REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

ASPECTE PRACTICE ŞI ETICE

ÎN RESUSCITAREA CARDIOPULMONARĂ
LA ADULT ÎN ROMÂNIA

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC,
PROFESOR UNIVERSITAR DOCTOR
CARMEN DIANA CIMPOEŞU

DOCTORAND,
PAUL-LUCIAN NEDELEA

2020
 Mulțumiri,

Cu deosebit respect şi recunoştinţă, doresc să mulţumesc

tuturor colegilor, prietenilor și familiei care m-au ajutat și
sprijinit constant pe calea finalizării acestei lucrări.
În mod special doresc să mulțumesc doamnei
Prof. Dr. Diana Cimpoeșu, coordonatorul acestei teze de
doctorat a cărei îndrumare și determinare m-au ajutat nu
numai să duc până la capăt acest demers științific ci au
reprezentat și elementele care au contribuit major la definirea
mea ca om și profesionist în sistemul de urgență din România,
începând chiar din timpul facultății. “Paul, hai să facem niște
știință!”sunt vorbele pe care le-am auzit de-a lungul anilor și
pentru care îi multumesc acum că m-a considerat capabil să
pornesc pe această cale și în această călătorie de cercetare
într-un domeniu în care timpul și viața sunt extrem de
prețioase.
Cuvinte cheie: stop cardio-respirator, resuscitare cardio -pulmonară,
prognostic, etică, situații speciale în resuscitare

Teza de doctorat cuprinde:

• 176 pagini, din care 54 pagini stadiul cunoașterii și 122 pagini
contribuții personale
• 105 Figuri – din care 95 în contribuții personale;
• 80 Tabele – din care 79 în contribuții personale;
• 319 referințe bibliografice.

Note:
• prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în text,
figurile și tabelele prezentate respectând numerotarea şi
cuprinsul din teza de doctorat;
• bibliografia selectivă prezentată în rezumat include 28 din totalul
celor 319 referințe bibliografice ale tezei de doctorat.
CUPRINS

PARTEA I – STADIUL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I. Introducere şi istoric .......................................... 1
I.1. Introducere ............................................................... 1
I.2. Istoric ....................................................................... 2
CAPITOLUL II. Epidemiologia stopului cardio-respirator .......... 4
II.1. Incidenţă ................................................................. 4
II.2. Cauze ...................................................................... 4
II.3. Factori de risc .......................................................... 4
II.4. Prognostic ............................................................... 6
II.5. Importanţa sistemelor medicale ................................ 8
II.6. Importanţa martorilor ............................................... 8
II.7. Caracteristici populaţionale .................................... 10
CAPITOLUL III. Fiziopatologia stopului cardio-respirator11
III.1. Definiţia morţii ..................................................... 11
III.2. Mecanisme biochimice la pacientul cu stop cardio-
respirator ...................................................................... 12
III.3. Leziunea de reperfuzie ......................................... 14
III.4. Sindromul postresuscitare ..................................... 15
CAPITOLUL IV. Algoritmi de resuscitare bazală şi avansată .... 17
IV.1. Suportul vital bazal .............................................. 17
IV.2. Tahicardia ventriculară fără puls. Fibrilaţia
ventriculară.................................................................... 19
IV.3. Activitatea electrică fără puls. Asistola. ................. 23
IV.4. Monitorizarea în cursul ALS ................................ 25
CAPITOLUL V. Managementul pacientului postresuscitare.........27
CAPITOLUL VI. Stopul cardio-respirator în situaţii speciale .... 32
VI.1. Hipotermia accidentală ......................................... 32
VI.2. Submersia sau înecul ............................................ 34
VI.3. Intoxicaţiile .......................................................... 35
VI.4. Tulburările electrolitice cu risc vital ..................... 36
VI.5. Sarcina ................................................................. 38
VI.6. Electrocuţia .......................................................... 39
VI.7. Anafilaxia ............................................................ 40
VI.8. Trauma ................................................................ 41
VI.9. Astmul acut grav .................................................. 42
VI.10. Alte situaţii speciale ........................................... 43
CAPITOLUL VII. Etica resuscitării .......................................... 45

I
 VII.1. Introducere ......................................................... 45
VII.2. Principiile eticii medicale .................................... 45
VII.3. Conceptul de inutilitate în medicină si directivele
avansate ........................................................................ 46
VII.4. Implicaţii practice ale eticii pentru stopul cardio-
respirator în spital şi prespital ........................................ 47
VII.5. Comunicarea ....................................................... 49
CAPITOLUL VIII. Principii de bază în managementul situațiilor
critice în departamentul de urgență .............................................. 51

PARTEA II – CONTRIBUȚII PERSONALE

Motivarea studiului doctoral ....................................................... 55

CAPITOLUL IX. Studiul I. Managementul real și complex al
pacienților cu stop cardiorespirator în spital – Departamentul de
Urgență (RO-SCR) ..................................................................... 57
IX.1. Introducere ........................................................... 57
IX.2. Obiectivele studiului I RO-SCR ........................... 57
IX.3. Material și metodă de studiu ................................. 58
IX.4. Rezultate .............................................................. 60
IX.5. Discuții ................................................................ 70
IX.5.1 România – date generale despre stopul
cardiorespirator .............................................. 70
IX.5.2 Studiul I – Managementul real și complex al
pacienților cu stop cardiorespirator în spital –
Departamentul de Urgență RO-SCR 2014-2018 75
IX.6. Concluzii studiul I. RO-SCR ................................ 78
CAPITOLUL X. Studiul II. Managementul real și complex al
pacienților cu stop cardiorespirator în prespital (PRO-SCR) ........ 79
X.1 Substudiul I. Stopul cardiorespirator-management real
în prespital 2014 PRO-SCR I ........................................ 79
X.1.1 Introducere ............................................ 79
X.1.2 Material și metodă de studiu ................... 79
X.1.3 Rezultate ............................................... 82
X.1.4 Discuții I Europa rezultate EURECA I -
comparație România......................................... 90
X.2 Substudiul II. Stopul cardiorespirator management real
în prespital 2017 PRO-SCR II ....................................... 92
X.2.1 Introducere ............................................ 92

II
 X.2.2.Material și metodă ................................. 94
X.2.3 Rezultate ............................................... 96
X.2.4 Discuții Studiul PRO-SCR II .................119
X.3 Concluzii finale .....................................................122
X.4 Contribuția românească la cercetarea în domeniul
resuscitării ...................................................................123
X.4.1 Situații speciale în resuscitare ................123
X.4.2 Etica resuscitării în România .................131
CAPITOLUL XI. Studiul III. Impactul resuscitării cardio-
pulmonare asupra personalului medical din urgență (IRESUS- PMU)
..................................................................................................134
XI.1 Introducere ..........................................................134
XI.2 Material și metodă ................................................135
XI.3 Rezultate ..............................................................137
XI.4 Discuții - Comparație România Europa .................167
XI.5 Recomandări pentru managementul echipei de
resuscitare ...................................................................169
XI.6 Concluzii .............................................................173
CAPITOLUL XII. Perspective pe care le deschide studiul doctoral
..................................................................................................174

BIBLIOGRAFIE .....................................................................176

ANEXE 1-4

III
PARTEA I – STADIUL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I. INTRODUCERE ŞI ISTORIC

I.1. Introducere
Stopul cardiorespirator în prespital este o problemă majoră
în sistemul medical din Europa și din Statele Unite. Anual s-a raportat
un număr între 275.000 și 420.000 de pacienți care au suferit un SCR
în prespital în aceste două mari părți ale lumii. Aceasta corespunde
unei rate de incidență de 38–55 de SCR indiferent de ritm din 100 000
de persoane la care s-a făcut resuscitare de către echipa de resuscitare
(1). Stopul cardio-respirator poate apărea din cauza unei probleme la
nivelul căilor aeriene, respiraţiei sau circulaţiei la o persoană care
poate fi sau nu diagnosticată cu o patologie cardiacă, fiind adesea fatal
în absenţa iniţierii imediate a măsurilor de resuscitare cardio-
pulmonară adecvate.
Aşa cum au demonstrat toate evaluările statistice, cea mai
frecventă cauză de deces în lume rămâne boala ischemică cardiacă.
82,4 % din episoadele de stop cardiorespirator în prespital sunt
datorate unei afecţiuni cardiovasculare, în timp ce doar 8,6 % dintre
situaţiile de stop cardiorespirator în afara spitalului se produc datorită
unor afecţiuni endogene non-cardiace (2, 3).
În anul 2015, Consiliul European de Resuscitare (ERC) a
revizuit și actualizat recomandările de resuscitare cardiopulmonară
publicate cu 5 ani în urmă, având la bază evidenţele clinice și
rezultatele studiilor publicate în ultimii ani, precum și rezultatele
conferinţelor de consens asupra problemelor resuscitării. Actualele
ghiduri ERC sunt considerate recomandările cele mai eficiente și uşor
de învăţat, care au rezultat din noţiuni teoretice, cercetări clinice și
experimentale, dar şi din practica de zi cu zi în resuscitarea
cardiorespiratorie (2, 3).

PARTEA II – CONTRIBUȚII PERSONALE

MOTIVAREA STUDIULUI DOCTORAL.

Stopul cardio-respirator este un eveniment clinic frecvent ce
poate avea deznodământ tragic dacă nu se intervine corespunzător în
cel mai scurt timp. Cercetarea în domeniul resuscitării

1
cardiopulmonare și cerebrale este limitată în România, iar studiile în
această arie au apărut timid începând din anul 2000 atunci când s-au
conturat primele cercetări doctorale în domeniul Medicină la
Universitățile de Medicină și Farmacie din Iași și București, având ca
subiect Infarctul Miocardic Acut cu loturi de studii separate pentru
pacienții cu Stop Cardiorespirator care au fost resuscitați.
Strategia implementată de disciplina de Medicină de
Urgență din cadrul Universității de Medicină și Farmacie “Grigore T.
Popa” Iași a urmat recomandarea Consiliului European de
Resuscitare care, în 2013, dezvolta și publica Formula Supraviețuirii,
statuând importanța științei medicale, educației eficiente în
resuscitare și a implementării locale a ghidurilor de practică în
creșterea ratei de supraviețuire a celor care dezvoltă un stop
cardiorespirator (108).
Supraviețuirea persoanelor care suferă o oprire cardiacă
subită este un obiectiv esențial al Medicinei de Urgență și al științei
resuscitării. Un obiectiv pentru care intervenim în prespital și spital,
pentru care ne pregătim teoretic și practic și realizăm cercetare
avansată.
Demersul nostru științific a pornit de la evaluarea factorilor
de prognostic pentru stopul cardiorespirator în Departamentul de
Urgență al celui mai mare spital din Iași pe o perioadă de 5 ani și a
continuat prin studiul prospectiv asupra intervențiilor medicale la
stopul cardiorespirator în prespital în două perioade la distanță de 3
ani, o cercetare care se înscrie în contextul participării României la
Registrul European de stop cardiac - EURECA, al cărui coordonator
național a fost îndrumătorul studiului doctoral, Prof. Univ. Dr. Diana
Cimpoeșu și în care doctorandul a avut rolul de coordonator local,
contribuind la toate etapele de dezvoltare, achiziție și validare a
datelor din România, precum și de sinteză a rezultatelor și
concluziilor din studiul original românesc (1).
Cea mai bună cale de a descrie epidemiologia unei boli este
de a crea un registru la care să se raporteze boala respectivă. Pentru
stopul cardio-respirator în prespital, registrele trebuie să includă date
culese de la serviciile de urgență din spital și pre-spital, dintr-o
regiune sau o țară.

2
CAPITOLUL IX. STUDIUL I. MANAGEMENTUL REAL ȘI COMPLEX
AL PACIENȚILOR CU STOP CARDIO -RESPIRATOR ÎN SPITAL –
DEPARTAMENTUL DE URGENȚĂ (RO-SCR)

Scopul studiului a fost de a analiza caracteristicile

pacienților cu stop cardiorespirator care au fost tratați în
Departamentul de Urgență al celui mai mare spital de Urgență din
Regiunea de Nord-Est a României în contextul identificării factorilor
de prognostic favorabil pentru supraviețuire, factori care se pot
transforma în elemente practice de îmbunătățire a ratei de suraviețuire
în cazul opririi cardiace.
Datele studiului clinic realizat în Iași au fost analizate în
contextul parametrilor epidemiologici ai mortalității la nivelul
României pe baza consultării datelor extrase din baza de date
EUROSTAT.

IX.2. Obiectivele studiului I RO-SCR:

• identificarea incidenței SCR în Departamentul de Urgență și a
caracteristicilor epidemiologice ale pacienților cu SCR,
• identificarea ratei de reluare a circulației spontane (ROSC) și a
ratei de supraviețuire în cadrul Departamentului de Urgență al
Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfântul Spiridon” Iași,
într-o perioadă de 5 ani (2014-2018),
• Analiza, în subgrupul de pacienți cu SCR identificați în anul
2014, a factorilor de prognostic pentru supraviețuire în Unitatea
Primire Urgențe,
• obținerea de argumente suplimentare pentru îmbunătățirea
algoritmului existent pentru resuscitarea cardiopulmonară
avansată prin utilizarea unui examen ecocardiografic de urgență
țintit în resuscitare (208) pentru a identifica cauzele reversibile
ale stopului cardiac.

IX.5.2. Rezultate și discuții Studiul I

Implementarea stilului de raportare Utstein pentru SCR atât
în afara spitalului, cât și în spital (208) este foarte importantă,
deoarece poate oferi informații uniforme despre caracteristicile și
rezultatul pacienților, precum și despre evenimentul în sine. Datele
din Registrul Național al SUA privind IHCA12 menționează
obținerea ROSC în 44 % din cazuri, cu o supraviețuire până la

3
externare de 17 % (210, 211). Pentru 27 de țări europene care au
raportat rezultatele către Registrul European EURECA,
supraviețuirea medie raportată post oprire cardiacă a fost de 10 % (1).
Studiul RO-SCR realizează radiografia intervenției în
Unitatea de Primire Urgențe în conjuncție cu Unitatea de Terapie
Intensivă Coronarieni pentru pacienții cu stop cardiorespirator în
perioada 2014-2018 cu un studiu amănunțit al pacienților incluși în
studiu în anul 2014.
În aceeași Unitate Primire Urgențe care primit între 62825
(2014) și 87214 (2018) pacienți, în medie 75903,20 pacienți pe an,
proporția celor cu stop cardiorespirator fiind foarte redusă 0,146 %
(între 67 și 137 pacienți cu stop cardiac/an), dar totuși aceasta este cea
mai gravă urgență cu care echipa medicală se poate confrunta.
Au predominat pacienții de gen masculin (64,46 %) așa cum
raportează toate studiile despre stop și urgențe cardio-vasculare şi au
fost mai mulți cei din mediul urban pentru că aceasta este
caracteristica demografică a județului Iași și a României. Vârsta
medie a fost destul de tânără, 65,75 ani cu limite între 18 și 97 ani, iar
două treimi dintre stopuri s-au instalat după ajungerea pacienților în
Departamentul de Urgență (63,19 %).
În studiul RO-SCR, rata de reîntoarcere a circulației
spontane a fost de 31,23 %, o proporție similară celor raportate în
studiile internaționale (1), semnificația fiind aceea a respectării în
practica de zi cu zi a ghidurilor de resuscitare produse de ERC. Rata
de supraviețuire la externare însă a fost doar de 8,23 %.
Unitatea Primire Urgențe a primit în anul 2014 62825 de
pacienți între care, în perioada de studiu au fost identificate 109 cazuri
de stop cardiorespirator. Dintre acestea 25 de stopuri (22,93 %) s-au
instalat în prespital (OHCA) și 84 de cazuri (77,06 %) după admisia
în Departamentul de Urgență (IHCA). Pentru 37 de pacienți (33,94
%) s-a obținut revenirea la circulația spontană (ROSC) (Fig. 9.11),
proporția fiind similară cu datele din Registrele European și din USA.
Supraviețuirea la externare a fost înregistrată doar la 13 pacienți
(11,92 %), ceea ce semnifică o rată de supraviețuire la externare
importantă de peste 10 %, similar cu cea raportată pentru Europa și
ușor mai redusă decât cea din SUA (1, 211).

4
Fig. 9.11. Diagrama organizării pacienţilor în cadrul substudiului ECO-RO-
SCR.
Creșterea calității unor astfel de intervenții, având în vedere
frecvența tot mai crescută a ritmurilor non-șocabile, este din ce în ce
mai importantă, deoarece oferă șansa de a creşte rata de succes a
resuscitării (207).
Funcția sistolică a ventriculului stâng, apreciată prin
examinarea ecocardiografică după SCR, poate furniza informații
prognostice importante (213). Studiul nu a arătat o diferență
semnificativă în ceea ce privește fracția de ejecție la subgrupul
paciențiilor cu ROSC (39,28 +/- 11,11) față de subgrupul fără ROSC
(38,88 +/- 14,28), dar au fost identificate diferențe semnificative între
cele două subgrupuri în ceea ce privește diametrul redus al venei cave
inferioare (marker de status hipovolemic) (p< 0,005)..
Studiul antecedentelor personale patologice a arătat
diferențe semnificative statistic între pacienții cu/fără ROSC în ceea
ce privește istoricul hipertensiunii arteriale, asocierea manifestărilor
de insuficiență cardiacă acută, timpii de la debutul SCR până la
iniţierea RCP, durata RCP, inițierea RCP de către martori, locul SCR
(OHCA vs. IHCA), scor GCS, SaO2 și temperatura corpului, în relaţie
pozitivă cu grupul cu ROSC. Utilizarea examenului ecocardiografic
a indicat că parametrul ecocardiografic - diametrul venei cave
inferioare ca marker al statusului hipovolemic este asociat cu o rată
crescută de reintoarcere a circulaţiei spontane. Parametrii din gazele
arteriale pH-ul sanguin și valorile BEecf, dar şi numărul crescut de
trombocite și nivelul seric scăzut de sodiu sunt factori de prognostic
negativ al ROSC. În ceea ce privește terapia, utilizarea

5
clopidogrelului, heparinei, amiodaronei și vasopresoarelor (inotropi
pozitivi) a fost statistic semnificativ mai crescut la grupul cu
reîntoarcerea circulaţiei spontane, la care iniţierea terapiei etiologice
chiar înainte de instalarea stopului a fost asociată cu creşterea ratei de
ROSC.
Prin studiul asupra etiologiei stopului cardiorespirator la
pacienții din substudiul ECO-RO-SCR am demonstrat, similar
celorlalte studii internaționale (1, 210, 211) predominanța stopului de
cauză cardiacă (33,07 %).
Dacă însă la cele de cauză medicală (5,01 %), care conform
noii definiții Utstein includ și toate situațiile neîncadrate în cauzele
bine definite (traumă, înec, electrocuție, altă cauză non cardiacă)
adică 35,37 %, această categorie eterogenă devine majoritară, aici
fiind încadrate stopurile de cauză respiratorie și cele generate de
sepsis, care determină disfuncții organice multiple și sunt foarte
frecvente în ultimii 5 ani, în opinia experților în medicină de urgență
și terapie intensivă.
Analiza datelor din surse deschise guvernamentale care
prezintă situația mortalității în România și în Europa ne-a permis să
integrăm studiul nostru în perspectiva națională și Europeană și să
demonstrăm că tendințele din Departamentul de Urgență al Spitalului
Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași se încadrează în
tendințele naționale.
Mortalitatea cea mai mare este generată de bolile
cardiovasculare, predomină decesele la pacienții de gen masculin și
vârstă peste 65 ani, iar România se află încă pe locul al doilea în
Europa în ceea ce privește mortalitatea prin boli cardiovasculare: în
acest context este necesară intervenția de tip prevenție primară și
secundară, dar și cea de tip educație și implementare corectă în
practică a ghidurilor de resuscitare cardiopulmonară, identificarea și
rezolvarea precoce a cauzei care a dus la apariția stopului și efort
susținut în aplicarea terapiei complexe post-resuscitare.
Remarcăm rolul ecografiei în identificarea şi tratarea cauzei,
precum şi validarea relaţiei succes al resuscitării cu parametrii
normali biochimici, hematologici, de stabilitate hemodinamică şi
efectuarea precoce, corectă şi de scurtă durată a manevrelor de
resuscitare.
Cu toate dificultățile bine cunoscute (212), studiul
pacientului cu stop cardiac este singura modalitate de a îmbunătăți

6
supraviețuirea în această populație de pacienți, element pe care și
experiența noastră îl susține. Îmbunătățirea calității resuscitării ar
trebui să fie un obiectiv permanent al fiecărui sistem de sănătate
(211), iar cercetările în acest domeniu ar trebui continuate, deși există
„tensiuni fundamentale” evidente între principiile unui design
randomizat și performanța practică reală a RCP (212).

IX.6. Concluzii Studiul I. Managementul real și complex al

pacienților cu stop cardiorespirator în spital – Departamentul de
Urgență (RO-SCR).
• Studiul a fost realizat pe o perioadă de 5 ani în cel mai mare
Departament de Urgență din Județul Iași care în perioada 2014-
2018 a primit și tratat în medie 76.000 pacienți/an.
• Incidența cazurilor de stop cardiorespirator a fost de 0,146% din
prezentările anuale, pentru cea mai gravă patologie care se poate
întâlni în medicină.
• Pentru cazurile introduse în studiu în anul 2014 am realizat un
substudiu care a inclus date complete despre antecedetentele
patologice, tratamentul anterior instalării stopului cardiac,
etiologia stopului.
• Au predominat cazurile de stop la pacienții de gen masculin, din
mediul urban, la grupa de vârstă 56-65 ani, având antecedente de
boli cardiovasculare.
• Stopul cardiorespirator s-a instalat mai frecvent după ajungerea
pacienților în Unitatea Primire Urgențe comparativ cu
prespitalul, a avut în proporție de 82,76 % un ritm neșocabil
(AEP sau asistolă), ceea ce a dus la o rată de ROSC de 31,23 %,
similar raportărilor din alte registre și studii europene.
• Rata de supraviețuire a fost în studiul RO-SCR de 8,23 %, iar în
substudiul ECO-RO- SCR 2014 de 11,92 % , o valoare similară
raportărilor din registrul European- 10 %.
• Substudiul 2014 a reușit să valideze importanța utilizării
ecocardiografiei în cursul resuscitării și postresuscitare pentru
identificarea și tratarea cauzelor reversibile.
• Etiologia stopului a fost predominant cea cardiacă urmată de cea
medicală, incluzând stopul de cauză respiratorie, iar timpul scurt
de răspuns la manevrele de resuscitare a fost un factor de
prognostic pozitiv pentru ROSC.

7
CAPITOLUL X. STUDIUL II. MANAGEMENTUL REAL ŞI COMPLEX
AL PACIENŢILOR CU STOP CARDIORESPIRATOR ÎN PRESPITAL
(PRO-SCR)

X.1. Substudiul I. Stopul cardiorespirator - management real în

prespital 2014 PRO-SCR I

X.1.1. Introducere.
Scopul acestui studiu este de a determina incidenţa,
modalităţile de tratament şi prognosticul în cazul stopului cardio-
respirator în prespital.
Obiectivele majore urmărite în acest studiu prospectiv:
• determinarea incidenţei reluării circulaţiei spontane (return
of spontaneous circulation – ROSC), admisiei în spital şi
supravieţuirii la 30 zile.
• identificarea parametrilor intervenției, cu rol prognostic în
estimarea ratei de ROSC și supraviețuire.

X.I.2. Material şi metodă de studiu

Datele utilizate în acest studiu fac parte din datele colectate
şi raportate de România ca participantă în cadrul studiului EuReCa
ONE, coordonator naţional fiind Prof. Dr. Diana Cimpoeşu, iar
coordonator local, autorul tezei de doctorat, Dr. Paul Nedelea.

X.1.4. Rezultate și discuții – comparație Europa-România

În spaţiul european s-au implementat în ultimii ani un număr
de registre care să cuantifice managementul stopului cardio-respirator
în faza de prespital (36, 97). Aceste registre acoperă aspecte variate
ale ţărilor participante. Din păcate, o mare parte a ţărilor din Europa
nu este inclusă într-un registru european cu scopul de a raporta în mod
curent stopurile cardiorespiratorii, acesta fiind şi cazul României.
Raportarea tuturor datelor legate de SCR la nivel naţional ar putea
crea oportunitatea de a construi o imagine de ansamblu și în dinamică
a epidemiologiei, tratamentului şi prognosticului SCR.
În cadrul substudiului prospectiv prezentat, s-a urmărit
identificarea şi analiza tuturor elementelor ce compun lanţul de
supravieţuire al pacientului în SCR, pornind de la recunoaşterea
precoce a situaţiei de SCR, incidenţa reală, efectuarea resuscitării
cardiorespiratorii de bază şi a defibrilării precoce şi terminând cu

8
prognosticul postresuscitare prin cuantificarea ratei de ROSC şi
supravieţuire fie cu externare din spital, fie a supravieţuirii la 30 zile.

Fig 10.12. Diagrama pacienţilor incluşi în studiu.

9
 Studiul desfăşurat pe o perioadă de o lună (octombrie 2014)
a acoperit populaţia din două regiuni ale României (judeţul Iaşi şi
Bucureşti-Ilfov), respectiv 3,08 milioane persoane, reprezentând 15,4
% din populaţia totală a României. Prin comparaţie, în cadrul
studiului EuReCa ONE unde am raportat și datele colectate din cele
două centre din România, s-a reuşit acoperirea unei populaţii estimate
de 174 milioane persoane, reprezentând 34 % din cele 514 milioane
care trăiesc în cele 27 de ţări europene incluse în studiu.
Din totalul celor 379 cazuri la care s-a suspicionat din
momentul apelului prezenţa unui SCR, eligibile astfel pentru a fi
incluse în studiu, RCP a fost iniţiată de către martori sau EMU în 61
% din cazuri (230 pacienţi), restul cazurilor fiind reprezentate de
pacienţi care la sosirea EMU prezentau semne de moarte evidentă,
nefiind indicată RCP sau suspiciunea de stop cardiac, pusă pe baza
datelor transmise prin telefon de către apelant nu s-a confirmat la
locul solicitării. Extrapolând datele obţinute de la nivelul lunii
octombrie la întreg anul, presupunând că rata SCR a fost similară în
celelalte unsprezece luni ale anului, obţinem o incidenţă a SCR de
144/100.000 locuitori/an (în mod clar, valoare mult diferită faţă de
cea raportată în Europa acum zece ani de 38 SCR/100.000/an) (218),
precum şi o rată de incidenţă a iniţierii RCP de 89/100.000
locuitori/an. Această incidenţă a iniţierii RCP se află peste media de
84/100.000 locuitori/an şi se încadrează în limitele de variaţie
identificate între 19 şi 104/100.000 locuitori/an regăsite în studiul
european (1), fiind depăşită doar de către Belgia şi Cehia. Studii
anterioare mai recente au raportat valori similare ale incidenţei RCP
iniţiate de 87,4-90/100.000 locuitori/an pentru Europa (90, 97, 222).
Astfel, rezultatele noastre sugerează că incidența SCR şi a RCP
iniţiate în România este în intervalul celor raportate anterior. Această
poziţie de top în clasamentul ţărilor europene referitor la incidenţa
iniţierii RCP în prespital poate fi explicată prin avansul pe care l-a
avut specialitatea de medicină de urgenţă în România şi implicit
Judeţul Iaşi şi Bucureşti-Ilfov în ultimii 15 ani prin dezvoltarea
sistemului SMURD, complementar Serviciilor Judeţene de
Ambulanţă existente. A crescut astfel capacitatea de răspuns în
cazurile critice atât din punct de vedere cantitativ (prin numărul de
echipaje disponibile), cât şi calitativ (apariţia medicilor specialişti şi
primari în medicină de urgenţă). De asemenea, înfiinţarea numărului
unic naţional pentru urgenţe 112, dar şi popularizarea în presă şi

10
campaniile naţionale de conştientizare asupra stării de sănătate a
populaţiei, programele punctuale, dar din ce în ce mai numeroase de
instruire a populaţiei laice în efectuarea de manevre de SVB în caz de
SCR au dus şi ele la creşterea numărului de cazuri cu SCR la care sunt
solicitate EMU sau la care sunt iniţiate manevre de SVB de către
persoanele fără o pregătire medicală.
În privinţa caracteristicilor epidemiologice ale pacienţilor
incluşi în studiu, analiza statistică a datelor prelucrate a relevat date
similare cu cele identificate în studiul european (1). Vârsta medie a
pacienţilor a fost de 67 ani (vs 66,5 ani), majoritatea pacienților au
fost bărbați (66,7 % vs 66,3 %), iar majoritatea SCR au avut loc la
domiciliu (74,93 % vs 69,4 %).
Momentul colapsului s-a petrecut în prezenţa unor
martori/aparţinători (41,9 % vs 54,3 % în EuReCa ONE) şi a EMU (2
% vs 11,9 % în EuReCa ONE). În schimb, manevrele de RCP au fost
iniţiate de martori/aparţinători în doar 47 de cazuri, reprezentând un
procent de 20 %, spre deosebire de media europeană de 47,4 %
identificată în studiul european.
Cauza SCR a fost presupusă a fi medicală în 44,3 % din
cazuri şi cardiacă în 41,6 % din cazuri. În funcţie de modalitatea de
raportare a etiologiei SCR, acestea valori sunt similare cu cele
identificate în studii anterioare (1). În conformitate cu recomandările
Utstein, la etiologia medicală sunt incluse şi cazurile în care cauza a
fost raportată ca necunoscută sau în cazul în care lipsesc date deoarece
acestea sunt de asemenea considerate medicale (inclusiv cele
cardiace). O cauză traumatică a fost raportată în 5,5 % din cazuri.
Procentul mediu al RCP asistat prin telefon a fost de 8,7 %
(33 pacienţi), procent mult scăzut faţă de media europeană raportată
în alte studii de 30 % (1). Un ritm inițial șocabil a fost raportat în 11,7
% din cazuri, faţă de media europeană actuală de 22,2 % dintre
pacienți (1) şi mult mai scăzută faţă de incidența raportată acum 10
ani în Europa (42,9 %) (218). Cu toate acestea, aceste rezultate sunt
similare cu o scădere raportată a incidenței FV atât din Europa, cât și
din SUA (228). Constatările acestea sunt de asemenea în acord cu
studiile mai recente privind incidența FV în rândul pacienților cu SCR
în prespital (222) în cazul cărora s-a încercat RCP. Totuşi, există țări
din Europa unde a fost recent raportată o incidență mai mare a FV
(229). Dincolo de trendul de scădere a procentului de pacienţi găsiţi
în FV la nivel european, în cazul României există totuşi o diferenţă

11
mare faţă de Europa. Acest lucru poate fi explicat prin absenţa unui
sistem naţional de instruire a populaţiei laice în recunoaşterea precoce
a SCR şi de efectuare a SVB (dovadă stând şi procentul identificat de
20 % de cazuri în care martorii persoane laice au început manevrele
de RCP) la care se asociază absenţa unei reţele extinse centralizate de
Defibrilatoare Automate Externe accesibile populaţiei.
Procentul de supravieţuitori după 30 zile sau până la
externarea din spital a fost de 14,3 % din cei admişi în spital (4/28) şi
1,05 % (4/230) din cei la care s-a iniţiat RCP în prespital, toţi cei 4
pacienţi făcând parte din grupul celor cu ROSC susţinută la admisia
în UPU. Acest procent este extrem de mic comparativ cu datele
obţinute în alte studii europene. În studiul EuReca I, procentul mediu
de supravieţuitori după 30 zile din grupul celor cu ROSC la admisia
în spital a fost de 42 %, iar al celor cu RCP în curs la sosirea în UPU
de 4,8 %.
Trei studii anterioare au raportat incidența și supraviețuirea
post-resuscitare din perspectivă europeană. Primul a fost publicat în
1999 și a raportat că multe sisteme de urgenţă din Europa au prezentat
rezultate bune în ceea ce privește supraviețuirea post resuscitare
(230). Cel de-al doilea studiu publicat în 2005 a raportat o incidență
globală a SCR de 38/100.000 locuitori/an în Europa (217).
Supraviețuirea globală procentuală la externarea din spital a fost de
10,7 % pentru toate ritmurile și de 21,2 % pentru FV. Al treilea studiu
din 2011 a inclus cinci registre regionale/naționale (231). Incidența
tentativelor de RCP în prespital a fost raportată ca variind între 17 și
53/100.000 locuitori/an. În toate aceste studii a existat o variabilitate
largă în ceea ce privește efectuarea RCP de către martori și
supraviețuirea imediată, lucru explicat parțial de faptul că datele
raportate reprezintă valori medii din fiecare țară, aşa cum este şi cazul
în studiului de faţă.
Grupul de comparație Utstein a inclus pacienții cu SCR de
cauză cardiac, asistat de un martor și un ritm inițial șocabil înregistrat
şi reprezintă o modalitate de a defini grupul de pacienţi care instalează
SCR şi care au cea mai mare şansă de supravieţuire. La 8,26 % dintre
pacienți (19/230), au fost disponibile toate criteriile pentru
comparatorul Utstein. Informațiile despre ROSC au fost disponibile
pentru toate aceste cazuri. Procentul de ROSC a fost de 31,6 % în
acest grup. Dintre acești pacienți, 1 singur pacient (5,26 %) a
supraviețuit timp de cel puțin 30 de zile sau până la externare, faţă de

12
procentul de 29,7 % identificat în studiul EureCa I. În cadrul acestui
grup a existat în toate studiile, de asemenea, o variabilitate mare a
incidenței ROSC, a admiterii la spital, externare și/sau supraviețuire
timp de 30 de zile ce poate varia de la 6 % la 55 %. Publicațiile recente
descriu o supraviețuire după 30 de zile cuprinsă între 20 și 31 % în
cazul victimelor cu stop cardiac care prezintă FV (97, 232). Într-un
studiu longitudinal din America de Nord, au fost găsiți un număr mai
mare de supraviețuitori, dar și cu o variabilitate mare în cadrul
sistemelor participante (92).
Toate aceste diferențe identificate între raportările din
România şi cele europene, cât şi cele strict de la nivel european ar
putea fi explicate prin diferenţele existente în efectuarea RCP de către
martori, care nu a devenit încă o realitate frecventă în țara noastră, dar
posibil și în calitatea manevrelor de RCP cât şi în terapia
postresuscitare. Recomandările privind parametrii de calitate ai RCP
au fost publicate și ar trebui utilizate pentru descrierea calității RCP
(213). De asemenea, o strategie de diminuare a riscurilor pentru
victime și cuantificare mai detaliată a procesului resuscitării ar putea
fi utilă pentru a analiza și înțelege variabilitatea rezultatelor (233).
OHCA este astfel o problemă majoră de sănătate publică în
România, datele legate de supravieţuire fiind mult sub cele raportate
de majoritatea ţărilor europene, în pofida unei incidenţe estimate
ridicate a iniţierii manevrelor de RCP/100.000 locuitori/an.

X.2. Substudiul II. Stopul cardiorespirator – management real în

prespital 2017 PRO-SCR II

X.2.1. Introducere
Scopurile studiului PRO-SCR II au fost:
• de a explora epidemiologia stopului cardiac în afara spitalului
(OHCA) prin analiza datelor colectate într-o perioadă de 3 luni
obținute de la trei regiuni distincte din România;
• analiza rolului, vârstei și profilului pe sexe a martorilor care
inițiază manevrele de resuscitare în OHCA în România;
• estimarea incidenței OHCA în România și evaluarea factorilor de
prognostic pentru subgrupuri speciale de pacienți la nivel
național (de ex: etiologie traumatică, pacienți transferați la spital
cu RCP în curs).

13
 Obiectivele primare de cercetare urmărite în studiul RO-SCR II
au fost următoarele:
• Evaluarea procentului din populația țării și a fiecărei regiuni
selectate care a fost acoperit de raportarea de date despre OHCA;
• Care este incidența stopurilor OHCA confirmate, asistate de
EMU, în diferitele regiuni în România;
• Calcularea incidenței RCP inițiate în prespital în România
• Estimarea proporției de RCP inițiate de:
- Martori aflați la locul instalării stopului,
- Salvatori instruiți direcționați la caz de dispeceratul
integrat ISU-SMURD-SAJ,
- Echipaj Medical de Urgență (EMU);
• La pacienții la care RCP a fost inițiat de martori sau EMU, care
este incidența și rata de revenire a circulației spontane (ROSC)
după OHCA?
• Care este statusul pacientului la transferul de către EMU în
Departamentul de Urgențe la spital: ROSC, RCP în curs, deces;
• Rata de supraviețuire la 30 de zile (indiferent dacă pacienții sunt
internați sau externați în viață) după episodul de stop cardio-
respirator;
Obiectivele secundare de cercetare ale studiului au fost:
• Calcularea incidenței și ratei de supraviețuire din OHCA cu
etiologie traumatică;
• Calcularea incidenței și rata de supraviețuire din OHCA a
cazurilor ajunse la spital cu RCP în curs.
X.2.2. Material și metodă
Datele utilizate în acest studiu fac parte din datele colectate
și raportate de România ca participantă în cadrul studiului EuReCa
TWO, coordonator național fiind Prof. Dr. Diana Cimpoeşu, iar
coordonator local, autorul tezei de doctorat, Dr. Paul Nedelea.
EuReCa TWO a fost un studiu internațional, prospectiv, multicentric,
iar studiul PRO-SCR a fost un studiu prospectiv, multicentric.

X.2.4. Discuții Studiul PRO-SCR II.

Studiul PRO-SCR II s-a bazat pe experiența studiului PRO-
SCR I dar a fost mult mai extins ca populație acoperită și timp, prin
raportarea datelor despre SCR în prespital din trei regiuni ale

14
României (Iași, Dolj și București-Ilfov) acoperind o populație totală
de 4.086.753 locuitori.
În cele trei regiuni au fost raportate în perioada studiului 734
de stopuri cardiace suspectate, dintre care 642 (87,7 %) au fost
confirmate, iar manevrele de RCP au fost inițiate în 463 (72,11 %) de
cazuri. Acest procent se încadrează în limitele raportate și de alte
studii europene similare, inclusiv EuReCa TWO (62,6 %) (239) care
a cuprins și datele naționale raportate de echipa noastră. Distribuția
cazurilor la care s-a inițiat RCP între cele trei regiuni a fost: București
44,27 %, Dolj 30,23 %, Iași 25,48 % , iar raportarea din București-
Ilfov a evidențiat o diferență semnificativ mai mare (77,24 %, χ2 =
23.402, p = 0.00067) față de celelalte două regiuni în ceea ce privește
procentul de RCP inițiate la nivel de regiune. Această diferență poate
fi parțial explicată prin gradul de acoperire mai bun cu echipaje
medicale de intervenție decât în celelalte două județe. În Bucureşti,
SABIF declara în 2017 conform informaţiilor de pe site-ul oficial un
normativ de personal de 828 angajaţi, din care 103 medici, 256
asistenți si 385 ambulanțieri care deserveau 19 substații, la serviciul
SABIF adăugîndu-se și SMURD București cu 5 echipaje de Terapie
Intensivă Mobilă și 25 de Echipaje de Prim-Ajutor, spre deosebire de
judeţul Iaşi unde normativul de personal era de aproximativ 400
angajaţi, cu 6 substații și un singur echipaj SMURD-Terapie Intensivă
Mobilă.
Incidența națională estimată a OHCA la care s-a inițiat RCP
a fost de 45/100.000 locuitori/an (București 33/100.00 loc/an, Dolj
80/100.000 loc/an și Iași 51/100.000 loc/an), valoare medie sensibil
mai mică decât cele raportate în studiul EureCa ONE (49/100.000
locuitori pe an) (1) sau EuReCa TWO (56 la 100.000 de locuitori/an)
(239). Alte studii internaționale au raportat de asemenea valori mai
mari ale incidenței estimate: Beck și colab. din registrul AusROC
47,6/100.000 locuitori în 2015 (241), iar registrul CARES în 2013
56,9/100.000 locuitori (242).

Caracteristicile pacientului
Vârsta medie a pacienților la care s-a început resuscitarea a
fost de 66,5 (DS 15,7) ani, cu un interval între 5-98 ani, iar 61,31 %
dintre pacienți erau bărbați. În registrul EuReCA-2, vârsta medie la
care a început RCP a fost aceeași 66,5 ani , însă cu variații de la 56,4
de ani la 75,6 de ani (239).

15
 O presupusă etiologie medicală a fost raportată în 59,81 %
din toate cazurile. Majoritatea pacienților (65,67 %) se aflau acasă sau
într-o locuință în momentul colapsului, similar rezultatelor studiului
EuReCa TWO.
Indicațiile pentru RCP prin telefon date de către operatorii
din dispecerat prezintă o rată semnificativ mai crescută în regiunea
Iaşi (χ2 = 179.832, p < 0.001) de unde s-a realizat coordonarea acestui
studiu și în care există experiența instrucțiunilor de resuscitare
asistată prin telefon până la sosirea EMU. Procentul de cazuri în care
resuscitarea a început prin instrucțiuni la telefon a fost de 27,60 %
față de 6,21 % în București sau nici un caz raportat de către județul
Dolj, ceea ce demonstrează necesitatea extinderii implementării
acestei recomandări din Ghidul ERC.

RCP efectuată de martori și aparținători

La nivel național, resuscitarea a fost inițiată de catre un
martor sau de către un EMU doar în 23,02 % din cazuri (limite de
interval între 8,07 % și 36,65 % în cele trei regiuni), valori mai mici
decât procentul mediu identificat în EuReCa TWO la nivel european
(58 %). Explicația acestor diferențe mari față de media europeană stă
în gradul scăzut de pregătire a populației în acordarea de măsuri de
prim ajutor și absenței unor programe naționale de formare a
populației laice, similare altor țări europene, cum ar fi Suedia,
Norvegia și Danemarca.
Vârsta medie a martorilor care au intervenit a fost de
47.9±14.8 ani, cu valori minime de 10 ani şi maxime de 92 ani. Este
remarcată o pondere ridicată a martorilor cu vârste cuprinse în
intervalul 35-50 ani, însă doar 50 % dintre aceştia au avut vârsta mai
mică de 45 ani, deci tinerii dețin și dorință și puterea de a începe
compresiile toracice, cu sau fără ventilații. Remarcăm că atât studiul
românesc cât și cel european au fost printre puținele care au luat în
considerare vârsta și genul salvatorilor care inițiază resuscitarea.
Din păcate, când RCP a fost inițiată de către un aparținător,
rata de revenire a circulației spontane (ROSC) și supraviețuirea
generală la externare nu a fost mai bună decât atunci când RCP a fost
inițiată fie de o persoană trimisă în ajutor, fie de către EMU. Dintre
cazurile pentru care s-a raportat tipul de RCP administrată, 20 % au
primit doar compresii toracice, iar celelalte au primit compresii
toracice și ventilații, procente diferite față de situația identificată în

16
EuReCa TWO, însă explicabilă prin numărul mai mare de intervenții
primare a EMU față intervenția martorilor la SCR.

Ritmul și defibrilarea
Ritmul inițial înregistrat a fost raportat în 93,6 % (vs 94,4 %
în EuReCaTWO) din toate cazurile. Dintre acestea, doar 8,72 %
pacienți (vs 20 % în EuReCaTWO) au avut un ritm inițial șocabil
(interval între regiuni între 3,59 % si 11,72 %).
Rata medie globală a ROSC înainte de transport către spital
a fost de 16 % (vs 33 % media europeana în EuReCaTWO), variind
de la 13,5 % la 24,5 % între regiunile din România. La pacienții la
care RCP a fost efectuată de EMU, 25 % dintre pacienți au fost
transportați cu ROSC, 11 % au fost transportați cu RCP în curs și 64
% au fost declarați decedați la fața locului și nu au fost transportați la
spital.
În cazul analizei situaţiei privind conectarea defibrilatorului
extern automat înainte de sosirea EMU (cu/fără şoc administrat)
situația remarcată este, aşa cum era de aşteptat, concordantă cu
rezultatele analizei primului ritm înregistrat. Astfel, 3.81 % din
cazuri aveau conectat DAE înainte de sosirea EMU, iar ponderea cea
mai mare a acestor situaţii a fost semnificativ mai mare în regiunea
Bucureşti–Ilfov (5.86 %) unde există mai multe defibrilatoare în zone
publice sau private, în timp ce în regiunea Iaşi doar 4.52 % aveau
conectate DAE, unde sunt disponibile 5 DAE în spațiul public și 3 în
spațiul privat. În regiunea Dolj această situaţie a înregistrat o
frecvenţă foarte mică, de doar 0.45 %.
Administrarea şocurilor cu DAE înainte de sosirea EMU a
fost posibilă în 1.63 % din cazuri. Ponderea ce mai mare a cazurilor a
fost înregistrată la nivelul regiuni Iaşi (2.26 %) şi Bucureşti–Ilfov
(2.07 %). Nu s-a remarcat nici o influență asupra supraviețuirii la
pacienții la care s-a tentat defibrilarea înainte de sosirea unui EMU
medicalizat.
Criteriile grupului de comparare Utstein (stop cardiac de
cauza cardiacă la care a existat un martor, iar primul ritm inregistrat
a fost un ritm șocabil) au fost îndeplinite în 4,75 % dintre cazuri (vs
13 %) in EuReCa TWO). Rata ROSC pentru acest subgrup a fost de
31,81 % mai crescută decât media lotului de studiu, în timp ce
supraviețuirea totală până la externare a fost 0 %, decesul celor care
au supraviețuit la 30 de zile în cursul spitalizării – 3,28 %,

17
producându-se prin complicații septice la pacienți cu sechele
neurologice, cel mai frecvent.
La nivel european, rezultatele EuReCa 2 întăresc
constatările anterioare prin evidențierea valorii RCP de către martori,
deoarece rata de supraviețuire la externare din spital în rândul tuturor
pacienților la care RCP a fost inițiată de către un martor a fost de două
ori mai mare decât atunci când RCP a fost inițiată de un salvator trimis
pentru a ajuta sau de către EMU, tendință care nu a fost observată în
studiul nostru PRO-SCR II, explicația constând probabil în începerea
tardivă a manevrelor de resuscitare efectuate de martori, dar și în lipsa
de standardizare a îngrijirilor postresuscitare.
Studiul PRO-SCR II a fost efectuat în lunile octombrie-
decembrie, care de obicei sunt asociate cu o incidență mai mare de
stop cardiac decât în restul anului (252). Este posibil ca variațiile
sezoniere să fi influențat colectarea datelor, estimările incidenței și
rezultatele finale (240). În plus, nu au fost colectate date privind
gestionarea pacienților în spital: managementul temperaturii
postresuscitare și intervenția coronariană percutanată pentru care au
existat dovezi convingătoare cu privire la rolul lor în supraviețuirea
după OHCA. În cele din urmă, volumul de date incomplete poate
indica probleme de calitate în sistemele de colectare a datelor OHCA
care ar trebui luate în considerare în studii viitoare.

X.3. Concluzii finale

• Studiul prospectiv compus din două părți complementare a fost
realizat în două perioade diferite - octombrie 2014 și octombrie-
decembrie 2017 sub coordonarea coordonatorului Disciplinei
Medicină de Urgență și UPU-SMURD Iași, având ca scop
evaluarea epidemiologiei stopului cardiac în afara spitalului
(OHCA) prin analiza tuturor elementelor ce compun lanțul de
supravieţuire al pacientului în SCR pe baza datelor colectate de
la trei regiuni distincte din România. Datele naționale au fost
raportate și către cele două registre europene de stop cardiac
EuReCa 1 și 2, ceea ce a reprezentat participarea pentru prima
data la un Registru European de Stop, permițând comparații în
scopul creșterii calității RCP.
• Incidența estimată a cazurilor de stop cardiorespirator în cele
două perioade a fost de 144/100.000 locuitori pe an în PRO-SCR

18
 I şi de 62/100.000 locuitori/an în PRO-SCR II valori care se
încadrează în media europeană evidenţiată de studii similare.
• Incidenţa RCP inițiată a fost de 89/100.000 locuitori/an în PRO-
SCR I și mult mai scăzută în studiul PRO-SCR II de 45/100.000
locuitori/an.
• Au predominat cazurile de stop la pacienții de gen masculin, din
mediul urban, iar majoritatea SCR au avut loc la domiciliu în
ambele studii, similar studiilor internaționale.
• Procentul mediu al RCP asistată prin telefon a fost de 8,7 % vs
10,76 % cu o valoare de 27,6 % înregistrată în Judeţul Iași în
cadrul studiului PRO-SCR II, sub media europeană raportată în
alte studii aproximativ 30 %.
• Procentul de utilizare al defibrilatoarelor automate externe în
cele trei regiuni a fost unul foarte mic în ambele studii: 7,4% vs
3,81%.
• Un ritm inițial șocabil a fost raportat în 11,7 % vs 8,85 % dintre
cazuri, față de media europeană actuală de 22,2 % dintre
pacienți1, și mult mai scăzută față de incidența raportată în urmă
cu 10 ani în Europa (42,9 %). Cu toate acestea, datele obținute
din Romania se aliniaza trendului actual observat de scădere a
ponderei ritmurilor șocabile ca prim ritm al SCR.
• Incidența ROSC în prespital a avut valori relative constante în
cele doua studii (12,4 % vs 16 %).
• Procentul supraviețuirii la 30 zile a fost 14,3 % vs 3,28 % din cei
admiși în spital, în timp ce studiile internaționale raportează
valori cuprinse între 10-42 % din acest grup de pacienți.
• Rata de inițiere a maneverelor de către aparținători a ramas
constantă (20 %) însă extrem de mică față de datele raportate de
studiile internaționale de 47,4%.
• Etiologia stopului a fost predominant cea medicală, urmată de
cea cardiacă, incluzând stopul de cauză respiratorie, iar timpul
scurt de răspuns la manevrele de resuscitare a fost un factor de
prognostic pozitiv pentru ROSC.
• Utilizarea raportării Utstein este recomandată pentru colectarea
și interpretarea datelor în cazurile de stop din prespital și spital,
iar rezultatele analizei unor date cât mai complete și amănunțite,
provenind din registre și studii clinice pot conduce la luarea

19
 rapidă a deciziilor și implementarea direcțiilor de acțiune în
scopul creșterii ratei de supraviețuire.
• Realizarea unui astfel de studii și a unui registru national de stop
cardiac, parte a unui registru European este o experiență
științifică și un demers de cercetare și organizare extrem de
important, care a adus România în lumea științifică din domeniul
resuscitării și creează premizele aprofundării studiilor clinice.

X.4. Contribuția românească la cercetarea în domeniul

resuscitării.

X.4.1. Situații speciale în resuscitare.

În perioada 1 decembrie 2018 – 28 februarie 2019 am
realizat o cercetare sistematică a literaturii de specialitate din perioada
2004 – 2017. Pornind de la literatura de specialitate trecută prin filtrul
experienței personale a colectivului de autori, medici primari sau
specialiști în medicină de urgență, am publicat în American Journal
of Therapeutics 26, No.2, 2019, p. 276–283 un articol de sinteză
„Stopul cardiorespirator în situații speciale – noutăți în resuscitare” în
care am punctat ultimele noutăți în ceea ce privește modificările
ghidurilor ALS și intervențiile terapeutice specifice în aceste situații.
Cele mai noi informații referitoare la tratamentul situațiilor speciale
se referă la utilizarea dispozitivelor circulației extracorporeale în
timpul RCP.

X.4.2. Etica resuscitării în România.

Deoarece ghidurile ERC 2015 au recomandat aplicarea
principiilor etice în practica medicală în funcție de legislația națională
și protocoalele locale am realizat un studiu critic asupra prevederilor
legislative actuale din Romania. În legislația țării noastre nu există o
statuare expresă a implicaţiilor medico-legale ale RCP decât sub
forma obligativităţii asigurării primului ajutor, fără a fi descrise
detalii tehnice sau de specialitate. Titlul IV din Legea 95/2006 conţine
câteva reglementări specifice referitoare la primul ajutor calificat și
asistenţa medicală de urgenţă, cu trimitere la obligativitatea
intervenției pentru echipele profesioniste medicale și paramedicale.
În România tematica ordinului de neresuscitare și ale
autonomiei pacientului în oprirea tratamentului sunt deseori discutate
și deloc reglementate. În demersul actual de analiză a acestora, am

20
pornit de la dispozițiile legii fundamentale, Constituţia, care în
articolul 34 garantează dreptul la sănătate și obligă statul să ia măsuri
pentru asigurarea igienei și sănătăţii publice. Tot o reglementare de
principiu o constituie și articolul 2 alineatele 2 si 9 din Legea
3795/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, potrivit cărora
scopul asistenţei publice este promovarea sănătăţii, prevenirea
îmbolnăvirilor şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Actualul ghid ERC de resuscitare cardiopulmonară valabil
şi pentru România conţine o secţiune dedicată eticii resuscitării şi
deciziilor de final al vieţii. Resuscitarea prelungită se indică în cazul
pacienţilor aflaţi în SCR datorită hipotermiei, înecului, la cei de vârstă
pediatrică sau în faţa altor cauze reversibile de stop cardio-respirator.
Decizia opririi resuscitării este, în cele din urmă, bazată pe hotărârea
clinică a medicului ce conduce echipa de resuscitare, atunci când
pacientul care se află în stop cardiorespirator nu răspunde în urma
efectuării manevrelor de suport vital avansat. În măsura în care cadrul
legal naţional o va permite, considerăm că emiterea ordinului de
neresuscitare trebuie reglementată prin lege. Aceasta trebuie să
conţină principiile cadru care să permită adoptarea deciziei,
personalul implicat, dar şi formularea unei liste de parametri care să
permită luarea deciziei în mod concret şi justificat, după criterii
constante şi nearbitrare (297).
În concluzie, un pacient apt și bine informat are dreptul
moral de a consimţi sau refuza intervenţia medicală. Printre
numeroasele sale surse de informare (medici, familie, prieteni,
experiență personală, credinţă, cursuri de RCP, mass media)
prevederile legislative mereu actualizate trebuiesc luate de asemenea
în considerare (297).
Pentru echipele sistemului medical de urgență, alegerea
de a încerca sau nu de a resuscita poate fi dificilă din punct de vedere
social, indiferent de motivele medicale. O pregătire mai bună în
resuscitarea cardio-pulmonară la populația generală ar putea ajuta la
reducerea dilemelor etice cu care se pot confrunta echipele medicale.

CAPITOLUL XI.
STUDIUL III. IMPACTUL RESUSCITĂRII CARDIOPULMONARE
ASUPRA PERSONALULUI MEDICAL DIN URGENȚĂ
(IRESUS−PMU)

21
XI.1. Introducere.
Obiectivul primar al acestui studiu a fost:
- determinarea numărului de resuscitări percepute ca fiind
inutile de către personalul medical efectuate în prespital sau în
departamentele de urgență corelat cu caracteristicile membrilor
echipei de resuscitare, particularitățile pacienţilor și factorii
organizaționali legați de mediul profesional precum și cu ROSC și
supraviețuirea la externare.
Obiectivele secundare au fost:
- evaluarea nivelului de stres și a intenției de a părăsi locul
de muncă pentru personalul din serviciile medicale de urgență care a
participat la studiu.
Studiul IRESUS-PMU este un studiu transversal prospectiv
realizat în Unitatea Primire Urgenţe a Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă „Sf. Spiridon” Iaşi în 2015 care explorează percepția de
inutilitate a resuscitării cardio-pulmonare (RCP). Datele analizate în
acest studiu fac parte din datele colectate și raportate de România ca
participantă în cadrul studiului REAPPROPRIATE (studiu
transversal internațional, prospectiv, multicentric care a avut loc în
288 de centre în 24 de țări), coordonator național fiind Prof. Dr. Diana
Cimpoesu, iar investigator local, autorul tezei de doctorat, Dr. Paul
Nedelea. Coordonatorul european al studiului a acordat permisiunea
utilizării datelor naționale de către echipele de cercetători în studii și
publicații proprii, după publicarea datelor din studiul multicentric.

XI.4. Discuții.
Din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu realizat în
structurile primire urgențe în România care se adresează personalului
care lucrează în urgență, fiind implicat în îngrijirea pacienților cu stop
cardiac, cu privire la percepția inutilității RCP, explorând factori
organizaționali, clinici și legați de muncă potențial relevanți, precum
și factori specifici legați de pacienți. Personalul UPU a fost întrebat
în mod specific despre ultimul stop cardiac în care a fost implicat. Ca
atare, prevalența raportată a percepției RCP neadecvată/ inutilă s-a
bazat pe un eveniment clinic specific la care au participat medicii și
asistenții și nu doar pe o impresie generală subiectivă.
În studiul III au fost analizate 54 de chestionare ale
respondenților, 50% medici si 50% asistenți medicali față de 36,9%
și respectiv 25,1% raportați în studiul Reappropriate (311).

22
 A fost identificat un interes foarte mare pentru subiectul
studiului (87,04%). Distribuția pe genuri și vârstă a personalului
respondent a respectat structura generală din sistemul de urgență din
România: au fost preponderent femei (68,52%), cu vârsta medie
tânară (34,9+/- 7,2 ani). Desi 66,67% au declarat ca au o convingere
religioasă, nu au fost găsite elemente că aceasta influențează practica
medicală curentă.
In privința tensiunilor legate de mediul de muncă putem
remarca faptul că 59,25% din medici cred că nu sunt apreciați de
publicul general (p=0,0291) față de 74,07% din asistenții medicali
precum și că toate categoriile de personal consideră munca pe care o
depun în cadrul unei echipe de resuscitare una foarte grea (p=0,0238).
Mai mult decât atât, 85,18% consideră că nu li se recunosc implicarea
și recunoașterea valorii în echipa de resuscitare (p=0,0118) și că nu
își pot exprima opiniile (88,9%) în cursul resuscitării legate de
oportunitatea inițierii acelei RCP. Cu toate acestea, doar 5,56% au
declarat că doresc să părăsească profesia actuală, ceea ce este poate
explicat de atașamentul față de profesie și echipă, în ciuda
insatisfacției în momentele intervenției la cea mai gravă urgență.
Prezența familiei în cursul încercării de resuscitare a unei
rude este asigurată doar în 81,48% din cazuri (p=0,012). 57,4% din
respondenți au declarat că se întreabă adesea cât de adecvată este o
încercare de resuscitare. La finalul unei încercări de resuscitare se
realizează un debriefing în 62,97% din cazuri, ceea ce arată aplicarea
recomandărilor și practicii ERC în majoritatea cazurilor, însă cu
posibilitate de îmbunătățire.
Pe baza sondajului nostru, am constatat că 79,63% dintre
clinicienii care lucrează în Departamentul de Urgență al Spitalului
Clinic Județean de Urgenta “Sf. Spiridon” și care au răspuns
chestionarului au perceput ultima încercare de RCP ca fiind adecvată.
Mai mult, am constatat că prezența indicatorilor obiectivi de
prognostic slab nu a modificat prevalența percepției RCP inadecvată.
Aceste procente sunt similare studiilor europene care au înglobat și
datele din România (311), în care 78,4% dintre respodenți au
considerat RCP adecvată, 13,6% s-au îndoit de indicația de
resuscitare și doar 8% au perceput-o ca fiind inadecvată/ inutilă.
Dintre cei care au considerat că RCP nu ar fi trebuit inițiată, medicii
(22,22%) dețin o pondere mai mare decât asistenții medicali (3,70%)
(p=0,0103) comparativ cu studiul european care nu a identificat nici

23
o asociere semnificativă între profesiile clinicienilor și percepția
finală (311).
Rezultatele au indicat faptul că nu există o diferenţă
semnificativă între vârsta pacienţilor şi percepţia de inutilitate a RCP,
deşi este observată o vârstă uşor mai mică 46.3±32.4) în cazul în care
medicii / asistenţii medicali au fost siguri că resuscitarea nu ar fi
trebuit inițiată. Acest aspect poate fi explicat probabil prin problemele
majore pe care le prezenta pacientul şi care indicau în mod clar că
deşi este mai tanar, afectarea lui este foarte gravă, iar efectul RCP nu
va avea rezultatul dorit și nu va îmbunătăți calitatea vieții.
La pacienții cu stop cardiac cu ritm neșocabil fără martori,
un grup cunoscut pentru prognosticul său extrem de nefavorabil (243,
312) și o rată scăzută de supraviețuire până la externare, 22,2% dintre
respondenții din UPU au considerat-o foarte importantă, în timp ce
46,59% au considerat importantă recunoașterea timpurie a inutilității
RCP.
Rezultatele analizei multivariate au indicat faptul că doar
ritmul cardiac al pacientului a influențat semnificativ percepţia
personalului medical asupra iniţierii resuscitării (OR=2.032, 95%CI:
1.866 – 4.771, p=0.013). Parametrul constant semnificativ (p=0.015)
indică faptul că pot exista şi alte variabile care nu au fost incluse în
studiu şi care au un potenţial crescut de a modifica percepţia
personalului medical. Putem aprecia faptul că ritmul cardiac non-
şocabil poate creşte de 2.03 ori şansele ca personalul medical să
considere inutilă iniţierea RCP sau să fie nesiguri de oportunitatea
iniţierii acesteia.
Primul ritm identificat a fost un ritm șocabil in 22,3% din
situatii pe care respondenții le-au rememorat ca fiind cea mai recentă
experiență de resuscitare, cu o rată de revenire a circulației spontane
declarată de 20,37% din cazuri și o supraviețuire (rememorată) pana
la externare de 12,96% dintre cazuri.
În mod neașteptat, neoplazia în faza terminală este
considerată o situație importantă de RCP inadecvată doar de 64,82%
din personalul UPU, fără a reprezenta un factor care să influențeze
percepția inutilității RCP. Aceste constatări indică faptul că
majoritatea medicilor și asistenților medicali fie nu sunt conștienți de
inadecvarea încercării lor de RCP, fie devin conștienți de consecințele
potențial benefice ale acțiunilor lor în situații de pacient critic.

24
 Ceilalți factori studiați: calitatea generală a RCP inițiată de
martori (75,93%), ritmul inițial neșocabil (64,81%), prezența unui
ordin DNAR (85,18%), comorbiditățile precum cancerul (64,82%)
deși au fost considerate într-o proporție mare importante, nu au
prezentat o semnificație statistică care să ateste influența asupra
percepției inutilitații RCP. Acest lucru poate indica faptul că percepția
de inadecvare a evaluării este redusă, nu are aceeași semnificație ca
în cazul profesioniștilor din țările vest-europene. Ar fi important de
evaluat și percepția conducătorilor echipei despre inutilitatea
resuscitării și experiența de a invita și lua în considerare opinia tuturor
membrilor experimentați ai echipei de resuscitare, indiferent de rolul
lor.

XI.6. Concluzii.
• În timp ce mare parte a studiilor anterioare s-au concentrat asupra
percepției practicii resuscitării efectuate de către personalul
medical, studiul actual a fost primul care să investigheze
percepția RCP inadecvate/inutile, nesiguranța asupra inițierii
RCP pentru pacient bazat pe rememorarea ultimei resuscitări
efectuată de clinicieni, medici și asistenți medicali.
• Criteriile obiective legate de pacient au fost cei mai importanți
predictori de apreciere a corectitudinii deciziei de inițiere a RCP
independent de profesia clinicianului.
• În ciuda concordanțelor observate între percepția clinicianului și
rezultatul resuscitării pacientului în SCR, analiza indicatorilor de
prognostic nefavorabil a determinat faptul ca prezenta unui ritm
non-socabil este singura variabila care poate creşte de 2 ori
şansele ca personalul medical să considere inutilă iniţierea RCP
sau să fie nesiguri de oportunitatea iniţierii acesteia.
• Rezultatele conduc la idea că atât medicii cât și asistenții au
devenit astfel și mai nesiguri, apelând la soluția facilă de a
resuscita indiferent de circumstanțe, chiar și atunci când au în
față factori de prognostic nefavorabili.
• Rezultatele studiului bazat pe chestionar coroborate cu analiza
critică efectuată asupra legislației din România în domeniul
eticii resuscitării demonstrează o tendință de constrângere în
norme și practici conservatoare a personalului care intervine în
resuscitarea cardiopulmoară. Acest lucru poate avea consecințe
negative asupra pacienților care renunță la dreptul de a muri cu

25
 demnitate și nu își poate exprima necondiționat dorința
referitoare la finalul vieții, asupra familiei care se află într-o
situație de fugă și indecizie, și a societății care nu e pregătită
să suporte și să compenseze efectele unei resuscitări inutile
pentru pacienții cu o calitate a vieții foarte scăzută.

CAPITOLUL XII. PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE STUDIUL

DOCTORAL
Activitatea de cercetare în ceea ce privește stopul cardio-
respirator și aplicarea resuscitării cardio-pulmonare este încă la
început în România. Deși în practica de zi cu zi ne aliniem
recomandărilor și ghidurilor Consiliului European de Resuscitare
pentru intervenția în prespital și spital, ghiduri care sunt actualizate la
fiecare 5 ani, nu putem să nu luăm în considerare diferențele din punct
de vedere social, economic, cultural sau ale gradului de instruire a
populației din România față de statele vest-europene, parametri care
influențează ratele de supraviețuire identificate în studiile efectuate și
prezentate în teza de doctorat.
1. Propunem, și ne propunem, realizarea unor studii similare
dar extinse, cu date colectate din mai multe centre din țară, pe
perioade mai îndelungate de timp și care să arate aspectele reale și
actuale ale fiecărei verigi ce contribuie la lanțul de supraviețuire al
pacienților cu SCR. În mod concret este necesar Registrul Național
de Stop Cardiac funcțional, cu înregistrare permanentă și continuă în
toate centrele din România.
2. Dacă în ceea ce privește practica suportului vital avansat
ALS lucrurile sunt clare din punctul de vedere al tratamentului
administrat în SCR, trebuie identificate zone în practica
managementului SCR în prespital în care să intervenim astfel încât să
putem dezvolta strategii de a ajunge la pacientul cu SCR mai rapid și
de a-l trata astfel mai rapid. Una din zonele în care putem interveni se
referă la educația populației generale prin instruirea în recunoașterea
SCR și aplicarea cât mai rapidă a manevrelor de RCP. Deși în ultimii
ani s-au facut încercări de instruire în rândul elevilor, studenților cu
ocazia diferitelor campanii, aceste încercări rămân totuși unele
punctuale.
Prin urmare, propunem crearea unui program de instruire a
populației generale începând de la vârsta școlară. În acest sens vom
formula prin Consiliul National Român de Resuscitare o propunere

26
legislativă de introducere a Suportului Vital de Bază în curricula
tuturor elevilor din România. Pentru cei de vârstă adultă propunem
realizarea unui proiect național – dificil de realizat în absența unei
legislații în vigoare, dar posibil fie în cadrul unei teme de cercetare
sau studiu multicentric prin care să se realizeze o intervenție de tipul
instruirea pe scară largă a populației în acordarea măsurilor de prim-
ajutor în caz de SCR și Defibrilare Automată Externă, urmată de
analiza rezultatelor pe termen mediu și lung.
3. Pornind de la preocuparea comunității științifice
internaționale pentru identificarea unor noi modalități de a facilita
intervenția cât mai rapidă a persoanelor laice în cazul pacienților cu
SCR propunem ca, în actuala epocă de explozie tehnologică, să
implementăm și să studiem utilizarea tehnologiei telefoanelor mobile
și a sistemelor de poziționare mobile prin crearea de aplicații specifice
care să identifice și recruteze persoanele care pot interveni din
apropierea cazurilor de SCR înainte de sosirea ambulanțelor, să
identifice locațiile DEA.
4. Valoarea investigațiilor imagistice și de laborator este
puțin studiată în domeniul resuscitării cardiopulmonare, de aceea ne
propunem să continuăm să contribuim la dezvoltarea cercetării în
această direcție. Structurarea unui program de formare în utilizarea
ecografiei în resuscitare de către membrii echipei de resuscitare, în
absența specialistului in ecografie este o prioritate, iar implementarea
metodei FEEL sau FEER va fi intervenția care va genera studiul
rezultatelor post-intervenție..
5. Crearea unei strategii de cercetare a atitudinilor non-
tehnice (NTS) pentru membri ai echipei de resuscitare poate fi o sursă
de cercetare cu impact asupra calității resuscitării. Perspectiva ar fi
constituirea unui program de simulare pentru NTS care să permită
implementarea, monitorizarea și cercetarea acestor atitudini şi a
impactului lor în reuşita resuscitării.
În concluzie, stopul cardio-respirator rămâne o problemă
majoră de sănătate publică în România și în lume. Pentru
îmbunătățirea ratelor de supraviețuire după SCR, trebuie identificate
noi căi de îmbunătățire a factorilor de prognostic la nivel național, în
special în ceea ce privește resuscitarea cardio-pulmonară în prespital.

27
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Gräsner JT, Lefering R, Koster RW et al. EuReCa ONE Collaborators.
EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry. A prospective
one month analysis of outof-hospital cardiac arrest outcomes in 27
countries in Europe. Resuscitation 2016; 105: 188–195.
2. Perkins GD, Olasveengen TM, Maconochie I, Soar J, Wyllie J, Greif R,
Lockey A, Semeraro F, Van de Voorde P, Lott C, et al. European
resuscitation council guidelines for resuscitation: 2017 update.
Resuscitation 2017; 123: 43–50.
3. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life
support and automated external defibrillation. Resuscitation 2015; 95:
81-99.
36. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F et al. Association of national
initiatives to improve cardiac arrest management with rates of
bystander intervention and patient survival after out-of-hospital
cardiac arrest. JAMA 2013; 310: 1377–1384.
90. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of
out-of- hospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of
67 prospective studies. Resuscitation 2010; 81: 1479–1487.
92. Daya MR, Schmicker RH, Zive DM et al. Out-of-hospital cardiac
arrest survival improving over time: results from the resuscitation
outcomes consortium (ROC). Resuscitation 2015; 91: 108–115.
97. Blom MT, Beesems SG, Homma PC et al. Improved survival after out-
of-hospital cardiac arrest and use of automated external defibrillators.
Circulation 2014; 130: 1868–1875.
108. Soreide E, Morrison L, Hillman K et al. The formula for survival in
resuscitation. Resuscitation 2013; 84: 1487–1493.
207. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic
evaluation in resuscitation management: concept of an advanced life
support – conformed algorithm. Crit Care Med 2007; 35(suppl.):
S150-161.
208. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary
resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein
Templates for resuscitation registries: a statement for healthcare
professionals from a task force of the International Liaison Committee
on Resuscitation. Circulation 2004; 110: 3385–3397.
210. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP et al. Cardiopulmonary resuscitation
of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation
2003; 58: 297–308.
211. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME et al. CPR quality: improving
cardiac resuscitation outcome both inside and outside the hospital: a

28
 consensus statement from the American Heart Association.
Circulation 2013; 128: 417-435.
212. Sanders AB. Cardiac arrest and the limitations of clinical trials. N Engl
J Med 2011; 365: 850-851.
213. Gonzales MM, Berg RA, Nadkarni VM et al. Left ventricular systolic
function and outcome after in-hospital cardiac arrest. Circulation
2008; 117: 1864-1872.
217. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-
treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;
67: 75–80.
218. Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Incidence of EMS-
treated out-of-hospital cardiac arrest in the United States.
Resuscitation 2004; 63: 17–24.
220. Keller SP, Halperin HR. Cardiac arrest: the changing incidence of
ventricular fib-rillation. Current Treatment Options in Cardiovascular
Medicine 2015; 17: 392.
221. Hulleman M, Zijlstra JA, Beesems SG, et al. Causes for the declining
propor-tion of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest.
Resuscitation 2015; 96: 23–29.
222. Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K, Thorgeirsson G.
Resuscitation inEurope: a tale of five European regions. Resuscitation
1999; 41: 121–131.
223. Gräsner JT, Herlitz J, Koster RW, Rosell-Ortiz F, Stamatakis L,
Bossaert L. Quality management in resuscitation-towards a European
cardiac arrest registry (EuReCa). Resuscitation 2011; 82: 989–994.
224. Ringh M, Jonsson M, Nordberg P et al. Survival after public access
defibrillation in Stockholm, Sweden- a striking success. Resuscitation
2015; 91: 1–7.
225. Gräsner JT, Meybohm P, Lefering R et al. ROSC after cardiac arrest-
the RACA score to predict outcome after out-of-hospital cardiac arrest.
European HeartJournal 2011; 32: 1649–1656.
239. Gräsner JT, Wnent J, Herlitz J et al. Survival after out-of-hospital
cardiac arrest in Europe - Results of the EuReCa TWO study.
Resuscitation 2020 Mar 1; 148: 218-226. doi:
10.1016/j.resuscitation.2019.12.042.
240. Wnent J et al. EuReCa TWO – A prospective observational analysis
over three month in 29 cardiac arrest and resuscitation registries in 29
European countries – The EuReCa TWO study protocol.
Anästhesiologie & Intensivmedizin 2017. 85: 506-511. DOI:
10.19224/ai2017.506 : p. 506-511.
241. Beck, B et al. Regional variation in the characteristics, incidence and
outcomes of out-of-hospital cardiac arrest in Australia and New

29
 Zealand: Results from the AusROC Epistry. Resuscitation, 2018. 126:
p. 49-57. Journal Pre-proof.
242. Vellano K et al. Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES)
report on the public health burden of out-of-hospital cardiac arrest.
Prepared for Institute of Medicine 2015. 15.
297. Petriș A, Cimpoeșu D, Costache I, Rotariu I. Decizia “de a nu
resuscita” (I). Probleme de etică în cursul resuscitării cardiopulmonare
(I). Rev Rom Bioet 2011; 9: 40-49.
311. Druwé P, Monsieurs KG, Piers R et al. Perception of inappropriate
cardiopulmonary resuscitation by clinicians working in emergency
departments and ambulance services: The REAPPROPRIATE
international, multi-centre, cross sectional survey. Resuscitation 2018
Nov; 132: 112-119.

30