4.

NOȚIUNI DE BRONHOLOGIE

Emanuela Tudorache, Patricia Hogea

I. BRONHOSCOPIA
Bronhoscopia este o tehnică endoscopică care permite vizualizarea în timp real și efectuarea
unor manevre minim invazive la nivelul căilor respiratorii. Această tehnică a devenit indispensabilă
pentru medicul pneumolog.
1. Indicații
Bronhoscopia se recomandă pentru diagnosticarea unor patologii foarte variate precum:
confirmarea neoplasmului bronhopulmonar și stadializarea sa, stabilirea etiologiei adenopatiilor
hilare sau mediastinale, confirmarea unei fistule sau a unei leziuni ale căilor aeriene post-
traumatice, clasificarea unei pneumopatii interstițiale difuze, evaluarea unei pneumonii recurente
în același teritoriu sau a unor aspecte radiologice anormale. Bronhoscopia exploratorie este de
asemenea recomandată în prezența unor simptome de etiologie neprecizată precum tusea
persistentă, wheezingul localizat, stridorul, disfonia sau hemoptizia.
Endoscopia bronșică are și vize terapeutice: bronhoaspirația, extragerea corpilor străini,
hemostaza unor hemoptizii masive, administrarea locală a unor medicamente, rezecții ale unor
procese proliferative endotraheale/bronșice prin laserterapie, electrocauter sau crioterapie, dilatarea
stenozelor traheale/bronșice, stentare traheală/bronșică, montarea de valve unidirecționale pentru
emfizemul sever, termoplastie pentru astmurile refractare etc. Aceste tehnici aparțin de domeniul
bronhoscopiei intervenționale și sunt realizate de cele mai multe ori prin bronhoscopie rigidă.

Figura 1. Masă proliferativă endotraheală. Biopsie: Figura 2. Corp străin localizat la nivelul carinei.
carcinom scuamos.

Această investigație poate fi adjuvantă pentru cazurile de intubație dificilă, de realizare a

unei traheostome percutane, evaluarea și supravegherea unor intervenții în sfera chirurgiei toracice
respectiv a transplantului pulmonar.
2. Contraindicații
Singura contraindicație absolută este reprezentată de refuzul pacientului de a efectua această
investigație. Contraindicațiile relative sunt reprezentate de astmul bronșic în criză, VEMS<25%,
hemoptizii masive recent oprite, sindrom de venă cavă superioară, infarct miocardic sau accident
vascular cerebral recent (<3 luni), angină pectorală instabilă, aritmii majore, deficit de coagulare,

60
hipertensiune intracraniană, etc. Efectuarea unor proceduri precum biopsia bronsică necesită
întreruperea temporară a tratamentului anticoagulant sau antiagregant, pentru a evita riscul unei
hemoragii severe.
3. Echipament
Bronhoscopul flexibil este alcătuit dintr-un tub flexibil care reunește fibra optică pentru
vizualizare și iluminare, un sistem de pârghii care permit angularea capătului distal al
bronhoscopului astfel încât să fie posibilă navigarea la nivelul arborelui respirator și un canal de
lucru pentru aspirația secrețiilor și introducerea instrumentarului. Diametrul exterior al segmentului
flexibil poate varia de la 1,9 mm pana la 6,5 mm, astfel încât alegerea bronhoscopului potrivit se
face în funcție de vârsta pacientului, de manevrele care urmează a fi efectuate și nu în ultimul rând
de dotarea laboratorului de endoscopie bronșică.
La capătul proximal se regăsește sistemul de comandă care reunește o manetă de control a
pârghiilor de angulare, lupe și lentile de mărire a imaginii și un orificiu de intrare pentru canalul de
lucru. Bronhoscopul poate fi simplu, optic (rar utilizat astăzi în laboratoarele moderne) sau
videobronhoscop care proiectează imaginile în timp real și permite stocarea acestora.
Bronhoscopia rigidă presupune utilizarea unor tuburi metalice rigide pentru intubație care
se conectează la sistemul de ventilație mecanică, sunt dotate cu sursă de lumină iar prin intermediul
acestora se pot introduce concomitent o serie de instrumente speciale.
Instrumentarul este format atât din accesorii simple precum pense, ace de aspirație sau perii
de brosaj cât și instrumente complexe utilizate în bronhoscopia intervențională (electrocauter, fibră
laser, fibră de crioterapie, dispozitive de montat stenturi, balon de hemostază etc.)
4. Pregătirea pacientului și tehnica de lucru
În primă fază, pacientului îi este explicată procedura, avantajele, limitele și riscul acesteia.
Acesta trebuie să își dea acordul verbal și în scris prin semnarea fișei de consimțământ informat.
Se va verifica dacă pacientul este stabil din punct de vedere hemodinamic și al statusului neurologic
respectiv dacă a urmat în ultima săptămână tratament antiagregant sau anticoagulant.
Bronhoscopia flexibilă se realizează de cele mai multe ori sub anestezie locală și necesită o
bună cooperare din partea pacientului. Pentru anestezia locală a faringelui, laringelui și a traheei.
Se instilează fracționat Lidocaină 1% sau 2% prin intermediul unui „cioc” laringian atașat la siringa
cu anestezic. Acest anestezic este bine tolerat de către pacienți, efectul se instalează rapid în 2-3
minute și permite un timp de investigare de aproximativ 15-20 minute. Pentru abordul pe cale
nazală se utilizează gel cu Lidocaină.
Examinarea endoscopică se poate face pe cale orală, nazală sau dacă este cazul, pe sonda
de intubație orotraheală respetiv prin orificiul de traheostomă. Pacientul poate fi așezat în poziție
șezândă sau poate fi examinat în decubit dorsal.
Bronhoscopia rigidă se realizează sub sedare profundă/anestezie generală și necesită
ventilație mecanică. Cele două tehnici flexibilă respectiv rigidă se poate asocia, pentru a asigura o
cale bună de acces endobronșic pentru bronhoscopul flexibil sau instrumentar și pentru a obține o
bună ventilație a acestor pacienți în timpul procedurii.

61
 Figura 3. Echipament și tehnica de lucru
5. Tehnici diagnostice de prelevare a produselor biologice
Biopsia bronșică sub directă vizualizare a leziunii, este realizată cu ajutorul unor pense
flexibile care se introduc prin canalul de lucru al bronhoscopului și permite obținerea materialului
bioptic, care va fi supus examenului histopatologic. Trebuie ținut cont că sensibilitatea biopsiei
bronșice sub vizualizare directă a leziunii are un randament ce variază între 70% și 100%. Acest
procent scade considerabil dacă procesul tumoral nu se poate vizualiza direct. Randamentul
diagnostic depinde și de mărimea și numărul de fragmente tisulare recoltate, de consistența tumorii
(asocierea unor zone de necroză, cheaguri, etc ) și nu în ultimul rând de experiența
bronhoscopistului. Obținerea unui rezultat neconcludent la examenul anatomopatologic, obligă
clinicianul la repetarea investigației sau adresarea cazului către chirurgie toracică.

Figura 4. Stenoză bronșiei principale drepte prin Figura 5. Formațiune tumorală endotraheală
infiltrație neoplazică și compresiune extrinsecă pediculată, netedă. Biopsie: tumoră carcinoidă
endobronșică

62
 Aspiratul bronșic presupune instilarea a 5-10 ml de ser fiziologic într-un teritoriu, urmat
apoi de aspirarea acestuia într-un container steril. Lichidul aspirat va fi analizat din punct de vedere
citologic și bacteriologic.
Brosajul presupune perierea peretelui bronșic cu ajutorul unei perii care se introduce prin
canalul de lucru al bronhoscopului. Din specimenul recoltat se efectuează frotiu direct, examen
citologic și bacteriologic.
Lavajul bronho-alveolar (BAL) – vezi mai jos

Puncția ganglionară transbronșică (TBNA) a adenopatiilor hilare sau mediastinale se

efectuează cu ajutorul unor ace care se introduc prin canalul de lucru al bronhoscopului, sub directă
vizualizare și care permit obținerea materialului bioptic ganglionar prin aspirare. Țesutul recoltat
va fi supus examenului histopatologic.
Puncția-biopsie transbronșică (TBB) utilizează pense de mici dimensiuni care sunt
introduse prin canalul de lucru al bronhoscopului, dincolo de controlul vizual și permite obținerea
materialului bioptic din periferia plămânului care va fi supus examenului histopatologic. Este
indicată în stabilirea etiologiei unor leziuni periferice sau în diagnosticul pneumopatiilor
interstițiale difuze. Spre deosebire de biopsia bronșică sub vizualizare directă, randamentul TBB
este mult mai scăzut variind între 20-70% în funcție de localizare, tipul leziunii, mărimea și
numărul de fragmente tisulare recoltate, de consistența tumorii și experiența bronhoscopistului.
Siguranța procedurii și randamentul diagnostic crește dacă se utilizează ghidaj fluoroscopic.
Obținerea unui rezultat neconcludent la examenul anatomopatologic, obligă clinicianul la repetarea
investigației sau adresarea cazului către chirurgie toracică.
6. Tehnici diagnostice moderne
Bronhoscopia cu autoflorescență (AFI) reprezintă o tehnică care folosește lumină albastră
pentru a detecta displaziile severe sau carcinomul in situ, nedetectabile în bronhoscopia clasică cu
lumină albă. Această tehnică este indicată în suspicinea de neoplasm bronhopulmonar sau de
recidivă locală a acestuia, respectiv ca metodă de screening al pacientilor cu risc crescut de procese
maligne (indicație controversată). Procedura trebuie însă să fie interpretată cu atenție datorită
numărului ridicat de rezultate fals pozitive.

Figura 6. Examinare bronhoscopică în lumină Figura 7. Examinare bronhoscopică cu

albă care detectează o îngroșare a mucoasei la autoflorescență care detectează infiltrarea de tip
nivelul LID neoplazic a mucoasei de la nivelul LID

Bronhoscopia cu Narrow Band Imaging (NBI) crește rata de detecție a neoplasmului

brohopulmonar prin utilizarea unor lumini cu lungimi de undă diferite: lumină albastră cu lungime
de undă scurtă care va penetra superficial mucoasa bronșică, cu o bună evidenţiere a capilarelor și
lumină verde cu lungime de undă mare care va penetra mucoasa în profunzime.

63
 Figura 8. Examinare bronhoscopică în lumină Figura 9. Examinare bronhoscopică în cu NBI
albă care detectează o creștere a vascularizației care detectează procesul de angiogeneză în cadrul
unei displazii de tip scuamos

Ecografia endobronșică (EBUS) cu puncție aspirativă (EBUS- TBNA) asociază o sondă

ecografică minimalizată plasată la vârful bronhoscopului, care permite evaluarea structurilor
adiacente pereților căilor respiratorii: mase tumorale, ganglioni și vase de sânge. La ora actuală,
reprezintă metoda de elecție în diagnosticul formațiunilor și a adenopatiilor din mediastinul antero-
superior. Cu ajutorul acestei investigații se pot evalua stațiile ganglionare 1,2,3,4,7,10 și 11. Pe
lângă stadializarea neoplasmului bronhopulmonar, se poate utiliza pentru a evalua recidivele loco-
regionale sau pentru a biopsia anumite leziuni pulmonare periferice. Această metodă se poate
asocia cu ecoendoscopia ultrasonografică (EUS) cu puncție fină aspirativă (FNA) pentru a
investiga și mediastinul postero-inferior respectiv stațiile ganglionare 5,7,8,9.

Figura 10. Adenopatie mediastinală cu Figura 11. Clasificarea stațiilor ganglionare mediastinale
ecogenitate heterogenă (http://www.radiologyassistant.nl/en/p4646f1278c26f/medias
tinum-lymph-node-map.html.

7. Complicații
În timpul manevrelor pot să apară o serie de complicații precum desaturările, tusea excesivă,
laringo- sau bronhospasmul, aritmii cardiace, hemoragii și excepțional edemul pulmonar acut sau
infarctul miocadic. Biopsia transbronșică poate conduce rar la complicații majore precum
pneumotoraxul sau hemoragie masivă, necesitând intervenția în unele cazuri a chirurgiei toracice
respectiv a terapiei intensive.

64
 Bronhoscopia reprezintă astfel o metodă relativ sigură de investigare a aparatului respirator,
care necesită doar anestezie locală și permite vizualizarea și prelevarea materialului bioptic într-un
timp scurt.

II. LAVAJUL BRONHOALVEOLAR

Lavajul bronhoalveolar (BAL) reprezintă o metodă importantă de diagnostic în patologia

pulmonară. Este considerată o procedură sigură, minim invazivă, ușor de realizat și bine tolerată
de pacient. Această metodă permite evaluarea teritoriului alveolar prin analiza constituenților
celulari și non-celulari din căile respiratorii inferioare. În anumite cazuri, BAL poate oferi date care
sunt incompatibile cu diagnosticul suspectat, astfel îndrumând clinicianul spre un diagnostic
alternativ. În analiza lichidului de lavaj bronhoalveolar trebuie luate în considerare istoricul
medical, examenul fizic al pacientului și modificările radiologice. Identificarea unor modificări ale
raportului celulelor din lichidul BAL reflectă prezența unor modificări patologice în parenchimul
pulmonar.
Lavajul bronhoalveolar se efectuează în timpul unei bronhoscopii cu ajutorul unui
bronhoscop flexibil. Capătul distal al bronhoscopului trebuie plasat la nivelul unei bronhii
segmentare unde trebuie menținut cât mai fix și etanș (așa numita wedge-position) pentru a avea o
recuperare adecvată a lichidului instilat. Prin bronhoscop se instilează ser fiziologic izoton,
preîncălzit la temperatura corpului, într-un volum total cuprins între 100 și 240 mL, introdus în
fracțiuni de 20-60 mL. După instilare lichidul este recuperat prin aspirare ușoară cu presiune
negativă, manual sau cu ajutorul unui aspirator. Presiunea de aspirație trebuie sa fie mai mică de
100 mmHg pentru a evita colapsul căilor respiratorii și apariția unor traumatisme ale mucoasei
respiratorii, care pot modifica recuperarea și profilul celular al lichidului BAL. Volumul lichidului
recuperat este variabilă. Pentru ca recuperarea să fie considerată adecvată ar trebuie ca cel puțin
30% din volumul instilat să fie recuperat. Dacă recuperarea este inadecvată analiză lichidului BAL
trebuie interpretată cu prudență. Prima fracțiune nu se amestecă cu celelalte, aceasta putând fi
utilizată pentru teste microbiologice, iar din celelalte fracțiuni se face analiza citologică.
Locul de instilare diferă în funcție de localizarea leziunii. În leziunile localizate instilarea
lichidului se face în teritoriul afectat, pe când în bolile pulmonare difuze instilarea poate fi făcută
oriunde. Teritoriul în care se practică BAL se alege în funcție de imaginea radiologică. Din punct
de vedere anatomic lobul mediu drept și lingula sunt zonele mai ușor accesibile și cu o recuperare
mai bună comparativ cu celelalte teritorii pulmonare.
Lichidul de lavaj trebuie colectat în recipiente care nu favorizează aderența celulelor pe
suprafața recipientului, ca de exemplu containere din sticla acoperită cu silicon sau polipropilena
sau recipiente confecționate din alte materiale plastice. Probele pot fi transportate imediat, la
temperatura camerei dacă laboratorul de analiză se află în aceeași clădire, iar timpul dintre recoltare
și transport este scurt. Dacă proba de analizat ajunge în laborator după 30 de minute până la 60 de
minute după colectare, aceasta trebuie păstrată și transportată la temperatura de 4°C.
Prelucrarea de rutină a lichidului de lavaj bronhoalveolar include analiza numărului total și
diferențial de celule. Atunci când este posibil pot fi determinate subtipurile limfocitare prin tehnici
care utilizează anticorpi monoclonali. Colorația de bază utilizată pentru probele BAL este May–
Grunwald Giemsa (MGG). În unele cazuri pot fi utilizate colorații special pentru a crește precizia
diagnostică în anumite boli (infecții pulmonare, hemoragie alveolară difuză, proteinoza alveolară
pulmonară).

65
 Complicații ale BAL
Complicațiile acestei investigații sunt legate în principal de efectuarea bronhoscopiei.
Fibrobronhoscopia este o investigație sigură cu risc scăzut de a dezvolta complicații majore precum
pneumotoraxul, hemotoraxul sau emfizemul mediastinal. Apariția unor efecte adverse este
influențată de volumul de lichid instilat și de temperatura lui. Rata generală de complicații a BAL
a fost raportat a fi <3%. Cele mai frecvente complicații menționate în literatura asociate cu
efectuarea BAL sunt tusea în timpul procedurii, febra tranzitorie (10-30% din cazuri), frisoane și
stare de rău, care apar la câteva ore după procedură. Febra apare în câteva ore de la procedură prin
eliberare de mediatori proinflamatori (TNF-α) de către macrofagele alveolare. Alte complicații care
pot apare sunt bronhospasmul (mai frecvent la pacienții cu hiperreactivitate bronșică), wheezing-
ul, ralurile crepitante și bronșice, infiltratele alveolare (pneumonite) care se resorb spontan în 24
de ore la marea majoritate a cazurilor, odinofagie și ragușeală sau ritm cardiac neregulat (<2% din
cazuri). Pacienții cu pneumopatii interstițiale difuze pot prezenta un episod de exacerbare după
efectuarea lavajului bronho-alveolar. Aceste exacerbări nu sunt frecvente, dar pot fi critice la acest
grup de pacienți. De asemenea hipoxemia este consecința lavajului excesiv și poate persista până
la 24 de ore.
Contraindicații pentru efectuarea BAL
Înainte de efectuarea unui lavaj bronhoalveolar trebuie să ținem cont de anumite
contraindicații.
Contraindicațiile absolute ale BAL: absența consimțământului scris, lipsa de experiență
a personalului medical, absența facilităților și oxigenarea inadecvată în timpul procedurii, aritmie
cardiacă malignă, coloană cervicală instabilă.
Contraindicațiile relative ale BAL: lipsa cooperării pacientului, hipoxemie refractară,
hipercapnie, funcție respiratorie afectată semnificativ (FEV1 <1 L), sindrom de venă cavă
superioară, aritmii cardiace cu risc vital, infarct miocardic recent sau angină pectorală instabilă,
tulburări refractare de coagulare, instabilitate hemodinamică, hipertensiune pulmonară severă.

Valori normale ale analizei citologice a BAL

Rezultatul analizei lichidului de lavaj bronhoalveolar trebuie sa fie standardizat și să

cuprindă date despre segmentul anatomic în care s-a practicat lavajul, volumul de lichid instilat și
recuperate, aspectul lichidului, numărul total de celule, formula citologică și eventualele observații.
În mod normal, probele de BAL obținute de la persoanele sănătoase nefumătoare conțin
80-90% macrofage alveolare, 5-15% limfocite, 1-3% neutrofile polimorfonucleare, <0,5-1%
eozinofile și <0,5-1 % mastocite.
La fumătorii sănătoși numărul total de celule este de 3-4 ori mai mare prin creșterea
numărului de macrofage. De asemenea, numărul absolut de neutrofile este mai mare, dar procentul
este același ca la nefumători. Procentul de limfocite este mai mic, iar raportul celulelor T CD4:CD8
este modificat (redus la jumătate) în comparație cu nefumătorii sănătoși (aproximativ 2), dar
numărul absolut este neschimbat. Mai mult, macrofagele alveolare de la fumători conțin incluziuni
citoplasmatice de culoare negru-albastru, rotunde sau ovale, așa numitele ”smoker inclusions”, iar
dimensiunea macrofagelor este mult mai mare decât a celor de la persoanele nefumătore.
In tabelul 1 sunt exemplificate valorile normale ale profilului celular din lichidul de lavaj
bronhoalveolar.

66
Tabelul 1. Valori normale ale BAL.

Nefumători Fumători
Volum recuperat (%) 59.3 ± 3.4 57.8 ± 2.3
Nr. Total de celule x10 .mL−1 10.3 ± 1.6 33.2 ± 3.9
Macrofage alveolare (%) 89.8 ± 0.7 94.5 ± 0.6
Limfocite (%) 8.4 ± 0.7 3.8 ± 0.5
Polinucleare neutrofile (%) 1.3 ± 0.2 1.2 ± 0.2
Eozinofile (%) 0.44 ± 0.11 0.43 ± 0.08
Mastocite (%) 0.09 ± 0.03 0.43 ± 0.08
Raport CD4+/CD8+ 2.6 ± 0.2 1.5 ± 0.1
Celule scuamoase epiteliale*/ celule ciliate columnare ≤5 ≤5
epiteliale** (%)
*prezența celulelor scuamoase epiteliale indică contaminarea cu secreții din căile aeriene superioare;
**celule epiteliale în procent de 5% indică probă suboptimală (interpretarea se face cu prudență)

Valoarea diagnostică a BAL

Pacienții care prezintă modificări pulmonare interstițiale sau infiltrate pneumonice
nesistematizate, indiferent de cauza presupusă, au indicație de efectuare a unui lavaj
bronhoalveolar. Datele obținute la analiza BAL pot stabili un diagnostic cert sau pot orienta
clinicianul spre un anumit diagnostic. Un rezultat normal al BAL ne duce de multe ori spre un
diagnostic de excludere. In figura 12 sunt prezentate diagnosticele posibile în funcție de
modificările întâlnite la analiza BAL.

Figura 12. Orientare diagnostică în funcție de BAL

67
Bibliografie
1. Actualități în endoscopia toracică, diagnostică și terapeutică. Sub red. : Ruxandra Ulmeanu, Florin Dumitru
Mihălțan, Ioan Cordoș, Dan Ioan Ulmeanu. București. Editura Universitară ”Carol Davila”, 2009. ISBN 978-973-
708-405-7
2. Bronchoscopy and central airway disorders: a patient-centered approach. Henri Colt, Septimiu Murgu. Elsevier
Saunders. ISBN 978-1-4557-0320-3
3. Atlas of Flexible Bronchoscopy. Pallav Shah. CRC Press. ISBN 978-0-340-96832-1
4. The Essential Flexible Bronchoscopist. Second Edition. Colt Henri G. 2015 ISBN-13: 978-151-7270896
5. The Essential EBUS Bronchoscopist. Murgu Septimiu and Colt Henri G. ISBN-13: 978-0-9848347-7-8
6. The Essential cTBNA Bronchoscopist. Colt Henri G. 2015 ISBN-13: 978-1517342692
7. Meyer KC. Bronchoalveolar lavage as a diagnostic tool. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(5):546–60.
8. Meyer KC, Raghu G, Baughman RP. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: The
clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med.
2012;185(9):1004–14.
9. Palange P, Rohde G. Respiratory Medicine. 2019. 3rd Edition.
10. Meyer KC, Raghu G. Bronchoalveolar lavage for the evaluation of interstitial lung disease: Is it clinically useful?
Eur Respir J. 2011;38(4):761–9.
11. Collins AM, Rylance J, Wootton DG, Wright AD, Wright AKA, Fullerton DG, et al. Bronchoalveolar Lavage
(BAL) for research; obtaining adequate sample yield. J Vis Exp. 2014;(85):2–7.
12. Wuyts WA, Dooms C, Verleden GM. The clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial
lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):777.
13. Drent M, Jacobs JA, Lamers RJS, Mulder PGH. Interpretation of bronchoalveolar lavage fluid cytology. 2001;
14. Amundson WH, Racila E, Allen T, Dincer HE, Tomic R, Bhargava M, et al. Acute exacerbation of interstitial lung
disease after procedures. Respir Med. 2019;150(February):30–7.
15. Goldstein RA, Rohatgi PK, Bergofsky EH, Block ER, Daniele RP, Dantzker DR, et al. Clinical role of
bronchoalveolar lavage in adults with pulmonary disease. American Review of Respiratory Disease. 1990. p.
142(2):481-6.
16. Gharsalli H, Mlika M, Sahnoun I, Maalej S, Douik El Gharbi L, Mezni F El. The utility of bronchoalveolar lavage
in the evaluation of interstitial lung diseases: A clinicopathological perspective. Semin Diagn Pathol.
2018;35(5):280–7.
17. Rose AS, Knox KS. Bronchoalveolar lavage as a research tool. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(5):561–73.
18. Șerbescu A, Stoicescu IP. Lavajul bronhoalveolar. Atlas. Institutul de Pneumologie ”Marius Nasta” București;
2000.

68