PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1.Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnava GRMAD AURICA ,pensionar(fost lucrtoare n industria textil) care
s-a internat n clinic n data de 19.04.2017 n regim de urgen pentru urmtoarele acuze:
-dureri retrosternale cu caracter constrictiv survenite la eforturi medii-mari
-dispnee la efort

2.Istoricul bolii

Din relatrile bolnavei n vrst de 64 de ani reiese c boala actual a debutat n urm cu 3 luni prin
dureri anginoase,care s-au accentuat progresiv.Se cunoate n antecedente cu infarct de
miocard(noiembrie 2016),tratat prin angioplastie coronarian percutan cu stent pe artera coronar
dreapt.Se prezint la spital n vederea investigaiilor suplimentare i conduitei terapeutice
corepunztoare.

3.Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni are aparatului cardiovascular.

4.La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele:

-stare general:relativ bun
-talie:1,65m ;greutate:88 kg
-IMC:32.3
-stare de nutriie:obezitate grad I
-stare de contien:pstrat
-facies:simetric
-tegumente:normal colorate
-mucoase:normale
-fanere:normal implantate
-esut conjunctiv-adipos:excesiv reprezentat
-sistem ganglionar:superficial nepalpabil
-sistem muscular:normoton,normotrof,normokinetic
-sistem osteo-articular:aparent integru

Aparat respirator:torace normal conformat,excursii costale simetrice,murmur vezicular fiziologic

bilateral
Aparat cardiovascular:oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular,zgomote
cardiace ritmice,suflu sistolic grad II la apex cu iradiere spre axil,artere periferice slab pulsatile
bilateral,fr edeme sau varice la membrele inferioare.

Aparat digestiv:Abdomen mrit de volum pe seama esutului adipos ,mobil cu micrile

respiratorii,nedureros spontan sau la palpare.Tract intestinal fiziologic
Ficat,ci biliare,splin:nepalpabile
Aparat uro-genital:loje renale nedureroase.Miciuni fiziologice.
Sistem nervos,endocrin,organe de sim:OTS

5.Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular i am constatat urmtoarele:

-inspecie:torace normal conformat,excursii costale simetrice bilaterale
-palpare:oc apexian n spaiul V intercostal stng,pe linia medioclavicular,artere periferice slab
pulsatile bilateral
-percuie:matitate cardiaca normal
-auscultaie:zgomote cardiace ritmice,suflu sistolic grad II/IV la nivelul apexului cu iradiere spre axil

6.n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat aupra unui
diagnostic de probabilitate de angin pectoral instabil.

7.Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice i de laborator

astfel:
Hemoleucograma poate indica prezena anemiei care crete riscul de hipoxie
intraoperatorie i evenimentele cardiace ulterioare care s ntrzie vindecarea;indic posibilele
infecii asimptomatice-risc de complicaii postoperatorii

Htc-30,21%-sczut anemie
Hb-10,45 g-sczut
L-16.66 10/l-crescute
Trombocite-126 000/ mm-sczut
Coagulare-riscul de hemoragie
PT(sec)-18,30 s-crescut
INR-1.37-crescut
Fibrinogen-498.00 mg/dl-normal
aPTT-30.50 s-normal

Bilirubina-0,4%-normal
TGO-32U/L-normal exploreaz funcia hepatic
TGP-10 U/L-normal

LDH-297 U/L-normal
CK-MB-39 U/L-crescut exploreaz funcia cardiac
TA-120/60 mm Hg-normal

Uree-66 mg/dl-crescut exploreaza funcia renal

Creatinina-1.20 mg/dl-crescut
 EKG:BRS-existena posibilelor aritmii,a fenomenelor ischemice silenioase+comparare i
punerea n eviden a eventualelor evenimente postoperatorii
Rx toracic:cord de dimensiuni normale,desen interstiial accentuat perihilar bilateral
Echocardiografie:
FE=32%-sczut
TAPSE=20 mm-normal
insuficien mitral I-II
VS dilatat,cu funcie sistolic sever diminuat
sept IV,apex VS,1/2 apical perete antero-lateral VS akinetice-perfuzie coronarian sczut
Arteriografie:subocluzie arter coronar dreapt;stent arter coronar dreapt cu proliferare
intimal 40%
LAD cu stenoz ostial subocluziv i flux competitiv n distalitate.
Echografie abdominal:
Ficat cu dimensiuni moderat mrite,fr leziuni focale,hiperecogen difuz
Colecist absent chirurgica
Pancreast omogen,hiperecogen,dimensiuni normale
Splina normala.
8.n urma datelor anamnestice,a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul
pozitiv de angin pectoral instabil.
9.Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor diagnostice
difereniale:
-cu afeciuni digestive(colica biliar,colecistita,pancreatita):examenul echografic abdominal nu a relevat
prezena acestor afeciuni
-cu afeciuni respiratorii(pleurezii,pneumotorax,neoplazii):examenul radiologic toracic nu a relevat
prezena acestor afeciuni
-cu alte afeciuni cardiovasculare:pericardit:echografia nu a relevat prezena de lichid
sdr.x coronarian:arteriografia a relevat afectarea coronar
anevrism,disecie de aort:echografia nu a relevat prezena lor
10.n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de angin pectoral instabil.
11.Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut.
12.Evoluia netratat duce la complicaii care sunt:infarct de miocard
13.Tratamentul bolii este medico-chirurgical.
14.Pregtirea preoperatorie const n:pregtirea psihic i fizic a pacientului pentru intervenia care
urmeaz.
Au fost realizate un nou set de analize pentru a se vedea dac pacientul este stabil pentru operaie:
Na-134 mEq/l-normal
K-5,3 mEq/l-normal
Ca- 1,3mEq/l-normal
aPTT-25,9-normal
INR-0,89-normal
Hb-13,3%-normal
Hct-39,4%-normal
Fibrinogen-442mg/dl-normal
S-a administrat premedicaie anestezic:Alprazolam seara,iar dimineaa
Alprazolam,Carvedilol,Mononitron
15.Momentul operator este optim.
16.Riscul operator pe scara ADRIANI MOORE este 4.
17.Anestezia propus este cea general.
18.Operaia propus este revasculaizarea miocardic cu AIMS/LAD
19.Tehnica operatorie:
-deschiderea cutiei toracice
-practicarea sternotomiei
-recoltarea arterei mamare interne stngi
-pregtire vas recoltat
-deschiderea pericardului
-realizarea circulaiei extracorporeale
-anastomoza grefonului
-decanularea cordului
-sutura pericardului
-nchiderea sternului
-sutura planurilor,intervenia e finalizat.
20.ngrijiri postoperatorii:
- repaus la pat timp de 3-5 zile
- pansamentul plagii
- tratament medicamentos cu antiagregante plachetare, antihipertensive.
Supravegherea postoperatorie este stricta si comporta o convalescenta cu reeducare de cateva
saptamani. Se urmareste starea generala a celui operat .
Urmarirea postoperatorie :
- test de coagulare la 2 saptamani
- profilaxia endocarditei infectioase
- examen ECHO
- control la 1/3/6 luni in CCV
- reconversia pe heparina in caz de manevre chirurgicale.
Complicatii post-operatorii precoce: infectia plagii, IMA (2-5%), moarte subita (20%)
21.Complicatii post-operatorii tardive : insuficienta cardiaca, endocardita infectioasa, moartea subita,
aritmii cardiace
22. Prognostic:
- supravietuirea la distanta : -la 5 ani = 75%
-la 10 ani
-la 15 ani = 40%
- mortalitate spitaliceasca 3-6 %
- cauze de deces : IC, hemoragie, infectii, moarte subita 20%
23.Particularitile cazului:pacient cu infarct de miocard inferior n antecedente(noiembrie 2016) cu
leziuni bicoronariene tratat prin angioplastie coronarian percutan cu stent pe artera coronar
dreapt, bloc de ramur stng i IM moderat,DZ tip 2 insulinodependent i fibroz pulmonar.