UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

Disciplina MEDICINA DE URGENTA

MEDICINA GENERALA

Semestrul II
Note de curs

MEDICINA DE URGENTA

An universitar 2020 - 2021

S.L. TOMA MIHAI 1

 “NOUTĂŢI ÎN RESUSCITAREA CARDIO-
PULMONARĂ LA ADULŢI“

Principii de educaţie în RCP

şi actualităţi aduse de
ghidurile de resuscitare din
2015
 Introducere (1)
• Stop cardiac: 60% din decesele
pacientilor cu cardiopatie ischemica

Saravanan P et al. A survey of resuscitation training needs of

senior anesthetists. Resuscitation 2005; 64: 93-6
 Introducere (2)
• Stopul cardiac este principala cauză de deces, afectând anual aproximativ
700.000 de indivizi în Europa şi aproximativ 460.000 de indivizi în SUA.

• La prima analiză a ritmului ventricular, aproximativ 40% dintre pacienţii

aflaţi în stop cadio-respirator prezintă fibrilaţie ventriculară (FV) (6-9). Probabil
că mulţi dintre pacienţii aflaţi în stop cardio-respirator au fost la început în
fibrilaţie sau tahicardie ventriculară chiar dacă în momentul evaluării ECG ei
prezintă asistolie.

• Supravietuirea dupa RCR

• 5-10% (15% dupa Fibrilatie Ventriculara – FV)
• RCR cu Defibrilare in primele 3-5 minute: supravietuire pina la 49-75% !
• Fiecare minut:  7-10% supravietuirea !

American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Uptodate
Saus S et al. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular
Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231-48
 Introducere (3)
• Medicina de urgenţă este o specialitate relativ nouă, apărută din dorinţa de a se
promova acţiuni unitare, standardizate, la un nivel de profesionalism superior
pentru pacienţii aflaţi în situaţii critice în special, dar şi pentru celelalte categorii
de pacienţi clasificaţi drept urgenţe.

• Începând cu anul 1991 şi până în prezent, medicina de urgenţă a reprezentat un

punct de reper pentru medicina din România prin echipele de medici tineri
experimentati care realizează cu succes intervenţii de mare complexitate,
comparabile cu standardele de performanţă internaţională.

• Prin promovarea standardelor şi ghidurilor de resuscitare pe teritoriul României,

s-a realizat alinierea cu noile tendinţe europene privind modul de abordare a RCP.
 Despre ghidurile de resuscitare
• Primele date privind respiraţia artificială şi masajul cardiac toracic au fost
publicate de către Safar şi Kouwenhoven în 1958 şi, respectiv, 1960.
• Prima încercare privind evaluarea tehnicilor de resuscitare a avut loc la conferinţa
naţională a Institutului de Medicină American în 1966.
• Asociaţia Cardiologilor din America a publicat în 1974, 1980 şi 1986
standardele şi ghidurile privind RCP şi îngrijirea cardiacă de urgenţă.
• Ulterior, în 1992, prin reunirea mai multor asociaţii a fost format Comitetul
Internațional de Legătură pentru Resuscitare (ILCOR) care avea ca scop crearea
unui ghid de resuscitare acceptat de cât mai multe ţări.
• Primul ghid de resuscitare a fost realizat şi publicat în 2000 şi revizuit la fiecare 5
ani. De la publicarea recomandărilor în 2005, rata de supravieţuire s-a dublat şi
chiar triplat în întreaga lume ca rezultat al implementării noilor protocoale.
 Despre ghidurile de resuscitare
• Cartea lui Safar “ABC of resuscitation” (1957) a fost principalul ghid de resuscitare utilizat în
medicina de urgenţă timp de aproape jumătate de secol.
• În anul 2005 „formula lui Safar” (ABC) a fost înlocuită de noile ghiduri de resuscitare: “European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005”, “International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR): 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary
Resuscitation”.
• Acest ghid prezenta urmatoarele aspecte:
•date epidemiologice;
•conceptul de “lanţ al supravieţuirii”;
•prezentarea sintetică a principalelor schimbări survenite in ghidurile de resuscitare;
•ghidurile de suport vital bazal la adult;
•ghidurile de defibrilare automată electrică;
•ghidurile de resuscitare cardiorespiratorie avansată;
•particularitaţile ghidurilor de resuscitare la copil.
 Despre ghidurile de resuscitare
• Ştiința resuscitării continuă să se dezvolte, iar ghidurile clinice
trebuiesc actualizate cu regularitate pentru a reflecta această
dezvoltare şi pentru a pune la dispoziția sistemelor de sănătate cele
mai bune recomandări.
• Această cuprinde algoritmii esențiali de tratament în resuscitare la
adult şi marchează principalele modificări față de recomandările
din 2005 si 2010.
• Recomandările din cele ce urmează nu reprezintă singura cale prin
care resuscitarea poate fi facută; ele reprezintă un mod acceptat la
scară largă de a face resuscitarea atât în siguranță, cât şi eficient.
 Ghidurile de resuscitare 2015
• Ghidurile de resuscitare 2015, ca şi ghidurile precedente, au la bază cele mai
recente Consensuri Internaționale asupra Resuscitării Cardiopulmonare (RCP)
împreună cu Recomandările de abord Terapeutic (CoSTR) privind noile terapii
care pot influența semnificativ evoluţia pacienţilor.

• Această ediție a Ghidurilor în RCP a Consiliului European de Resucitare

(ERC) actualizează ediţia publicată în 2010 şi menține ciclul de 5 ani stabilit
pentru reevaluarea şi modificarea ghidurilor.

• În aceasta prezentare realizam o succintă analiză a modificărilor incluse în

ghidul de resuscitare cardio-pulmonară din 2015 publicat de Comitetul
Internațional de Legătură pentru Resuscitare (ILCOR).
 Ghidurile de resuscitare 2015
• Pe 15 Octombrie 2015 au fost publicate noile Ghiduri de Resuscitare Cardio-
Pulmonara editia 2015 valabile pentru urmatorii 5 ani.  Din sumarul modificarilor fac
parte :

• cresterea importantei Dispeceratului Medical de Urgenta in recunoasterea stopului cardio-respirator

si in resuscitarea cardio-pulmonara ghidata telefonic;
• confirmarea importantei compresiilor toracice neintrerupte si de calitate;
• confirmarea importantei existentei programelor de defibrilare publica;
• utilizarea electrozilor de defibrilare autoadezivi in locul padelelor;
• cresterea rolului ecografiei in decelarea cauzelor potential reversibile ale stopului cardio-respirator;
• elaborarea unui algoritm pentru resuscitarea cardio-pulmonara in caz de trauma;
• dotarea obligatorie a aeronavelor comerciale ( chiar si a celor low-cost ) cu echipament de
resuscitare si defibrilatoare semi-automate;
• elaborarea unui algoritm pentru managementul victimelor surprinse de avalanse;
• introducerea unui capitol aparte privind Primul Ajutor , capitol realizat cu contributia Centrului
Global de Referinta in domeniul Primului Ajutor al Crucii Rosii , a Crucii Rosii Belgiene a Crucii
Rosii Austria si a Crucii Rosii Franceze.
Principalele modificări introduse în ghidul
de resuscitare din 2015
 Adult basic life support and automated
external defibrillation
• The ERC Guidelines 2015 highlight the critical importance of
the interactions between the emergency medical dispatcher,
the bystander who provides CPR and the timely deployment of
an AED.
• The emergency medical dispatcher plays an important role in the early diagnosis
of cardiac arrest, the provision of dispatcher-assisted CPR (also known as
telephone CPR), and the location and dispatch of an AED.

• The bystander who is trained and able should assess the collapsed victim rapidly to
determine if the victim is unresponsive and not breathing normally and then
immediately alert the emergency services.

• CPR providers should perform chest compressions for all victims in cardiac
arrest. CPR providers trained and able to perform rescue breaths should combine
chest compressions and rescue breaths. Our confidence in the equivalence between
chest compression-only and standard CPR is not sufficient to change current
practice.
• High-quality CPR remains essential to improving outcomes.
• The guidelines on compression depth and rate have not changed. CPR providers should
ensure chest compressions of adequate depth (at least 5 cm but no more than 6 cm) with a
rate of 100–120 compressions min−1.
• After each compression allow the chest to recoil completely and minimise interruptions in
compressions. When providing rescue breaths/ventilations spend approximately 1 s inflating
the chest with sufficient volume to ensure the chest rises visibly.
• The ratio of chest compressions to ventilations remains 30:2. Do not interrupt chest
compressions for more than 10 s to provide ventilations.
• Defibrillation within 3-5 min of collapse can produce survival rates as high as 50-70 %.
Early defibrillation can be achieved through CPR providers using public access and on-
site AEDs.
• Public access AED programmes should be actively implemented in public places that have a
high density of citizens.
• The adult CPR sequence can be used safely in children who are
unresponsive and not breathing normally.
•
• Chest compression depths in children should be at least one third ofthe
depth of the chest (for infants that is 4 cm, for children 5 cm).

• A foreign body causing severe airway obstruction is a medical

emergency and requires prompt treatment with back blows and, if that
fails to relieve the obstruction, abdominal thrusts. If the victim
becomes unresponsive CPR should be started immediately whilst help
is summoned.
 Adult advanced life support
• Continued emphasis on the use of rapid response systems for care of
the deteriorating patient and prevention of in-hospital cardiac arrest.
• Continued emphasis on minimally interrupted high-quality chest
compressions throughout any ALS intervention: chest compressions
are paused briefly only to enable specific interventions. This
includes minimising interruptions in chest compressions for less than
5 s to attempt defibrillation.
• Keeping the focus on the use of self-adhesive pads for defibrillation
and a defibrillation strategy to minimise the preshock pause,
although we recognise that defibrillator paddles are used in some
settings.
• There is a new section on monitoring during ALS with an
increased emphasis on the use of waveform capnography to
confirm and continually monitor tracheal tube placement,
quality of CPR and to provide an early indication of return of
spontaneous circulation.
• The recommendations for drug therapy during CPR have
not changed, but there is greater equipoise concerning the
role of drugs in improving outcomes from cardiac arrest.
• Peri-arrest ultrasound may have a role in identifying
reversible causes of cardiac arrest.
 Cardiac arrest in special
circumstances
• They are divided into two groups of four - 4Hs and 4Ts:

• hypoxia; hypo-/hyperkalaemia, and other electrolyte

disorders; hypo-/hyperthermia; hypovolaemia;

• tension pneumothorax; tamponade (cardiac); thrombosis

(coronary and pulmonary); toxins (poisoning).
• The new algorithm provides clinical guidance to emergency treatment of life-threatening
hyperkalaemia.

• Patients with signs of cardiac instability should be transferred directly to a centre capable of
extracorporeal life support (ECLS).

• Early recognition and immediate treatment with intramuscular adrenaline remains the mainstay of
emergency treatment for anaphylaxis.

• A new treatment algorithm for traumatic cardiac arrest was developed to prioritise the
sequence of life-saving measures.

• Recommendations for administration of fibrinolytics when pulmonary embolism is the suspected

cause of cardiac arrest remain unchanged.
 Post-resuscitation care
• There is a greater emphasis on the need for urgent coronary catheterisation and percutaneous
coronary intervention (PCI) following out-of-hospital cardiac arrest of likely cardiac cause.

• Targeted temperature management remains important but there is now an option to target a
temperature of 36°C instead of the previously recommended 32–34°C. The prevention of fever
remains very important.

• Prognostication is now undertaken using a multimodal strategy and there is emphasis on

allowing sufficient time for neurological recovery and to enable sedatives to be cleared.

• A novel section has been added which addresses rehabilitation after survival from a cardiac
arrest. Recommendations include the systematic organisation of follow-up care, which should
include screening for potential cognitive and emotional impairments and provision of
information.
 First aid

• A section on first aid is included for the first time

in the 2015 ERC Guidelines.
Principles of education in resuscitation
 Training

 Implementation
RESUSCITAREA CARDIO-
RESPIRATORIE

BLS - SUPORTUL DE BAZA AL VIETII

 DEFINITIE

• Suportul de baza al vietii (basic life support-BLS)

este definit ca un ansamblu de masuri de
resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat in
stop cardio-respirator, fara a se folosi echipamente
specifice.
• In prezent exista tendinta de a se introduce unele
echipamente in cadrul BLS, cum ar fi defibrilatorul
automat si unii adjuvanti ai caiilor aeriene.
 OBIECTIVE

• Asigurarea ventilatiei la pacientii aflati in stop

respirator
• Efectuarea compresiunilor toracice la pacientii
aflati in stop cardiorespirator
• Efectuarea defibrilarii la pacientii cu fibrilatie
ventriculara(FV) sau cu tahicardie ventriculara
fara puls (TV) cu ajutorul defibrilatorului
automat
 LANTUL SUPRAVIETUIRII
• Accesare rapida a sistemului de urgenta
• BLS rapid (manevrele fiind efectuate de martor/martori pana la
sosirea ajutorului medical specializat)
• Defibrilare precoce
• ALS rapid(in cel mult 7-8 minute)
 ACCESUL RAPID LA
SISTEMUL DE URGENTA
Apel telefonic gratuit - 112
 “Phone first”-primul lucru in cazul unui adult care se
afla in stop cardio-respirator, imediat dupa constatarea
inconstientei, deoarece in majoritatea cazurilor ritmul
acestuia este FV, petru care singurul tratament eficient
este defibrilarea precoce(rata supravietuirii scade cu
10% pentru fiecare minut fara defibrilare)
 “Phone fast”-4 exceptii in care alarma se da dupa 1
minut de BLS:
◦ politraumatisme, inec, supradoza de droguri sau intoxicatiile
grave medicamentoase, stopul cardiorespirator la copil
 BLS(BASIC LIFE SUPPORT)
Actiuni care pot fi efectuate fara un echipament
special, cu scopul de a furniza organelor vitale(creier,
cord), in cazul unui stop cardio-respirator, a unui flux
minim de sange care sa permita supravietuirea lor
pana la restabilirea circulatiei spontane

Manevrele sunt eficiente doar daca se incep foarte

precoce dupa aparitia SCR(in primele 4-5 minute,
cand creierul este inca viabil) si se efectueaza de catre
martori pana la sosirea ajutorului specializat
 SECVENTELE BLS

• Oprirea accidentului- siguranta victimei si a

salvatorului
• Evaluarea constientei
• Eliberarea cailor aeriene superioare
• Evaluarea respiratiei
• Respiratii prezente-pozitie de siguranta
• Apelare 112 daca nu respira
Poziţia laterală de siguranţă
Faza I
Poziţia laterală de siguranţă
Faza II
Poziţia laterală de siguranţă
Faza III
Poziţia laterală de siguranţă
Faza IV
 Secventele BLS-continuare

• 30 compresii toracice (MCE)

• 2 respiratii artificiale( gura la gura /gura la

nas/gura la gura si nas/gura la stoma)
 EVALUAREA STARII DE
CONSTIENTA
• Foarte rapid, in cadrul evaluarii primare, conform
schemei AVPU
• Schema memotehnica
• A-pacient alert
• V-raspuns la stimul verbal
• P-raspuns la stimul dureros (pain)
• U-nu raspunde la nici un stimul (unresponsive)-
inconstient
Scuturaţi şi strigaţi
 Atitudinea corespunzatoare

• In SUA si Australia alarmarea se face imediat dupa

stabilirea inconstientei
• In Europa, in cazul salvatorilor neprofesionisti
alarma se face imediat
• In cazul salvatorilor profesionisti se da alarma dupa
evaluarea prezentei/absentei respiratiei si circulatiei
spontane si dupa 1minut de RCP in cazul celor 4
situatii:inecati, politraumatizati, drogati, copii
CAILE AERIENE (AIRWAYS)
 Pentru evaluare, pacientul trebuie asezat in decubit
dorsal pe plan dur, cu capul in ax cu trunchiul si cu
bratelepe langa corp
 La pacientul inconstient tonusul musculaturii
planseului bucal este scazut, baza limbii cazand in
hipofaringe si costituind cea mai frecventa cauza de
obstructie a CAS
 Prin manevre simple, impingerea spre inainte a
mandibulei ridica baza limbii, inlaturand obstructia
si eliberand caile aeriene
 Manevre de eliberare a CAS

• Inainte de efectuarea lor, este bine sa se curete manual

cavitatea bucala pentru a preveni ajungerea unor
potentiali corpi straini(dinti rupti, proteze
mobile,sange) din gura in faringe
• In lipsa suspiciunii de traumatisme vertebro-medulare
cervicale-hiperextensia capului si ridicarea mandibulei
• La politraumatizati sau la cei la care suspectam
traumatism al coloanei cervicale - subluxatia
anterioara a mandibulei
Este lezată coloana vertebrală cervicală?

• Dacă este posibil, să se păstreze capul, gâtul

şi pieptul în acelaşi ax
• Extensie minimă a capului
• Preferabilă subluxaţia anterioara a
mandibulei
• Adesea este necesară asistenţa specializată
Eliberarea căilor aeriene

• Hiperextensia capului

• Ridicarea mandibulei

• Dacă se suspicionează
leziune de coloană vertebrală
cervicală:
• Subluxaţia mandibulei
 VENTILATIA (BREATHING)

• Mentinand libertatea cailor aeriene prin manevrele

descrise, se evalueaza prezenta sau absenta
respiratiilor spontane la pacientul inconstient cu
urechea langa nasul si gura pacientului timp de 10
secunde, prin:

• Look-privim toracele pacientului

• Listen-ascultam zgomotul produs de aer
• Feel-simtim aerul expirat de pacient
Verificarea respiraţiei
• Priviţi expansiunile toracelui
• Ascultaţi sunetul respiraţiei
• Simţiţi pe obraz aerul expirat
• Toate acestea nu trebuie să dureze mai
mult de 10 sec după care hotărâţi dacă
pacientul respiră sau nu
 VENTILATIA ARTIFICIALA

• In absenta respiratiilor spontane sau in prezenta

respiratiilor agonice(superficiale, neregulate,
4-6/minut) care se instaleaza la scurt timp dupa
stopul cardiac, pacientii necesita ventilatie
artificiala

• Metode: gura la gura/ gura la nas/ gura la gura si

nas/ gura la traheostoma/ gura la masca faciala
Metode de ventilatie artificiala-1

• Respiratia gura la gura

• metoda rapida si eficace de a asigura o ventilatie buna a
unui pacient aflat in stop respirator.
• Dupa deschiderea cailor aeriene se penseaza narile si se
aplica etans gura resuscitatorului pe gura intredeschisa a
pacientului, dupa ce,in prealabil, acesta a inspirat
profund, apoi expira lent (1 secunda) in caile respiratorii
ale pacientului, urmarind expansiunea toracelui acestuia.
• In cazul unui stop respirator frecventa necesara este de
10-12/minut(1ventilatie la 4-5sec)
Metode de ventilatie artificiala-4

• Respiratia gura la nas

• este folosita atunci cand nu se poate deschide gura
pacientului (trismus), cand etanseizarea gurii nu se poate
realiza (plagi intinse, arsuri,traumatisme ale limbii) sau
in cazul accidentelor de submersie, cand se face acest tip
de ventilatie artificiala in apa, in cursul salvarii.
• Pacientul este pozitionat ca la respiratia gura la gura, dar
cu mana de pe regiunea mentoniera se ridica mandibula
pana la inchiderea gurii.
• Respiratia gura la gura si nas - la sugari si nn
 COMPRESIILE TORACICE
EXTERNE
 Locul masajului cardiac extern-in jumatatea inferioara a
sternului,pe linia mediana, in punctul de maxima
presiune
 Se folosesc ambele maini ale salvatorului, cu degetele
intrepatrunse si ridicate de pe torace, coatele intinse, fara
a se ridica palmele
 Frecventa necesara este de 100/minut, iar comprimarea
sternului trebuie sa fie de 4-5 cm, timpii de
compresie/decompresie fiind egali. Secventa se mentine:
30 MCE la 2 respiratii, indiferent de numarul de
resuscitatori.
 Reevaluarea victimei

• Resuscitarea de bază va fi întreruptă pentru reevaluarea

victimei numai dacă aceasta va prezenta respiraţii normale
 Resuscitare numai prin compresiuni toracice

• Când salvatorul nu doreşte sau este în imposibilitate de a administra

ventilaţii gură-la-gură
• Compresiile vor fi aplicate fără întrerupere cu o frecvenţă de 100/minut
• Resuscitarea de bază va fi întreruptă pentru reevaluarea victimei
numai dacă aceasta va prezenta respiraţii normale
 Se continuă resuscitarea până:
• Soseşte ajutorul calificat şi preia manevrele de resuscitare
• Victima are semne vitale
• Salvatorul se epuizează
 DEFIBRILAREA PRECOCE
 Cel mai important factor prognostic in resuscitare este
timpul.Cei mai multi adulti care sufera un stop cardiac
prezinta FV, unicul tratament eficient al acestei tulburari
de ritm este defibrilarea, care are sanse cu atat mai mari
cu cat este executata mai precoce. Defibrilarea efectuata
imediat(sub 1 minut) are sansa de reusita in 85% din
cazuri, aceasta scazand cu 7-10% cu fiecare minut fara
defibrilare.
 Defibrilarea poate fi considerata precoce daca primul soc
este aplicat in max 5 min de la apel.
 Rezulta importanta defibrilatoarelor automate
 Obstrucţia căilor aeriene la adult
Evaluează
severitatea

Obstrucţie severă a Obstrucţie uşoară a

căilor aeriene căilor aeriene

Încurajează tusea
Inconştient Conştient Continuaţi să evaluaţi dacă
Începe resuscitarea 5 lovituri interscapulare tusea devine ineficientă înainte
de bază 5 compresiuni abdominale ca pacientul să devină
inconştient
 Obstrucţia căilor aeriene
superioare

• 5 lovituri interscapulare
• Se va verifica obţinerea
dezobstrucţiei după fiecare
lovitură
• Dacă nu s-a obţinut
dezobstrucţia prin lovituri
interscapulare vor fi efectuate
5 compresiuni abdominale
Compresiuni
abdominale
 RCR - Surse bibliografice
principale
1. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2015
2. International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR): 2015 International Consensus Conference on
Cardiopulmonary Resuscitation
3. Cpt. Dr. Toma Mihai, Cpt. Dr. Butoi Alexandru, Cpt. Dr.
Fanea Florin, Dr. Poteraşu Liliana, Dr. Coman Mihaiela, Dr. Rus
Nicoleta, Cpt. Dr. Nedelescu Dragoş, Mr.Dr. Costea Florea, Lt.
Col. Dr. Teusdea Bogdan. ILCOR 2010 – Principalele modificări
introduse de ghidul de resuscitare cardio-pulmonară. Revista de
medicină militară, 2011; CXIV(1):55-62. (ISSN 1222-5126)