MINISTERUL EDUCAȚIEI, TINERETULUI ȘI SPORTULUI AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIȚANU‟

Foaie de observație clinică

Bolnavul: - Ștefan Gheorghe

Diagnosticul: Ciroză hepatică de etiologie virală C, compensată Child-Pugh A

Studenta:

Chisinau 2018
I. Datele personale:
Numele de familie, prenumele : - Ștefan Gheorghe
Vîrsta: 58 ani sexul: M
Profesia: Șomer
Domiciliul: mun. Chișinău ; str. Muncești
Data îmbolnăvirii: anul 2004, monitozirare continuă
Data internării: 28 august 2018, programat
Diagnosticul de internare: Ciroza ficatului, alte și neprecizate
Diagnosticul clinic:
a) de bază:
◊Ciroză hepatică de etiologie virală C, subcompensată Child-Pugh B
b) complicații: Hipertensiune portală
c) boli asociate: HTA gr.III cu evoluția în salturi tensionale, risc adițional foarte înalt.
Diabet zaharat gr. II insulinodependent ; Angiopatie diabetică; Pancreatită cronică în
acutizare; Colecistită calculoasă în acutizare; Anemie Fierodeficitară

II. Acuzele bolnavului

Primare
 sindrom asteno-vegetativ: astenie,oboseală, cefalee
 fenomene dispeptice-greață, vomă, scaun semioformat, senzații de arsură în
abdomen,greutate postprandială, discomfort în abdomen după consumul fructelor
și legumelor prospete
Secundare
-scăderea capacității de muncă, scădere ponderală marcată, de la 93 la 68 kg.

III.Istoricul actualei boli

Pacientul este internat în secție de7 zile . Debutul bolii a avut loc în anul 2004, cînd, în
urma unei vizite la medicul stomatolog au apărut primele simptome de astenie generală,
fenomene dispeptice icter scleral, pacientul a fost infectat cu hepatită virală C,forma
icterică . A fost internat periodic în staționar pentru a menține și a preveni agravarea
bolii, ultima dată în luna aprilie. Pe parcursul acestui timp starea pacientului s-a
decompensat, HVC evoluînd spre ciroză hepatică depistată în anul 2015.
Internat la moment pentru tratament simptomatic.

2
IV.Anamneza vieții
1. Date biografice succinte - locul nașterii-Hîncești, numărul de copii-1. Starea civilă-
căsătorită. Condițiile de viață: regimul alimentar -alimentația calitativ și cantitativ
potrivită.
2. Condițiile de mună- a muncit la constucții , unde prezenta suprasolicitarea fizică –
mare, intelectuală- moderată. Respectarea regimului de muncă și odihna- da.
3. Deprinderile nocive – fumatul- la moment nu. Consum de alcool zilnic- nu, droguri-
neagă.
4. Antecedentele personale patologice (din copilarie până în prezent) –
Traumatismele: contuzia gambei drepte, hematom infectat.
Intervențiile chirurgicale- Intervenție chirurgicală la nivelul herniei ombilicale strangulate
ptologice .
Bolile cu transmitere sexuală - neagă
5. Anamneza alergologică - alergii la medicamente, la produse alimentare , vaccinuri,
seruri-neagă.
6. Antecedentele eredocolaterale –în familie cazuri de Hepatită, DZ nu sunt .
Sora și fratele pacientului- stare de sănătate satisfăcătoare. Copii bolnavului- starea de
sănătate bună.
Bolile de care au suferit parinții sau rudele, boli ereditare, cu determinism plurifactorial,
boli contagioase- nu s-au determinat.

V. Starea prezentă – EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspectia generală.
• Starea generală a bolnavului satisfăcătoare, de gravitate medie
 Conștiința bolnavului clară.
 Poziția bolnavului: activă
• Expresia feței: privirea mobilă, vorbirea exprimă liniște și stăpînire de sine, privirea
coordonată cu vorbirea
• Tipul constitutional: normostenic ,masa corpului bolnavului- 70 kg
• Tegumentele- roz-pală, calde; mucoasele vizibile -culoarea roza, sclerele icterice.
• Nivelul de umiditate a tegumentelor- scăzut și elasticitatea- moderată.
• Erupții, depigmentări, leziuni de grataj, ulcerații, fistule-lipsesc.
Steluțe vasculare prezente pe torace
Cicatrice postoperatorie pe abdomen
• Fanere: Tipul de pilozitate-moderat, starea părului – fire de grosime medie, activitatea
glandelor sebacee- medie.
• Țesut subcutanat: țes.adipos – moderat dezvoltat, proportional dispersat.
Prezența edemelor de intensitate medie la nivelul membrelor inferioare.

3
• Sistemul glandelor limfatice : occipitali – imperceptibili,retroauriculari - imperceptibili,
submandubulari , mentonieri- imperceptibili; cervicali ant, post – imperceptibili, supra-,
subclaviculari – imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili.
• Capul , gîtul– proporțional. Punctele de ieșire a nervilor- indolore.
• Mușchii- moderat dezvoltați, tonusul menținut.
• Oasele – fără modificări.
• Sistemul articular – art. metatarsale la schimbări meteorologice dolore

1. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
- Dispnee: lipsește
- Acces de sufocare, tuse, sputa, dureri in cutia toracica- lipsesc.
Inspectia - Secretie nazala , dereglarea respiratiei nazale - lipsesc .
Cutia toracica : forma cilindrică, simetrică; fosetele supraclaviculare- slab pronuntate.
Participarea uniforma a ambelor hemitorace la actul de respiarție. Tipul respirației –
diafragmal . Amplitudinea- moderată, ritmul- constant, numărul mișcărilor respiratorii
17/min.
Palparea- Elasticitatea cutiei toracice- bună. Punctele dureroase lipsesc. Transmiterea
vibrației vocale- uniform pe întreaga arie pulmonară.
Percuția- La percuția comparativă a plămânilor se atestă sunet clar pulmonar. Sunet
submat, mat, timpanic, hipersonoritate nu au fost depistate. La percuția topografică:
Inaltimea apex : anterior - dreapta 3,0cm stinga 3,5 cm
Posterior- dreapta , stinga ~ la nivelul C7
Limitele inferioare:
-parasternala: dreapta-spatiul 5 intercostal;
-medioclaviculara: dreapta-coasta a 6-a;
-axilara anterioara:dreapta-coasta a 7-a;stinga-coasta a 7-a
-axilara posterioara:dreapta-coasta a 9-a;stinga-coasta a 9-a
-axilara medie:dreapata-coasta a 8-a;stinga-coasta a 8-a
-scapulara:dreapta-coasta a 10-a;stînga-coasta a 10-a
-paravertebrala:dreapta-apofiza spinala a vertebrei 11 toracice;stinga-apofiza
spinala a T11
Mobilitatea respiratorie a limitei inferioare a plamanilor pe linie axilara medie
bilateral-este de 7 cm, cu 3 cm la inspir si la expir cu 4 cm.
Auscultația -La auscultatie - murmur vezicular. Respiratia aspra, suflu tubar, respiratia
bronhoveziculara, diminuarea zgomotelor sau absenta lor nu s-au depistat. Raluri nu sunt.

4
2. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele: Uneori dureri in regiunea precordiala , dureri in regiunea occipitala , cefalee,
ameteli
Prezenta edemelor pe picioare. Pacientul confirma edemațierea piciorelor după mers
îndelungat si dupa consumul abundent de lichide . Lipsa dispneei.
Inspecția inimii - Starea vaselor sanguine ale gîtului: dans arterial,turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare- lipsește. Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea
precordiale nu se vizualizeaza-bombari. Nu se evidențiază socului apexian .
Palparea inimii - Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia
medioclavicuara stinga, înalțimea(amplitudinea oscilațiilor) medie, puterea moderata.
Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miini, ritmul regulat, frecventa 80 bătăi pe
minut, tensiunea înaltă, mărimea undelor pulsative- identice
Auscultatia inimii
1.Caracteristica zgomotelor cardiace:
Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic și diastolic (cel mai bine la apexul inimii cel
sistolic dupa o pauză lungă, intensitate joasă; cel diastolic se aude cel mai bine la baza
inimii după o pauză scurtă, intensitatea- înaltă, de durata mai scurtă.)
În aria mitrală(regiunea apexului) și la baza procesului xifoid (aria tricuspidiană) -
zgomotul 1 se auscultă bine,este ritmic și clar;
În aria aortală (spațiul II intercostal la dreapta de stern) și a trunchiului pulmonar (spațiul
II intercostal la stînga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de durata lunga si
intensitate înaltă. Zgomotul 2 în aria aortală se auscultă .
2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente.

Tensiunea arterială: 145/75 mmHg

3.APARATUL DIGESTIV

Inspecţia
1)Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba,
saburală, umedă, fără ulceraţii.
Palparea
Abomenul este dureros la palparea superficială,balonat, Lipsa defansului muscular.
Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului
Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

5
Pancreasul:
Palpator nu se determină.

Splina:
Palpator splina nedureroasă, dimensiunile mărite cu 2 cm, dură.

Ficatul
Palparea:
Marginea ficatului dură, ascuțită se palpează cu 6 cm mai jos de rebordul costal drept.
Nedureros

4. SISTEMUL UROGENITAL
Inspecţia:
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt prezente . La inspecţia regiunii lombare eritem şi
tumefiere nu se determină.
Palpaţia:
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia:
Simptomul Pasternațki negativ bilateral.

6. Diagnosticul prezumtiv: Ciroză hepatică de etiologie virală.

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI prezumtiv:

1) în baza exam.subiectiv:
Acuze: Primare
 sindrom asteno-vegetativ: astenie,oboseală, cefalee
 fenomene dispeptice-greață, vomă, scaun semioformat, senzații de arsură în
abdomen,greutate postprandială, discomfort în abdomen după consumul fructelor
și legumelor prospete
Secundare
-scăderea capacității de muncă, scădere ponderală marcată, de la 93 la 68 kg.

Anamneza:
Debutul bolii a avut loc în anul 2004, cînd, în urma unei vizite la medicul stomatolog au
apărut primele simptome de astenie generală, fenomene dispeptice icter scleral, pacientul
a fost infectat cu hepatită virală C,forma icterică . A fost internat periodic în staționar
6
pentru a menține și a preveni agravarea bolii, ultima dată în luna aprilie. Pe parcursul
acestui timp starea pacientului s-a decompensat, HVC evoluînd spre ciroză hepatică
depistată în anul 2015.

2)în baza exam.obiectiv:

Splina:Palpator splina nedureroasă, dimensiunile mărite cu 2 cm, dură.

Ficatul : Marginea ficatului dură, ascuțită se palpează cu 6 cm mai jos de rebordul costal
drept. Nedureros

Sclerele icterice.
Steluțe vasculare multiple prezente pe torace.

7.PLANUL DE INVESTIGAȚII:

1.Evalarea encefalopatiei (teste psihomotorii)

2.Hemoleucograma
3.АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină (pentru
evaluarea gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică)
4.Fe seric,
5.K, Na, glucoza, urea, creatinina, alfa-amilaza, lipaza, colesterolul total
6.Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV şi alt. după indicaţii)
7.α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)
8. USG organelor abdominale o dată FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului
(pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie)
9. ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei
10. Markeri virali: HBeAg, anti-HBe, antiHBcor IgM, anti-HCV IgM, anti-HDV IgM
etc.
11. ADN HBV, ARN HCV, ARN HDV prin PCR
12. Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici etc.
13. Crioglobuline
14. Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar
15. Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide
16. Calciul, Mg, P
17. Fibrinogenul sau coagulograma desfăşurată
18. Proteina totală şi fracţiile ei
19. Acidul uric

7
 20. Statutul imunologic celular şi umoral: T şi B limfocite, IgA, IgM, IgG, complexe
imune circulante
21. USG Doppler a sistemului portal
22.Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc sau Au

8.Rezultatele investigatiilor:
BIOCHIMIA 29.08.18

ALAT 38.4

ASAT 50.2

Fosfataza alcalină 316

Bilirubina totală 8.6

Bilirubina directă 1.6

Gamma-GT 76.2

Uree 8.35

Creatinina 117

Amilaza 37

Glucoza 14.38

Fier 8

Proba cu timol 4

b-lipoproteidele 28

Indicele protrombinic 85.7

Sunt prezente sindroamele: de colestază

8
 glucoza e crescută(DZ tip II); Fe seric scăzut
IMUNOLOGIA(29.08.18)

AntiHCVsum Pozitiv

Valoare 1.98\0.158

HEMOLEUCOGRAMA( 29.08.18)

WBC 8.08

RBC 3.8

HGB 95

HCT 31.7

MCV 83,4

MCH 25

MCHC 300

RDW 14,9

PLT 187

MPV 10.7

Nesegmentate 10

Limfocite 15

Prezența sindromului anemic

9
 Limfocitopenie
9.Diagnostic Diferenţial:
1.Hepatita cronică;
2.Cancerul hepatic;
3.Ciroză de etiologie alcoolică
4.Ciroză de etiologie autoimună
 Se impune în primul rînd diferenţierea faţă de hepatitele cronice. Afirmarea suferinţei
hepatice cronice difuze în asociere cu insuficienţa hepatocelulară cronică (sindrom
astenic avansat, feator hepaticus, encefalopatie hepatică, sindrom hemoragic,
aminoree, hipogonadism, impotenţă, ginecomastie, protrombina < 50%, albumina <
35 g/l, bilirubina > 35 mmol/l) şi/sau cu sindrom de hipertensiune portală
(splenomegalie, dilatarea venelor parietale abdominale, „capul meduzei”, varice
esofagiene sau gastrice, gastropatie portal-hipertensivă, v.portă > 15mm, v.lienalis >
10 mm, asciă etc.) sunt caracteristice Cirozei Hepatice.
 Palparea ficatului în caz de Ciroză Hepatică constatează consistenţa dură şi mai ales
marginea ascuţită a organului.
 Ciroza Hepatică fără insuficienţă hepatică semnificativă şi/sau fără semne definitive
de hipertensiune portală poate reprezenta caz dificil pentru diagnostic diferenţiat, care
necesită examinarea mai detailată, inclusiv USG Doppler, TC, RMN şi metode
invazive (laparoscopia, PBH). Metoda cea mai informativă de diferenţiere rămîne
puncţia hepatică cu examinarea histologică a bioptatului, care evidenţiază fibroză
avansată cu noduli de regenerare.
 Stabilirea diagnosticului clinic de Ciroză Hepatică față de cea alcoolică sau
autoimună necesită aprecierea etiologiei bolii prin determinarea markerilor

10
 virali(AntiHCVsum pozitiv), a consumului de alcool şi a semnelor clinice şi
paraclinice ale intoxicaţiei cronice cu alcool, a testelor imunologice caracteristice
patologiei hepatice autoimune etc.

10.Diagnosticul clinic:
a) de bază:
◊Ciroză hepatică de etiologie virală C, compensată Child-Pugh A
b) complicații: Hipertensiune portală
boli asociate: HTA gr.III cu evoluția în salturi tensionale, risc adițional foarte înalt.
Diabet zaharat gr. II insulinodependent ; Angiopatie diabetică; Pancreatită cronică în
acutizare; Colecistită calculoasă în acutizare; Anemie Fierodeficitară
Argumentarea diagnosticului clinic:
1) în baza exam.subiectiv:
Acuze: Primare
 sindrom asteno-vegetativ: astenie,oboseală, cefalee
 fenomene dispeptice-greață, vomă, scaun semioformat, senzații de arsură în
abdomen,greutate postprandială, discomfort în abdomen după consumul fructelor
și legumelor prospete
Secundare
-scăderea capacității de muncă, scădere ponderală marcată, de la 93 la 68 kg.

Anamneza:
Debutul bolii a avut loc în anul 2004, cînd, în urma unei vizite la medicul stomatolog au
apărut primele simptome de astenie generală, fenomene dispeptice icter scleral, pacientul
a fost infectat cu hepatită virală C,forma icterică . A fost internat periodic în staționar
pentru a menține și a preveni agravarea bolii, ultima dată în luna aprilie. Pe parcursul
acestui timp starea pacientului s-a decompensat, HVC evoluînd spre ciroză hepatică
depistată în anul 2015.

2)în baza exam.obiectiv:

Splina:Palpator splina nedureroasă, dimensiunile mărite cu 2 cm, dură.

11
Ficatul : Marginea ficatului dură, ascuțită se palpează cu 6 cm mai jos de rebordul costal
drept. Nedureros

Sclerele icterice.
Steluțe vasculare multiple prezente pe torace.
3) a rezultateor investigațiilor paraclinice:
ASAT-50,2 ;Sunt prezente sindroamele: de colestază; glucoza e crescută ;Fe seric scăzut
; Prezența sindromului anemic ; Limfocitopenie.
IMUNOLOGIA

AntiHCVsum Pozitiv

Valoare 1.98\0.158

11. PLANUL DE TRATAMENT

Tratament Medicamentos :

1)Tratament hepatoprotector şi antifibrotic:

Silimarină 280- 420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an.
Pentoxifilină 100-200 mg x 3 ori/zi, 1-3 luni, 2ori/an.
2)Tratament antiviral:
Ledipasvir 90 mg + Sofosbuvir 400 mg + Ribavirin1000mg(cu controlul
hemoleucogramei) timp de 12 saptamani.
2)Tratament antioxidant:
Vitamine: tocoferol- vit E; Retinol- vit. A; Ac. Ascorbic- vit. C.- doze terapeutice 1-2
luni, de 1-2 ori/an.
3)Pentru corecţia hipertensiunei portale:

12
Beta-adrenoblocante- Propranolol sau
Inhibitorii Enzimei de conversie: enalapril sau lisinopril- 5-10 mg timp de 24h, zilnic.
Nitraţi: Isosorbid mononitrat (la indicaţie) 20-40-80 mg/zi
Spironolactonă 50- 200 mg nictimeral permanent

!!!Tratamentul cu interferoni este contrindicat deoarece pacientul prezintă:

 patologie cardiacă
 ciroză hepatică decompensată;
 diabet zaharat, necontrolat medicamentos

Modificarea stilului de viaţă:

Reducerea efortului de muncă;
Excluderea surmenajului fizic şi psihic;
Odihna în timpul zilei;
Renunţarea la preparatele medicamentoase hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia
cu încălzirea regiunii ficatului şi la tratamentul balnear.
Alimentaţia raţională cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi (masa 5
după Pevzner)
Evitarea strictă a consumului de alcool.

RECOMANDĂRILE DIETETICE PRINCIPALE

· Pentru majoritatea pacienţilor cu ciroză hepatică sunt suficiente 80-100 g proteine şi
2500 kcal pe zi.
· Trebuie excluse utilizarea apelor minerale ce conţin sodiu.
· Alcoolul este absolut contraindicat pacienţilor cu ciroză hepatică!!!
· Mîncarea se găteşte fără adăugarea sării. Sarea nu trebuie să stea pe masă!
· Se utilizează pîine nesărată, pesmeţi, biscuiţi, de asemenea unt nesărat.

13
 · Astfel de condimente ca sucul de lămîie, ceapă, usturoi, muştar, piper, pătrunjel, frunza
de dafin, cuişoare şi extract de drojdii (cu conţinut minim de sare), oferă bucatelor un
gust mai plăcut
· Se exclud orice produse ce conţin sodă de bucătărie şi praf de copt (prăjituri, torturi,
copturi şi pîine obişnuită) · Se exclud: marinadele, măslinele, şunca, beconul, jambonul,
midiile, scrumbia afumatǎ, conserve din peşte sau carne, pateu din peşte sau carne,
salamul, maioneza, sosurile, îngheţata.
· Se exclud produsele conservate sărate.
· Se permite 100 g carne de vitǎ sau pui, iepure sau peşte şi 1 ou în 24 ore. Oul poate fi
înlocuit cu 50 g carne.
· Lapte se permite doar 1 pahar. Se permite smîntîna degresatǎ.

12.PRONOSTICUL este rezervat

14