pot da
necroze la locul de difuziune extravasculară. Nerespectarea vitezei de
administrare a soluţiilor intravenoase poate duce la apariţia fibrilaţiei ventriculare
(miofilin, etc.). Introducerea în circulaţie de substanţe insuficient purificate,
nesterile sau nedepirogenate pot da infecţii sau frisoane. Frisonul se rezolvă prin
injectarea lentă a unei jumătaţi de fiolă de Mialgin (petidina) diluat, oprirea
perfuziei şi schimbarea flaconului. Cauza frisoanelor poate fi şi perfuzarea unor
soluţii ce nu au fost preîncălzite. Lezarea peretelui vascular duce la apariţia
hematoamelor. Complicaţiile majore rămân embolia gazoasă şi embolia
grăsoasă.

116
14. CATETERISMUL VASCULAR
Definiţie
Constă în introducerea unui tub (cateter), din material plastic, în lumenul
vascular, pentru a se asigura un acces facil la acest nivel în scop explorator, de
diagnostic şi tratament.
Scop, principii
Scopul principal al cateterismului vascular în chirurgie, pe lângă cel
diagnostic &recoltare de probe sanguine), este cel terapeutic, prin cateter
introducându-se substanţe medicamentoase, în vederea tratării diverselor
afecţiuni. Poate fi utilizat şi în scop explorator (angiografii) dar şi pentru
efectuarea de manevre terapeutice radiologice: embolizări, chimioterapie
intraarterială hepatică, trombectomii etc.
Principiile cateterismului vascular se refer la efectuarea manevrelor în
condiţii de asepsie şi antisepsie şi la capacitatea cateterului de a satisface scopul
pentru care a fost instalat. De aceea, cateterul vascular trebuie sa aiba anumite
caracteristici:
o să fie construit din material plastic radioopac pentru a putea fi reperat în
integralitatea sa, sau eventualele fragmente rupte prin mobilizare
intempestivă;
o să fie suplu la temperatura corpului pentru a nu produce leziuni vasculare;
o materialul din care este construit sau condiţiile de sterilizare să nu-l facă
iritant pentru ţesuturi sau vase;
o atât interiorul (lumenul) cât şi exteriorul cateterului să nu favorizeze
agregarea plachetară şi să nu fie traumatizant pentru elementele figurate
sanguine;
o lungimea trebuie sa fie suficientă atât în interior (în funcţie de manevra
vasculară necesară), cât şi în exterior pentru a permite manipularea sa
facilă;
o calibrul sau va fi adaptat scopului pentru care este instalat (mai mare dacă
este un cateter explorator şi de intervenţie, mai redus daca este util doar
terapeutic);
o unele catetere sunt prevazute cu mai multe lumene.
Indicaţii
Cateterismul în scop terapeutic este indicat pentru susţinerea şi
reechilibrarea hidro-electrolitică a bolnavilor (în stare de şoc sau iminenţa
instalării acestuia), pentru nutriţia sau completarea nutriţiei unor pacienti (în stări
grave de denutriţie) pentru tratarea diferitelor urgenţe când este nevoie de o cale
rapidă de administrare a medicamentelor în vederea unei acţiuni imediate a
acestora, la pacienţii internaţi în serviciile de terapie intensivă, precum şi la cei
care urmează să suporte intervenţii chirurgicale mari. Cateterismul terapeutic se
face prin radiologie intervenţională: dilataţii cu sonde cu balonaş a diferitelor
traiecte vasculare şi îngustate, se realizează şunturi vasculare între circulaţia
sistemică şi cea portala, embolectomii, trombectomii, chimioterapie intraarterială
hepatică, chimioembolizare tumorală, embolizări terapeutice, etc.
Cateterismul vascular cu rol explorator oferă date despre vascularizaţia
arterială şi venoasă de la nivel cerebral, cervical, cardiac, torace, abdomen,
pelvis, membre pentru identificarea malformaţiilor vasculare, pentru localizarea
unor formaţiuni tumorale hipervascularizate sau avasculare, plăci aterosclerotice
cu îngustarea lumenului, reduceri de calibru în circulaţia sângelui, pentru
diagnosticul hipertensiunii portale, pentru planificarea tacticii şi tehnicii
operatorii, detectarea embolismului pulmonar etc.
Cateterismul vascular este de o importanţă fundamentală în activitatea de
monitorizare a bolnavilor, deoarece permite determinarea presiunilor venoase
centrale, intracavitare cardiace, pulmonare, a gazelor sanguine la diferite niveluri
circulatorii, a debitelor cardiace.
Contraindicaţii
Sunt aceleasi cu ale injecţiilor şi inciziilor. Cele mai multe sunt relative şi
pot fi evitate printr-o corectă pregatire a bolnavului.
Materiale necesare
Există două tipuri de cateterizare vasculară, chirurgicală sau prin puncţie
transcutană. În consecinţă, materialele necesare vor fi diferite în cele doua
situaţii.
Pentru cateterizarea chirurgicală utilizată preponderent pentru denudare
venoasă sunt folosite următoarele materiale: pentru anestezie locală (seringă, ac,
soluţie anestezică), pentru intervenţia propriu-zisă (bisturiu, pense hemostatice,
pensa anatomică, foarfece fin, sonda canelată, pensă port-ac, ace, material pentru
sutură şi ligaturi), material moale steril, manuşi sterile, pentru perfuzie (cateter,
perfuzor steril, soluţii perfuzabile).
Pentru cateterizarea prin puncţie transcutană materialul este ambalat într-
o trusă de unică folosinţă: seringă cu ac gros, fir ghid, cateter, suport din plastic
pentru fixarea la piele. Se mai utilizează o seringă cu ac fin pentru anestezie
locală, material moale steril, mănuşi, pensă port-ac şi material de sutură pentru
fixarea cateterului la piele.
În ultima perioadă sunt frecvent utilizate camerele de perfuzie
implantabile utilizate pentru chimioterapie (port-a-cath). Ele sunt alcătuite dintr-
un un mic rezervor din titan sau dintr-un polimer, care se montează subcutan în
regiunea subclaviculară într-un buzunăraş în ţesutul adipos şi la care se
conectează un cateter introdus într-una din venele mari: vena jugulară, vena
118
subclaviculară, mai rar vena femurală. Camera implantabilă are marele avantaj
de a putea fi folosită intensiv pentru orice tip de perfuzie, are debit mare, evită
deteriorarea patrimoniului venos şi prezintă un risc scăzut de infecţie.
Tehnica
Este important cunoaşterea anatomiei traiectelor vasculare pe care avem
intenţia de a le cateteriza. În spaţiul delto­pectoral, vena trece pe versantul
pectoral al acestuia, aproape de fundul şanţului (vena este inconstant prezentă).
Vena jugulară internă confluează cu vena subclaviculară exact în spatele
articulaţiei sterno-claviculare, iar traiectul jugularei interne în cadrul pachetului
vasculo-nervos al gâtului este uşor extern faţă de arteră şi posterior, tot pachetul
vascular fiind acoperit, pe întreaga sa lungime, de muşchiul
sternocleidomastoidian (SCM), iar ultima porţiune a venei se află în triunghiul
format de marginea superioară a articulaţiei sterno-claviculare şi de cele două
capete ale SCM. Vena femurala trece, prin inelul vascular inghinal, intern şi la
contactul arterei cu acelasi nume.
Pregatire
Presupune pe lângă pregătirea materialului şi o pregătire fizică şi psihică
a bolnavului.
Pregătirea psihică a bolnavului are rolul de a-l informa despre necesitatea
şi modul în care se va efectua intervenţia pe care urmează să o suporte despre
incidentele, accidentele şi complicaţiile pe care le presupune manevra. În final se
va obţine consimţământul informat al pacientului. De asemenea se va executa
testarea sensibilităţii la anestezic pentru a se evita o reacţie alergică.
Pregatirea materialului constă în deschiderea şi aranjarea materialelor
necesare, trusei de instrumentar şi a mesei de lucru.
Pregatirea fizică constă în aşezarea pacientului într-o poziţie comodă, cu
o bună expunere a regiunii asupra căreia se va executa manevra de cateterizare.
De obicei pacientul stă în decubit dorsal când se face cateterizarea venei
femurale, cu torsiunea capului spre partea opusă celei care urmează a fi
cateterizată. Pentru cateterismul subclavicular şi jugular se face o uşoară
hiperextensie a gâtului. Tot poziţia în decubit dorsal va fi folosită şi in cazul
cateterizării venelor braţului sau piciorului. Suprafaţa cutanata va fi dezinfectată,
acoperită şi izolată cu câmpuri sterile.
Pacientul trebuie investigat şi dacă are tulburări de coagulare, medicaţie
care poate influenţa sângerarea şi coagularea, diferite alergii, inclusiv la
substanţele iodate, pentru că după cateterism se pot injecta soluţii de contrast
pentru a obţine o venogramă sau o arteriogramă.
Tehnica standard
Cel mai frecvent se utilizează puncţia şi cateterizarea transcutană.
119
Pentru ca manevra să fie mai puţin dureroasă se poate face o mică
anestezie locală. Cu acul gros ataşat la seringa din trusă, se va face puncţia venei,
după tehnica descrisă la capitolul cu acelasi nume. Când acul seringii este în vas,
se aspiră uşor 5-6 ml de sânge, se verifică astfel prezenţa acului într-o venă de
mare calibru (sânge roşu-închis). Se detaşează seringa, păstrând acul imobil şi
se introduce firul ghid prin lumenul acului. Se scoate acul, lăsând doar firul ghid,
pe care se introduce cateterul prin retragerea firului ghid până ce trece de capătul
distal al cateterului. Din acest moment se introduc cateterul şi firul ghid în vas,
iar în momentul în care cateterul a·atins poziţia definitivă (a ajuns în vena cava
superioară sau inferioară) se retrage firul ghid şi se verifică, încă o dată, prezenţa
capătului cateterului într-o venă mare prin aspirarea în seringă. Se racordeaza
apoi perfuzia sau se spală cateterul cu ser heparinat sau ser fiziologic normoton
(dacă nu se foloseşte cateterul imediat) şi se închide. Dacă cateterul a fost montat
în scop explorator, se începe explorare propriu-zise.
Pentru cateterismul arterial se utilizează o sondă de cateterism, tub
radioopac de 2 mm, cu o lungime de aproximativ un metru. Cateterul se introduce
la baza membrului inferior prin artera femurală. Se face anestezie locală, se
introduce un ac gros în vas şi prin el se introduce cateterul în arteră, iar prin
mişcări blânde de rotaţie şi împingere sub control fluoroscopic dirijează vărful
sondei până la locul necesar examinării (cavitate cardiacă, aorta, artera coronară,
trunchi celiac, artera hepatică, artera renală, artera cerebrală, sau arterele
membrelor, etc.). La sfârşitul procedurii se scoate sonda, se face o compresie de
10 minute a locului de puncţie şi se pune un pansament compresiv care se menţine
câteva ore.
Variante tehnice
Se referă la denudarea venoasă şi la instalarea camerei de perfuzie
implantabile.
Denudarea venoasă se face cu anestezie locală pentru a avea un bun
confort operator. Se plasează un garou proximal pe membrul la care se face
denudarea, după care se practică o incizie perpendicular pe traiectul vasului, cu
grijă pentru a nu-l leza, după care se disecă pe o lungime de minim doi centimetri.
Se trec pe sub acesta două fire de nylon sau aţă subţire. Se desface garoul şi se
ligaturează firul distal, iar cel proximal fiind folosit, pentru moment, ca tractor,
pentru a-l pune uşor în tensiune. Se incizează transversal vasul pe o treime din
circumferinţă şi se introduce vârful sondei canelate în orificiul obţinut. Se
introduce cateterul, prin canalul sondei, în vas, pe o lungime de 15-20 cm, pentru
a ajunge într-un trunchi venos mare, după care se retrage sonda. Cateterul este
fixat prin ligatura firului proximal astfel încât să nu existe scurgeri sanguine pe
lânga el, dar totodată să nu fie ştrangulat de ligatură şi implicit nefuncţional sau
120
cu un risc crescut de ruptură. Cele două ligaturi, proximală şi distală, se vor
dispune la o distanţă de 0,5 mm de o parte şi de alta a inciziei vasculare. Se
verifică funcţionalitatea la debit mare a cateterului (aspirare rapidă în seringă,
reinjectare rapida), se închide plaga operatorie şi se fixează cateterul la piele. Se
pansează plaga şi se instalează perfuzia sau se spală cateterul cu ser heparinat sau
fiziologic normoton.
Instalarea camerei de perfuzie implantabile este utilă când este necesar o
cale de acces venoasă mare pentru perioade mai mari de timp şi permite accesul
nelimitat la o cale venoasa profundă. Suprafaţa siliconică puncţionabilă o face
utilizabilă pentru 2000 de puncţii. Securitatea maximă, confortul ridicat pentru
bolnav, absenţa riscului de rupere a cateterului, riscul infim de infectare,
posibilitatea de a lăsa în interior ser heparinat (împiedică coagularea sangelui în
port-a-cath), debitul excelent o face utilizabilă la pacienţii cu patrimoniu venos
redus sau deteriorat, pentru chimioterapii, pentru accidentaţii gravi care urmeaza
a fi perfuzaţi mult timp, precum şi pentru bolile cronice ce necesită terapii
intravenoase pe durate mari de timp.
Camera implantabilă se instalează în şanţul delto-pectoral unde se
practică o mică incizie paralel şi intern faţă de acesta, după anestezie locală. Se
disecă vena cefalică, care este localizată pe marginea pectoralului, se trec pe sub
aceasta două fire de reper, dintre care, cel distal, se ligatureaza. Cateterul port-a-
cath-ului avansează în vena subclaviculară, se face o mişcare anterioară sau
posterioară a umărului de aceeaşi parte care faciliteaza trecerea acestuia în vena
jugulară internă. Se aspiră 5 ml de sânge, dacă nu vine sânge se introduc 5 ml de
ser heparinat şi se aspiră. Se aruncă aspiratul şi se face control radiologic care va
arăta poziţionarea corectă a cateterului. Se umple capsula cu ser heparinat, după
ce se evacuează tot aerul din interior. Se practică o decolare a pielii de pe
structurile musculare în intern de incizie şi se introduce camera cu partea
punctionabilă anterior. Se taie cateterul la lungimea potrivită şi se asamblează la
cameră. Se fixează capsula la acest nivel, având grijă ca partea ei punctionabilă
să nu se afle în spatele viitoarei cicatrici. Se face hemostază şi se suturează pielea.
Pentru camerele care se implantează cu cateter în jugulara internă, se face
anestezie locală se descoperă prindenudare vena jugulară internă, se face un
buzunar subclavicular pentru cameră şi se practică un tunel între cele două incizii.
În buzunar se plasează camera, se ajustează lungimea cateterului care se fixează
la cameră, se extrage prin tunel şi se introduce în vena jugulară şi apoi ajunge în
vena cavă superioară şi se verifică permeabilitaea şi se introduc 5 ml de ser
heparinat. Camera se fixează la fascia prepectorală pentru a nu se răsuci, ea fiind
puncţionabilă doar anterior, posterior având o placă metalică care se continuă cu
sistemul metalic de racordare la cateter.
121
Îngrijiri
Trebuie prevenită coagularea sângelui în cateter precum şi infecţia.
Prevenirea coagulării se face prin asigurarea unui flux de perfuzie permanent prin
cateter, fie se introduce ser heparinat care oferă protecţie pentru coagularea
sângelui în cateter sau camera implantabilă pentru două săptamâni. Prevenirea
infecţiei se face prin manipularea cateterului şi a soluţiilor administrate în condiţii
de asepsie şi antisepsie riguroase. Perfuzorul se menţine cel mult 24 de ore pentru
că manipulările frecvente favorizează infectarea.
Incidente, accidente, complicaţii
Se pot produce la instalare, în timpul utilizării sau suprimării unui cateter.
La instalare se pot întalni dificultăţi la împingerea cateterului spre vena
cavă datorită spasmului venos sau dificultăţilor anatomice de poziţie a venei, care
poate fi schimbată prin repoziţionarea umărului de aceeaşi parte. Spasmul venos
poate necesita schimbarea locului de abord, de aceea se preferă vena jugulară
pentru instalare.
Este util să se instaleze catetere cu fir ghid evitându-se blocarea avansării
cateterului sau lezarea pereţilor venoşi. Perforaţia peretelui venos este destul de
rar întâlnită şi necesită intervenţie pentru hemostază.
Se poate face puncţie arterială care poate duce la apariţia unui hemotorax
(puncţia subclaviei) sau a unui hematom cervical. În aceste cazuri în zona
cervicală se face hemostază prin compresiune, iar pentru torace se urmăreşte
radiologic şi se intervine în funcţie de aspectele imagistice.
Mai frecvent se poate întâlni pneumotoraxul ce rezultă din puncţia
pleurală şi pulmonară în încercarea de a puncţiona vena subclaviculară. De
obicei pneumotoraxul nu este important şi se se resoarbe (necesită urmărire
radiologică). Pneumotoraxul simptomatic necesită drenaj pleural.
Alte complicaţii care pot surveni sunt: embolia gazoasa (pacientul este
aşezat în decubit lateral stâng, cu membrele inferioare mai sus decât capul);
hemomediastinul si chilotoraxul (prin perforarea unui vas sanguin sau prin
lezarea canalului toracic sau a marii vene limfatice drepte); aritmii cardiace (bloc
de ram drept, leziuni valvulare produse de pătrunderea cateterului în atriul şi/sau
ventriculul drept).
Cateterului intravenos se poate infecta. Factorii favorizanţi ai infecţiei
cateterului sunt durata lungă de timp, manipulările frecvente, nerespectarea
regulilor de asepsie la instalare sau în utilizare, introducerea în cateter a unor
substanţe iritante. Manifestările clinice sunt apariţia febrei şi frisonului precum
şi a semnelor de inflamaţie locală. Hemoculturile recoltate în plin frison pot
decela prezenţa bacterilor sau a fungilor multirezistenţi la antibiotice (infecţie
iatrogenă). Tratamentul constă în suprimarea rapidă a cateterului şi tratament cu
122
antibiotice sau antifungice conform antibiogramei. Dacă este necesar un alt
cateter, acesta se va instala într-o altă venă. Infecţia cateterului poate duce la o
tromboflebită superficială sau profundă, sau chiar la o endocardită bacteriană.
La suprimarea cateterului se poate rupe un fragment din el, care va trebui
extras sub control radiologic. Suprimarea fragmentului sau strângerea prea mare
a nodului de etanşare poate duce la smulgerea unui segment de venă odată cu
extragerea cateterului cu hemoragie uneori importantă care poate necesita
intervenţie de hemostază.

123
15. PUNCŢIILE
Definiţie
Puncţia este o manevră prin care se introduce un ac sau un trocar într-o
structură anatomică sau neoformată a organismului prin care se extrage lichidul
sau aerul conţinut, se extrage un fragment de ţesut, fie se introduc diferite
medicamente.
Scop, principii
Scopul puncţiilor este explorator, evacuator, terapeutic sau bioptic:
explorarea permite extragerea unei cantităţi de lichid pentru analiza acestuia
(examinare bacteriologică, biochimică, histopatologică); evacuarea permite
golirea parţială sau completă a unei cavităţi care nu are orificii naturale (aer,
lichid); puncţia-biopsie prelevează o cantitate mică de ţesut care va fi examinată
anatomopatologic.
Principiile puncţiei constau în realizarea în condiţii de asepsie şi
antisepsie, să îndeplinească scopul, traiectul de puncţie să fie cel mai scurt şi să
nu fie realizat printr-o leziune infecţioasă cu risc de contaminare a traiectului.
Indicaţii
Se indica puncţia pentru introducerea unui cateter (puncţie Seldinger,
drenajul unui pseudochist de pancreas, etc.), pentru evacuarea aerului/lichidului
dintr-o cavitate (pneumotorax/pleurezie), introducere de gaz (CO2) într-o
cavitate anatomică (crearea pneumoperitoneului în chirurgia laparoscopică) etc.
Principalele tipuri de puncţii cu largă aplicabilitate clinică sunt:
toracocenteza (puncţia toracică), puncţia peritoneală, puncţia rahidiană,
pericardică, puncţia vezicii urinare, puncţia diferitelor colecţii superficiale şi
profunde, puncţia-biopsie.
Contraindicaţii
Sunt aceleaşi cu ale injecţiilor:
o diateze hemoragice;
o trombocitopenii;
o aritmii cardiace;
o la bolnavii aflaţi sub terapie cronică cu anticoagulante cumarinice;
o la bolnavii cu patologii neurologice şi la care stimularea dureroasă
agravează brutal simptomatologia;
o pacient necompliant sau care refuză puncţia;
o alergie la anestezice.
Materiale necesare
Pentru această manevră sunt necesare materiale pentru asepsie locală,
pentru anestezie locală şi pentru puncţie.
Pentru aseptizarea tegumentelor cele mai utilizate soluţii sunt iodura de
povidon şi alcoolul. Medicul va utiliza mănuşi sterile, mască şi bonetă, precum
şi material steril de unică folosinţă (câmpuri care delimitează locul de puncţie).
Pentru anestezie se foloseşte o seringă cu ac subţire, prin care se
injectează o doza mică de anestezic subcutanat şi un ac mai gros pentru
profunzime. Ca anestezic se poate utiliza xilina, lidocaina, marcaina etc.
Materialul de puncţie este format din trocar sau ac de puncţie, ale căror
dimensiuni vor fi adaptate tipului de puncţie. Este necesar şi o seringă pentru
aspirarea materialului de puncţie a cărui capacitate va fi adaptată necesitaţilor
gestului. Se mai adaugă material moale steril şi racorduri tubulatură de conectare
şi recipienţi. Când se execută o puncţie terapeutică, este necesar să se adauge şi
substanţa de administrat.
Tehnici
Noţiuni de anatomie
Sunt necesare pentru cunoaşterea regiunii ce urmează a fi puncţionată
pentru a evita eventuale vase de sânge sau nervi ale căror traiecte traversează
regiunea. Pentru toracocenteză, acul de puncţie se introduce la rasul marginii
superioare a coastei inferioare pentru a evita pachetul subcostal vascular şi nervos
intercostal. La puncţia lombară se pătrunde în spaţiul intervertebral şi pentru a nu
leza formaţiunile nervoase intracanalare, sub veertebra L2. Puncţia abdominală
se face la jumatatea distanţei între spina iliacă anterosuperioară stângă şi ombilic.
Puncţiile articulare trebuie facute la nivelul interliniului articular în zone ce nu
conţin vase sau nervi.
Pregătire
Materialul se va pregati ca pentru injecţii. Pregătirea bolnavului
presupune informarea bolnavului asupra necesităţii puncţiei, incidente, accidente
şi complicaţii care pot apare periprocedural, iar la final se va cere consimţământul
scris al acestuia pentru executarea manevrei. Înainte de efectuarea manevrei se
vor administra sedative şi vagolitice. Bolnavul va fi pus în poziţia adecvată pentru
efectuarea puncţiei.
Tehnica standard
Medicul care face puncţia îşi pune mănuşile sterile, ajutorul va dezinfecta
regiunea de puncţie. Zona de puncţie va fi reperată clinic sau imagistic. Se va
face anestezie locală superficială şi în profunzime la planurile subjacente. Se
orientează acul de puncţie perpendicular pe pielea regiunii şi este împins
progresiv până când controlul clinic sau imagistic confirmă poziţia sa corectă. Se
va aspira în seringă sau se va goli cu ajutorul unui sistem de aspirare colecţia iar
în puncţia terapeutică, se va injecta produsul medicamentos, după care acul va fi

125
retras iar locul de puncţie va fi uşor masat cu un tampon şi acoperit cu o compresă
sterilă.
Produsul biologic va fi depozitat într-un recipient steril şi va fi trimis la
laborator pentru analiză biologică sau microscopică.
Variante tehnice
Puncţia toracică (toracocenteza)
Poziţia bolnavului este aşezat pe un scaun, cu faţa orientată către spătarul
scaunului şi aplecat înainte. În această poziţie se măresc distanţele intercostale,
fiind mai uşor de reperat spaţiile dintre acestea. O altă poziţie este cea
semişezândă cu patul mult ridicat, mai ales când bolnavul este dificil de
mobilizat.
Se dezinfectează regiunea cutanată în care se preconizează puncţia
pleurală şi se reperează spaţiul intercostal dorit în funcţie de patologie: colecţii
libere pleurale - spaţiul VIII intercostal pe linia axilară posterioară; colecţii
închistate - puncţie în mijlocul matităţii; pneumotorax - spaţiul II intercostal pe
linia medioclaviculară; hemopneumotorax – puncţie şi pleurostomie în spaţiul VI
intercostal pe linia axilară medie sau posterioară. Trebuie evitată regiunea
cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (risc de puncţionare
a ficatului şi splinei cu leziuni iatrogene ce pot impune chiar intervenţii
chirurgicale de hemostază).
Colecţia care trebuie puncţionată trebuie mai întâi reperată radiologic sau
ecografic. Se face anestezie locală cu xilină 1%, plan cu plan până la pleură. Se
introduce trocarul de puncţie perpendicular pe peretele toracic la marginea
superioară a coastei inferioare, progresiv, aspirând cu seringa, până ce se
depăşeste pleura (rezistenţă uşor crescută), moment în care produsul patologic
este aspirat, iar trocarul sau acul de puncţie avansează uşor. Se prelevează
(examen citologic, bacteriologic, biochimic) şi se evacuează produsul biologic
din cavitatea pleurală. Nu se evacuează mai mult de 1000-1200 ml pe şedinţă şi
se întrerupe dacă apare durerea pleuritică, tusea, vertij, palpitaţii.
Dacă la aspirare nu vine lichid înseamnă că puncţia este albă din cauza
faptului că fie suntem cu acul în afara colecţiei, fie este o zonă de pahipleurită.
Dacă vine aer la aspirare, atunci suntem cu acul în pulmon sau a fost puncţionat
un pneumotorax.
După evacuarea cantităţii de lichid pleural prevăzute, se retrage acul de
puncţie, se masează zona pentru a se modifica paralelismul planurilor şi se aplică
un pansament steril. Dacă se doreşte drenajul pleural, se retrage trocarul, iar tubul
de dren se racordează la un recipient colector special, drenaj tip Béclère, cu
capătul distal al tubului de dren introdus în dispozitivul de colectare sub un nivel
de lichid, pentru a evita apariţia pneumotoraxului.
126
Incidente, accidente, complicaţii
Ca incidente sunt descrise: puncţia albă, înţeparea coastei, leziuni ale
pachetului vasculonervos intercostal, accese de tuse prin iritare pleurală.
Accidentele sunt diverse şi impun oprirea manevrei şi luarea de măsuri speciale
de reanimare şi susţinere a funcţiilor vitale: edemul pulmonar acut datorită
evacuării prea rapide sa a unei cantităţi mari de licid şi se manifestă cu dispnee,
cianoză, tuse cu expectoraţie spumoasă rozată, raluri subcrepitante; şocul pleural
care poate duce la sincopă; pneumotoraxul se poate produce prin perforarea
pulmonară şi necesită evacuare cu sau fără drenaj pleural; infecţia cavităţii
drenate cu germeni de spital multidrogrezistenţi (acinetobacter, citrobacter,
pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumonie, staphilococus aureus
meticilinorezistent); perforaţii hepatice şi splenice (uneori necesită splenectomie
în uregnţă pentru hemostază).
Puncţia pericardică
Are rol atât diagnostic cât şi terapeutic: tamponada cardiacă, pericadite
exsudative, pericardite purulente. Se face analgezie înainte de puncţie cu
analgezice (uneori este necesar administrarea de morfină sau derivaţi). Pacientul
este aşezat în poziţie semişezândă pe un plan înclinat la 45°. Se va puncţiona în
zona maximă de acumulare lichidiană sub control radiologic sau ecografic.
Puncţia trebuie să evite artera mamară internă care are un traiect parasternal,
anterior de fascia endotoracică, la 1 cm lateral de stern. Se face după: tehnica
Dieulafoy (în spaţiul V intercostal, la 6 cm de marginea stângă a sternului);
tehnica Marfan (la vârful apendicelui xifoid); tehnica Rendu (în spaţiul VI
intercostal, la 8 cm de marginea stângă a sternului); tehnica Roth (în spaţiul V
sau VI intercostal, razant cu marginea dreaptă a sternului); tehnica Delorme (în
spaţiul VI intercostal, razant cu marginea stângă a sternului); tehnica Huchard (în
spaţiul VII intercostal, la 9 cm de marginea stângă a sternului).
După o pregătire cutanată, se introduce acul de puncţie orientat
perpendicular pe piele şi se reorientează în direcţia pericardului, progresând lent
şi aspirând uşor. Se aspiră cantitatea necesară pentru decompresie în tamponadă,
pericardite sau pentru analize în puncţia diagnostică, se retrage acul şi se masează
zona, după care se acoperă cu un mic pansament steril.
Incidente, accidente, complicaţii
Poate apare o uşoară sângerare a pericardului, fenomene cardiace datorită
decompresiei inimii şi care se trateaza prin medicaţie de susţinere a funcţiei
acesteia, leziuni ale vaselor toracice interne care pot impune intervenţii
chirurgicale de hemostază, leziuni pulmonare, vase mari, vase coronare sau
înţeparea cordului care poate duce la sincopă cardiacă şi chiar la exitus.

127
Puncţia cardiacă
Se foloseşte doar în scop terapeutic în resuscitarea stopului cardiac.
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal şi se pătrunde cu acul în spaţiul IV
intercostal stâng, perpendicular pe torace, până în ventriculul stâng (6 cm
profunzime) şi se injectează intracavitar o fiolă de adrenalină 1‰. La nevoie
puncţia se poate repeta.
Puncţia abdominală (paracenteza)
Constă în puncţia cavităţii peritoneale în scop diagnostic, explorator sau
evacuator al cavităţii peritoneale: hemoperitoneu, coleperitoneu, ascită etc. Se
face cu bolnavul aşezat în decubit dorsal. Se alege locul de puncţie, se poate face
anestezie locală şi se introduce progresiv acul de puncţie aspirând în acelaşi timp.
Locul puncţiei este diferit în funcţie de scop: pentru puncţia exploratorie (când
explorările imagistice nu sunt concludente) se va face pe linia spino-ombilicală
de fiecare parte, la jumătatea distanţei, în afara marginii laterale a muşchiului
drept abdominal; pentru lavaj peritoneal, se va executa pe linia mediană
subombilicală, la 2 cm sub ombilic. Puncţia poate fi efectuată sub control
ecografic, CT sau IRM în zonă de maximă acumulare lichidiană. După
dezinfectarea regiunii şi mică anestezie locală, se introduce acul de puncţie
perpendicular pe piele, se pătrunde în planurile subjacente şi se aspiră uşor în
seringă în momentul când se simte ca acul a învins cea de-a doua rezistenţă
succesivă la avansare (prima este aponevroza, iar a doua este fascia transversalis).
Puncţia se poate face cu un trocar sau cu un ac Veress care are un arc metalic,
care imediat după trecerea de peritoneu, declanşează un sistem de protecţie a
vârfului, evitând leziunile viscerale. Lichidul recoltat va fi examinat
bacteriologic, biochimic şi citologic. Dacă se extrage sânge, lichid purulent, bilă
sau conţinut fecaloid se impune laparotomia în urgenţă pentru rezolvarea cauzei.
Se racordează acul de puncţie la un perfuzor, iar lichidul din cavitatea peritoneală
va fi colectat într-un recipient colector (steril). Este important ca în cazul unor
ascite masive, să nu se evacueze mai mult de 4-5 litri la o singură şedinţă, datorită
deteriorarii precarului echilibru presional care conduce la deshidratarea masivă a
bolnavului şi chiar la deces.
Pentru lavaj se montează la acul de puncţie a unui tub de perfuzor racordat
la un flacon de minim 500 ml de ser fiziologic. Acest flacon este ridicat pe un
stativ la minim 1 m deasupra nivelului patului şi lasă să se scurgă lichidul în
peritoneu. Înainte ca flaconul să se fi golit complet, se coboară sub nivelul patului
(pe podea) şi se aşteaptă ca lichidul de spălătură introdus in peritoneu să revină.
Locul de puncţie se masează uşor şi se acoperă cu un pansament steril.

128
Incidente, accidente, complicaţii
Putem întâlni puncţia albă prin obstruarea acului sau nepătrunderea în
cavitatea peritoneală. Oprirea scurgerii lichidului prin astupare cu un franjure
epiploic, ansă de intestin subţire sau false membrane. Pacientul poate suferi o
sincopă datorită iritaţiei peritoneale sau decomprimării bruşte a abdomenului care
duce la colaps vascular (edem pulmonar acut). Pot apare de asemenea hemoragii
parietale (leziuni ale vaselor epigastrice), intraperitoneale sau hemoragii
digestive. Medicul care face puncţia trebuie să ia în calcul aceste posibilităţi şi să
ia măsurile necesare. În caz de colaps după evacuarea unei mari cantităţi de
ascită, se va trece la măsuri de susţinere hidroelectrolitică şi a funcţiei renale
deoarece apare o insuficienţă de tip prerenal. Există posibilitatea de puncţionare
a organelor cavitare (tub digestiv, vezică urinară). Mai rar poate rămâne o fistulă
ascitică parietală la nivelul traiectului locului de puncţie.
Puncţia fundului de sac Douglas
Se utilizează în scop diagnostic sau pentru drenajul unor colecţii purulente
(abcese) pelvine: peritonite localizate, sarcină extrauterină ruptă, chist de ovar
rupt, hidrosalpinx, piosalpinx. Tehnica presupune un abord transvaginal la
femeie şi transrectal la bărbat. La femeie se realizează pe masa ginecologică. Se
realizează toaleta vaginală cu antiseptice, se expune fundul de sac vaginal
posterior (culisând anterior colul cu o valvă sau cu o pensă specială de manevrare
a colului uterin) după care se introduce acul transvaginal în fundul de sac şi se
extrage lichidul. După evacuarea colecţiei se extrage acul brusc şi se tamponează
locul de puncţie. La bărbat, se face mai întâi clismă evacuatorie, pacientul se
aşează în poziţia de litotomie joasă, se introduce anuscopul şi se introduce acul
oblic în sus spre zona de maximă fluctuenţă care bombează în rect şi se extrag
produsele patologice, după care se extrage acul şi se masează zona de puncţie.
Incidente, accidente, complicaţii
Se descriu: puncţia albă prin obstruarea acului (franjure epiploic, ansă de
intestin subţire, colon sigmoid, anexă) sau nu se ajunge în cavitatea peritoneală;
puncţionarea viscerelor; hemoragii intraperitoneale, hemoragii digestive.
Puncţia suprapubiană (puncţia vezicii urinare)
Este indicat în două situaţii: pentru evacuarea unui glob vezical în
retenţiile acute de urină şi obstacol uretral impenetrabil (nu este posibil
cateterismul uretro-vezical); pentru recoltarea de urină în condiţii de maximă
asepsie în vederea uroculturii.
Poziţia bolnavului este în decubit dorsal, se rade (epilează) locul de
puncţie, se aseptizează tegumentele, se practică o mică anestezie locală. Acul de
puncţie (trocarul) va traversa pielea perpendicular şi va continua să avanseze
până când în seringa ataşată se aspiră urină.
129
Dacă puncţia are rol de prelevare a urinei se extrage cantitatea necesară,
se retrage acul şi se pansează compresiv zona, după un masaj uşor. Dacă scopul
este evacuator se va lăsa urina să curgă lent, întrerupându-se periodic pentru a
evita accidentele hemoragice prin decompresiune bruscă a vezicii (hemoragie
”ex-vacuo”). După golire se poate spăla vezica cu o cantitate redusă de soluţie
antiseptică urinară.
Incidente, accidente, complicaţii
Puncţia poate fi albă prin înfundarea acului sau acesta nu a ajuns în
cavitatea vezicală. Cel mai frecvent poate apare hemoragia din peretele vezical
datorită golirii bruşte (uneori necesită administrare de hemostatice şi aplicarea
unei pungi cu gheaţă) şi infecţia urinară (se trateaza prin spalari succesive cu
solutii antiseptice urinare). Mai putem întâlni infecţia peretelui abdominal şi mai
rar leziuni de anse de intestin subţire.
Puncţia lombară
Se face în scop explorator (pentru stabilirea calităţilor biologice şi
presiunii LCR, injectarea substanţei de contrast pentru mielografie), cu scop
terapeutic (injectarea de antibiotice) sau în scop anestezic (rahianestezia). Poziţia
bolnavului poate fi în decubit lateral, ghemuit şi cu coloana vertebrală puternic
curbată anterior sau în şezut, cu palmele pe umerii opuşi şi cu coloana vertebrală
în flexie accentuată.
Puncţia se execută la nivelul unui spaţiu intervertebral sub nivelul
vertebrei a doua lombare (pentru a evita accidentele prin puncţie medulară). După
aseptizarea tegumentelor, se reperează apofiza spinoasă a celei de-a treia sau a
patra lombare şi ghidat de unghia policelui, se introduce acul cu mandren la rasul
spinoasei superioare, avansând până ce acul depăşeşte o rezistenţă mai mare
(dura mater) şi intră în gol. Se scoate mandrenul acului şi se lasă să se scurgă una
sau mai multe picături de lichid cefalo-rahidian. Se ataşează seringa la acul de
punctie şi se prelevează LCR (nu mai mult de 2 - 3 cmc) sau se injectează
antibioticul sau anestezicul, după care se scoate acul cu o mişcare rapidă şi se
masează locul de puncţie şi se acoperă cu un pansament steril. Puncţia poate fi
efectuată şi lateral cu 1,5-2 cm de linia interspinoasă mai ales la bolnavii vârstnici
şi cu modificări degenerative ale coloanei vertebrale.
Incidente, accidente, complicaţii
Puncţia albă (introducere defectuoasă a acului) şi imposibilitatea
puncţionării sunt frecvent întâlnite datorită modificărilor artrozice ale coloanei.
Durerea de la nivelul unui membru arată puncţionarea unei rădăcini nervoase.
Trebuie evitat scurgerea unei cantităţi importante de LCR pentru este
stimulatoare a secreţiei plexurilor coroide care va duce la apariţia unei
hiperpresiuni reactionale şi a unei cefalei dificil de suportat după puncţie. Pentru
130
tratament se va administra fie un preparat pe bază de cofeină, fie vitamine B1 şi
B6. Uneori, durerea cedează şi la preparate antimigrenă, alteori, este rebelă la
orice terapie şi poate dura până la două săptamani. Ca tratament se pot face şi
injecâii epidurale cu sânge autolog (metoda ”blood patch”). Acul de punctie nu
trebuie să fie mai gros pentru că gaura din dura mater se închide greu şi lasă să
se scurga LCR. Mai poate apare o sângerare în LCR, dar care se opreşte spontan.
lnfecţia este în majoritatea cazurilor, iatrogenă şi este dificil de tratat. Necesită
antibioterapie susţinută, cu antibiotice care traverseaza bariera hemato-
encefalică. Rar pot apare stări lipotimice (pacienţi anxioşi) şi chiar sincopă
(pacienţii cu tumori cerebrale, fracturi de bază de craniu).
Puncţia sternală
Este o puncţie diagnostică frecvent indicată în protocoalele explorării
hematologice. Poziţia pacientului este în decubit dorsal. Se va face după o
pregătire antalgică generală (Petidină, Morfină). Se depilează regiunea şi se
dezinfectează riguros, după care se ia un trocar special (trocar Malarme), cu
mandren, cu care se va puncţiona perpendicular pe stern. Se va introduce prin
placa anterioară a sternului prin mişcări de rotaţie alternative în axul trocarului,
după care apare senzaţia de spaţiu gol. Se scoate mandrenul, lăsând trocarul în
această poziţie şi se va instala în locul său o seringă în care se vor aspira 3 - 4
ml de măduvă hematogenă. Se retrage trocarul şi se pansează steril.
Incidente, accidente, complicaţii
Sunt rare si nu sunt semnificative. Singura complicatie gravă este infecţia
iatrogenă care necesită tratament antibiotic. Rar poate apare o fractură de stern
(manevră brutală, os patologic), care necesită doar terapie antalgică.
Puncţia-biopsie
Are un rol important în precizarea diagnosticului unei boli dar şi a terapiei
de urmat. Necesită totodată şi suport imagistic. Este utilă în diagnosticul
tumorilor (pulmonare, ficat, rinichi, splină, sân), ciroză şi hepatite cronice,
nefropatii, boala polichistică renală, limfadenopatii etc.
Puncţia se face după tehnica standard şi va străbate un traiect cât mai scurt
în funcţie de organ: pentru ficat intercostal între linia axilară anterioară şi mijlocie
sau subcostal dacă depăşeşte rebordul costal cu minim 6 cm, pentru pancreas
ecografic şi CT ghidat, pentru prostată transrectal, pentru rinichi în punctul
costomuscular drept la 10 cm lateral de apofiza spinoasă a vertebrei L1.
După prelevare, produsul biologic recoltat va fi trimis la histopatologie şi
investigat microscopic şi eventual imunhistochimic.

131
Incidente, accidente, complicaţii
Poate apare hemoragia la locul de punctie sau pe traiect, rar fiind necesar
o intervenţie chirurgicală de hemostază.O alta complicaţie poate fi diseminarea,
fie tumorală, fie infecţioasă pe traseul acului de puncţie.

132
16. INCIZIILE
Definiţie
Este o manevră chirurgicală prin care se secţionează ţesuturile cu ajutorul
bisturiului sau a altor instrumente tăietoare chirurgicale.
Scop, principii
Scopul manevrei este explorator sau terapeutic şi constă în pătrunderea în
profunzime pentru a trata diferite leziuni sau pentru a evacua diferite colecţii. Se
creează o cale căi de acces pentru chirurg (abord chirurgical) pentru a putea
pătrunde până la o colecţie patologică, pentru a putea evidenţia, diseca şi trata
diferite afecţiuni patologice viscerale, pentru a exciza sau pentru a explora.
Incizia trebuie adaptată la scop, lungimea, orientarea sau direcţia ei trebuie să
permită actul chirurgical în condiţii de maximă securitate pentru pacient, minim
de disecţie dar şi cu importanţă pentru cicatrizare. Pe de o parte, este bine de ştiut
că o incizie musculară (deci pe o structură bine vascularizată) are o tendinţă la
cicatrizare mai rapidă şi o tendinţă la eventraţie mai mică, în timp ce o incizie pe
structuri fibroase necesită timp de cicatrizare mai lung şi are risc de eventraţie
mai mare. Pe de altă parte, inervaţia de tip metameric a pereţilor abdominali
permite executarea inciziilor axiale numai pe linia mediană, oricare altă poziţie
favorizând denervarea unor structuri musculare şi apariţia de eventraţii. Tendinţa
actuală este că incizia să menajeze inervaţia parietală, de aceea incizia trebuie să
aibă în vedere direcţia liniilor de tracţiune.
Incizia trebuie să respecte câteva principii cu privire la execuţia şi
calităţile inciziei:
o cunoaşterea perfectă a anatomiei regiunii incizate;
o executarea inciziei în condiţii de asepsie şi antisepsie riguroase;
o anestezia corectă a regiunii incizate asigură confortul bolnavului dar şi al
echipei chirurgicale;
o trebuie să servească scopului pentru care este executată;
o interesează iniţial tegumentul şi ţesutul celular subcutanat;
o incizia cutanată se va face dintr-o singură tăietură, regulată şi liniară de
aceea necesită o bună orientare şi decizie asupra lungimii şi direcţiei
acesteia, care să nu necesite corecţii ulterioare pentru a se putea obţine
cicatrici suple şi estetice;
o în continuare se va face plan cu planpentru a evita riscul de leziuni majore;
o la nivelul planurilor profunde este bine ca structurile importante să fie
menajate şi nu secţionate, iar lungimea cea mai mare a inciziei să fie la
piele, aceasta scăzând la planurile subjacente pentru a permite o bună
închidere a plăgii;
o în intervenţiile chirurgicale practicate în urgenţă sunt preferate inciziile
mediane pentru a permite o bună explorare şi pentru a putea fi uşor
prelungite cranial sau caudal sau branşate lateral, după necesitate;
o inciziile pentru evacuarea unor colecţii se vor face decliv, vor avea o
lungime proporţională pentru a permite drenajul eficient al colecţiei,
trebuie să respecte liniile de forţă ale pielii şi să evite formaţiuni
anatomice importante şi suprafeţe funcţionale.
Indicaţii
Executarea unei incizii poate fi necesară în:
o crearea abordului chirurgical al unui organ abdominal sau toracic;
o deschiderea unei colecţii purulente;
o excizia unei porţiuni tegumentare sau rezecţia unei formaţiuni
superficiale;
o retuşul comisurii unei alte incizii executate greşit sau cu deficienţe de
cicatrizare;
o deschiderea unui viscer cavitar sau a unui vas de sânge în vederea unui
act chirurgical;
o scăderea tensiunii în afecţiuni retractile cutanate sau tendinoase;
o incizii de degajare pentru a permite apropierea marginilor plăgii în
rezecţii parietale întinse;
o deschiderea capsulei şi pătrunderea în profunzimea unui viscer
parenchimatos.
Contraindicaţii
Sunt relativ puţine, se suprapun pe cele ale unei intervenţii chirurgicale.
Trebuie luate măsuri de precauţie şi pregătire preoperatorie: la pacienţii
hemofilici; la la pacienţii cu terapie anticoagulantă cronică (trebuie oprită
medicaţia cu 3-4 zile preoperator); la pacienţii trataţi cu antiroidiene de sinteză
(se opresc cu minim 2 săptămâni preoperator); la pacienţii cu afecţiuni
neurologice la care durerea duce la exacerbarea simptomelor. Deasemenea
trebuie evitată incizia în timpul inducţiei anesteziei generale când pot conduce la
tulburări de ritm cardiac cu apariţia chiar a fibrilaţiei ventriculare.
Materiale necesare
Principalul instrument al inciziei este bisturiul, la acesta adăugându-se
diferite alte instrumente tăietoare: foarfeci, fierăstraie pentru amputaţie, alte
tipuri de cuţite folosite pentru amputare, bisturiu electric. Toate acestea trebuie
să fie bine ascuţite pentru că trana de secţiune să fie cât mai puţin traumatizată
(nu se folosesc instrumente care smulg sau strivesc ţesuturile).

134
Tehnica
Trebuie cunoscută anatomia regiunii incizate pentru a evita lezarea unor
structuri vitale subjacente inciziei. Deoarece asupra pielii se execută de cele mai
multe ori incizia, vom descrie la acest capitol anatomia topografică a peretelui
extern al corpului.
Pielea este învelişul de rezistenţă al corpului, elastic şi mobil, constituit
din trei structuri succesive: epidermul (nevascularizat, multistratificat) este aşezat
pe o membrană bazală care îl separă de derm (cel de-al doilea strat, subţire şi
vascularizat, asigură nutriţia epidermului). Stratul profund al pielii poate fi bine
reprezentat, fiind constituit din ţesut celulo-adipos care este slab vascularizat şi
se infectează uşor.
Fascia sau aponevroza superficială separă pielea de musculatura parietală
şi este formată din ţesut conjunctiv fibros (structură de rezistenţă, a cărei
continuitate trebuie refăcută la închiderea inciziei) slab vascularizat.
Stratul muscular se găseşte fie pe structuri osoase (ca la cuşca toracică),
fie reprezintă structura de rezistenţă parietală. Este bine vascularizat, cu o bună
tendinţa la cicatrizare (aproximativ 6 săptămâni). Este preferabil să fie disociate
fibrele sale decât să fie secţionate pentru a scădea riscul de eventraţii.
Aponevroza profundă este aşezată, de regulă, sub stratul muscular (ce
conţine sau nu structuri osoase), după care urmează seroasa parietala care trebuie
reperată şi inclusă în sutură la refacerea peretelui.
Pregătirea
Se referă la trei aspecte distincte: poziţia bolnavului (pentru a facilita
incizia, vederea în câmpul operator şi intervenţia), pregătirea câmpului operator
pentru incizie şi poziţionarea corectă a chirurgului faţă de bolnav şi masa de
operaţie.
Pacientul va fi aşezat pe masa de operaţii ca să se evidenţieze cât mai bine
zona pe care se va face incizia şi să se expună această zonă pentru a asigura cel
mai uşor acces la ea. Bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal fără a exista
compresiuni pe trunchiuri vasculare sau nervoase mari pentru că, în cazul în care
intervenţia se prelungeşte, există riscul de denervări sau escare postoperatorii.
Se va pregăti câmpului operator printr-o asepsie riguroasă cu betadină, va
fi delimitat cu câmpuri sterile şi dacă există în dotare se acoperă cu folie sterilă
autocolantă pentru a permite o incizie în condiţii de asepsie perfectă.
Poziţia chirurgului este ca regulă generală, la dreapta bolnavului cu un
ajutor în faţă şi unul în dreapta. Doar în cazul în care se intervine pe organele
pelvine, pe cord sau pe membrele stângi, se poziţionează la stânga acestuia.
Intervenţiile pe perineu se fac cu bolnavul în poziţie ginecologică sau de
litotomie joasă şi cu chirurgul aşezat între membrele sale inferioare.
135
Inciziile se pot practica fie în sălile de operaţii fie în sălile de pansamente
(mai rar) respectând toate principiile de asepsie şi antisepsie. Trebuie totodată să
se explice bolnavului necesitatea practicării acesteia şi rezultatele aşteptate şi să
se obţină acordul scris şi colaborarea lui la actul chirurgical. Incizia se va practica
sub anestezia corespunzătoare, care să permită bolnavului să suporte în condiţii
de confort intervenţia.
Tehnica standard
Înainte de a începe incizia propriu-zisă, se întinde pielea din regiunea de
început a inciziei între indexul şi policele de la mâna stângă şi se pune în tensiune
printr-o uşoară tracţiune în aceeaşi direcţie sau în direcţie opusă celei de înaintare
a bisturiului. Acest gest preliminar fiind făcut, se trece la incizarea tegumentului,
ţinând bisturiul "rece", la început (pentru debutul inciziei) într-o poziţie verticală
(90°), după care este culcat (cu capătul mânerului la un unghi de 30-45° orientat
în direcţia de incizare), incizia continuându-se, dintr-o singură mişcare cu o
presiune constantă, iar la finalul inciziei, se verticalizează din nou bisturiul pentru
a realiza aceeaşi profunzime pe toată lungimea ei. După aceasta, se poate
continua cu bisturiul electric realizează şi hemostază în acelaşi timp cu incizia,
sau tot cu bisturiul "rece" dar după care trebuie perfectată hemostaza. Indiferent
de maniera de a·continua incizia, se va încerca secţionarea fiecărui plan anatomic
printr-o singură trecere de bisturiu. Perfectarea hemostazei se va face, fie cu
bisturiul electric, fie prin pensare şi ligaturare.
Când incizia a ajuns la seroasa parietală se va practica un punct de
perforare a acesteia (cu foarfece, bisturiu electric sau rece) după ce seroasa este
detaşată de viscerele subjacente cu două pense. După realizarea acestei breşe se
trece un deget în cavitate şi se verifică prezenţa eventualelor aderenţe viscerale
la perete, care sunt secţionate, după care se continuă incizia seroasei până la
dimensiunile maxime.
Variante tehnice
Diferitele sedii ale inciziilor impun variate gesturi suplimentare sau de
adaptare la condiţiile locale.
Incizia abdominală se execută după tehnica standard, cu bolnavul în
decubit dorsal, pe linia mediană. Secţiunea musculară se va face cu bisturiul
electric. Ca variante se descriu inciziile pararectale, inciziile mediane branşate la
stânga sau dreapta în funcţie de abordul lezional dorit, incizii oblice, orizontale,
toate fiind predispuse la apariţia eventraţiilor, dar care se pot impune de
necesitate.
Mai există inciziile pentru trocarele de laparoscopie care sunt de 5 sau 10-
12 mm. Pentru primul trocar cel optic prin care se introduce laparoscopul, incizia
va fi supra, subombilical sau transombilical (trebuie făcută o bună aseptizare
136
tegumentară pentru a evita contaminarea cavităţii peritoneale), iar inciziile pentru
trocarele de lucru se vor face ţinând cont de conformaţia anatomică a pacientului
dar şi de tipul de intervenţie dorit.
Incizia toracică se face fie la nivelul unui spaţiu intercostal, fie la nivel
presternal. În spaţiul intercostal se va face o decolare a periostului coastei
inferioare, care este de preferat unei incizii a pachetului muscular intercostal.
Perforarea pleurei parietale se face cu un foarfece bont, după care incizarea
acesteia se face cu bisturiul electric, după care se prelungeşte incizia în interiorul
cutii toracice pentru a crea posibilitatea de deschidere şi mai mare a spaţiului
intercostal. La nivel presternal se face o incizie mediană ce acoperă o parte din
lungimea sternului sau integralitatea acesteia, după care se incizează periostul şi
se secţionează ligamentul fibros din furculiţa sternală. Se taie apoi sternul
longitudinal cu ajutorul unui fierăstrău mecanic, electric sau pneumatic, pe
lungimea preconizată pentru abord. Hemostaza la nivel osos se face cu dificultate
prin electrocoagulare. La deschiderea cavităţii se va avea grijă să nu se lezeze
pachetul vascular mediastinal superior, adesea la contact cu sternul.
Când inciziile se execută asupra viscerelor, se va respecta vascularizaţia
arterială şi venoasă a acestora, la viscerele cavitare fiind de preferat inciziile
longitudinale cu sutură transversală pentru a evita stenozarea lumenului. Se
reperează cu fire comisurile sau marginea antemezenterica.
Inciziile de degajare se fac paralel cu incizia de bază pentru a permite
scăderea tensiunii în perete şi apropierea marginilor plăgii care să asigure o sutură
fără tensiuni prea mari.
În afecţiunile retractile (de tendoane, muşchi) se vor face incizii care să
secţioneze cât mai mult din ţesutul fibros retractil, fără a scădea prea mult
rezistenta structurii secţionate şi fără a-i compromite funcţia.
Incidente, accidente, complicaţii
Se poate produce lipotimie determinată de durere în cazul unei
insuficiente anestezii.
Abaterile de la traiectoria corectă a inciziei se vor corecta prin revenirea
la aceasta, inconvenientul fiind lipsa de liniaritate a inciziei.
Secţionarea unor traiecte vasculare va fi urmată de pensarea şi ligatura
acestora pentru a realiza o bună hemostază; la secţiunile nervoase, dacă privesc
trunchiuri nervoase mari, continuitatea lor va fi refăcută prin sutură, dacă se
referă la mici terminaţii este bine să fie ligaturate, astfel evitându-se riscul ca ele
să se cicatrizeze prin apariţia unor nevroame dureroase.
Dacă se aplică o presiune exagerată asupra bisturiului se pot produce
leziuni ale organelor interne, acestea putând fi lezate şi datorită aderentelor

137
parietale. Se identifică şi se vor repara leziunile prin sutură în conformitate cu
gravitatea lor.
O complicaţie nedorită este infecţia plăgii, care este favorizată de numărul
mare de noduri hemostatice, suturile neetanşe la refacerea peretelui sau o
hemostază imperfectă care determină apariţia de mici hematoame ce se pot
suprainfecta.
Tulburările de motilitate şi/sau sensibilitate ale peretelui sunt legate de
secţiuni nervoase sau musculo-tendinoase nereparate şi necesită reintervenţii.
Sângerarea postoperatorie poate fi determinată de hemostaza imperfectă,
de căderea escarelor de la electrocoagulare, de deraparea nodurilor de hemostaza
sau de terapia anticoagulantă. În funcţie de gravitatea se pot impune măsuri
chirurgicale de hemostază.

138
17. SUTURA CHIRURGICALĂ
Definiţie
Reprezintă totalitatea metodelor de refacere anatomică a continuităţii
planurilor a două fragmente de organ sau a marginilor unei plăgi realizată prin
menţinerea în contact prin coasere, cu ajutorul unui ac şi al unuia sau mai multor
fire de sutură chirurgicală resorbabile sau nereseorbabile sau prin aplicarea cu
nişte dispozitive speciale a două sau mai multe şiruri de agrafe (sutura mecanică).
Scop, principii
Sutură chirurgicală are drept scop refacerea continuităţii anatomice a unei
structuri sau organ care a fost secţionat chirurgical sau rupt accidental, fie
punerea în continuitate a două structuri care aparţin aceluiaşi aparat sau aparate
sau sisteme diferite, atunci când necesităţile operaţiei o cer.
Pentru o cicatrizare corectă şi fără complicaţii determinate de tehnică, este
necesar să se respecte anumite principii de execuţie a suturii chirurgicale:
o trebuie respectate cu rigurozitate regulile de asepsie şi antisepsie a pielii,
a materialelor de sutură şi instrumentelor utilizate, gesturi îngrijite;
o cele două margini ale plăgii, care urmează să fie suturate, trebuie să fie
bine vascularizate şi regulate, suficient de viabile pentru a putea cicatriza;
o înainte de executarea suturii, trebuie să se facă o hemostază riguroasă a
celor două capete de suturat;
o sutura va începe cu planul cel mai profund şi va progresa din profunzime
spre suprafaţă;
o la suturarea ţesuturilor a căror rezistenţă este scăzută sau sunt puse în
tensiune, este recomandat să se facă o sutură în minim două planuri pentru
a scădea riscul de dehiscenţă;
o pentru suturarea viscerelor cavitare, este necesar ca planurile de sutură să
asigure o bună etanşeitate şi să nu reducă semnificativ lumenul organului
(sutură stenozantă);
o strângerea firelor în sutură sau a nodurilor trebuie să se facă dozat şi
progresiv, suficient pentru a menţine în contact plaga, fără ca acestea să
devină ischemiante şi a compromite vascularizaţia ţesuturilor (risc de
dehiscenţă a suturii);
În funcţie de momentul executări suturii faţă de acela al inciziei sau
rupturii, se clasifică în: sutură primară - plagă aseptică şi fără risc de infecţie;
sutură primară întârziată - există risc de infecţie, se trec fire de aşteptare, care se
vor înnoda dacă infecţia nu apare în primele 2-3 zile; sutură secundară - infecţia
locală este deja prezentă, iar sutura se va face după dispariţia infecţiei şi
granularea plăgii.
Indicaţii
Sutură este unul din gesturile frecvente ale chirurgului, de indicaţie foarte
variată:
o refacerea continuităţii unor structuri ce au fost incizate în prealabil sau au
suferit rupturi accidentale (piele, viscere, muşchi, vase, nervi, etc.);
o solidarizarea unor structuri mobile de unele fixe (rectopexie, uteropexie,
etc.);
o solidarizarea unor structuri mobile între ele (operaţia Child);
o fixarea unor proteze de fabricaţie industrială pe diferite organe sau în
locul lor
o fixarea unor grefoane (sintetice sau homogrefe} în poziţie funcţională;
fixarea bonturilor unor organe la piele sau la alte organe pentru a permite
supravieţuirea şi funcţionarea organismului, după intervenţii mutilante;
o fixarea unor drenuri la piele.
Contraindicaţii
Principalele contraindicaţii ale suturii chirurgicale sunt legate de prezenţa
infecţiei sau de lipsa vascularizaţiei în teritoriul suturat:
o plăgile infectate, înainte de vindecarea infecţiei; inciziile de evacuare a
colecţiilor purulente;
o traiectele fistuloase excizate, dacă în cursul intervenţiei a fost deschis
traiectul;
o plăgi vechi, contuze, cu potenţial infecţios crescut; nu se pun grefoane în
spaţii infectate;
o nu se recomandă suturi viscerale (mai ales pe viscere cavitare) în condiţii
de peritonită;
o nu se suturează structuri insuficient vascularizate.
Materiale necesare
Pentru executarea unei suturi chirurgicale corecte sunt necesare:
instrumente chirurgicale (portace), ace, fire pentru sutură, agrafe metalice tip
Michel, instrumente pentru tăierea firelor. Pentru sutura mecanică sunt necesare
dispozitive speciale, de obicei de unică folosinţă, sau cu cartuşe reîncărcabile care
aplică mai multe şiruri de agrafe, unele dintre ele având şi o lamă tăietoare care
va secţiona între agrafe după terminarea agrafării.
Acele de sutură se împart, în funcţie de posibilitatea de a fi resterilizate,
în ace de unică folosinţă şi resterilizabile (sunt ace traumatice, deoarece
introducerea aţei prin urechile acului face un pliu traumatizant ce se adăugă
grosimii acului, exercitând un efect de smulgere asupra ţesuturilor traversate), de
aceea sunt din ce în ce mai rar folosite.

140
După forma lor, acele se împart în drepte (lungimi diferite) şi curbe
(semicerc cu diferite diametre). De regulă, acele drepte se folosesc pentru sutura
unor structuri mobile (piele, viscere cavitare), cele curbe sunt utilizate pentru a
sutura structuri imobile. Alegerea formei şi dimensiunii acului ţine de tipul de
sutură dar şi de preferinţa chirurgului.
Acele se clasifică şi după forma lor de secţiune: cu secţiune triunghiulară
şi margini tăietoare şi cu secţiune ovalară sau rotundă. Cele cu secţiune
triunghiulară sunt utilizate pentru traversarea structurilor cu rezistenţă mare
(piele, aponevroze), pentru că posibilitatea de a tăia a marginilor facilitează
avansarea acului prin ţesuturi. Acele cu secţiuni ovalare sau rotunde sunt ace care
nu secţionează ţesuturile, de aceea sunt folosite pentru sutură structurilor fragile,
care se pot sfâşia, deoarece ele traversează aceste structuri prin dilatarea unui mic
orificiu (punctiform) practicat de vârful acului, dilataţie care revine la
dimensiunea iniţială prin elasticitatea ţesutului. Este cel mai puţin traumatic tip
de ac.
Important este faptul că acele de unică folosinţă sunt produse cu firul de
sutură gata instalat (capătul acestuia este introdus şi fixat într-un orificiu practicat
în partea opusă vârfului acului), fapt ce le face şi mai puţin traumatizante prin
lipsa pliului.
Firele de sutură trebuie să îndeplinească o serie de condiţii pentru a fi
utilizate în chirurgie: să fie rezistente la executarea nodurilor, să fie flexibile
pentru a putea fi manevrate, să fie de grosimi adaptate fiecărei utilizări, să fie
sterilizabile şi să poată fi conservate sterile şi să fie suportate de organism fără
apariţia reacţiilor de corp străin.
În funcţie de tipul de material din care sunt făcute, firele de sutură pot fi
resorbabile (sunt resorbite în ţesuturi într-un interval variabil de timp) sau
neresorbabile. Firele sunt confecţionate utilizând fie materiale sintetice (acid
poliglicolic – fir resorbabil; nylon, dacron, prolen – fir neresorbabil), fie din
materiale naturale (catgut, aponevroză, piele, tendoane – fir resorbabil; in,
bumbac, mătase – fir neresorbabil). Uneori, sunt folosite fire metalice (oţel,
bronz, argint) pentru suturi neresorbabile cu indicaţii speciale.
Catgutul este un fir de sutură resorbabil cu lungimea de 1-1,5 m obţinut
din colagen provenit din submucoasa intestinului de ovine si seroasa intestinului
de bovine. Se resoarbe în 7 zile, iar pentru firul tratat cu săruri de de crom,
resorbţia poate dura 14- 21 de zile. Din 2003 după apariţia cazurilor de encefalită
spongiformă bovină (boala vacii nebune), Directiva Comisiei Europene
2003/32/EC a impus noi reglementari în ceea ce priveşte dispozitivele medicale
pentru uz uman. Procedurile necesare pentru inactivarea prionilor asociaţi
encefalitei spongioase denaturează sutura din catgut ceea ce o face inutilizabilă
141
şi practic nu mai are astăzi aplicabilitate clinică. Foarte rar se utilizează
aponevroza şi pielea umană precum şi tendoanele de ren sau cangur.
Firele resorbabile sintetice au la bază acidul poliglicolic şi au ca denumiri
comerciale Dexon, Vicryl, PDO, etc. Ele dau o reacţie inflamatorie locală mult
mai redusă, sunt mai bine tolerate de organism şi după durata lor de resorbţie se
clasifică: fir resorbabil pe termen scurt (30-45 zile), mediu (50-70 zile) şi lung
(90-120 zile). Indicaţiile suturii cu fir resorbabil sunt: suturile profunde, suturi
ale mucoaselor, muşchilor, ţesut adipos, parenchim sau suturi în zone infectate.
Firele neresorbabile sunt utilizate pentru: suturi de mare rezistenţă
(aponevroză, tendoane, oase, piele); sutura seromusculoseroasă a viscerelor
cavitare; suturile vasculare, sutura unor structuri cu capacitate redusă de
resorbţie. Dezavantajul major este că infecţia supraadăugată determină apariţia
granulomului de fir (reacţie inflamatorie de respingere) şi de aceea nu se
utilizează în mediu septic.
Instrumentele de manevrare a acelor de sutură şi de secţionare a firelor
sunt: pensă port-ac (o pensă cu braţe mai mult sau mai puţin lungi în funcţie de
profunzimea suturii şi cu fălcile de prindere scurte, puternie, care să asigure o
bună fixare a acului şi să împiedice rotirea acestuia); pense anatomice şi
chirurgicale; foarfece. În chirurgia parietală în tehnicile clasice sau laparoscopice
(chirurgia herniilor, eventraţiilor, închidere orificii de trocar mai mari de 2 cm)
se mai utilizează acul Reverdin, un dispozitiv mecanic traumatizant pentru
ţesuturi, care fixează firul, trece prin structuri de rezistenţă (ligamentul lui
Cooper, musculoaponevrotic), se eliberează firul şi se retrage acul. Atât în
chirurgia prin abord clasic dar mai ales în chirurgia minim invazivă videoasistată
sunt utilizate din ce în ce mai mult instrumentele de sutură mecanică: pentru
sutura liniară (pensele TA – thoracic abdominal stapler) care realizează o sutură
liniară prin aplicarea a doua şiruri de agrafe, existând modele de unică utilizare
cu un singur cartuş, de unică folosinţă sau cu cartuse multiple („multifire”),
simple, articulate, reutilizabile, cu capse metalice sau resorbabile şi care se
folosesc pentru închiderea organelor cavitare (bont gastric sau intestinal), în
cadrul unei anastomoze prin triangulaţie, pentru închiderea tranşei de secţiune a
unui viscer, pentru ligatura vaselor pulmonare; pentru anastomoză intestinală
(GIA – gastro-intestinal anastomosis) care plasează două şiruri duble de agrafe şi
secţionează între ele fiind utilizate pentru anastomoze latero-laterale sau latero-
laterale „terminalizate” şi transecţia organelor cavitare; pentru sutura circulară
(EEA – end-to-end anastomosis) care plasează două rânduri circulare decalate de
agrafe aşezate concentric pentru crearea unei anastomoze între două organe
cavitare, utilizându-se în chirurgia digestivă pentru realizarea unei anastomoze
circulare între două organe cavitare (anastomoze termino-terminale, termino
142
laterale). Pentru piele se poate utiliza un stappler care aplică agrafe apropiind cele
două buze ale plăgii.
Tehnica suturii chirurgicale
Noţiunile de anatomie sunt aceleaşi care trebuie cunoscute pentru
executarea unei incizii corecte pentru că includerea unora dintre structuri
anatomice în sutură sau excluderea altora poate duce la compromiterea rezistenţei
suturii sau chiar a etanşeitaţii acesteia. De aceea este importantă succesiunea şi
suprapunerea planurilor anatomice şi traiectele vasculare şi nervoase importante
ale regiunii în care se face sutura.
Pregatire
Pregătirea preoperatorie constă în combaterea infecţiei la locul de sutură.
Aceasta se realizează printr-o bună aseptizare a tegumentelor, prin eliminarea
excesului de pilozitate cutanată, prin pregătirea viscerelor cavitare (golire,
curăţare) pentru a putea fi suturate fără risc septic.
Pregătirea intraoperatorie se face prin individualizarea straturilor şi
structurilor ce vor fi suturate şi diferenţierea lor de acelea ce nu vor fi incluse în
sutură, îndepărtarea ţesutului adipos din zona de sutură, evidenţierea
aponevrozelor şi reperarea lor, precum şi evitarea introducerii în suturi a
mucoaselor digestive şi a fibrelor musculare.
De asemenea, este necesară realizarea unei hemostaze perfecte la nivelul
plăgii ce va fi suturată, pentru că formarea hematoamelor la acest nivel permite
şi favorizează dehiscenţa suturii prin mecanismele descrise mai înainte.
Variante tehnice
Există mai multe maniere de a trece firul pentru realizarea unui punct de
sutură (sutură discontinuă sau cu fire separate) sau a unei suturi continuii
(”surjet”).
Sunt descrise mai multe tipuri de suturi cu puncte separate:
o Sutura clasică, discontinuă se obţine prin trecerea acului la 0,8-1 cm de
marginea plăgii încărcând planurile subjacente, de aşa maniera încât
ultimul să fie traversat la 1,2 cm de linia de incizie. Pe buza opusă a plăgii
acul va face acelaşi traiect, dar în sens invers. Nodul se va face deasupra
unuia dintre locurile de penetrare ale acului (locul de intrare sau de
ieşire). Pentru a facilita afrontarea buzelor plăgii, se va încarca pe ac (la
piele) o cantitate mai mare din grăsimea subcutanată, altfel se va produce
la suprafaţă o invaginare, iar în profunzime nu vor rămâne spaţii moarte.
o Sutura în U după Lexer se face trecând cu acul la aceeaşi distanţă de
marginea plăgii. Acul este trecut prin buza cealaltă ca la punctul clasic,
după care se face un retur al acului, înţepând încă o dată la circa 0,5 cm
de locul de ieşire al acului la 0,8-1 cm de marginea plăgii, astfel că acul
143
parcurge un traiect similar şi opus celui de la prima trecere, dar la 0,5 cm
distanţă de primul şi paralel cu acesta. La piele se înoada pe partea de la
prima înţepare şi rămân două fire paralele cu plaga, la 0,8-1 cm de aceasta,
de o parte şi de alta.
o Sutura Blair-Donati se execută cu o primă trecere a firului ca la sutura
clasică, iar revenirea firului la locul de pornire se face traversând numai
epidermul la 0,3 cm de marginea plăgii şi scoaterea acului la aceeaşi
distanţă pe partea opusă. Avantajul acestui tip de sutură este că asigură o
afrontare foarte bună a marginilor.
o Sutura în U după Allgower realizează un traiect unic cu acela din sutura
Blair-Donati, cu diferenţa că nu traversează peretele decât pe una dintre
marginile plăgii, pe buza opusă traiectului sau este strict subepidermic.
Punctele se trec alternativ, când de pe o buză a plăgii, când pe cealaltă.
Firul se înnoadă şi se secţionează după fiecare trecere prin ţesuturi.
Suturile continuii sau în ”surjet” se fac în mod obişnuit, trecându-se un
punct de sutură clasic, care începe surjetul, după care acesta se continuă prin
trecerea acului ca la punctele de sutură separate clasice, cu diferenţa că nu se mai
face nod după fiecare trecere a acului ci se ţine firul în tensiune, de aşa manieră
încât toată sutură este realizată cu acelaşi fir. Este important în timpul executării
unui surjet, direcţia de tracţiune asupra firului şi orientarea firului la trecerea prin
ţesut care poate determina asimetrii ale plăgii suturate. Mai există şi alte tipuri de
suturi continuii:
o surjetul întrerupt care se face ca şi cel clasic, diferenţa fiind că la scoaterea
acului prin buza cealaltă a plăgii, acesta se va trece prin bucla făcută de
fir. Această trecere va facilita păstrarea tensiunii în fir, are rol hemostatic
dar poate fi totodată şi ischemiant.
o surjetul Blair-Donati care realizează o trecere a acului ca la punctele
separate cu acelaşi nume, cu diferenţa că firul este trecut în maniera surjet
întrerupt.
o surjetul intradermic care este un tip particular de surjet, care dă o cicatrice
foarte estetică şi perfect afrontată, dar nu se adresează decât epidermei,
deci nu poate fi folosit dacă nu s-a făcut o bună eliminare a spaţiilor
moarte hipodermice. Acul se trece paralel cu pielea, la 0,5 mm sub
această, în derm, la fiecare trecere se încarcă pe ac circa 3 mm lungime
din derm şi maxim 2 mm profunzime (măsurat de la marginea plăgii în
adâncime, intradermic), astfel că, firul realizează un zig-zag între cele
două margini dermice ale plăgii, trecând de la o buză la alta.
Un tip particular de sutură cu puncte separate este aceea realizată prin
aplicarea de agrafe, sutură ce se poate obţine cu dispozitive mecanice la nivelul
144
tuturor organelor sau prin aplicare agrafă cu agrafă la nivel cutanat. Sutură
mecanică a viscerelor cavitare asigura etanşeizarea acestora prin dispunere
complementară a două rânduri de agrafe (în spaţiul dintre două agrafe din primul
rând se aplică pe al doilea rând o agrafă). Avantajul acestei suturi este rapidă
aplicare a punctelor, precizarea de făcut este că necesită o foarte bună afrontare
a marginilor la momentul aplicării punctului.
Toate aceste tipuri de şuturi se pot face într-un singur plan sau în planuri
successive în funcţie de necesităţile de etanşeitate ale suturii şi de calitatea
acesteia.
Sutura mecanică se utilizează în chirurgia esofagiană (by-passul
esofagian, rezecţia diverticulilor esofagieni, transecţia esofagiană, esofagoplastii,
eso-gastro-anastomozele); chirurgia gastrică (rezectii gastrice, piloroplastii,
gastrojejunostomii, anastomoze Billroth I si II, anastomoze în Y tip Roux sau în
omega), chirurgia obezităţii (sleeve gastrectomy, by-pass), chirurgia intestinului
subţire (ablaţia tumori, diverticuli, anastomoze entero-enterale), chirurgia
colorectală (anastomoze ileo-colice, colo-colice, colo-rectale, rezervoarele ileale
sau colonice). Avantajele sunt o cicatrizare rapidă, bună etanşeitate, reducerea
timpilor septici şi a timpului operator, facilitează intervenţiile minim invazive,
dar necesită o curbă de învăţare, implică costuri mărite dar compensate de
benficiile legate de scăderea zilelor de spitalizare şi îngrijirile medicale datorate
unei reduceri a morbidităţilor.
Îngrijiri
Sutura la piele se va pansa măcar iniţial zilnic, se va verifica supleţea ei,
lipsa de infiltrare inflamatorie (roşeaţa locală) şi faptul că nu elimina secreţii. În
cazul apariţiei acestora, se va deschide plaga cu o pensă pentru evacuarea
colecţiei şi se va pansa steril.
Scoaterea firelor se face la 3-4 zile pentru orificiile de trocar
laparoscopice şi la 10-14 zile de la executarea suturii prin abord clasic, în funcţie
şi de evoluţia locală. Înaintea expirării intervalului firele se vor suprima alternativ
(una se scoate, următoarea se lasă). Agrafele metalice se scot cu 1 - 4 zile mai
repede decât firele. Sutura intradermică este de preferat să se facă cu fir de nylon
care se scoate la acelaşi interval ca şi celelalte fire.
Incidente, accidente, complicaţii
Imediat în postoperator se poate produce dehiscenţa suturii, determinată
de ruperea firelor sau de secţiunea de către acestea a ţesuturilor. Necesită
reintervenţie de refacere a suturii şi scăderea tensiunii în aceasta. Hematoamele
sunt mărturia unei hemostaze incomplete sau parţiale şi pot duce la desfacerea
suturii sau la infecţia plăgii. Se vor evacua, iar infecţia eventuală se va trata pe
cale locală sau generală, în funcţie de amploare. Anastomozele digestive se pot
145
complica prin apariţia fistulei sau chiar a dehiscenţei parţiale sau totale a
anstomozei, iar la distanţă pot apare granuloame de fir. Suturile deficitare ale
peretelui abdominal sau favorizate de factori locali (obezitate, tuşitori cronici,
adeno periuretral, infecţia plăgii etc.) pot duce la apariţia imediat postoperator a
evisceraţiei. La distanţă pot apărea eventraţii care necesită reintervenţii dificile
de corectat sau apariţia de cicatrici vicioase (hipertrofice, cheloide).

146
18. DRENAJUL CHIRURGICAL
Definiţie
Este metoda chirurgicală prin care se evacuează la exterior sau se previne
acumularea de secreţii sau colecţii patologice ale organismului în cavităţi sau
interstiţii.
Trebuie făcută o distincţie între drenaj şi sondaj prin care se evacuează
terapeutic sau explorator lichide sau secreţii normale din cavităţi naturale:
stomac, duoden, vezică urinară etc.
Scop, principii
Principalele scopuri al drenajului sunt exporator şi de a evacua sângele
sau alte lichide din colecţiile intracorporale. Drenajul poate avea şi rol preventiv,
de a nu permite acumularea de colecţii patologice şi în recunoaşterea şi
intervenţia rapidă în cazul apariţiei unor complicaţii postoperatorii (hemoragii,
abcese, fistule anastomotice, leziuni de viscere cavitare).
Drenajul poate fi după modul în care se aplică simplu (pasiv, postural,
gravitaţional) sau aspirativ (activ).
Un drenaj corect, pentru a fi eficient, trebuie să respecte următoarele
principii:
o drenul trebuie situat decliv;
o tipul de drenaj (calibrul tubului, materialul din care este făcut, structura -
lamelar, multitubular - precum şi lungimea sa) va fi ales în funcţie de
cavitatea ce va fi drenata şi caracteristicile ei;
o traiectul intracorporal al drenului va fi cel mai scurt posibil, evitând,
astfel, cudari şi angulări;
o nu se plasează drenul printre ansele intestinale decât numai în cazuri de
strictă necesitate deoarece stimulează formarea de aderenţe şi apariţia de
escare de decubit cu apariţia de fistule digestive;
o pentru a preveni infecţia plăgii şi pentru o bună cicatrizare a acesteia,
tuburile de dren trebuie exteriorizate prin contraincizii făcute la minim 5
cm de plaga operatorie, doar excepţional se pot scoate prin plaga
operatorie în cazul unui număr mare de drenuri;
o tubul de dren trebuie fixat la piele pentru ca să nu se piardă în interiorul
corpului sau să fie smulse la schimbarea pansamentului;
o tubul de dren va fi conectat la un dispozitiv colector;
o se va evita drenajul în pansament pentru că este un factor favorizant al
infecţiei
Indicaţii
Pentru că el în sine este un factor favorizant de infecţie doearece
constituie o legătură între mediul exterior şi interiorul organismului, este bine să
se evite drenajul de principiu postoperator în toate cazurile. Profilactic, drenajul
se instalează în anumite situaţii dificile impuse de intervenţia chirurgicală şi care
predispun la complicaţii: hemostază dificilă imperfectă, decolări şi debridări
laborioase, proces inflamator, în cazurile în care s-a deschis o colecţie în care
există posibilitatea ca şi după o evacuare completă să se mai adune secreţii (puroi,
sânge, lichid hidatic, suc pancreatic, etc.), colecţii purulente incizate şi evacuate,
cavităţi rămase deschise până la dispariţia lor, fistule ale organelor cavitare,
fistule sau dehiscenţe anastomotice, pneumotorax, hemotorax masiv sau
recidivant, pneumonectomii, mari decolări ale seroaselor (peritoneală, pleurală).
Contraindicaţii
Drenajul nu trebuie utilizat excesiv ci numai în cazurile în care este
absolut necesar deoarece acest gest are şi dezavantaje (favorizează formarea de
aderenţe, dă reacţie de corp străin. Există şi contraindicaţii absolute mai ales în
cazul intervenţiilor care trebuie să fie absolut aseptice, când lăsarea unui tub de
dren, poate facilita infectarea ulterioară. Eventualele colecţii postoperatorii care
nu se resorb pot fi evacuate ulterior prin puncţie cu ac şi seringă, ecografic sau
CT ghidat.
Materiale necesare
Drenajul poate fi realizat utilizând tuburi de polietilenă, lame de dren,
lame multitubulare, tuburi cu mai multe lumene pluriorificiale, meşe de tifon sau
fire de setolină în mănunchi.
Tubul de plastic este cel mai utilizat tip de drenaj în chirurgie, are
dimensiuni variate, adaptate la zonele şi organele pe care trebuie să le dreneze.
Are avantajele că permit un drenaj eficient, de profunzime, sunt uşor de întreţinut
şi de racordat la sistemul colector. Ca dezavantaje găsim că este iritant,
favorizează apariţia de aderenţe interviscerale şi visceroparietale, care se
multiplică odată cu durata de sa de păstrare, pot produce leziuni de decubit ale
organelor vecine, este uşor compresibile şi se poate colmata cu cheaguri de sânge
sau cu resturi tisulare .
Lamele simple sau multitubulare au avantajul că nu·se înfundă dar nici
nu pot fi adaptate uşor la sisteme colectoare, necesitând pungi colectoare
autocolante. Lamele au avantajele că nu aderă la ţesuturi, nu se colmatează
asigurând o bună evacuare a colecţiilor, iar ca principal dezavantaj că permit
intrarea germenilor în plagă.
Tuburile cu mai multe lumene sunt folosite pentru drenaj-lavaj. Prin tubul
cu diametrul mai mic se introduc substanţe antiseptice, iar prin cel cu diametrul
mai mare se evacuează conţinutul cavităţii drenate.

148
Tuburile pluriorificiale sunt utilizate pentru drenaje aspirative care au
calitatea de a menţine permanent goală cavitatea drenată şi de a favoriza dispariţia
acesteia.
Meşele de tifon asigură drenajul secreţiilor acumulate prin fenomen de
capilaritate, cu rol şi hemostatic. Ca dezavantaj major este faptul că pot funcţiona
ca un dop, blocând evacuarea la exterior a colecţiei lichidiene, cu favorizarea
infecţiei.
Firele de setolină se utilizează la drenajul subcutanat.
Pentru drenaj mai sunt necesare recipientele colectoare, eventual
tubulatură pentru interconectare, iar pentru drenajele aspirative un sistem
aspirator (pompa de vid), care poate fi înlocuit cu o seringă care va fi blocată cu
un piston.
Tehnica drenajului
Noţiunile de anatomie sunt aceleaşi ca şi la incizie şi sutură întrucat
peretele este structura de pasaj a drenului şi este important o bună cunoaştere a
acestei anatomii pentru că trecerea drenului prin perete poate leza un traiect
vascular sau nervos mare, poate duce la apariţia de complicaţii.
Pregătire
Se referă numai la mecanismul de drenaj, în sensul că trebuie ales sistemul
şi dimensiunile cele mai potrivite pentru regiunea anatomică şi caracteristicile
colecţiei.
Este indicat să se dreneze cu drenuri aspirative fiecare plagă din care
trebuie să se elimine spaţiile moarte. Cavitatea peritoneală se drenează pasiv
pentru că nu se poate face vidarea completă şi permanentă a cavităţii şi ar duce
la obstruarea drenajului de către ansele intestinale şi epiplon. Drenajul cu lame
se utilizeaza în spaţiile restrânse sau în zonele unde este extrem de important ca
drenajul să nu se înfunde. Dimensiunea drenului se alege în funcţie de
profunzimea colecţiei reale sau potenţiale ce trebuie drenată şi de calitatea
acesteia pentru a nu se înfunda drenul cu cheaguri sau alte detritusuri organice.
Pregătirea bolnavului se suprapune cu cea a intervenţiei chirurgicale,
drenajul fiind unul dintre ultimii timpi operatori. Se va practica la piele o incizie
suficientă pentru a permite trecerea drenajului preconizat, la o distanţă de minim
5 cm de incizia operatorie. Practicarea inciziei va respecta toate regulile de
asepsie şi antisepsie pentru a nu transforma drenajul chirurgical în poartă de
intrare a infecţiei. După executarea inciziei la piele, se vor diseca planurile
subjacente cu ajutorul unei pense boante (pentru a disocia straturile şi a nu le
traumatiza), traversarea peritoneului se va face prin incizare cu bisturiul şi
perforare cu pensă. Trecerea drenului prin perete se poate face şi cu ajutorul unui
instrument special care este ascuţit la un capăt, iar la celălalt este prevăzut cu un
149
filet pe care se fixează capătul fără orificii al drenului. Acest tip de trecere se face
fără incizie, dar tot în condiţii de asepsie.
Tehnica standard
Dacă plăgile care se suturează primar, drenajul va fi scos prin
contraincizie, iar aşezarea drenului va fi în poziţia cea mai favorabilă pentru
îndeplinirea scopului urmărit: decliv (după legea gravitaţiei), direct (traiectul cel
mai scurt al tubului), eficient (lumen cu un diametru corespunzator secreţiilor şi
volumului acestora) şi fixat la tegument cu un fir pentru a putea fi menţinut un
timp suficient de lung. După exteriorizarea la piele a drenului, înainte de fixarea
prin ligatură (are rolul de a nu permite pierderea tubului de dren) trebuie verificat
corecta poziţionare în cavitate adrenului. În final, tubul de dren va fi conectat la
dispozitivul colector adaptat situaţiei (aspirativ sau nu) utilizând eventual tuburi
interconectoare. Dispozitivul colector îl va proteja pe bolnav de disconfortul
umezelii continue a pielii prin lichidul drenat, precum şi de suprainfecţia colecţiei
cu germeni cutanaţi sau de spital.
Colecţiile purulente incizate vor fi drenate prin incizie pentru că acest tip
de plagă se suturează secundar.
Variantele tehnice
Se referă la sistemele folosite pentru drenaj.
Îngrijiri
Sunt necesare pentru fiecare tip de drenaj, întrucât fie acumularea de
lichid drenat, fie murdărirea pielii, fie înfundarea drenului sau alte situaţii ce se
pot ivi impun intervenţii ulterioare. Zilnic trebuie urmărită funcţionalitatea
drenajului şi se va nota în FO cantitatea şi aspectul colecţiilor drenate.
Schimbarea colectorului se va face cu respectarea regulilor de asepsie de la
pansare în contextul folosirii unui colector steril pentru a-l înlocui pe cel plin. Se
va verifica bună etanşeitate a noului montaj pentru a împiedica pierderile în
pansament.
Scurgerile de lichid drenat arata o pierdere la nivelul sistemului de
colectare şi necesită o igienizare şi o uscare corectă a pielii urmate de schimbarea
colectorului şi verificarea etanşeitatii noului colector. Această necesitate de
îngrijire subliniază încă o dată incorectitudinea drenajului pierdut în pansament.
Înfundarea drenului necesită intervenţie de desfundare, prin aspirare cu o
seringă sau un tub subţire conectat la un aspirator şi care este introdus prin
lumenul drenului. Tubul de dren trebuie mobilizat periodic pentru a modifica
poziţia lui relativă la viscerele ce l-au înfundat prin aglutinare sau lipire de găurile
sale, trăgându-l 1-2 cm la exterior.
Necesitatea închiderii cavităţii drenate din profunzime spre suprafaţă
impune scurtarea progresivă a drenului până la scoaterea sa. Scurtarea impune o
150
nouă fixare la piele, prin păstrarea buclei firului suturat la piele şi se trece prin ea
şi prin dren un ac sau se ligaturează drenul la buclă cu un fir.
Drenajul peritoneal nu trebuie păstrat o perioadă foarte lungă pentru că la
nivelul cavităţii peritoneale, poate deveni stimulator al secreţiei de lichid
peritoneal (sero-citrin, limpede), uneori în cantităţi destul de mari. Suprimarea
drenajului se va face de obicei în primele zile postoperator, eventual după un
control imagistic (ecografie de control, radiografie toracică) care va constata
absenţa colecţiilor. Drenajul profilactic se suprimă după 24-48 ore. Drenajele
multiple se suprimă treptat în zile succesive la 2-3 zile de la dispariţia secreţiilor.
Incidente, accidente, complicaţii
Nu sunt foarte frecvente iar câteodată prin imposibilitatea de a drena
colecţiile în cauză pot duce la reintervenţii cu creşterea morbidităţilor şi
mortalităţii perioperatorii.
Mai frecvent se pot înfunda tuburile al căror calibru nu a fost corect ales
pentru regiunea în care este folosit sau tipul de drenaj (aspirativ sau nu) nu este
cel adecvat. Se poate încerca desfundarea lor, sau schimabarea cu un alt tub
introdus prin lumenul drenului sau pe lângă acesta.
Drenajul dureros este urmarea unui meşaj prea viguros sau a unei proaste
poziţionări a tubului, sau lezarea unui nerv parietal. Se scot una sau mai multe
meşe pentru ca drenajul să rămână eficient, dar indolor, sau se repoziţioneaza
tubul de dren. Transmiterea infecţiei pe dren se produce când drenajul nu este
captat într-un colector steril sau acesta nu este schimbat la timp sau nu se respectă
regulile de asepsie şi antisepsie.
Drenajul ineficient este întâlnit când drenul nu mergeîn partea declivă a
colecţiei de drenat, caz în care se impune reintervenţia. Ieşirea tubului de dren
duce la imposibilitatea de drenare a colecţiei. Se va încerca repoziţionarea pe
acelaşi traiect. Drenajul ineficient sau cel care este suprimat precoce duce la
apariţia de abcese reziduale.
Hemoragia pe dren poate apărea prin deficit de hemostază, prin căderea
escarei de la bisturiul electric sau prin necroza ca urmare a compresiei de către
dren a unei zone cu ischemie şi liză tisulară. În toate cazurile, se ia o atitudine în
funcţie de cantitatea de sânge pierdut. În caz de hemoragie masivă, se reintervine
chirurgical. Dezadaptarea colectorului conduce la pierderi ale lichidului drenat şi
necesită readaptare sau se schimbă colectorul.Alte complicaţii care pot apare
sunt: volvulusul unei anse intestinale în jurul tubului cu apariţia semnelor clinice
de ocluzie, hernierea unei anse intestinale pe traiectul tubului după suprimarea
drenajului, ulceraţii de decubit organe cavitare sau vase mari cu apariţia de fistule
şi hemoragii.

151
19. PANSAMENTUL
Definiţie
Este un act chirurgical prin care se realizează aseptizarea sau
antiseptizarea şi protecţia unei plăgi favorizând cicatrizarea.
Scop şi principii
Pansementele se realizează în săli special amenajate (săli de pansamente)
sau la patul bolnavului dacă acesta nu se poate mobliza. Un pansament corect
executat trebuie să îndeplinească mai multe principii:
o să respecte o asepsie şi o antisepsie perfectă.
o instrumentele şi materialele care vin în contact cu plaga trebuie să fie
sterile şi manipulate aseptic şi se înmânează de câtre ajutor cu o pensă
sterilă utilizată doar în acest scop;
o pentru fiecare pansament sunt folosite un set de instrumente care după
utilizare sunt spălate, curăţate şi sterilizate.
o tegumentele adiacente plăgii trebuie dezinfectate,iar plăgile accidentale
trebuie tratate chirurgical (explorare, toaletă, drenaj, sutură);
o să asigure protecţie împotriva contaminărilor exogene, acţiunii factorilor
fizici (frig, căldură) sau traumatismelor, atât prin compoziţia lui cât şi prin
acoperirea largă a plăgii;
o să favorizeze absorbţia secreţiilor plăgii, prin matenalele care-l compun:
tifon şi vată hidrofilă;
o să realizeze o compresiune elastică, netraumatizantă a plăgii;
o să nu adere la plagă cu apariţia durerii şi a sângerării la schimbare ceea ce
va duce la întârzierea cicatrizării; dacă este lipit va fi umezit cu apă
oxigenată sau ser fiziologic;
o pentru aseptizarea plăgii se pot utiliza local antiseptice sau antibiotice;
o schimbarea pansamentului trebuie să se facă zilnic dar ritmul poate fi
modificat în funcţie de cantitate şi aspectul secreţiilor;
o regiunea pansată trebuie imobilizată pentru a fi mai puţin dureroasă şi
pentru a grăbi cicatrizarea.
Indicaţii
Toate plăgile accidentale sau operatorii trebuie acoperite cu pansamente
("pansamente primare") care se vor executa în: săli de pansamente, săli de
operaţii, la locul accidentului.
Contraindicaţii
Sunt şi situaţii în care evoluţia favorabilă a plăgii permite ca după
îndepărtarea primului pansament aceasta să rămână nepansată şi doar
dezinfectată periodic, dar nu mai devreme de 48 de ore postoperator. O excepţie
dar nu o contraindicaţie a pansamentului o constituie plăgile faciale care de regulă
nu se pansează.
Materiale necesare
Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare materiale sanitare, soluţii
antiseptice, adezivi şi instrumentar chirurgical adecvat şi steril.
Materialul folosit pentru pansament trebuie să fie uşor, elastic, bun
absorbant al secreţiilor plăgii, steril, să protejeze plaga de traumatisme si să evite
contaminarea exogenă. Materialele sanitare pot fi confecţionate industrial sau
manual cel mai adesea din tifon, şi vată. Din cele două, singure sau în combinaţii
prin împăturire se obţin comprese, meşe, tampoane, folii de diferite dimensiuni
sau pansamente complexe. Materialele care se utilizează trebuie să fie uşoare,
absorbante ale secreţiilor plăgii, aseptice şi să ferească plaga de acţiunea
factorilor fizici traumatisme, căldură, frig, dar şi de contaminarea infecţioasă.
Instrumentarul necesar practicării pansamentului trebuie să conţină:
instrumente de tăiere (bisturiu, foarfece), instrumentar de curăţire a plăgii
(chiureta Volkmann), de apucare (pense anatomice, pense hemostatice, pense
speciale), instrumentar de explorare (stilet butonat, sonda canelată, depărtătoare)
şi instrumentar de sutură (ace, pense port ac, agrafe, pense de aplicat agrafe),
materiale de drenaj (tuburi, lame, meşe) şi materiale de sutură (fire de sutură).
Soluţiile antiseptice folosite pentru toaleta plăgii şi pentru prepararea
tegumentelor adiacente au fost menţionate la capitolul respectiv. Folosirea lor
depinde şi de experienţă şi preferinţa fiecărui serviciu.
Tot instrumentarul şi toate materialele sterile sunt aşezate în casolete
sterile şi aşezate pe o masă sau pe un cărucior cu rotile sau vor intra în
compunerea truselor portabile de prim ajutor. Ele vor fi manipulate doar de
asistenta din sala de pansamente cu ajutorul unei pense sterile (”pensă pentru
servit”).
Tehnică
Înainte de efectuarea pansamentului trebuie discutat cu bolnavul
explicându-i ce urmează, cum se va face manevra şi i se va solicita acordul şi
cooperarea.
Pentru efectuarea corectă a pansamentului bolnavul trebuie aşezat într-o
poziţie adecvată unei cât mai bune expuneri a regiunii anatomice ce urmează a
fi pansată.
Tehnica pansamentului presupune respectarea unor etape care variază în
funcţie de locul şi condiţiile în care se efectuează pansamentul dar şi de tipul
plăgii: îndepărtarea hainelor cu expunerea regiunii afectate, curăţirea mecanică,
raderea părului, dezinfecţia centrifugă a tegumentelor adiacente plăgii, folosind

153
soluţii antiseptice (tinctura de iod, iodura de povidon), examinarea, tratarea plăgii
şi acoperirea ei cu materiale sanitare precum şi fixarea pansamentului.
Pentru realizarea unui pansament se impune şi pregătirea mâinilor
chirurgului prin spălare şi folosirea mănuşilor sterile în unele situaţii. După
efectuarea pansamentului, evoluţia plăgii trebuie consemnată în FO.
Variante de tehnică
Tehnica pansamentului variază cu tipul plăgii (operatorie sau
accidentală, recentă sau veche, simplă sau complicată, suturată sau nesuturată,
drenată sau nedrenată), cu momentul terapeutic (prim ajutor sau de specialitate).
Există mai multe tipuri de pansament: protector, absorbant, compresiv, ocluziv,
umed.
În cazul plăgii operatorii se îndeparteaza vechiul pansament care se
examinează (infiltrat sau nu, cât şi cu ce), se examinează plaga. Dacă evoluţia
este simplă se aseptizează cu betadină sau cu antiseptice pe bază de alcool dacă
pacientul este alergic la iod şi se acoperă cu pansament de protecţie autoadeziv
sau cu comprese cu sau fără vată fixate cu benzi adezive sau cu adeziv sau cu
feşe (la nivelul membrelor). Dacă plaga a fost drenată tuburile de dren vor fi
racordate la recipienţi colectori (pentru urmărirea secreţiilor).
În cazul plăgilor accidentale se disting două momente terapeutice
esenţiale, primul ajutor şi tratamentul de specialitate. Primul ajutor este de dorit
a fi cât mai corect ca să nu dăuneze evoluţiei plăgii. Se va face toaleta regiunii cu
îndepartarea corpilor străini, a secreţiilor şi aseptizarea perilezionala (alcool
iodat, tinctura de iod, betadina). Plaga se acoperă cu pansament steril absorbant
(bogat în vată) şi la nevoie, compresiv. Tratamentul de specialitate impune
parcurgerea timpilor standard de rezolvare a plăgii (anestezie, explorare, toaletă,
excizie, drenaj, sutură) şi acoperirea cu pansament.
În cazul plăgilor secretante, după îndepărtarea secreţiilor, sunt indicate
pansamente de tip absorbant care se vor schimba la intervale de timp mai scurte.
În cazul plăgilor infiltrate, congestive, dar nesecretante sunt indicate
pansamente umede (comprese umezite cu alcool şi acoperite cu comprese
absorbante de tifon şi vată).
În cazul plăgilor supurate cel mai important este prelucrarea secundară a
plăgii şi drenajul, pansamentul fiind de tip absorbant.
În cazul plăgilor drenate, la pansamentul protector sau absorbant se
adăugă îngrijirea drenurilor (supraveghere, dezobstrucţie, suprimare în funcţie
de caz).
Tipuri de pansament
Pansamentul uscat este utilizat cel mai frecvent deoarece este indicat în
marea majoritare a plăgilor. Sunt indicate pansamentele produse industrial sau
154
adecvat fiecărui bolnav poate fi făcut din comprese de tifon la care se adăugă
facultativ vată (pansament absorbant).
Pansamentul umed este indicat pentru efectul antiflogistic în cazul
plăgilor inflamate, dar nesecretante (nu se utilizează în plăgile cu secreţii
abundente) şi pe perioade scurte fiind iritant al tegumentelor şi favorizând
dezvoltarea infecţiilor locale. Constă în aplicarea pe sau în plaga a compreselor
umezite cu soluţii antiseptice. Pansamentul umed simplu se va schimba de 2-3
ori pe zi. O variantă este pansamentul prişniţ la care evaporarea antisepticului
este împiedicată prin acoperirea compreselor umezite cu un strat impermeabil. Se
menţine 24 de ore, de obicei se utilizează clorhexidina sau soluţii diluate de alcool
şi nu se aplică dacă există plăgi supurate.
Pansamentul compresiv are ca efect atât imobilizarea regiunii dar şi un
efect hemostatic. Nu trebuie să jeneze circulaţia arterială sau venoasă
(neischemiantă), nu modifică culoarea tegumentelor şi nu trebuie să provoace
durere. Presupune o cantitate mai mare de tifon şi vată şi o fixare mai fermă cu
feşe, dar fără afectarea circulaţiei şi a mobilităţii. Se menţine cel mult 7 zile. Se
pot folosi pentru imobilizare şi atele. Imobilizarea va favoriza cicatrizarea.
Pansamentul ocluziv este indicat în plăgile asociate leziunilor osoase.
Constă în acoperirea plăgii cu comprese şi vată peste care se aplică o faşă gipsată
care să imobilizeze extremitatea respectivă. Pentru supravegherea plăgii sunt
create "ferestre” în faşa gipsată. Pansamentul se menţine până la rezolvarea
leziunii osoase. În unele situaţii este înlocuit cu extensia continuă transosoasă sau
cu fixatorul extern.
Pansamentul gras (vaselinat) steril este indicat în arsuri, escoriaţii, plăgi,
escare, ulcere trofice, având acţiune antalgică şi antiflogistică în fazele de
granulaţie şi epitelizare. Este bine tolerat, neaderent,îndepărtarea lui fiind
indoloră şi atraumatică şi prezintă avantajul că poate fi aplicat în zone anatomice
dificile cum ar fi pliurile cutanate. Este preparat industrial sub forma unei plase
de poliester cu ochiuri rare, iar substanţa impregnată este vaselina sau uleiul de
parafină.
Pansamentul formeaza o interfaţă de contact care creeaza microclimatul
local favorabil procesului de cicatrizare. Pansamentul gras va fi acoperit cu un
pansament compresiv format din vată şi tifon care va fi fixat cu benzi adezive sau
cu autocolant adeziv.
Pentru protecţia tegumentelor adiacente orificiilor fistuloase prin care se
exteriorizează secreţii corozive se aplică paste speciale sicative, protectoare,
chiar neutralizante. Adaptarea continuă şi concordanţă a tipului de pansament la
tipul şi evoluţia plăgii este o condiţie de bază a cicatrizării acesteia.

155
20. ÎNFĂŞAREA (BANDAJAREA)
Definiţie
Reprezintă totalitatea metodelor de acoperire şi fixare a pansamentelor
diverselor regiuni ale corpului cu ajutorul feşelor de tifon sau elastice.
Faşa este formată din tifon, pânză sau ţesături elastice de diferite lungimi
şi lăţimi adptate regiunii şi întinderii pansamentului. În ultimul timp pentru
fixarea pansamentului se apeleaza şi la alte metode ca jerseul tubular, benzi şi
substanţe adezive mult mai practice şi mai comode.
Scop. Principii
Pentru o înfăşare de calitate trebuie respectate câteva principii:
o să fie cât mai simplă şi să nu provoace dureri;
o să acopere regiunea în întregime, protejand-o şi izolând-o;
o să realizeze o fixare a pansamentului la nivelul plăgii;
o să nu fie prea strânsă (poate provoca ischemie) dar nici prea laxă (se poate
deplasa) şi să nu comprime nervi sau zone iritate (poate provoca durere);
o să permită imobilizarea segmentului anatomic respectiv;
o trebuie să fie elastică, să nu comprime traiectele vasculare şi să permită
mişcările articulare;
o pentru fiecare regiune anatomică există un sistem special de înfăşare.
o se evită fixarea în dreptul plăgii pentru că poate provoca dureri.

Materiale necesare
Faşa este materialul cel mai utilizat pentru înfăşare. Este un sul de tifon
sau material elastic, de dimensiuni variabile (lăţime 5-20 cm şi lungime 1-20 m).
Se foloseşte ca atare sau la confecţionarea unor bandaje complexe. Ţesătura
pentru feşe este mai deasă decât pentru comprese (28-32 ochiuri/m2), este moale
şi se adaptează fiecărei regiuni.
Tehnica înfăşării
Aplicarea feşei se face cu ambele mâini, fixând capătul cu mâna stângă şi
derulând sulul cu cea dreaptă. Se începe cu 1-2 ture circulare, apoi faşa este
condusă în mod adecvat regiunii, terminându-se cu alte 1-2 ture circulare. Faşa
se derulează de la stânga la dreapta, şi de jos în sus (de la extremitate la rădăcina
membrului), începand şi sfârşind cu ture circulare la 10-15 cm de plagă. Primul
tur al feşei se face circular, iar capătul feşei se asează oblic sau se va răsfrânge
după prima tură şi se va acoperi cu turele următoare. Oprirea înfăşării se face în
punctele de sprijin, la distanţă de plagă prin fixare cu benzi adezive (leucoplast),
ace de siguranţă sau se taie faşa la mijloc şi se înnoadă. Suprimarea bandajului
este de dorit să fie făcută prin tăierea, cu foarfecele, lateral de plaga şi nu prin
derulare şi recuperarea feşei. Principiul nu se aplică la feşele elastice sau la
înfăşările de imobilizare.
Variante tehnice
Modul de aplicare a feşei diferă în funcţie de caracteristicile regiunii pe
care o bandajează.
Înfăşarea circulară se aplică în regiunile de formă cilindrică (gât, braţ,
pumn). Constă în aplicarea turelor de faşă suprapuse una peste cealaltă. Se
efectuează simplu şi rapid. Dezavantajul major este că în regiunile mobile se
rasuceşte, se strânge şi se transformă într-un cordon greu de suportat.
Înfăşarea în spirală se aplică în regiunile tronconice (membre, torace).
Se începe cu 1-2 ture circulare, apoi se trec ture oblice, suprapuse parţial (1/3 din
lăţimea feşei) şi se încheie cu 1-2 ture circulare. Avantajul principal este că poate
acoperi suprafeţe mari, întinse, iar dezavantajul este dat dă faptul că partea distala
a fiecărui tur este largă (faşa cu volănaşe).
Înfăşarea răsfrânta are aceleaşi indicaţii ca şi faşa în spirală, este mai
etanşă şi constă în confecţionarea unei spirale întrerupte pe una din feţe (de
preferat anterior). Se începe cu 1-2 ture circulare, apoi fiecare tur spiralat se
opreşte pe faţa anterioară, iar următorul are direcţie opusă precedentului şi se
încheie cu 1-2 două ture circulare.
Înfăşarea în evantai este indicată la nivelul articulaţiei cotului şi
genunchiului şi constă în asocierea înfăşării circulare cu cea în spirală. Se începe
cu 1-2 ture circulare, apoi se trece în spirală până la interliniul articular unde se
trec 1-2 ture circulare, se continua cu ture în spirală şi se sfârşeşte cu 1-2 ture
circulare.
Înfăşarea în spic de grâu este indicată la nivelul umărului şi şoldului
(rădăcina membrelor) şi în cazul pansamentului compresiv după mastectomie. Se
începe cu una-două ture circulare la nivelul toracelui respectiv al abdomenului,
apoi se trece distal de articulaţie prin ture în "8" parţial suprapuse (1/2-2/3 din
lăţimea fesei) încheind cu una-două ture circulare.
Înfăşarea în "8 " este indicată la nivelul mâinii, a gleznei. Se începe cu
una-două ture circulare distal de articulaţie, apoi se trec ture în "8" parţial
suprapuse (1/2 din lăţimea feşei) şi se încheie proximal de articulaţie prin 1-2 ture
circulare.
Înfăşarea recurentă este indicată pe calota craniană şi pe bonturile de
amputaţie ale membrelor. Este un bandaj complex cu o tură circulară şi una
verticală, încrucişate în unghi drept.

157
Tipuri topografice de înfăşare
a. La nivelul capului:
o Capelina din una sau două feşe pentru calota craniană. Se începe cu două-
trei ture circulare fronto-occipitale, pe deasupra urechilor, apoi se trec
semiture anteroposterioare (faşă răsfrântă) ce se fixează în final cu două-
trei ture circulare.
o Monoclul şi binoclul se aplică în oftalmologie. Constau în două-trei ture
iniţiale circulare fronto-occipitale, apoi ture oblice temporo subauriculare
uni sau bilaterale acoperind orbita şi lăsând liberă urechea, alternând cu
ture circulare care vor încheia înfăşarea.
o Praştia nazală şi mentoniera (căpăstrul) sunt folosite la nivelul nasului şi
bărbiei. Este confecţionată dintr-o bucată de faşă de 50-70 cm lungime,
lată de 5 cm, despicată la capete şi lăsând la mijloc 5-8 cm nedespicaţi
pentru a acoperi pansamentul. Capetele de jos se trec pe deasupra urechii,
iar capetele de sus pe dedesubt şi se înnoadă pe ceafă şi pe calotă.
b. La nivelul gâtului:
o Spica anterioară a gâtului (cervicotoracică) şi posterioară (a cefei,
frontocervicală) sunt pansamente complexe, asociind feşe circulare şi feşe
în "8 ". Înfăşarea începe cu două-trei ture circulare cervicale, apoi ture în
"8" anterioare către torace (prin axile) şi respectiv posterioare către craniu
(fronto-occipitale) unde se trec alternativ în ture circulare cu care se
termină infăşarea.
c. La nivelul toracelui:
o Bandajul Velpeau este folosit în ortopedie în luxaţiile umărului şi
fracturile subcapitale de humerus pentru imobilizarea membrului superior
fixat pe torace cu antebraţul în unghi ascuţit şi mâna aplicată pe umărul
opus. Se trec ture circulare toracice şi ture oblice (în evantai) până
deasupra umărului afectat, alternativ cu ture verticale peste umăr şi sub
antebraţ, lăsând mâna liberă. Sunt necesare mai multe feşe.
o Bandajul Desault are aceleaşi indicaţii cu bandajul Velpeau cu menţiunea
că antebraţul stă în unghi drept sprijint pe regiunea epigastrică. Se trec
ture circulare orizontale peste braţ şi antebraţ şi ture verticale peste umăr
şi cot.
o Spica sânului se aplică după mastectomii radicale. Se începe cu două-trei
ture circulare la baza toracelui, pe sub sânul normal, apoi se trec ture
oblice, ascendente peste umăr, alternând cu ture circulare toracice, cu care
se v-a termina.

158
d. La nivelul abdomenului.
o Infăşarea circulară a acestei regiuni este dificilă, instabilă şi se preferă
celelalte tipuri de fixare a pansamentelor. Cel mai utilizat este clasicul
"pletos " care este format din 3-4 bucăţi de pânză de 1-1,5 m/0,5 m
suprapuse şi despicate la ambele capete ce se "trag" succesiv).
e. La nivelul perineului:
o Faşa în "T" este compusă dintr-o faşă circulară abdominală şi una în "V"
sau în "Y" anteroposterioară ce ocoleşte organele genitale, fixată la cea
dintâi.
f. Regiunea inghinală
Se foloseşte spica inghinofemurală unilaterală sau bilaterală
g. La nivelul membrelor.
o Pentru regiunile articulare se aplică înfăşarea tip spică sau în "8" (umăr,
cot, mâna, police, respectiv şold, genunchi, glezna), iar pentru celelalte
regiuni (braţ, antebraţ, degete, respectiv coapsă, gambă) se mai pot folosi
şi feşele răsfrânte. Tot mai folosite şi pentru fixarea pansamentelor
extremităţilor sunt jerseurile tubulare.
o Bontul de amputaţie se bandajează asemănător calotei craniene.
o Degetele mâinii se pot bandaja separat sau mai multe, circular sau în
spirală. Se începe cu câteva ture circulare în jurul articulaţiei pumnului
apoi înconjurând degetul sau degetele respective.

159
21. SONDAJE DIGESTIVE
Cuprind toate manevrele de introducere a unor sonde la nivelul tubului
digestiv proximal în scop diagnostic pentru a recolta secreţii (gastrică, duodenală,
biliară, pancreatică) pentru a măsura pH-ul secreţiilor şi pentru determinări
manometrice, în scop evacuator (aspiraţie gastrică sau jejunala) sau lavaj
(spălătura gastrică) şi în scop terapeutic pentru hidratare şi alimentaţie.
TUBAJE DIGESTIVE
Definiţie
Manevre medicale de recoltare a secreţiilor digestive (gastrică,
duodenală, biliară, pancreatică) pentru determinări cantitative şi calitative
(compoziţie, pH, microbiologice, citologice) cu ajutorul unor sonde speciale.
Scop, principii
Recoltarea secreţiilor digestive, în condiţii bazale sau după stimulare
permite evaluarea stării funcţionale normale sau patologice a stomacului şi a
glandelor anexe (ficat, pancreas).
Principiul asepsiei şi antisepsiei şi noţiunile de fiziologie ale secreţiilor
gastrică, biliară şi pancreatică (cantitate, compoziţie) sunt obligatorii. Folosirea
sondelor adecvate scopului este indispensabilă.
Indicaţii
Sunt utilizate mult mai rar azi în condiţiile explorărilor moderne
(endoscopie, echoendoscopie, echografie, tomografie computerizată, imagistica
prin rezonanţă magnetică). Se utilizează în ulcerul gastric şi duodenal unde
evaluează hipo sau hiperaciditatea, în ulcerele refractare la tratament, ulcerul
recidivat postoperator şi în cele endocrine (în lipsa dozărilor hormonale –
sindrom Zollinger-Ellison) prin recoltarea conţinutului gastric, duodenal, biliar
sau pancreatic în vederea evaluării funcţiei chimice şi secretorii şi a unor
modificări anatomo-patologice ale organelor în funcţie de aspectul, cantitatea,
compoziţia chimică sau morfologică a lichidului extras. În scop terapeutic este
indicat în hidratare, alimentaţie şi pentru introducerea unor medicamente. Mai
este utilizat în evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare,
în scop aspirativ continuu postoperator.
Contraindicaţii
Folosirea tot mai largă a tehnicilor moderne de explorare fac mai puţin
utile evaluările secretorii.
Materiale necesare
Sondele digestive tip Einhorn (cu oliva) sau sonde cu repere radioopace,
seringi, stativ cu eprubete, medicamente pentru stimulare (histamina, insulina,
sulfat de magneziu), mănuşi, pahar cu apă şi recipiente colectoare.
Tehnica
Pregătirea manoperei presupune informarea bolnavului şi obţinerea
colaborării lui, întreruperea terapiilor antisecretorii cu 24-48 ore înaintea probei
şi repaus alimentar 12 ore.
Poziţia bolnavului poate fi în şezut sau în decubit. Calea de acces este
preferabil să fie nazală, pentru că cea bucală este mai dificilă şi datorită reflexelor
faringiene. La nevoie se poate apela la anestezia mucoasei faringiene prin
instilaţie, badijonaj sau gargarisme. Se introduce sonda pe nas până ajunge în
faringe, apoi în timp ce bolnavul face mişcări de deglutiţie (eventual ajutat cu
lichide), împingem progresiv sonda (trebuie atenţie ca să nu o exteriorizeze pe
gură, sau să intre în laringe), parcurge esofagul, reperele sondei (50-75 cm) ne
indică ajungerea în stomac, iar pe sondă se extrage suc gastric (secreţia bazală,
citologie). Pot urma testele secretorii (la histamină, histalog, pentagastrină,
insulină). Pentru tubajul duodenal, după ajungerea sondei în stomac, bolnavul se
culca în decubit lateral drept, pentru 30-60 minute, aşteptând progresia spontană
a sondei în duoden (reperul de 75 cm, confirmat prin examen radiologic). Se
recoltează probele de bila (inclusiv biliculturi) şi ulterior cele de suc pancreatic.
După terminarea recoltării se extrage sonda.
Incidente, accidente, complicaţii
Sunt determinate în special de necooperarea bolnavului (agitaţie,
respiraţii profunde, eforturi de vomă) şi de grabă executantului (progresie rapidă
a sondei). Constau în: exteriorizarea sondei pe gură, progresia sondei în căile
aeriene, vărsături, sindrom de aspiraţie traheo-bronsica, leziuni mucoase.
SPĂLĂTURA GASTRICĂ
Definiţie
Manevră de lavaj gastric şi de neutralizare a unui toxic ingerat.
Scop, principii
Scopul manevrei constă în reducerea contactului mucoasei gastrice cu cu
o substanţă toxică corozivă şi curăţirea cavităţii gastrice în vederea unor
explorări (radiologice sau endoscopice) sau pentru pregătirea preoperatorie.
Principiile metodei constau în respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie,
folosirea de sonde speciale şi soluţii (tampon, antidot) corespunzătoare scopului.
Esenţial este timpul scurs între ingestie şi spălătură care trebuie să fie cât mai
scurt pentru a reduce la maxim efectele digestive şi generale ale agresiunii.
Indicaţii
Ingestiile accidentale sau voluntare de substanţe caustice (acizi, baze),
alimente alterate, ciuperci otrăvitoare, medicamente în doze mari sunt cele mai
frecvente indicaţii în urgenţă. Mai este folosită în pregătirea pentru endoscopie
(HDS non-variceale), pasaj baritat eso-gastro-duodenal (stenoze pilorice) şi
161
preoperator (intervenţii gastrice) şi în dilataţia acută gastrică postoperatorie. În
HDS difuze "în pânză" se poate utiliza în scop hemostatic, făcându-se lavaj cu
lichide reci sau cu hemostatice.
Contraindicaţii
Ingestiile de caustice după primele una-două ore (risc de perforaţie).
Materiale necesare
Deşi spălăturile gastrice se pot face şi pe sonda Einhorn, cel mai frecvent
este utilizată sonda Faucher cu sau fără pâlnie ataşată, care este un tub de cauciuc
lung de 150 cm şi gros de 20 mm, cu un capăt rotunjit şi 2-3 orificii laterale, iar
la 45 de cm de pâlnie are grdat un semn care ne arată că sonda este situată
intragastric. Sonda Faucher se curăţă mecanic şi se sterilizează la autoclav. Ca
materiale mai sunt necesare lichidul de spălătură, un vas colector, diverse
medicamente (antagonişti, neutralizanţi, purgative). Lichidul de spălătura trebuie
să fie în cantitate suficientă şi la o temperatură apropiată de a corpului. Se
utilizează apă potabilă, apă distilată sau apă bicarbonatată - pentru spălaturile de
pregătire preoperatorie; apă bicarbonatată (40% bicarbonat de sodiu), apă
albuminată (două-trei albuşuri de ou/litru), laptele - pentru ingestiile de acizi; apă
cu zeamă de lămâie sau cu oţet, laptele - pentru ingestiile de baze.
Tehnică
Pregătirea constă în informarea bolnavului şi obţinerea colaborării şi
consimţământului. La nevoie se poate efectua anestezia de contact a mucoasei
faringiene.
Poziţia bolnavului este aşezat pe scaun sau de decubit lateral drept. Sonda
Faucher este introdusă pe cale orală, ajunge în faringe, bolnavul este pus să facă
mişcări de deglutiţie, iar sonda este introdusă progresiv până în stomac. Se
adaptează pâlnia la sondă. Cu pâlnia la nivelul toracelui, se toarnă lichidul de
spălătură până se umple pâlnia. Apoi, se ridică pâlnia la nivelul capului până se
scurge aproape tot lichidul din ea. În acest moment se coboară pâlnia până sub
nivelul abdomenului, evacuând conţinutul gastric. Manevra se repetă până când
lichidul de spălătura evacuat din stomac rămâne limpede. Sonda v-a fi pensată
în timpul extragerii pentru a împiedica evacuarea conţinutului ei în căile aeriene.
Incidente, accidente, complicaţii
Tubul nu poate fi introdus în stomac datorită senzaţiilor de greaţă şi vomă.
În acest caz se face anestezie faringiană prin pulverizare sau badijonare cu
anestezic de contact. Tubul poate pătrunde mai rar în laringe şi se manifestă prin
tuse iritativă şi dispnee. Perforaţia esofagiană sau gastrică sunt grave prin
complicaţiile septice mediastinale sau peritoneale.

162
ASPIRAŢIA DIGESTIVĂ
Definiţie
Manevră de evacuare a conţinutului digestiv de la nivel gastric, duodenal
sau jejunal apărut în condiţii patologice sau postoperator.
Scop, principii
Scopul principal al manevrei constă în combaterea efectelor stazei
digestive: distensie, reflux, aspiraţie traheo-bronsică, suprasolicitarea
anastomozelor şi suturilor. Trebuie cunoscute principiile fiziopatologice:
tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice, tulburări ale enterocirculaţiei,
tulburări ale secreţiei şi absorbţiei precum şi principii de terapie intensivă de
reechilibrare.
Indicaţii
Indicaţiile aspiraţiei digestive sunt stările patologice care determină stază
digestivă (dilataţia acută gastrică, stenozele digestive înalte, ocluziile
intestinale), perforaţiile ulceroase îngrijirile postoperatorii imediate. Poate avea
rol pregătitor (asociată sau nu cu spălătura gastrică), rol terapeutic patogenic
(ileusul dinamic din pancreatita acută), componentă a tratamentului conservator
în ulcerul perorat acoperit, metoda Taylor.
Contraindicaţii
Postoperator aspiraţia digestivă nu este utilizată în toate cazurile, sonda
fiind incriminată de leziuni de decubit şi ineficacitate.
Materiale necesare
Sunt preferate sonde digestive cu repere radioopace, de lungime şi calibru
diferit, frecvent din material plastic. Mai rar sunt folosite sondele clasice
(Einhorn, Miller-Abbott, Cantor). Sistemele de aspiraţie nu sunt recomandate
pentru că vidul endocavitar produs colabează mucoasa digestivă pe sondă.
Tehnica
Este identică tubajelor digestive, indiferent de starea bolnavului. Galea de
acces nazală este obligatorie datorită toleranţei mai bune. În cazul aspiraţiei
preoperatorii, manevra este obişnuită simplă, colectoare şi numai de necesitate
aspirativă, fără spălătură. Asocierea spălăturii devine necesară când conţinutul
digestiv este vâscos, cu resturi alimentare.
Pentru aspiraţia postoperatorie, sonda se va introduce intraoperator şi se
va verifica dacă este pozişionată corect "în amonte" de o sutură sau anastomoză
digestivă. Există cazuri particulare (patologie biliară, pancreatică) când este
necesar drenajul acestor secreţii se poate apela la instalarea sondelor la nivelul
ductelor respective pe cale endoscopică. Secreţiile aspirate se vor monitoriza
cantitativ şi calitativ la pierderi şi se vor compensa pe cale parenterală.

163
Postoperator, suprimarea aspiraţiei digestive se face după reluarea tranzitului
intestinal, eventual după clamparea sondei timp de 24 ore.
Incidente, accidente, complicaţii
Sunt comune tuturor sondajelor digestive la care se adaugă înfundarea
sondei cu resturi alimentare, leziunile de decubit induse în cazul menţinerii unei
aspiraşii prelungite.
ALIMENTATIA ENTERALĂ PE SONDA DIGESTIVĂ
Definiţie
Variantă a alimentaţiei enterale, care constă în introducerea alimentelor
special preparate prin intermediul unor sonde nazogastrice sau mai rar prin
faringostomie.
Scop, principii
Avantajele metodei sunt că menţine troficitatea mucoasei digestive,
protejând-o de ulcerul de stress, împiedecă dezechilibrele şi translocaţia florei
intestinale, elimină din dezavantajele alimentaţiei parenterale (instalaţii,
supraveghere, îngrijiri, costuri) ceea ce o impune a fi folosită cât mai frecvent.
Deasemenea alimentaţia enterală asigură o nutriţie completă (cu toate principiile
alimentare), sau se poate particulariza în funcţie de nevoi şi de toleranţă digestivă.
Alimentele trebuie să treacă prin etapele digestiei fiziologice., adaptat în funcţie
de patologia şi terapeutica chirurgicală a fiecărui caz în parte, astfel că avem mai
multe variante de poziţionare ale sondei (nazo-gastrică, nazo-duodenală, nazo-
jejunală).
Indicaţii
Este indicată în cazurile în care bolnavul nu se poate alimenta spontan iar
aporturile alimentare sunt imposibile, insuficiente sau ineficace pe cale orală, dar
al caror intestin rămâne funcţional şi nu există un obstacol la nivelul tubului
digestiv proximal astfel încât să se poată instala sonda digestivă.
Contraindicaţii
Sunt date de obstacolele digestive înalte, caz în care se vor practica stomii
de alimentare (gastrostomii, jejunostomii) sau se vor monta endoscopic
endoproteze. Există situaţii când patologia bolnavului fac ineficientă alimentaţia
enterală: intestinul scurt chirurgical, bolile inflamatorii digestive (se indică
alimentaţia parenterală totală).
Materiale necesare
Sondele sunt cele utilizate pentru tubaj sau aspiraţie digestivă ori sonde
speciale de lungimi diferite, cu lumen unic sau multiplu. Toate sondele au
marcaje radioopace pentru controlul poziţiei. Alături de sonde sunt necesare
sisteme de recipienţi, tubulatura de racord. Preparatele nutritive sunt diversificate
în majoritatea cazurilor sunt produse preparate industrial, dar pot fi şi diete
164
realizate la bucătăria spitalului. Preparatele industriale sunt complete nutriţional
şi sunt substanţe polimerice (combinaţii de macronutriente intacte), substanţe
elementare (produşi de hidroliză ai proteinelor şi hidrocarbonatelor) fiind
utilizate pentru hrănirea bolnavului. Se mai utilizează şi preparate incomplete
nutriţional, numite şi produse modulare (unul sau mai multe nutriente) cu
indicaţii speciale în funcţie de carente şi de toleranţă.
Administrarea de preparate nutritive se face după metoda continuă sau
discontinuă cu ajutorul unei pompe de administrare cu debit reglabil, fixă sau
portativă, eventual dotată cu un dispozitiv de agitare si de racire (nutripompa).
Tehnica
Poziţia bolnavului este în şezut sau în decubit dorsal tip Fowler. După
instalarea sondei nazo-digestive se verifică poziţionarea sondei radiologic.
Poziţionarea corectă este esenţială pentru eficacitatea alimentaţiei. Sonda trebuie
fixată în poziţie corectă. Sonda se poate instala şi intraoperator, fiind poziţionată
în acest caz de chirurg. Se folosesc deobicei sonde complexe, cu lumene multiple
şi de lungimi diferite folosite atât pentru aspiraţie, cât şi pentru alimentaţie
enterală. Totdeauna sonda de aspiraţie este poziţionată "în amonte" de aceea
pentru alimentaţie. Sunt şi situaţii în care instalarea şi poziţionarea sondei poate
fi făcută endoscopic.
După instalare sonda se conectează prin sistemul de racord la pompele de
nutriţie.
Administrarea soluţiilor nutritive poate fi făcută "în bolus" (pe sonda
nazo-gastrică) sau continuu (pe sonda nazo-duodenală sau nazo jejunală).
Necesarul caloric al bolnavului este de 25 kcal/kgcorp x factor de corecţie (indice
de stres – febră, tip de intervenţie chirurgicală, politraumatism, sepsis, gradul de
arsură, etc) şi este asigurat din glucide şi lipide (30 – 50% din aport) ca substrat
energetic, iar necesarul de proteine variază între 0,8 – 1,5 g/dl la majoritatea
pacienţilor în funcţie de comorbidităţi: mai puţin în insuficienţa renală şi
hepatică, mai mult în caz de pierderi prin plasmoragie, proteinurie etc. Se
administrează pe lângă aceşti macronutrienţi şi micronutrienţi ca vitaminele şi
oligoelementele.
Incidente, accidente, complicaţii
Specifice alimentaţiei enterale pe sondă nazo-digestivă sunt legate de
toleranţa digestivă faţă de diferite preparate (dispepsii), de ritmul administrării
(reflux, regurgitaţii, aspiraţie traheo-bronşică), iar prezenţa îndelungată a sondei
poate fi o cauză a leziunilor de decubit.

165
22. PREGĂTIREA COLONULUI
Definiţie
Pregatirea colonului este o procedură de obicei, efectuată înaintea unei
proceduri de diagnostic sau de tratament necesară în bolile colorectale şi constă
în curăţarea intestinului gros de materii fecale şi secretii.
Scop, principii
Scopul manevrei este de diminuare a complicaţiilor septice parietale si
intraabdominale, infectia fiind principala cauză de mortalitate şi morbiditate in
chirurgia colorectală. Principiul metodei constă în pregătirea mecanică.
Pregătirea biologică cu ajutorul antibioticelor cu spectru larg, preoperator nu se
mai practică deoarece este favorizantă pentru apariţia unor dismicrobisme
intestinale dificil de tratat. Profilaxia cu antibiotice nu este recomandată de rutină
doar în cazul pacienţilor cu proteze valvulare cardiace. Există multe centre
chirurgicale în care nu se mai practică nici pregătirea mecanică, cu rezultate
comparabile cu chirurgiei clasice colice cu pregătire mecanică a colonului. Rolul
florei microbiene intestinale este unul important în sinteza de vitamine, în
degradarea controlată a unor compuşi organici (săruri biliare, etc.), în procesele
de fermentaţie. Pregătirea mecanică rămâne obligatorie în scop diagnostic,
pentru proceduriele endoscopice sau pentru colonoscopie virtuală prin
reconstrucţie CT.
Indicaţii
Pregătirea colonului este indicată pentru explorare sau pentru intervenţiile
chirurgicale asupra sa:
o rectoscopia;
o colonoscopie;
o videocapsula;
o colonoscopie virtuală CT;
o clismă baritată;
o echografia endoluminala a colonului;
o determinări ale motilităţii colice;
o intervenţii chirurgicale pe regiunea anală (hemoroizi, rezecţii, etc.) care
trebuie protejate de contactul direct şi precoce cu materiile fecale;
o intervenţii chirurgicale pe diversele segmente ale colonului, pentru
patologie benignă sau malignă.
Contraindicaţii
Pregătirea mecanică colorectala preoperatorie este contraindicată în
cazurile care necesită colectomie în urgenţă: hemoragii digestive, perforaţii,
ocluzii, ischemii, traumatisme. Există şi contraindicaţii legate de alterari grave
ale stării generale a bolnavului (deshidratare, insuficienţă cardiacă severă) sau în
afecţiuni ale colonului, însoţite de fragilitatea mucoasei.
Tehnica
Este reprezentată de regimul alimentar recomandat bolnavului, medicaţia
administrată şi din manevrele tehnice de curăţire colonică (clismă).
Bolnavul va fi spitalizat cu două zile înainte de intervenţie şi va fi supus
unui regim alimentar fără reziduuri (brânzeturi, lapte, iaurt, creme, supe, etc.).
Pâinea şi alimentele cu conţinut de fibre vegetale vor fi oprite din alimentaţie,
chiar cu o zi sau două înainte de internare.
În ziua internării, după recoltarea analizelor, bolnavului i se vor
administra 250 ml de manitol concentrat (per os), cu recomandarea de a bea în
cursul zilei minim 2,5 - 3 litri de lichide. În acelaşi timp, va fi prevenit că va
avea o diaree apoasă şi abundentă, care are rolul de a curăţi colonul de materiile
fecale. Manitolul realizează în intestin o presiune oncotică mare, care va atrage
apa din interstiţii. Deshidratarea interstiţială determina o senzaţie de sete intensă
cu aport hidric crescut, lichidele administrate au rolul de a dilua manitolul şi de
a scădea pierderea de lichide interstiţiale. Întreaga cantitate de manitol va fi
eliminată în următoarele 8 - 10 ore, tranzitul bolnavului revenind, treptat, la
normal. Dezavantajele metodei constau în apariţia dezechilibrului hidro-
electrolitic. În preziua intervenţiei se administrează,din nou, aceeaşi cantitate
de manitol şi procesul se repetă. La finalul zilei se obţine un scaun diareic clar,
fără conţinut fecal. Această metodă este doar de interes istoric, astăzi pregătirea
preoperatorie se face cu diferite laxative sau combinaţii: soluţie de polietilen
glicol, macrogol, soluţie de fosfat de sodiu, citrat de magneziu cu comprimate
bisacodil, ulei de ricin cu comprimate bisacodil.
Printr-un mecanism asemănător, respectiv crearea unei presiuni
oncotice mari în lumenul intestinal, acţionează şi un alt preparat sub formă de
praf – FORTRANS®. Este o soluţie de Macrogol 4000 şi care are o tehnică de
administrare uşor diferită: patru plicuri cu produs se vor amesteca fiecare cu
câte un litru de apă şi se vor consuma pe parcursul a patru ore. Produce o diaree
apoasă care va permite eliminarea tuturor materiilor fecale din colon. Avantajul
produsului este că permite o administrare rapidă (regula lui patru: patru plicuri
în patru litri, în patru ore) urmate de o golire perfectă a intestinului. Ritmul lent,
constant, previne meteorismul, greţuirile şi vărsăturile. Dacă intervenţia
chirurgicală sau colonoscopia se va desfăşura în timpul dimineţii, pregătirea
începe la ora·18 a zilei dinaintea operaţiei. Dacă procedura se va efectua după
ora 13, pacientul va bea 2 litri de soluţie seara după ora 18 şi alţi 2 litri dimineaţa
începând cu ora 6.

167
Alte laxative larg utilizate sunt ENDOFALK® (8 plicuri – 2plicuri
dizolvate la 1 litru de apă) sau PICOPREP ® (Picosulfat sodic, 4 plicuri, cu gust
de oranjadă, se dizolvă fiecare plic în 250 ml de apă şi se consumă începând cu
ora 14, câte 1 plic pe oră, iar pacientul va consuma lichide clare: apă, ceai, suc,
zeamă de compot). Pregătirea mecanică se mai poate face administrând 6 cp /zi
de Dulcolax timp de 2 zile, însoţit de un un regim lichidian cu cel putin 2 litri
lichide clare pe zi , fiind recomandat pacienţilor vârstnici, cu probleme cardiace,
renale sau hepatice severe şi însoţit de clisme evacuatorii dimineaţa şi seara.
Trebuie atenţie deosebită la cazurile cu de stenoze tumorale strânse, pentru că
laxativele pot produce ocluzii intestinale.
Există situaţii rare cum ar fi bolnavii protezaţi valvular la care se pot
indica antibiotice cu spectru larg pe cale orală şi care nu se resorb digestivsau cu
resorbţie minimă: rifaximinum, neomicină etc. Antibioprofilaxia enterală a fost
înlocuită cu antibioprofilaxia parenteralaă.
Există astăzi numeroase centre medicale în care s-a renunţat la pregătirea
mecanică. Rezultatele chirurgiei colorectalã fãrã pregătire fiind similare sau
superioare celei cu pregătire mecanică, absenţa acesteia ameliorând calitatea
vieţii pacienţilor în timpul perioadei perioperatorii. Pregătirea mecanică va fi
rezervată doar cazurilor la care se vizeazã o colonoscopie intraoperatorie. Practic,
realizarea intervenţiilor chirurgicale pe colon nepregătit a intrat deja în practica
curentã pe plan international.
În intervenţiile chirurgicale efectuate în urgenţă, pregătirea mecanică a
colonului constă in lavajul anterograd cu o soluţie salină izotonă pe o sonda
plasată în cec prin baza apendicelui sau a ileonului terminal. Distal după rezecţia
tumorală se recoltează lichidul de spalatură printr-un tub larg de plastic într-un
vas colector. Manevra va permite efectuarea continuităţii digestive cu efectuarea
anastomozei într-un singur timp.

168
23. CLISMA
Definiţie
Clismă este o manevră medicală prin care se introduc lichide pe cale anală
în porţiunea distală a tubului digestiv (rect, sigmoid, colon), în scop evacuator,
diagnostic sau terapeutic.
Scop, principii
Clisma evacuatorie este cel mai des utilizată şi care realizează o distensie
a pereţilor rectului şi colonului cu stimularea peristalticii având ca efect defecaţia.
De asemenea se produce şi o emoliere (înmuiere) a materiilor fecale deshidratate
cu evacuarea acestora. Clisma diagnostică este folosită pentru explorări
radiologice cu introducerea în colon a indexului radioopac (soluţie de bariu de
la care se mai numeşte şi clisma baritată), ce va evidenţia eventualele modificări
de structură, contur, motilitate sau calibru ale acestuia. Clisma terapeutică constă
în introducerea în clismă a unor substanţe care stimulează peristaltica sau care
utilizează capacitatea de absorbţie a colonului pentru introducerea în circulaţia
sanguină a bolnavului a unor principii active medicamentoase, mai ales în
condiţiile în care nu se pot folosi alte căi de administrare, mucoasa colică având
totuşi o capacitate mică de absorbţie. Mai frecvent în scop terapeutic se pot
introduce substanţe cu acţiune terapeutică locală (scop topic) în inflamaţii,
ulceraţii ale mucoasei, parazitoze. Pentru combaterea agitaţiei pacienţilor aflaţi
în comă hepatică se poate utiliza clisma cu un sedativ-hipnotic, Cloralhidrat.
Clismele terapeutice vor fi precedate o clismă evacuatorie.
Noţiunile de anatomie ale colonului sunt importante legat, pe de o parte,
de ”înălţimea”clismei (nivelul până la care ajunge substanţa introdusă), iar pe de
altă parte de faptul că produsele administrate în partea inferioară a rectului pot
trece prin absorbţie în circulaţia sistemică (vena cavă inferioară), evitând
metabolizarea hepatică.
În cadrul principiilor clismei trebuie respectate câteva regului: se vor
folosi soluţii izotone, evitându-se soluţiile hipertone care irită mucoasa; soluţiile
reci stimulează peristaltica; cantitatea de lichid nu trebuie să depăşească 500 ml,
fiind greu tolerată de bolnav datorită colicilor care apar.
Materiale necesare
Pentru realizarea manevrei sunt necesare: un irigator, tub de cauciuc de
1,5 m, o canulă rectală sterilă sau de unică folosinţă, substanţa prescrisă pentru
clismă, care poate fi preparată (în cazul clismelor evacuatorii) sau se poate găsi
gata preparată şi preambalata de laboratoare farmaceutice specializate (clismele
evacuatorii, terapeutice), un material protector de acoperire a canapelei
(muşama), un lubrifiant, de preferat hidrosolubil, pentru canulă.
Indicaţii
Clismele sunt indicate în:
o pregătirea colonului şi a rectului pentru intervenţia chirurgicală;
o facilitarea evacuării materiilor fecale la persoanele în vârstă, la caşectici
sau la cei cu alte tare organice cu constipaţie rebelă la tratament,
favorizând eliminarea de fecaloame, cu fenomene subocluzive sau
ocluzive subsecvente;
o clisme medicamentoase care folosesc capacitatea de absorbţie a colonului
şi rectului şi posibilitatea de a ocoli circulaţia hepatică. Sunt indicate în
cazurile de intoleranţă digestivă marcată, pentru administrarea
substanţelor care nu sunt condiţionate pentru calea parenterală;
o clisme anestezice, pentru evitarea inhalării narcoticelor - sunt rar folosite;
o clisme nutritive – nu mai sunt astăzi utilizate;
o clisme baritate, în care indexul opac permite vizualizarea conturului, a
calităţii şi modificărilor mucoasei şi motilităţii colonului şi rectului.
Contraindicaţii
Clismele sunt contraindicate în:
o perforaţie colică
o în diverticuloza colică
o infarct intestinal
o patologii care fragilizează peretele colonic, în care o clismă poate provoca
perforaţii;
o cazurile de obstacol rectal, în care tumora poate juca rol de supapa,
permiţând intrarea lichidului, dar nu şi evacuarea lui.
Pregătirea bolnavului
Această manevră nu necesită o pregătire specială a bolnavului, dar este
important să i se explice în ce constă manevra, şi că va trebui să colaboreze,
pentru a menţine în colon, minimum 15 minute, produsul administrat şi că nu
trebuie să dea curs senzaţiei de defecaţie resimţite la introducerea canulei în rect;
Bolnavul trebuie aşezat în decubit lateral drept, cu ambele gambe flectate
pe coapse şi copasele pe abdomen, iar copsa stţngă mai mult decât cea dreaptă
expunând mai uşor orificiul anal. Bolnavul poate fi aşezat şi în decubit dorsal şi
cu un acces facil la bazinet (clisma se va face direct pe bazinet)., mai ales la
pacienţii care nu se pot mobiliza. Totodată trebuie asigurată şi o intimitate
bolnavului în timpul manevrei.
Tehnica
Înainte de efectuarea manevrei trebuie ca tot materialul necesar să fie la
îndemână. Se aşează pacientul în poziţia cea mai favorabilă pentru el, ţinând
seama de afecţiunile sale se plasează muşamaua de protecţie sub fesele şi sub
170
coapsele pacientului pentru a preveni murdărirea canapelei cu produsele evacuate
din colon.
Se lubrifiază canula irigatorului cu vaselină sau alt lubrifiant hidrosolubil.
Se lasa să se scurgă din irigator o mică cantitate pentru a elimina aerul din
tubulatura. Canula se introduce blând, uşor în anusul pacientului, mai întâi cu o
direcţie oblică spre ombilic, după 3-4 cm se schimbă direcţia îndreptând canula
spre promontoriu, iar după ce a fost introdusă 5-6 cm se ridică irigatorul, lichidul
intră în rect şi facilitează intrarea până la 7,5-8 cm.
Se introduce lent conţinutul irigatorului în ampula rectală pentru a nu
provoca o distensie brutală ce ar conduce la apariţia bruscă a reflexului de
defecaţie, cu eliminarea rapidă a clismei şi ineficienţa acesteia. După
administrarea completă a lichidului se extrage canula irigatorului, cu blândeţe,
urmărind aceeaşi traiectorie ca la introducere. Se recomandă bolnavului să
menţină clisma câteva minute, făcând câţiva paşi sau schimbând poziţia în
decubit dorsal sau lateral stâng şi se pune la dispoziţia acestuia bazinetul sau este
ajutat (supravegheat) să meargă la toaletă pentru evacuare (în cazul clismelor
evacuatorii). Manevra este efectuată de asistenta medicală se va nota în FO
efectuarea manevrei şi se va aduce la cunoştinţă medicului, care a recomandat
manevra, orice fapt neobişnuit constatat. Se debarasează şi se curăţa spaţiul de
deşeuri şi obiectele de unică folosinţă utilizate.
Variante tehnice
În afară variantei de bază, se descriu şi tipuri particulare de clismă,
adaptate necesitaţilor pacientului:
Clismă înaltă se realizează pentru eliminarea conţinutului fecal al
colonului transvers şi proximal, fie pentru pregătirea colonului pentru intervenţie
chirurgicală, fie pentru umplerea acestuia cu substanţa de contrast pentru
explorarea radiologică (sulfat de bariu 400g amestecat cu 2 litri de apă). Se
execută folosind o canulă flexibilă mai lungă (30 - 40 cm), care se introduce
treptat, odată cu pătrunderea clismei. Manevra se începe cu bolnavul decubit
lateral stâng, după o cantitate de circa 0,75 litri, se trece în poziţie de decubit
dorsal şi se termină manevra în decubit lateral drept, poziţie ce permite
pătrunderea clismei până la valvula Bauhin. Pentru clisma baritată se urmăreşte
pe ecran progresia indexului opac. Se poate introduce şi aer care va duce la
obţinerea de imagini cu dublu contrast. Clismele medicamentoase sunt introduse
în cantitate mică, cu un debit foarte mic, picătură cu picătură, irigatorul se aşează
pe un stativ, iar la tubul de cauciuc se montează o pensă mohr care permite
reglarea numărului de picături, la 20-60 picături pe minut, iar în loc de canula, se
utilizează o sondă Nelaton, care este mai subţire şi mai moale, şi nu are risc de
producere a leziunilor necrotice prin compresiune prelungită a mucoasei. Ca
171
variante tehnice se mai descriu clismele prin sifonaj, uleioase, purgative, baia
intestinală şi clismele medicamentoase cu efect local.
Un tip particular de clismă este aceea care se face la bolnavi cu
incontinenţă fecală, paralizaţi, precum şi la pacienţii colostomizaţi. Se utilizează
o sondă urinară de tip Foley, care se introduce în anus la fel ca orice canulă de
clismă, după care se umflă balonaşul sondei şi se retrage până la fixarea lui la
nivelul sfincterului anal. În acest fel se asigura o continenţă anală bună şi perfect
controlabilă, care va permite introducerea unei cantităţi corecte de apă şi
păstrarea ei în rect cele 15 minute necesare pentru o acţiune eficientă.
Dezumflarea balonaşului şi retragerea sondei vor fi urmate de evacuarea clismei
şi a materiilor fecale antrenate de aceasta.
Incidente, accidente, complicaţii
Durerea poate apare dacă se introduce o cantitate prea mare de lichid, cu
o presiune prea mare sau cu o temperatură foarte scăzută. Manevrele brutale irită
mucoasa anorectală şi apar tenesmele rectale. Tot manevrele brutale duc la
apariţia rectoragiilor, dar cea mai de temut complicaţie este produsă introducerea
intempestivă a unei canule rigide în rect cu perforaţie rectală, complicaţie care
trebuie recunoscută şi intervenit chirurgical în urgenţă.

172
24. SONDAJUL (CATETERISMUL)VEZICAL
Definiţie
Este o manevră prin care se introduce prin uretră o sondă care va asigura
o comunicare temporară între cavitatea vezicală şi mediul exterior
Scop, principii
Scopul pentru care se execută sondajul vezical poate fi evacuator,
terapeutic sau explorator. Evacuarea conţinutului vezical poate fi necesară în
scop terapeutic sau de monitorizare. La pacienţii cu retenţii acute de urină,
evacuarea vezicală poate deveni chiar o urgenţă terapeutică. Monitorizarea
eliminărilor urinare este utilă în compensarea pierderilor mai ales la pacienţii
dezechilibrati.
Sondajul vezical terapeutic se face atât în cazul patologiilor benigne cât
şi al celor maligne. De regulă se introduce prin sondă vezicală fie un antibiotic
sau un antiseptic pentru a trata o infecţie a tractului urinar inferior, fie un
chimioterapic în cadrul unui protocol pre sau postoperator pentru tumorile
maligne ale vezicii urinare.
În scop explorator se introduce un index opac radiologic pentru a evalua
uretra, forma şi dimensiunile vezicale, aprecierea conturului mucoasei şi
depistarea unor patologii intrinseci sau de vecinătate.
Ca principiu de bază al acestei tehnici este absolută asepsie a gestului
medical, vezica urinară fiind o cavitate sterilă.
La bărbat manevra este executată de medic, la femeie o poate efectua şi
asistenta.
Indicaţii
Sondajul vezical se practică în:
o retenţie acută de urină: postoperator sau în adenomul periuretral;
o retenţe cronică completă de urină;
o traumatisme de bazin, lombare cu leziuni renale;
o preoperator în intervenţiile chirurgicale lungi sau care se desfăşoară în
sfera ginecologică;
o monitorizarea debitului urinar;
o stenozele uretrale necesită o cicatrizare"ghidată" care să calibreze
lumenul;
o terapia infecţiilor vezico-uretrale prin administrare locală de antiseptice
urinare sau chimioterapice (sulfamide)
o chimioterapia postoperatorie pentru tumori vezicale;
o explorarea radiologică a vezicii prin introducerea unui index opac.
Contraindicaţii
Manevra nu se efectuează în infecţii acute ale uretrei (risc de însămânţare
vezicală), ruptura traumatică a uretrei (se creează cale falsă şi se agravează
hematomului perineal) şi în stricturi uretrale strânse (cateterizare cu bujii
filiforme sau cistostomie temporară).
Materiale necesare
Sunt necesare mănuşi sterile, soluţie de betadină sau clorhexidină pentru
toaletă locală, sonde urinare (Foley cu balonaş, Thiemann sau Nelaton), pungă
colectoare gradată, tăviţă renală sau bazinet, lubrifiant, muşama protectoare.
Tehnica
Pregătirea fizică începe cu poziţionarea muşamalei protectoare sub
pacientul aşezat confortabil în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen şi
genunchii bine depărtaţi şi instalarea tăviţei renale sau bazinetului pentru lichidul
de spălătură. Cel care efectuează manevra (medic sau asistent) se aşează la
dreapta bolnavului cu un ajutor în faţa sa. Se antiseptizează de ajutor glandul
penian al pacientului sau vulva bolnavei. Ajutorul deschide ambalajul steril al
sondei urinare şi va da medicului sonda în mâna dreaptă. Este preferabil ca
medicul să păstreze pentru sine vârful sondei, lăsând ajutorului capătul distal ce
va fi conectat la punga colectoare şi suspendat pentru a nu atinge cu tubulatura
porţiunea sterilă. Cu mâna stângă se va decalota glandul penian sau se vor
îndepărta labiile vulvare evidenţiind meatul urinar. Ajutorul lubrefiază cu gel sau
soluţie sterilă capătul proximal al sondei şi va injecta o mică cantitate în meatul
urinar. La bărbat medicul va orienta penisul la zenit şi introduce cu blândeţe
vârful sondei în canalul uretral. Se va asigura o progresie fermă, dar lentă a sondei
în canal, iar când vârful ei ajunge la prostată se va orienta penisul paralel cu
planul patului şi se continua împingerea sondei până la completa inserare. În
această poziţie se umple balonaşul de fixare a sondei cu ser fiziologic steril (nu
cu aer) în cantitatea care este trecută pe sondă (15-30 ml) şi se retrage sonda până
ce balonaşul se opreşte la nivelul orificiului vezical al uretrei.
La femeie, după toaleta regională efectuată de medic tot cu mâna stângă,
se va lubrifia sonda, ţinută în mâna dreaptă şi se va introduce în meatul urinar.
Uretra feminină fiind scurtă se vor introduce numai 10 - 12 cm de sondă pentru
a fi siguri de poziţia ei intravezicală, după care se va umfla balonaşul şi sonda se
va racorda la recipientul colector.
Variante tehnice
Sunt, de fapt, doar legate de variatele tipuri de sonde urinare ce se folosesc
pentru executarea gestului. La bărbat sonda Thieman are un capăt uşor încurbat
conform traiectului anatomic al uretrei masculine şi se utilizează la pacienţii cu
adenom de prostată sau cu stricturi urinare. Vârful încurbat va fi menţinut în sus
174
pe toată durata cateterizării ghidat de indicatorul de pe sondă. Sondele Nelaton -
cilindrice se utilizează în stricturile uretrale.
De asemenea, mai ales pentru cazurile de sondaj terapeutic sau diagnostic
radiologic se folosesc sonde fără balonaş, întrucât ele nu vor fi lăsate pe loc după
terminarea manevrei.
Incidente, accidente, complicaţii
Sondajul uretrovezical este o manevră urologică simplă dar cu apariţia
unor complicaţii redutabile. Una din ele este crearea de "cale falsă" cu ruperea
uretrei datorită unor manevre intempestive de cateterizare. Se recomandă
stoparea oricăror tentative de sondaj şi evacuarea vezicii prin puncţie
suprapubiană. Umflarea balonaşului intrauretral va produce o dilatare marcată cu
rupturi parcelare şi hemoragie. Accidentul se poate evita prin introducerea
completă a sondei în uretră la bărbat sau pe o lungime de certitudine la femeie.
Golirea bruscă a vezicii urinare şi a unei mari cantităţi de urină determină
hemoragie "ex vacuo" din vase din mucoasă rupte cu prilejul destinderii peretelui.
Prevenirea accidentului se face prin pensarea sondei şi evacuare gradată, pentru
a da timpul necesar conţinătorului (vezicii urinare) să se adapteze la noile
dimensiuni ale conţinutului.
Înfundarea sondei cu cheaguri sau cu flocoane celulare se poate produce
şi necesită spălaturi cu soluţii antiseptice vezicale pentru desfundare.
Infecţia urinară joasă este o complicaţie gravă şi trebuie evitată respectând
principiile asepsiei şi antisepsiei. Germenii patogeni vor fi decelaţi prin
urocultură şi va fi tratată cu terapie locală antiseptică (se va spăla vezica cu soluţii
antiseptice de câteva ori pe zi) şi antibioterapie generală conform antibiogramei.
Îngrijiri
Trebuie o igienă genitală corectă, punga colectoare trebuie înlocuită sau
schimbată la 24 de ore. Sonda urinară va fi schimbată la 7-14 zile dacă trebuie să
rămână pe loc mult timp.

175
25. ÎNGRIJIREA STOMELOR
Definiţie
Stoma este deschiderea la piele a unui organ cavitar în scop evacuator sau
nutritiv.
Scop, principii
Etimologia cuvântului este din limba greacă şi înseamnă gură, deschidere.
Scopul stomelor este de a permite alimentarea sau evacuarea unor organe cavitare
în condiţiile în care căile naturale de alimentare sau de evacuare sunt
compromise. Scopul îngrijirii stomelor este de a le menţine într-o stare de
funcţionare bună, permeabile. Pacientul trebuie informat despre necesitatea
stomei, despre măsurile de îngrijire şi consilierea lui şi a familiei pentru a se
putea îngriji singur şi pentru a se putea integra în societate, neîmpiedicându-l pe
bolnav să ducă o viaţă relativ normală. Preoperator, în chirurgia electivă, se va
marca locul viitoarei stomii pentru a nu avea un apareiaj dificil postoperator, cu
pacientul în ortostatism şi clinostatism (unde se aşează cureaua pantalonului sau
bata fustei, pliurile peretelui abdominal). Intraoperator, se vor respecta cu
stricteţe regulile de construcţie a stomei, pentru a nu fi generatoare de disfuncţii
ulterioare (retracţii, stenoze, ştrangulări, necroze, fistule, etc.).
Respectarea acestor principii va uşura buna funcţionare a stomiilor şi
întreţinerea lor.
Indicaţii
Îngrijirea acestora se indica atâta vreme cât stomele sunt funcţionale,
pentru tot restul vieţii bolnavului. În momentul când nu mai sunt funcţionale, se
va interveni fie pentru refacerea continuităţii naturale, fie pentru repararea lor.
Materiale necesare
Există mai multe tipuri de dispozitive de protezare sau de întreţinere a
stomiilor. Chirurgul are sarcina de a alege şi de a recomanda bolnavului tipul de
protezare care se potriveşte cel mai bine configuraţiei sale anatomice şi tipului de
stomie. Bolnavul trebuie consiliat şi iniţiat asupra manevrelor ce trebuie
executate pentru o bună îngrijire a stomei. Există duoă tipuri de sisteme stomice
de evacuare: unitare - pungi colectoare autocolante; din două componente
alcătuite din flanşă (protector cutanat) la care se ataşează punga colectoare. Punga
colectoare trebuie să îndeplinească nişte condiţii: să fie sterilă, transparentă, să
preintă un adeziv hidrocoloid, să permită evacuarea uşoară, să aibă un diametru
adecvat stomei, să aibă un filtru de cărbune care permite evacuarea gazelor şi
care reţine mirosurile neplăcute. Pentru stomiile de alimentare se folosesc sonde
de unică folosinţă. Mai sunt necesare comprese sterile, vată şi soluţii de spălare
şi aseptizare care vor permite o bună igienizare a regiunii.
Tehnica
Pentru a îngriji sistemul protetic, trebuie curăţită regiunea tegumentară pe
care se aplică şi tratate iritaţiilor apărute datorită scurgerilor lichidiene la acest
nivel. Punga de colostomă trebuie schimbată sau golită ori de câte ori este nevoie
(există pungi colectoare de unică folosinţă sau cu un sistem de cleme distal care
se desfac şi permit evacuarea). Igiena locală se realizează prin spălare cu apă
caldă şi săpun neutru, trebuie apoi uscată foarte bine suprafaţa prin tamponare,
se vor aplica diferite paste pentru: a absoarbe umiditatea, a reduce activitatea
enzimelor digestive prevenind distrugerea pielii, a menţine un pH natural şi a
preveni contactul agenţilor biologici şi chimici iritanţi cu pielea. Periodic trebuie
ras părul din jurul stomiei. Pentru controlul pruritului se foloseşte crema cu
corticosteroizi.
Foarte important pentru pacient este regimul alimentar. Trebuie să
mănânce de trei ori pe zi pentru că se evită diareea şi apariţia gazelor. Alimentaţia
va fi bogată în legume, fructe şi zarzavaturi proaspete. Alimentele noi se vor
introduce treptat. Trebuie consumate zilnic iaurt, brânză de vaci. Sunt indicate a
fi evitate varza pentru că produce diaree, miros neplăcut, fasolea uscată deoarece
produce diaree, miros neplăcut, conopidă, brânzeturi de fermentaţie, mazăre,
ouăle se pot consuma în cantităţi mici, ciocolata produce diaree, fructele uscate
produc diaree, alune, nuci, condimente produc balonare, miros neplăcut,
ciupercile produc miros neplăcut, constipaţie, balonare, castraveţii şi pepenele
produc miros neplăcut, spanacul produce miros neplăcut, diaree, băuturile
carbogazoase produc gaze în exces.
Mare parte a pacienţilor reuşesc o integrare aproape normală în societate
cu o bună reinserţie socială.
Colostomia este cea mai frecventă stomie de evacuare, a cărui întreţinere
este importantă pentru că va fi purtată de la câteva luni şi până la sfârşitul vieţii
în anumite cazuri. Prima protezare se face în blocul operator. Deschiderea
colostomiei se face fie pe masa de operaţie pentru a permite decompresia rapidă
mai ales pentru intervenţiile efectuate în urgenţă, fie la 24 - 48 de ore de la
intervenţia chirurgicală. Firele de sutură se suprimă la 10-14 zile dacă plaga s-a
vindecat. Din prima zi postoperator stomaterapeutul va identifica şi va preveni
complicaţiile precoce alături de echipa de îngrijire: hemoragia, necroza parţială
sau totală a stomei, abcese, fistule digestive, stenoza sau retracţia ansei stomizate.
Complicaţiile care survin la nivelul tegumentelor se datorează cantităţii şi calităţii
eliminărilor. La nivelul pielii pot apare flictene, ulceraţii, colecţii, imposibilitatea
apareiajului. Diareea este relativ frecventă după instalarea colostomei, este
pasageră şi răspunde la tratament. În cazul persistenţei, trebuie căutată şi tratată
cauza. Colostoma este compatibilă cu o viaţă foarte aproape de normal, cea mai
177
dificilă perioada fiind ceea iniţială în care pacientul va trebuie să înveţe îngrijirea
corectă a acesteia. Iniţierea educării pacientului începe din primele zile
postoperator şi se va face de stomaterapeut care va elabora un plan educativ
pentru pacient şi familie care trebuie să participe activ la manevrele de îngrijire.
Ele constau în igiena stomei şi a tegumentelor peristomale, verificarea de pliuri
peristomale care vor face apareiajul dificil, măsurarea diametrului stomei,
aplicarea de creme protectoare, protezarea stomei. Apareiajul nu este standard ci
se adaptează individual în funcţie de caracteristicele stomei, calitatea şi cantitatea
secreţiilor, particularităţile anatomice a regiunii anatomice respective. În timp
sunt descrise cazuri în care la o colostomie bine executată apare un proces de
sfincterizare la gura de evacuare, astfel că materiile fecale sunt eliminate doar de
câteva ori pe zi. Cel mai important tratament în îngrijirea stomiilor este cel
psihoterapic şi psihiatric, pentru a facilita reinserţia socială a pacientului. În
cazurile colostomiei temporare, aceasta se va închide la 6 săptămâni sau în
momentul când nu mai este necesară.
Ileostoma nu diferă foarte mult ca îngrijire de colostomie. Ileostoma şi
regiunea peristomală trebuie păstrate uscate şi curate. Iritaţia cutanată, ca şi
celelalte complicaţii cutanate sunt mai frecvente. Intervalul de schimb al pungii
colectoare este mai frecvent şi mai ales în ileostomiile cu ureterostomie.
Pacientul nu va face baie cu plaga descoperită atâta vreme cât nu este cicatrizată.
Pentru schimbarea colectorului, trebuie îndepărtat cel folosit, curăţată regiunea
cu apă caldă, îndepărtate toate urmele organice sau de adeziv, după care se va
usca tegumentul şi se va instala noul colector.
Ureterostomiile sunt mai expuse riscului de pierderi pe lângă colector ş.
prin urmare, iritaţiei cutanate. De aceea, trebuie o şi mai mare grijă la schimbarea
colectorului pentru a evita aceste situaţii.
Gastrostomia este o stomie de alimentare efectuată cu ajutorul sondei
Pezzer şi care în general, nu necesită o întreţinere prea laborioasă. Plaga trebuie
pansată până la completa ei cicatrizare. Trebuie păstrată o igienă locală perfectă
şi asigurată o bună trecere a alimentelor prin sonda de gastrostomie. Igiena locală
este dificil de menţinut dacă există pierderi pe lângă sondă. În această situaţie,
trebuie schimbat pansamentul după fiecare alimentare pentru a păstra
tegumentele perfect uscate. Apar în timp macerări, iritaţii, ulceraţii ale pielii.
Nutriţia acestor bolnavi se realizează prin nutripompe ulizate continuu sau
discontinuu în care cea mai mare parte din alimente sunt administrate noaptea în
somn. Această administrare permite un aport caloric bine determinat şi echilibrat
în principii nutritive. Introducerea de lichide pentru hidratare se poate face şi cu
o seringă de mare capacitate, prin simpla injectare. Între utilizări, sonda este

178
închisă, pentru a nu permite intrarea aerului în tubul digestiv şi pentru a evita
scurgerile de lichide la exterior.
Jejunostomia reprezintă o altă cale de susţinere nutritivă a bolnavilor mai
ales în postoperator imediat, ştiind principiul că alimentaţia enterală este
superioară celei parenterale (costuri mari şi mai puţin eficientă). Jejunostomia se
practică şi când stomacul este compromis să sau trebuie conservat în vederea
utilizării sale pentru protezare. Pentru întreţinere, se aplică aceleaşi gesturi ca şi
la gastrostomie.

179
26. PRIMUL AJUTOR IN TRAUMATISME
Definiţie
Primul ajutor este un complex de măsuri ce se iau la locul accidentului
sau pe drumul către spital, în vederea salvării traumatizatului şi reducerii
sechelelor.
Scop, principii
Scopul primului ajutor este acela de a restabili şi prezerva funcţiile vitale
ale traumatizatului şi de a reduce la minim sechelele posttraumatice.
Un principiu important este că persoana care acordă primul ajutor să
cunoască foarte bine gesturile pe care trebuie să le facă, succesiunea lor corectă
şi să aibă antrenamentul necesar pentru ca măsurile pe care le ia să fie rapide şi
eficiente. Ca urmare, este necesar ca toate persoanele care pot veni în contact cu
traumatizaţi, prin natura muncii lor sau prin competenţele pe care le deţin (poliţie,
pompieri, etc.) să fie bine instruite în vederea acordării primului ajutor.
Un alt principiu important în acordarea primului ajutor este acela că
gesturile făcute nu trebuie să provoace noi leziuni, care să se adauge celor
existente, periclitând toate eforturile de salvare ulterioare.
Primul ajutor trebuie să fie acordat rapid, tehnicile de resuscitare trebuie
să fie făcute eficient şi să nu se piardă prea mult timp cu manevre preliminare
inutile. Practic primul ajutor constă în aplicarea în timp util a unor metode
terapeutice simple dar care trebuiesc corect executate pentru a salva viaţa
bolnavului. Trebuie ţinut cont că timpul în care se poate interveni eficient într-un
stop cardiorespiartor este de 3-4 minute.
Indicaţii
Primul ajutor se va acorda ori de câte ori este necesar pentru salvarea vieţii
sau prevenirea agravării consecinţelor unui traumatism.
Contraindicaţii
Nu există contraindicaţii absolute, dar este util ca persoanele care nu
cunosc tehnica acordării primului ajutor să se abţină de la asemenea gesturi, care
pot deveni nocive în loc de a fi salvatoare pentru traumatizat. Gesturile trebuie să
fie limitate până la sosirea persoanelor competente.
Materiale necesare
Sunt reprezentate de materiale ce se pot găsi la locul accidentului,
traumatismului sau o trusă de prim ajutor auto. Dintre acestea nu pot lipsi: suluri
de faţă., un pachet de comprese sterile, soluţii dezinfectante şi antiseptice, vată,
o pipă Guedel, atele pentru imobilizare, care pot fi improvizate la faţa locului.
Tehnica
Pregătirea traumatizatului va fi cât mai scurtă, dar mai ales cât mai puţin
nocivă pentru accidentat. Ea constă din scoaterea traumatizatului de la locul
accidentului şi din aşezarea sa, la adăpost de noi traumatisme, într-o poziţie cât
mai confortabilă şi accesibilă pentru manevrele de prim ajutor. Scoaterea de sub
acţiunea factorului traumatizant este de importanţă majoră, mai ales când acesta
agravează starea traumatizatului. Manevrele de scoatere vor fi făcute cu rapiditate
dar şi cu blândeţe, căutând să se deplaseze cât mai puţin segmentele corpului. Se
va opri mişcarea utilajului sau curentul electric, dacă este cazul. În cazurile în
care nu se poate deplasa traumatizatul de la locul accidentului (automobil
deformat, evidenţa unor leziuni ce nu permit acest gest), măsurile de prim ajutor
vor fi luate pe loc, până la sosirea unei echipe cu posibilităţi mai mari de acţiune.
După scoaterea de la locul accidentului şi de sub acţiunea factorului
traumatizant, accidentatul va fi aşezat, în funcţie de starea de conştienţă: în
decubit lateral dacă nu este conştient (pentru a nu permite căderea limbii şi
obstrucţia cailor respiratorii superioare şi pentru a permite scurgerea eventualelor
lichide de vărsătura la exterior, prevenind în acest fel aspirarea lor în pulmoni)
sau în decubit dorsal dacă starea de conştienţă este păstrată.
Tehnica standard
Iniţial se va face un bilanţ rapid şi complet al leziunilor, fără a pierde din
vedere vreunul dintre organele sau sistemele traumatizate în scopul este de a
evalua funcţiile vitale şi de a stabili gradul de afectare al organismului, precum
şi ordinea de rezolvare a urgenţelor apărute. Examenul iniţial trebuie să fie rapid,
complet, să se facă în paralel cu măsurile de resuscitare a funcţiilor vitale, să nu
agraveze prin manevre intempestive starea traumatizatului. După ce sunt
depistate leziunile posttraumatice se va trece la îngrijirea propriu-zisă în ordinea
şi importanţa aparatelor sau sistemelor afectate: aparatul cardiovascular şi
respirator, traumatismele cranio-cerebrale şi cele vertebro medulare,
traumatismele toracelui, cele ale abdomenului şi în final, cele ale membrelor.
Se va acorda prioritate absolută resuscitării cardio-respiratorii, care se va
efectua în aceeaşi ordine a gesturilor şi succesiune a acţiunilor, descrisă la
capitolul respectiv.
Traumatismele cranio-cerebrale trebuie diagnosticate printr-un examen
clinic şi anamnestic rapid. Orice pierdere a cunoştintei va fi luată în considerare
şi va impune diagnosticul de traumatism cranian minor (comoţie cerebrală), fapt
ce trebuie notat şi avut în vedere pentru supravegherea ulterioară a pacientului în
vederea depistării precoce a unei hemoragii intracerebrale. Dacă pierderea de
cunoştinţă a fost de mai lungă durată şi se însoţeşte de tulburări neuro-vegetative
şi neurologice (transpiraţii, greţuri, vărsături, tahicardie, cefalee intensă, vertij,
etc.) este vorba despre o contuzie cerebrală.
Leziunile intracraniene se pot asocia cu leziuni cutanate şi sau osoase,
care trebuie explorate dacă sunt superficiale (plagă a scalpului) sau se continuă
181
în profunzime, afectând şi oasele craniului (fractură de cutie craniană). Aceasta
se poate descoperi după o toaletă corectă a regiunii traumatizate, prin simplă
palpare. Dacă palparea arată deformări importante ale cutiei craniene în regiunea
traumatizată se va identifica lichidul care se scurge din plagă pentru a constata
dacă este vorba doar de sânge sau este însoţit de LCR. În unele cazuri impactul
traumatizant a fost atât de puternic încât distruge cutia craniană, determinând
dilacerări cerebrale cu semne neurologice de focalizare a leziunilor corespunzător
zonei afectate. Sunt traumatisme extrem de grave.
În anumite situaţii (fracturi de bază de craniu) se constată scurgeri de LCR
sau sânge de la nivelul canalului auditiv extern sau nasului (otolicvoree,
rinolicvoree). Fracturile bazei craniului se pot însoţi şi de semne neurologice, în
funcţie de amploarea leziunilor. Este important de depistat aceste leziuni rapid
pentru că ele antrenează grave probleme de funcţionare şi reglare ale
principalelor funcţii vitale.
După ce se constată şi se identifică tipul de leziune craniană se va trece la
acordarea primului ajutor. Plăgile scalpului se dezinfectează şi se vor pansa steril.
Dacă se identifică deformări ale cutiei craniene, mai ales dacă se însoţesc şi de
semne de focar neurologic, se va face un pansament al regiunii, se va aşeza
traumatizatul în decubit lateral sau măcar cu capul oriental lateral şi se vor lua
toate măsurile pentru recuperarea şi menţinerea funcţiilor vitale. Cel mai
important gest în asemenea situaţii este acela de a transporta traumatizatul la
spital, indiferent de gravitatea sau gradul de afectare a stării generale, starea lor
putându-se schimba de la un moment la altul. Transportul lor se va efectua cu
maşini de salvare prevăzute cu mijloace de susţinere a funcţiilor vitale.
Traumatizaţii cranieni cu suspiciune de edem cerebral posttraumatic vor fi
transportaţi în poziţia Fowler (capul ridicat).
Traumatismele vertebro-medulare sunt relativ frecvente în accidentele de
automobil şi afectează, de regulă, coloana cervicală. Cele mai grave, datorită
localizării, sunt cele cervicale, orice secţiune medulară deasupra lui C3 este
imediat letală datorită întreruperii funcţiei respiratorii. La locul accidentului nu
este important stabilirea diagnosticului de leziune vertebro-medulara ci numai a
suspiciunii sau riscului prezenţei acesteia, necesitând grijă în manipulare a
accidentatului, pentru a nu agrava leziunile existente. De aceea se impune, în
acordarea primului ajutor în toate cazurile în care se suspectează leziuni vertebro
medulare, ca prim gest înainte de mobilizarea traumatizatului plasarea unui guler
cervical, iar scoaterea lui să se facă numai prin deplasare uşoară, nu prin smulgere
sau tragere. Constatarea la un traumatizat de insensibilităţi sau paralizii nu
permite diagnosticul unor leziuni ireversibile şi nu anulează necesitatea măsurilor

182
descrise, deoarece semnele descrise pot fi date de contuzii medulare reversibile
ce pot fi transformate în leziuni ireversibile prin manipulare.
După scoaterea de la locul accidentului se va aşeza bolnavul pe un plan
tare, pe care nu-l va mai părăsi până la spital. Este bine ca pe timpul transportului,
indiferent de mijloacele folosite, să fie aşezate în jurul accidentatului sprijinuri
sau să fie imobilizat prin legare de o targă rigidă pentru a nu se produce leziuni
medulare în timpul transportului.
Ridicarea şi transportul accidentatului suspect de leziuni vertebrale se va
face de către o echipă şi numai la comanda unui conducător, pentru a se asigura
o cât mai bună coordonare. Este recomandat ca traumatizatul să fie deplasat pe
targă, care se fragmentează longitudinal şi se asamblează sub corpul
accidentatului.
De reţinut este importanţa mobilizării cât mai reduse a acestor
traumatizaţi, necesitatea transportării lor de către o echipă de salvare sincronizată
şi a aşezării lor pe o suprafaţă rigidă de care sau pe care să fie solidarizaţi pe
timpul transportului.
Traumatismele toracice sunt întâlnite frecvent în accidentele de
automobile, căderile de la înălţime, agresiuni fizice, striviri sub mase mari
prăbuşite, accidentele sportive şi pot avea gravitaţi foarte variate.
În funcţie de tipul de traumatism şi de relaţia sa cu pleura parietală, se pot
clasifica în traumatisme cu torace deschis şi cu torace închis. Clasificarea
foloseşte mai ales la stabilirea prezenţei riscului infecţios decât la diferenţierea
gravităţilor, ambele putând pune în pericol viaţa accidentatului.
Putem întâlni leziuni ale peretelui toracic, leziuni pulmonare şi mai rar
leziuni vasculare, cardiace sau diafragmatice. Dintre leziunile peretelui toracic,
mai frecvente sunt fracturile costale (simple sau multiple, uni sau plurifocale) şi
fracturile de stern (simple sau combinate cu fracturi costale). La acestea se pot
asocia leziuni pleuropulmonare cu apariţia pneumotoraxului şi -
hemopneumotoraxului sau mai rar leziuni ale pericardului cu apariţia
hemopericardului.
Leziunile peretelui toracic pot fi minore sau lipsite de orice fel de şi se
manifestă numai prin durere sau jena locală şi uşoară jenă respiratorie, dar pot
ajunge şi la gravitaţi mari cum sunt voletele costale care dau insuficienţă
respiratorie prin fenomen de respiraţie paradoxală sau în leziunile penetrante ale
peretelui însoţite de pneumotorax masiv sau cu hemotorax, culminând cu
sindromul de strivire toracică însoţit de instabilitatea peretelui şi pierderea
capacităţii sale fiziologice de cuşcă rigidă şi implicit a rolului în inspir (aşa
numitul torace ”moale”).

183
Leziunile pulmonare pot apărea în prezenţa sau în afara leziunilor
parietale. Traumatismele sau eforturi brutale pot duce la apariţia
pneumotoraxului spontan prin spargerea unei bule de emfizem, iar impacturi
toracice violente, care găsesc accidentatul cu pulmonii plini cu aer şi cu glota
închisă pot duce la explozii pulmonare sau a unor ramuri bronşice, cu formarea
unor pneumotoraxuri masive, fără tendinţă la resorbţie sau remisiune cu sau fără
fenomene de supapă care favorizează creşterea presiunii în hemitoracele
respectiv (permite intrarea aerului în cavitatea pleurală dar nu şi ieşirea sa) şi
fenomene de compresiune pe pulmonul funcţional restant cu sufocare şi
insuficientă respiratorie. În ceea ce priveşte originea hemotoraxului, cele mai
periculoase leziuni sunt cele ale arterelor parietale fac parte din şi sunt umplute
la presiune din circulaţia sistemică şi care nu au tendinţa la hemostază spontană
comparativ cu leziunile arterelor derivate din circulaţia pulmonară care fiind
umplute la presiune joasă hemostaza se produce prin presiunea exercitată de
constituirea hematomului.
Dintre leziunile traumatice ale pericardului, tamponada este cea mai
periculoasă, de aceea trebuie căutată şi tratată prin puncţie evacuatorie, uneori,
chiar la locul accidentului. În asemenea cazuri manifestările sunt cele de
insuficienţă cardiacă, scade amplitudinea pulsului, creşte frecvenţa cordului,
scade tensiunea arterială şi de insuficienţă respiratorie prin scăderea volumului
sanguin trimis în circulaţia pulmonară.
Primul ajutor în fracturile de coaste se dă în funcţie de gravitatea acestora:
dacă este vorba despre fracturi unice sau chiar multiple dar unifocale,
administrarea unui calmant pentru durere este, de cele mai multe ori, suficient
pentru îmbunătăţirea condiţiilor respiratorii. În cazul fracturilor multifocale
(volet costal), este necesar să se stabilească dacă voletul este fix sau mobil. Dacă
este fix, calmarea durerilor va îmbunătăţi mecanica ventilatorie; dacă este mobil,
este important să fie stabilizat prin bandaj toracic sau prin aplicarea unui săculeţ
de nisip, uneori fiind necesar chiar oxigenoterapie pe timpul transportului.
Situaţia cea mai gravă este reprezentată de toracele moale, situaţie în care
pacientul va fi intubat orotraheal şi ventilat mecanic cu presiune pozitivă pentru
combaterea insuficienţei respiratorii. Până la sosirea ambulanţei poate fi necesară
respiraţie artificială care să fie executată de salvator. În asemenea cazuri, singura
eficientă este respiraţia gură la gură, toate celelalte metode folosindu-se de rolul
de cuşca rigidă a toracelui.
Pneumotoraxul a cărui cauză este o plagă toracică trebuie pansat etanş ca
să se întrerupă comunicarea între cavitatea pleurală şi exterior. Calmarea
durerilor va avea un rol important în creşterea amplitudinii respiraţiilor şi

184
prevenirea insuficienţei respiratorii. Dacă pneumotoraxul este închis, va trebui
urmărit în evoluţie şi dacă devine sufocant trebuie puncţionat şi evacuat.
Hemotoraxul nu necesită evacuare la locul accidentului, pe de o parte
pentru că sângerarea nu este foarte mare încât să provoace disfuncţie respiratorie.
Mai important este susţinerea volemică a accidentatului decât evacuarea
hemotoraxului.
Tamponada cardiacă necesită puncţie evacuatorie la locul accidentului,
deoarece cavitatea pericardică are un volum mult mai mic, iar fenomenele de
tamponada au o evoluţie gravă. Puncţia pericardică se va face după tehnica
Marfan, pentru a nu crea, cu acest prilej, un pneumotorax iatrogen (prin execuţie
incorectă a tehnicii Dieulafoy).
Important este să se caute voletele costale, şi să se imobilizeze,
pneumotoraxul şi tamponada cardiacă să se puncţioneze şi să se susţină funcţiile
vitale. Pe durata transportului trebuie să se instaleze perfuzii pentru susţinere
volemică şi oxigenoterapie.
Fracturile de stern, de obicei, sunt lipsite de gravitate şi calmarea durerilor
este suficientă ca măsură de prim ajutor. Dacă sunt complicate cu deplasări
osoase şi rupturi ale marilor vase, situaţia este extrem de gravă, iar prognosticul
este rezervat.
Traumatismele abdominale se întâlnesc în accidente de circulaţie, în
accidente de muncă (striviri, căderi de la înălţime) mai rar în accidente sportive
sau în condiţii de război. În accidentele de circulaţie se întâlnesc mai frecvent
traumatisme abdominale la pietonii implicaţi şi mai rar la pasagerii
autovehiculelor.
Principalele consecinţe ale traumatismelor abdominale se referă la perete
sau la viscerele intracavitare. Traumatismele peretelui se pot însoţi de echimoze,
excoriaţii, plăgi (penetrante în cavitatea peritoneală sau nu) sau seroame (în
traumatismele prin impact tangenţial la perete). Plăgile abdominale
posttraumatice sunt rare datorită elasticităţii remarcabile a peretelui, care se
deformează în sensul impactului fără să se rupă, ele fiind produse de obiecte
tăietoare (agresiuni) sau de traumatisme de violenţă extremă.
Însoţite sau nu de plăgi, traumatismele abdominale pot da leziuni ale
viscerelor parenchimatoase mai frecvent, sau cavitare. Acestea sunt, de cele mai
multe ori, fără leziuni remarcabile ale peretelui, fapt ce le permite să treacă,
adesea, neobservate la un prim examen al accidentatului. Din acest motiv trebuie
să se acorde o atenţie deosebită examenului clinic al abdomenului.
Important sunt circumstanţele în care a avut loc accidentul, modul şi
direcţia de acţiune a agentului traumatic (accident de circulaţie, cădere de la
înălţime, strivire, lovire, agresiune) care duce la următoarele consecinţe:
185
perforaţie de viscer cavitar cu peritonită generalizată, hemoperitoneu prin ruptură
de viscer parenchimatos, rupturi de vase sanguine. Sindromul peritonitic poate
apare în doi timpi prin leziuni mezenterice care vor duce la necroză intestinală şi
perforaţie ca şi hemoperitoneul care poate apare la distanţă prin ruptura în doi
timpi a unui hematom hepatic, splenic. Cel care acordă primul ajutor va căuta:
semne de iritaţie peritoneală (durere abdominală intensă, apărare sau chiar
contractură a peretelui, abdomenul nu participă la mişcările respiratorii, iar tusea
sau orice schimbare de poziţie exacerbează durerea); semne de hemoragie internă
(paloare, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, stare de anxietate, însoţită de
senzaţie de sete, scăderea amplitudinii pulsului periferic, ameţeli, etc.). Există
posibilitatea concomitenţei celor două evenimente care se pot masca unul pe
celălalt, cu scăderea reactivităţii organismului dată de hemoragia internă care va
reduce manifestările locale abdominale ale sindromului de iritaţie peritoneală. În
cadrul evaluării trebuie să se aibă în vedere că traumatismele de coloană
vertebrală însoţite de leziuni medulare pot mima contractura abdominală.
În situaţiile de traumatisme cu leziuni abdominale, primul ajutor constă
în pansarea plăgilor şi reintegrarea viscerelor în caz de evisceraţie posttraumatică,
în hemoragiile interne se va face tot posibilul pentru menţinerea funcţiilor vitale
cu susţinere hidro-electrolitică şi hemodinamică până la momentul unei
intervenţii chirurgicale.
De reţinut este importanţa decelării semnelor de iritaţie peritoneală şi de
hemoragie internă.
Traumatismele membrelor se întâlnesc în toate tipurile de accidente
(sportive, de muncă, de circulaţie) atât în timp de pace cât şi în timp de război.
Acţiunea agentului vulnerant se poate exercita asupra părţilor moi ale membrelor
precum şi asupra scheletului osos al membrelor şi bazinului.
Leziunile părţilor moi se referă la plăgi, sindroame de strivire de
importanţă mai mare sau mai redusă, excoriaţii, hematoame, seroame. Se pot
asocia leziuni osoase sau articulare: fracturi, luxaţii sau entorse. Fracturile pot fi
unice sau multiple, simple sau cominutive, stabile (angrenate) sau instabile (cu
deplasare).
Leziunile posttraumatice ale membrelor se pot însoţi de leziuni ale vaselor
sanguine sau limfatice, care se vor manifesta, prin apariţia unor hematoame,
seroame sau prin hemoragii mai mult sau mai puţin importante. Diagnosticul
fracturilor este mai dificil când acestea sunt închise şi fără deplasare. Semnele
clinice de fractură trebuie să fie cunoscute: durere în punct fix, modificări ale
continuităţii sau traiectoriei anatomice normale a osului, impotenţă funcţională,
mobilitate nefirească, prezenţa crepitaţiilor osoase la mobilizarea fragmentelor
osoase.
186
Primul ajutor în aceste cazuri se adresează durerii şi în scăderea numărului
şi importanţei sechelelor prin prevenirea complicaţiilor.
În traumatismele de bazin primul ajutor trebuie să survină rapid, datorită
riscului de dezvoltare a unor hematoame retroperitoneale importante şi cu
ameninţare vitală.
Semnul clinic pentru recunoaşterea unei fracturi de bazin este durerea la
compresiunea exercitată pe spinele iliace antero superioare simultan, cu
accidentatul în decubit dorsal. Dacă această manevră nu este dureroasă se poate
executa aceeaşi compresiune pe marile trohantere, cu bolnavul în aceeaşi poziţie,
cu o mişcare care tinde să apropie cele două eminenţe. Dacă ambele manevre
sunt nedureroase, o fractură de bazin este puţin probabilă.
Primul ajutor în traumatismele membrelor se acordă pe etape, eşalonat, în
funcţie de tipul de leziune întâlnită. Prima urgenţă este oprirea hemoragiilor
importante prin aplicarea unui garou sau a unui pansament compresiv respectând
toate regulile descrise la capitolul de hemostază. Apoi se imobilizează
eventualele fracturi, după care se pot îngriji leziunile de importanţă mai redusă
(plăgi, excoriaţii, entorse, luxaţii, etc.).
Imobilizarea fracturilor are rolul de a reduce durerea pe care o simte
pacientul prin solidarizarea segmentelor fracturare, fapt ce diminuează
deplasarea lor şi durerea provocată de aceasta.
Calmarea durerilor provocate de fractură va îmbunătăţi starea generală a
bolnavului şi complianţa acestuia faţă de gesturile de prim ajutor şi transport.
Imobilizarea corectă a focarului de fractură impune utilizarea de atele care
trebuie să aibă o lungime suficientă încât să cuprindă o articulaţie de o parte şi de
alta a fracturii.
Atelele standard sau improvizate (scânduri, grengi de copac, tablă etc.)
se vor acoperi cu tifon sau altă ţesătură pentru a proteja părţile moi şi se vor
solidariza cu membrul fracturat prin ture de faşă successive în jurul atelelor şi a
membrului, astfel încât la sfârşitul imobilizării, atelele să nu se mai deplaseze
faţă de membru, iar membrul imobilizat să poată fi mişcat fără exacerbarea
durerilor.
Dacă fractura este deschisă aceasta se va imobiliza, iar locul de
exteriorizare a fragmentului osos se va acoperi cu un pansament steril. Plaga va
fi tratată ca orice altă plagă, limitându-se contaminarea microbiană, iar în cazul
în care aceasta există, se vor lua măsuri pentru a limita extinderea ei.
De reţinut este importanţa diagnosticului fracturilor şi a hemoragiilor,
necesitatea imobilizării fracturilor şi hemostaza provizorie, dar şi ameliorarea
durerilor traumatizatului.

187
27. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Pentru efectuarea intervenţiilor chirurgicale, de la cele mai simple la cele
mai complicate, sunt necesare diferite instrumente chirurgicale. În decursul
timpului au fost imaginate şi produse instrumente tot mai perfecţionate şi mai
adaptate necesităţilor operatorii. Astfel încât dispunem de multiple şi variate
instrumente chirurgicale. În funcţie de de necesităţile de utilizare, le vom
prezenta pe cele mai frecvent utilizate. Instrumentarul chirurgical poate fi
clasificat după diferite criterii:
o specialitate chirurgicală - chirurgie generală, chirurgie toracică,
chirurgie cardio-vasculară, chirurgie minim invaziva, urologie,
obstetrică-ginecologie, ortopedie, ORL, oftalmologie, stomatologie;
o modul de utilizare - uzual sau special;
o scopul utilizării - pentru fixarea câmpurilor, explorare, tăiere, apucarea
şi manevrarea ţesuturilor, facilitarea accesului, hemostaza, sutură;
o durata utilizării - reutilizabile sau de unică folosinţă;
o locul utilizării - truse cu destinaţie precisă: pentru prim ajutor, pentru
cabinetele medicilor de familie, pentru ambulatoriile diferitelor
specialităţi chirurgicale, pentru diferitele tipuri de intervenţii
chirurgicale;
o tipul de abord - clasic sau videoasistat.
I. Instrumente pentru tăiat ţesuturi:
o bisturiul clasic şi derivatele lui: bisturiul cu lama detaşabilă şi bisturiul de
o singură utilizare, bisturie de forme particulare;
o cuţitul de amputaţie de forme şi dimensiuni diferite;
o foarfecele chirurgical drept sau curb, cu vârf bont sau ascuţit, de
dimensiuni diferite;
o osteotoame;
o dălţi;
o fierăstraie tip lama cu sau fără cadru, tip Gigli, electrice, pneumatice;
o bisturiul electric pentru secţionare şi hemostază;
o bisturiul cu ultrasunete;
o bisturiul cu laser.
II. Instrumente pentru hemostază:
o pense fără dinţi Pean drepte şi curbe
o pense cu dinţi Kocher drepte şi curbe
o pense Mosquito
o pense Halsted
o pense Guyon
o pensă fără dinţi pentru disecţie Overholt-Barraya
188
o pense Satinski
o pense tip "buldog"- Dieffenbach
III. Pense pentru apucat manevrat şi prezentat ţesuturi:
o pense anatomice cu şi fără dinţi
o pense chirurgicale
o pensă "în inima" (”en coeur”)
o pense Babckok
o pensă Chaput-Poirier
o pensa porttampon (de servit)
o pense coprostatice drepte şi curbe
o pense anastomotice - Line-Thomas
o pense ,,în L"
IV. Instrumente de depărtat ţesuturi (retractoare):
o depărtătoare Farabeuf
o valve de forme şi dimensiuni diferite
o depărtătoare autostatice de diferite tipuri (Gosset, Dartigues, Finochetto,
Collin)
o dilatatoare anale
o specul vaginal
V. Instrumente de sutură:
o portace Mathieu
o portace Hegar
o ace tip Hagedorn rotunde (intestinale)
o ace triunghiulare traumatice
o ac Reverdin
o agrafe metalice de diferite tipuri
o staplere reîncărcabile sau de unică folosinţă, pentru suturi mecanice
VI. Instrumente de explorare
o sonda canelata
o stiletul butonat
o exploratoare cu oliva
o histerometru
VII Instrumentar de laparoscopie
o ac Veress
o trocare: optic, de lucru (5, 10, 12 mm)
o laparoscop
o pense disecţie traumatice (cu dinţi), atraumatice
o forfece
o cârlig electrocoagulator
189
FOTO INSTRUMENTAR

Instrumente pentru tăiat ţesuturi: bisturiu clasic (mâner şi lamă de bisturiu, foarfeci de diferite
mărimi).
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Bisturiu electric pentru secţionare şi hemostază


Colecţia Clinicii I Chirurgie

190
Pense hemostatice fără dinţi tip Pean
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Pense hemostatice cu dinţi tip Kocher


Colecţia Clinicii I Chirurgie
Pensă fără dinţi pentru disecţie Overholt-Barraya
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Pensă Satinski (clamp vascular)


Colecţia Clinicii I Chirurgie

192
Pensă buldog (Dieffenbach)
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Pense pentru apucat manevrat şi prezentat ţesuturi:


193
anatomice - fără dinţi (stânga) şi chirurgicale - cu dinţi (dreapta)
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Pense pentru apucat, manevrat şi prezentat ţesuturi: 1, 3, 5 - pensă en coeur, 2 -


pensă Lovelace, 4 - pensa porttampon (de servit), 6 - pensă Babcock, 7 - pensă Chaput-
Poirier (”în dinţi de şoarece”)
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Pensă anastomotică - Line-Thomas


Colecţia Clinicii I Chirurgie

194
Depărtătoare Farabeuf
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Valve abdominale
Colecţia Clinicii I Chirurgie

195
Depărtătoare de diferite tipuri: 1 – Finochetto, 2 - Gosset, 3 - Dartigues, 4 –
depărtător cu lanţuri
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Portace: Hegar (stânga), Mathieu (dreapta)


Colecţia Clinicii I Chirurgie

196
Ace de sutură, rotunde, intestinale (stânga), drepte (centru) şi triunghiulare
(dreapta)
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Ac Reverdin
Colecţia Clinicii I Chirurgie

Instrumentar de laparoscopie (de la stânga la dreapta): Ac Veress, trocar


optic de 10 mm, trocar de lucru de 10 mm, trocar de lucru de 5 mm
Colecţia Clinicii I Chirurgie

197
Instrumentar de laparoscopie (de sus în jos): laparoscop, cârlig
electrocoagulator (Hook), pensă de 5 mm de lucru autostatică, foarfece (cămaşă şi
insert), pensă de lucru.
Colecţia Clinicii I Chirurgie

198
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovski I. Manopere şi tehnici de terapie intensivă - Ed. Dacia,
Cluj-Napoca, 1989.
2. Angelescu N. Elemente de propedeutică chirurgicală - Ed Medicală,
Bucureşti. 1981.
3. Angelescu N. Tratatul de patologie chirurgicală Ed. Medicală,
Bucureşti, 2001.
4. Bevan PG, Donovan IA. Hand book of General Surgery - Blackwell
Scientific Publications, Oxford, 1992.
5. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T et al. Schwartz's Principles of
Surgery, 10th edition, McGraw-Hill Education, New York, USA,
2015.
6. Caloghera C. Chirurgia de urgenţă. Ed. Antib, Timisoara, 1993.
7. Costea I. - Elemente de semiologie chirurgicală şi mică chirurgie Ed.
Gr. T. Popa, UMF Iasi, 2011.
8. Dragomirescu C. Manual de chirurgie pentru studenţi facultăţilor de
stomatologie. Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1998.
9. Detrie Ph. Petite chirurgie. Soins. Conduite a tenir et investigations,
4-eme edition, Ed. Masson, Paris, 1991.
10. Dolinescu C. Îndreptar de activităţi practice în clinica chirurgicală,
Lit. IMF, Iaşi, 1982.
11. Geelhoed GW- Perioperative Pacient Protection - East European
Medical Journal, vol. I, 1992.
12. Georgescu SO, Lăzescu D. Primii paşi în chirurgie, Ed. Kolos Iasi,
2003.
13. Iordache N, Liţescu M, Turcu F. Elemente de semiologie chirurgicală
pentru studenţii facultăţilor de medicină dentară. Ed. Medicală,
Bucureşti, 2015.
14. Onisei O. Bolnavul chirurgical - Elemente de diagnostic chirurgical.
Ed. Helicon, Timişoara, 1997.
15. Palade R. Manual de chirurgie generală vol. I-III, Ed. All, Bucureşti
2008.
16. Tarcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. Polirom, Iaşi, 2003.