Investigatii paraclinice in pneumologie

EXAMENE PARACLINICE
Date generale Examenele paraclinice reprezint suma examinrilor care se efectueaz pentru a aduce date semnificative pentru precizarea: localizrii i ntinderii leziunilor (examene morfologice); afectrii funcionalitii sistemului respirator (explorri funcionale); agentului, factorului ce a determinat boala (examene etiopatogenetice)

Explorri morfologice
Radiologia toracic Radioscopia Tomografia Bronhografia

Explorri funcionale
presiunea parial de oxigen (PaO2 ) are valoare normal de 80-100 mm Hg. Scderea SaHbO2 sub 95% i a PaO2 cu peste 10 mmHg se numete hipoxemie i obiectiveaz insuficiena respiratorie. presiunea parial a CO2 (PaCO2) din sangele arterial se determin prin metoda Astrup. Valoarea normal este de 40+/2 mmHg. Creterea PaCO2 peste 45 mmHg; evideniaz hipercapnie i semnific insuficien respiratorie. CO2 n sngele arterial teste ventilatorii: volume, capaciti, debite permit depistarea insuficienei pulmonare i a celor mai frecvente boli care o pot produce.Tipul si gradul de insuficienta respiratorie si mecanismul perturbat se apreciaza prin spirometrie

Explorari functionale
Determinarea pH-ului prin metoda electrometric, cu ajutorul unor aparate numite pH-metre. Are valori normale 7,35-7,42. Scderea pH-ului sub 7,35 semnific acidoz respiratorie i este corelat cu unele forme de insuficien respiratorie. Cunoscand PaCO2 i pH-ul, cu ajutorul diagramei Astrup se pot determina : - bicarbonatul standard - bazele tampon i - excesul (deficitul) de baze care definesc echilibrul acidobazic

Explorri etiopatogenetice
bacteriologice - din sput exudat faringian, secreie nazal lichid pleural aspirat laringotraheal, bronic secreie gastric (pentru bacilul Koch) I.D.R. la PPD; teste alergologice HLG, VSH, Proteina C reactiv, Fibrinogen Imunoglobuline serice

Examenele radiologice
Examenele radiologice relev elemente ale morfologiei sistemului respirator preciznd topografia, ntinderea leziunilor. Principalele examene radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia, bronhografia.

 Radioscopia are dezavantajul iradierii importante att a pacientului ct i a medicului. Radiografia pulmonar se face din fa i din profil, bolnavul fiind n inspiraie forat. Rolul asistentei: pregtirea psihic a pacientului (i explic necesitatea investigaiei, anun momentul i locul efecturii, condiiile n care se efectueaz, cum trebuie s coopereze); pregtirea fizic (ajutarea pacientului s adopte poziia indicat de medic).

 Tomografia nregistreaz imaginea plmnului i a mediastinului la diferite adncimi (seciuni). Examinarea permite precizarea cu exactitate a sediului i ntinderii leziunilor cu localizare pulmonar ct i mediastinal care nu apar pe o radiografie obinuit.

PLEUREZIE BAZALA STANGA

Radiografie toracic: opacitate lichidian bazal cu concavitatea in sus

10

NEOPLASM PULMONAR CENTRAL

11

PNEUMOTORAX STANG
Radiografie toracic hipertransparena hemitoracelui, fr desen pulmonar, cu plman colabat la hil
Puncia pleural este terapeutic i evacuatorie

12

HIDRO PNEUMOTORAX

Frecvent apare (asocierea unor imagini mixte) hidropneumotorax in urma toracentezei evacuatorii

13

ATELECTAZIA STANGA

Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucia unei bronii avand ca urmare un defect de ventilare pe o zon aferent realizand sindromul clinic de condensare cu bronie obstruat. Cauzele pot fi multiple: corpi strini, adenopatii compresive, tumori endobronice Pe radiografia toracica opacitate retractil, atragerea de partea bolnav a traheei, diafragmului, cordului

14

METASTAZE PULMONARE

15

Indicatii
Indicatii diagnostice:
pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb, stadializare NBP si a mezoteliomului Mase pleurale fara revarsat lichidian Pneumotorax spontan Tumori mediatinale Boli pulmonare difuze si opacitati localizate periferice

Indicatii terapeutice
Evacuarea depozitelor de fibrina, membranelor piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica, extragere corpi straini intrapleurali etc

 Bronhografia este examenul radiologie prin care se pune n eviden arborele bronic dup introducerea substanei de contrast (lipiodolului) n cile respiratorii cu ajutorul unei sonde. Lipiodolul se elimin rapid prin expectoraie sau se resoarbe; nu se administreaz la pacieni alergici la iod i n timpul bolilor pulmonare acute. Metoda permite precizarea sediului i ntinderea dilataiei bronice, a stenozelor bronice, a unor leziuni tuberculoase sau cancere bronice.

Rolul asistentei:
va explica pacientului necesitatea investigaiei radiologice, va anuna

momentul i locul efecturii, i va acorda sprijinul necesar n funcie de nevoile acestuia; pregtirea materialelor necesare; se anun pacientul s nu mnnce n dimineaa examenului; n timpul examinrii pacientul va fi aezat n decubit dorsal, servete medicul cu materiale i instrumente necesare efecturii anesteziei locale i introducerii substanei de contrast n arborele bronic; va ajuta pacientul s-i schimbe poziia - decubit lateral stng, drept, poziie Trendelenburg, etc. dup examinare avertizeaz pacientul s nu mnnce i s nu bea timp de 2 ore (pn la dispariia efectului anesteziei); atenioneaz pacientul s colecteze sputa cu substana de contrast n scuiptoare (s nu o nghit).

Determinarea gazelor sanguine

Se recolteaz snge arterial din artera brahial, radial sau femural din care se va determina saturaia hemoglobinei n O2 (N>95 %) i presiunea parial a CO2 (N = 402mmHg).

Intervenii nursing
pregtirea materialelor necesare: dezinfectant (alcool), tampon, leucoplast, compres steril, ace, seringi; dup puncionare se va comprima locul punciei, aproximativ 3 minute pentru a preveni formarea unui hematom, apoi se aplic o compres steril; notarea datelor personale i trimiterea probei la laborator. Scderea saturaiei Hb n O2 sub 95% definete hipoxemia iar creterea CO2 peste 45 mmHg hipercapnia; acestea sunt semne de insuficien respiratorie.

Toracocenteza
consta in drenarea aerului sau a lichidului din cavitatea pleurala, prin insertia unui ac sau cateter prin peretele toracic.

Pulsoximetria
este cea mai rspndit modalitate de monitorizare n anestezie i terapie intensiv. este o metod continu, noninvaziv de msurare a nivelului saturaiei de oxigen din sngele arterial. Msurtoarea este efectuat prin plasarea senzorului uzual pe deget la aduli i pe mn sau picior la nou nscui. practic, pulsoximetria reprezint un indicator global de oxigenare, fiind o modalitate de monitorizare att cardiovascular ct i respiratorie.

Pulsoximetria
exist o echivalent ntre SpO2 PaO2 80-100 mm Hg corespunde cu 95-100% SpO2 60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2 40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2 Limitele metodei sunt date de prezena carboxihemoglobinei, de anemie, hipovolemie, hipotensiune, hipotermie, micare, agitaie. Aparatul poate monitoriza saturaia de oxigen i pulsul pacientului pe o perioad de pn la 100 ore. Mic, cu greutate redus, uor de folosit este ideal n spitale, centre medicale, acas nainte i dup efectuarea activitilor sportive.

Pulsoximetru

Toracenteza punctia pleurala

utila in stabilirea diagnosticului de pleurezie( dupa ce a fost confirmat radiologic si clinic)Se efectueaza un bilant biochimic, citologic si bacteriologic Se foloseste in scop diagnostic (bacteriologic, citologic) sau scop terapeutic-evacuator (pentru ameliorarea ventilatiei) precum si pentru introducerea unor medicamente ( antibiotice, citostatice). Concomitent se poate efectua biopsie pulmonar. Se efectueaz n spital n condiii de asepsie. Trebuie s se obin acceptul pacientului pentru a coopera n timpul aspiraiei.

Materiale necesare
Solutie antiseptica -betadina; Manusi sterile; Comprese sterile, leucoplast Seringa mica - anestezic (10 ml); Anestezic local (xilina); Cateter Seringa mare (60 ml); Robinet cu trei cai : unul pentru seringa de 50 de ml, unul pentru tubul de aspiratie si celalat se concteaza la cateter; Tubulatura de plastic; Recipient colector (1-2 L); eprubete sterile

Pregatirea pacientului
-

Fizica si psihica - se explic pacientului gestul medical ce urmeaz a fi efectuat,ratiunea acestuia ,beneficiul scontat,riscul eventual,precum si masurile medicale de minimalizare a acestuia Manevra nu va fi facut fr consimtmntul pacientului.

Pregatirea pacientului
Premedicaie: se administreaz codein ,cu o or inainte, pentru prevenirea tusei atropin 1% s.c. administrat cu 20-30 minute inaintea punctiei pleurale pentru a evita socul vagal, n absenta contraindicaiilor ( glaucom sau adenom de periuretral cu retentie cronic de urin ) Ne se administreaz medicatie sedativ benzodiazepine sau opiacee- datorit riscului de detres respiratorie,n special la vrstnici
-

Pozitia pacientului
- clasic: bolnav aezat pe marginea patului, cu torace uor flectat anterior i coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie; - poziie seznd, calare pe scaun,cu fata la spatarul acestuia ,cu bratele sprijinite pe spatar sau cu bratul de partea hemitoracelui punctionat ridicat deasupra capului - poziie seznd, pe scaun,in lateral cu partea sanatoas inspre spatarul acestuia,cu bratul de partea sanatoasa sprijinit pe spatar ,iar celalalt brat ridicat deasupra capului, punandu-se n evident locul de electie al punctiei.

Pozitia pacientului

Tehnica
dezinfectia regiunii cu tinctura de iod anestezie strat cu strat (inclusiv pleura); se asteapta 10-15 minute instalarea efectului reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv; cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca se doreste evacuarea colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu marginea superioara a coastei aspirare de lichid, 20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;

Tehnica
in cazul punctiei terapeutice se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedin terapeutic. nchiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril. eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corespunztor ,se vor transporta la laborator se ndeparteaz materialele folosite respectnd PU

Complicatii
Tulburari vagotonice: transpiratii reci, paliditate, bradicardie , hipotensiune arteriala- uneori sincope, lipotimii Suprainfectia cu un germene piogen Pneumotorax- risc crescut pacientii emfizematosi si cu pleurezii neoplazice Sindromul de intoleranta la evacuarea lichidului (prea rapida)- senzatie de strictura toracica, tuse opresiva, dispnee si stare de rau general- edem pulmonar acut unilateral

Incidente
lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac ,durere vie iradiat intercostal,hematom al peretelui retragere a acului, compresie local; inteparea plamanului, cu scurgere de sange aerat retragere a acului; oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) ce denot evacuarea aproape total a lichidului, fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic mobilizare a acului, dezobstructie cu mandren;Daca suspicionam o pleurezie inchistat cu cloazonri,dup reverificare radiologic se va repeta puncia la nivelul altui spatiu intercostal punctie alba eventuala repetare sub ghidaj echografic. tusea apare relativ frecvent si impune oprirea manevrarii acului,retragerea usoara a acestuia si /sau intreruperea temporara a evacurii pleurale.Uneori tusea precede instalarea sincopei vagale

Toracoscopia
permite vizualizarea spatiului pleural se pot explora si celelalte structuri: diafragm, mediastin, pericard, coaste , coloana vertebrala toracica, si prin pleura viscerala insasi parenchimul pulmonar se obtine astefel o vedere panoramica a structurilor intratoracice

Incizie mica a pielii

Anestezie locala

Tehnica cu trocarul
mod. from Netter Atlas

Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel Instrument for the Evaluation of the Pleural Space. Chest 2002;122:1530-1534

Inspectie directa prin intermediul toracoscopului

Toracoscopie video asistata

Tehnica de executie
Inducerea pneumotoraxuluise efectueaza toracenteza introducand aer dupa evacuarea lichidului si se controleaza radioscopic colapsul pulmonar obtinut Anestezie locala Introducerea trocarului(pacient culcat lateral pe latura sanatoasa)-incizia dermului ci bisturiul, deschiderea tes.subcutanate si musc cu foarfece cu vf boantetrocarul este introdus prin bresa- sp VI ic LAA-pt leziuni neoplazice, o eventuala perforare secundara Explorarea cavitatii pleurale- pleura parietala, diafragmatica, viscerala Biopsii pleurale pulmonare Drenajul pleuralreexpansionare pulmonara, evaluare de pierderi sanguine Talcaj pleuralpneumotorax spontan, pleurezii neoplazice si cele recidivante

Contraindicatii
Fibroze pulmonare grave Anevrisme pulmonare arterio-venoase Suspecti de chist hidatic Hipertensiune pulmonara sigura Leziuni pulmonare foarte vascularizate Tulburari de coagulare Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca si respiratorie severa

Complicatii
Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic) Hemoragii masive- rar Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de incizie parietala toracica Emfizem subcutanat Emfizem mediatinal- rar Complicatii cardiace anestezia e insuficenta Embolia gazoasa Fistula bronhopleurala Perforarea plamanului