Dislipidemia definete existena unei

tulburri n coninutul lipidelor din snge fie a coninutului total, fie a spectrului
substanelor
lipidice
(modificarea
raporturilor unor fraciuni lipidice).

Lipidele sanguine

Trigliceridele
Acizii grai
Fosfolipidele
Colesterolul

Lipoproteinele

particule globulare, cu mas molecular

mare, care transport lipidele nepolare
(trigliceride i colesteril esteri) prin plasm

Structura lipoproteinelor
nveli:
fosfolipide i
colesterol
neesterificat

apo
Miez nepolar
hidrofob:
trigliceride i
colesteril esteri
5

Clasificarea lipoproteinelor
n funcie de densitate:
chilomicroni
VLDL
LDL
IDL
HDL

Motilitate electroforetic
Motilitate
Chilomicronii

LDL ()

VLDL (pre-)

HDL ()

PROPRIETILE LIPOPROTEINELOR
PLASMATICE

Clasa de
lipoproteine

Lipide
Origine
principale

Densitate
g/ml

Motilitate
electroforetic

Apo

Chilomicronii

Trigliceride Intestin
exogene

1,006

Ramn la origine

AI, AII,
A IV,

VLDL
LDL
IDL
HDL

Trigliceride Ficat
endogene
Colesteril Catabo
esteri
lismul
VLDL
Colesteril Catabo
esteri
lismul
VLDL
Colesteril Ficat,
esteri

1,006

pre-

1,019

B 48
B 100
C (E)
B 100

1,019-1,063

Uor pre-

E, B

1,063-1,210
intestin

AI, AII
C (D,E)

ALTE
LIPOPROTEINE

Lipoproteina (a)

FR independent pentru ateroscleroz,

particula LDL-like cu apo B100 i apo (a)

lipoproteinele remnante
LDL oxidate

10

Metabolismul lipoproteinelor

Sistemul de transport exogen

Sistemul de transport endogen
Sistemul de retransport al colesterolului de
la periferie spre ficat

11

Metabolismul lipoproteinelor

12

13

14

15

Ateroscleroza este o maladie

Inflamatorie
Vessel Lumen

Monocyte

Endothelium

Cytokines
Growth Factors
Metalloproteinases

Cell Proliferation
Matrix Degradation

Foam Cell

Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

Macrophage

Intima
16

LIPOPROTEINELE I INFLAMAIA

Chylomicrons,
VLDL, and
their catabolic
remnants

LDL

> 30 nm

2022 nm

Potentially proinflammatory

HDL

915 nm
Potentially antiinflammatory
17

LDL
Vessel Lumen

Monocyte

LDL
Adhesion
Molecules

Cytokines

Macrophage

MCP-1

LDL

Modified
LDL

Foam Cell

Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

Endothelium

Intima
Growth Factors
Metalloproteinases
Cell Proliferation
Matrix Degradation
18

HDL
HDL Inhibit Adhesion Molecule
Expression

Monocyte

LDL Vessel Lumen

Adhesion
Molecules

MCP-1

Endothelium

LDL

Modified LDL

Cytokines

Macrophage

HDL Inhibit
Oxidation
of LDL

Foam
Cell

HDL Promote Cholesterol

Efflux

Intima

Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994.

19

Development of Atherosclerotic Plaques

Fatty streak
Normal
Lipid-rich plaque
Foam cells
Fibrous cap

Thrombus

Lipid core

Plcile aterosclerotice
Placa vulnerabil
Lumenul

Miez

Calot Fibroas Lipidic

Calot fibroas subire

Infiltrate celulare cu activitate
proteolitic
Plac bogat n lipide
Placa Stabil

Lumenul Miez
Lipidic

Calot Fibroas

Calot fibroas groas

Smooth muscle cells:
more extracellular matrix
Plac srac n lipide

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

21

Thrombosis Influences the Severity of a

Cardiovascular Event
Nonocclusive thrombus
Unstable angina
NonQ-wave MI

Occlusive thrombus
Q-wave MI
Sudden death

Factors limiting thrombosis: Factors favoring thrombosis:

Minor plaque
Major plaque disruption
disruption
Low flow or vasospasm
High flow
Thrombotic tendency
Low thrombotic
tendency
Kullo IJ, et al. Ann Intern Med. 1998;129:1050-1060.
22

Plasma Chol and CV Mortal.

23

Hiperlipidemia
reprezint
majorarea
coninutului substanelor lipidice n snge.
Hipercolesterolemia reprezint majorarea
nivelului colesterolului sangvin.
Hipertrigliceridemia reprezint majorarea
coninutului n snge de trigliceride.
Hiperlipidemia mixt (combinat) definete
majorarea concomitent a coninutului de
colesterol i de trigliceride n snge.

24

Etiopatogenia dislipidemiilor

Factori
genetici
(monogenici
sau
poligenici)
Factori dobndii (exces alimentar, abuz
de alcool, fumat, boli asociate, etc)

25

Principalele mecanisme patogenetice ale

hiperlipoproteinemiei

creterea
sintezei
sau
produciei
lipoproteice;
diminuarea catabolismului lipoproteic;
combinarea mai multor factori i
mecanisme de producere
26

Clasificarea hiperlipoproteinemiilor
dup Fredrickson
Tip

lp crescut
plasmatic

nivelul plasmatic
al colesterolului

nivelul
al TG

Chilomicronii

crescut

IIa

LDL

normal sau
crescut
crescut

IIb

LDL i VLDL

crescut

crescut

III

IDL

crescut

crescut

IV

VLDL

crescut uor

VLDL i
Chilomicronii

normal sau
crescut
crescut uor

normal

crescut
27

Clasificarea hiperlipoproteinemiilor

Hipercolesterolemiile (IIa)
Hipertrigliceridemile (I, IV, V)
Hiperlipidemiile mixte (IIb, III)

28

Clasificarea hiperlipoproteinemiilor

Primare

Secundare

29

Clasificarea NCEP, ATP III 2001

30

LDLcolesterolul

Colesterolul
total

HDLcolesterolul

mg/dl
< 100
100-129
130-159
160-189
190

< 200
200-239
240

< 40
60

0,026

0,026

0,026

mmol/l
< 2,6
2,6-3,4
3,4-4,1
4,1-4,9
4,9

Optimal
Aproape optimal
Limita superioar
nalt
Foarte nalt

< 5,2 Dezirabil

5,2-6,2 Limita superioar
6,2 nalt

1,0 Sczut
1,6 nalt

Trigliceridele
< 150
150-199
200-499
500

0,01

< 1,5 Normal

1,5-1,99 Limita superioar
2,0-4,99 nalt
5,0 Foarte nalt

31

HIPERCOLESTEROLEMII

Forma monogenic (hipercolesterolemia

familial)
Forma poligenic (hipercolesterolemia
comun)

32

HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAL

este o maladie genetic cu transmiterea

autosom-dominant,
care
cauzeaz
alterarea funciei receptorilor LDL

33

HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAL

Forma heterozigot
1:500

Forma homozigot
1:1000000

34

HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAL
(forma heterozigot)

Apariia prematur i accelerat a ATS

coronariene i a CPI pn la 40 de ani
Xantoame tendinoase
Arc cornean
Xantelasme
35

36

37

38

39

HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAL
(forma homozigot)
Ateroscleroz cu rspndire larg
CPI se dezvolt n adolescen sau n copilrie
Stenoz aortic supravalvular
Riscul de moarte subit este foarte nalt, ce
poate fi o prima manifestare a bolii
Xantoamele tendinoase apar n copilrie i au
aspectul florid
Xantoamele cutanate galbene-portocalie n
fosa poplitea i antecubital
40

HIPERCOLESTEROLEMIA
POLIGENIC

se caracterizeaz prin creterea valorilor

colesterolului, ce reflect interaciunea
complex dintre multiple gene (inclusiv
cele de codificare a apo E i B) i factorii
de mediu mai ales alimentari
41

HIPERCOLESTEROLEMIA
POLIGENIC

Reprezint cauza cea mai frecvent de cretere a

colesterolemiei (1:250)
Mai puin studiat dect hipercolesterolemie
familial, care se ntlnete mult mai rar
Nu exist nici un semn caracteristic pentru
hipercolesterolemie poligenic (xantelasme sau
arc cornean)

42

HIPERTRIGLICERIDEMII

Hipertrigliceridemii majore exogene (I i V)

Hipertrigliceridemii endogene (IV)

43

Hipertrigliceridemii majore exogene

(I i V)
dureri abdominale,
tulburri de tranzit,
anorexie i vome
(pancrearit acut)
Xantoame eruptive
Lipaemia retinalis
Hepatomegalie
Splenomegalie
44

Hipertrigliceridemii endogene (IV)

Rareori sunt prezente manifestrile HTG

majore (Xantoame eruptive, xantelasme,
arcul cornean, pancreatit acut)
semnele
necaracteristice
(astenie
postprandial, cefalee, dispepsie)
45

HIPERLIPIDEMII MIXTE

Hiperlipidemia combinat (IIb)

Disbetalipoproteinemia (III)
46

Dislipidemiile, care n-au intrat n

clasificare
Modificrile concentraiei HDL-colesterolului
Hiperalfalipoproteinemiile
Hipoalfalipoproteinemiile

Hipoalfalipoproteinemia familial
Maladia Tangier (analfalipoproteinemie)
Deficiena LCAT (Fish eye disease)
Hipoalfalipoproteinemia familial izolat
Apoproteina A-I Milano

Sindromul X metabolic
Creterea concentraiei de Lp(a)
Hiperlipidemie familial combinat

47

Sindromul X metabolic

se caracterizeaz prin prezena intoleranei la

glucoza sau DZ tip 2 i / sau rezistenei la
insulin asociat cu cel puin 3 condiii:
48

Sindromul X metabolic
- circumferina abdominal > 102 cm
la brbai i > 88 cm la femei;
- TG 1,7 mmol/l ( 150 mg/dl);
- HDL-col < 1,0 mmol/l (< 40 mg/dl)
la brbai i < 1,3 mmol/l (< 50
mg/dl) la femei;
- creterea TA 130/85 mm Hg;
- glucoza 6,1 mmol/l (110 mg/dl)

49

50

Hiperlipoproteinemiile secundare

excesele alimentare
abuzul de alcool
diabetul zaharat
hipotiroidia
sindromul nefrotic
IRC
colestaza
unele medicamente (corticosteroizi, -blocantele
neselective, diuretice tiazidice etc)
51

Diagnosticul

antecedentele familiale;
anamneza;
examenul clinic;
diagnosticul lipidologic;
excluderea formelor secundare
52

Lipidograma la persoanele
sntoase
Lipide

Uniti SI

Uniti
convenionale

Colesterolul total
LDL-col
HDL-col (B)
(F)
Trigliceridele

5 mmol/l
3 mmol/l
1 mmol/l
1,2 mmol/l
1,7 mmol/l

190 mg/dl
115 mg/dl
40 mg/dl
46 mg/dl
150 mg/dl

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice,

EHJ 2003, (24 )1601-1610.
53

n caz de cretere a
concentraiei TG mai
sus de 4 mmol/l plasma
devine
tulbure,
iar
pentru HTG sever este
caracteristic
lactescena plasmei

54

Dislipidemia aterogen

elevarea trigliceridelor ( 150 mg/dl)

apariia particulelor mici LDL
reducerea HDL-colesterolului (< 40 mg/dl)
55

Explorrile lipidologice

dozarea apoproteinelor B i A I;
electroforeza plasmei;
dozarea activitii enzimatice
(lipoproteinlipazei);
studiile genetice
ultracentrifugare
56

Managementul clinic al
hiperlipoproteinemiilor
1. Determinarea spectrului lipidic;
2. Identificarea prezenei ATS, ce confirm
riscul nalt pentru CPI sau echivalentele
CPI;
3. Identificarea altor FR majori prezeni;
4. Stabilirea nivelului-int al LDLcolesterolului (dup stratificarea riscului);
5. Determinarea strategiei terapeutice
57

58

59

NCEP ATP III

valorile int pentru LDL - C
Categorie de risc

LDL int

Nivel LDL la
care se
iniiaz
farmacoterapia

CPI sau echivalent

= diabet, BVP
risc de CPI la 10 ani >20%

<100 mg/dL
(2,6 mmol/l)

130 mg/dL
(100-129 mg/dL:
opional)

2 factori de risc
(risc de CPI la 10 ani <20%)

<130 mg/dL
(3,4 mmol/l)

0-1 factori de risc

<160 mg/dL
(4,2 mmol/l)

NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

risc la 10 ani
10%-20%:
130 mg/dL
risc la 10 ani
<10%:
160 mg/dL
190 mg/dL
(160-189 mg/dL:
opional) 60

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
Modificarea stilului de viaa include:
- scderea grsimelor saturate (< 7% din
caloriile) i colesterolului (< 200 mg pe zi);
- creterea stenolilor/sterolilor vegetale (2
g/zi) i creterea fibrelor (10-25 g/zi);
- scderea n greutate;
- creterea activitii fizice
61

TRATAMENT FARMACOLOGIC

Statinele
Rezinele
Fibraii
Acidul nicotinic

62

Statinele
Cholesterol
synthesis

VLDL
Apo B
LDL receptor
VLDLRR
(BE receptor)VLDL
Apo E
synthesis

Intracellular
Cholesterol

Apo B
LDL

LDL receptor
mediated hepatic
uptake of LDL and
VLDL remnants
Serum LDL-C
Serum VLDL remnants
Serum IDL

Hepatocyte

Systemic Circulation

Reduce hepatic cholesterol synthesis, lowering intracellular

cholesterol, which stimulates upregulation of LDL receptor and
increases the uptake of non-HDL particles from the systemic
circulation.
63

STATINELE
Inhibitorii HMG-CoA reductazei:
lovastatin, pravastatin, simvastatin,
atorvastatin, fluvastatin
LDL 18%-55%
HDL 5%-15%
TG 7%-30%
64

STATINELE
Indicaii:
- hipercolesterolemie pur (IIa)
- dislipidemie mixt (IIb)
Reacii adverse:
- miopatie
- ALAT, ASAT
65

STATINELE
Proprieti pleiotrope cu o influena
major asupra aterosclerozei:
- efectul vasodilator
- antioxidant
- antiinflamator
- imunomodulator
- antitrombotic
- antiproliferativ
- placa stabilizator
66

Rezinele
Gall Bladder
Bile Acid

Cholesterol 7- hydroxylase
Conversion of cholesterol to
BA
BA Secretion

Enterohepatic Recirculation
Liver

Terminal Ileum

BA Excretion

Reabsorption of
bile acids

LDL-C
LDL-C

LDL Receptors
VLDL and LDL removal

67

REZINELE
Sechestranii acizilor biliari:
colesteramin, colestipol
LDL 15%-30%
HDL 3%-5%
TG nu influeneaz sau cresc moderat
68

REZINELE
Indicaii:
- hipercolesterolemie pur (IIa)
- dislipidemie mixt (IIb)
Reacii adverse:
- tulburri GI
- absorbiei medicamentelor
69

Fibraii
B
TG

C-II
LPL

FIBRATES

CM/VLDL
Intestine

LDLR

A-I

FIBRATES

LCAT
Liver

CE
Mature HDL

HL

CMR/IDL
A-I
FC
Nascent
HDL

CE
ABC1

FC
Macrophage

70

FIBRAII

gemfibrozil, fenofibrat, clofibrat

LDL 5%-20%
HDL 15%-35%
TG 20%-50%
71

FIBRAII

Indicaii:
- hipertrigliceridemii (IV, V)
- dislipidemie mixt n asociere cu
statine
Reacii adverse:
- dispepsie
- litiaz biliar
- miopatie
72

Acidul Nicotinic
Mobilization of
FFA
Apo B

VLDL
TG
synthesis

VLDL

VLDL
secretion

Serum LDL
LDL

Liver
Hepatocyte

Serum VLDL
results in
reduced
lipolysis to LDL

HDL

Circulation
Systemic Circulation

Decreases hepatic production of VLDL and of

apo B
73

ACIDUL NICOTINIC

LDL 5%-25%
HDL 10%-20%
TG 20%-50%

74

ACIDUL NICOTINIC
Indicaii:
- hipercolesterolemie pur (IIa)
- dislipidemie aterogen
Reacii adverse:
- hiperglicemie
- hiperuricemie
- tulburri GI
75

Profilaxie

Primar
Secundar

76

ABORDAREA PRACTIC
A DISLIPIDEMIILOR
(caz clinic)
Victor Botnaru
Alexandru Corlteanu
Catedra medicin intern N 1 USMF "N.Testemianu"

Caz clinic

Pacientul n vrst de 62 ani

Istoricul familial nesemnificativ
Stil de via:
Fumtor 1 pachet/zi
Alcool ocazional

Alimentaie neraional
78

Caz clinic

Examenul clinic:
xantelasmele
TA 125/80 mm Hg

Medicaia:
Quinapril 20 mg/zi

79

Caz clinic

Examenul paraclinic
Colesterolul total
Trigliceride
HDL-colesterol
LDL-colesterol
Glicemia

7,3 mmol/l
1,7 mmol/l
0,9 mmol/l
5,6 mmol/l

280 mg/dl
170 mg/dl
34 mg/dl

212 mg/dl

4,5 mmol/l

80

Caz clinic

1. Estimai riscul de infarct

miocardic sau moarte coronar
la 10 ani
2. Strategia terapeutic

81

Scorul Framingham

Estimarea riscului de infarct miocardic sau moarte coronar

la 10 ani pentru brbai / femei
TA sistolic, mm Hg

Vrsta
20-34 = -9/-7
35-39 = -4/-3
40-44 = 0/0
45-49 = 3/3
50-54 = 6/6
55-59 = 8/8
60-64 = 10/10
65-69 = 11/12
70-74 = 12/14
75-79 = 13/16

tratamentul: Fr
120 =
0/0
120-129 =
0/1
130-139 =
1/2
140-159 =
1/3
160 =
2/4

Col total (v 6069 ani)

160 = 0/0
160-199 = 1/1
200-239 = 1/2
240-279 = 2/3
280 = 3/4

Fumtor

Cu
0/0
1/3
2/4
2/5
3/6

(v 50-59 ani)
Nu = 0/0
Da = 3/4

HDL-Col
60 = -1/-1
50-59 = 0/0
40-49 = 1/1
40 = 2/2

(v 6069 ani)
Nu = 0/0
Da = 1/2
(v 7079 ani)
Nu = 0/0
Da = 1/1

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
111 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8
1 1 1 1

10 12 16 20 25 30
1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.

82

Caz clinic
Scorul total echivaleaz 17 puncte
Vrsta
Colesterolul total
Fumtor
HDL-colesterol

62 ani
10 p
280 mg/dl 3 p
1p
34 mg/dl 2 p

TA sistolic (mm Hg)

125

1p
17 puncte

Riscul pacientului pentru IMA sau moarte

coronar la 10 ani este 30 %
83

CATEGORIILE DE RISC I OBIECTIVELE

TERAPEUTICE LDL-COLESTEROL
Categoria de risc
urmtorii 10 ani

Riscul de CPI n
LDL-colesterol

Risc crescut
(CPI sau echivalente de CPI)

> 20% < 100 mg/dl

(< 2,6 mmol/l)

Risc mediu
10-20%
(peste 2 factori < 10% (< 3,4 mmol/l)
majori de risc)
Risc sczut
(0-1 factori
majori de risc)

Obiectivul

< 130 mg/dl

< 10% < 160 mg/dl

(< 4,1 mmol/l)

NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

84

NIVELELE DE INTERVENIE CONFORM

CATEGORIEI DE RISC
Categorie
ObiectivNivelul LDL
de risc
LDL
pentru modificarea stilului
tratamentului
de viaa
medicamentos

Nivelul LDL
pentru iniierea

Risc crescut < 100 mg/dl

(CPI sau echi- (< 2,6 mmol/l)
valente de CPI)

100 mg/dl
(2,6 mmol/l)

130 mg/dl
( 3,4 mmol/l)

Risc mediu
20%
( 2 factori majori
de risc)
160 mg/dl

130 mg/dl

risc la 10 ani 10-

< 130 mg/dl

(< 3,4 mmol/l)

( 3,4 mmol/l)
( 3,4 mmol/l)
risc la 10 ani < 10%
( 4,1 mmol/l)

Risc sczut < 160 mg/dl

(0-1 factori
(< 4,1 mmol/l)
majori de risc)

160 mg/dl
( 4,1 mmol/l)

NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

130 mg/dl

190 mg/dl
( 4,9 mmol/l)

85

Strategia terapeutic

Modificarea stilului de via

Iniierea tratamentului hipolipemiant

86

Modificarea stilului de via

Stoparea fumatului
Dieta hipolipidic
Scderea ponderal
Intensificarea activitii fizice

87

Caz clinic

Tratamentul medicamentos
Atorvastatin 10 mg / zi

88

Caz clinic

Profilul lipidic
Colesterolul total
Trigliceride
HDL-colesterol
LDL-colesterol

7,3 mmol/l
1,7 mmol/l
0,9 mmol/l
5,6 mmol/l

Atorvastatin
(10 mg)
5,3 mmol/l
1,5 mmol/l
0,98 mmol/l
3,6 mmol/l

89