Sunteți pe pagina 1din 57

PLEUREZIILE

Revărsat lichidian în cavitatea


pleurală

TRANSUDATE
EXUDATE
Pleura
- suprafata 4 m2

- lichid interpleural 0,3ml/kg-1

Mezoteliu - celula microvili


(glicoproteine, ac hialuronic)

- celula activa
stimuli inflamatori : cytokine, f de crestere
schimb metabolic - ‘transcitoza’

F colagen - I, III
elastina

Vase - sanguine, limfatice


1. Circulatia sanguina si limfatica
pleurala

- pleura viscerala- “ circ functionala


pulmonara ”
arteriole - capilare -
v pulmonare

- capilar limfatic
submezotelial - peribronsiolar -
- trunchi limfatic dr
1. Circulatia sanguina si limfatica
pleurala

- pleura parietala - “ circ sistemica”


arteriole - capilare -

circulatie limfatica
comunica direct cu spatiul pleural

- stomata limfatice -
lacune submezoteliale,
limfatice mamere,
intercostale, etc…

trunchi limfatic dr ductul limfatic


Lichidul interpleural

- filtrat plasmatic :1700 cel/mm3

- 75% macrofage, 23% limfocite, 1% cel mezoteliale


1. Dinamica lichidului pleural

- efuziune : capilarele pleura parietala


- forte Starling
diferentele de presiune pleura parietala si viscerala

- transfer solutie lichida


- “pori mici” si “pori mari” = “ cleft intercelular”
- transfer macromolecule
- “transcitoza”

- resorbtie : “stomata” limfatice pleura


viscerala
1. Factori responsabili de efuziunea
pleurala

1 crestere efuziune : capilarele pleura


parietala

2 resorbtie : “stomata” limfatice pleura


viscerala

3 creste permeabilitatea capilarelor endoteliale


PLEUREZII patogenie:
- revărsat lichidian intrapleural ce
depăşeşte capacitatea de drenaj a
limfaticelor pleurale

1. TRANSUDATE
- creşterea presiunii hidrostateice capilare pleura
viscerala
(IC, compresie vena cavă superioară)
- scăderea presiunii coloidosmotice
(hipoalbuminii)
2. EXUDATE

- hiperpermeabilizarea membranei bazale


capilare pl viscerala
(infecţii, boli autoiimune, reacţii alergice)

- reducerea drenajului limfatic - pl parietala


- obstructie “stomata limfatice” -
(invazie tumorală a pleurei, fibroză postradioterapie)
- cresterea presiunii limfatice
(invazie tumorală a ganglionilor mediastinali - metastaze,
limfoame)
1. EXUDATE
- infecţii - tuberculoase
- parapneumonice (S. aureus, BGN,
S. pneumoniae, L. pneumophila,
M. pneumoniae)

- neoplasme - cancer bronhopulmonar,


- metastaze (adenocarcinom
sân, prostată, ovar, gastric,tiroidă,
colon, etc),

- limfoame (Hodgkin,nonhodgkin)
- mezoteliom
EXUDATE
- tromboembolism pulmonar
- boli tesut conjunctiv (Lupus eritmatos
sistemic, PR, periarterita nodoasă)

- boli şi reacţii imune (RAA, S.Dressler,


postmedicamentoase- nitrofurantoin,etc)

- afecţiuni subdiafragmatice (abces


subfrenic, abces intrahepatic, pancreatită)

- alte etiologii (S. Meigs, iradiere, pneumotorax


spontan, mixedem)
2. TRANSUDATE
- insuficienţa cardiacă
- ciroză
- sindrom nefrotic
- sindrom malabsorbţie
- neoplazii - atelectazii, “plaman in capcana”
3. Hemotorax
- posttraumatic

4. Chilotorax
- tulburări de drenaj a canalului
toracic sau colateralelor acestuia
MANIFESTĂRI CLINICE:
- depind de etiologie
cantitatea exudatului

- durere toracică, tuse, dispnee


- matitate
- vibraţii vocale diminuate
-absenţa murmurului respirator,
suflu pleuretic
-egofonie, pectorilocvie
Rx grafia pulmonară:
- revărst lichidian marea cavitate
pleurală
- informaţii
boli pulmonare asociate
mediastinul

Ecografia:
- mai sensibilă decât Rx:
•pleureziile cu cantitate mică de lichid
Examenul lichidului pleural:
- Serocitrin
- Hemoragic

Pleurezii neoplazice
infarct pulmonar
tuberculoza

Pleurezii + Sindr hemoragipar,


trat. anticoagulante
Examenul lichidului pleural:

Transudat Exudat
Densitate < 1016 > 1016

Proteine < 3g/dl > 3g/dl

Proteine
pleura/ser < 0,5 > 0,5

LDH < 200 Ul > 200UI

LDH pleura/ser < 0,6 > 0,6

Colesterol < 60 mg/dl > 60mg/dl


Examenul lichidului pleural:
proteine
- biochimic
glucoză
ph
- enzimatic LDH
ADA (adenosindeaminaza)
Amilaza 2 ( salivara)
- cytikine IL 2
TNF INF,
-markeri tumorali
ACE, Cyfra, Ber Ep4, EMA
Calretin, Ecadherina
Examenul lichidului pleural:

- tuberculoza
- glucoza scazuta
- neoplazii
- ph scazut
- empiem

LDH - cerscut - neoplazii

ADA
(adenosin deaminaza) - tuberculoza
Amilaza 2 ( salivara)
Examenul lichidului pleural:
PMN - pleurezie parapneumonică
- empiem
- citologic - pneumotorax
PMN, limfocite - tuberculoza la debut

limfocite - pleurezie tuberculoasă


- inf virale
- neoplazii
eozinofile - boli tes conjunctiv,
- reactii alergice
- neoplazii
mezotelii - transudate

celule atipice - pleurezie neoplazică


60% cazuri
Examenul lichidului pleural:

- imunocitologie
ACE - pozitiv carcinoame - 80%cazuri
negativ mezoteliom

EMA - atg membrane cel epitaliale


- pozitiv adenocarcinoame
- negativ mezoteliom

Ber Ep4 - pozitiv glicoproteine cel. epiteliale


Examenul lichidului pleural:

- bacteriologic
Frotiu Gram, culturi pentru
aerobi, anaerobi, Lowenstein

- pleurezie tuberculoasă - paucibacilară


informaţie diagnostică prin cultură pe
mediu Lowensein în < 50% cazuri

- empiem pleural
Biopsia pleurală oarbă cu :
Ac Abraham

- 72% diagnostic histologic în


pleureziile tuberculoase

- 80% diagnostic imunohistochimic


în pleureziile tuberculoase
Toracoscopia medicală cu biopsie
pleurală dirijată şi toracoscopia
chirurgicală asistată video:
- indicată: diagnostic etiologic nu a fos
stabilit prin ex. lichid pleural şi biopsia oarbă
- tumori pleurale
- mezoteliom
- pleurezia tbc - aspect zmeuriu al
pleurei parietale şi viscerale
Toracoscopia chirurgicală
asistată video:

- indicată:
• diagnostic etiologic nu a fost stabilit
prin ex. lichid pleural şi biopsia oarbă
- tumori pleurale
- mezoteliom
- pleurezia tbc - aspect zmeuriu al
pleurei parietale şi viscerale
Dignostic clinic de pleurezie

Examen radiologic

Examen lichid pleural( biochimic, bacteriologic, citologic,

Biopsie pleurală

CT

Toracoscopie

Biopsie pleurală dirijată

Biopsie pleurală dirijată cu examen


histologic, imunohistochimic
Pleurezii parapneumonice:

- S. aureus, BGN, L. pneumophyla

- M. pneumoniae, C. pneumoniae,

- Aspergiloza, CMV, actinomicoza,


nocardia, P.carinii

- SIDA - S Kaposi
tuberculoza
P. carinii
Pleurezii parapneumonice:

- cantitate mică, medie de lichid pleural

- exudat serocitrin, PMN,


bacteriologie pozitivă frotiu şi culturi -
25 % cazuri
- indicator evoluţie medie-severă
-tratament antiinflamator
-prognostic favorabil
Pleurezia tuberculoasa:
-10% din totalul pleureziilor
- 3-6 luni de la infectia primara

- Hipersensibilitate intarziata la atg .M.tuberculosis

- granulom TBC parenchimul pulmonar sub pleura


viscerala
Pleurezia tuberculoasa:
-10% din totalul pleureziilor
- 3-6 luni de la infectia primara

- Hipersensibilitate intarziata la atg .M.tuberculosis

- frecventa la tineri
Tabloul - febra >38
clinic
- durere toracica, tuse uscata
- sindrom lichidian moderat,important
Pleurezia tuberculoasa:

- Rx. Pulmonar:
revarsat lichidian pleural
leziuni pulmonare tbc. apicale active

- Ecografia, CT: nu aduc elemente


diagnostice
Pleurezia tuberculoasa:

- lichid pleural: exudat serocitrin


1. PMN 5-10%, limfocite 70%
glicopleurie <50mg/dl
2. LDH >200 u/l
ADA >70 u/l
3. BK negativ
Pleurezia tuberculoasa:

- Biopsia oarba
- 50-70% granulom tuberculos
- 80% atg BK pozitiv determinre
imunohistochimica

- Pleuroscopia - “pleura zmeurie”


biopsie - granulom tbc 99% cazuri
Empiem pleural:
- parapneumonic: S. aureus, BGN,
-anaerobi -15%
traumatisme
- afect subdiafragmatice
- CT - ingrosare pleura parietala
- lichid pleural vascos, purulent
- ph acid, glucoza <, LDH>
- ph alcalin - proteus
- Tratament : drenaj pleural +
antibioterapie
+ fibrinolitice intra pleural
- toracoscopie - drenaj, toracotomie
Pleurezii neoplazice:patogeneza

- exudate sero - citrine sau hemoragice - 99%


- invazia tumorala a pleurei

- transudate - 1 %

- atelectazii masive
- metastaze gg mediastinali cu
reducerea drenajului limfatic
Pleurezii neoplazice
- Rx. Pulmonar:
revarsat lichidian pleural
- tumora bronhopulmonara,
- adenopatii mediastinale,
- tumora pleurala
- Ecografia, CT: aduc elemente
diagnostice pentru
tumori pleurale,pulmonare
Pleurezii neoplazice:

- lichid pleural:
exudat serocitrin
1. sero-hemoragic
glicopleurie <50mg/dl
2. pH <7,30
LDH >200 u/l
INF, TNF  scazute
Pleurezii neoplazice:

- lichid pleural:
transudat neoplazic
glicopleurie <50mg/dl
pH <7,30
LDH >200 u/l,
LDHpleural / LDHseric >0,6
Pleurezii neoplazice:

- lichid pleural:
limfocite 70%, PMN 10%
hematii
hematii foarte frecvente

celule atipice 40-50% cazuri


Pleurezii neoplazice

- Biopsia oarba
- 70% diagnostica

- Pleuroscopia (asistata video)


biopsie
- 99% cazuri diagnostica
Pleurezii neoplazice

- Tratament
- radioterpie -
- polichimioterapia - limfoame, san,
prostata, ovar “smal cell carcinoma”

- evacuarea lichidului pleural


Pleurezii neoplazice

Pleurodeza
- indicatii:
- amelirarea dispneei dupa
evacuarea lich pleural
- pleurezii recidivante
- pH >7,20 -
Pleurezii neoplazice
Pleurodeza
- contraindicatii:
- neamelirarea dispneei dupa
evacuarea lichidului pleural
- atelectazie masiva,
- limfangita carcinomatoasa
- “plaman in capcana”

- pH >7,20 -
Pleurezii neoplazice
Pleurodeza
- tehnica:
- talc, tetraciclina,
bleomicina,etopozid, INF,
- efecte adverse
- durere, IRA (talc)
- recidiva pleurezie
Pleurezii neoplazice
Cateterism cronic
- pleurodeza ineficienta

Sunt pleuro-peritoneal
- pleurodeza ineficienta

Pleurectomie parietala
Mezoteliomul pleural:

-10-30 cazuri la 1 milion barbati


-2 cazuri la 1 milion femei

80% - industria cu expunere la


Incidenta azbest
- armament, nave, conductori,
mateiale de constructie

20% - fara expunere evidenta la


azbest
Mezoteliomul pleural:
2. fara expunere evidenta la azbest

- erionit - zeolith vulcanic Turcia

- silicati amorfi -

- virus simian 40
Expunerea la azbest
-AZBESTOZA PLEURALA BENIGNA

-MEZOTELIOMUL PLEURAL unic, multiplu


PERITONEAL,
PERICARDIC

EPITELIAL - 50%
Histologic
SARCOMATOS -35%

MIXT-20%
Mezoteliomul pleural:

- frecvent la barbati adulti si


varstnici
Tabloul - afebril
clinic - durere toracica, tuse uscata
- cantitate medie lichid
- recidivanta
- Sindr. paraneoplazic: hiperplachetoza,
TEP, anemie hemolitica, ADH, hipercalcemie
Mezoteliom pleural
- Rx. Pulmonar:
- revarsat lichidian pleural
- tumora pleurala

- Ecografia, CT: aduc elemente


diagnostice pentru
tumori pleurale
Mezoteliom:

- lichid pleural:
exudat serocitrin
1. sero-hemoragic

glicopleurie <50mg/dl
2. pH <7,30
acid hialuronic >
Mezoteliom

- lichid pleural:
limfocite 70%, PMN 10%
hematii
hematii foarte frecvente

celule mezoteliale >10%


in<30% cazuri
Mezoteliom
- lichid pleural:
ex. imunohistochimic
epitelial - coexpresia: vimentina,
keratina
- calretinina
- reactie negativa HEA
(human endothelial antigen)

sarcomatos - atc epitelioizi in sarcom pleural


(human endothelial antigen)
Chilotorax:
- 1. Traumatic : fisuri, rupturi canal toracic
- traumatisme, chirurgia intra toracica,
- chirurgia esofagului

- 2. Tumoral: adenopatii mediastinale


masive
- 3. idiopatic

- 4. congenital ( S Down…)
Chilotorax:

- lichid pleural - laptos

- lipide > 400mg/dl, triglicerige, chilomicroni


- colesterol pleura/ colesterol ser >1
- Tgpleura/ Tg ser >1
- limfocite
Chilotorax:

-Tratament : drenaj chirurgical


- 1 l/zi - 5 zile
- dieta: trigliceride lant mediu

- ligatura duct toracic

- pleurodeza

- sunt pleuro-peritoneal
Pleurezii etiologie rara

-Sindrom Dressler
-Sindrom Meigs

-Pancreatita

-Medicamentoase -nitrofurantoin,
aciclovir, D-penicilamina