Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HIDRO-ELECTROLITCE
Adv Chronic Kidney Dis. 2017;24(5):325-331
Human water intake
matches water losses
through all sources
Water intake is
determined by thirst
Maintain physiologic
serum osmolality
between 285 to 290
mOsm/kg.
Extracellular and
intracellular
compartments are in
constant equilibrium
DEZECHILIBRELE HIDRO-ELECTROLITICE
Evaluare clinica
Compartiment Compartiment Compartiment
intravascular interstitial intracelular
Sete Sete Modificari ale
TA, FC, hipoTA Tulburari ale starii de tegumentelor si
ortostatica constienta mucoaselor (culoare,
PVC Semne neurologice umiditate, pliu cutanat,
Debit cardiac, presiunea edeme)
blocata in capilarul
pulmonar
Diureza
Evaluare de laborator
• osmolaritatea calculata:
• Deshidratarea extracelulara
• Hiperhidratarea extracelulara
Hyponatremia is a disorder of water balance
Definitie
• Sodiu < 135 mmol/l
•Cel mai frecvent, rezultă din incapacitatea rinichiului de a produce urină
diluată mai mult decat aport excesiv de apă
•Tulburare frecvent întalnită în mediu spitalicesc
• La internare:
• pacient dezorientat, calm
• G 64 kg (-4 kg)
• PA 98/62 mmHg şi FC 90/min în clinostatism şi PA 82/35
mmHg şi FC 115/min în ortostatism
• pliu cutanat persistent,
• ascultaţie cardio pulmonară normală, zgomote cardiace normale
Ipoteze diagnostic clinic
1. Accident vascular cerebral ?
2. Colecistita acuta ?
3. Pielonefrita acuta ?
4. Insuficienta renala acuta ?
5. Diselectrolitemie ?
Rezultate laborator
• Na – 115 mEq / l, K – 3,8 mEq / l, RA – 34 mEq / l
• Cefalee • Convulsii
• Greata • Coma
• Varsaturi • Leziuni cerebrale
• Crampe musculare • Detresa respiratorie
• Letargie • Herniere trunchi cerebral
• Neliniste • Moarte
• Reflexe abollite
• Dezorientare
Hiponatremie
• In majoritatea cazurilor hiponatremia este asociată cu
osmolalitate plasmatică < 280 mOsmol/ Kg apă
• este asociată cu hiperhidratare intracelulară prin
deplasarea apei din sectorul EC spre celule.
• Cel mai vulnerabil organ este creierul
• Semne cu o gravitate crescandă:
- cefalee, greaţă, vărsături, confuzie, dezorientare
- letargie, crize convulsive, oprire respiratorie
Hiponatremie
• Semnele neurologice depind de:
• Severitatea hiponatremiei (sub 120 mmol/l
aproape totdeauna simptomatică)
• Rapiditatea instalării
• Hiponatremie rapidă sub 48 h - simptomatică
• Hiponatremie lent progresivă (zile) - tolerată,
asimptomatică; SNC se va adapta
HipoNa- Hiperhdratare intracelulara
Hiponatremie
• Supraveghere clinică:
- FC, TA, diureză, starea de conştienţă, -starea de hidratare (pliu
cutanat, hipotensiune ortostatică, semne de supraîncărcare),
G zilnică, glicemia capilară
• Supraveghere biologică:
- natremia, iniţial la 8h
- creatinină, potasiu, uree, glicemie, ionograma urinară
- adaptarea aportului de apă după evoluţia natremiei, la reluarea
alimentaţiei
Care este riscul de corecţie rapidă a
hiponatremiei ?
• Mielinoliza centropontină (> severă cu cît hiponatremia este >
veche şi corecţia >rapidă)
• Prevenirea :
- Corecţia progresivă a hiponatremiei
- Maximum 0,5 ml/h
- Creşterea natremiei cu 2 mmol/l/h în timpul primelor 3 h în
caz de semne neurologice de gravitate şi instalarea acută a
hiponatremiei
- Supravegherea biologică a natremiei
Cuprins
• Hiponatremia
• Hipernatremia
• Deshidratarea extracelulara
• Hiperhidratarea extracelulara
HiperNatremie - Deshidratarea
intracelulara (DIC)
Definitie: diminuarea volumului intracelular secundara unui deficit hidric:
§ lipsă de aport hidric şi
§ pierdere de apă liberă sau izolată.
Lipsa de aport hidric: setea nu este resimţită şi/sau neexprimată şi/sau apa este
innaccesibilă pacientului.
Consecinta = Hipernatremia
HiperNatremie - Deshidratarea
intracelulara (DIC)
Definitie: diminuarea volumului intracelular secundara unui deficit hidric:
§ lipsă de aport hidric şi
§ pierdere de apă liberă sau izolată.
Lipsa de aport hidric: setea nu este resimţită şi/sau neexprimată şi/sau apa este
innaccesibilă pacientului.
Consecinta = Hipernatremia
HiperNa = afectarea mecanimului concentrarii urinii (eliminare de
urina hipotonica)+ aport hidric scazut (afectarea centrului setei, lipsa
acces la apa, etc)
Consecinte:
- Hyperosmolaritate
extracelulara
- Deshidratare celulara
HiperNa = afectarea mecanimului concentrarii urinii (eliminare de
urina hipotonica)+ aport hidric scazut (afectarea centrului setei, lipsa
acces la apa, etc)
Consecinte:
- Hyperosmolaritate
extracelulara
- Deshidratare celulara
• Soluţii
Ø hipotonice – glucoză 5%
Ø Adaosul de NaCl 0,9% nu se justifică decât în caz de
DEC asociată.
• Ritm de corectie
- HiperNa acuta (<24 ore) - 2-3 mEq/L/h in primele 2-3 ore –
nu mai mult de 12 mEq/24 ore – risc de edem cerebral
- HiperNa cronica (>24 ore) – 0,5 mEq/L/h nu mai mult de
8-10 mEq/24 ore
• Monitorizare regulata ionograma serica/ status
neurologic – risc de edem cerebral asociat corectiei
prea rapide!!!
Cuprins
• Hiponatremia
• Hipernatremia
• Deshidratarea extracelulara
• Hiperhidratarea extracelulara
Deshidratarea extracelulară
• Este consecinţa pierderilor hidrosodate non sau
insuficient compensate
• Răspunsul hormonal
- activarea SRAA
- activarea sistemului adrenergic
- stimularea nonosmotică a secreţiei ADH
Cauzele
deshidratării
extracelulare
Diagnostic : semne clinice
• Semnul pliului cutanat: acest semn este interpretat
prin lipsă la copil şi la obezi şi prin exces, la pacienţii
varstnici şi denutriţi a căror elasticitate este diminuată
• Uscăciunea mucoaselor
• Sete, frecventă, dar mai puţin marcată comparativ cu
deshidratările intracelulare
• hTA ortostatică, tahicardie compensatorie reflexă.
• Şoc hipovolemic cînd pierderile lichidiene sunt peste
30%.
• Aplatizarea venelor superficiale, scăderea PVC
• Oligurie cu urini concentrate în caz de răspuns renal
adaptat la hipovolemie (valabil pentru pierderile
extrarenale)
Diagnostic: semne biologice
Se bazează pe:
• analiza contextului
• examenul clinic
• măsurarea natriurezei care permite de a preciza
originea renală sau extrarenală a pierderilor sodate.
Diagnostic etiologic
Pierderi sodate extrarenale:
• oligurie (diureză sub 400 ml/24h)
• natriureză scăzută (UNa <20 mmol/24h)
• urini concentrate.
– Raportul uree U/P > 10
– Raportul creatinină U/P>40
– Osmolalitate urinară >500 mosmol/kg
• Hipernatremia
• Deshidratarea extracelulara
• Hiperhidratarea extracelulara
Hiperhidratarea extracelulară
58
Cauzele hiperhidratării extracelulare:
1. Cauzele cele mai frecvente :
Ø insuficienţa cardiacă,
Ø ciroza ascitogena,
Ø sindromul nefrotic
2. Anumite boli renale primitive:
Ø glomerulonefrite acute,
Ø insuficienţă renală acută şi cronică cînd regimul alimentar
este prea bogat în sare
3. Cauze diverse:
Ø hipoproteinemii (denutriţie sau enteropatii exudative)
Ø vasodilataţie periferică excesivă: fistulă arterio-venoasă,
maladia Paget, sarcina, tratamente vasodilatatoare
59
Diagnostic
SEMNELE DE HIPERHIDRATARE EC :
1. edeme periferice generalizate, declive, albe, moi,
indolore, cu semnul godeului.
Edemele pot interesa şi seroasele (revărsat pericardic,
pleural, ascită) şi sectorul interstiţial pulmonar (EPA)
2. semne de repleţie a sectorului vascular care asociază
o creştere a PA şi un tablou de EPA
3. caştig în greutate
60
Diagnostic
61
Tratamentul simptomatic
62
Diuretice
63
Diuretice
65
Tratament
• Toleranta
Ø Presiunea arteriala si frecventa cardiaca culcat si in picioare
(hipotensiune ortostatica)
Ø ionograma sangvină (natremie, kaliemie) şi creatinemia
66
Hiper- și hipokaliemia
67
Homeostazia potasiului
• Potasiul = principalul cation intracelular (conc. în celule
de 130-140 mEq/l).
• în ser conc. K = 3,5- 5 mEq/l.
• Gradientul transcelular -menținut de pompa Na-K ATP-aza
• K are rol în:
– funcția celulară normală
– ritmul cardiac
– transmisia neuromusculară
• Hipo- și hiperK pot fi ameninţătoare de viaţă.
– 80- 90 % din K - eliminat pe cale renală,
– 10-15 % - pe cale intestinală,
– 2-5 % - prin transpirație.
68
Homeostazia potasiului
I. Calea extrarenală dep. de:
1. ech. ac.-bazic: acidoza → ieșirea K din celule
alcaloza → pătrunderea K în celule.
2. insulina det. intrarea K în celule, stimulând Na-K ATP-aza
3. catecolaminele ↓ K seric, activând Na-K ATP-aza
69
Hiperkaliemia
• Definiţie: creșterea K seric > 5 mEq/l.
70
HIPOKALIEMIA
Definiţie:
Scăderea concentraţiei plasmatice a K sub 3,5 mEq/l.
Diagnostic clinic
1. Atingerea miocardică – manifestări:
- anomalii ECG (diminuarea undei T care poate deveni
negativă; creşterea amplit. undei U şi P)
- semnele clinice sunt mai tardive: scade TA, apar tulburări
de ritm: aritmii atriale (EsA, Fia) şi ventriculare (EsV, TV)
2. Scăderea motilităţii musculaturii netede se manifestă
prin: ileus, constipaţie sau retenţie urinară.
3. Slăbiciunea muşchilor scheletici (cu dispariţia ROT)
HIPOKALIEMIA
Diagnostic etiologic
• Aportul de potasiu
• Ph = 7,35- 7,45
• Asupra SNC
– Alterează conştienţa
– Deprimă SNC
EFECTELE ALCALOZEI
• Scade K+ şi Ca++
• Precipită epilepsia
GAURA ANIONICA