Patologia suprarenaliana

Glandele suprarenale - anatomie

Structura suprarenalei

Sinteza hormonilor corticosuprarenalieni

Reglarea secretiei de glucocorticoizi

Ritmul circadian al secretiei de ACTH si cortizol

Efectele glucocorticoizilor

Sindromul Cushing

Exces cronic al hormonilor glucocorticoizi

1. ACTH dependent Adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing) Secretie ectopica de ACTH Rar secretie crescuta de CRH 2. ACTH independent Adenom suprarenalian Neoplasm suprarenalian Hiperlazie nodulara (macro/micro) Iatrogen

Fiziopatologie

Boala Cushing

Sindrom Cushing

Secretie ectopica de ACTH

Manifestari osoase ale excesului de glucocorticoizi

Particularitati clinice

o o o

Sindrom pseudo-Cushing
Alcoolism Obezitate Depresie

Secretia ectopica de ACTH hiperpigmentare + scadere ponderala + modificari metabolice accentuate + alcaloza hipokaliemica Carcinom suprarenalian sindrom intens de virilizare, posibil secretie simultana de mineralocorticoizi

Investigatii

HLG Hb, Hct la limita superioara a normalului Limfocitopenie, eozinopenie Posibil diabet zaharat sau toleranta alterata la glucoza Dislipidemie Ionograma de obicei normala (exceptii) Hipercalciurie

Investigatii diagnostice

1.

Obiective:
Confirmarea hipercorticismului

- stergerea ritmul circadian al cortizolului plasmatic - cortizolul liber urinar (> 100g/24 ore) - teste de supresie la doze mici de dexametazona (1 mg overnight sau 2 x 2)

Investigatii diagnostice
2. Precizarea cauzei
-

Dozarea ACTH Teste de supresie la DXM 8x2 Testul la CRH Investigatii imagistice pentru vizualizarea SR (CT, RMN, scintigrama cu I-colesterol), a hipofizei (boala Cushing), a plamanilor (secretie ectopica) Cateterizarea bilaterala a sinusului pietros cu dozarea ACTH

A. Hiperplazie SR bilaterala la un pacient cu boala Cushing B. Adenom SR C. Hiperplazie adrenala macronodulara

D. Hiperplazie nodulara pigmentata

A Carcinom suprarenalian cu metastaze hepatice (B)

Scintigrama cu Iodcolesterol

A Microadenom si B macroadenom hipofizar

CE, 47 ani

Tratamentul sindromului Cushing

Chirurgical - Boala Cushing adenomectomie hipofizara transsfenoidala (de electie) sau suprarenalectomie bilaterala - Sindrom Cushing extirparea tumorii suprarenaliene - Cushing paraneoplazic extirparea tumorii

Tratamentul sindromului Cushing

Radioterapie hipofizara pentru prevenirea sd. Nelson dupa suprarenalectomia bilaterala in boala Cushing Tratament medicamentos: Inhibitori ai sintezei de steroizi: ketoconazol, metyrapon, aminoglutetimid Mitotan: inhibitor enzimatic, adrenolitic, citostatic (carcinomul suprarenalian)

RMN 2006

RMN 2006

Hiperaldosteronismul primar
Cauze:

Adenom secretant de aldosteron (sindrom Conn) Hiperplazie adrenala primara Carcinom suprarenalian

Excesul de mineralocorticoizi elemente de suspiciune

Simptomatologie neuromusculara (slabiciune musculara, crampe, paralizie periodica), astenie, parestezii HTA moderata severa, fara edeme Poliurie, nicturie

Afectarea organelor tinta HVS disproportionata fata de nivelul TA, reversibila HTA cu hipopotasemie, in lipsa tratamentului diuretic

Indicatii pentru screening

HTA rezistenta la tratament HTA si hipoK spontana sau diuretic-indusa HTA cu incidentalom adrenal HTA si istoric familial de instalare precoce a HTA sau AVC la varsta tanara (< 40 de ani) Evaluarea tuturor rudelor de gradul I cu HTA

Investigatii paraclinice

Hipopotasemie (< 3,5 mEq/L), in lipsa tratamentului diuretic, aport normal/crescut de sare Hiperkaliurie Alcaloza hipercloremica

Investigatii hormonale
Screening

ARP (<1 ng/ml/h) Aldosteron plasmatic (clino, aport Na normal sau crescut)>15 ng/ml Raport AP/ ARP > 25 (dupa 2 ore ortostatism)

Teste de confirmare:

1. Infuzie salina (200 ml SF in perfuzie si recoltare baza si la 2h a aldosteronului) - AP daca aldosteronul >10ng/dl 2. Test de provocare la captopril: 25-50mg captopril, dozare aldosteron, ARP 0-60-120 min.
- Aldosteron nesupresat si ARP < 1ng/ml

Recoltare aldosteron plasmatic

Fara dieta cu restrictie la sare, cu ionograma corectata anterior (normoK) Intreruperea medicatiei care interfera cu secretia de aldosteron plasmatic cu 3-4-6 sapt. anterior efectuarii testului (Spironolactona, Epleronona, Amilorid si Triamteren); diuretice eliminatoare de K (Furosemid, Tiazide); produsi derivati din radacina de liquoris (tutun masticabil) Recoltarea se face la jumatatea diminetii Dupa ce a stat in pozitie ortostatica 2 ore, pacientul se asaza cu 5-15 min. inainte de recoltare

Diagnostic diferential

Hiperaldosteronismul secundar (clinica: ciroza, IC, HTA reno-vasculara; ARP crescuta) Alte cauze de exces de mineralocorticoizi Deficit de 17 alfa hidroxilaza, 11 hidroxilaza Excesul aparent de mineralocorticoizi (deficit de 11 HSD) Sindromul Liddle (mutatie activatoare a canalului de Na de la nivelul TC)

Tratamentul hiperaldosteronismului primar

Chirurgical: suprarenalectomie unilaterala in sindromul Conn Medicamentos: Spironolactona 200-400 mg/zi Amilorid 20-40mg/zi

Medulosuprarenala

Tesut cromafin cu origine la nivelul crestei neurale, similar ganglionilor simpatici 80% epinefrina, 20% noradrenalina

HTA prin exces de catecolamine

Feocromocitomul

Tumora MSR ce secreta catecolamine 10% extramedulare 10% bilaterale 10% maligne 10% apar la copii

Sporadic Familial - MEN 2a: + carcinom medular tiroidian + hiperplazie PTH - MEN 2b: + neurinoame, pete caf au lait, aspect marfanoid +carcinom medular

Clinica

Cei 5 P: Pressure (HTA) - 90% Pain (Cefalee) - 80% Perspiration - 71% Palpitatii - 64% Paloare - 42% Paroxisme (al saselea P!) Triada clasica: Cefalee, transpiratii, palpitatii

Criza tipica

Durata 10-60 minute Frecventa: zilnic - lunar Spontane sau Precipitate: Proceduri diagnostice (substanta de contrast) Medicamente (opioide, -blocante, anestezice, histamina, ACTH, glucagon, metoclopramid) Efort fizic intens, miscari ce cresc presiunea intraabdominala Mictiune (paraganglioame vezicale)

Indicatii pentru screening

HTA cu manifestari paroxistice sugestive (triada cefalee-palpitatii-diaforeza) HTA refractara HTA labila Raspuns presor sever sau hipotensiune inexplicabila indusa de anestezie, chirurgie Masa SR descoperita intamplator

Investigatii imagistice

CT abdominal

RMN semnal intens in T2

Ecografie abdominala

Investigatii imagistice

Scintigrama cu MIBG

Algoritm diagnostic

Tratament

Medicamentos preoperator:
Blocante ale canalelor de calciu Blocante alfa-adrenergice (fenoxibenzamina, prazosin) Inhibitori ai enzimei de conversie

Interventie chirurgicala de excizie a tumorii

HTA secundara de cauze endocrine Exces de glucocorticoizi mineralocorticoizi androgeni

SR (Sd. Cushing) Exces de mineralocorticoizi (Sd. Conn) Exces de catecolamine (Feocromocitom) Exces de GH (Acromegalie) Exces de PTH (Hiperparatiroidism) Exces de hormoni tiroidieni (Hipertiroidism - numai TA sistolica)

Sinteza crescuta DOC (deficit de 11 hidroxilaza si 17 hidroxilaza) Sinteza crescuta angiotensinogen (tratament ACO) Stimulare R aldosteron (11 HSD depasita)

HTA secundara - etiologie

A. HTA de cauza renala 1. HTA renovasculara Stenoza ateromatoasa a arterei renale Displazie fibromusculara a arterei renale Embolii si tromboze ale arterelor renale 2. HTA renoparenchimatoasa Glomerulonefrite acute sau cronice Pielonefrita cronica si alte nefropatii interstitiale Rinichi polichistic Colagenoze, vasculite, diabet B. HTA de cauza endocrina 1. Suprarenaliana Feocromocitom Hipersecretie de mineralocorticoizi Sindromul si boala Cushing 2. Alte endocrinopatii acromegalie, hiperparatiroidism,hipertiroidism C. HTA de cauza cardiovasculara Coarctatie de aorta Insuficienta aortica BAV de grad inalt D. HTA de cauza neurologica: 1. Hipertensiune intracraniana (tumori, encefalite) 2. Poliomielita E. HTA medicamentoasa: ciclosporina, corticoizi, AINS (ibuprofen, piroxicam, coxibi), estrogeni, amfetamine, bromocriptina, IMAO, steroizi anabolizanti)

Insuficienta CSR primara (Boala Addison)

Autoimune Infectioase: TBC, CMV, fungi, HIV Hemoragie suprarenaliana Determinari secundare ale neoplasmelor Adrenoleucodistrofii Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza Hiperplazie adrenala congenitala

Investigatii

Teste hormonale este necesara evaluarea rezervei adrenocorticale teste de stimulare la ACTH cu dozare de cortizol

HLG: anemie normocroma, normocitara, neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativa Ionograma: hiponatremie, hiperpotasemie Uree, creatinina crescute prin deshidratare Hipoglicemie

Tratamentul ICSR primar

Substitutie pe linie gluco- si mineralocorticoida - Hidrocortizon 20-30 mg/zi sau Prednison 5-7,5 mg/zi - Fludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi Cresterea dozelor in caz de infectii, interventii chirurgicale, varsaturi, diaree Urmarire: starea clinica, TA, ionograma, disparitia pigmentarii

Insuficienta suprarenaliana acuta

Apare prin: Decompensarea ICSR cronice, primare sau secundare Intreruperea tratamentului corticoid, Posthipofizectomie, suprarenalectomie bilat. Apoplexie SR sau hipofizara Infectia cu meningococ Clinic: hipotensiune marcata pana la soc, varsaturi, greata, febra, dureri abdominale

Managementul ICSR acute

Laborator: hiperpotasemie importanta cu modificari ECG, acidoza, hipoglicemie Tratament: - echilibrare volemica: Ser fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri in primele 24 h - HHC 460-600 mg pana la 1g/zi - tratamentul cauzei subiacente

Corticoterapie - substitutiva Prednison 5 - 7,5 mg/zi - antiinflamatoare Prednison 20 - 30 mg/zi - imunosupresiva Prednison 1 mg/kg corp/zi

Tipuri de glucocorticoizi utilizati in practica medicala

Modalitati de administrare: oral, parenteral, topic

Corticoterapia
Indicatiile antiinflamatorii si imunosupresoare

Sist. endocrin: terapie de substitutie (boala Addison, insuf. hipofizara, hiperplazie adrenala congenitala), oftalmopatie Graves; Piele: dermatite, pemfigus Hematologic: leucemie, limfom, anemie hemolitica, purpura trombocitopenica idiopatica GI: b. intestinala inflamatorie (colita ulceroasa, b. Crohn) Ficat: hepatita cr. activa, transplant, rejectie de grefa Renal: sd. nefrotic, vasculite, transplant, rejectie grefa Respirator: angioedem, anafilaxie, astm, sarcoidoza, TBC, boala pulmonara obstructiva Reumatologic: LES, poliartrita, arterita temporala, artrita reumatoida Muschi: polimialgia reumatica, Miastenia Gravis

Efectele excesului de glucocorticoizi

Efecte metabolice

Ficat: cresc GNG, eliberarea G hep. si depoz. hep. de glicogen; Tesut adipos: obezitate centrala Tesut muscular: slabiciune musculara (m. proximala), cresterea excretiei urinare de nitrati (uree); Rinichi: Hcalciurie fara Hcalcemie -> hiperparatiroidism secundar Os si cartilaj: scad cresterea osoasa si varsta osoasa prin act. directa si prin scaderea GH; determina osteoporoza; inhiba sinteza de colagen GI: inhiba absorbtia Ca, Mg, fosfati

Efectele excesului de glucocorticoizi - Sistem endocrin si sistem imun

Hipotalamus si hipofiza: oligomenoree prin scaderea sensibilitatii gonadotropilor la GnRH; scaderea secretiei de GH; inhibarea minima a axului TRH TSH; Pancreas: hiperinsulinemie absoluta cu hiperinsulinemie relativa (I plasmatica mai scazuta decat gradul hiperglicemiei) Medulara adrenala: cresterea raspunsului la activarea simpato-adrenala Sistem imun: imunodeprimare, limfocitopenie; monocitopenie, granulocitoza, eosinofilie in sangele periferic; inhibarea raspunsului inflamator prin scaderea productiei de leukotriene si prostaglandine; cresterea Hb si Hc

Efectele excesului de glucocorticoizi

Piele: fragilitate cutanata prin atrofie dermica; vindecare lenta a ranilor; hirsutism si acnee; hiperpigmentare cutanata (prin efectul ACTH) Tesut mamar: pot determina galactoree Ap. pulmonar: cresc productia de surfactant Ap. CV: cresc contractilitatea miocardica, HTA, cresc reactivitatea vasculara la vasoconstrictori (catecolamine, AT II) Na, K: - rinichi: alcaloza hipopotasemica, cresterea vol. EC - neurohipofiza: hiponatremie prin SIADH SNC: afectivitate: initial euforie, cronic: depresie; apetit: hiperfagie; somn: tulburari de somn; memorie: tulb. de memorie; ochi: cataracta, glaucom

Intreruperea terapiei cu glucocorticoizi