Pubertatea precoce

Prezentare de caz
• Pacienta N.A.- de 3 ani si 8 luni.

• Motivele internarii: evaluare clinica si

paraclinica pentru TELARHA,PUBARHA,
MENARHA cu debut de la varsta de 9 luni.
• AHC: -T tata=182cm, sanatos
-T mama=170 cm, sanatoasa.
- TTG=169.5cm, ATG= 161.5-177.5cm

• APF: nascuta la 36 saptamani prin cezariana, sarcina

normala, Gn=3350g.
- Fara convulsii, fara icter prelungit, fara hipoglicemie
- Evolutie NPM corespunzatoare pe etape de varsta.
 Istoricul bolii
NOV 2010, V cr 8 luni -sangerare vaginala.
T=75cm(+2DS), G=12kg, areola stanga proeminenta,
• VO avansata= 1 an si 3 luni
• Ecografie utero-ovariana: uter 41/14 mm, corp alungit,
endometru 3 mm, ovare cu cateva imagini chistice de
aprox 3 mm.
• Hormonologic (a 2-a zi a sangerarii): E2=9.97pg/ml,
LH=3.11mIU/ml, FSH=4.31mIU/ml, PRL=13.72ng/ml,
testosteron nedozabil, hCG=0.25mIU/ml,
DHEAs=32.4mcg/ml, markeri tumorali negativi: AFP,
CA125
 Istoricul bolii(2)
• 6 Dec 2010 (9 luni):
- Hormonologic(la 21 zile de la prima sangerare):
E2=129,36pg/ml, LH=1.88mIU/ml, FSH=2.63mIU/ml,
PRL=53.91ng/ml, testosteron nedozabil,
DHEAs=57.7mcg/ml.
• 21 decembrie 2010: a doua sangerare
• Ianuarie 2011: IRM cranio- cerebral: fara procese
expansive intracraniene.
• IRM abdomino-pelvin: glande suprarenale de aspect
normal, uter cu endometru gros, ovare de volum
crescut cu prezenta unor foliculi cu aspect functional
 Istoricul bolii(3)
• 24 ianuarie 2011: a treia sangerare vaginala.
• 7 februarie 2011: T=80 cm DS,
-Ecografie utero-ovariana: raport corp uterin/col
de tip adult, endometru diferentiat, OD cu posibil
folicul de 16.5/11 mm
- Hormonologic: E2=128.43pg/ml, LH=3.72mIU/ml,
FSH=4.46mIU/ml, PRL=19.24ng/ml, testosteron
nedozabil, DHEAs=41mcg/ml, hCG=0.11mIU/ml.
• 20 februarie 2011: a patra sangerare vaginala:
uter 37/16 mm , endometru diferentiat liniar, OD
cu 2-3 imagini chistice de 2-3 mm.
 Istoricul bolii(4)
• 24 februarie 2011:T=80 cm(+2.95 DS), G=13 kg
- test la LH-RH 60 mcg/mp iv:- s-a exclus dg de
pubertate precoce izosexuala de cauza periferica
O minute La 30 minute La 60 minute
LH(mIU/ml) 11.97 25.12 19.88
FSH(mIU/ml) 3.36 23.95 21.55
Estradiol(pg/ml) 19.34
• 28 februarie 2011: incepe tratament cu Triptorelin
3.75mg- ½ flacon la 14 zile primele 3 administrari,
apoi la 28 zile.
 Istoric(5)
• Iulie 2011: T=86.3 cm(+3.32DS), G=16 kg
• Mai 2011:
E2 FSH LH PRL
Baza 10.7pg/ml 3.08mIU/ml 2.37 mIU/ml 17.19ng/ml
Dupa 7.17mIU/ml 8.05mIU/ml
Dipherelin

• August 2011: FSH =1.3 mIU/ml, LH= 0.05

mIU/ml la 2 h dupa Dipherelin 3.75 mg
 Istoric(6)
• Februarie 2012: VO= 2.6 ani, E2< 5pg/ml,
LH=2.07mIU/ml, FSH=3mIU/ml,
PRL=56.12ng/ml.
• Martie 2012- halena axilara
• Aprilie 2012: Dipherelin 3.75mg la 27 zile
• Iulie 2012: VO=3 ani, Vcr= 2 ani 4 luni. T=99.4
cm(+3.71 DS), G=21 kg, E2=5pg/ml,
LH=0.53mIU/ml, FSH=2.52mIU/ml,
PRL=46.05ng/ml.
 Istoric(7)
• Februarie 2013: VO – schitat nuclei de 4 ani. La 23 de zile de la
administrarea Dipherelin apare leucoree. E2=10pg/ml, LH=3.17mIU/ml,
FSH=2.75mIU/ml, PRL=29.15ng/ml.
T=102.7cm(+2.52DS), G=24.2 kg
• Martie 2013: 1 fiola la 26 zile
• Aprilie 2013: 1 fiola Dipherelin la 25 zile
• August 2013: E2<5pg/ml, LH=2.31mIU/ml, FSH=3.00mIU/ml, - la 2 h dupa
Dipherelin, PRL=52.8ng/ml, VO=4 ani.
• Octombrie 2013: 1 fiola Dipherelin la 24 zile. Ecografie utero-ovariana:
Uter 25.5/19/15.5mm, de aspect piriform, Endometru nu se vizualizeaza.
OD 17/7.5mm cu cateva imagini de foliculi de 2-3 mm/ sectiune si un
folicul de 5 mm . OS 20/8 mm cu 3-4 imagini de foliculi de 3-5 mm/
sectiune.
• Istoricul cresterii:
 Obiectiv
• T=….., G=……
• Stare generala buna, schelet armonios, negracil,
tegumente fine, calde, fara striuri, fara pilozitati
patologice, areole proeminente, fara sangerare
vaginala sub tratament, fara leucoree.
• Fara cefalee, fara galactoree, aport lichidian aprox
1.5l/zi, apetit normal, fara tulburari de CV, fara
tulburari de ritmn somn- veghe, fara tulb de
termoreglare.
• Tiroida palpabila, omogena, mobila, clinic eutiroidiana.
• Respirator, cardiovascular, digestiv, renal normal.
TA=….. AV=….
 Diagnostic de etapa

• Pubertate precoce centrala idiopatica in

tratament cu Superagonisti GnRH.
 Investigatii
• Bilant hematologic si biochimic in limite
normale
• FSH, LH, Estradiol-
• Testosteron, DHEAs-
• BhCG, PRL-
• AFP, CA 125-.
• TSH, FT4-
 Investigatii imagistice:
• VO avansata prin maturarea osoasa accelerata
indusa de estrogeni
• Ecografie utero-ovariana:
• Imagistica cerebrala: radiografie sa turca, IRM
sau CT: exclude formatiunile tumorale
intracraniene.
• Dg : pubertate precoce centrala de cauza
organica, chist arahnoidian de fosa posterioara
 Investigatii:

• Test de stimulare cu LH-RH (fiabil la varste mai

mici de 2 ani): este test diagnostic pentru
originea centrala a pubertatii precoce: o
valoare a LH la 30 minute dupa administrare >
6 mIU/ml – pubertate precoce centrala.
• Test la Triptorelin- pentru varste mai mari de
2 ani: o valoare a LH la 24 h dupa administrare
> 5 mIU/ml- pubertate precoce centrala
 Ar mai fi fost necesare:

• AFP, CA 125
• CT, RMN cerebral
• CT abdomino-pelvin
 Diagnostic pozitiv:

• Pubertate precoce centrala

organica
 Diagnosticul diferential:
• Pubertate precoce periferica: valori ale
gonadotropilor de tip pubertar, excluderea
unei formatiuni tumorale ovariene sau
adrenale secretante de estrogeni
• Sindrom Mc Cune Albright- fara pete café au
lait, profilul gonadotropilor de tip pubertar
• Sindrom adrenogenital congenital in cazul
absentei tratamentului sau tratamentul
tardiv. – pubertate isosexuala.
 Etiopatogenie
• Idiopatica- activarea precoce a axului hipotalamo-hipofizo-
ovarian. , familiala sau constitutionala.
• Tumori hipotalamice: hamartom, gliom, astrocitom-
generatori de puls LH-RH, sau activare precoce a centrului
prin iritatie locala.
• Neurofibromatoza, hidrocefalie.
• Traumatisme, boli inflamatorii, iradiere cerebrala,
infectiiale SNC.
• Secundara hipotiroidiei congenitale netrate- “prin
suprapunere hormonala”
• Secundara sindromului adrenogenital congenital.
• Dupa rezectia unei tumori secretante de steroizi sexuali.
 Evolutie fara tratament
• Statura finala mica prin inchiderea precoce a
cartilajelor de crestere
• Tulburari emotionale
 Tratament
• Obiective: - inhibitia pubertatii
- regresia caracterelor sexuale
secundare
- ameliorarea staturii finale
- ameliorarea insertiei sociale si a
tulburarilor patologice
- tratament cauzal
 Tratament

• Mijloace:
- Superagonisti de GnRH: Triptorelin 3.75 mg
i.m la 24 zile
SAU - Progestative:
Medroxiprogesteron acetat 10-20 mg/zi in doua
prize(inhiba LH si sinteza de androgeni)
Ciproteron acetat 2-3.6mg/kgc/zi
 Tratament
• Monitorizare
- Determinarea curbei de crestere
- Determinarea nivelului estradiolului plasmatic
si a LH sub tratamnet si la 2 h dupa Triptorelin
- Monitorizarea clinica a involutiei CSS.
- Efecte secundare: SOPC

Evolutia bolii cu tratament: favorabila

 Prognostic
• Ad vitam – favorabil

• Ad functionem – favorabil

• Ad integrum -favorabil