Examinarea femeii gravide la nivelul asistentei primare

Gravidele necesita o atentie si o ingrijire speciala.De aceea este important ca:

-sarcina sa fie depistata cat mai timpuriu
-gravida sa fie luata in evidenta
-sa fie consultata cu regularitate pentru a depista si trata cat mai precoce orice element
care ar putea influenta in sens negativ evolutia sarcinii sau nasterea
-sa beneficieze de masuri profilactice
-sa fie informata si educata cu privire la noua sa stare.
Consultatia prenatala-activitate complexa:
-identificarea factorilor de risc
-rezolvarea prompta a problemelor aparute in cursul sarcinii
-pregatirea femeii pentru nastere
-oferirea de suport femeii gravide si informatii despre evolutia sarcinii si felul in care
trebuie sa se ingrijeasca.
Obiectivele ingrijirilor prenatale:
-luarea in evidenta cat mai precoce
-efectuarea de consultatii periodice
-adaptarea monitorizarii si ingrijirii gravidei in functie de factorii de risc depistati
-aplicarea masurilor profilactice
-informarea si educarea gravidei.
Principiile examenului fizic:
-sa respecte regulile de asepsie si antisepsie
-sa se respecte intimitatea pacienteiin timpul examinarii
-sa informati pacienta despre procedurile si manevrele care urmeaza a fi efectuate
-sa se efectueze o examinare completa.
Pentru examinarea gravidei este nevoie de:
1.apa,sapun,prosop curat
2.sursa de lumina
3.masa ginecologica/canapea de consultatii cu paravan sau draperii
4.aleze curate sau prosop de hartie de unica folosinta
5.masuri de examinare
6.tensiometru,stetoscop(biauricular,obstetrical),banda metrica/metru de
croitorie,pediometru,cantar,pelvimetru
7.valve vaginale/specul vaginal
8.-solutii dezinfectante
-recipient/cuva pentru instrumentele folosite
9.container pentru materialele sanitare folosite.

Viata cotidiana
-familie/mediu favorabil:
Odihna,alimentatie,preg.
pt. nastere,exercitii fizice

GRAVIDA

urmarire medicala
MF//moasa/as.med/medic spec.
-febra/contractii/edeme
-pierderi de sange/copil
care nu mai misca

servicii sociale
-lucrator/asistent social
-probleme familiale,financiare,
administrative

asist.med.comunitar

CONSULTATIA PRENATALA
I.
Prima consultatie prenatala
se efectueaza un bilant al starii biologice a pacientului
-se intocmeste -fisa medicala a gravidei
-carnetul gravideise vor consemna in timp datele asupra evolutiei
sarcinii
-luarea in evidenta !ideal! 12 saptamani de sarcina
-atentie deosebita gravidelor cu risc obstretical crescut,conditionat de factorii socioeconomici,culturali si medico-biologici
-serviciile medicale acordate gravidei si lauzei vor fi asigurate prin sistemul de
asigurari sau alte surse.

OBIECTIVELE PRIMEI CONSULTATII PRENATALE

1.Confirmarea diagnosticului de sarcina:
Semne de suspiciune de sarcina:
-amenoreea la o femeie cu cicluri menstruale normale,regulate si in plina activitate
sexuala
-simptome neurovegetative:greturi,varsaturi,ptialism,somnolenta
-modificari la nivelul sanului:senzatie de tensiune mamara,mastodinie
-la sarciniile mai evoluatecresterea in volum a sanilor,hiperpigmentarea
oreolelor mamare si a mameloanelor,aparitia oreolelor secundare,tuberculii
Montgomery si reteaua nervoasa a lui Haller.
-aparitia semnelor de vecinatate ale uterului:polakiurie,nicturie,constipatie.
Semne de posibilitate a sarcinii:
-testul de sarcina
-col uterin moale(ramolit)
2

-modificari ale uterului:

-forma:globulosovoid
-volum:6sapt.=ou/mandarina
8sapt.=portocala
12sapt=grapefruit
-consistenta moale,pastos
(semnul BONAIRE)
-alte semne locale:
-coloratia violacee a mucoasei colului si vaginale
-inmuierea istmului la palparea bima(semnul HEGAR)
-fundurile de sac vaginale ocupate(semnul NOBLE)
Semne de certitudine de sarcina (ecografic):
-saptamana a 6-a:evidentierea sacului gestatilonal si a ecoului embrionar
-dupa saptamana a 8-a:evidentierea conturului embrionar
-dupa saptamana a 7-a:vizualizarea activitatii cardiace
-vizualizarea miscarilor embrionare-trunchi(sapt.a8-a)
-membre(sapt.a9-a)
detectarea acustica a BCF .
Semne / simptome ale sarcinii:
-a sapt.:-amenoree
-greturi matinale,reflux gastro-esofagian cu pirozis si varsaturi.
-6sapt.:-cresterea frecv. mictiunilor
-ramolirea colului uterin
-congestia dureroasa a sanilor.
-7sapt.:-palparea uterului cat un ou
-8sapt.:-mamelonul si oreola(primara)se pigmenteaza
-tuberculii lui Montgomery proeminenti
-semnul OSIANDER =cresterea pulsatiilor in coamele (coarneli) laterale
-cianoza mucoasei vaginale
-semnul lui Hegar(inmuierea istmului la palparea bimamala)semnul b..
-10.sapt.:-semnul lui Kluge(varicozitati vulvare)
-uterul=portocala
-12.sapt.:-uterul = grapefruit
-14.sapt.:balotarea interna prin TU(cu degetele la nivelul cervixului)
-16.saptamani:prez.colostrului-spontan sau prin exprimare
-16-18sapt.:-miscarii fetale
-20sapt.:-oreola secundara pigmentata
-palparea contractiilor uterine si a inaltimii fundului utetin (TU)
-24sapt.:-balotarea externa
-auscultatarea BCF (sub ombilic) , frecventa =120-140 b -regulate
-26sapt.:-palparea partilor fetale (capul,picioarele fatului).

Pigmentarea in sarcina:
-a mameloamelor,org.genitale externe,reg.anala
-cloasma(fata)
-linia alba abdominala
-vergeturi.
2.Aprecierea varstei sarcinii si a datei probabile a nasterii:
-regula lui NAGELE: DPN=(DUM+10zile)-3luni
-calendar obstretical
-disc de calcul (saptamani)
-examen ecografic prin masurarea:-diametrului biparietal (DBP)
-lungimea femurului (LF).
3.Date asupra cond. Socio-economice:
-cond. De viata si munca,familiale
-nr.copii.
4.Evaluarea factorilor de risc:
-gravide cu sarcina fiziologica
-cu risc obstretical crescut.

Continutul primei consultatii prenatale

I.Anamneza.
1.datele personale
2.cond. de viata si munca:-cond. de macro si microclimat
-voce,effort,fumat,alcool,droguri
3.date despre sot:-varsta si starea lui de sanatate
4.Antecedente heredocloaterale:
-boli familiare-HTA,Dz.,obezitate,neoplazii,boli psihice
-sarcini gemelare in familia cuplului
-boli genetice si malformatii consult genetic
5.Antecedente personale fiziologice:
-menarha,caract.ciclului menstrual
-DUM
-metode contracceptive
6.Antecedente personale patologice:
-patologie -medico-chirurgicale
-ginecologica
7.Antecedente obstreticale :-avorturi
-nasteri

II.
Examenul fizic general
date generale:stare generala,TA,P,G,I,facies
examen general pe aparate si sisteme:
- masurarea G , I
- masurarea TA
- inspectia gurii
- ascultarea inimii si a plamanilor
-examinarea mainilor si mamelonului
-examinarea abdomenului + pelvisului
-examinarea membrelor inferioare
-inspectia vaginului si a cervixului
-volumul uterului
-recoltarea analizelor de sange
-examinarea urinii puroi+albumina
!!!examene-coloanei vertebrale
-bazinului osos (pelvimetria externa,rombul lui MICHAELIS)
Se masoara urmatoarele diametre (la prima vizita si se repeta in luna a9-a de
sarcina):
1. BITROHANTERIAN (intre cele 2 trohantere-32cm )
2. BICREST (intre cele 2 creste iliace-28cm)
3. BISPINOS (intre cele 2 spice iliace-24cm) antero sup.
4. anteroposterior (intre .. si L5 -20cm) Bandeloque (conjugata externa)
5. ROMBUL LUI MICHAELIS + diagonalele acestuia:
- diagonala verticala :apofiza spinoasa a L5 si varful sacrului = 11cm=
- diagonala oricontala : distanta dintre cele 2 spine iliace =10cm posterosuperioare

III.
Examenul obstretical complect:
- examenul sanilor
- palparea abdomenului
- inspectia regiuni vulvo-perineale
- examenul cu valve tuseul vaginal .
Examenul cu valve vizeaza :
- starea colului si a peretilor vaginali
- recoltarea : - exemplu de secretie vaginala
-exemplu bacteriologic
-exemplu citologic
Babes Papanicolau
Tuseul vaginal vizeaza:
- volumul,forma,mobilitatea si sensibilitatea uterului
- starea colului (ramolit)
- configuratia bazinului si a partilor moi.
Neconcordanta intre amenoree si volumul uterului ridica urmatoarele suspiciunii:
- sarcina oprita in evolutie
- sarcina multipla
- hidatiforma
- sarcina asonata cu fibrom uterin
- chist ovarian
- alte TU cu dezvoltare in micul bazin.
IV.
Investigatii de laborator si paraclinice:
- hemoleucograma Hgb <10gr/dl

} anemie
-Htc <33%
- grup sanguin + Rh-ul
-dozarea anticorpilor pe parcursul sarcinii in caz de incopatibilitate Rh(sot +
sotie)
- gravida O I sot grupa AII , BIII ,ABIV
- RBW + tesutul HIV (cu acceptul pacientului)
- ex. urina + sed. urocultura + antibiograma
- glicemia
- ex.de secretie vaginala si bacteriologic (in cazul leucoreilor abundente + simptome
locale)
- ex. citologic Babes Papanicolau
Examenul ecografic => in primul trimestru de sarcina are importanta pt.:
- diagnosticul de sarcina
- varsta gestationala
- viabilitatea si evolutia sarcinii
- sarcina multipla
6

- sarcina mulara.
Recomandari in anumite circumstante:
1. Depistarea unor germeni patogeni
- Toloplasme, Chlamida,Mycoplasma, Cytomegalovirus
- Ag HBs ,HVC si virusul rubeolei la contactii cu rubeola si hepatita
2. Evaluarea riscului genetic Trisomia Q1 (sindromul Down) la gravidele cu
atecedente > 35ani; se efect.:
- Triplu test AFP (alfafetoproteina)
- HCG (gonodotropina corionica umana)
- estriolul.
- Amniocenteza ; in intervalul 14-20 sapt.de amenoree
3.Hiperglicemia provocata : -antecedente de Dz.
-nastere de feti macrosomi
4. Consult stomatologic
5. R-grafia pulmonara dupa luna a 6-a cu protectie abdominala
6. EKG , FO+TAR , dozari hormonale.
V.
Clasificarea gravidelor:
Factorii de risc vor fi notati in ordinea importantei. Reevaluarea lor se va face la 28 de
sapt. de gestatie.
Factorii de risc minori + sarcina fiziologica => MF in primele trimestre (I + II).
Factorii de risc moderati medicali + obstetricali => MF + medic specialist .
Factorii de risc major => de la inceput medicul de specialitate pt luarea in evidenta sau
internare.
Factori de risc Istoric general :
1. statutul socio economic scazut => morbiditate si mortalitate perinatala
2. varsta materna sub 20ani :
- nastere prematura
- ingrijire prenatala intarziata
- greutate la nastere scazuta
- disfunctie uterina
- moarte fetela
- deces neonatal.
3. varsta materna peste 35ani
- avort in primul trimestru de sarcina
- produs de conceptie anormal genetic
- deces matern
- complicatii medicale : HTA,Dz,..
- sarcina multipla
- complicatii antepartum :- sangerare,travaliu
-prematur,ruptura prematura de membrane
- probleme de travaliu : prezentatie pelvina;progres anormal al travaliului => rata
ridicata a cezarianelor
- mortalitate si morbiditate fetala.
4. Obiceiuri daunatoare : tutun,alcool,cafea,droguri :

5.
6.
-

dezlipire prematura de placenta

placenta praevia
ruptura prematura de membrane
prematuritate
avort spontan
sindrom de moarte subita a copilului
greutatea scazuta la nastere
reducerea cantitatii de lapte matern
suferinta respiratorie
sindrom de sevraj neonatal
anomalii congenitale
Serviciul (munca fizica + stres) => cresc incidenta nasterilor premature.
Factorii de risc din mediu:
nole chimice
compusi radioactivi si radiatii :
- simtome neplacute la mama
- avort spontan
- defecte de nastere
- leucemie infantila.

7.
-

Actele de violenta :
dezlipire de placenta
fracturi fetale
rupturea uterului,ficatului,splinei
nasterea prematura

Istoric OBSTRETICAL :
1. Muliparitatea => -preeclampie,eclamsie
2. Multiparietate => -placenta pravia
-hemoragii postpartum(atonie uterina)
-gemeni dizigoti
3. Avort electiv in al doilea trimestru :
- avort spontan
- incompetenta cervicului
- nastere prematura
- copil cu greutate scazuta la nastere
4. Nastere prematura => rata recurentei este 25-40%
5. Copil mare ( 4000gr) => intoleranta la glucoza netratata sau necontrolata
6. Deces perinatal (copil nascut mort sau deces neonatal)
- intoleranta la glucoza
-nastere prematura
- boala vasculara de colagen
-boala hemolitica
- anomalii congenitale
-injurie obstetricala
7. Copil cu anomalii congenitale=>amniocenteza
8. Sarcina ectopica =>ecografie
9. Cezariana => placenta accreta in cezariane multiple

10. Hemoragie in timpul sarcinii => prematuritate

11. HTA indusa de sarcina => risc crescut de a fi dezvoltat si in sarciniile urmatoare.
Istoric medical :
1. HTA cr. (mai mare de 140/90mmHg):
- preclamsie
-IMA
- dezlipire prematura de placenta
-insuficienta utero-placntara
- pierdere perinatala
-AVC
- mortabilitate materna
-decompensarea bolii.
2. Boala cardiaca, pulmonara, renala:
- fat cu risc de dezv. Anormala si chiar de moarte prin oxigenare insuficienta
- anomalii genetice induse si de trat. cr. al. mamei
3. DIABET :
- mortalitalitate materna si fetala
- hidromnios
- anomalii congenitale
- preeclamsie, edem matern
- pielonefrita materna
- mortalitate neonatala prin : - anomalii congenitale
- macrosomie
- hiperbilirubinemie
- hipocalcemie
- Hipoglicemie
4. BOALA TIROIDIANA :
- tratam. complicat, deoarece tiroida fetala raspunde la acelasi gen de med. ca si
tiroida materna
5. Bola vasculara de colagen ( boala reumatismala ) :
- medicamentele folosite pot afecta negativ fatul
- lupusul eritematos sistematic => risc de avort, nastere prematura, moarte fetala
intrauterina
6. Boli hematologice :
- in mod fiziologic in sarcina apare anemii secundare feriprive sau prin deficit de
acid folic
- boli de coagulare => hemoragie
- cele cu componenta genetica necesita consult genetic
7. Boli genetice =>
- consult genetic
- amniocenteza
Cuplurile cu risc inalt :
-
- Etnie
- Varsta materna peste 35 ani, paterna peste 55 ani .
!!! evaluare inaintea aparitiei sarcinii/stadii timpurii ale sarcini !!!
8. Bolile hipofizei risc in cazul prolactiomului

9. Bolile corticosuprarenalului unele complicatii pot fi fetale

10. Bolile paratidelor => nivelul optim de calciu = 1200 Mg/zi ( alimentatie +
supliment )
11. Boli hepatice :
- pot fi agravate de sarcina
- hepatita virala efecte daunatoare pt fat
12. Boli neurologice ! riscul terapiei pt fat fata de riscul bolii necontrolate.
13. Boli venoase tromboembolice identificarea factoriilor declansatori
14. Boli infectioase :
- gonoree, sifilis, HIV,
- varicela, rubeola, citomegalovirus
- virusul hepatitei B, toloplasmoza
- herpes simplu, zoster
identificarea precoce si respectarea programelor de screening si a celor de
vacinare.
ISTORIC FAMILIAL :
1. Se pare ca exista o tendinta familiala pt dezvoltarea urmatorilor factori de risc:
- matern => HTA, nasteri multiple, Dz, hemoglobinopatii, fibrom uterin, eclampsie.
- Materni si paterni => retard mintal, anomalii congenitale, pierderea congenitala a
auzului, alergii.
2. Medicatia pentru boli asonate=> evaluare risc / beneficii.
Probleme perinatale majore care trebuie indentificate de timpuriu ( 1, 2, 3, 4, 5 ) :
Probleme perinatale asociate :
Factori istorici :
Factori ce se dezvolta :
1. Prematuritatea :
- educatia mamei
- HTA moderata severa indusa de sarcina
- copii nascuti morti anteriori
- cervix incompetent
- decese neonatale anterioare
- izoimunizare Rh
- multiparitatea
- pielonefrita
- malformatii uterine
- utilizarea narcoticelor
- pierderea in greutate mai mult de 50 kg
- istoric de infectii genitourinare
2.
3.
4.
-

Retard al crtesterii intrauterine :

decese neonatale anterioare
multiparitate
Preeclampsia / Eclampsia :
HTA cr
Istoric de boal renala
Dz
Varsta sub 17 ani
Diabetul :
varsta peste 35 ani

- HTA moderata spre severa indusa de sarcina

- castig in greutate mai mult de 1kg/ sapt
- retard al cresterii intrauterine
- test roll-over
+
- polihidrmnios

10

5.
-

copii nascuti peste 4kg

istoric familial
anoimalii fetale in uter
Anomalii congenitale :
varsta peste 35 ani
Dz
Avorturi frecvente
Anomalii fetale in antecedente

- HTA indusa de sarcina

- infectii genitourinare

Indicatii finale : => asupra igienii sarcini

- alimentatia si utilizarea narcoticelor : fumatul, alcool, cafea, droguri
- programul de munca ( la locul de munca, activit. casnica )
- igiena corporala, igiena vestimentara, activitate sexula
- prevenirea bolilor infectioase ( eviatrea aglomeratiilor )
- avorturilor si a nasterii premature
=> evitarea expunerii la radiatii pentru prevenirea riscului teratogen :
- in cazul expunerii accidentale la radiatii se recomanda intreruperea sarcinii
- in cazul expunerii la ind medicala se recomanda masuri de protectie speciala
!!! Semne de pericol :
- sangerare vaginala
- transpiratia fetei si a palmelor
- durere de cap severa si continua
- tulb de vedere
- voma persistenta
- frisoane sau febra
- disurie
- scurgeri de lichid din vagin
- modificari in frecv sau intensitatea miscarilor fetale
!!! Situatii speciale => trimitere la medicul specialist OG
- febra ridicata
- sangerare
- durere abdominala
- polachiurie + disurie, + retentie urinara
- varsaturi repetate in cantitate mare
- Dz
- HTA
- Boli C-V acute
- Boli infectocontagioase acute

11