ANESTEZIA IN CHIRURGIA TRAHEEI SI A BRONHIILOR MARI

Radu T Stoica, Genoveva Cadar, Iolanda Ion

161

Introducere
Anestezia din chirurgia traheei si a bronhiilor mari are o serie de particularitati legate de faptul ca toate procedurile se desfasoara pe aceeasi cale unde in mod obisnuit se ventileaza pacientul in cursul anesteziei generale. Adeseori caracterul de urgenta al inteventiilor necesita decizii rapide si impun o colaborare perfecta intre anestezist, bronholog si chirurgul toracic. Dotarea salii de operatie este speciala atat din punct de vedere al seviciului de bronhologie cat si al anesteziei (aparat cu jet cu frecventa inalta, monitorizare etc.). Intreaga echipa trebuie sa stabileasca strategia interventiei preoperator si sa posede abilitati speciale necesare tehnicii in sine si posibilelor complicatii care pot apare in perioada perioperatorie.

Investigatia preoperatorie
Investigatia preoperatorie este importanta nu doar pentru tehnica chirurgicala sau endoscopica in sine (rezectie-anastomoza, cauterizare, dilatatie, montare de stent etc.) dar si pentru stabilirea strategiei anestezice, in special a celei ventilatorii. Daca excludem interventiile de urgenta, in care asigurarea caii ventilatorii este prioritatea principala (intubatie oro-traheala, ventilatia pe masca, traheostomia etc.) in toate celelelalte cazuri, majoritatea fiind stenoze laringo-traheo-bronsice de diferite etiologii, investigatiile sunt complexe si oarecum specifice (Tabel 1).
 ATI, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Bucuresti Timioara 2011

Tabel 1. Investigatia preoperatorie in bronhologia interventionala a traheei si cailor respiratorii mari Investigatia Istoric, examen fizic Informatii Tratamente anterioare (bronhoscopice, farmacologice) Prezenta insuficientei respiratorii Gradul de obstructie sau stenoza traheala (stridor, wheezing) Aprecierea disfunctiei respiratorii si eventual reversibilitatea farmacologica a acesteia Sediul intra sau extratoracic al obstructiei Caracterul fix sau variabil al acesteia

Testele spirometrice Curba flux-volum

162

Studiile de imagistica (radiografia clasica, CT, Sediul, gradul si intinderea zonei de stenoza RMN, bronhoscopia virtuala) Fibrobronhoscopia Aprecierea directa a sediului, gradului si intinderii stenozei, eliminand artefacte (dopuri de mucus, fragmente tumorale)

Istoricul afectiunii si examenul fizic poate releva caracterul benign sau malign al afectiunii, dar si gradul de obstructie sau stenoza. Insuficienta respiratorie cu dispnee, stridor sau wheezing apar atunci cand lumenul traheei este ingustat la un diametru sub 5 - 8 mm. Date suplimentare asupra dificultatii intubatiei se pot obtine din dosarul medical al pacientilor care au suferit interventii bronhoscopice anterioare (dilatatii, rezectii etc.). Tratamentele anterioare ale afectiunilor maligne (radio si chimioterapie) pot adauga riscuri anestezice suplimentare (cardiomiopatii, deformari ale cailor respiratorii, fibroze pulmonare etc.). Testele spirometrice dau relatii asupra disfunctiei respiratorii si gradului de reversibilitate farmacologica iar curba de flux-volum diferentiaza daca obstructia este intratoracica sau extratoracica si daca este fixa sau variabila in cursul ciclului respirator (Fig 1). Aceste informatii influenteaza tehnica de inductie si cea de ventilatie intraanestezica (1,2). Studiile de imagistica dau relatii pretioase asupra gradului si intinderii stenozei, daca se poate folosi intubatia oro-traheala, ce tip de sonda IOT este indicata si pana la ce nivel poate fi introdusa. Radiografia clasica, tomografia computerizata (CT), rezonanta magnetica (RMN) si cinetraheobronhografia cu contrast sunt utile doar atunci cand nu este la indemana realizarea bronhoscopiei virtuale realizata prin CT spiral cu reconstructie tridimensionala multiplana(3).

Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Investigatia cea care stabileste tipul, gradul si extensia stenozei a/ fibrobronhoscopica (FOB) preoperatorie este b/ c/ traheale sau traheo-bronsice. Dilatatia traheala preoperatorie este o procedura frecvent utilizata in stenozele stranse, permitand intubatia cu sonda obisnuita sau cu lumen dublu.

extratoracic, c/ obstrucie variabil intratoracic afectiuni care fac dificil si uneori chiar imposibil intubatia anestezic cu ajutorul larinsgocopului: a) Intubatie dificil cu sonda IOT. Exist numeroase
cervical, traumatisme loco-regionale, spondilit anchilopoetic, flexia impus imediat postoperator in rezectia de trahee, cifoz morbid etc.)

Fig 1.n Curbele flux-volum n obstruciile traheale. a/ obstrucie fix, b/ obstrucie variabil perioada intraoperatorie se apeleaz la tehnicile fibrobronhoscopice n urmtoarele situatii (4,5):

163

- modificri constitutionale sau patologice ale zonei cervicale (malformatii loco-regionale, tumori ale hipofaringelui, laringelui, tumori localizate n zona

investigatia fibrobronhoscopica (foB) preoperatorie este cea care stabiastfel de cazuri se efectueaz anestezie local cu xilin, se traheale ncarc sonda de intubatie pe fibrobronhoscopul lubrefiat, se face intubatia cu lestentipul, gradul si extensia stenozei sau traheo-bronsice. Dilatafibrobronhoscopul dup care se face translatia sondei de intubatie de-a lungul bronhoscopului n traheea pacientului. La pacientii non-cooperanti se tia traheala preoperatorie este o procedura frecvent utilizata in stenozele efectueaz aceeasi manevr cu sedare prealabil. stranse, permitand intubatia cu sonda obisnuita sau cu lumen dublu. b) Intubatie selectiv, n special cu sonda endobronsic dreapt. Fibrobronhoscopia este folosit pentru a ajuta la pozitionarea corect a sondei cu dublu n perioada intraoperatorie se apeleaz la tehnicile fibrobronhoscopice n lumen care este folosit pentru ventilaie difereniat stnga/dreapta ct si pentru asigurarea sigurantei ventilatiei pe plmnul sntos. Exemplu: la urmtoarele situatii (4,5): pacientii cu asimetrie pulmonar, hemoptizie masiv unilateral, supuratie masiva unilaterala, tumori endoluminale, fistule bronho-pleurale etc. a) Intubatie difi cil cu sonda IOT. Exist numeroase afectiuni care fac c) Stabilirea unor repere traheale n rezectiile de trahee sau n cursul traheostomiilor. Anestezistul retrage sonda IOT deasupra stenozei; se introduce dificil si cu uneori imposibil intubatia cula ajutorul larinsfibrobronhoscopul compatibil diametrul chiar sondei IOT (de regul cu 2 mm mai mic decttraheal diametrul sondei/ diferenta de diametru < 2 mm pasajul gocopului: fibrobronhoscopului poate fi realizat prin lubrefiere abundent cu xilin gel iar sub 1 mm diferent pasajul este imposibil, for area ducnd la deteriorarea nvelisului fibrobronhoscopului! ) si se certific vizual extremittile si distale ale stenozei prin vizualizarea acelor introduse de chirurg prin - modificri constitutionale sauproximale patologice ale zonei cervicale (malforplag, transtraheal. Ele vorloco-regionale, reprezenta liniile de traheotomie ce vor fi ale afrontate prin anastomoza dupa rezectie.. matii tumori hipofaringelui, laringelui, tumori loO alt modalitate de realizare a ventilaloco-regionale, de utilizarea blocantului d) Pozitionarea blocantului bronsic tip Arndt: iei selective este reprezentat calizate n zona cervical, traumatisme spondilit an- bronsic de tip Arndt. Blocantul este ancorat de fibrobronhoscop care l introduce sub control vizual n arborele bronsic vizat; dup fixarea lui fibrobronhoscopul este chilopoetic, flexia impus imediat postoperator in rezectia de trahee, retras, iar blocantul rmne pe loc. cifoz morbid etc.) e) Verificarea pozitiei sondei de intubatie simple/cu dublu lumen. Uneori, in timpul anesteziei se observ nruttirea parametrilor ventilatori, n astfel de cazuri se efectueaz anestezie local cu xilin, se ncarc sonsecundar repozitionrii pacientului. n astfel de cazuri este necesar vizualizarea captului distal al sondei si reconsiderarea raportului lui cu arborele da de intubatie pe fibrobronhoscopul lubrefiat, se face intubatia cu fibrobronsic. Spre exemplu, se efectueaz intubatia cu dublu lumen n decubit dorsal dup care pacientul este pozitionat n decubit lateral. Aceast schimbare de bronhoscopul dup care sesondei face translatia sondei de intubatie de-a lungul pozitie poate atrage dup sine schimbarea raportului de intubatie cu arborele bronsic si n secundar imposibilitatea ventilatiei. Se repozitioneaz bronhoscopului n traheea pacientului. La pacientii non-cooperanti se efecsonda sub control vizual. Este posibilmanevr ca n timpul anesteziei s se nrutteasc parametrii ventilatori fr o explicatie aparent. n acest caz se investigheaz tueaz aceeasi cu sedare prealabil. f) Bronhoaspiratie. urgent prin fibrobronhoscopie permeabilitatea arborelui bilateral. Potsonda fi depistate endobronsic fragmente tumorale, cheaguri sau dopuri/mulaje muco-purulente b) Intubatie selectiv, n bronsic special cu dreapt. Fibroce obstrueazbronhoscopia bronhii de calibru mare. Bronhoaspirarea acestora sub control vizual amelioreaz imediat parametrii ventilatori. este folosit pentru a ajuta la pozitionarea corect a e) Dilataia traheal poate fi efectuat si intraoperator. n acest caz, pacientul este reintubat cu bronhoscop rigid prin intermediul cruia poate fi ventilat. sondei cu dublu lumen care este folosit pentru ventilaie difereniat Manevra de dilatasie se poate efectua utiliznd balon de dilatatie cu control manometric, bujii de diametre cresctoare sau chiar bronhoscoape rigide cu stnga/dreapta ct si pentru asigurarea sigurantei ventilatiei pe plmdiametre cresctoare. nul sntos. Exemplu: la pacientii cu asimetrie pulmonar, hemoptizie Tehnicile anestezice masiv unilateral, supuratie masiva unilaterala, tumori endoluminale, Strategia anestezica, stabilita preoperator e in concordata cu timpii operatori existand o succesiuni de manevre, cu precadere ventilatorii care fistule bronho-pleurale etc. trebuie bine prevazute pentru a evita momente hipoxice ale caror consecinte pot fi dramatice. c) Stabilirea unor repere n rezectiile decea trahee sau n sau cursul pentru interventiile majore pe trahee si bronhiile mari traheale se utilizeaza anestezia generala, respectiv intravenoasa (TIVA) mixta inhalatorie si
intravenoasa (tabel 1). Atunci cand se practica toracotomie sau sternotomie este recomandata combinatia cu tehnici loco-regionale (peridurala, bloc paravertebral), in special pentru controlul durerii postoperatorii (6). Pentru asigurarea ventilatiei se utilizeaza, initial, o tehnica de ventilatie pulmonara

Timioara 2011

164

traheostomiilor. Anestezistul retrage sonda IOT deasupra stenozei; se introduce fibrobronhoscopul compatibil cu diametrul sondei IOT (de regul cu 2 mm mai mic dect diametrul sondei/ la diferenta de diametru < 2 mm pasajul fibrobronhoscopului poate fi realizat prin lubrefiere abundent cu xilin gel iar sub 1 mm diferent pasajul este imposibil, forarea ducnd la deteriorarea nvelisului fibrobronhoscopului! ) si se certific vizual extremittile proximale si distale ale stenozei prin vizualizarea acelor introduse de chirurg prin plag, transtraheal. Ele vor reprezenta liniile de traheotomie ce vor fi afrontate prin anastomoza dupa rezectie.. d) Pozitionarea blocantului bronsic tip Arndt: O alt modalitate de realizare a ventilaiei selective este reprezentat de utilizarea blocantului bronsic de tip Arndt. Blocantul este ancorat de fibrobronhoscop care l introduce sub control vizual n arborele bronsic vizat; dup fixarea lui, fibrobronhoscopul este retras, iar blocantul rmne pe loc. e) Verificarea pozitiei sondei de intubatie simple/cu dublu lumen. Uneori, in timpul anesteziei se observ nruttirea parametrilor ventilatori, secundar repozitionrii pacientului. n astfel de cazuri este necesar vizualizarea captului distal al sondei si reconsiderarea raportului lui cu arborele bronsic. Spre exemplu, se efectueaz intubatia cu dublu lumen n decubit dorsal dup care pacientul este pozitionat n decubit lateral. Aceast schimbare de pozitie poate atrage dup sine schimbarea raportului sondei de intubatie cu arborele bronsic si secundar imposibilitatea ventilatiei. Se repozitioneaz sonda sub control vizual. f) Bronhoaspiratie. Este posibil ca n timpul anesteziei s se nrutteasc parametrii ventilatori fr o explicatie aparent. n acest caz se investigheaz urgent prin fibrobronhoscopie permeabilitatea arborelui bronsic bilateral. Pot fi depistate fragmente tumorale, cheaguri sau dopuri/mulaje muco-purulente ce obstrueaz bronhii de calibru mare. Bronhoaspirarea acestora sub control vizual amelioreaz imediat parametrii ventilatori. e) Dilataia traheal poate fi efectuat si intraoperator. n acest caz, pacientul este reintubat cu bronhoscop rigid prin intermediul cruia poate fi ventilat. Manevra de dilataie se poate efectua utiliznd balon de dilatatie cu control manometric, bujii de diametre cresctoare sau chiar bronhoscoape rigide cu diametre cresctoare.

Tehnicile anestezice
Strategia anestezica, stabilita preoperator, e in concordata cu timpii operatori, existand o succesiuni de manevre cu precadere ventilatorii care trebuie
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

bine prevazute pentru a evita momente hipoxice ale caror consecinte pot fi dramatice. Pentru interventiile majore pe trahee si bronhiile mari se utilizeaza anestezia generala, respectiv cea intravenoasa (TIVA) sau mixta inhalatorie si intravenoasa (tabel 1). Atunci cand se practica toracotomie sau sternotomie este recomandata combinatia cu tehnici loco-regionale (peridurala, bloc paravertebral), in special pentru controlul durerii postoperatorii (6). Pentru asigurarea ventilatiei se utilizeaza, initial, o tehnica de ventilatie pulmonara separata, cele mai frecvent cu sonde cu lumen dublu (SLD) sau blocanti bronsici si mai rar sonde tip Univent sau ventilatia prin sonde IOT flexometalice lungi sau obisnuite. Tehnicile de ventilatie conventionala se utilizeaza frecvent succesiv cu cele de tip ventilatie cu jet cu frecventa inalta (High Frequency Jet Ventilation- HJFV).
Tabel 2. Principalele tehnicii anestezice in interventiile chirurgicale pe trahee si bronhiile mari Tipul interventiei chirurgicale TRAHEOSTOMIA REZECTIA CU RECONSTRUCTIA TRAHEEI SI A BRONHIILOR MARI Tehnici anestezice Anestezie locala Anestezie generala cu IOT Anestezie generala cu diferite tehnici de ventilatie - IOT - Ventilatie pe un singur plaman (One-lung anesthesia) - Ventilatie cu jet cu frecventa inalta (High jet frequency ventilation-HFJV) - Ventilatie cu intubatie prin plaga chirurgicala (cross field) - Intubatie cu masca laringiana (LMA) - Tehnici combinate succesiv Anestezie generala cu circulatie extracorporeala-CEC- (foarte rar) Anestezia generala cu oxigenare extracorporala (ECMO)(rar) Anestezie locala si loco-regionala Anestezie generala inhalatorie si/sau intravenoasa cu diferite tehnici de ventilatie: - ventilatie asistata prin bronhoscopul rigid sau intermitent - ventilatie spontana (mai rar) - IOT Ventilatie cu jet cu frecventa inalta sau joasa sau ventilatie cu jet de oxigen

165

ANESTEZIA IN BRONHOLOGIA INTERVENTIONALA

Timioara 2011

Ventilatie cu jet cu frecventa inalta sa

Anestezia cu jet cu frecven nalt. (High Jet Frequncy Ventilation-HFJV) Anestezia cu jet cu frecven nalt. (High Jet Frequncy Ventilation-HFJV) este o tehnica de ventilatie intra-op este o tehnica de ventilatie intra-operatorie mai putin obisnuita. AceasAceast tehnic permite ventilarea pacientului doar printr-un cateter subire n cmpul operator ceea ce face ca timpii necesa t tehnic permite ventilarea pacientului doar printr-un cateter subire n comozi i mai rapizi (7). (Fig 2) cmpul operator ceea ce face ca timpii necesari suturii traheale s fie mai Figura Sonda de High-jet frequency comozi i2mai rapizi (7). (Fig 2) ventilation n rezecia de trahee

Tehnica a fost dezvoltat iniial de Sjostrand n 1967 (8) sub form de ventilaie cu frecven nalt i presiune pozitiv (HF

110ml. HFJVeste cea mai folosit tehnic de ventilaie cu frecven nalt, este o ventilaie n "circuit deschis" (expir pa

amestecul de gaze fiind distribuit printr-un cateter de dimensiunea 14-16G poziionat deasupra carinei sau, chiar ntr-un

Frecvena este cuprins de obicei ntre 60 i 200/min. prin principiul lui Bernoulli presiunea injectat la vrful cateterului an i crete VT administrat (9). FiO2 este dificil de apreciat

166

Avantajele HFJV sunt asigurarea unor schimburi gazoase adecvate, chiar dac uneori hipercapnia este important, hem

datorit presiunilor intratoracice mai mici i confortul chirurgical mai mare, att datorit dimensiunilor reduse ale cateterul mic cmpul chirurgical.

Dezavantajele sunt contaminarea cu snge a cilor respiratorii i antrenarea lor prin efect Venturi, expirul inadecvat dac ca de stenoz traheal strns astfel nct se poate ajunge la barotraum, sau nfundarea cateterului cu snge. De asemenea

peate 40min-1 or datorit hipercapniei. Chiar i astfel este recomandat s existe un dispozitiv de msurat presiunea n

pulmonar i presiunea cresc progresiv.(10) Un alt dezavantaj este legat de imposibilitatea de a administra ageni anestezici v

Figura 2. Sonda de High-jet frequency ventilation n rezecia de trahee

HFJV reprezint totui o metod care nu trebuie s lipseasc anesteziei moderne din chirurgia toracic fiindc utilizarea teh mai larg; rezeciile bonhoscopice nalt cu laser sau montarea stenturilor traheale, ca i ni chirurgia fistulelortidal bronice largi, .a. ventilaie cu frecven i presiune pozitiv (HFPPV) cu volume

Tehnica a fost dezvoltat iniial de Sjostrand n 1967 (8) sub form de

de 60-110ml. HFJ Veste cea mai folosit tehnic denalt, ventilaie frecven Alturi de HFPPV i HJFV mai exist o tehnic de ventilaie cu frecven ventilaiacu cu oscilaii cu frecven nalt ( nalt, este o ventilaie circuit deschis (expir pasiv n atmosfer), oxigegaz sunt administrate cu 600-3000 n cicluri/min, fr jet (11). Cu excepia unor anumite cazuri n pediatrie este puin folosit nul sau amestecul de gaze fiind distribuit printr-un cateter de dimensiunea 14-16G poziionat deasupra carinei sau chiar ntr-una din broniile princiTimpii anestezici n rezecile cu reconstrucie ale traheei i carinei pale (5). Frecvena este cuprins de obicei ntre 60 i 200/min prin principiul lui Bernoulli presiunea injectat la vrful cateterului antreneaz n trahee aer umidifiat i crete VT administrat (9). FiO2 este dificil de apreciat Avantajele HFJV sunt asigurarea unor schimburi gazoase adecvate, chiar dac uneori hipercapnia este important, hemodinamica nu este influenat datorit presiunilor intratoracice mai mici i confortul chirurgical mai mare, att datorit dimensiunilor reduse ale cateterului ct i faptului c nu se mai mic cmpul chirurgical. Dezavantajele sunt contaminarea cu snge a cilor respiratorii i antrenarea lor prin efect Venturi, expirul inadecvat dac cateterul este trecut printr-o zon de stenoz traheal strns astfel nct se poate ajunge la barotraum, sau nfundarea cateterului cu snge. De asemenea procedeul nu poate fi prelungit peste 40 minute / or datorit hipercapniei. Chiar i astfel este recomandat s existe un dispozitiv de msurat presiunea n cile aeriene fiindc volumul pulmonar i presiunea cresc progresiv.(10) Un alt dezavantaj este le-

Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

gat de imposibilitatea de a administra ageni anestezici volatili. HFJV reprezint totui o metod care nu trebuie s lipseasc anesteziei moderne din chirurgia toracic fiindc utilizarea tehnicii, dei complex, este mult mai larg; rezeciile bonhoscopice cu laser sau montarea stenturilor traheale, ca i n chirurgia fistulelor bronice largi, .a. Alturi de HFPPV i HJFV mai exist o tehnic de ventilaie cu frecven nalt, ventilaia cu oscilaii cu frecven nalt (HFO), n care mici volume de gaz sunt administrate cu 600-3000 cicluri/min, fr jet (11). Cu excepia unor anumite cazuri n pediatrie este puin folosit n anestezie.

Timpii anestezici n rezeciile cu reconstrucie ale traheei i carinei

Inductia este un moment dificil al anesteziei din chirurgia traheei si bronhiilor mari, obstrucia sau stenoza traheal mpiedicnd ventilaia iar colapsul cailor respiratorii mari (farmacologic sau prin compresiune tumorala) presupune manevre precise si rapide de asigurare a ventilatiei. Timpii operatori propriu-zii ai rezeciei i reconstruciei traheale ntrerup temporar ventilaia pe sonda de intubaie. Timpii operatori se desfoar ntr-o anumit succesiune n funcie de prezena sau nu a traheostomei precum i de topografia zonei rezecate: traheea medio-superioara, medio-inferioara sau rezecia carinei traheale (12).

167

Stenoza nalt laringo-traheal simpl

Stenozele traheale mai largi de 8mm pot fi asimptomatice iar la 5-6mm dei apare stridorul acestea nu necesit, de obicei, traheostomie. Dup evaluarea imagistic (tomografia plan, tomografia computerizat, rezonana magnetic, cinetraheobronhografia cu contrast i mai ales bronhoscopia virtual utiliznd TC cu reconstrucie tridimensional multiplan) i fibrobronhoscopic, se stabilete nivelul, ntinderea i gradul stenozei (13,14). n stenozele strnse se pot practica dilataii cu bronhoscopul rigid, astfel ncat s se poat insera n siguran sonda IOT n cursul anesteziei generale. Dup inducia anestezic se practic intubaia oro-traheal, de preferin cu sonda flexo-metalic (armat) lung (peste 27 cm), suficient de subire pentru a trece prin diametrul stenozei i al crei balona trebuie s depeasc stenoza. Prin flexibilitatea ei acest tip de sond permite uneori efectuarea unor anumii timpi chirurgicali pe traheea deschis. Meninerea anesteziei se realizeaz pe cale intravenoas sau cel mai frecvent mixt, inhalatorie i intravenoas. Dup secionarea substenotic a traheei ventilaia poate fi asigurat n mai multe moduri. Modalitatea preferat de noi este retragerea sondei IOT iniiale deasupra
Timioara 2011

efectuarea unor anumii timpi chirurgicali pe traheea deschis. Meninerea anesteziei se realizeaz inhalatorie i intravenoas. Dup secionarea substenotic a traheei ventilaia poate fi asigurat n mai multe moduri.

stenozei i intubaia cu o sonda nou, tot flexo-metalic, prin plaga operaoperatorie (cross-field) (Fig 3) cu un circuit nou i steril, sonda avnd diametrul corespunztor lum torie (cross-field) (Fig 3) cu un circuit nou i steril, sonda avnd diametrul deasupra bifurcaiei trahei. corespunztor lumenului traheei normale, fiind poziionat de chirurg deaFigura 3.6 Ventilatia cu sonda flexometalica prin plaga operatorie (cross-field) supra bifurcaiei traheei.
permite meninerea anesteziei n

Modalitatea preferat de noi este retragerea sondei IOT iniiale deasupra stenozei i intub

Circuitul conectat la apa

metalic poate fi rabatat n orice timpii operatori din aceast etap. O alt modalitate ar fi pstrarea timpii chirurgicali se pot efectua

168

lateral prin deprttoare. Suturile

n sfrit, se poate folosi Ventila Ventilation-HFJV)(Fig 4).

Sonda iniial este retras deasupr

Figura 3.6. Ventilatia cu sonda flexometalica prin plaga operatorie (cross-field)

dincolo de stenoz i poziionat

Circuitul conectat la aparat, pe sub cmpul operator, de ctre anestezist, subire, iar anestezia este meninut pe cale intravenoas. Metoda este simpl i eficient, dar presu permite meninerea anesteziei n acelai mod ca i la primul timp. Sonda acumula n plmni i, dacn intervenia este prelungit, poatedesfura fi important. Totui n st flexo-metalic poate fi rabatat orice sens pentruhipercapnia a se putea iniial se oprete deasupradin stenozei, trecerea prin aceasta a sondei de HFJV reprezint o soluie eficient fr dificultate timpii operatori aceast etap. O alt modalitate ar fi pstrarea pe loc a sondei iniiale, fiind relativ Figura 4 Ventilatia cu sonda de ventilatie cu jet cu IOT frecvent nalta subire, timpii chirurgicali se pot efectua n jurul ei, permind, dup necetrecuta prin sonda IOT siti, cudarea lateral prin deprttoare. Suturile se desfoara totui n Dupa rezecia poriuni stenozate condiii mai incomode. posterior al anastomozei termino n sfrit, se poate folosi Ventilaia cu jet cu frecvent nalta (High din plaga operatorie prin scoat Frequency Jet Ventilation-HFJV)(Fig 4). repoziioneaz sonda IOT inii Sonda iniial este retras deasupra stenozei iar sonda de jet este trecut prin aceasta dincolo de stenoz i poziionat de chirurg deasupra bianesteziei realizndu-se prin circ furcaiei traheei. Utilizm frecvene respiratorii cuprinse ntre 100-140Sede completeaz tim respiraii/min. i n aceast situaie timpii operatori se desfoar n jurul anestezie i extubarea se realizea sondei de HFJV care este foarte subire, iar anestezia este meninut pe cale intravenoas. Metoda este simpl i eficient, dar presupune o dotare special, sngele i secreiile se pot acumula n plmni i, dac intervenia Stenoza laringo-traheal este prelungit, hipercapnia poate fi important. Totui n stenozele foarte strnse (5-6mm) n care sonda IOT iniial se oprete deasupra stenozei, trecerea prin aceasta a sondei de HFJV reprezint o soluie eficient care evit traheostomia preoperatorie.

frecvene respiratorii cuprinse ntre 100-140 de respiraii/min. i n aceast situaie timpii operatori se

Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

iniial se oprete deasupra stenozei, trecerea prin aceasta a sondei de HFJV reprezint o soluie eficient ca Figura 4 Ventilatia cu sonda de ventilatie cu jet cu frecvent nalta trecuta prin sonda IOT Dupa rezecia poriuni stenozate (+

posterior al anastomozei termino-ter

din plaga operatorie prin scoaterea repoziioneaz sonda IOT iniial

anesteziei realizndu-se prin circuitu

Se completeaz timpii o

anestezie i extubarea se realizeaz

Stenoza laringo-traheal n p

Figura 4. Ventilatia cu sonda de ventilatie cu jet cu frecvent nalta trecuta prin sonda IOT

169

Dupa rezecia poriuni stenozate (+ arcul anterior al cricoidului) si sutura peretelui posterior al anastomozei termino-terminale traheale, se suprim circuitul anestezic din plaga operatorie prin scoaterea sondei de intubaie din traheea distal i se repoziioneaz sonda IOT iniial dincolo de linia de anastomoz, meninerea anesteziei realizndu-se prin circuitul iniial, obinuit. Se completeaz timpii operatori pn la sutura pielii si recuperarea din anestezie i extubarea se realizeaz n sala de operaii.

Stenoza laringo-traheal n prezenta traheostomei

Timpii anestezici au o serie de particulariti, cei operatori sunt asemntori cu cei prezentai anterior, cu meniune asupra sincronizrii dintre momentele de schimbare ale tehnicii de ventilaie cu cele legate de tehnica chirurgical. Pacientul este cuplat la aparatul anestezic la nivelul canulei de traheostom i inductia anestezic se realizeaz fie pe cale intravenoas fie cu inhalator volatil. Preferm s intubm n acest moment pe cale oral pn deasupra stenozei traheale, cu sonda flexo-metalica de dimensiunea traheei normale, care se menine n ateptare. Anestezia este continuat intravenos sau combinat - intravenos i inhalator. Dupa incizia traheala inferior de stenoza se introduce sonda flexometalica prin plaga operatorie (cross-field) si se practica excizia portiunii stenozate a traheei, de obicei in bloc cu zona orificiului de traheostomie. Din acest moment din punct de vedere ventilator succesiunea timpilor anestezici este identic cu cele din stenozele traheale nalte simple cu meniunea c n aceast situaie nu se poate realiza practic dect intubaia prin plag (cross field).
Timioara 2011

Urmeaza suprimarea circuitului anestezic cu sonda de intubaie prin plaga operatorie i se mpinge sonda IOT plasat n ateptare la nceputul interveniei chirurgicale.Extubarea i recuperarea din anestezie se realizeaz, de asemenea, n sala de operaie.

Fistula eso-traheala nalt nsoit sau nu de stenoz traheal sau laringotraheal

Fistulele eso-traheale comport civa timpi n plus fa de tehnicile enunate anterior, timpi care reclam obligatoriu intubaia traheei distale prin cmpul operator pentru realizarea suturii esofagiene i a plastiei cu lambouri din muchii subhioidieni. De obicei pacienii sunt traheostomizai iar timpii ventilatori sunt cei enumerai n cazul stenozelor traheale cu traheostomie. Dac nu exist stenoz traheal atunci recuperarea din anestezie se realizeaz pe canula de traheostomie care se va suprima ulterior. Dac stenoza traheal coexista atunci, simultan cu repararea fistulei, se realizeaz i rezecia i reconstrucia traheei . Rezecia traheal n 1/3 distal Pentru abordul traheei inferioare se prefera toracotomia lateral dreapt. Pentru asigurarea confortului chirurgical optim, ideal ar fi intubaia selectiv cu sond cu lumen dublu, tip Robertshaw de stnga. Acest lucru este rareori posibil, sondele de acest tip avnd un diametru mare care nu permite depirea zonei de stenoz. De aceea dup inducia anestezic se intubeaz oro-traheal cu o sonda flexometalic lunga (>31cm) nr. 6 sau 7, sond care este poziionat deasupra stenozei traheale. Dup secionarea traheei distal de zona de stenoz, ventilaia se poate asigura n dou moduri: prin introducerea unei sonde flexo-metalice n bronia stng, cu circuit separat (cross-field), cu ventilaie pe un singur plmn, sau prin introducerea prin sonda IOT iniial, n plmnul stng, a unei sonde de HFJV. Aceasta din urm variant este preferat fiindc asigur un cmp chirurgical mai puin aglomerat. Se realizeaz anastomoza prin sutur cu fir continuu pe partea membranoas i cea cartilaginoas dinspre stnga spre dreapta Exist posibilitatea unor momente de hipoxemie n cursul HFJV sau n cazul prelungirii interveniei. n acest caz fie am ventilat pentru cteva minute plmnul drept, chirurgul mutnd sonda de HFJV, fie am mpins sonda flexometalic lung n bronia stng, sutura anastomozei desfaurndu-se n jurul acesteia.. Dup realizarea anastomozei se suprim HFJV i ventilaia este continuat pe sonda IOT iniial poziionat medio-traheal. Evident recuperarea din anestezie se realizeaz n sala de operaie.
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

170

Pneumonectomia dreapt extins cu rezecie de carina cu anastomoz termino-terminal traheobronic stng

Interveniile de acest tip sunt laborioase, necesitnd o evaluare preoperatorie atent att sub aspect funcional respirator ct i cardio-vascular. Intenia de radicalitate se combin cu rezecia i reconstrucia traheo-bronic. Dup inducie se practic intubaia oro-traheala cu o sonda cu lumen dublu de stnga, preferabil a fi poziionat cu ajutorul fibrobronhoscopului, care permite colabarea plmnului drept i ventilarea pe un singur plmn. Se practica pneumonectomia dreapt clasica si se trece sonda de HFJV n bronia principal stng, prin lumenul bronic al sondei cu dublu lumen care se retrage n trahee i se ventileaz cu o frecven de 100-140 respiraii/min. Se rezeca carena traheala pana la nivelul primului cartilaj al bronsiei principale stangi Exist posibilitatea continurii cu anestezie intravenoas i a ventilrii prin HFJV sau se poate introduce o sonda de intubaie flexometalic steril n bronia stng (cross-field). n general preferm prima alternativ i doar n situaii cnd schimburile gazoase sunt ineficiente se poate trece la ventilaia convenional care este mai incomod pentru efectuarea anastomozei. Dupa realizarea anastomozei intre capatul distal al traheei si bronsia stanga se suprim HFJV i ventilaia se realizeaz pe sonda cu lumen dublu retras n trahee. In final se cerifica etaneitatea suturiii prin imersie n lichid i crearea unei presiuni n jur de 25cm H2O n cile aeriene. Recuperarea din anestezie se realizeaz frecvent in sala de operatii, exceptie facand interventiile de lunga durata cand extubarea este intarziata din cauze farmacologice.

171

Discuii si concluzii
Necesitatea asigurrii siguranei ventilatorii a pacientului n cursul anesteziei ca i artificiile tehnice la care este obligat s apeleze chirurgul, impun utilizarea unor metode anestezice complexe, unele dintre ele consacrate i, n acelai timp, permit apariia permanent a unor tehnici inovative. n majoritatea cazurilor stenoza traheal mpiedic ventilarea adecvat pn n momentul seciunii traheale substenotice, ceea ce face ca s fie considerai critici timpii legai de inducia anestezic i de faz iniial a interveniei chirurgicale. In cursul stenozelor traheale dup inducia anestezic avem mai multe opiuni de asigurare a ventilaiei, acestea depinznd de gradul de stenoz, de localizarea acesteia dar i de starea pacientului sau de caracterul de urgent al interveniei. Cea mai utilizat metod este intubaia oro-traheal cu sond flexometalic supra sau transstenotic i ventilaia clasic, n preTimioara 2011

172

siune pozitiv. Acest lucru este posibil n stenozele de peste 6 mm. Dup secionarea traheei se poate opta fie pentru ventilaia prin circuitul steril, separat, cu sonda flexometalic introdus prin plag n traheea distal ntruna din bronhiile principale (de preferat cea stng care este mai lung), fie prin introducerea sondei de HJFV prin sonda de IOT iniial retras deasupra stenozei. Opiunea aparine de multe ori chirurgului, care adopt unul sau altul dintre cele dou moduri de ventilaie n funcie de confortul chirurgical. Exist totui avantaje i dezavantaje legate de ambele metode. Ventilaia clasic supra sau trans-stenotic i prin plag (cross-field) este mai uor de realizat de echipa anestezico-chirurgical, schimburile gazoase pot fi monitorizate capnografic i aspiraia secreiilor este mai eficient. Spaiul de manevr chirurgical este uneori foarte ngust i dac apar momente de hipoxemie este necesar introducerea sondei de ventilaie cu jet. De dat recent s-au imaginat catetere de ventilaie cu jet cu lumen dublu care permite monitorizarea presiunilor i eliminrilor de bioxid de carbon n cursul ventilaiei cu jet cu frecven joas (7). Indiferent de modul n care se desfasoar n continuare timpii operatori, dup reconstrucia traheei sonda iniial se repoziioneaz infraanastomotic i ventilaia este asigurat de aceasta pn la sfritul anesteziei. Daca stenoza traheala e strnsa si nu poate fi dilatata bronhoscopic ventilaia iniial este asigurat de obicei prin traheostomie i, dup secionarea distal a traheei, n mod similar prin sonda flexometalic introdus prin plag sau prin ventilaie cu jet. O alta opiune este utilizarea mtii laringiene (LMA), lucru indicat i n stenozele situate imediat subglotic. Pentru a evita complicaiile legate de presiunea generat de ventilaia cu jet (barotrauma, edemul pulmonar etc..) utilizarea HFJV este indicat, ct se poate, n condiiile n care traheea este deja deschis ( 9). In rezeciile traheale joase i cele de caren traheal este preferat toracotomia dreapt i de obicei intubaia iniial este realizat cu o sonda cu lumen dublu de stnga, care se retrage dup efectuarea pneumonectomiei drepte i intervenia continua cu HFJV sau cu intubaia prin plag a broniei stngi. n pneumonectomia dreapta cu rezecie de caren se descrie i o tehnic de utilizare a unei sonde de tip Univent, cu blocant bronic. Iniial, pn la realizarea pneumonectomiei drepte, blocantul bronic a fost introdus n bronhia dreapt i apoi trecut n bronhia stng pe canalul central al acestuia instituindu-se HFJV. Dup efectuarea anastomozei traheo-bronice se trece la ventilaia convenional pe sonda Univent . In fistulele eso traheale ventilaia iniial trebuie realizat fie pe traheostom fie cu o sond de intubaie al crei balona trebuie s fie poziionat
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

distal de orificiul fistulei, fie cu sond cu lumen dublu atunci cnd se practic toracotomia lateral. Dup deschiderea traheei opiunile ventilatorii sunt aceleai, fie ventilaia prin plaga operatorie fie HFJV. Alte tehnici anesteziec sunt utilizate n situaii particulare (ex. la copil). Astfel n situaii de obstrucii complete sau fistule, la copil, se poate apela la mijloace de oxigenare extracorporala de tip ECMO (extracorporal membrane oxigenation) sau la by-pass cardio-pulmonar.(15,16) Avantajele sunt de partea ECMO care evit anticoagularea i permite s fie continuat i n postoperator. Ambele metode sunt costisitoare i sunt nsoite de riscuri specifice. n ultima decad s-au dezvoltat i perfecionat numeroase tehnici anestezice i chirurgicale care permit o abordare a unor cazuri dificile de rezecii i reconstrucii de trahee i bronii mari. Preoperator este obligatorie o evaluare complet (clinic, fibroscopic, imagistic) i stabilirea strategiei operatorii n echipa anestezico-chirurgical. Este esential sincronizarea timpilor operatori cu cei anestezici, ndeosebi cu cei ventilatori. n ciuda progreselor fcute, chirurgia traheei i a broniilor mari rmane o provocare anestezico-chirurgical, n cursul actului operator putnd apare momente imprevizibile care presupun, alturi de colaborarea perfect dintre chirurg i anestezist, o dotare corespunztoare i abilitai specifice manevrelor din acest tip de intervenii. Alegerea tipului de anestezie trebuie s fie perfect adaptat tipului de rezecie impus de leziunea traheal sau bronic succesul interveniei depinznd n cea mai mare masur de mobilitatea i sincronizarea de gndire i gestic a cuplului anestezist chirurg.
Bibliografie: 1. McClish A, Deslauriers J, Beaulieu M, et al. High flow catheter ventilation during major tracheobronchial reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:508-512. 2. Ionita D. Investigatia functionala respiratorie in evaluarea preoperatorie in chirurgia toracica in Actualitati in Anestezie si Terapie Intensiva 2011, editori D Sandesc, O Bedreag, D Corneci, D Filipescu, S Bubeneck, 2011 Ed. MIRTON, Timisoara, pag: 83-88. 3. Grenie PA, Beigelman-Aubry C, Fetita C, et al. New frontiers in CT imaging of airway disease. Eur Radiol 2002; 12;1022-1044. 4. Crisan E. Bronhoscopie - tehnici de investigatie si prelevare, Bucuresti 2005. 5. Crisan E, Stoica R, Cadar G. Rolul bronhologiei in anestezia din chirurgia toraco-pulmonara, in Actualitati in Anestzie si Terapie Intensiva 2011, editori D Sandesc, O Bedreag, D Corneci, D Filipescu, S Bubeneck, 2011 Ed. MIRTON, Timisoara, pag 103-110. 6. Stoica R. Anestezia in chirurgia toracica, in T. Horvat, vol IV Chirurgie toracica din Tratat de Chirurgie sub red I. Popescu, Ed. Academiei, 2007, p.55-112.

173

Timioara 2011

174

7. Vourch G, Fischler M, Michon F, et al. High frequency jet ventilation vs, manual jet ventilation during bronchoscopy in patients with tracheobronchial stenosis. Br J Anaesth 1983; 35:969-972. 8. Sjogrand U. High-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV): a review. Crit Care Med 1980; 8:345-352. 9. Banner MG. Technical aspects of high-frequency ventilation. Curr Rev Respir Ther 1985; 7:91-95. 10. Howland WS, Carlon GC, Goldliner PL, et al. High frequency jet ventilation during thoracic surgical procedures, Anesthesiology 1987; 67:1009-1012. 11. Bohn DJ, Marchak BE, Thomson WK, et al. Ventilation by high-frequency oscillation. J Appl Physiol 1980; 48:710-716. 12. Stoica R, Cordos I. Coordonarea timpilor operatori si anestezici in rezectiile cu reconstructie ale traheei si carinei. Rev Chirurgia 2007; 102:681-686. 13. Grenier PA, Beigelman-Aubry C, Fetita C, et al. New frontiers to CT imaging of airway disease. Eur Radiol 2002; 12:1022. 14. Cordos I, Stoica RT. Rezectia de trahee, Viata Medicala 2002, 22(648):3. 15. Kurokava S, Tobita T, Taga K, Fukuda S, Shimoji K, Watanabe T,TsukidaA M, Yamato Y. Anesthetic management with veno-venous extracorporeal membrane oxygenator (VV-ECMO) in a patient with severe tracheobronchial stenosis. Masui 2000, 49:1242. 16. Matsamura Y, Tanioda T, Sato M, Sagava M, et al. New approaches for excellent operative field during tracheobronchial anastomoses in sleeve pneumonectomy: cardiopulmonary bypass and diseased lung ventilation. Kyobu Geka 2001; 54:24.

Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen