HIPOTIROIDIA

®producere insuficientă
®acţiune diminuată
a hormonilor tiroidieni,
care conduce la
încetinirea
tuturor
proceselor
metabolice
 Hipotiroidia
Definiție
Consecința deficitului de hormoni tiroidieni la nivelul
țesuturilor țintă, caracterizată prin:
• încetinirea tuturor proceselor metabolice
• reducerea consumului de oxigen
• acumularea de glucozaminoglicani la nivel tisular
(infiltrat mixedematos)
– Termenul de mixedem, utilizat uneori pentru a defini
hipotiroidia severă, este oarecum impropriu, acesta
descriind de fapt manifestarea cutanată a bolii
 Hipotiroidia
Rapel etiopatogenic
Hipotiroidia nu impică obligatoriu o afectare a glandei tiroide.
În funcție de organul primar afectat, hipotiroidia se clasifică în:
• primară (afectarea glandei tiroide cu scăderea secreției de hormoni tiroidieni și
creșterea consecutivă a TSH)
• secundară (scăderea secreției de TSH la nivel hipofizar cu absența stimulării
glandei tiroide)
• terțiară (secreție inadecvată de TRH la nivel hipotalamic cu deficit consecutiv
de TSH); deficitul de TRH/TSH, uneori greu de diferențiat este denumit și
hipotiroidie centrală
• periferică sau extratiroidiană cu incapacitatea țesuturilor periferice de a
răspunde la un nivel normal sau chiar crescut de hormoni tiroidieni datorită
unor mutații la nivel de receptor (rezistență periferică la hormonii tiroidieni),
sau metabolizarea rapidă a hormonilor tiroidieni, numită și hipotiroidie
consumptivă.
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI - etiologie

a. tiroidita Hashimoto (cu gusa)

1. autoimuna
A. Primara b. tiroidita atrofica
(“mixedem spontan al adultului”)

c. boala Basedow-Graves -
evolutie spre hipotiroidie

a. terapie cu iod radioactiv

2. iatrogena b. tiroidectomie subtotala / totala
c. aport crescut de iod (amiodarona)
d. alte medicamente (ATS, litiu, citokine)
3. tranzitorie (tiroidita subacuta, tiroidita silentioasa)
4. deficit iodat sever (gusa endemica)
B. Secundara (hipofizara)
C. Tertiara (hipotalamica)
D. Sindrom Refetoff (rezistenta completa la hormoni tiroidieni)
HIPOTIROIDIA ADULTULUI
etiologie
 Epidemiologie
• Factori asociaţi cu risc crescut de hipotiroidie
– Sex feminin
• Prevalenţa: 2% femei adulte, 0,2% bărbaţi adulţi
– Vîrsta > 60 ani
• Prevalenţa: 6% femei în vîrstă, 2% bărbaţi
– Guşă
– Antecedente
• personale
– hipotiroidie, hipertiroidie, tiroidită
– boli autoimune non-tiroidiene
• Familiale de boli tiroidiene
• Istoric de radioterapie pentru cancer cranio-cervical
– Medicamente (litiu, amiodaronă)
 Hipotiroidia secundară şi terţiară
• Hipotiroidia secundară
– Adenoame hipofizare
– Insuficienţă hipofizară
– Iaradieri regiunea cefalică
– Hipofizita autoimună
– Boli infiltrative
• Hemocromatoza
• Sarcoidoza
• Hipotiroidia terţiară
– De obicei asociată hipotiroidiei secundare
 Medicamente care blochează sinteza sau
eliberarea hormonilor tirodieni
Scăderea producerii de hormoni tiroidieni (sinteză,
eliberare)
Antitiroidiene (derivați de tiouracil/imidazolici)
Inhibitori ai TSH: somatostatina, dopamina, glucocorticoizii
Litiu reduce organificarea si eliberarea hormonilor tiroidieni
Medicamente care conţin iod (Amiodarona)
Tiocianații (varza, brocoli, conopida, gulia, varza de Bruxelles
consumate crude)
Soia
Activarea procesele autoimune tiroidiene
Iodul
Deficitul de Seleniu
Citokine (IFN-⍺, IL-2)
Distrugere tiroidiană (și hipofizară)
Inhibitorii de tirozin-kinaza (Sunitib)
Medicamente care blochează sinteza sau eliberarea
hormonilor tirodieni
® Litiu
Altereaza sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni
Determina aparitia gusii (40-60%)
² Medicamente care conţin iod - Amiodarona (Cordarona)
Creste prevalenta tiroiditei autoimune la persoane predispuse genetic
Precipita hipotiroidia la persoane cu tiroidita autoimuna

• Scăderea absorbţiei • Creşterea metabolismului

hormonilor tiroidieni tiroxinei
– Sucralfat
– Rifampicin (Rifadin)
– Sulfat feros
– Fenobarbital
– Cholestiramina (Questran)
– Carbamazepina (Tegretol)
– Colestipol (Colestid)
– Warfarina (Coumadin)
– Antiacide conţinînd aluminiu
– Hipoglicemiante orale
– Produse de calciu
 Rapel fiziopatologic
Deficitul hormonilor tiroidieni afectează toate organele și sistemele, cu următoarele
consecințe:
• sinteza crescută de acid hialuronic și glucozaminoglicani hidrofili și
depozitarea acestora în țesutul interstițial (tegumente, miocard, musculatură
striată)
• reducerea termogenezei și a metabolismului energetic
• scăderea catabolismului lipidic cu un profil lipidic aterogenic (creșterea LDL
colesterolului și colesterolului total)
• disfuncție endotelială, creșterea rezistenței vasculare periferice, scăderea
debitului cardiac și a contractilității, alungirea timpului de preejecție și a relaxării
ventriculare
• creșterea permeabilității vasculare cu revărsat pericardic, pleural și peritoneal
• reducerea fluxului sanguin, a consumului de oxigen și a metabolismului glucozei
la nivel cerebral
• scăderea fluxului plasmatic renal și a ratei filtrării glomerulare

• reducerea motilității tractului gastrointestinal

 Diagnostic clinic
Progresia hipotiroidiei

Manifestările clinice ale hipotiroidiei depind de durata și severitatea acesteia.

Pacientul cu hipotiroidie severă are un aspect clinic sugestiv, cu un facies
inexpresiv, infiltrat, palid, cu o tentă galben-ceroasă (carotenodermie). Astfel,
diagnosticul clinic al hipotiroidiei poate fi ușor, dar multe din simptomele și
semnele întâlnite în hipotiroidia ușoară și moderată sunt nespecifice, făcând ca
diagnosticul să fie dificil în aceste situații.
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI
MIXEDEM
• Acumulare de glicozaminoglicani în spaţiile
intercelulare
– producȃnd sindromul clinic de mixedem
• Tegumente
• Mucoase
• Muşchi
• Reversibil sub tratament
 sindrom de hipometabolism

• Astenie fizică şi psihointelectuală

• Somnolenţă
• Hipotermie
• Frilozitate
• Constipaţie
• Bradicardie
• Creştere modestă în greutate
• Anorexie
 sindrom cutanat
• Piele
– palidă sau gălbuie
(carotenodermie)
– uscată, diminuarea
transpiraţiei
• Depilare
– axilară
– pubiană
– extremitatea sprîncenelor
• Infiltrarea feţei dorsale a
mîinilor, pleoape
– mai ales dimineaţa
 Sindrom cutanat

A - facies infiltrat B - rarirea sprancenelor

HIPOTIROIDIA ADULTULUI
Sindrom infiltrativ ®Sforăituri (apnee de somn)

• Mucoase
– Limba ²macroglosie
– Corzi vocale ²voce ragusita
– Urechea medie ²surditate
– Stomac ²tulburari absorbtie
• Seroase epansamente bogate in proteine
– Pericard ²pericardita
– Pleura, peritoneu ²poliserozita

• Muschi
– Scheletic ²aspect pseudoatletic
– Miocardic ²tulburari contractilitate
Sindrom neuromuscular
– sindrom de canal carpian
– crampe musculare şi mialgii
– stare depresivă, sindrom confuzional la subiectul vîrstnic
– reflexe lente
– mai rar sindrom cerebelos, apnee de somn
Aparat cardiovascular
– bradicardie
– scăderea forţei contractile
– insuficienţă cardiacă
– ø debit cardiac cu 30-50%
– ö rezistenta vasculara sistemica cu 50-60% HTAd
– epanşament pericardic
•ECG : microvoltaj, tulburări difuze de repolarizare
•Dezvoltare precoce a unui aterom
–Semnele de insuficienţă coronariană se demască cel mai frecvent la
instituirea tratamentului substitutiv
Hematologic
•Anemie de orice tip
– Frecvent macrocitară
• Deficit de
– Folat (malabsorbţie)
– Vit B12 (malabsorbţie/autoimună)
– Fier (malabs/metroragii)
• Sinteză deficitară Hb
•Tulburări de coagulare - Boală Von Willebrand cîştigată
Reumatologic
•Acroparestezii ale mîinilor
– sindrom de canal carpian
•Tendinite, artralgii, crize gutoase şI pseudogutoase
 Sdr de canal carpian

•Parestezii/paralizii la primele trei degete

de la mana
•Dureri ce se accentueaza noaptea
•Tulburari de sensibilitate
•Diminuarea fortei musculare
•Atrofia muschilor din zona
•Tumefactia ( umflarea ) zonei respectiv

*canal osteofibros situat la gatul mainii, prin care trec tendoanele muschilor flexor superficial al degetelor,
flexor profund al degetelor, flexor lung al policelui, impreuna cu nervul median.
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Răsunet endocrin
• Hipofiză
– Balonizarea hipofizei
– Hiperprolactinemie
• Corticosuprarenală
– Insuficienţă suprarenaliană funcţională
• Scădere turnover cortizol (â11b-OHDH)
• Gonade
– galactoree (hiperprolactinemie)
– tulburări menstruale, menoragii
– infertilitate cu avorturi spontane precoce
– tulburări ale libidoului
Semne şi simptome asociate unor cauze
specifice de hipotiroidie

• Guşă (difuză sau nodulară)

– Tiroidită autoimună cronică
– Ingestie de substanţe
antitiroidiene
– Deficit de iod
• Semne şi simptome de
tumoră hipofizară sau
hipotalamică
– Cefalee
– Tulburări de vedere
– Deficit sau exces al hormonilor
hipofizari alţii decît TSH
Hipotiroidia si sarcina
Efecte fetale ale hipotiroidiei
materne
• Nastere prematura
– Nastere la ≤ 34 spt gestatie: de 2 ori mai
frecventa la femei cu hipoiroidie subclinica
• Greutate mica la nastere
• Terapie intensiva neonatala
– Sindrom de detresa respiratorie
• Riscul de moarte fetala creste odata cu TSH
≥ 10 mIU/l

Casey B et al, Obstet Gynecol, 2005, 105:239

Hipotiroidia si sarcina

Dezvoltarea psihoneurologica la
copii nascuti din mame cu hipotirodie
• IQ la copii nascuti din mame cu
hipotiroidie netratata 7 pct sub media
copiilor nascuti din mame sanatoase
• 3 x mai multi copii cu IQ < 2 DS
• Reducerea moderata a inteligentei globale
– este corelata invers cu valoarea TSH matern
in trimestrul 3
 CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
metabolism

• Modularea metabolismelor intermediare

– Glucidic
• Scăderea ratei de absorbţie intestinală a glucozei
• Creşterea rezistenţei la insulină
• Reducerea utilizării glucozei
– Lipidic
• Creşte concentraţia
– colesterol
– LDL (mai susceptibil la oxidare – mai aterogen)
• HDL nemodificat (sau uşor crescut)
 algoritm de diagnostic
etiologic
semne si simptome ce sugereaza hipotiroidia

TSH
fT4
TSH TSH n
fT4 fT4
test TRH
- rar folosit
hipotiroidie primara hipotiroidie centrala

Ac TPO IRM

+ - anormal normal

tiroidita Hashimoto hipotiroidie tranzitorie? Leziune tumorala deficit congenital de TRH/TSH

maladie infiltrativa
tratament substitutiv tratament substitutiv 4 luni Interventie chirurgicala

Investigarea altor axe hormonale

tratament substitutiv
 Criterii de diagnostic
TSH FT4 FT3 Diagnostic
ì î î hipotiroidie primara
ì N N hipotiroidie infraclinica
> 10 risc á de hipotiroidie clinica

6 - 10 risc â de hipotiroidie clinica

ì ì î Deficit de conversie T4 à T3
(congenitala, amiodarona)
ì ì ì Rezistenta periferica la hormonii
tiroidieni
î î î hipotiroidie centrala
Diagnosticul hipotiroidiei se bazează pe determinarea TSH și FT4
Valorile normale ale TSH sunt cuprinse între 0,4-4 µUI/mL (mUI/L), cu mici variații în
funcție de laborator
 Remarci
• Dozarea FT3 nu este utila
– cu atit mai mult cu cit este ultimul parametru care se
modifica
• FT4 poate fi scazut in absenta oricarei hipotiroidii
– in caz de maladie intercurenta severa
• Celelalte examene nu sunt utile diagnosticului pozitiv
– ci intr-un al doilea timp, pentru etiologie
• anticorpi antitiroidieni, ecografia, scintigrama
 Diagnostic etiologic
Tiroidita autoimuna
® Cea mai frecventa cauza de hipotiroidie la adulti

® Caracteristici:
• Titru crescut de anticorpi anti tiroglobulina si anti TPO
• ooforita autoimuna
• Asociere cu alta patologie autoimuna • diabet zaharat tip 1
• boala Addison

® Alte investigatii
• ultrasonografie tiroidiana

Tiroidita Hashimoto - tiroida mare, hipoechogena

Tiroidita atrofica - tiroida mica, hiperechogena
 Tiroidita Hashimoto
echografie scintigrafie
 Tiroidita atrofică
echografie scintigrafie

• Mai frecvent >

50 ani
• Anticorpii sunt
slab pozitivi
• Evolutia catre
hipotiroidie este
lenta
 Hipotiroidia postpartum
• < 6 % din sarcini
• Hipertiroidie tranzitorie luna a 2-a postpartum
urmata de hipotiroidie intre luna 3 – 6
postpartum
• Anticorpi antitiroidieni + in 90% cazuri
• Hipotiroidia
– Tranzitorie (< 1 an) cel mai frecvent
– Recidivanta la distanta – 40%
– Definitiva – 20% la 4 ani
 Diagnostic etiologic
Hipotiroidie prin deficit de iod: gusa endemica
• in zona endemica
• tiroida - dimensiuni mari
• iodurie scazuta
• RIC crescuta
Hipotiroidie prin exces de iod: bloc Wolff -Chaikoff
I
O
C2H5
C O CH2 CH2 N
C2H5
O C4H9 I amiodarona
 Complicații
Coma mixedematoasă

• Reprezintă o urgență endocrinologică

–rata mortalității de 20-60%
• În ciuda termenului "comă", mulți pacienți
se prezintă doar cu alterarea stării de
conștiență în grade variabile
 - coma mixedematoasa -
• formă severă şi foarte rară de hipotiroidie
• Pacientul tipic este
– femeie în vârstă (în jur de 70 ani),
– cu istoric de lungă durată de hipotiroidie,
– având semne clinice caracteristice
facies "bouffi"
tegumente aspre, uscate, infiltrate
paloare cu tentă carotenodermică
fanere friabile, epilare
macroglosie
guşă sau cicatrice de cervicotomie
3 elemente cheie
• alterarea stării de conştienţă;
• deficit de termoreglare;
• existenţa factorilor precipitanţi (sezonul rece, infectii, afectiuni
sistemice grave)
coma mixedematoasa
Diagnostic
Hipotermia
•> 75% din pacienţi,
•indice de prognostic grav
–cel mai infaust < 32,5oC.
•de notat absenţa frisoanelor

Manifestările cardiovasculare
•Bradicardia
•Variaţii tensionale
–HTA medie, diastolică;
–hipotensiunea arterială reprezintă un semnal de alarmă
•cardiomegalie,
•infarct miocardic silenţios (rar);
coma mixedematoasa
Diagnostic
Manifestările respiratorii Manifestări gastrointestinale
• bradipnee (5 – 10/min), – anorexie, greaţă, dureri abd
• infecţii (frecvente) – diminuarea motilităţii
ê gastro-intestinale è atonia
Ventilaţia asistată gastrică , ileus paralitic,
megacolon
• Intervenţia chirurgicală la un
Manifestări neuropsihice pacient cu comă
– istoric de tulburări de mixedematoasă poate fi fatală
memorie, tulburări Manifestări renale şi
cognitive, letargie, electrolitice
depresie sau psihoze.
• hipoNa şi êFG
• coma este calmă, fără
semne de focalizare • atonia urinară, retenţia de
urină, infecţiile urinare
 Coma mixedematoasă
Diagnostic
3 elemente cheie

• Alterarea stării de conştienţă

– Dezorientare/letargie/comă
• Deficit de termoreglare
– Hipotermie sau absența febrei în context infecțios
• Existenţa factorilor precipitanţi
– sezonul rece, infectii, afectiuni sistemice grave
– medicamente: diuretice/sedative
 HIPOTIROIDIA
Diagnostic paraclinic
Dozari hormonale Alte explorari:
• TSH, fT4 •
Colesterol total și LDLc ↑
TSH - în general semnificativ •
CK-crescută
crescut (hipotiroidia primară)
•
Anemie normocromă, normocitară
Indiferent de tipul de
hipotiroidie, hormonii tiroidieni •
Hiponatremie (rar)
vor fi scăzuţiT4 total şi liber •
Creșterea enzimelor hepatice,
DG etiologic: acidului uric, creatininei
• Istoric • EKG-bradicardie, microvoltaj,
• AAT –TPO si AAT-Tg alungirea intervalului QT
• Iodurie (doar in context endemic) • Rx torace: cardiomegalie, rar lichid
pleural
Imagistica • Ecografie cardiacă: lichid pericardic
• Ecografie tiroidiana
coma mixedematoasa

Paraclinic
• TSH
– în general semnificativ crescut (hipotiroidia primară)

• Indiferent de tipul de hipotiroidie, hormonii tiroidieni

vor fi scăzuţi:
– T4 total şi liber
 HIPOTIROIDIA
Tratament
Obiective
• Rezoluția simptomelor/semnelor clinice, inclusiv
a markerilor biologici de hipotiroidie
• Restaurarea unei concentrații normale de hormoni
tiroidieni la nivelul tuturor țesuturilor, exprimată
printr-un nivel normal al TSH
• Evitarea supradozării cu hormoni tiroidieni
(hipertiroidia iatrogenă), în special la pacientul
vârstnic
 Tratament
• Ce preparat ?
– T4
– T4+T3
• Când ?
– Dimineata
• Cât ?
– Adulti 100-200 µg/zi
– Varstnici 50-75 µg/zi
• Cum ?
– Varstnici “Start low go
slow”
 TRATAMENT
Monitorizare
• Menținerea TSH în intervalul normal
• Dozare TSH și FT4
– la 4-6 săpt. de la fiecare ajustare a dozei, ulterior la
6-12 luni
– La vârstnic TSH poate fi ușor crescut
• 4-6 µUI/mL
• !! la factorii ce necesită creșterea dozelor de L-T4
• NB: în hipotiroidia centrală monitorizarea tratamentului se face
prin dozarea FT4 (TSH oricum scăzut) cu menținerea acestuia în
jumătatea intervalului normal
 Coma mixedematoasa
Evoluţia sub tratamentul cu hormoni tiroidieni:
• 8-12 ore
– creşterea temperaturii şi a frecvenţei cardiace (2-3 ore cu
T3);
• 24 ore
– recăpătarea conştienţei;
• 24-48 ore
– scăderea TSH (dar pentru normalizare necesită mai multe
zile);
• 10 zile
– revenire treptată la normal.
Hipotiroidia copilului
 HORMONII TIROIDIENI
LA NOU NASCUT / COPIL
ROLURI DEFICIT

• maturare sistem nevos central • cretinism

• detresa respiratorie
• maturare aparat respirator perinatala

• maturare cartilagii de crestere • deficit statural

 MIXEDEM CONGENITAL
definitie, etiologie
• deficit partial / total al hormonilor tiroidieni
de la nastere
– 1/4000 nasteri

1. Deficit tiroidian primar (peste 99 %)

2. Hipotiroidie centrala (deficit de TSH, rar)

sub 1 %
3. Rezistenta periferica la hormoni tiroidieni (rar)

H Tiroidieni necesari pt
n Deficit sever de iod
n 2 forme clasice de cretinism:
neurologic
si mixedematos
•migrarea neuronala
•mielinizare
•transmiterea sinaptica-
viata fetala si imediat
postnatala

n Deficitul usor/moderat de iod in

timpul sarcinii:
n tiroida materna se adapteaza
n modificari subtile ale functiilor
cognitive si neurologice
 MIXEDEM CONGENITAL
etiologie
• cauze fetale
• disgenezie / tulburari de coborare pe traiectul canalului tiroglos
• atireoza
• tiroida ectopica / linguala
• tulburari de hormonosinteza (10-15%)
• cauze materne
• cretinism endemic • gusogen
(deficit de iod) • neurogen

• iod radioactiv
• antitiroidiene de sinteza
• autoimunitate • autoanticorpi blocanti ai receptorului pentru TSH
• autoanticorpi ce mediaza distructia tiroidiana
 Defecte de biosinteza hormonala
• Deficit al transportului iodat (NIS)
• Defect de expresie sau functie a TPO (1/66000 nou-
nascuti)
– 16 mutatii
• Sindromul Pendred
– defect de organificare + surditate
– gena PDS – sinteza de pendrina, implicata in secretia apicala a
iodului in lumenul folicular
• Defect de sinteza a tiroglobulinei
• Defect de deiodinare
• Infiltrarea tiroidei (amiloidoza, hemocromatoza)
hipotiroidie congenitala

MIXEDEM CONGENITAL
tablou clinic
Debut precoce neonatal
• Icter neonatal prelungit
– Hipotiroidie primara – bilirubina neconjugata
– Hipotiroidie centrala: bilirubina conjugata si
neconjugata
• edeme
• Sarcina supramaturata > 42 spt
• Greutate la nastere > 4 kg
• Hipotermie
• Fontanela posterioara larga > 5 mm
• Hipotonie
• Tulburari de supt
Tablou clinic
Debut in prima luna de viata
• Cianoza periferica
• Detresa respiratorie
• Tulburari de supt
• Absenta cresterii in greutate
• Incetinirea tranzitului intestinal
• Activitate diminuata
• Letargie

in primele 3 luni Nu tine capul la 2 luni

• hernie ombilicala Nu sta in sezut la 6 luni
• constipatie Nu merge la 10-12 luni
• piele uscata si rece Probleme de
comunicare
• macroglossie
Retard mental
• edeme generalizate
ireversibil
• strigat scurt si ragusit
 MIXEDEM CONGENITAL
tulburari de dezvoltare somatica si osoasa
• intarzierea maturarii osoase si a cresterii

intarzierea aparitiei dentitiei, a inchiderii fontanelelor

absenta epifizelor tibiala proximala, femurala distala, cuboidala

retard statural dismorf cu picioare scurte

coxa plana, mers leganat “de rata”

după F. de Quervain, C. Wegelin - 1936
 de ce screening neonatal?

incidenta mare (1/4000 nasteri)

hipotiroidia frusta - diagnostic dificil

modificari ireversibile de maturare a SNC

costul screening-ului < costul integrarii sociale

TSH şi/sau T4 în sângele colectat din

talon, la 3-5 zile de la naştere.
 Diagnostic paraclinic
Dozari hormonale
• Screening neonatal
• TSH, fT4
Alte explorari:
DG etiologic:
• Scintigrama tiroidiana cu 131I • Rgf pumn (varsta
– Captare absenta osoasa)
• atireoza • HLG
• mutatii simpoter Na/I • Colesterol, LDL,
– Captare ectopica HDL
– Captare crescuta
• Deficit Iod
• Mutatii gena peroxidaza, tiroglobulina,
pendrina
• AAT –TPO si AAT-Tg (>2 ani)
• Iodurie (doar in context endemic)
• Ecografie tiroidiana
 Tratament
• Tratamentul trebuie Virsta Doza de LT4
inceput cit mai precoce (µg/kgc/zi)
• Necesarul de tiroxina al 0 – 6 luni 10 – 15
copiilor este semnificativ 7-11 luni 6–8
mai mare decit al adultilor
1 – 5 ani 5–6
• Necesar > (absorbtie â)
– sd. de malabsorbtie 6-10 ani 4–5
– preparate de Ca, Fe 11 – 20 ani 1–3
– pansamente gastrice (Al)
Adult 1-2
 TIROIDITE

• Inflamatii ale tiroidei cu caracteristici etiologice,

biologice, histologice, clinice si evolutive disparate
CLASIFICARE
• ACUTE: bacteriene, micozice, virale
• SUBACUTE
• CRONICE:
– Limfocitare
– Tuberculoase
– Parazitare
– Riedel
 TIROIDITA SUBACUTA “DE QUERVAIN”
• Inflamatie autolimitata a tiroidei
• Sex ratio F/B: 3,6/1 – 10,6 /1
PREVALENTA :
• 1 caz TS / 5 cazuri de boala Graves si / 20 cazuri TAI
ETIOLOGIE
• virala / raspuns la o infectie virala
• numai virusul parotiditei epidemice a fost izolat in unele cazuri
• virus Coxsakie, gripal, adenovirus
GENETICA
• Purtatorii de HLA-Bw35 au risc de dezvoltare a bolii intre 8-
56.6%
 TIROIDITA SUBACUTA

Semne clinice
Antecedente de infectie virala
Durere tiroidiana
Febra
Diafagie
Tumefactie dureroasa a tiroidei
Tumefactie migratorie a tiroidei
Durerea iradiaza ascendent spre
urechi
Simptome de tirotoxicoza
Stare de rau “pseudogripala”
 Diagnostic paraclinic
• VSH éé
• Leucocitoza moderată
• Proteinograma de tip inflamator
• Hormonal:
– In faza de tirotoxicoză In faza de recuperare
• FT4 si FT3 crescuti FT4 si FT3 scazuti
• TSH supresat TSH crescut

– Anticorpi antitirodieni crescuti tranzitor

• Ecografie
– Aspect hipoecogen, neomogen difuz/ local
• Scintigrama tiroidiana
I. Acaptare (in faza de distrugere cu eliberarea h
tiroidieni si tirotoxicoza)
II. Hipercaptare (in faza de refacere cu hipotiroidie)
 SCINTIGRAFIE
• Absenta captarii de iod sau
Tc 99 m

TRATAMENT
FORME SEVERE:
• GLUCOCORTICOIZI:
– Prednison 30-40 mg /zi 6 sapt cu
reducerea dozei treptat
– Dexametazonă 3-4 mg /zi

FORME USOARE:
• Antiinflamatorii nesteroidiene/salicilați
Dg dif Evolutie

• Chist cu hemoragie • Hipotirodie tranzitorie

intrachistica (faza II de evolutie)
• Tirotoxicoza indusa prin • Recurenta imprevizibila
incarcare iodata • Vindecare
(amiodarona) • Hipotiroidie definitiva
• Cancer tiroidian: FNAB <1/10

• Particular : forma
nedureroasa
 TIROIDITA AUTOIMUNA

Definiție.
Prezenta de Ac antitiroidieni la titru crescut izolat) sau in asociere
cu o disfuncție tiroidiană
– Ac antiperoxidaza (AAT-TPO)
– Ac antitiroglobulina (AAT-Tg)
– Ac anti receptor TSH cu efect blocant/ neutru/ stimulant
 TIROIDITA AUTOIMUNA

• Incidența și prevalența
în funcție de aportul iodat ( crescuta in USA, Japonia)
– Femei: 14,6% -16,2% -20,2%
– Barbati 3% -4,3% -5,2% la bărbați
• Prevalenta
– Raport F/B 5-10:1
– 40% din femeile in varsta
– 75% eutiroidie la diagnostic
– 25% disfunctie tiroidiana - in majoitate hipotiroidie subclinica
(TSH < 10 cu fT4 normal)
2.5% din cei cu AATTPO poz vor dezvolta hipotiroidie in urmatorul
an
 histologie
– tiroidă mărită, fermă, cu consistență "asemănătoare cu cauciucul".
• Limfocitele și plasmocitele infiltrează tiroida si formează centrii germinali
limfoizi
• foliculii tiroidieni sunt mici si atrofici
• apar cel foliculare modificate = cel Hürthle (mari, col eozinofilica – bogate
in mit)
– în timp fibroza poate înlocui întreaga glandă tiroidă (tiroidita
atrofică)
 TIROIDITA AUTOIMUNA

etiologie și fiziopatologie.
•predispozitie genetica
•agresiune virala (hepatita C)
•aport de iod exagerat (modificarea Tg), deficit de seleniu, fumat

PREDISPOZITIE GENETICA – TEREN PARTICULAR

•alte tiropatii autoimune in familie
•aparitia la subiectii cu afectiuni genetice
– Sd. Turner, Klinefelter, Down
•asocierea cu alte afectiuni autoimune:
– poliendocrinopatii autoimune tip I si II
– anemia Biermer, sd Sjogren, lupus, poliartrita reumatoida, miastenia gravis, b
celiaca, DZ tip I, vitiligo, miastenia gravis, scleroză multiplă, miastenia gravis,
colită ulcerativă, nefrita tubulo-interstițială
•Grupe tisulare predispuse: HLA-DR3 (atrofica) si HLA-DR4 –DR5
(gusogena)
POLIIMUNOPATII ENDOCRINE
Tipul I sau APECED (autoimmune POEMS (polyneuropathy,
polyendocrinopathy-candidiasis- organomegaly,
ectodermal dystrophy) endocrinopathy,monoclonal
mutație a genei AIRE (codifică o prot gammopathy, skin changes):
responsabilă de selecția negativă a sdr paraneoplazic
timocitelor autoreactive) • organomeg (ficat, splina, ggl limf)
•boala Addison • endocrinopatie (hipotiroidism, DZ
•Hipoparatiroidism tip 1, hipogonadism)
•candidoza mucocutanată • cutanat: hiperpigmentare
•DZ de tip 1
•vitiligo, tiroidita, alopecie, malabsorbție IPEX( Immune dysregulation,
polyendocrinopathy, enteropathy,
Tip 2 X-linked )
DA cu penetrare incompletă mutatie FOXP3 (factor de transcriptie
•tiroidita autoimuna esential pentru dezvolatrea si
•boala Addison functionarea limf T)
•DZ de tip 1 • enteropatie (diaree severa)
•hipofizita autoimuna • dermatita X linkata (eczema)
•insuficiență gonadală • DZ tip I
•alopecie, vitiligo • tiroidita autoimuna
TIROIDITA AUTOIMUNA ASPECT CLINIC
 TIROIDITA AUTOIMUNA

TIROIDITA
HASHIMOTO
• gusa
TRATAMENT
• HORMONI TIROIDIENI
• NU CORTICOTERAPIE
 Diagnostic paraclinic
TIROIDITA AUTOIMUNA ATROFICĂ
DATE BIOLOGICE DATE BIOLOGICE
• fT4 frecvent normal • TSH crescut, fT4 scazut
• TSH normal sau usor é • anticorpi
• anticorpi – slab pozitivi
– anti TPO – 100% ECHOGRAFIE
– anti TG – 90%
• volum normal sau scazut
ECHOGRAFIE • Hiperecogena
• volum crescut (Hashimoto) sau SCINTIGRAFIE
nu • captare absenta
• intens hipoechogena
SCINTIGRAFIE
• captare neomogena
FNAB
• limfocite si celule Hurthle
 TIROIDITA AUTOIMUNA

DATE BIOLOGICE
• fT4, fT3 frecvent normale
• TSH normal sau usor é
• anticorpi
– anti TPO – 100%
– anti TG – 90%
ECHO
• volum crescut sau nu
• intens hipoechogena

SCINTIGRAFIE
• captare neomogena

FNAB
• limfocite si celule Hurthle
 TIROIDITA AUTOIMUNA

echografie scintigrafie

• ATROFICA
– Mai frecvent > 50 ani
– Anticorpii sunt slab
pozitivi
– Evolutia catre
hipotiroidie este lenta
TIROIDITA SILENTIOASA
TIROIDITA POSTPARTUM
• 8% sarcini, zone cu aport de iod
model trifazic
I. Tirotoxicoză
• mec de distructie (fara captare pe scintigrama)
• la 2-5 luni dupa nastere
• dureaza cca 1 luna
• Forma usoara
II. Hipotiroidism
• dupa precedenta
• dureaza 2-6 luni/ permanenta la cele cu sarcini
multiple si antcd de tiroidite postpartum
III. Recuperare
• in 80% din cazuri

! depresie postpartum
DISFUNCȚIA TIROIDIANĂ INDUSĂ DE
AMIODARONĂ
AMIODARONA

anaesthetist.com
Amiodarona-
efecte adverse

› Lipofilă:
afinitate tisulară crescută - țesutul adipos,
piele, ochi, mușchi-miocard, ficat, plămâni, tiroidă
› Acțiune antiaritmică întîrziată (2 zile-3 săpt)
› Eliminare întârziată

› Timp de înjumătățire de până la 2-3 luni

gr.pinterest.com
Narayana SK. Ther Adv Endocrinol Metab 2011; 2(3):115-26
 FARMACOLOGIE

Ø majoritatea efectelor adverse ale amiodaronei se

datorează depozitării sale la nivel parenchimatos
wikipe
Ø similaritate structurală cu hormonii tiroidieni (T3) dia

Ø 2 atomi de iod = 37% din greutatea sa

Ø o doză de întreținere medie de 200-400 mg

amiodaronă/zi generează 75 mg iod organizilniczi
(OMS recomandă un aport optim de iod între 150-200
µg/zi)
eatsy.c
om

Narayana SK. Ther Adv Endocrinol

Metab 2011; 2(3):115-26
Efectul Wolff-Chaikoff = fenomen autoregulator care inhibă
organificarea iodului, sinteza hormonilor tiroidieni și eliberarea
hormonilor tiroidieni în sânge in conditiile unui aport exagerat de iod

• Efectul Wolff-Chaikoff – fenomen

de autoreglare
– scăderea nivelului seric al hormonilor
tiroidieni ca urmare a aportului
crescut de iod Glandă
– limitat în timp (2 săptămâni)
tiroidă
• Fenomenul de ”scăpare” normală
– reluarea sintezei normale a
hormonilor tiroidieni
– previne dezvoltarea hipotiroidiei
Jabrocka-Hybel A. Endokrinologia Polska 2015; 66(2)
Narayana SK. Ther Adv Endocrinol Metab 2011; 2(3):115-26
AMIODARONA
Efecte intrinseci ale amiodaronei
– Inhibă activitatea deiodinazei tip 2 care convertește T4 în T3
– Metabolitul amiodaronei desetilamiodarone blocheaza receptorul de
T3 nuclear
– Efect cytotoxic direct asupra cel foliculare cu distrugerea tesutului
tiroidian: tirotoxicoza urmata de hipoiroidie cu sau fara recuperare

Efecte induse de excesul de iod

– Fenomenul Jod-Basedow
• HIPERTIROIDIE indusă de excesul de iod
– pacienți cu Boala Basedow ocultă
– Incapacitatea de a ”scăpa” de efectul Wolff-Chaikoff
• HIPOTIROIDIE persistentă
– pacienți cu tiroidită Hashimoto preexistentă
 Modificările profilului hormonal tiroidian la
pacienții eutiroidieni tratați cu amiodaronă

Inhibă activitatea deiodinazei tip 2

care convertește T4 în T3

< 3-6 luni > 3-6 luni

T4 sau FT4 ↑ 50% ↑ 20-40% vs baseline (poate

fi ușor peste limita)
T3 sau FT3 ↓ ↓/low-normal
TSH ↑ 20-50% tranzitor normal

Loh K-C. Postgrad Med J 2000; 76:133-40

Jabrocka-Hybel A. Endokrinologia Polska 2015; 66(2
 Disfuncții tiroidiene induse de
amiodaronă
• 15-20% din pacienții tratați cu
amiodaronă:
– Modificări hormonale asimptomatice
– Hipotiroidie
– Tirotoxicoză

Disfuncțiile tiroidiene pot să apară în oricând în timpul

tratamentului

Loh K-C. Postgrad Med J 2000; 76:133-40

Jabrocka-Hybel A. Endokrinologia Polska 2015; 66(2)
 Evaluare inițială
• Dozare TSH, FT4 ±
FT3
• Anticorpi antitiroidieni:
– AAT-TPO/AAT-Tg
• Ecografie tiroidiană: Verywellhealth.com

– noduli tiroidieni
– tiroidită autoimună
• TSH ↓
– Dozare TRAb Boala Basedow subclinică
– Scintigrafie tiroidiană Adenom toxic

!! Amiodarona poate fi administrată

doar după ablație tiroidiană

Jabrocka-Hybel A. Endokrinologia Polska 2015; 66(2

Monitorizare în timpul tratamentului

• La inițiere:
– 1 lună/3 luni
– Ulterior: la 6 luni

Jabrocka-Hybel A. Endokrinologia Polska 2015; 66(2

Hipotiroidia indusă de amiodaronă (AIH)

• Prevalență
– 5% (manifestă)
– 26%(subclinică)
• Mecanism
– inabilitatea tiroidei de a ”scăpa” de efectul Wolff-
Chaikof (blocarea tiroidei de excesul de iod)
• Mai frecventă la populația cu aport iodat
suficient
• Factor de risc: tiroidita Hashimoto
Loh K-C. Postgrad Med J 2000; 76:133-40
Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018; 7:55-66
Narayana SK. Ther Adv Endocrinol Metab 2011; 2(3):115-26
Hipotiroidia indusă de amiodaronă
(AIH)

– Diagnostic
• TSH > 10 µUI/mL persistent
• FT4 ↓/low-normal
– Radioiodocaptare (RIC )
• crescută în ciuda încărcării iodate
– Debut precoce !!!
• neobișnuită după 18 luni de la inițierea terapiei
• tranzitorie/persistentă
– afectare tiroidiană preexistentă
– Particularitate clinică
• hipotiroidia severă poate predispune la
aritmii severe-torsada vârfurilor
Loh K-C. Postgrad Med J 2000; 76:133-40
Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018; 7:55-66
Narayana SK. Ther Adv Endocrinol Metab 2011; 2(3):115-26
 AIH-management

• Substituție
– L-T4
– NU este necesară întreruperea amiodaronei !!
• Pacient vârstnic cu hipotiroidie subclinică
(TSH < 10 si fT4 normal) se poate urmari doar
la 3-6 luni
– Supraveghere la 3-6 luni

Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018; 7:55-66

Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018; 7:55-66
 Tirotoxicoza indusă de amiodaronă
(AIT)

• Prevalență
– 2-12%
• Mai frecventă în zonele cu deficit
iodat
• Raport B/F=3:1
• Debut
– poate apărea după câteva luni de la
inițierea terapiei, chiar după
întreruperea tratamentului

Narayana SK. Ther Adv Endocrinol Metab 2011; 2(3):115-26

Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018; 7:55-66
Loh K-C. Postgrad Med J 2000; 76:133-40
 Tirotoxicoza indusă de amiodaronă-(AIT)
Clasificare
• Tipul 1- hipertiroidism indus de excesul de iod
– gușă nodulară/adenom toxic/ boală Basedow latentă
preexistenta

• Tipul 2 -tirotoxicoza prin distrucție (cea mai frecventă)

– tiroidă normală
• aport iodat suficient
• debut exploziv
• autolimitată
• poate fi urmată de hipotiroidie ca urmare a distrugerii extensive a
foliculului toridian

• Tipul mixt/nedefinit
Narayana SK. Ther Adv Endocrinol Metab 2011; 2(3):115-26
Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018; 7:55-66
Loh K-C. Postgrad Med J 2000; 76:133-40
 Tirotoxicoza indusă de amiodaronă-(AIT)

Diagnostic
• TSH ↓ cu FT4 și FT3 ↑
birpublication.org

• valori mai mari în AIT tip 2

• AAT pozitivi indică tipul 1

Scintigrafia (¹²³I,¹³¹I, 99mTcO4-, 99mTc-MIBI)

– captare crescută în AIT 1 și scăzută în AIT 2
– valoare diagnostică mică în zonele cu aport iodat suficient !!!
– mai fiabila scintigrama cu 99mTcO4-
Ecografia Doppler color
– absența hipervascularizației în AIT 2

Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018; 7:55-66

 AIT 1 AIT 2

Patologie tiroidiană prezentă absentă

preexistentă
Examen clinic local gușă difuză/ multinodulară normal/gușă mică fermă,
tranzitorie
Radioiodocaptare scăzută/normală/crescută foarte scăzută

Ecografie Doppler hipervascularizație vascularizație absentă

color
Autoanticorpi prezenți în boala Basedow absenți

Remisie spontană nu posibilă

Hipotiroidie nu posibilă

Debut de la inițierea rapid (≈3 luni) târziu (≈30 luni)

amiodaronei

Narayana SK. Ther Adv Endocrinol Metab 2011; 2(3):115-26

Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018; 7:55-66
Loh K-C. Postgrad Med J 2000; 76:133-40
AIT 1- management
Antitiroidiene de sinteză-tionamide
– Metimazol/carbimazol/propiltiouracil
• răspuns mai slab datorită încărcării iodate
• doze mari, timp mai lung: 40-60 mg Thyrozol®/zi
Perclorat de sodiu-Irenat® (nu este disponibil în RO)
• reduce captarea iodului la nivel tiroidian
• doze maxime de 1g/zi, 4-6 săptămâni
– risc toxicitate renală/medulară
Terapia definitivă
– Tiroidectomia
• va permite reintroducerea/continuarea amiodaronei
– Iod radioactiv
• 6-12 luni după întreruperea amiodaronei

AIT 2-management
Glucocorticoizi p.o.30 mg/zi prednison/doze echivelente
Doze progresiv descrescătoare
 AIT-forma mixtă
• Combinație de tionamide + prednison
– ! expunerea cordului la glucocorticoizi
– T4/T3 > 4 sugereaza AIT tip 2
– raspuns rapid sugerează AIT tip2
– êT3 cu >50% dupa 2 sapt de tratament sugereaza tipul 2
è se consideră întreruperea metimazolului
• Raspuns slab sugerează AIT tip 1
– reducerea treptată a glucocorticoizilor

Cand nu stii – tratezi cu Thyamazol (20-40 mg) si PDN (20-40

mg)
Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018; 7:55-66
VA MULTUMESC!