Patologia glandelor

suprarenale
Dr. Delia Ciobanu

Cuprins

Anatomia glandelor suprarenale

Histologia glandelor suprarenale
Anomalii congenitale
Noduli i leziuni pseudotumorale ale
corticalei
Insuficiena suprarenalian
Tumorile CSR i MSR

Anatomie i
embriologie

Organ endocrin cu
dubl origine
embriologic i

funcional.
Corticala origine
mezodermic

Medulara celule
simpatoblastice care
iau natere din
creasta neural

Ft corticala fetal ocup 80% din cea

adult
Copil zona regreseaz dup natere,
pentru ca n S1 - s ajung la 40% din
greutatea ei.
Greutate:
Natere (ambele glande) 6-10 g
Ziua a 15-a 4,5-6 g
Copil i adult 8 g
Macroscopic:
SR dr form piramidal
SR stg alungit
Seciune:
3 regiuni: cap, corp, coad
Medular cap i corp, nu i coad
Culoare:
cortical galben-aurie (lipide)
reticulara ntunecat
medulara gri-albicioas
Grosimea corticalei - 2 mm
Volumul medularei 1/10 din cel al
corticalei

Corticosuprarenala
microscopic
Corticala:
Zona glomerular (5-10%) mineralocorticoizi
- aldosteronul
Zona fasciculat (70-80%) hormoni corticoizi,
control ACTH
Zona reticulat (8-15%) hormoni sexuali,
control ACTH
IHC:
Citokeratine cu GM mic i vimentin (+)
EMA i cromo (-)

Medulosuprarenala
Constituit din:
celule cromafine cuiburi sau cordoane
groase anastomozate; citoplasma amfofil
sau bazofil
celule de susinere sustentaculare
rar cteva celule ganglionare dispersate
/asociate unor fibre nervoase mielinice
IHC:
Markeri neuroendocrini (+) cromo A
Citokeratin (-)
Celulele sustentaculare proteina S100

Date importante pentru

diagnostic
Cntrirea glandei dup ndeprtarea
esutului adipos
Seciuni transversale etajate dinspre cap
spre coad
Date clinice legate de aspectul funcional
al leziunii
Descrierea macroscopic:
corticalei/medularei leziune nodular/nu
grosimea glandei adiacente
hiperplazic/atrofic

Anomalii congenitale ale SR

Aplazia sau hipoplazia
Aplazia complet bilateral rar,
context de anomalii multiple
Form sporadic - asociat cu insuficien
hipofizar
Form AR
Form citomegalic, X-lincat, asociat cu
hipogonadism hipogonadotrop
Form asociat cu deficit de glicerolkinaz

Anomalii congenitale ale SR

Heterotopia SR:
Cortical + medular regiunea celiac
Cortical ligamentul ovarian, cordonul spermatic,
intratesticular/intraovarian

Citomegalia SR:
Celule mari, diam 120 m n cortical, la autopsia nn

Hiperplazia SR congenital (hiperplazie

cerebriform):
Deficit de 21 hidroxilaz sau C11 hidroxilaz
Clinic deficit de gluco i mineralocorticoizi cu
hiperandrogenie
Testicular noduli heterotopici la nivelul
cordonului/testiculului

Noduli i leziuni
pseudotumorale ale
corticalei

Noduli corticali izolai (nonfuncionali):

Hiperplazie nodular cu caracter difuz a
corticalei, fr semne clinice/biologice de
hiperfuncie:
La autopsie afectare bilateral, noduli ntre 0,3 1,5
cm; majoritatea nu sunt adenoame ci sunt rezultatul unor
hiperplazii dizarmonice datorate unei arteriopatii
subcapsulare
In vivo incidentaloame, dimensiuni 2-5 cm

Microscopic: hiperplazia zonei reticulate cu/fr

ncrcare cu lipofuscin (pigmentare macroscopic
a nodulilor)

Noduli i leziuni
pseudotumorale ale
corticalei
Cortex SR hiperfuncional, cu hipercortizolism
Tablouri clinice (3) sdr. Cushing:
Hipercortizolism de origine hipofizar prin
hipersecreie de ACTH (boala Cushing), cu
microadenom hipofizar (60%);
Hipercortizolism prin leziune SR autonom:
adenom/carcinom/hiperplazie CSR ACTHindependent
Producere ectopic de ACTH sau CRF (25%)

Hipercortizolism cu origine Hz
prin secreie de ACTH (b.
Cushing) microadenom Hz
Hiperplazie difuz/micronodular
(1-3 mm) a celor 2 glande, ce
intereseaz partea profund a
fasciculatei, cu predominana celulelor
compacte acidofile; greutatea medie a
fiecrei glande : 6-12 g
Hiperplazie macronodular (1020%)

Hiperplazie
macronodular
Macroscopic:
Greutatea glandelor este frecvent inegal, mai mare
dect n forma precedent 15-18 g
Diametrul nodulilor de 2 cm

Microscopic:
Nodulii au aceeai structur cu a corticalei adiacente,
asociind celule palide i compacte
Survine la pacienii care sufer de sdr. Cushing de
lung durat i intensitate medie, cu anomalii Hz
minime

Dg. Diferenial cu o tumora primar SR dificil

dac nu se cunosc date clinice i dac exist un
nodul predominant

Hipercortizolism prin leziune

SR autonom
Hiperplazia micronodular primitiv
pigmentat (primary pigmented nodular
adrenocortical disease PPNAD):
Clinic: rar, femei tinere cu sdr. Cushing sever
Macroscopic:
greutatea fiecrei glande (0,9-13 g),
greutatea medie a ambelor glande 10 g; dimensiuni
aprox. normale;
suprafaa conine micronoduli pigmentai de 1-3 mm,
subcapsulari sau proemineni n esutul adipos
periglandular;
pigmentaia variaz de la gri-brun la brun-negru

Hipercortizolism prin leziune

SR autonom
Hiperplazia micronodular primitiv
pigmentat (primary pigmented nodular
adrenocortical disease PPNAD):
Microscopic:
Nodulii sunt lipsii de capsul, situai profund n cortical
Formai dintr-un amestec de celule cromofobe i celule
compacte cu abundent pigment de lipofuscin

Etiologie i patogenie: necunoscute

Patologie asociat: sdr. Carney: mixoame
cardiace, anomalii pigmentare cutanate,
fibroadenom mamar mixoid, tumori testiculare cu
celule Sertoli

Producere ectopic de ACTH

sau CRF
Surse: tumori neuroendocrine pulmonare,
pancreatice, timice, carcinomul medular
tiroidian
ACTH-ul produs este identic cu cel Hz, dar
nivelele serice sunt mai ridicate
Macroscopic:
Greutatea i dimensiunile SR sunt mai mari
dect n sdr. Cushing: medie 10-15 g
Hiperplazia este omogen, simetric, cu
contururi rotunjite

Cortex SR hiperfuncional, cu
hiperaldosterronism
Hiperplazia difuz a zonei
glomerulare reprezint cauza de
hiperaldosteronism n 25-50% din
cazurile de hiperaldosteronism
Afeciunea este bilateral, nu se
trateaz chirurgical i medical.

Insuficiena SR
Cauze:
Primare hipoadrenalism primar:
cronic b. Addison
acut: corticosteroizi exogeni, hemoragie SR
masiv (sdr Waterhouse-Friderichsen)

Secundare hipoadrenalism
secundar:
hipopituitarism sdr. Sheehan
adenom Hz nefuncional
leziuni ale Ht sau regiunii supraselare

Boala Addison
Clinic:
pigmentarea melanic a pielii i mucoaselor i
HTA
manifestrile apar cnd 90% din cortex este
distrus

Cauze - atrofia SR determinat de:

Tbc
Amiloidoz metastaze SR
Inflamaii SR AI SR 60-70% c

Hipoadrenalism
Hipoadrenalism secundar:
SR mici, i menin culoarea glbuie a cortexului, subiat
la periferia MSR
Atrofia zonei CR (n special a fasciculatei i reticulatei),
cu pierderea lipidelor

Hipoadrenalismul primar AI:

SR micorate neuniform, dificil de identificat de esutul
adipos periglandular
Cortexul conine doar cteva celule reziduale inconjurate
de abundent esut conjunctiv
Infiltrat inflamator CSR care se extinde i n MSR

Tumorile CSR
Tumori benigne: adenomul
Tumori maligne: carcinomul CSR

Adenomul CSR
Generaliti:
Leziune unilateral, solitar, deseori
asociat cu sdr endocrin generat de
secreia exagerat a unor hormoni CSR:
adenom cu sdr hiperaldosteronic sdr
Conn
adenom asociat cu hipercortizolism sdr
Cushing
tumor cortical asociat cu sdr de
virilizare/feminizare

Adenom cu sdr
hiperaldosteronic sdr Conn

Macroscopic:
dimensiuni mici, 1-1,5 cm, solitar, unilateral n 92-99% din cazuri
seciune: leziune ncapsulat, culoare galben-portocalie (galben
canar),
mai frecvent afectat SR stg
Microscopic:
Leziune bine delimitat, dar fr o ncapsulare veritabil
Celulele tumorale sunt dispuse sub form de structuri trabeculoalveolare ce amintesc de zona glomerular
Celulele sunt mari, palide, bogate n lipide, cu nucleu veziculos, cu
cteva pseudo-incluzii
Alt tip celular celule hibride de talie mic, intermediare ntre
celulele zonei glomerulare i fasciculate
Corpii spironolactonici incluziuni intracitoplasmatice eozinofile,
rotunde, laminate, nconjurate de un halou clar, ca urmare a
tratamentului pre-operator cu spironolacton
Dg diferenial: hiperaldosteronismul prin hiperplazie cortical
difuz
bilateral, poate recidiva

Adenomul asociat cu sdr

Cushing

Clinic:
sdr Cushing pur
sdr mixt (virilizare) malignitate

Macroscopic:
Tumor solitar, de obicei sub 50 g, foarte bine delimitat,
ncapsulat
Diametrul mediu 3,6 cm
Au fost semnalate tumori benigne de pn la 150 g, dar o
talie mare, peste 100 g coreleaz de obicei cu o tumor
malign
Corticala adiacent este atrofic
Seciune: coloraie omogen, galben deschis de sulf,
caracteristic (rar nchis, brun roiatic sau neagr
black adenoma; remanieri chistice, necroza este rar
(probleme de malignitate)

Adenomul asociat cu sdr

Cushing
Microscopic:
Arhitectur sub form de cuiburi, travee sau
cordoane celulare ce amintesc de zona
fasciculat i reticular normal
Celulele sunt mai mari dect corticala de
vecintate, cu predominana celulelor
cromofobe, sau a celor compacte
Nucleii sunt rotunzi, cu nucleol central, cu rare
aspecte de marginalizare cromatinian sau
pseudoincluzii
Mitozele sunt rare

Tumora cortical asociat

cu sdr de
virilizare/feminizare
Clinic:
Importante pentru c au potenial malign
17% rata malignitii

Macroscopic: frecvent tumori de talie

mare, cu plaje de necroz
Microscopic: predominan a celulelor
compacte, acidofile, unele descrise drept
adenoame cu celule Leydig, cu prezena
elementelor cristaloide Reinke

Adenomul oncocitar
(oncocitomul SR)
Tumor cortical format din
oncocite
Frecvent non/puin funcionale
Evoluie n general benign

Carcinomul CSR
Tumori maligne, cu/fr hipercorticism,
detectabile clinic/biologic.
Frecven: rare, 1/1 mil, afecteaz toate
grupele de vrst:
Copii n prima decad (5 ani)
Aduli decadele 4-5, 60% la pacienii cu vrsta
peste 40 de ani

Predominan feminin (2/3 cazuri)

Carcinomul CSR - adult

Tumorile funcional active 25-95% c.
Sdr Cushing este rar pur, frecvent
mixt virilizare
Tumorile exclusiv virilizante/feminizante
sau cu hiperaldosteronism sunt rare
Sdr tumoral - mas abdominal, febr,
scdere n greutate

Carcinomul CSR - adult

Macroscopic:
Mai frecvent de partea dr
Tumor de mari dimensiuni, ferm,
grosier lobulat, alb-cenuie, cu plaje
de necroz i hemoragie
GM (700-1200 g), dar s-au descris i sub
50 g

Carcinomul CSR - adult

Microscopic:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Arhitectura general este trabecular, cordoane mai mult sau mai

puin anastomozate, alctuite din 10-20 grupuri celulare, separate
printr-o reea fin de vase colabate/dilatate
Celulele sunt de tip compact acidofil, srace n lipide

Criterii de malignitate asociere de criterii:

Sistemul Weiss criterii:
Grad nuclear ridicat (III sau IV), stabilit prin analogie cu gradul
Furhman din tumorile renale
Index mitotic: peste 5 mitoze/50 cmpuri microscopice la ob mare
Mitoze atipice
Procentul de celule clare (bogate n lipide) inferior sau egal cu
25%
Arhitectura difuz
Necroza
Invazia vascular
Invazia sinusoidelor
Invazia capsulei tumorale

Carcinomul CSR - adult

Sistemul Wiess modificat:

Index mitotic 2
Citoplasma eozinofil 2
Invazie vascular 1
Necroza 1
Invazie capsular 1

Indice peste 3 tumor posibil malign

Sistemul Hough, mai puin utilizat prezena de
benzi fibroase care decupeaz tumora,
arhitectura difuz i prezena invaziei vasculare

Stadializare anatomic
Sistemul TNM:
T1: < 5 cm, fr invazia organelor de vecintate
T2: > 5 cm, fr invazia organelor de vecintate
T3: t de orice mrime cu invazie loco-regional, fr
atingerea organelor de vecintate
T4: t de orice mrime cu invazie n organele adiacente

Stadializare clinic:

I: T1N0M0
II: T2N0M0
III: T1 sau T2N1 sau T3N0M0
IV: orice T sau orice N cu M1 sau T3N1 sau T4

Carcinomul CSR copii

Caracteristici:
Caractere evolutive particulare
Lipsa fiabilitii criteriilor histopatologice
obinuite de malignitate

Frecven: 0,2% din toate tumorile

aprute sub vrsta de 15 ani, vrsta medie
8 ani; predominan feminin: 2,2/1
Formele bilaterale - rare

Carcinomul CSR copii

Macroscopic:
Talie i greutate variabil: 2-20 cm, 20 g - 5 kg
Tumorile cu evoluie favorabil talie medie 5,8 cm, cele cu
evoluie nefavorabil 11 cm

Microscopic:
Criteriile de malignitate de la aduli nu se aplic aici, existnd
tumori benigne cu : arhitectur masiv, benzi fibroase
hialine, necroz, anizocarioz impresionant i chiar mitoze
Elemente fidele pentru pronostic:
Vrsta n momentul diagnosticului: peste 5 ani supravieuire
13%; sub 5 ani supravieuire 70%
Talia i greutatea tumorii
Mitozele, dac sunt numeroase i subiectul este mai n vrst
(adolescent)

Carcinomul CSR metastaze

Limfatice sau hematogene
Localizri frecvente: ficat (92%),
plmn (75%), retroperitoneu (48%),
ggl intra abdominali (32%), ggl
mediastinali (26%)

Leziunile tumorale ale

MSR
Feocromocitomul
Inciden, clinic:
Tumor rar, 8/1 mil pers pe an, 1% din
cazurile de HTA
Apar la orice vrst, mai frecvent n decada
4-5, mai repede n formele familiale
Formele sporadice reprezint 90-95% din
cazuri i sunt rar bilaterale, contrar
formelor familiale care sunt ntotdeauna
bilaterale

Tehnica cromrii lichidul

Hally

Bicromat de K 5% - 60 cm3
Acetat de Na 1 mol 10 cm3
Formol concentrat 12 cm3
Ap distilat 18 cm3

Feocromocitomul
sporadic

Microscopic 3 forme arhitecturale:

Trabecular, cu cordoane anastomozate
n cuiburi sau structuri alveolare
Difuz sau solid, rar

Celule poligonale, cu citoplasm eozinofil, fin

granular sau amfofil
Nuclei polimorfi, intens hipercromi, cu pseudoincluzii
Corpusculi hialini PAS (+) intracitoplasmatici
Rar celule cu aspect neuronal/ganglionar
IHC: feocromocitele markeri neuroendocrini
(cromogranin A i sinaptofizina); S100 celule
sustentaculare situate la periferia cuiburilor celulare

Feocromocitomul n formele
familiale
Asociat sdr MEN 2A i MEN 2B, sunt
bilaterale i multicentrice
Leziunea precursoare este hiperplazia
MSR difuz sau/i nodular, atingerea fiind
simetric/asimetric
Diferena ntre hiperplazia nodular i
feocromocitom arbitrar, dup Carney,
tumora de peste 1 cm este
feocromocitom

Feocromocitomul compus
Asociaz zone cu aspect de:
Neuroblastom
Ganglioneurinom
Structuri tumorale nervoase maligne
secreie de VIP sdr diareic acut, cu
fenotip neuronal sau ganglionar simpatic

Evolutivitatea
feocromocitoamelor,
malignitatea
Tumorile maligne sunt rare, 2,4-2,8% la

aduli i 2,4% la copii (7-14%)

Criterii de malignitate:
Cel mai sigur recidive locale sau metastaze
localizate n esuturi lipsite de celule cromafine
Elemente de diagnostic: talia mare,
delimitarea imprecis, index mitotic ridicat,
diminuarea celulelor sustentaculare (S100
pozitive)

Ganglioneurinom

Tumor benign constituit din celule ganglionare

simpatice adulte, cu/fr modificri degenerative,
asociate unor celule Schwann mature
Localizri: mediastin posterior, retroperitoneal, rar
intraSR
Macroscopic:
tumor ferm, cenuie sau galben-brun, bine
delimitat/ncapsulat, talie variabil, medie 8 cm
seciune aspect fasciculat
leziuni degenerative: transformarea chistic, necroza

Microscopic:
Celule ganglionare mature, asociate cu proliferare de
celule Schwann dispuse sub forma unor fascicule
dispersate ntr-o strom mixoid

Neuroblastomul
Neuroblastomul:
tumor malign, derivat din neuroblati, prezent
la copii n primul an de via
Unic/multiplu, pseudocapsul la periferie, aspect vag
nodular, culoare gri, cu arii de
necroz/hemoragie/calcificri
Celule tumorale mici, cu nuclei hipercromatici,
citoplasm redus, cu aspect general limfocitiform
Caracteristic rozete n jurul unor spaii fibrilare
eozinofile
Metastazeaz rapid, meta hepatice sau osoase

Leziunile chistice SR
Clinic:
Rare, decada 5-a sau 6-a, frecvent la femei 3/1

Tipuri (4):
Chisturi parazitare (7%) chisturi hidatice
Chisturi epiteliale (9%): glandulare adevrate
de retenie, embrionare transformarea chistic a
esutului urotelial, remanieri chistice ale unor
tumori (adenom, carcinom, feocromocitom)
Chisturi endoteliale (45%)
Pseudochisturi (39%) cel mai frecvent, chist
unilocular cu coninut hematic

Mielolipomul
Leziune pseudotumoral alctuit din esut adipos
matur ce conine celule hematopoetice n cantitate
variabil
Etiologie necunoscut, poate avea legtur cu
influenele hormonale
Incidena la autopsie: 0,01% - 0,2%, peste vrsta de
40 de ani
Pacienii sunt n general asimptomatici, leziunea este
descoperit incidental, sau prin asociere cu sdr
hipercortical
Macroscopic: mas de consisten moale, bine
delimitat, galben-brun, mm 30 cm
Microscopic: esut adipos n care se gsesc cele 3 linii
celulare, cu/fr travee osoase, hemoragie, fibroz

Limfomul malign
Colonizare secundar n cadrul
evoluiei unui LM de grad nalt n
stadiu avansat
Bilateralitatea 9% din L Hodgkin i
18% din LMNH
Formele primitive rare, pot fi nsoite
de sdr Addison

Metastazele n SR
Inciden i origine:
Locul 4 dup plmn, os, ficat
Originea cea mai frecvent: sn, plmn,
rinichi, stomac, pancreas, ovar, colon
Bilateralitate: 41%

Macroscopic: tumori alb-cenuii, sau

negre-melanom
Microscopic: Dg dif tumor primitiv IHC

Incidentaloamele SR
Tumori SR descoperite ntmpltor la
examene imagistice, asimptomatice, peste
1 c, 90% unilaterale
Etiologie: feocromocitom, adenom
cortizolic, adenom Conn, carcinom CSR,
metastaze, adenom nesecretant, alte
tumori (chisturi, pseudochisturi,
mielolipom, hematom, limfangiom,
ganglioneurinom)