Sunteți pe pagina 1din 19

1.

Factorii de risc de infecție TBC


2.Complicațiile TBC pulmonare.
3. Indicatiile vaccinarii BCG
4. Indicatiile IDR la Tuberculina 
5. Interpretarea IDR la Tuberculina 
6. Enumerati efectele adverse ale tuberculostaticelor administrate
pe toata durata tratamentului antituberculos
7. Tratamentul hemoptiziei
8. Semne si simptome in tuberculoza pulmonară
9. Recoltarea sputei
10. Tehnica testării prin metoda Mantoux
11.Examenul fibrobronhoscopic pregatirea pacientului
12. Indicatiile fibrobronhoscopiei

1. Factorii de risc de infectie TBC:


Factorii de risc de infecție sunt diferiți de factorii de risc de
îmbolnăvire. Tuberculoza nu este o boală înalt contagioasă
deoarece bacilul trebuie să ajungă la nivel alveolar. Cum
dimensiunea canalului este de aproximativ 5µ, rezultă că
particulele infectante trebuie să aibă sub această dimensiune
pentru a expune o gazdă la riscul de infecție.
Cel mai important factor de risc este infecțiozitatea cazului de
tuberculoză cu care un organism inocent intră în contact.
Persoanele care intră în contact cu bolnavii înalt diseminativi
sunt mai susceptibili la infecție și mai predispuși la instalarea
bolii.
Al doilea factor de risc ca importanță este reprezentat de
condițiile de expunere – volumul de aer inspirat împreună cu
bolnavul contagios. Spațiile închise, insuficient ventilate,
aglomerate (intimitatea surselor), sunt propice pentru
transmiterea infecției.
Un alt factor de risc este reprezentat de condițiile de igienă și
stilul de viață al persoanelor împreună cu alimentația și igiena
locuințelor.
Evident că, un alt factor de risc este imunocompetența
persoanei expuse. S-a arătat în mai multe contexte
epidemiologice că riscul crește invers proporțional cu
imunocompetența contactului TB. Numai în circumstanțe ce
permit un contact prelungit cu sursa baciliferă, habitat
deficitar, neaerisit și neigienizat, surse diseminative cu
infecțiozitate mare, se poate ajunge la o rată mare de infecție.
Există și o serie de factori intrinseci ai organismului
gazdă care predispun la infecție: clearence-ul bronșic și
tipul de respirație. Există câteva caracteristici
predispozante pentru riscul de infecție iar acestea sunt
reprezentate de sex (predispoziție pentru sexul
masculin), conformația corporală, vârsta (bătrânii sunt
mai susceptibili) și o susceptibilitate genetică.
Patologiile predispozante sunt reprezentate de toate stările patologice
care pot modifica imunitate mediată celular. Deși un capitol separat,
infecția HIV este de departe cea mai importantă condiție însă cel mai
frecvent sunt asociate cu riscul de infecție alcoolismul,
malnutriția, vârsta înaintată, patologia malignă, terapia cortizonică
bolile pulmonare cronice (pneumoconioze, fibroze, patologia
obstructivă, etc.). totuși, ca un paradox față de cele prezentate, vârsta
reprezintă un puternic factor social, incidența tuberculozei fiind mai
frecventă în rândul tinerilor, tocmai datorită interacțiunilor sociale
mai accentuate, riscul maxim fiind în primii 2 ani de la contact.

2. Complicatiile TBC pulmonare:

 Benigne
 Copilul poate fi asimptomatic, rar sub febril – formă viral- like
 Procese inflamatorii sistematizate – epituberculoze (atelectazie, fistulizare
gangliobronșică, compresie gangliobronșică)
 Diseminare hematogenă benignă – însămânțări micronodulare osoase,
seroase, ganglionare, genitale, urinare
 Caverna primară – în focarul primitiv prin lichefierea și drenajul
cazeumului
 Sindromul de lob mediu – atelectasia LM, calcificări hilare hemoptizie
recurenta si supuratii

 Grave:

 Apar pe teren imun deficitar, in caz de infectie masiva


 Complicatii precoce(2-10 luni de la primoinfectie)
 Diseminare masiva bronhogena sau hematógena
 Pneumonia si bronhopneumonia TB
 Miliara TB
 Meningita tuberculoasa/meningoencefalita TB

3. Indicatiile vaccinarii BCG:

 Toţi nou născuţii şi sugarii până în 12 luni de viaţă şi


revaccinarea celor care nu prezintă în decurs de 6 luni o
cicatrice post-vaccinală mai mare de 3 mm; EXCEPŢIE: nou
născuţi cu mame pozitive pentru BAAR în spută: la aceştia se
realizează într-un prim timp chimioprofilaxia (sau terapia
antituberculoasă, dacă este cazul) şi apoi se vaccinează.
 Sugari şi copii cu IDR negativ la tuberculină care:
a) se află la risc crescut de expunere apropiată şi prelungită la adulţi cu
tuberculoză pulmonară netratată sau ineficient tratată şi nu pot fi
îndepărtaţi de la sursa de infecţie sau nu pot primi chimioprofilaxie de
lungă durată sau
b) sunt continuu expuşi la persoane cu forme de tuberculoză rezistente
la HIV sau RMP.
 Copiii născuţi din mame HIV pozitive, deja infectaţi, necesită
vaccinare BCG imediat după naştere deoarece: - conferă protecţie
încrucişată faţă de micobacteriile atipice care generează o
proporţie crescută de îmbolnăviri şi decese la pacienţii infectaţi
HIV;
4. Indicatiile IDR la Tuberculina 
Testul tuberculinic-cea mai utilizata modalitate de a stabili existenta
infectieicu Mycobacterium tuberculosis
INDICATII
• în scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în
cazul unei suspiciuni de infecţie TB la copiii simptomaticisau la cei din
focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice;
• ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei
infecţiei şi a riscului anual de infecţie (RAI), ca indicatori ai endemiei
TB;
• toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;
• pacienţii cu infecţie HIV, imunosupresati, cu alte afectiuni medicale
care cresc riscul de imbolnavire (diabet zaharat, boli maligne, IRC,
silicoza, deficiente nutritionale, gastrectomie etc);
• copii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de
corecţie şi alte instituţii cu risc;
• pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG
• prezenta pe RX aunor leziuni compatibile cu TB
• personalul ce lucreaza in domeniul sanitar

5. Interpretarea IDR la Tuberculina:


• <5 mm NEGATIV
• 5-9 mm NEGATIV în general dar
• POZITIV: subiecţi HIV/SIDA
• ÎNDOIELNIC: contact recent şi repetat cu un caz de TB pulmonară
BK+mo, cu imagini radiologice toracice care sugerează leziuni vechi
de TB
• 10-17 mmPOZITIV dacă este un factor de risc
• >18 mmPOZITIVfara factori de risc de infectie
La organismele infectate, sensibilizate testul produce reactii
-locale-eritem, infiltratie, flictene -generale-febra, hTA-exceptional
-de focar-inflamatie la nivelul unor leziuni tuberculoase anterioare-
foarte rar 

Incepand din 1982 se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei-scala


Palmer( in prezent nu mai este de actualitate)
-tip l - induratie ferma,flictene
-tip ll-induratie elastica
-tiplll-induratie depresibila
-tiplV-fara induratie
• Reactia pozitiva arata ca individul este infectat (infectie naturala sau
artificiala pe cale vaccinala)
6. Enumerati efectele adverse ale tuberculostaticelor
administrate pe toata durata tratamentului
antituberculos:

 Izoniazida:
Reacțiile adverse specifice sunt reprezentate de :
o disfuncții hepatice (deseori asimptomatice) cu
creșteri moderate de transaminaze – fiind
considerată un tuberculostatic hepatotoxic. Trebuie
sistată în administrare dacă valorile
transaminazelor serice depășesc de 5 ori valoarea
normală. (12)
o interferențe cu metabolismul piridoxinei putând
genera neuropatii importante, cu localizare
periferică (parestezii „în șosetă” la nivelul
membrelor inferioare sau sindromul „umăr-cot
dureros”. De aceea, administrarea se face adăugând
o precauție de rutină reprezentată de asocierea
administrării hidrazidei cu 250 mg/zi – Vitamina
B6
o Manifestari rare: disconfort gastric, varsaturi,
ginecomastii, sindrom pseudo-lupic

 Rifampicina:
Reacțiile secundare la administrarea de rifampicină sunt
reprezentate major de:
 Toxicitatea hepatică
 Rush-ul cutanat
 Nefrotoxicitatea (administrare cu precauție în insuficiența
renală)
 Anemie hemolitică
 Erupții peteșiale cutanate
 Sindrom respirator reprezentat prin dispnee
asociată rar cu șoc, care însă necesită spitalizare
Reacțiile minore sunt reprezentate de rush cutanat, un
sindrom pseudogripal (febră, cefalee, mialgii) și sindrom
abdominal, rar întâlnit, manifestat prin diaree și greață însoțite
de dureri abdominale.

 Pirazinamida:
Are de asemeni efecte adverse hepatotoxice (majore) și
doar câteva efecte adverse minore:
 Congestie tegumentară datorată unor tulburări
vasomotorii, diferențiate de o reacție alergică
cutanantă;
 Greață și vărsături însoțite de o senzație de repulsie a
pacientului față de medicament, în principal
datorată condiționări acestuia.
-Hipertermie, printr-un mecanism de producere incert.

 Etambutolul:
Reacții adverse:
o În doze de peste 25 mg/kg corp s-a dovedit că
poate determina nevrită optică retrobulbară – cel
mai redutabil efect advers al etambutolului
caracterizată prin scotoame centrale, discromatopsii
(roșu/verde) și îngustarea câmpului vizual. De
aceea se administrează cu precauție la copii care
sunt prea mici pentru a fi monitorizați
oftalmologic.
o Disconfort gastric

 Streptomicina:
Reacțiile adverse majore sunt:
 Tulburări vestibulare prin afectarea perechii a VIII-
a de nervi craniani, având drept urmare vertij,
imposibilitatea menținerii poziției bipede,
nistagmus.
 Tulburări auditive cu reducerea acuității auditive
pentru sunetele înalte, ulterior ducând până la
surditate.
 Nefrita bulbară, deși rară, este o reacție adversă
care impune stoparea imediată a tratamentului
cu aminoglicozide, total neindicat la pacienții cu
patologie renală.
Alte reacții adverse sunt reprezentate de parestezii periorale –
senzație de„mască”.

7. Tratamentul hemoptiziei:

a) Se verifică prezenţa unei linii venoase permeabile, iar dacă


aceasta nu există, se va monta una de urgență
b) Se apreciază corect cantitatea de sânge.
c) Se apreciază eventualele semne clinice de detresă respiratorie -
care sugerează gravitatea - insuficienta respiratorie acuta.
d) Se cercetează semnele clinice de anemie acuta (paloare, hTA,
puls slab, filiform)
e) Se cercetează eventualele semne de soc hemodinamic
f) in hemoptizii masive se recomandă repaus absolut la pat, în
poziție semi-șezânda, daca este posibil pe partea leziunii;
g) repaus vocal absolut.
h) in primele ore sau zile, alimentația este formată exclusiv din
lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte);
i) punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern.
calmarea bolnavului si pe cei din anturajul acestuia,
j) manevrarea bolnavului cu blândețe;
k) Bolnavului i se va asigura izolarea, semiobscuritatea, aerisirea,
temperatura moderata (16°);
l) I se va recomanda bolnavului sa nu tușească, sa inspire lent si
profund
m) Supravegherea este OBLIGATORIE cu monitorizarea
sputei timp de 24 ore.

Tratamentul hemoptiziilor:

- oxigenoterapie 2 - 4 L O2/min.
- eliberarea căilor respiratorii
- umplere vasculara pentru corecția hemodinamica
- Administrarea de vasocontrictoare (Sandostatin)
- Administrarea de hemostatice
(Fitomenadiona, Etamsilat, Adrenostazin)
8. Semne si simptome in tuberculoza pulmonară:

Debutul este cel mai frecvent insidios, dominat de simptome ºi semne


generale. Deseori însã este acut, cu hemoptizie sau cu aspect
pseudogripal sau pseudopneumonic. Uneori, depistarea este radiologicã
la indivizi asimptomatici. Tabloul clinic este nespecific.
Manifestãrile generale sunt deseori pe primul plan: astenie fizicã,
anorexie, scãdere ponderalã (semnificativã la > 10% din masa iniþialã),
transpiraþii predominant nocturne ºi senzaþie de febrilitate cu
temperaturã variabilã.
La femei poate apãrea amenoreea recentã nejustificatã.
Simptomele respiratorii sunt dominate de obicei de tusea persistentã;
tusea ce persistã peste 3 sãptãmâni impune o investigaþie radiologicã
ºi/sau bacteriologicã pentru TBP.
Expectoraþia este de obicei mucopurulentã, în cantitate micã, dar poate
fi absentã, în special la femei. Hemoptizia este relativ frecventã, uneori
inauguralã (ºi motiv de consult medical). De obicei este micã (chiar doar
spute hemoptoice), dar poate fi ºi masivã, ameninþând viaþa
pacientului.
Examenul fizic toracic este relativ sãrac (în special în formele incipiente
sau localizate) ºi este nespecific. Pot fi prezente raluri crepitante
localizate, în special dupã tuse, localizate supraclavicular, suprascapular
sau interscapulovertebral; în formele cu afectare endobronºicã pot
apãrea raluri sibilante sau ronflante localizate. Rareori este prezent
sindromul complet de condensare ºi, excepþional, suflu amforic
(cavernã mare, situatã superficial)

SEMNE RADIOLOGICE
Radiografia toracicã este elementul central al demersului diagnostic în
tusea persistentã ºi un element important în demersul diagnostic în
majoritatea bolilor respiratorii. Ea nu permite însã stabilirea
diagnosticului pozitiv în tuberculoza pulmonarã (ca ºi în multe alte boli
pulmonare), fiind un element mai degrabã de orientare decât de
certitudine diagnosticã.
Radiografia toracicã trebuie sã îndeplineascã o serie de criterii de
calitate pentru a permite un diagnostic corect. Leziunile radiologice ce
pot fi prezente în tuberculoza pulmonarã sunt numeroase ºi foarte
diferite:
Noduli cu mãrimi diferite:
a) micronoduli (< 3mm) cu margine bine definitã, presupuºi a
rezulta prin diseminare hematogenã; prezenþa diseminatã în
ambele câmpuri pulmonare definesc imaginea miliarã,
caracteristicã tuberculozei diseminate;
b) noduli acinari (dimensiuni de 4-10 mm sau mai mari dacã rezultã
prin confluenþa mai multor acini) ce constituie condensarea unuia
sau mai multor acini vecini; au marginea relativ imprecisã, contur
relativ neregulat ºi structurã uºor neomogenã (bronhiologramã
aericã); sunt presupuºi a rezulta prin diseminare bronhogenã.
c) macronodul (> 10 mm, deseori cu diametrul de câþiva
centimetri), de obicei unic, bine delimitat, uneori cu calcificãri
vizibile.
Opacitate alveolarã (condensare acinarã) de formã neregulatã, deseori
cu structurã neomogenã (cu zone transparente în interior), de mãrime
diferitã (subsegmentare panã la lobare sau chiar pulmonare);
Imagine cavitarã (vezi figura 3), tipic cu pereþi relativ subþiri (3-5
mm), fãrã nivel lichidian (evacuatã), uneori cu bronºie de drenaj
(opacitãþi liniare paralele spre hil), uneori în interiorul unor condensãri
extinse; pot fi multiple, localizate în lobi sau plãmâni diferiþi
Sechele ale primoinfecþiei: complex primar sechelar (vezi tuberculoza
primarã), fibronoduli apicali; sunt stabile în timp ºi nu constituie un
argument pentru etiologia tuberculoasã a altor leziuni radiologice;
Opacitãþi de naturã fibroasã: opacitãþi în bandã sau extinse, uneori
cuprind un întreg lob sau chiar hemitorace ºi se însoþesc de reducerea
uneori importantã a volumului pulmonar, vizibilã prin deplasarea
structurilor adiacente (scizuri, hiluri, mediastin, diafragm, perete
toracic); apar în tuberculoza cu evoluþie îndelungatã, extinsã, chiar
vindecatã;
Complicaþii: pneumotorax sau piopneumotorax, pleurezie de însoþire

9. Recoltarea sputei:
Definitie
Sputa reprezinta secretiile traheo-bronsice expectorate in cursul
unui acces de tuse. Recoltarea sputei este necesara pentru
identificarea agentului patogen implicat in infectiile tractului
respirator.
Scop – explorator pentru examinari
macroscopice,citologice,bacteriologice, parazitologice,in vederea
stabilirii diagnosticuluiSint necesare 3 probe de sputa pentru
pacientii suspecti de tuberculoza si 2 probe de sputa  pentru
pacientii aflati sub tratament antituberculos pentru urmarirea
rezultatelor chimioterapiei;Probele de sputa se vor recolta fie ``pe
loc``(produs extemporaneu), fie dimineata devreme(produs matinal);
Materiale necesare:
-sterile: cutie Petri, recipiente din plastic transparent(3-4 cm
diametru, 5-6 cm inaltime si 30-50ml capacitate) cu capac cu filet-
nesterile: pahar cu apa, servetele sau batiste de unica intrebuintare

PREGATIREA BOLNAVULUI:
1. Recoltarea correcta este dificila deoarece trebuie avut grija sa se
obtina un produs reprezentativ(microorganisme din sputa, un din
saliva sau cai aeriene superioare)
2. Recoltarea se face inainte de inceperea unui tratament antibiotic
sau la 5 zile dupa terminarea acestuia.
3. Este indicata recoltarea unei probe expectorate dimineata la
trezire, cand are loc toaleta bronhiilor.
4. Inainte de recoltare se va efectua toaleta cavitatii bucale(periaj
simplu, fara pasta de dinti sau apa de gura, clatirea cavitatii orale
si gárgara cu ser fiziologic sau apa fiarta)
TEHNICA:
a) Pacientul este asezat pe un scaun sau la marginea patului,
in pozitie sezanda
b) Pacientul este sfatuit sa realizeze cateva inspiratii profunde,
urmate de cateva secunde de apnee, pentru o buna
mobilizare a secretiilor traheo-bronsice si inducerea tusei
c) Prelevarea probei se face prin tuse spontana si profunda in
recipiente sterile, cu gura larga si capac etans
d) Pentru a stimula secretia de sputa se poate face drenaj
postural inainte de recoltare
e) Sunt acceptate pentru examen microbiologic doar sputele
mucho-purulente
f) Daca proba are aspecto de saliva(spumos, aerat, fara striuri
muco-purulente) se repeta procedeul de prelevare pentru
obtinerea unei probe corespunzatoare
g) In infectiile acute este suficiente o cantitate de 1-2 ml
h) La tusitorii cronici, pentru identificarea TBC este nevoie de
o cantitate mai mare de sputa matinala prelevata intr.-un
Interval de 1-2 ore
i) Daca pacientul un poate expectora, se stimuleaza
expectoratia prin inhalare de aerosoli calzi cu NaCl 10%
j) Se eticheteaza proba cu numele pacientului, medicul care
solita, data si ora prelevarii, diagnostic prezumtiv
k) Transportul probei la laborator se face in maxim o ora de la
prelevare

10. Tehnica testării prin metoda Mantoux:


TEHNICA
IDR Testul Mantoux-injectare intradermica
MATERIALE NECESARE:
-Produsul biologic – tuberculina (verificare valabilitate, calitate)
-seringa si ac de única folosinta de 1 ml divizata in 0.10 ml
-solutia dezinfectanta–alcoo l75%
-vata
Locul inocularii: fata anterioara a antebratului stang, treimea
medie,tegument sanatos
-citire la 72 de ore,cantitativa
-buna iluminare a zonei -se citeste diametrul si intensitatea induratiei-
diametrul maxim transversal al zonei de induratie (un eritem)

11. Examenul fibrobronhoscopic-pregatirea pacientului:


• Consimțământul informat
• Explorare prealabilă a coagulării sanguine: HLG, coagulogramă
• Explorare ASTRUP: gase arteriale
• Teste funcționale respiratorii
• Radiografie toracică/ CT toracic
• Sedare în seara dinaintea intervenției
• Pe nemâncate sau la 6 ore de la ultima ingestie de alimente solide
sau lichide
• Obținerea datelor legate de prezența sau nu a terenului alergic
• Identificarea bolilor cronice, a tratamentului cronic cu
întreruperea tratamentului anticoagulant
• Instituirea unei linii venoase
• Poziție decubit dorsal în caz de anestezie generală sau șezând pe
scaun cu capul în ușoara extensie în caz de bronhoscopie cu
anestezie locală
• Indepărtare proteze dentare
• Anestezia locală se face pe nas sau gură în funcție de calea
utilizată pentru introducerea bronhoscopului
• Se anesteziază corzile vocale, căile aeriene cu spray anestezic sau
anestezic introdus prin seringa laringiană
• In vederea combaterii secreției salivare în exces se administrează
Atropină și Codeină în vederea diminuării reflexului de tuse și
analgezice

12. Indicatiile fibrobronhoscopiei:


 Afecțiuni maligne
 Stenoze maligne
 Fistule eso-traheo-bronșice
 Hemostază locală
 Leziuni precanceroase
 Carcinom invaziv
 Leziuni benigne
 Stenoze cicatriceale
 Ablație corp străin