Ministerul Sntii al Republicii Moldova Academia de tiine a Republicii Moldova Universitatea de Medicin i Farmacie N. Testemianu !

nstitutul "ncolo#ic

$%eor#%e &'('RN)

GHID CLINIC DE ONCOLOGIE

*re+a
Prezenta lucrare a profesorului Gh. Tbrn este consacrat unei din stringentele probleme ale omenirii cancerul. Dei omenirea a pit n secolul XXI i mileniul III se pare c aceast maladie nu are de g!nd s cedeze pozi"iile n timpul apropiat i continu s afecteze c!te cca #$ mln. oameni anual. Pe l!ng specificul maladiei canceroase mortalitatea nalt prin cancer se datoreaz n mare msur diagnosticului tardi% al bolii. &i dac cercettorilor fundamentaliti le re%ine sarcina de a studia aspectele biologice ale cancerului cercettorii cliniciti au sarcina de a' l diagnostica c!t mai precoce de a elabora metode c!t mai eficiente i de a contribui la educa"ia popula"iei n pri%in"a %igilen"ei oncologice. (utorul acti%!nd n domeniul oncologic timp de )* de ani a acumulat o %ast e+perien" n ce pri%ete diagnosticul i tratamentul cancerului i managementul n oncologie. ,+perien"a proprie a colegilor si i a sa%an"ilor din alte "ri a fost studiat i e+pus ntr'un mod laconic i restr!ns ntr'un #%id de oncolo#ie. -enirea acestui ghid este de a le a.uta medicilor de familie medicilor specialiti oncologilor reziden"ilor i studen"ilor s se informeze rapid despre cele mai esen"iale probleme ale diagnosticului clinicii i tratamentului celor mai rsp!ndite forme de cancer despre clinica strilor pretumorale etiologia i epidemiologia cancerului. Ghidul este ilustrat dup (tlasul T/- de clasificare interna"ional pentru a'i familiariza pe medici cu noua terminologie i clasificare unificat folosit azi n toat lumea. Pe l!ng compartimentele consacrate diagnosticului i tratamentului un loc aparte i se ofer problemei psihologice n abordarea pacientului oncologic care %a contribui la crearea unui suport psiho'social acestei categorii de pacien"i. 0ompartimente aparte sunt consacrate urgen"elor oncologice anesteziei n oncologie sindromului algic i combaterii lui. (naliz!nd e+perien"a altor cercettori n domeniu autorul a selectat i a prezentat recomandri n ce pri%ete protocoalele de chimioterapie utilizate la ziua de azi. 1n loc aparte l ocup n aceast lucrare Programul /a"ional de 0ombatere a 0ancerului cu ) direc"ii de acti%itate2 #. 3rganizarea ser%iciului 4managementul5 oncologic6 7. Profila+ia primar a cancerului i ). Profila+ia secundar. 8ealizarea acestui program %a permite reducerea morbidit"ii prin cancer cu cca *'#$ 9. :a baza acestei lucrri este pus e+perien"a colaboratorilor Institutului 3ncologic din 8epublica -oldo%a a 0atedrei de oncologie i hematologie a 1;-< =/. Testemi"anu> a sa%an"ilor din 8usia 1craina 8om!nia Italia ;1(. 0artea este destinat medicilor de familie medicilor'specialiti 4ginecologi chirurgi terapeu"i otorinolaringologi endocrinologi etc.5 precum i studen"ilor i reziden"ilor de la medicin tuturor acelor crora nu le este indiferent sntatea poporului nostru i care %or s'i depun eforturile pentru combaterea maladiilor canceroase. e+ul catedrei de c%irur#ie Nr. , N. Anestiadi al USMF N. Testemianu doctor %abilitat .n medicinpro+esor universitar- Academician al A.. a Republicii Moldova $%eor#%e $/!0!R!M

!ntroducere
-oti%ul de baz care ne'a fcut s scriem aceast carte a fost ca i n alte cazuri cancerul ca maladie ce continu s fie una din cele mai frec%ente cauze a mortalit"ii dup maladiile cardio%asculare. -ortalitatea nalt prin cancer a contribuit la formarea unor pre.udec"i n societate conform crora o diagnoz de cancer este o fatalitate. Iat de ce noi am nceput lucrarea cu compartimentul despre pacientul oncologic ca personalitate cu particularit"ile sale indi%iduale psiho'emo"ionale trecute prin prisma maladiei canceroase. Dorin"a de a scrie aceast carte a rsrit ca un rod al acti%it"ii mele de oncolog timp de mai bine de )$ de ani. Dragostea de carte de chirurgie i de lucrul tiin"ific mi'a fost culti%at de dasclii mei buni ca2 regreta"ii acad. ?lohin /./. Trapeznico% /./. de ctre prof. Paces (.I. care i azi mi este un bun prieten. Ideea acestei cr"i am discutat'o n repetate r!nduri cu ntemeietorul ;er%iciului oncologic i a Institutului 3ncologic din 8epublica -oldo%a G. ?. @onelidze. 1n organizator de e+cep"ie un om cu suflet mare care ntotdeauna mi'a cerut s nu m opresc din drumul greu al tiin"ei oncologice. (ceast lucrare o socot ca un omagiu acestui n%"tor al meu. ?azele oncologiei au fost puse de predecesorii i n%"torii notri dar tiin"a nu st pe loc i n ultimii 7$ de ani oncologia a fcut progrese serioase n ce pri%ete biologia celular etiologia clinica diagnosticul i tratamentul cancerului. (+a principal nu mai este cancerul ca atare ci omul personalitatea pacientul ce sufer de aceast maladie. Iat de ce am hotr!t c este de datoria mea ca oncolog nu din nt!mplare ci din %oca"ie s e+pun n aceast lucrare %iziunea nou asupra cancerului baz!ndu'm pe e+perien"a mai multor genera"ii pe e+perien"a proprie i pe cea a colegilor mei de breasl at!t din "ara noastr c!t i de peste hotarele ei. 0artea aceasta nu prezint un tratat amnun"it despre cancer n tot spectrul de probleme ce'i apar"in. ,a este e+pus sub form de ghid cu selectarea materialului esen"ial ca epidemiologie etiologie clinic diagnostic i tratament a celor mai rsp!ndite forme de cancer. Ghidul este construit dup modelul unor lucrri de prestigiu ca =0ancer'Principes and Practic of 3ncologA> editat de ctre =De Bita ?onadonna> =1I00 manual of 0linical 3ncologA> =3ncologie clinic> de :. -iron ?acu etc. 0artea este destinat unui spectru larg de cititori cum ar fi n primul r!nd medicii de familie de care n condi"iile actuale de management sanitar %a depinde n mare msur profila+ia cancerului i diagnosticului precoce al acestuia. ;per ca aceast carte s le fie de folos medicilor'specialiti din diferite domenii ale medicinii 4ginecologi chirurgi 38:'iti stomatologi interniti endocrinologi etc.5. 0red c aceast carte %a contribui la creterea i educarea unei genera"ii noi de medici care astzi sunt studen"i i reziden"i dar pe %iitor urmeaz s ne preia nu numai locul ci i atitudinea e+perien"a dragostea fa" de poporul acestei "ri i gri.a fa" de sntatea lui. Cn lucrul asupra cr"ii am recurs la iz%oarele bibliografice men"ionate la sf!ritul lucrrii. (duc sincere mul"umiri tuturor colegilor mei de la Institutul 3ncologic din 8epublica -oldo%a de la 0atedra de 3ncologie i @ematologie a 1;-< =/. Testemi"anu> -inisterului ;nt"ii al 8epublicii -oldo%a. (duc mul"umiri celor ce au contribuit nemi.locit la apari"ia acestei cr"i. Raisa &.b.rn medic primar !on Timotin coperta 1alentina Melnic paginare $alina &urcan- 2idia (aran culegerea te+tului

*acientul oncolo#ic
Pacientul oncologic persoana creia i-a fost stabilit diagnoza clinic i morfologic de tumoare malign, benign sau de stri pretumorale obligate. #. ;tatutul premorbid al pacientului oncologic 7. Psihologia pacientului oncologic la etapele2 diagnostic curati% postcurati%. ). 0omunicarea cu pacientul rudele2 a5 reducerea an+iet"ii la bolna%ii de cancer. D. ;uportul psiho'social pentru bolna%ii de cancer2 a5 familia6 b5 societatea6 c5 comunitatea6 d5 personalul medical.

,. Statutul premorbid al pacientului oncolo#ic3

E Personalitatea pacientului cu trsturile sale stabile de caracter i comportamentale determin tipul de reac"ie n situa"ii de stres i mecanismele lui de aprare. E ;'a constatat c un anumit tip de personalitate este mai mult predispus la cancer el a fost numit tipul F0> dup conceptul personalit"ilor de tip ( i ? predispuse bolilor cardio%asculare 4TemoschoG #HID5. ;e caracterizeaz prin2 E men"inerea controlului asupra emo"iilor i reprim emo"iile negati%e6 E este o persoan plcut cooperant non'emoti% cu mersul lin. E simte lipsa de speran" dar nu i'o e+prim6 E are ne%oie de o persoan apropiat foarte important din punct de %edere emo"ional. Pierderea acestei persoane poate fi acel e%eniment stresant care ar .uca rolul de co'factor de risc n declanarea unui cancer E are aspira"ii mari i pune scopuri ma.ore i atunci c!nd nu le poate realiza se dezapreciaz cade n depresie dar toate aceste sentimente le reprim i nu le e+teriorizeaz. E 8eprimarea duce la interiorizarea reac"iilor emoti%e negati%e i ca rezultat la somatizarea acestora 4hipertonie oboseal inapeten" %om cefalee5. Iat de ce este important ca din primele con%orbiri cu pacientul oncologic s se fac obser%ri asupra caracterului acestuia i strii lui psiho'emo"ionale i n strategia tratamentului trebuie s se "in cont de aceste particularit"i. ;tarea psihologic influen"eaz sistemul imun al pacientului i func"ia lui imunitar pe cale hormonal i prin sistemul ner%os central.

*rivire de ansamblu asupra strii psi%ice a bolnavului oncolo#ic

E 0ancerul continu s fie considerat p!n n prezent o boal mai grea ca oricare alta6 E Cmboln%irea de cancer solicit pacientului modificri serioase n starea lui sufleteasc6 E Cn fa"a bolna%ului oncologic apar dou probleme serioase2 ideea c sufer de o boal care i amenin" %ia"a i c trebuie s urmeze un tratament agresi% greu de suportat6 E Cn tabloul strii psihice a pacientului oncologic predomin starea de fric fa" de boal de suferin" de recidi% de moarte. ?olna%ul simte nesiguran" pentru %iitor. 0ele mai frec%ente tulburri psihice la pacien"ii oncologici sunt an4ietatea i depresia. E An4ietatea este o stare de team n legtur cu boala i cu tratamentul. ;e poate asocia cu tulburri fiziologice ca2 anore+ia %oma grea"a diareea oboseala i insomnia toate aceste simptome fiind trecute pe seama efectelor secundare ale tratamentului. 3 0epresia J este at!t o manifestare a tulburrilor emo"ionale n legtur cu mboln%irea de cancer c!t i o consecin" a tratamentului cu citostatice. Depresia se asociaz cu senza"ia de lips de a.utorKsperan" cu sim"ul %ino%"iei fa" de cei apropia"i cu o apreciere de sine redus.

E Pe fondul dominant al an+iet"ii i depresiei pot aprea reac"ii contro%ersate ca euforia i disperarea adic optimism e+agerat pri%ind tratamentul cancerului i pesimism n urma rezultatelor nefa%orabile ale acestuia. E -ai e+ist probleme cum ar fi2 imaginea corporal schimbat 4amputa"ia e+tirparea laringelui e+entera"ia orbitei mastectomia etc5 disfunc"ii se+uale fric de metastaze durerea toate aceste a%!nd un impact negati% asupra psihicului pacientului oncologic.

Statutul psi%o5emoional al pacientului oncolo#ic la etapa dia#nostic

E <rica de cancer poate conduce la am!narea adresrii la medic. (stfel pacientul i prote.eaz psihicul de ocul ade%rului n acelai timp negarea mboln%irii aduce daune serioase snt"ii prin consecin"ele biologice. E 0ea mai stresant perioad pentru pacient este inter%alul de timp de la depistarea Fsemnelor ngri.ortoare> suspecte de cancer p!n la confirmarea diagnosticului. Pacientul este speriat nelinitit an+ios i scade capacitatea de concentrare. E (flarea diagnosticului pro%oac cele mai di%erse reac"ii n func"ie de particularit"ile psiho'caracteriale ale pacientului concret2 depresie agresi%itate tendin"e de suicid negarea bolii sau optimism parado+al.

!mpactul tratamentului asupra psi%icului

E Tratamentul cancerului este comple+2 chirurgical radiologic medicamentos combinat i comple+.

Tratamentul chirurgical:
E <rica de opera"ie6 E <rica de narcoz6 E an+ietate depresie care se pot manifesta prin tulburri %egetati%e2 insomnii anore+ie gre"uri hipertonie6 E imediat dup opera"ie bolna%ii pot cdea ntr'o stare euforic cauzat de senza"ia de eliberare6 E pacientele dup mastectomie reac"ioneaz prin stare de oc prin agita"ie pl!ns stare de depresie6 E pe msura trecerii timpului n perioada postoperatorie tot mai mult se manifest frica de metastaze i recidi%6 (sisten"a psihologic n aceast perioad trebuie s includ reducerea durerii 4ca surs suplimentar de suferin"5 combaterea complica"iilor informarea pacientului pentru a reduce starea de stres spitalizarea c!t mai scurt posibil.

Tratamentul radiologic
E <rica de consecin"ele iradierii6 E mai stresant este perioada la sf!ritul tratamentului c!nd apar efectele secundare2 slbiciune fizic oboseal iritarea pielii mucoasei n zona iradiat6 E se accentueaz simptomele legate de boal sau cele pro%ocate de opera"ie n caz dac iradierea este postoperatorie6 E pacientul este an+ios depresi%6 E radioterapia impune sus"inere psihologic pentru a reduce consecin"ele gra%e ale acesteia i a ncura.a pacientul.

Tratamentul chimioterapeutic
E 0himioterapia este un tratament dur cu gra%e efecte secundare2 grea" %om alope"ie depresie6 E chimioterapiea are o reputa"ie foarte proast n r!ndurile pacien"ilor6 E multe substan"e citostatice afecteaz starea sufleteasc dispozi"ia procesele cogniti%e 4aten"ia memoria etc.5 astfel se formeaz un cerc %icios6 E scderea numrului de globule sang%ine albe afecteaz starea fizic 4infec"ii5 i psihic a pacien"ilor6 E disfunc"iile emo"ionale pro%ocate de chimioterapie sunt2 #. fric i suspiciune nainte de a ncepe prima cur de tratament6 7. an+ietate depresie6 nesiguran"6 ). dispozi"ii i stri sufleteti oscilante 4prednisolonul de+ametasonul pro%oac stri de euforie i depresie nemoti%ate alternante56 D. iritabilitate6 *. dificult"i de concentrare6

L. comple+ul Fnu mai sunt eu nsumi> apare n urma schimbrilor n aspectul e+terior al pacien"ilor2 cderea masi% a prului paloare creterea sau scderea greut"ii corpului slbiciune6 M. suferin"e psihice n urma scderii se+ualit"ii pacientului. E Toate aceste impacte nefaste ale chimioterapiei asupra psihicului pacientului oncologic cer un a.utor din partea ntregului personal pentru adaptarea c!t mai adec%at la boal i tratament.

Starea psi%olo#ic a pacientului oncolo#ic dup tratament

E 0alitatea %ie"ii pacientului %a depinde de rezultatele tratamentului realizat de consecin"ele lui cum ar fi mutilarea amputarea e+tirparea organelor de importan" psiho'social 4laringele s!nul membrele organele genitale etc.5. E Bor continua strile depresi%e pentru pacien"ii cu resurse psihice limitate. E Pacient"ii se afl mereu ntr'o stare tensionat n ateptarea metastazelor Fsau a recidi%elor. E Pacientul are sentimentul de %ino%"ie fa" de familie pentru problemele aprute n legtur cu boala sa. E Pacien"ii n stare de remisiune sau %indeca"i cer reintegrare n %ia"a social profesional familial.

6omunicarea cu pacientul oncolo#ic i rudele acestuia.

E 8ela"iile dintre medic i pacient trebuie s se desfoare ntr'o atmosfer de ncredere terapeutic. E -edicul trebuie s posede arta de a'l asculta pe bolna%. E 8ela"iile medic'pacient rezult cu o eficien" ma+im doar atunci c!nd medicul are o atitudine apropiat fa" de bolna% 4%orbe bune spuse cu bl!nde"e compasiune e+plica"ii rbdtoare5 dar fr familiaritate. E Cn rela"ia medic'pacient medicul trebuie s fie partea dominant pe pozi"ia de lider. E (deseori n rela"ia cu pacientul oncologic medicul i este util acestuia nu numai prin cunotin"ele sale ci i prin sfaturile pe care le d prin acele e+plica"ii despre semnifica"ia bolii. E -edicul nu trebuie s uite c bolna%ul ia atitudini nu numai fa" de boal ci i fa" de medic manifest!nd ncredere ndoial team dispre" stim simpatie. E Cn comunicarea cu rudele trebuie s se "in cont de gradul de rudenie. 0ele mai serioase probleme apar n rela"iile cu prin"ii copiilor bolna%i de cancer sau hemoblastoze. E 8udele trebuie ncura.ate i instruite cum s ngri.easc pacientul cu o ma+im eficien". 3 sarcin ma.or a medicului n rela"ia cu pacientul este reducerea an+iet"ii bolna%ului pentru care este necesar ca2 J pacientul s fie %zut de medic la inter%ale regulate de timp6 J s nu fie linitit i ncura.at prematur pacientul s nu fie e+clus un posibil diagnostic de cancer6 J medicul trebuie s fie realist i deschis pacientului i familiei sale dar ntotdeauna trebuie s lase loc pentru speran"6 J pacientului s i se aline durerile sau alte simptome ce'i pro%oac disconfort.

Suportul psi%o5social pentru bolnavii de cancer

;uportul psiho'social pentru un pacient oncologic pre%ede inter%en"iile2 J familiei 4so" so"ie rude copii56 J societ"ii 4prieteni %ecini colegi56 J comunit"ii 4asocia"ii funda"ii ser%icii de ngri.ire56 J grupurilor de auto'a.utorare6 J bisericii6 J personalului din domeniul snt"ii. ;copul ma.or pe care se a+eaz suportul psiho'social l constituie supra%egherea i aten"ia acordat strii psihice a pacientului oncologic pentru a contribui la adaptarea acestuia la solicitrile n legtur cu boala i pentru creterea calit"ii %ie"ii pacientului la toate etapele bolii (riile de abordare n suportul psiho'social sunt2 J informa"ional2 to"i cei care fac parte din sistemul de ngri.ire al pacientului trebuie s'i ofere informa"ii uni%oce tacticoase n msura n care pacientul %rea s'o cunoasc6

J emo"ional'afecti%2 rudele so"ul so"ia copiii prietenii i desigur personalul medical n procesul de ngri.ire trebuie s aib n %edere c tulburrile emo"ionale fac parte din boal. 0rearea unei atmosfere emo"ional'afecti%e poziti%e duce la creterea resurselor psihice la un echilibru emo"ional care i a.ut pacientului s fac fa" dificult"ilor6 J practic 4financiar instrumental52 acest ni%el de suport psiho'social este asigurat de asisten"ii sociali 4ndemniza"ii a.utor financiar5 de preo"i 4suport spiritual5 de ctre pacien"ii F%eterani> 4care pot %orbi despre e+perien"a proprie n lupta cu boala5. J ;pecial2 este %orba de inter%en"ii psihoterapeutice ca o form de inter%en"ie n criz psihologic. Dup anun"area diagnosticului de cancer se recurge la terapia indi%idual care se centreaz pe urmtoarele probleme2 depresie an+ietate. Cn procesul e%olu"iei bolii se nltur consecin"ele acesteia2 frica de recidi% de durere de moarte etc.

7tica i deontolo#ia .n oncolo#ie

E ,tica profesiunii medicale se bazeaz pe principiile eticii general'umane dar are nuan"e proprii doar acestei profesiuni. E Cn medicin categoriile etice 4datoria m!ndria onestitatea iubire de oameni fr sentimentalitate etc.5 sunt mult mai adnci dec!t n alte specialit"i. E Dup <r. /ietzsche medicul ID,(: are ne%oie de procedeele i calit"ile tuturor celorlalte profesiuni2 Feloc%en" de orator energie de lupttor fine"e de diplomat spiritul unui detecti% i a%ocat...> E -edicina este o profesiune prime.dioas i deaceea cere eroism. -edicii au un risc profesional crescut2 J contaminarea cu o boal contagioas6 J reac"ii alergice la medicamente6 J e+punerea la agresi%itatea bolna%ului6 J radiologii fac leucemii de )J#$ mai mult dec!t ceilal"i oameni6 J i suprasolicit for"ele fizice i psihice. E ,ste de datoria medicilor pe l!ng gri.a de sntatea bolna%ilor s'i ngri.easc i propria sntate prin respectarea igienii ergonomiei fiind astfel un e+emplu poziti% pentru bolna%2 E 3ncologul mai mult ca oricare alt medic trebuie s posede sim"ul clinic tactul i intui"ia. E Cn oncologie este foarte important diagnosticul corect i c!t mai precoce iat de ce medicul'oncolog trebuie s posede un spirit de obser%a"ie i o logic perfect. 0orrigan scria2 F-ul"i medici greesc J nu pentru c nu tiu c!t ar trebui s tie ci pentru c nu %d totul ce ar trebui s %ad i nu aud totul ce ar trebui s aud>. E Pentru medicul'oncolog n mod deosebit este o obliga"iune de a fi comptimitor. Cnc (mbroise Pare 4#*M*5 spunea2 Ffi"i fa" de al"ii cum a"i %rea s fie al"ii fa" de %oi>. E Dei n oncologie e+plorrile tehnice i de laborator sunt foarte utile i mult folosite rolul medicului este totui cel mai important n diagnostic i tratament pentru c doar n timpul interac"iunii i interrela"iilor medic'pacient se creaz toate condi"iile pentru o vindecare nu a bolii ci a bolnavului. E 3 datorie important a medicilor este de a'i recunoate erorile. 0hirurgul I.:. Petit cu 7$$ de ani n urm scria Fgreelile nu sunt dec!t greeli c!nd ai cura.ul s le publici dar ele de%in crime c!nd orgoliul te face s le ascunzi>. Greelile pot fi fcute prin2 omiteri 4a unei boli asociate complica"ii etc.5 e%oluarea atipic a bolii ignoran"a e+amen incomplet g!ndire greit a medicului subiecti%ism. -arele chirurg rus /. I. Pirogo% a fost unul dintre primii medici care nu camufla greelile i complica"iile n urma opera"iilor sale ci din contra le publica i le analiza pentru a nu fi repetate pe %iitor de ctre al"i medici. (cesta a fost cu ade%rat un eroism profesionist i deontologic. E Cn oncologie mai mult ca n alte specialit"i se fac cercetri tiin"ifice ntr'un %olum mare. Cn aceste condi"ii este absolut inadmisibil de a mpr"i bolna%ii n Fcei care prezint interes pentru clinic> i care nu prezint. ;e aleg metode pentru bolna%i i nu bolna%i pentru metode. 3 Falsi+icrile re8ultatelor cercetrilor tiini+ice se e#alea8 cu crimele premeditate. E 3rice metod nou %a fi implimentat n practic doar n caz de o con%ingere ferm n neagresi%itatea ei. E 0olecti%ul unei institu"ii oncologice at!t la micro c!t i la macroni%el trebuie s aib un stil unic de munc o coordonare optim ntre membrii colecti%ului i ntre unit"ile sale structurale n ce pri%ete diagnosticul ngri.irea bolna%ilor oncologici etc. Totul trebuie s fie supus scopului ma.or de a %indeca c!t mai corect bolna%ii i de a le da posibilitate celor care deocamdat nu pot fi %indeca"i s'i amelioreze pe c!t e posibil calitatea %ie"ii.

E 8ela"iile ntre colegi trebuie s fie respectuoase clduroase dar fr elemente de familiaritate. E 3 atmosfer cordial i prietenoas n colecti% nu e+clude subordonarea i disciplina. E 3rice nclcare de disciplin trebuie pedepsit dar trebuie s fie respectat principiul obiecti%it"ii i colegialit"ii. E Cn oncologie no"iunea de Fsecret medical> are o semnifica"ie cu totul deosebit i are mai multe aspecte. Cn ce pri%ete informarea bolna%ului despre diagnosticul e+act prerile sunt contro%ersate2 unii consider c bolna%ul nu trebuie s tie ade%rul n nici un caz al"ii sunt de prere c este absolut necesar s i se comunice bolna%ului acest ade%r. E /u e+ist formule standard pentru toate cazurile fiecare pacient fiind un uni%ers aparte unic ca personalitate deci i tactica trebuie s fie strict indi%idual. E Psihologia modern recomand ca bolna%ului s i se comunice doar at!t c!t el %rea s tie i c!t poate tolera. E /i%elul intelectual nalt al pacien"ilor de azi impune medicilor i un ni%el corespunztor al informrii despre boal cauzele ei cile de profila+ie metodele de tratament. E Prognosticul statistic al bolii nu trebuie s fie pri%it ca o fatalitate pentru c nu e+ist criterii absolute unice pentru estimarea unei boli n cazuri aparte. E 3 problem etico'deontologic aparte o constituie problema tehnicismului n medicin n general i n oncologie n special. E Diagnosticul n oncologie mai mult dec!t n orice alt specialitate poate fi stabilit doar n urma unor in%estiga"ii prin mi.loace tehnice complicate 4tomografie computerizat rezonan" magnetic scanare etc.5. E Dei aceste in%estiga"ii sunt adeseori decisi%e ele nu trebuie n nici un caz s diminueze rolul medicului n stabilirea diagnosticului. E 3rice in%estiga"ie tehnic trebuie doar s confirme sau s e+clud diagnosticul clinic formulat de medic. E Diagnosticul nu este un proces pur tehnic el este o parte component a strategiei clinice integre i poate fi considerat ca un nceput al etapei curati%e. /ici cel mai sofisticat utila. tehnic nu poate fi comparat cu efectul produs de comunicare Fpe %iu> a medicului cu pacientul pentru c nc n medicina antic a fost formulat postulatul2 Fn medicin pe primul plan trebuie s stea cu%!ntul pe al doilea J ierburile i pe al treilea cu"itul> 4noi putem parafraza J Ftehnica>5. &i n zilele noastre rm!ne actual problema adresrii bolna%ilor de cancer la Ftmduitori> F%raci> care pretind c ar %indeca bolna%ii prin metode naturiste homeopatice netradi"ionale etc. Dauna adus bolna%ilor de cancer este mult mai mare dec!t cea adus celorlalte categorii de bolna%i. <iecare zi pierdut din tratament scade ansele bolna%ului la supra%ie"uire. E Tmduitorii moderni afirm c metodele lor sunt bazate pe tiin" acti%itatea laboratoarelor speciale utila. sofisticat deci pacien"ii pot fi dui n eroare. E ,ste de datoria oncologilor s informeze popula"ia despre consecin"ele nefaste ale unui astfel de Ftratament>.

(iolo#ia celulelor canceroase3

0alculele speciale au demonstrat c n mod normal n organismul unui adult n fiecare secund se di%id apro+imati% #$ #D celule pe an. ,%ident c e+ist riscul unei poten"iale malignizri dar ma.oritatea oamenilor triesc o %ia" fr a face cancer. (ceasta se e+plic prin faptul c n organism e+ist un sistem de protec"ie i control menit s mpiedice dez%oltarea tumorilor ele apr!nd doar la deteriorarea mecanismelor de aprare prin concursul mai multor factori interni sau e+terni. ;e cunosc dou tipuri de tumori2 beni#ne i mali#ne.

Tumorile beni#ne se caracteri8ea8 prin9

#5 o structur histologic bine diferen"iat asemntoare "esutului sau organului de origine6 75 morfologia celulelor este asemntoare cu a celor normale6 )5 acti%itatea proliferati% se afl n limite normale6 D5 %iteza de cretere este lent6 *5 tipul de cretere expansiv, "esutul tumoral este delimitat de cel normal adeseori tumorile sunt incapsulate6 L5 %ascularizare slab e+primat6 M5 recidi%are rar absen" metastazelor.

Tumorile mali#ne au urmtoarele particulariti9

#5 sunt slab sau absolut nediferen"iate cu structur histologic pu"in asemntoare cu cea a "esutului de origine6 75 morfologia celulelor este FanormalNN6

)5 acti%itate proliferati% este sporit6 D5 %iteza de cretere este e+agerat de mare6 *5 tipul de cretere este cel in%azi% infiltrati% destructi% fr demarca. net ntre "esutul tumoral i cel sntos fr de incapsulare6 L5 %ascularizarea este abundent6 M5 propriet"i de recidi%are i metastazare. :a baza structural a tumorilor canceroase se afl celula tumoral ca unitate morfologic care se caracterizeaz prin2 #5 anaplazie diferen"iere redus retrogradare spre tipuri celulare primiti%e6 75 hipercromatism J colora"ie accentuat6 )5 polimorfism 4celule de di%erse forme i dimensiuni56 D5 prezen"a unui numr mare de celule n faza mitotic cu numeroase anomalii de di%izare6 *5 raport nucleo'citoplasmatic in%ersat6 L5 deteriorarea func"iilor celulare. ; relatm pe scurt modificrile generale car au loc n celulele tumorale. #. -odificri de membran. E -embranele celulare reprezint structuri comple+e constituite din lipide glicolipide proteine i glicoproteine care2 #5 asigur permeabilitatea selecti% 75 acti%itatea enzimatic )5 sensibilitatea receptorilor de suprafa" pentru hormoni lecitine, etc. -embrana celular este implicat n mod direct i n rela"iile intercelulare echilibrate caracteristice pentru un "esut organizat. E ;'a constatat c spre deosebire de celulele normale care la adaos de glucoz 4in %itro5 reac"ioneaz prin intensificarea fazei de degradare o+idati% a acesteia celulele tumorale reduc glucoza prin glicoliz. E 3 alt particularitate frec%ent nt!lnit n malignizare este prezen"a enzimelor fetale. E 0elulele malignizate ncorporeaz mai rapid aminoacizii i spre deosebire de "esuturile normale ncorporeaz molecule ntregi de proteine (capcan de azot>5. <c!nd studii asupra profilului biochimic al celulei canceroase cercettorul 8obins 4#HMD5 afirma c2 nu e+ist modificri biochimice speciale care ar putea ser%i ca marGer pentru malignizare6 celulele canceroase au modificri biochimice ce le deosebete de celulele normale de origine6 toate celulele maligne nediferen"iate manifest o simplificare a capacit"ii lor metabolice i tind spre un profil comun6 nu se tie cu certitudine dac de%ierile metabolice ale celulelor canceroase sunt o cauz sau o consecin" a malignizrii. (cti%itatea proliferati% a celulelor se caracterizeaz prin timpul ciclului celular- care cuprinde perioada dintre formarea unei celule prin di%iziunea celulei'mam i momentul c!nd aceast celul nouformat %a di%ide n dou celule'fiice. 0iclul celular se mparte n ) faze2 G# perioada ntre sf!ritul mitozei i nceputul sintezei (D/6 ; faza de acti%itate nalt de sintez a (D/6 G7 perioada ntre sf!ritul fazei ; i nceputul urmtoarei mitoze6 - mitoza ca atare 4profaz metafaz anafaz telofaz5. Go faza de repaos 4e+.2 celulele ner%oase5. (Fig. 1) :a mamifere inclusi% la om durata medie a ciclului celular %ariaz de la un "esut la altul de la #$ ore p!n la D zile. Pentru celulele canceroase este caracteristic asincronismul di%iziunilor celulare 4ntr'o tumoare pot fi obser%ate celule n diferite faze 4G# ; G7 -5. " tumoare poate +i depistat clinic doar atunci c:nd numrul de celule este e#al sau ; ,< = >,#. de tumoare?. 0ac tumoarea conine ,<,@ celule >, A#? boala se socoate incurabil. 0elulele canceroase posed propriet"i in%azi%e care rezult din2 creterea presiunii intratisulare locale6 creterea mobilit"ii celulelor canceroase n urma scderii propriet"ilor lor adezi%e6 distrugerea "esutului'gazd de ctre enzimele i peptidele to+ice eliminate de celulele canceroase. Dei tumorile maligne prolifereaz autonom- organismul'gazd ncearc s se apere de in%azia canceroas prin factori biochimici reac"ionali asemntori cu cei din inflama"ii form!nd infiltrate celulare ce apar"in sistemului imun de aprare 4limfocite plasmocite macrofage5. E Din cauza reducerii capacit"ilor reacti%e imune ale gazdei i propriet"ilor antigenice slabe ale tumorilor maligne mecanismele de aprare se do%edesc a fi ineficiente i cazurile de regresie de la sine a cancerelor sunt e+trem de rare.

*rocesul de metasta8are.
Tumorile maligne pe l!ng creterea n focarul primar au proprietate de a se rsp!ndi fie prin sistemul limfatic sau sang%in fie prin ca%it"ile seroase form!nd aa'zisele metastaze. Metasta8 este un focar tumoral secundar situat la distan" de focarul primar. Termenul a fost propus n #I7H de ctre cercettorul 8ecamier dar primele descrieri ale metastazelor dateaz aa. #)#'7$) e.n. 3dat cu a%ansarea obser%a"iilor anatomo'clinice asupra metastazelor au fost elaborate i tactici noi de conduit chirurgical. (stfel cercettorul O. ;. @andleA 4#H$M5 a afirmat ca metastazele limfo'ganglionare n cancer mamar i melanom malign apar prin penetrarea %aselor limfatice din .urul tumorii primare. (u fost descrise i cile de metastazare mecanic ceea ce i'a fcut pe chirurgi s'i orienteze g!ndirea spre opera"ii radicale n cancer i odat cu organul afectat s fie e+tirpate n mod obligator i cile limfatice loco'regionale. 0a regul structura metastazelor este o reproducere identic a tumorilor de origine cu rare e+cep"ii c!nd metastazele au un grad mai nalt de diferen"iere. Cn unele cazuri se stabilete caracterul metastazic al tumorii doar dup e+tirparea ei ca focar primar. (sta se refer mai mult la tumorile osoase care de fapt se do%edesc a fi doar metastazele unui hidronefrom sau a unui cancer tiroidian.

6lasi+icarea metasta8elor
#. Cn func"ie de raportul structural dintre organele sau "esuturile in%adate2 a5 electi%e 4in%azia anumitor organe sau "esuturi5 b5 neelecti%e 4in%azie fr alegere5 7. Cn func"ie de durata perioadei de laten"6 a5 precoce nainte de un an de la depistarea tumorii primare b5 tardi%e dup mai mul"i ani de la depistarea tumorii primare ). Cn func"ie de calea de rsp!ndire2 a5 limfogene b5 hematogene c5 prin ca%it"ile naturale d5 prin ca%it"ile seroase e5 prin inoculare 4intraoperator5 D. Cn func"ie de ritmul creterii2 a5 acute b5 lente. In%adarea ganglionilor limfatici de ctre celulele canceroase se face prin %asele lor aferente. Primele localizri metastatice se fac n sta"iile limfoganglionare satelite tumorii primare n aa'ziii ganglioni regionali. (ceste focare incipiente reproduc structura tumorii primare nlocuind treptat ganglionul n ntregime intracapsular. Dac celulele canceroase migreaz pe ci limfatice ocolind ganglionii regionali apar PNmetastaze sriteNN la distan"e mari de tumoarea primar. (Fig. 2)
Fig. 2. Posibiliti de metastazare ntr!o staie ganglionar. ("c#ematic).

E 0ercetrile de ultim or au scos n e%iden" urmtoarele posibilit"i pentru celulele tumorale migrate n ganglioni2 #. celulele tumorale pot fi distruse de celulele imune competente 4la fazele incipiente56 7. celulele tumorale pot rm!ne n ganglioni n stare Fdormant>6 ). celulele tumorale pot tra%ersa ganglionii i n continuare diseminarea are loc pe cale sang%in6 D. celulele canceroase a.unse n ganglioni se opresc n ei i prin di%izri repetate formeaz metastaze regionale sau la distan". -etastazarea pe cale sang%in are loc n rezultatul ptrunderii celulelor n sistemul circulator i opririi embolilor tumorali n capilarele sang%ine n organe la distan". Cn continuare celulele canceroase ptrund n parenchimul organului respecti% i e%olueaz n tumori secundare cu cretere autonom. E Cn unele cazuri aceste focare tumorale secundare se pot afla mult timp n stare PNdormantNN fr a prolifera cheia acestui fenomen fiind %asculariza"ia slab. E Oalther 4#HMI5 a stabilit D tipuri de metastazare n func"ie de localizarea tumorii primare2

#. Tipul I pulmonar2 tumoarea primar este situat n plm!n diseminarea are loc pe cale arterial. Prin circuitul mare 4inima st!ng5 celulele pot migra la distan" iar prin circuitul mic 4inima dreapt5 a.ung din nou n plm!n. 7. Tipul II hepatic2 tumoarea primar este situat n ficat. Prin %enele hepatice %ena ca% apoi prin inima dreapt metastazele a.ung n plm!n. Prin %ena porta se formeaz metastaze hepatice. ). Tipul III al %enelor ca%e2 prin inima dreapt i plm!n metastazele pot a.unge la distan" n di%erse localizri2 ci respiratori i digesti%e superioare glanda mamar organe genitale glande endocrine sistem locomotor .a. D. Tipul IB al %enei porte2 metastaze n tubul digesti% splin peritoneu spa"iul retroperitonal. Cn acest caz celulele canceroase trec prin ambele organe'filtru2 ficat i plm!ni. E -ai sunt posibile i alte localizri ale metastazelor mai neobinuite datorit e+isten"ei anastomozelor sau conform concep"iei lui Oielis 4#HM)5 datorit embolismului parado+al. E Ptrunderea celulelor n ca%it"ile seroase 4peritoneu pleur pericard5 este un fenomen destul de frec%ent i este caracteristic pentru carcinomul o%arului tumorile pulmonare cancerul laringean a%ansat. Diagnosticul se stabilete n baza analizei citologice a lichidului colectat care are un caracter sang%inolent i con"ine celule tumorale. E Tumorile pielii metastazeaz prin coliziune n cazurile c!nd timp ndelungat %in n contact cu epiteliul normal acelai fenomen fiind obser%at i la trecerea tumorii de pe limb pe mucoasa ca%it"ii bucale de pe colul uterin pe mucoasa %aginului etc. E 0elulele pot migra prin cile naturale cum ar fi cile respiratorii spre plm!n din o%ar prin tromp de la o por"iune a tubului digesti% la alta de la rinichi la %ezic etc. E Tumorile pot fi inoculate intraoperator n cazul chirurgiei o%arului uterului stomacului rectului localiz!ndu'se de obicei pe liniile de suturi punctele de paracentez .a.

Recidivarea
1nul din modurile de progresare a tumorilor maligne este recidi%area care poate sur%eni dup %indecarea chirurgical sau radioterapeutic. 8ecidi%area nrut"ete mult prognosticul. Cn marea lor ma.oritate recidi%ele apar n locul tumorii F%indecate> i se datoreaz unei inter%en"ii neradicale sau unor leziuni radia"ionale. De obicei recidi%ele apar n primul an dup %indecare uneori mai t!rziu la *'#$ ani dup tratament. E 8ecidi%ele tardi%e de obicei apar n imediata apropiere de locul tumorii primare %indecate sau n organul simetric cum ar fi al doilea rinichi glanda mamar ochi etc. ;e poate %orbi despre o recidi% autentic doar atunci c!nd structura ei histologic coincide cu cea a tumorii primare fiind doar mai pu"in sau mai bine diferen"iat. 8ecidi%ele au un caracter e%oluti% malign mai e+agerat comparati% cu tumorile primare. (stfel lipomul poate recidi%a ca liposarcom osteocondromul oaselor tubulare ca osteosarcom etc. Deci o tumoare benign prezint un poten"ial pericol de malignizare dup o inter%en"ie chirurgical neadec%at. ;'a obser%at c recidi%ele sunt de obicei radiorezistente.

6ae4ia canceroas
Pe l!ng destruc"ia "esuturilor afectate cancerul pro%oac un ir de modificri metabolice care n consecin" duc la subnutri"ia progresi% a bolna%ului i la moartea acestuia. 0ae+ia canceroas prezint urmtoarele simptome2 scdere ponderal anemie astenie neuro'muscular diaree edeme n stadii a%ansate a.ung!ndu'se la delir i com. Dei cauza mor"ii bolna%ilor de cancer este strict indi%idualizat un mare numr de bolna%i decedeaz n cae4ie canceroas 4-orisson #HM* Oilliams #HI$5. 3 cae+ie mai accentuat se obser% n tumorile maligne epiteliale n special al organelor implicate n mod direct n metabolism2 stomac intestine ficat pancreas pe c!nd tumorile epiteliale ale pielii glandelor mamare uterului pot e%olua timp ndelungat fr modificri serioase ale aspectului e+terior al bolna%ilor. ;indromul cae+ie'anemie apare deosebit de gra% n cazurile c!nd tumorile mpiedic ingerarea sau digestia alimentelor. 3pera"iile paliati%e n aceste cazuri amelioreaz starea bolna%ului 4pentru scurt timp5. Cn ce pri%ete mecanismele cae+iei e+ist mai multe teorii cea mai e+plicit fiind teoria lui Oilliams 4#HI$5 conform creia tumorile maligne induc o reducere a capacit"ii ficatului de a utiliza alanina n procesul gluconeogenezei n rezultat bolna%ii manifest hipoglicemie se%er hiperalaninemie balan" azotic negati%.

(ceast teorie este nc departe de a lmuri toate schimbrile metabolice care nso"esc cae+ia.

Noiuni despre tumoare

Procesul tumoral reprezint o patologie specific larg rsp!ndit n natur ce se caracterizeaz printr'o cretere nestvilit- relati% autonom i di%izare necontrolat a celulelor tumorale din focar fr a fi implicate celulele sntoase. 0elulele canceroase n mod obligatoriu transmit propriet"ile sale tumorale genera"iilor ulterioare a.ung!ndu'se n scurt timp la anaplazie adic retrogradarea "esuturilor spre tipuri primiti%e nediferen"iate. Tumorile maligne au un caracter de cretere in%azi% infiltrati% sunt bine %ascularizate dau metastaze i recidi%e.

7pidemiolo#ia cancerului
,pidemiologia cancerului se ocup de studierea legit"ilor cauzelor declanrii i rsp!ndirii cancerelor n popula"ia uman n func"ie de zona geografic se+ %!rst profesie e%olu"ie n timp. Pentru un studiu epidemiologic corect impresiile trebuiesc nlocuite cu date statistice %alabile bine definite n cadrul unor parametri e+ac"i. ;ursele ce ne dau aceast informa"ie sunt2 datele statistice demografice 4F%ital'statisticul>5.6 anchetele de e$antioane statisticele spitalelor i registrele de cancer. E ;tudiul patologiei geografice include urmtorii parametri2 geografic 4longitudine latitudine umiditate clima etc.5 sociali 4ni%el de trai obiceiuri tradi"ii na"ionale .a.5 biologici 4%ia"a animal i %egetal distribu"ia popula"iei dup %!rst se+ ras5. ,pidemiologia se di%ide n dou ramuri2 descripti% i analitic. 7pidemiolo#ia descriptiv a maladiilor canceroase include n sine2 definirea i delimitarea e+act a ariei geografice pentru comunitatea respecti%6 stabilirea perioadei de timp n care s'a efectuat obser%a"ia6 culegerea minu"ioas a tuturor datelor referitor la tumori n ansamblu i pe localizri anatomice aparte6 stabilirea numrului de cazuri diagnosticate histologic sau prin alte metode inclusi% i clinic6 specificarea numrului de cazuri cu deces. ,ste important s se determine e+act localizarea tumorii preciz!nd nu numai organul afectat ci i subdi%iziunile anatomice ale acestuia 4de e+.2 cancerul de Fcol uterin> Fcancerul de corp uterin> Fcancer de colon> Fcancer de rect> Fcancer recto'sigmoidal> etc.5. E Datele despre morbiditate sau mortalitate trebuie numaidec!t comparate cu cele ob"inute n alte arii geografice sau n alte perioade de timp. (poi se specific morbiditatea i mortalitatea n func"ie de se+ %!rst 4$'D ani *'H ani .a.m.d. p!n la I* i supra5. E 0onform studiilor efectuate de ctre 3-; i 1I00 s'a stabilit structura %alorii medii a popula"iei de tip Fmondial> Feuropean> Fafrican>. E Pentru a gsi un numitor comun n multitudinea de grupuri de popula"ie s'a ntrodus no"iunea de PNpopula"ie standardNN la care se raporteaz cazurile de cancer nregistrate. 3 7pidemiolo#ia analitic a maladiilor canceroase se bazeaz pe datele ob"inute prin epidemiologie descripti% i are ca scop stabilirea cauzelor diferen"ei ntre aceste date elucidarea circumstan"elor apari"iei tumorilor studierea particularit"ilor lor i estimarea eficien"ei tratamentului. 6ea mai strlucit reali8are a epidemiolo#iei analitice a +ost stabilirea le#turii cau8ale .ntre +umat i cancer pulmonar. 2upta contra taba#ismului este cea mai important msur de pro+ila4ie a cancerului de plm:n. 3 alt realizare serioas a epidemiologiei analitice este ini"ierea n #HLL a unui program de durat lung de e+pertiz estimati% a agen"ilor chimici poten"ial cancerigeni. Problema'cheie n combaterea cancerului rm!ne stabilirea gradului de risc ce'l prezint pentru sntatea oamenilor diferi"i factori cancerigeni n ac"iunea lor at!t n comple+ c!t i aparte. 8ealizrile epidemiologiei analitice %orbesc n fa%oarea unei posibilit"i reale de a pre!nt!mpina cancerul sau de a spori eficien"a tratamentului special i supra%ie"uirea bolna%ilor de cancer. ,pidemiologia special a tumorilor de di%erse forme i localizri %a fi elucidat n capitolele respecti%e.

6ancer5Re#istru
8egistrul de cancer este un sistem comple+ de date colectate nregistrate i prelucrate referitor la cazurile de cancer dintr'un teritoriu sau dintr'un spital. Cn dependen" de aceasta registrul poate fi popula"ional i spitalicesc. 8egistrul popula"ional are ca condi"ie obligatorie recensm!ntul popula"iei din teritoriu la inter%ale anumite de timp i pre%ede c!te%a obiecti%e cum ar fi stabilirea inciden"ei cancerului de di%erse localizri n func"ie de %!rst se+ mediu de trai.

7. Cnregistrarea oricrei genera"ii de inciden" cu cunoaterea tendin"elor e%oluti%e. ). Determinarea ratei de supra%ie"uire. Cnregistrarea poate fi efectuat prin metoda manual mecanic electronic computerizat. 8egistrele popula"ionale pot fi locale regionale na"ionale i pentru ele a fost stabilit de ctre 1I00 i (socia"ia Interna"ional a 8egistrelor de cancer minimul obligatoriu de date pentru fiecare caz2 numele sau alte date de identificare6 data naterii se+ stare ci%il6 domiciliul stabil adresa6 profesia6 diagnosticul 4localizare i stadiu56 metoda prin care s'a stabilit diagnosticul i data stabilirii6 data nregistrrii6 n caz de deces data i cauza. Datele din registru se folosesc n managementul sanitar pentru a calcula necesarul de cadre sanitare tehnic sanitar i medicamente pentru a elabora msuri de profila+ie etc. 0ancer'registrul spitalicesc reflect relati% indicii morbidit"ii prin cancer de diferite localizri baz!ndu'se doar pe datele ob"inute prin studierea materialelor patologice din biopsii autopsii studiu clinic. <rec%en"a relati% nu ntotdeauna coincide cu cea real doar cu mici e+cep"ii. 8egistrul de cancer spitalicesc i are obiecti%ele sale n studiile epidemiologice i anume2 s colecteze informa"ie despre orice bolna% cu diagnosticul de cancer stabilit i tratat n institu"ia spitaliceasc respecti%. (ceste informa"ii fiind ulterior sistematizate i analizate %or ser%i pentru dispensarizarea i supra%egherea bolna%ilor stabilirea ratei de supra%ie"uire a lor. Totodat %or argumenta necesit"ile tehnico'materiale i de cadre sanitare pentru asisten"a oncologic n teritoriu i elaborarea cilor de profila+ie.

6rearea 6ancer5re#istrului in Republica Moldova si +unctionarea lui.

Pentru a coordona acti%itatea de combatere a cancerului 3rganiza"ia -ondial a ;nt"ii i ;ocietatea Interna"ional a oncologilor au creat un organism comun 1niunea Interna"ional de 0ombatere a 0ancerului 41I005. Cn cadrul acestei 1niuni n anii PL$ ai sec. XX a fost creat un 0omitet pe problemele depistrii cancerului i 0ancer'registrelor sub conducerea oncologului canadian dr. <illips. De atunci se duce un lucru continuu i perse%erent pentru a crea un Program de nregistrare a cancerelor c!t mai standartizat. Din a. #HI) la Institutul 3ncologic din 8epublica -oldo%a a fost creat 0ancer'registru n care se con"ine informa"ie despre D#.$$$ pacien"i care au fost trata"i n aceast institu"ie pentru cancere de di%erse localizrii pe parcursul acestor ani i care locuiesc pe teritoriul 8epublicii p!n n prezent. 8epublica -oldo%a a fost inclus n grupul alctuit din #) teritorii e+perimentale n care s'a implementat sistemul automatizat de prelucrare a informa"iei despre pacien"i oncologici care a fost prototipul 0ancer'registrului de azi. Acest proiect a +ost promovat i transpus .n via de ctre directorul !nstitutului "ncolo#ic de atunci $. (. /onelid8e. 0ulegerea informa"iei i prelucrarea ei n 0ancer'registru se efectueaz n felul urmtor2 datele despre pacien"ii primari sub forma de e+tras din fia de boal sunt primite at!t din Institutul 3ncologic c!t i din alte institu"ii medicale din republic. Informa"ia se ntroduce n computer dup o form special astfel6 pentru fiecare pacient se deschide dosar care con"ine )# de puncte. Informa"ia prelucrat poate fi e+tras ulterior sub form de tabele'standard. E Cn memoria computerului sunt ntroduse urmtoarele date despre pacient2 J numele prenumele J data lurii la e%iden" J institu"ia unde a fost pus diagnoza J diagnoza e+act J gradul de rsp!ndire a procesului tumoral J structura histologic a tumorii J grupul clinic de aparten" a pacientului J tipul tratamentului cu specificarea opera"iei sau a altor manipula"ii. Cn punctul Fscoaterea de la e%iden"> se concretizeaz Fcauza scoaterii de la e%iden"> i Fdata scoaterii de la e%iden">.

E Toate aceste date permit gsirea oricrui pacient n orice moment pentru a corecta informa"ia e+istent pentru a ntroduce date noi despre tratament precizri n diagnostic etc. Informa"ia este pus nu numai la dispozi"ia Institutului 3ncologic ci i a altor institu"ii medicale de profil municipale sau .ude"ene. Cn a. #HHD datele statistice ale morbidit"ii n mun. 0hiinu au fost prezentate Institutului oncologic european din -ilano unde sub conducerea dlui Beronezi se pregtete ctre tipar publica"ia F0ancerul n oraele mari ale lumii>. Cn Institutul 3ncologic al republicii -oldo%a cu scopul studierii factorului ereditar n apari"ia i e%olu"ia tumorilor maligne a fost creat 0ancer'registru familial 4/. ?ele%5. (cest registru permite crearea grupurilor genealogice omogene studierea intercone+iunilor i patogenezei comune a tumorilor. Informa"ia 0ancer'registrului este prelucrat de un personal medical cu o pregtire special 4medici asistente care e+ercit i func"ia de operatori5. Cn implementarea Programului particip programist profesionist de la 0entrul de 0alcul al -inisterului ;nt"ii i programistul departamentului metodic al Institutului 3ncologic. 4-. Gabunia5. (stfel 0ancer'registrul realizeaz toate obiecti%ele propuse i anume2 J e%iden"a tuturor cazurilor primare de cancer diagnosticate pe teritoriul 8epublicii -oldo%a6 J dispensarizarea pacien"ilor oncologici fi+area tratamentului ulterior modificrilor n statutul fizic i social al pacien"ilor6 J obser%area continu i dinamic a modificrilor i tendin"elor n tratamentul modern al cancerului6 J prezentarea datelor despre supra%ie"uirea bolna%ilor n func"ie de localizarea tumorilor metodelor de tratament i de e%olu"ie a maladiei canceroase6 J prezentarea datelor n limba de stat a Qrii i la ni%el interna"ional. E Cn prezent n ,uropa e+ist L 0ancer'registre /a"ionale cu certificate speciale de acti%itate la 3rganiza"ia -ondial a ;nt"ii i de la 1I00R E ;arcina noastr pe %iitor este de a ob"ine Fde iure> acelai statut interna"ional pentru 0ancer'registrul Institutului 3ncologic din 8epublica -oldo%a.

7tiolo#ia tumorilor mali#ne

0ancerul nu este o unitate nozologic ca atare ci include n sine o multitudine de maladii canceroase reprezentate prin tumori maligne de di%erse forme histologice localizri propriet"i proliferati%e etc. criteriul de grupare a lor fiind di%izarea necontrolat a celulelor tumorale. Cn procesul dez%oltrii oncologiei ca tiin" au aprut mai multe teorii de oncogenez fiecare din ele fiind .ust pentru unele cazuri aparte dar nici una nefiind n stare s cuprind toat di%ersitatea de maladii canceroase. ;'a afirmat definiti% teoria polietiolo#ic- care presupune apari"ia tumorilor sub influen"a factorilor cancerigeni care pot fi2 e+ogeni i endogeni fizici chimici biologici stresul. 0unoaterea acestor factori i elaborarea msurilor n %ederea e+cluderii lor din %ia"a oamenilor este un pas sigur n profila+ia cancerelor. 4<if. )5.
Fig. %. &orelaia strii de sntate c' factorii de medi'.

,.,. 6ancero#ene8a c%imic.3

0omisia special a 3-; nc n anul #HLD a constatat rolul primordial al agen"ilor cancerigeni chimici n oncogenez 4M$'I$95. (ceti agen"i chimici pot fi gsi"i oriunde n mediul ambiant 4aer ap sol produse alimentare5 i chiar n mediul intern al organismului 4factorul hormonal5. (u fost determinate trei grupuri de risc2 A9 substan"e chimice i tehnologii industriale sigur cancerigene pentru om2 arsenul azbestul cromul i compuii lui benzidina benzenul 40L@L5 funingini gudroane dietilstibestrolul clorura de %inil etc. ,fectul cancerigen al acestor substan"e se datoreaz prezen"ei @idrocarburilor aromatice policiclice cel mai frec%ent fiind ntlnit benzpirenul 4conform datelor I(805. (. ;ubstan"e chimice relati% cancerigene pentru om.

Din acest grup fac parte #I substan"e chimice dintre care L cu risc mrit 4cadmiul nichelul clo%ambucilul ciclofosfamida aflato+inele Tio'T,P(5 i #7 substan"e pentru care do%ezile sunt apro+imati%e 4ac%ilonitrilul auramina tetraclorura de carbon amitrolul ?eriliul fenacetina etc.5. 6. ;ubstan"e chimice suspect cancerigene pentru om. Do%ezile n fa%oarea cancerigenit"ii acestor substan"e snt insuficiente. Din ele fac parte2 ;enitoina 4tratarea epilepsiei5 0leramfenicolul 4antibiotic5 <enobarbitalul 4hipnotic i sedati%5 Soniazida 4tuberculostatic5 8ezerpina 4hipotensi%5 Plumbul i srurile lui un ir de insecticide .a. E Poluan"ii ptrunz!nd n organism pe diferite ci 4respiratorii digesti%e transcutanat5 sunt biotransporta"i i bioabsorbi"i apoi snt supui biotransformrii i n sf!rit are loc eliminarea sau depozitarea lor n organism. 0onsecin"ele biologice sunt diferite n func"ie de caracterul acut sau cronic al e+punerii la ac"iunea acestor poluan"i. 0arcinogenii chimici dar .i cei fizici i %irali duc frec%ent la muta"ii somatice n celulele5int. ;chimbrile sunt ulterior transmise prin di%iziune celular i duc la creterea clonelor celulelor modificate. , de men"ionat c mbinarea acestor 7 sau chiar ) tipuri de factori cancerigeni au un efect de suprapunere sporind riscul de cancerizare. 0!nd numrul de clone celulare trece de limita pragal se produce o e+pansie progresi% i pierderea controlului creterii p!n la stare premalign. Dac e%enimentul se produce pe un fond genetic imunologic fa%orabil cancerogenezei popula"ia de celule de%ine capabil de o cretere autonom destructi% caracteristic tumorilor chiar dac cauza declanatoare este nlturat. 3ncogeneza chimic are c!te%a caracteristici biologice ca2 efectele cancerigene ale compuilor chimici s!nt n raport direct cu doza natura i cantitatea substan"elor aditi%e i au un caracter ire%ersibil6 carcinogeneza se desfoar n timp apari"ia primelor semne are loc dup *'7$ ani de la nceputul ac"iunii agen"ilor6 perioada de laten" de la nceputul ac"iunii agen"ilor p!n la apari"ia semnelor poate fi scurtat prin ac"iunea stimulilor hormonali6 sensibilitatea indi%idual la ac"iunea carcinogenilor este determinat genetic6 frec%en"a cancerului este n raport direct cu dez%oltarea industrial. ;pectrul rspunsului biologic la poluarea chimic este foarte %ariat i depinde de particularit"ile organismului i de intensitatea polurii. 8educerea polurii chimice i fizice este o parte component a programului de combatere a cancerului fapt pentru care a fost stabilit un indice numit %aloarea ma+im admis 40-(5 care difer de la o "ar la alta ca %aloare numeric. Datele statistice pe anii L$'M$ rele% n 8. -oldo%a o concentra"ie de nitra"i n sol i ap ce depea cu mult normele sanitare stabilite n urma folosirii ira"ionale a ngrmintelor azotate a pesticidelor ca rezultat al scurgerii deeurilor din industria alimentar i zootehnic uria e+istent pe atunci. (pa poluat cu nitra"i i nitri"i. a.uns n organism formeaz n mediul acid din stomac nitrozoaminele. Din cca #$$ de nitrozoamine cunoscute )KD au efect cancerigen. /itrozoaminele se mai con"in n gazele de eapament n conser%an"ii folosi"i n industria alimentar n fumul de "igarete. Cn comple+ cu al"i factori noci%i pe fundalul scderii imunit"ii generale a organismului nitrozoaminele duc la scderea rezisten"ei anticancerigene. Cns latura cea mai neagr a acestui fenomen este declanarea procesului mutagen malign la a doua sau chiar a treia genera"ie succesoare celei ce a fost e+pus ac"iunii nitrozoaminelor. ;a%an"ii au cutat substan"e ce ar inhiba ac"iunea cancerigen a agen"ilor chimici i s'a constatat c unul din cei mai puternici protectori este acidul ascorbic. 0himistul american laureat al premiului /obel :. Paulling a recomandat folosirea acidului ascorbic n doz zilnic de #$ g. pentru pre!nt!minarea cancerului. ;e mai subliniaz i rolul %itaminelor , ( i ?7 ca inhibitori ai nitrozoaminelor. Din al"i agen"i cancerigeni chimici trebuie men"iona"i n mod deosebit hormonii se+uali estrogeno'progestati%i. E @ormonii snt implica"i n carcinogenez prin nsi efectul de proliferare a "esutului organului normal sau anormal 4efect teratogen5 sub ac"iunea agen"ilor chimici fizici biologici. ,+ist mai multe mecanisme de cancerogenez hormonal cele mai importante fiind 4T. @. Ga%rilescu52

 hormonii influen"eaz sistemele de acti%itate metabolic6 hormonii pot acti%a produc"ia de %irus oncologic6 hormonii pot pro%oca stri precanceroase6 hormonii pot influen"a malignizarea strilor precanceroase6 hormonii stimuleaz proliferarea celulelor anormale6 .a. m.d. @ormonii se+ualiE at!t naturali c!t i cei sintetici sunt aplica"i pe larg n medicin n tratamentul metroragiilor dis' i amenoreelor endometriozei osteoporozei clima+ului cancerului de prostat hipogonadismului hermafroditismului oligospermiei etc. E ( luat propor"ii utilizarea hormonilor ca anticoncep"ionale orale. (stfel conform datelor 3-; n #HM7 s'au comercializat 7*$ L mln seturi lunare de anticoncep"ionale orale iar n #HMD )7* mln. 4Population 8eport Oachington #HMH5. 3-; a constatat c n #HMI mai mult de I$ mln de femei foloseau anticoncep"ionale orale. E ;'a do%edit c utilizarea ndelungat a anticoncep"ionalelor orale crete riscul de adenom hepatocelular n special la femeile tinere sporete riscul de melanom malign de adenom hipofizar ceea ce impune o tactic i o aten"ie deosebit n ce pri%ete dozele i durata administrrii preparatelor anticoncep"ionale.

,.@. 6ancero#ene8 +i8ic.

1nul din factorii cancerigeni fizici de prim importan" este radia"ia ionizant 4raze i radia"ii corpusculare formate din neutroni protoni particule alfa5 ambele tipuri produc!nd efecte biologice prin ionizarea compuilor celulari. ;ursele de iradiere se mpart n2 naturale i artificiale cele naturale pot fi e+traterestre 4cosmice5 i terestre 4elemente radioacti%e din sol aer ap5. ;ursele artificiale pot fi mpr"ite n surse e+terne i interne. :egtura cauzal ntre iradiere i apari"ia neoplasmelor a fost obser%at demult mai ales n leucemii cancer tiroidian cancer cutanat. E Procesul declanrii unui cancer cutanat postradia"ional este comple+ i implic mul"i factori ca2 tipul radia"iilor transferul linear de energie doza total aria suprafe"ei iradiate iradiere unic sau frac"ionat starea "esuturilor iradiate starea fiziologic a organismului fondul patologic de e+isten" a unei boli dermice cum ar fi psoriazisul lupusul eritematos .a. 1nitatea dozei absorbite este radul 485 care reprezint #$$ de ergi de energie cedat unui gram de "esut. 8oentgenul 4r5 este cantitatea de radia"ii X sau gamma care produce o sarcin electrostatic n # cm ) de aer la presiune i temperatur standard. E 8adia"ia ionizant pro%oac polarizarea substan"elor din "esuturi i ca urmare au loc modificri biologice i fiziologice cum ar fi modificarea structurii i compozi"iei materiei muta"ii genetice. Cn celulele %ii are loc hidroliza apei iar ca consecin" se declaneaz reac"ii ce afecteaz cromosomii proteinele citoplasmatice lipidele etc. :a sf!ritul secolului XX oamenii de pe glob sunt supui iradierii prin precipita"ii radioacti%e n urma e+ploziilor nucleare militare sau accidentelor la centralele electrice nucleare. (stfel n urma accidentului de la 0ernobl 47L.$D.IL5 popula"ia 8. -oldo%a 1crainei ?elorusiei nordului ,uropei 8usiei a fost afectat cu radionuclizi H$;r #)M0s #)#I. H$;r are proprietatea de a substitui 0alciul din sistemul osos ulterior de%enind sursa de iradiere intern ce poate pro%oca cancer. 0oncentra"ia ma+im admis conform normelor 3-; e de ).#$'M -ciKcm). 8adioizotopii #)#I ;r#)M 4;r a%!nd metabolism comun cu #7MI i )HT din materiile %ii5 se absorb i se depoziteaz n glanda tiroid i musculatur afect!nd func"ionarea lor. 0oncentra"ia ma+im admis este de L.#$ 'I -ciKcm) pentru #)M0s i H.#$'H -ciKcm) pentru #)#I. ;e socoate c nici un alt agent nu afecteaz mai gra% %ia"a sistemelor %ii dec!t radia"iile ionizante. E ,fectele noci%e pro%ocate de aceste radia"ii pot fi2 #. nestocastice apar n c!te%a zile n func"ie de doza absorbit conduc la mboln%iri acute gra%e i adeseori duc la deces6 7. stocastice apar n timp ndelungat pe seama acumulrii iradierilor slabe riscul de a face cancer este de #7*')$$ cazuri la #*$.$$$ n inter%al de )$'*$ ani6 ). genetice malforma"ii congenitale deficien"e psihomotorii la copiii prin"ii crora au fost iradia"i6 D. teratogene apare la ft n urma iradierii mamei. E 8eacti%itatea organismului la iradiere este neuni%oc i difer de la un organ la altul de la un "esut la altul Fig.().

Fig. (. )rganele afectate la aci'nea radiaiei ionizante

E (c"iunea noci% este legat de efectul de radioliz a apei din organizm cu formarea radicalilor liberi. Dei radicalii liberi e+ist doar circa #$') secunde ei reuesc s deterioreze acizii nucleici i alte structuri biologice. E :a ni%el molecular radia"iile ac"ioneaz direct pro%oc!nd transformri denaturri inacti%ri ale moleculelor PN"intaNN n mod direct iar n mod indirect prin radioliza apei'mediu din celul pro%oac degradarea moleculelor n special a celor esen"iale2 n (D/ se produc leziuni genetice n (8/ se sisteaz sinteza proteinelor. :a ni%elul organismului efectele depind de doza absorbit timpul de e+punere tipul de radia"ie i se manifest prin2 boal actinic acut6 boal actinic cronic care include boala cronic propriu'zis 4dup I'#$ ani de e+punere apar leziuni ale ;/0 i al organelor hematopoietice5 lezri locale 4radiodermite cancer cutanat5 i contaminarea intern cronic6 efecte tardi%e 4scderea fertilit"ii scurtarea duratei medii de %ia"5 cancerizarea6 efecte genetice. 8adia"iile ionizante sunt implicate n mod direct n leucemii fapt men"ionat pentru prima dat n #H## de ctre cercettorii Iagie ;chUart i Bon ;iebenrocG care au raportat ## cazuri de leucemii la personalul ce lucra n medii cu radia"ii. ;'a constatat c leucemiile apar la ac"iunea radia"iilor V i neutronilor n raza de #.*$$ m de la epicentru cu inciden"a mai mare la brba"i copii. Doza prag se presupune a fi ntre #$$'*$$ rads. E <ondul natural de radia"ie este presupus responsabil de leucemie n #K#$ cazuri. E 8adia"ia ionizant este recunoscut ca factor noci% esen"ial n cancerogeneza tumorilor glandei tiroidiene. E 8adia"iile ionizante sunt implicate n mod direct n apari"ia sarcomului osos. E ;'a constatat c din 8adiul ingerat cca H$'HH9 se elimin pe cale urinar i digesti% cantitatea rmas aproape n ntregime fiind re"inut n oase duce ulterior la osteosarcom. Datele recente nu's deloc ncura.atoare la concentra"ia mrit a substan"elor radioacti%e mai adug!ndu'se i un factor noci% fa%orizant cum ar fi fumatul. (stfel conform datelor statistice ale 3-; pe glob se obser% tendin"a de ma.orare a cancerului bronhopulmonar %alorile lui dubl!ndu'se la fiecare #$ ani. Cn 8. -oldo%a indicele mortalit"ii prin cancer pulmonar este de 7$ #9$$$. 8adia"iile ionizante snt interesate i n cancer tiroidian fapt stabilit incontestabil prin multiple obser%ri clinice i e+perimentale. ,+punerea glandei tiroide radia"iilor poate fi premeditat ca metod de tratament cu radioiod a nodulilor glandei tiroide a tonzilitelor cronice sau adenoiditelor a lichenului @erpes Soster i mai ales pentru radioterapia glandei timus ultima fiind la ziua de azi interzis. 8adia"ia ionizant rezultat de e+ploziile atomice sau a%ariile de la centralele atomice este deasemenea un factor etiologic serios n declanarea cancerului tiroidian la copii i adolescen"i a cror gland tiroid este deosebit de radiosensibil. E Pe cale e+perimental s'a stabilit rolul radia"iilor ionizante n ini"ierea cancerului uterin hepatic al tubului digesti% i s'a a.uns la concluzia c aceste cancere n marea lor ma.oritate snt induse de Thorotrast 4solu"ie de dio+id de Thoriu5 utilizat n e+plorrile imagistice.

,.B. 1irusuri ca +actor canceri#en.

8olul %irusurilor n etiologia cancerelor rm!ne a fi o problem discutabil n continuare dei e+ist multe argumente pro. De fapt s'a stabilit cu certitudine rolul agentului %irotic n apari"ia tumorilor benigne umane 4de e+. papilomul laringean papilomul %irotic al colului uterin5. ;ingurele %irusuri umane care au produs cancere n e+perimente snt adeno%irusurile considerate la om Fbanale>. Din aceste adeno%irusuri cel mai puternic este socotit adeno%irusul tip * implicat n cancer ?ronho'pulmonar. Cn dependen" de acidul nucleic din genom %irusurile oncogene se di%id n %irusuri (D/ 4adeno%irusuri i %irusuri @erpes5 i (8/ care alctuiesc un grup aparte de oncorna%irusuri de tip ( ? i 0. Tip ( constituie %irioni imaturi tipul ? factorul ?ittner ce pro%oac carcinom mamar tot tipul ? este implicat n diferite forme de leucoze n sarcom. Birusurile oncogene pot fi depistate prin microscopie electronic prin e%iden"ierea anticorpilor i antigenelor %irale prin studii biochimice prin metoda hibridizrii moleculare. 1n argument n fa%oarea etiologiei %irotice a unor forme de cancer poate fi transmiterea e+perimental a tumorilor maligne prin %irus in %i%o sau in %itro.

Infec"ia cu %irusuri oncogene nu este suficient pentru dez%oltarea tumorilor fiind doar o condi"ie prealabil necesar n combinare cu al"i cofactori2 endogeni constitu"ie genetic %!rst se+ factori hormonali i imunologici6 e+ogeni radia"ii ionizante sau agen"i chimici cancerogeni. Cn ultimii 7$ de ani n urma cercetrilor s'a constatat i rolul unor bacterii n cancerigenez.

,.C. $enetica i cancerul.

3 trstur esen"ial a cancerului este transmiterea caracterelor malignit"ii genera"iilor succesoare de celule tumorale. 3 alt trstur este aceia c toate celulele maligne sunt purttoare de leziuni genetice acumulate n genom. #. n celulele maligne sunt prezente anomalii numerice i structurale nent!mpltoare ale cromozomilor6 7. unele forme de cancer se transmit ereditar6 sindroamele cu transmitere ereditar adeseori se asociaz cu riscul de apari"ie a cancerului6 ). dac asupra (D/'ului celular se ac"ioneaz cu agen"i ce lezeaz (D/'ul poate inter%eni malignizarea celulelor6 D. numeroase tipuri de %irui pot induce tumori interfer!nd cu aparatul genetic al celulei gazd6 *. unele anomalii genetice snt ini"iatoare ale procesului neoplazic. (ceast muta"ie poate inter%eni sub ac"iunea factorilor noci%i ambientali. 3 Sindroame neopla8ice cu transmitere ereditar. #. 8etinoblastomul tumoare a celulelor retiniene debuteaz n primii D ani de %ia" chiar din primele luni au caracter multifocal bilateral. Dac pacien"ii supra%ie"uiesc n urma opera"iei ei au riscul de a face osteosarcoame i tumori genito'urinare la %!rst adult. 7. Polipoz adenomatoas familial 4<(P familial adenomatozis polAposis5 se caracterizeaz prin formarea a sute i chiar mii de polipi adenomatoi pe mucoasa colonului apar n a doua perioad a %ie"ii pe colonul st!ng dup care se e+tind n intestinul sub"ire i chiar n stomac. 0el pu"in unul din polipi se %a maligniza p!n la %!rsta de *$ ani. ). ;indromul Bon @ippel :indau 4B@:5 purttorii de alterri dez%olta unul sau mai multe tipuri de tumori hemanghioblastoame chisturi hepatice renale pancreatice carcinoame renale .a. D. /eurofibromatoza2 /<# neurofibromatoza Bon 8ecGlinghausen debuteaz n copilrie se caracterizeaz prin leziuni cutanate oculare tumori ale sistemului ner%os central. ;e asociaz cu leucemii osteoame meningioame tumori Oilms. /<7 la %!rsta adult se formeaz neuroame bilaterale ale ner%ului acustic meningioame neurofibroame paraspinale cataracte. *. ;indroame neoplazice endocrine multiple 4-,/ multiple endocrine neoplasia sAndromes5. -,/ # prolifera"ii adenomatoase poten"ial maligne ale paratiroidelor pancreasului endocrin i glandei pituitare6 -,/ 7 carcinom medular tiroidian W feocromocitom i hiperplazia paratiroidelor 4-,/ 7a sindromul ;ipple5. Tumorile tiroidiene deri% din celulele secretoare de calcitonin. *. ;indromul :i <raumeni 4;:<5 debut la %!rst t!nr se caracterizeaz prin agregarea ntr'o familie a mai multor tipuri de cancere 4sarcoame tumori cerebrale leucemii tumori adrenocorticale cancere de s!n etc.5 L. 0ancerul de s!n e+ist forme ereditare de cancer mamar cu transmitere autosomal dominant se poate asocia cu cancer o%arian. ;trategia pe %iitor n ce pri%ete diagnosticul precoce sau terapia genic n cancer const n screeningul (D/ al descenden"ilor familiilor cu predispozi"ie i administrarea agen"ilor farmacologici care ar suprima acti%itatea oncogenelor.

Rolul stresului .n cancero#ene83

E Cn ultimul timp se %orbete tot mai mult i se prezint argumente con%ingtoare n sus"ienerea rolului stresului n cancerogenez. E ;e tie c stresul ca atare este un fenomen fiziologic normal este o reac"ie de adaptare a organismului la schimbrile ce se produc n mediul e+tern i intern. E <iecare organism are o limit de toleran" dup care stresul de%ine duntor 4se transform n Fdisstres>5 i din fiziologic de%ine patologic produc!nd tulburri serioase n organism at!t pe cale ner%oas c!t i hormonal. E ;'a lansat chiar o ipotez despre aa'zisul Fstres al celulei>. &i o celul aparte fiind suprasolicitat iradiat into+icat adic fiind supus unui stres dincolo de limita toleran"ei ei sufer modificri serioase cum ar fi muta"ia. E Doctorul n medicin i sociologie 8onald Grossarth'-articeG 4Institutul de 3ncologie ;ociologic din Germania5 analizeaz ntr'o carte a sa rolul stresului n cancerogenez. ,l ca i mul"i al"ii a.unge la concluzia c se mboln%esc mai frec%ent de cancer persoanele care2

J triesc un sentiment de inferioritate i frustare permanent6 J sufer de dezichilibru interior6 J nu pot face fa" situa"iilor stresante6 J nu'i pot e+terioriza sentimentele. E 0ercettoarea TemoshoG a propus spre utilizare un tip comportamental F0> care ar fi predispus cancerului. E -ul"i dintre aceti oameni neput!nd rezista n fa"a stresurilor multiple i epuizante caut refugiu n alcoolism narcomanie fumat astfel se nchide cercul %icios care surmeneaz sistemul ner%os central. E 3rganiza"ia -ondial a ;nt"ii a nregistrat o cretere de 7$ de ori a bolna%ilor cu ne%roz. E ;resul cronic repetat afecteaz D$JL$9 din popula"ia de pe glob 4dup %!rsta de D$ de ani5. E ;tresurile sunt foarte %ariate i clasificate n c!te%a grupuri2 J stres profesional J stres social J stres familial 4cotidian5 J stres sporti% E Cn 8epublica -oldo%a iese n e%iden" n ultimii ani mai mult stresul social. E ;'a constatat c stresul pro%oac n organism o cretere a ni%elului radicalilor liberi care la r!ndul lor duc la o reac"ie n lan" asemeni unei e+plozii atomice. E 0el mai mult sunt afectate celulele sistemului imun astfel instal!ndu'se o imunitate deficitar. E ;tresul pro%oac creterea ni%elului de hormoni suprarenali. E <actorii de stres ma.oreaz pragul e+citabilit"ii hipotalamusului de care depinde reac"ia de adaptare. E ;tresul duce la modificri de metabolism asemeni procesului de mboln%ire cu toate consecin"ele. E ;tresul influen"eaz nu numai procesul declanrii cancerului ci i e%olu"ia tumorii de.a aprute at!t n mod direct prin modificarea func"iilor somato'%iscerale c!t i indirect prin reac"iile emo"ionale la boal. E ?olna%ii de cancer au un statut psiho'emo"ional deosebit de al"i bolna%i au o g!ndire i o sim"ire deosebit. E 3pera"iile %oluminoase i mutilante radio' i chimioterapia cu efectele lor secundare gra%e ad!ncesc i mai mult stresul n care se afl bolna%ul astfel nchiz!ndu'se cercul %icios Fstres'boal'stres>. E Pentru a reduce la minimum efectul negati% al stresului i a mpiedica astfel apari"ia unui cancer psihologii americani au propus un cod comportamental anti5stres9 J distribuirea scopurilor minore i ma.ore care trebuie realizate n perioade J limit 4o sptm!n o lun un an56 J planificarea eficient a timpului6 J a rezer%a n fiecare zi un moment de linite6 J a face ce%a din plcere cel pu"in o dat pe sptm!n 4pe zi56 J a atinge un echilibru ntre muncKodihn muncKfamilie6 J a dormi MJI ore pe noapte cel pu"in de 7 ori pe sptm!n6 J a folosi procedee de rela+are6 J a discuta propriile dificult"i cu prietenii6 J a culti%a sentimente poziti%e a recurge la umor6 J a practica e+erci"ii fizice 4a merge pe .os a nota a .uca badminton etc.56 J a depi momentul de stres prin a schimba acti%itatea e de dorit de a face ce%a interesant i plcut ceea ce ar putea pro%oca emo"ii poziti%e6 J a racorda corect aspira"iile i dorin"ele proprii la posibilit"ile i aptitudinile proprii.

!munodepresia ca +actor +avori8ant .n cancero#ene8.

E 0onform teoriei supra%egherii imunologice reac"iile imunologice care n mod normal snt capabile s apere organismul de in%azia canceroas la un moment dat de%in insuficiente i nu mai pot face fa" procesului patologic. (u fost gsi"i numeroi factori care pot altera rela"iile tumoare'gazd ca de e+emplu2 imunodeficien"ele toleran"a imunologic i facilitarea imunologic ca factori genera"i de organismul'gazd i imunogenicitatea deficitar imunorezisten"a i capacitatea de proliferare mare ca factori apartenen"i tumorii. Imuno'deficien"a poate fi primar 4congenital5 secundar 4dup unele afec"iuni5 sau terapeutic 4tratamente imuno'supresi%e5 la bolna%i cu afec"iuni autoimune sau la transplant de organe.

Tumorile maligne pot PNscpaNN de sub control chiar dac sistemul imun nu este supresat datorit factorilor blocan"i ale cror mecanisme de ac"iune snt e+plicate doar ipotetic fie prin bloca. aferent fie eferent sau central. ?locarea reac"iilor imune se mai poate produce i n rezultatul inhibrii de ctre celulele supresoare a acti%it"ii citoto+ice specifice a celulelor T i a celulelor natural ucigae. Tumorile apar pe fondul imunodepresiei pe de alt parte se instaleaz imunodepresia rezultant astfel nchiz!ndu'se cercul %icios adeseori rezec"ia chirurgical radio i chimioterapia restaureaz imunitatea bolna%ilor at!t n mod direct prin efectul lor terapeutic c!t i indirect prin suprimarea limfocitelor T supresoare. 0ercettorul 3lld a lansat o teorie nou despre Ffuriarea> celulelor tumorale. ,l a constatat c atunci c!nd numrul de celule tumorale este mic ele se PNfurieazNN pe neobser%ate put!nd prolifera nestingherite. -ai t!rziu c!nd numrul celulelor este suficient pentru a se declana rspunsul imun tumoarea de.a depete capacitatea de reac"ie a sistemului imun.

6lasi+icarea tumorilor
:a baza clasificrii tumorilor sunt puse ) principii2 clinic morfologic histogenetic. E Toat %arietatea de tumori se mparte n 7 grupuri mari2 benigne i maligne. E Tumorile beni#ne ntrunesc cele mai di%erse forme morfologice i histologice toate ns a%!nd o caracteristic comun J prognostic fa%orabil e%olu"ie lent i fr metastaze. 1nele tumori dei se consider benigne pot a%ea consecin"e gra%e pentru supra%ie"uirea pacientului 4localizarea n apropierea organelor %itale capacitatea de recidi%are presiune difuz asupra "esuturilor adiacente5. E Tumorile mali#ne se caracterizeaz prin e%olu"ie rapid agresi% prin infiltrarea i destruc"ia "esuturilor adiacente metastazarea pe cale limfatic i hematogen. Tumorile maligne pot fi2 a5 Tumori maligne sincrone J sunt tumori primare diferite care se dez%olt sincron n timp. b5 Tumori maligne metacrone J tumori primare care se dez%olt una dup alta. E Cn clasificarea tumorilor maligne o importan" deosebit are gradul de rsp!ndire i e+primarea lui n stadii. E ;tadializarea se face n baza a ) componente2 a5 dimensiunea focarului primar6 b5 prezen"aKlipsa in%aziei tumorale6 c5 prezen"aKlipsa metastazelor regionale i la distan". E 0unoaterea cu e+actitate a gradului de rsp!ndire a tumorii ser%ete clinicistului la selectarea metodei cele mai adec%ate i eficace de tratament i la estimarea prognosticului bolii. E Tumorile pot fi benigne i maligne din punct de %edere morfologic2 cele benigne sunt constituite din celule mature iar cele maligne J sunt imature. E Cnafar de tumori mai e+ist un grup de procese pseudotumorale care prezint hiperplazii dishormonale cum ar fi2 fibroadenoamele glandei mamare mioamele uterului endometriozele adenoamele glandei tiroidiene i de prostat. E Din procesele pseudotumorale fac parte i unele tumori cauzate de malforma"ii embrionale 4teratoame hamartii embrioame etc.5. (ceste procese pseudotumorale pot ser%i ca un fond pentru apari"ia ulterioar a unor tumori at!t benigne c!t i maligne. E Dup principiul apartenen"ei la unul din tipul de "esuturi tumorile se mpart n2 J epiteliale J con.uncti%e J tumori din "esut muscular J tumori din "esut ner%os. E 1n loc aparte l ocup tumorile pigmentare 4melanoamele5. E ,+ist o multitudine de clasificri bazate pe care%a din principiile e+puse dar nici una din ele nu poate fi recunoscut absolut. E " clasi+icare ampl trebuie s conin date despre9 J apartenen"a histologic a tumorii J particularit"ile morfogenezei J %ariantele de tumori cu localizare concret J particularit"ile i caracterul creterii J gradul de malignitate 4agresi%itate5. E 8m!ne n %igoare principiul %echi de apreciere a malignit"ii tumorii i anume acel clinic de e%olu"ie clinic a tumorii. Prezentm c!te%a din cele mai utilizate clasificri n oncologia modern.

!. 6lasi+icare dup stadii clinice. ;tadiul I J tumori cu dimensiuni mici 4#J) cm5 n limitele "esutului de origine fr metastaze regionale. Cn cancerul de endometru col uterin gastric a fost inclus stadiul F3> J carcinom in situ. ;tadiul II J tumori mai mari de ) cm p!n la * cm sau mai mici cu in%azie n "esuturile adiacente fr a iei din limitele organului respecti%. Pot fi depistate #J7 metastaze ganglionare nefi+ate. ;tadiul III J tumoare de dimensiune mai mare de * cm2 a5 iese din limita organului dar nu in%adeaz alte organe fr metastaze la distan" cuKfr metastaze regionale6 b5 metastaze regionale multiple mobile indiferent de dimensiunile tumorii. ;tadiul IB J rsp!ndirea local a tumorii 4in%azia n organele %ecine5 e+isten"a metastazelor limfogene sau hematogene indiferent de dimensiunile tumorii primare 4chiar n lipsa tumorii primare J forme oculte5. E , de men"ionat c dimensiunile tumorii de * cm 4stadiul III5 se refer la cancerul de stomac esofag plm!n de s!n. E Pentru cancerele de con.uncti% buz inferioar glande sali%are ca%itatea bucal Fpragul> dimensional scade p!n la 7J) cm. E 0lasificarea clinic 4stadiile IJIB5 a a%ut de c!tigat mult dup ce au fost ntroduse substadiil a5 i b5 pentru stadiile II III IB datorit crora a crescut %eridicitatea prognosticului. E (ceast clasificare clinic nu este folosit n tumorile "esutului limfoidal 4limfogranulomatoz limfoame non'@odgGin5. Sistemul de clasi+icare TNM se bazeaz pe principiul stadializrii plus estimarea obiecti% a gradului de in%azie anatomic a procesului tumoral n di%erse localizri indiferent de tratamentul aplicat poate fi completat dup inter%en"ie chirurgical sau dup probe histologice. ;istemul T/- pentru descrierea e+tinderii procesului tumoral se bazeaz pe e%aluarea a ) elemente2 J T2 tumor primar J /2 absen"a sau prezen"a i importan"a metasta8elor #an#lionare re#ionale J -2 absen"a sau prezen"a metasta8elor la distan. (ceste ) elemente completate cu un numr indic e+tinderea cancerului J T$ Tis T# T7 T) TD J /$ /# /7 /) J -+ -$ -# (stfel sistemul respecti% constituie o analiz stenografic a e+tinderii unei tumori maligne. <iecare localizare a tumorii este descris n conformitate cu datele urmtoare2 #. *natomie+ ;chemele de localizare anatomic sunt prezentate conform nomenclaturii topografice de I0D'3#. 7. *denopatiile regionale+ adenopatiile regionale sunt de asemenea prezentate prin Fscheme cartografice>. ). ,-p,+ 0lasificarea clinic i anatomopatologic a tumorii primiti%e. (celeai ilustra"ii sunt %alabile pentru T i pT ca i edi"ia a * de clasificare T/- clasificrile T i pT de regu coincid. ;ingura e+cep"ie este retinoblastomul. D. .-p.+ 0lasificarea clinic i anatomopatologic a adenopatiilor regionale. Datele pentru / i p/ sunt prezentate identic cu cele ulterioare pentru T i pT. Cn cea de a *'ea edi"ie nu e+ist o diferen" a defini"iei ntre / i p/ doar e+cep"ional pentru cancerul mamar i tumorile germinale ale testiculului. *. /-p/+ 0lasificarea clinic i anatomopatologic a metastazelor la distan". Cn numeroase %ariante ale maladiei metastatice este precizat n mod particular doar pentru c!te%a cazuri.

Factorul 6
<actorul 0 sau factorul certitudinii i clasificarea sa este %alidat n conformitate cu mi.loacele utilizate pentru diagnostic. ,l este op"ional. Defini"iile factorului 0 sunt2 0# Probele stabilite prin marGerii standard de diagnostic2 ,+2 inspec"ie palpa"ie clieurile radiologice standarde endoscopia etc. 07 Probele stabilite prin e+amene specializate. ,+2 in%estiga"iile radioimagistice specializate tomografia tomodensitografia computerizat ecografia limfografia angiografia scintigrafia rezonan"a magnetic nuclear 8-/ endoscopia biopsia i citologia. 0) Probele stabilite prin e+plorri chirurgicale cu biopsie i e+amen citologic. 0D ,%aluarea e+tinderii maladiei dup e+erezele chirurgicale i e+amen anatomopatologic al pieselor de opera"ie.

0* Probele stabilite prin autopsie. 74emplu9 Gradul 0 poate fi aplicat pentru T/-. (stfel se poate descrie un caz n felul urmtor2 T) 07 /70# -$07. 0lasificarea clinic T/- corespunde gradelor 0# 07 i 0) de certitudine n timp ce clasificarea anatomopatologic pT/corespunde de regul lui 0D.

6lasi+icarea tumorilor re8iduale >R?

Dup tratament absen"a sau prezen"a unei tumori reziduale este definit prin simbolul 8. ,l este op"ional. T/- i pT/- caracterizeaz e+tinderea anatomic a cancerului fr considerente terapeutice. ,le pot fi completate prin clasificarea 8 ce "ine cont de statutul tumoral postterapeutic. 0lasificarea 8 demonstreaz eficacitatea tratamentului i constituie un indice important pentru pronostic. Prin clasificarea 8 este caracterizat nu doar tumora rezidual loco'regional dar la fel i tumora rezidual la distan" sau metastatic Defini"iile 8 sunt2 8+ prezen"a unei tumori reziduale nu poate fi e%aluat 8$ tumora rezidual nu este depistat 4<ig. *5 8# tumora rezidual microscopic 4<ig. L5 87 tumora rezidual macroscopic 4<ig. M5 R< sau Fi#. Da5c. R<. a5 ,+erez complet a tumorii primiti%e cu limitele de e+erez fr in%azie. b5 <r metastaze la distan" sau cu e+ereza ei realizat. R, Fi#. E. R,. ,+erez macroscopic complet a tumorii primiti%e dar cu limite de e+erez histologic in%adate. R@ Fi#. Fa- b. 87. a5 ,+ereza tumorii macroscopic incomplet sau b5 ,+ereza complet a tumorii primiti%e dar cu prezen"a metastazelor. ;istema T/- nu poate fi aplicat doar n clasificarea limfogranulomatozei :imfoamelor non'@od.Gin. Cn mod principial se deosebete clasificarea sau divi8area bolnavilor .n #rupuri clinice- care se folosete n dispensarizare i reflect starea diagnosticului i tratamentului oportun i adec%at. Gr. Ia J grupul de bolna%i suspecta"i de cancer. Dup in%estiga"ii aprofundate pot fi trecu"i n alt grup sau scoi de la e%iden"6 Gr. Ib J include bolna%i cu maladii precanceroase6 Gr. II J bolna%i cu tumori maligne care au anse de %indecare sau remisie de durat n urma unui tratament adec%at 4II a snt acei care %or urma tratament radical56 Gr. III J o constituie cei ce s'au %indecat de cancer urm!nd tratament radical 4chirurgical radioterapeutic combinat5 cu condi"ia c nu se depisteaz recidi%e i metastaze. Cn caz de apari"ie a recidi%elor sau metastazelor bolna%ii pot fi trecu"i n gr. II pentru tratament specific sau n gr. IB dac tratamentul este imposibil din cauza rsp!ndirii procesului6 Gr. IB J bolna%i cu procese a%ansate i rsp!ndite dar care ar putea fi supui unui tratament chirurgical combinat comple+ sau terapiei hormonale sau oricrui alt tratament paliati% sau simptomatic. ,ste e%ident c stadializarea procesului canceros 4I II III IB5 nu este identic cu di%izarea bolna%ilor n D grupuri clinice i deci stadiul IB al cancerului nu este un moti% pentru a refuza tratamentul. ,+ist clasificri la baza crora este pus principiul histogenetic dac se cunoate originea tumorii. Deoarece di%ersitatea histogenetic este enorm 3-; a elaborat mai multe clasificri particulare pentru organe sau sisteme aparte.

!. Tumori epiteliale >carcinoane- epitelioame?9 #. ?azocelulare6 7. Pa%imentoase6 ). Tranzi"ionale6

D. (denocarcinoame. !!. Tumori conGunctivale >sarcoame?9 #. osoase6 7. cartilaginoase6 ). De pr"i moi. !!!. Tumori ale esutului %ematopoietic9 #. :imfoame6 7. :eucemii6 ). /eoplasme plasmocitare. D. @istocitoze. !1. Tumori ale esutului nervos. 1. Tumori ale mai multor esuturi. 1!. Tumori rare. Practica clinic dicteaz necesitatea de a e%iden"ia aparte de tumorile maligne i benigne aa'zisele afec"iuni paraneoplazice ale organelor. /u toate clasificrile elaborate de 3-; pot fi socotite reuite i utile din punct de %edere teoretic i practic deaceea cercetrile n aceast direc"ie continu. 3ricum terminologia i rubrica"ia schemelor de clasificare e+istente n special schema T/- trebuie respectate pentru a a%ea posibilitatea de a estima corect rezultatele acti%it"ii curati%'diagnostice a diferitor institu"ii oncologice din lume.

0ia#nosticul tumorilor mali#ne

"ncolo#ia clinic modern tinde spre dia#nosticul precoce al cancerului H unica cale si#ur i e+icient .n lupta .mpotriva acestei maladii. Diagnosticul c!t de corect i complect nu ar fi nu prezint nici o importan" at!t timp c!t este stabilit ntr'o stadie a%ansat. 3 condi"ie absolut a unei %indecri de cancer este un diagnostic precoce i complet. ?oala trebuie recunoscut sau suspectat la primele semne fie chiar necaracteristice. 3rice trgnare a diagnosticului scade ansele de %indecare astfel la durata simptomatologiei de ) luni supra%ie"uirea scade la D$9 iar o durat de L luni J ansele scad la 7*9. Din toate acestea rezult necesitatea pregtirii medicilor specialiti i de familie n spiritul F%igilen"ei oncologice>. Termenul a fost propus n #HDI de ctre oncologul rus ;a%i"Gi dup care a fost modificat n #HMH de ctre Peterson. 1i#ilena oncolo#ic include n sine c!te%a elemente cum ar fi2 #5 cunoaterea simptomelor timpurii ale cancerului n di%erse localizri6 75 cunoaterea simptomatologiei clinice i a tratamentului strilor precanceroase6 )5 organizarea structurii asisten"ei oncologice i asigurarea bolna%ilor cu a.utor specializat n termeni c!t mai redui6 D5 e+aminarea comple+ i minu"ioas a bolna%ilor de ctre medicii'specialiti n %ederea e+cluderii n primul r!nd a unui cancer. *5 a culti%a obinuin"a de a suspecta n cazurile gra%e neobinuite atipice n primul r!nd e+isten"a unui cancer. 1n hiperdiagnostic este mai bine dec!t un hApodiagnostic.

*articiparea medicului de +amilie la procesul de dia#nostic.

Cn cele mai multe cazuri medicul de familie este de obicei primul la care apeleaz bolna%ul. Pentru a face fa" acestei situa"ii medicul de familie trebuie2 #. ; cunoasc popula"ia de risc oncologic crescut. 0onform concep"iilor %echi cancerul este caracteristic %!rstei naintate azi ns se tie c i tinerii snt afecta"i de cancer 4fibrosarcoame hemopatii maligne5 acesta fiind deosebit de agresi% anume la tineri. (deseori cancerele la btr!ni apar pe fondul unor displazii cronice cu debut nc n tinere"e. 7. ;'i culti%e principiul de vi#ilen oncolo#ic- aplic!ndu'l n cazul bolna%ilor cronici i pentru cei ce nu dau rspuns la tratamentul unei afec"iuni inflamatorii timp de )'D sptm!ni. 2a un dia#nostic neclar trebuie e4clus .n primul r:nd cancerul. ). ; cunoasc simptomatica tumorilor maligne la stadii precoce micile semne de debut. D. ; cunoasc structura asistenei oncolo#ice n zona respecti% pentru a e+pedia c!t mai urgent bolna%ul la institu"ia specializat.

Rolul medicului de specialitate .n procesul dia#nostic.

-edicul de familie sau medicul generalist dup e+aminare stabilesc un diagnostic preliminar i ndrumeaz bolna%ul s se adreseze la medicul specialist respecti% i atunci procesul diagnostic se %a desfura n ritm mai alert fr nt!rzieri. Cns n practic adeseori se fac ndrumri eronate, astfel produc!ndu'se pierderi de timp boala e%olu!nd n stadii a%ansate. 0itm c!te%a e+emple care duc la erori diagnostice din partea medicilor2 adenopatii cer%icale 4hemopatii maligne cancer tiroidian metastaze5 bolna%ii fiind ndruma"i eronat la specialitii n ftiziatrie 38:6 cancer o%arian cu sindrom dispeptic6 cancere digesti%e tratate ca ulcer gastric rectocolite hemoroizi etc.

Metodele i miGloacele de investi#aii .n oncolo#ie.

8ealizarea tiin"ei i tehnicii moderne de ultim or i'au gsit reflec"ie i n oncologie. (u fost propuse metode diagnostice ultramoderne ca tomografie i 8oentgenografie computerizate ultrasonografie rezonan" radiomagnetic radionuclizi endoscopie etc. care au lrgit diapazonul diagnosticului l'au fcut mai e+act i mai amplu. Dar cu toate aceste a%anta.e nici o metod diagnostic tehnic nu poate subestima rolul medicului n procesul diagnostic i orice metod trebuie s a.ute medicul n diagnostic i nu s'l substituie. ,ste inadmisibil ca omul bolna% s fie %zut i tratat ca sistem biocibernetic. /u trebuie s uitm c orice om este un univers speci+ic- original i unic n felul su orice boal trec!nd prin prizma psihicului acestui om i e%olu!nd n mod diferit de la om la om. Diagnosticul trebuie s fie o ade%rat art i s mbine e+perien"a profesional a medicului cu metodele diagnostice moderne.

Metodele clinice de dia#nostic.

Anamne8a. ;e zice c o anamnez culeas corect i amplu de.a nseamn .umtate din diagnostic. (cest postulat este n mod special %eridic pentru bolna%ul oncologic. Tabloul clinic i acuzele bolna%ului la stadiile incipiente nu snt deloc spectaculoase adesea fiind negli.ate semnele minore de discomfort de dureri neaccentuate trectoare. Dificult"i deosebite se nt!lnesc n cazurile bolna%ilor cronici care snt adapta"i la strile lor i doar o anamnez minu"ioas poate sesiza momentul agra%rii sau malignizrii procesului. E Cn anamneaz culeas pentru diagnosticarea unui cancer pot fi e%iden"iate c!te%a momente esen"iale2 o scdere brusc i nemoti%at a greut"ii corporale 4inter%ine mai mult n stadii a%ansate56 astenie e+agerat6 senza"ia de greutate discomfort n zona organului afectat6 inapeten" i chiar dezgust fa" de m!ncare 4mai ales carne56 subfebrilitate nocturn6 eliminri sang%inolente n cazuri de afectare a organelor ca%itare6 intensificarea simptomelor pe fondul tratamentului. E 1n rol nu mai pu"in important o are i anamneza %ie"ii bolna%ului din care ne informm despre condi"iile de trai i de munc obiceiurile noci%e modul de alimenta"ie predispozi"ia genetic. E Din anamne8a vieii prezint interes informa"ia despre acti%itatea hormonal tulburrile care pot duce la cancer mamar tiroidian o%arian de prostat hipofiz etc. Despre aceast acti%itate .udecm indirect prin culegerea datelor despre ciclul menstrual %ia"a intim se+ual gra%idit"i i nateri lacta"ie afec"iuni ale aparatului genital. Cn dependen" de durata anamnezei morbide bolna%ii pot fi mpr"i"i con%en"ional n dou grupuri2 #5 cu anamnez de scurt durat i 75 cu anamnez de lung durat. 0on%en"ionalitatea acestei di%izri const n faptul c anamneza scurt a bolii nu indic n mod categoric o e%olu"ie brusc a cancerului. ;e tie c multe tumori maligne apar pe fundalul unor stri cronice precanceroase dar care au o e%olu"ie asimptomatic p!n n momentul malignizrii. /u mai pu"in dificil este diagnosticul i n cazurile cu anamnez ndelungat. Trecerea proceselor cronice precanceroase la procese canceroase adeseori este ocult mascat n aceste cazuri lu!ndu'se n considera"ie cele mai mici semnale i schimbrile cele mai subtile n e%olu"ia bolii cronice.

74amenul clinic obiectiv.

,ste un procedeu clinic important i obligatoriu care se bazeaz pe e+amen %izual palpare percu"ie ausculta"ie. 3 74amenul vi8ual J n #K) cazuri la brba"i i 7K) la femei poate contribui la diagnosticul cancerului. ;e scrie n toate manualele c un bolna% de cancer are un facias glbe.it cu nuan" pm!ntie este slab caetic apatic cu pielea deshidratat. Dar un atare tablou caracteristic poate fi nt!lnit doar n cancere a%ansate sau %iscerale. Cn marea lor ma.oritate bolna%ii nu se deosebesc mult de bolna%ii cu alte maladii cronice. E ;e e+amineaz %izual zonele afectate i cele n%ecinate zonele unor posibile metastazri regionale. ;e constat e+isten"a unor asimetrii edeme paralizii e+oftalmii a icterului. ,numerarea tuturor situa"iilor posibile ar ocupa prea mult spa"iu i ne %om referi pe scurt la ele n compartimentele respecti%e ale oncologiei speciale. 3 *alparea este un procedeu important n diagnosticul cancerelor organelor i "esuturilor accesibile palprii cum ar fi cancerul tiroidian mamar cancerul de ficat intestinal. Palparea ser%ete n mod incontestabil la depistarea metastazelor ganglionare n zonele metastatice 4suba+ilare inghinale supra' i subcla%iculare subma+ilare etc.5. /odulii afecta"i au o consistent dur suprafa" J tuberoas snt indolori i n cazuri a%ansate imobili. E Diagnosticul clinic poziti% impune e%entual i alte metode diagnostice cum ar fi cel de laborator. citohistologic endoscopic roentgenologic radioizotopic etc. 3 74amenul de laborator este mai pu"in specific ca diagnostic cu rare e+cep"ii. (stfel depistarea n masele fecale a s!ngelui ocult poate fi un simptom al cancerului intestinal. Cn ce pri%ete s!ngele periferic schimbrile specifice se nt!lnesc doar n afec"iunile sistemice ale organelor hematopoietice i ale sistemului reticuloendotelial 4leucemii limfogranulomatoze5. (nemiile n cancer snt aproape n e+clusi%itate secundare B;@'7$'*$ mmKh 4dar n unele cancere nu depete normalul5 leuco' limfo' i trombocitopenia adeseori apar ca reac"ii postradioterapeutice i postchimioterapeutice.

(iopsia
1na dintre cele mai %aloroase metode diagnostice n oncologie este biopsia care prezint un studiu morfologic al "esutului tumoral n cauz i are i %aloare curati% permi"!nd s se selecteze %arianta optimal de tratament n func"ie de structura histologic a tumorii. E ?iopsia poate fi efectuat prin e+cizie i prin punc"ie. Tumorile de dimensiuni mici ale pielii tumorile nodulare ale glandei mamare nodulii limfatici modifica"i se nltur n ntregime piesa operatorie ulterior e+punndu'se e+amenului histologic. Dac tumoarea are dimensiuni mari sau este inoperabil se face e+cizia unui sector mic cu bisturiul obinuit pentru a nu distruge structura histologic a tumorii dup care marginile plgii se coaguleaz cu bisturiul electric. E ?iopsia este absolut contraindicat n melanoame maligne n %ederea disemninrii procesului tumoral. Dac tumoarea nu poate fi enucleat n ntregime fiind ncon.urat de "esut sntos 4noduli limfatici n conglomerat metastaze5 biopsia se efectueaz prin punctarea tumorii i se e+amineaz punctatul ob"inut. (cest tip de biopsie prezint dificult"i prin faptul c morfologul dispune de o cantitate mic de material celular. Cn ultimii ani se aplic pe larg metoda PN0itoNN de biopsie care se face intraoperator n #*'7$ #. Datorit acestei metode a de%enit posibil tratamentul ma+imal adec%at n ce pri%ete radicalismul opera"iei se practic n chirurgia cancerului mamar gastric tiroidian regiunii capului i g!tului.

Mor+olo#ia tumorilor mali#ne3

;'a constatat n mod cert c tumorile se dez%olt n baza "esuturilor proprii ale organismului i nu din elemente tumorale i =parazitare> e+ogene>. 0riteriul morfologic al creterii tumorale este principalul test de certitudine n diagnosticul cancerului. Particularit"ile structurale ale tumorilor caracterul creterii i rsp!ndirii tumorale %arietatea formelor celulare din care sunt alctuite tumorile modificrile ce au loc n tumori at!t =spontane> c!t i sub influen"a tratamentului toate acestea au fost cercetate cu a.utorul metodelor morfologice de in%estiga"ii. Semnul mor+olo#ic de ba8 al unei tumori este atipismul celular i structural. Gradul de atipie se estimeaz comparati% cu etaloanele acceptate. 0u c!t gradul de atipie este mai nalt cu at!t tumorile se consider mai maligne i mai agresi%e. Cn acest sens e+ist i unele e+cep"ii fapt pentru care uneori nici metoda morfologic nu poate fi absolut n diagnostic.

3rice tumoare este alctuit din strom i parenchim. *arenc%imul este partea specific celular a tumori sunt acele elemente celulare care constituie =fa"a> tumorii. Dac e %orba de cancer aceste celule %or fi de origine epitelial i dac e %orba de sarcom celulele %or fi de origine sarcomatoas. Stroma prezint elemente de "esut con.uncti% inclusi% %ascular. 3 delimitare strict ntre strom i parenchim este posibil doar n tumori epiteliale n celelalte forme este mai pu"in probabil i nu ntotdeauna are rost. (tipia structural a tumorii nseamn n primul r!nd raportul ntre strom i parenchim caracterul %ascularizrii tumorii i particularit"ile structurale ale intersti"iului. 0ercetarea modificrilor "esuturilor n perioada precedent tumorii a dus la apari"ia no"iunii de =precancer> sau =stare pretumoral>. -odificrile ca atare sunt apreciate ca facultati%e sau ca obligatorii. 0unoaterea i estimarea corect a strilor pretumorale este important nu numai pentru n"elegerea esen"ei acestor procese ci i pentru elaborarea msurilor eficiente de profila+ie a cancerelor. Tumorile trebuie s aib pe l!ng caracteristica celular i tisular o caracteristic de organ ceea ce neaprat trebuie s fie inclus n clasificarea respecti%. Cntr'o clasificare trebuie s se mbine indicii morfologici cu cei clinici clasificarea ampl trebuie s includ date despre apartenen"a histologic a tumorii particularit"ile morfogenezei i e%olu"iei tumorale i n sf!rit despre gradul malignit"ii. Interesele clinice impun un diagnostic histologic mai precis dec!t diagnosticul dup caracterul celulelor predominante.

Metodele endoscopice de dia#nostic

Cn func"ie de cile de ptrundere n zona e+aminat deosebim dou tipuri de endoscopii2 #5 endoscopia prin orificiile naturale 4bronhoscopia ezofagoscopia gastroscopia rino'laringoscopia uretroscopie etc.56 75 endoscopia operatorie 4toracoscopia laparoscopia mediastinoscopia .a.5. (plicarea tehnicii optice tele%iziunii electronicii a lrgit cu mult posibilitatea endoscopiei n ultimii ani. Baloarea acestei metode a crescut i mai mult din momentul mbinrii metodei diagnostice endoscopice cu cea histologic i citologic. -a.oritatea endoscopiilor se efectueaz aplic!nd anestezia local sau general.

0ia#nosticul citolo#ic al tumorilor

Diagnosticul citologic este recunoscut azi ca o metod de sine stttoare de o importan" ma.or. 0alitatea i %eridicitatea diagnosticului citologic se confirm prin compararea datelor ob"inute prin in%estiga"ii citologice i patomorfologice. Cn metodele de in%estiga"ii citologice s'au cristalizat 7 direc"ii principale2 #. 0itologia punctatului 4biopsie prin aspirare5 7. 0itologia e+foliant cercetarea celulelor e+foliati%e2 ' prin amprente 4frotiu5 ' celulele din materiale de secre"ie i e+cre"ie ' celule ob"inute din fistule ' celulele din apa de splturi etc. Pe l!ng aceste 7 ci de ob"inere a celulelor pentru diagnostic se mai pot cerceta e+ tempore i frotiuri ob"inute n timpul opera"iei. 1n moment important este alegerea locului pentru punc"ie fapt de care depinde cantitatea materialului ob"inut i calitatea lui iar n final %a depinde i %eridicitatea diagnosticului. Cn cercetarea frotiului este important2 ' mediul n care se afl celula ' dimensiunile i aran.amentul celulelor ' structura nucleului 4cantitatea de cromatin5 structura protoplasmei ' raportul nucleu'protoplasm ' prezen"a celulelor n faza de mitoz. /ici una din particularit"ile morfologice ale celulelor tumorale nu este absolut specific pentru tumori i doar totalitatea semnelor tumorale caracteristice permite constatarea unei tumori.

Metoda roent#enolo#ic de dia#nostic3

E -etoda roentgenologic de e+aminare ntrunete mai multe %ariante2 roentgenoscopia roentgenografia tomografia etc. E Di%erse organe ale organismului uman absorb raze 8oentgen aproape n aceiai msur ca i "esuturile ce le ncon.oar. Pentru diagnostic organele ca%itare se umplu cu substan"e de contrast care au o capacitate mult mai nalt de absorbire a razelor roentgen n rezultat pe ecran se proiecteaz silueta organului respecti%. E Deza%anta.ul metodei este acela c ea nu permite diagnosticul tumorilor n%azi%e n straturile submucoase ale stomacului ezofagului colonului pentru aceste cazuri fiind necesar aplicarea pneumoperitoneumului. Iat de ce n ultimul timp se practic mai mult pneumomediastinografia retropneumoperitoneumul sacral pneumoencefalografia pneumo%entriculografia tomografia computerizat etc. Pentru depistarea metastazelor limfatice se aplic n unele clinici limfografia direct.

0ia#nosticul cu radionucli8i
-etoda radioizotopic se bazeaz pe nregistrarea emanrilor de la izotopii radioacti%i ntrodui n organizm cu scop diagnostic. ;e folosesc doze mici J "inndu'se cont de doza minim admisibil d X $ $#M roentgeni n 7D ore. ;e utilizeaz izotopii cu V J i ?'raze 4<osfor radioacti% J P)7 Iod radioacti%. I#)# i I#)7 (ur radioacti% J (u#HI5. P)7 se folosete n diagnosticul tumorilor pielii i mucoaselor cancerului mamar esofagian i gastric cancerului de col uterin n oftalmologie i neurochirurgie. Deza%anta.ul aplicrii acestui izotop este gradul e+agerat de absorb"ie a lui nu numai de ctre "esuturile cu modificri tumorale ci i cu modificri inflamatorii ceea ce creaz dificult"i n diagnosticul diferen"iat ntre tumori i procese inflamatorii. I#)# se aplic n special n diagnosticul cancerului tiroidian hepatic i tumorilor creierului n diagnosticarea metastazelor. Cn ultimii ani a crescut cu mult arsenalul preparatelor radiofarmaceutice2 citrat de Galiu LM'G( bleomicina J ###In citrin J ###In HHTc M*;e J metionin .a. &i totui diagnosticul cu radionuclizi nu poate fi pri%it ca o metod absolut rezultatele lui trebuie comentate doar n comple+ cu celelalte metode de in%estiga"ii.

0ia#nosticul ultrasonor3
,ste o metod de in%estiga"ie relati% nou i este n continu perfectare 4se practic din #H*75. (%anta.ele acestei metode sunt2 diapazonul larg de aplicare diagnosticul n termeni redui inofensi%itatea metodei. 1tila.ul este relati% ieftin i simplu n e+ploatare nu cere cabinete amena.ate n mod special i func"ioneaz de la surse electrice obinuite. ,cografia permite cercetarea corpului uman n diferite sec"iuni 4nu doar n cele standarte cum se cere n tomografia computerizat5 poate cerceta organele n micare 4pulsa"ia %aselor peristaltica intestinelor e+cursiile pulmonare ale diafragmei rinichilor ficatului etc.5 nu cere aplicarea unor substan"e speciale cum ar fi substan"ele de contrast radionuclizi etc. Prin metoda ecografiei ultrasonore pot fi in%estigate glandele mamar i tiroid ficatul %ezicula biliar pancreasul rinichii i suprarenalele prostat splina organele bazinului mic "esuturile moi tumorile retro i intraparitoneale ganglionii ca%it"ii abdominale. ;ensibilitatea metodei n depistarea tumorilor este de cca H$9. /u poate fi folosit n diagnosticul cancerului pulmonar gastric osos intestinal din moti%ul e+isten"ei pentru ultrasunet a barierei create de aer i calciu. ;emiotica ecografic este pu"in uneori chiar deloc specific pentru tumori deaceea rezultatele ecografiei trebuie comentate doar n aspect cu toate celelalte metode de in%estiga"ii ca o informa"ie suplimentar pentru medic.

Termo#ra+ia3
,sen"a acestei metode de in%estiga"ie const n nregistrarea iradierii termice spontane de pe suprafa"a corpului uman i ob"inerii unor imagini termografice aa'zisele PNportrete termiceNN ale zonelor in%estigate. Cn oncologie mai frec%ent se aplic termografia nfraroie la distan" numit termo%izual. 0riteriul diagnostic este diferen"a sau asimetria imaginii %izuale termice. Pentru tumori este caracteristic zona de hipertermie patologic presupus ca rezultat al metabolismului intens i %ascularizrii e+agerate a tumorii.

-etoda termografic se aplic n diagnosticul tumorilor glandei mamare glandei tiroide "esutului osos organelor 38: metastazelor pielii i n special n diagnosticul melanoamelor i recidi%elor lor. Baloarea e+clusi% a acestei metode const n posibilitatea de a o folosi n e+amenele profilactice n cadrul sGreening'programului n cancer mamar ca fiind o metod inofensi% rapid relati% ieftin i simpl ca interpretare.

!munodia#nosticul tumorilor mali#ne.

-etoda imunologic de in%estiga"ii n oncologie se bazeaz pe diferen"a dintre antigenii tumorali i cei ai "esuturilor sntoase. (ceste diferen"e pot a%ea caracter at!t cantitati% c!t i calitati%2 0are deci snt aceste diferen"eY #. 0u a.utorul antigenilor specifici pot fi depistate n celule n serul sang%in i n urin produse atipice sau normale ale metabolismului dar n cantit"i e+agerate i produse normale dar nespecifice pentru zona afectat. 7. Diferen"a ntre "esutul tumoral i normal poate fi stabilit n baza reac"iilor imune umorale i celulare specifice ca rspuns la ac"iunea antigenilor. ). Imunodiagnosticul tumorilor se bazeaz pe depistarea modificrilor nespecifice ale sistemului imun ca predecesoare a procesului tumoral. , de men"ionat faptul c dei se fac cercetri intense n acest domeniu p!n n prezent nu s'au gsit antigeni tumorali absolut specifici i deaceea se folosete mai mult metoda cu marGeri biologici de malignitate. 6a marAeri biolo#ici servesc9 #5 antigenii oncofetali6 75 hormonii 4hipofizari gonadotropina horionic lactogenul placentar5 prolactina insulina tireocalcitonina6 )5 proteine ca ferritina cazeina6 poliamine6 D5 marGeri cromosomiali .a. Sunt utili9 #. depistare2 la o popula"ie cu risc nalt pentru un anumit tip de cancer6 7. ca ad.u%ant n cancerul manifestat clinic6 ). determinarea localizrii cancerelor primare sau metastazelor oculte6 D. indicarea %olumului tumoral preoperator6 *. indicator al gradului de a%ansare i e+tindere a tumorii6 L. estimarea eficien"ei tratamentului6 M. depistarea precoce a recidi%elor metastazice6 I. determinarea prognosticului. Dup stabilirea diagnosticului se face un bilan" preterapeutic dup care urmeaz selectarea i planificarea schemei de tratament.

Stri pretumorale
;tare pretumoral sau precancer se poate defini ca un ansamblu de modificri ale "esutului ce apar n urma ac"iunii unor factori morbizi i care se pot transforma n cancer dac nu sunt depista"i i trata"i la timp. E ;tarea precanceroas nu este identica cu Fpredispozi"ia> pentru cancer. E ;trile precanceroase apar n urma unor irita"ii ndelungate arsuri i cicatrici %echi n urma e+punerii cronice la agen"i chimici fizici biologici. E ;trile precanceroase au o e%olu"ie lent. E Depistarea i combaterea strilor precanceroase constituie o metod eficient de profila+ie a cancerelor. Pentru strile pretumorale este caracteristic2 J ele au un anumit substrat morfologic6 J pot fi studiate clinic6 J pot fi studiate e+perimental6 J au o caracteristic epidemiologic6 J sunt o no"iune organizatoric. Prezentm n continuare pe scurt strile pretumorale n cele mai semnificati%e localizri cu posibilele msuri de combatere a lor.

Metodele de tratament .n oncolo#ie

Dificultatea tratamentului maladiilor canceroase const n primul r!nd n particularit"ile biologice deosebite ale apari"iei i e%olu"iei proceselor canceroase2 #5 capacitatea i tendin"a spre cretere prin di%iziunea necontrolat i nesta%ilit 75 n infiltrarea i metastazarea celulelor canceroase n orice "esut din organism unde n rezultat apar noi focare tumorale. E ,%olu"ia maladiilor canceroase este influen"at nu numai de particularit"ile biologice ale celulelor tumorale ci i de modificrile specifice pro%ocate de tumori n organismul'gazd. Dintre acestea n primul r!nd fac parte anemia into+ica"ia pierderea total sau par"ial a func"iilor de ctre organul afectat. ;nt deosebit de importante modificrile "esuturilor ca fond patogenetic pentru dez%oltarea ulterioar a unei tumori maligne. 0a e+emplu ar putea ser%i tulburrile endocrine i apari"ia ca consecin" a tumorilor hormonodependente. E -a.oritatea bolna%ilor oncologici manifest o imunorezisten" sczut ceea ce n asocia"ie cu tulburrile metabolice poate duce la apari"ia sindroamelor paraneoplazice. E -a.oritatea bolna%ilor oncologici snt la o %!rst naintat 4dei se obser% o PNntinerireNN considerabil a cancerului5 i pe l!ng maladia canceroas ei sufer de un ir de boli cronice asociate. E ;trategia de baz n tratamentul bolna%ilor oncologici cuprinde 7 direc"ii2 destruc"ia "esutului tumoral ca element principal i depistarea i corec"ia tulburrilor func"iilor generale ale organismului n rezultatul procesului tumoral. Cn orice localizare a procesului tumoral rezultatele tratamentului %or depinde de mbinarea unui ir de factori determinan"i cum ar fi2 #5 propriet"ile biologice i gradul de stadializare a tumorii 4dimensiunile localizarea forma histostructura rsp!ndirea loco' regional .a.m.d.56 D5 particularit"ile indi%iduale ale bolna%ului 4se+ %!rst statut fiziologic ni%el de imunocompeten" maladiile asociate etc.56 )5 corela"ia adec%at dintre tratamentul aplicat i particularita"ile indi%iduale de manifestare a bolii n fiecare caz concret. ,ste inadmisibil tratamentul bolna%ilor oncologici dup scheme'ablon unificate. Cn func"ie de scopurile i sarcinile propuse deosebim c!te%a forme de tratamente2 radical- paliativ- simptomatic. Tratamentul radical presupune lichidarea total a tuturor focarelor de cretere tumoral. /o"iunea de tratament radical Feste o no"iune> relati% atunci c!nd este %orba de un cancer. 3ncologul ?. Peterson 4#HI$5 a ntrodus no"iunile de Ftratament radical clinic> dup rezultatele imediate i Ftratament radical biologic> dup rezultate tardi%e. E Tratamentul poate fi paliativ n cazurile c!nd din oarecare moti%e 4gradul nalt de a%ansare5 el nu poate atinge ni%elul nalt de radicalitate i este aplicat doar pentru a stopa temporar procesul i a prelungi %ia"a bolna%ului pe un termen oarecare. E Tratamentul simptomatic nu pre%ede nici un efect antitumoral ci doar diminueaz sau nltur temporar simptoamele gra%e ca manifestri ale cancerului ca atare sau consecin"ele tratamentului. E Tratamentul simptomatic poate fi medicamentos i chirurgical 4ligarea %aselor n hemoragii aplicarea anastomozelor sau fistulelor n ocluzii traheostomul .a.5. E Tratamentul radical i paliati% poate fi di%izat n ) grupuri2 #. (c"iuni antitumorale de tip locoregional 4tratament chirurgical i perfuzia preparatelor antitumorale56 7. (c"iuni antitumorale de tip general 4hormonoterapie chimioterapie sistemic56 ). (c"iuni antitumorale ad.u%ante 4imunoterapie reabilitare metabolic utilizarea factorilor modifictori fizici2 4hipertermia hiperglicemia hipero+igenarea5 crioterapia lazeroterapia .a.5. E Cn oncologie au fost recunoscute c!te%a tipuri de tratament2 comple+ combinat i asociat. /u este o prere unic n ce pri%ete esen"a acestor tipuri de tratament i totui ma.oritatea sa%an"ilor a con%enit s le trateze n felul urmtor2 tratamentul combinat include 7 sau mai multe metode diferite cu aceeai raz de ac"iune 4e+.2 metoda chirurgical i radioterapeutic aplicat loco'regional5 tratamentul'comple+ pre%ede ac"iune antitumoral aplicat at!t loco'regional c!t i general 4inter%en"ie chirurgical W chimioterapie sistemic56 tratamentul asociat nseamn aplicarea mai multor mi.loace n cadrul aceleiai metode 4polichimioterapia sau iradiere e+tern W iradiere intratisular5. 3ncologia modern impune o tactic unic i o colaborare str!ns ntre chirurgi radiologi chimioterapeut morfologi i deci tratamentul bolna%ilor oncologici trebuie efectuat de regul n institu"ii specializate n domeniu.

Aneste8ia .n c%irur#ia oncolo#ic3

Inter%en"iile chirurgicale n oncologie sunt e+trem de traumatice de lung durat cu hemoragii se%ere i n ma.oritatea cazurilor se nfptuesc sub anestezie general. De acea pacientul oncologic cere o pregtire preoperatorie indi%idual i o anestezie general adec%at.

Metodele c%irur#icale .n oncolo#ie.

E 0hirurgia n oncologie este aplicat nu numai ca metod curati% ci i cu scopuri profilactice i diagnostice. E 8eferitor la profila+ie trebuie men"ionate n primul r!nd inter%en"iile chirurgicale pentru strile precanceroase cu scop de a pre!nt!mpina transformarea malign a precancerelor. 0a e+emplu ar putea ser%i polipoza multipl de colon. <emeile cu risc crescut care au a%ut rude de gradul I cu cancer mamar diagnosticat premenopauzal deasemenea pot fi supuse mastectomiei profilactice. Pacien"ii cu -,/ 4multiple endocrin neoplasia5 care prezint celule 0 hiperplazice i un ni%el crescut al tirocalcitoninei pot fi supui tiroidectomiei cu scop profilactic. 0hirurgia diagnostic se aplic pe larg pentru colectarea materialului bioptic pentru a diagnostica unele stri patologice asociate pentru precizarea diagnosticului stadial laparascopiile permit cunoaterea diseminrii peritoneale etc. (iopsia chirurgical cere n mod obligatoriu respectarea c!tor%a reguli2 #. :inia de incizie trebuie aleas n aa fel ca s permit e+cizia definiti% a tumorii n caz de necesitate. 7. Procedura trebuie efectuat cu precau"ie pentru a e%ita diseminarea celulelor canceroase. Dac se cere colectarea materialului bioptic din mai multe zone de fiecare dat e+cizia trebuie efectuat cu instrumente curate. ). Tehnica biopsiei trebuie s fie precis pentru ca piesa operatorie s aib dimensiunile adec%ate unui e+amen histologic corect. 6%irur#ia ca metod de tratament include n sine2 #. Tratament radical al tumorilor strict localizate. 7. 8ezec"ia curati% a metastazelor 4metastaze pulmonare sarcoame metastaze hepatice n cancer colo'rectal5. ). Tratamentul urgen"elor oncologice 4ligarea %aselor magistrale mari traheostomia inter%en"ii n perfora"ii digesti%e5. D. 0hirurgia paliati% 4inter%en"ie n dureri mari inter%en"ii n caz de obstruc"ii5. *. 0hirurgia de reconstruc"ie i reabilitare. Tratamentul chirurgical n oncologie are indica"ii speciale i utilizarea lui este condi"ionat de situa"ii concrete c!nd2 #5 Tumoarea este localizat n limitele organului afectat 4lob segment sector5 i nu se rsp!ndete nafara capsulei organului. Cn caz de infiltrare sau rsp!ndire metastatic metoda chirurgical poate fi aplicat dar nu garanteaz %indecarea6 75 Tumoarea are un caracter de cretere e+ofit are contururi clare i este delimitat de "esuturile n%ecinate. Cn caz de tumori cu caracter infiltrati% este greu de stabilit limita "esuturilor sntoase i pentru a asigura ablastia se cere respectarea marGei de asigurare6 )5 Tumoarea are un grad nalt de diferen"iere histologic i dei "esuturile afectate sunt modificate ele pstreaz ntr'o msur oarecare semnele morfologice i func"ionale ale "esutului sntos. &i in%ers cu c!t scade gradul de diferen"iere celular cu at!t se reduce eficien"a metodei chirurgicale6 D5 Tumoarea progreseaz lent fapt ce se constat din anamnez obser%are prin compararea radiogramelor n timp. De obicei tumorile cu e%olu"ie lent au un grad de diferen"iere celular mai nalt i prognosticul tratamentului chirurgical e mai fa%orabil. Dac se constat ca n unele localizri sau stadii ale tumorilor e+ist anse egale de %indecare prin alte metode dec!t cea chirurgical nu se %a recurge la inter%en"ie. E Inter%en"iile chirurgicale snt contraindicate dac tumoarea se afl la momentul depistrii n faza e%oluti% riscul de diseminare fiind foarte mare. Cn aceste cazuri prima msur terapeutic este menit s opreasc e%olu"ia procesului tumoral n acest scop folosindu'se radio i chimioterapia hormonoterapia n func"ie de cazul concret. E 3pera"iile oncologice se deosebesc de opera"iile chirurgiei generale prin aceea c nu snt opera"ii de organ ci de teritoriu limfatic. Principiul de teritoriu limfatic este indicat mai ales n cancerele limfofile care disemneaz pe cale limfatic i cu e%olu"ie loco regional. (stfel de cancere snt cancerele de s!n cancerul gastric de colon rect tiroidian ale organelor capului i g!tului. E 0hirurgia cancerului impune n mod obligatoriu respectarea principiului ablastiei i antiblastiei. E Ablastie nseamn e+cizia tumorii n limitele "esutului sntos respect!nd principiul zonei anatomice i principiul Fspa"iului nchis> sau e+tirparea organului respecti% i a pachetului de ganglioni Fn teac>. 3 zon anatomic din punct de %edere oncologic nseamn un sector de "esuturi biologic integru format din2 a5 organul ntreg sau o parte a lui6 b5 ganglionii limfatici loco'regionali6 c5 alte structuri anatomice n calea rsp!ndirii procesului tumoral. 4"esuturile sau organele n%ecinate5.

:imitele e+terne ale zonei anatomice o constituie aponeurozele fasciale peritoneale "esutul adipos toate mpreun alctuiesc Fteaca> i determin %olumul opera"iei. (adar e+tirparea tumorii se %a face n bloc unic n limitele unei zone anatomice respect!nd principiul de e+tirpare FCn teac>. Basele sang%ine se rezecteaz nafara zonei anatomice. 3 Antiblastia include n sine un ir de msuri pentru e%itarea disemnrii sau lsrii n plag a celulelor canceroase %iabile. Principiile de ablastie i antiblastie impun respectarea urmtoarelor reguli2 #. Cn timpul inter%en"iei trebuie e%itat apsarea trac"iunea sec"iunea tumorii. Tumoarea se %a e+tirpa cu micri moi delimit!nd mai mult digital tumorile incapsulate. 7. Cnainte de a e+tirpa organul afectat de cancer la toate %asele sang%ine ce intr i mai ales cele care iese din zona respecti% se %or aplica ligaturi i numai dup aceasta ele se %or sec"iona. ). Cn cancerul infiltrati% al mucoaselor regiunii capului i g!tului cancerul %ul%ar anorectal n melanom malign .a. este preferabil bisturiul electric. D. Cn unele localizri ale cancerului se recomand radioterapia preoperatorie care diminuiaz %italitatea celulelor tumorale prin sclerozarea acestora. *. 8iscul de disemnare intraoperatorie mai poate fi sczut i cu a.utorul citostaticelor aplicate pe cale sistemic intra i postoperator. -etoda este nc departe de a fi eficient din cauza di%ersit"ii tumorilor maligne i lipsei unor citostatice electi%e. -surile antiblastice mai pre%d i splarea repetat a m0inilor de ctre chirurg n timpul opera"iei schimbarea echipamentului i a len.eriei utilizarea er%e"elelor tampoanelor penselor de unci folosin". Metode c%irur#icale speciale de tratament .n oncolo#ie Metode c%irur#icale speciale9 #. ,lectrochirurgia 7. 0riochirurgia

). :azeroterapia.

,. 7lectroc%irur#ia se aplic curent electric de frec%en" nalt care produce efect termic. 0a surs electric se utilizeaz generatoare cu sc!ntei i electronice. ,fectul termic apare n rezultatul rezisten"ei pe care o opun "esuturile la trecerea curentului prin ele. Qesuturile se nclzesc p!n la stadiul de carbonizare i coagulare a proteinelor. Temperatura la captul electrodului a.unge la #$$ $ . ,fectul termic se produce doar n limitele # cm 4n ad!ncime5 dup care temperatura scade i efectul curati% dispare. (c"iunea curentului de frec%en" nalt se manifest prin2 ' deshidratarea tumorii6 ' carbonizarea i coagularea tumorii6 ' pentru incizia "esuturilor din .urul tumorii i e%idarea acesteia. ,+ist 7 metode de aplicare a curentului electric n tratamentul chirurgical ' unipolar2 un electrod acti% al doilea contacteaz cu solul6 ' bipolar2 cu doi electrozi acti%i. 0elulele tumorale au termorezisten" mai mic dec!t cele sntoase la t $ de L$ $ celulele tumorale se distrug ire%ersibil timp de * min. Deosebit de puternic ac"ioneaz curentul electric asupra "esuturilor i celulelor cu un con"inut mare de ap. Cn "esuturile supuse electroac"iunii se formeaz ) zone2 ' zona de crust ' zona de destruc"ie ' zona de reac"ie. -etoda electrochirurgical asigur o ablastie mai nalt a opera"iilor ns are i deza%anta.e care limiteaz indica"iile. 1nul din cele mai serioase deza%anta.e este destruc"ia termic a "esuturilor sntoase adiacente i ca rezultat epitelizare secundar prin asociere cu infec"ia. @. 6rioc%iru#ia ( fost utilizat pentru prima oar n scopul nghe"rii tumorii de ctre 0ooper n #HL7. ;'a constatat c celulele tumorale se distrug sub influen"a temperaturilor .oase. :a momentul actual criochirurgia se aplic ca2 ' tratament radical ' tratament paliati%.

;ub ac"iunea temperaturilor .oase are loc de%italizarea lent a "esuturilor cu formarea liniei de demarca. fr zon larg de inflama"ie reacti% 4spre deosebire de ac"iunea temperaturilor nalte5. (c"iunea destructi% ncepe de la #$ $0. -ecanismul ac"iunii criodestructi%e const n spasmarea i paralizia pere"ilor %aselor sang%ine apari"ia stazei ischemiei i n consecin" a necrozei "esuturilor. :a #HL $0 4temperatura folosit n criochirurgie5 azotul lichid pro%oac procese destructi%e n scurt timp prin nghe"area apei protoplasmatice lezarea membranei nucleului denaturarea proteinelor distrugerea mitocondriilor ribosomului liposomului etc. Tehnica crioterapiei este destul de simpl nu cere utila. complicat se folosete un aparat cu tub prin care azotul lichid a.unge la tumoare. Temperatura azotului poate fi modificat pe parcursul ac"iunii. Cn zona aplicrii apare ca i n electroac"iune zona de crust dar n termeni mult mai scur"i cicatricea fiind mai fin. 0rioterapia se aplic mai mult n tratamentul formelor %izuale de cancer n special n cancer cutanat. <iind aplicat n scopuri paliati%e crioterapia produce urmtoarele efecte2 ' ncetinirea creterii tumorii6 ' micorarea i chiar rezorb"ia metastazelor pulmonare osoase. ;e presupune c un atare efect se datoreaz creterii imunit"ii anticancer sub ac"iunea crioterapiei. -ecanismul acestui efect nu este nc clar. Cn fosta 18;; crioterapia a nceput s fie folosit pe larg din #HM7 la 0entrul 3ncologic al (& a 18;; 4B. &entali T. Ptuha5. Cn sec"ia =0hirurgia tumorilor capului i g!tului> a Institutului 3ncologic din -oldo%a crioterapia a nceput s fie aplicat din #HMI. P!n n prezent metoda a fost aplicat pe un lot de #$.$$$ bolna%i rezultatele fiind satisfctoare 4(. Doruc5. (%anta.ele metodei2 ' metoda este simpl n aplicare6 ' sinecostul mic al inter%en"iei6 ' posibilitatea de a fi folosit n condi"ii de ambulator6 ' d o ans bolna%ilor care nu pot fi opera"i prin metoda chirurgical clasic. Deza%anta.ul principal este sfera restrns de aplicare. B. 2aserotepatia ;'a constatat c laserul 4un fascicul concentrat de lumin5 are o ac"iune distrugtoare asupra celulelor tumorale a%!nd o ac"iune selecti% asupra celulelor cu un con"inut crescut de pigment. Cn dependen" de surs laserul e+ercit o ac"iune biologic diferit. (stfel laserul de argon decoloreaz eritrocitele fr a le distruge laserul de rubin este absorbit de clorofil i distruge celulele %egetale .a.m.d. (c"iunea laserului se compune din2 ' ac"iune termic ' ac"iune electromagnetic ' ac"iune fotoelectric ' ac"iune electrochimic ' ac"iune fizic 4de lo%itur5 etc. (c"iunea laserului este cu at!t mai puternic cu c!t mai pigmentat este celula. (c"iunii laserului este asemntoare cu cea termic. Iradierea se face ntr'un seans de pe un singur c!mp dac tumoarea nu este mare i n c!te%a edin"e de pe mai multe c!mpuri dac tumoarea este mai mare. :a a )'D zi se formeaz crusta care cade la )'D sptm!ni ls!nd o cicatrice fin. ;e utilizeaz mai mult pentru tratarea melanoamelor mai pu"in pentru tratamentul cancerului cutanat. (plicarea fasciculului laser 4bisturiu'laser5 pentru e%idarea tumorii a demonstrat unele a%anta.e ale acestei metode2 ' sterilitate n opera"ie ' grad nalt de ablastie ' opera"ii fr hemoragii pronun"ate ' e+isten"a unei bariere pe marginea plgii care mpiedic ptrunderea con"inutului plgii n "esuturile sntoase. ;e aplic relati% rar din cauza indica"iilor speciale i cere continuarea cercetrilor. E0hirurgia oncologic nu poate fi pri%it ca o simpl multitudine de tehnici operatorii ci doar ca o parte component a unui tratament comple+ bazat pe principii biologice pe cunoaterea c!t mai profund a biologiei bolii canceroase a anatomiei topografice.

3Un c%irur+ #eneral c:t de virtuos nu ar +i nu poate ine concuren unui c%irur# oncolo# .n problema vindecrii cancerului.

Radioterapia ca metod de tratament a tumorilor mali#ne3

Cn scopul distrugerii celulelor canceroase a fost propus metoda radia"iei ionizante. ;'a obser%at c celulele canceroase au o radiosensibilitate e+agerat comparati% cu cele sntoase sensibilitatea %ariind n func"ie de structura histologic dimensiunile tumorii localizarea acesteia iriga"ia sang%in i desigur de starea general a pacientului %!rst boli asociate etc. Din aceste considerente radioterapia poate fi utilizat ca metod de sinestttoare sau ca unul din elemente ale tratamentului combinat. 8adioterapia are un spectru larg de indica"ii i se folosete at!t pentru iradierea focarelor primare c!t i a focarelor de metastazare i a recidi%elor. Indiferent de zona aplicrii este foarte important s se aplice doze optimale pentru "esuturile afectate i doze minimale pentru "esuturile sntoase. &i celulele sntoase difer n radiosensibilitate de la unul la altul n dependen" de acti%itatea lor proliferati%. (stfel s'a constatat c cea mai nalt radiosensibilitate o are "esutul lim+atic- mdu%a osoas timusul dup care urmeaz n descretere o%arele derma "esutul mucos epidermul "esuturile seroase plm!nii rinichii glandele sistemului digesti% glanda tiroid i pe ultimul loc se plaseaz "esutul muscular con.uncti% %asele cartila.ele oasele "esutul ner%os. Trebuie men"ionat aparte rolul o+igenului n radiosensibilitate radiorezisten"a fiind cu at!t mai mare cu c!t mai gra% este insuficien"a de 37.

Aciunea radiaiilor asupra esuturilor

Qesuturile n marea lor ma.oritate snt formate din celule parenchimatoase cu rol func"ional i o re"ea con.uncti%'%ascular care asigur procesele %itale ale "esutului respecti%. Durata de %ia" a acestor celule mature func"ionale i posibilit"ile lor de nlocuire caracteristice fiecrui "esut aparte determin manifestarea i intensitatea rspunsului la iradiere. 8spunsul la iradiere este rezultatul distrugerii definiti%e a celulelor parenchimatoase iar ca urmare "esutul se atrofiaz i func"ia dispare. E Tumorile rspund la iradiere prin reducerea progresi% a %olumului lor n func"ie de doz ritmul de regresie %ariind de la un tip histologic la altul. Tumorile cu pierderi celulare mari %or regresa rapid iar cele cu pierderi mici'lent. :eziunile pro%ocate de iradiere n tumori snt identice cu cele din "esuturile sntoase dar incapacitatea organismului de a inter%eni prin mecanisme de aprare face ca radioterapia s poat fi aplicat n tratamentul tumorilor. Cn radioterapie este esen"ial raportul doz %olum timp care fiind combinate corect i adaptate particularit"ilor organismului i tumorii permit un numr ma+im de %indecri cu un minimum de complica"ii. Radioterapia dup modul de aplicare poate +i9 a5 e+tern6 b5 intratisular6 c5 intraca%itar. 8adioterapia e+tern 8oentgenterapia telegamaterapie Z i V terapia aplicati%. 8oentgenterapia este una din cele mai %echi metode radioterapeutice primele utilizri fiind nregistrate n #H$) pentru tratarea leucemiilor n #H$* i #H#$ pentru tratarea tumorilor cutanate. E 8oentgenterapia s'a di%izat n 8oentgenterapie de contact 4?rachiterapie5 i 8oentgenterapie la distan". 8o'terapia de contact este indicat pentru cancer cutanat 4st I'II5 melanom malign cancer de buz inferioar 4st. I'II5 cancer al organelor genitale e+terne n metastaze rsp!ndite n piele n sarcom al pielii precancere ale mucoaselor i pielii. (plicarea acestei metode nu pro%oac modificri serioase n formula s!ngelui i nici nrut"irea strii generale a bolna%ului. 1neori ca complica"ii pot aprea ulcere postradia"ionale. Doza n focar n func"ie de localizare stadializare i structura histologic a tumorii %ariaz ntre )$$$'D$$$ rad. 8o'terapia de la distan" se efectueaz prin metod frac"ionat doza unei e+pozi"ii fiind de )$$$ r. Cnafar de radioterapia clasic e+tern 4L sptm!ni2 #$ GA n * frac"ii X L$ GA5 la ziua de azi se mai aplic2 a5 iradieri concentrate 4preoperatoriu56 b5 hipofrac"ionare 4doze mari la inter%ale lungi56 c5 hiperfrac"ionare indicat n tumori infiltrati%e %oluminoase 38: 47 frac"iuni c!te # #'# 7 GA la D ore total L$ GA56 d5 iradieri scindate 4)$'D$ GA n )'D sptm!ni apoi pauz #$'7# zile iradiere p!n la L$'I$ GA5.

E 3 alt metod de radioterapie e+tern este telegamaterapia. ;e efectueaz la aparate V terapeutice cu sursa de iradiere 03 0S. Particularitatea deosebit este aceea c odat cu ma.orarea distan"ei ntre surs i piele crete doza iradierii n ad!ncime. Iradierea se face frac"ionat doza de e+punere **$$ r. (%anta.ul telegamaterapiei fa" de 8o'terapia de la distan" const n aceea c n primul caz razele se eman omogen i au o capacitate de penetrare mult mai mare. Iradierea se mai poate efectua aplic!nd sursa ionizat direct intratumoral metoda fc!nd parte din radioterapia de contact 4brachiterapia5. (%anta.ul acestei metode const n posibilitatea de a utiliza doze ridicate ntr'un %olum limitat. Cn func"ie de caracterul razelor ionizante folosite n radioterapia de contact intratumoral deosebim gamma i betaterapie. 0a surs de raze V se folosesc izotopii cobaltului 40oL$5 tantalului 4Ta#I75 aurului 4(u#HI5 iridiului 4Ir#H75 ceziului 40s#)D5. 0obaltul radioacti% se aplic ntr'un filtru de o"el de forma unui ac aurul sub form granulat cu n%eli de platin. ;e aplic n tratamentul cancerelor de buz limb mamar de organe genitale e+terne. Terapia cu raze Z se efectueaz prin aplicarea solu"iilor cu substan"e radioacti%e mbibate n fire plci perforate burete. ;olu"iile se prepar din astfel de substan"e 8'acti%e ca P )7 (g### :u#MM 4:ute"iu5 Pd 4paladium5 cu perioade de n.umt"ire scurte. ;e folosete n special pentru a trata formele radiorezistente de cancer.

Radioterapie intern.
;ubstan"ele radioacti%e pot fi aplicate peroral sau parenteral. ;e folosesc substan"ele cu durat scurt de e+isten" i cu capacit"i electi%e de acumulare n organele respecti%e 4I#)# P)7 ItH$ 4itrium5. (stfel este recunoscut faptul c pentru Iodul radiacti% organul critic este glanda tiroid pentru P )7 mdu%a osoas iar pentru Itrium "esutul osos. , de men"ionat faptul c la ziua de azi se practic pe larg metode combinate de tratament care includ inter%en"ii chirurgicale n asociere cu radia"ie ionizant pre sau postoperatorie. Cn procesul iradierii ac"iunii razelor se e+pun nu numai "esuturile afectate ci i cele sntoase fapt ce duce la complica"ii cu caracter local i general. 0el mai sensibil "esut n acest sens este "esutul hematopoietic fiind alterat mai ales procesul de leucopoiez. Iat de ce radioterapia at!t e+tern c!t i intern impune hematoterapia ca atare sau administrarea hemostimulan"ilor pentru a pre%eni o e%entual leucopenie.

Terapia medicamentoas Noiuni #enerale.

Tratamentul medicamentos include n sine 7 feluri de tratament n func"ie de tipul ac"iunii antitumorale. Cn sensul larg al cu%!ntului terapia medicamentoas se compune din2 chimioterapie hormonoterapie i imunoterapie. Cn acest domeniu oncologii coopereaz cu al"i specialiti cum ar fi2 terapeu"ii hematologii farmacologii etc.

3 6%imioterapia.
(cest tip de tratament se bazeaz pe efectul citostatic al unor compui chimici. (c"iunii snt supuse at!t celulele afectate de cancer c!t i cele sntoase n primul caz fiind %orba de efect terapeutic iar n al doilea de efect secundar. -edicamentele citostatice dup mecanismul de ac"iune se clasific n2 !. Alc%ilani9 ciclofosfamida nitrozoureele al"i alchilan"i 4busulfan dacarbazin tio'tepa etc.5. !!. Antimetabolii9 metotre+at * fluoruracil citozin etc. !!!. *rodui naturali ve#etali9 %incristin %inblastin

 8ubomicin 0olhamin .a. !1. Antibiotice antitumorale9 antraciline bleomicina actinomicin D oli%omicin .a. 1. 7n8ime. : asparaginaz. 1!. *rodui electrolitici. Preparatele citostatice se mai di%izeaz n fazospecifice i fazonespecifice n func"ie de ac"iunea lor electi% n una din fazele ciclului mitotic sau n toate. 0itostaticele se aplic pe cale endogen fie intra%enos intramuscular sau subcutanat i doar o parte mai mic intraca%itar 4n ca%it"ile seroase intra%ezical5 i e+tern local. ,+ist 7 tipuri de chimioterapie2 sistemic i re#ional sau local. 0himioterapia sistemic presupune administrarea medicamentelor citostatice de ac"iune general prin una din cile men"ionate mai sus "in!nd cont de metabolism i alte particularit"i ale farmacocineticii citostaticelor. E 0himioterapia sistemic asigur efectul citostatic indiferent de localizarea tumorii. ,+cep"ia o constituie doar neoforma"iunile primare sau metastatice ale sistemului ner%os central unde ma.oritatea citostaticelor nu pot ptrunde din cauza barierei hematoencefalice. 0himioterapia se folosete ca metod de baz n tratamentul cancerelor primare recidi%elor sau metastazelor. Totodat ea poate fi folosit n scopuri profilactice pentru a stopa progresarea subclinic a focarelor tumorale dup inter%en"iile chirurgicale Fradicale>. 3 astfel de chimioterapie poart denumirea de c%imioterapie adGuvant. Cn func"ie de numrul de medicamente folosite n tratamentul unui cancer se deosebete monoc%imioterapie- polic%imioterapiec%imioterapie combinat. Mecanismul de aciune al citostaticelor. #. -ecanismul molecular de ac"iune. a5 :a ni%el molecular unele citostatice altereaz biosinteza acizilor nucleici 4(8/ i (D/5 i a proteinelor. (cest grup de citostatice este alctuit din antimetaboli"i 40itozina L -ercaptopurina L Tioguanina etc.5. b5 1n alt grup de citostatice 4alchilan"i antibioticele antitumorale5 interfereaz cu replicarea transcrierea i transla"ia n (D/ astfel produc!ndu'se lezarea direct a (D/'urilor5. c5 1nii produi chimici %egetali 4colchinina %inblastina %indesina5 interfereaz cu fusul mitotic opresc di%iziunea celulelor n metafaz. 7. -ecanismul celular de ac"iune. 0elulele normale i cele tumorale prolifereaz prin ciclul celular care se definete ca perioada dintre formarea unei celule prin di%iziunea celulei mam i momentul n care aceast celul la r!ndul ei se %a di%ide n dou celule fiice .a.m.d. Biteza de cretere a unei tumori %a depinde de2 durata ciclului celular coeficientul de proliferare i rata pierderilor celulare. ;'a stabilit c %iteza de cretere a unei tumori este cu at!t mai mare cu c!t durata ciclului celular este mai scurt coeficientul de proliferare mai mare 4aproape de #$$95 i rata pierderilor celulare este mai mic. (stfel a de%enit posibil calcularea timpului de dublare a unei tumori. Depistarea clinic a unei tumori se poate face doar dac numrul de celule tumorale este egal sau mai mare de #$ H celule 4# gr. de tumoare5. Dac numrul de celule a.unge la #$ #7 4# Gg5 boala e%oluiaz spre deces. 0a regul la momentul instituirii unui tratament oncologic e%olu"ia tumorii este de.a ndelungat i adesea e+ist micrometastase la distan". ;'a obser%at 4?rus #HML5 c e+ist 7 tipuri de rspuns la citostatice2 unele citostatice distrug celulele tumorale direct propor"ional cu creterea dozei 4preparate citostatice ciclodependente56 alte citostatice lezeaz doar o parte din popula"ia celular tumoral chiar dac dozele snt foarte mari. Cn acest caz se poate %orbi despre preparate fazodependente care ac"ioneaz doar n anumite faze ale ciclului celular. Dac celulele nu se afl n faza sensibil ele %or supra%ie"ui c!t de mare nu ar fi doza.

Cn chimioterapie e+ist no"iunea de indice terapeutic care reprezint raportul dintre doza ma+im tolerat i doza minim eficient. (proape toate citostaticele au un indice mic doza terapeutic fiind foarte aproape de doza to+ic. ;porirea dozei ar duce la creterea to+icit"ii iar micorarea dozei la scderea eficien"ei. Indicele terapeutic depinde de %olumul tumoral 4cu c!t tumoarea este mai mic cu at!t indicele este mai bun5 de %!rst i se+ 4indicele este mai bun la copii i adul"i p!n la D$ de ani5. !. 6omplicaii le#ate de to4icitatea citostaticelor. #. Procese cu caracter local2 dermatite to+ice infiltra"ii inflamatorii i necroze ale stratului adipos subcutanat flebite tromboflebite fleboscleroze cistite aseptice serozite neuropatii. 7. ,fecte secundare sistemice nespecifice2 mielosupresie sindrom dispeptic 4gre"uri %ome lizarea mucoasei intestinale5 alope"ie tulburri ale func"iei reproducti%e 4amenoree dismenoree oligo i azoospermie5. ). ,fecte secundare sistemice specifice2 neuroto+ice 4neurite polineurite atonie intestinal parestezii psihoze to+ice encefalopatii5 hepatoto+ice 4hepatopatii hepatite to+ice ciroze5 pancreatoto+ice 4pancreatite destruc"ia structurilor P'celulare5 cardioto+ice 4distrofia miocardului miocardite5 afec"iuni pulmonare 4pulmonite pneumofibroze5 afec"iuni ale aparatului e+cretor 4cistit aseptic PNchimicNN glomerulonefrit nefropatii5 coagulopatii cu sindrom hemoragic tulburri ale metabolismului endocrin leziuni cromosomale efecte teratogene i cancerigene. !!. 6omplicaii .n sistemul imunitii9 #. Imunosupresii manifestate prin infec"ii intercurente acutizarea proceselor inflamatorii cronice progresarea procesului tumoral apari"ia tumorilor secundare 4metastaze5. 7. 8eac"ii alergice2 afec"iuni ale pielii reac"ii de tip anafilactic. ). 8eac"ii autoimune mielosupresii %asculite. III. 0omplica"ii n urma intoleran"ei fa" de citostatic 4idiosincrazie5 reac"ii parado+ale i atipice la citostaticul concret etc. IB. 0omplica"iile pro%ocate de interac"iunea citostaticului cu alte medicamente 4inclusi% cu medicamente antitumorale5 suprapunerea to+icit"ii citostaticului asupra altor preparate i %ice%ersa. 0omplica"iile pot aprea n primele ore zile dup administrare n a doua .umtate a ciclului terapeutic peste 7') sptmni dup terminarea ciclului terapeutic i tardi%e cu manifestri peste c!"i%a ani 4efectul cancerigen5. "MS .n ,=F= a propus estimarea to4icitii citostaticelor dup sistemul de D puncte9 #. neto+ice $ 7. pu"in to+ice # ). moderat to+ice 7 D. puternic to+ice ) *. pericol pentru %ia" D. 0omplica"iile pot fi primare ca o urmare direct a ac"iunii to+ice i secundare cum ar fi de e+emplu cae+ia pe fondul sindromului dispeptic sau infec"iile pe fondul imunosupresiei. Rspunsul la tratamentul cu citostatice se estimea8 .n +elul urmtor9 remisie complet c!nd dispar toate semnele bolii6 remisie par"ial c!nd leziunile tumorale se reduc cu *$9 sau mai mult i nu sunt semne de apari"ie a unor leziuni noi n timpul tratamentului6 boala stabilizat leziunea sta"ioneaz sau reducerea lor este sub *$9 nu crete n dimensiuni nici una din leziuni i nu apar noi leziuni6 boala n e%olu"ie leziunile e+istente cresc supra *$9 sau apar noi leziuni6 %indecarea este un termen pur statistic pentru c nu se poate stabili o perioad de timp arbitrar fr riscul de a face metastaze. Cn ultimele decenii s'a ameliorat prognosticul la urmtoarele tipuri de tumori maligne2 leucemii boala @odgGin limfoamele rabdomiosarcomul sarcomul ,Uing osteosarcomul tumoare Oilms coriocarcinomul cancerul testicular cancerul o%arian cancerul de s!n i bronhopulmonar nediferenciat cu celule mici.

/ormonoterapia. *rincipii #enerale.

@ormonoterapia se definete ca tratament al tumorilor hormonodependente fie prin nhibarea surselor de hormoni fie prin blocarea ac"iunii hormonilor la ni%el celular. @ormonodependen"a celulei maligne nseamn imposibilitatea ei de a supra%ie"ui n lipsa unor hormoni i se datoreaz prezen"ei hormonoreceptorilor n celulele tumorale. E Indica"ia general pentru hormonoterapie rm!ne a fi cancerele hormonodependente iar principiul de baz al ac"iunii antitumorale este anihilarea influen"ei hormonilor care au efect trofic i proliferati% asupra celulelor maligne cu receptori pentru aceti hormoni. E Cn baza acestui principiu hormonoterapia se mparte n dou grupuri mari2 I. Tratamente hormonale ablati%e adic de suprimare a sursei de hormoni. II. Tratamente hormonale aditi%e adic administrarea unor substan"e cu ac"iune opus hormonilor fa" de care tumoarea are dependen" 4ca e+emplu2 administrarea de androgeni n cancer mamar care este estrogenodependent5 sau administrarea unor substan"e chimice antihormonale 4de e+. tomo+ifenul ca antiestrogen i cAprosteronul n cancer de prostat5. E Principalele cancere hormono'dependente care beneficiaz de hormonoterapie snt cancerele s!nului endometrului prostatei 4organelor strict controlate de mecanismele hormonale dependente de a+ul hipotolamo'hipofizar5. /ormonoterapia supresiv sau ablati% const n blocarea sursei de secre"ie hormonal fie pe cale chirurgical fie prin iradiere. -etoda chirurgical se folosete c!nd se %rea un rspuns rapid sau c!nd este %orba de chisturi o%ariene fibrom uterin n premenopauz ca tratament ad.u%ant. Cn rest se practic mai mult iradierea cu 7'D GA n dou frac"iuni la inter%al de 7D ore. Cn cancer de prostat orhiectomia suprim cca H*9 din secre"ia de testosteron ceea ce este asemntor tratamentului cu estrogeni. Durata remisiunii este de #'7 ani. /ormonoterapia aditiv const n folosirea hormonilor se+uali i deri%a"ii lor de sintez sau compuii nesteroidici. Principalii produi utiliza"i n hormonoterapie snt2 ,. 7stro#eni- utilizarea lor "ine mai mult de trecut din cauza efectelor secundare puternice. Cn ultimul timp se folosete tamo+ifenul ca un antiestrogen acti%. Doar n cancerul de prostat continu s fie folosit dietilstilbestrolul 4#'* mgKzi5. @. Andro#eni9 utiliza"i n cancer mamar n ultimul timp au fost abandona"i din cauza multiplelor efecte secundare i a rezultatelor modeste. ). *ro#estativi9 se folosesc n tratamentul cancerului mamar de endomotru i de prostat. ,fectele metabolice ale progestati%elor snt fa%orabile pentru bolna%i imunodeficien"i i caetici reac"iile ad%erse totodat fiind reduse ca frec%en". C. Antiestro#eni9 reprezentan"ii acestui grup 4clonifen nafo+idin tamo+ifen5 snt preparate sintetizate i fac parte din grupul trifeniletilenelor. -ecanismul de ac"iune a lor const n blocarea receptorilor de estrogeni. Tamo+ifenul este e+trem de efecti% n cancer mamar inclusi% i n stadiile a%ansate 4)$'D$9 remisiuni n forme metastatice5 iar n cazurile cu receptori poziti%i rata remisiunilor crete la M$9. E ,fectul negati% al tamo+ifenului este inciden" crescut a cancerului de endometriu fapt care se e+plic prin efectul agonistic 4stimularea secre"iei estrogenice tranzitorii5. *. Antiandro#eni2 aceste preparate blocheaz receptorii citosolici i nucleari. (ntiandrogenii pot fi de natur steroidic 4acetat de cAproteron sau de medro+iprogesteron5 sau de alt natur 4flutomid Getoconazol5.0ompuii nesteroidici inhib prin feedbacG produc"ia de testosteron la ni%elul gonadelor i suprarenalelor.

!munoterapia i tratamentele biolo#ice3

(cest tratament biologic poate a%ea efecte citoto+ice sau citostatice sau poate stimula creterea numrului de celule efectoare 4limfocite T citoto+ice macrofagi /T5. Imunoterapia poate fi acti% 4specific i nespecific5 sau pasi%. !munoterapia activ nespecific are la baz ob"inerea rspunsului imun celular imediat sub ac"iunea unor substan"e modificatoare ale rspunsului biologic cum ar fi bacteriile i produii bacterieni care i produc efectul mai eficient fiind aplica"i local. (stfel n metastaze cutanate de melanom cancer al %ezicii urinare se in.ecteaz intratumoral ?0G la care se declaneaz un puternic rspuns local sub forma unei reac"ii inflamatorii granulomatoase cu distrugerea n consecin" a celulelor tumorale. Dintre factorii polipeptidici utiliza"i n terapia oncologic ca modificatori ai rspunsului fac parte2 a5 Interferonul leucemie mieloid cronic tumori carcinoide tumori endocrine limfoame T sarcom Tapoi la bolna%ii cu ;ID(. b5 InterleuGina 7 melanom malign. cancer renal i de colon. To+icitatea puternic a acestui tratament mpiedic ntroducerea lui pe larg n clinic. c5 <actorul de necroz tumoral 4T/<5 a fost abandonat n ultimul timp din cauza to+icit"ii gra%e.

d5 <actorii de cretere hematopoietici 4de stimulare a coloniilor 0;<5 snt citoGine care stimuleaz producerea granulocitelor limfocitelor eritrocitelor macrofagelor. ;e aplic pentru a combate neutropenia dup citostatice sau dup transplantul de mdu% osoas n sindromul mieloplazic anemia aplastic neutropenie n ;ID( leucemii mieloide etc. (cest tratament este uor n administrare i aproape totalmente lipsit de reac"ii secundare 4dureri osoase eritem cutanat5. !munoterapia activ speci+ic pre%ede rspuns specific prin intermediul %accinurilor preparate de celule tumorale asociate cu ad.u%an"i imuni cu scopul de a ma.ora capacitatea macrofagelor de a recunoate antigenele tumorale i ca rezultat de a declana rspunsul imun.

!munoterapia pasiv.
Imunoterapia pasi% mai poart denumirea de imunoterapie adopti% i pre%ede transferul de anticorpi sau a celulelor antitumorale imunocompetente. /u a gsit o aplicare prea larg din cauza to+icit"ii e+agerate ce se datoreaz aceleiai InterleiGine'7 folosite pentru a acti%a limfocitele bolna%ului. -etoda necesit cercetri n continuare pentru a mri specificitatea celulelor efectoare. !munoterapia indirect prezint msuri nespecifice care permit dezfurarea eficient a rspunsului imun prin nlturarea factorilor supresori din serul bolna%ilor cu cancer. 0ercetrile snt n curs de desfurare.

Metode terapeutice de perspectiv.

Pe l!ng metodele clasice de tratament oncologic cum ar fi chirurgia radio i chimioterapia imunoterapia n ultimii ani au aprut i metode noi care rm!n nc limitate din cauza problemelor tehnice sau economice. #. /ipertermia. -etoda se bazeaz pe leziuni celulare letale pro%ocate de temperaturi nalte. 0elulele tumorale snt mai sensibile la hipertermie datorit mediului acid i particularit"ilor de %ascularizare. Basele tumorale nu snt capabile s rspund la e+citare termic prin %asodilatare. (ceast diferen" de rspuns cu celulele normale face posibil aplicarea terapeutic a hipertermiei. Temperatura terapeutic optim este de D# *$ timp de )$ min. @ipertermia local prin ultrasunet sau radia"ii electromagnetice poate fi ob"inut prin nein%azie sau in%azie. 1ltrasunetele au o capacitate de in%azie de la $ * la #$ $ cm la frec%en"a de $ * i #$ -@S. Deza%anta.ul este c ele nu pot ptrunde prin spa"iile aeriene i snt puternic absorbite de oase fapt care face aproape imposibil utilizarea lor pentru tratamentul tumorilor profunde. @ipertermia regional sau corporal se realizeaz prin sisteme e+tracorporale de perfuzii cu nclzirea s!ngelui. ,ficacitatea hipertermiei crete n caz de asociere cu radioterapie sau chimioterapia. 7. Radioterapia intraoperatorie prezint iradierea direct a leziunilor tumorale sau a regiunilor de posibil metastazare n momentul inter%en"iei chirurgicale. /u a gsit o aplicare larg din cauza dificult"ilor tehnice. ). Radiaii cu trans+erul liniar ridicat de ener#ie. ;'a constatat c radia"iile corpusculare snt mai a%anta.oase fa" de fotoni prin eficacitatea biologic crescut indiferent de concentra"ia local de o+igen i prin diminuarea capacit"ii de reparare a leziunilor postradia"ionale. Drept surs de energie ser%esc neutronii protonii ionii de @eliu. 0ele mai %aste studii se refer la utilizarea neutronilor n tumorile glandelor sali%are ale prostatei mai pu"in n sarcoame osoase cancere 38:. D. Transplantul de mduv osoas. (ceast metod a fost propus n a. #HII i se folosete cu succes p!n n zilele noastre. Treptat s'a trecut de la utilizarea transplantelor allogene la cele autologe astfel a.ung!ndu'se la o diminuare considerabil a reac"iei gref'contra gazd. Perfec"ionarea metodologiei a permis o cretere a di%ersit"ii indica"iilor at!t pentru tumori solide c!t i pentru limfoame sau leucemii.

Terapia #enetic.

:a ziua de azi aceast metod "ine mai mult de domeniul fantasticului dec!t al realit"ii ns ca perspecti% este una din cele mai interesante i mai eficiente. 8ealizrile n domeniul oncogenezei au permis descifrarea mecanismelor moleculare tumorale ceea ce ofer o cale ra"ional de tratament cea mai adaptat particularit"ilor bolna%ului concret. Prin tehnici a%ansate de biologie celular s'a a.uns la un diagnostic oncologic e+act at!t n ce pri%ete tipul histologic c!t i agresi%itatea biologic. ( de%enit posibil identificarea celulelor tumorale n raport de #2#$ L Bis'a'%is de #2#$)prin metodele obinuite. (u de%enit posibile nlocuirile genelor dereglate sau inhibi"ia unor gene prin blocarea sintezei proteice. (ceste cercetri snt accesibile deocamdat unui numr foarte limitat de cercettori dar metoda este un ade%rat mesa. optimist pentru %iitorul oncologiei.

Metodele combinate de tratament

Tratamentul oncologic modern pre%ede elaborarea unor metode noi perfec"ionarea metodelor clasice i desigur cutarea unor %ariante optimale de mbinare a di%erselor metode e+istente. Pentru tratamentul radical n ma.oritatea cazurilor se recurge la metoda asociat combinat sau concomitent. E ;trategia terapeutic trebuie s fie discutat n mod colegial de ctre to"i specialitii interesa"i chirurg'oncolog radiolog chimioterapeut. (cest grup de specialiti trebuie s monitorizeze bolna%ul pe tot parcursul tratamentului i dup terminarea lui. Din aceste considerente este logic ca tratamentul bolna%ilor oncologici s se efectueze n centre mari specializate nzestrate din punct de %edere material i tehnic cu cele mai moderne aparate de diagnostic i tratament. E ,ste deosebit de important selec"ia corect a primului curs de tratament succesiunea optimal a metodei chirurgicale radio i chimioterapeutice. Cn alegerea unui tip de tratament combinat n func"ie de in%azia procesului tumoral este important s se "in cont de ) %ariante clinice2 #5 tumoare localizat fr in%azie n ganglionii limfatici regionali6 75 tumoare localizat cu metastaze loco'regionale dar fr metastaze la distan"6 )5 proces tumoral cu metastaze la distan".

*roces tumoral locali8at.

De obicei n aceste cazuri se folosesc metoda chirurgical i de iradiere fie ca metode separate fie n combinare. Barianta optimal %a fi selectat n func"ie de localizarea tumorii radiosensibilitatea acesteia consecin"ele cosmetice i func"ionale. De e+emplu formele incipiente ale cancerului cutanat i ale buzei nferioare pot fi %indecate at!t prin e+cizie c!t i prin iradiere pe c!nd tumorile cerebrale se trateaz aproape e+clusi% prin metoda combinat2 inter%en"ie chirurgical succedat de iradiere postoperatorie. <ormele localizate de cancer gastric i de colon snt supuse doar tratamentului chirurgical. 0ancerul epiglotului necesit n mod obligatoriu iradiere postoperatorie a focarului primar i a zonelor de metastazare regional indiferent de starea nodulilor. In%azia local a procesului tumoral cum ar fi penetrarea capsulei renale a celei de prostat .a. impune combinarea metodei chirurgicale cu cea radiologic.

Tumorile local5rsp:ndite >cu metasta8e loco5re#ionale?.

Tratamentul combinat 4chirurgie W iradiere5 rm!ne a fi cel mai indicat n tumorile local'rsp!ndite cu metastaze loco'regionale. 1nde este posibil se recurge la e+tirparea tumorii primare ntr'un bloc unic cu pachetul de noduli limfatici dar dat fiind faptul c nici astfel de opera"ii nu ntotdeauna ating gradul de radicalism suficient se recomand asocierea acestei metode cu radioterapia. Din momentul implimentrii n practica oncologic a surselor de mare energie a de%enit posibil radioterapia preoperatorie care2 a5 distruge celulele tumorale radiosensibile6 b5 deterioreaz procesul mitotic al celulelor tumorale6 c5 reduce %olumul tumorii facilit!nd astfel opera"ia6 d5 inhib acti%itatea biologic a procesului tumoral prin tulburri de %ascularizare i prin diminuarea procesului de metastazare fapt ce mpiedic diseminarea intraoperatorie a tumorii6 e5 scade intensitatea procesului inflamator din tumoare ceea ce fa%orizeaz inter%en"ia chirurgical. 3 aplicare larg a gsit tratamentul combinat 4chirurgie W radioterapie5 n tumorile regiunii capului i g!tului. :ocalizarea respecti% adeseori nu permite e+tirparea tumorii primare i se recurge la iradierea focarului primar cu e+tirparea pachetului de ganglioni limfatici regionali.

Dac chirurgul nu este sigur de radicalismul opera"iei de e+tirpare a ganglionilor se recomand i un curs de iradiere postoperatorie. Practica radiologic modern dispune de un arsenal impuntor de surse radia"ionale capabile s ac"ioneze n doze optimale cu lezarea minim a "esuturilor normale. Cn aceste scopuri se folosete telegamaterapia sau radioterapia intratisular. 1n tratament asociat necesit i cancerul testicular cancerul mamar i uterin. Cn cancer mamar combinrile metodelor 4chirurgie i radioterapie5 %ariaz n func"ie de stadiul procesului tumoral i gradul de metastazare. Tratamentul combinat este aplicat pe larg n cancerul uterin. Cn cancer de col uterin stadiu I femeile p!n la D$ de ani snt supuse inter%en"iei chirurgicale cu telegamaterapie postoperatorie n rest se aplic radioterapie asociat 4raze 0urie cu telegamaterapie5. Cn cancerul tiroidian cu metastaze regionale ca metod optimal de tratament se considera e+tirparea glandei cu e+cizia n bloc a ganglionilor regionali. Pentru distrugerea "esutului tumoral restant se aplic tratamentul postoperator cu I #)#. 0ancerul o%arian de obicei este supus tratamentului radical chirurgical cu telegamaterapie postoperatorie ca garan"ie a radicalismului i ca profila+ie a diseminrii tumorale. Cn caz dac s'au depistat micrometastaze peritoneale cu ascit unii autori propun combinarea chirurgiei neradicale cu radioterapie intraca%itar cu (u radioacti%. Cn consecin" se obser% micorarea sau dispari"ia total a e+udatului abdominal i o ameliorare a strii generale a bolna%ei.

Asocierea radio5c%imioterapie.
Dei chimioterapia este un tratament de ac"iune general ea poate fi aplicat i pentru influen"area efectelor terapeutice locale ale chirurgiei sau radioterapiei. -ecanismele de ac"iune ale acestei asocieri se bazeaz pe2 independen"a efectelor to+ice6 poten"area efectului terapeutic6 radioterapia este eficace n fazele ciclului celular G# G7 G$6 chimioterapia este eficace n faza ;. E 0umularea efectelor to+ice i limita de toleran" a "esuturilor sntoase snt factorii ce condi"ioneaz succesul asocierii radioterapiei cu chimioterapie prin reducerea corespunztoare a dozelor administrarea prezent!nd riscuri sczute. E Distrugerea celulelor duce la micorarea %olumului tumoral care la r!ndul su fa%orizeaz reo+igenarea celular amelioreaz circula"ia local iar ca rezultat crete accesul i concentra"ia citostaticelor n tumoare concomitent cu creterea radiosensibilit"ii. Distrugerea celular masi% prin antrenarea unui numr mare de celule din repaus n stare de proliferare duce la creterea brusc a radio i chimiosensibilit"ii. Deza%anta.ul acestui fenomen const n faptul c mobilizarea celulelor din starea de repaus este mai rapid n "esuturile normale i aceasta determin efectul noci% asupra "esuturilor sntoase n timpul aplicrii radioterapiei concomitent cu chimioterapia. ;'a stabilit c durata inter%alului ntre cele dou metode terapeutice de minimum o sptm!n este cea optimal. Tratamentul asociat %a ncepe cu radioterapie n tumorile cu coeficient de proliferare sczut i cu chimioterapie n caz contrar. Din citostaticele care poten"eaz efectul local al iradierii fac parte (ctinomicina D (driamicina ?leomicina *'<luoruracilul. 8adioterapia n asociere cu chimioterapia prezint riscuri imediate din partea organelor iradiate i riscuri tardi%e ca fibroze pulmonare cardiopatii apari"ia unui al doilea cancer etc.

Asocierea c%irur#ie5c%imioterapie.
Cn prezent asocierea chirurgie W chimioterapie are indica"ii bine determinate mbunt"ind mult rezultatele 4e%itarea recidi%elor i a metastazelor sau diminuarea acestora5 n urmtoarele localizri2 #5 nefroblastomul la copii6 75 corioepiteliomul6 )5 cancerul o%arian6 D5 sarcoamele "esuturilor moi. Desigur chimioterapia eficient are i un impact negati% asupra organismului prin efectele sale secundare uneori chiar foarte se%ere dar oricum rm!ne a fi o metod plin de speran"e.

Terapia adGuvant.
Terapia ad.u%ant se bazeaz pe aplicarea unor metode terapeutice dup un tratament radical ini"ial. 0ele mai frec%ente terapii ad.u%ante snt radioterapia i chimioterapia aplicate n baza unor elemente comune.

;'a constatat c eficien"a acestor terapii ad.u%ante este mai mare n caz de aplicarea dozelor optime n termeni optimali 4imediat dup opera"ie i nu peste 7 sptm!ni cum se practica altdat5. 0himioterapia este deosebit de eficient sub forma unor combina"ii multiple. Dac cancerul respecti% are tendin"a de a metastaza localizat efecti% se %a aplica radioterapie ad.u%ant n zona metastazrii preferate iar n cazul metastazrii generalizate %a fi necesar chimioterapia sistemic. 1n deza%anta. serios al tratamentelor ad.u%ante este c deocamdat nu e+ist metode e+acte de a selecta aceti bolna%i. 0onduita terapeutic n cancer trebuie adaptat posibilit"ilor tehnice e+istente i profesionalismului echipei de specialiti superioritatea tratamentului comple+ fiind indiscutabil.

Aneste8ia #eneral >narco8a?

,. Narco8a de inducie J permite intrarea n narcoz e%it!nd stadiul de e+citare J asigur ni%elul necesar de anestezie pentru a facilita intrarea n cile respiratorii2 const n administrarea substan"elor narcotice n asociere cu miorela+an"i. ,ste una din cele mai periculoase etape ale narcozei se poate complica prin inhibi"ia centrului respirator laringospasm %ome regurgitri. Cn practica oncologic se folosete mai mult narcoza neinhalatorie. #. /arcoza cu Tiopental de sodiu #'7 *9 a5 propriet"ile narcotizante puternice b5 perioadele de adormire i trezire scurte c5 are ac"iune %agotonic e+agerat 4pericol de tuse laringospasm sali%a"ie abundent5. Doza nu trebuie s depeasc # gram. ;e folosete mai mult pentru narcoza de induc"ie. @. Narco8a cu /e4enal (c"iunea este aproape identic cu cea a Tiopentalului. Intrarea n narcoz este scurt n )$'L$ sec. :a ieirea din narcoz se obser% e+citare %erbal. B. Narco8a cu sombrevin ;ombre%ina 4propanidid5 este un anestetic nebarbituric. ;e aplic intra%enos doza ma+im 7.$$$ mg. Intrarea n narcoz n #$')$ sec. prin faza de hiper%entilare dup care poate s urmeze hipo%entilare i chiar apnoe. Durata anesteziei D'L min. cu premedica"ie p!n la #$ min. :a intrarea n narcoz se poate obser%a hipertonus muscular micri in%oluntare. Ieirea din narcoz este linitit. ;ombre%ina poate pro%oca hipotonie i tahicardie. ;e aplic mai mult n opera"ii de ambulator la efectuarea bronhoscopiei. C. Narco8a cu o4ibutirat de Sodiu >$"MI? J ma.oreaz toleran"a creierului la hipo+ie J poten"eaz ac"iunea anesteticilor i analgeticilor J pro%oac anestezie general Cn narcoz cu o+ibutirat de sodiu se obser% * stadii2 #. somn superficial 7. e+citare ). somn ad!nc D. analgezie *. anestezie 4narcoz5 ad!nc (%anta.e2 J to+icitate .oas J ameliorarea metabolismului celular J intrare plcut n narcoz

J stabilitatea hemodinamicii Deza%anta.e2 J lipsa controlului asupra gradului de narcoz J instalarea analgeziei abia la stadiul IB J perioad lung de ieire din narcoz J hipocalemie J dificult"i n folosirea ,0G'ului n controlul narcozei. ;e aplic pentru narcoza de induc"ie narcoza de baz.

*o8iiile bolnavului .n timpul interveniilor c%irur#icale

#. Pozi"ia pe spate J este cea mai frec%ent J ma+ilarul inferior se poate deplasa posterior i bolna%ul poate aspira limba2 a5 pozi"ie pentru tireoidectomie J pe spate cu suport sub omopla"i 4nl"imea #$J#* cm5 capul lsat n .os. ;e deregleaz respira"ia crete aflu+ul de s!nge la creier i tensiunea intracranian6 b5 pozi"ia <o%ler J n opera"ii la cap i g!t2 masa de opera"ie cu partea dinspre cap n pozi"ie ridicat iar cu cea dinspre picioare J cobort. (ceasta micoreaz aflu+ul de s!nge la cap i scade riscul hemoragiilor n timpul opera"iei. 7. Pozi"ie pe o parte J n opera"ii la cutia toracic la coloana %ertebral influen"eaz %entila"ia pulmonar poate nimeri s!nge sau sput din plm!nul bolna% n cel sntos.

Aneste8ia local
,. Aneste8ie local infiltrati% J cu sol. anestetice de $ 7*92 a5 anestezie regional J solu"ia anestetic se administreaz peri' sau endoneural cu sol. de #J79 de anestezii6 b5 anestezie troncular J anesteticul se ntroduce pe parcursul ner%ului din zona anatomic respecti%6 c5 anestezia regiunii ple+ului J anesteticul se ntroduce n zona ple+urilor respecti%e6 d5 anestezie para%ertebral J blocada ner%ilor trunchiulari n locul de ieire a lor din foramenele inter%ertebrale. @. Aneste8ie ra%idian (nesteticul se ntroduce n spa"iul subarahnoidian prin punc"ia dura mater. B. Aneste8ie peridural (nesteticul se aplic n spa"iul dintre dura mater i suprafa"a intern a canalului medular prin acest spa"iu peridural trec ple+urile %enoase i rdcinile anterioare i posterioare ale ner%ilor spinali.

Asi#urarea aneste8iei .n operaii de di+erite locali8ri .n oncolo#ie

,. "peraii .n re#iunea capului i #:tului E ;arcina principal J a asigura accesul liber prin cile respiratorii. E :imba se imobilizeaz i se fi+eaz cu a". E ;e aplic intuba"ie endotraheal. E Cn opera"iile n ca%itatea bucal se utilizeaz intuba"ie nazo'traheal cu obturarea traheei cu a.utorul manonului sau cu tamponada faringelui. E Inducerea n narcoz se face cu barbiturice i miorela+an"i. E Cn unele cazuri este ne%oie de a aplica traheostom planificat. @. "peraii la #landa tiroid E Cn tireoto+icoz metabolismul de baz este crescut cu #*$J7$$9 func"ia aparatului respirator dei este mrit nu acoper necesit"ile i pacien"ii sufer de hipo+ie. E Cn forme gra%e de disfunc"ie tiroidian bolna%ii necesit pregtire pentru opera"ie2 J sedati%e J preparate cu microdoze de Iod

J L'metiluracil sau mercazolil J transfuzii de s!nge J perfuzii cu Glucoz 8eopoliglucin J terapie cu hidratan"i i %itamine E Cn opera"ii la glanda tiroid este e+clus narcoza cu 0iclopropan. E 0ele mai efecti%e sunt neuroleptoanalgezicele i ataralgezia. B. "peraii .n cavitatea toracic E Problema principal n aceste opera"ii este problema pneumotora+ului. E Din cauza pneumotora+ului sufer circula"ia s!ngelui. E (par hipotenzia tahicardia. E Pentru a prentmpina aceste fenomene se aplic %entilarea artificial a plm!nilor. E Cn opera"iile la organele respiratorii e+ist problema drena.ului bronhopulmonar care se asigur prin2 J pozi"ia bolna%ului pe masa de opera"ie6 J aspirarea secre"iei cu cateterul ntrodus prin tubul de intuba"ie6 J utilizarea bronhoblocan"ilor i a intuba"iei separate. E ,ste important s se asigure o anestezie adec%at opera"iilor la plm!ni 4intuba"ie endobronhial i bronhoblocad5. E Din metodele anestezice moderne n opera"iile la plm!ni men"ionm neuroleptoanalgezia i ataralgezia. E Cn opera"ii toracale doza de men"inere a miorela+an"ilor este mai mic dec!t n opera"iile abdominale.

"peraiile la or#anele abdominale

0erin"ele principale ctre o anestezie adec%at n opera"iile abdominale sunt urmtoarele2 J miorela+are ad!nc 4muchii abdominali i diafragmali56 J un ni%el suficient de anestezie6 J pre!nt!mpinarea aspirrii secretului gastric acid i apari"ia sindromului -endelson. E Cn opera"iile abdominale n ultimul timp este utilizat anestezia combinat comple+.

"peraiile urolo#ice
Particularit"ile anesteziei n opera"iile urologice sunt urmtoarele2 #. Pozi"ia nefiziologic a pacientului pe masa de opera"ie J pe o parte cu suport sub regiunea lombar cu captul distal al mesei nclinat n .os. 7. Pierderi masi%e de s!nge. ). -a.oritatea pacien"ilor sunt la %!rste naintate cu boli asociate i into+ica"ie.

Aneste8ia .n operaii #inecolo#ice.

Cn linii generale narcoza n opera"iile ginecologice nu difer de tactica n opera"iile abdominale. E Cn opera"ii de scurt durat 4abrazio punc"ia spa"iului Douglas e+cizii biopsii5 anestezicul 4Tiopental baitinal5 se administreaz intra%enos fr premedica"ie 4se folosesc sedati%e5. E Cn caz de opera"ii de %olum mare care necesit anestezie profund se folosesc anestezice inhalatorii prin intubare endotraheal 4eter meto+iflurri halotan ciclopropan5 n asociere cu miorela+ante. E Cn unele cazuri n inter%en"ii pe col uterin se folosete anestezia intra%enoas. 0a anestezici intra%enoi se folosesc2 @e+enalul Tiopentalul de sodiu 3+ibutiratul de sodiu Biadrilul ;ombre%inul Tetaminul. (cest tip de anestezie este contraindicat n strile to+ice septice insufucuen" hepatic i renal.

6omplicaiile .n aneste8ie
I. Tulburri ale func"iei respiratorii2 #. hipo+ie 7. hipercapnie ). apnoe

D. obstruc"ia cilor respiratorii2 J cu limba J cu corpuri strine s!nge J cu sput i sali% *. laringospasm L. bronhospasm M. aspirarea con"inutului gastric II. Tulburri de hemodinamic2 #. hipotenzie arterial 7. tahicardie bradicardie aritmii fibrila"ii ). embolie i tromboz III. Tulburri ale func"iei sistemului digesti%2 #. Bom 7. 8egurgitri IB. Tulburri de termoreglare2 #. @ipotermie spontan 7. @ipertermie.

Metodele de tratament .n oncolo#ie

Dificultatea tratamentului maladiilor canceroase const n primul r!nd n particularit"ile biologice deosebite ale apari"iei i e%olu"iei proceselor canceroase2 #5 capacitatea i tendin"a spre cretere prin di%iziunea necontrolat i nesta%ilit 75 n infiltrarea i metastazarea celulelor canceroase n orice "esut din organism unde n rezultat apar noi focare tumorale. E ,%olu"ia maladiilor canceroase este influen"at nu numai de particularit"ile biologice ale celulelor tumorale ci i de modificrile specifice pro%ocate de tumori n organismul'gazd. Dintre acestea n primul r!nd fac parte anemia into+ica"ia pierderea total sau par"ial a func"iilor de ctre organul afectat. ;nt deosebit de importante modificrile "esuturilor ca fond patogenetic pentru dez%oltarea ulterioar a unei tumori maligne. 0a e+emplu ar putea ser%i tulburrile endocrine i apari"ia ca consecin" a tumorilor hormonodependente. E -a.oritatea bolna%ilor oncologici manifest o imunorezisten" sczut ceea ce n asocia"ie cu tulburrile metabolice poate duce la apari"ia sindroamelor paraneoplazice. E -a.oritatea bolna%ilor oncologici snt la o %!rst naintat 4dei se obser% o PNntinerireNN considerabil a cancerului5 i pe l!ng maladia canceroas ei sufer de un ir de boli cronice asociate. E ;trategia de baz n tratamentul bolna%ilor oncologici cuprinde 7 direc"ii2 destruc"ia "esutului tumoral ca element principal i depistarea i corec"ia tulburrilor func"iilor generale ale organismului n rezultatul procesului tumoral. Cn orice localizare a procesului tumoral rezultatele tratamentului %or depinde de mbinarea unui ir de factori determinan"i cum ar fi2 #5 propriet"ile biologice i gradul de stadializare a tumorii 4dimensiunile localizarea forma histostructura rsp!ndirea loco' regional .a.m.d.56 D5 particularit"ile indi%iduale ale bolna%ului 4se+ %!rst statut fiziologic ni%el de imunocompeten" maladiile asociate etc.56 )5 corela"ia adec%at dintre tratamentul aplicat i particularita"ile indi%iduale de manifestare a bolii n fiecare caz concret. ,ste inadmisibil tratamentul bolna%ilor oncologici dup scheme'ablon unificate. Cn func"ie de scopurile i sarcinile propuse deosebim c!te%a forme de tratamente2 radical- paliativ- simptomatic. Tratamentul radical presupune lichidarea total a tuturor focarelor de cretere tumoral. /o"iunea de tratament radical Feste o no"iune> relati% atunci c!nd este %orba de un cancer. 3ncologul ?. Peterson 4#HI$5 a ntrodus no"iunile de Ftratament radical clinic> dup rezultatele imediate i Ftratament radical biologic> dup rezultate tardi%e. E Tratamentul poate fi paliativ n cazurile c!nd din oarecare moti%e 4gradul nalt de a%ansare5 el nu poate atinge ni%elul nalt de radicalitate i este aplicat doar pentru a stopa temporar procesul i a prelungi %ia"a bolna%ului pe un termen oarecare.

E Tratamentul simptomatic nu pre%ede nici un efect antitumoral ci doar diminueaz sau nltur temporar simptoamele gra%e ca manifestri ale cancerului ca atare sau consecin"ele tratamentului. E Tratamentul simptomatic poate fi medicamentos i chirurgical 4ligarea %aselor n hemoragii aplicarea anastomozelor sau fistulelor n ocluzii traheostomul .a.5. E Tratamentul radical i paliati% poate fi di%izat n ) grupuri2 #. (c"iuni antitumorale de tip locoregional 4tratament chirurgical i perfuzia preparatelor antitumorale56 7. (c"iuni antitumorale de tip general 4hormonoterapie chimioterapie sistemic56 ). (c"iuni antitumorale ad.u%ante 4imunoterapie reabilitare metabolic utilizarea factorilor modifictori fizici2 4hipertermia hiperglicemia hipero+igenarea5 crioterapia lazeroterapia .a.5. E Cn oncologie au fost recunoscute c!te%a tipuri de tratament2 comple+ combinat i asociat. /u este o prere unic n ce pri%ete esen"a acestor tipuri de tratament i totui ma.oritatea sa%an"ilor a con%enit s le trateze n felul urmtor2 tratamentul combinat include 7 sau mai multe metode diferite cu aceeai raz de ac"iune 4e+.2 metoda chirurgical i radioterapeutic aplicat loco'regional5 tratamentul'comple+ pre%ede ac"iune antitumoral aplicat at!t loco'regional c!t i general 4inter%en"ie chirurgical W chimioterapie sistemic56 tratamentul asociat nseamn aplicarea mai multor mi.loace n cadrul aceleiai metode 4polichimioterapia sau iradiere e+tern W iradiere intratisular5. 3ncologia modern impune o tactic unic i o colaborare str!ns ntre chirurgi radiologi chimioterapeut morfologi i deci tratamentul bolna%ilor oncologici trebuie efectuat de regul n institu"ii specializate n domeniu.

Aneste8ia .n c%irur#ia oncolo#ic3

Inter%en"iile chirurgicale n oncologie sunt e+trem de traumatice de lung durat cu hemoragii se%ere i n ma.oritatea cazurilor se nfptuesc sub anestezie general. De acea pacientul oncologic cere o pregtire preoperatorie indi%idual i o anestezie general adec%at.

Metodele c%irur#icale .n oncolo#ie.

E 0hirurgia n oncologie este aplicat nu numai ca metod curati% ci i cu scopuri profilactice i diagnostice. E 8eferitor la profila+ie trebuie men"ionate n primul r!nd inter%en"iile chirurgicale pentru strile precanceroase cu scop de a pre!nt!mpina transformarea malign a precancerelor. 0a e+emplu ar putea ser%i polipoza multipl de colon. <emeile cu risc crescut care au a%ut rude de gradul I cu cancer mamar diagnosticat premenopauzal deasemenea pot fi supuse mastectomiei profilactice. Pacien"ii cu -,/ 4multiple endocrin neoplasia5 care prezint celule 0 hiperplazice i un ni%el crescut al tirocalcitoninei pot fi supui tiroidectomiei cu scop profilactic. 0hirurgia diagnostic se aplic pe larg pentru colectarea materialului bioptic pentru a diagnostica unele stri patologice asociate pentru precizarea diagnosticului stadial laparascopiile permit cunoaterea diseminrii peritoneale etc. (iopsia chirurgical cere n mod obligatoriu respectarea c!tor%a reguli2 #. :inia de incizie trebuie aleas n aa fel ca s permit e+cizia definiti% a tumorii n caz de necesitate. 7. Procedura trebuie efectuat cu precau"ie pentru a e%ita diseminarea celulelor canceroase. Dac se cere colectarea materialului bioptic din mai multe zone de fiecare dat e+cizia trebuie efectuat cu instrumente curate. ). Tehnica biopsiei trebuie s fie precis pentru ca piesa operatorie s aib dimensiunile adec%ate unui e+amen histologic corect. 6%irur#ia ca metod de tratament include n sine2 #. Tratament radical al tumorilor strict localizate. 7. 8ezec"ia curati% a metastazelor 4metastaze pulmonare sarcoame metastaze hepatice n cancer colo'rectal5. ). Tratamentul urgen"elor oncologice 4ligarea %aselor magistrale mari traheostomia inter%en"ii n perfora"ii digesti%e5. D. 0hirurgia paliati% 4inter%en"ie n dureri mari inter%en"ii n caz de obstruc"ii5. *. 0hirurgia de reconstruc"ie i reabilitare. Tratamentul chirurgical n oncologie are indica"ii speciale i utilizarea lui este condi"ionat de situa"ii concrete c!nd2 #5 Tumoarea este localizat n limitele organului afectat 4lob segment sector5 i nu se rsp!ndete nafara capsulei organului. Cn caz de infiltrare sau rsp!ndire metastatic metoda chirurgical poate fi aplicat dar nu garanteaz %indecarea6 75 Tumoarea are un caracter de cretere e+ofit are contururi clare i este delimitat de "esuturile n%ecinate. Cn caz de tumori cu caracter infiltrati% este greu de stabilit limita "esuturilor sntoase i pentru a asigura ablastia se cere respectarea marGei de asigurare6 )5 Tumoarea are un grad nalt de diferen"iere histologic i dei "esuturile afectate sunt modificate ele pstreaz ntr'o msur oarecare semnele morfologice i func"ionale ale "esutului sntos. &i in%ers cu c!t scade gradul de diferen"iere celular cu at!t se reduce eficien"a metodei chirurgicale6

D5 Tumoarea progreseaz lent fapt ce se constat din anamnez obser%are prin compararea radiogramelor n timp. De obicei tumorile cu e%olu"ie lent au un grad de diferen"iere celular mai nalt i prognosticul tratamentului chirurgical e mai fa%orabil. Dac se constat ca n unele localizri sau stadii ale tumorilor e+ist anse egale de %indecare prin alte metode dec!t cea chirurgical nu se %a recurge la inter%en"ie. E Inter%en"iile chirurgicale snt contraindicate dac tumoarea se afl la momentul depistrii n faza e%oluti% riscul de diseminare fiind foarte mare. Cn aceste cazuri prima msur terapeutic este menit s opreasc e%olu"ia procesului tumoral n acest scop folosindu'se radio i chimioterapia hormonoterapia n func"ie de cazul concret. E 3pera"iile oncologice se deosebesc de opera"iile chirurgiei generale prin aceea c nu snt opera"ii de organ ci de teritoriu limfatic. Principiul de teritoriu limfatic este indicat mai ales n cancerele limfofile care disemneaz pe cale limfatic i cu e%olu"ie loco regional. (stfel de cancere snt cancerele de s!n cancerul gastric de colon rect tiroidian ale organelor capului i g!tului. E 0hirurgia cancerului impune n mod obligatoriu respectarea principiului ablastiei i antiblastiei. E Ablastie nseamn e+cizia tumorii n limitele "esutului sntos respect!nd principiul zonei anatomice i principiul Fspa"iului nchis> sau e+tirparea organului respecti% i a pachetului de ganglioni Fn teac>. 3 zon anatomic din punct de %edere oncologic nseamn un sector de "esuturi biologic integru format din2 a5 organul ntreg sau o parte a lui6 b5 ganglionii limfatici loco'regionali6 c5 alte structuri anatomice n calea rsp!ndirii procesului tumoral. 4"esuturile sau organele n%ecinate5. :imitele e+terne ale zonei anatomice o constituie aponeurozele fasciale peritoneale "esutul adipos toate mpreun alctuiesc Fteaca> i determin %olumul opera"iei. (adar e+tirparea tumorii se %a face n bloc unic n limitele unei zone anatomice respect!nd principiul de e+tirpare FCn teac>. Basele sang%ine se rezecteaz nafara zonei anatomice. 3 Antiblastia include n sine un ir de msuri pentru e%itarea disemnrii sau lsrii n plag a celulelor canceroase %iabile. Principiile de ablastie i antiblastie impun respectarea urmtoarelor reguli2 #. Cn timpul inter%en"iei trebuie e%itat apsarea trac"iunea sec"iunea tumorii. Tumoarea se %a e+tirpa cu micri moi delimit!nd mai mult digital tumorile incapsulate. 7. Cnainte de a e+tirpa organul afectat de cancer la toate %asele sang%ine ce intr i mai ales cele care iese din zona respecti% se %or aplica ligaturi i numai dup aceasta ele se %or sec"iona. ). Cn cancerul infiltrati% al mucoaselor regiunii capului i g!tului cancerul %ul%ar anorectal n melanom malign .a. este preferabil bisturiul electric. D. Cn unele localizri ale cancerului se recomand radioterapia preoperatorie care diminuiaz %italitatea celulelor tumorale prin sclerozarea acestora. *. 8iscul de disemnare intraoperatorie mai poate fi sczut i cu a.utorul citostaticelor aplicate pe cale sistemic intra i postoperator. -etoda este nc departe de a fi eficient din cauza di%ersit"ii tumorilor maligne i lipsei unor citostatice electi%e. -surile antiblastice mai pre%d i splarea repetat a m0inilor de ctre chirurg n timpul opera"iei schimbarea echipamentului i a len.eriei utilizarea er%e"elelor tampoanelor penselor de unci folosin". Metode c%irur#icale speciale de tratament .n oncolo#ie Metode c%irur#icale speciale9 #. ,lectrochirurgia 7. 0riochirurgia

). :azeroterapia.

,. 7lectroc%irur#ia se aplic curent electric de frec%en" nalt care produce efect termic. 0a surs electric se utilizeaz generatoare cu sc!ntei i electronice. ,fectul termic apare n rezultatul rezisten"ei pe care o opun "esuturile la trecerea curentului prin ele. Qesuturile se nclzesc p!n la stadiul de carbonizare i coagulare a proteinelor. Temperatura la captul electrodului a.unge la #$$ $ . ,fectul termic se produce doar n limitele # cm 4n ad!ncime5 dup care temperatura scade i efectul curati% dispare. (c"iunea curentului de frec%en" nalt se manifest prin2 ' deshidratarea tumorii6 ' carbonizarea i coagularea tumorii6 ' pentru incizia "esuturilor din .urul tumorii i e%idarea acesteia.

,+ist 7 metode de aplicare a curentului electric n tratamentul chirurgical ' unipolar2 un electrod acti% al doilea contacteaz cu solul6 ' bipolar2 cu doi electrozi acti%i. 0elulele tumorale au termorezisten" mai mic dec!t cele sntoase la t $ de L$ $ celulele tumorale se distrug ire%ersibil timp de * min. Deosebit de puternic ac"ioneaz curentul electric asupra "esuturilor i celulelor cu un con"inut mare de ap. Cn "esuturile supuse electroac"iunii se formeaz ) zone2 ' zona de crust ' zona de destruc"ie ' zona de reac"ie. -etoda electrochirurgical asigur o ablastie mai nalt a opera"iilor ns are i deza%anta.e care limiteaz indica"iile. 1nul din cele mai serioase deza%anta.e este destruc"ia termic a "esuturilor sntoase adiacente i ca rezultat epitelizare secundar prin asociere cu infec"ia. @. 6rioc%iru#ia ( fost utilizat pentru prima oar n scopul nghe"rii tumorii de ctre 0ooper n #HL7. ;'a constatat c celulele tumorale se distrug sub influen"a temperaturilor .oase. :a momentul actual criochirurgia se aplic ca2 ' tratament radical ' tratament paliati%. ;ub ac"iunea temperaturilor .oase are loc de%italizarea lent a "esuturilor cu formarea liniei de demarca. fr zon larg de inflama"ie reacti% 4spre deosebire de ac"iunea temperaturilor nalte5. (c"iunea destructi% ncepe de la #$ $0. -ecanismul ac"iunii criodestructi%e const n spasmarea i paralizia pere"ilor %aselor sang%ine apari"ia stazei ischemiei i n consecin" a necrozei "esuturilor. :a #HL $0 4temperatura folosit n criochirurgie5 azotul lichid pro%oac procese destructi%e n scurt timp prin nghe"area apei protoplasmatice lezarea membranei nucleului denaturarea proteinelor distrugerea mitocondriilor ribosomului liposomului etc. Tehnica crioterapiei este destul de simpl nu cere utila. complicat se folosete un aparat cu tub prin care azotul lichid a.unge la tumoare. Temperatura azotului poate fi modificat pe parcursul ac"iunii. Cn zona aplicrii apare ca i n electroac"iune zona de crust dar n termeni mult mai scur"i cicatricea fiind mai fin. 0rioterapia se aplic mai mult n tratamentul formelor %izuale de cancer n special n cancer cutanat. <iind aplicat n scopuri paliati%e crioterapia produce urmtoarele efecte2 ' ncetinirea creterii tumorii6 ' micorarea i chiar rezorb"ia metastazelor pulmonare osoase. ;e presupune c un atare efect se datoreaz creterii imunit"ii anticancer sub ac"iunea crioterapiei. -ecanismul acestui efect nu este nc clar. Cn fosta 18;; crioterapia a nceput s fie folosit pe larg din #HM7 la 0entrul 3ncologic al (& a 18;; 4B. &entali T. Ptuha5. Cn sec"ia =0hirurgia tumorilor capului i g!tului> a Institutului 3ncologic din -oldo%a crioterapia a nceput s fie aplicat din #HMI. P!n n prezent metoda a fost aplicat pe un lot de #$.$$$ bolna%i rezultatele fiind satisfctoare 4(. Doruc5. (%anta.ele metodei2 ' metoda este simpl n aplicare6 ' sinecostul mic al inter%en"iei6 ' posibilitatea de a fi folosit n condi"ii de ambulator6 ' d o ans bolna%ilor care nu pot fi opera"i prin metoda chirurgical clasic. Deza%anta.ul principal este sfera restrns de aplicare. B. 2aserotepatia ;'a constatat c laserul 4un fascicul concentrat de lumin5 are o ac"iune distrugtoare asupra celulelor tumorale a%!nd o ac"iune selecti% asupra celulelor cu un con"inut crescut de pigment. Cn dependen" de surs laserul e+ercit o ac"iune biologic diferit. (stfel laserul de argon decoloreaz eritrocitele fr a le distruge laserul de rubin este absorbit de clorofil i distruge celulele %egetale .a.m.d. (c"iunea laserului se compune din2 ' ac"iune termic ' ac"iune electromagnetic

' ac"iune fotoelectric ' ac"iune electrochimic ' ac"iune fizic 4de lo%itur5 etc. (c"iunea laserului este cu at!t mai puternic cu c!t mai pigmentat este celula. (c"iunii laserului este asemntoare cu cea termic. Iradierea se face ntr'un seans de pe un singur c!mp dac tumoarea nu este mare i n c!te%a edin"e de pe mai multe c!mpuri dac tumoarea este mai mare. :a a )'D zi se formeaz crusta care cade la )'D sptm!ni ls!nd o cicatrice fin. ;e utilizeaz mai mult pentru tratarea melanoamelor mai pu"in pentru tratamentul cancerului cutanat. (plicarea fasciculului laser 4bisturiu'laser5 pentru e%idarea tumorii a demonstrat unele a%anta.e ale acestei metode2 ' sterilitate n opera"ie ' grad nalt de ablastie ' opera"ii fr hemoragii pronun"ate ' e+isten"a unei bariere pe marginea plgii care mpiedic ptrunderea con"inutului plgii n "esuturile sntoase. ;e aplic relati% rar din cauza indica"iilor speciale i cere continuarea cercetrilor. E0hirurgia oncologic nu poate fi pri%it ca o simpl multitudine de tehnici operatorii ci doar ca o parte component a unui tratament comple+ bazat pe principii biologice pe cunoaterea c!t mai profund a biologiei bolii canceroase a anatomiei topografice. 3Un c%irur+ #eneral c:t de virtuos nu ar +i nu poate ine concuren unui c%irur# oncolo# .n problema vindecrii cancerului.

Radioterapia ca metod de tratament a tumorilor mali#ne3

Cn scopul distrugerii celulelor canceroase a fost propus metoda radia"iei ionizante. ;'a obser%at c celulele canceroase au o radiosensibilitate e+agerat comparati% cu cele sntoase sensibilitatea %ariind n func"ie de structura histologic dimensiunile tumorii localizarea acesteia iriga"ia sang%in i desigur de starea general a pacientului %!rst boli asociate etc. Din aceste considerente radioterapia poate fi utilizat ca metod de sinestttoare sau ca unul din elemente ale tratamentului combinat. 8adioterapia are un spectru larg de indica"ii i se folosete at!t pentru iradierea focarelor primare c!t i a focarelor de metastazare i a recidi%elor. Indiferent de zona aplicrii este foarte important s se aplice doze optimale pentru "esuturile afectate i doze minimale pentru "esuturile sntoase. &i celulele sntoase difer n radiosensibilitate de la unul la altul n dependen" de acti%itatea lor proliferati%. (stfel s'a constatat c cea mai nalt radiosensibilitate o are "esutul lim+atic- mdu%a osoas timusul dup care urmeaz n descretere o%arele derma "esutul mucos epidermul "esuturile seroase plm!nii rinichii glandele sistemului digesti% glanda tiroid i pe ultimul loc se plaseaz "esutul muscular con.uncti% %asele cartila.ele oasele "esutul ner%os. Trebuie men"ionat aparte rolul o+igenului n radiosensibilitate radiorezisten"a fiind cu at!t mai mare cu c!t mai gra% este insuficien"a de 37.

Aciunea radiaiilor asupra esuturilor

Qesuturile n marea lor ma.oritate snt formate din celule parenchimatoase cu rol func"ional i o re"ea con.uncti%'%ascular care asigur procesele %itale ale "esutului respecti%. Durata de %ia" a acestor celule mature func"ionale i posibilit"ile lor de nlocuire caracteristice fiecrui "esut aparte determin manifestarea i intensitatea rspunsului la iradiere. 8spunsul la iradiere este rezultatul distrugerii definiti%e a celulelor parenchimatoase iar ca urmare "esutul se atrofiaz i func"ia dispare. E Tumorile rspund la iradiere prin reducerea progresi% a %olumului lor n func"ie de doz ritmul de regresie %ariind de la un tip histologic la altul. Tumorile cu pierderi celulare mari %or regresa rapid iar cele cu pierderi mici'lent. :eziunile pro%ocate de iradiere n tumori snt identice cu cele din "esuturile sntoase dar incapacitatea organismului de a inter%eni prin mecanisme de aprare face ca radioterapia s poat fi aplicat n tratamentul tumorilor. Cn radioterapie este esen"ial raportul doz %olum timp care fiind combinate corect i adaptate particularit"ilor organismului i tumorii permit un numr ma+im de %indecri cu un minimum de complica"ii. Radioterapia dup modul de aplicare poate +i9

a5 e+tern6 b5 intratisular6 c5 intraca%itar. 8adioterapia e+tern 8oentgenterapia telegamaterapie Z i V terapia aplicati%. 8oentgenterapia este una din cele mai %echi metode radioterapeutice primele utilizri fiind nregistrate n #H$) pentru tratarea leucemiilor n #H$* i #H#$ pentru tratarea tumorilor cutanate. E 8oentgenterapia s'a di%izat n 8oentgenterapie de contact 4?rachiterapie5 i 8oentgenterapie la distan". 8o'terapia de contact este indicat pentru cancer cutanat 4st I'II5 melanom malign cancer de buz inferioar 4st. I'II5 cancer al organelor genitale e+terne n metastaze rsp!ndite n piele n sarcom al pielii precancere ale mucoaselor i pielii. (plicarea acestei metode nu pro%oac modificri serioase n formula s!ngelui i nici nrut"irea strii generale a bolna%ului. 1neori ca complica"ii pot aprea ulcere postradia"ionale. Doza n focar n func"ie de localizare stadializare i structura histologic a tumorii %ariaz ntre )$$$'D$$$ rad. 8o'terapia de la distan" se efectueaz prin metod frac"ionat doza unei e+pozi"ii fiind de )$$$ r. Cnafar de radioterapia clasic e+tern 4L sptm!ni2 #$ GA n * frac"ii X L$ GA5 la ziua de azi se mai aplic2 a5 iradieri concentrate 4preoperatoriu56 b5 hipofrac"ionare 4doze mari la inter%ale lungi56 c5 hiperfrac"ionare indicat n tumori infiltrati%e %oluminoase 38: 47 frac"iuni c!te # #'# 7 GA la D ore total L$ GA56 d5 iradieri scindate 4)$'D$ GA n )'D sptm!ni apoi pauz #$'7# zile iradiere p!n la L$'I$ GA5. E 3 alt metod de radioterapie e+tern este telegamaterapia. ;e efectueaz la aparate V terapeutice cu sursa de iradiere 03 0S. Particularitatea deosebit este aceea c odat cu ma.orarea distan"ei ntre surs i piele crete doza iradierii n ad!ncime. Iradierea se face frac"ionat doza de e+punere **$$ r. (%anta.ul telegamaterapiei fa" de 8o'terapia de la distan" const n aceea c n primul caz razele se eman omogen i au o capacitate de penetrare mult mai mare. Iradierea se mai poate efectua aplic!nd sursa ionizat direct intratumoral metoda fc!nd parte din radioterapia de contact 4brachiterapia5. (%anta.ul acestei metode const n posibilitatea de a utiliza doze ridicate ntr'un %olum limitat. Cn func"ie de caracterul razelor ionizante folosite n radioterapia de contact intratumoral deosebim gamma i betaterapie. 0a surs de raze V se folosesc izotopii cobaltului 40oL$5 tantalului 4Ta#I75 aurului 4(u#HI5 iridiului 4Ir#H75 ceziului 40s#)D5. 0obaltul radioacti% se aplic ntr'un filtru de o"el de forma unui ac aurul sub form granulat cu n%eli de platin. ;e aplic n tratamentul cancerelor de buz limb mamar de organe genitale e+terne. Terapia cu raze Z se efectueaz prin aplicarea solu"iilor cu substan"e radioacti%e mbibate n fire plci perforate burete. ;olu"iile se prepar din astfel de substan"e 8'acti%e ca P )7 (g### :u#MM 4:ute"iu5 Pd 4paladium5 cu perioade de n.umt"ire scurte. ;e folosete n special pentru a trata formele radiorezistente de cancer.

Radioterapie intern.
;ubstan"ele radioacti%e pot fi aplicate peroral sau parenteral. ;e folosesc substan"ele cu durat scurt de e+isten" i cu capacit"i electi%e de acumulare n organele respecti%e 4I#)# P)7 ItH$ 4itrium5. (stfel este recunoscut faptul c pentru Iodul radiacti% organul critic este glanda tiroid pentru P )7 mdu%a osoas iar pentru Itrium "esutul osos. , de men"ionat faptul c la ziua de azi se practic pe larg metode combinate de tratament care includ inter%en"ii chirurgicale n asociere cu radia"ie ionizant pre sau postoperatorie. Cn procesul iradierii ac"iunii razelor se e+pun nu numai "esuturile afectate ci i cele sntoase fapt ce duce la complica"ii cu caracter local i general. 0el mai sensibil "esut n acest sens este "esutul hematopoietic fiind alterat mai ales procesul de leucopoiez. Iat de ce radioterapia at!t e+tern c!t i intern impune hematoterapia ca atare sau administrarea hemostimulan"ilor pentru a pre%eni o e%entual leucopenie.

Terapia medicamentoas Noiuni #enerale.

Tratamentul medicamentos include n sine 7 feluri de tratament n func"ie de tipul ac"iunii antitumorale. Cn sensul larg al cu%!ntului terapia medicamentoas se compune din2 chimioterapie hormonoterapie i imunoterapie. Cn acest domeniu oncologii coopereaz cu al"i specialiti cum ar fi2 terapeu"ii hematologii farmacologii etc.

3 6%imioterapia.
(cest tip de tratament se bazeaz pe efectul citostatic al unor compui chimici. (c"iunii snt supuse at!t celulele afectate de cancer c!t i cele sntoase n primul caz fiind %orba de efect terapeutic iar n al doilea de efect secundar. -edicamentele citostatice dup mecanismul de ac"iune se clasific n2 !. Alc%ilani9 ciclofosfamida nitrozoureele al"i alchilan"i 4busulfan dacarbazin tio'tepa etc.5. !!. Antimetabolii9 metotre+at * fluoruracil citozin etc. !!!. *rodui naturali ve#etali9 %incristin %inblastin 8ubomicin 0olhamin .a. !1. Antibiotice antitumorale9 antraciline bleomicina actinomicin D oli%omicin .a. 1. 7n8ime. : asparaginaz. 1!. *rodui electrolitici. Preparatele citostatice se mai di%izeaz n fazospecifice i fazonespecifice n func"ie de ac"iunea lor electi% n una din fazele ciclului mitotic sau n toate. 0itostaticele se aplic pe cale endogen fie intra%enos intramuscular sau subcutanat i doar o parte mai mic intraca%itar 4n ca%it"ile seroase intra%ezical5 i e+tern local. ,+ist 7 tipuri de chimioterapie2 sistemic i re#ional sau local. 0himioterapia sistemic presupune administrarea medicamentelor citostatice de ac"iune general prin una din cile men"ionate mai sus "in!nd cont de metabolism i alte particularit"i ale farmacocineticii citostaticelor. E 0himioterapia sistemic asigur efectul citostatic indiferent de localizarea tumorii. ,+cep"ia o constituie doar neoforma"iunile primare sau metastatice ale sistemului ner%os central unde ma.oritatea citostaticelor nu pot ptrunde din cauza barierei hematoencefalice. 0himioterapia se folosete ca metod de baz n tratamentul cancerelor primare recidi%elor sau metastazelor. Totodat ea poate fi folosit n scopuri profilactice pentru a stopa progresarea subclinic a focarelor tumorale dup inter%en"iile chirurgicale Fradicale>. 3 astfel de chimioterapie poart denumirea de c%imioterapie adGuvant. Cn func"ie de numrul de medicamente folosite n tratamentul unui cancer se deosebete monoc%imioterapie- polic%imioterapiec%imioterapie combinat. Mecanismul de aciune al citostaticelor. #. -ecanismul molecular de ac"iune. a5 :a ni%el molecular unele citostatice altereaz biosinteza acizilor nucleici 4(8/ i (D/5 i a proteinelor. (cest grup de citostatice este alctuit din antimetaboli"i 40itozina L -ercaptopurina L Tioguanina etc.5. b5 1n alt grup de citostatice 4alchilan"i antibioticele antitumorale5 interfereaz cu replicarea transcrierea i transla"ia n (D/ astfel produc!ndu'se lezarea direct a (D/'urilor5. c5 1nii produi chimici %egetali 4colchinina %inblastina %indesina5 interfereaz cu fusul mitotic opresc di%iziunea celulelor n metafaz.

7. -ecanismul celular de ac"iune. 0elulele normale i cele tumorale prolifereaz prin ciclul celular care se definete ca perioada dintre formarea unei celule prin di%iziunea celulei mam i momentul n care aceast celul la r!ndul ei se %a di%ide n dou celule fiice .a.m.d. Biteza de cretere a unei tumori %a depinde de2 durata ciclului celular coeficientul de proliferare i rata pierderilor celulare. ;'a stabilit c %iteza de cretere a unei tumori este cu at!t mai mare cu c!t durata ciclului celular este mai scurt coeficientul de proliferare mai mare 4aproape de #$$95 i rata pierderilor celulare este mai mic. (stfel a de%enit posibil calcularea timpului de dublare a unei tumori. Depistarea clinic a unei tumori se poate face doar dac numrul de celule tumorale este egal sau mai mare de #$ H celule 4# gr. de tumoare5. Dac numrul de celule a.unge la #$ #7 4# Gg5 boala e%oluiaz spre deces. 0a regul la momentul instituirii unui tratament oncologic e%olu"ia tumorii este de.a ndelungat i adesea e+ist micrometastase la distan". ;'a obser%at 4?rus #HML5 c e+ist 7 tipuri de rspuns la citostatice2 unele citostatice distrug celulele tumorale direct propor"ional cu creterea dozei 4preparate citostatice ciclodependente56 alte citostatice lezeaz doar o parte din popula"ia celular tumoral chiar dac dozele snt foarte mari. Cn acest caz se poate %orbi despre preparate fazodependente care ac"ioneaz doar n anumite faze ale ciclului celular. Dac celulele nu se afl n faza sensibil ele %or supra%ie"ui c!t de mare nu ar fi doza. Cn chimioterapie e+ist no"iunea de indice terapeutic care reprezint raportul dintre doza ma+im tolerat i doza minim eficient. (proape toate citostaticele au un indice mic doza terapeutic fiind foarte aproape de doza to+ic. ;porirea dozei ar duce la creterea to+icit"ii iar micorarea dozei la scderea eficien"ei. Indicele terapeutic depinde de %olumul tumoral 4cu c!t tumoarea este mai mic cu at!t indicele este mai bun5 de %!rst i se+ 4indicele este mai bun la copii i adul"i p!n la D$ de ani5. !. 6omplicaii le#ate de to4icitatea citostaticelor. #. Procese cu caracter local2 dermatite to+ice infiltra"ii inflamatorii i necroze ale stratului adipos subcutanat flebite tromboflebite fleboscleroze cistite aseptice serozite neuropatii. 7. ,fecte secundare sistemice nespecifice2 mielosupresie sindrom dispeptic 4gre"uri %ome lizarea mucoasei intestinale5 alope"ie tulburri ale func"iei reproducti%e 4amenoree dismenoree oligo i azoospermie5. ). ,fecte secundare sistemice specifice2 neuroto+ice 4neurite polineurite atonie intestinal parestezii psihoze to+ice encefalopatii5 hepatoto+ice 4hepatopatii hepatite to+ice ciroze5 pancreatoto+ice 4pancreatite destruc"ia structurilor P'celulare5 cardioto+ice 4distrofia miocardului miocardite5 afec"iuni pulmonare 4pulmonite pneumofibroze5 afec"iuni ale aparatului e+cretor 4cistit aseptic PNchimicNN glomerulonefrit nefropatii5 coagulopatii cu sindrom hemoragic tulburri ale metabolismului endocrin leziuni cromosomale efecte teratogene i cancerigene. !!. 6omplicaii .n sistemul imunitii9 #. Imunosupresii manifestate prin infec"ii intercurente acutizarea proceselor inflamatorii cronice progresarea procesului tumoral apari"ia tumorilor secundare 4metastaze5. 7. 8eac"ii alergice2 afec"iuni ale pielii reac"ii de tip anafilactic. ). 8eac"ii autoimune mielosupresii %asculite. III. 0omplica"ii n urma intoleran"ei fa" de citostatic 4idiosincrazie5 reac"ii parado+ale i atipice la citostaticul concret etc. IB. 0omplica"iile pro%ocate de interac"iunea citostaticului cu alte medicamente 4inclusi% cu medicamente antitumorale5 suprapunerea to+icit"ii citostaticului asupra altor preparate i %ice%ersa. 0omplica"iile pot aprea n primele ore zile dup administrare n a doua .umtate a ciclului terapeutic peste 7') sptmni dup terminarea ciclului terapeutic i tardi%e cu manifestri peste c!"i%a ani 4efectul cancerigen5. "MS .n ,=F= a propus estimarea to4icitii citostaticelor dup sistemul de D puncte9 #. neto+ice $ 7. pu"in to+ice # ). moderat to+ice 7 D. puternic to+ice ) *. pericol pentru %ia" D.

0omplica"iile pot fi primare ca o urmare direct a ac"iunii to+ice i secundare cum ar fi de e+emplu cae+ia pe fondul sindromului dispeptic sau infec"iile pe fondul imunosupresiei. Rspunsul la tratamentul cu citostatice se estimea8 .n +elul urmtor9 remisie complet c!nd dispar toate semnele bolii6 remisie par"ial c!nd leziunile tumorale se reduc cu *$9 sau mai mult i nu sunt semne de apari"ie a unor leziuni noi n timpul tratamentului6 boala stabilizat leziunea sta"ioneaz sau reducerea lor este sub *$9 nu crete n dimensiuni nici una din leziuni i nu apar noi leziuni6 boala n e%olu"ie leziunile e+istente cresc supra *$9 sau apar noi leziuni6 %indecarea este un termen pur statistic pentru c nu se poate stabili o perioad de timp arbitrar fr riscul de a face metastaze. Cn ultimele decenii s'a ameliorat prognosticul la urmtoarele tipuri de tumori maligne2 leucemii boala @odgGin limfoamele rabdomiosarcomul sarcomul ,Uing osteosarcomul tumoare Oilms coriocarcinomul cancerul testicular cancerul o%arian cancerul de s!n i bronhopulmonar nediferenciat cu celule mici.

/ormonoterapia. *rincipii #enerale.

@ormonoterapia se definete ca tratament al tumorilor hormonodependente fie prin nhibarea surselor de hormoni fie prin blocarea ac"iunii hormonilor la ni%el celular. @ormonodependen"a celulei maligne nseamn imposibilitatea ei de a supra%ie"ui n lipsa unor hormoni i se datoreaz prezen"ei hormonoreceptorilor n celulele tumorale. E Indica"ia general pentru hormonoterapie rm!ne a fi cancerele hormonodependente iar principiul de baz al ac"iunii antitumorale este anihilarea influen"ei hormonilor care au efect trofic i proliferati% asupra celulelor maligne cu receptori pentru aceti hormoni. E Cn baza acestui principiu hormonoterapia se mparte n dou grupuri mari2 I. Tratamente hormonale ablati%e adic de suprimare a sursei de hormoni. II. Tratamente hormonale aditi%e adic administrarea unor substan"e cu ac"iune opus hormonilor fa" de care tumoarea are dependen" 4ca e+emplu2 administrarea de androgeni n cancer mamar care este estrogenodependent5 sau administrarea unor substan"e chimice antihormonale 4de e+. tomo+ifenul ca antiestrogen i cAprosteronul n cancer de prostat5. E Principalele cancere hormono'dependente care beneficiaz de hormonoterapie snt cancerele s!nului endometrului prostatei 4organelor strict controlate de mecanismele hormonale dependente de a+ul hipotolamo'hipofizar5. /ormonoterapia supresiv sau ablati% const n blocarea sursei de secre"ie hormonal fie pe cale chirurgical fie prin iradiere. -etoda chirurgical se folosete c!nd se %rea un rspuns rapid sau c!nd este %orba de chisturi o%ariene fibrom uterin n premenopauz ca tratament ad.u%ant. Cn rest se practic mai mult iradierea cu 7'D GA n dou frac"iuni la inter%al de 7D ore. Cn cancer de prostat orhiectomia suprim cca H*9 din secre"ia de testosteron ceea ce este asemntor tratamentului cu estrogeni. Durata remisiunii este de #'7 ani. /ormonoterapia aditiv const n folosirea hormonilor se+uali i deri%a"ii lor de sintez sau compuii nesteroidici. Principalii produi utiliza"i n hormonoterapie snt2 ,. 7stro#eni- utilizarea lor "ine mai mult de trecut din cauza efectelor secundare puternice. Cn ultimul timp se folosete tamo+ifenul ca un antiestrogen acti%. Doar n cancerul de prostat continu s fie folosit dietilstilbestrolul 4#'* mgKzi5. @. Andro#eni9 utiliza"i n cancer mamar n ultimul timp au fost abandona"i din cauza multiplelor efecte secundare i a rezultatelor modeste. ). *ro#estativi9 se folosesc n tratamentul cancerului mamar de endomotru i de prostat. ,fectele metabolice ale progestati%elor snt fa%orabile pentru bolna%i imunodeficien"i i caetici reac"iile ad%erse totodat fiind reduse ca frec%en". C. Antiestro#eni9 reprezentan"ii acestui grup 4clonifen nafo+idin tamo+ifen5 snt preparate sintetizate i fac parte din grupul trifeniletilenelor. -ecanismul de ac"iune a lor const n blocarea receptorilor de estrogeni. Tamo+ifenul este e+trem de efecti% n cancer mamar inclusi% i n stadiile a%ansate 4)$'D$9 remisiuni n forme metastatice5 iar n cazurile cu receptori poziti%i rata remisiunilor crete la M$9. E ,fectul negati% al tamo+ifenului este inciden" crescut a cancerului de endometriu fapt care se e+plic prin efectul agonistic 4stimularea secre"iei estrogenice tranzitorii5.

*. Antiandro#eni2 aceste preparate blocheaz receptorii citosolici i nucleari. (ntiandrogenii pot fi de natur steroidic 4acetat de cAproteron sau de medro+iprogesteron5 sau de alt natur 4flutomid Getoconazol5.0ompuii nesteroidici inhib prin feedbacG produc"ia de testosteron la ni%elul gonadelor i suprarenalelor.

!munoterapia i tratamentele biolo#ice3

(cest tratament biologic poate a%ea efecte citoto+ice sau citostatice sau poate stimula creterea numrului de celule efectoare 4limfocite T citoto+ice macrofagi /T5. Imunoterapia poate fi acti% 4specific i nespecific5 sau pasi%. !munoterapia activ nespecific are la baz ob"inerea rspunsului imun celular imediat sub ac"iunea unor substan"e modificatoare ale rspunsului biologic cum ar fi bacteriile i produii bacterieni care i produc efectul mai eficient fiind aplica"i local. (stfel n metastaze cutanate de melanom cancer al %ezicii urinare se in.ecteaz intratumoral ?0G la care se declaneaz un puternic rspuns local sub forma unei reac"ii inflamatorii granulomatoase cu distrugerea n consecin" a celulelor tumorale. Dintre factorii polipeptidici utiliza"i n terapia oncologic ca modificatori ai rspunsului fac parte2 a5 Interferonul leucemie mieloid cronic tumori carcinoide tumori endocrine limfoame T sarcom Tapoi la bolna%ii cu ;ID(. b5 InterleuGina 7 melanom malign. cancer renal i de colon. To+icitatea puternic a acestui tratament mpiedic ntroducerea lui pe larg n clinic. c5 <actorul de necroz tumoral 4T/<5 a fost abandonat n ultimul timp din cauza to+icit"ii gra%e. d5 <actorii de cretere hematopoietici 4de stimulare a coloniilor 0;<5 snt citoGine care stimuleaz producerea granulocitelor limfocitelor eritrocitelor macrofagelor. ;e aplic pentru a combate neutropenia dup citostatice sau dup transplantul de mdu% osoas n sindromul mieloplazic anemia aplastic neutropenie n ;ID( leucemii mieloide etc. (cest tratament este uor n administrare i aproape totalmente lipsit de reac"ii secundare 4dureri osoase eritem cutanat5. !munoterapia activ speci+ic pre%ede rspuns specific prin intermediul %accinurilor preparate de celule tumorale asociate cu ad.u%an"i imuni cu scopul de a ma.ora capacitatea macrofagelor de a recunoate antigenele tumorale i ca rezultat de a declana rspunsul imun.

!munoterapia pasiv.
Imunoterapia pasi% mai poart denumirea de imunoterapie adopti% i pre%ede transferul de anticorpi sau a celulelor antitumorale imunocompetente. /u a gsit o aplicare prea larg din cauza to+icit"ii e+agerate ce se datoreaz aceleiai InterleiGine'7 folosite pentru a acti%a limfocitele bolna%ului. -etoda necesit cercetri n continuare pentru a mri specificitatea celulelor efectoare. !munoterapia indirect prezint msuri nespecifice care permit dezfurarea eficient a rspunsului imun prin nlturarea factorilor supresori din serul bolna%ilor cu cancer. 0ercetrile snt n curs de desfurare.

Metode terapeutice de perspectiv.

Pe l!ng metodele clasice de tratament oncologic cum ar fi chirurgia radio i chimioterapia imunoterapia n ultimii ani au aprut i metode noi care rm!n nc limitate din cauza problemelor tehnice sau economice. #. /ipertermia. -etoda se bazeaz pe leziuni celulare letale pro%ocate de temperaturi nalte. 0elulele tumorale snt mai sensibile la hipertermie datorit mediului acid i particularit"ilor de %ascularizare. Basele tumorale nu snt capabile s rspund la e+citare termic prin %asodilatare. (ceast diferen" de rspuns cu celulele normale face posibil aplicarea terapeutic a hipertermiei. Temperatura terapeutic optim este de D# *$ timp de )$ min. @ipertermia local prin ultrasunet sau radia"ii electromagnetice poate fi ob"inut prin nein%azie sau in%azie. 1ltrasunetele au o capacitate de in%azie de la $ * la #$ $ cm la frec%en"a de $ * i #$ -@S. Deza%anta.ul este c ele nu pot ptrunde prin spa"iile aeriene i snt puternic absorbite de oase fapt care face aproape imposibil utilizarea lor pentru tratamentul tumorilor profunde. @ipertermia regional sau corporal se realizeaz prin sisteme e+tracorporale de perfuzii cu nclzirea s!ngelui. ,ficacitatea hipertermiei crete n caz de asociere cu radioterapie sau chimioterapia.

7. Radioterapia intraoperatorie prezint iradierea direct a leziunilor tumorale sau a regiunilor de posibil metastazare n momentul inter%en"iei chirurgicale. /u a gsit o aplicare larg din cauza dificult"ilor tehnice. ). Radiaii cu trans+erul liniar ridicat de ener#ie. ;'a constatat c radia"iile corpusculare snt mai a%anta.oase fa" de fotoni prin eficacitatea biologic crescut indiferent de concentra"ia local de o+igen i prin diminuarea capacit"ii de reparare a leziunilor postradia"ionale. Drept surs de energie ser%esc neutronii protonii ionii de @eliu. 0ele mai %aste studii se refer la utilizarea neutronilor n tumorile glandelor sali%are ale prostatei mai pu"in n sarcoame osoase cancere 38:. D. Transplantul de mduv osoas. (ceast metod a fost propus n a. #HII i se folosete cu succes p!n n zilele noastre. Treptat s'a trecut de la utilizarea transplantelor allogene la cele autologe astfel a.ung!ndu'se la o diminuare considerabil a reac"iei gref'contra gazd. Perfec"ionarea metodologiei a permis o cretere a di%ersit"ii indica"iilor at!t pentru tumori solide c!t i pentru limfoame sau leucemii.

Terapia #enetic.
:a ziua de azi aceast metod "ine mai mult de domeniul fantasticului dec!t al realit"ii ns ca perspecti% este una din cele mai interesante i mai eficiente. 8ealizrile n domeniul oncogenezei au permis descifrarea mecanismelor moleculare tumorale ceea ce ofer o cale ra"ional de tratament cea mai adaptat particularit"ilor bolna%ului concret. Prin tehnici a%ansate de biologie celular s'a a.uns la un diagnostic oncologic e+act at!t n ce pri%ete tipul histologic c!t i agresi%itatea biologic. ( de%enit posibil identificarea celulelor tumorale n raport de #2#$ L Bis'a'%is de #2#$)prin metodele obinuite. (u de%enit posibile nlocuirile genelor dereglate sau inhibi"ia unor gene prin blocarea sintezei proteice. (ceste cercetri snt accesibile deocamdat unui numr foarte limitat de cercettori dar metoda este un ade%rat mesa. optimist pentru %iitorul oncologiei.

Metodele combinate de tratament

Tratamentul oncologic modern pre%ede elaborarea unor metode noi perfec"ionarea metodelor clasice i desigur cutarea unor %ariante optimale de mbinare a di%erselor metode e+istente. Pentru tratamentul radical n ma.oritatea cazurilor se recurge la metoda asociat combinat sau concomitent. E ;trategia terapeutic trebuie s fie discutat n mod colegial de ctre to"i specialitii interesa"i chirurg'oncolog radiolog chimioterapeut. (cest grup de specialiti trebuie s monitorizeze bolna%ul pe tot parcursul tratamentului i dup terminarea lui. Din aceste considerente este logic ca tratamentul bolna%ilor oncologici s se efectueze n centre mari specializate nzestrate din punct de %edere material i tehnic cu cele mai moderne aparate de diagnostic i tratament. E ,ste deosebit de important selec"ia corect a primului curs de tratament succesiunea optimal a metodei chirurgicale radio i chimioterapeutice. Cn alegerea unui tip de tratament combinat n func"ie de in%azia procesului tumoral este important s se "in cont de ) %ariante clinice2 #5 tumoare localizat fr in%azie n ganglionii limfatici regionali6 75 tumoare localizat cu metastaze loco'regionale dar fr metastaze la distan"6 )5 proces tumoral cu metastaze la distan".

*roces tumoral locali8at.

De obicei n aceste cazuri se folosesc metoda chirurgical i de iradiere fie ca metode separate fie n combinare. Barianta optimal %a fi selectat n func"ie de localizarea tumorii radiosensibilitatea acesteia consecin"ele cosmetice i func"ionale. De e+emplu formele incipiente ale cancerului cutanat i ale buzei nferioare pot fi %indecate at!t prin e+cizie c!t i prin iradiere pe c!nd tumorile cerebrale se trateaz aproape e+clusi% prin metoda combinat2 inter%en"ie chirurgical succedat de iradiere postoperatorie. <ormele localizate de cancer gastric i de colon snt supuse doar tratamentului chirurgical. 0ancerul epiglotului

necesit n mod obligatoriu iradiere postoperatorie a focarului primar i a zonelor de metastazare regional indiferent de starea nodulilor. In%azia local a procesului tumoral cum ar fi penetrarea capsulei renale a celei de prostat .a. impune combinarea metodei chirurgicale cu cea radiologic.

Tumorile local5rsp:ndite >cu metasta8e loco5re#ionale?.

Tratamentul combinat 4chirurgie W iradiere5 rm!ne a fi cel mai indicat n tumorile local'rsp!ndite cu metastaze loco'regionale. 1nde este posibil se recurge la e+tirparea tumorii primare ntr'un bloc unic cu pachetul de noduli limfatici dar dat fiind faptul c nici astfel de opera"ii nu ntotdeauna ating gradul de radicalism suficient se recomand asocierea acestei metode cu radioterapia. Din momentul implimentrii n practica oncologic a surselor de mare energie a de%enit posibil radioterapia preoperatorie care2 a5 distruge celulele tumorale radiosensibile6 b5 deterioreaz procesul mitotic al celulelor tumorale6 c5 reduce %olumul tumorii facilit!nd astfel opera"ia6 d5 inhib acti%itatea biologic a procesului tumoral prin tulburri de %ascularizare i prin diminuarea procesului de metastazare fapt ce mpiedic diseminarea intraoperatorie a tumorii6 e5 scade intensitatea procesului inflamator din tumoare ceea ce fa%orizeaz inter%en"ia chirurgical. 3 aplicare larg a gsit tratamentul combinat 4chirurgie W radioterapie5 n tumorile regiunii capului i g!tului. :ocalizarea respecti% adeseori nu permite e+tirparea tumorii primare i se recurge la iradierea focarului primar cu e+tirparea pachetului de ganglioni limfatici regionali. Dac chirurgul nu este sigur de radicalismul opera"iei de e+tirpare a ganglionilor se recomand i un curs de iradiere postoperatorie. Practica radiologic modern dispune de un arsenal impuntor de surse radia"ionale capabile s ac"ioneze n doze optimale cu lezarea minim a "esuturilor normale. Cn aceste scopuri se folosete telegamaterapia sau radioterapia intratisular. 1n tratament asociat necesit i cancerul testicular cancerul mamar i uterin. Cn cancer mamar combinrile metodelor 4chirurgie i radioterapie5 %ariaz n func"ie de stadiul procesului tumoral i gradul de metastazare. Tratamentul combinat este aplicat pe larg n cancerul uterin. Cn cancer de col uterin stadiu I femeile p!n la D$ de ani snt supuse inter%en"iei chirurgicale cu telegamaterapie postoperatorie n rest se aplic radioterapie asociat 4raze 0urie cu telegamaterapie5. Cn cancerul tiroidian cu metastaze regionale ca metod optimal de tratament se considera e+tirparea glandei cu e+cizia n bloc a ganglionilor regionali. Pentru distrugerea "esutului tumoral restant se aplic tratamentul postoperator cu I #)#. 0ancerul o%arian de obicei este supus tratamentului radical chirurgical cu telegamaterapie postoperatorie ca garan"ie a radicalismului i ca profila+ie a diseminrii tumorale. Cn caz dac s'au depistat micrometastaze peritoneale cu ascit unii autori propun combinarea chirurgiei neradicale cu radioterapie intraca%itar cu (u radioacti%. Cn consecin" se obser% micorarea sau dispari"ia total a e+udatului abdominal i o ameliorare a strii generale a bolna%ei.

Asocierea radio5c%imioterapie.
Dei chimioterapia este un tratament de ac"iune general ea poate fi aplicat i pentru influen"area efectelor terapeutice locale ale chirurgiei sau radioterapiei. -ecanismele de ac"iune ale acestei asocieri se bazeaz pe2 independen"a efectelor to+ice6 poten"area efectului terapeutic6 radioterapia este eficace n fazele ciclului celular G# G7 G$6 chimioterapia este eficace n faza ;. E 0umularea efectelor to+ice i limita de toleran" a "esuturilor sntoase snt factorii ce condi"ioneaz succesul asocierii radioterapiei cu chimioterapie prin reducerea corespunztoare a dozelor administrarea prezent!nd riscuri sczute. E Distrugerea celulelor duce la micorarea %olumului tumoral care la r!ndul su fa%orizeaz reo+igenarea celular amelioreaz circula"ia local iar ca rezultat crete accesul i concentra"ia citostaticelor n tumoare concomitent cu creterea radiosensibilit"ii. Distrugerea celular masi% prin antrenarea unui numr mare de celule din repaus n stare de proliferare duce la creterea brusc a radio i chimiosensibilit"ii. Deza%anta.ul acestui fenomen const n faptul c mobilizarea celulelor din starea de repaus este mai rapid n "esuturile normale i aceasta determin efectul noci% asupra "esuturilor sntoase n timpul aplicrii radioterapiei concomitent cu chimioterapia.

;'a stabilit c durata inter%alului ntre cele dou metode terapeutice de minimum o sptm!n este cea optimal. Tratamentul asociat %a ncepe cu radioterapie n tumorile cu coeficient de proliferare sczut i cu chimioterapie n caz contrar. Din citostaticele care poten"eaz efectul local al iradierii fac parte (ctinomicina D (driamicina ?leomicina *'<luoruracilul. 8adioterapia n asociere cu chimioterapia prezint riscuri imediate din partea organelor iradiate i riscuri tardi%e ca fibroze pulmonare cardiopatii apari"ia unui al doilea cancer etc.

Asocierea c%irur#ie5c%imioterapie.
Cn prezent asocierea chirurgie W chimioterapie are indica"ii bine determinate mbunt"ind mult rezultatele 4e%itarea recidi%elor i a metastazelor sau diminuarea acestora5 n urmtoarele localizri2 #5 nefroblastomul la copii6 75 corioepiteliomul6 )5 cancerul o%arian6 D5 sarcoamele "esuturilor moi. Desigur chimioterapia eficient are i un impact negati% asupra organismului prin efectele sale secundare uneori chiar foarte se%ere dar oricum rm!ne a fi o metod plin de speran"e.

Terapia adGuvant.
Terapia ad.u%ant se bazeaz pe aplicarea unor metode terapeutice dup un tratament radical ini"ial. 0ele mai frec%ente terapii ad.u%ante snt radioterapia i chimioterapia aplicate n baza unor elemente comune. ;'a constatat c eficien"a acestor terapii ad.u%ante este mai mare n caz de aplicarea dozelor optime n termeni optimali 4imediat dup opera"ie i nu peste 7 sptm!ni cum se practica altdat5. 0himioterapia este deosebit de eficient sub forma unor combina"ii multiple. Dac cancerul respecti% are tendin"a de a metastaza localizat efecti% se %a aplica radioterapie ad.u%ant n zona metastazrii preferate iar n cazul metastazrii generalizate %a fi necesar chimioterapia sistemic. 1n deza%anta. serios al tratamentelor ad.u%ante este c deocamdat nu e+ist metode e+acte de a selecta aceti bolna%i. 0onduita terapeutic n cancer trebuie adaptat posibilit"ilor tehnice e+istente i profesionalismului echipei de specialiti superioritatea tratamentului comple+ fiind indiscutabil.

Recuperarea bolnavilor oncolo#ici3

8ealizrile de ultim or a oncologiei moderne au mrit considerabil termenii de supra%ie"uire la *'#$ i mai mul"i ani. Dar o supra%ie"uire nu este identic unei %indecri. Inter%en"iile chirurgicale %oluminoase radio i chimioterapia intensi% hormonoterapia pro%oac tulburri serioase ale di%erselor sisteme func"ionale ale organismului iar acestea la r!ndul lor necesit o acti%itate de recuperare readaptare sau reabilitare. Cn medicina clasic medicul este partea acti% care depune eforturi ca bolna%ul PNs se fac bineNN iar pacientul este partea pasi% care ateapt ca PNs se fac bineNN. -edicina modern concepe boala cu manifestrile ei clinice cu in%aliditate rezultat i cu incapacitatea bolna%ului. &i atunci bolna%ul de%ine partea acti% care fiind supra%egheat i condus de o echip de specialiti face eforturi pentru a se adapta la noile condi"ii de e+isten" infirm. 0onform terminologiei 0omitetului de e+per"i ai 3-; este acceptat formula de reabilitare sub ) aspecte2 medical 4fizic i psihic5 profesional i social. (u fost elaborate c!te%a principii generale de recuperare2 #5 ini"ierea c!t mai de%reme posibil a recuperrii6 75 caracterul ne!ntrerupt al procesului de recuperare6 )5 comple+itatea procesului recuperator6 D5 indi%idualizarea sistemului msurilor de recuperare6 *5 reabilitarea bolna%ilor n grup6 L5 reintegrarea profesional a in%alizilor sau atragerea lor n acti%itate public. Programele de reabilitare se elaboreaz strict indi%idual pentru fiecare bolna% aparte "in!nd cont de starea general a acestuia %!rst se+ stadializarea i localizarea tumorii prognoz metodele de tratament i consecin"ele lor de statutul neuro'psihic al bolna%ului profesia lui i condi"iile de munc.

Recuperarea +i8ic
:a baza recuperrii fizice a bolna%ului oncologic st recuperarea func"iilor pierdute total sau par"ial i crearea unor mecanisme compensatorii prin tratament chirurgical medicamentos balnear i prin munc.

(nume aceast perioad de recuperare curati% i are rolul de baz n ndelungatul proces de readaptare psiho'social i reintegrare n acti%itate a bolna%ului de cancer. 0ele mai serioase probleme de adaptare apar n caz de rezec"ii de organ sau amputa"ii unde pe l!ng suferin"ele fizice bolna%ul de%ine comple+at psihic ca infirm 4mastectomie amputa"ie rezec"ie de ma+ilar laringectomie .a.5. Dup opera"iile mai ales cele lrgite n regiunea capului i g!tului se tulbur un ir de func"ii de importan" %ital cum ar fi2 respira"ia fona"ia gluti"ia. ?olna%ii purttori de canul trebuie instrui"i n %ederea alimenta"iei prin sond trebuie ncura.a"i s comunice prin %orbire esofagian sau chiar n scris pentru a e%ita izolarea bolna%ului. Desfigurrile fe"ei dup inter%en"ii chirurgicale lrgite trebuie i pot fi recuperate prin plastie reconstructi% sau prin protezare. 8ecuperarea fizic n amputa"ii de membre se face prin protezare i gimnastic medical. 3 problem aparte prezint bolna%ii cu stome pentru care s'a creat i o subspecialitate stomaterapia care se ocup de recuperarea i reintegrarea social a acestor bolna%i. 0onform indica"iilor se poate recurge i la reconstruc"ia plastic a acestor stome. Cn cancerul mamar recuperarea %a depinde de radicalitatea tratamentului i stadiul bolii la ziua de azi tot mai des se recurge la reconstruc"ie plastic i protezare. <iecare caz aparte cere un program indi%idual de reabilitare elaborat de o echip de specialiti bine pregti"i dar care din pcate snt prea pu"ini n comunitatea noastr. (stfel tratamentul de recuperare al bolna%ilor oncologici are urmtoarele obiecti%e2 #. recuperati% presupune %indecare fr pierderea considerabil a capacit"ii de munc 4e+.2 mastectomia cu e+tirparea pachetului de ganglioni e+tirparea uterului cu ane+e56 7. de sus"inere are loc pierderea capacit"ii de munc dar ea poate fi diminuat prin tratament antrenare adec%at 4e+.2 amputa"ia membrului56 ). paliati%a n caz de progresare a bolii se pot pre%eni unele complica"ii gra%e 4contracturi dureri tulburri de psihic5.

Readaptare psi%ic3
0alitatea %ie"ii pacientului i adaptarea lui la fiecare moment al bolii de la diagnostic p!n la %indecare i dup %a depinde de aspectele medicale starea psihic a pacientului i suportul social. Dac starea psihologic este proast resursele biologice i sociale ale bolna%ului snt insuficiente el %a a%ea ne%oie de a.utor. Cn caz dac boala este deosebit de se%er chiar i o persoan cu resurse psihice cu echilibru emo"ional i cu capacitate de a face fa" dificult"ilor %a sim"i la un moment dat c i este greu s reziste i din acel moment %a a%ea ne%oie de a.utor. ,ste important ca a.utorul s %in la timp p!n a se instala o decompensare psihic. ;uportul psiho'social al bolna%ilor de cancer include n sine inter%en"iile2 familiei 4so" so"ie rude56 societ"ii 4prieteni colegi %ecini56 comunit"ii 4asocia"ii funda"ii de ngri.ire56 bisericii6 grupurilor de auto'a.utorare6 personalului din domeniul snt"ii. Toate acestea acti%eaz n c!te%a arii2 informa"ional6 emo"ional'afecti%6 practic 4financiar instrumental5. Inter%en"iile psihoterapeutice n oncologie au mai mult un caracter de psihoterapie de criz n care nu se recurge la analiza general la e+aminarea pe termen lung ci doar pe crearea rapid a unor mecanisme de adaptare i de Fcoping>. Terapia indi%idual se centreaz pe urmtoarele probleme2 depresie an+ietate disfunc"ii ale acti%it"ii cogniti%e schimbri aprute n familie probleme care au e+istat anterior dar s'au accentuat n timpul bolii. Problemele specifice ale unui bolna% oncologic la etapa de recuperare snt2 frica de recidi% de metastaze frica de durere i de moarte. Prin procedee speciale psihoterapia elimin comportamentele neadec%ate i reac"iile emo"ionale nedorite. Din aceste procedee %om enumera c!te%a2 #. Psihoterapie cogniti%'comportamental2 rela+are muscular progresi% 4[aGson56 hipnoz6

 tehnici cogniti%e feedbacG6 desensibilizare sistematic. 7. grupuri suporti%e a.ut pacien"ii s depeasc frica g!ndurile negati%e. ). Grupuri suporti%e educa"ionale se ofer informa"ii pri%ind boala impactul tratamentului dieta e+erci"ii pentru recuperare rela+are diminuare a stresului astfel reduc!ndu'se tulburrile psihologice. D. Grupurile de autoa.utor 4self'help group5 uneori conduse de profesioniti. (ceast metod este foarte rsp!ndit n unele "ri i a.ut cu succes bolna%ii prin a'i face s %ad boala proprie din perspecti%a altor bolna%i s %ad cum acetia fac fa" problemelor similare. ;uportul psiho'social trebuie s fie asigurat de asisten"i sociali de preo"i consilieri medicali organiza"ii obteti non' gu%ernamentale i desigur de gu%ern prin asisten"a social.

*si%osomatica .n oncolo#ie.
Cn etiologia cancerului snt cunoscu"i sau mai bine zis preciza"i o serie de factori implica"i n apari"ia i creterea tumorilor cum ar fi2 substan"e chimice radia"ii hormoni %irui parazi"i traumatism cronic. Cn ultimii ani cercetrile n domeniu au scos n e%iden" rolul important al factorilor psihosociali i comportamentali n oncogenez. ( aprut chiar i o nou disciplin Psihooncologia care se ocup de studiile pri%ind personalitatea premorbid a bolna%ilor de cancer consecin"ele stresului la animale i oameni adaptarea la boal etc. Dez%oltarea unei tumori indiferent de localizare trece prin multe etape de la ini"ierea transformrii celulelor normale n celule maligne i mai departe p!n la progresia tumoral. Progresia %a fi influen"at de %!rst se+ nutri"ie tipul de factori psihologici. ;tilul de %ia" al omului include n sine obinuin"ele sociale 4fumatul alcoolul5 alimenta"ia comportamentele se+uale e+punere la agen"i chimici i fizici 4profesia5 mediul social statutul socio'economic influen"ele culturale religioase i psihologice toate acestea n ansamblu constituind modul de %ia" obinuit zilnic. E (tunci c!nd ntr'un punct se intersecteaz c!"i%a din aceti factori dup o ac"iune de lung durat pe un fond psihologic comportamental i genetic nefa%orabil %a a%ea loc cancerizarea. ;tarea psihologic sau un e%eniment stresant este posibil s ac"ioneze ca un promotor n prezen"a unui factor ini"iator de e+. cancerul s!nului poate aprea n urma unui stres puternic n momentul c!nd "esutul s!nului este cel mai %ulnerabil 4@olland ;.0. #HIH5. -ai mul"i autori au constatat c stresurile pro%ocate de traumele psihice 4mai ales suferin"a n urma pierderii unei persoane apropiate5 pot fi precursori ai cancerului aceasta referindu'se i la pierderile suportate n copilrie 4Iacobs. 0harles #HIH5. Probabil ca rolul morbid l'a a%ut nu e%enimentul n sine ci starea emo"ional dup pierdere. Cn urma cercetrilor s'a stabilit c persoanele cu simptome accentuate de depresie au prezentat reducerea acti%it"ii celulelor /T i suprimarea celulelor T 4@olland I 8oUland I. #HIH5. ;'a constatat c au dez%oltat cancer persoanele care au dat do%ad de lips de speran" cronic aprut n urma e%enimentelor dureroase din %ia" sau acei care i e+prim foarte pu"in emo"ionalitatea 4depresi%i inhiba"i e+agerat de calmi non'emoti%i5. 0ercettoarea TemoshocG 4#HID5 n baza unui studiu comparati% a formulat un tip de personalitate F0> 4bazat pe aceleai concepte ca tipurile ( i ? la afec"iuni cardio%asculare5. (cest tip de personalitate F0> cuprinde urmtoarele trsturi2 control puternic asupra emo"iilor proprii i intre"inerea rela"iilor interpersonale plcute 4dei n interior persoana poate fi depresi% cu disperare cronic mascat5 nee+primarea tensiunii psihologice suferin"a cronic n urma e%enimentelor stresante din %ia"a sa. ;trile psihologice influen"eaz sistemul imunologic i reglarea func"iei imunitare at!t pe cale hormonal c!t i prin sistemul ner%os central. ;tarea psihic care nso"ete boala canceroas este dominat de fric2 de boal de recidi% i metastaze de suferin" de moarte. ?olna%ul se simte %ino%at de greut"ile i suferin"ele pe care le %a pro%oca celor apropia"i. 0ele mai frec%ente tulburri psihice n cazul bolna%ului de cancer snt an+ietatea i depresia.

*araneopla8iile.
Defini"ie2 Paraneoplaziile reprezint un grup nozologic aparte de reac"ii manifestri ce apar ca consecin" a maladiilor canceroase dar nu prin ac"iunea direct a tumorii asupra organismului ci sub influen"a tulburrilor de metabolism i ca o reac"ie a organismului la cancer.

;imptomele paraneoplazice pot preceda simptomatologia tumorii pot aprea concomitent sau pot s urmeze dup debutul clinic al tumorii ele dispr!nd odat cu nlturarea tumorii i reapr!nd n caz de recidi%are. E 0unoaterea simptomaticii paraneoplaziilor are o importan" clinic %dit prin faptul c2 J ele prezint o masc din leziuni benigne dup care se ascunde de fapt o neoplazie J comentarea .ust a simptomelor paraneoplazice poate fi considerat un element important n diagnosticul precoce al cancerului. Sindroamele paraneopla8ice pot +i #rupate .n B cate#orii9 #. ;indroame clinice i biologice care apar pe parcursul oricrii din fazele e%olu"iei bolii 4preclinic clinic5. (cetea de fapt sunt ade%ratele neoplazii. 7. ;indroame biologice care nu se manifest clinic i sunt o consecin" a ac"iunii unor substan"e secretate de tumoare. ). ;indroame i simptoame care apar n faza terminal a cancerului. -anifestrile clinice sunt foarte %ariate deoarece fiecare organ sau sistem de organe reac"ioneaz ntr'un mod aparte la tumoare. Dei aceste manifestri sunt %ariate ele au c!te%a caracteristici comune2 J lipsa specificit"ii 4pot aprea i la bolna%i neoncologici5 nu depind de localizarea i tipul histologic al tumorii6 J simptomatologia paraneoplazic predomin asupra simptomatologiei tumorale6 J e+ist paralelism ntre e%olu"ia tumorii i sindromul paraneoplazic. Cn dependen" de manifestrile clinice paraneoplaziile pot fi grupate n sindroame2 endocrine poliartritice reumatologice miastenice hemato'poietice etc.

!. *araneopla8ii de ori#ine endocrin

Sindroame neopla8ice ale sistemului %ematopoietic ;e nt!lnesc rar i este dificil de a stabili caracterul paraneoplazic al modificrilor n sistemul hematopoietic din cauza coinciden"elor n simptomatologia cancerelor i paraneoplaziilor. 0ea mai frec%ent cauz a manifestrilor paraneoplazice hematologice este afectarea direct a mdu%ei osoase de ctre tumoare sau metastaz. -anifestri hematologice mai pot fi declanate de tratamentele antitumorale 4radiologic chimioterapeutic5. :ista sindroamelor paraneoplazice este mult mai lung con"in!nd stri patologice mai pu"in cunoscute cum ar fi2 osteoartropatia Pierre -arie n cancerele pulmonare sau de rinofaringe6 hepatopatia n cancer renal6 sindromul nefrotic n limfomul @odgGin6 febra n cancere hepatice renale sau osteosarcom .a. 0unoaterea sindroamelor paraneoplazice are o mare importan" n oncologie ser%ind la un diagnostic precoce al cancerelor. Problema const n faptul c datorit polimorfismului clinic este foarte dificil de a face un diagnostic diferen"ial precis.

"ncolo#ie special
!. 6ancerul cutanat3
4I0D'3 0DD'3 7'H 0L) 75
4cu e+cep"ia pleoapelor %ul%ei i penisului5 * Epidemiologia. * Incidena cancerului cutanat n Republica Moldova alctuiete 2325 pacieni la 100.000 populaie. n iecare an !e nre"i!trea# $50%00 ca#uri pri&are de cancer cutanat. * 'unt a ectai preponderent oa&eni din #onele !udice( cu pielea de culoare de!c)i!. * *rupul de ri!c o alctuie!c cei care activea# la aer liber +rani( pe!cari( &arinari( etc.,. * ETIOLOGIA. I. Factorii mediului ambiant.

1. -actori i#ici. ra#e !olare ultraviolete ra#e Roent"en i i#otopi radioactivi &icroco&bu!tii( aciunea ter&ic la cuptoare trau&e i#ice cronice. 2. -actorii c)i&ici. aciunea derivailor petrolului( "udronului( arde#iei aciunea co&puilor de ar!en. II. Procese in lamatorii cronice! lupu!ul erite&ato! i!tule o!teo&elitice cronice cu re"enerare patolo"ic ulceraii i i!uri cronice. III. Predispunere ereditar". *Procesele pretumorale ale pielii. /. -acultative. der&atite cronice 0erato#e !enile atro ia pielii leucopla#ii 0eratoa&e 0eratoacantoa&e corn cutanat. 1. /b!olute. 2eroder& pi"&entar boala 1o3en eritropla#ia 4ul5rat boala 6a"et.

(AJA2!"M >carcinom ba8ocelular?

#. Formele $istologice! a, !olid b, c)i!toa! c, adenocarcino& d, !clero#ant %. Formele clinice! a, or&a !uper icial b, or&a der&al. nodular +&icro(&acro, ulceroa! pri&ar ba#alio& c)i!to! ba#alio& pi"&entar 1a#alio&ul are o evoluie lent( nu &eta!ta#ea#.

6ancerul cutanat
7i!tolo"ic !e deo!ebe!c.

1. 8ancer pavi&ento! 0eratini#at 2. 8ancer pavi&ento! ne0eratini#at 3. 8ancer nedi ereniat 8linic dup or&a de cretere deo!ebi&. 1. -or&e e2o ite cancer !uper icial or&a papilar cu r!p9ndire pe ori#ontal 2. -or&e endo ite a, in iltrativ ulceroa! nodular 8la!i icarea dup "radul de r!p9ndire Cancerul cutanat +cu e2cepia pleoapelor( vulvei i peni!ului, +I8:;< 8==.<( 2%( 8>3.2, &eguli de clasi icare /cea!t cla!i icare e!te uni icat doar pentru carcinoa&e. < con ir&are )i!tolo"ic a &aladiei e!te indi!pen!abil pentru a per&ite o cla!i icare a tipului )i!tolo"ic. *an"lionii periauriculari( !ub&andibulari( cervicali i !upraclaviculari )o&olaterali **l a2ilari )o&olaterali *"l epitro)leeni i a2ilari )o&olaterali *an"lionii in")inali )o&olaterali *"l popliteici i in")inali )o&olaterali *"l in")inali )o&olaterali +-i". $,. Clasi icarea clinic" TN' T ( Tumor" primar" ?2 ?u&ora pri&itiv nu poate i evaluat ?0 ?u&ora pri&itiv nu e!te decelabil ?i! 8arcino&ul in !itu( preinva#iv( intraepitelial +-i". %, ?1 ?2 ?3 ?u&ora &ai &ic de 2 c& n di&en!iunea !a cea &ai &are +-i". 10, ?u&ora pri&ar ntre 2 i 5 c& n di&en!iunea !a cea &ai &are +-i". 11, ?u&ora &ai &are de 5 c& @n di&en!iunea !a cea &ai &are +-i". 12, ?u&or cu i&plicarea !tructurilor pro unde !ubder&ice !pre e2.. cartilaAul( &uc)iul !triat !au o!ul +-i". 13,.

?=

Not"! n ca# de tu&ori &ultiple !i&ultane tu&ora e!te cla!at dup ? cel &ai &are i nu&rul tu&orilor e!te indicat ntre parante#e( !pre e2..?2 +5, +-i". 1=,.

N ( 'etasta)ele regionale B2 Meta!ta#ele re"ionale nu pot i evaluate B0 Bu !unt &eta!ta#e re"ionale B1 'unt depi!tate &eta!ta#e "an"lionare re"ionale

M Meta!ta#e la di!tan M2 Meta!ta#ele la di!tan nu pot i evaluate M0 Bu !unt &eta!ta#e la di!tan M1 'unt depi!tate &eta!ta#e la di!tan 8la!i icarea )i!to;patolo"ic 8ate"oriile p?( pB i pM core!pund cate"oriilor ?( B i M. pB0 C2a&enul )i!tolo"ic al "an"lionilor re"ionali nlturai trebuie ! ie &ai &uli de > ""l. 8ancerul pielii are ur&toarele !tadii. 'tadiul I tu&oare !au ulcer cu dia&etrul &ai &ic de 2 c&( ele iind &r"inite de piele( !nt &obile +&preun cu pielea,( r &eta!ta#e. 'tadiul II tu&oare !au ulcer cu dia&etrul &ai &are de 2 c&( ce !e r!pndete n adncul pielii( n "an"lionii li& atici re"ionali( pot aprea &eta!ta#e &obile +n dia&etru pn la 5 c&,. 'tadiul IIIa tu&oare de di&en!iuni con!iderabile +&ai &ult de 5 c&,( r!pndit n adncul pielii i n e!uturile adiacente( dar care nu ptrunde n oa!e !au cartilaAe( r &eta!ta#e re"ionale depi!tate. 'tadiul IIIb tu&oare ca i cea din !t. IIIa( !au de di&en!iuni &ai &ici( dar cu una !au &ai &ulte &eta!ta#e re"ionale puin &obile. 'tadiul IDa tu&oare !au ulcer lar" r!pndit pe piele( avnd di&en!iuni &ai &ari de 10 c&( cu ptrundere n e!uturile adiacente &oi( n cartilaAe !au c)iar @n oa!e. 'tadiul IDb tu&oare de di&en!iuni &ai &ici cu &eta!ta#e i2ate att re"ionale( ct i )e&ato"ene.

Tabloul clinic.
#. Cancer super icial! o plac alb;"lbuie( neted !au ru"oa! bolnavul acu# prurit pe &!ura evoluiei !upra aa pl"ii !e 0eratini#ea#( pe &ar"ini apare burelete dur 4%ezi plana #5 %. Cancer papilar! nodul &a!iv cu ba#a lat !upra aa ire"ulat( cu i!uri i cru!te +a!pect de conopid, evoluie rapid &eta!ta#ea# recvent n "an"lionii re"ionali *. Cancer in iltrati+. Cvoluea# !ub 2 or&e. a, ulcero!( care !e &ani e!t clinic prin ulcer adEnc &ar"inile ulcerului nalte( de con!i!ten dur b, nodular apare un nodul dur acoperit cu piele ne&odi icat iniial &obil( dar pe parcur!ul evolurii nodulul devine i2at i !e ulcerea# ulcerul are a!pect de crater cu &ar"inile dure 'etasta)area! &eta!ta#ea# preponderent pe cale li& o"en +%$F, i doar 2F )e&ato"en. :ia"no!ticul.

1. 8linic in!pecie vi#ual palpare ana&ne#a vieii i a bolii +pro e!ia( deprinderi nocive( u&atul( abu#ul de alcool( e2punere la radiaii( etc.( ereditatea, biop!ie !ub ane!te#ie local( &aterialul bioptic trebuie ! conin e!ut tu&oral i e!ut nea ectat. Diagnostic di eren,iat! tu&ori beni"ne proce!e in la&atorii cronice tuberculo#a !i ili!ul &ico#a ad9nc * 'electarea &etodei de trata&ent !e va ace n uncie de locali#area tu&orii( tipului ei )i!tolo"ic( or&a i "radul de r!p9ndire( !tarea e!uturilor( !tarea "eneral a bolnavului( !copul inal co!&etic i uncional. * Tratamentul cancerului cutanat se e ectuea)" -n % etape! 1. trata&entul ocarului pri&ar 2. trata&entul &eta!ta#elor * Terapia ocarului primar .tadiile I(II. 1. 6entru toate or&ele clinice &etoda radiolo"ic +do#a !u&ar >0 *5,. 2. 6entru or&ele !uper iciale. a, &etoda c)irur"ical e2ci#ia tu&orii cu &arAa de a!i"urare 2(5 c& b, criode!trucia tu&orii c, terapie &edica&entoa! cu un"uente antitu&orale +0(5F o&ain !au pro!pidin ti&p de 1$25 #ile,. .tadiul III. 1. 6entru toate or&ele clinice trata&ent co&binat. radioterapie preoperatorie +=050 *5,( e2ci#ia tu&orii la 2 !pt&9ni dup ter&inarea curei radiolo"ice i pla!tie pri&ar !au !ecundar a de ectului. 2. Radioterapia a!ociat. tele"a&aterapie +=0 *5, G Roent"enterapie de contact. .tadiul I/. 1. ?rata&ent co&binat. radioterapie G e2ci#ie lr"it +n ca# de nece!itate i po!ibilitate !e recur"e la a&putaie !au e2articulare,. 2. ?rata&ent !i&pto&atic. 3. ?rata&ent &edica&ento! +c)i&ioterapie re"ional i !i!te&ic Metotre2at 5;-luoruracil 1leo&icin 8i!platin

Tratamentul metasta8elor re#ionale.

Hnica &etod de trata&ent pentru &eta!ta#ele "an"lionare re"ionale e!te &etoda c)irur"ical prin evidarea "an"lionar. cervical a2ilar in")inal * 6ro"no!ticul. 'tadiul III vindecare 100F 'tadiul III vindecare >0F 'tadiul ID vindecare 10F

* 6ro ila2ia cancerului cutanat. I. 6ro ila2ia pri&ar lic)idarea !au evitarea actorilor nocivi cu potenial canceri"en. 1. M!uri de ordin !ocial( "uverna&ental. a, !uprave")erea !anitar a calitii produ!elor de par u&erie( a produ!elor c)i&ice de u# ca!nic( b, pro ila2ia individual. protecia lucrtorilor din "o!podria a"ricol +ra#e !olare( c)i&icale,( lucrtorilor de la u#ine c)i&ice( ra inrii de petrol( etc. II. 6ro ila2ia !ecundar depi!tarea !trilor precanceroa!e i tratarea lor.

Melanomul mali#n3
-elanomul malign J este o neoplazie malign a sistemului melanocitar cu localizare preponderent pe piele. 7pidemiolo#ia >ve8i tab. ? E ;e nt!lnete relati% rar J n 8epublica -oldo%a anual se nregistreaz cca #)$ cazuri primare sau ) #9. E Preferin" de se+ feminin. 7tiolo#ia. #. <actori e+ogeni J radia"ii solare J traume fizice cronice 7. <actori endogeni J factori hormonali J factori ereditari ;trile pretumorale ale melanomului malign J sunt ne%ii pigmentari E M$9 de melanoame maligne apar pe fonul ne%ilor care se pot maligniza sub influen"a factorilor e+o' sau endogeni 47$9 J ne%ul .u%enil5.

6lasi+icarea nevilor
!. +ormele %istolo#ice #. epidermo'dermal 7. intradermal ). mi+t ). albastru D. melanom .u%enil 3 Formele clinice #. ne%ul pa%imentos 7. ne%ul papilomatos ). ne%ul nodular D. ne%ul %erucos *. ne%ul pilos 6au8ele mali#ni8rii strilor pretumorale9 #. radia"ia solar6 7. traumatism mecanic 4cronic56 ). factori hormonali6 Semnele de mali#ni8are ale nevilor9 #. cretere accelerat6 pe suprafa"a ne%ului dispare relieful pielii6 7. schimbarea de culoare2 ne%ul de%ine mai palid sau pestri"6 ). n .urul bazei apare hiperemie i halou edematos6 D. dez%oltarea forma"iunilor pigmentare i nepigmentare radiale6 *. apari"ia pruritei durerii senza"iei de usturime6 L. formarea nodurilor pe suprafa"a ne%ului6 M. apari"ia nodulilor sateli"i n .urul ne%ului6

I. modificarea ganglionilor limfatici regionali. 0up 6larAe trans+ormarea mali#n a nevilor se declanea8 .n B intervale de timp9 #5 p!n la 7 ani 75 7J7$ ani ). peste 7$ de ani. -alignizarea se produce n 7 faze de cretere2 #. 8adial J ne%ul crete pe orizontal membrana bazal rm!n!nd intact. 7. Bertical J membrana bazal se perforeaz celule tumorale ptrund n torentul sang%in i apar metastaze la distan". Melanomul mali#n al pielii 4I0D'3 0DD 0*#.$ 0L$.H 0L).75 Re#uli de clasi+icare 3 confirmare histologic este indispensabil. $an#lionii lim+atici re#ionali 6lasi+icarea clinic TNM T H Tumora primitiv Dimensiunea tumorii este clasat abia dup e+cizia ei. N H Adenopatiile re#ionale -+ -etastazele regionale nu pot fi e%aluate /$ /u sunt adenopatii 4metastaze regionale5 /# ;unt depistate metastaze regionale de p!n la ) cm n dimensiunile lor cele mai mari 4<ig. #* #L5 /7 -etastaze mai mari de ) cm iKsau metastaze multiple Fn tranzit> /7a -etastaze regionale mai mare de ) cm n dimensiunile lor cele mai mari 4<ig. #M5 /7b -etastaze Fn tranzit> 4fig. #I #H5 /7c /7aW/7b 4<ig. 7$5
Not9 -etastazele Fin tranzit> implic pielea sau "esutul subcutanat situate mai mult dec!t 7 cm de la tumora primar dar rm!n n limitele ganglionilor regionali 4%ezi aceeai n <ig. 7D5

M H Metasta8e la distan -+ -etastaze la distan" nu pot fi e%aluate -$ /u sunt metastaze la distan" -# ;unt depistate metastaze la distan" -#a metastaze cutanate subcutanate sau ganglionare n afara ggl regionali -#b sunt prezente metastazele %iscerale

6lasi+icarea %istopatolo#ic pTNM

Note preliminare 0lasificarea melanoamelor conform pT este bazat pe ) criterii histologice2 #. Grosimea tumorii 4?resloU5 calculat n conformitate cu nl"imea ma+im a tumorii n mm 4<ig. 7#5 4celule melanice situate la ni%elul epiteliului de aceeai structur cu ale prului sau glandelor sebacee nu sunt luate n considerare5.

7. /i%elul 0larG 4<ig. 775 ). ,+isten"a sau absen"a leziunilor satelite mai pu"in de 7 cm de la tumora primiti% 4<ig. 7)5. 0ategoria pT este bazat pe cele trei criterii 4<ig. 7*5. Cn caz de discordan" ntre grosimea tumorii i ni%elul 0larG categoria pT este cea mai pu"in fa%orabil. pT H Tumora primitiv pT+ Tumora primiti% nu poate fi e%aluat pT$ Tumora primiti% nu este decelabil pTis -elanom in situ 4ni%elul 0larG I5 4hiperplazie melanocitar atipic displazie melanocitar se%er fr leziuni maligne in%azi%e5 pT# Tumora cu grosimea de p!n la $ M* mm 4<ig. 7L5 i in%azia dermului papilar 4ni%elul 0larG II <ig. 77a5 pT7 Tumora primar cu grosimea ntre $ M* mm i # * mm 4<ig. 7M5 iK sau cu in%azia interfe"elor papilar'reticular a dermului 4ni%elul 0larG III. <ig. 77 b5 pT) Tumora primar ntre # * i ) mm grosime 4<ig. 7I5 pT)aTumora primiti% ntre # * mm i D mm 4<ig. 77 7H5 iKsau cu in%azia dermului reticular 4ni%elul 0larG IB5 4<ig. 77c5 pT)bTumora primar ntre ) mm i D mm grosime 4<ig. 7H5 pTD Tumor ce depete D mm n grosime 4<ig. )$5 iKsau cu in%azia "esutului celular subcutanat 4ni%elul 0larG B5 4<ig. 77d5 iKsau sateli"i la o distan" mai mic de 7 cm de la tumora primiti% 4<ig. 7)5 pTDaTumora primar mai mare de D mm 4<ig. )$5 iKsau cu in%azia stratului celular subcutanat 4<ig. 77d5 pTDbPrezen"a sateli"ilor la o distan" mai pu"in de 7 cm de la tumora primar 4<ig. 7)5 Not9 Cn caz de discordan" dintre grosimea tumorii i ni%elul 0larG categoria pT este bazat pe criteriul mai pu"in fa%orabil 4<ig. 7*5.

p/ J (denopatiile regionale
0ategoriile p/ corespund /. p/$ trebuie s fie nu mai pu"in de L ganglioni limfatici regionali nltura"i. p- J -etastaze la distan" 0ategoriile p- corespund categoriilor -. 8sp!ndire -.-. pe %ertical este important pentru prognosticul bolii. 6larA a propus clasi+icarea dup nivelul de invadare pe verticala9 /i%elul I J in%adare n epiderm deasupra membranei bazale J>J II J in%adarea n derm 4intraderma5 J>J III J in%adare p!n la stratul reticular J>J IB J in%adare i n stratul reticular J>J B J in%adare n stratul subcutanat.

0ia#nostic.

E <ormula de memorizare a semnelor malignizrii -- 4-i::,8 ,%ans #HIL5 (?0D J ( J asimetrie ? J border'contur 4iregulat5 0 J culoare 4schimbat5 D J diametru J crete spontan. -etodele diagnostice2 E clinice J aspect anamnez E paraclinice a5 ?iopsia numai e+cizional\ E citodiagnostic J prin amprent n forme ulceroase este inter8is biopsia inci8ional E biologice J se depisteaz -;P n ser 4-,:(/3-( ;P,0I<I0 P83T,I/5 are importan" orientati% deoarece se nt!lnete i n dermatoze pigmentare E fizice J termografia termo%iziunea scintigrafia diagnostic radioizotopic cu P )7. -elanuria J este un semn diagnostic tardi% %orbete despre metastazare hepatic.

Aspectul clinic al MM
,. 2enti#o melanic mali#n J se localizeaz mai mult pe pr"ile deschise ale corpului 4fa" g!t m!ini5. ,ste o forma"iune plat cu contururile clare de culoare brun'nchis spre negru diametru #JD cm. Cn .ur se pot obser%a zone hipopigmentare semne de regresie spontan. ,%olu"ia de lung durat prognostic relati% fa%orabil. @. Melanom mali#n cu diseminare la suprafa" se localizeaz mai mult pe spate 4)$95 la femei J pe membrele inferioare. Diametrul de 7JD cm culoare J de la rocat la negru la palpare se depisteaz o uoar infiltrare. 0!nd plete n culoare ncepe s creasc accelerat. ,%olueaz rapid n c!te%a sptm!ni metastaz!nd n )*JI*9 cazuri. 4Plana nr. #5. B. Melanom mali#n nodular. ;e nt!lnete mai des la brba"i cu localizare pe trunchi. (re aspectul unei forma"iuni nodulare fr halou pigmentar de di%erse dimensiuni i forme 4rotund emisferic proeminent polilobular5 culoarea tipic este albastru'nchis sau neagr. C. Melanomul mali#n subunc%ialJ reprezint o pat pigmentar omogen sau stratificat longitudinal se e+tinde spre e+tremitatea carnal a unghiei pe c!nd hematomul se e+tinde spre marginea liber a unghiei.

Tratamentul M.M.
#. ,lectrochirurgical J n st. IJII. ,+cizia se face cu o mar. de asigurare de * cm pe fa" J 7 *J) $ cm. :imfadenectomie obligatorie chiar n caz de absen" a in%aziei ganglionare. 7. 8adioterapie primar J numai n cazul metastazelor ganglionare radiosensibile n2 lentigo melanic malign metastaze n mucoase. ). 8adioterapie ad.u%ant sau n asociere cu metoda chirurgical J este o metod eficient. D. 8adioterapie paliati% J n metastaze la distan". *. 0himioterapia J are caracter de terapie ad.u%ant n ni%elurile III IB B de rsp!ndire pe %ertical indiferent de stadiul clinic. L. 0himioterapie paliati%2 a5 polichimioterapie6 b5 chimioterapie regional intraarterial6 c5 imunoterapie nespectific 4?0G56 d5 imunoterapie acti% specific. Prognosticul -- nefa%orabil 4ncepnd de la ni%elul III de in%azie pe %ertical5. Profilactica -- tratamentul acti% al ne%ilor pigmentari. Protocoalele de chimioterapie n tratamentul -- sunt elaborate de I. ?ulat. 4Bezi p. M*#5.

Tumorile pielii
Note preliminare

(ceast clasificare este aplicat doar pentru epitelioamele cutanate i nu cuprinde tumorile pleoapelor %ul%ei penisului nici melanoamele cutanate inclusi% i ale pleoapelor.

Re#iuni anatomice
1rmtoarele localizri sunt identificate prin numrul rubricilor topografice ale I0D'32 #. ?uzele 4cu e+cep"ia por"iunii pigmentate5 40DD.$5 7. 1rechea e+tern 40DD.75 ). (lte regiuni ale fe"ei 40DD.)5 D. Pielea acoperit cu pr a capului i din regiunea g!tului 40DD.D5 *. Trunchiul inclusi% i marginea anusului i perineal 4DD.*5 L. -embrele superioare i umrul 40DD.L5 M. -embrele inferioare i coapsa 4DD.M5 I. ;crotul 40L).75 $an#lionii lim+atici re#ionali >Fi#. B,- B@? Ggl regionali sunt acei ce dreneaz regiunile tumorilor primare ,'mori 'nilaterale Tumorile situate la jonciunea zonelor precedente *an"lionii li& atici !ituai n #onele de rontier dintre re"iunile anato&ice pre#entate anterior !unt con!iderate drept #one de rontier +liniile punctate. -i". 32 I 3J,

Tumorile esuturilor moi3

,ste un grup nozologic mare de tumori format dup principiul anatomo'clinic i include n sine2 #. Tumori de origine mezenchimal 4cu e+cep"ia tumorilor osoase leiomiomului gastric sarcomului de uter tumorilor sistemului hemopoietic i "esutului reticulo'endotelial56 7. Tumorile ner%ilor periferici. /u au o predispozi"ie aparte pentru brba"i sau femei sau o %!rst anumit. ,tiologia este pu"in cunoscut. 7K) din tumorile "esuturilor moi se localizeaz n regiunea coapselor bazinului umrului 4inciden"a n 8epublica -oldo%a 7 *9 ce constituie #$H bolna%i primari5.

6lasi+icarea TNM.

*rile moi
4I0D'$. 0)I'# 7 0DM'0DH5
8eguli de clasificare. 3 confirmare histologic este necesar pentru a permite clasificarea tumorii n conformitate cu tipul histologic i gradul ei de diferen"iere.

:ocalizrile anatomice. #. Qesuturile con.uncti%e "esuturile subcutanate i alte "esuturi moi ner%ii periferici 40DM 0DH5. 7. 8etroperitoneul 40DI5. ). -ediastinul 40)I.# 75.

Tipurile %istolo#ice
;arcomul al%eolar H*I#K) (ngiosarcomul H#7$K) ;arcomul epiteliod II$DK) 0ondrosarcomul e+traosos H77$K) 3steosarcomul e+traosos H#I$K) <ibrosarcomul II#$K) :eiomiosarcomul IIH$K) :iposarcomul II*$K) @istiocitomul fibros malign II)$K) @emangiopericitomul malign H#*$K) -ezenchimomul malign IHH$K) ;chUanomul malign H*L$K) ;ino%ialosarcomul H$D$K) 8abdomiosarcomul IH$$K) ;arcomul /3; 4non specificat5 II$$K) 1rmtoarele tipuri histologice de tumori nu sunt ncadrate n aceast clasificare2 sarcomul Taposi dermatofibrosarcomul fibrosarcomul grad # 4tumor desmoid5 i sarcomul dura mater creierului %iscerelor parenchimatoase i %iscerelor ca%itare.

6lasi+icarea clinic T
T H Tumora primitiv T+ T$ T# Tumora primar nu poate fi e%aluat Tumora primiti% nu este decelabil Tumor mai mic de * cm n dimensiunea sa cea mai mare T#a Tumor superficial 4<ig. )I5 T#b Tumor profund 4<ig. )H5 Tumor mai mare de * cm n dimensiunea sa cea mai mare T7a Tumora superficial 4<ig. )I5 T7b Tumor profund 4<ig. D$5

T7

Not9 3 tumor superficial nu implic fascia superficial6 o tumor profund este situat sub fascia superficial o implic sau o depete. ;arcoamele retroperitoneale mediastinale i pel%iene sunt clasate n sarcoame profunde.

6lasi+icarea %istopatolo#ic pT.

0ategoriile pT corespund categoriilor T.

0ia#nosticul.
#. 8entgenografie 4efecti% n caz de in%azie n os5. 7. (ngiografie arterial. ). ?iopsie aspira"ional.

D. ?iopsie deschis cu e%idarea ulterioar a tumorii.

Tabloul clinic i tratament. 6ordom

Tumoare benign din rmi"i de coard. :ocalizare2 simfiza sfenoocipital simfiza sacrococcigian %ertebre osul sacru -ai frec%ent se nt!lnete la %!rst naintat. 6linica9 tabloul clinic depinde de localizarea tumorii dimensiunile ei i gradul de compresie al creierului termina"iilor ner%oase i alte organe n%ecinate. Tumorile craniene au clinica tumorilor de la baza craniului cele ale coloanei %ertebrale rsp!ndindu'se n canalul spino'medular pro%oac simptome de compresie a mdu%ei osoase. E (u e%olu"ie lent p!n la #$ ani i mai mult. ;imptomul de baz este destruc"ia osoas. Cn #*9 cazuri cordomele sunt maligne acestea a%!nd o e%olu"ie rapid cu metastaze limfogene i hematogene. E Tratamentul2 n stadiile incipiente J opera"ia de e%idare radical a tumorii. Procesele a%ansate i localizarea specific a cordomului nu permit un radicalism optimal de aceea pentru a reduce compresia se recurge la rezec"ia par"ial a tumorii sau la radioterapie.

6ondromul
E :a brba"i femei n mod egal. E B!rsta MJ7$ ani. E :ocalizare2 m!na i laba piciorului se poate nt!lni n oasele bazinului coaste oase tubulare lungi. E Cn *9 cazuri se malignizeaz. E Pot fi solitare i multiple. Tabloul clinic E :a dimensiuni mici J clinic asimptomatic. E 0!nd de%ine mai mare n dimensiuni apas pe stratul cortical al osului J apar dureri care se intensific pe parcurs. E Palpator2 tumoare dur dureroas fi+at pe os. E Poate s se produc fractur spontan patologic. E :ocalizat n oasele bazinului i ating!nd dimensiuni mari poate pro%oca simptome specifice compresiunii organelor interioare din bazin. 0ia#nosticul9 E Tabloul clinic. E ,+amen radiologic2 pe fonul "esuturilor moi se %d focare calcificate modificri structurale ale osului afectat 4destruc"ie i calcificare5. Cn centrul tumefierii se %ede focar decalcinat rotund sau o%al cu contururi clare.

Tratamentul.
#. 0hirurgical2 E oase mici i coaste J nlturarea osului respecti% E oasele pel%iene J e%idarea tumorii i rezec"ia osului E oase tubulare lungi J rezec"ia osului afectat cu recuperare osteoplastic momentan. (ten"ie deosebit la respectarea principiului ablasticiiK 0elulele condromului au o capacitate e+agerat de implantare\ 6ondroblastom E (fecteaz mai mult brba"i %!rsta #$J7* ani. E :ocalizare2 epifizele oaselor tubulare lungi mai rar J omoplatul coastele oasele mici. 6linica. E Tumefac"ie dureroas la palpare E dureri atenuate n articula"ia respecti%

E mobilitate limitat n articula"ie. 0ia#nostic radiolo#ic9 zon de decalcinare rotund sau o%al cu caracter neuniform delimitat printr'o zon de scleroz. ;e obser% reac"ie periostal. Tratament9 chirurgical J rezec"ie lrgit a osului cu recuperare plastic ulterioar.

"steom.
Tumoare benign. B!rsta afectat preponderent #*J)$ ani. :ocalizare2 n oasele craniului 4ma+ilare5 uneori n oase tubulare lungi. E (re 7 forme structurale2 compact spongioas. E ;e depisteaz nt!mpltor c!nd atinge dimensiuni mari i apas pe %ase sau ner%i.

6linica9
E <orma sferic sau piramidal dur indolor fi+at. Pe radiogram tumoarea are contururi clare este specific continuitatea stratului cortical normal cu cel al tumorii. /u manifest reac"ii periostale. Tratament: chirurgical prin nlturarea tumorii mpreun cu stratul cortical. Drept indica"ii pentru inter%en"ie chirurgical ser%esc durerile tulburrile func"ionale i defec"iunile cosmetice.

"steom osteoid
E (fecteaz mai mult brba"i 4#$'7$ ani5. E ;e localizeaz preponderent n oasele tubulare lungi. E ;imptome clinice2 tumefac"ia i indura"ia "esuturilor moi n .urul osului afectat sino%it reacti% osul capt un aspect fuziform. E (spect radiologic2 o pat decalcinat cu contururi clare de $ *'7 $ cm n diametru se fac obser%ate semne de periostit osificant. Tratament J e%idarea tumorii n limitele "esuturilor sntoase.

"steoblastoclastom.
E 0ea mai rsp!ndit tumoare osoas benign 4#*J7$95. E (fecteaz at!t brba"i c!t i femei. E B!rsta %ulnerabil2 7$JD$ ani. E :ocalizarea preferat J metafizele oaselor care formeaz articula"ia genunchiului. E ;e malignizeaz n #$J7*9. 6linica. E :a stadiile incipiente J asimptomatic. E Cn procesul e%olu"iei apar dureri n regiunea afectat la mers sau la aflare ndelungat n picioare. E Peste $ *J7 $ ani apar deformri ale osului mobilitate redus n articula"ie. E Tumoarea este dureroas la palpare crepiteaz. Pot apare fracturi patologice. Diagnosticul radiologic2 n regiunea metafizei se obser% o tumefac"ie cu structur al%eolar 4Fbule de spun>5. Cn forme osteoclastice litice tumefac"ia are un caracter lipsit de structur.

Tratament:
#. 0hirurgical 7. 8adioterapie ). 0ombinat. 0hirurgical2 rezec"ie osoas cu recuperare plastic. 8adioterapie2 telegama terapie n doz sumar de )$$$'D$$$ rad. J )$JD$ GA.

Fibromul
E ;e nt!lnete rar preponderent la femei. E ;e localizeaz n diafizele oaselor tubulare lungi. E Tabloul clinic aproape asimptomatic cu dureri atenuate intermitente. Tratament J chirurgical.

/eman#iom osos.
E ;e nt!lnete rar cu inciden" egal at!t la femei c!t i la brba"i. E ;e localizeaz n oasele craniului %ertebre oasele bazinului oasele tubulare lungi. E ;e deosebesc 7 forme de hemangioame2 #. capilare6 7. ca%ernoase. 6linica. ;imptomele clinice depind de localizarea tumorii. E @emangioamele oaselor craniene se depisteaz de%reme prin apari"ia unei tumefac"ii dure i fi+e mai frec%ent n oasele temporal sau frontal. Pe msura creterii n %olum pot aprea simptomele de compresie a encefalului. E Cn regiunea tumorii pot fi auzite sufluri %asculare. E Tumorile localizate n %ertebre pot pro%oca simptoame de compresie medular. Diagnosticul se bazeaz pe in%estiga"ii roentgenologice 4destruc"ia osului poart un caracter al%eolar'trabecular strict delimitat5. Decisi%e n diagnosticul hemangiomului sunt angiografiile.

Tratamentul.
8adiosensibilitatea e+agerat a acestor tumori face ca radioterapia s fie o metod destul de eficient. -ai pu"in frec%ent se aplic metoda chirurgical 4rezec"ia osului sau chiureta.5.

Tumori mali#ne osoase

4I0D'3 0D$ 0D#5 Re#uli de clasi+icare
(ceast clasificare este aplicat pentru toate tumorile maligne primiti%e ale oaselor cu e+cep"ia limfoamelor maligne mielomului multiplu. osteosarcoamelor i condrosarcoamelor .u+tacorticale. 3 confirmare histologic a maladiei este necesar pentru a permite o clasificare a tumorilor n conformitate cu tipul histologic i gradul lor de diferen"iere.

6lasi+icarea clinic T
T H tumora primitiv. T+ T$ T# T7 Tumora primiti% nu poate fi e%aluat Tumora nu este decelabil Tumora nu implic corticala 4<ig. D#5 Tumora depete corticala 4<ig. D75

Tumorile oaselor i esuturilor moi Note preliminare

:ocalizrile sunt urmtoarele2 oasele pr"ile moi $an#lionii lim+atici re#ionali Ganglionii limfatici regionali depind de sediul tumorii primiti%e 4%ezi <ig. D)5. 0lasificarea lui / pentru toate tumorile oaselor i pr"ilor moi este urmtoarea2 N H Adenopatiile re#ionale /+ -etastazele regionale nu pot fi e%aluate /$ /u sunt metastaze regionale /# ;unt depistate metastaze n ggl regionali

6lasi+icarea %istopatolo#ic pT
6ate#oriile pT corespund cate#oriilor T. 6ondrosarcom. E (fecteaz mai frec%ent brba"i. E B!rsta %ulnerabil J dup )$ ani. E :ocalizarea2 oase tubulare lungi oase pel%iene i toracice. E Cn raport cu osul de origine se nt!lnesc 7 tipuri de condrosarcoame2 periferice i centrale. 6linica. De obicei e%olueaz lent dar se nt!lnesc forme acute. ;imptomatica depinde de localizare i de organele i "esuturile implicate. 0ondrosarcoamele periferice J tumori cu e%olu"ie lent form o%al consisten" dur fi+ate dureroase n palpare. Cn condrosarcoame periferice simptomul de baz este apari"ia unei tumefac"ii cu e%olu"ie lent fi+at consisten" dur tuberoas dureroas la palpare. Pe msura e%olurii apar simptome de compresiune a ner%ilor periferici sau organelor implicate. Cn condrosarcoame centrale ca simptom principal apare durerea la nceput intermitent i atenuat apoi acut i permanent chiar i n stare de repaos. -icrile n articula"ia interesat de%in limitate i dureroase. Progresia tumoral duce la in%adarea "esutului muscular. -etastazele apar t!rziu sunt preponderent hematogene 4ficat plm!ni creier5. E Diagnosticulul este bazat pe in%estiga"ii roentgenologice. E Tratament J chirurgical prin amputri e+articulri uneori n %olum mare de #K7 bazin sau umr. E 8adioterapia poart un caracter paliati%. "steosarcoamele E ;e nt!lnete mai mult la tineri cu preferin" de se+ masculin. E :ocalizare J metafizele oaselor tubulare lungi n primul r!nd J osul tibian femural dup care osul humeral. 8areori se localizeaz pe omoplat oasele pel%iene i craniene. 6linica. ;imptomul dominant este durerea precedat de apari"ia unei tumefac"ii osoase la nceput durerea fiind intermitent mai apoi de%enind persistent i chinuitoare. E Tumefac"ia crete i se e+tinde. E Cn regiunea tumorii apare dilatarea %enelor superficiale i crete temperatura local. E ;e dez%olt contractura n articula"ia interesat bolna%ul chiopteaz. E ;e pot produce fracturi patologice. E -etastaze precoce n plm!ni.

0ia#nostic. E 8oentgenologic deosebim ) tipuri de osteosarcoame2 J osteolitice J osteoblastice J mi+te. (. 3steolitic2 focar de osteoliz mai t!rziu cu destruc"ia cortical i reac"ie periostal cu formarea triunghiului Godman. ?. 3steoblastic2 osul n regiunea tumorii prezint o leziune cu opacitate fuziform mai t!rziu apar reac"ii periostale cu formarea Fspiculei> caracteristice. 3 (iopsia se efectueaz n prezen"a tabloului radiologic caracteristic prin 7 metode2 biopsia cu ac gros 4trepanbiopsia5 i biopsia cu os deschis 4a ciel ou%ert5. Diagnostic diferen"ial cu2 J miozit osificant J calus osos hipertrofic J hematoame periostale J displazia fibroas monostic Tratamentul "S. E 0hirurgia J metoda de baz E 0hirurgia de amputa"ie J n localizare la ni%elul articula"iei E 0hirurgia conser%ati% J presupune chimioterapia preoperatorie i e+amenul e+temporaneu la ghea" E 0hirurgia metastazelor pulmonare este condi"ionat de2 numrul metastazelor tipul chimioterapiei momentul apari"iei metastazelor 4la diagnostic la distan" de tratamentul ini"ial5. -etastazectomia se aplic imediat n metastaze unice 4solitare5. Cn metastaze multiple se recurge mai nt!i la tratament medicamentos pentru a stopa diseminarea i numai dup asta la tratament chirurgical. E 6%imioterapia ,ste eficient n terapie ad.u%ant cu2 889 4rata de rspuns56 #. Do+orubicin J D*96 7. (ctinomicina D W 0isplatin J LD96 ). -etotre+at n doze mari W Bincristin J D796 D. (ctinomicina W Bincristin W -etotre+at J L$9. 0ea mai nalt 88 fiind de H$9 n aplicarea2 -etotre+at n doze medii W Bincristin W (ctinomicin D W ?leomicin W 0isplatin. E 0himioterapie neoad.u%ant J primar2 #. tratarea fr nt!rziere a bolii metastatice la ni%el subclinic6 7. eficien" controlat n tratamentul tumorei primare6 ). permite chirurgului inter%en"ie conser%atoare pentru pstrarea func"iei articula"iei.

"steoblastoclastom mali#n
,+ist 7 forme2 a5 <orma malign primar6 b5 <orma malign secundar. E ,%olu"ie rapid E Dureri acute E 0retere brusc n %olum E infiltrarea "esuturilor moi E dereglarea brusc a func"iei articula"iei interesate. Tablou radiografic2 E apari"ia unui focar de osteoliz E sub"ierea i destruc"ia corticalei E reac"ie periostal cu aspect de Fcozoroc>.

Diagnoza se confirm prin biopsie. Tratament2 chirurgical prin amputa"ie sau e+articula"ie.

Sarcomul 7Lin#
E Prezint o tumoare cu localizare osoas i la ni%elul pr"ilor moi. E B!rsta %ulnerabil #$J7$ ani cu preferin" de se+ masculin. E :ocalizare2 preponderent n osul femural i oasele bazinului. E ,tiologia necunoscut. Simptomele9 E Tumefac"ie la ni%elul pr"ilor moi pu"in e%ident. E Dureri intense ini"ial intermitente. E ;emne de compesiune2 sciatalgie paraplegie. E ;imptome sistemice2 febr transpira"ii scdere ponderal alterarea strii generale J apar n forme generalizate. E Cn mod e+cep"ional J fractur patologic. 0ia#nostic9 E ,+amen radiologic J leziune osoas cu destruc"ie osoas i cortical periostul capt aspect de Ffoi de ceap>. E ?iopsie osoas i medular. E Diagnostic diferen"iat cu2 osteomielit chisturi osoase benigne ane%risme osoase histocitoz limfom primiti% condrosarcom. E Diagnostic suplimentar2 imunohistochimic ultrastructural citogenetic.

Tratament J chirurgie.
E Principiul general al chirurgiei este e+cizia lrgit n limitele "esutului sntos. E Cn neoplaziile de cla%icul omoplat se efectueaz inter%en"ii chirurgicale nemutilante. E Cn caz de localizare a sarcoamelor ,Uing n %ertebre se %a recurge la laminectomie decompresi%. E -etastazele pulmonare se rezecteaz dup chimioterapie 4solitare5. Radioterapie. E 8adioterapia este eficient c!nd se efectueaz cu energii nalte 4acceleratori liniari5. Doze ini"iale J D$JD* GA. E 8adioterapia poate completa o inter%en"ie chirurgical neradical. E 8adioterapia poate fi aplicat preoperator dup chimioterapie. 6%imioterapie. E ;arcomul ,Uing este sensibil la multe preparate chimice citostatice ca2 0iclofosfamida (ctinomicina D Bincristin Do+orubicina Ifosfamida ,toposid.

Reticulosarcoame
E (fecteaz copii i btr!ni cu preferin" de se+ masculin. E :ocalizare2 metafizele oaselor tubulare lungi mai rar alte oase. E -etastazeaz regional i la distan". 6linica9 E Ini"ial J dureri intermitente care pe msura e%olurii bolii de%in constante intense mai mult nocturne iradiaz n articula"ia n%ecinat. E -ai t!rziu apare tumefac"ie edem n articula"ie cu lezarea func"iei acesteia. E <ebr. E Tumoarea are consisten" dur sau dur'elastic. E Pot inter%eni fracturi patologice. 0ia#nostic 8adiologic2 E ini"ial apar focare multiple osteolitice E n stadii mai a%ansate se %ede focarul rotund sau o%al cu contur neclar corticala ntrerupt fr reac"ii periostale. Tratamentul J identic cu cel al sarcoamelor ,Uing.

Te%nica operaiilor .n tumori osoase

-etoda de baz n tratamentul tumorilor osoase rm!ne a fi metoda chirurgical. Cn tumori beni#ne inter%en"iile chirurgicale constau n e%idarea tumorii atunci c!nd gradul de lezare este mare se recurge la rezec"ie segmentar cu auto' homo' sau alloplastie. 'n tumorile mali#ne %olumul inter%en"iei este determinat de2 forma histologic localizarea rsp!ndirea procesului canceros starea general a organismului pacientului. 0ele mai rsp!ndite inter%en"ii chirurgicale n tumori maligne osoase sunt amputa"ia i e+articula"ia. 8ezec"ia este indicat n tumori mici localizate n cla%icul omoplat coaste oasele pel%iene. (mputa"iile se efectueaz n localizarea tumorilor n oasele m!inilor antebra"ului labei piciorului gambei e+tremitatea distal a humerului i femurului. Cn afec"iunile pro+imale ale humerului i femurului n special dac sunt implicate "esuturile moi se recurge la e+articularea humerului sau femurului amputarea toracico'interscapular e+articularea interiliac J abdominal. (ceste inter%en"ii lrgite mutilante sunt indicate n tumori e+tinse c!nd opera"iile mai mici nu pot asigura radicalizmul. Cn ultimii ani se practic pe larg tratamentul combinat care include n sine radioterapie preoperatorie i inter%en"ie chirurgical ulterioar.

Tumori ale esutului osos3

Tumorile osoase se mpart n 7 grupuri dup tipul e%olu"iei2 I. ?,/IG/, i II -(:IG/,. E Tumorile benigne afecteaz n egal msur brba"ii i femeile cele maligne J preponderent brba"i. -ai frec%ent sunt afectate persoane tinere copii. E ;e localizeaz mai mult n oase tubulare lungi 4membrele5 i n oasele centurii pel%iene 4inciden" n 8epublica -oldo%a $ M9 ce constituie )7 de bolna%i primari anual5. 3 Stri pretumorale9 #. boala Padget 7. displazii fibroase ). e+ostoze osteo'cartilaginoase. 0lasificare dup T.P. Binogrado%a 4#HL$5. I. ?,/IG/, II. -(:IG/, 0in esut cartila#inos E @ondroblastom E <ibrom @ondromi+oid E @ondrom E @ondrosarcom

E 3steom spongios compact E 3steoid J osteom E 3steoblastoclastom

0in esut osos E ;arcom osteogen E 3steoblastoclastom malign

E 0ordom benign

0in esut cordal E 0ordom malign Tumori cu #ene8 necunoscut

Tumoare ,Uing. *rocese limitro+e E ,+ostoze osteo'cartilaginoase E 0ondromatoza osoas E Displazie osoas E boala Paget.

6lasi+icaia ".M.S. 4#HM75

realizat de un grup de e+per"i condus de ;cha.oUicz cuprinde urmtoarele grupuri2 !. TUM"R! F"RMAT"AR7 07 "S *. 1enigne #. 3steomul 7. 3steomul osteoid i osteoblastomul 4osteoblastom benign5 1. /aligne #. 3steosarcomul 4sarcomul osteogenic5 7. 3steosarcom .u+tacortical 4osteosarcom parosteal5 !!. TUM"R! F"RMAT"AR7 07 6ART!2AM A. enigne #. 0ondromul 7. 3steocondromul ). 0ondroblastomul 4condroblastomul benign condroblastomul epifizal5 D. <ibromul condromi+oid 1. /aligne #. 0ondrosarcomul 7. 0ondrosarcomul .u+tcortical ). 0ondrosarcomul mezenchimal !!!. TUM"RA 6U 672U27 $!$ANT7 >"ST7"62AST"MU2? !1. TUM"R! A27 M)0U17! "S"AS7 #. ;arcomul ,Uing 7. 8eticulosarcomul osului ). :imfosarcomul osului D. -ielomul 1. TUM"R! 1AS6U2AR7 *. 1enigne #. @emangiomul 7. :imfangiomul ). Glomangiomul 1. 2ntermediare sa' nedeterminate #. @emangioendoteliomul 7. @emangiopericitomul &. /aligne #. (ngiosarcomul 1!. A2T7 TUM"R! A27 &7SUTU2U! 6"NMUN6T!1 *. 1enigne #. <ibromul desmoid 7. :ipomul 1. /aligne #. <ibrosarcomul 7. :iposarcomul ). -ezenchimom malign D. ;arcomul nediferen"iat

1!!. A2T7 TUM"R! #. 0ordomul 7. (damantinomul oaselor lungi ). /eurilemomul 4neurinoame schUanoame5 D. /eurofibroame 1!!!. TUM"R! N762AS!F!6AT7 !N. 27J!UN! *S7U0"5TUM"RA27 #. 0histul osos solitar 4simplu sau unicameral5 7. 0histul ane%rismal ). 0histul .u+taarticular 4nodul interosos5 D. :acuna fibroas metafizar 4fibrom neosificant5 *. Granulomul eozinofil L. Displazia fibroas M. -iozita osificant I. Tumora brun din hiperparatiroidism ;pecialitii din sec"ia =3ncologie general> a Institutului 3ncologic n ultimul timp se folosesc de clasifica"ia 3.-.;. 4#HM75

Tumorile esuturilor moi3

,ste un grup nozologic mare de tumori format dup principiul anatomo'clinic i include n sine2 #. Tumori de origine mezenchimal 4cu e+cep"ia tumorilor osoase leiomiomului gastric sarcomului de uter tumorilor sistemului hemopoietic i "esutului reticulo'endotelial56 7. Tumorile ner%ilor periferici. /u au o predispozi"ie aparte pentru brba"i sau femei sau o %!rst anumit. ,tiologia este pu"in cunoscut. 7K) din tumorile "esuturilor moi se localizeaz n regiunea coapselor bazinului umrului 4inciden"a n 8epublica -oldo%a 7 *9 ce constituie #$H bolna%i primari5.

6lasi+icarea TNM.

*rile moi
4I0D'$. 0)I'# 7 0DM'0DH5
8eguli de clasificare. 3 confirmare histologic este necesar pentru a permite clasificarea tumorii n conformitate cu tipul histologic i gradul ei de diferen"iere. :ocalizrile anatomice. #. Qesuturile con.uncti%e "esuturile subcutanate i alte "esuturi moi ner%ii periferici 40DM 0DH5. 7. 8etroperitoneul 40DI5. ). -ediastinul 40)I.# 75.

Tipurile %istolo#ice
;arcomul al%eolar (ngiosarcomul ;arcomul epiteliod H*I#K) H#7$K) II$DK)

0ondrosarcomul e+traosos H77$K) 3steosarcomul e+traosos H#I$K) <ibrosarcomul II#$K) :eiomiosarcomul IIH$K) :iposarcomul II*$K) @istiocitomul fibros malign II)$K) @emangiopericitomul malign H#*$K) -ezenchimomul malign IHH$K) ;chUanomul malign H*L$K) ;ino%ialosarcomul H$D$K) 8abdomiosarcomul IH$$K) ;arcomul /3; 4non specificat5 II$$K) 1rmtoarele tipuri histologice de tumori nu sunt ncadrate n aceast clasificare2 sarcomul Taposi dermatofibrosarcomul fibrosarcomul grad # 4tumor desmoid5 i sarcomul dura mater creierului %iscerelor parenchimatoase i %iscerelor ca%itare.

6lasi+icarea clinic T
T H Tumora primitiv T+ T$ T# Tumora primar nu poate fi e%aluat Tumora primiti% nu este decelabil Tumor mai mic de * cm n dimensiunea sa cea mai mare T#a Tumor superficial 4<ig. )I5 T#b Tumor profund 4<ig. )H5 Tumor mai mare de * cm n dimensiunea sa cea mai mare T7a Tumora superficial 4<ig. )I5 T7b Tumor profund 4<ig. D$5

T7

Not9 3 tumor superficial nu implic fascia superficial6 o tumor profund este situat sub fascia superficial o implic sau o depete. ;arcoamele retroperitoneale mediastinale i pel%iene sunt clasate n sarcoame profunde.

6lasi+icarea %istopatolo#ic pT.

0ategoriile pT corespund categoriilor T.

0ia#nosticul.
#. 8entgenografie 4efecti% n caz de in%azie n os5. 7. (ngiografie arterial. ). ?iopsie aspira"ional. D. ?iopsie deschis cu e%idarea ulterioar a tumorii.

Tabloul clinic i tratament. 6ordom

Tumoare benign din rmi"i de coard. :ocalizare2 simfiza sfenoocipital simfiza sacrococcigian %ertebre osul sacru -ai frec%ent se nt!lnete la %!rst naintat. 6linica9 tabloul clinic depinde de localizarea tumorii dimensiunile ei i gradul de compresie al creierului termina"iilor ner%oase i alte organe n%ecinate. Tumorile craniene au clinica tumorilor de la baza craniului cele ale coloanei %ertebrale rsp!ndindu'se n canalul spino'medular pro%oac simptome de compresie a mdu%ei osoase.

E (u e%olu"ie lent p!n la #$ ani i mai mult. ;imptomul de baz este destruc"ia osoas. Cn #*9 cazuri cordomele sunt maligne acestea a%!nd o e%olu"ie rapid cu metastaze limfogene i hematogene. E Tratamentul2 n stadiile incipiente J opera"ia de e%idare radical a tumorii. Procesele a%ansate i localizarea specific a cordomului nu permit un radicalism optimal de aceea pentru a reduce compresia se recurge la rezec"ia par"ial a tumorii sau la radioterapie.

6ondromul
E :a brba"i femei n mod egal. E B!rsta MJ7$ ani. E :ocalizare2 m!na i laba piciorului se poate nt!lni n oasele bazinului coaste oase tubulare lungi. E Cn *9 cazuri se malignizeaz. E Pot fi solitare i multiple. Tabloul clinic E :a dimensiuni mici J clinic asimptomatic. E 0!nd de%ine mai mare n dimensiuni apas pe stratul cortical al osului J apar dureri care se intensific pe parcurs. E Palpator2 tumoare dur dureroas fi+at pe os. E Poate s se produc fractur spontan patologic. E :ocalizat n oasele bazinului i ating!nd dimensiuni mari poate pro%oca simptome specifice compresiunii organelor interioare din bazin. 0ia#nosticul9 E Tabloul clinic. E ,+amen radiologic2 pe fonul "esuturilor moi se %d focare calcificate modificri structurale ale osului afectat 4destruc"ie i calcificare5. Cn centrul tumefierii se %ede focar decalcinat rotund sau o%al cu contururi clare.

Tratamentul.
#. 0hirurgical2 E oase mici i coaste J nlturarea osului respecti% E oasele pel%iene J e%idarea tumorii i rezec"ia osului E oase tubulare lungi J rezec"ia osului afectat cu recuperare osteoplastic momentan. (ten"ie deosebit la respectarea principiului ablasticiiK 0elulele condromului au o capacitate e+agerat de implantare\ 6ondroblastom E (fecteaz mai mult brba"i %!rsta #$J7* ani. E :ocalizare2 epifizele oaselor tubulare lungi mai rar J omoplatul coastele oasele mici. 6linica. E Tumefac"ie dureroas la palpare E dureri atenuate n articula"ia respecti% E mobilitate limitat n articula"ie. 0ia#nostic radiolo#ic9 zon de decalcinare rotund sau o%al cu caracter neuniform delimitat printr'o zon de scleroz. ;e obser% reac"ie periostal. Tratament9 chirurgical J rezec"ie lrgit a osului cu recuperare plastic ulterioar.

"steom.
Tumoare benign. B!rsta afectat preponderent #*J)$ ani. :ocalizare2 n oasele craniului 4ma+ilare5 uneori n oase tubulare lungi. E (re 7 forme structurale2 compact spongioas. E ;e depisteaz nt!mpltor c!nd atinge dimensiuni mari i apas pe %ase sau ner%i.

6linica9
E <orma sferic sau piramidal dur indolor fi+at. Pe radiogram tumoarea are contururi clare este specific continuitatea stratului cortical normal cu cel al tumorii. /u manifest reac"ii periostale. Tratament: chirurgical prin nlturarea tumorii mpreun cu stratul cortical. Drept indica"ii pentru inter%en"ie chirurgical ser%esc durerile tulburrile func"ionale i defec"iunile cosmetice.

"steom osteoid
E (fecteaz mai mult brba"i 4#$'7$ ani5. E ;e localizeaz preponderent n oasele tubulare lungi. E ;imptome clinice2 tumefac"ia i indura"ia "esuturilor moi n .urul osului afectat sino%it reacti% osul capt un aspect fuziform. E (spect radiologic2 o pat decalcinat cu contururi clare de $ *'7 $ cm n diametru se fac obser%ate semne de periostit osificant. Tratament J e%idarea tumorii n limitele "esuturilor sntoase.

"steoblastoclastom.
E 0ea mai rsp!ndit tumoare osoas benign 4#*J7$95. E (fecteaz at!t brba"i c!t i femei. E B!rsta %ulnerabil2 7$JD$ ani. E :ocalizarea preferat J metafizele oaselor care formeaz articula"ia genunchiului. E ;e malignizeaz n #$J7*9. 6linica. E :a stadiile incipiente J asimptomatic. E Cn procesul e%olu"iei apar dureri n regiunea afectat la mers sau la aflare ndelungat n picioare. E Peste $ *J7 $ ani apar deformri ale osului mobilitate redus n articula"ie. E Tumoarea este dureroas la palpare crepiteaz. Pot apare fracturi patologice. Diagnosticul radiologic2 n regiunea metafizei se obser% o tumefac"ie cu structur al%eolar 4Fbule de spun>5. Cn forme osteoclastice litice tumefac"ia are un caracter lipsit de structur.

Tratament:
#. 0hirurgical 7. 8adioterapie ). 0ombinat. 0hirurgical2 rezec"ie osoas cu recuperare plastic. 8adioterapie2 telegama terapie n doz sumar de )$$$'D$$$ rad. J )$JD$ GA.

Fibromul
E ;e nt!lnete rar preponderent la femei. E ;e localizeaz n diafizele oaselor tubulare lungi. E Tabloul clinic aproape asimptomatic cu dureri atenuate intermitente. Tratament J chirurgical.

/eman#iom osos.
E ;e nt!lnete rar cu inciden" egal at!t la femei c!t i la brba"i. E ;e localizeaz n oasele craniului %ertebre oasele bazinului oasele tubulare lungi.

E ;e deosebesc 7 forme de hemangioame2 #. capilare6 7. ca%ernoase. 6linica. ;imptomele clinice depind de localizarea tumorii. E @emangioamele oaselor craniene se depisteaz de%reme prin apari"ia unei tumefac"ii dure i fi+e mai frec%ent n oasele temporal sau frontal. Pe msura creterii n %olum pot aprea simptomele de compresie a encefalului. E Cn regiunea tumorii pot fi auzite sufluri %asculare. E Tumorile localizate n %ertebre pot pro%oca simptoame de compresie medular. Diagnosticul se bazeaz pe in%estiga"ii roentgenologice 4destruc"ia osului poart un caracter al%eolar'trabecular strict delimitat5. Decisi%e n diagnosticul hemangiomului sunt angiografiile.

Tratamentul.
8adiosensibilitatea e+agerat a acestor tumori face ca radioterapia s fie o metod destul de eficient. -ai pu"in frec%ent se aplic metoda chirurgical 4rezec"ia osului sau chiureta.5.

Tumori mali#ne osoase

4I0D'3 0D$ 0D#5 Re#uli de clasi+icare
(ceast clasificare este aplicat pentru toate tumorile maligne primiti%e ale oaselor cu e+cep"ia limfoamelor maligne mielomului multiplu. osteosarcoamelor i condrosarcoamelor .u+tacorticale. 3 confirmare histologic a maladiei este necesar pentru a permite o clasificare a tumorilor n conformitate cu tipul histologic i gradul lor de diferen"iere.

6lasi+icarea clinic T
T H tumora primitiv. T+ T$ T# T7 Tumora primiti% nu poate fi e%aluat Tumora nu este decelabil Tumora nu implic corticala 4<ig. D#5 Tumora depete corticala 4<ig. D75

Tumorile oaselor i esuturilor moi Note preliminare :ocalizrile sunt urmtoarele2 oasele pr"ile moi $an#lionii lim+atici re#ionali Ganglionii limfatici regionali depind de sediul tumorii primiti%e 4%ezi <ig. D)5. 0lasificarea lui / pentru toate tumorile oaselor i pr"ilor moi este urmtoarea2 N H Adenopatiile re#ionale /+ -etastazele regionale nu pot fi e%aluate

/$ /u sunt metastaze regionale /# ;unt depistate metastaze n ggl regionali

6lasi+icarea %istopatolo#ic pT
6ate#oriile pT corespund cate#oriilor T. 6ondrosarcom. E (fecteaz mai frec%ent brba"i. E B!rsta %ulnerabil J dup )$ ani. E :ocalizarea2 oase tubulare lungi oase pel%iene i toracice. E Cn raport cu osul de origine se nt!lnesc 7 tipuri de condrosarcoame2 periferice i centrale. 6linica. De obicei e%olueaz lent dar se nt!lnesc forme acute. ;imptomatica depinde de localizare i de organele i "esuturile implicate. 0ondrosarcoamele periferice J tumori cu e%olu"ie lent form o%al consisten" dur fi+ate dureroase n palpare. Cn condrosarcoame periferice simptomul de baz este apari"ia unei tumefac"ii cu e%olu"ie lent fi+at consisten" dur tuberoas dureroas la palpare. Pe msura e%olurii apar simptome de compresiune a ner%ilor periferici sau organelor implicate. Cn condrosarcoame centrale ca simptom principal apare durerea la nceput intermitent i atenuat apoi acut i permanent chiar i n stare de repaos. -icrile n articula"ia interesat de%in limitate i dureroase. Progresia tumoral duce la in%adarea "esutului muscular. -etastazele apar t!rziu sunt preponderent hematogene 4ficat plm!ni creier5. E Diagnosticulul este bazat pe in%estiga"ii roentgenologice. E Tratament J chirurgical prin amputri e+articulri uneori n %olum mare de #K7 bazin sau umr. E 8adioterapia poart un caracter paliati%. "steosarcoamele E ;e nt!lnete mai mult la tineri cu preferin" de se+ masculin. E :ocalizare J metafizele oaselor tubulare lungi n primul r!nd J osul tibian femural dup care osul humeral. 8areori se localizeaz pe omoplat oasele pel%iene i craniene. 6linica. ;imptomul dominant este durerea precedat de apari"ia unei tumefac"ii osoase la nceput durerea fiind intermitent mai apoi de%enind persistent i chinuitoare. E Tumefac"ia crete i se e+tinde. E Cn regiunea tumorii apare dilatarea %enelor superficiale i crete temperatura local. E ;e dez%olt contractura n articula"ia interesat bolna%ul chiopteaz. E ;e pot produce fracturi patologice. E -etastaze precoce n plm!ni. 0ia#nostic. E 8oentgenologic deosebim ) tipuri de osteosarcoame2 J osteolitice J osteoblastice J mi+te. (. 3steolitic2 focar de osteoliz mai t!rziu cu destruc"ia cortical i reac"ie periostal cu formarea triunghiului Godman. ?. 3steoblastic2 osul n regiunea tumorii prezint o leziune cu opacitate fuziform mai t!rziu apar reac"ii periostale cu formarea Fspiculei> caracteristice. 3 (iopsia se efectueaz n prezen"a tabloului radiologic caracteristic prin 7 metode2 biopsia cu ac gros 4trepanbiopsia5 i biopsia cu os deschis 4a ciel ou%ert5. Diagnostic diferen"ial cu2

J miozit osificant J calus osos hipertrofic J hematoame periostale J displazia fibroas monostic Tratamentul "S. E 0hirurgia J metoda de baz E 0hirurgia de amputa"ie J n localizare la ni%elul articula"iei E 0hirurgia conser%ati% J presupune chimioterapia preoperatorie i e+amenul e+temporaneu la ghea" E 0hirurgia metastazelor pulmonare este condi"ionat de2 numrul metastazelor tipul chimioterapiei momentul apari"iei metastazelor 4la diagnostic la distan" de tratamentul ini"ial5. -etastazectomia se aplic imediat n metastaze unice 4solitare5. Cn metastaze multiple se recurge mai nt!i la tratament medicamentos pentru a stopa diseminarea i numai dup asta la tratament chirurgical. E 6%imioterapia ,ste eficient n terapie ad.u%ant cu2 889 4rata de rspuns56 #. Do+orubicin J D*96 7. (ctinomicina D W 0isplatin J LD96 ). -etotre+at n doze mari W Bincristin J D796 D. (ctinomicina W Bincristin W -etotre+at J L$9. 0ea mai nalt 88 fiind de H$9 n aplicarea2 -etotre+at n doze medii W Bincristin W (ctinomicin D W ?leomicin W 0isplatin. E 0himioterapie neoad.u%ant J primar2 #. tratarea fr nt!rziere a bolii metastatice la ni%el subclinic6 7. eficien" controlat n tratamentul tumorei primare6 ). permite chirurgului inter%en"ie conser%atoare pentru pstrarea func"iei articula"iei.

"steoblastoclastom mali#n
,+ist 7 forme2 a5 <orma malign primar6 b5 <orma malign secundar. E ,%olu"ie rapid E Dureri acute E 0retere brusc n %olum E infiltrarea "esuturilor moi E dereglarea brusc a func"iei articula"iei interesate. Tablou radiografic2 E apari"ia unui focar de osteoliz E sub"ierea i destruc"ia corticalei E reac"ie periostal cu aspect de Fcozoroc>. Diagnoza se confirm prin biopsie. Tratament2 chirurgical prin amputa"ie sau e+articula"ie.

Sarcomul 7Lin#
E Prezint o tumoare cu localizare osoas i la ni%elul pr"ilor moi. E B!rsta %ulnerabil #$J7$ ani cu preferin" de se+ masculin. E :ocalizare2 preponderent n osul femural i oasele bazinului. E ,tiologia necunoscut. Simptomele9 E Tumefac"ie la ni%elul pr"ilor moi pu"in e%ident.

E Dureri intense ini"ial intermitente. E ;emne de compesiune2 sciatalgie paraplegie. E ;imptome sistemice2 febr transpira"ii scdere ponderal alterarea strii generale J apar n forme generalizate. E Cn mod e+cep"ional J fractur patologic. 0ia#nostic9 E ,+amen radiologic J leziune osoas cu destruc"ie osoas i cortical periostul capt aspect de Ffoi de ceap>. E ?iopsie osoas i medular. E Diagnostic diferen"iat cu2 osteomielit chisturi osoase benigne ane%risme osoase histocitoz limfom primiti% condrosarcom. E Diagnostic suplimentar2 imunohistochimic ultrastructural citogenetic.

Tratament J chirurgie.
E Principiul general al chirurgiei este e+cizia lrgit n limitele "esutului sntos. E Cn neoplaziile de cla%icul omoplat se efectueaz inter%en"ii chirurgicale nemutilante. E Cn caz de localizare a sarcoamelor ,Uing n %ertebre se %a recurge la laminectomie decompresi%. E -etastazele pulmonare se rezecteaz dup chimioterapie 4solitare5. Radioterapie. E 8adioterapia este eficient c!nd se efectueaz cu energii nalte 4acceleratori liniari5. Doze ini"iale J D$JD* GA. E 8adioterapia poate completa o inter%en"ie chirurgical neradical. E 8adioterapia poate fi aplicat preoperator dup chimioterapie. 6%imioterapie. E ;arcomul ,Uing este sensibil la multe preparate chimice citostatice ca2 0iclofosfamida (ctinomicina D Bincristin Do+orubicina Ifosfamida ,toposid.

Reticulosarcoame
E (fecteaz copii i btr!ni cu preferin" de se+ masculin. E :ocalizare2 metafizele oaselor tubulare lungi mai rar alte oase. E -etastazeaz regional i la distan". 6linica9 E Ini"ial J dureri intermitente care pe msura e%olurii bolii de%in constante intense mai mult nocturne iradiaz n articula"ia n%ecinat. E -ai t!rziu apare tumefac"ie edem n articula"ie cu lezarea func"iei acesteia. E <ebr. E Tumoarea are consisten" dur sau dur'elastic. E Pot inter%eni fracturi patologice. 0ia#nostic 8adiologic2 E ini"ial apar focare multiple osteolitice E n stadii mai a%ansate se %ede focarul rotund sau o%al cu contur neclar corticala ntrerupt fr reac"ii periostale. Tratamentul J identic cu cel al sarcoamelor ,Uing.

Te%nica operaiilor .n tumori osoase

-etoda de baz n tratamentul tumorilor osoase rm!ne a fi metoda chirurgical. Cn tumori beni#ne inter%en"iile chirurgicale constau n e%idarea tumorii atunci c!nd gradul de lezare este mare se recurge la rezec"ie segmentar cu auto' homo' sau alloplastie. 'n tumorile mali#ne %olumul inter%en"iei este determinat de2 forma histologic localizarea rsp!ndirea procesului canceros starea general a organismului pacientului. 0ele mai rsp!ndite inter%en"ii chirurgicale n tumori maligne osoase sunt amputa"ia i e+articula"ia. 8ezec"ia este indicat n tumori mici localizate n cla%icul omoplat coaste oasele pel%iene. (mputa"iile se efectueaz n localizarea tumorilor n oasele m!inilor antebra"ului labei piciorului gambei e+tremitatea distal a humerului i femurului. Cn afec"iunile pro+imale ale humerului i femurului n special dac sunt implicate "esuturile moi se recurge la e+articularea humerului sau femurului amputarea toracico'interscapular e+articularea interiliac J abdominal.

(ceste inter%en"ii lrgite mutilante sunt indicate n tumori e+tinse c!nd opera"iile mai mici nu pot asigura radicalizmul. Cn ultimii ani se practic pe larg tratamentul combinat care include n sine radioterapie preoperatorie i inter%en"ie chirurgical ulterioar.

Tumorile capului i #:tului

Note preliminare 6apitolul cuprinde urmtoarele locali8ri9 Tumorile "esuturilor moi ale g!tului. ?uzele ca%itatea bucal. <aringe2 orofaringe nazofaringe hipofaringe. :aringe2 supraglotic glotic subglotic. ;inus ma+ilar i etmoidal. Glandele sali%are. Glanda tiroid. $an#lionii lim+atici re#ionali 4<ig. DD5 Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii cer%icali. ,i cuprind2 #5 Ggl submentonieri 75 Ggl submandibulari )5 Ggl .ugulari cranieni 4cer%icali profunzi5 D5 Ggl .ugulari medii 4cer%icali profunzi5 *5 Ggl .ugulari caudali 4cer%icali profun+i5 L5 Ggl cer%icali dorsali 4cer%icali superficiali5 pe parcursul ner%ului accesoriu M5 Ggl supracla%iculari I5 Ggl prelaringieni i pretraheici H5 Ggl retrofaringieni #$5 Ggl parotidieni ##5 Ggl bucali #75 Ggl auriculari i occipitali 6lasi+icarea NOpN Defini"iile categoriei / pentru tumorile capului i g!tului cu e+cep"ia glandei tiroide sunt2 NOpN H metasta8ele- adenopatiile re#ionale /Kp/X metastazele regionale nu pot fi e%aluate /Kp/$ /u sunt depistate metastaze regionale p/$ ,+amenul histologic n tratamentul selecti% cer%ical trebuie s curpind nu mai pu"in de L ganglioni. Cn tratamentul ganglionar cer%ical radical e+amenul histologic trebuie s constituie nu mai pu"in de #$ ggl. /Kp/# ;e depisteaaz un singur ggl metastazat unilateral cu dimensiunea sa cea mai mare p!n la ) cm 4<ig. D*5 Tumor primiti% a capului i g!tului cu e+cep"ia glandei tiroide i nasofaringelui /Kp/7 ;e depisteaz un singur ggl metastazat unilateral cu dimensiunea sa cea mai mare ntre ) i L cm6 sau adenopatii metastatice homolaterale multiple cu dimensiunea lor cea mai mare de p!n la L cm6 sau adenopatii metastatice bilaterale de p!n la L cm sau metastaze controlaterale cu

dimensiunea lor cea mai mare de asemenea de p!n la L cm. 3 metastaz a unui singur ggl unilateral mai mare de ) cm dar nu mai mic de L cm n dimensiunea sa cea mai mare 4<ig. DL5 Tumora capului i gtului cu e+cep"ia glandei tiroide i a nasofaringelui /Kp/7b (denopatii metastatice multiple homolaterale mai mici de L cm n dimensiunea lor cea mai mare 4<ig. DM5 /Kp/7a Tumora capului i g!tului cu e+cep"ia glandei tiroide i a nasofaringelui /Kp/7c (denopatii metastatice bilaterale sau controlaterale de p!n la L cm n dimensiunea lor cea mai mare 4<ig. DI5 Tumora capului i g!tului cu e+cep"ia glandei tiroide i a nasofaringelui /Kp/) -etastaz ganglionar peste L cm n dimensiunea sa cea mai mare 4<ig. DH5 Not9 Ggl situa"i pe linia median sunt considera"i drept homolaterali.

Tumorile esuturilor moi ale #:tului

Toate tumorile "esuturilor moi ale g!tului se mpart n2 #. Tumori primare 7. Tumori secundare. Tumorile primare9 ,. 0in esut nervos9 a5 din celule ner%oase i fibre ner%oase2 J simpatogoniom J ganglione%rom J hemodectom 4paragangliom56 b5 din tunica ner%oas2 J ne%rinom J neurofibrom J sarcom neurogen neurosarcom. @. 0e ori#ine me8enc%imal9 a5 din "esut fibros2 J fibrom J fibrosarcom6 b5 din "esut adipos2 J lipom J liposarcom6 c5 din %ase2 J hemangiom J limfangion J hemangiopericitom J angiosarcom6 d5 din "esut limforeticular2 J limfom J reticulosarcom J limfosarcom6 e5 din "esut muscular2

J rabdomiom J rabdomiosarcom J mezenchimom. B. Tumori din esuturi distopice9 a5 carcinom branchial b5 chist tireoglos c5 tumori rare ca timom cordom.

Anatomia topo#ra+ic a #:tului.

8egiunea g!tului este limitat superior de marginea inferioar a mandibulei linia inferioar a mandibulei linia inferioar a meatului auditi% e+tern i procesul mastoidian al osului temporal linia occipital superioar. Cn partea inferioar g!tul este delimitat de cutia toracic prin linia trasat de la incizura sternal prin cla%icul acromion p!n la apofiza spinoas a %ertebrei a BII cer%icale. G!tul se mparte n c!te%a regiuni anatomice2 #. anterioar6 7. sterno'cleido'mastoidian6 ). lateral6 D. posterioar. Toate acestea la r!ndul lor se mai mpart n triunghiuri i zone anatomice 4%ezi fig. *$5.

,. Tumorile din esut nervos

(u inciden"a cea mai nalt n acest grup de tumori. 0ele mai frec%ente sunt ne%rinoamele 4L*95 i neurofibroamele %arianta malign J neurosarcomul. Preferin"a de se+ femini 4raport 72#5 %!rsta cea mai afectat J )$JDH ani. Tumorile neurogene cer%icale se pot dez%olta din2 n. %agus hApoglosus facialis trunchiul simpatic radi+urile spinale ner%ii ple+ului cer%ical i humeral. :ocalizarea preferat a ne%rinoamelor este triunghiul carotidian 4simpaticus %agus hApoglosus5 de unde tumorile uor se rsp!ndesc n spa"iul parafaringean apas pe faringe i la faringoscopie se poate obser%a bombarea peretelui faringean lateral 4uneori acesta poate fi unicul semn clinic5. -acroscopic ne%rinoma arat c o tumoare rotund solitar incapsulat de dimensiuni X D+I cm. Mani+estrile clinice9 J adeseori decurge asimptomatic6 J bolna%ul poate s acuze hiperestezie n"epturi senza"ie de apsare durere uoar6 J la stadii mai a%ansate durerile se intensific iradiaz6 J senza"ie de corp strin n faringe6 J degluti"ie dureroas6 J schimbarea tembrului %ocal6 J hipoestezia i amor"irea limbii6 J cefalee6 J transpira"ie i paloarea pielii pe partea afectat6 J ;indrom @orner. ;imptomele se %or manifesta diferit n func"ie de localizarea tumorii ner%ului de origine i gradul de a%ansare al bolii. ;imptomele sunt mai slab e+primate dac tumoarea se dez%olt pe por"iunea periferic a ner%ului i sunt mai spectaculoase c!nd tumoarea este localizat central 4n interiorul fibrei ner%oase5. :a afectarea ner%ului %agus apare tusea cu caracter sufocant bradicardie dureri cardiace. 0ia#nosticul se +ace .n ba8a9 J e+amenului clinic 4anamneza palparea e+amen %izual5 J e+amen citologic din punctat. /eurofibroamele se nt!lnesc mai ales n neurofibromatoz 4boala 8eGlingauzen5. (u o e%olu"ie mai rapid se localizeaz pe suprafa"a lateral a g!tului n regiunea supracla%icular. (u un poten"ial nalt de recidi%are.

Tumorile nervoase mali#ne. ;e nt!lnesc mai rar. ;impatogonioma 4neuroblastomul5 J dup caracterul creterii i structur seamn cu sacromul. ;e localizeaz pe parcursul trunchiului ;impatic cer%ical. ;e nt!lnete la copii de 7J* ani i oameni tineri. ,%olueaz rapid metastazeaz n ficat oase craniu plm!ni ganglioni limfatici mai pu"in metastazeaz la copii. /eurosarcoamele dup prerea mai multori autori sunt rezultatul malignizrii neurofibroamelor. ;emnele malignizrii2 creterea accelerat cu caracter destructi% tendin" de recidi%are i metastazare.

Tratamentul
Pentru ma.oritatea tumorilor cer%icale neurogene metoda cea mai optimal de tratament rm!ne chirurgia 4enuclearea tumorii sau e+tirparea ei cu rezec"ia ner%ului5. /eurosarcoamele sunt supuse chimioterapiei 4Bincristin5. /emodectomul carotidian. @emodectomul se dez%olt din glomusul carotidian. ;e localizeaz pe bifurca"ia carotidian sau pe suprafa"a posterioar a arterei carotide interne. Tumoarea %ine n contact cu %ena 4lateral5 .ugular intern ner%ul %ag 4medial5 cu ganglionul superior al trunchiului simpatic 4posterior5. Glomusul carotidian dup ultimele cercetri tiin"ifice are rol de hemoreceptor i influen"eaz func"ia respiratorie i de circula"ie sang%in. Pentru prima oar hemodectomul ca tumoare a fost descris n #IH# de ctre -arschand. @emodectomul are preferin" de se+ feminin %!rsta 7$J*$ ani este unilateral. Tumoarea crete de obicei n direc"ia superior'anterioar ncalec bifurc"ia carotidian. Tumoarea are form rotund sau o%oidal dimensiuni %ariate2 de la mrimea unei nuci p!n la ou de gin i mai mare. ;uprafa"a tumorii J neted consisten"a dur. Pe msura a%ansrii hemodectomul poate adera intim la faringe trahee ner%ii2 %ag hipoglosus glosifaringeus dar nu in%adeaz n aceste structuri. Tumoarea este incapsulat. ;e deosebesc c!te%a forme structurale de hemodectom2 #. angiomatoas 7. al%eolar ). mi+t D. atipic. E ,%olueaz lent. E (re caracter malign n #*J7$9 cazuri. 0riteriu de malignitate sunt recidi%ele i metastazele. Simptomele clinice9 J n ma.oritatea cazurilor este asimptomatic J se depisteaz tumoarea de ctre pacient ntmpltor J bolna%ul poate s acuze cefalee %erti. senza"ie de durere n regiunea tumorii J dac se apas pe tumoare unii bolna%i lein din cauza e+citrii sinusului carotidian J tumoarea de dimensiuni mari poate apsa pe faringe pro%oc!nd tuse rgueal degluti"ie dificil senza"ie de sufocare oboseal insomnie J la palpare se simte pulsa"ie i auditi% se depisteaz suflu %ascular. 0ia#nosticul9 J clinic J citologic 4este dificil cere un profesionalism nalt al patomorfologului5 J angiografic. Diagnostic diferen"ial cu2 tumori neurogene chisturi brahiale limfadenite limfosarcom metastaze.

Tratamentul:
#. 0hirurgical. ,ste important ca opera"ia s fie efectuat c!t mai degrab c!nd tumoarea are dimensiuni mai mici. 0u 7J) sptm!ni nainte de opera"ie se recomand suprimarea sistematic a arterei carotide comune cu scopul de a dez%olta circula"ia sang%in colateral. ;uprimarea se face astfel2 de ) ori pe zi timp de #'#$# artera carotid comun este apsat i str!ns ctre %ertebra a BI. ;e opereaz sub anestezie general eliber!ndu'se toate ramurile arterei carotide. , de preferat s nu se recurg la ligaturarea arterei carotide. Cn caz contrar opera"ia decurge n 7 etape2 I J se ngusteaz lumenul arterei carotide comune cu o f!ie din fascia femural pe care se aplica ligatura 4lumenul se micoreaz cu #K75. II J peste ) sptm!ni se e+tirpeaz tumoarea i se leag arterele. Pentru profila+ia trombilor se administreaz anticoagulante. -ai rar se recurge la %arianta de e+tirpare a tumorii i rezec"ia art. carotide interne 4risc ma.or n opera"ie5. (l patrulea tip de opera"ie J e+tirparea tumorii cu rezectarea tuturor ramurilor arterei carotide 4D$9 cazuri5. 3pera"iile de e+tirpare a hemodectoamelor sunt opera"ii cu risc ma.or %ital totui n ultimii ani mortalitatea postoperatorie a fost redus de la )*9 la #$9.

@. Tumori me8enc%imale
Fibrom desmoidal ;e localizeaz pe suprafa"a anterioar i antero'lateral a g!tului cel mai frec%ent n regiunea incizurii .ugulare. (deseori fibromul desmoidal este diagnosticat ca gu i operat sub aceast diagnoz. Cn regiunea g!tului mai pot fi nt!lnite i alte tipuri de tumori mezenchimale cum ar fi2 ,? +ibrosarcomul J tumoare solitar bine delimitat par"ial mobil dens. @? Sinovioame mali#ne J ating dimensiuni enorme deasemenea pot fi confundate cu gua dar spre deosebire de aceasta la palpare prezint o forma"iune moale 4ca aluatul5 cu structur lobular. B? 2ipoame 4superficiale i profunde52 a5 lipom pedunculat b5 lipom sub form de halter2 o parte a tumorii se localizeaz pe suprafa"a lateral a g!tului cealalt J se coboar prin apertura toracic superioar n mediastin. :ipoamele profunde spre deosebire de cele superficiale prezint dificult"i de diagnostic mai ales acele intramusculare i subfasciale. :ipoamele para%iscerale se localizeaz n regiunea paratraheal i sunt nso"ite de sindrom alergic asfi+ie disfagie. :ipoamele pot a%ea diferite forme J rotund o%oidal piriform. ;unt incapsulate dimensiuni diferite 47J#I cm5. :a sec"iune au aspect de "esut adipos. E ;indrom -adelung. :ipomotoaze simetrice difuze sau nodulare n regiunea cer%ical. C? 2iposarcom J se localizeaz mai mult pe suprafa"a g!tului. ,le au o densitate mai mare dec!t lipoamele. ,%olueaz lent prin proces de infiltra"ie metastazeaz rar. @istologic liposarcoamele se clasific n2 #5 liposarcoame mi+oide2 J liposarcom J lipom embrional6 75 liposarcoame nemi+oide2 J liposarcoame diferen"iate 4sarcomatoze5 J liposarcoame nediferen"iate 4adenomatoase5.

Tratamentul,
Barianta optimal este tratamentul combinat2 chirurgie W radioterapie.

Tumorile esutului vascular constituie #$9 din tumorile regiunii g!tului. ,le pot fi2 #. benigne2 J hemangioame J limfangioame. 7. -aligne2 J angiosarcoame. /eman#ioamele J se dez%olt din %ase sang%ine intrastromale. (u form rotund sau o%oidal de diferite dimensiuni consisten" moale i schimb forma la apsare. @istologie. Deosebim ) forme de hemangioame2 J capilare J ca%ernoase J mi+te. ;e nt!lnete la persoane tinere. 2im+an#ioame J se dez%olt din %ase limfatice n legtur cu anomalia de dez%oltare a sistemului limfatic. Cn regiunea g!tului mai ales la copii apar forma"iuni tumorale chistice. Diagnosticul este deosebit de dificil la maturi adeseori limfangioamele fiind confundate cu chisturi branhiale i epidermoidale. 1n semn sigur pentru limfangiom este apari"ia tumefierii n pozi"ie %ertical i dispari"ia ei n pozi"ie orizontal. :imfangioamele se pot rsp!ndi n mediastin 4forma cer%ico'mediastinal5. /eman#iopericitomul J este o tumoare %ascular din celulele pericitare 4celule ale ad%enti"iului sang%in5. Pot e%olua at!t ca tumori benigne c!t i maligne. Barianta malign face parte din angiosarcoame pentru ea este caracteristic e%olu"ia rapid cu in%azia precoce n "esuturile adiacente sindromul de compresie a organelor %itale 4trahea laringe esofag5.

Tumorile din esut lim+oreticular

,. 2im+oame J tumori benigne din "esut limfoidal 4ganglioni limfatici5. ;e manifest clinic prin nodul modificat n regiunea g!tului. /odulul este de obicei elastic bine delimitat indolor cu e%olu"ie ndelungat. @. 2im+om #i#anto5+olicular .n boala (rile5Simmers. /odulii limfatici ating dimensiuni mari au consisten" dens form o%oidal sunt asimptomatici. ;e nt!lnesc mai mult la brba"i dup D$ de ani. Dup c!"i%a ani de e+isten" stabil a nodulilor boala se generalizeaz2 se mrete splina apare leucopenia sau leucocitoz moderat cu limfocitoz. B. Reticulo8a. ,ste cunoscut din trecut sub denumirile de reticulosarcom sau limfosarcom. ;e manifest prin creterea ganglionilor limfatici la nceput separa"i unul de altul i fr aderri la "esuturile adiacente. Pe msura a%ansrii ganglionii se contopesc i in%adeaz "esuturile adiacente form!nd un conglomerat fi+at. Cn stadiie a%ansate apar ulcera"ii. 0!nd ganglionii apas pe organele %itale din regiunea cer%ical apar tulburri de respira"ie disfagie staz. Reticulosarcomul la stadii ini"iale are o e%olu"ie subacut iar la stadiile a%ansate apar simptome generale ca2 febr icter anemie leucocitoz limfocitoza. ;e mrete %olumul ficatului splinei se afecteaz ganglionii mediastinali i abdominali apare ascita i pleurezia hemoragic.

2im+o#ranulomato8a >maladia /od#Ain?

Dei este o boal generalizat n *$9 cazuri la stadiile ini"iale boala se manifest n regiunea cer%ical. (fecteaz oamenii tineri J 7$JD$ ani. Cn ma.oritatea cazurilor ganglionii sunt modifica"i din ambele pr"i. 0!nd lipsesc simptomele generale i boala 4ini"ial5 se localizeaz doar n ganglionii cer%icali se %orbete despre Fforma izolat> a granulomotozei care necesit tratament combinat2 e%idarea ganglionilor modifica"i n asociere cu radio' sau chimioterapie.

B. Tumori din esuturi embrionale distopice ,. 6ancer bran%io#en.

0ancerul branhiogen se dez%olt din aparatul branhial embrional.

;e nt!lnete preponderent la brba"ii n etate. Tumoarea are aspect de nodul dens uneori cu necroz n centru. @istologic are structura de cancer pa%imentos Geratinizat rareori J de adenocarcinom. ;e localizeaz pe suprafa"a lateral a g!tului mai .os de unghiul mandibular sub muchiul sterno'cleido'mastoidian. Dimensiunile %ariaz ma+imal p!n la #$J#7 cm. ,ste caracteristic localizarea unilateral. 1nul din semnele caracteristice este aderarea intim precoce la "esuturile adiacente 4%ena .ugular muchi5 i fi+a"ia tumorii n rezultatul acestei infiltrri. 0ancerul branhiogen are e%olu"ie lent dac cancerul s'a dez%oltat din chist branhiogen e+istent anterior poate fi gsit chistul indurat aderat intim la "esuturile adiacente. 0ia#nosticul9 J trebuie e+clus tumoarea metastatic i alte tumori ale "esuturilor moi cer%icale6 J trebuie e+clus o maladie sistemic6 J e+amenul histologic i citologic nu poate fi un argument hotr!tor pentru c tabloul microscopic este acelai ca i n cancerul metastatic.

Tratament:
J :a stadii precoce J tratament chirurgical6 J n caz de fi+a"ie a tumorii i aderare a ei la muchiul sterno'cleido'mastodian este indicat telegamaterapie preoperatorie W opera"ia 0rAle.

6%isturile re#iunii cervicale.

;e deosebesc D grupuri de chisturi cer%icale2 #. hipogloso'tiroidiene 7. branhiogene ). timo'faringeale D. epidermo'dermoidale. ,ste dificil de a diagnostica cu precizie unul sau altul tip de chisturi. :ocalizarea tipic pe linia median sau cu o mic de%iere de la aceasta ne sugereaz diagnosticul chistului median cer%ical care impune tratament chirurgical cu rezec"ia osului hioidian. -ai dificil este diagnosticul chisturilor branhiogene i timo'faringeale ns datorit faptului c tratamentul este unicul pentru toate formele J chirurgical J importan"a diagnosticului e+act scade.

6ancerul bu8ei in+erioare 4I0D3 0$$.#5

E Inciden" *J* *9 din localizrile cap i g!t. E Cn 8epublica -oldo%a anual se nregistreaz #I$ bolna%i primari. E B!rst %ulnerabil J *$JM$ ani. E Preferin" de se+ masculin. E 0ancerul buzei inferioare ntotdeauna este precedat de stri patologice precanceroase2 !. *recancere +acultative DisGeratoz difuza 4cheilit cronic5 Proces proliferati%'destructi% !!. *recancere absolute E DisGeratoz localizat E Tumori benigne 4papiloame5 a5 proliferati%e2 leucoplazie hiperGeratoz

b5 destructi%e2 acantoz E eritroplazie c5 ;imple 4leucoplazie %erucoas5 E corn cutanat E Geratoacantom 0isAerato8 di+u8 <actori etiologici2 #. <izici J raze solare 4ultra%iolete5 traume mecanice 4din"i ascu"i"i caria"i proteze tieturi cu lama56 microcombustii cu mucul de "igar. 7. 0himici J produse de prelucrare petrolier chimicale din agricultur. ). ?iologici J %irui oncogeni Birusul @erpes Soster *recancerele +acultative #. 0isAerato8ele di+u8e se caracterizeaz prin dereglarea procesului de Geratinizare i dez%oltarea unor procese degenerati%' proliferati%e pe marginea roie a buzei care n sectorul afectat capt un aspect mat opac cu descuama"ii. @. 0isAerato8 locali8at9 a5 o pat albicioas cu e+crescen" spinoas cornoid sau plat i aspr. ;traturile cornificate de la suprafa" pot masca in%azia procesului pe %ertical. b5 DisGeratoz destructi% E pe marginea roie a buzei inferioare apar defecte delimitate ale epiteliului 4eroziuni ulcera"ii fisuri5. Paralel pot e+ista i sectoare de proliferare. E -alignizarea unui astfel de proces este dificil de a o aprecia dup semnele clinice. Diagnosticul este decisi% doar dup e+amenul histologic. c5 Papilomul 4simplu sau cornificat5. ,ste o forma"iune clar delimitat care ncepe n ad!ncul buzei la suprafa"a fiind aspr sau cornificat. E este un proces proliferati% cu tendin" spre malignizare.

Tratamentul strilor precanceroase.

#. 0heilite J asanarea ca%it"ii bucale6 J abandonarea fumatului i consumului de alcool6 J %itaminoterapie6 J tratament cu unguenturi. J schimbarea locului de munc. 7. DisGeratoze difuze localizate 4Geratoacantom52 J asanarea ca%it"ii bucale J abandonarea fumatului i alcoolului J aplicarea untului nesrat n calitate de unguent J e+cluderea factorului noci% 4insola"ie5 J ineficien"a tratamentului conser%ati% impune rezec"ia cuneiform a segmentului afectat al buzei urmat de plastic sau radioterapie sau electroe+cizia criodestruc"ia. ;emnele de malignizare ale Geratoacantomului sunt2 #5 creterea brusc i accelerat i 75 indura"ia Geratoacantomului.

(u8ele i cavitatea bucal3

4I0D'3 0$$ 0$7'0$L5
Re#uli de clasi+icare (ceast clasificare este aplicat numai pentru carcinoamele spinocelulare de pe marginea liber a buzelor i pentru carcinoamele mucoasei ca%it"ii bucale inclusi% glandele sali%are accesorii. 0onfirmarea histologic a tumorii este indispensabil. 2ocali8ri anatomice

(u8ele 4<ig. *#5 #. -arginea liber a buzei superioare 40$$.$5 7. -arginea liber a buzei inferioare 40$$.#5 ). 0omisurile 40$$.L5 6avitatea bucal 4<ig. *7'*D5 #. -ucoasa ca%it"ii bucale I5 -ucoasa buzelor superioare i inferioar 40$$.) D5 II5 -ucoasa regiunii zigomatice 40$L.$5 III5 8egiunea retromolar 40$L.75 IB5 &antul al%eolo'bucal superior i inferior 4%estibulul oral5 40$L.#5 7. -arginea al%eolar superioar gingi%al superioar 40$).$5 ). 8ebordul al%eolar gingi%al inferior 40$).#5 D. Planeul palatin 40$*.$5 *. :imba I5 ;uprafa"a dorsal i marginile laterale situate naintea papilelor gustati%e 4dou treimi anterioare 40$7.$#5 II5 ;uprafa"a inferioar 4Bentral5 40$7.75 L. Planeul bucal 40$D5 Not9 baza limbii 40$#.H5 apar"ine de faringe. $an#lionii lim+atici re#ionali 6lasi+icarea clinic TN T H tumora primitiv T+ Tumora primar nu poate fi e%aluat T$ Tumora primiti% nu este decelabil Tis carcinom in situ Tumor p!n la 7 cm n dimensiunea sa cea mai mare 4<ig. **'*L5 Tumor ntre 7 i D cm n dimensiunea sa cea mai mare 4<ig. *M'*I5 Tumor mai mare de D cm n dimensiunea sa cea mai mare 4<ig. *H'L$5 TD (u8ele2 tumor e+tins la structurile adiacente spre e+emplu corticala osoas planeul bucal ner%ul dentar partea cutanat a fe"ii 4<ig. L#'L75. 6avitatea bucal9 tumora in%adeaz structurile adiacente spre e+emplu2 corticala osoas muchii profunzi e+trinseci al limbii sinusul ma+ilar pielea 4<ig. L)'L*5
Note9 #. -uchii e+trinseci ai limbii constituie muchiul hipoglos stiloglos genioglos i palatoglos. In%azia muchilor intrinseci ai limbii 4m. longitudinal inferior trans%ersal i %ertical al limbii5 nu sunt clasa"i n TD 4<ig. L$b5. 7. 3 eroziune osoas izolat sau a zonei al%eolare nu este suficient pentru a fi clasat n TD. ). Dac e+ist dubii referitor la in%azia corticalei osoase ca n cazul din <ig. LD a paragrafului D al regulilor generale din sistemul T/- 4T/- ?ooGlet p. M5 trebuie aplicat2 Fdac e+ist dubii referitor la alegerea categoriei T/- n cazul particular trebuie clasat ntr'o categorie inferioar 4mai pu"in e%oluat5 ce %a fi aleas. (ceasta se aplic n egal msur n clasarea pe stadii>. Dac este realizabil o scintigrafie i rezultatele sunt concludente la fel ca i n fig. LDb tumora trebuie clasat n TD.

T# T7 T)

Fi#. ECa- b. a? Imaginile radiologice presupun o in%azie a corticalei osoase fr a putea fi confirmate2 Tumora n aa caz nu poate fi clasat n TD i rmne n aceste cazuri n T# T7 sau T). b? in%azia e%ident a corticalei osoase care corespunde zonei suspecte n regiunea premolar reprodus prin radiografie din a. rezultatul acestei scintigrafii trebuie s fie clasat n TD.

Fi#. EDa- b. a? In%azia e%ident a corticalei mandibulei. b? (celai caz prezentat n a. Prin TD- 4tomografia densiometric5. Tumora planeului bucal in%adeaz cortical ososas i musculatura e+trinsec a limbii 4m. hipoglos5.

6ancerul bu8elor
Diferen"ierea pe stadii n tabloul clinic deosebim D J stadii ale cancerului buzei. ;tadiul I J tumoare limitat sau ulcer cu diametrul de # $J# * cm n limitele mucoasei i stratul submucos al marginii roii a buzei fr metastaze. ;t. IIa J tumoare sau ulcer cu diametrul mai mare de # * cm dar mai mic de #K7 din buz. IIb J tumoare sau ulcer de aceleai dimensiuni dar cu #J7 metastaze mobile regionale. ;t. IIIa J tumoare sau ulcer cu diametru mai mic de ) cm cu rsp!ndire n toat grosimea buzei n col"ul gurii pe obraz brbie. ;t. IIIb J tumoare ca cea de st. IIIa dar cu metastaze regionale pu"in mobile. ;tadiul IBa J tumoare n faz de descompunere cu rspndire n toate straturile i n "esutul osos cu metastaze pu"in mobile. ;t. IBb J tumoare de orice mrime cu metastaze la distan" hematogeni. $rupare pe stadii. ;tadiul $ ;tadiul I ;tadiul II ;tadiul III

;tadiul IB ( ;tadiul IB ?

Tis /$-3 T# /$-3 T7 /$-3 T) /$-3 T# /#-3 T7 /#-3 T) /#-3 TD /$-36 TD /#-3 orice T /) -3 orice T orice / -#

6linica.
E 0ancerul buzei inferioare are tendin" de generalizare. Deosebim ) forme clinice2 A. 74o+ite. #. <orma papilar J se dez%olt din papilom. (cesta n procesul malignizrii capt o form rotund apar ulcera"ii la suprafa"a lui baza papilomului se indureaz la palpare J indolor. Treptat papilomul de%ine mai moale i cade n locul lui rm!ne un infiltrat care se e+tinde i se macereaz capt forma unui ulcer. 7. <orma fungoas 4%erucoas5 J se dez%olt pe fondul unei disGeratoze difuze proliferati%e. (ceste proliferate ncep s se mreasc se contopesc 4aspect de conopid5. Procesul e%olueaz n "esuturile adiacente tumoarea se necrotizeaz. 4Bezi plana nr. #5. (. 7ndo+ite. #. <orma ulceroas (pare pe fondul unei disGeratoze destructi%e prin e+tinderea ulcerului e+istent. ?ordurile ulcerului de%in proeminente snt neregulate dure. Infec"ia secundar asociat face palparea dureroas. 7. <orma ulceroas infiltrati%. E Infiltra"ie tumoral dur cu o zon de ulcera"ie. E :a stadiile a%ansate ambele forme 4e+ofit i endofit5 au tot mai multe trsturi comune. E Cn lipsa tratamentului ulcerul se rsp!ndete pe %erticala i pe orizontal in%adeaz pielea muchii mucoasa "esutul osos. E Ganglionii submentonieni i subma+ilari in%ada"i ader la "esuturile moi i se necrotizeaz. 0ia#nosticul. E ;e face n baza a5 e+amenului clinic 4precancere n anamnez56 b5 e+amenul citologic6 c5 biopsia. Diagnostic diferen"ial2 tuberculoz ulcer sifilitic adenopatii.

Tratamentul cancerului buzei inferioare

E Tratamentul cancerului buzei inferioare %a depinde de stadiul i forma clinic. E Tratamentul const din 7 etape2 #. Tratamentul focarului primar. 7. Tratamentul metastazelor limfatice regionale. 3 Stadiul !H!!. Focarul primar. #. -etoda radiologic ca metod sinestttoare 4doza sumar L$ GA5 pentru forme e+ofite. 7. -etoda chirurgical J rezec"ie trapezoidal cu plastie ulterioar dup metoda lui / ?lohin (. Paces. 4<ig. LL LM5. ). 0riodestruc"ie n forme e+ofite. 3 Stadiul !!!. #. -etoda combinat2 radioterapie preoperatorie 4D$J*$ GA5 W rezec"ie trapezoidal cu plastie ulterioar. 7. Pentru forme infiltrati%e2 radioterapie asociat 4telegamaterapia D$ GA 8oentgenterapie de contact superfical )$$$ r sau brahiterapie. 3 Stadiul !1a. #. -etod comple+2 J cur de radioterapie 4*$ GA56 J dup repaos de # sptm!n J opera"ie combinat 4rezec"ie lrgit a buzei inferioare cu "esuturile moi ale regiunii mentoniere planeului bucal i rezec"ia mandibulei cu plastia secundar6 J chimioterapie postoperatorie 4-etotre+at *'<luoruracil ?leomicina 0isplatin5. E :a stadiul IBb J tratament simptomatic. 3 Tratamentul #an#lionilor metastatici se e+ectuea8 c%irur#ical prin c:teva metode. #. 3pera"ie tip Banach J e%idarea ganglional submandibular n bloc cu glandele sali%are submandibulare. 7. ,%idarea ganglionar Fn teaca> superioar 4nseamn opera"ie tip Banach W e+tirparea "esuturilor moi din triunghiul cer%ical lateral. 4<ig. LI LH M$ M#5 ). ,%idare ganglionar cu "esuturile moi cer%icale Fn teac> J n limitele zonei anatomice 4de la marginea inferioar a mandibulei p!n la cla%icul5 cu conser%area %enei .ugulare interne i muchiului sterno'cleido'mastoidian. D. 3pera"ie tip 0rAle J e%idarea ganglionar n bloc cu "esuturile moi cer%icale cu %ena .ugular i muchiul sterno'cleido' mastoidian. *ro#nosticul. E :a stadiul I'II J %indecarea J #$$9. E :a stadiul III J %indecarea J L$9. E :a stadiul IIIb'IBa J #* 9. Profila+ia cancerului buzei inferioare. #. ,%itarea factorilor noci%i fizici i chimici2 J prote.area de razele solare i %!nt pentru "rani pescari marinari6 J abandonarea fumatului i consumului de alcool6 J asanarea ca%it"ii bucale2 tratarea cariei dentare e+tragerea rdcinilor dentare protezarea calitati%6 J tratarea strilor precanceroase.

6ancerul or#anelor cavitii bucale

7pidemiolo#ia. E <rec%en"a cancerului mucoasei ca%it"ii bucale alctuiete # #J7 *9 la #$$.$$$. E Cn 8epublica -oldo%a se nregistreaz anual cca 7#$ pacien"i primari. E <rec%en"a dup se+ constituie un raport de2 8epublica -oldo%a J L2# 4brba"i2femei5

<ran"a J M2# ;1( J D2# (nglia J )2# 0ca **9 din toate cancerele mucoasei ca%it"ii bucale re%in cancerului ling%al. 7tiolo#ia. <actori fizici2 J microtraume cronice 4proteze dentare necalitati%e din"i caria"i5 J alcool J fumatul J alimente condimentate i fierbin"i. <actorul ereditar. "r#anele cavitii bucale includ9 E por"iunea anterioar 4mobil5 a limbii6 E baza limbii6 E mucoasa bucal6 E planeul bucal6 E gingia inferioar 4creasta al%eolar inferioar56 E trunchiul retromolar6 E gingia superioar 4creasta al%eolar superioar6 E palatul dur i moale. HL *9 de cancere ale ca%it"ii bucale reprezint carcinoame epidermoide 4spinocelulare5 sau cancer pa%imentos cornificat sau necornificat 4mai rar5. *recancerele9 leucoplazie J papilomatoze leucoGeratoze 4disGeratoze5 J ulcera"ii cronice fisuri.

6ancerul lin#val.
,+ist ) forme macroscopice2 #. ,+ofit 7. ,ndofit ). Infiltrati% submucoas. @istologic ma.oritatea cancerelor limbii sunt pa%imentoase cornificate sunt rare formele nediferenciate i bazo'celulare. :a rdcina limbii se nt!lnesc cilindroame i tumori mucoepidermale. E -etastazare preponderent limfogen 4la 7JD luni de la debut5 J LL'M$9 mai frec%ent n forme infiltrati%e. E -etastazeaz la distan" 4ficat plm!ni oase5 cilindroamele i carcinoamele mucoepidermoide de la baza limbii. 6linica cancerului lin#val. E Ini"ial formele e+ofite se manifest prin e+crescen"e sau papiloame formele endofite J prin ulcera"ie ne!nsemnat sau fisur iar forma infiltrati% J prin indura"ie indolor. E Toate ) forme e%olueaz relati% rapid transform!ndu'se ntr'o ulcera"ie cu burelete dur masi% fundul ulcera"iei are suprafa" neregulat de culoare roz'suriu. Dureroas la palpare 4inflama"ie secundar5. E -iros de putrefac"ie. E Durerea limiteaz mobilitatea limbii i mpiedic alimenta"ia pacientului. Iradiere n ureche g!t. E Insomnie. E Peste 7J) luni procesul tumoral in%adeaz n ganglionii regionali. 6lasi+icarea clinic. ;tadiul I J tumoare n stratul mucoasei i submucoasei cu dimensiuni p!n la # cm. fr metastaze6 ;tadiul II2 a5 tumoare sau ulcer mai mare de # cm nu iese din limitele liniei mediane ale limbii fr metastaze6 b5 tumoare sau ulcer identic cu cel din punctul a5 dar cu metastaze regionale unilaterale mobile. ;tadiul III2

a5 tumoare sau ulcer ce trece de linia median a limbii sau in%adeaz planeul bucal fr metastaze decelabile6 b5 tumoare sau ulcer identic cu metastaze multiple mobile sau unice fi+ate. ;tadiul IB2 a5 tumoare ce cuprinde o mare parte din limb in%adeaz "esuturile moi adiacente osul cu metastaze multiple mobile solitare fi+ate sau la distan". 0ia#nosticul. #. 0linic 4precancere n anamnez5 e+amen %izual6 7. ,+amen citologic6 ). ?iopsie 4cu iradiere prealabil #$ GA profila+ia rsp!ndirii colectarea materialului cu ansa sau bisturiu electric5. Diagnostic diferen"ial cu ulcere T?0 ulcere sifilitice actinomicoze limfangioame.

Tratamentul cancerului ling!al.

Cnainte de nceperea tratamentului se asaneaz ca%itatea bucal. E ;tadiile precoce 4T# 'T7 ] de ) cm5 sunt supuse electroe+ciziei 4rezec"ie par"ial a limbii5 n limita "esuturilor sntoase. E :a T7 ^ ) cm J hemiglosectomie transoral. E 8adioterapia ca metod sinestttoare se poate aplica n tumori de dimensiuni mici 4T# T7 ] ) cm5 J L$JL* GV. E 0ea mai eficace metod combinat 4chirurgie W radioterapie5. ;chema cea mai optimal pentru tratarea focarului primar2 #. 8adioterapie preoperatorie prin telegamaterapie D$JD* GA a focarului primar i a zonelor de metastazare regional 4n prealabil se nltur protezele din metal5. ;e poate asocia cu brahiterapie. 7. Inter%en"ie chirurgical la 7J) sptm!ni dup radioterapie. ;e efectueaz hemirezec"ia limbii la stadiul III n blocul "esuturilor e+tirpate se include planseul bucal 4par"ial5 rdcina limbii i segmentul in%adat al mandibulei. (ccesul optimal n acest caz este accesul transoral cu disec"ia obrazului. Cn clinica FTumorile capului i gtului> al I.3. din 8. -oldo%a pe parcus au fost elaborate metode de opera"ii lrgite i combinate cu includerea n blocul "esuturilor e+tirpate a c!tor%a forma"iuni anatomice a ca%it"ii bucale. 0ea mai serioas problem n tratamentul chirurgical al cancerului la baza limbii este problema accesului larg spre baza limbii. Prin multe probe i cutri noi am elaborat o metod nou de acces la baza limbii prin faringotomie lateral cu implantare temporar a segmentului orizontal al ramurii maudibulei. 4/r. #$L. ' din. 7I.$L.I$. G. Q!b!rn.5 3pera"iile lrgite n cancerele a%ansate ale limbii sunt e+trem de traumatice pentru c includ n sine i e+cizia "esutului celular cer%ical Fn teac> sau opera"ia 0rAle. E ?olna%ilor li se asigur alimenta"ia parenteral. E ,ste important de a2 a5 organiza o alimentre complet i caloric6 b5 a prote.a plga i a izola cile respiratorii pentru a mpiedica infec"ia secundar6 c5 a aplica antibioticoterapia conform sensibilit"ii indi%iduale. :a stadiul IB n marea ma.oritate este aplicat radioterapia paliati%. 0u scop profilactic se recomand aplicarea traheostomului planificat dup opera"iile lrgite i combinate n cancer ling%al.

6ancerul planeului bucal.

E Planeul bucal formeaz peretele inferior al ca%it"ii bucale. E 0ancererele planeului bucal afecteaz preponderent brba"ii 4I$95 7K) din ei sunt mari fumtori i *$9 J alcoolici. E Cn marea ma.oritate tumorile maligne ale planeului bucal sunt reprezentate prin carcinoame epidermoide moderat sau bine diferen"iate e+ofite. 6linica9 E ?olna%ul poate sesiza cu %!rful limbii o indura"ie care mai apoi se ulcereaz6 E apar dureri care iradiaz n ureche6 E hipersali%a"ie abundent6 E dificult"i de %orbire n progresie6 Ela palpare bimanual se depisteaz o infiltra"ie de consisten" dur6 E limitarea mobilit"ii limbii %orbete despre in%azia procesului canceros n rdcina limbii. 0ia#nosticul.

E ,+amen clinic2 inspec"ie %izual manual stri precanceroase n anamnez. E ,+amen citologic 4frotiu5. E ?iopsie.

Tratament.
Tumorile superficiale sub 7 cm 4T#'T75 care afecteaz numai mucoasa poate fi aplicat metoda chirurgical ca metod de elec"ie 4electrore+cizia tumorii5. (ccesul fiind dificil din cauza mandibulei se poate recurge la brahiterapie intersti"ial. E -etoda combinat J dup radioterapie preoperatorie D$JD* GA tumoarea restant 4mai mic de # cm5 se recurge la electrodiatermocoagulare. E Tumorile local'a%ansate care a.ung p!n la limb sau osul mandibular se supun opera"iei lrgite2 #5 electrorezectarea planeului bucal n bloc cu #K) sau #K7 din limb6 75 electrorezec"iei planeului bucal cu mandibulectomia marginal 4pstr!nd continuitatea osului mandibular56 )5 electrorezec"ia planeului bucal cu hemirezec"ia mandibulei6 D5 opera"ia lrgit J electroe+cizia planeului bucal cu hemirezec"ia limbii hemirezec"ia mandibulei i e+tirparea n bloc a "esutului adipos cer%ical 4pentru cazurile de in%adare a ganglionilor cer%icali5. -etodele de plastie a defectelor se arat n figurile urmtoare 4<ig. M7a5.

6ancerul mucoasei obra8ului. Tratament.

0urs de radioterapie preoperatorie e+terna 4)$JD$ GA5 sau brahiterapie intersti"ial. E Tumoarea restant de dimensiuni mici se supune electroe+ciziei lrgite n bloc cu "esuturile adiacente. Defectele sunt recuperate plastic. E Cn tumorile a%ansate se recomand chirurgie e+tins n bloc cu "esuturile in%adate de cancer se e+tirpeaz i regiunile ganglionare 4opera"ia 0rAle sau n Fteac>5. Dac starea general a pacientului permite se efectueaz plastia cu lambou cutanat liber. Prognosticul tumorilor mucoasei organelor ca%it"ii bucale este nefa%orabil n special n stadiile a%ansate %!rsta naintat a bolna%ilor bolile asociate. Pentru a ameliora prognosticul este necesar de a diagnostica c!t mai precoce cancerul incipient.

Tumorile osului mandibular.

Tumorile mandibulei pot fi2 #. ?enigne a5 Primare #. De origine epitelial

7. -aligne b5 ;ecundare. 7. De origine mezenchimal.

(eni#ne. #. (damantinomul J tumoare epitelial de origine embrionar. E (re structur polichistoas culoare surie consisten" moale cu con"inut lichid sau coloidal. E -ai e+ist o form de adamantinom J solid 4frec%en" mic5. E ,%olueaz lent e+pansi% se maligneizeaz n #JD9 cazuri. 8ecidi%eaz chiar peste mul"i ani dup rezec"ia mandibulei. E /u manifest dureri. E duce la deformarea configura"iei fe"ei. E :a dimensiuni mari pro%oac dureri n degluti"ie i mastica"ie dereglri n func"ia articula"iei mandibulare. E ;emne de malignizare2 accelerarea creterii i in%azia n "esuturile moi adiacente. E 0ia#nostic ima#istic9 opacitate cu structur polichistoas clar delimitat cu rarefiere i sub"iere a corte+ului. E <r semne de periostit. E Diagnostic suplimentar2 e+amen citologic i biopsie. Tratament J e+clusi% chirurgical %olumul "esuturilor rezectate J n func"ie de dimensiunile i localizarea tumorii2 a5 rezec"ie marginal 75 rezec"ie par"ial a mandibulei )5 hemirezec"ie mandibular

d5 mandibulectomie. E 1lterior se recurge la recuperare osteoplastic.

Tumori cu celule #i#antice

E Pot fi2 centrale 4intraosoase5 i periferice 4epulis gigantocelular5. E ;e localizeaz n ramura orizontal a mandibulei au preferin" de se+ feminin. E ;e deosebesc ) forme macroscopice2 al%eolar chistoas litic ultima fiind cea mai agresi%. Tratament J chirurgical. <ormele chistoase i al%eolare se enucleaz n forma litic este indicat rezec"ia osului mandibular. E 8adioterapia se practic n cazurile inoperabile. E ,pulisul gigantocelular se nt!lnete mai frec%ent la femei 4)$JD$ ani5 ca urmare a traumelor cronice cu din"i caria"i proteze necalitati%e. (tinge dimensiuni mari are consisten" moale sau dur se localizeaz pe gingie. /u se malignizeaz. Tratament chirurgical J rezec"ie marginal cu #J7 din"i implica"i. ;e poate efectua electrotermocoagularea. Dup rezec"iile mandibulare pentru tumori benigne mul"i chirurgi propun recuperarea osteoplastic imediat. ;e propun urmtoarele metode2 J autotransplant J homotransplant J heterotransplant J alloplastie. 8euita recuperrii plastice depinde de c!"i%a factori2 pregtirea transplantului osos formarea lo.ei i recuperarea defectului prin transplantul pregtit imobilizarea mandibulei i ngri.irea corect a pacientului n perioada postoperatorie.

Tumorile mali#ne ale mandibulei

E <rec%en"a tumorilor maligne ale mandibulei este de c!te%a ori mai .oas dec!t a cancerului ma+ilei. E Preferin" de se+ masculin %!rsta D$JL$ ani. E 0arcinoamele osului mandibular pot fi primare i secundare. E 0ancerul primar se dez%olt din rmi"ele membranei embrionare epiteliale se localizeaz n stratul spongios. Pe msura a%ansrii procesul tumoral penetreaz corticala i in%adeaz "esuturile moi adiacente. E Din multitudinea de tumori maligne e+istente osul mandibular este afectat mai frec%ent de cancer i sarcom. E :ocalizarea preferat J regiunea molar sau retromolar cu rsp!ndire ulterioar pe planeul bucal ramura %ertical regiunea temporal i subma+ilar g!t. E ;arcoamele se dez%olt din periost cortical i din unele elemente ale substan"ei spongioase. E 0ancerul mandibulei metastazeaz rar de regul pe cale limfogen. Cn cazuri a%ansate poate metastaza n ficat coloana %ertebral .a. E ;arcoamele nu metastazeaz regional foarte rar pot metastaza la distan". E <ocare metastatice secundare n osul mandibular se nt!lnesc foarte rar preponderent la femei 4n cancer mamar pulmonar renal tiroidian rectal etc.5. 6linica. E 6ancerele centrale ale mandibulei au un tablou clinic foarte latent asimptomatic. E 1neori pot aprea dureri acute pe proiec"ia ner%ului mandibular. E (deseori unicul simptom poate fi mobilitatea patologic a din"ilor. E ?olna%ii se adreseaz pentru consult n unele cazuri doar n fractura patologic a mandibulei. E Pe msur a%ansrii cancerului central se deformeaz fa"a din cauza infiltrrii procesului n regiunea submental i planeul bucal. E ;e asociaz infec"ie secundar durerile se acutizeaz apare trismul muchilor masseter. E ;e deregleaz actul de mastica"ie degluti"ie. ?olna%ul de%ine caetic.

Sarcoamele J au o e%olu"ie mai rapid. E -ai de%reme apare tumefierea i are un caracter mai e+agerat. E Tumoarea de%ine dureroas la palpare. E ?olna%ul acuz dureri lancinante de o intensitate mare. E 1n simptom precoce al sacromului este mobilitatea patologic a din"ilor. Pentru osul mandibular se folosete clasificare T/- pentru tumorile osoase primare. T J tumoare primar. T+ J nu sunt suficiente date pentru e%aluarea tumorii T$ J tumoare primar nu se depisteaz T# J tumoarea n limitele corticalei T7 J tumoarea trece de limitele corticalei /+ J nu sunt suficiente date n fa%oarea in%adrii ganglionare /$ J nu sunt semne de in%adare ganglionar /# J ganglionii limfatici sunt in%ada"i G#+ J gradul de diferen"iere nu poate fi stabilit G# J grad nalt de diferen"iere G7 J grad mediu de diferen"iere G) J grad .os de diferen"iere GD J tumori nediferen"iate. ;tadializare. ;tadiul I ( G # 7 T# /3 -3 ;tadiul I ? G # 7 T7 /3 -3 ;tadiul II ( G ) D T# /3 -3 ;tadiul II ? G ) D T7 /3 -3 ;tadiul III nu se deceleaz. ;tadiul IB ( orice G orice T /# -3 ;tadiul IB ? orice G orice T orice / -# 0ia#nosticul. E 0linic. E 8adiologic2 #5 osteoporoz local cu contururi neclare 4n cancere5 75 Cn sarcoame J focare de destruc"ie osteolitic osteoblastic sau mi+t uneori se manifest semne periostale ca Fspicula> sau Fcozoroc>. E Tomografie computerizat. E Tomografie cu rezonan" magnetic. E ?iopsie.

Tratamentul:
#. (sanarea ca%it"ii bucale. /u se e+trag din"ii mobili din zona tumorii pentru a e%ita diseminarea\ 7. ;e nltur protezele metalice nainte de a ncepe 8o'terapia. ). Tumorile mici n limitele unei zone anatomice fr in%azie n periost se supun tratamentului chirurgical J rezec"ia plastic 4autotransplant5 peste ) sptm!ni dup radioterapie preoperatorie 4telegamaterapie D$'*$ GA5. D. In%azia ganglionar impune e+cizia ntr'un bloc cu tumoarea a "esutului celulo'adipos cer%ical2 J metastaz solitar J e+cizia Fn teaca>4fig. M)a b c d e5 J metastaze n zona bifurca"iei arterei carotide comune J opera"ia GrAle. Cn sarcoame J rezec"ia lrgit a osului mandibulei cu e+cizia glandei sali%are subma+ilare. Ganglionii regionali nu sunt e+tirpa"i din moti% c sarcoamele nu'i in%adeaz timp ndelungat. L. Dup rezec"iile mandibulei pentru tumori maligne osteoplastia primar poate fi efectuat doar cu condi"ia e+isten"ei "esuturilor moi intacte. M. Cn tumori maligne a%ansate osteoplastia poate fi efectuat doar peste 7 ani dup opera"iile lrgite. Tumorile maligne ale mandibulei sunt practic nesensibile la chimioterapie.

3 $landele salivare
4I0D'3 0$M 0$I5
Re#uli de clasi+icare (ceast clasificare se refer n e+clusi%itate la carcinoamele glandelor sali%are mari2 glandele parotide 40$M.H5 submandibulare 4subma+ilare5 40$I.$5 i subling%ale 40$I.#5. Tumorile glandelor sali%are mici 4glandele mucosecretante ale mucoasei tractului aerodigesti% superior5 nu sunt cuprinse n aceast clasificare. ,ste necesar o confirmare histologic a leziunii. $an#lionii lim+atici re#ionali

6lasi+icarea clinic TN T T+ T$ T# T7 Tumora primiti% Tumora primiti% nu poate fi e%aluat Tumora primar nu este decelabil Tumora primar de p!n la 7 cm n dimensiunea sa cea mai mare fr e+tindere e+traglandular 4<ig. MD5 Tumor ntre 7 i D cm n dimensiunea sa mai mare fr e+tindere e+traglandular 4<ig. M*5

Not9 #. ,+tinderea local este e%ident clinic sau macroscopic2 in%azia pielii pr"ile moi oaselor sau a structurilor ner%oase. 3 in%azie microscopic izolat nu poate fi considerat drept o e+tindere local.

T) MM5. TD

Tumora ntre D i L cm n dimensiunea sa cea mai mare cu in%azie e+traglandular fr implicarea ner%ului facial 4<ig. MLJ

Tumora mai mare de L cm n dimensiunea sa cea mai mare iKsau cu in%azia bazei craniene ner%ului facial. 4<ig. MI MH5.

Tumorile #landelor salivare

7tiolo#ia9 #. procese inflamatorii cronice 7. factorul alimentar ). tulburri hormonale 0lasificarea histologic !. Adenoame #. (denom pleomorf 7. -ioepiteliom ). (denom bazocelular D. (denolimfom *. 3ncocitom L. (denom canalicular M. (denom adipos I. (denom ductal H. Papilom ductal #$. ;ialoadenom ##. 0istadenom E -a.oritatea tumorilor glandelor sali%are sunt de origine epitelial 4H*95. E ;e dez%olt mai frec%ent n glandele sali%are mici 4palatul dur pe linia dintre palatul dur i moale pe creasta al%eolar a ma+ilarului superior. E Predomin tumorile benigne. E 0ea mai rsp!ndit tumoare benign este tumoarea mi4t >adenom pleomor+? a glandei parotide. E B!rsta %ulnerabil J )$'L$ ani fr preferin"e de se+.

E Tumorile se situeaz de obicei unilateral J pot fi ad!nci i superficiale 4n raport cu glanda sali%ar5. E (gresi%itatea acestor tumori depinde de structura histologic.

6linica tumorilor beni#ne ale #landei parotide

E ;e depisteaz la dimensiuni de # *J7 cm. E ,%olueaz lent fr dureri timp de mul"i ani. E /u afecteaz ner%ul facial. E -ai frec%ent se nt!lnesc tumori mi+te2 J ating dimensiuni mari e%olueaz lent J au suprafa" neted sau tuberoas J pielea deasupra nu este modificat se str!nge n riduri J consisten"a este dur uneori dur'elastic J pacien"ii se adreseaz medicului doar dac apar nite semne alarmante dac obser% o cretere accelerat sau din moti%e estetice. Din tumori neepiteliale mai frec%ent se nt!lnesc tumori %asculare i chisturi.

Tumorile mali#ne ale #landei parotide

,. 6arcinom acino8ocelular 4# *95 se nt!lnete preponderent la femei. (re un caracter infiltrati% recidi%eaz i metastazeaz frec%ent 4n plm!ni5. @. 6arcinom mucoepidermoid 4#$ 7952 E (fecteaz preponderent femei 4)2#5 la %!rsta D$JL$ ani. E :ocalizarea preferat J glanda parotid . E ,%olu"ia preclinic J ) ani 4n glandele sali%are mici J I * luni5. E Difer de clinica tumorii mi+te prin2 a5 edem neesen"ial n regiunea glandei b5 fi+area pielii n zona tumorii c5 reducerea mobilit"ii glandei d5 contururi neclare e5 sunt nso"ite de durere f5 pot aprea fistule prin care au loc eliminri. E -etastazeaz de%reme 4mai ales formele nediferen"iate5. B. 6ilindrom. E ;e dez%olt preponderent n glandele sali%are mici nu au preferin" de se+. E Poate a%ea o clinic asemntoare cu clinica tumorilor mi+te. E (deseori decurge cu dureri pareza musculaturii mimice este fi+at are consisten" dur. E ;e localizeaz n regiunea cilor respiratorii superioare n ca%itatea bucal. E Tabloul clinic poart caracter indi%idual. E -etastazeaz mai mult hematogen 4D*95 preponderent n oase i plm!ni. E 0ilindroamele solide au cel mai nefa%orabil prognostic. ;tadializarea2 T J tumoare primar T+ J probe insuficiente pentru e%aluarea tumorii primare T$ J tumoarea primar nu se depisteaz T# J tumoare p!n la 7 cm T7 J tumoare peste 7 cm T) J tumoare mai mare de D mai mic de L cm TD J tumoare de L cm. Toate tumorile 4T#'TD5 se mai mpart n2 a5 fr rsp!ndire local

b5 cu rsp!ndire local. Stadiul ! T #a /3 T 7a /3 Stadiul !! T#b /3 T 7b /3 T )a /3 Stadiul !!! T )b /3 T Da /3 3rice T 4n afar de T Db5 /# Stadiul !1 T Db orice 3rice T /7 /) 3rice T orice

-3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 / -3 /

-3 -#

E 0ia#nosticul este dificil datorit di%ersit"ii enorme a structurii histologice. E ,ste deosebit de important s se determine nainte de tratament caracterul benign sau malign al tumorii. -etodele diagnostice2 a5 0linic 4anamneza e+amenul obiecti%5 b5 0itologic 4prin punc"ie5 c5 8oentgenografia de contrast 4sialografie5 d5 in%estiga"ie ultrasonor e5 ?iopsia.

Tratament.
E Pentru tumorile benigne J metoda chirurgical prin rezec"ia gl. parotide cu pstrarea ner%ului facial. E Tumorile mi+te ale glandei parotide sunt tratate chirurgical dar %olumul opera"iei %a depinde de dimensiunile tumorii i localizarea ei n gland2 a5 n tumorile superficiale J rezec"ie par"ial sau subtotal a glandei parotide n planul proiec"iei ner%ului facial b5 n tumorile profunde J parotidectomie cu pstrarea ner%ului facial. E Dup parotidectomie total se poate instala o parez temporar a muchilor mimici 4X L luni5. Cn acest caz este recomandat administrarea %itaminelor grupei ? masa. miogimnastica. E :a )JD luni dup parotidectomie poate aprea sindromul ner%ului auricular J temporal 4hiperemia i transpira"ia n regiunea glandei parotide n timpul mesei dup m!ncare simptomele dispar5. (ceast hiperhidroz necesit tratament cu unguent )9 scopolamin. E Tumorile a%ansate 4de dimensiuni mari5 i cu o structur slab diferen"iat trebuie supuse unui tratament combinat 4radioterapie preoperatorie i inter%en"ie chirurgical la etapa a II5. E Cn cancer parotidian T) cu in%azie ganglionar multipl sau ganglioni fi+a"i se recurge la opera"ii lrgite2 parotidectomie total cu rezec"ia ner%ului facial i opera"ia 0rAle apoi radioterapie postoperatorie.

Tumorile cavitii na8ale i sinusurilor parana8ale3

3 7pidemiolo#ia. Tumorile nasului i a sinusurilor paranazale constituie #J# D9 din tumorile regiunii capului i g!tului. Cn 8epublica -oldo%a inciden"a cancerului de aceast localizare e de # 79 sau H7 cazuri primare anual. E (fecteaz mai mult oameni dup D$ ani. E /u are preferin"e de se+ n mod deosebit. E Tumorile maligne se dez%olt mai frec%ent n sinusul @Agmori 4ma+ilar54*$JM$95 4brba"i5 dup care urmeaz tumorile sinusului etmoidal 4femei5. E 0ca I$9 cancere nazale i cele ale sinusurilor paranazale le alctuiesc carcinoamele spinocelulare. E 7$9 J le constituie adenocarcinoame cilindroame limfoame melanoame. 7tiolo#ie9

J lucrtori din industria chimic 4formalin niGel5 J muncitori din industria lemnului 4rumegus de arbori5 J procese inflamatorii cronice 4sinuzite rinite5 J factor ereditar 3 *rile anatomice ale cavitii na8ale #. Partea inferioar J planeul ca%it"ii nazale6 7. Partea superioar J forni+ul nazal6 ). Partea intern J septul nazal6 D. Partea e+tern J peretele nazal e+tern cu hoanele. E Se#mentele anatomice ale sinusului ma4ilar J sunt determinate prin schema lui 3hngren conform creia planul frontal trece prin punctele de la rdcina nasului p!n la unghiul mandibulei mpr"ind sinusul n dou segmente2 anterior'inferior i superior' posterior iar planul sagital trece prin centrul sinusului mpr"indu'l n 7 segmente2 medial i lateral.

6lasi+icarea clinico5mor+olo#ic
,'mori benigne ,'mori maligne ,'mori epiteliale #. Papilom 7. (denom #. 0ilindrom 7. (denocarcinom ). 0ancer papilar D. 0ancer pa%imentos Geratinizat *. 0ancer pa%imentos neGeratinizat L. 0ancer nediferen"iat

,'mori neepiteliale &on3'nctive #. <ibrom 7. (ngiom ). :imfom #. <ibrosarcom 7. hemangioendoteliom ). hemangiopericitom D. angiosarcom *. reticulosarcom L. limfogranulomatoz

.e'rogene #. /e%rinom 7. paragliom ). hemodectom #. ;arcom neurogen 7. melanom malign ). hemodectom malign D. estezioneuroblastom

<orme intermediare <ibrom .u%enil Plasmocitom e+tramedular 0ategoriile pT i p/ corespund categoriilor T i /.

Sinusul ma4ilar i etmoidal

4I0D'3 0)#.$ #5
Re#uli de clasi+icare (ceast clasificare se aplic doar pentru carcinoame. 3 confirmare histologic este indispensabil. 2ocali8ri anatomice #. ;inusul ma+ilar 4I0D'3 0)#.$5 7. ;inusul etmoidal 4I0D'3 0)#.#5 Adenopatiile re#ionale 6lasi+icarea clinic TN T H tumor primitiv T+ Tumora primar nu poate fi e%aluat T$ Tumora primiti% nu este decelabil Tis 0arcinom prein%azi% 4carcinom in situ5 "in's'l maxilar T# Tumor limitat cu mucoasa fr ulcera"ie sau distruc"ie osoas 4<ig. I75 T7 Tumor cu eroziune sau distruc"ie osoas e+cept!nd peretele posterior al ca%it"ii dar incluz!nd forni+ul palatin iKsau miatul nazal mediu 4<ig. I)5. T) Tumor cu in%azia uneia dintre structurile urmtoare2 pielea "esutul subcutanat peretele posterior al sinusului ma+ilar fosa infratemporal planseul sau peretele median al orbitei sinusul etmoidal 4<ig. ID I*5 TD Tumora cu in%azia con"inutului ca%it"ii orbitale din afara peretelui median iKsau a uneia din structurile urmtoare2 lamina cribroas sinusul sfenoidal sau frontal palatinul baza cranian 4fig. IL'II5 "in's'l etmoidal T# Tumor limitat cu etmoidul cu sau fr eroziune osoas 4fig. IH5 T7 Tumor e+tins la ca%itatea nazal 4<ig. H$5 T) Tumor e+tins la partea anterioar a orbitei iKsau sinusul ma+ilar 4fig. H#5 TD Tumor cu e+tindere intracranian in%ad!nd sinusul sfenoidal sau frontal sau pielea regiunii nazale 4<ig. H7 H)5 N H Adenopatiile re#ionale 6lasi+icarea %istopatolo#ic pTN 0ategoriile pT i p/ corespund categoriilor T i /. Tabloul clinic E :a stadii ini"iale simptomatica este destul de redus fapt ce duce la un diagnostic tardi%. E Cn cancerul ca%it"ii nazale pot fi obser%ate urmtoarele simptome2 J dificult"i ale respira"iei nazale unilateral J eliminri nazale sang%inolente din nara afectat J hemoragii nazale spontane J pe msura a%ansrii procesului tumoral apare deformarea nasului J n stadii a%ansate apare cefalee i dureri n regiunea fe"ei cu iradieri n ureche

J tumoarea iese din limitele ca%it"ii nazale n e+terior sau n nazo'faringe J dac tumoarea se rsp!ndete spre palatul dur apare simptomatic stomatologic 4pulptit periostit odontogen5. J n caz de rsp!ndire a tumorii n direc"ia sinusului ma+ilar sau labirintul etmoidal apar simptome oftalmologice2 e+oftalm fi+area globului ocular tulburri de %edere J rsp!ndirea spre sinusul sfenoidal duce la simptome ne%ralgice2 cefalee n regiunea occipital ne%ralgia ner%ului trigemin J dac tumoarea ptrunde n ca%itatea cutiei craniane apar simptome meningeale i cerebrale. Simptomatica tumorilor sinusului ma4ilar E Pentru cancerele acestei localizri este caracteristic o e%olu"ie lent i latent. E ;imptomatica se manifest n mod diferit n func"ie de localizarea concret a tumorii n unul din cele D segmente anatomice ale sinusului ma+ilar2 J dureri ne%ralgice i mobilitatea din"ilor 4localizarea n segmentul anterior'inferior'intern56 J ne%ralgia ner%ului trigemin 4segmentul superior'posterior e+tern56 J cefalee e+oftalm tulburri de %edere J 4segmentul superior'posterior'intern56 J c!nd peretele sinusului ma+ilar se sub"iaz la palpare apare simptomul crepita"iei. 0ia#nosticul cancerului cavitii na8ale i a sinusurilor parana8ale. #. 0linic2 J anamneza J inspec"ie %izual J palpare J simptomatica J rinoscopie 7. 8oentgenografie. ). Tomografia computerizat. D. Diafanoscopia. *. Tomografia. L. Punc"ia sinusului ma+ilar. M. ?iopsie cu rol decisi%. Diagnostic diferen"ial2 J tumori benigne 4polip angiom papilom hondrom5 J granuloame cronice J tuberculoase sifilitice sclerom actinomicoz J procese cronice inflamatorii J osteomielit periostit hipertrofie papilomatoas Metasta8are E Tumorile nazale i sinusale se rsp!ndesc n ca%it"ile anatomice n%ecinate2 J spre ca%itatea bucal J spre orbit J spre fosa pterigoma+ilar J spre baza craniului 4din sinusurile etmoidiene5 E -etastazele limfatice ganglionare apar n2 J aria .ugular carotidian 4*795 J aria submandibular 4)I95 J metastazele laterocer%icale n 7$J7*9 pot fi bilaterale J mai frec%ent 4)*95 metastazeaz cancerele nediferen"iate comparati% cu cele epidermoide i glandulare 4#$95 E -etastazele la distan" apar t!rziu n fazele terminale mai frec%ent n plm!ni i schelet.

Tratament
E Tratamentul cancerelor nazale i ale sinusurilor paranazale prezint dificult"i serioase din c!te%a moti%e2

#. ;tructura anatomic complicat a acestei regiuni i %ecintatea cu organe %itale de baz6 7. -a.oritatea pacien"ilor se adreseaz n stadii tardi%e6 ). 3pera"iile sunt e+trem de traumatice cu dureri puternice de lung durat i duc la tulburri func"ionale gra%e. 3 Metoda de ba8 de tratament este metoda combinat. J :a I etap J telegamaterapia 4D$ GA5 preoperatorie J :a II etap J metoda chirurgical2 electrorezec"ia ma+ilarului superior n caz de necesitate cu e+enterarea orbitei i cu ligarea arterei carotide e+terne n prealabil. E -etastazele regionale se e+tirpeaz! Fn teac> n bloc cu "esutul celular uni' sau bilateral. E Cnainte de opera"ie se efectueaz un tratament general pentru ameliorarea homeostazei organismului. E Principiul de baz al acestor opera"ii este radicalismul. E Tulburrile serioase ale respira"iei degluti"iei mastica"iei defectele mari mutilante necesit recuperare plastic i ectoprotezare 4peste 7J) luni5. 6%imioterapie9 -etotre+at *'<loruracil Tio'T,< 0isplatin E Prognosticul tumorilor ca%it"ii nazale i a sinusurilor paranazale este nefa%orabil. E Cn caz de aderare intim la %ena .ugular intern se efectueaz opera"ia 0rAle. Profila+ia2 J tratamentul proceselor inflamatorii cronice J ameliorarea condi"iilor de munc i protec"ia indi%idual a muncitorilor din industria lemnului industria chimic.